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  • Registro Del Asegurado: Direccion General de Afiliacion Y Prestaciones en Dinero

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    yelixa vargas
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    Este documento del Ministerio del Trabajo y el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales es un formulario para registrar o modificar la información de un asegurado. Solicita detalles como el nombre, número de identificación, empleador, salario, domicilio y declaración de familiares del asegurado. También indica que el formulario debe ser presentado dentro de los tres días con copia de la cédula de identidad.

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    MINISTERIO DEL TRABAJO

    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES


    DIRECCION GENERAL DE AFILIACION
    Y PRESTACIONES EN DINERO

    REGISTRO DEL ASEGURADO


    (COLOQUE UNA EQUIS (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)
    INSCRIPCION DE TRABAJADOR CAMBIO NUM
    EN EL I.V.S.S. MODIFICACION DE DATOS CEDULA DE IDE
    LLENE LAS CASILLAS LLENE ENTRE LAS CASILLAS EXTRANJERO A VE
    1 AL 14 1 AL 14 LOS LLENE LAS CASILLAS 1,
    DATOS QUE DESEA MODIFICAR DE ASEGURADO A
    A
    SI TRABAJA NO
    PARA VARIOS

    PATRONOS
    B
    1 RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO

    EL NUMERO DE ASEGURADO
    V E 3 CEDULA DE IDENTIDAD No
    SE CONFORMA CON LA "V"
    o "E" DE NACIONALIDAD Y
    EL NUMERO DE LA CEDULA
    IDENTIDAD

    6 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

    9 SEXO 10 ZURDO 11 INGRESO A EMPRESA 12 SALARIO SEMANAL


    M F SI NO COD D M A

    14 DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR

    DECLARACION DE FAMILIARES
    15 PARENTESCO 10 CEDULA DE IDENTIDAD 17 SEXO 18 APELLIDOS Y NOMBRES
    M F

    SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO

    20 RECIBIDO EN EL I.V.S.S. POR:

    FIRMA Y SELLO FECHA


    D M

    PLAZO MAXIMO DE PRESENTACION: TRES (3) DIAS, CON COPIA


    DE LA CEDULA DE IDENTIDAD Y FORMA 14-01
    EL ASEGURADO
    ECUADRO QUE CORRESPONDA)
    CAMBIO NUMERO DE DECLARACION DE FAMILIARES
    CEDULA DE IDENTIDAD
    EXTRANJERO A VENEZOLANO LLENE ENTRE LAS CASILLAS
    LLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y EL NRO. 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19
    DE ASEGURADO ANTERIOR. SOLO FIRMA EL ASEGURADO

    C D
    2 NUMERO DE EMPRESA

    4 NUMERO DE ASEGURADO 5 SUC. DPTO DPCIA

    FECHA DE NACIMIENTO 8 CONDICION TRABAJADOR


    D M A PENSIONADO
    JUBILADO

    13 OCUPACION U OFICIO COD. OCUPACION

    COD. CENTRO SISTENCIAL CN. CT.

    N DE FAMILIARES
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR FECHA DE NACIMIENTO
    D M A

    FIRMA DEL TRABAJADOR

    21 ACTA DEL TRABAJADOR

    SIGLAS AÑO NUMERO FECHA DE NACIMIENTO


    A D M A

    VER INSTRUCCIONES AL DORSO

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