ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN
 Apellidos y Nombres : T. T. Edwin
 Edad : 32 años de edad
 Estado Civil : Soltero
 Nº de hijos : Ninguno
 Lugar en la familia :
 Grado de instrucción : Educación técnica
 Domicilio : Pasaje la victoria
 Lugar de Procedencia : Parcialidad de Juriruni
 Informantes : Poder Judicial.
 Fecha de evaluación : 15/11/2022
 Examinador : Psicóloga

2. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente se apersona a propia cuenta al hospital de Huancané referido por el poder judicial, afirmando
que presenta mucha tristeza y decaimiento por la ruptura de con su conviviente así mismo por la denuncia
que ella la impuso y se siente sin ganas durante la mayor parte del día.

3. PROBLEMA ACTUAL
El paciente refiere que siente mucha tristeza, durante la mayor parte del día y empieza a
recordar los problemas que esta pasando y no tiene ganas de hacer nada, sin embargo, trata de
realizar las actividades de manera normal.

4. HISTORIA PERSONAL

4.1. INFANCIA Y NIÑEZ

El evaluado menciona no tener información acerca de como fue su desarrollo, prenatal,
perinatal y post natal,
En cuanto a su niñez y su infancia menciona que fue un niño que fuera de casa era muy
sociable no se le dificultaba hacer amigos, así mismo era muy alegra, cuando llegaba a su casa
era un niño reservado, que siempre estuvo al pendiente de las ordenes de su madre y padre.

4.2. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.

 El evaluado empezó su formación académica, a partir de los 5 años de edad curso desde
el primer grado hasta el sexto grado de educación primaria en una institución educativa en la
parcialidad de Juriruni, el primer día de escuela se sintió muy alegre ya que comenzaba una etapa
en su vida, fue acompañado de su madre y no lloró cuando ella se fue, seguidamente asistió al
colegio Cesar Vallejo en la distrito de Huancané, asistió desde el primer grado hasta el quinto
grado de educación secundaria en dicho colegio, el primer día de colegió para el fue una
experiencia nueva, menciona que se sentía nervioso no se pudo adaptar rápidamente al colegio,
después de que se adaptó pudo hacer amigos, actualmente esta cursando un carrera técnica en la
ciudad de Juliaca.

4.3. TRABAJO
Su primer trabajo fue en una minería en la mina “Buena Ventura”, en la ciudad de
Arequipa, trabajó durante cinco años, le gustaba su trabajo ya que le brindaban capacitaciones y
también le brindaban muchas oportunidades de ascenso por su buen trabajo, dejo el trabajo por
algunos conflictos de pareja, tuvo otros trabajos en diferentes minas en donde también se
destacó, sin embargo, tuvo que dejar estos trabajos a causa de que su esposa sentía celos y
también le culpaba de engaño, para que el problema no se fuera agravando con mayor intensidad
dejo sus trabajos para continuar como un trabajador independiente hasta la actualidad.

4.4. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Durante su infancia el evaluado vivió en la parcialidad e Juriruni, en una casa de adobe
con sus padres, seguidamente se trasladó a la distrito de Huancané , se traslado a Huancané por
motivos de estudio, ay que el continuaría con sus estudios secundarios en el colegio Cesar
Vallejo, seguidamente cambio de residencia cuando se fue a trabajar a l departamento de
Arequipa en donde estuvo hospedado en una casa alquilada durante su periodo de trabajo, y
actualmente vive en la distrito de Huancané.

4.5. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Tuvo accidentes laborales en su centro de trabajo cuando estaba trabajando en el departamento de
Arequipa, los accidentes que tuvo fue golpe por deslizamientos de rocas, en cuanto a sus enfermedades,
se enfermaba de tos, gripe y fiebre, nunca se enfermó de gravedad y tampoco tiene antecedentes de algún
accidente que le causa un cierto tipo de discapacidad.

4.6. VIDA SEXUAL

El evaluado prefiere no mencionar el tema.

4.7. HÁBITOS E INTERESES.

Le gusta salir a jugar fútbol en sus tiempos libres, juega con sus amigos en una cancha de Grass sintético,
y, así mismo, le gusta realizar viajes o paseos por diferentes lugares.

4.8. HISTORIA FAMILIAR

El evaluado actualmente esta residiendo en el distrito de Huancané, vive solo en un
cuarto, no vive con sus padres, su padre actualmente vive en su tierra natal, durante el día se
dirige a Huancané y por la tarde regresa, su madre era ama de casa, se dedicaba al hogar y pastar
algunas ovejas, la relación con su padre desde la infancia no es buena ya que no hablan mucho
ya que su padre trabajaba lejos de casa y llegaba pocas veces, hasta la actualidad no tiene una
buena relación con su padre, la relación con su madre tampoco era buena ya que cuando estaba
con vida nunca hablaron de problemas o conflictos ni tampoco situaciones que le pudieron haber
generado muchos problemas, actualmente la madre del evaluado se encuentra fallecida.

5. Historia socio económico

El ámbito socioeconómico del paciente no era tan malo ya que si contaba con los recursos necesarios de
agua y comida.

6. VIDA DELICTIVA:
Actualmente el evaluado tiene una sentencia de pena privativa de libertad a causa de una
denuncia presentada por su ex_conviviente, mencionando que fue maltratado por el evaluado, sin
embargo, el evaluado afirma que la información que la ex_conviviente le está brindando al poder
judicial es completamente falsa, manipulando la información y el testimonio de las demás
personas.

EXAMEN MENTAL

1. DEFINICIÓN:
Es un tipo de examen que tiene un tipo de formato, con el objetivo de explorar las
funciones cognitivas de la persona. Otros autores consideran el examen mental como examen
psicopatológico donde se considera paso a paso cada rubro para que se pueda averiguar cuál es el
estado mental del paciente.
2. PARTES DEL EXAMEN:
2.1. Dentro del examen mental se considera:

2.2. OBSERVACIONES GENERALES

2.2.1. Descripción Física
El evaluado de aproximadamente 1.70 cm de estatura, de contextura delgada, aparenta la
edad que el tiene, así mismo se puede observar que el evaluado, tiene un cabello de color negro,
una piel de tez trigueña, un rostro ovalado, cejas pobladas, nariz respingada, ojos de color café, y
un adecuado aseo personal.
2.2.2. Descripción de Conducta
El evaluado se ingreso al área de psicología, de manera temerosa, con una mirada que
siempre se dirigía hacia el suelo, pocas veces hacia un contacto visual, durante la entrevista el
evaluado fue cooperativo sin embargo su lenguaje verbal y no verbal denotaba excesiva tristeza.

3. ORIENTACIÓN:
3.1. Definición:
Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento determinado y que
permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades.

3.2. Tipos de Orientación:

3.2.1. Tiempo:
El evaluado se encuentra bien ubicado en el tiempo, responde adecuadamente a las
preguntas en relación al tiempo.

3.2.2. Lugar:
El evaluado se encuentra adecuadamente ubicado en el lugar sabiendo exactamente qué
es lo que hace y a que vino a realizar, también es consciente de las personas que lo rodean.

4. CONCIENCIA:
4.1. Definición:
Es el conocimiento simultáneo en la unidad el tiempo de sí mismo (sujeto) y del mundo circundante
(objeto) y por lo tanto es el reflejo de la realidad.
Consideraciones Importantes:
Determinar si el paciente se encuentra ubicado respecto a estas características: lucidez, hiperlucidez,
confuso, somnoliento, coma.

4.2. Exploración:
No se evidencian características de que pueda presentar alguna deficiencia o trastorno de
conciencia, es participativo y sabe del problema por el cual está atravesando.

5. ATENCIÓN:
5.1. Definición:
Íntimamente ligada a la conciencia (vigilancia) es la función psicológica que permite
seleccionar un estímulo o grupo de ellos del conjunto de experiencias y que implica
generalmente un esfuerzo del sujeto para conseguirlo.

5.2. Exploración:
El evaluado presenta una buena atención, responde con normalidad las preguntas, y puede captar la
información rápidamente, no se evidencian rasgos de presentar alteraciones en el área de atención.

6. LENGUAJE:
6.1. Definición:
Es la expresión de ideas o pensamientos a través de la palabra o de sonidos articulados o
inarticulados (lenguaje oral de signos gráficos convencionales), escrito o mediante ademanes y
gestos (mímica) que permite la relación y entendimiento entre las personas.

6.2. Exploración:
El evaluado presenta un lenguaje verbal adecuado y entendible, así mismo, su lenguaje no
verbal también es coherente con lo que expresa y comunica, no se evidencian rasgos de presentar
trastornos en el área del lenguaje.

7. PENSAMIENTO:

7.1. Definición:
Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o
situación. Así juzgar, abstraer concebir, razonar y en sentido amplio, imaginar, recordar y
anticipar sus formas de pensar. Tener en cuenta que los procesos perceptivos antes que
antagónicos son suplementarios en un acto cognitivo dado.

7.2. Exploración:

El paciente no presenta dificultades, en el área de pensamiento, sin embargo, se

evidencian pensamientos autodespectivos y pensamientos de inutilidad, que son síntomas de la
depresión.
8. AFECTIVIDAD:
8.1. Definición:
Es la experiencia afectiva total que comprende fundamentalmente los sentimientos, las
emociones y el ánimo (estado).
Sentimientos, estados afectivos complejos duraderos. Ejemplo: celos, amor, vergüenza,
emociones aparecen de manera brusca y de pasajera duración. Estado de ánimo, manifestación
afectiva prevalente y subjetiva.

8.2. Exploración:
El evaluado se siente, triste durante la mayor parte del día y sin apoyo, y de acuerdo a sus
expresiones, suele ser muy reservado así mismo se puede ver que el evaluado, tiene
características de ser una persona que carece de afectividad.

9. PERCEPCIÓN:
9.1. Definición:
Organización e interpretación de los estímulos que llegan al organismo a través de los
órganos de los sentidos y que constituye un proceso que requiere la integridad anatómica y
funcional del SNC y de los órganos sensoriales especializados. Por lo tanto este proceso implica
la relación entre la vida interior del sujeto y el mundo circundante la concordancia entre el
estímulo y la significación del objeto.

9.2. Exploración:
El evaluado tiene una percepción adecuada, de acuerdo a las preguntas realizadas el
evaluado puede responder de manera adecuada a los estímulos, en cuando a la percepción de su
vida piensa que es una persona que no socializa mucho.
10. MEMORIA:
10.1. Definición:
Función de recordar o revivir una experiencia pasada con conciencia más o menos
definida de que esa experiencia es reproducida. Esa producción se denomina recuerdo. De otro
lado la memoria comprende por lo menos cuatro procesos diferentes: memorización y fijación
(memoria anterógrada), conservación de la información, recuerdo o evocación (memoria
anterógrada), y reconocimiento.

Exploración:
El evaluado presenta un buen rendimiento de memoria, ya que puede responder de
manera adecuada a las preguntas realizadas, no se evidencian rasgos de haber algún tipo de
afección o trastorno de la memoria.

11. FUNCIONES INTELECTUALES:

11.1. Definición:
Capacidad para resolver con buen éxito situaciones nuevas por medio de respuestas
adaptativas. Esta capacidad implica la utilización de una serie de funciones psicológicas como
primicia del pensamiento.

11.2. Exploración:
Las funciones intelectuales del evaluado están en un nivel adecuado respondiendo cada
uno de los estímulos propuestos de manera efectiva, no se evidencian rasgos o indicios de
alteraciones.
12. BIBLIOGRAFÍA:
Delgado, H y Guerra, L (1999) Pautas para la historia clínica psiquiátrica. Edit
. San Marcos: Lima.
Fernández, B (1996) Introducción a la evaluación psicológica, Tomo I Pirámide: Madrid.
Hidalgo, H (1992). Psicología clínica. Edit. San Marcos: Lima.
Zambrano, M (1998). Manual de Psiquiatría. Buenos Aires.
Pérez, A (1982) Psicología clínica; Problemas fundamentales, Trillas, México.

A INFORME PSICOMÉTRICO
1. DATOS DE FILIACIÓN
 Apellidos y Nombres : T.T. Edwin
 Edad : 32 años
 Estado Civil : Soltero
 Nº de hijos : Ninguno
 Lugar en la familia : Hijo
 Grado de instrucción : Secundaria completa
 Domicilio : Pasaje la Victoria
 Lugar de Procedencia : Parcialidad de Juriruni
 Informantes : Poder Judicial
 Fecha de evaluación : 15/11/2022
 Examinador : Psico: Joselyn Leslie Aponte Berreto
: Estud de psico: Diego Edwin Condori Paucar
2. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente se apersona a propia cuenta al hospital de Huancané referido por el poder
judicial, afirmando que presenta mucha tristeza y decaimiento por la ruptura de con su
conviviente así mismo por la denuncia que ella la impuso y se siente sin ganas durante la mayor
parte del día.

3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

3.1. Técnicas utilizadas:
Entrevista y observación psicológica.
3.2. Instrumentos utilizados:
Test de la figura humana de Karen Machover.
Test de Zung escala de Ansiedad.
Test de Zung escala de Depresión.

4. Aplicación de los test

4.1. Aplicación del test proyectivo de la figura humana.
4.1.1. Resultados cualitativos.
Se evaluó a Edwin años de edad 32, Educación superior incompleta; se le pidió que
realizara el test gráfico dibujo de la figura humana; mientras realizaba la tarea encomendada se
hizo uso de la técnica de la observación para registrar su comportamiento (actitud, tolerancia,
perfección, rapidez, entre otros) finalmente se procedió a la calificación e interpretación del
gráfico, obteniendo el siguiente resultado:
- Primero el evaluado no presenta indicadores de presentar alguna deficiencia
mental en relación a su edad cronológica, ya que su grafico tiene una coherencia
 continua, con lo esperado a su (coeficiente intelectual), no presenta carencias en
habilidades de razonamiento.
- El examinado no presenta indicadores de presentar frustración intelectual,
enfermedad orgánica cerebral o falta de coordinación entre sus impulsos y sus
funciones intelectuales, sin embargo, se evidencian rasgos característicos de
presentar una personalidad esquizoide.
- No se muestran algún tipo de conflicto sexual.
- Se muestran indicadores de agresividad reprimida, también arranques de mal
humor en poca proporción, también existen rasgos de inseguridad que podría ser
referida a que le estén observando o queriéndole hacer daño; no se encuentra
indicadores marcados de consumo de alguna sustancia psicoactiva (alcohol,
droga, cigarro, etc), presenta una falta de confianza en los contactos sociales.
- Presenta ciertos indicadores de esquizoides y esquizofrénico, y la falta de
confianza en la interacción social también es observable.

RECOMENDACIONES:
- Se sugiere que el examinado siga una intervención en habilidades sociales.
- Talleres de manejo de la interacción social (control de nerviosismo, comunicación,
asertividad).
- Se recomienda llevar una intervención manejo de emociones.
4.2. Aplicación del test psicométrico de Zung Ansiedad.
4.2.1. RESULTADOS CUANTITATIVOS
PUNTAJE INDICE
TOTAL EAA DIAGNOSTICO EAA

44 55 Ansiedad Marcada

1.1.1. RESULTADOS CUALITATIVOS

El evaluado presenta un puntaje total de 44 y un índice de 55 lo cual ubica al diagnóstico
en como un Ansiedad, Marcada, de acuerdo a esto se puede visualizar que el evaluado tiende a
presentar dificultades en el sueño así mismo, de concentración y algunas situaciones que le
genera miedo e inseguridad, esto esta interfiriendo en la vida social de personal y social del
evaluado.
1.2. Aplicación del test de Zung Depresión.
1.2.1. Resultados cuantitativos
PUNTAJE INDICE
TOTAL EAMD DIAGNOSTICO EAMD

51 64 Depresión Situacional

1.2.2. Resultados cualitativos

Se puede observar que el evaluado alcanzó un puntaje de 51 y un índice de EAMD de 64,
teniendo un diagnostico de Depresión situacional, lo cual nos indica que el evaluado esta
teniendo episodios depresivos durante el día así mismo estos podrían estar interfiriendo en la
vida del paciente.
1.3. CONCLUSIONES
Según a los resultados obtenido de acuerdo a las pruebas realizadas, el evaluado presenta
rasgos y características de la depresión, así mismo se puede observar rasgos de presentar una
personalidad dependiente,

INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS DE FILIACIÓN
- Apellidos y Nombres : T. T. Edwin
- Edad : 32 Años
- Estado Civil : Soltero
- Nº de hijos : Ninguno
- Lugar en la familia : Hijo
- Grado de instrucción : Secundaria completa
- Domicilio : Pasaje la victoria
- Lugar de Procedencia : Parcialidad de Juriruni
- Informantes : Poder Judicial
- Fecha de evaluación :
- Examinador : Estud de psico: Diego Edwin Condori Paucar
: Estud de psico: Ana Milagros

2. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente se apersona a propia cuenta al hospital de Huancané referido por el poder
judicial, afirmando que presenta mucha tristeza y decaimiento por la ruptura de con su
conviviente así mismo por la denuncia que ella la impuso y se siente sin ganas durante la mayor
parte del día.

3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

3.1. Técnicas utilizadas:
 Entrevista y observación psicológica.
3.2. Instrumentos utilizados:
 Test de la figura humana de Karen Machover.
 Test de Zung escala de Ansiedad.
 Test de Zung escala de Depresión.

4. RESULTADOS
Se puede encontrar que el evaluado tiende a alejarse mucho de las relaciones sociales, también se
observan indicadores de presentar una personalidad esquizoide, así mismo presenta agresividad
reprimida, en cuanto a sus resultados psicométricos, se evidencian que en le test de Zung para ansiedad,
se observa un puntaje de 44 así mismo un índice de 55 lo que indica que el evaluado presenta una
Ansiedad marcada, Seguidamente, en el test de Zung de Depresión, se observa una puntuación de 51 y un
índice de 64 lo nos indica que presenta una depresión situacional, lo que nos indica que en ambas área
presentan puntaje elevados por lo cual se puede observar que hay indiciadores alarmantes de ansiedad y
depresión.

5. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
5.1. Eje 1
Dentro del primer eje se puede observar que el evaluado presenta síntomas de Depresión
Mayor, así mismo existen rasgos de ansiedad por separación.
5.2. Eje 2
Dentro de las características de personalidad presenta rasgos del F60.7 el cual pertenece a
el trastorno de personalidad dependiente
5.3. Eje 3
No se evidencian enfermedades médicas graves.
5.4. Eje 4
Se puede analizar que los síntomas de su depresión y ansiedad lo causa la ex -
conviviente, ya que ella le impuso una denuncia, seguidamente los rasgos de personalidad
dependiente son causados por que fue su primera enamorada y que durante la infancia hubo
ausencia de padres.
5.5. Eje 5
6. PRONÓSTICO
Se puede categorizar según a las evaluaciones realizadas, que tiene un diagnostico
favorable ya que se encuentra en un nivel no tan grave que puede ser tratado con sesiones
psicológicas.
6.1. RECOMENDACIONES
Nombrar las terapias a utilizar. Si necesita farmacología determinar qué tipo.
ASPECTOS QUE DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA ELABORACIÓN DE INFORME
PSICOLÓGICO

DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres :
Edad :
Estado Civil :
Nº de hijos :
Lugar en la familia :
Grado de instrucción :
Domicilio :
Lugar de Procedencia :
Informantes :
Fecha de evaluación :
Examinador :

MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y
colocándolo entre comillas.

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Nombrar en primer lugar instrumentos psicológicos. Luego los instrumentos utilizados el nombre del
test y los autores, en orden: Primero los psicométricos luego los proyectivos.

RESULTADOS
Considerar las áreas: Intelectual, personal (familiar) y social (relaciones interpersonales).

DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO
Al momento de diagnosticar con el DSM – IV o CIE – 10 teniendo en cuenta el diagnóstico
nosográfico multiaxial.

PRONÓSTICO
RECOMENDACIONES
Nombrar las terapias a utilizar. Si necesita farmacología determinar qué tipo.