Facultad de Ciencias de la salud

Escuela Profesional de Enfermería

INTEGRANTES:

 Aguilar Llajaruna, Brenda Soledad

 Lingan Espinoza, Derly Nicole

DOCENTE:

 Blanco Peralta, Lesly Pierela

 Echegaray Ortega, Consuelo del Pilar

CURSO:
Cuidado de enfermería básica.

TRUJILLO – PERÚ

2023 - I
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CASO CLÍNICO

SESION 07

Ingresa al servicio de hospitalización de medicina. la Sra. Josefa, paciente adulta mayor (70 años),
viuda, LOTEP, con buen estado de higiene, nivel de instrucción primaria, se encuentra en su
unidad: cama 304b. Tiene como antecedente Diabetes Mellitus, pesa 80 kg y mide 1.60 cm.
Ingresó al hospital por dolor abdominal, sentada en su cama, quejumbrosa refiere: “me duele en la
parte inferior del abdomen”, siento muchas ganas de orinar y no puedo, hace 03 días que no
puedo dormir y mis piernas están cada vez más pesadas. Al valorar el nivel de dolor según Escala
de EVA (1-10 puntos), manifiesta que el nivel es de 6 puntos, se encuentra ventilando
espontáneamente al a/a, con Funciones vitales: FR 20 x min, T° 38.5 °C, FC.110 x min; con vía
periférica permeable, salinizada, en miembro superior derecho, en oligoanuria, con presencia de
globo vesical, está recibiendo Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h, Ranitidina 300mg VO c/24h,
Metoclopramida 10 mg EV C/8h, Furosemida 20 mg EV c/8 horas, Diclofenaco 75 mg IM. c/12h y
Paracetamol 1gr VO PRN a T°38°C.

Diagnóstico Médico:

- Infección del Tracto Urinario (ITU)

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ESTRUCTURA DEL PAE

I.-VALORACIÓN (ANEXO)

EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:
Nombre y apellidos: J.
Edad: 70 años
Sexo: femenino
Etapa de la Vida: adulto mayor
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Grado De instrucción: primaria
Ocupación:
Estado Civil: viuda
Número de hijos:
Religión:
Domicilio:

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Ingresó al hospital por dolor abdominal

1.3. Antecedentes Patológicos:

Diabetes Mellitus

1.4. Diagnóstico Médico:

Infección del tracto urinario (ITU)

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

Está recibiendo Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h, Ranitidina 300mg VO c/24h, Metoclopramida 10 mg EV
C/8h, Furosemida 20 mg EV c/8 horas, Diclofenaco 75 mg IM. c/12h y Paracetamol 1gr VO PRN a T°38°C.

1.6. Examen físico general:

FR 20 x min, T° 38.5 °C, FC.110 x min
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PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

SUBJETIVOS OBJETIVOS
1. PERCEPCIÓN DE MANEJO DE LA Dolor abdominal
SALUD Escala de EVA (1-10 puntos),
manifiesta que el nivel es de 6
puntos
2. NUTRICIONAL-METABÓLICO Refiere: “me duele en la parte Pesa 80 kg y mide 1.60 cm
inferior del abdomen”
3. ELIMINACIÓN siento muchas ganas de orinar Oligoanuria
y no puedo Presencia de globo vesical
4. ACTIVIDAD-EJERCICIO T°: 38.5
FC:.110 x min
5. SUEÑO-DESCANSO Hace 03 días que no puedo dormir

ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS

Dolor abdominal. El dolor es uno de los síntomas más Paciente de 70 años refiere: Dolor agudo r/c
temidos de los enfermos. La Asociación “me duele la parte interior del agentes lesivos
Escala de EVA (1-10 Internacional para el Estudio del Dolor lo abdomen”, el dolor es una físicos e/p dolor
puntos), manifiesta que define como “una experiencia sensorial y señal del sistema nervioso de abdominal y nivel de
el nivel es de 6 puntos. emocional desagradable, asociada a una que algo no anda bien, dicho dolor 6/10 en la
lesión presente o potencial de los dolor que refiere el paciente es escala de EVA.
tejidos”. Es, por lo tanto, una experiencia de 6/10 en la escala de EVA
subjetiva: su vivencia depende de las que es un instrumento de
características de la persona que lo medición de características,
experimenta; aspecto importante a tener actitudes subjetivas que no se
en cuenta de cada al tratamiento. pueden medir directamente,
analizando todos estos datos
La Escala Visual Analógica (EVA) se llegó al siguiente
permite medir la intensidad del dolor que diagnóstico.
describe el paciente con la máxima
reproducibilidad entre los observadores.

Se pide al paciente que marque en la

línea el punto que indique la intensidad y
se mide con una regla milimétrada. La
intensidad se expresa en centímetros o
milímetros. La valoración será: 1 Dolor
leve si el paciente puntúa el dolor como
menor de 3. 2 dolor moderado si la
valoración se sitúa entre 4 y 7. 3 Dolor
severo si la valoración es igual o superior
a 8.
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DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS

T°: 38.5 Si la temperatura del cuerpo es superior a Paciente adulta mayor (70 Hipertermia r/c
FC:.110 x min 37.2° C y está asociada con sudoración, años) presenta temperatura de actividad vigorosa e/p
hiperventilación y vasodilatación en la 38.5°C y como consecuencia temperatura de 38.5,
piel, hablamos de fiebre. La fiebre puede presenta F.C de 110 x minuto FC:110 x minuto y
ser provocada por numerosos estímulos y además de la somnolencia. somnolencia.
frecuentemente se debe a la presencia de
bacterias y sus endotoxinas, pero
también por virus, levaduras,
espiroquetas, protozoarios, reacciones
inmunes, varias hormonas,
medicamentos y
polinucleótidos sintéticos, compuestos
que comúnmente se denominan
pirógenos exógenos.
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS

Peso:80kg. Se considera un peso saludable aquel que Paciente femenino presenta Deterioro de la
Talla: 1.60 cm. nos permite mantenernos en un buen peso de 80 kg, talla de 1.60 eliminación urinaria
Oligoanuria. estado de salud y calidad de vida. cm en oliguria y con presencia r/c obesidad e/p
Presencia de globo También se entiende como los valores de de globo vesical, al analizar Peso:80kg, Talla:
vesical. peso, dentro de los cuales, no existe riesgo los datos se concluye con el 1.60 cm, oligoanuria y
para la salud de la persona. siguiente diagnóstico. presencia de globo
La talla o estatura es uno de los vesical.
indicadores antropométricos que se
utiliza para la valoración del estado
nutricional; con mayor frecuencia.
Presencia de globo vesical se denomina
así a la retención de orina en la vejiga
debido a la incapacidad de poder
evacuarla con normalidad.
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS

Refiere que hace 3 días El Insomnio es una de alteraciones más Paciente adulta mayor ingresó Insomnio r/c
no puede dormir. frecuentes del sueño, este trastorno al hospital quejumbrosa obesidad e/p refiere
puede ser muy frecuentes en pacientes referenciando que hace 3 días que hace 3 días no
hospitalizados en mayor proporción de no puede dormir y sus piernas puede dormir.
comorbilidad, siendo la depresión y se sienten cada vez más
ansiedad los trastornos asociados más pesadas.
frecuentes, también puede estar presente
en enfermedades neurodegenerativas
entre otras, por lo cual el insomnio se
tiene que ver como un síntoma de un
gran número de patologías, algunas
veces
subdiagnosticadas.
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FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
Dolor abdominal. Dolor agudo agentes lesivos físicos dolor abdominal y nivel de
dolor 6/10 en la escala de
Escala de EVA (1-10 puntos), EVA.
manifiesta que el nivel es de 6
puntos.

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO

Temperatura de 38.5 Hipertermia actividad vigorosa temperatura de 38.5,

FC:110 x minuto y
somnolencia.

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
Peso:80kg. Deterioro de la eliminación obesidad Peso:80kg, Talla: 1.60 cm,
Talla: 1.60 cm urinaria oligoanuria y presencia de
Oligoanuria globo vesical.
Presencia de globo vesical.

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
Refiere que hace 3 días no puede Insomnio obesidad refiere que hace 3 días no
dormir. puede dormir.

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DIAGNÓSTICO ENFERMERO ORDEN DE PRIORIDAD

Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos e/p dolor 1

abdominal y nivel de dolor 6/10 en la escala de
EVA.

Hipertermia r/c actividad vigorosa e/p 2

temperatura de 38.5, FC:110 x minuto y
somnolencia.

Deterioro de la eliminación urinaria r/c obesidad 3

e/p Peso:80kg, Talla: 1.60 cm, oligoanuria y
presencia de globo vesical.

Insomnio r/c obesidad e/p refiere que hace 3 días 4

no puede dormir.
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III.- PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: CLASE: PATOLOGÍA:
Salud percibida (V) Sintomatología (V) Dolor agudo

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA

Dolor agudo r/c agentes lesivos INDICADORES: PUNTUACIÓN: Mantener Se logró:

físicos e/p dolor abdominal y nivel de Aumentar:
dolor 6/10 en la escala de EVA. 1 grave
(210201) Dolor 1-5 Se lograron los objetivos
referido 2 sustancial

(210220) 3 moderado Se lograron los objetivos

Frecuencia del 2-5
pulso radial 4 leve

5 ninguno
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NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO: CLASE: PATOLOGÍA:
Dominio: Salud fisiológica (II) Regulación Hipertermia
metabólica (I)

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA

Hipertermia r/c actividad vigorosa INDICADORES: PUNTUACIÓN: Mantener Se logró:

e/p temperatura de 38.5, FC:110 x Aumentar:
minuto y somnolencia. (080019) 1 grave
hipertermia 2-5 Se lograron los objetivos.
2 sustancial
(80006)
somnolencia 3 moderado 2-4 Se lograron los objetivos.

(080012) 4 leve 2-4 Se lograron los objetivos.

frecuencia del
pulso radial 5 ninguno
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NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO: CLASE: PATOLOGÍA:
II Salud fisiológica F. eliminación Deterioro de la eliminación urinaria.

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA

Deterioro de la eliminación urinaria INDICADORES: PUNTUACIÓN: Mantener Se logró:

r/c obesidad e/p Peso:80kg, Talla: Aumentar:
1.60 cm, oligoanuria y presencia de 1 grave
globo vesical. (050301) patrón 2-5 Se lograron los objetivos.
de eliminación. 2 sustancial

3 moderado 1-5 Se lograron los objetivos.

(050311) urgencia
para orinar
4 leve

5 ninguno
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NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO: CLASE: PATOLOGÍA:
I.Salud funcional A. Mantenimiento Insomnio
de la energía.

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA

Insomnio r/c obesidad e/p refiere INDICADORES: PUNTUACIÓN: Mantener Se logró:

que hace 3 días no puede dormir. Aumentar:
(000401) Horas de Gravemente
sueño comprometido 1-5 Se lograron los objetivos

(000402) Horas de Sustancialmente 1-5 Se lograron los objetivos

sueño cumplidas. comprometido

Moderadamente
comprometido

Levemente
comprometido

No comprometido
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PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1: N2: CLASE: PATOLOGÍA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC

Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos e/p ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
dolor abdominal y nivel de dolor 6/10 en CODIFICADO
la escala de EVA.

INTERVENCION  Realizar una Es necesario evaluar el

valoración exhaustiva dolor porque una
(1410) Manejo de del dolor que incluye evaluación correcta se
dolor: agudo. localización, asocia a un buen
características, tratamiento posterior. Una
Dominio: 1. duración, frecuencia, adecuada evaluación, un
fisiológico básico. calidad, intensidad del buen manejo y una correcta
dolor y factores interpretación del dolor
desencadenantes. disminuye las
Clase: E. Fomento complicaciones e
de la comodidad incrementa la calidad de
física vida y la satisfacción del
paciente.
 Asegurarse de que el Los analgésicos surten su
paciente reciba los máximo efecto si se toman
cuidados analgésicos a un horario regular, antes
correspondiente. de que el dolor se
intensifique. Recuerde que
el alivio eficaz del dolor es
una parte esencial de los
cuidados paliativos. Permite
que su ser querido tenga la
mejor calidad de vida
durante el tiempo que le
queda.
 Seguir los protocolos Este buen uso pasa porque
del centro en la el paciente esté siempre
selección de perfectamente informado de
analgésicos y dosis. qué medicación debe tomar,
cómo, cuándo y por qué.
Además, llegado el caso,
debe saber qué hacer
cuando aparecen efectos
secundarios, alguna alergia
o una intolerancia por
motivo de la medicación.
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NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1: N2: CLASE: PATOLOGÍA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC

Hipertermia r/c Actividad vigorosa e/p T° ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
de 38.5, F.C de 110 x minuto y CODIFICADO
somnolencia.

INTERVENCION  Controlar la Los signos vitales reflejan

temperatura y otros funciones esenciales del
signos vitales. cuerpo, incluso el ritmo
(3740) Tratamiento cardíaco, la frecuencia
respiratoria, la temperatura
de la fiebre
para evaluar el nivel de
estado físico.
Dominio: 2
Fisiológico:  Fomentar el consumo El consumo de agua
complejo de líquidos. mineral de gran pureza te
ayudará a compensar la
pérdida hídrica corporal y
Clase: M
combatir mejor la infección,
Termorregulación se debe beber agua para
bajar la fiebre.

 Controlar la presencia La elevación extrema de la

de complicaciones temperatura (por lo general
relacionadas con la más de 41° C) puede ser
fiebre y de signos y perjudicial. Una temperatura
síntomas de la corporal tan alta puede
afección causante de causar la disfunción y, en
la fiebre (p. ej., última instancia, el fracaso
arritmia cardíaca). de la mayoría de los
órganos.
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NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1: N2: CLASE: PATOLOGÍA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC

Deterioro de la eliminación urinaria r/c ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
obesidad e/p Peso:80kg, Talla: 1.60 cm, CODIFICADO
oligoanuria y presencia de globo vesical.

INTERVENCION ● Monitorizar la La monitorización de la

eliminación urinaria, eliminación urinaria tiene
(0590) manejo de incluyendo la una gran importancia para
la eliminación frecuencia, la vida ya que con ella
consistencia, olor, mantenemos el equilibrio de
urinaria.
volumen y color, líquidos y sustancias del
según corresponda. medio interno, y al eliminar
Dominio: 1 las sustancias de deshecho
Fisiológico básico mantenemos un
Clase: Control de funcionamiento adecuado
evacuación. de los diferentes órganos.

● Explicar al paciente Eliminar muy poca orina en

los signos y síntomas cada micción) fiebre.
de infecciones del necesidad de levantarse
tracto urinario. mucho por la noche para
orinar.

● Anotar la hora de la La percusión de los riñones

última eliminación para detectar áreas de dolor.
urinaria. La inspección se lleva a
cabo con el fin de
inspeccionar el meato
uretral para detectar la
presencia de hinchazón,
flujo o inflamación.

● Enseñar al paciente a Nuestro cuerpo necesita

beber 250 ml de estar hidratado para
líquido con las funcionar de forma óptima.
comidas, entre las Si no tenemos suficiente
comidas y al líquido en el cuerpo, las
anochecer. funciones esenciales como
los órganos se verán
afectados.
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NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1: N2: CLASE: PATOLOGÍA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC

Insomnio r/c obesidad e/p refiere que hace ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
3 días no puede dormir. CODIFICADO

INTERVENCION ● Determinar el patrón Es un proceso

de sueño /vigilia del neuroquímico que nos
(1850) Mejorar el paciente. permite la regulación de los
sueño. procesos cognitivos.

Dominio: I. ● Incluir el ciclo regular Las neuronas

de sueño/vigilia del histaminérgicas están
Fisiológico: Básico
paciente en la activas durante la vigilia,
planificación de especialmente con alta
Clase: F. cuidados. demanda atencional, y
Facilitación del permanecen silentes en
autocuidado. sueño no REM y sueño
REM.

● Enseñar al paciente a El dolor, la calidad de vida,

realizar una relajación la salud autopercibida y el
muscular autogénica número de años en la
otras formas no residencia son los factores
farmacológicas de que más influyen en la
inducción del sueño. calidad del sueño en
personas mayores.
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IV.EJECUCIÓN
Intervención 1: Manejo del dolor agudo.
Código: (1410)
Dominio: 1.Fisiologico basico
Clase: E. fomento de la comodidad fisica.
Actividad: Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que
el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.

a. FASE DE PREPARACIÓN:
Realizar una nueva valoración.
Ambiente: Privacidad del Paciente
Recursos Humanos: Enfermera.
Recursos Materiales: Guantes estériles, riñonera, torundas de algodón, alcohol, jeringa 5 cc, aguja hipodérmica,
analgésico.
b. FASE DE INTERVENCIÓN:

1.-Informar al paciente sobre el Procedimiento a

realizar 2.- Lavado de manos
2.- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción
Médica. 3.- Tener en cuenta los 10 correctos
4.-Colocar al paciente en la posición adecuada.
5.- Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar durante unos
segundos. 6.-Con la mano no dominante estirar la piel de la zona a
inyectar.
7.-Puncionar la piel con la aguja formando un ángulo de 90 o. Este movimiento será́ firme (de forma que el
fármaco se deposite directamente en las fibras musculares), seguro y rápido, empleando una técnica cerrada
(inyectar sin retirar la aguja de la jeringa).
8.- Previamente a la introducción del fármaco para él dolor, realizaremos una aspiración suave para
comprobar que la aguja no esté alojada en un vaso sanguíneo. En el caso de que al aspirar salga sangre
retiraremos la aguja y repetiremos de nuevo el proceso.
5.-Vigilar la eficacia de la medicación
9.-Observar Efectos terapéuticos, teniendo una buena comunicación con el Paciente.
10.-Explorar con el Paciente los factores que alivian y/o empeoran el dolor.
C. Fase de documentación o registro:

Se registra el proceso realizado en la nota de enfermería.

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Intervención 2:
Tratamiento de la fiebre

Código: (3740)
Dominio: 2 Fisiológico: complejo
Clase: M. Termorregulación
Actividad: Controlar la temperatura y otros signos vitales.

a. FASE DE PREPARACIÓN:
Ambiente: Limpio.
Recursos Humanos: enfermera.
Recursos Materiales: Protección de bioseguridad, termómetro, cronómetro, lápiz y hoja.
b. FASE DE INTERVENCIÓN:
1) Lavado de manos

2) Colocarse todos los implementos necesarios de bioseguridad.

3) Control de la temperatura con el termómetro

4) Uso del cronómetro para medir las pulsaciones por minuto

5) Anotar todo en una hoja de seguimiento de signos vitales

6) Lavado de manos

C. FASE DE DOCUMENTACIÓN O REGISTRO:

Se registra el proceso realizado en la nota de enfermería
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Intervención 3:
Manejo de la eliminación urinaria.

Código: (0590)
Dominio: 1 Fisiológico básico
Clase: Control de evacuación.
Actividad: Enseñar al paciente a beber 250 ml de líquido con las comidas, entre las comidas y
al anochecer.

a. FASE DE PREPARACIÓN:
Ambiente: sin ruido, iluminado, calidad del aire, adaptado a la necesidad de la paciente, garantizando la
seguridad infecciosa.
Recurso humano: enfermera
Recursos materiales: protección de bioseguridad, afiches e imágenes referenciales.

b. FASE DE INTERVENCIÓN:
Lavado de manos
Control de signos vitales.
Explicar la importancia de mantener ingerir líquidos y mantener un peso adecuado.
Cumplir con tratamiento.
Brindar la educación sanitaria (encaminada a mantener la higiene personal)

C. FASE DE DOCUMENTACIÓN O REGISTRO:

Se registra el proceso realizado en la nota de enfermería.
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Intervención 4:
Mejorar el sueño.

Código: (1850)
Dominio: I. Fisiológico: Básico
Clase: F. Facilitación del autocuidado.
Actividad: Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica otras formas no
farmacológicas de inducción del sueño.

a. FASE DE PREPARACIÓN:
Ambiente: limpio sin ruidos confortable para que el paciente pueda conciliar el sueño
Recursos Humanos: enfermera.
Recursos Materiales: protección de bioseguridad, afiches e imágenes referenciales.
b. FASE DE INTERVENCIÓN:
Lavado de manos
Colocar todos los implementos necesarios de bioseguridad
Usar imágenes para enseñar cómo debe realizarse masajes para conciliar el sueño.
Entregar pequeños afiches al paciente para que recuerde
C. FASE DE DOCUMENTACIÓN O REGISTRO:
Se registra el proceso realizado en la nota de enfermería

V.-EVALUACIÓN
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EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN ● Dolor abdominal
● Escala de EVA (1-10 puntos), manifiesta que el nivel es de 6
puntos. Refiere: “me duele en la parte inferior del abdomen”
● Pesa 80 kg y mide 1.60 cm
● siento muchas ganas de orinar y no puedo
● Oligoanuria
● Presencia de globo vesical
● T°: 38.5
● FC:.110 x min
● Hace 03 días que no puedo dormir
DIAGNOSTICO DE ● Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos e/p dolor abdominal y nivel
ENFERMERIA de dolor 6/10 en la escala de EVA.
● Hipertermia r/c Actividad vigorosa e/p T° de 38.5, F.C de 110 x
minuto y somnolencia.
● Deterioro de la eliminación urinaria r/c obesidad e/p Peso:80kg,
Talla: 1.60 cm, oligoanuria y presencia de globo vesical.
● Insomnio r/c obesidad e/p refiere que hace 3 días no puede dormir.
PLANEAMIENTO ● (210201) Dolor referido.
● (080019) hipertermia.
● (050301) patrón de eliminación.
EJECUCIÓN ● (1410) Manejo del dolor agudo.
● (3740) Tratamiento de la fiebre.
EVALUACIÓN ● Está recibiendo Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h, Ranitidina
300mg VO c/24h, Metoclopramida 10 mg EV C/8h, Furosemida
20 mg EV c/8 horas, Diclofenaco 75 mg IM. c/12h y Paracetamol
1gr VO PRN a T°38°C.

I. BIBLIOGRAFÍA
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Escuela Profesional de Enfermería
1. Ramon F, Farias J. La fiebre. Revista de la facultad de medicina UNAM. [Internet]. 2014. [citado 18
May 2023] disponible en: https://www.scielo.org.mx/pdf/facmed/v57n4/0026-1742-FACMED-57-
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6. Cuidados paliativos: la importancia de controlar el dolor [Internet]. ucsd.edu. [citado el 19 de mayo

de 2023]. Disponible en: https://myhealth.ucsd.edu/RelatedItems/3,41118

7. Netex. Uso adecuado de los medicamentos [Internet]. Sergas.es. [citado el 19 de mayo de 2023].
Disponible en: https://escolasaude.sergas.es/Docs/EGSPC/pilula/uso_medicamentos/index.html

RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

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CATEGORÍA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece entender
excelente buen regular muy bien el caso
entendimiento del entendimiento entendimiento del planteado sobre
caso planteado regular del caso caso planteado problemas de salud.
sobre patología planteado sobre problemas (2)
Asignadas (7) problemas de de salud. (4)
salud: (6)
SEGUIMIENTO DEL Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer un
TEMA siguiendo las fases forma regular regular seguimiento bien el
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del caso (2)
planteado sobre del PCE el caso caso planteado (4)
patología asignada planteado sobre
(7) problemas de
salud. (6)
INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea
ÓPTIMAS intervenciones al Intervenciones que Intervenciones que soluciones que se
caso planteado se deben dar al se deben dar al deben dar al caso y
sobre problemas de caso y casos caso (4) casos similares en
salud: del niño y similares en problemas de salud.
adolescente problemas de (0)
patologías (6) salud. (4)
Puntaje 20 16 12 4