Manejo Terapeutico en Pacientes Con Patologia Quirurgica

UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO
FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD
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CARRERA MEDICINA
CASO CLÍNICO
Alumnos:
1.Nathacha Thalissa Almeida Rodrigues
2.Nathalia Thalia Almeida Rodrigues
Asignatura: CIR-713
Paralelo: 2
GESTIÓN: 2/2021
Fecha: 02/09/2021
COCHABAMBA /2021
CASO CLÍNICO
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Varón de 47 años que acudió al servicio de Medicina de Urgencias de nuestro
hospital en Abril de 2017 por tumefacción de pie derecho, fiebre de 38.3ºC y mal
estado general de 2 días de evolución. El paciente refirió empeoramiento en los
últimos días de una úlcera plantar de un mes de evolución. Como antecedentes
médicos de interés destacaba DM tipo I con mal control glucémico, retinopatía
diabética y hábito tabáquico intenso.
La exploración física presentaba tumefacción, eritema e incremento de temperatura

en el pie derecho, predominante en la planta, el dorso y la cara medial del pie y el
tobillo. A nivel plantar se objetivó una úlcera de 2 cm de diámetro entre las cabezas
del 1º y 2º metatarsianos con fondo esfacelado, mal olor y una flictena adyacente.
Se evidenció un trayecto fistuloso hacia el maléolo medial de unos 7 cm
aproximadamente, con hipoestesia del pie derecho y pulso pedio palpable.
Paciente de 46 años con infección de mal perforante plantar, se objetiva tumefacción

y eritema en pie derecho.
En el estudio analítico presentó hiperglucemia de 298 mg/dl, elevación de la

proteína C reactiva de 495.6 mg/l, procalcitonina 1.40 ng/ml, leucocitos 21.76 x 103
/µl, neutrófilos 19.22 x 103 /µl y linfocitos 0.79 x 103 /µl. Tras un desbridamiento
inicial del tejido desvitalizado y toma de muestra para cultivo microbiológico, el
paciente fue ingresado a cargo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas para
control y tratamiento antibiótico intravenoso.
Se realizó un estudio con resonancia magnética para valorar la afectación de

estructuras profundas, observándose alteración de la intensidad de señal en
relación con cambios inflamatorios a nivel del tejido celular subcutáneo de la planta
del pie con extensión a la región perimaleolar interna, compatible con absceso
plantar, sin signos de afectación ósea.
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Resonancia Magnética Nuclear de pie derecho. Se evidencian úlceras plantares
(Flechas azules) y cambios inflamatorios a nivel de tejido celular subcutáneo de
la planta del pie con extensión a la región perimaleolar interna (Flecha roja).
El paciente fue sometido a desbridamientos seriados por el servicio de Cirugía
Plástica durante su ingreso, objetivándose sufrimiento cutáneo a nivel maleolar
medial y arco plantar, con infiltración purulenta a lo largo del recorrido de los
tendones flexores.
Sufrimiento cutáneo a nivel maleolar medial y arco plantar (imagen izquierda).

Defecto de cobertura secundario a desbridamiento primario (imagen central).
Defecto de cobertura tras desbridamientos seriados con exposición de tendones
flexores (imagen derecha).
Tras la apertura del compartimento plantar central y evacuación del material
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purulento se logró un adecuado control local de la infección con cura diaria
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mechada con clorhexidina.
Evolución cronológica favorable de las heridas tras control de la infección (de

izquierda a derecha), mediante cura húmeda con clorhexidina y terapia de
presión negativa. Se evidencia la granulación y contracción progresiva de las
lesiones.
Posteriormente se continuó con curas

ambulatorias y control en consulta externa
de Cirugía Plástica hasta constatar la
curación de sus lesiones, presentando
como secuela la limitación de la movilidad
de los dedos por pérdida de flexores
intrínsecos y extrínsecos, pero con
conservación de una deambulación
adecuada.
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Pie diabético
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Definimos pie diabético como el conjunto de síndromes en los que la existencia
de neuropatía, isquemia e infección provocan alteraciones tisulares o úlceras
secundarias a microtraumatismos, ocasionando una importante morbilidad que
puede devenir en amputaciones.
Factores de riesgo A modo de resumen, los factores de riesgo más frecuentes

encontrados en el pie diabético son:
 Enfermedad vascular periférica establecida.

 Neuropatía periférica.
 Deformidades en el pie.
 Presión plantar elevada.
 Callosidades.
 Historia de úlceras previas.
 Amputación previa.
 Tabaquismo.
 Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a 10 años.
 Movilidad articular disminuida.
 Mal control metabólico.
 Calzado no adecuado.
 Higiene deficiente de pies.
 Nivel socioeconómico bajo.
 Alcoholismo, aislamiento social.
Manifestaciones clínicas
 Úlceras.
 Pie artropático o artropatía de Charcot.
 Necrosis digital.
 Celulitis y linfangitis.
 Infección necrotizante de tejidos blandos.
 Osteomielitis.
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Grados de úlceras diabéticas
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Existen diversos tipos y grados de úlcera diabética según la afectación del pie.
De forma habitual las úlceras están localizadas en la planta del pie (rara vez en
el dorso).La clasificación más usada es la Escala de Wagner.
Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas disponibles en el manejo del pie diabético son:

Diapasón graduado de Rydel-Seifferd.
Biotensiómetro.
Uso del monofilamento de Semmes-Weinstein (5.07-10g).
Ecografía Doppler.
Sensibilidad a la temperatura.
Exploración de la presencia de alodina.
Exploración de la presencia de hiperalgesia.
Exploración de la función motora.
Exploración de la piel.
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Tipos de curas según escala Wagner
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Wagner grado 0
Lavado correcto con jabón neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo.
Uso de cremas de urea o de lanolina.
Utilizar piedra pómez para eliminar durezas.
Retirada de callos por podólogos.
Uso de prótesis de silicona, plantillas para las deformidades óseas.
Uña encarnada limar las uñas, no cortarlas.
Usar de zapatos que no compriman los dedos.
Aplicar antibióticos tópicos.
Si existe micosis (pie de atleta) Lavado de la lesión con solución salina 0’9%,
secado y aplicar antimicóticos tópicos.
Evitar la humedad en el pie.
Wagner grado 1
Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.
Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0’9 %.
Desbridamiento de las flictenas (ampollas), si las hubiese.
No usar antisépticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que coloreen
la piel.
Curas cada 24-48 horas.
La piel periulceral habrá que mantenerla hidratada mediante ácidos grasos
hiperoxigenados.
Wagner tipo 2
Reposo absoluto del pie afectado.
Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección: celulitis,
exudado purulento mal olor.
Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9%.
Exploración interna de la úlcera valorando la tunelización con un estilete.
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Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido necrótico. En
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aquellos en que no salgan se usarán productos con enzimas proteolíticos o
hidrogeles.
Curas cada 24-48 horas.
Tratamiento antibiótico según el antibiograma.
Ante signos de infección estaría indicado el uso de sulfadiacina argéntica o
los apósitos de plata. En lesiones muy exudativa usaríamos apósitos
absorbentes tales como los alginatos y los hidrocoloides
Wagner grado 3
Desbridamiento quirúrgico en las zonas donde halla celulitis, abscesos,
osteomielitis, o signos de sepsis.
Tratamiento con antibióticos.
Wagner grado 4
1. Gangrena en los dedos del pie: el paciente debe ser hospitalizado para
estudiar su circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico por parte del
servicio de Cirugía Vascular (técnicas intervencionistas como by-pass,
angioplastia, amputación, entre otros).
Wagner grado 5
1. Gangrena del pie: el paciente debe ser hospitalizado para amputación.
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Tratamiento farmacológico
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Lesiones Wagner I y II: antibioterapia + analgésicos.
Antibióticos a emplear:
Amoxicilina/Ác. clavulánico 875/125 mg/8h o 1000/62,5 mg dos comprimidos
juntos cada 12 h.
Levofloxacino 500 mg c/12-24 h.
Moxifloxacino 400 mg cada 24 h.
Clindamicina 150-450 mg/6 h.
Lesiones Wagner III o superiores:

Antibioterapia Intravenosa:
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 gr c/6- 8h.
Ceftriaxona 1 g IV c/24 h más metronidazol 500 mg IV c/6–8 h / o vancomicina 1
g IV c/ 12 h.
Ertapenem 1 g IV q 24 h + vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
Autocuidados del pie diabético
Inspeccionar a diario el pie, planta y talón (con espejo) para detectar lesiones.
Examinar los zapatos antes de ponértelos.
Cambiar los calcetines y zapatos diariamente.
No caminar nunca descalzo.
No utilizar agua o almohadillas eléctricas para calentar los pies.
Dejar que un podólogo te quite los callos.
Cortar las uñas de forma recta y limar suavemente los bordes y aristas.
Lavar los pies con agua y jabón y secarlos muy bien entre los dedos.
No usar agua demasiado caliente para ducharte.
Aplicar crema hidratante en los pies después de bañarte .
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2.Nathalia Thalia Almeida Rodrigues

La exploración física presentaba tumefacción, eritema e incremento de temperatura

Paciente de 46 años con infección de mal perforante plantar, se objetiva tumefacción

En el estudio analítico presentó hiperglucemia de 298 mg/dl, elevación de la

Se realizó un estudio con resonancia magnética para valorar la afectación de

Sufrimiento cutáneo a nivel maleolar medial y arco plantar (imagen izquierda).

Tras la apertura del compartimento plantar central y evacuación del material

purulento se logró un adecuado control local de la infección con cura diaria

Evolución cronológica favorable de las heridas tras control de la infección (de

Posteriormente se continuó con curas

Factores de riesgo A modo de resumen, los factores de riesgo más frecuentes

 Enfermedad vascular periférica establecida.

Grados de úlceras diabéticas

Las pruebas diagnósticas disponibles en el manejo del pie diabético son:

Tipos de curas según escala Wagner

Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido necrótico. En

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