Hospital Nacional Hipólito Unanue

ENFERMEDADES
LINFOPROLIFERATIVAS
GRUPO 3

● Apaza Sucaticona Luz Estrella

● Castillo Chalco Luis
● Cumpa Valverde Nadia
● Espinoza Baldeón Sheyla
● Ruiz Gonzales Elio
INTRODUCCIÓN
¿Qué es el sistema linfático?

● Es una red de vasos que transportan la linfa a través del cuerpo pasando
por los ganglios linfáticos y desembocando en el sistema venoso central a
través del conducto torácico o el conducto linfático derecho
● Está formado por las siguientes estructuras:
○ Capilares y vasos linfáticos
○ Bazo
○ Timo
○ Amigdalas

¿Qué es el linfoma?

● Es un tipo de cáncer del sistema linfático y que inicia en células del sistema
inmune
● Se divide en linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, que a su vez se dividen en
gran variedad de linfomas de diversa agresividad
Clasificación OMS de los Síndromes
Linfoproliferativos
Linfomas de Células B Linfomas de células T y células NK Linfoma de Hodgkin

● Linfomas precursores de células B: ● Linfomas precursores de células T ● Linfoma de Hodgkin nodular rico en linfocitos.
● Leucemia linfoblástica precursora aguda ● Leucemia linfoblástica precursora aguda de células T ● Linfoma de Hodgkin clásico.
● de células B y linfoma linfoblástico y linfoma linfoblástico precursor de células T. ● Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
precursor de células B ● Linfomas de células asesinas naturales (NK) y células ● Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
● Linfomas periféricos de células B. T periféricas. ● Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
● Leucemia linfocítica crónica de células B y ● Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas ● Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos
linfoma linfocítico pequeño de células B. de células T.
● Leucemia prolinfocítica de células B. ● Leucemia linfocítica granular de células T.
● Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico. ● Micosis fungoides y síndrome de Sezary.
● Linfoma de células de manto. ● Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra
● Linfoma folicular. caracterización.
● Linfoma extranodal de zona marginal de ● Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta.
células B de tipo MALT. ● Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de
● Linfoma nodal de zona marginal de células T.
células B (de células B ± monocitoide). ● Linfoma angioinmunoblástico de células T.
● Linfoma esplénico de zona marginal ● Linfoma extranodal de células T y de células Nk, tipo
(linfocitos ± vellosos). nasal.
● Leucemia de células pilosas. ● Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.
● Plasmacitoma y mieloma de células ● Linfoma y leucemia de células T en adultos (HTLV
plasmáticas. 1+).
● Linfoma de células B grandes difuso. ● Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica
● Linfoma de Burkitt. primario.
● Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo
primario.
● Leucemia agresiva de células NK.
Enfermedades Linfoproliferativas

LINFOMA HODKIN
Luz Estrella Apaza Sucaticona
Definición neoplasias linfoides en las que las células malignas de
Hodgkin/Reed-Sternberg (HRS) se mezclan con una población
heterogénea de células inflamatorias no neoplásicas.

Epidemiología ●
●
●
El LH constituye el 10% de todos los linfomas.
Adultos jóvenes, blancos y varones.
Predominio linfocítico tiene mejor pronóstico
● La esclerosis nodular es la segunda con mejor
pronóstico.
Edad y Raza
adultos jóvenes (20 a 34 años);
●El LH con predominio de linfocitos Subtipos
nodulares (NLPHL, por sus siglas en inglés)
tiene una incidencia máxima en la cuarta y ● HL clásico (cHL) 90 % de los linfomas de
quinta décadas de la vida, pero también se Hodgkin,
observa en niños ● NLPHL representa el resto de los casos
●Linfoma de Hodgkin clásico (cHL) : la distribución de los subtipos histológicos de cHL
➔ NSCHL :15 y 35 años, varía según la geografía, los factores
➔ MCCHL: distribución bimodal con el socioeconómicos, la raza/origen étnico y la edad.
pico en adultos jóvenes y un segundo
pico en adultos mayores
Etiología Factores de Riesgo
● geografía,
● factores socioeconómicos,
● infección por VIH
● inmunosupresión
● antecedentes familiares.
● virus de Epstein-Barr (EBV)
Clasificación
 Manifestaciones Clínicas progresa
variable.
lentamente, ritmo

Otros Síntomas
● linfadenopatía asintomática
● una masa en la radiografía de tórax
● síntomas constitucionales o síntomas "B" ● fatiga
● prurito
● dolor asociado con el alcohol

Síntomas B ● esplenomegalia
de Pel Ebstein ● hepatomegalia
● dolor paravertebral
● ascitis
Adenopatías

CARACTERÍSTICA
DE LOS GL
AFECTADOS:
● no dolorosos
● consistencia
firme y
gomosa
PRUEBAS DE Biopsia de ganglio
linfático.
DIAGNÓSTICO
Pruebas de
imagenología.

Inmunofenotipificación
ESTADIAJE Y CLASIFICACIÓN
PRONÓSTICO - TERAPÉUTICA
Estadios Ann-Arbor / Cotswolds
Actualmente el estadiaje del LH se realiza según la clasificación Ann Arbor junto con las
modificaciones de Cotswolds:
● Utilizar X si existe enfermedad voluminosa (masa mediastínica de diámetro superior
a un tercio del diámetro interno transverso de la Rx de tórax a nivel de D5-D6 o masa
de > 10 cm de diámetro máximo)
● Indicar el número de regiones ganglionares afectas con un subíndice (ej. II3)
● El estadio III puede subdividirse en III1 (con o sin afectación nodal esplénica, hiliar,
celíaca o portal) y III2 (con afectación de ganglios para-aórticos, ilíacos,
mesentéricos)
● El estadiaje debe clasificarse en estadio clínico (CS) o patológico (PS)
● La afección patológica de un órgano determinado debe indicarse mediante un
subíndice (M = MO, H = hígado, L = pulmón, O = hueso, P = pleura, D = piel)
Clasificación en función de los
factores pronósticos

Estadios localizados (Ann Arbor I –

II) favorable y desfavorable

Referencia : APP del manual de

Hematología de Sanz
 Estadios avanzados

Referencia : APP del manual de

Hematología de Sanz
RADIOTERAPIA
Radioterapia dirigida al lugar
afectado (ISRT)
En la ISRT, la radiación se dirige solamente a los
¿Cómo se administra la ganglios linfáticos que originalmente contenían el
linfoma, así como cualquier área adyacente a la que
radioterapia? el cáncer se haya extendido.

Radioterapia dirigida al campo afectado

Con más frecuencia, los
tratamientos de radiación se (IFRT)
administran 5 días a la semana por En esta técnica, solo se tratan las regiones con
varias semanas. El tratamiento es ganglios linfáticos que tienen linfoma de Hodgkin,
muy similar a la radiografía, pero la aunque esto incluye áreas más extensas de
radiación es más intensa. Cada tratamiento que en la ISRT.
sesión dura sólo unos minutos,
aunque el tiempo de preparación Irradiación corporal total
(colocarle en el lugar correcto) Para tratar de eliminar las células del linfoma que están
por todo el cuerpo, las personas que se someterán a un
usualmente toma más tiempo.
trasplante de células madre pueden recibir radiación a
todo el cuerpo junto con alta dosis de quimioterapia.
Radioterapia de campo extendido
● Si el linfoma estaba en la parte superior del cuerpo,
la radiación se administraba al campo de manto, el
cual incluía las áreas de ganglios linfáticos en el
cuello, tórax y debajo de los brazos. Algunas veces
también se extendía para incluir a los ganglios
linfáticos en el abdomen (vientre) superior.
● La radioterapia del campo de Y invertida incluía a
los ganglios linfáticos del abdomen superior, el bazo
y los ganglios linfáticos de la pelvis.
● Cuando se utilizaba la radioterapia del campo de Y
invertida junto con la radiación del campo de manto,
la combinación se llamaba irradiación ganglionar
total.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es el tratamiento principal para la mayoría de las personas con
linfoma de Hodgkin (excepto algunas personas con linfoma de Hodgkin con
predominio linfocitario nodular o NLPHL). Después de la quimioterapia, a veces
se administra radioterapia.

¿Qué medicamentos de quimioterapia se usan para tratar el linfoma

de Hodgkin? Stanford V
BEACOPP

ABVD es el régimen que se emplea con ● Doxorrubicina (Adriamicina)

más frecuencia en los Estados Unidos: ● Bleomicina ● Mecloretamina (mostaza
● Etopósido (VP-16) nitrogenada)
● Adriamicina (doxorrubicina) ● Vincristina
● Adriamicina (doxorrubicina)
● Ciclofosfamida ● Vinblastina
● Bleomicina
● Oncovín (vincristina) ● Bleomicina
● Vinblastina
● Procarbazina ● Etopósido
● Dacarbazina (DTIC)
● Prednisona ● Prednisona
El tratamiento se divide en dos grupos
TRATAMIENTO
inicialmente:

Etapa I-II:
DE PRIMERA Y
SEGUNDA
● etapa I-II favorable
● etapa I-II desfavorable sin enfermedad
voluminosa
● etapa I-II desfavorable con
enfermedad voluminosa

Etapa III-IV.
LÍNEA
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LINFOMA NO
HODGKIN
 CLASIFICACIÓN
Clasificación LNH según el Working Formulation:
Por lo general, los linfomas no Hodgkin también se clasifican
en agresivos o de escasa malignidad:
● Agresivos o de intermedio a alto grado (50%)
● Indolentes o de bajo grado (20-40%)

Indolentes Agresivos

De bajo grado de malignidad Sin tratamiento puede llevar

. al paciente a la muerte
● Crecimiento muy lento ● Suelen responder
a largo plazo que bien a la
pueden pasar quimioterapia (porque
desapercibidos la célula con
● Sobrevida hasta 20 capacidad mitótica se
años mantiene en una fase
● La resolución del de síntesis)
problema es difícil de ● La tasa de curación
completar, la poca es alta si son
respuesta de la célula a identificados
quimioterapia. oportunamente.
Clasificación REAL / OMS (LNH): ● Neoplasias de células B precursoras: leucemia/linfoma
linfoblástico agudo de células B precursoras
Clasificados en 5 grandes categorías por la World ● Neoplasias de células B periféricas:
Health Organization (WHO)-2016: ○ Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico
pequeño
Tipos de células de LNH:
● Linfoma de células B: Aproximadamente el 90% . ○ Linfomas de la zona marginal
● Linfoma de células T: Aproximadamente el 10% ○ Linfoma de células del manto
● Linfoma de células NK. Menos del 1% ○ Linfoma difuso de células B grandes
○ Linfoma de Burkitt
● Neoplasias de células T precursoras: leucemia/linfoma
linfoblástico agudo de células T precursoras
● Neoplasias de células T periféricas y células asesinas
naturales:
○ Leucemia prolinfocítica de células T
○ Micosis fungoide/síndrome de Sézary
○ Linfoma periférico de células T, no especificado
○ Leucemia/linfoma de células T del adulto
○ Linfoma extraganglionar de células T/asesinas
naturales
○ Leucemia de células asesinas naturales
● Linfoma de Hodgkin (todos los subtipos)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico adecuado requiere examen histológico, inmunofenotipificación,
genotipificación y consideración de las características clínicas.

➔ Anamnesis y exploración física

● Antecedentes que incluyen síntomas B y antecedentes

pasados o presentes de:
○ Factores de riesgo de VIH
○ Hepatitis B o C

● Biopsia por escisión de ganglio linfático si hay ganglios

palpables:
○ La inmunohistoquímica define la distribución de las
células T y B.
○ Análisis citogenético y mutacional:
■ t(14;18) visto en linfoma folicular
■ Mutación MYD88 en linfoma linfoblástico
● Estudio de laboratorio inicial
○ Hemograma con diferencial de leucocitos y recuento de plaquetas
○ Pruebas para evidenciar una hipogammaglobulinemia:
■ Aproximadamente el 15% de los pacientes en el momento del diagnóstico
■ Aumenta el riesgo de infección bacteriana
■ Puede requerir reemplazo intravenoso de inmunoglobulina
○ Otros laboratorios:
■ Electrolitos
■ Función renal: nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés)/creatinina
■ Pruebas de función hepática
■ Lactato deshidrogenasa (LDH)
■ Nivel de ácido úrico
■ Pruebas de VIH, hepatitis B y hepatitis C, si están indicadas
● Biopsia de médula ósea
● Endoscopia/gastroscopia si se necesita una biopsia en caso de sospecha de afectación gastrointestinal
● Punción lumbar si:
○ Síntomas de afectación del SNC
○ Médula ósea positiva
○ Linfoma agresivo (tipos de linfoma de células grandes, linfoblástico o de Burkitt)
● Toracocentesis o paracentesis si hay derrame pleural o ascitis
● Imagenología:
○ Radiografía de tórax
○ Tomografía computarizada (TC) de abdomen, pelvis, tórax:
■ No solo para estadificación; también se utiliza para biopsia guiada si
es necesario
■ También se utiliza para la evaluación de la respuesta a la terapia
○ Tomografía por emisión de positrones (PET) en linfoma de células grandes
○ Resonancia magnética (RM) del cerebro y la médula espinal si hay síntomas
neurológicos

Después del diagnóstico, se determina el estadio para orientar el

tratamiento.
 ESTATIFICACIÓN
LUGANO
El sistema de clasificación actual para el linfoma no
Hodgkin en adultos se conoce como clasificación de
Lugano, y se basa en el antiguo sistema Ann Arbor.

● La categoría A indica que los pacientes no presentan fiebre,

sudoración excesiva ni pérdida de peso.
● La categoría B indica que los pacientes tienen fiebre, sudoración
excesiva y pérdida de peso.
● La categoría X indica una enfermedad con masa tumoral
(grandes masas de linfocitos).
● La categoría E indica la afectación de áreas o de un órgano fuera
de los ganglios linfáticos, o que se ha extendido hacia tejidos
fuera de las principales áreas linfáticas pero cerca de ellas.
TRATAMIENTO
➔ La terapia inicial y la intensidad del tratamiento indicadas para el paciente se basan en el
subtipo y en la etapa de la enfermedad.
➔ En general, la meta del tratamiento es destruir tantas células de linfoma como sea posible e
inducir una “remisión completa”, es decir, eliminar todo indicio de la enfermedad.

● Estadio I (enfermedad localizada):

○ Radiación regional: posible cura en
un 40%
○ Curso corto de quimioterapia
○ Para el linfoma linfoblástico en
estadio I o el linfoma de Burkitt:
quimioterapia combinada intensiva
con profilaxis meníngea
● Para la enfermedad avanzada (estadios II, III, IV o
síntomas B), la terapia a menudo consiste en:
○ Radioterapia:
■ Puede usarse para limitar el número de
ciclos de quimioinmunoterapia
■ Tratamiento localizado para sitios
residuales de enfermedad voluminosa
○ Inmunoterapia:
■ Las terapias con anticuerpos
monoclonales anti-CD20 pueden retrasar
la necesidad de quimioterapia
mielosupresora.
■ Anticuerpos monoclonales dirigidos a
CD20: rituximab, obinutuzumab,
ofatumumab
○ Quimioterapia: (R-CHOP) Rituximab (anticuerpo
monoclonal anti-CD20) más Ciclofosfamida,
Hidroxidaunorrubicina, vincristina (Oncovin) y
Prednisona
 ○ Medicamentos dirigidos:
■ Inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton para linfoma no Hodgkin
folicular, de células del manto y de zona marginal: ibrutinib, acalabrutinib y
zanubrutinib
■ Inmunoterapias dirigidas a CD19 (e.g., blinatumomab)
■ Los anticuerpos biespecíficos contra CD19 y CD3 se encuentran en las
primeras investigaciones.
■ Células T modificadas con receptor de antígeno quimérico: células T
autólogas que han sido modificadas genéticamente para reconocer un
antígeno tumoral (e.g., CD19)—cura potencial para el linfoma difuso de
células B grandes refractario
○ El trasplante de células madre hematopoyéticas se utiliza para:
■ Linfoma no Hodgkin de células T periféricas
■ Linfoma primario del SNC
■ Linfoma no Hodgkin sin remisión al final de la terapia o con recaída después
de la quimioterapia
● Linfoma folicular:
○ Se trata solo si el trastorno está causando problemas
○ Quimioterapia con bendamustina más rituximab (igual eficacia que R-CHOP, pero
menor toxicidad)
R
E
G
I P
M A
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PRONÓSTICO El Índice Pronóstico Internacional (IPI)
El estado de desempeño del Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG) El IPI es un sistema de puntuación que utiliza factores de
riesgo conocidos para predecir la supervivencia general y
guiar las decisiones de tratamiento. Esta información
Es un predictor válido de corta sobrevida, respuesta ayuda a los médicos a determinar la atención adecuada
reducida y empeoramiento de la toxicidad de la para pacientes que han recibido tratamiento para
quimioterapia. Los pacientes con tumores sólidos linfomas agresivos y predecir el riesgo de recaída.
avanzados, con un estado ECOG de 3 o 4, generalmente
muestran una mala respuesta a la quimioterapia. Se asigna un punto por cada uno de los siguientes
factores de riesgo:
 COMPARACIÓN DE LINFOMA NO HODGKIN
Origen Célula B (85%–90%) Célula T (10%–15%

Linfoma difuso de células B Linfoma folicular Linfoma de Burkitt Linfoma de Linfoma de la zona marginal Linfoma Linfoma de células T Micosis fungoide
grandes células del linfoplasmocitario del adulto (linfoma cutáneo de
Tipo
manto (macroglobulinemia de células T)
Waldenström)

Surge de forma esporádica o Sobreexpresión de BCL2 ● Asociado con EBV sobreexpresión ● Asociado con inflamación Mutación del gen Asociado con el Causa poco clara
de la transformación de un (gen que regula la ● Sobreexpresión de de ciclina D1 crónica debido a MYD88 en la mayoría retrovirus HTLV-1 Muchas anormalidades
linfoma de bajo grado (e.g., apoptosis) c-MYC autoinmunidad o infección de los casos genéticas encontradas
linfoma folicular) ● También asociado con ● t(11;18) anormalidad
Factores de
la infección por VIH citogenética en el 50% de
Riesgo
los casos
● Tipo esplénico: asociado a
hepatitis C

● Linfoma de alto grado más ● Linfoma de bajo grado ● Edad: adolescentes o ● Edad: adultez ● Linfoma no Hodgkin ● Edad: adultos ● Edad: adultos ● Edad: adultos
común más frecuente adultos jóvenes tardía indolente de células B más ● Localizaciones
● Edad: adultez tardía ● Edad: a menudo en la ● En África: niños en ● Hombres > común (después del linfoma geográficas: Japón,
● Grupo heterogéneo con mediana edad o mayor regiones donde la mujeres folicular) África Occidental,
Epidemiología diferentes genotipos, malaria y el EBV son Caribe
pronósticos y respuestas a la endémicos
terapia
● Supervivencia a 5 años:
aproximadamente 65%

● Ganglio linfático agrandado ● Linfadenopatía indolora ● Apariencia de cielo ● Linfadenopatía ● Tipo extraganglionar ● Ocurre en los ● Lesiones cutáneas ● Parches/placas en la
o masa extraganglionar ● Complicaciones: cierto estrellado en indolora (MALTomas): más común en ganglios linfáticos y la ● Lesiones óseas líticas piel
● Extremadamente agresivo progreso a linfoma histología (muchos ● Altamente el estómago (gastritis por H. médula ósea ● Hipercalcemia ● Células CD4+ atípicas
difuso de células B macrófagos con agresivo, a pylori) ● La producción de una con núcleos
grandes inclusiones teñidas) menudo se ● Otros sitios de inflamación paraproteína cerebriformes en
Patología y
● Altamente agresivo presenta en la crónica (piel, tiroides, inmunoglobulina M histología
características
última etapa de glándulas salivales, intestino (IgM) es característica ● Complicaciones:
clínicas
la enfermedad delgado) ● Puede causar progresión a leucemia
● Tipo ganglionar: forma rara síndrome de de células T
hiperviscosidad y
accidente
cerebrovascular
Gracias!