Martel-Pelletier2016 (1) .En - Es

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Osteoartritis
Johanne Martel-Pelletier1, Andrew J. Barr2,3, Flavia M. Cicuttini4, Felipe G. Conaghan2,3, Ciro
Cooper5,6, María B. Goldring7, Steven R. Anillo de oro7, Graeme Jones8, Andrew J. Teichtahl
4,9y Jean-Pierre Pelletier1
Resumen | La osteoartritis (OA) es el trastorno articular más común, se asocia con un impacto socioeconómico creciente debido al envejecimiento de la población y afecta principalmente a las
articulaciones diartrodiales. La OA primaria resulta de una combinación de factores de riesgo, siendo el aumento de la edad y la obesidad los más prominentes. El concepto de fisiopatología
aún está evolucionando, de ser vista como una enfermedad limitada al cartílago a una enfermedad multifactorial que afecta a toda la articulación. Una intrincada relación entre factores
locales y sistémicos modula sus presentaciones clínicas y estructurales, lo que conduce a una vía final común de destrucción articular. Los tratamientos farmacológicos se relacionan
principalmente con el alivio de los síntomas y no existe un fármaco para la OA modificador de la enfermedad (es decir, tratamiento que reducirá los síntomas además de retrasar o detener la
progresión de la enfermedad) aún aprobado por las agencias reguladoras. La identificación de los fenotipos de los pacientes permitirá la detección de la enfermedad en sus primeras etapas,
así como distinguir a los individuos que tienen un mayor riesgo de progresión, lo que a su vez podría usarse para guiar la toma de decisiones clínicas y permitir diseñar intervenciones
terapéuticas más efectivas y específicas. . Este Manual es una actualización sobre el progreso realizado en el campo de la epidemiología de la OA, la calidad de vida, los mecanismos
fisiopatológicos, el diagnóstico, la detección, la prevención y el manejo de la enfermedad. que a su vez podría utilizarse para orientar la toma de decisiones clínicas y permitir diseñar
intervenciones terapéuticas más eficaces y específicas. Este Manual es una actualización sobre el progreso realizado en el campo de la epidemiología de la OA, la calidad de vida, los
mecanismos fisiopatológicos, el diagnóstico, la detección, la prevención y el manejo de la enfermedad. que a su vez podría utilizarse para orientar la toma de decisiones clínicas y permitir
diseñar intervenciones terapéuticas más eficaces y específicas. Este Manual es una actualización sobre el progreso realizado en el campo de la epidemiología de la OA, la calidad de vida, los
mecanismos fisiopatológicos, el diagnóstico, la detección, la prevención y el manejo de la enfermedad.
La osteoartritis (OA) es el trastorno articular degenerativo más mucho tiempo centrado en los cambios en el cartílago articular. Este
común que afecta a una o varias articulaciones diartrópicas, concepto ha evolucionado y la OA ahora se considera una enfermedad
incluidas las articulaciones pequeñas (como las de la mano) y las de toda la articulación, que incluye alteraciones en el cartílago
articulaciones grandes (como las articulaciones de la rodilla y la articular, el hueso subcondral, los ligamentos, la cápsula y la
cadera). Los médicos no reconocieron la OA hasta finales del siglo membrana sinovial, lo que finalmente conduce a la falla articular.6(
XVIII.1y una mayor confusión en la nomenclatura retrasó su HIGO. 1). Entre los daños estructurales de la articulación (es decir, la OA
reconocimiento ya que se consideraba la misma entidad que la estructural) se encuentran la pérdida de cartílago, la formación de
artritis reumatoide2. Hasta la fecha, la OA sigue siendo un desafío osteofitos, cambios en el hueso subcondral y alteraciones meniscales,
para tratar y sus definiciones, factores de riesgo y fisiopatología algunas de las cuales pueden visualizarse mediante radiografía.7,
aún están evolucionando.3. Los signos cardinales incluyen dolor, mientras que todo lo mencionado anteriormente se puede ver
rigidez matinal transitoria y crepitación en el movimiento mediante resonancia magnética8. Estas alteraciones pueden ir
articular (un sonido o sensación de chirrido producido en la acompañadas de dolor articular (es decir, OA sintomática). La
articulación) que conducen a inestabilidad y discapacidad física, lo evolución de la enfermedad en la OA suele ser lenta y puede tardar
que afecta la calidad de vida (QOL). La OA se puede clasificar en varios años en desarrollarse. A su vez, esta enfermedad también puede
Correspondencia a J.-PP y primaria (o idiopática) y secundaria (según la atribución a sufrir fases o mostrar una evolución progresiva en el tiempo, lo que
JM-P. factores causales reconocidos, como trauma, cirugía en las lleva a un empeoramiento de la gravedad y los síntomas de la
Unidad de Investigación de Osteoartritis,
estructuras articulares y articulaciones anormales al nacer, por enfermedad.
Universidad de Montreal
nombrar algunos). La OA primaria resulta de una combinación de
Centro de Investigación
Hospitalaria (CRCHUM), 900 rue factores de riesgo, siendo el aumento de la edad y la obesidad los Epidemiología
Saint-Denis, Suite R11.412, más destacados. Otros factores de riesgo incluyen la mala Para comprender la epidemiología, los factores de riesgo y la carga de
Montreal, Quebec H2X 0A9, alineación de la rodilla, el aumento de la carga biomecánica de esta enfermedad, se debe considerar el efecto de la OA en los
Canadá.
las articulaciones, la genética y, como se sugirió recientemente, la síntomas, la estructura y la función.3,5. Los cambios estructurales de las
[email protected] ;
[email protected] inflamación sistémica de bajo grado.4. articulaciones no siempre van acompañados de dolor articular y tanto
La OA se define como un grupo de trastornos articulares el dolor como las anomalías estructurales muestran relaciones
Número de artículo: 16072
doi:10.1038/nrdp.2016.72 Publicado
distintos superpuestos con resultados biológicos, variables con la función física (por ejemplo, la capacidad para caminar
en línea el 13 de octubre de 2016 morfológicos y clínicos similares.5. La definición de OA fue y realizar las actividades de la vida diaria).
RESEÑAS DE LA NATURALEZA |PRIMEROS DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 |1
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americanos3,16. Por el contrario, la OA de cadera es baja en las

Direcciones de los autores
poblaciones orientales y del sudeste asiático, lo que se atribuye,
1Unidad de Investigación de Osteoartritis, Centro de Investigación del en parte, a alteraciones en la morfología pélvica.3.
Hospital de la Universidad de Montreal (CRCHUM), 900 rue Saint-Denis,
Suite R11.412, Montreal, Quebec H2X 0A9, Canadá.
Factores de riesgo
2Instituto de Medicina Reumática y Musculoesquelética de
Los factores de riesgo para la OA se pueden dividir en aquellos que actúan a
Leeds, Universidad de Leeds, Leeds, Reino Unido.
nivel de susceptibilidad individual y aquellos que alteran la estabilidad
3 NIHR Unidad de Investigación Biomédica Musculoesquelética de Leeds, Leeds,
biomecánica de las articulaciones individuales.14,17. Los factores de riesgo a
Reino Unido.
4 Departamento de Epidemiología y Medicina Preventiva, nivel personal incluyen el aumento de la edad, el sexo femenino, la
Facultad de Salud Pública y Medicina Preventiva, Universidad biomecánica de las articulaciones, los factores genéticos y la adiposidad. Los
de Monash, Hospital Alfred, Melbourne, Victoria, Australia. factores predominantes a nivel de las articulaciones son las lesiones
5 Unidad de Epidemiología del Curso de Vida del MRC, Universidad de articulares, el uso repetitivo de las articulaciones a través de la ocupación o el
Southampton, Southampton, Reino Unido. ocio y la mala alineación de las articulaciones.
6 NIHR Unidad de Investigación Biomédica Musculoesquelética,
Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido.

Factores de riesgo asociados a la iniciación frente a la
7El Hospital de Cirugía Especial (HSS), Instituto de Investigación
progresión.La clara diferencia entre el inicio y la progresión de la
HSS; y Weill Cornell Medical College, Nueva York, Nueva York,
enfermedad sigue siendo controvertida y es difícil estimar en qué
EE. UU.
8Instituto Menzies de Investigación Médica, Universidad de
medida pueden diferir los factores de riesgo para la incidencia y
Tasmania, Hobart, Tasmania, Australia. la progresión. El sesgo del evento índice complica la búsqueda de
9Instituto Baker IDI del corazón y la diabetes, Melbourne, verdaderos factores de riesgo para la progresión18y, además, el
Victoria, Australia. riesgo de progresión es específico de la definición de OA utilizada
(estructural o sintomática), así como de la población estudiada.
Algunos estudios han sugerido que ciertos factores de riesgo
Prevalencia e incidencia influyen selectivamente en la progresión (es decir, obesidad, mala
Las estimaciones de prevalencia e incidencia de OA difieren alineación, diátesis poliarticular, lesión articular, depósito de
ampliamente debido a la variación en la definición de caso y los cristales y actividad física de alto impacto)14,18,19. Entre el 50% de
sitios conjuntos bajo consideración3,9. La OA estructural de las las personas con OA estructural que tienen síntomas articulares
manos se informa en ~60 %, de rodilla en 33 % y de cadera en 5 % frecuentes, las características de resonancia magnética que
de adultos ≥65 años de edad en América del Norte y Europa10,11. distinguen a aquellos con síntomas en la rodilla de los que no los
La OA estructural es más frecuente entre las mujeres que entre tienen incluyen lesiones de edema de la médula ósea, lesiones
los hombres a cualquier edad > 50 años, con la diferencia de sexo meniscales, hipertrofia sinovial y derrame.
más pronunciada para la OA de manos y rodillas. Las tasas de
prevalencia aumentan abruptamente con la edad en ambos
sexos(HIGO. 2a). Estudios de incidencia12–14también sugieren altas Obesidad.La obesidad es un factor de riesgo bien establecido para el
tasas de afectación sintomática de la mano, la rodilla y la cadera desarrollo y la progresión de la OA. La relación de riesgo de tener
en poblaciones europeas y norteamericanas(HIGO. 2b). Un estudio sobrepeso (índice de masa corporal (IMC): >25 kg·m−2) y la mano en
reciente de España13informó estos como 6,5 (rodilla), 2,1 (cadera) desarrollo OA es 1.9(ÁRBITRO. 20). Aunque históricamente la relación
y 2,4 (mano) por 1.000 años-persona. entre la OA y el riesgo de obesidad se ha considerado secundaria a una
La frecuencia del dolor varía según los sitios articulares afectados. carga articular excesiva21, esto no tiene en cuenta el riesgo de OA en
Entre hombres y mujeres, el dolor en la OA estructural de la mano solo las articulaciones que no soportan peso. En las articulaciones que
está presente en ~15 % de los casos, mientras que ~50 % de los soportan peso, como la rodilla, se ha demostrado que la grasa corporal
pacientes con OA estructural de la rodilla y una proporción aún mayor predice mejor la pérdida de cartílago, independientemente de la masa
de aquellos con OA estructural de la cadera experimentan dolor9. libre de grasa22. Además, el riesgo de reemplazo de la articulación de la
Además, aproximadamente la mitad de los pacientes con dolor de rodilla y la cadera por OA fue de tres a cuatro veces mayor en las
rodilla y cambios estructurales experimentan discapacidad. Las personas de la comunidad en el cuartil más alto de masa grasa23. Del
personas que desarrollan OA sintomática en una articulación tienen mismo modo, el Estudio de Salud de las Enfermeras24demostraron un
más probabilidades de tener afectación de múltiples articulaciones, y aumento de más de cinco veces en el riesgo de progresar a un
esta predisposición se manifiesta clínicamente como una condición reemplazo de cadera en la vejez entre los jóvenes de 18 años en las
conocida como OA generalizada.15. Esto generalmente involucra las categorías de IMC más altas en comparación con las más bajas (≥35 kg
articulaciones de la mano (las articulaciones interfalángicas distales, las m−2y ≤22 kg·m−2, respectivamente).
articulaciones interfalángicas proximales y las articulaciones basales
del pulgar), así como las articulaciones de la columna cervical y lumbar,
la cadera y la rodilla. Esta variante es más frecuente en mujeres Actividad física.Ha existido la idea errónea de que la actividad física
mayores (>65 años) y se puede heredar con un patrón poligénico. puede ser perjudicial para las articulaciones que soportan peso. La
creciente evidencia sugiere que la actividad física, particularmente la
Aunque la OA tiene una distribución mundial, son evidentes carga articular, es importante para desarrollar y mantener las
las diferencias geográficas y étnicas en la prevalencia. Los datos articulaciones de la rodilla sanas. Los niños que son físicamente activos
europeos y americanos no difieren mucho para las enfermedades acumulan mayor volumen de cartílago que los que son más
de manos, rodillas y caderas. Sin embargo, la afectación de la sedentarios25. La inmovilidad forzada en adultos (por ejemplo, debido
mano es particularmente menos frecuente en las poblaciones a una lesión de la médula espinal) conduce a una pérdida rápida de
nativas americanas y afroamericanas que en las blancas. volumen del cartílago.26.
2|2016 | VOLUMEN 2 www.nature.com/nrdp

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Sin embargo, la evidencia de si la actividad física es buena o mala las lesiones de la médula ósea también se asociaron con el
para las articulaciones en adultos comunitarios es contradictoria. La empeoramiento de los defectos del cartílago medial y una
salud subyacente de la articulación podría ser la causa de estos tendencia hacia mayores tasas de pérdida de volumen del
resultados contradictorios. Por ejemplo, los niveles de actividad física cartílago tibial medio; estas asociaciones no se observaron en
vigorosa se asociaron con un aumento en el riesgo de cirugía de ausencia de lesiones de la médula ósea31.
reemplazo articular de rodilla, pero no de cadera, en pacientes con
artrosis establecida.27; sin embargo, la actividad física vigorosa se Factores estructurales.Las anomalías en la forma de los huesos de la
asoció con un efecto beneficioso sobre el cartílago articular de la cadera son fundamentales para la patogénesis de la OA de esta
rodilla en adultos sanos28. Es posible que las articulaciones con articulación. En términos generales, las anomalías estructurales de la
anomalías estructurales no sean aptas para las cargas permanentes cadera se pueden agrupar en displasia de cadera y pinzamiento
impartidas por la actividad física. En personas con un volumen inicial femoroacetabular..La displasia de cadera se define por la cobertura
de cartílago alto, la exposición a actividades recreativas y insuficiente de la cabeza femoral por el acetábulo (la cavidad cóncava
ocupacionales intensas redujo la tasa de pérdida de cartílago, mientras de la pelvis que forma parte de la articulación de la cadera), lo que da
que la misma exposición aceleró la pérdida de cartílago entre personas como resultado un área de carga concentrada de la articulación de la
con un volumen inicial de cartílago más bajo29. De manera similar, un cadera. Aunque la displasia de cadera congénita manifiesta es un
mayor número de pasos por día protegió contra la pérdida de volumen factor de riesgo bien reconocido para la artrosis de cadera temprana
del cartílago en personas con un volumen de cartílago inicial alto, pero (<40 años de edad)32,33, los grados más sutiles de displasia también se
aumentó la pérdida de cartílago por edad en aquellas con un volumen asocian con un mayor riesgo de artrosis de cadera. Por ejemplo,
de cartílago inicial más bajo30. Actividad física vigorosa realizada sobre cuando se evaluó como una medida continua, cada cambio de 1° hacia
una rodilla con la displasia de cadera aumentó
a b Superficie articular
Hueso cortical condrocitos Superficial
Hueso trabecular zona
Fibroso Medio
capa zona
Articular
cápsula sinovial
membrana
Interterritorial
Cavidad articular
región zona profunda
(que contiene
líquido sinovial) PAG
ericelular
matriz
Cartílago articular
Lengua del agua
calcificado
placa subcondral
cartílago
hueso subcondral
médula ósea subcondral
C d
condrocitos
Fibrilación superficial y fisuración

Grupo de condrocitos
hipertrofia de condrocitos
Duplicación de marcas de marea

Lengua del agua
cartílago calcificado
subcondral Hueso cortical subcondral
Hueso cortical
Invasión vascular
subcondral
hueso trabecular
Figura 1 |Articulaciones diartrodiales en salud y OA. a|Las articulaciones diartrodiales unen dos huesos adyacentes que están
cubiertos por una capa de cartílago articular especializado y están encerrados en una cápsula de tejido conectivo revestida por una
membrana sinovial, que consta de una capa celular delgada de macrófagos y fibroblastos.48.b,C|Sección transversal de la superficie
articular de una articulación diathrodial ilustrando esquemáticamente (parteb) e histológicamente (parteC) los principales elementos
estructurales, incluido el cartílago articular (con condrocitos), tidemark (que separa el cartílago calcificado y articular), el cartílago
calcificado y el hueso cortical y trabecular subcondral.d|Sección histopatológica de la superficie articular que muestra cambios
artrósicos avanzados caracterizados por fisuración y fragmentación del cartílago articular, proliferación e hipertrofia de condrocitos,
duplicación y avance de la marca de marea, expansión de la zona de cartílago calcificado, engrosamiento de la placa cortical
subcondral y vascular Invasión del hueso y cartílago calcificado. OA, artrosis. Imágenes en parteCy partedcortesía de EF DiCarlo,
Hospital for Special Surgery, Nueva York, Nueva York, EE. UU.

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Hombres Mujer
a 80
70
60
OA prevalence (%)
50
40
30
20
10
0
b
1200
OA incidence (per 100,000 person-years)
1,000
800
600
400
200
0
0 20 30 40 50 60 70 80 0 20 30 40 50 60 70 80
Años de edad) Años de edad)
ADEREZO Rodilla Cadera Mano
Figura 2 |Prevalencia e incidencia de OA. a|Tasas de prevalencia específicas por edad y sexo para la osteoartritis estructural (OA) que afecta las
articulaciones interfalángicas distales (DIP), la rodilla y la cadera en una gran muestra de población holandesa11.b|Incidencia de OA sintomática
de mano, rodilla y cadera. Datos deÁRBITRO. 12.
el riesgo de 20 años de reemplazo de la articulación de la cadera en un 10,5% Las exposiciones de desarrollo modificables que podrían conducir a
33. El subdesarrollo del acetábulo, que ocurre en los bebés prematuros, daños estructurales en las articulaciones también están ganando interés. Se
podría tener implicaciones a largo plazo para la salud de las articulaciones de ha demostrado que los niveles de élite de actividad deportiva durante la
la cadera32. De hecho, recientemente se ha demostrado que el bajo peso al adolescencia son un factor de riesgo para el pinzamiento femoroacetabular
nacer y el parto prematuro están asociados con un mayor riesgo de 36–39, particularmente cuando las placas de crecimiento están abiertas38,39. Se
artroplastia de cadera (reemplazo quirúrgico de la articulación) secundaria a ha especulado que el mecanismo para esto es secundario a la carga articular
OA en la edad adulta.34. La displasia sutil de cadera podría ser un mecanismo repetitiva en los huesos que experimentan un rápido crecimiento. Las
que media este riesgo. ocupaciones que implican levantar objetos pesados, como la agricultura,
El pinzamiento femoroacetabular se produce cuando las también son un factor de riesgo para la OA de cadera.40. Sin embargo, la
anomalías anatómicas de la cabeza femoral y/o el acetábulo exposición ocupacional temprana es importante, con un estudio que
provocan un contacto anómalo entre ambos durante el demuestra que, en personas de 18 a 30 años de edad, el levantamiento de
movimiento de la cadera, lo que provoca daños en el objetos pesados se asoció con cambios estructurales perjudiciales de la
cartílago. Las anomalías morfométricas se describen por la articulación de la cadera en la edad adulta.41.
deformidad en leva de la cabeza femoral (es decir, cuando la

cabeza femoral no es perfectamente redonda) o la Genética.Aunque existe una fuerte evidencia de la participación de
deformidad en pinza del acetábulo (debido a la cobertura factores genéticos en la OA estructural de la mano y la columna
excesiva de la cabeza femoral por el acetábulo que provoca vertebral42,43, la evidencia es inconsistente para la OA de rodilla44. un
el contacto entre la cabeza femoral y el acetábulo). cuello y el metaanálisis45mostró que ninguno de los 199 genes candidatos para la
acetábulo durante el movimiento). La condición se observa OA publicados tiene una asociación significativa con la OA de la rodilla
comúnmente en adultos jóvenes (<30 años de edad) y es una y solo dos están asociados con la OA de la cadera.
vía causal para la OA de cadera. Por ejemplo, la evidencia Los estudios genéticos y epidemiológicos y los estudios de
radiográfica de pinzamiento femoroacetabular en adultos asociación del genoma completo (GWAS) han ayudado a
jóvenes asintomáticos (<30 años de edad) precede a la OA de establecer el importante papel de los factores genéticos en el
cadera, incluso con una deformidad leve asociada con una riesgo de desarrollar OA y los resultados y la evolución de la
deformidad de 3,7 veces y una deformidad grave de 9.35. patología y los síntomas de las articulaciones.46,47. Gemelo clásico

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Los estudios y los estudios de agregación familiar indican que, reemplazando los constituyentes de GAG en agrecanos y pequeñas
después del ajuste por factores de riesgo conocidos como la proteínas centrales de proteoglicanos, que experimentan un recambio
edad, el sexo y el IMC, la susceptibilidad genética para el en respuesta a estímulos externos, como la carga mecánica. Sin
desarrollo de OA estructural oscila entre el 40 % y el 65 % según embargo, la capacidad de realizar reparaciones de bajo volumen de
el sitio de la articulación.46,47. Hasta la fecha, GWAS ha identificado negocios disminuye con la edad y en la OA. Los condrocitos están
varias variantes comunes asociadas con OA de rodilla o cadera.46, encerrados en una matriz pericelular que consta de colágeno tipo VI y
aunque los alelos de riesgo individuales ejercen solo efectos otras proteínas de la matriz.54(HIGO. 1b,c). La matriz pericelular ayuda a
moderados a pequeños. Los loci que están asociados con la OA mantener el condrocitos en un estado diferenciado de bajo recambio
incluyen genes que codifican componentes del factor de al protegerlo de la interacción con los componentes de la matriz
crecimiento transformante β y vías de señalización de proteínas extracelular en la matriz del cartílago interterritorial.55,56. Los
morfogenéticas óseas: factor de crecimiento/diferenciación 5 condrocitos existen en un entorno de baja tensión de oxígeno y se
(GDF5); yodotironina desyodasa tipo II (DIO2), que regula la requieren factores de supervivencia intracelular, como el factor 1α
síntesis de triyodotironina, la hormona tiroidea activa que tiene inducible por hipoxia, para el mantenimiento de la homeostasis y la
un papel en el mantenimiento y la reparación del cartílago; adaptación al entorno mecánico.57. Los cilios primarios que se
proteínas que están involucradas en la apoptosis y el daño encuentran en la superficie de los condrocitos y otros receptores
mitocondrial; moléculas que regulan la síntesis y remodelación mecanosensibles permiten que los condrocitos detecten y adapten su
de los componentes de la matriz extracelular; componentes de la actividad metabólica en respuesta a las fuerzas físicas.55,58.
vía de señalización WNT; y proteínas que están asociadas con la
inflamación y las respuestas inmunitarias. A pesar de las En la OA, la matriz del cartílago sufre cambios sorprendentes
modestas contribuciones de las variantes genéticas individuales en su composición y estructura.(HIGO. 1d). Inicialmente, aparecen
al aumento del riesgo de OA, la identificación de estos genes ha fibrilaciones superficiales y, a medida que continúa el proceso
proporcionado información importante sobre los mecanismos patológico, se desarrollan fisuras profundas asociadas con la
moleculares implicados en la patogenia de la OA. Además, esta exfoliación de fragmentos de cartílago, que finalmente conducen
información se puede aplicar para desarrollar biomarcadores que a la delaminación y exposición del cartílago y el hueso
se pueden usar para detectar personas con alto riesgo de calcificados subyacentes. Estos cambios van acompañados de
desarrollar OA y para implementar terapias preventivas o de expansión de la zona de cartílago calcificado y reemplazo del
intervención para mejorar los resultados de los pacientes. cartílago articular suprayacente.59–61. Este proceso está asociado
con la duplicación de la marca de marea, que es una zona
histológicamente definida que separa el cartílago articular
Mecanismos/fisiopatología calcificado del cartílago calcificado subyacente. En los sitios de
Articulaciones diartrodiales(HIGO. 1a)unir dos huesos adyacentes que microfisuras y fisuras en la unión osteocondral, los elementos
están cubiertos por una capa de cartílago articular especializado y vasculares del espacio de la médula penetran en el hueso
encerrados en una cápsula sinovial48. El hueso, el cartílago articular y la subcondral y el cartílago calcificado, acompañados por nervios
región delgada de cartílago calcificado forman un biocompuesto, que sensoriales y simpáticos.61. Se forma hueso nuevo alrededor de
está especialmente adaptado para transferir cargas durante el soporte estos canales, recapitulando un programa de formación de hueso
de peso y el movimiento articular. La alteración en la integridad de los endocondral.62,63.
tejidos articulares individuales puede ocurrir de forma aguda asociada En las primeras etapas de la OA, los condrocitos exhiben una
con una lesión traumática o puede evolucionar con el tiempo a través mayor actividad sintética, lo que refleja los intentos de reparación.64.
de factores derivados de células o de la matriz que alteran la Un evento temprano es la interrupción de la matriz pericelular de los
composición, la estructura y las propiedades materiales de los tejidos condrocitos, exponiendo las células a los componentes de la matriz
articulares.(RECUADRO 1). Aunque los procesos patológicos pueden interterritorial, lo que desregula la función de los condrocitos a través
dirigirse a un solo tejido (ver más abajo), como se mencionó de los receptores de la superficie celular, incluidos los receptores de
anteriormente, en última instancia, todos los tejidos articulares se ven dominio de integrina y discoidina.56. A medida que avanza la
afectados debido a su íntima asociación física y funcional. Por lo tanto, enfermedad, los proteoglicanos se vuelven
la OA se considera una enfermedad de toda la articulación.
Caja 1 |Factores implicados en la destrucción conjunta en OA

Función de cartílago y condrocitos
El cartílago articular está compuesto de agua (>70%) y
• Citocinas y/o quimiocinas: IL-1, IL-6, IL-15,
oncostatina M y factor de necrosis tumoral
componentes orgánicos de la matriz extracelular, principalmente
colágeno tipo II y agrecano u otros proteoglicanos, pero también
• Mediadores inflamatorios: prostaglandina E2,óxido nítrico,
especies reactivas de oxígeno y complemento
varios otros colágenos y proteínas no colágenas.49–51. La red de
colágeno proporciona resistencia a la tracción y los
• Degradación de la matriz: metaloproteinasa de matriz 1
(MMP1), MMP3, MMP13, agrecanasa, una desintegrina y
proteoglicanos cargados brindan resistencia a la compresión al
metaloproteinasa con motivos de trombospondina 4
atrapar grandes cantidades de agua a través de sus cadenas
(ADAMTS4), ADAMTS5 y catepsinas
laterales hidrófilas de glicosaminoglicanos (GAG).52,53. La matriz
• Productos derivados de células y/o de matriz: alarminas (por
del cartílago es avascular y aneural y está poblada por un solo
ejemplo, S100), fragmentos de fibronectina, fragmentos de
tipo de célula: el condrocito.
ácido hialurónico, fragmentos de colágeno, fragmentos de
En condiciones fisiológicas, el condrocitos no presenta proteoglicanos y caja de grupo de alta movilidad
actividad mitótica y mantiene una renovación mínima de
OA, artrosis.
colágeno. El condrocitos participa principalmente en

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agotado seguido de la erosión de la red de colágeno, lo que y los mediadores proinflamatorios generados por la actividad
marca una progresión irreversible. Esto se acompaña de la catabólica de los condrocitos actúan de manera autocrina o paracrina
inducción de varias familias de agrecanasas, que incluyen para desregular aún más la función de los condrocitos, pero, como se
miembros de la familia de integrina a des y analiza más adelante, actúan sobre la sinovial adyacente para
metaloproteinasa con motivos de trombospondina estimular las respuestas proliferativas y proinflamatorias.
(ADAMTS), que escinden la proteína central del agrecano.
sesenta y cinco, y varias metaloproteinasas de matriz diferentes66( Daño periarticular de huesos y cartílagos
RECUADRO 1). Regulación positiva de genes que codifican La estructura y composición ósea se adapta a lo largo de la vida
proteínas asociadas con respuestas inflamatorias y de un individuo a través de procesos mediados por células que
catabólicas, principalmente a través de la transducción de involucran osteoblastos, que sintetizan hueso nuevo, y
señales que involucran el factor nuclear κB (NFκB), proteína osteoclastos, que reabsorben el hueso en respuesta a factores
quinasa activada por mitógenos y otras vías inducidas por la biomecánicos locales, hormonas sistémicas y mediadores
inflamación y el estrés67,68. También hay evidencia de una solubles locales.(HIGO. 3). El hueso debajo del cartílago articular
mayor muerte de condrocitos, que se debe, en parte, a una está organizado en una capa de hueso cortical en forma de placa
disminución de la autofagia. En circunstancias normales, la y una región contigua de hueso esponjoso.59,74,75(HIGO. 1).
autofagia sirve como un mecanismo de protección utilizado La OA se acompaña de aumentos en el volumen, grosor y
por las células bajo estrés.69,70. Muchos de los condrocitos contorno de la placa cortical, alteraciones en el estado de
también asumen un fenotipo secretor asociado a la mineralización ósea y propiedades del material, cambios en
senescencia, que se caracteriza por una mayor producción la arquitectura del hueso trabecular subcondral y la masa
de especies reactivas de oxígeno, citocinas, quimiocinas y ósea, la formación de quistes óseos y la apariencia de
otros productos proinflamatorios.71. lesiones de la médula ósea y osteofitos74,76–78
Durante las últimas etapas de la OA, muchos de los (FIG. 4). Estos cambios están mediados por alteraciones en la
condrocitos muestran una mayor expresión de genes y actividad de osteoclastos y osteoblastos.59,76,77. El hueso
producción de proteínas asociadas con la hipertrofia.72. Los también puede sufrir daño físico directo que da como
factores angiogénicos, incluido el factor de crecimiento del resultado la formación de microfisuras o fisuras dentro del
endotelio vascular, también se inducen en los condrocitos y hueso cortical o trabecular, y este proceso se intensifica en la
contribuyen a la invasión vascular y la expansión del cartílago OA que está relacionada con los efectos adversos del
calcificado que se produce en las etapas posteriores de la OA.62,63. aumento de la carga mecánica.76,77.
Las alteraciones en la composición del cartílago dan como El engrosamiento gradual de la placa subcondral, un rasgo
resultado cambios marcados en las propiedades del material y característico de la OA avanzada, refleja la influencia de los
aumentan su susceptibilidad a la ruptura por fuerzas físicas.49,73. cambios en la carga mecánica debido al daño del cartílago y los
Además, los productos de degradación de la matriz cambios en las propiedades del hueso subcondral. Es importante
destacar que existe una estrecha asociación anatómica entre
estos cambios óseos y el desarrollo de patología del cartílago OA
OPG
local.78, lo que indica que ambos tejidos responden a los efectos
RANGO RANGO adversos de la carga mecánica79–81. radin y rosa82propuso en la
década de 1980 que el aumento de la rigidez ósea en el hueso
Pre-osteoclasto Célula mesenquimatosa
subcondral afecta negativamente al cartílago suprayacente y
(pre-osteoblasto)
contribuye al desarrollo de la patología del cartílago OA. Esta
Celda de revestimiento osteocito
hipótesis fue apoyada por los hallazgos de Brownet al.80. Sin
osteoclasto
osteoblasto embargo, los estudios de Dayet al.83,84en la década de 2000
desafió el concepto de Radin y Rose, ya que encontraron que,
aunque el volumen del hueso subcondral aumentaba, la rigidez
ósea disminuía debido a una reducción en la densidad mineral
ósea. Especularon que la reducción de la rigidez del tejido óseo
podría conducir a una mayor deformación del cartílago durante
esclerostina la carga, lo que contribuiría directamente al desarrollo de la
patología del cartílago OA. Estos estudios respaldan el concepto
RANGO de que las alteraciones en las propiedades del hueso subcondral
OPG
influyen en el estado del cartílago articular suprayacente, pero
indican la complejidad de esta relación, que evoluciona a lo largo
Figura 3 |Remodelación ósea.La remodelación ósea implica la actividad coordinada de los osteoclastos que de la progresión de la OA.
reabsorben el hueso y los osteoblastos que intervienen en la formación ósea.59. Los osteocitos regulan la
remodelación ósea en respuesta a estímulos mecánicos a través de la señalización directa célula a célula con
Lesiones de la médula ósea(HIGO. 4c)no son solo regiones
osteoblastos y osteoclastos y mediante la liberación de mediadores solubles197. Por ejemplo, en respuesta al
localizadas de edema de la médula ósea, sino que se caracterizan
aumento de la carga mecánica, disminuye la secreción de esclerostina, un inhibidor de la vía WNT, por parte de
por necrosis grasa, fibrosis medular localizada y microfracturas
los osteocitos. La disminución de la secreción de esclerostina da como resultado una mayor señalización de
del hueso trabecular que están asociadas con la reparación y
WNT y una mayor formación de hueso mediada por osteoblastos. Por el contrario, la descarga da como
resultado una mayor secreción del ligando del activador del receptor del factor nuclear κB (RANK; también
remodelación ósea activa85,86. Las lesiones de la médula ósea
conocido como TNFRSF11A) (RANKL; también conocido como TNFSF11), lo que conduce a una mayor tienden a asociarse con regiones de daño del cartílago OA y son
diferenciación de osteoclastos y una mayor resorción ósea. OPG, osteoprotegerina (también conocida como especialmente comunes en sitios de hueso subcondral desnudo.
TNFRSF11B). 87.

CEBADOR
a b C Suprapatelar
efusión
defecto del cartílago
en la rótula
Grande
Médula ósea osteofito
lesión
Hoffa cuerno anterior

sinovitis rotura de menisco
Figura 4 |Anomalías óseas periarticulares características en la OA. a|Radiografía de la mano que muestra un estrechamiento característico
del espacio articular (flecha).b|Radiografía de la rodilla que muestra estrechamiento del espacio articular (flecha blanca) y condrocalcinosis
(flecha negra), que es un trastorno reumático asociado con la acumulación de cristales de pirofosfato de calcio deshidratado en los tejidos
blandos que a menudo se asocia con osteoartritis (OA).C|Resonancia magnética de la rodilla que muestra todos los rasgos característicos de la
OA, incluido el derrame de la bolsa suprapatelar y la inflamación de la almohadilla de grasa infrapatelar (la almohadilla de Hoffa). Las lesiones
de la médula ósea son regiones de mayor intensidad de señal en el hueso subcondral. ParteCadaptado con permiso deÁRBITRO. 122, Wiley,©
2016 Real Colegio de Médicos de Australasia.
Los quistes óseos subcondrales (agujeros llenos de líquido) productos de degradación, que actúan como patrones
son una característica común de la OA avanzada(HIGO. 4c). Las moleculares asociados al daño (DAMP) que interactúan con
observaciones de que los quistes tienden a desarrollarse en sitios los receptores Tolllike (TLR), las integrinas y el receptor para
de lesiones preexistentes de la médula ósea han llevado al productos finales de glicación avanzada (RAGE) expresados
concepto de que se generan directamente dentro del hueso en los condrocitos para aumentar aún más la expresión de
subcondral, y que el daño óseo y la necrosis inician el proceso de productos inflamatorios y catabólicos50,70,92,97(RECUADRO 1). Los
resorción ósea mediada por osteoclastos que conduce a la DAMP también se liberan en el líquido sinovial, donde actúan
formación de quistes.88. sobre el sinovio adyacente para inducir inflamación que, a su
Los osteofitos son crecimientos óseos que se localizan en los vez, genera productos proinflamatorios y catabólicos
márgenes de las articulaciones.(HIGO. 4c). Los quistes óseos se adicionales que retroalimentan a los condrocitos para
forman por osificación endocondral, que es un proceso de desregular aún más su función.
formación de hueso que comienza con la formación de cartílago. El análisis de genes y proteínas de la sinovial derivada de
89 . Los osteofitos podrían servir para estabilizar la articulación en pacientes con OA identificó una mayor expresión de moléculas
lugar de contribuir a la progresión de la patología articular. De implicadas en la angiogénesis, el catabolismo tisular, la
hecho, la eliminación de osteofitos aumenta la inestabilidad inflamación y la inmunidad innata en la sinovial inflamada frente
articular en modelos animales de OA.90, y no existe una relación a la no inflamada. El papel de la activación del sistema
entre la progresión estructural de la OA de rodilla y el tamaño del inmunitario en la OA se demuestra aún más por el hallazgo de
osteofito en humanos con OA91. que los productos de degradación de la matriz del cartílago
pueden activar los TLR. Las proteínas que están implicadas en el
Sinovial e inflamación complemento, la respuesta de fase aguda y las vías de
El sinovio incluye la membrana sinovial y el líquido. La membrana coagulación se expresan de manera diferencial en los líquidos
sinovial es una capa celular delgada que recubre la cavidad sinoviales de pacientes con OA en comparación con los controles.
articular, que actúa como una membrana semipermeable para . Además, los ratones que son deficientes en varias proteínas
98
regular la transferencia de moléculas dentro y fuera de la del complemento están parcialmente protegidos del desarrollo
articulación.(HIGO. 1a). Es una fuente importante de los de OA.99. Finalmente, se pueden detectar varias citocinas
componentes del líquido sinovial, incluidos los nutrientes y los proinflamatorias en el líquido sinovial, el cartílago y el sinovio
factores lubricantes, como la lubricina y el ácido hialurónico (un derivados de pacientes con OA, mientras que están ausentes en
GAG). Los factores lubricantes contribuyen a las propiedades los controles sanos.92,100(RECUADRO 1). IL1 y el factor de necrosis
únicas de baja fricción de la superficie articular. tumoral (TNF) son potentes reguladores de los procesos
La sinovitis (inflamación de la membrana sinovial), que se catabólicos en condrocitos y células sinoviales, pero aún es
caracteriza por hiperplasia de la membrana sinovial e necesario establecer sus funciones exactas en la patogenia de la
infiltrados difusos o perivasculares de linfocitos T y linfocitos OA. Los niveles de IL15 y, en menor medida, de IL6, también
B, es una característica común de la OA.92(HIGO. 5). Los aumentan en los líquidos y tejidos sinoviales de pacientes con OA
estudios de imágenes que utilizan resonancia magnética y en comparación con los controles.101. IL15 participa en el
ultrasonografía han establecido una correlación positiva reclutamiento y la activación de linfocitos y, por lo tanto, podría
entre la sinovitis y el riesgo de progresión estructural de la ser un factor que contribuya a la reacción linfocítica asociada con
OA y los síntomas articulares.93–96. la inflamación sinovial en la OA. Se han detectado muchas
Los condrocitos disfuncionales y el daño del cartílago tienen quimiocinas, incluidas IL8, CCchemokine ligand 5 (CCL5) y CCL19,
un papel clave en el desarrollo de la inflamación sinovial(HIGO. 6). en los líquidos sinoviales y la membrana sinovial de pacientes con
Las proteinasas que son liberadas por los condrocitos conducen a OA. Sus receptores se expresan ampliamente en
la generación de cartílago proinflamatorio.

CEBADOR
Los condrocitos en el cartílago articular y los osteocitos en el hueso

a b
detectan estas fuerzas biomecánicas locales a través de estructuras
celulares, como los cilios primarios y un sistema complejo de
receptores de superficie celular que actúan como sensores mecánicos
para modular y adaptar las células a su entorno biomecánico local.
51,55,58,59. Las fuerzas de compresión y las tensiones de tracción, así
como las tensiones osmóticas y el flujo de fluidos, actúan sobre estos
sensores de la superficie celular para modular las respuestas celulares
a través de múltiples mecanismos, incluida la activación de las vías de
señalización del calcio intracelular y la modulación de los canales de
*
osmolitos, como la subfamilia V de canales de cationes de potencial
receptor transitorio. miembro 4 (TRPV4)111. Estos mecanosensores y
sus vías de señalización aguas abajo representan objetivos
terapéuticos potenciales para modular las respuestas de las células
residentes a las fuerzas mecánicas para evitar la activación de las vías
Figura 5 |Histopatología de la membrana sinovial. a|Membrana sinovial normal con una fina capa que están involucradas en la desregulación de la remodelación y
de revestimiento encima de una capa subíntima que consta de tejido conjuntivo laxo.b|Las anomalías reparación de los tejidos articulares. Muchos de los eventos de
características de la membrana sinovial en la osteoartritis son hiperplasia del revestimiento sinovial mecanotransducción se superponen con los involucrados en el estrés
(flecha), hiperplasia de las vellosidades (punta de flecha), fibrosis (asterisco) e infiltrados de células inflamatorio. El estrés metabólico asociado con la obesidad y el
mononucleares perivasculares (cuadrados). Reproducido con permiso deÁRBITRO. 92, Elsevier.
síndrome metabólico añade otro nivel de complejidad114.
condrocitos y células sinoviales, lo que implica un papel potencial Diagnóstico, tamizaje y prevención
en la inflamación sinovial en la OA102–104. Se necesitan más Diagnóstico
estudios para establecer el papel de las quimiocinas en la Cuando los pacientes con OA buscan ayuda clínica, generalmente
patogénesis de la OA e identificarlas como objetivos relevantes es por los síntomas. A pesar de que la OA es una enfermedad
para la terapia de la OA. extremadamente común, puede ser difícil de diagnosticar. Se
desarrollaron criterios diagnósticos para la rodilla.115,116, mano117y
Obesidad y adipoquinas cadera118. No se han desarrollado criterios de diagnóstico para
Se especula que la adiposidad desencadena la inflamación metabólica, otros sitios comúnmente afectados, como la columna vertebral o
en la que varias adipocinas liberadas de los tejidos adiposos inducen el dedo gordo del pie, pero estos generalmente se diagnostican
citocinas proinflamatorias en la membrana sinovial y los condrocitos, en función de los síntomas y/o las imágenes. El objetivo principal
lo que en última instancia provoca daño en la matriz del cartílago y de estos criterios era diferenciar la OA de otras formas de artritis,
remodelación del hueso subcondral.105. Esta hipótesis es apoyada por como la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante. No está
en vivoestudios, en los que los niveles séricos elevados de adipocinas, claro cómo funcionan estos criterios para diferenciar a los
como la leptina y la adipsina, se asocian con una mayor pérdida de pacientes con OA de los pacientes ancianos sanos, ya que este no
cartílago y una mayor incidencia de reemplazo de la articulación de la era el objetivo para el que se desarrollaron. En la práctica clínica,
rodilla106,107. Además de estos efectos sistémicos de la adiposidad, los pacientes a menudo se someterían a análisis de sangre (para
también se han observado efectos locales. Por ejemplo, se encontró determinar, por ejemplo, el factor reumatoide, la tasa de
que el aumento del contenido de grasa intramuscular del cuádriceps sedimentación de eritrocitos (VSG) y la proteína Creactiva) para
es un fuerte predictor de la pérdida del cartílago de la rodilla.108,109. En descartar otras afecciones. Sin embargo, estas pruebas no son
pacientes con artrosis de rodilla sintomática, mantener el tamaño esenciales ya que se puede hacer un diagnóstico en su ausencia.
muscular se asocia con cambios estructurales beneficiosos y un menor Es más fácil diagnosticar la OA cuando está bien establecida, pero puede
riesgo de reemplazo de la articulación de la rodilla110. ser difícil en las primeras etapas de la enfermedad. Las imágenes pueden ser
útiles cuando existe incertidumbre diagnóstica. La resonancia magnética
podría ser superior a la radiografía en la enfermedad temprana. Cabe señalar
Factores mecánicos que los programas de detección de la población muestran que muchas
Como se mencionó, las fuerzas de sobrecarga tanto fisiológicas como anomalías estructurales que se observan en las imágenes son muy comunes
patológicas pueden afectar la actividad biológica y la viabilidad de los en las poblaciones de mayor edad.119, por lo que debe situarse en el contexto
tipos de células que pueblan los tejidos articulares individuales. A nivel clínico adecuado.
de macroescala, varios factores afectan las fuerzas locales que

experimentan las células y sus matrices extracelulares, incluida la OA de rodilla.Los criterios de diagnóstico para OA de rodilla clínica o
alineación articular, la cinemática y aspectos de la marcha que pueden estructural(RECUADRO 2)son altamente sensibles y específicos para
afectar considerablemente la distribución de la transferencia de carga diferenciar la artrosis de rodilla de otras formas de artritis115y se
a través de la articulación.111,112. Las lesiones articulares, como la correlacionan bien con el daño del cartílago en la artroscopia (un
ruptura del ligamento cruzado anterior o la pérdida de la integridad de procedimiento mínimamente invasivo en el que se examina la
los meniscos, son ejemplos de condiciones que afectan notablemente articulación con un endoscopio). Los pacientes con OA estructural
la distribución de fuerzas dentro de la articulación, pero, lo que es más muestran más daño de cartílago y hueso que aquellos diagnosticados
importante, dan como resultado alteraciones sostenidas en la solo clínicamente116, presumiblemente reflejando una enfermedad más
mecánica articular que producen efectos a largo plazo en la actividad prolongada, ya que los cambios radiográficos pueden tardar años en
celular. y función113. aparecer. Posicionamiento de la rodilla

CEBADOR
durante la radiografía es crucial para evitar un falso diagnóstico los estudios han demostrado una mala correlación entre las
de OA estructural; las formas de lograr el posicionamiento radiografías y los síntomas124, lo que sugiere que esta construcción de
correcto incluyen radiografías fluoroscópicas y semiflexionadas. combinar el dolor y otros parámetros clínicos con información
La crepitación con el movimiento activo es un parámetro de radiográfica es artificial. Esto ha llevado al desarrollo de criterios de
diagnóstico, que es más común en la OA, pero se debate si es útil para resonancia magnética125. El rendimiento diagnóstico de las anomalías
identificar todos los tipos de OA de rodilla. Un estudio mostró que la de la resonancia magnética fue mayor para los osteofitos, la pérdida
crepitación es específica de la OA femororrotuliana y no de la de cartílago, las lesiones de la médula ósea y el desgarro de menisco
enfermedad femorotibial diagnosticada en la resonancia magnética.120, en cualquier región.125. Como consecuencia, los criterios de la RM
mientras que otro estudio basado en artroscopia informó una dieron como resultado una buena especificidad para el diagnóstico de
asociación entre la crepitación y la patología del cartílago en ambos OA de rodilla, pero la sensibilidad fue menos óptima, probablemente
compartimentos de la rodilla121. debido a que las anomalías son más comunes en la RM. Aunque los
Existen algunas limitaciones en los criterios clínicos y componentes individuales de las anormalidades de MRI descritas
radiográficos. Primero, aunque los osteofitos están incluidos en anteriormente son relevantes para el dolor y el cambio estructural124, la
los criterios para la OA estructural, pueden ser un epifenómeno combinación específica mencionada es diferente para los
más que un factor clave en la fisiopatología.122. El estrechamiento compartimentos tibiofemoral y patelofemoral de la rodilla y no
del espacio articular y otras características radiográficas no considera el dolor. Por lo tanto, estos criterios de resonancia
forman parte de los criterios a pesar de que se consideran una magnética requieren validación antes de una aceptación generalizada.
parte clave de la enfermedad en los atlas radiográficos. De hecho, Además, el dolor puede provenir del interior o del exterior de la
el estrechamiento del espacio articular suele ser más común que articulación. Por lo tanto, una forma alternativa de definir esto podría
los osteofitos.123. La selección de pacientes para ensayos ser: dolor en combinación con cualquier característica dentro de la
utilizando criterios clínicos puede conducir a un mayor potencial articulación que se sabe que provoca daño en el cartílago (OA
de respuesta que elegir solo pacientes con cambios radiográficos sintomática) o cualquier característica fuera de la articulación que se
porque, como se mencionó anteriormente, los criterios clínicos sabe que provoca daño en el cartílago (síndrome OA); por ejemplo, la
seleccionan pacientes con menos daño del cartílago que los obesidad puede provocar dolor de rodilla y cambios estructurales122.
criterios radiográficos. En segundo lugar, muchos Este subgrupo adicional puede conducir a terapias específicas basadas
en la fuente del dolor.
Cavidad articular sinovial Mano OA.También se desarrollaron criterios para la OA de la mano

citocinas membrana
quimioquinas para diferenciar la OA de la mano de otras formas de artritis.117y tienen
Ligandos TLR y/o RAGE problemas similares a los de la rodilla. Los criterios para la OA de la
Adipoquinas
mano incluyen la presencia de dolor en la mano además de tres o más
Cartílago de las siguientes características: agrandamientos óseos de dos o más
Estres mecanico degradación de las diez articulaciones seleccionadas de la mano, agrandamientos
Adipoquinas productos (DAMP)
óseos de dos o más articulaciones interfalángicas distales, menos de
tres articulaciones metacarpofalángicas inflamadas, o deformidad de
Cartílago
una o más de las diez articulaciones seleccionadas. Estos criterios por
sí solos son suficientes para diagnosticar la OA de la mano, y las
MMP pruebas de laboratorio y las radiografías son innecesarias. De hecho, la
ADAMTOS radiografía tuvo menos valor que el examen clínico para clasificar la
condrocitos
OA sintomática de las manos.117. Los datos están menos desarrollados
para la resonancia magnética de la mano que de la rodilla, pero está
citocinas NOS2
quimioquinas COX2 claro que algunas de las características (como lesiones de la médula
NO ósea y sinovitis) que se observan comúnmente en la rodilla también se
PGE2
observan en la mano.126.
Adipoquinas
OA de cadera.Los criterios para diagnosticar OA de cadera estructural

y clínica se muestran enRECUADRO 3 (REF. 118). En contraste con la mano, la
hueso subcondral Articulación
presencia radiográfica de osteofitos distingue mejor a los pacientes
Figura 6 |Diafonía entre el cartílago y el sinovio en la patogenia de la OA. Los productos que con OA y los controles. Debido a la dificultad para detectar la sinovitis
se liberan de la matriz del cartílago y/o los condrocitos en respuesta a fuerzas mecánicas en la cadera, también se requiere una VSG normal. Los datos sobre el
adversas y otros factores inducen la liberación de productos que desregulan la función de los uso de la resonancia magnética para diagnosticar la OA de la nariz y la
condrocitos a través de mecanismos paracrinos y autocrinos. Las enzimas catabólicas, como las cadera son limitados, pero los estudios preliminares indican que las
metaloproteinasas de matriz (MMP) y una desintegrina y metaloproteinasa con motivos de lesiones de la médula ósea son mucho menos comunes que en otros
trombospondina (ADAMTS), liberadas por los condrocitos degradan la matriz del cartílago,
sitios, lo que sugiere que diferentes procesos patológicos, como la
liberando productos de degradación del cartílago que, junto con otros productos derivados de
forma de la cadera, pueden ser más importantes127.
los condrocitos proinflamatorios, actúan sobre sinovial para inducir la inflamación y la liberación
de productos proinflamatorios que retroalimentan a los condrocitos para desregular aún más su
función (verhttp://primer.oarsi.org ). COX2, ciclooxigenasa 2; DAMP, patrón molecular asociado al Prevención
daño; NO, óxido nítrico; NOS2, óxido nítrico sintasa 2; OA, osteoartritis; PGE2, prostaglandina E2; El control del peso es el principal (es decir, la prevención antes de
RAGE, receptor para productos finales de glicación avanzada; TLR, receptor tipo Toll. que se desarrollen los síntomas clínicos o la enfermedad
estructural) y el secundario (es decir, después de

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el diagnóstico de la OA para retrasar la progresión) estrategia que una estrategia de gestión personalizada se ajuste a sus
preventiva para la OA. Por ejemplo, las mujeres que perdieron un necesidades. De hecho, un enfoque multidisciplinario centrado
promedio de 11 libras (~5 kg) redujeron su riesgo de artrosis de rodilla en el paciente que involucra una combinación de intervenciones,
en un 50 % en el estudio de Framingham128. En adultos obesos, tan incluidas estrategias de autocontrol, se asocia con un mejor
solo un 1 % de cambio en el peso corporal modificó la tasa de pérdida manejo del dolor y resultados funcionales.131. Una evaluación de
del cartílago de la rodilla129, de modo que evitar el aumento de peso referencia debe incluir la evaluación del IMC junto con la
también podría ser un objetivo clínico importante en la prevención de distribución de las articulaciones afectadas por OA. La afectación
la artrosis de rodilla. Como se mencionó anteriormente, la pérdida de múltiples articulaciones y la obesidad comórbida es un
preferencial de grasa, en lugar de masa libre de grasa, probablemente fenotipo de mal pronóstico132,133.
ofrecerá los medios más efectivos para prevenir la OA.130. Por lo tanto,
el control del peso sigue siendo central para la prevención de la OA en Directrices de gestión
varios sitios anatómicos, con un enfoque particular en el El manejo de la OA ha sido descrito en guías basadas en
mantenimiento de la masa muscular y la reducción de la adiposidad. evidencia de importantes organizaciones
musculoesqueléticas. Existe un consenso general sobre
Los consejos sobre la actividad física para la prevención primaria y la terapia recomendada en estas guías, aunque existe
secundaria de la artrosis de rodilla pueden diferir, aunque se necesita discordancia en terapias particulares.(TABLA 1). La eficacia
más trabajo para informar mejor las guías clínicas. De hecho, el efecto de las terapias puede variar según la ubicación
de la actividad física para proteger o acelerar la pérdida de cartílago en anatómica y el número de articulaciones afectadas por la
la articulación de la rodilla depende de la salud de la articulación de la OA(HIGO. 7). Sin embargo, la mayor parte de la base de
rodilla. Mantener la actividad física podría ser importante para prevenir evidencia utilizada para redactar estas pautas se origina
el desarrollo de OA de rodilla, pero es posible que deba modificarse en ensayos clínicos de artrosis de rodilla. El manejo
una vez que se haya desarrollado un daño estructural sustancial. médico de la OA incluye terapias farmacológicas y no
farmacológicas, y los médicos y las personas con OA a
Los factores de desarrollo temprano que influyen en la forma del menudo usan múltiples terapias.
hueso pueden ser fundamentales para la prevención de la artrosis de
cadera. Por ejemplo, el mayor riesgo de bebés prematuros y con bajo Intervenciones no farmacológicas
peso al nacer de desarrollar OA podría deberse a una displasia sutil de Se recomienda una combinación multidisciplinaria, centrada
cadera.34. en el paciente, de educación, autocontrol, ejercicio, pérdida
Aunque requiere un examen más detallado, la intervención de peso con objetivos realistas, estímulo y reevaluación
temprana puede mitigar el desarrollo anormal de la cadera en los regular para las personas con OA.131. Todas las guías de
recién nacidos de alto riesgo, aunque hasta el momento ha habido manejo recomiendan la educación sanitaria y la promoción
escasez de literatura que examine tales conceptos. Los esfuerzos para del autocuidado. Las personas con OA deben comprender
dilucidar las estrategias preventivas en la OA continúan, y se sus propios factores de riesgo (por ejemplo, la obesidad), su
identifican nuevos enfoques a medida que obtenemos una mayor pronóstico y que la OA representa el fracaso de la reparación
comprensión de la complejidad de la patogenia de la OA en diferentes articular, comúnmente después de una o más lesiones
articulaciones. articulares. Esta percepción debe reforzarse durante las
consultas en serie junto con la información electrónica y
Gestión escrita.
Las personas con OA requieren una evaluación integral Se debe alentar a las personas con OA a que participen en el
de la gravedad y el impacto funcional de la OA junto con ejercicio y ser informadas de los beneficios de esto,
su percepción personal de su salud para garantizar independientemente del estado funcional y la gravedad
estructural o del dolor de la OA que padecen.Cochrane las
revisiones informan que los programas de ejercicios en tierra
Caja 2 |Criterios diagnósticos de la artrosis de rodilla para la cadera y la rodilla pueden mejorar la función física y el
dolor134,135, aunque hay menos evidencia que indique que los
OA clínica*
Presencia de dolor de rodilla y tres o más de las siguientes ejercicios de manos reducen el dolor en la OA de manos. Los
características: programas de ejercicio deben apuntar primero a mejorar la
• > 50 años de edad fuerza muscular alrededor de las articulaciones afectadas,

seguido de ejercicio aeróbico general. De hecho, la debilidad
• Rigidez matutina que dura <30 minutos
muscular juega un papel importante en el desarrollo de la
• Crepitación por movimiento activo
discapacidad, y el fortalecimiento muscular es efectivo para
• Sensibilidad ósea de la rodilla
reducir el dolor y la discapacidad.136. La adherencia del paciente al
• agrandamiento óseo
ejercicio para la OA disminuye con el tiempo, por lo que los
• Sin calor detectable programas deben adaptarse a la gravedad de la OA e involucrar
AA estructural* la toma de decisiones compartida para garantizar la tolerabilidad
Dolor de rodilla y una de las siguientes características: y optimizar la adherencia a largo plazo. Por ejemplo, las personas
• > 50 años de edad con sarcopenia considerable se beneficiarán de los ejercicios
• Rigidez matutina que dura <30 minutos iniciales de bajo impacto (como caminar largos en una piscina o
• Crepitación por movimiento activo y osteofitos andar en bicicleta estática) para fortalecer los músculos, en los
que la intensidad se puede aumentar después de acuerdo con la
OA, artrosis. *VerREF 115.116.
capacidad del individuo.

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Las personas con sobrepeso u obesas deben recibir

Caja 3 |Criterios diagnósticos de la artrosis de cadera
asesoramiento dietético porque la pérdida de peso (por lo
general, ~10% del peso corporal) se asocia con una mejora OA clínica de cadera*
del dolor y la función, y podría estar asociada con una Dolor de cadera en combinación con:
progresión reducida del daño estructural.128,129,137,138. Se debe • Rotación interna de cadera ≥15°,dolor presente en la rotación
alentar a las personas obesas que intentan perder peso interna de la cadera, rigidez matinal de la cadera durante ≤60
minutos y >50 años de edad
explicándoles que la mejoría en los síntomas de OA de
rodilla sigue una relación dosis-respuesta con el porcentaje • Rotación interna de cadera <15°y una tasa de sedimentación de
eritrocitos (VSG) de ≤45 mm por hora; si no se obtuvo ESR, flexión de
de pérdida de peso139. La combinación de pérdida de peso y
cadera de ≤115°se puede utilizar en su lugar con una sensibilidad del
ejercicio en personas obesas y con sobrepeso ofrece una
86 % y una especificidad del 75 %
reducción adicional del dolor.138.
Las ayudas para la OA incluyen dispositivos de adaptación, férulas Criterios clínicos más radiográficos para la OA de cadera*
y aparatos ortopédicos. Todas las guías recomiendan ayudas

Todo lo anterior combinado con dolor y dos o más de
los siguientes tres criterios:
específicas para indicaciones específicas; estos incluyen férulas para la
OA de la base del pulgar140,141, dispositivos para abrir tarros y bastones
• Osteofitos (femorales o acetabulares)
142. Estos pueden facilitar las actividades de la vida diaria y reducir los • Estrechamiento del espacio articular (superior, axial y/o medial)
síntomas de la OA. Las rodilleras también pueden reducir el dolor de • ESR de <20 mm por hora
rodilla y el tamaño de las lesiones de la médula ósea en la artrosis OA, artrosis. *VerÁRBITRO. 118.
patelofemoral de rodilla143. Se recomienda a las personas con OA de las
extremidades inferiores que utilicen calzado con suelas gruesas que
absorban los impactos, sin elevación del talón y con soporte adecuado náuseas, estreñimiento y caídas). La evidencia del uso de
del arco plantar.131. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea144, duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y
acupuntura y termoterapia145pueden ser complementos para el noradrenalina, en la artrosis de rodilla es limitada; las guías de la
tratamiento de la OA, pero no se recomiendan universalmente debido Osteoarthritis Research Society International (OARSI) y del
a la evidencia limitada que respalda su eficacia. American College of Rheumatology (ACR) recomiendan su uso en
la OA multiarticular y la OA de rodilla, respectivamente. En los
Estados Unidos (pero no en Europa), la duloxetina está autorizada
Invenciones farmacológicas para el dolor musculoesquelético.
Los tratamientos farmacológicos tópicos, orales e inyectables El tratamiento sistémico con nutracéuticos, incluidos los productos
están disponibles para personas con OA. La edad, los de glucosamina y sulfato de condroitina, que son compuestos
medicamentos concurrentes, las condiciones comórbidas (en naturales que consisten en componentes de la unidad GAG y GAG,
particular, problemas cardiovasculares y gastrointestinales) y la respectivamente, no es recomendado por el Instituto Nacional para la
adherencia prevista se deben considerar para cada individuo Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido ni por las
antes de prescribir una intervención farmacológica. Las terapias directrices.150–152debido a la falta de certeza del beneficio analgésico
actuales son, en el mejor de los casos, analgésicos clínicamente importante. En cambio,CochraneLas revisiones y las
moderadamente efectivos, y vale la pena señalar que los estudios directrices de la Sociedad Europea para los Aspectos Clínicos y
informan que la mayoría de las personas con OA tienen dolor Económicos de la Osteoporosis, la Osteoartritis y las Enfermedades
persistente a pesar de tomar todas las terapias prescritas. El Musculoesqueléticas (ESCEO) concluyen que estas terapias pueden
tamaño del efecto de estas terapias se resume enTABLA 2. tener efectos analgésicos más allá del efecto placebo.153–155. Sin
Las terapias de primera línea incluyen AINE tópicos y embargo, la evidencia observacional y de ensayos más reciente indica
paracetamol oral146. Los AINE tópicos tienen mejores perfiles de su potencial como un analgésico efectivo.156y para la atenuación de la
seguridad que los AINE orales, ya que los niveles sistémicos del progresión estructural157,158. Sigue habiendo controversia con respecto
fármaco son mucho más bajos. Sin embargo, están limitados por a la eficacia de los nutracéuticos en la OA.
la penetración conjunta y múltiples aplicaciones diarias. El
paracetamol es probablemente un analgésico menos eficaz en la Los corticosteroides intraarticulares pueden recomendarse en
OA que los AINE147–149. La capsaicina tópica es un extracto de pacientes en los que el dolor impide el ejercicio adecuado de
guindilla que agota los neurotransmisores en las terminales fortalecimiento muscular o, con menos frecuencia, en los que los
sensoriales y atenúa la transmisión central de los impulsos de derrames grandes son dolorosos o limitan el movimiento
dolor periférico de la articulación. Generalmente se recomienda articular.159,160. Proporcionan beneficios analgésicos a corto plazo,
como analgésico complementario para la OA de manos y rodillas por lo general durante 3 a 4 semanas en personas con dolor
y evita la toxicidad sistémica.146. moderado a intenso por OA, presumiblemente debido a sus
Los AINE orales y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 acciones antiinflamatorias.160,161.
(COX2) son los agentes farmacológicos orales más comunes utilizados El ácido hialurónico (también conocido como hialuronano) es
para el tratamiento de la OA. Se asocian con toxicidades considerables un GAG de alto peso molecular y un componente natural del
(en particular, complicaciones gastrointestinales y cardiovasculares), líquido sinovial y el cartílago. Proporciona las propiedades
especialmente con el aumento de la edad y las comorbilidades. Los viscoelásticas del líquido sinovial que podrían proporcionar
opioides se usan de forma variable en los países, aunque a menudo propiedades lubricantes y amortiguadoras. El uso de ácido
siguen siendo la única opción para las personas que no pueden tolerar hialurónico en la artrosis de rodilla se recomienda
o que no deberían estar expuestas a los AINE. Sin embargo, los condicionalmente en las directrices ACR de 2012150en personas
opioides tienen su propio perfil de toxicidad considerable (incluyendo con artrosis de rodilla mayores de 74 años, con síntomas
mareos, refractarios a los tratamientos farmacológicos estándar.

CEBADOR
El NIZA 2014151y 2014 OARSI152Las pautas no recomiendan el comprensión realista de la rehabilitación posquirúrgica. Las personas
ácido hialurónico y se basaron en una revisión más amplia de la que consideren el reemplazo de rodilla deben ser revisadas en busca
literatura y una evaluación económica de la salud. Esta conclusión de factores de riesgo independientes para el dolor persistente que
está respaldada por un metanálisis del beneficio terapéutico del ocurre después del reemplazo total de rodilla. Los predictores
ácido hialurónico en la artrosis de rodilla, que establece que el preoperatorios más fuertes de esta complicación incluyen trastornos
beneficio es pequeño y clínicamente irrelevante162. de salud mental, catastrofismo, dolor en múltiples sitios y dolor de
rodilla preoperatorio.163. La derivación quirúrgica debe ocurrir antes de
Cirugía articular que ocurra una limitación funcional o un dolor intenso. Como regla
El lavado y el desbridamiento artroscópicos (lavado de desechos general, la cirugía de reemplazo articular en pacientes más jóvenes
fuera del espacio articular o la resección del cartílago y/o el (<60 años) puede retrasarse porque las prótesis articulares tienen una
menisco) no se recomiendan para el tratamiento de la artrosis de expectativa de vida finita y la cirugía de revisión ofrece resultados
rodilla sin un historial claro de bloqueo mecánico real, ya que los menos favorables.164,165.
resultados clínicos no mejoran.132. Si las intervenciones médicas
no logran mejorar suficientemente los síntomas debilitantes Modificación de estructura
persistentes de la OA, se debe considerar la cirugía de reemplazo Las terapias que confieren una cesación o inhibición del deterioro
articular. La cirugía de reemplazo articular ha sido muy eficaz estructural de las patologías de la rodilla son muy deseables. Sin
para la cadera y cada vez más para la articulación de la rodilla; la embargo, faltan pruebas concluyentes de una terapia
evidencia de otras articulaciones va a la zaga. El paciente debe modificadora de la estructura de las terapias farmacológicas
estar adecuadamente informado sobre los beneficios relativos de orales. Aunque algunos ensayos aleatorizados controlados con
la cirugía, los riesgos del tratamiento médico continuo y las placebo informaron haber logrado una reducción en la pérdida
opciones quirúrgicas junto con una de cartílago, los resultados no son consistentes. Estos usados
Table 1 | Evidence-based guidelines for OA treatments
Guideline NICE 2014* ESCEO 2014‡ OARSI 2014§ EULAR 2013|| ACR 2012¶
All sites Knee Knee Multi-joint Knee and hip Hand Knee Hip
Education or self-management + + + + + (+) (+) (+)
Exercise and/or physiotherapy + + + + + NE + +
(water-based and land-based)
Weight loss in obesity + + + + + NE + +
Aids, adaptations, braces and footwear (site-specific) + (+) (+) (+) + (+) (+) (+)
Transcutaneous electrical nerve stimulation + + NR – NE NE (+) NE
Acupuncture – + NR NR NE NE (+) NE
Thermotherapy (for example, hot packs or spas) + + NR (+) NE (+) (+) (+)
Topical NSAIDs + + + NR NE (+) (+) NR
Oral NSAIDs (lowest possible dose) + + (+) (+) NE (+) (+) (+)
Paracetamol + + (+) + NE NE (+) (+)
Cyclooxygenase 2 inhibitors + (+) (+) (+) NE (+) (+) NR
Topical capsaicin +# (+) (+) NR NE (+) – NE
Opioids (for refractory pain) (+) + NR NR NE – (+) NR
Serotonin–noradrenaline reuptake inhibitor NE (+) (+) + NE NR (+) NR
Nutraceuticals (for example, glucosamine – + NR NR NE NE – –
and chondroitin sulfate)
Intra-articular corticosteroids + (+) (+) + NE – (+) (+)
Intra-articular hyaluronic acid – (+) NR – NE – (+) NR
Duloxetine NE (+) NR + NE NE (+) NR
Risedronate NE NE – – NE NE NE NE
Strontium ranelate – NE NE NE NE NE NE NE
Surgery (lavage or debridement) –** – NE NE NE NE NE NE
Surgery (total joint replacement or arthroplasty) (+) (+) + NE NE NE NE NE
(site-specific)
This is not a head-to-head comparison of the guidelines but a summary of the recommendations. Each guideline addresses different anatomical sites. +, treatment is
unconditionally recommended; (+), treatment is conditionally recommended; –, treatment is not recommended; ACR, American College of Rheumatology; ESCEO, European
Society for Clinical and Economical Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis; EULAR, European League Against Rheumatism; NE, treatment is not evaluated; NICE, UK National
Institute for Health and Care Excellence; NR, no recommendation for treatment despite reviewing the evidence;
OA, osteoarthritis; OARSI, Osteoarthritis Research Society International. *See REF. 151. ‡See REF. 155. §See REF. 152. ||See REFS 131,198,199. ¶See REF. 150.
#
Excluding hip osteoarthritis. **Unless there is a clear history of mechanical knee locking. Data from REF. 200.
12 | 2016 | VOLUME 2 www.nature.com/nrdp
©2016MacmillanPublishersLimited, partofSpringerNature.All rightsreserved.

PRIMER
Core treatments (appropriate for all individuals)

• Land-based exercise • Water-based exercise
• Weight management • Self-management
• Strength training and education
Knee-only OA without comorbidities Knee-only Multi-joint OA without Multi-joint OA with

• Biomechanical interventions OA with comorbidities comorbidities
• Intra-articular corticosteroids comorbidities • Oral COX2 inhibitors • Balneotherapy
• Topical NSAIDs • Biomechanical (selective NSAIDs) • Biomechanical
• Walking cane interventions • Intra-articular interventions
• Oral COX2 inhibitors • Walking cane corticosteroids • Intra-articular
(selective NSAIDs) • Intra-articular • Oral non-selective NSAIDs corticosteroids
• Capsaicin corticosteroids • Duloxetine • Oral COX2
• Oral non-selective NSAIDs • Topical NSAIDs • Biomechanical interventions inhibitors
• Duloxetine • Acetaminophen (selective NSAIDs)
• Acetaminophen (paracetamol) (paracetamol) • Duloxetine
Recommended treatments for specific OA types*

Figure 7 | Osteoarthritis Research Society International guidelines for the non-surgical management of knee OA.
* Osteoarthritis Research Society International also recommends referral for consideration of open orthopaedic surgery if
more-conservative treatments are found ineffective. COX2, cyclooxygenase 2; OA, osteoarthritis. Adapted with permission
from REF. 152, Elsevier.
agents, including chondroitin sulfate and glucosamine developed to assess OA of the knee and hip are the
sulfate157,158,166–168, that have not demonstrated significant Western Ontario and McMaster Universities Arthritis
structural modification in meta analysis151. They are Index (WOMAC)171, the Hip Disability and Osteoarthritis
considered to act primarily by slowing the net catabolic Outcome Score (HOOS)172 and the Knee Injury and
changes within the cartilage. A single randomized con Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)173. These ques
trolled trial reports structure modification with strontium tionnaires obtain self report information on disabilities,
ranelate169, which primarily targets bone remodelling. such as pain, stiffness and QOL; activity limitations, such
However, the generation of further evidence of structure as activities of daily living, sports participation and recre
modification and routine clinical use of strontium ranel ate ational activities; and participation restriction as part of
is now limited by its association with greater risk of the general assessment of QOL.
cardiovascular morbidity170; there is currently no licensed
structure modifying therapy. Morbidity
According to the WHO Global Burden of Disease Study in
Monitoring 2010, OA was the 11th highest cause of years lived with
The guidelines do not generally comment on follow up. disability worldwide; this represented a rise from 15th
However, the NICE guidance recommended regular position in the 1990 study174,175. The lifetime risk of morbidity
reviews, especially when refractory and disturbing joint associated with hip OA is approximately 25%, which
pain exists, when there is more than one symptomatic increases to 45% for knee OA. A large proportion (>70%) of
joint or comorbidity and when regular oral medications the 57,000 knee and 55,000 hip arthroplasties in the United
require monitoring (full blood count and renal func tion) Kingdom alone are due to OA176–178. The disorder is
151. The frequency of follow up should be agreed on associated with major activity limitations179, especially
between the patient and the practitioner in conjunc tion walking (22% of patients), but also affects daily living
with sensible goal setting, and should be used as an activities, such as dressing (12.8% of patients) and carrying
opportunity to reassess and reinforce important educa heavy objects (18.6% of patients). In Europe180, around 11.8%
tion and self management messages, titrate therapies of affected individuals require assistance in care from health
and monitor for efficacy and toxicity. professionals, 9.2% require assistance from immediate
family and 8.9% of health service deliv ery is directly
Quality of life attributable to the disorder. The pain and loss of function
QOL questionnaires account for a substantial economic bur den, with estimates
Measurements of structural changes and pain need to be typically ranging from ~1% to 2.5% of gross domestic
supplemented by indices of activity limitation and product in western nations177.
participation restriction. Standardized questionnaires are
available that are targeted at generic parameters, such as Mortality
general health, vitality and mental health (for example, the Patients with OA are at greater risk of premature death
physical function scale of the 36 Item Short Form Health than matched controls from the general population181. In
Survey (SF 36)) or at disease specific disabilities. The most a large population based sample of British men and
widely used disease specific questionnaires women182 with symptomatic, radiographically evident
NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS VOLUME 2 | 2016 | 13

PRIMER
Table 2 | Effect size for pain relief in OA Translational approach

Considerable investment in basic and clinical research
Treatments All trials High-quality
over the past few decades has provided important clues
(ES (95% CI)) trials (Jadad = 5)
(ES (95% CI)) about the risk factors that are associated with disease
development and progression. New findings with regard
Acupuncture 0.35 (0.15, 0.55) 0.22 (0.01, 0.44)
to the disease pathophysiology have enabled a better
Acetaminophen 0.14 (0.05, 0.23) 0.10 (–0.03, 0.23) understanding of the disease process and identified
NSAIDs 0.29 (0.22, 0.35) 0.39 (0.24, 0.55) potential therapeutic targets6. The recent advances in
understanding the origin of pain in OA from a mech
Topical NSAIDs 0.44 (0.27, 0.62) 0.42 (0.19, 0.65)
anistic and structural point of view will help in the
IAHA 0.60 (0.37, 0.83) 0.22 (–0.11, 0.54)
development of more targeted therapy with improved
GS 0.58 (0.30, 0.87) 0.29 (0.003, 0.57) benefit to risk balance that can also improve the QOL of
CS 0.75 (0.50, 1.01) 0.005 (–0.11, 0.12) patients.
However, much work remains to be done to under stand
ASU 0.38 (0.01, 0.76) 0.22 (–0.06, 0.51)
how we can integrate these findings into a final and
Lavage or 0.21 (–0.12, 0.54) – 0.11 (–0.30, 0.08)
comprehensive concept that can explain the chrono logical
debridement
steps of the development of OA. The basic research findings
The relationship between effect size (ES) for pain relief and
need to be comprehensively integrated with those from
quality of randomized controlled trials (RCTs) is depicted. Effect
size is calculated between treatment and placebo. Jadad = 5 clinical research to provide a global and clearer picture of the
refers to the selection of RCTs scoring five out of five points for disease process. Hence, results from epidemiological,
study quality. ASU, avocado soybean unsaponifiables; CS,
chondroitin sulfate; GS, glucosamine; IAHA, intra-articular observational, genetic, epigenetic and clinical studies,
hyaluronic acid; OA, osteoarthritis. Reproduced with permission including those that have explored struc tural changes using
from REF. 146, Elsevier.
imaging technologies such as MRI, have provided a large
body of new information about risk factors that are
OA of the knee and hip, all cause mortality was signifi associated with OA progression, which complement those
cantly increased (standard mortality ratio: 1.55; 95% CI: generated from basic science research8,187. This integrated
1.41–1.70). Cause specific mortality was particularly high translational approach to OA research makes it possible to
for cardiovascular disease and dementia, possibly move the research focus from observational to
through low grade systemic inflammation, long term use interventional, which is the main challenge of the next
of NSAIDs or physical inactivity. These findings were decade in this field of research.
replicated in a Canadian cohort study, in which increased
all cause mortality was associated with base line Patient stratification
functional limitation183, as well as in the US Study of OA is a more complex disease than previously assumed
Osteoporotic Fractures184, which detected an excess risk and it is believed to include multiple phenotypes and
of all cause mortality (hazard ratio (HR): 1.14; 95% CI: subgroups. Identification of phenotypes will also
1.05–1.24) and cardiovascular mortality (HR: 1.24; 95% CI: probably help the development of approaches to non
1.09–1.41). Although associations with cardio vascular pharmacological management of OA as well as other
risk factors, most notably obesity, insulin resist ance and treatment modalities. It is now of the utmost impor
hypertension, might explain part of the effect of OA on tance to move this therapeutic field forward; we need to
premature death, novel pathways that lead to look closely at past experience with disease modifying
accelerated biological senescence present an intriguing OA drugs (DMOADs) and personalized medicine and take
additional possibility. However, those with functional loss steps to improve on what we have learned8,187. Selectively
in some of these studies seem to have a selective targeting some phenotypes of patients with OA may
increase in mortality and it remains possible that the enable the development of DMOADs based on
finding may not be disease specific. personalized medicine188–191. New tools are needed that
can help to predict which patients are best suited for a
Outlook given DMOAD, and should allow for a better response to
OA is among the diseases with the fastest growing a specific treatment192.
incidence, which is mainly owing to the ageing world
population185. The burden of this chronic, crippling and Management
debilitating disease is an enormous challenge for the Prevention should remain an important dimension of the
health care system and society in general, related to the management of OA. Observational studies such as the
direct cost of the disease and all the indirect costs that Osteoarthritis Initiative (OAI)193, the Tasmanian older
are generated by it, and, as mentioned, OA is now adult cohort (TASOAC)194 and others have helped provide
recognized as an independent risk factor for increased valuable information in that respect and hope fully more
mortality181,186. Much has been accomplished in OA will come from ongoing and future observa tional
research and management, but much remains to be studies. The therapeutic options for OA treatment, such
done. This is particularly true with regard to devel oping as NSAIDs, analgesics and corticosteroids, are still for the
new drugs and agents that can improve disease most part symptomatic and no DMOAD has yet received
symptoms at the same time as reduce the progression of regulatory approval. The development of safe and
joint destruction. effective new treatments for OA is the main

PRIMER
challenge of the future. The cardiovascular and renal Study outcome measures as defined today by regulatory
safety issues surrounding NSAIDs and paracetamol have bodies are not optimal in view of the recent advances in
unfortunately left clinicians with even fewer options for OA research196. These should be updated, taking into
the treatment of patients with OA148,195. Symptomatic account recommendations from different groups of
slow acting drugs for OA, local and topical, could be experts looking at defining response. Much emphasis
helpful155. Moreover, the requirement of DMOADs to act has been placed on studying the weight bearing joints.
on both the symptoms and the structures should be As OA is very often a generalized disease, the question
reconsidered and inclusive of an improvement in QOL as to what should be the primary outcome of DMOAD
and in the well being of patients, rather than focusing studies, as well as which patient subgroups with OA to
primarily on pain. include, should be revisited. Reducing study duration
and the number of patients needed in DMOAD trials can
Clinical trial design probably be achieved with the use of advanced imag ing
Clinical trial protocols would benefit from being better technologies such as MRI rather than X rays8. As in many
standardized and more uniform187. Several important issues other fields of medical research, this should allow for
need to be addressed, including the heterogeneity between substantial savings, making DMOAD development
studies and regulatory guidelines. programmes more accessible.
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Osteoarthritis: the challenge of establishing a (2010). no competing interests.

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• > 50 años de edad fuerza muscular alrededor de las articulaciones afectadas,

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