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  • 4 - Sepsis Neonatal

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    Ana María Torres Calderón
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    La OMS señala que aproximadamente 9 millones de niños menores de 5 años mueren cada año, siendo la mayoría de las muertes neonatales debidas a partos prematuros, asfixias durante el parto e infecciones. La sepsis neonatal representa el 44% de la mortalidad infantil menor de 5 años y se estima que un 20% de los neonatos desarrolla sepsis, siendo los principales agentes causantes Escherichia coli, Klebsiella spp y otros. Un adecuado lavado de manos es fundamental para prevenir infecciones asociadas a

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    4 - SEPSIS NEONATAL

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    4 - Sepsis Neonatal

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    Ana María Torres Calderón
    La OMS señala que aproximadamente 9 millones de niños menores de 5 años mueren cada año, siendo la mayoría de las muertes neonatales debidas a partos prematuros, asfixias durante el parto e infecciones. La sepsis neonatal representa el 44% de la mortalidad infantil menor de 5 años y se estima que un 20% de los neonatos desarrolla sepsis, siendo los principales agentes causantes Escherichia coli, Klebsiella spp y otros. Un adecuado lavado de manos es fundamental para prevenir infecciones asociadas a

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    CONSIDERACIONES GENERALES SEGÚN LA OMS

    Aproximadamente 9 millones de niños menores de 5 años mueren cada año, lo que


    significa que muere un niño en el mundo cada 4 segundos.
    El riesgo de muerte del niño es mayor durante el periodo neonatal (los primeros 28
    días de vida). Para evitar estas muertes son esenciales un parto seguro y cuidados
    neonatales eficaces.
    La mayoría de los fallecimientos neonatales se deben a partos prematuros, asfixias
    durante el parto (incapacidad para respirar en el momento del parto) e infecciones.
    La cifra mundial de muertes neonatales se ha reducido de 5,1 millones en 1990 a 2,7
    millones en 2015.

    MORTALIDAD INFANTIL A NIVEL MUNDIAL

    1
    En el mapa anterior podemos observar (indicado en color verde) aquellos países en donde
    la mortalidad es menor de 10 por cada 1000 nacidos vivos, siendo estos países
    desarrollados, con una buena atención neonatal.

    ESTIMACIONES DE MORTALIDAD DE MENORES DE 5 AÑOS, INFANTIL Y NEONATAL, ALC, 2015.

    Mientras más pobre es un país, tiene una menor capacidad de atención del parto, y por lo
    tanto una mayor mortalidad. Siendo este un común denominador para evaluar el nivel de
    desarrollo de un país. El Salvador se encuentra aproximadamente en 15 por cada 1000
    nacidos vivos, en la tasa de mortalidad infantil. En azul observamos la tasa de mortalidad
    neonatal, que se encuentra en alrededor de 9 por cada 1000 nacidos vivos, es decir que,
    a mayor desarrollo menor mortalidad, y viceversa.

    2
    La mortalidad neonatal representa el 44% de la mortalidad del menor de 5 años, Y
    de las causas neonatales un 35% es por complicaciones de la prematuridad, 24%
    relacionadas con el parto, sepsis y meningitis un 15% (siendo la tercera causa de
    mortalidad neonatal).

    PLAN DE ACCIÓN OMS

    EPIDEMIOLOGIA

    Responsable del 30 – 50 % de las muertes neonatales c/año en países en vías de


    desarrollo.
    Se estima que 20% de los neonatos desarrolla sepsis.

    3
    DEFINICIONES

    Sepsis neonatal: síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección


    sistémica que se confirma al aislarse en hemocultivo, cultivo de LCR, bacteria,
    hongos o virus y que se manifiesta en los primeros 28 días de vida.
    SRIF → Síndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (dos o más de los siguientes signos):
    o Temperatura corporal > 38.5°C o < 36°C.
    o Taquicardia o bradicardia.
    o Taquipnea (FR > 60 x min).
    o Leucocitosis (> 34.000/mm3) o leucopenia (< 4000/mm3) para la edad o >
    10% neutrófilos inmaduros o índice séptico I/T > 0.2.
    o PCR > 10 mg/dl, IL- 6 > 11 pg/ml, RCP positiva.
    Sepsis: SRIF con signos y síntomas de infección.
    Sepsis severa: sepsis asociada con hipotensión o disfunción de un órgano.
    Choque séptico: sepsis severa con persistencia de hipotensión que requiere
    reanimación con líquidos y soporte inotrópico.
    SDOM: disfunción de ≥ 2 órganos (mortalidad > 50%).
    Sepsis probada: un cultivo positivo y / o PCR (+) en presencia de signos clínicos de
    infección.
    Sepsis probable: signos y síntomas de infección con al menos 2 resultados de
    laboratorio anormales en presencia de cultivos negativos.
    Sepsis posible: signos y síntomas de infección con PCR o IL – 6 elevada, en presencia
    de cultivos negativos.
    Sepsis descartada: ausencia de signos y síntomas, con resultados de laboratorio
    normales.
    Sepsis nosocomial: infección que ocurre en las primeras 48 horas posterior al ingreso
    a la unidad de cuidados intensivos neonatal sin antecedentes.

    CLASIFICACIÓN

    Sepsis temprana:
    o Ocurre en las primeras 72 horas de vida.
    o Refleja transmisión vertical (estreptococo grupo B).

    4
    Sepsis tardía:
    o Se presenta luego de las 72 horas de vida, refleja transmisión horizontal de la
    comunidad o intrahospitalaria.

    FACTORES DE RIESGO

    Sepsis temprana:
    o Bajo peso al nacer menor de 2500 g o prematuro.
    o Fiebre materna.
    o Ruptura prematura de membrana > de 18 h.
    o Corioamnionitis.
    o Líquido amniótico fétido.
    o Mas de 3 exámenes vaginales durante el parto.
    o Parto prolongado o distócico.
    o Asfixia perinatal.
    Sepsis tardía:
    o Admisión en UCIN.
    o Pobre higiene.
    o Muy bajo peso al nacer.
    o Prematurez.
    o Pobre cuidado del muñón umbilical.
    o Alimentación artificial.
    o Procedimientos invasivos.
    o Infecciones superficiales (piodermitis, onfalitis).

    CORIOAMNIONITIS

    Infección materna que se diagnostica por la combinación de fiebre materna, leucocitosis,


    taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y olor fétido del líquido
    amniótico.

    5
    Los microorganismos pueden ascender a la cavidad amniótica a través de:

    La vagina y el cérvix.
    Diseminación hematógena a través de la placenta.
    Siembra retrograda por la cavidad peritoneal, a través de las trompas de Falopio.
    Introducción accidental durante procedimientos invasivos.

    CONDICIÓN INMUNOLOGICA DEL RECIEN NACIDO (DEFICIENTE)

    Células fagocíticas (PMN, Monocitos): disminución de la migración, quimiotaxis,


    actividad fagocítica.
    Inmunoglobulina / células B: síntesis retardada de IgM.
    Linfocitos T: disminución de citotoxicidad.
    Complemento /opsonización: inmadurez vía clásica y alterna.
    Células natural Killer: disminución en el número.
    Sistema retículo endotelial: disminución en la remoción de antígenos.

    6
    ETIOLOGIA

    Sepsis temprana: Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterococcus faecalis,
    Listeria monocytogenes, Bacteroides fragilis, Enterobacter spp, Citrobacter diversus,S
    treptococcus grupo “B”.
    Sepsis tardía: Staphylococcus coagulasa negativo (epidermidis), Streptococcus
    grupo “B”, Staphylococcus aureus, Enterococcus facalis, Echerichia coli, Klebsiella
    spp,Pseudomona aeruginosa, Enterobacter spp, Serratia spp, Salmonella spp,
    Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis.
    Sepsis nosocomial: Staphylococcus coagulasa negativo, Cándida albicans,
    Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella
    spp,Serratia sp.

    MANIFESTACIONES CLINICAS

    La infección puede presentarse con signos clínicos inespecíficos y sutiles.

    7
    8
    INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION SANITARIA (SEPSIS NOSOCOMIAL)

    Infección intrahospitalaria neonatal: son aquellas infecciones adquiridas por contagio


    intrahospitalario de microorganismos provenientes de otros niños o del personal de la
    unidad de recién nacidos.

    Principios generales para la adquisición de infecciones en neonatología:

    La fuente inicial de colonización e infección del neonato es la madre.


    En sala de recién nacidos, los neonatos por si mismos son los mayores reservorios de
    patógenos potenciales.
    Los rangos de infección varían con el nivel de cuidados provistos:
    o En sala de RN normales: 0.3 a 1.7 %.
    o En UCIN: 3.2 a 39.8 %.
    Las tasas son influenciadas por:
    o Porcentaje de neonatos con bajo peso al nacer.
    o Cantidad de dispositivos usados.
    o Procedimientos quirúrgicos.

    Características de la transmisión de las infecciones en sala de neonatología:

    La colonización anormal en la UCI neonatal se presenta por:


    o Contacto materno limitado.
    o Hospitalizaciones prolongadas.
    o Terapia antibiótica.
    Predominan los bacilos gram negativos.
    Predominan los microorganismos resistentes.
    Los neonatos actúan como reservorios para la flora endémica de la UCI neonatal.
    El modo usual de trasmisión microbiana es el contacto manual.
    Los microorganismos son transferidos de un infante a otro en las manos del personal.
    Los equipos y materiales pueden ser fuentes de infección cuando:
    o Fallas en el lavado de manos.
    o No se realiza la desinfección de los equipos entre pacientes.

    9
    Frecuencia de gérmenes aislados en sepsis nosocomial en neonatos años 2009:

    En el 2009 el agente más aislado era la Klebsiella pneumoniae, sin embargo, actualmente
    es el Acinetobacter baumannii.

    1. Antes de entrar en contacto


    con el paciente.
    2. Antes de hacer una tarea
    aséptica.
    3. Después de tener contacto
    con fluidos corporales.
    4. Después de entrar en contacto
    con el paciente.
    5. Después de entrar en contacto
    con paciente con
    inmunodeficiencia.

    DIAGNOSTICO

    No se ha encontrado ningún dato analítico que por sí solo posea la sensibilidad y


    especificidad suficientes para predecir infección.

    10
    Por lo tanto, los resultados de laboratorio deben interpretarse juntamente con los
    factores de riesgo y los signos clínicos de sepsis.

    El diagnostico de sepsis neonatal debe incluir las siguientes consideraciones:

    Historia clínica y examen físico cuidadoso.


    Pruebas directas: hemocultivo (vena periférica: 98% positivo en 72 hrs), punción
    lumbar, urocultivo (por punción suprapúbica), coprocultivo y cultivo de cualquier
    foco sospechoso.
    Pruebas indirectas: hemograma: leucopenia < de 5000/mm3, leucocitosis > de
    30,000/mm3, neutropenia < 2000/mm3, índice de bandemia > de 0.2, bandas totales
    > de 500/mm3, plaquetas < de 100,000/mm3, granulación tóxica y vacuolización de
    neutrófilos.
    Reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva.
    Exámenes complementarios: electrolitos séricos, glicemia, gases sanguíneos,
    bilirrubinas, pruebas renales y hepáticas.
    Exámenes de gabinete: radiografía de tórax, abdomen, etc.

    VALORES NORMALES DE PUNCION LUMBAR

    11
    TERAPIA ANTIMICROBIANA (EMPIRICA Y DIRIGIDA)

    Mecanismo de acción de antibiótico:

    Algunos antibióticos actúan a nivel de la síntesis de la pared celular, otros a través


    del metabolismo del acido folico, la estructura de la membrana, subunidad 30s,
    subunidad 50s, RNA polimerasa, DNA girasa.

    Mecanismo de resistencia bacteriana:

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    Entre estos los principales mecanismos de resistencia a los antibióticos se dan a través de:

    • Enzimas modificadoras.
    • Bombas de expulsión.
    • Cierre de porinas.
    • Proteínas unidoras de penicilinas (PUP).

    Soporte:

    Mantenga al neonato en un ambiente térmico neutro 36.5°C y 37.5°C.


    Mantenga buena oxigenación, saturaciones entre 85% y 95%.
    Brinde adecuado aporte calórico (por lo menos de 5 a 6 mg/kg/min de Dextrosa).
    Mantener un balance hídrico neutro.
    Mantener homeostasis del estado ácido básico.
    Monitorice y documente la evolución de los signos vitales.
    Monitorice la glicemia por lo menos una vez al día.
    Monitorice la función renal (creatinina y nitrógeno ureico)

    Tratamiento empírico:

    Ampicilina más un aminoglucósido (amicacina o gentamicina).


    Dicloxacilina u oxacilina + aminoglucósido.
    Ampicilina + cefotaxima (para nacidos fuera del hospital, mayores de 3 días (primer
    escoge para sepsis neonatal tardía) o meningitis.

    Tratamiento específico según microorganismo aislado:

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    Si el hemocultivo es negativo (lado izquierdo) y el niño se encuentra clínicamente bien,
    estable, sin signos y síntomas de infección podemos detener el uso de antibióticos, pero si
    el hemocultivo es negativo, y el niño tiene signos y síntomas de enfermedad entonces se le
    completan los antibióticos de 7 a 10 días. Si el hemocultivo es positivo (lado derecho), y
    esta es una neumonía o una sepsis el tratamiento se dará por 7 a 10 días, pero, si es una
    meningitis o una osteomielitis el tratamiento se dará de 3 a 6 semanas.

    Duración del tratamiento:

    Sepsis clínica: 7-10 días.


    Sepsis con cultivo (+), ITU: 14 días.
    Meningitis: 2 semanas después de esterilización de LCR, 2 semanas para MO Gram
    (+) o 3 semanas para MO Gram (-).
    Infección en hueso o articulación: 4- 6 semanas.

    Elaborado por: Bryan Alexis Peraza.

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