1 Universidad Alvart

Historia clínica

Alumna: Jennifer Sanchez Pacheco

Docente: Nancy Lisset Chazari Cholula

4°H Enfermería
19/06/23

pág. 1
2

COMIC

file:///C:/Users/ACER/Downloads/Historia%20clinica%20comic%20.pdf

pág. 2
3

Nombre: Alberto Nava Juárez

Servicio: Consulta mensual al Centro De Salud De Guadalupe Hidalgo por ser paciente
crónico ya que tiene diabetes tipo ll e hipertensión arterial ambas diagnosticadas desde
hace 3 años

Edad 50 Años

Sexo (M)

Estado Civil: Viudo

Escolaridad Primaria

Ocupación: comerciante

Patrón de percepción-manejo de la salud

– ¿Cómo ha sido su salud en general?: Buena ( x) Regular ( ) Mala ( )

– ¿Cuáles son las acciones más importantes que hace para mantener su salud? (incluir
remedios familiares o populares en caso necesario) Te de hierbas

– ¿Se realiza autoexamen de las mamas? (en caso de sexo femenino) N/A

– ¿Fuma? No

– ¿Toma drogas? No

– ¿Ingiere alcohol? No

– ¿Sufre accidentes o caídas? (en el hogar, en el trabajo, automovilísticos) No

– En el pasado, ¿le pareció fácil seguir las sugerencias de los médicos o enfermeras? SI

Patrón nutricional-metabólico

– ¿Toma suplementos? (SI) (NO) ¿Cuál? N/A

– ¿Ha perdido o aumentado de peso y estatura? NO (cuantificar)

– ¿Tiene apetito? SI

pág. 3
 – Con ciertos alimentos o comidas: ¿tiene malestar? NO ¿dificultad en la deglución? NO
4
– ¿tiene restricciones dieté-ticas? No¿Cuál?

Reporte Proceso de Enfermería

– ¿Tiene problemas de cicatrización? No

– Problemas cutáneos: ¿lesiones? No ¿resequedad? SI

– ¿Tiene problemas dentales? No

Patrón de eliminación

– Patrón de eliminación intestinal: ¿frecuencia, tipo, malestar, problemas de control, uso de

laxantes? El paciente refiere que su eliminación no es frecuente son evacuaciones
normales sin malestar

– Patrón de eliminación urinario: ¿frecuencia, malestar, problemas de control? El paciente

refiera que sus evacuaciones son normales no encuentra ningún malestar al orinar
su uresis es de un color claro y hace en cantidad normal

– Sudoración: ¿exceso, olor? No presente sudoración en exceso ni con mal olor

Patrón de actividad-ejercicio

– ¿Tiene suficiente energía para las actividades requeridas o deseadas? Si

– ¿Tiene actividades de ocio (tiempo libre)? SI

Patrón de reposo-sueño

– Después de haber dormido: ¿generalmente se siente descansado y apunto para realizar

las actividades diarias? SI

– ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? A veces ¿Requiere ayuda? NO

– ¿Tiene pesadillas? NO

– ¿Se despierta pronto? SI ¿Tiene períodos de reposo o relajación? SI

Patrón cognitivo-perceptual

– ¿Tiene problemas de audición? NO ¿Necesita alguna ayuda? NO

– ¿Tiene problemas de visión? SI¿Usa anteojos? SI

pág. 4
 – ¿Cuándo se hizo la última revisión? NO RECUERDA
5
– ¿Ha notado últimamente cambios de memoria? NO

– ¿Le resulta fácil o difícil tomar decisiones? FACIL

– ¿Tiene alguna dificultad para el aprendizaje? (NO)

– ¿Tiene alguna molestia? NINGUNO

Patrón de rol-relaciones

– ¿Vive solo? ¿Con la familia? ¿Cuál es su estructura familiar? El paciente refiere que
vive con sus padres en una casa de dos pisos, propia. Su vivienda cuenta con todos
los servicios básicos agua, luz, electricidad,gas y drenaje, su colonia esta
pavimentada y no se notifica ningún riesgo sanitario que pudiera perjudicar su salud.

– ¿Hay algún problema familiar que le resulte difícil de manejar? NINGUNO

– ¿Cómo maneja habitualmente los conflictos su familia? Bien sin ningún problema

– ¿La familia depende de usted para algo? SI

– Si procede: ¿Cómo se siente la familia u otras personas cercanas sobre su enfermedad

u hospitalización? El paciente refiere que sus familiares se encuentran preocupados
por su salud de ella pero que siempre la apoyan

Paciente masculino de 60 años consciente y alerta, ubicado en tiempo , refiere poco dolor,
usa lenguaje verbal de manera fluida y correcta. No presenta alteración visible en los
órganos de los sentidos, con una temperatura de 36.6° (toma axilar), su piel tiene una
correcta coloración, adecuada temperatura, sin presencia de lesiones, edemas ni
excoriaciones.

Cabeza: La paciente presenta un cuero cabelludo con buena movilidad, sin secreciones,
sin alopecia y limpio sin presencia de caspa. Su cráneo tiene forma normalmente redonda,
órganos pareados a la misma altura, por lo tanto, presenta simetría y su posición de la
cabeza es normal.

Cuello: Posee un cuello normal con medidas adecuadas, tiene una simetría con base a la
línea media del cuerpo, posición central, con movimiento de flexión y giro con la barbilla
hacia al hombro permitiendo decir si y no con la cabeza, es audible el ruido laringotraqueal,

pág. 5
 no hay presencia de ganglios inflamados, ni de ingurgitación yugular, no hay lesiones y se
6
siente perfectamente su pulso carotideo.

Ojos: Posee una ceja poblada con curvatura adecuada, los ojos tienen buen aspecto,
presenta apertura y cierre total del parpado sin problema, sus pestañas son normales de
tamaño mediano, su conjuntiva es rosada y húmeda, su esclerótica es blanca, su córnea
transparente y presenta reflejo corneal, sus pupilas son isocóricas normorreflécticas, no hay
lesiones y no hay problemas de visión.

Boca: Posee una simetría adecuada, la coloración de los labios es rosada, la mucosa bucal
es húmeda, se percibe una correcta higiene bucal, cuenta con todos los dientes, no tiene
caries, presenta una correcta oclusión y un correcto reflejo nauseoso, la lengua es rosada
y húmeda. Al revisar la faringe se observa una adecuada coloración y humedad, sin
alteraciones como enrojecimiento y amigdalitis.

Oídos: Presentan correcta simetría, su color es acorde al del resto de la piel,no hay
desequilibrio al estar de pie, responde a estímulos auditivos, escucha perfectamente bien
de ambos lados, no utiliza aparatos auditivos y no hay presencia de tapones de cerumen.

Tórax: Simetría de la caja torácica, sin cicatrices, la frecuencia cardiaca es de 100 a 70

latidos por minuto, la frecuencia respiratoria es de 18-21 respiraciones por minuto, están
presentes los ruidos aéreos normales como el murmullo vesicular y el bronco vesicular, no
se perciben alteraciones, presión arterial de 80/60 a 120/80 mmHg.

Abdomen: Es simétrico en relación con la cicatriz umbilical con la línea media del, no
presenta lesiones, se escuchan ruidos hidroaéreos normales, con la percusión se escuchan
ruidos timpánicos y mates normales, no se sienten abultamientos ni lesiones y el color es
homogéneo al resto de la piel.

Diagnóstico(s) de enfermería

Patrón de sueño alterado relacionado con barreras del tratamiento farmacológico.

Manifestado por presentar sueño todo el día, acompañado con un agotamiento alto

Intervenciones de enfermería

• Promover el control glucemico estricto para reducir el desarrollo y progresión de

complicaciones crónicas de la diabetes en particular de tipo microvascular.

pág. 6
 • El paciente diabético debe mantenerse interesado y educado en el cuidado de su
7
enfermedad

pág. 7
 • Concientizar al paciente que es su responsabilidad cuidarse, llevando una dieta
8
adecuada, tomando sus medicamentos y con un régimen de ejercicio adecuado a
su edad y condición.
• Otorgar educación sobre el cuidado de la enfermedad a la familia es de suma
importancia para lograr las metas de control en los pacientes diabéticos.
• A todos los pacientes con diabetes mellitus se les debe realizar un examen físico
que debe ser anual y ante factores de riesgo (hiperglucemias continuas y
sostenidas) de 3 a 6 meses.
• Entre los cambios de estilo de vida necesarios, se incluyen la intervención dietética
con el objetivo de tratar el sobrepeso, la obesidad y una disminución moderada de
la ingesta de sodio, proteínas y consumo moderado de alcohol.
• En pacientes diabéticos se recomiendan los programas estructurados de valoración,
estratificación del riesgo, y prevención y tratamiento del pie en riesgo
• La exploración del pie debe incluir identificación de deformidades oseas y valoración
de la pérdida de sensibilidad mediante un monofilamento.
• Identificar factores de riesgo predisponentes a la hipertensión arterial a través del
interrogatorio y empleando el sistema de valoración de patrones funcionales,
enfocándose en la valoración del patrón de percepción y manejo de salud
• Se debe considerar la monitorización de la presión arterial en presencia de algún
síntoma relacionado, con la finalidad de confirmar el diagnóstico de hipertensión
arterial; así mismo es necesario identificar el tipo de hipertensión y optimizar la
predicción del riesgo cardiovascular.
• Realizar la medición de la presión arterial en un lugar tranquilo en donde el paciente
permanezca sentado cómodamente y relajado, inmóvil con el brazo apoyado sobre
una mesa u otro tipo de apoyo y con la palma de la mano hacia arriba.
• En personas diabéticas y en casos de otras entidades en que la hipotensión
ortostática es frecuente o sospechada, se recomienda medir la presión arterial 1 y 3
min después de que el paciente se coloque en bipedestación.

pág. 8
 Bibliografía
9
De Complicaciones Crónicas en Pacientes, P. (s/f). Intervenciones de Enfermería para la.
Gob.mx. Recuperado el 15 de junio de 2023, de
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/717GER.pdf

Guías de práctica clínica. (s/f). Gob.mx. Recuperado el 15 de junio de 2023, de

http://www.imss.gob.mx/guias_practicaclinica?field_categoria_gs_value=All&page=2

(S/f). Gob.mx. Recuperado el 15 de junio de 2023, de

https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/739GER.pdf

pág. 9