FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

EXPERIENCIA CURRICULAR:
CUIDADO DE ENFERMERÍA BÁSICA
AULA:
A2P3

DOCENTE:
AGUILAR SILVA WILLIAM EDWIN
TRABAJO:
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

ALUMNAS:
CRUZ DIAZ ANDREA DE FATIMA
DIAZ GUTIERREZ YEIMY SMITH
GONZALEZ LEÒN YULEYSI PAOLITA
MERCADO ALFARO ANA LUCIA
REQUELMO GRADOS PAOLA
SANTA CRUZ PRETEL MARLENI

2023-II
 MATERIAL INFORMATIVO

Programa de Estudios/Programa Escuela Académica profesional de Sesión N°1

Enfermería.

Experiencia Curricular: Cuidado de Enfermería Básica Semestre 2023-II

Contenido temático: CASO CLÍNICO DE HERIDA LIMPIA

Docente: Mgtr.

Tipo de Material Informativo CASO CLÍNICO N°2

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente varón de 20 años estudiante de enfermería del cuarto año de universidad

particular, refiere estar haciendo prácticas de sus cursos en Hospital Sergio Bernales,
al momento presenta fiebre y sudor nocturno, disminución de peso y masa muscular,
además de tos no productiva desde hace 15 días. En la entrevista refiere que no toma
desayuno regularmente al vivir muy lejos de su centro de práctica y universidad,
además viaja en transporte público a diario, refiere haber rotado en este ciclo por los
servicios de neumología y medicina interna, por otro lado, también refiere que no usa
frecuentemente su respirador, pues le incomoda y no le permite respirar bien, y como
usa lentes, se le nublan, por eso opta por no usar el respirador. Al examen físico se
evidencian signos de síndrome constitucional, en sus funciones vitales tiene
temperatura de 37.9°C, frecuencia cardiaca de 65 por minuto, frecuencia respiratoria
de 20 por minuto, peso de 55 kilos, talla de 1.71 m. y saturación de oxígeno de 95%.
Niega antecedentes familiares de tuberculosis, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2.

Completar lo siguiente:
1. EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL
2. EXÁMENES AUXILIARES
3. TRATAMIENTO
4. OTROS DATOS Formatos de PCE
 PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA:

1. EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL:

Datos Generales:
Nombre: Edad: 20 años Altura: 1.71 m
Etapa de la Vida: Juventud
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Grado De instrucción: Estudios superiores cursando el 4to año
Ocupación: Estudiante de enfermería
Estado Civil: Soltero
Número de hijos: 0
Religión:
Domicilio:
Peso: 55 kg
Talla: 1.71

EXAMEN FÍSICO GENERAL

- Constitución: Extremidades inferiores y superiores completas, no presenta pérdida o daño

visible en ningún órgano o extremidad.
- Posición: Paciente se encuentra sentado en una silla con la pierna izquierda doblada sobre la
derecha y las manos juntas a la altura del muslo durante la entrevista. Cuando se le realizado la
auscultación permaneció decúbito supino.
- Facies y expresión de la fisonomía: Estado anímico tranquilo, presenta ligera placidez y
angustia.
- Deambulación: Camina solo con movimientos coordinados.
- Conciencia y orientación: Consciente, orientado en persona, tiempo y espacio.
- Estado nutricional: Ingesta dietética inadecuada, no consume todos sus alimentos del día como
es debido
- Apariencia general: Higiene adecuada, vestimenta limpia y planchada.
- Signos vitales: T: 37,9°C, FR: 20 respiraciones por minuto, FC:65 latidos por minuto,
saturación de oxígeno de 95%.

- Medidas antropométricas: Presenta un peso inadecuado, ya que está debajo de su peso ideal,
Peso: 55kg Talla:1.71 cm IMC: 16 (Bajo peso: Delgadez moderada (16,00-16,99).

PIEL Y FANERAS:
Piel:

- Color de piel: pálida, y semi enrojecida

- Hidratación: Presenta sequedad.

- Textura: Blanda y suave

- Temperatura: Febril (37.9°C)

- Integridad: Ninguna cicatriz, ni presenta heridas.

Faneras:

- Cabello: Negro, presencia abundante de pelo, resistente, grueso, negro, no se visualizó el cuero cabelludo, limpio,
no se evidencia heridas en el cuero cabelludo, no se palpan tumoraciones. A l
momento del examen físico se halla
con signos de sequedad. Ausencia de infección o infestación, ausencia de descamación, úlceras, o
piojos

- Pelos: Vellosidad abundante en el cuerpo.

- Uñas: Buena higiene, uñas cortadas, presentan buen aspecto, color blanquecino.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

- Distribución y cantidad: Presenta delgadez moderada, características normales.

- Formaciones: No hay presencia de lipomas (Protuberancia de grasa ubicada frecuentemente entre

la piel y la capa de músculo subyacente), ausencia de nódulos (Crecimiento o masa que puede ser
maligna).

CABEZA
Cráneo:

- Cráneo redondeado y simétrico; contorno craneal liso, consistencia uniforme; ausencia de nódulos o
masas, ni quistes sebáceos; ausencia de deformidades locales por traumatismos, ausencia de dolor.

Cara:
- Simetría en los movimientos faciales.
- Ojos: Color marrón avellana, brillantes, simétricos. No existe estrabismo (trastorno en el cual los
dos ojos no se alinean en la misma dirección).
- Globo ocular: Esférica, ovalada y móvil.
- Cejas y pestañas: Distribución uniforme, completas, simétricas
- Parpados: Caídos, sin presencia de tumoraciones a la palpación.
- Oídos: Pabellón y el conducto auditivo externo normales, sin lesiones. Se aprecia una membrana
timpánica íntegra, transparente brillante, de color nacarado o ligeramente sonrosado o amarillento.
Por transparencia se intuye la caja timpánica aireada, sin líquido en su interior.
- Nariz: Aspecto y forma normal, no presenta fractura sin desviaciones.
- Boca: Simétricos, no presenta edema, no presenta pigmentación anormal, mucosas orales secas.

CUELLO

- Móvil, simétrica, buen pulso carotideo.

- Cuello corto acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos deflexión,
extensión, lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable. No ingurgitación
yugular. No adenopatías.
- Tráquea en línea media del cuello, no dolorosa.

TORAX

- De aspecto y configuración normal.

- Piel intacta; temperatura elevada. Pared torácica intacta; ausencia de zonas de
hipersensibilidad; ausencia de masas.

ABDOMEN

- Abdomen plano, depresible, sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. No

doloroso a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalia (no presenta aumento
de tamaño de los órganos internos que se encuentran en el abdomen, hígado, bazo,
estomago riñones, páncreas). Timpanismo abdominal normal. Ruidos hidroaéreos
(R.H.A.) Presentes.

COLUMNA VERTEBRAL

- Simétrico, sin alteraciones.

- Región glútea: Sin alteraciones
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
- Superiores:
- Móviles, simétricas, piel intacta, sin cicatrices, ni marcas, ausencia de edemas.
Movimientos de flexión, completos, normales.
- Inferiores:
- Ambas piernas móviles, simétricas.
- Articulación: Presencia de movimientos activos.

SISTEMA RESPIRATORIO

- Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones por minuto Eupneico (dentro de lo normal).

- Movimiento respiratorio: Expansión torácica completa y simétrica. Ruidos
respiratorios normales. Respiraciones normales, rítmicas, sin esfuerzo. Murmullos
vesiculares presentes dentro de lo normal, sonoridad pulmonar normal.
Saturación de oxígeno: 95%

SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No deformidades

torácicas. Pulsos presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices.
- Percusión: Área de submatidez cardíaca dentro delimites normales.
- Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos.
- Ruidos cardíacos: R1: audible. R2: audible.
- Pulso: 65 pulsaciones por minuto. Pulso regular, uniforme Normofigmio (Normal de 60
a 100 latidos por minuto).
-

SISTEMA DIGESTIVO
- Tipo de abdomen: Blando, no presenta dolor a la palpación
- Patrón de eliminación: Manifiesta que 1 veces al día va al baño, heces amarillentas o
marrón oscuro, cantidad regular, olor regular no tan fuerte, no presenta ningún tipo de
sangrado o pus.

GENITO URINARIO

- Patrón de eliminación: Incontinencia a su orina, aproximadamente al día orina 3 veces,

color de la orina es amarillento, presenta olor fuerte, no presenta dolor al orinar, pero a
veces puja para hacerlo.
- Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región lumbar (no signos
inflamatorios ni tumoraciones).
- Palpación: Riñones no palpables ni peloteables. Puntos Pielorrenoureterales
- (P.P.R.U.) anteriores y posteriores no dolorosos. P.P.R.U.
 - Posteriores: Costovertebral (ángulo formado por el borde inferior de la 12ma costilla y
la columna vertebral). Costo muscular. (borde inferior de la 12ma costilla con el borde
externo de la masa muscular espinal.

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO

- Ganglios linfáticos: (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteas),

no se palpan ganglios linfáticos.
- Bazo: No palpable, ni percutible.

MÚSCULO ESQUELÉTICO
- Músculos: Simétricos, presenta pérdida de masa muscular
- Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas de partes
blandas. No hay depresiones ni deformidades óseas, no dolorosos a la palpación.
- Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las
articulaciones.

SISTEMA NERVIOSO:

- Patrón Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que

responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, con Escala de Glasgow de 15
puntos, buena comprensión y expresión. Memoria inmediata, reciente y tardía
conservadas.
- Lenguaje: Responde correctamente a las preguntas realizadas de manera clara y
coherente.
- Tono de voz: Bueno, presenta buen timbre.
- Responde a estímulos.

2. EXÁMENES AUXILIARES:

Una prueba cutánea de la tuberculina y una prueba de sangre, Examen de

hemoglobina, prueba de prealbúmina.

3. TRATAMIENTO:

Tratamiento para la Tuberculosis

* Los antibióticos para la tuberculosis latente, recetados para tomar son:

_Insoniacida
 - Rifampicina
- Entambutol
- Pirazinamina

*El paciente debe tomar por lo menos de seis a nueve meses los antibióticos.

Los antibióticos para el tipo de tuberculosis resistente son:

-Fluoroquinolonas(antibiótico)
-Amikacina(inyectable)
-Capreomicina(inyectable)
Estos medicamentos se toman durante 20 a 30 días

Tratamiento de desnutrición:

*El paciente debe consumir pequeñas porciones de calorías en los alimentos de

forma frecuente( entre 6 y 12 veces al día)

* Los antibióticos que puede consumir el paciente son:

-Dronabinol o Megestrol( sirve para aumentar la masa muscular)

S Refiere estar haciendo prácticas en el Hospital Sergio Bernales en el área de neumología y medicina
interna, menciona no usar su respirador cuando está trabajando y que no toma desayuno regularmente ya
que vive muy lejos de su centro de práctica y universidad, además viaja en transporte público a diario.

O Paciente varón de 20 años estudiante de enfermería, asimismo presenta fiebre y sudor nocturno,
disminución de peso y masa muscular, además de tos no productiva desde hace 15 días, en el examen físico
se evidencian signos de síndrome constitucional.

● T°=37.9
● FC=65 `X
● FR= 20 `X
● PESO=55 KG
● TALLA= 1.71 m
● IMC= 18.8 (NORMAL)
● SpO2: 95

A 1. Dx: Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/c minimiza los cambios en el
estado de salud E/p astenia, pérdida significativa de peso, no tomar desayuno regularmente, no
usa frecuentemente respirador.
2. Dx: Termorregulación ineficaz R/C procesos infecciosos E/P sudor nocturno, y temperatura
37.9.
3. Dx: Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales R/C Suministro
inadecuado de alimentos, síndrome constitucional E/P ingesta de alimentos inferior a la
 cantidad diaria recomendada, refiere que “no toma desayuno”, disminución de peso y masa
muscular.
P 1.
Resultados:
- Conducta del fomento de la salud
- Conducta de seguridad personal
Resultados:
- Termorregulación
Resultados:
- Apetito
- Autocuidados: comer

I 1.
Actividades:
- Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
- Enseñar al paciente sobre las medidas preventivas que debe usar para el mantenimiento de
la salud.
- Establecer rutinas de autocuidado .
2.
Actividades:
- Observar el color y temperatura de la piel.
- Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas según corresponda.
- Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
- Administrar medicamentos antipiréticos si están indicados por el médico.
3.
Actividades:
- Determinar ingesta y hábitos alimentarios del paciente
- Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por
razones de salud.
- Comentar el significado de la comida para el paciente.
E 1° El paciente es controlado de su frecuencia respiratoria, también es observado en su tuberculosis y en
la diabetes.
2° El paciente no presenta ninguna infección.
3° El paciente no presenta ninguna dificultad en su cardiorespiratorio.