FO-HOS-07 Consentimiento Informado de Voluntad Anticipada
FO-HOS-07 Consentimiento Informado de Voluntad Anticipada
Lo invitamos a diligenciar el presente formato buscando garantizar que la atención que recibirá en la
CLINICA CES respetará sus derechos y sus decisiones. Le recomendamos destinar unos minutos a esta
reflexión, que servirá para hacernos conocer su voluntad, al igual que a sus familiares y médicos tratantes.
En cualquier caso, debe saber que está en libertad de no diligenciarlo o de revocarlo con posterioridad, sin
que por ello afecte la relación médico paciente o la atención que recibirá en nuestra institución.
Yo, _________________________________________________________________, identificado (a) como
aparece al pie de mi firma, obrando en la calidad abajo indicada, en desarrollo de los artículos 1, 2, 8, 13, y
15 de la Ley 23 de 1981, y en cumplimiento a lo dispuesto en los artículos 1, 13, 16, 18, 19 y 28 de la
Constitución Política de Colombia y 1 y 3 de la Resolución 13437 de 1991, hago las siguientes
declaraciones:
Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin
limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, habiendo recibido información por parte de los
médicos tratantes, otorgo mi consentimiento y deseo que las personas que se preocupan por mí, mis
familiares, seres queridos y los médicos que durante mi hospitalización llegaren a brindarme sus servicios,
conozcan mis decisiones en relación con los cuidados médicos que quiero recibir, en caso que yo no pueda
hacérselas saber directamente.
Deseo que mi médico tratante y los restantes integrantes del equipo asistencial a cargo de mi atención,
inicien sólo aquellos tratamientos que me permitan mantener una calidad de vida aceptable. Si mi calidad
de vida se vuelve inaceptable y mi enfermedad se hace irreversible, sólo en estas circunstancias, deseo
que se descarte el uso de cualquier tratamiento o intervención que prolongue innecesariamente mi vida.
Una calidad de vida inaceptable para mí significa:
Exclusivamente si me encontrare en cualquiera de las situaciones antes señaladas, quiero que mi médico
tratante y los restantes integrantes del equipo de salud de la Clinica, respeten mis siguientes decisiones:
(en la parte de inferior encontrará la definición de los siguientes términos)
En todo caso, deseo que se adopten todas las medidas necesarias para el control efectivo de cualquier
síntoma que pueda ser manifestación de dolor, sufrimiento o malestar, aunque con ellas se pueda acortar
mi expectativa de vida.
Ventilación mecánica: se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato
para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona. Un ventilador mecánico es una máquina
que ayuda a respirar a las personas cuando no son capaces de respirar lo suficiente por sí mismas.
La CLÍNICA CES le recomienda aclarar con su médico tratante los términos incluidos en el formato y con
los cuales no se encuentre suficientemente familiarizado y hablar acerca de su voluntad expresada en este
formato con la persona que usted haya elegido para representarlo al momento de tomar decisiones, con su
Código: FO-HOS-07
médico tratante, con su familia y sus amigos. Si lo considera necesario, entregue una copia de este
documento a cada uno de ellos.
Como responsable del paciente: (Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o representante
u otras personas que figuren como tales en la H.C.) SI___ NO___