Formato para El Taller de Trabajo de Alto Riesgo ENTREGA EN CLASE

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETA
ALTURA
TRABAJO : Arreglar poste de electricidad.

UBICACIÓN :
CONTRATISTA : USUARIO:
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (seccion Traba
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratista deberá verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VºBº.
CORRECTO INCORRECTO
1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:
1 El personal está entrenado para realizar trabajos en altura

2 El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura
3 Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra en buen estado.
4 Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores
Se cuenta con la señalización para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia,
5
letreros, otros).
En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora
6
en la parte inferior) de la caída de materiales o herramientas.
7 El punto de anclaje es resistente y soporta la posible caída del trabajador anclado.
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejec
OCUPACIÓN o CARGO NOMBRES
Electricista Eduardo
Asistente del electricista Jose Maria
Supervisor René
3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y za
X EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo
X Lentes Goggles Guantes de cuero / badana
X Careta X Guantes dieléctrico
Traje (Impermeable / Tyvek) X Guante de cuero cromado
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio
Traje de aluminio (mandil, escarpines) X Arnés de seguridad
Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto
X Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto
X Otros (indique) :
4.- INSPECCIÓN DE EQUIPO ANTICAÍDAS (verificar que se encuentren en buen estado)
1. Arnés X 4. Línea de vida
2. Línea de anclaje (con/sin 5.Punto de anclaje
absorvedor de impacto) X 6. Cinturón de posicionamiento
3. Mosquetones X 7. Otro (indique):
5.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES
Supervisor del Trabajo / Residente Cristhian Mamani Palli
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO E

Participantes
DE ALTO RIESGO (PETAR) - Código:
Versión:
Fecha de aprobación: Castillo Flores Alvaro Gab
Velazco Quispe Ricardo C
Todco Paredes Victor Ma
FECHA : Gallardo Huayhuapuma
HORA INICIO :
HORA FINAL :
bajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)
e OBSERVACIONES.
NO APLICA
Verificación Observaciones
Correcto
Correcto
Incorrecto No verifico si sus implementos estaban en buen estado
Correcto
Correcto
Incorrecto No hay una red o lona para proteger al personal de la caida

Incorrecto
r que permanecerá durante la ejecución de este trabajo

FECHA DE ENTRENAMIENTO
5/2/2023
5/2/2023
5/2/2023
d, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

oprene / nitrilo Orejeras
ero / badana Tapón auditivo
Full face
ro cromado Respirador
Cartucho negro (vapor orgánico)
Cartucho blanco (gas ácido)
je con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
je sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
buen estado)
. Línea de vida
.Punto de anclaje
. Cinturón de posicionamiento X
. Otro (indique):
NOMBRES FIRMA
an Mamani Palli
VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

articipantes
astillo Flores Alvaro Gabriel

elazco Quispe Ricardo Ciro
odco Paredes Victor Manuel
allardo Huayhuapuma Jimmy Alejandro
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
(PETAR) - TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJO FECHA:
UBICACIÓN HORA INICIO :
CONTRATIS USUARIO: HORA FINAL :
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos Eléctricos)
2. Todos los trabajos o proyectos electricos deberan ser elaborados por ingenieros colegiados especialistas con experiencia comprobada en la m
3. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
4. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicado.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

1- DESCONEXIÓN DEL EQUIPO:
1 ¿Se realizó la desconexión de la/las fuente(s) de alimentación eléctrica?
2 ¿Se bloqueó la fuente de alimentación y se etiquetó?

¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo donde se realizará el
3
trabajo?
4 ¿Se realizó la conexión a tierra de todas aquellas posibles fuentes de tensión?
6 ¿Se delimitó y señalizó el área de trabajo?
2- EJECUCIÓN DEL TRABAJO:

1 ¿El personal cuenta con EPP adecuado y de material aislante?
2 ¿Las herramientas están en buen estado y cuentan con aislamiento eléctrico?
3 ¿Los equipos de medición se encuentran en buen estado?
3- RECONEXIÓN DEL EQUIPO:

1 ¿Se verificó que no se encuentra personal trabajando en los equipos?
2 ¿Se verificó que los equipos se encuentran cubiertos o aislados?
3 ¿Se verificó que no hay conexiones desnudas (sin recubrimiento)?
¿No hay personas en contacto o cerca de lugares donde exista riesgo de shock
4
eléctrico?
¿Los interruptores se encuentran abiertos y los equipos no se energizarán al
6
conectar la fuente?
2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO
(*)
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de segu
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana
Careta Guantes dieléctrico
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impacto
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impacto
5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)
7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES
Supervisor del Trabajo / Residente
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO ELÉCTRICO

ALTO RIESGO Código:
Versión:
COS Fecha de aprobación:
n experiencia comprobada en la materia.
APLICA
Observaciones
Observaciones
Observaciones
a ejecución de esta tarea
A INICIO FIRMA TÉRMINO
otección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

Orejeras
Tapón auditivo
Full face
Respirador
Cartucho negro (vapor orgánico)
Cartucho blanco (gas ácido)
Cartucho multigas (gas HCN)
Filtro para polvo P100
FIRMA
ERCA AL TRABAJO ELÉCTRICO

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TRABAJO : Arreglar poste de electricidad.

1 El personal está entrenado para realizar trabajos en altura

5.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO E

bajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)

Incorrecto No hay una red o lona para proteger al personal de la caida

r que permanecerá durante la ejecución de este trabajo

d, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

astillo Flores Alvaro Gabriel

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

2 ¿Se bloqueó la fuente de alimentación y se etiquetó?

2- EJECUCIÓN DEL TRABAJO:

3- RECONEXIÓN DEL EQUIPO:

2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO ELÉCTRICO

n experiencia comprobada en la materia.

otección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

ERCA AL TRABAJO ELÉCTRICO

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