Inmunoterapia Como Futuro Del Trasplante J. ALEJANDRO MADRIGAL 2006

GACETA MEXICANA DE ONCOLOGíA
(GAMO)
Publicación oficial de la Sociedad Mexicana de Oncología
Mayo - Junio 2006, Vol. 5 Núm. 3
EDITORA EN JEFE:
Dra. Ma. Guadalupe Cervantes Sánchez
MESA DIRECTIVA Jefe de Oncología Clínica, Centro Médico “20 de Noviembre” ISSSTE, México, D.F.
2006-2007
DR. ROLANDO OCAMPO LE ROYAL

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DR. PEDRO M. ESCUDERO DE LOS RíOS DRA. AURA A. ERAZO VALLE SOLIS Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salva-
Vicepresidente Jefe de División de Padecimientos Neoplásicos y Prolife- dor Zubiran”
rativos CMN “20 de Noviembre” ISSSTE
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Secretaria Director del Hospital de Oncología, CMN
“Siglo XXI”, IMSS DR. JOSé ANTONIO OCEGUERA VILLANUEVA
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Tesorera Jefe del Servicio de Oncología, Hospital de Pediatría, Civil de Guadalajara
CMN “Siglo XXI”, IMSS
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Jefe de la Unidad de Oncología, Hospital Infantil de Jefe de Especialidad de Oncología, Hospital Central Norte
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Coordinador de capítulos DRA. ROCíO CÁRDENAS CARDOS
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DR. FRANCISCO JAVIER OCHOA CARRILLO
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Editado por:
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MéXICO Radioterapia Cuidados Paliativos
Santander Núm. 93, Col.
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comercial contenido en este número.
Gamo Vol. 5 Núm. 3, May-Jun 2006

CONTENTS
Gaceta Mexicana de Oncología

Sociedad Mexicana de Oncología, A. C.
Volume 5, Number 3, May-June 2006
Editorial
Immunotherapy as the Future for Transplants 58
J. Alejandro Madrigal
Constitution of the President

Message from Dr. Gilberto Solorza in his Arrival to the Presidency of the Sociedad Mexicana de Oncología, A.C. 60
Original Articles
Cellular Immunotherapy Against Cancer 61
H. De La Peña and J.A. Madrigal
Brain Metastases. Outcome of Treatment and Prognostic factors 65

José Luís Ruiz Ovalle, Rebeca Gil García and Francisco Mario García Rodríguez
Papillary Carcinoma in Thyroglossal Cyst 69

Francisco Mario García Rodríguez, Jorge Del Bosque Méndez, José Luis Ruiz Ovalle and Luis Jerónimo García Torres
Anal Canal Cancer Experience with Modified Nigro Schedule 74

Rebeca Gil García, Francisco Mario García Rodríguez, Cristina Alvarado and José Luis Ruiz Ovalle
Cases Report
Intrathoracic Schwannoma Depending on Visceral Pleura 77
Raúl Castellanos Alejandre, Joel Humberto Santillán Ruvalcaba, Cynthia Idhaly Legorreta Chew, Alfonso Vázquez
González and José Luis Ruiz Pier
Breast Cancer and Pregnant, One Case Report and Review of Journals 81
José Luis Ruiz Pier, Raúl Castellanos Alejandre, Verónica Sosa-Pastor Delgado, Roberto Sánchez Medina, Joel Hum-
berto Santillán Ruvalcaba and Cynthia Idalhy Legorreta Chew

CONTENIDO
Gaceta Mexicana de Oncología

Sociedad Mexicana de Oncología, A. C.
Volumen 5, Número 3, Mayo-Junio 2006
Editorial
Inmunoterapia como futuro del trasplante 58
Toma de posesión
Mensaje del Dr. Gilberto Solorza en la Toma de posesión de la Presidencia del Consejo Mexicano de Oncología 60
Artículos originales
Inmunoterapia celular contra el cáncer 61
H. De La Peña y J.A. Madrigal
Metástasis cerebrales. Resultados de tratamiento y factores pronósticos 65

José Luís Ruiz Ovalle, Rebeca Gil García y Francisco Mario García Rodríguez
Cáncer papilar en quiste tirogloso 69

Francisco Mario García Rodríguez, Jorge Del Bosque Méndez, José Luis Ruiz Ovalle y Luis Jerónimo García Torres
Cáncer de canal anal. Experiencia con esquema de Nigro modificado 74

Rebeca Gil García, Francisco Mario García Rodríguez, Cristina Alvarado y José Luis Ruiz Ovalle
Informes de casos
Schwannoma intratoráccico dependiente de pleura visceral 77
Raúl Castellanos Alejandre, Joel Humberto Santillán Ruvalcaba, Cynthia Idhaly Legorreta Chew, Alfonso Vázquez
González y José Luis Ruiz Pier
Cáncer de mama y embarazo, reporte de un caso y revisión bibliográfica 81

José Luis Ruiz Pier, Raúl Castellanos Alejandre, Verónica Sosa-Pastor Delgado, Roberto Sánchez Medina,
Joel Humberto Santillán Ruvalcaba y Cynthia Idalhy Legorreta Chew

EDITORIAL
Inmunoterapia como futuro del trasplante

Immunotherapy as a future for transplants
A
ctualmente el trasplante de órganos, tejidos y células científica mundial reconoce al trasplante (en sus muy diversas
puede curar enfermedades crónico degenerativas, en formas) como uno de los tratamientos que han modificado y
fermedades auto inmunes e incluso el mismo cáncer. están transformando la vida de muchísimos pacientes. Estu
Dentro del grupo de enfermedades que se pueden dios clínicos y de laboratorio en todo el mundo se llevan a
curar gracias al trasplante podemos incluir la falla cardiaca, cabo año tras año para estudiar uno de los fenómenos inmu
falla renal, enfermedades del pulmón, enfermedades gastroin nológicos más básicos y a la vez complejos que intervienen
testinales, diabetes, enfermedades hematopoyéticas benignas, en un trasplante: “El RECHAZO”
malignas y muchos otros tumores agresivos. Cada una de El rechazo de órganos y la enfermedad de injerto contra
estas enfermedades por si solas representan un serio proble huésped son sin duda las complicaciones más serias del tras
ma de salud pública con riesgos elevados de mortalidad; sus plante. Aun a pesar de drogas immunosupresoras potentes, el
tratamientos representan un costo elevado para los pacientes rechazo no sólo hace fracasar un gran número de trasplantes,
y las instituciones de salud pública. En muchos casos, el sino que limita en gran medida el número de pacientes que
trasplante es la única posibilidad de cura para estos pacientes se beneficiarían de un trasplante.
y, afortunadamente, ha transformado la vida de muchísimos Si nos enfocamos en el trasplante de células madre, las
pacientes a nivel mundial. Desde el punto de vista económico, limitaciones en su uso surgen del estrecho y delicado balance
el trasplante ofrece un tratamiento con costo efectivo para los que existe entre riesgo y beneficio. Actualmente el trasplante
pacientes con estas enfermedades crónicas que de otra forma de células madre tiene un alto riesgo implícito de mortalidad
serían mortales. que en ocasiones sobrepasa el beneficio potencial que pudiera
El número de pacientes que se someten cada año a tras tener, por ejemplo, para pacientes con enfermedades autoimu
plantes incrementa anualmente. Sólo en Europa, por ejemplo, nes no terminales; incluso su uso en enfermedades malignas se
se estima que fueron transplantados más de 15,000 riñones, ve afectado por el alto índice de recurrencia, que puede ser
5000 hígados y 2000 corazones durante el año 2001. Estos tan alto como 30%, y las infecciones oportunistas y rechazo
datos, aunque impresionantes en su realidad, no representan que ocurren hasta en un 20% de todos los casos transplan
el número de pacientes a los que no se les pudo transplantar tados. Si estas complicaciones pudieran ser controladas y
por diferentes razones. En Europa, cada año se diagnostican reducidas con mayor exactitud, el trasplante de células madre
aproximadamente 50,000 pacientes con enfermedades hema podría extenderse a otras enfermedades que sin duda se be
topoyéticas malignas y benignas, que podrían ser beneficia neficiarían. Por ejemplo, aunque se han dado algunos pasos
dos con trasplantes de Células Madre. Similarmente 45,000 importantes para extender el trasplante de células madre en
pacientes están en lista de espera para un trasplante renal. La el tratamiento de enfermedades autoimmunes como diabetes
situación para trasplantes hepáticos y cardiacos es todavía juvenil-insulino dependiente, todavía existen limitaciones
más seria. Se estima que aproximadamente de 15 a 30% de serias en este procedimiento que cuestionan su uso en otras
los pacientes candidatos para trasplante cardiaco o hepático patologías como lupus eritematoso o esclerosis múltiple donde
mueren antes de que puedan ser transplantados. El problema la relación entre riesgo y beneficio puede ser cuestionable.
es serio, por un lado el número de pacientes que necesitan Si pudiéramos disminuir este riesgo, sin duda que muchos
un trasplante de órganos o células incrementa anualmente, pacientes se beneficiarían de este procedimiento. Las drogas
por el otro el número de donantes cae por debajo de estas inmunosupresoras han jugado un papel primordial en el
necesidades, aun considerando el incremento significativo trasplante actual y son un buen ejemplo de terapia conjunta
de donantes voluntarios en diferentes centros mundiales y que permite controlar mejor a los pacientes transplantados.
el surgimiento reciente de bancos de cordón umbilical en Antes del descubrimiento de la ciclosporina por ejemplo, el
numerosos países. trasplante de riñón era un procedimiento con muy alto riesgo,
Si consideramos el trasplante de órganos, tejidos y células sólo permitido en casos de alta histocompatibilidad. Si no se
como cura, alternativa real y futura de muchas de las enfer hubiera “apostado” en el papel immunosupresor de esta droga,
medades comunes que nos afectan, debemos incrementar no habría trasplantes efectivos que hoy por hoy benefician a
necesariamente las fuentes de obtención de estos elementos una gran mayoría de pacientes.
para la gran demanda de pacientes. La comunidad médica y El reto principal para un uso más extendido del trasplante
Gamo Vol. 5 Núm. 3, May-Jun 2006 58

Inmunoterapia como futuro del trasplante
de células hematopoyéticas, es la reducción del riesgo de la de enfermedades tumorales y el control de complicaciones

enfermedad injerto contra huésped y sus complicaciones. En infecciosas posteriores al trasplante de células madre. Uno
principio esto se podría lograr efectuando trasplantes con un de los objetivos principales del proyecto fue el agrupar y co
grado excelente de histocompatibilidad entre el donante y el ordinar a 50 colaboradores de 29 grupos y centros eminentes
paciente. Sin embargo, incluso con más de diez millones de de primer nivel en 19 países a nivel mundial. Objetivo que ha
donantes voluntarios no emparentados en paneles internacio sido logrado y que ha impulsado el avance científico, colabo
nales, más el uso de otras fuentes de células madre como los raciones internacionales y finalmente el impacto clínico a los
bancos de cordón umbilical, encontrar un donante compatible pacientes. Estos objetivos sólo se logran con lazos estrechos de
para cada paciente es prácticamente imposible. colaboración sólida y con financiamiento adecuado. AlloStem
Por todo ello es necesario explorar y desarrollar métodos maneja un presupuesto de alrededor de 12 millones de euros
alternativos. Las estrategias están siendo enfocadas a entender y es de hecho el proyecto financiado más grande que haya
procesos inmunológicos básicos pero críticos que influyen sido otorgado hasta el momento en el área. Es definitivamente
radicalmente en la aceptación o el rechazo de los trasplantes. un proyecto ambicioso y ha sido parte de proyectos innova
Los componentes principales de estas estrategias incluyen: dores que están enfocados a marcar la pauta en el futuro de la
• Definición de los mecanismos que desencadenan la en inmunoterapia celular contra el cáncer y contra enfermedades
fermedad injerto contra huésped. infecciosas. Hoy en día el 70% de los cánceres en niños son
• Definición de variantes genéticas que dominan la induc curables y 1 de cada 1000 individuos en la población general
ción de respuestas contra el huésped. es un sobreviviente de cáncer, cuando antes serían parte de la
• Definición de mecanismos que el mismo sistema inmune estadística de mortalidad por cáncer. Uno de estos proyectos
desarrolla para tolerar y regular respuestas (por ejemplo, célu financiados por AlloStem, es revisado y presentado por el
las T reguladoras) que conllevan a protocolos de manipulación Dr. Hugo De La Peña en esta edición con el título “Inmuno
celular dirigidos a regular las respuestas inmunes. terapia Celular Contra El Cáncer”. Los resultados son muy
El éxito en estas áreas proveerá mejoras no sólo para el alentadores, el conocimiento científico se ha incrementado
trasplante de células madre, también para el trasplante de y es un orgullo ser parte de la historia en esta lucha contra
órganos sólidos, ya que éstos son habitualmente trasplantes enfermedades, ya sean crónicas o mortales, que nos afectan
alogénicos; el control de la enfermedad injerto contra huésped como especie humana.
es análogo al control de rechazo de órganos. El mercado po
tencial para estrategias terapéuticas en estas áreas es inmenso
y seguramente traerá beneficios importantes para la industria www.allostem.org
farmacéutica y de biotecnología a nivel mundial. Professor J. Alejandro Madrigal MD, PhD, DSc, FRCP, FRCPath
Proyectos como AlloStem, el cual tengo el placer y privi Director of Research and Professor of Haematology Anthony Nolan Re-
search Institute and The Royal Free Hospital
legio de dirigir, es un programa de investigación financiado email: [email protected] Tel: (44) 20 7284 8315
por la Comisión Europea con el fin de controlar la recaída FAX: (44) 20 7284 8331 WWW: www.anthonynolan.org.uk
59 Gamo Vol. 5 Núm. 3, May-Jun 2006

TOMA DE POSESIóN
Mensaje del Dr. Gilberto Solorza en la Toma de Posesión

de la Presidencia del Consejo Mexicano de Oncología
E
stimados colegas, a los noveles recién certificados por y mesas directivas, es un gran reto continuar en este mismo
éste nuestro Consejo Mexicano de Oncología y al pú- sentido, con una meta a cumplir que no será nada fácil, pero
blico en general, agradecemos su asistencia a esta a la cual les aseguró dedicaré todo mi esfuerzo.
ceremonia solemne de certificación y de recertificación, así Un objetivo importante es el exhortar a que nuestros
como del cambio de mesa directiva. compañeros oncólogos no sólo se certifiquen, sino también
Como primer acto, quiero hacer entrega de un reco- se recertifiquen, y lograr que en el futuro sean certificados y
nocimiento a nuestro Presidente, quien realizó un excelente recertificados el cien por ciento de los oncólogos. Debemos
trabajo al frente de nuestro Consejo Mexicano de Oncología, insistir en la interacción con las diferentes instituciones
Dr. Rolando Ocampo le Royal. Si bien es cierto que el Dr. de enseñanza en oncología, pues son precisamente sus egre-
Ocampo fue el capitán del barco, todos los que participaron sados quienes acuden a la certificación y es precisamente
en la mesa directiva contribuyeron a la culminación exitosa esta comunicación la que a final de cuentas beneficiará a sus
de este bienio. alumnos.
Nuestro Consejo Mexicano de Oncología es uno de los más En este momento hago el compromiso con todos ustedes
jóvenes, pues cuenta con sólo 15 años desde su formación, y 14 de continuar con el mismo empeño; escucharemos y anali-
años desde la obtención de la idoneidad. Su trayectoria hasta zaremos todas las sugerencias que nos hagan llegar los
el momento se ha mantenido incólume en sus funciones, ya compañeros médicos oncólogos para lograr que cumplamos
que el procedimiento de certificación se ha realizado siempre la meta más importante: la certificación y recertificación de
con el excelente y desinteresado apoyo de la Universidad todos nuestros oncólogos.
Nacional Autónoma de México, de la Escuela Nacional de Espero que en el siguiente año pueda mostrarles los
Estudios Profesionales Iztacala y de nuestro entrañable amigo, resultados.
Dr. Ramiro Jesús Sandoval, a quién por adelantado le doy las
gracias por los siguientes años de colaboración. Gracias
Después de la excelente trayectoria, ya mencionada, de Dr Gilberto Solorza Luna
nuestro Consejo Mexicano de Oncología, con sus presidentes Presidente del Consejo Mexicano de Oncología

Articulo original
Inmunoterapia celular contra el cáncer

Cellular Immunotherapy Against Cancer
H. De La Peña,* J.A. Madrigal**
*The Anthony Nolan Research Institute, Royal Free Hospital, University College London, London, UK
**Professor J. A. Madrigal MD, PhD, DSc, FRCP, FRCPath Director of Research and Professor of Haematology Anthony Nolan Research
Institute and The Royal Free Hospital email: [email protected] Tel: (44) 20 7284 8315 FAX: (44) 20 7284 8331 www.anthon-
ynolan.org.uk
Resumen Summary
Los linfocitos T son de las células citotóxicas con mayor po- T cells are one of the most powerful cytotoxic cells in the
tencia en el sistema inmunitario adaptado. Pueden erradicar human adaptive immune system. They are able to eradicate
tumores primarios, metastásicos, relapsos tumorales y son
capaces de curar enfermedades virales que serían mortales some primary, metastatic, relapsed tumours, and they have the
de otra manera. Por lo tanto, no sorprende que la activación potential to cure some viral infections that, otherwise, would
y expansión de linfocitos T se haya convertido en una de las be fatal. Not surprisingly, the activation and expansion of T
principales estrategias en inmunoterapia e inmunoterapia cells has become one of the main strategies for immunotherapy
génica. Sin embargo, para producir un efecto clínico signifi- and immune gene therapy. Enough T cells numbers, however,
cativo en los pacientes, se requiere una cantidad suficiente de
linfocitos T. Actualmente se cuenta con diferentes sistemas are required to deliver a significant clinical impact in patients.
naturales y artificiales para activar y expandir los linfocitos Nowadays several natural and artificial systems exist to
T; desafortunadamente, algunos factores varían (como velo- accomplish T cell activation and expansion. Factors such as
cidad y potencia de la expansión, calidad de los linfocitos T potency, speed of expansion, quality of the T cells generated,
generados, especificidad y la bioseguridad de los sistemas). specificity and biosafety, vary among these models. We do
Aún no se dispone de un sistema capaz de activar y expander
linfocitos T ex vivo (inmunoterapia pasiva o adoptiva) e in vivo not have yet a system capable of both ex-vivo (Adoptive Im-
(inmunoterapia activa). Por lo tanto, mediante nanotecnología munotherapy) and in-vivo (Active Immunotherapy) for T cell
se ha desarrollado un nuevo sistema artificial de células activation and expansion. Therefore using nanotechnology, we
presentadoras de antígenos, a los que es posible rastrear in have developed a novel artificial targeted and traceable in-
vivo y que tienen blancos in vivo. Estas células artificiales son vivo APC system, capable of activating and expanding antigen
capaces de activar y expandir linfocitos T antígeno específi-
cos en mayor grado que los métodos estándar actuales. Los specific T cells in a better way than standard methods. Expan-
linfocitos T así generados expresan fenotipos relevantes y son ded T cells are phenotipicaly relevant and fully functional: they
completamente funcionales; desgranulan y producen citocinas degranulate and produce cytokines on specific challenge. We
cuando son estimulados específicamente. Se han establecido have established optimal conditions for an efficient artificial
las condiciones óptimas para la construcción de un sistema APC, which embodies a controllable and superior approach
artificial de células presentadoras de antígenos, lo cual con-
with enormous potential for cancer nanotechnology and T
lleva mejor estrategia y control; es decir, la nanotecnología
tiene un potencial enorme en el tratamiento de cáncer y en la cell adoptive and active immunotherapy.
inmunoterapia activa y pasiva.
Los linfocitos o células T, son las células aniquiladoras y Por lo tanto, no es de sorprender que la activación y prolife-
asesinas más potentes del sistema inmunitario adaptado en ración de células T se hayan convertido en una de las estrate-
el cuerpo humano. Estas células son capaces de erradicar gias más importantes en inmunoterapia e inmuno terapia gé-
tumores primarios, metastásicos y recidivas tumorales. Los nica. Desafortunadamente, el número de células T específicas
linfocitos T no sólo pueden curar a pacientes con enfermedades contra tumores y virus en pacientes, aun en individuos sanos,
malignas cuando incluso la cirugía, la quimioterapia y la no es muy grande. Por ende, es necesario que estas células
radioterapia han fallado, sino también son capaces de proteger proliferen para producir un impacto clínico en los pacientes.
contra infecciones virales que de otra forma serían mortales. Esta activación y multiplicación de células T constituyen
precisamente una de las armas más potentes que la inmuno-
Correspondencia: Professor J. A. Madrigal, Anthony Nolan Research
Institute, Pond St, The Royal Free Hospital, Hampstead NW3 2QG, UK terapia puede ofrecer a los pacientes. Hoy se cuenta con di-
versas estrategias para activar y multiplicar linfocitos T. Las
células presentadoras de antígenos (entre las que destacan infusión. Desafortunadamente, no siempre es posible acti-
las dendríticas por potencia e importancia) son las que activar y cultivar células del propio paciente. Como ya se dijo,
van, instituyen y promueven la proliferación de linfocitos tumores y virus desarrollan mecanismos de evasión y supre-
T en el cuerpo humano.1 Desgraciadamente in-vivo, los tu- sión inmunológica; uno de esos mecanismos es la producción
mores y los virus han desarrollado estrategias de evasión y de citocinas supresoras11-14 (IL-10 y TGF-B, entre otras), las
supresión inmunológica dirigidas a las células presentadoras cuales causan anergia e incluso aniquilación de células T
de antígenos y a las células T, lo cual ocasiona un desequilibrio antígeno específicas. Por lo tanto, algunos pacientes no tienen
crucial que provoca deficiencia general en la instalación de la en su cuerpo las células que podrían ser activadas y multipli-
respuesta inmunitaria y, en consecuencia, los tumores pueden cadas, ya que fueron eliminadas del repertorio inmunológico.
eludirlo o se produce crecimiento tumoral y diseminación de Es muy probable que, por esa misma razón, algunos pacientes
patógenos. La manera tradicional de activar y multiplicar desarrollan cáncer en primer lugar. Las células T regulado-
células T consiste en utilizar células presentadoras de antíge- ras (T reg), son células del propio sistema inmunitario que
nos (CPA)2 ex vivo, provenientes de donadores o, en ocasiones, se encargan de anular respuestas autoinmunitarias o disminuir
del mismo paciente. Desafortunadamente, este procedimien- respuestas inmunitarias normales para evitar que se salgan de
to resulta muy costoso, ya que el cultivo de CPA requiere control. Por medio de secreción de citocinas y de presentación
altas concentraciones de cócteles de citocinas, largo tiempo antigénica inadecuada, los tumores producen T reg, las cuales
para que se desarrollen y maduren, para después usarlas para se encargan de «defender» al tumor de la respuesta inmuni-
la proliferación celular, que aunque eficaz, resulta imprede- taria dirigida en su contra.15 Estos T reg provocan anergia de
cible, pues el número y la calidad de las CPA es siempre di- linfocitos T anti tumorales, por lo que en ciertos pacientes sí
ferente. Es por ello que la inmunoterapia ha desarrollado es posible encontrar y detectar células antitumorales por
métodos artificiales para «brincar” o “puentear» a las células medio del uso de tetrámeros fluorescentes16 (complejos de
presentadoras de antígenos y activar células T de formas MHC con péptidos específicos usados para la detección de
distintas y más eficaces (ver a continuación). La inmunotera- células antígeno específicas); lo malo es que, a causa de la
pia se divide en dos ramas importantes: pasiva y activa. La anergia, estas células simplemente no funcionan. Es por ello
primera se basa en la activación y proliferación de células que en pacientes con células T anergizadas o eliminadas, los
T específicas fuera del cuerpo, para después, una vez que se linfocitos T provenientes de donadores son la única opción.
ha obtenido la cantidad suficiente, regresarlas al paciente Pero hay pacientes que padecen tumores que crean otro tipo
en forma de trasfusión. Estos linfocitos T suelen proceder de estrategias de evasión inmunológica. Estas neoplasias
de donadores, pero en ocasiones se activan y multiplican ex simplemente desactivan el mecanismo de presentación anti-
vivo las células del mismo paciente, para luego realizar una génica en las células afectadas. Virus y tumores disminuyen
autotrasfusión. Esta es una decisión crucial y escoger entre o anulan totalmente la producción de moléculas de MHC en
células propias o donadoras depende de varios factores: las las células afectadas;17,18 al no haber síntesis de moléculas de
células de donador (infusión de linfocitos donador o DLI) MHC, no puede haber presentación de antígenos y, en tal
son perfectamente capaces de curar a pacientes3 con ciertos caso, resulta imposible montar respuestas inmunitarias. El
tipos de leucemia;4-6 sin embargo, a pesar de este efecto cu- tumor se vuelve literalmente invisible para el sistema inmu-
rativo, se corre el riesgo de provocar GvHD o enfermedad nitario y, por tanto, el paciente desarrolla cáncer. A pesar de
injerto contra huésped, aunque se hayan realizado pruebas de ello, las células T están «intactas», las células T precursoras
compatibilidad de HLA entre paciente y donador. Hoy, la contra el tumor no han sido anergizadas ni eliminadas. En este
infusión de células T donadoras se hace de manera antígeno tipo de pacientes sí es posible utilizar células propias para la
específica7-8 para reducir la incidencia de GvHD; a pesar de activación y proliferación de células T. No sólo se pueden usar
ello, las células antígeno específicas pueden provocar reacción las células del propio paciente, sino que se puede recurrir a
cruzada contra el huésped en ciertas ocasiones y de todas un instrumento inmunoterapéutico incluso más poderoso y
formas ocasionan GvHD9-10 (aunque el riesgo es mucho me- mejor indicado: la inmunoterapia activa. Esta última también
nor). Si el donador y el huésped tienen compatibilidad de HLA tiene como objeto activar y multiplicar linfocitos T antígeno
parcial o total, no sólo disminuye la probabilidad de desarro- específicos, pero en vez de hacerlo fuera del paciente, lo hace
llar GvHD, sino que también se reduce la probabilidad de que dentro del mismo. Activar células T dentro del paciente tiene
el sistema inmunitario del paciente elimine las células dona- una gran y principal ventaja: cuando las células T se cultivan
doras, lo que da tiempo a los linfocitos T donadores de injer- fuera del cuerpo, por mecanismos no del todo bien enten-
tarse como parte del sistema inmunitario del paciente, con lo didos, las células T, a pesar de ser funcionales por cierto
que logran la oportunidad de actuar, erradicar células malig- tiempo, mueren rápido después de ser infundidas en los
nas y producir memoria inmunológica. Escoger células pacientes (aunque las células provengan del propio paciente).
propias para ser activadas y multiplicadas resulta lógico e Mientras más tiempo pasen las células fuera del cuerpo en
ideal, pues se elimina la posibilidad de ocasionar GvHD y cultivo, más rápido mueren al ser reintroducidas al cuerpo;
se anula la posibilidad de que sean rechazadas después de la por lo tanto, cuando las células del paciente puedan ser usadas
para montar la respuesta inmunitaria contra tumores y virus, (41-BB)32,33 y de supervivencia (CD40L) para las células T.
la inmunoterapia activa es la elección. Se evita rechazo contra Los inmunoliposomas llevan en su interior esferas diminutas
el huésped, rechazo contra las células activadas y multiplica- llamadas «spios» (siglas en inglés de super para-magnetic iron
das, se evita la muerte celular posterior a la infusión y se logran oxide nano particles).34,35,36 Estas esferas tienen 13 nanómetros
respuestas inmunitarias duraderas. Hoy, las estrategias para de diámetro y son visibles solamente por resonancia magné-
activar y multiplicar células T dentro del cuerpo se basan en tica nuclear, lo que informa sobre su localización y destino
la vacunación de pacientes con péptidos o antígenos tumora- final dentro del cuerpo. Estas esferas son superparamagnéticas,
les, ADN o ARN con la secuencia de estos péptidos, entre lo que también permite aplicar un campo magnético externo
otras. Algunas de estas estrategias han producido regresión y dirigirlas o retenerlas en ciertos lugares del cuerpo donde
tumoral clínicamente medible en ciertos pacientes.19-21 Des- sean más requeridas, por ejemplo en el sitio tumoral. Este
graciadamente, algunas de estas estrategias también han sistema artificial se genera en menos de 48 h y permanece
provocado aceleración tumoral, ya que en ocasiones se re- estable al menos 7 días (máximo 14), dependiendo de la
fuerza a las células T reguladoras en vez de generar células composición superficial de los liposomas. Estamos trabajan-
aniquiladoras. Este efecto opuesto se debe a la falta de seña- do en modelos in-vivo para validar la aplicabilidad del sistema;
les de alarma o señales coestimuladoras que son esenciales sin embargo, hemos establecido un sistema artificial superior
para montar respuestas citotóxicas. Hay mucho que estudiar a los actuales que conlleva una potente y controlable estra-
todavía sobre el montaje de respuestas inmunitarias contra tegia y plataforma con inmenso potencial para la inmunote-
tumores; sin embargo, lo mejor para montar estas respuestas rapia activa y para la nanotecnología contra el cáncer.
inmunitarias es el empleo de las células mejor equipadas para Sin embargo, es importante recordar que la posibilidad
hacerlo (CPA). Desafortunadamente, como ya se dijo, en de lograr activación y proliferación in-vivo de células T no
ocasiones las CPA dentro del cuerpo han sido afectadas di- significa necesariamente que las células tumorales serán eli-
rectamente por los mecanismos de evasión y supresión inmu- minadas, ni que se abatirá la tolerancia tumoral. Este ejército
nológica que los tumores y virus poseen. Normalmente se de células listas para atacar tumores puede encontrarse con T
utilizan células presentadoras de antígenos para lograr la reg que protegen al tumor, con citocinas inmunosupresoras o,
proliferación fuera del cuerpo; más aún, también hay células simplemente, hallar un tumor que ha eliminado la presentación
presentadoras de antígenos artificiales22 para lograr la multi- antigénica mediante la eliminación de los genes que codifican
plicación de células T fuera del cuerpo;23,24 sin embargo, las moléculas de HLA en el genoma de las células enfermas.
hasta el momento, no se cuenta con ninguna célula presenta- Por lo tanto, la inmunoterapia activa no siempre será suficiente
dora de antígenos artificial para lograrlo dentro (in-vivo). Es para curar a la mayoría de los pacientes oncológicos. Lo que
por ello que nuestro grupo en el Anthony Nolan, utilizamos sí es un hecho, es que cuando se abate la tolerancia tumoral,
Nanotechnder células T antígeno específicas contra tumores la neoplasia es eliminada y los pacientes se curan, se debe a
y virus in-vivo. La Nanotecro = 100 nanómetros, se encuentra un proceso correcto de activación y proliferación de células
en la escala de virus humanos como el adenovirus o de es- T por alguno de estos métodos. En un futuro próximo, estas
tructuras 50 veces mas pequeñas que cualquier célula prome- CPA artificiales también podrán eliminar las T reg in-vivo y
dio normal del cuerpo humano. Para que una estrategia onco- erradicar tumores de manera más satisfactoria. Para el futuro
lógica sea considerada como Nanotechblanco dentro del de la inmunoterapia activa también se contempla la activa-
cuerpo debe tener la capacidad de producir un efecto clínico ción de células T de clase II (CD4s), que son indispensables
importante. Tomando todos estos criterios, hemos construido y fundamentales para toda respuesta inmunitaria adaptada.
una célula presentadora de antígenos artificial nanotechos T La inmunoterapia celular contra el cáncer también incluye
antígeno específicos y a las células presentadoras de antígenos la transfección génica de linfocitos T con receptores especí-
naturales en el cuerpo, logrando así montar respuestas inmu- ficos contra antígenos tumorales. Cada vez aumenta más el
nes importantes. El Anthony Nolan Institute se especializa número de células T quiméricas creadas, que son linfocitos T
(entre otras cosas) en el transplante de médula ósea, por lo manipulados genéticamente para resistir el efecto de citocinas
tanto hemos tomado como principio de prueba la respuesta supresoras y atacar células blanco con o sin expresión de mo-
inmunitaria contra el citomegalovirus, causante del 20% léculas de MHC; esto representa una ventaja enorme, ya que
de las muertes postransplante. En el futuro inmediato proba- la restricción por HLA pasa a segundo plano. Actualmente se
remos con modelos y antígenos tumorales también,25-26 los progresa a grandes pasos en la inmunoterapia celular contra
cuales han sido aprobados para uso en humanos, ya que el cáncer, que constituye una de las armas más importantes
no son tóxicos, son biodegradables, pueden ser creados en contra el cáncer e infecciones virales mortales en el cuerpo
diversas nanoescalas y son seguros en cuando a su farmaco- humano.
cinética y comportamiento in-vivo.27,29 Hemos cubierto estos
nanoinmunoliposomas con complejos MHC/péptido de clase
I y con un específico y selecto grupo de moléculas coestimu-
ladoras tempranas (ICAM-1, CD28 y CD27), 29-31 tardías

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Articulo original
Metástasis cerebrales. Resultados de tratamiento

y factores pronósticos
Brain metastases. Outcome of treatment and prognostic factors
Dr. José Luís Ruiz Ovalle,* Dra. Rebeca Gil García,** Dr. Francisco Mario García Rodríguez,†
*Médico Residente de Tercer Año en Cirugía Oncológica, Hospital Juárez de México. **Radiooncóloga, Unidad de Oncología, Hospital
Juárez de México. †Jefe de la Unidad de Oncología, Hospital Juárez de México
Resumen Abstract
Introducción. Las metástasis cerebrales constituyen la Background: Metastases to the Central Nervous System are
complicación neurológica más frecuente del cáncer. Confor- the most frequent neurological complication related to cancer.
me mejoren los tratamientos sistémicos y se prolongue la As systemic treatments become more and more effective
supervivencia, su incidencia aumentará. En la bibliografía –even in advanced stages–survival and incidence of cerebral
internacional el primer generador de metástasis cerebrales es metastases will increase. Although lung cancer is the leading
el cáncer pulmonar; en México no es así, lo que puede explicar tumor sending metastases to the brain in world literature,
una evolución diferente. En general, las metástasis cerebrales its incidence in México is quite different; this may explain its
tienen mal pronóstico. La radioterapia a todo el cerebro sigue different evolution. In general, brain metastases have a poor
siendo la base del tratamiento. Se han identificado factores prognosis. Whole brain radiotherapy remains the standard
pronósticos que afectan la supervivencia de estos pacientes. of treatment.
Objetivo. Describir el cuadro clínico, el tratamiento y los Objective: To describe the clinical presentation, treatment and
resultados obtenidos en pacientes con metástasis cerebrales, outcomes in our patients at the Oncology Unit of the Hospital
en la Unidad de Oncología del Hospital Juárez de México, Juárez in Mexico City; and to recognize prognostic factors.
así como identificar factores pronósticos. Patients and methods: This is a retrospective trial. The
Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo. Las studied variables included gender, age, number of lesions,
variables estudiadas fueron sexo, edad, número de lesiones, stage of disease at diagnosis, sincronous or asynchronous
estado del tumor primario al momento del diagnóstico, lesions, initial surgery or radiotherapy, response to treatment,
sincronía o asincronía de las metástasis, cirugía inicial o ra- histology and survival.
dioterapia, respuesta al tratamiento, histología y supervivencia. Results: We studied 63 patients. Seventy three per cent were
Resultados. Se incluyeron a 63 pacientes, 73% de género female and average age was 48 years. Main treatment moda-
femenino, con edad promedio de 48 años. El tratamiento fue lity was whole brain radiotherapy with boost in some selected
con base en radioterapia total a cerebro, con sobredosis en cases. Breast cancer was the main source of CNS metastases,
algunos casos. Los primarios más frecuentes fueron cáncer followed by lung cancer. Overall survival was 33% at one
de mama y, en segundo lugar, de pulmón. La supervivencia year and 22% at 2 years.
al año fue de 33% y a los 2 años de 22 por ciento. Conclusions: Major factors affecting survival in brain me-
Conclusiones. Los principales factores que influyen en la su- tastases patients are: primary tumor control, isolated lesions,
pervivencia son: control de primario, lesión única y respuesta response to radiotherapy. When primary tumor was diagnosed
a la radioterapia. Los tumores que inician como enfermedad as local disease, the time elapsed from diagnosis to metastasis
local desarrollan metástasis después del cuarto año, mientras was of 4 years. Those which presented clinical stage IV, deve-
que los de etapa IV lo hacen durante el primer año y tienen loped brain metastasis during the first year during follow-up.
mejor pronóstico los primeros. Primary tumors have better prognosis.
Introducción sitio.1,2 Esta entidad afecta de 10 a 30% de los pacientes con

Las lesiones metastásicas en el sistema nervioso central (SNC) cáncer y el tumor que con mayor frecuencia las genera es el
son un tipo de complicación común en los pacientes oncoló- cáncer de pulmón, seguido por cáncer de mama, melanoma,
gicos e incrementan su morbimortalidad de forma importante. cáncer colorectal, cáncer renal y primario no conocido.3,4
En adultos, las metástasis cerebrales son el tumor más frecuen- La vía más común para su desarrollo es la hematógena. El
te del SNC, superando de 5 a 10 veces a los primarios de ese 80% de lesiones se localiza en los hemisferios de la corteza,
15% en el cerebelo y 5% en el tallo.4,5 El pronóstico es malo,
Correspondencia: Dr. Francisco Mario García Rodríguez, Unidad de Oncolo- con supervivencia media de 4 meses después de recibir
gía, Hospital Juárez de México, Av. Instituto Politécnico Nacional 5160, Col. radioterapia a todo el cerebro,6,7 aunque a veces influyen
Magdalena de las Salinas, México D. F. Tel. 57-47-75-60, ext. 254
FAX 55-64-62-83 diversos factores pronósticos y la supervivencia puede variar

Metástasis cerebrales. Resultados de tratamiento y factores pronósticos
en relación con éstos. Los factores de mejor pronóstico de cumplieron los criterios de inclusión en el estudio. El 73% (46
supervivencia son nivel de actividad (escala de Karnofsky), casos) correspondió a pacientes de género femenino y la edad
edad menor a 65 años, control del primario, inexistencia de promedio del grupo fue de 48 años (rango de 17 a 77 años),
metástasis extracraneales, histología favorable y lesiones con 76.2% de pacientes menores de 60 años. El 51% de los
solitarias.5,8 Gaspar propuso una clasificación en 3 clases varones era de menores de 50 años y el 34% de menores de 30.
de pacientes con base en el análisis de diversas variables de El diagnóstico más frecuente fue carcinoma de mama (34.9%),
dichos factores pronósticos:9 seguido de cánceres de pulmón (11.1%), testículo (9.5%) y
riñón (9.5%). En las mujeres, el 47.8% de los tumores fueron
CLASE I: Karnofsky de 70% o más, buen control del primarios de mama, seguidos de pulmón y cáncer cervicouteri-
primario, edad menor que 65 años, inexistencia de lesiones no, mientras que en los varones, el principal diagnóstico fue
extracraneales. Supervivencia promedio de 7 meses. tumor germinal de testículo distinto de seminoma (35.3%),
CLASE II: Karnofsky que 70% o más, primario no con- seguido en frecuencia por cáncer de pulmón, melanoma,
trolado, edad mayor a 65 años, metástasis extracraneales neoplasia renal, cáncer prostático y primario desconocido.
concomitantes. Supervivencia promedio de 4.2 meses. Veinticuatro casos se presentaron con enfermedad sistémica
CLASE III: Karnofsky menor de 70%. Supervivencia al diagnóstico (38.1%), 16 con enfermedad local avanzada
promedio de 2.3 meses. (25.4%), 6 con enfermedad local (9.5%) no avanzada y 17
casos no fueron clasificables de inicio (27%). En 23.8% de
Es indudable que las metástasis cerebrales pueden oca- los casos, la metástasis cerebral fue diagnosticada sincró-
sionar grave deterioro de la función neurocognitiva, por lo nicamente con el primario y el 50.8% de pacientes presentaron
que en varios casos, los principales objetivos del tratamiento metástasis en el primer año del diagnóstico. Once pacientes
no serán tanto curar, sino mejorar la función neurológica se presentaron durante el seguimiento en el segundo año, 9 al
en el tiempo que sobrevivan los o las pacientes; debido a lo tercero y 11, 4 años o más. Cuarenta lesiones fueron múltiples,
anterior, la selección del método de tratamiento dependerá 23 únicas y de éstas sólo en 7 (30%) casos se practicó resección
del sitio de ubicación del primario y de los demás factores quirúrgica, supratentorial en todos los pacientes; cada una de
pronósticos. Es necesario considerar que el tratamiento debe estas lesiones fue la primera manifestación de la neoplasia y
ser multidisciplinario y la posibilidad de elegir una o varias posteriormente se determinó el sitio primario. Los principales
de las alternativas terapéuticas, como cirugía, radiocirugía, síntomas fueron: cefalea (63.5%), déficit neurológico motor,
radioterapia y quimioterapia, según las características de los sensitivo o mixto en 35 casos (55.6%), náusea y vómito en
o las pacientes.10, 11,12,13 14 (22.2%) y crisis convulsivas en 8 (12.7%).
Todos los pacientes fueron atendidos inicialmente como
Material y métodos urgencia médica, con medidas antiedema consistentes en
Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con diag- administración de esteroides, soluciones hipertónicas anticon-
nóstico de metástasis cerebrales, tratados en la Unidad de vulsivantes y diuréticos. En todos los casos se diagnosticó en-
Oncología del Hospital Juárez de México durante el periodo fermedad metastásica mediante tomografía computarizada de
de enero del 2001 a diciembre del 2004. Se eliminaron los cerebro o resonancia magnética nuclear. Siete pacientes fueron
expedientes con datos incompletos. Un número importante llevados de inicio a cirugía, ya que no se tenía diagnóstico de
de pacientes no llegó a completar el tratamiento y, por tanto, otro primario fuera del SNC y se consideró que eran primarios
se les excluyó del estudio. de SNC porque las lesiones fueron únicas en este subgrupo.
Variables. Se determinaron edad, sexo, características Los demás pacientes – 56 casos – recibieron radioterapia de
histológicas, etapa clínica al diagnóstico definiéndolo como inicio, con la técnica de cobertura de todo el encéfalo, con
local, localmente avanzado y sistémico o metastático, tiempo campos opuestos en Co 60, y recibieron dosis total de 4,000
transcurrido entre el diagnóstico del tumor primario y la cGy, en 16 sesiones de 250 cGy cada una. Cuando únicamente
detección de la metástasis, número de metástasis y su loca- se encontraron una o dos lesiones, se aplicó sobredosis al área
lización (supra o infratentorial), síntomas iniciales, estado macroscópica inicial, según su tamaño, de 1000 a 2000 cGy, en
del primario al diagnóstico de la metástasis (controlado, no 4 a 8 sesiones con campo reducido. Los operados inicialmente
controlado o no valorable) y supervivencia. recibieron el mismo esquema terapéutico una vez recuperados
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, analítico de la intervención quirúrgica.
y longitudinal, con estadística descriptiva y análisis de una En 37 pacientes (58.7%) se obtuvo una respuesta comple-
sola variable. ta; sin embargo, 41.3% continuó con déficit neurológico, 5
pacientes tuvieron respuesta parcial y 21 padecían enferme-
Resultados dad estable sin respuesta. La vigilancia tuvo un rango de 0
Durante el periodo de enero del 2001 al 31 de diciembre del a 31 meses. Cuarenta y tres pacientes fallecieron, todos con
2004 se trataron a 63 pacientes con metástasis cerebrales que actividad tumoral sistémica, pero 22 no sufrían enfermedad

cerebral al momento de morir, en tanto que 21 tenían metás- fue de 18%. Por último, de los 7 casos llevados a cirugía por
tasis cerebrales persistentes; 31% (19 casos) de los pacientes lesión única sin diagnóstico de primario, 40% pertenecen al
continúan vivos, aunque la mitad de este grupo presenta acti- grupo de supervivencia óptima a 24 meses.
vidad tumoral extracerebral y sigue algún tipo de tratamiento
paliativo, principalmente hormonoterapia o quimioterapia. Comentarios
Al diagnóstico, se hallaron metástasis procedentes de Por la alta incidencia de cáncer de mama que, además, se
carcinoma pulmonar en 71% de los casos, mientras que las descubre en nuestro medio hasta estadios avanzados13, es de es-
producidas por cáncer de mama se presentaron entre el perar que el mayor número de pacientes que portan metástasis
segundo y el cuarto años de vigilancia; las originadas en testí- cerebrales correspondan al sexo femenino. Llama la atención
culo tardaron entre 7 y 12 meses en manifestarse y las enviadas que el tercer tumor que envía siembras metastásicas al SNC
por carcinoma cervicouterino se diagnosticaron después de sea el cáncer testicular, tumor comprendido entre los 10 más
4 años (p=0.003). Las respuestas completas analizadas por frecuentes en México y que en más del 90% de los casos se
sitio del tumor original fueron mayores por cáncer de mama diagnostica en estadios avanzados y de alto riesgo, siendo
(77.3%); luego siguieron las de cáncer testicular (66.7%), los tumores germinales no seminomatosos, principalmente el
melanoma maligno (50%) y cáncer de pulmón (42%). Los coriocarcinoma, los que tienen mayor tendencia a la siembra
tumores con mayor vigilancia fueron los de mama, pulmón en el SNC.5 En nuestra institución se atendió al mismo número
y testículo. Al final del seguimiento, los tumores primarios de personas con cáncer renal que, como bien se sabe, tiene
desconocidos y los de colon, pulmón y testículo ocasionaron alta afinidad con el desarrollo de enfermedad sistémica a SNC.
la mayor mortalidad, los primeros de 100% y los segundos de La bibliografía general menciona en primer lugar al cáncer
80%, siendo éstos diseminados desde su diagnóstico. Cuando de pulmón,5 que en nuestra serie fue segundo y que tiene la
los tumores primarios tuvieron una presentación local, el tiem- característica de desarrollar dichas metástasis en los primeros
po para la generación de metástasis cerebrales varió entre 2 y 12 meses del diagnóstico, siendo sincrónicos en el 71.4% de
4 años; los locales avanzados lo hacen durante los primeros 2 los casos, lo que es parte de su evolución natural, sobre todo
años. A diferencia de los pacientes con enfermedad sistémica por tratarse de un cáncer de células pequeñas. Debido a que la
de inicio, el 80% falleció. Al momento del corte, el 70% de mayoría de tumores fueron de origen mamario o testicular, la
los no clasificables murió; por otra parte, de los que padecían media de edad de nuestros pacientes es menor a 65 años.
enfermedad local y tuvieron mayor tiempo hasta la metástasis, El método de tratamiento universal fue la radioterapia a
el 50% continuaba vivo, aunque el 33% aún tenía enfermedad encéfalo total, excepto en siete pacientes que posterior-
metastásica en otros sitios. mente la recibieron. La dosis aplicada en nuestra unidad es
La supervivencia a un año fue de 36% y a dos años del 22%, ligeramente más alta que el promedio de 3000 a 3,750 cGy
siendo ligeramente mayor para el sexo femenino, aunque con registrado en la bibliografía6 y aquellos pacientes con tumores
una diferencia no estadísticamente significativa (LogRank.33 voluminosos únicos o con máximo 2 lesiones en el parénqui-
p=0.5651). Los/las pacientes que aún vivían a los 12 meses ma recibieron una sobredosis en campo reducido. La tasa de
de vigilancia padecían cáncer de mama (42%), germinal de respuesta fue prácticamente del 60%, persistiendo sintoma-
testículo (18%) y de pulmón (16%). A 24 meses, sobrevivió tología neurológica en un 41.3% de casos. No conocemos
el 10% de las pacientes con cáncer de mama, 18% de quienes ningún caso de demencia tardía en los sobrevivientes a 12 y
tenían tumor testicular y 16% de los que sufrían neoplasia 24 meses. De acuerdo con Renschler y Herman, el objetivo
pulmonar (Log Rank5.71, p=0.1266). A mayor tiempo entre más probable en la atención de estos casos es la mejoría del
el diagnóstico del primario y la metástasis cerebral, mayor deterioro neurológico, más que la supervivencia en términos
es la supervivencia (81% para los diagnosticados a más de 4 generales. De aquellos con sintomatología neurológica persis-
años del primario, en comparación con 18% de quienes fueron tente, prácticamente todos fallecieron en un lapso de 12 meses.
diagnosticados simultáneamente con el primario). En los casos Los supervivientes padecen disfunción neurológica mínima,
de tumor localizado, la supervivencia es del 50%, de 18% para buena calidad de vida y adaptación normal a sus actividades
los de enfermedad localmente avanzada y de 20% para los que cotidianas. Dos factores pronósticos, además del estado fun-
tenían metástasis desde el inicio. En relación con la respuesta al cional y la edad, en nuestra serie fueron la presentación del
tratamiento, en los pacientes que tienen una respuesta completa primario como local, localmente avanzado o sistémico, ya que
de la metástasis, la supervivencia a dos años es del 35%. Los cuando se desarrollaron metástasis, éstas fueron asincrónicas
pacientes que tuvieron respuesta parcial, no la tuvieron o la en los locales por más de 4 años y los pacientes lograron mayor
respuesta fue no valorable, fallecieron todos antes de los 12 supervivencia que quienes padecían enfermedad sistémica
meses (Log Rank 47.61, p=0.0000). En aquellos pacientes sincrónica al diagnóstico del primario; asimismo, aquellas
con metástasis única, es del 42%, en comparación con 18% pacientes con primario controlado tuvieron evidente mayor
de los que sufrían metástasis múltiples; la supervivencia a 24 supervivencia de 76% al año, en comparación con 13% de los
meses de estos últimos fue de 36% y en quienes tenían varias casos con primario no controlado.

La respuesta a la radioterapia fue un factor pronóstico miento del primario y aparición de las metástasis, primario
independiente, ya que aquellos pacientes que logran una controlado al momento del diagnóstico de metástasis, inexis-
respuesta completa clínica y radiológica tienen una supervi- tencia de enfermedad extracraneal, edad menor que 65 años,
vencia del 60% a los 12 meses y de 35% a los 24, mientras lesión única en vez de múltiple y respuesta al tratamiento. Es
que los que no tienen respuesta fallecen en lapso menor a los indudable que en esta última década se han producido cambios
l2 meses, menos de 6 para aquellos que no tienen respuesta en el tratamiento de las metástasis cerebrales, como mejores
y menos de 9 meses en quienes ésta es parcial. En todos los técnicas de radiación, radiocirugía y fármacos antineoplásicos
pacientes que fallecieron en nuestra serie, la causa fue cáncer, (como la temozolamida); sin embargo, todavía falta mucho
pero en 51% de los casos las metástasis cerebrales estaban por hacer y es necesario investigar nuevas modalidades
controladas y no fueron motivo directo de la muerte, lo que terapéuticas que incrementen las tasas de respuesta y super-
habla de buena paliación de los síndromes neurológicos. vivencia, además (¿por qué no?) de la curación de estos
De acuerdo con Nussbaum, los pacientes con metástasis pacientes.
únicas presentaban una media de supervivencia de 5 meses; Bibliografia
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los que se practica resección completa, quienes incrementan Treatment of metastatic cancer. En: Vincent T DeVita, Samuel Hellman Steven
A. Rosenberg editors. Cancer Principles and practice of oncology 7a. ed. 2005
su supervivencia en forma notable.6,10 p 2323-36.
6. Wen PY, Loemer JS. Management of brain metastases. Oncology
1999;13:941-946.
Conclusión 7. Piosner JB. Management of brain metastases. Rev Neurol 1992;148;477-
Con la alta incidencia que del cáncer de mama en México, 483.
8. Clouston PD, DeAngelis LM, Posner JB. The spectrum of neurological disease
es de esperar que la mayoría de los casos de metástasis ce- in patients with systemic cancer. Ann Neurol 1992; 31:268-275.
rebrales correspondan a mujeres. Éste es uno de los tumores 9. Gaspar L, Scott C. Rotman M. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognos-
que con mayor frecuencia generan metástasis a SNC, lo cual tic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases
trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-751.
también se debe a que los pacientes se presentan en estadios 10. Patchell RA, Tibbs PA, Waish JW, A randomized trial of surgery in the treat-
muy avanzados; además, la supervivencia de las pacientes ment of single metastases to the brain. N Eng J Med 1990;322:494-506.
11. Bindal AK, Bindal RK, Hess KR, Surgery versus radiosurgery in the treatment
con cáncer de mama es cada vez mayor. Llama la atención la of brain metastases. J Neurosurg 1996;84:748-754.
frecuencia de primarios germinales no seminomatosos como 12. Langer Corey M, Mehta MP. Current management of brain metastases with
agentes etiológicos. En términos generales, con 63 pacientes a focus on systemic options. Journal Clin Oncol 2005;23:6207-6220.
13. Lang FF, Sawaya R. Surgical treatment of metastatic brain tumors. Semin
se logró una supervivencia de 33% a 12 meses y de 22% a Surg Oncol 1998;14:5-11.
24 meses. La dosis de radioterapia aplicada es de 4,000 cGy 14. Registro Histopatológico de las Neoplasias Malignas en México, Direc-
ción General de Epidemiología, Secretaría de Salud. 2002.
y se administran sobredosis a lesiones únicas o máximo a
dos de ellas en campo reducido Esta forma de tratamiento
puede influir sobre todo en enfermedad limitada para lograr
una respuesta completa y persistente. Los factores pronósticos
más importantes a considerar son: nivel de actividad, tumor
primario local de inicio, tiempo prolongado entre el trata-

Articulo original
Cáncer papilar en quiste tirogloso

Experiencia en la Unidad de Oncología del Hospital Juárez de México
Papillary Carcinoma in Thyroglossal Cyst
Francisco Mario García Rodríguez,* Jorge Del Bosque Méndez,** José Luis Ruiz Ovalle,†
Luis Jerónimo García Torres,‡
*Jefe de la Unidad de Oncología. Hospital Juárez de México. **Médico adscrito al Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital
Juárez de México †Residente de tercer año en Cirugía Oncológica. Hospital Juárez de México ‡Médico en Curso de Especialidad en
Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello. Hospital Juárez de México
Resumen Abstract
Introducción. El cáncer papilar que se desarrolla en el quiste Introduction. The thyroglossal duct cyst with papillary carci-
del conducto tirogloso (CPCT) es una entidad rara. En el noma (TDPC) is a rare entity. Seventy percent of thyroglossal
70% de los quistes tiroglosos se encuentra tejido tiroideo en duct cysts have ectopic thyroid tissue within its wall and the
la pared del quiste y la incidencia de carcinoma es cercana al incidence of papillary carcinoma is near one percent. Surgical
1%. La resección por técnica de Sistrunk es adecuada para resection through Sistrunk’s procedure is a proper treatment.
su tratamiento. La tiroidectomía total es controversial como Total thyroidectomy is a controversial issue.
complemento de la terapéutica.
Methods. A retrospective study was performed with the cli-
Métodos. Se realizó una revisión en los archivos del Hospi
nical records from the Hospital Juárez de México in order to
tal Juárez de México, en busca de casos con diagnóstico de
CPCT. look for patients with histologic diagnosis of TDPC.
Resultados. Se halló que entre septiembre de 1997 y enero de Results. From September of 1997 to January of 2005 four
2005 hubo cuatro casos con el diagnóstico de CPCT en los patients with diagnosis of thyroglossal duct cyst papillary
que se mantuvo un periodo de vigilancia posquirúrgica de 5 carcinoma were detected and included in the study, with a
meses a 8 años. La edad promedio de estos cuatro pacientes postoperative follow-up of 5 months to 8 years. The patients
(2 hombres y 2 mujeres) era de 38.5 años y sus casos fueron were 2 male and 2 female, mean age 38.5 years. Clinical evo-
incluidos en el estudio. La media de evolución fue de 8.5 lution average was 8.5 months. The average tumor’s size was
meses y el tamaño de los tumores era de 6.25 cm de diámetro, 6.2 cm diameter. The anterior neck mass growth was the most
en promedio. El dato clínico más frecuente fue el aumento de frequent clinical data. Sistrunk’s procedure was performed in
volumen en la cara anterior del cuello. Tres pacientes fueron 3 patients. One patient underwent total thyroidectomy. Two
sometidos al procedimiento de Sistrunk y al otro se le prac patients underwent radioactive treatment and all the cases
ticó con tiroidectomía total. Dos pacientes fueron tratados had thyroid hormonal suppression. All patients (100%) had
con radioterapia coadyuvante y todos recibieron supresión no evidence of disease during a follow-up period of 5 to 96
hormonal tiroidea. Durante un periodo de vigilancia de 4 months.
a 96 meses, el 100% de los pacientes ha permanecido sin
Conclusions. Sistrunk’s procedure plus thyroid hormonal
actividad tumoral.
suppression is an adequate treatment for thyroglossal duct cyst
Conclusiones. El procedimiento de Sistrunk, más supresión
hormonal, es el tratamiento adecuado para quiste tirogloso papillary carcinoma. In cases with large extension, additional
con carcinoma papilar de tiroides. En algunos casos se debe treatment must be considered.
contemplar terapia adicional debido a la extensión tumoral. Key words: papillary carcinoma, thyroglossal duct cyst,
Palabras clave: cáncer papilar, quiste del conducto tirogloso, Sistrunk´s procedure.
Introducción más frecuente de tumores en cuello en niños. Se sabe que lo

El quiste del conducto tirogloso es la malformación más causa la persistencia de epitelio por el trayecto de descenso
frecuente en el desarrollo de la glándula tiroides.1 Este tipo de la glándula tiroides desde la base de la lengua hasta su
de quiste es dos veces más frecuente que las anormalidades posición final en el cuello durante el periodo embrionario.
branquiales. Después de la linfadenopatía, es la segunda causa El tracto persistente puede dilatarse y formar un quiste que,
en algunos casos, contiene una pequeña cantidad de tejido
Correspondencia: Dr. Francisco Mario García Rodríguez, Av. Instituto tiroideo, implantado en la pared del quiste.2 El 70% de los
Politécnico Nacional No. 5160, Col. Magdalena de las Salinas, C. P. 07760, casos es diagnosticado en la población pediátrica y 7% en la
México, D.F. Teléfono: 57-47-75-60 ext. 254 Fax: 55 64 62 83
e-mail: [email protected] población adulta,3

En el 70% de los casos se encuentra tejido tiroideo ectópico trató posteriormente con supresión hormonal, sin signos de
remanente en las paredes internas del cuello y la incidencia de actividad tumoral 5 meses después.
carcinoma es cercana al 1%.4,5 El carcinoma en el conducto
tirogloso es una entidad rara. Desde la primera descripción Caso 2. Varón de 36 años de edad con antecedente de 4
de este trastorno, realizada por Brentano en 1911,7 se ha infor meses de tumor en cara anterior del cuello (Figura 1). A la
mado sobre aproximadamente 250 casos en la bibliografía.5 El exploración física se detectó tumor de 7 cm de diámetro. La
carcinoma del conducto tirogloso afecta principalmente a las tomografía computarizada mostró una lesión con calcificacio
mujeres en la cuarta década de la vida, aunque ataca con mu nes y glándula tiroides normal (Figura 2). Se realizó resección
cha mayor frecuencia a la población pediátrica.8 El carcinoma de Sistrunk y se identificó carcinoma papilar limitado a la
papilar es la estirpe más frecuente, pues constituye el 90% pared del quiste en el reporte definitivo de patología. Se dio
de los casos, aunque puede manifestarse como carcinoma de tratamiento de supresión hormonal y el paciente se mantiene
células escamosas o una variante que incluye a ambos.9,10 En sin actividad tumoral a un año del procedimiento.
8% de los casos, se detectan metástasis cervicales al momento
del diagnóstico. Como estos tumores son de origen embrioló Caso 3. Mujer de 44 años de edad que sufría lesión de un año
gico, no se desarrolla carcinoma medular.11 En algunos casos de evolución, con tumor de 4 x 5 cm en cara anterior del cuello,
se diagnostica tumor en la base de la lengua, que se infiltra de detectado en la exploración física. Fue sometida a un proce
forma secundaria desde un quiste tirogloso malignizado.12 El dimiento de Sistrunk y se identificó una lesión con carcinoma
pronóstico depende de los resultados del estudio histológico, papilar en la pared del quiste (Figura 3). Se dio tratamiento
así como del grado de avance de la enfermedad al momento
del diagnóstico. El mejor pronóstico corresponde a los ca
sos de cáncer bien diferenciado, es menos optimista con el
carcinoma de células escamosas y más pesimista en caso de
carcinoma anaplásico.13
Muchos investigadores consideran adecuada la resección
por técnica de Sistrunk, aunque la necesidad de tiroidecto
mía total en pacientes con carcinoma papilar en conducto
tirogloso causa controversia, lo mismo que la necesidad de
extensión de la cirugía hacia la disección radical de cuello o
de tratamiento coadyuvante, en especial cuando se identifican
focos de carcinoma pequeños y márgenes libres en la pieza
de resección.
Objetivo
Informar sobre cuatro casos de carcinoma papilar en quiste
tirogloso, tratados en el Hospital Juárez de México, comparar
Figura 1. Tumor en cara anterior de cuello
su desarrollo clínico con lo informado en la bibliografía y
evaluar el tratamiento adecuado de ésta patología.
Material y métodos
Se realizó una revisión bibliográfica de los archivos clínicos
del Hospital Juárez de México (Hospital General de referencia
de tercer nivel). Se incluyeron todos los casos con diagnóstico
histopatológico de carcinoma papilar del conducto tirogloso,
tratados en el Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello del
Departamento de Oncología.
Informes de casos
Caso 1. Mujer de 26 años con antecedente de un año de evo
lución de una lesión en cara anterior de cuello. A la explora
ción física se detectaba un tumor de 4 x 5 cm. Fue sometida
a cirugía por técnica de Sistrunk. Los resultados del estudio
histopatológico indicaron que había un quiste de 2 x 0.7 cm, Figura 2. Pieza quirúrgica donde se muestra la cara interna del
con carcinoma papilar confinado a la pared del quiste. Se quiste tirogloso

Tabla 1. Datos clínicos de los casos

Localización
Reporte Género Edad (años) en cuello Tumor (cm)
Caso 1 Fem 26 Cara anterior 4 x 5
Caso 2 Masc 36 Cara anterior 7 x 7
Caso 3 Fem 44 Cara anterior 4 x 5
Caso 4 Masc Submaxilar 10 x 8

48 derecha
Tabla 2. Tratamiento de los casos
Reporte Cirugía Hormonal Adyuvancia
Caso 1 Sistrunk Supresión No
Caso 2 Sistrunk Supresión No
Figura 3. Tomografía que muestra un quiste que descansa por Caso 3 Sistrunk Supresión Radioterapia
delante de la porción central del hueso hioides Caso 4 Resección tumoral + Supresión Radioterapia
tiroidectomía + DSOH
posquirúrgico con radioterapia y supresión hormonal. A 6 años

de vigilancia no se ha observado actividad tumoral. signos prequirúrgicos indicativos de cáncer (Tabla 1).
Caso 4. Varón de 48 años de edad con un tumor en región sub Tratamiento quirúrgico
maxilar derecha, de 6 meses de evolución. En la exploración Se programó y practicó el procedimiento de Sistrunk para
física de identificó un tumor de 10 x 8 cm. Durante su estudio tres pacientes (75%); con el otro (25%) se realizó exploración
se realizó una biopsia por aspiración con aguja fina, con in cervical, con examen transoperatorio después de disección
forme citológico de carcinoma mucoepidermoide. El paciente cervical supraomohioidea. Sólo uno de los pacientes fue
fue sometido a exploración cervical para resecar el tumor, con tratado con tiroidectomía total (Tabla 2).
estudio transoperatorio compatible con carcinoma papilar. Se
practicó tiroidectomía total con disección supraomohioidea Patología
en lado derecho del cuello. El informe final de patología fue En los cuatro casos, el informe del estudio histopatológico
de carcinoma papilar en un quiste tirogloso, con infiltración a confirmó definitivamente el diagnóstico de carcinoma papilar
músculos suprahioideos, y glándula tiroides sin patología. Se de tiroides.
administraron 5000 cGy de radioterapia posoperatoria al lecho
quirúrgico. El gammagrama indicó que había tejido tiroideo Tratamiento coadyuvante
residual. Seis semanas después de la resección, se inició Dos pacientes (50%) recibieron radioterapia coadyuvante por
tratamiento con yodo radioactivo y supresión hormonal; invasión a tejidos adyacentes y todos recibieron supresión
más tarde se administró radioterapia debido a la infiltración a hormonal tiroidea. El 100% de los pacientes se ha mantenido
estructuras musculares. En un periodo de vigilancia de 8 años sin actividad tumoral durante el periodo de vigilancia (de 4
se detectan signos de actividad tumoral. a 96 meses, con promedio de 46.2 meses) y ninguno tiene
signos de afección tiroidea.
Resultados
Se informa sobre la detección de cuatro casos que se presen Comentarios
taron entre septiembre de 1997 y enero de 2005. La relación Los tumores malignos que se desarrollan dentro de un
varones/mujeres fue de 1:1. La edad promedio de pre quiste tirogloso tienen dos orígenes posibles: carcinoma
sentación fue de 38.5 años, en un rango de 26 a 48 años. La tirógeno originado por el remanente embriológico de tejido
evolución promedio fue de 8.5 meses, en un rango de 4 a 12 tiroideo dentro del quiste y carcinoma de células escamosas
meses. El tamaño tumoral variaba de 4 a 10 cm de longitud, desarrollado a partir de células columnares metapásicas.14
con un promedio de 6.25 cm de diámetro de presentación. El carcinoma papilar se origina primariamente en el quiste
El dato clínico más frecuente fue el aumento de volumen en tirogloso, a partir de las islas de tejido tiroideo ectópico que
la cara anterior del cuello. En dos de los casos (50%), antes de se halla en la pared del quiste, más que de la malignización
la cirugía se sospechaba que el o la paciente sufría enfermedad del conducto o del quiste tirogloso en sí. También se ha suge
maligna, en tanto que los otros dos (50%) no presentaban rido que puede ser una ruta metastásica a partir de un tumor

primario de la glándula tiroides. pia de ablación con yodo radioactivo, seguido de terapia
En el caso de carcinoma papilar del conducto tirogloso, hay hormonal supresiva.
varios aspectos que dificultan el tratamiento. En primer lugar, 3. El procedimiento facilita la vigilancia para detectar
es una entidad rara, lo cual hace que rara vez se sospeche enfermedad recurrente o metastásica, mediante control
la posibilidad de que haya este tipo de tumor; en segundo, de medición de tiroglobulina y rastreo gamagráfico.
generalmente no se aplica el tratamiento oncológico adecuado
porque el diagnóstico se define durante un procedimiento También hay razones que contraindican la realización de
quirúrgico, cuando se haya solicitado examen transoperatorio, la tiroidectomía total:
o porque el informe definitivo del estudio histopatológico lo
confirma. 1. La cirugía representa riesgos y complicaciones qui
De los cuatro casos atendidos en nuestra institución, sola rúrgicas, como hipocalcemia y lesión del nervio laríngeo
mente en uno se realizó biopsia por aspiración con aguja fina recurrente.
(BAAF) de la lesión. Éste fue el caso de un tumor masivo de 10 2. La necesidad del reemplazo hormonal tiroideo de por
cm. que tenía extensión submaxilar importante, que nos hizo vida.
sospechar un tumor primario de glándula salival submaxilar. 3. El cáncer papilar de tiroides tiene un pronóstico fa
De hecho, el informe histopatológico fue compatible con vorable.
carcinoma mucoepidermoide.
En algunos casos se tiene la sospecha preoperatoria del Luna y colaboradores16 han recomendado que todos los
diagnóstico cuando se ha realizado una BAAF, aunque se ha quistes tiroglosos deben ser estudiados preoperatoriamente
informado que el índice de falsos negativos es de 47%,15 apa con biopsia por aspiración con aguja fina y estudio transopeta
rentemente debido a la escasa cantidad de células encontradas rorio en caso de que la BAAF no sea concluyente. En caso de
en la aspiración, por la dilución de éstas dentro del quiste. En sospecharse un carcinoma, debe realizarse el procedimiento
estudios de imagen pueden obtenerse otros datos indicativos de Sistrunk, además de una revisión de la glándula tiroides y
de malignidad dentro del quiste tirogloso. El ultrasonido puede la extensión de la cirugía es indicada por los criterios estable
mostrar lesiones quísticas complejas que a veces aparecen cidos para cáncer bien diferenciado de tiroides.
como imágenes anecoicas o heterogéneas con apariencia En tres de nuestros casos con sospecha preoperatoria de
seudosólida, así como la detección de un componente sólido quiste tirogloso se aplicó el procedimiento de Sistrunk, sin
dentro de un quiste tirogloso. En la tomografía computarizada realizar tiroidectomía complementaria. Ninguno de los pa
se puede sospechar enfermedad maligna cuando se observan cientes fue sometido a estudio transoperatorio y una paciente
un nódulo denso que se destaca con el medio de contraste o tuvo extensión a tejidos blandos adyacentes, con infiltración
calcificaciones dentro del quiste, aunque con algunos procesos en la pared de quiste, por lo que recibió radioterapia posto
inflamatorios es posible observar signos similares. En dos peratoria a la cirugía. En ninguno de los casos se detectaron
de nuestros casos realizamos tomografía computarizada de signos de enfermedad tiroidea durante un periodo de vigi
cuello, por tratarse de tumores de gran tamaño (7 y 10cm en lancia que varía de 5 meses a 8 años. El paciente con lesión
su mayor longitud); en ambos se detectó lesión con calcifica masiva de 10 cm, que contaba con una tomografía en la que
ciones, tiroides normal y, en uno de los pacientes, afección se observaban calcificaciones en la pared del quiste y afección
a tejidos blandos adyacentes. de partes blandas, fue llevado a detumorización con estudio
El procedimiento comúnmente utilizado para la extracción transoperatorio. Ya con el informe de carcinoma papilar de
quirúrgica del quiste tirogloso es el procedimiento de Sistrunk, tiroides, se realizó tiroidectomía total debido al volumen del
que consiste en la resección del quiste propiamente, de la por tumor primario y la inquietud de enfermedad sincrónica en
ción central del cuerpo del hioides y del tejido que circunda al la glándula. El informe del estudio histopatológico definitivo
agujero ciego en la cavidad oral. La controversia se encuentra fue de tiroides normal.
al determinar la extensión que debe abarcar la cirugía del car Con estos datos, aunque la serie es pequeña, podemos
cinoma papilar cuando éste se localiza en el quiste tirogloso. considerar que el tratamiento ideal de estos pacientes es con
¿Debe realizarse o no la tiroidectomía total? BAAF, estudios de imagen que puedan dar indicios preopera
Hay varias razones que fundamenta la práctica de ti torios de neoplasia papilar, procedimiento de Sistrunk, marca
roidectomía total en caso del carcinoma papilar en quistes do del lecho quirúrgico y exploración manual de la glándula
tiroglosos: tiroides. En caso de no presentar alteraciones evidentes, no es
necesario realizar la tiroidectomía total porque, al parecer, la
1. El carcinoma papilar de tiroides es una enfermedad entidad es primaria del tejido tiroideo remanente en el quiste
multifocal. tirogloso y no tiene continuidad con la glándula tiroides. Sin
2. El tratamiento de rutina en el cáncer bien diferenciado embargo, algunos autores han descrito algunos casos en que
de tiroides es la tiroidectomía total, o casi total, con tera hay permeabilidad del conducto hacia la glándula y han apre

ciado células de carcinoma papilar en dicho trayecto. Bibliografía

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Se ha propuesto utilizar la terapia supresiva con hormona cinoma arising in the wall of a thyroglossal duct cyst. Acta Otorhinolaryngol
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bajo riesgo con cáncer bien diferenciado de tiroides.17 La hor 2. Smith L, Calhoun K, McCracken M. Carcinoma of aThyroglossal Duct Cyst.
Dept. of Otolaryngology: UTMB, Grand Rounds. July 1991.
mona tiroidea es necesaria para suprimir los niveles de TSH, 3. Pacheco-Ojeda L, Micheau C, Stafford N, Marandas P, Luboinski B, Martinez
ya que los carcinomas de tiroides presentan receptores para AL Papillary carcinoma in thyroglossal duct remnant Eur Arch Otorhinolaryngol
esta hormona, que estimula el crecimiento celular tumoral y la 1991;248:268-270.
4. Santos-Martins A, Molina de Melo G, Ticani AJ, Toledo-Lage H. Papillary
producción de tiroglobulina.18 La meta terapéutica es alcanzar carcinoma in a thyroglossal duct: case report. Sao Paulo Med J/Rev Paul
niveles normales de T4 y suprimir la TSH a niveles menores Med 1999; 117(6):248-50.
5. Dedivitis RA, Guimaraes AV. Papillary thyroid carcinoma in thyroglossal duct
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Solamente cuando se haya practicado tiroidectomía total 6. Peretz A, Leiberman E, Kapelushnik J, Hershkovitz E. Thyroglossal Duct Car-
se realizará rastreo con yodo131 y ablación, en caso que haya cinoma in Children: Case Presentation and Review of the Literature. Thyroid
2004;14(9):777-785.
tejido funcional captado por gammagrafía, sea en cuello u 7. Brentano H. Struma aberrata lingual mit druzen metastaten. Deutssch Med
otra área corporal. Wochenschr 1911;37:665-666.
La radioterapia externa está indicada (como en dos de 8. Bentley AA, Guillespie C, Malis D. Evaluation and Management of a solitary
thyroid nodule in child. Otol Cl North Am 2003;36(1).
nuestros casos que la recibieron) por volumen, extensión 9. Kwan WB, Lui FF, Banerjee D, Rotstein LE, Tsang RW. Concurrent Papillary
extracapsular y afección del tumor a partes blandas. Los dos and Squamous Carcinoma in a Tyroglossal Duct Cyst: a Case Report. Can J
pacientes tratados de esta forma se mantienen en control y no Surg 1996;39:328-332.
10. Heshmati HM, Fatourechi V, van Heerden JA, Hay ID, Goellner JR. Thyroglo-
tienen signos de actividad tumoral locorregional. ssal duct carcinoma: Report of 12 cases. Mayo Clin Proc 1997;72:315-319.
Para todos nuestros pacientes se decidió realizar supresión 11. Chu YC, Han JY, Han HS, Kim JM, Min SK, Kim YM. Primary papillary carcino-
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focos de cáncer papilar en la misma. carcinoma. Ann Surg 1994;60:650-655.
14. Heshmati HM, Fatourechi V, van Heerden JA, Hay ID, Goellner JR. Thyroglo-
ssal duct carcinoma: Report of 12 cases. Mayo Clin Proc 1997;72:315–319.
Conclusión 15. Yang YJ, Shahandeh H, Wanamaker JR, Powers CN. Diagnosis of Papillary
Carcinoma in a Thyroglossal Duct Cyst by Fine-Needle Aspiration Biopsy. Arch
La combinación de procedimiento de Sistrunk y supresión hor Pathol Lab Med 2000;124:139-142.
monal es adecuada para el tratamiento del quiste tirogloso con 16. Luna-Ortiz K, Hurtado-Lopez LM, Valderrama-Landeta JL, Ruiz-Vega A.
carcinoma papilar de tiroides. La supervivencia es excelente Thyroglossal Duch Cyst UIT Papillary Carcinoma: What Must Be Done? Thyroid
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aun en caso de tumores extensos y de pacientes para quienes 17. Patel SG, Escrig M, Shaha AR, Singh B, Shah JP. Management of well-diffe-
se debe contemplar tratamiento adicional con radioterapia y rentiated thyroid carcinoma presenting within a thyroglossal duct cyst. J Surg
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University Press, 799-848.

Articulo original
Cáncer de canal anal. Experiencia con esquema de

Nigro modificado
Anal Canal Cancer Experience with Modified Nigro Schedule
*Dra. Rebeca Gil García, **Dr. Francisco Mario García Rodríguez*** Dra. Cristina Alvarado,
****Dr. José Luis Ruiz Ovalle
*Radiooncóloga, Unidad de Oncología, Hospital Juárez de México.**Jefe de la Unidad de Oncología, Hospital Juárez de México.
***Oncóloga Médica, Unidad de Oncología, Hospital Juárez de México. ****Médico Residente de Tercer Año, Cirugía Oncológica,
Hospital Juárez de México.
Resumen Abstract
Introducción. El cáncer de canal anal es un tumor relativa Background. Anal canal cancer is a relatively unusual tu-
mente raro. Sin embargo, las innovaciones en su tratamiento mor. However, the innovations in treatment lead to a model
lo han convertido en un modelo para el tratamiento con for organ preservation by the combined treatment modality
quimioterapia y radioterapia, así como la preservación de ór of chemo-radiotherapy. The contemporary state of art is the
ganos. Actualmente, el modelo aceptado es la quimioterapia combined treatment with Mitomycin C and 5 Fluoracil and
con mitomicina C, combinada con administración de 5 fluoro radiotherapy.
uracilo y radioterapia. Objective. The goal was the revision of the results afforded by
Objetivo. Revisar los resultados del tratamiento de cáncer del treatment of anal canal cancer with a modified Nigro schedule
canal anal por medio del esquema propuesto por Nigro, pero by diminishing the dose of Mitomycin C and escalating the
modificado en dosis de quimioterapia y radioterapia. radiotherapy dose in order to diminish toxicity.
Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo me Materials and methods. This is a retrospective clinical study
diante la revisión de 20 casos de cáncer del canal anal que by univariated analysis. Twenty cases of anal canal cancer
fueron tratados con quimioterapia de mitomicina C, más 5 diagnosed clinically and with pathologic confirmation were
fluorouracilo y radioterapia simultánea. treated with chemotherapy consisting of Mitomycin C, plus 5
Resultados. Se trató a 20 pacientes (15 mujeres y 5 hombres) fluoracil and simultaneous Radiotherapy.
con mediana de edad de 60 años; La mayoría padecía carcino Results. Twenty patients –15 female and 5 male– with a
ma epidermoide17 y el resto adenocarcinoma y un carcinoma median age of 60 years were treated. Almost all of them had
cloacógeno. Todos los tumores se hallaban en estadio II y todos epidermoid carcinomas;17 two cases were adenocarcinomas
los pacientes recibieron el tratamiento completo. Con una and one a cloacogenic carcinoma. All tumors were at Stage II.
mediana de vigilancia de 4.8 años y supervivencia del 75%. All patients completed the proposed treatment with a median
Conclusiones. El esquema original de Nigro era útil, pero follow-up of 4.8 years and overall survival of 75%.
resultaba tóxico. En un intento por disminuir los efectos co Conclusions. The original schedule proposed by Nigro
laterales, se modificó el esquema con reducción de la dosis was effective but toxic. We tried to avoid these side effects
de quimioterapia y aumento de la dosis de radioterapia. La by diminishing the chemotherapy doses and escalating the
supervivencia del 75% es congruente con los estándares in radiation dose. The overall survival of 75% is similar to that
ternacionales, por lo que se convalidó la utilidad del esquema, reported in the international literature, the confirming that
con poca morbilidad y alta tasa de conservación orgánica. this proposed schedule is effective, has fewer side effects and
Palabras clave: cáncer de canal anal, mitomicina C, 5 fluo promotes organ preservation.
rouracilo, quimiorradioterapia, preservación orgánica. Key words: Anal canal cancer, Mitomycin C, 5 Fluoracil,
chemo-radiotherapy, organ preservation.
Introducción tabaco.2 No se ha demostrado que las fístulas y fisuras anales

Los casos de cáncer del canal anal constituyen una décima par ni las hemorroides predispongan a la malignización de tumores
te de todos los carcinomas rectales. Es más común en mujeres en el canal anal, aunque coexisten con éstos. La estirpe histo
y, en promedio, se manifiesta originalmente en pacientes lógica más frecuente es el carcinoma epidermoide, cloacógeno
de 60 a 65 años de edad.1 Se han postulado como factores de y basaloide. Se ha informado sobre mayor supervivencia en
riesgo agentes sexualmente transmitidos, inmunosupresión y mujeres y que los factores pronósticos más importantes son
los relacionados con el estadio clínico, así como el tamaño
Correspondencia: Dra. Rebeca Gil García, Unidad De Oncología, Hospital
Juárez de México, Av. Instituto Politécnico Nacional 5160, Col. Magdalena tumoral, del que dependerán el control de la enfermedad, la
De Las Salinas. Tel.: 57-47-75-60 Ext. 254. Fax: 55-64-62-83 preservación de la función y la supervivencia.2 El factor pro

Cáncer de canal anal. Experiencia con esquema de Nigro modificado
nóstico adverso más importante es la enfermedad extrapélvica, ral a 12, 4 y 3 años respectivamente. En el caso de la paciente
siendo los ganglios regionales metastásicos factor adverso para que pereció 3 años después de finalizado el tratamiento, la
la supervivencia, aunque no para el control locorregional.3,4 causa de muerte fue una fisura anal infectada con sepsis sis
La supervivencia informada en diferentes series es de 80% témica. La morbilidad fue local (principalmente maceración
para T1, 70% para T2, 45 a 55% para T3 o T4 y global de 65 de región perineal) que se resolvió con medidas locales a las 3
a 75%. El control local es de 90 a 100% para T1, 65 a 75% o 4 semanas posteriores a la conclusión del tratamiento. Sólo
para T2, 40 a 55% para T3 o T4 y 60% global.5 la primera paciente tratada con esquema original de Nigro
desarrolló neutropenia y trombocitopenia GIII. El resto de
Material y métodos pacientes tenía tumores grado I. De los 20 casos, nada más la
Se revisaron los expedientes clínicos de 20 pacientes con paciente de mayor edad fue sometida a una colostomía fuera
diagnóstico de cáncer del canal anal y que fueron tratados de nuestra unidad, por aparente toxicidad local anorrectal
en la Unidad de Oncología del Hospital Juárez de México de (supuestamente proctitis), pero hoy vive, sin signos de enfer
1992 a 2004. Los expedientes correspondían a 15 pacientes medad, transcurridos 12 años de vigilancia. Las demás (19
del sexo femenino y 5 masculinos. La edad de inicio tuvo un casos) lograron preservar el órgano con función adecuada.
rango de 35 a 73 años, con mediana de 60 años. Dos casos
fueron de adenocarcinoma, 17 de carcinoma epidermoide Discusión
y uno de carcinoma cloacógeno. Todos los tumores fueron Esta serie es representativa de las bondades del tratamiento
clasificados en estadio II, 18 T2 N0 M0 y 2 casos de T3 N0 combinado en casos de carcinoma de canal anal.6,7,8,9 Con
M0. Se practicó sigmoidoscopia a todos los pacientes, así como gruente con la bibliografía, en nuestra serie hubo predominio
telerradiografía de tórax y TAC abdominopélvica, además de
del género femenino y la edad media corresponde a la séptima
exámenes de laboratorio generales. Se les dio tratamiento de
década de la vida. Se consideró que los tumores (adeno
quimioterapia con mitomicina C 10 UI día, un bolo intravenoso
carcinomas) de dos de las pacientes eran de canal anal y no de
e infusión de 1000 mg/m2 de 5 fluorouracilo (días 1 a 5 y días
recto porque no se demostró enfermedad por arriba de la línea
28 a 32), por 5 días, y radioterapia inicial con cobalto 60, en
dentada. Las demás padecían epidermoides clásicos.
campos opuestos al primario, pelvis y regiones inguinales,
Se detectó a estos tumores en estadios relativamente tem
15 sesiones iniciales de 200 cGy cada una, empezando con
pranos, ninguno con adenomegalias demostrables en ingle ni
el día 1 de quimioterapia para un total inicial de 3000 cGy
en pelvis por medio de tomografía computarizada, por lo cual
en 3 semanas, una semana de descanso y el día 28, al inicio
fueron clasificados como E.C. II. Vale la pena mencionar que
de quimioterapia con 5 fluorouracilo, se reinicia radioterapia
las dos defunciones correspondieron a varones, a quienes se
con 200 cGy al día en 10 sesiones, para un total de 5,000
atribuye peor pronóstico,2 pero que, en ambos casos, el tumor
cGy. La modificación del esquema se debió a que solamente
primario estaba controlado, los dos T2 N0 M0 y con carcinoma
la primera paciente en 1992 fue tratada con mitomicina C,
epidermoide. El resto de los pacientes se encuentran vivos, sin
en dosis de 10 UI por m2 y 3000 cGy de radioterapia en 10
sesiones. La morbilidad local y sistémica nos hizo bajar la signos de actividad tumoral locorregional ni a distancia y con
dosis de mitomicina C a 10 UI fijas y alterar las dosis total y una tasa de preservación orgánica superior al 90%.
fraccionada de radioterapia, con el objetivo de aumentar su El esquema original propuesto por Nigro6 incluía una dosis
efecto mediante radiosensibilización del 5 fluorouracilo en relativamente baja de radioterapia con hipofraccionamiento
los días 28 a 32. y una dosis más alta de mitomicina C. Esto ocasionó que los
pacientes sufrieran intoxicación grave por la que se inte
Resultados rrumpía el tratamiento y la vida de los enfermos quedaba
El periodo de vigilancia del presente trabajo abarcó de 12 en riesgo.10 Por ello, se decidió modificar el esquema disminu
a 153 meses, con una mediana de 58 meses. A la fecha, 15 yendo la dosis total de mitomicina C y aprovechando el efecto
pacientes (75%) viven y no tienen signos de actividad tumoral radiosensibilizador del 5 fluorouracilo, además de aumentar
locorregional ni de metástasis a distancia. Dos de los varones la dosis de radioterapia. Con éste esquema, la tolerancia fue
fallecieron con actividad tumoral a distancia, con carci excelente, la toxicidad mínima y el efecto terapéutico sosteni
nomatosis, uno en abdomen y el otro en pulmón; ambos do. La supervivencia de nuestra serie equivale a la informada
murieron durante el primer año de vigilancia. Los dos casos en publicaciones internacionales.
correspondieron a carcinoma epidermoide moderadamente Se ha intentado utilizar otros esquemas terapéuticos sin
diferenciado y en E.C. II por T2 N0 M0. Al momento de su mitomicina C, basados en cisplatino y 5 fluorouracilo, conco
deceso, los tumores primarios de estos dos pacientes estaban mitantes a radioterapia, con lo que se han obtenido niveles de
controlados. Tres de las mujeres murieron sin actividad tumo control tumoral comparables a los del esquema utilizado por

Cáncer de canal anal. Experiencia con esquema de Nigro modificado
RV editors. Prognostic factors in cancer, 2nd edition. New York, Wiley Liss
2001:281-296.
nosotros. Actualmente se llevan a cabo estudios con distribu 3. Greenall MJ, Quan SHQ, Decosse JJ. Epidermoid cancer of the anus. Br J
ción aleatoria para comparar dichos esquemas.5,11 En nuestro Surg 1985. 72 (suppl)S97-S103.
4. Goldman S., Auer G, Erhardt K. Prognostic significance of clinical stage,
medio, el beneficio del esquema original de Nigro es su bajo histologic grade and nuclear DNA content in squamous cell carcinoma of the
costo y accesibilidad, con toxicidad controlada y excelentes anus. Dis Colon Rectum 1987; 30:444-448.
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7. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F. Concomitant radiotherapy and chemo-
combinado con quimiorradioterapia y conservación orgánica. therapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced
Representa uno de los grandes objetivos de la oncología anal cancer. Results of a phase III randomized trial of the European Organiza-
tion for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastyrointestinal
moderna. La tasa de respuesta y conservación del ano en pa Cooperative Groups. J Clin Oncol 1997:15:2040-2049.
cientes tratados según el esquema de Nigro, con mitomicina 8. Flam M., Johm M., Pajak TF. The role of mitomycin C in combination with 5
fluoracil and radiotherapy and of salvage chemoradiation in the definitive non-
C, 5 fluorouracilo y radioterapia ha sido superior al 70%. surgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: Results of a phase
La modificación en dosis de quimioterapia y aumento en el III randomized Intergroup study. J Clin Oncol 1996:14:2527-2539.
9. UKCCCR. Anal Canal Cancer Trial Working Party, Epidermoid anal cancer:
fraccionamiento de la radiación se ha traducido en menor Results from de UKCCCR randomized trial of radiotherapy alone versus radio-
toxicidad, sin afectar el beneficio terapéutico. La super therapy, 5 fluoracil and mitomycin C. Lancet 1996;348:049-1054.
vivencia de nuestro grupo a largo plazo (75%) confirma 10. Tanum G, Tveit K, Karlsen KO. Chemoradiotherapy of anal carcinoma. Tumour
response and acute toxicity. Oncology 1993;50:14-17.
lo anterior. Se están utilizando otros esquemas pero hasta el 11. Cummings BJ, Keane TJ, O’Sullivan. Epidermoid anal cancer: Treatment by
momento no han superado las cifras de respuesta originales radiation and 5 fluoracil with and without mitomycin C. Int J Radiat Oncol Biol
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del esquema de Nigro.
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informe DE CASO
Cáncer de mama y embarazo, reporte de un caso

y revisión de la bibliografía
Breast Cancer and Pregnant, One Case Report and Review
of Journals
José Luis Ruiz Pier,** Raúl Castellanos Alejandre,* Verónica Sosa-Pastor Delgado,****
Roberto Sánchez Medina,*** Joel Humberto Santillán Ruvalcaba,** Cynthia Idalhy Le-
gorreta Chew**
* Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos.
** Médico Residente de Cirugía General del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos.
*** Médico adscrito al servicio de Cirugía General del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos.
**** Estudiante de Medicina Colegio La Salle
Resumen Abstract
El cáncer de mama es una entidad que afecta a 3 de cada Breast cancer develops in only 3 of each 10,000 pregnancies.
10,000 embarazadas. Aunque es raro en mujeres jóvenes, el Though it is not common in young women, the delay in preg-
número de embarazos en mujeres mayores de 35 años se ha nancy age in women ≥ 35 years old has increased as wellas
incrementado, con el consecuente retraso en el diagnóstico y
an associated delay in diagnostic and therapy.
tratamiento, hasta estadios avanzados.
En este trabajo se presenta el caso de una paciente de 38 años In this report, we present a case of a 38 years old female
de edad que desarrolló un carcinoma lobulillar infiltrante, who received the diagnosis of a moderately infiltrative lobu-
moderadamente diferenciado. Fue tratada con mastectomía lar carcinoma. Her initial treatment was a modified radical
radical modificada y seis ciclos de quimioterapia, después de lo mastectomy, followed by 6 cycles of chemotherapy. She left
cual abandonó el tratamiento y la vigilancia durante 10 meses. the treatment and the follow up, returning 10 months later,
Acudió nuevamente, referida por la consulta externa, con 36 referred by her family physician, with a 36 week pregnancy
semanas de gestación y datos de probable actividad tumoral and signs of recurrence in the surgical site. We revised the
en el sitio quirúrgico. Se realizó una revisión de la bibliografía
literature to update our knowledge on the options for this
con la finalidad de investigar las opciones terapéuticas actuales
para pacientes con dicha patología. group of patients.
Palabras clave: Cáncer mamario; embarazo; mastectomía Key words: Breast cancer; pregnancy; modified radical
radical modificada; recurrencia. mastectomy; recurrence.
Introducción En 1880 Samuel Gross informó que el comportamiento del

El cáncer de mama asociado con el embarazo es un reto para cáncer de mama es más agresivo cuando se relaciona con el
paciente, familia y médico. Se trata de las neoplasias diagnos- embarazo En 1896, Halsted realizó la primera mastectomía
ticadas durante la gestación o en el primer año del puerperio. radical en una mujer lactante. Haagensen, en 1943, informó
Otros autores lo definen como la enfermedad maligna que se que el pronóstico para cáncer de mama en estas pacientes era
desarrolla durante los periodos de embarazo y lactancia; sin tan malo y difícil de modificar con cirugía, que no recomen-
embargo, debido a la duración de la lactancia, se considera daba la mastectomía radical. El tipo histológico tumoral más
más apropiada la primera definición.1 frecuente es el de adenocarcinoma ductal infiltrante (80%)
La frecuencia de este trastorno es de 3 por cada 10,000 y los receptores de estrógeno son positivos en el 30% de las
embarazos (0.03%), con tendencia al aumento en gestantes pacientes, pero esto es de mínima utilidad para el tratamiento,
mayores de 35 años.2 ya que no modifica el pronóstico. Las mujeres con cáncer
de mama diagnosticadas durante el embarazo comúnmente
tienen signos de enfermedad avanzada.3,4 Holleb y Farrow
Correspondencia: Dr. Raúl Castellanos Alejandre, Hospital Central Nor- informaron en 1962 que el embarazo per se no era una causa
te de Petróleos Mexicanos, Campo Matillas 52, Colonia San Antonio,
Azcapotzalco, DF Teléfono 55 61 17 90 ext. 52129 Correo electrónico:
de mal pronóstico, sino el diagnóstico tardío, ya que durante
[email protected] la gestación los niveles séricos de estrona y estradiol se incre-

Cáncer de mama y embarazo, reporte de un caso y revisión de la bibliografía
mentan 10 veces y los de estriol se multiplican por 1000, con riesgos de fístula láctea y hemorragia durante la operación. Se
lo que aumentan los niveles de factores del crecimiento y debe establecer diagnóstico diferencial con lesiones benignas
prolactina. Este medio hormonal estimula, desde el primer de la lactancia como galactocele, adenomas lácteos, adenomas
trimestre del embarazo, la proliferación de ductos y alvéolos tubulares, fibroadenomas, abscesos y mastitis.
mamarios, así como la producción de calostro. Las hormonas Algunas pacientes pueden presentar enfermedad metas
insulina, prolactina y cortisol estimulan la lactación; en conse- tásica por lo que se recomiendan estudios de extensión que no
cuencia, el volumen de las mamas se duplica y la circulación dañen al feto, si la clínica orienta hacia este diagnóstico.
sanguínea por ellas aumenta hasta un 180%, lo cual dificulta Debido a que el embarazo no tiene efecto en el curso del cáncer
la exploración física y el estudio radiográfico.5 Otra causa de mama, la terminación de éste no mejora la evolución del
posible del retraso en el diagnóstico es que las pacientes en paciente; por lo tanto, el aborto terapéutico debe conside-
edad fértil no suelen realizarse mastografía; a esto se aúna el rarse solamente en el primer trimestre, siempre y cuando sea
hecho de que no efectúan autoexploración y la exploración necesario un tratamiento urgente de enfermedad metastásica
física se dificulta por los cambios fisiológicos de la mama, los o contra tumores agresivos con receptores de estrógenos y
cuales pueden ocasionar que un aumento de tamaño normal progestinas positivos.7,8,9
se confunda con una mastitis; además, rara vez se realizan
estudios de biopsia mamaria a estas pacientes, por temores Tratamiento
tanto de la paciente como del médico. En general, las embarazadas con cáncer de mama deberían
El cuadro clínico suele ser que el bebé rehúsa lactar, lo que ser tratadas con los mismos lineamientos que se siguen con las
se ha conocido como signo de rechazo a la leche, secreción que no están gestando. En las etapas tempranas, el tratamiento
por el pezón acompañada de ligera hemorragia que no siempre locorregional es igual al que se aplica a las no embarazadas,
es signo de alarma; incluso sucede que el estudio citológico con algunas excepciones, como la radioterapia que está contra
de dicha secreción no sea de utilidad, ya que puede originar indicada durante el embarazo, ya que el feto es demasiado
confusión con cambios fisiológicos normales. Por ello, la sensible a las radiaciones; por lo anterior, resulta recomen-
biopsia sólo es recomendable cuando tales secreciones se dable la lumpectomía con disección ganglionar axilar de los
prolongan por más de 2 meses durante la lactancia.6 niveles 1 y 2, con la consideración de que la radioterapia se
retrasará hasta terminar el embarazo y que pueden obtenerse
Diagnóstico resultados cosméticos deficientes por los cambios anatómicos
Como ya se dijo, los cambios de las mamas durante el emba- durante el embarazo. Se puede realizar mapeo linfático o no,
razo dificultan el diagnóstico por mastografía; además, en ya que teóricamente es seguro para el producto.
ese procedimiento el producto es expuesto a radiación. En La quimioterapia está contraindicada solamente en el
una investigación realizada en 1992, Libermann indicó que primer trimestre, porque causa varios efectos secundarios en
alrededor de 70% de las mastografías de cáncer de mama el producto; por ejemplo, se ha informado la posibilidad de
asociado con el embarazo presentan alguna anormalidad, en malformaciones fetales hasta en 20% de los casos en que se
comparación con 80% de las mastografías en pacientes no da este tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los estudios
embarazadas. avala la seguridad para el feto y la madre cuando se admi-
Por lo anterior, diversos autores recomiendan la ultra nistran fármacos en el segundo y tercer trimestres, por lo que
sonografía como primer estudio en mujeres embarazadas, el tratamiento sistémico tanto coadyuvante, neoadyuvante o
ya que su sensibilidad y especificidad son de 93 y 98% paliativo es igual al de las no embarazadas.10,11,12
respectivamente. Los cambios fisiológicos modifiquen la
textura del eco del parénquima, pero no se ha demostrado Pronóstico
que esto altere la sensibilidad del estudio. Stabors propuso en La escasa prevalencia del cáncer de mama asociado con emba-
1995 los siguientes criterios para el diagnóstico diferencial razo hace difícil establecer un pronóstico certero; no obstante,
por ultrasonido de estas lesiones: inexistencia de signos ultra se considera que su carácter más agresivo se relaciona con
sonográficos de enfermedad maligna y ecogenicidad intensa, el diagnóstico tardío y la edad de la paciente, más que con
cápsula elíptica y no más de tres lobulaciones con cápsula el embarazo.13
ecogénicamente delgada, los cuales proporcionan un valor
pronóstico de 99.5% para cáncer. Presentación del caso
El diagnóstico definitivo debe realizarse con biopsia, el Mujer de 38 años con antecedentes heredofamiliares des-
mejor método es la biopsia por aspiración con aguja fina, y se conocidos; menarca a los 13 años, eumenorreica, inicio de
debe informar al citopatólogo el estado de la paciente. También vida sexual activa a los 30 años, sin método de planificación
se puede hacer biopsia abierta con anestesia local o general, familiar, G 2, P 1. La primera gestación concluyó a los 30
pero se recomienda suspender la lactancia para disminuir los años con aborto incompleto de 6 semanas; la gesta 2 concluyó

hace 7 años con parto eutócico, con producto del sexo feme-
nino a término. El periodo de lactancia fue de 6 meses. En
enero de 2001 se diagnosticó cáncer de mama y se trató con
mastectomía radical modificada derecha. Se realizó estudio
histopatológico con los siguientes resultados: carcinoma lo-
bulillar infiltrante moderadamente diferenciado, con invasión
a tejido adiposo, metástasis en 2 de 12 ganglios axilares. Por
inmunohistoquímica se detectaron receptores de estrógenos
y de progesterona: +++, her2: negativo. Se clasificó al tumor
en etapa II B.
Se administraron 6 ciclos de FAC coadyuvante, que
concluyeron en octubre de 2002. En noviembre 2002, el
gammagrama óseo de revisión fue normal. La paciente acu-
dió por última vez el 6 de junio 2003; después de esta fecha
abandonó la consulta. En abril de 2004 acudió al Servicio
de Medicina General por alteraciones en su ciclo menstrual. Figura 1. Gammagrafía ósea que muestra actividad metastásica a
Se realizó prueba inmunológica y se halló que estaba em- nivel frontal y en parrilla costal derecha.
barazada. En las consultas se apreció alteración a nivel de
la cicatriz quirúrgica, por lo que nuevamente fue canalizada los siguientes criterios: extensión extracapsular ganglionar,
al Servicio de Oncología, donde se destaca a la exploración tumoraciones grandes (T2) y bordes de resección positivos
área de aumento de volumen e induración a nivel de tercio para tumor. 16 Por lo tanto, nuestra paciente se encontraba
medio de la cicatriz quirúrgica. Se tomó muestra para biopsia en alto riesgo de recurrencia, a pesar de lo cual abandonó las
y se corroboró actividad tumoral recidivante. Al momento consultas de vigilancia y se presentó 4 años después con una
tenía 36 semanas de gestación y se niega a recibir cualquier recaída local y sistémica. Entonces se le trató con un taxano
modalidad de tratamiento hasta que, en octubre de 2004, se combinado con un bisfosfonato, con la conciencia de que el
le practicó cesárea y obliteración tubárica con 37 semanas de objetivo del tratamiento sería la paliación, con las metas fun-
gestación. Se obtuvo producto único vivo de sexo femenino, damentales de mejorar calidad de vida, supervivencia libre de
con Apgar de 8/9 y peso de 3030 gr. Después se dio radiote- progresión y quizá supervivencia global. Según la bibliografía
rapia a la paciente, que recibió un total de 6000 cGy hasta el sobre cáncer de mama metastático, se espera una mediana de
28 de enero de 2005. En la siguiente evaluación se apreció supervivencia de 18 a 24 meses; sin embargo, hay estudios en
radioepitelitis seca y buenas condiciones generales a nivel los que se informa supervivencia a 5 años hasta del 3.1%, lo
de la cicatriz, con área volumen aumentado e induración en cual pudiera ser este caso, ya que el sitio de metástasis es en
el borde interno, pero con probable actividad tumoral a nivel hueso y tejidos blandos, el tiempo de la recaída > de 2 años
axilar ipsolateral. Se tomó gammagrafía de control el 15 de y los receptores hormonales son positivos, lo que permite
marzo de 2005 y se detectó actividad metastásica a nivel de pronosticar mejor comportamiento. En este caso, la recaída es
región frontal derecha del cuarto al sexto arcos costales de- atribuible a los factores de riesgo y no a que el embarazo haya
rechos, así como en isquion derecho y grandes articulaciones condicionado un comportamiento más agresivo del tumor.17,18
de forma simétrica (figura 1). A la fecha la paciente tiene un año de control con calidad de
Ante esta nueva circunstancia, se analizó el caso en sesión vida aceptable.
del Servicio de Oncología de nuestro hospital y se decidió Conclusión
aplicar quimioterapia con docetaxel y ácido zoledrónico. Las mujeres embarazadas con cáncer de mama tienen un
En la actualidad, la paciente ha recibido 5 ciclos con tole- pronóstico similar al de las pacientes que no tienen la enfer-
rancia aceptable, han desaparecido las cutánides. Aún no se medad. No se tienen pruebas suficientes de que el término del
ha realizado gammagrama óseo de control y sus condiciones embarazo cambie la evolución de la enfermedad. Por tanto,
generales son buenas con un porcentaje de 80% en la escala como el embarazo no afecta el resultado del tratamiento del
de Karnofsky. cáncer de mama, aún no se ha establecido con certeza cuál
En conclusión, a esta paciente se le detectó cáncer de mama es el periodo ideal entre tratamiento y embarazo, aunque
en etapa II B cuatro años antes de la presente revisión; se de- se recomienda dejar un intervalo de 1 a 2 años a partir del
cidió practicar mastectomía radical modificada, radioterapia y término del tratamiento para permitir que la enfermedad
quimioterapia coadyuvante. Tradicionalmente, en estos casos agresiva se manifieste, sobre todo si los ganglios axilares
se considera como factor de riesgo de recurrencia el que haya resultan positivos.14,15
4 o más ganglios axilares positivos o de 1 a 3 con alguno de

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informe DE CASO
Schwannoma intratorácico dependiente de pleura visceral:

Informe de un caso
Intrathoracic Schwannoma Depending on Visceral Pleura:
One Case Report
Raúl Castellanos Alejandre,* Joel Humberto Santillán Ruvalcaba,**Cynthia Idhaly
Legorreta Chew,** Alfonso Vázquez González,** José Luis Ruiz Pier**
*Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos.** Médico Residente de Cirugía General del Hospital
Central Norte de Petróleos Mexicanos.
Resumen Abstract
El schwannoma torácico es frecuente en localizaciones me Intrathoracic Schwannoma is commonly located in posterior
diastinales, sobre todo a expensas del nervio vago, y rara vez
se origina en tejido pulmonar o pleura visceral. Este tipo de mediastinal compartment, usually depending from vagus
neoplasia tiene una variedad benigna y otra maligna, que es nerve, and rarely from lung parenchyma or visceral pleura. It
sumamente agresiva. could be a benign or a very aggressive malignant lesion. This
Se presenta el caso de una mujer de 35 años de edad, sin ante
cedentes de importancia; empezó a padecer dolor paraesternal is a case report of a 35 years old female who presented with
izquierdo y parestesias del miembro torácico homo lateral. left parasternal pain and left upper extremity paresthesias,
Inicialmente se le trató con analgésicos no esteroideos, pero no
tuvo mejoría. Se tomó una telerradiografía de tórax en la que treated initially with nonsteroidal antiinflamatory agents
se detectó una masa en la región basal de hemitórax derecho; without improvement; thorax radiography revealed a right
a continuación se realizó tomografía axial computarizada y se basal mass, and tomography guided needle biopsy showed
tomó una muestra por punción para biopsia, en la que se halló
un tumor neurógeno de bajo grado de malignidad compatible a low grade neurogenic tumor. The patient underwent open
con Schwannoma dependiente de pleura visceral. thoracotomy where tumor was completely resected; histopa-
Se practicó toracotomía abierta con resección total del tumor.
En estudio de histopatología se informó que se trataba de un thologic study reported a low grade peripheral nerve sheath
tumor de bajo grado en la vaina de un nervio periférico, con tumor, schwannoma associated with neurofibroma.
componentes de schwannoma y neurofibroma. Patient has had excellent clinical postoperative evolution: she
La evolución clínica de la paciente fue excelente: egresó del
hospital a los 9 días de ser internada y no ha tenido signos de was discharged 9 days after admission, without evidence of
recurrencia en 8 meses. recurrence after 8 months.
Palabras clave: schwannoma; tumores torácicos; neurofi
Keywords: Schwannoma; Thoracic tumors; Neurofibroma;
broma; tumores pleurales.
Pleural tumors.
Introducción Se han asociado con la no función del gen supresor de

Los schwannomas intratorácicos son tumoraciones derivadas tumores NF 2 que codifica para la producción de la pro
de las células de Schwann y, junto con los neurofibromas, teína Merlin del citoesqueleto celular;3,4 sin embargo, no se
son las neoplasias de mayor incidencia de todos los tumores ha probado realmente su papel etiológico; 4,5 asimismo,
mediastinales posteriores en el adulto; además, son las neopla se ha tratado de relacionar con el trauma repetido aunque esto
sias más frecuentemente relacionadas con neurofibromatosis sólo se ha comprobado en el schwannoma del nervio auditivo
o enfermedad de Von Recklinghausen.13 por trauma acústico.6,7
Pueden ser de carácter benigno o maligno. Los schwanno
Correspondencia: Dr. Raúl Castellanos Alejandre, Hospital Central Norte mas suelen ser neoplasias solitarias, salvo cuando se relacio
de Petróleos Mexicanos, Campo Matillas 52, Colonia San Antonio, Azca- nan con la enfermedad de Von Recklinghausen.6,7
potzalco, D.F. Teléfono 55 61 17 90 ext. 52129
Correo electrónico: [email protected] Puede tener su origen en las células de Schwann de nervios
craneales,8 espinales o periféricos, así como en pulmones,
Schwannoma intratorácico dependiente de pleura visceral: Informe de un caso
corazón9 y otros sitios intratorácicos.10,11

Por lo regular son tumores de lento crecimiento, más fre
cuentes en el lado derecho del mediastino posterosuperior y
rara vez se extienden hasta el orificio intervertebral. Son asin
tomáticos, a menos que afecten al nervio frénico (que genera
manifestaciones clínicas inusuales, como la eventración del
diafragma)12,13 o al nervio vago.
Sus principales características histológicas son que tiene
células con núcleo oval que dan efecto de palizada en sección
longitudinal, citoplasma pálido o células polimórficas de for
ma indefinida, aisladas por una matriz eosinofílica. Al aplicar
técnicas inmunohistoquímicas no son sensibles a tinciones
neuroespecíficas con enolasa, pero si a S-100.
Los schwannomas malignos son neoplasias muy agresivas
que crecen sobre todo en la parte posterior del mediastino, Figura 1. Tomografía de tórax en la que se puede observar una gran
pero pueden afectar al vago y otros nervios periféricos. Rara tumoración que ocupa gran parte de los lóbulos medio e inferior de-
vez son transformaciones de su variedad benigna, pues lo más rechos de mayor densidad que el parénquima pulmonar.
frecuente es que se desarrollen como degeneración maligna de

un neurofibroma en la enfermedad de Von Recklinghausen2,6 humo de leña durante 20 años.
o por exposición a radiaciones. Un año antes de su ingreso al hospital, su padecimiento
Estos tumores pueden ser dos tipos histológicos:14 tipo A de inició con la aparición de dolor pulsátil en región paraesternal
Antony, que con frecuencia son tumores epiteliales con edema derecha, tolerable y muy bien localizado. Se le dio tratamiento
celular, agrupamiento de células en palizada y tiene áreas con diversos analgésicos no esteroideos y complejo B intra
estelares de necrosis; tipo B de Antony, que constituyen muscular. La paciente tuvo mejoría transitoria, pero persistió el
una variedad epitelial difusa con nidos de células malignas cuadro, por lo que se solicitó una telerradiografía de tórax; en
esparcidos. En algunas ocasiones, los schwannomas malignos las placas se detectó una masa ovoidea, de aproximadamente
tienen elementos mesenquimatosos, como grasa, músculo, 10 cm de diámetro, en región basal de hemitórax derecho, por
cartílago y hueso. lo que fue transferida a nuestro hospital.
Cuando se correlaciona la imagen de resonancia magné Exploración física. Signos vitales normales, sin facies
tica con los datos de histopatología, se encuentra que las zonas característica, estado de hidratación y coloración adecua
no homogéneas de alta intensidad T2 corresponden a zonas do, delgada con peso de 60 kilogramos, a la movilización
alternantes de Antony A y B, en tanto que las zonas centrales de miembro torácico derecho refería dolor que irradiaba desde
de muy alta intensidad corresponden a degeneración quística. región paraesternal derecha; no se palpó ninguna deformidad
La inmunohistoquímica es similar a la correspondiente a la del tórax, no había adenomegalias en ningún sitio, la función
variedad benigna.15 respiratoria y cardiaca era normal, abdomen blando y depre
Las manifestaciones clínicas más frecuentes se deben a sible con peristalsis presente, hígado no palpable, no se de
efecto de masa, pero en algunos casos también hay dolor y tectaron adenomegalias inguinales, movimientos de columna
signos constitucionales como fatiga, pérdida de peso, anorexia íntegros, miembros pélvicos sin alteraciones.
y ocasionalmente fiebre. Se programó a la paciente para tomografía axial compu
Por lo general, son de crecimiento lento, con invasión lo tarizada torácica y en el topograma se observó masa basal
cal de estructuras adyacentes, casi siempre corazón, grandes derecha en la región de los lóbulos medio e inferior (figura 1),
vasos, cuerpos vertebrales y, en etapas avanzadas, invaden el a los cortes se distingue lesión en lóbulo inferior derecho
canal medular, y en ocasiones envían metástasis a pulmón, que mide 8.1 x 9.3 centímetros, ovalada, heterogénea con
hígado, huesos, piel y serosas. 24 a 34 UH en fase simple y 44 a 85 UH en fase contrastada
(Figura 2).
Presentación del caso Se tomó muestra para biopsia por punción guiada por
Paciente de género femenino, de 35 años de edad, ama de casa tomografía y en el estudio se halló tumor neurógeno de bajo
originaria, habitante de la ciudad de Tula, Hidalgo. grado, compatible con Schwannoma.
Carecía de antecedentes oncológicos; estuvo expuesta a Ante los hallazgos de los estudios de imagen y los resulta

un tumor de bajo grado de la vaina de nervio periférico, con

componente de schwannoma y neurofibroma; los resultados
del estudio de inmunohistoquímica fueron negativo a neuro
filamentos, positivo a vimentina y negativo a proteína S-100.
La resección del tumor fue total.
No se dio otro tratamiento a la paciente posterior a la
cirugía; se realizaron consultas de revisión y vigilancia y, a
8 meses, no se observaban signos de recurrencia local ni a
distancia. Los síntomas remitieron por completo.
Conclusión
Los tumores torácicos originados en tejido nervioso son los
más frecuentes; sin embargo, su localización más frecuente
es en el mediastino y son dependientes del nervio vago o del
frénico. Se han reportado schwannomas dependientes del teji
do pulmonar, pero hasta donde tenemos conocimiento, no hay
ningún caso informado que dependa de un nervio periférico
Figura 2. Fase contrastada de tomografía de tórax; se observa la
tumoración que es de mayor densidad y ocupa gran parte de la de la pleura visceral.
cavidad torácica. Este tumor tiene variedades benignas y malignas; se
puede considerar que la encontrada en este caso era benig
na, tanto por sus características macroscópicas como por el
estudio histopatológico; sin embargo, llama la atención que,
en esta paciente en particular, la muestra de biopsia no fue
positiva para S-100, como suelen ser todos los schwannomas
benignos.
Cuando se detecta este tipo de tumores, el tratamiento de
primera línea es la resección quirúrgica que, de no ser total,
puede originar recurrencia local.16 En algunos casos, la tora
coscopia puede ser un auxiliar del tratamiento;17 sin embargo,
la mayoría de los cirujanos prefiere el acceso abierto, como se
utilizó en el caso presentado. Aún no se define la función de
la radioterapia coadyuvante para la variedad maligna.
Esta familia de tumores tiene tendencia a ser muy resis
tente a la quimioterapia, aunque hay informes anecdóticos
Figura 3. Imagen transoperatoria de toracotomía derecha, donde se sobre la eficacia de algunos fármacos, como mitoxantrona,
observa esta tumoración pediculada que no invade ningún órgano
ciclofosfamida, ifosfamida, doxorrubicina, dacarbazina y
adyacente, nótese como depende de pleura visceral.
vincristina. Parece que la braquiterapia será una opción tera
dos de la biopsia se decidió programar a la paciente para una péutica en el futuro para el tratamiento de tumores torácicos
toracotomía abierta derecha. irresecables, pero aún no se cuenta con información suficiente
Durante la cirugía se halló una masa blanca de aproxima al respecto.18
damente 10 _ 15 centímetros, pediculada, dependiente de Conclusiones: El diagnóstico de schwannoma es uno de
pleura visceral y con gran irrigación, sin infiltración a ningún los primeros que debe considerar el cirujano cuando enfrente
tejido; se ligó y cortó el pedículo por la base y se aplicó surjete un tumor intratorácico. Se debe intervenir mediante toraco
continuo con sutura absorbible. (Figura 3). tomía abierta y asegurar la resección total del tumor para
Se colocó una sonda endopleural 30F con sello de agua, y evitar recidiva. En nuestra experiencia, la resección completa
se cerró la pared torácica por planos. La evolución clínica fue evita la recurrencia de la variedad benigna sin requerir más
excelente; se retiró la sonda 4 días después de la operación y tratamiento.
se dio de alta a la paciente a los 9 días de su ingreso.
La pieza fue enviada a examen histopatológico y se halló

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de 20
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Inmunoterapia Como Futuro Del Trasplante J. ALEJANDRO MADRIGAL 2006

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Gamo Vol. 5 Núm. 3, May-Jun 2006 69

70 Gamo Vol. 5 Núm. 3, May-Jun 2006

Tabla 1. Datos clínicos de los casos

Caso 1 Fem 26 Cara anterior 4 x 5

Caso 2 Masc 36 Cara anterior 7 x 7

Caso 3 Fem 44 Cara anterior 4 x 5

Caso 4 Masc Submaxilar 10 x 8

Tabla 2. Tratamiento de los casos

Reporte Cirugía Hormonal Adyuvancia

Caso 1 Sistrunk Supresión No

Caso 2 Sistrunk Supresión No

posquirúrgico con radioterapia y supresión hormonal. A 6 años

Gamo Vol. 5 Núm. 3, May-Jun 2006 71

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