POBLACIÓN OBJETIVO

Institución Educativa Intervenida en la red N° 02

N° de estudiantes N° de docentes
N° II.EE. Lugar
1er grado 2do grado 1er grado 2do grado
C.P. TACTAGO
01 San Pablo 26 31 4 4
CUMBA

Datos de los docentes del 1er grado y 2do grado de las áreas de Comunicación, Matemática, Ciencias Sociales y Ciencia y
Tecnología.

Apellidos y nombres del Apellidos y nombres del

Número de Número de
N° docente intervenido de DNI ÁREA docente intervenido de DNI ÁREA
teléfono teléfono
primer grado segundo grado

01 Mejía Romero, Máximo 33652562 989213473 Comunicación Mejía Romero, Máximo 33652562 989213473 Comunicación

Pérez Cadenillas, Iberia Pérez Cadenillas, Iberia

02 72014450 910340957 Matemática 72014450 910340957 Matemática
Merari Merari
Ciencias Ciencias
03 Daga Basilio, Gloria Emilia 18124443 961506254 Daga Basilio, Gloria Emilia 18124443 961506254
Sociales Sociales
Ciencia y Ciencia y
04 Cruzado Sánchez, Orfa 33668413 947990979 Cruzado Sánchez, Orfa 33668413 947990979
Tecnología Tecnología
 1Ï0,1$'(0$75Ë&8/$
(OUHSRUWHGHPDWUtFXODVHHPLWLUiKDFLHQGRXVRGHOD1yPLQDGH0DWUtFXODGHODSOLFDWLYRLQIRUPiWLFR6,$*,( 6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQGH$SR\RDOD*HVWLyQGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD GLVSRQLEOHHQKWWSVLDJLHPLQHGXJRESH(VWHUHSRUWHHVGH
UHVSRQVDELOLGDGGHO'LUHFWRUGHOD,(\7,(1(&$5È&7(52),&,$/
0,1,67(5,2'(('8&$&,Ï1

'DWRVGHOD,QVWDQFLDGH*HVWLyQ 'DWRVGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDR3URJUDPD(GXFDWLYR Periodo Lectivo 8ELFDFLyQ*HRJUiILFD

Educativa Descentralizada (7)
(DRE - UGEL) 1~PHUR\R1RPEUH SAN PABLO *HVWLyQ PGD Inicio 13/03/2023 Fin 29/12/2023 Dpto. AMAZONAS
(4) (8)
&yGLJR 0 1 0 0 0 7 &yGLJR0RGXODU 0 6 2 3 5 3 8 &DUDFWHUtVWLFD - Programa - Datos del Estudiante Prov. UTCUBAMBA
5'=1ž
5HVROXFLyQGH (5) Dist. CUMBA
Forma Esc
Nombre de &UHDFLyQ1ƒ
la DRE - UGEL Utcubamba Centro Poblado
Nivel/Ciclo(1) SEC Grado/Edad(3) 1 6HFFLyQ(6) - Turno(9) M
UGEL
Modalidad (2) EBR 1RPEUH6HFFLyQ 6ROR,QLFLDO
TACTAGO
Fecha de
1ƒ2UGHQ

Nacimiento
Apellidos y Nombres
1ƒGH'1,R&yGLJR ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)
2UGHQ$OIDEpWLFR
del Estudiante(16)

Mes

$xR
'tD
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

1 D N I 6 2 1 3 4 9 1 2 ALEJANDRIA DELGADO, Daniel 07 03 2010 H I P SI SI C NO P SI 0 6 7 6 8 9 0 17309

2 D N I 6 2 2 8 6 3 5 3 CARRASCO HURTADO, Jherald Smith 04 01 2011 H I P SI SI C NO S SI 0 4 0 1 5 2 1 16244

3 D N I 6 2 1 2 4 1 8 5 &$55$6&26,*8(f$6;LRPDUD,YHW 27 06 2010 M I P SI SI C NO S SI 0 4 0 1 5 2 1 16244

4 D N I 6 3 3 9 5 5 0 2 CIEZA TOCTO, Roxana 22 03 2011 M I P SI SI C NO P SI 0 4 7 8 8 3 4 16784

5 D N I 6 0 6 0 1 7 0 2 CORONEL CENTURION, Jean Michel 28 07 2008 H I P SI SI C NO P SI 0 5 1 4 8 4 4 17216

6 D N I 6 2 2 4 1 1 0 4 DAVILA GIL, Esmith Neil 22 01 2011 H I P SI SI C NO S SI 0 4 0 1 5 2 1 16244

7 D N I 6 2 6 6 7 3 0 5 DELGADO VALDIVIA, Henry Paul 31 03 2011 H I P SI SI C NO P SI 0 4 0 1 5 2 1 16244

8 D N I 6 2 6 7 5 2 0 0 DIAZ JULCA, Jhoel Yeison 26 08 2010 H I P SI SI C NO P SI 0 5 1 7 4 3 3 17217

9 D N I 6 2 1 2 4 1 9 7 DIAZ TORO, Cris Jhordan 16 10 2010 H I P SI SI C NO S SI 0 4 0 1 5 2 1 16244

10 D N I 6 2 2 4 1 1 0 5 FLORES GAMONAL, Yeny 18 02 2011 M I P SI SI C NO P SI 0 4 0 1 5 2 1 16244

11 D N I 6 2 2 4 1 1 0 8 FONSECA MALARIN, Polo Gianfray 17 03 2011 H I P SI SI C NO S SI 0 4 0 1 5 2 1 16244

12 D N I 6 2 6 7 1 1 5 5 GRANDA TORRES, Brayan Wilians 10 11 2010 H I P SI SI C NO P SI 0 4 7 8 8 3 4 16784

13 D N I 6 2 1 2 4 1 9 3 JULCA CUBAS, Erica Sujeyli 12 09 2010 M I P SI SI C NO P SI 0 4 0 1 5 2 1 16244

14 D N I 6 2 1 2 4 1 6 0 JULCA PEREZ, Jose Diosmer 30 01 2010 H I P SI SI C NO P SI 0 5 1 7 4 3 3 17217

15 D N I 6 2 1 1 9 3 3 7 LINGAN GARCIA, Yenifer Nataniel 08 02 2011 H I P SI SI C NO P SI 0 4 7 8 8 3 4 16784

16 D N I 6 2 1 2 4 1 9 4 MENDOZA BOCANEGRA, Lisbeth Mercedes 08 10 2009 M I P SI SI C NO P SI 0 3 0 3 2 3 0 0225 MERVIN TANANTA GARCIA

17 D N I 6 3 4 1 0 8 2 7 MONTEZA REQUEJO, Anghela Yameli 01 01 2011 M I P SI SI C NO P SI 0 2 2 4 9 3 1 16228

18 D N I 6 2 1 2 4 1 7 5 OLANO VARGAS, Yosmer 11 04 2010 H I P SI SI C NO S SI 0 5 8 5 8 1 0 17225

19 D N I 6 2 1 2 4 1 8 7 PAREDES YLATOMA, Gady Alexandra 04 07 2010 M I P SI SI C NO P SI 0 4 0 1 5 2 1 16244

20 D N I 6 2 1 2 4 1 7 4 PERALTA OLANO, Rolly Milito 04 04 2010 H I P SI SI C NO P SI 0 4 0 1 5 2 1 16244

21 D N I 6 2 1 2 4 1 9 8 REQUEJO DIAZ, Kiara Yocely 20 10 2010 M I P SI SI C NO P SI 0 5 1 7 4 3 3 17217

(1) Nivel / Ciclo : Para el caso EBR/EBE: (INI) Inicial (PRI) Primaria (SEC) Secundaria (5) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado (9) Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
Para el caso EBA: (INI) Inicial, (INT) Intermedio, (AVA) Avanzado Para el caso EBA:(P) Presencial, (SP) Semi Presencial,  6LWXDFLyQGH0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (PG) Permanece en el grado, (RE) Reentrante.
(2) Modalidad : (%5 (GXF%iVLFD5HJXODU (%$ (GXF%iVLFD$OWHUQDWLYD (AD) A distancia Solo en el caso de EBA: (REI) Reingresante
(%( (GXF%iVLFD(VSHFLDO  6HFFLyQ : A,B,C,«&RORFDUVLHVVHFFLyQ~QLFDR  3DtV : 3 3HU~ ( (FXDGRU & &RORPELD % %UDVLO %R %ROLYLD &K &KLOH 27 2WUR
(3) Grado/Edad : En caso de E. Inicial: registrar Edad (0,1,2,3,4,5). si se trata de Nivel Inicial (12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
En el caso de Primaria o Secundaria: registrar grados: 1,2,3,4,5,6.  *HVWLyQ : 3*' 3~EGHJHVWLyQGLUHFWD 3*3 3~EGH*HVWLyQ3ULYDGD 35 3ULYDGD (13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
En el caso de EBA: C.Inicial ƒ, ƒ; Intermedio ƒ, ƒ, ƒ;Avanzado ƒ, ƒ, ƒ, ƒ
&RORFDUVLHQOD1yPLQDKD\DOXPQRVGHYDULDVHGDGHV (, RJUDGRV 3U  (8) Programa : 3%1 3(%$1$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH1LxRV\$GROHVFHQWHV (14) Tipo de discapacidad : ', ,QWHOHFWXDO ') )tVLFD 7($ $XWLVWD '9 9LVXDO '$ $XGLWLYD 6& 
 &DUDFWHUtVW : Primaria : (U) Unidocente, (PM) Polidocente Multigrado y (PC) Polidocente  VyOR(%$ 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV Sordoceguera, (OT) Otra. En caso de no adolecer discapacidad, dejar en blanco
Completo. 3%13%-3(%$1$3(%$-$3URJGH(GXF%iVLFD$OWHUGH (15) IE de procedencia : 6RORSDUDHOFDVRGHHVWXGLDQWHVTXHSURFHGHQGHRWUD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
1,xRV\$GROHVFHQWHV\-yYHQHV\$GXOWRV
 1žGH'1,R&RG'HO : (O&yGGHO(VW6HDQRWDUiVRORHQHOFDVRTXHHOHVWXGLDQWHQRSRVHD'1,
Colocar "-" en caso de no corresponder
Est.:
 Datos del Estudiante
1ƒ2UGHQ

Apellidos y Nombres Fecha de ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)

'1,R&yGLJRGHO 2UGHQ$OIDEpWLFR Nacimiento
Estudiante(16)

Mes

$xR
'tD
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

22 D N I 6 2 1 2 4 1 9 6 REQUEJO GARCIA, Paty Maria 18 09 2010 M I P SI SI C NO P SI 0 5 8 5 8 1 0 17225

23 D N I 6 2 1 2 4 1 8 3 VASQUEZ NAVARRO, Jheylin Smith 01 07 2010 H I P SI SI C NO P SI 0 5 1 7 4 3 3 17217

24 D N I 6 2 5 2 0 6 8 7 VEGA FUENTES, Danna Alexandra 16 12 2010 M I P SI SI C NO SP SI 0 4 0 1 5 3 9 16245

25 D N I 6 2 1 3 4 9 4 6 ZEGARRA FERNANDEZ, Jean Franco 14 06 2010 H I P SI SI C NO S SI 0 4 7 8 8 3 4 16784

26
27
28
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30
31
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49
50

Resumen

Hombres 15 $SUREDFLyQGHOD1yPLQD

Mujeres 10 CUBAS HURTADO, Donald CUBAS HURTADO, Donald R.D. Institucional 'tD Mes $xR

Total 25 5'1ž 13 03 2023

5HVSRQVDEOHGHODPDWUtFXOD 'LUHFWRU D GHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
Firma - Post Firma Firma - Post Firma y Sello
 1Ï0,1$'(0$75Ë&8/$
(OUHSRUWHGHODPDWUtFXODVHHPLWLUiKDFLHQGRXVRGHOD1yPLQDGH0DWUtFXODGHODSOLFDWLYRLQIRUPiWLFR6,$*,( 6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQGH$SR\RDOD*HVWLyQGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD GLVSRQLEOHHQKWWSZZZPLQHGXJRESHLQWUDQHW(VWH
UHSRUWHHVGHUHVSRQVDELOLGDGGHO'LUHFWRUGHOD,(\7,(1(&$5È&7(52),&,$/ 'LUHFWLYDSDUDHOGHVDUUROORGHODxRHVFRODU2014, R. M. 0622-2013 ED).
/D,(UHPLWLUiXQDFRSLDLPSUHVDDOD8*(/FRQODILUPDGHO'LUHFWRU
0,1,67(5,2'(('8&$&,Ï1

'DWRVGHOD,QVWDQFLDGH*HVWLyQ 'DWRVGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDR3URJUDPD(GXFDWLYR Periodo Lectivo 8ELFDFLyQ*HRJUiILFD

Educativa Descentralizada (7)
(DRE, UGEL) 1~PHUR\R1RPEUH SAN PABLO *HVWLyQ P Inicio 13/03/2023 Fin 29/12/2023 Dpto. AMAZONAS
(4) (8)
&yGLJR 0 1 0 0 0 7 &yGLJR0RGXODU 0 6 2 3 5 3 8 &DUDFWHUtVWLFD - Programa - Datos del Estudiante Prov. UTCUBAMBA
5'=1ž
5HVROXFLyQGH (5) Dist. CUMBA
Forma Esc
Nombre de &UHDFLyQ1ƒ
la DRE - UGEL Utcubamba Centro Poblado
Nivel/Ciclo(1) SEC Grado/Edad(3) 1 6HFFLyQ(6) - Turno(9) M
UGEL
Modalidad (2) EBR 1RPEUH6HFFLyQ 6ROR,QLFLDO
TACTAGO
Fecha de
1ƒ2UGHQ

Nacimiento
Apellidos y Nombres
1ƒGH'1,R&yGLJR ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD15
2UGHQ$OIDEpWLFR
del Estudiante(16)
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

1 2 3 0 4 0 1 5 2 1 0 0 0 2 0 APARICIO VELASQUEZ, Hevanyely Dayarnely 12 12 2008 M I OT NO NO C NO NO

2 D N I 6 2 1 2 2 7 2 7 MEJIA RAMIREZ, Jhon Listman 05 06 2010 H I P SI SI C NO P SI 0 6 2 3 5 6 1 SANTIAGO APOSTOL
3
4
5
6
7
8
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10
11
12
13
14
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16
17
18
19
20
21

(1) Nivel / Ciclo : Para el caso EBR/EBE: (INI) Inicial (PRI) Primaria (5) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado (9) Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(SEC) Secundaria Para el caso EBA:(P) Presencial, (SP) Semi Presencial,
Para el caso EBA: (INI) Inicial, (INT) Intermedio, (AVA) Avanzado (AD) A distancia  6LWXDFLyQGH0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (PG) Permanece en el grado, (RE) Reentrante, (REI)
(2) Modalidad : (%5 (GXF%iVLFD5HJXODU (%$ (GXF%iVLFD$OWHUQDWLYD  6HFFLyQ : A,B,C,«&RORFDUVLHVVHFFLyQ~QLFDR Reingresante solo en el caso de EBA.
(%( (GXF%iVLFD(VSHFLDO ($' (GXFD'LVWDQFLD si se trata de Nivel Inicial  3DtV : 3 3HU~ ( (FXDGRU & &RORPELD % %UDVLO %R %ROLYLD &K &KLOH 27 2WUR
 *HVWLyQ : 3 3~ELFR 35 3ULYDGR (12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
(3) Grado/Edad : En caso de E. Inicial: registrar Edad (0,1,2,3,4,5). (13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
(8) Programa : 3%1 3(%$1$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH1LxRV\$GROHVFHQWHV
En el caso de Primaria o Secundaria: registrar grados: 1,2,3,4,5,6.
 VyOR(%$ 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV (14) Tipo de discapacidad ', ,QWHOHFWXDO ') )tVLFD 7($ $XWLVWD '9 9LVXDO '$ $XGLWLYD 6& 
En el caso de EBA: C.Inicial ƒ, ƒ; Intermedio ƒ, ƒ, ƒ;Avanzado ƒ, ƒ, ƒ, ƒ
3%13%-3(%$1$3(%$-$3URJGH(GXF%iVLFD$OWHUGH Sordoceguera, (OT) Otra. En caso de no adolecer discapacidad, dejar en blanco
&RORFDUVLHQOD1yPLQDKD\DOXPQRVGHYDULDVHGDGHV (, RJUDGRV 3U 
1,xRV\$GROHVFHQWHV\-yYHQHV\$GXOWRV (15) IE de procedencia 6yORSDUDHOFDVRGHHVWXGLDQWHVTXHSURFHGHQGHRWUD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
 &DUDFWHUtVW : Inicial :(U) Unidocente (PC) Polidocente Completo y
Colocar "-" en caso de no corresponder  1ƒGH'1,R&RG : (O&yGGHO(VW6HDQRWDUiVRORHQHOFDVRTXHHOHVWXGLDQWHQRSRVHD'1,
Primaria :(U) Unidocente, (PC) Polidocente Completo, (M) Multigrado y (PM)
Polidocente Multigrado DelEst:
 Datos del Estudiante

Apellidos y Nombres Fecha de

1ƒ2UGHQ

2UGHQ$OIDEpWLFR Nacimiento ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)

'1,R&yGLJRGHO
Estudiante(16)

Mes

$xR
'tD
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

22
23
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30
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32
33
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39
40
41
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43
44
45
46
47
48
49
50

Resumen
$SUREDFLyQGHOD1yPLQD
Hombres 1 CUBAS HURTADO, Donald CUBAS HURTADO, Donald
R.D. Institucional 'tD Mes $xR
Mujeres 1
5HVSRQVDEOHGHODPDWUtFXOD 'LUHFWRU D GHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD R.D. 26 17 08 2023
Total 2
Firma - Post Firma Firma - Post Firma y Sello
 1Ï0,1$'(0$75Ë&8/$
(OUHSRUWHGHPDWUtFXODVHHPLWLUiKDFLHQGRXVRGHOD1yPLQDGH0DWUtFXODGHODSOLFDWLYRLQIRUPiWLFR6,$*,( 6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQGH$SR\RDOD*HVWLyQGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD GLVSRQLEOHHQKWWSVLDJLHPLQHGXJRESH(VWHUHSRUWHHVGH
UHVSRQVDELOLGDGGHO'LUHFWRUGHOD,(\7,(1(&$5È&7(52),&,$/
0,1,67(5,2'(('8&$&,Ï1

'DWRVGHOD,QVWDQFLDGH*HVWLyQ 'DWRVGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDR3URJUDPD(GXFDWLYR Periodo Lectivo 8ELFDFLyQ*HRJUiILFD

Educativa Descentralizada (7)
(DRE - UGEL) 1~PHUR\R1RPEUH SAN PABLO *HVWLyQ PGD Inicio 13/03/2023 Fin 29/12/2023 Dpto. AMAZONAS
(4) (8)
&yGLJR 0 1 0 0 0 7 &yGLJR0RGXODU 0 6 2 3 5 3 8 &DUDFWHUtVWLFD - Programa - Datos del Estudiante Prov. UTCUBAMBA
5'=1ž
5HVROXFLyQGH (5) Dist. CUMBA
Forma Esc
Nombre de &UHDFLyQ1ƒ
la DRE - UGEL Utcubamba Centro Poblado
Nivel/Ciclo(1) SEC Grado/Edad(3) 2 6HFFLyQ(6) - Turno(9) M
UGEL
Modalidad (2) EBR 1RPEUH6HFFLyQ 6ROR,QLFLDO
TACTAGO
Fecha de
1ƒ2UGHQ

Nacimiento
Apellidos y Nombres
1ƒGH'1,R&yGLJR ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)
2UGHQ$OIDEpWLFR
del Estudiante(16)

Mes

$xR
'tD
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

1 D N I 6 2 1 2 4 1 6 1 $&8f$&2521(/-HUVVL-RHO 30 01 2010 H P P SI SI C NO P SI
2 D N I 6 2 1 2 4 1 5 8 BERRIOS PERALTA, Yostin Andree 09 01 2010 H P P SI SI C NO P SI
3 D N I 6 2 1 1 9 3 0 2 CAMPOS DAVILA, Max Antoni 06 02 2010 H P P SI SI C NO P SI 0 5 0 5 1 4 9 6090 JOSE OLAYA BALANDRA

4 D N I 6 1 7 6 6 6 5 8 CARRANZA AGURTO, Yamilet 09 03 2009 M P P SI SI C NO SP SI

5 D N I 6 2 1 2 4 1 6 6 CIEZA CHAVEZ, Hajayra Lisbeth 24 02 2010 M P P SI SI C NO S SI
6 D N I 6 0 3 7 8 1 9 6 CUVAS FERNANDEZ, Kenjhy Samir 22 08 2009 H P P SI SI C NO SE SI
7 D N I 6 2 1 2 4 1 5 9 DELGADO CUBAS, Erick Esmith 13 01 2010 H P P SI SI C NO P SI
8 D N I 6 2 1 2 4 1 5 3 DELGADO FLORES, Dayanna Nicol 18 12 2009 M P P SI SI C NO P SI
9 D N I 6 1 9 1 0 0 8 5 DIAZ FERNANDEZ, Jhunior Jose 24 10 2009 H P P SI SI C NO S SI
10 D N I 6 0 3 7 8 1 9 9 FERNANDEZ DIAZ, Marisol 29 09 2009 M P P SI SI C NO P SI
11 D N I 7 3 2 9 7 9 1 0 GUEVARA DIAZ, Kimberli Yoryet 04 05 2009 M P P SI SI C NO P SI
12 D N I 6 0 3 7 8 1 9 7 HEREDIA SORIA, Kelly Lisbeth 23 08 2009 M P P SI SI C NO P SI
13 D N I 6 2 5 5 6 1 2 2 HERRERA TICLIAHUANCA, Christopher Steven 23 02 2010 H P P SI SI C NO S SI
14 D N I 6 0 3 7 8 1 9 8 JULCA SORIA, Cesar Dayron 14 09 2009 H P P SI SI C NO P SI
15 D N I 6 0 3 7 8 1 9 2 JULCA VASQUEZ, Lorena 07 06 2009 M P P SI SI C NO P SI
16 D N I 6 2 1 2 4 1 7 3 LOZADA SORIA, Tatiana 28 03 2010 M P P SI SI C NO P SI
17 D N I 6 2 1 2 4 1 7 1 18f(=$6&855$0HUF\-HVXV 27 03 2010 M P P SI SI C NO P SI
18 D N I 6 2 1 2 4 1 6 5 PERALTA CARRASCO, Heivery Dario 16 02 2010 H P P SI SI C NO S SI
19 D N I 6 1 9 4 7 5 1 5 PERALTA REQUEJO, Johan Leandro 22 09 2009 H P P SI SI C NO S SI
20 D N I 6 2 6 1 0 2 5 8 PEREZ FERNANDEZ, Joseph Oliver 18 03 2010 H P T R A S L A D A D O
21 D N I 6 1 6 3 6 8 2 7 REQUEJO DELGADO, Frank Kelvin 01 01 2010 H P P SI SI C NO S SI

(1) Nivel / Ciclo : Para el caso EBR/EBE: (INI) Inicial (PRI) Primaria (SEC) Secundaria (5) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado (9) Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
Para el caso EBA: (INI) Inicial, (INT) Intermedio, (AVA) Avanzado Para el caso EBA:(P) Presencial, (SP) Semi Presencial,  6LWXDFLyQGH0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (PG) Permanece en el grado, (RE) Reentrante.
(2) Modalidad : (%5 (GXF%iVLFD5HJXODU (%$ (GXF%iVLFD$OWHUQDWLYD (AD) A distancia Solo en el caso de EBA: (REI) Reingresante
(%( (GXF%iVLFD(VSHFLDO  6HFFLyQ : A,B,C,«&RORFDUVLHVVHFFLyQ~QLFDR  3DtV : 3 3HU~ ( (FXDGRU & &RORPELD % %UDVLO %R %ROLYLD &K &KLOH 27 2WUR
(3) Grado/Edad : En caso de E. Inicial: registrar Edad (0,1,2,3,4,5). si se trata de Nivel Inicial (12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
En el caso de Primaria o Secundaria: registrar grados: 1,2,3,4,5,6.  *HVWLyQ : 3*' 3~EGHJHVWLyQGLUHFWD 3*3 3~EGH*HVWLyQ3ULYDGD 35 3ULYDGD (13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
En el caso de EBA: C.Inicial ƒ, ƒ; Intermedio ƒ, ƒ, ƒ;Avanzado ƒ, ƒ, ƒ, ƒ
&RORFDUVLHQOD1yPLQDKD\DOXPQRVGHYDULDVHGDGHV (, RJUDGRV 3U  (8) Programa : 3%1 3(%$1$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH1LxRV\$GROHVFHQWHV (14) Tipo de discapacidad : ', ,QWHOHFWXDO ') )tVLFD 7($ $XWLVWD '9 9LVXDO '$ $XGLWLYD 6& 
 &DUDFWHUtVW : Primaria : (U) Unidocente, (PM) Polidocente Multigrado y (PC) Polidocente  VyOR(%$ 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV Sordoceguera, (OT) Otra. En caso de no adolecer discapacidad, dejar en blanco
Completo. 3%13%-3(%$1$3(%$-$3URJGH(GXF%iVLFD$OWHUGH (15) IE de procedencia : 6RORSDUDHOFDVRGHHVWXGLDQWHVTXHSURFHGHQGHRWUD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
1,xRV\$GROHVFHQWHV\-yYHQHV\$GXOWRV
 1žGH'1,R&RG'HO : (O&yGGHO(VW6HDQRWDUiVRORHQHOFDVRTXHHOHVWXGLDQWHQRSRVHD'1,
Colocar "-" en caso de no corresponder
Est.:
 Datos del Estudiante
1ƒ2UGHQ

Apellidos y Nombres Fecha de ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)

'1,R&yGLJRGHO 2UGHQ$OIDEpWLFR Nacimiento
Estudiante(16)

Mes

$xR
'tD
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

22 D N I 6 0 3 7 8 1 8 3 REQUEJO VASQUEZ, Sandra Nayelly 09 10 2008 M P P SI SI C NO P SI

23 D N I 6 0 2 3 1 3 3 0 ROMERO QUIJANO, Roxanita Madiely 11 05 2007 M P P SI SI C NO P SI
24 D N I 6 2 1 2 4 1 5 2 RUIZ BARBOZA, Angela Xiomara 01 12 2009 M P P SI SI C NO P SI
25 D N I 6 1 9 4 7 5 1 7 6,*8(f$6/23(=-XDQ-KRQQHU 12 09 2009 H P P SI SI C NO P SI
26 D N I 6 1 4 7 8 6 1 7 SOTO ZAMORA, Jefferson Jesus 06 11 2008 H P P SI SI C NO SP SI
27 D N I 6 2 1 2 4 1 5 5 VALLEJOS SEGURA, Jose Kevin 17 11 2009 H P P SI SI C NO P SI
28 D N I 7 3 8 3 3 2 6 4 VASQUEZ LOPEZ, Milene Fabiana 30 08 2009 M P P SI SI C NO P SI
29 D N I 6 2 6 6 7 2 7 9 VERA SAUCEDO, Maydi Rocio 23 07 2009 M P P SI SI C NO P SI
30 D N I 6 2 1 2 4 1 6 4 YRIGOIN CUBAS, Keimer Domel 12 02 2010 H P P SI SI C NO P SI
31
32
33
34
35
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40
41
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48
49
50

Resumen

Hombres 16 $SUREDFLyQGHOD1yPLQD

Mujeres 14 CUBAS HURTADO, Donald CUBAS HURTADO, Donald R.D. Institucional 'tD Mes $xR

Total 30 5'1ž 13 03 2023

5HVSRQVDEOHGHODPDWUtFXOD 'LUHFWRU D GHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
Firma - Post Firma Firma - Post Firma y Sello
 1Ï0,1$'(0$75Ë&8/$
(OUHSRUWHGHODPDWUtFXODVHHPLWLUiKDFLHQGRXVRGHOD1yPLQDGH0DWUtFXODGHODSOLFDWLYRLQIRUPiWLFR6,$*,( 6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQGH$SR\RDOD*HVWLyQGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD GLVSRQLEOHHQKWWSZZZPLQHGXJRESHLQWUDQHW(VWH
UHSRUWHHVGHUHVSRQVDELOLGDGGHO'LUHFWRUGHOD,(\7,(1(&$5È&7(52),&,$/ 'LUHFWLYDSDUDHOGHVDUUROORGHODxRHVFRODU2014, R. M. 0622-2013 ED).
/D,(UHPLWLUiXQDFRSLDLPSUHVDDOD8*(/FRQODILUPDGHO'LUHFWRU
0,1,67(5,2'(('8&$&,Ï1

'DWRVGHOD,QVWDQFLDGH*HVWLyQ 'DWRVGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDR3URJUDPD(GXFDWLYR Periodo Lectivo 8ELFDFLyQ*HRJUiILFD

Educativa Descentralizada (7)
(DRE, UGEL) 1~PHUR\R1RPEUH SAN PABLO *HVWLyQ P Inicio 13/03/2023 Fin 29/12/2023 Dpto. AMAZONAS
(4) (8)
&yGLJR 0 1 0 0 0 7 &yGLJR0RGXODU 0 6 2 3 5 3 8 &DUDFWHUtVWLFD - Programa - Datos del Estudiante Prov. UTCUBAMBA
5'=1ž
5HVROXFLyQGH (5) Dist. CUMBA
Forma Esc
Nombre de &UHDFLyQ1ƒ
la DRE - UGEL Utcubamba Centro Poblado
Nivel/Ciclo(1) SEC Grado/Edad(3) 2 6HFFLyQ(6) - Turno(9) M
UGEL
Modalidad (2) EBR 1RPEUH6HFFLyQ 6ROR,QLFLDO
TACTAGO
Fecha de
1ƒ2UGHQ

Nacimiento
Apellidos y Nombres
1ƒGH'1,R&yGLJR ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD15
2UGHQ$OIDEpWLFR
del Estudiante(16)
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

1 D N I 6 2 6 6 7 2 6 4 FERNANDEZ VEGA, Tatiana Lizeth 02 03 2010 M P P SI SI C NO P SI 0 7 0 8 1 3 1 16217

2 D N I 6 3 4 1 0 8 1 9 MONTEZA COTRINA, Brayan Stif 05 07 2009 H P P SI SI C NO S SI 0 9 2 6 7 8 2 16228
3
4
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11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

(1) Nivel / Ciclo : Para el caso EBR/EBE: (INI) Inicial (PRI) Primaria (5) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado (9) Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(SEC) Secundaria Para el caso EBA:(P) Presencial, (SP) Semi Presencial,
Para el caso EBA: (INI) Inicial, (INT) Intermedio, (AVA) Avanzado (AD) A distancia  6LWXDFLyQGH0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (PG) Permanece en el grado, (RE) Reentrante, (REI)
(2) Modalidad : (%5 (GXF%iVLFD5HJXODU (%$ (GXF%iVLFD$OWHUQDWLYD  6HFFLyQ : A,B,C,«&RORFDUVLHVVHFFLyQ~QLFDR Reingresante solo en el caso de EBA.
(%( (GXF%iVLFD(VSHFLDO ($' (GXFD'LVWDQFLD si se trata de Nivel Inicial  3DtV : 3 3HU~ ( (FXDGRU & &RORPELD % %UDVLO %R %ROLYLD &K &KLOH 27 2WUR
 *HVWLyQ : 3 3~ELFR 35 3ULYDGR (12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
(3) Grado/Edad : En caso de E. Inicial: registrar Edad (0,1,2,3,4,5). (13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
(8) Programa : 3%1 3(%$1$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH1LxRV\$GROHVFHQWHV
En el caso de Primaria o Secundaria: registrar grados: 1,2,3,4,5,6.
 VyOR(%$ 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV (14) Tipo de discapacidad ', ,QWHOHFWXDO ') )tVLFD 7($ $XWLVWD '9 9LVXDO '$ $XGLWLYD 6& 
En el caso de EBA: C.Inicial ƒ, ƒ; Intermedio ƒ, ƒ, ƒ;Avanzado ƒ, ƒ, ƒ, ƒ
3%13%-3(%$1$3(%$-$3URJGH(GXF%iVLFD$OWHUGH Sordoceguera, (OT) Otra. En caso de no adolecer discapacidad, dejar en blanco
&RORFDUVLHQOD1yPLQDKD\DOXPQRVGHYDULDVHGDGHV (, RJUDGRV 3U 
1,xRV\$GROHVFHQWHV\-yYHQHV\$GXOWRV (15) IE de procedencia 6yORSDUDHOFDVRGHHVWXGLDQWHVTXHSURFHGHQGHRWUD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
 &DUDFWHUtVW : Inicial :(U) Unidocente (PC) Polidocente Completo y
Colocar "-" en caso de no corresponder  1ƒGH'1,R&RG : (O&yGGHO(VW6HDQRWDUiVRORHQHOFDVRTXHHOHVWXGLDQWHQRSRVHD'1,
Primaria :(U) Unidocente, (PC) Polidocente Completo, (M) Multigrado y (PM)
Polidocente Multigrado DelEst:
 Datos del Estudiante

Apellidos y Nombres Fecha de

1ƒ2UGHQ

2UGHQ$OIDEpWLFR Nacimiento ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)

'1,R&yGLJRGHO
Estudiante(16)

Mes

$xR
'tD
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

22
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30
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41
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43
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45
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47
48
49
50

Resumen
$SUREDFLyQGHOD1yPLQD
Hombres 1 CUBAS HURTADO, Donald CUBAS HURTADO, Donald
R.D. Institucional 'tD Mes $xR
Mujeres 1
5HVSRQVDEOHGHODPDWUtFXOD 'LUHFWRU D GHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD R.D. 26 17 08 2023
Total 2
Firma - Post Firma Firma - Post Firma y Sello
 1Ï0,1$'(0$75Ë&8/$
(OUHSRUWHGHODPDWUtFXODVHHPLWLUiKDFLHQGRXVRGHOD1yPLQDGH0DWUtFXODGHODSOLFDWLYRLQIRUPiWLFR6,$*,( 6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQGH$SR\RDOD*HVWLyQGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD GLVSRQLEOHHQKWWSZZZPLQHGXJRESHLQWUDQHW(VWH
UHSRUWHHVGHUHVSRQVDELOLGDGGHO'LUHFWRUGHOD,(\7,(1(&$5È&7(52),&,$/ 'LUHFWLYDSDUDHOGHVDUUROORGHODxRHVFRODU2014, R. M. 0622-2013 ED).
/D,(UHPLWLUiXQDFRSLDLPSUHVDDOD8*(/FRQODILUPDGHO'LUHFWRU
0,1,67(5,2'(('8&$&,Ï1

'DWRVGHOD,QVWDQFLDGH*HVWLyQ 'DWRVGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDR3URJUDPD(GXFDWLYR Periodo Lectivo 8ELFDFLyQ*HRJUiILFD

Educativa Descentralizada (7)
(DRE, UGEL) 1~PHUR\R1RPEUH SAN PABLO *HVWLyQ P Inicio 13/03/2023 Fin 29/12/2023 Dpto. AMAZONAS
(4) (8)
&yGLJR 0 1 0 0 0 7 &yGLJR0RGXODU 0 6 2 3 5 3 8 &DUDFWHUtVWLFD - Programa - Datos del Estudiante Prov. UTCUBAMBA
5'=1ž
5HVROXFLyQGH (5) Dist. CUMBA
Forma Esc
Nombre de &UHDFLyQ1ƒ
la DRE - UGEL Utcubamba Centro Poblado
Nivel/Ciclo(1) SEC Grado/Edad(3) 2 6HFFLyQ(6) - Turno(9) M
UGEL
Modalidad (2) EBR 1RPEUH6HFFLyQ 6ROR,QLFLDO
TACTAGO
Fecha de
1ƒ2UGHQ

Nacimiento
Apellidos y Nombres
1ƒGH'1,R&yGLJR ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD15
2UGHQ$OIDEpWLFR
del Estudiante(16)
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

1 D N I 6 1 6 3 6 8 2 4 DELGADO JUAPE, Jhan Franco 21 11 2009 H P P SI SI C NO P SI 0 6 4 1 7 4 6 SAN FERNANDO

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19
20
21

(1) Nivel / Ciclo : Para el caso EBR/EBE: (INI) Inicial (PRI) Primaria (5) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado (9) Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(SEC) Secundaria Para el caso EBA:(P) Presencial, (SP) Semi Presencial,
Para el caso EBA: (INI) Inicial, (INT) Intermedio, (AVA) Avanzado (AD) A distancia  6LWXDFLyQGH0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (PG) Permanece en el grado, (RE) Reentrante, (REI)
(2) Modalidad : (%5 (GXF%iVLFD5HJXODU (%$ (GXF%iVLFD$OWHUQDWLYD  6HFFLyQ : A,B,C,«&RORFDUVLHVVHFFLyQ~QLFDR Reingresante solo en el caso de EBA.
(%( (GXF%iVLFD(VSHFLDO ($' (GXFD'LVWDQFLD si se trata de Nivel Inicial  3DtV : 3 3HU~ ( (FXDGRU & &RORPELD % %UDVLO %R %ROLYLD &K &KLOH 27 2WUR
 *HVWLyQ : 3 3~ELFR 35 3ULYDGR (12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
(3) Grado/Edad : En caso de E. Inicial: registrar Edad (0,1,2,3,4,5). (13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
(8) Programa : 3%1 3(%$1$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH1LxRV\$GROHVFHQWHV
En el caso de Primaria o Secundaria: registrar grados: 1,2,3,4,5,6.
 VyOR(%$ 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV (14) Tipo de discapacidad ', ,QWHOHFWXDO ') )tVLFD 7($ $XWLVWD '9 9LVXDO '$ $XGLWLYD 6& 
En el caso de EBA: C.Inicial ƒ, ƒ; Intermedio ƒ, ƒ, ƒ;Avanzado ƒ, ƒ, ƒ, ƒ
3%13%-3(%$1$3(%$-$3URJGH(GXF%iVLFD$OWHUGH Sordoceguera, (OT) Otra. En caso de no adolecer discapacidad, dejar en blanco
&RORFDUVLHQOD1yPLQDKD\DOXPQRVGHYDULDVHGDGHV (, RJUDGRV 3U 
1,xRV\$GROHVFHQWHV\-yYHQHV\$GXOWRV (15) IE de procedencia 6yORSDUDHOFDVRGHHVWXGLDQWHVTXHSURFHGHQGHRWUD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
 &DUDFWHUtVW : Inicial :(U) Unidocente (PC) Polidocente Completo y
Colocar "-" en caso de no corresponder  1ƒGH'1,R&RG : (O&yGGHO(VW6HDQRWDUiVRORHQHOFDVRTXHHOHVWXGLDQWHQRSRVHD'1,
Primaria :(U) Unidocente, (PC) Polidocente Completo, (M) Multigrado y (PM)
Polidocente Multigrado DelEst:
 Datos del Estudiante

Apellidos y Nombres Fecha de

1ƒ2UGHQ

2UGHQ$OIDEpWLFR Nacimiento ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)

'1,R&yGLJRGHO
Estudiante(16)

Mes

$xR
'tD
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

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50

Resumen
$SUREDFLyQGHOD1yPLQD
Hombres 1 CUBAS HURTADO, Donald CUBAS HURTADO, Donald
R.D. Institucional 'tD Mes $xR
Mujeres 0
5HVSRQVDEOHGHODPDWUtFXOD 'LUHFWRU D GHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD R.D. 27 20 09 2023
Total 1
Firma - Post Firma Firma - Post Firma y Sello