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EVALUACIÓN FUNCIONAL T-ADLQ
Nombre de su familiar:
Nombre de quien rellena la encuesta:
Marque con una X la alternativa que mejor describa la situación
actual de su familiar, con respecto a las actividades que se
mencionan a continuación:
1. ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO
a. Comer
0 No tiene problemas.
1 Es independiente, pero come despacio o derrama un poco.
2 Necesita ayuda para cortar o servir líquidos; derrama a
menudo.
3 Se le debe dar de comer la mayoría de los alimentos.
9 No sé.
b. Vestirse
0 No tiene problemas
1 Es independiente, pero de manera lenta o torpe.
2 Se equivoca en el orden, olvida algunas prendas.
3 Necesita ayuda para vestirse.
9 No sé.
c. Bañarse o ducharse
1 Se baña solo, pero necesita que se lo recuerden.
2 Se baña con ayuda.
3 Debe ser bañado(a) por otro.
9 No sé.
d. Ir al baño (orinar o defecar)
0 Va al baño de manera independiente.
1 Va al baño cuando se lo recuerdan; tiene algunos accidentes.
2 Necesita ayuda para ir al baño.
3 No tiene control sobre orinar o defecar.
9 No sé.
e. Ingesta de medicamentos
0 Se acuerda sin ayuda.
1 Se acuerda si sus medicamentos se mantienen en un lugar
especial.
2 Necesita recordatorio hablado o escrito.
3 Hay que darle los medicamentos.
9 No toma usualmente medicamentos o no sé.
f. Interés en su arreglo personal

0 Igual que siempre.
1 Se interesa sólo cuando va a salir, pero no cuando está en su
casa.
2 Permite que lo(a) arreglen, o sólo lo hace cuando se lo piden.
3 Resiste los esfuerzos del cuidador para limpiarlo(a) y
arreglarlo(a).
9 No sé.
2. CUIDADO DEL HOGAR

a. Preparar alimentos, cocinar
0 Planifica y prepara comida sin dificultad.
1 Prepara algunas comidas, pero menos que lo habitual o con
menos variedad.
2 Se sirve comida sólo si ésta ya ha sido preparada.
3 No hace nada para preparar comidas.
9 Nunca hizo esta actividad o no sé.
b. Poner la mesa
0 Sin problemas.
1 Es independiente, pero de manera lenta o torpe.
2 Olvida elementos o los pone en el lugar equivocado.
3 Ya no realiza esta actividad.
9 Nunca hizo esa actividad o no sé.
c. Aseo del hogar

0 Mantiene la casa como siempre.
1 Realiza al menos la mitad de la labor.
2 Ocasionalmente sacude o realiza pequeños trabajos.
3 Ya no realiza el aseo del hogar.
d. Mantención de la casa
0 Realiza todas las tareas habituales.
1 Realiza al menos la mitad de las tareas usuales.
2 Barre ocasionalmente o realiza otras labores simples.
3 Ya no realiza labores domésticas.
e. Reparaciones del hogar

0 Realiza todas las reparaciones usuales.
1 Realiza por lo menos la mitad de las reparaciones usuales.
2 Ocasionalmente realiza reparaciones menores.
3 Ya no realiza ninguna reparación.
f. Lavado de la ropa
0 Realiza el lavado de la ropa como siempre (mismo horario,
misma rutina).
1 Realiza el lavado de la ropa con menor frecuencia.
Realiza el lavado de la ropa sólo si se lo recuerdan; deja fuera
2
el detergente, olvida pasos.
3 Ya no realiza el lavado.
3. TRABAJO Y RECREACIÓN
a. Trabajo
0 Continúa trabajando como habitualmente.
1 Tiene leves dificultades con las responsabilidades habituales.
Trabaja en un lugar menos exigente o en jornada parcial;
2
está en riesgo de perder su trabajo.
3 Ya no trabaja.
9 Nunca ha trabajado o se retiró antes de la enfermedad o no
sé.
b. Recreación
1 Participa con menor frecuencia en actividades recreativas.
Ha perdido algunas habilidades necesarias para las
2 actividades recreativas (por ejemplo: fútbol, jugar a las
cartas); se le debe convencer para participar.
3 Ya no realiza actividades recreativas.
9 Nunca ha realizado una actividad recreativa o no sé.
c. Organizaciones
0 Asiste a reuniones y toma responsabilidades como
habitualmente.
1 Asiste con menor frecuencia a reuniones.
2 Asiste ocasionalmente; no tiene mayores responsabilidades.
3 Ya no asiste.
9 Nunca ha participado en organizaciones o no sé.
d. Desplazamiento
1 Sale si otro maneja.
2 Sale en silla de ruedas.
3 Está confinado a su casa o al hospital.
9 No sé.
4. COMPRAS Y DINERO
a. Compra de alimentos
0 Sin problemas.
1 Olvida productos o compra productos innecesarios
2 Necesita estar acompañado(a) o supervisado(a) mientras
compra.
3 Ya no realiza las compras.
9 Nunca ha tenido esta responsabilidad o no sé.
b. Manejar dinero en efectivo

1 Tiene dificultad para pagar el monto apropiado, contar.
2 Pierde el dinero u olvida donde lo dejó.
3 Ya no maneja dinero.
c. Manejo de finanzas
0 No tiene problemas para pagar cuentas e ir al banco.
1 Paga tarde las cuentas; tiene algunos problemas para hacer
cheques.
Olvida pagar las cuentas; tiene problemas para manejar sus
2
finanzas; necesita ayuda de otros.
3 Ya no maneja las finanzas.
5. VIAJES
a. Transporte público
0 Utiliza el transporte público como habitualmente.
1 Utiliza el transporte público con menor frecuencia.
2 Se ha perdido usando el transporte público.
3 Ya no usa el transporte público.
9 Nunca ha usado el transporte público con regularidad o no
sé.
b. Manejo de vehículos
0 Maneja como siempre.
1 Maneja de manera más cautelosa.
2 Maneja de forma más descuidada; se ha perdido manejando.
3 Ya no maneja.
9 Nunca ha manejado o no sé.
c. Movilidad en su barrio
1 Sale con menos frecuencia.
2 Se ha perdido en su barrio.
3 Ya no sale sin estar acompañado.
9 Esta actividad la tenía restringida desde antes o no sé.
d. Viajes fuera del ambiente familiar

1 Ocasionalmente se desorienta en entornos no familiares.
2 Se desorienta con facilidad pero se las arregla si está
acompañado.
3 Ya no puede viajar.
9 Nunca realizó esta actividad o no sé.
6. COMUNICACIÓN
a. Uso del teléfono fijo
1 Llama a unos pocos números conocidos.
2 Solo contesta el teléfono (no realiza llamadas).
3 No usa el teléfono para nada.
9 Nunca ha usado el teléfono, no tiene, o no sé.
b. Conversación
0 Igual que siempre
1 Menos conversador; tiene dificultades para recordar
palabras o nombres.
2 Comete ocasionalmente errores al hablar.
3 Su lenguaje casi no se entiende.
9 No sé.
c. Comprensión
0 Comprende todo lo que se le dice usualmente.
1 Pide que le repitan lo que se le dijo.
Ocasionalmente tiene problemas en comprender
2
conversaciones o algunas palabras.
3 La mayoría de las veces no entiende lo que la gente dice.
9 No sé.
d. Lectura
0 Lee igual que siempre.
1 Lee con menor frecuencia.
2 Tiene dificultad para comprender o recordar lo leído.
3 Ya no lee.
9 Nunca leyó mucho o no sé.
e. Escritura
1 Escribe con menor frecuencia, comete ocasionalmente
errores de ortografía.
2 Escribe su nombre, pero nada más.
3 Nunca escribe.
9 Nunca escribió mucho o no sé.
7. TECNOLOGÍA
a. Uso del computador
0 Utiliza el computador regularmente. Realiza tareas en
diferentes programas.
1 Puede prender el computador y realizar tareas básicas.
2 Sólo recuerda como prender y/o apagar el computador.
3 Ya no ocupa el computador.
9 Nunca lo ha ocupado antes o no sé.
b. Uso del teléfono celular

0 Utiliza el teléfono celular de manera regular, maneja sin
dificultades sus diferentes funciones.
1 Sabe cómo contestar o realizar llamadas con el teléfono
celular.
2 Tiene dificultades para recordar cómo contestar una
llamada.
3 Ya no sabe cómo ocuparlo.
9 Nunca ha usado celular o no sé.
c. Uso de cajero automático

0 Utiliza el cajero automático, saca dinero y/o realiza diversas
transacciones.
1 Tiene algunos problemas para recordar cómo sacar dinero.
2 No recuerda la clave para ingresar a su cuenta.
3 Ya no ocupa el cajero automático.
9 Nunca ha ocupado cajero automático o no sé.
d. Acceso a internet
0 Busca fluidamente información en Internet, utiliza sitios de
su interés.
1 Navega en Internet con alguna ayuda.
2 Olvida contraseñas y sitios web para revisar su información.
3 Ya no ocupa Internet.
9 Nunca ha ocupado Internet o no sé.
e. Uso de correo electrónico
0 Ocupa regularmente el email para comunicarse con sus
contactos, recibe y envía archivos adjuntos.
1 Sólo revisa y responde correos. No sabe adjuntar datos.
2 No recuerda su contraseña o el sitio web donde tiene su
correo electrónico.
3 Ya no usa su correo para comunicarse.
9 Nunca ha usado correo electrónico o no sé.
f. Uso de redes sociales

0 Ocupa regularmente las redes sociales, tales como
Facebook, Twitter, etc.
1 Puede ocupar las funciones básicas de las redes sociales,
pero tiene dificultades para usar opciones avanzadas sin
ayuda (e.g. subir una foto, publicar un comentario, jugar un
juego).
2 Solo puede ocupar las redes sociales con ayuda.
3 Ya no sabe cómo usar las redes sociales.
9 Nunca ha utilizado redes sociales o no sé.

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EVALUACIÓN FUNCIONAL T-ADLQ

f. Interés en su arreglo personal

2. CUIDADO DEL HOGAR

c. Aseo del hogar

e. Reparaciones del hogar

b. Manejar dinero en efectivo

d. Viajes fuera del ambiente familiar

b. Uso del teléfono celular

c. Uso de cajero automático

f. Uso de redes sociales

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