SERVICIOS ESTATALES DE SALUD

"HOSPITAL GENERAL DR. JESUS KUMATE RODRIGUEZ"

FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERÍA 2º NIVEL DE ATENCIÓN Hoja No. ______________
HABITUS EXTERIOR
Fecha Días de Estancia Servicio Cama
H M
Nombre completo Fecha de
del paciente: nacimiento:
nombre(s) Apellido paterno Apellido materno día mes año Edad Sexo
Escolaridad. Idioma. Estado Civil. Ocupación
Grupo Sanguíneo RH Alergias (Especifique) :
CURP No.Expediente Fecha de Ingreso Hora de ingreso

Antecedentes G.Obstetricos Gesta: Partos: Cesáreas: Abortos: SDG: APEO: Muy Grave Grave Delicado Mejorado
Diagnóstico Médico de Ingreso Diagnóstico Médico Actualizado
M V N M V N M V N M V N

Constantes Vitales Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

FC T.C EVA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
160 40.5 10
150 40 9
140 39.5 8
130 39 7
120 38.5 6
110 38 5
100 37.5 4
90 37 3
80 36.5 2
70 36 1
60 35.5 0
50 35
40 34.5
Frecuencia respiratoria
Oximetría de pulso

Presión arterial

Presión Arterial Media

Llenado capilar
PVC / PIA
Escala de Sedación
Escala de Glasgow
Reactividad Pupilar
Riesgo de caídas
Lesión por Presión
Escala de flebitis
Sangrado Transvaginal
Involución Uterina
Glicemia capilar
Talla Peso
Perimetro cefálico
IMC Perimetro torácico
Perimetro abd.
Laboratorio y Gabinete
Programación e Intervención
Quirúrgica
Patrones Funcionales M V N Patrones Funcionales M V N Patrones Funcionales M V N
1.- Percepción de la Salud 5.- Sueño / Descanso 9.- Sexualidad / Reproducción
2.- Nutrición/ Metabólico 6.- Cognitivo / Perceptivo 10.- Adaptación / Tolerancia al estrés
3.-Eliminación 7.- Autopercepción /Autoconcepto 11.- Valores / Creencias
4.- Actividad Ejercicio 8.- Rol / Relaciones.
Datos Objetivos y

Matutino Vespertino Turno Nocturno

Subjetivos

Resultados Intervenciones y/o recomendaciones GPC de

Hora

Turno Diagnósticos de Enfermería Hora

Esperados enfermería
Matutino
Vespertino
Nocturno

Oxigenoterapia M V N Sonda Nasogastrica Sonda Vesical Caract. Orina M V N Cuidado de Accesos Vasculares M V N
Fase I P. nas. / Masc. Fecha Inst. Fecha Inst. Amarillo Claro Fecha de Instalación
Fase II CPAP Fecha Cambio Fecha Cambio Concentrado Preparación Piel Sitio Inserción
Fase III Vent. Mec. Calibre Calibre C/Sedimento Uso de Barrera Máxima
Observaciones Observaciones Permanencia Hematuria Calibre/lumen
Antiséptico utilizado Piuria Sitio Anatómico
Turbia
 Cuidado de Heridas M V N Cuidado de Estomas M V N Prevención de Caídas M V N Prevención UPP M V N
Curación de la Herida Curación de Estoma Deambulación asistida Lubricación de piel
Supuración Tipo de estoma Colocación de barandales laterales Ejercicios de Movilización pasiva
Signos de Infección: Orientación al pte y/o Familiar sobre Posición Alineada
Signos de Infección: Dolor,
Dolor,ardor, calor y riesgo de caída
ardor,calor y enrojecimiento Cambios Posturales 8 10 12 14
enrojecimiento.
cada 2 horas
Observaciones Observaciones Observaciones 16 18 20 22
24 2 4 6
Terapia intravenosa
No. Soluciones/ NPT/ Elementos Sanguíneos/ Electrolitos Velocidad Infusión Inicio Termino Duración Solución restante
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Medicación
Nombre genérico del Nombre genérico del
Vía Dosis Intervalo Horario vía Dosis Intervalo Horario
medicamento medicamento
1 6

2 7

3 8

4 9

5 10
Nombre medicamento de alto Doble Nombre medicamento de alto
Vía Dosis Horario Vía Dosis Horario Doble Verificación
Riesgo Verificación Riesgo
1 4
2 5
3 6
Monitorización nutrimental y líquidos vía oral
Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Tipo de Dieta: Tipo de Dieta: Tipo de Dieta:

Valores / Horarios 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Vía Oral
Soluciones Parenterales

Sondas
Ingresos

Medicamentos
Elementos Sanguíneos
NPT
Ingresos / Egresos

Otros
Total por turno
Uresis
Evacuaciones
Sangrado
Perdidas insensibles
Egresos

Emesis
Drenajes
Succión
Otros
Total por Turno
Balance parcial
Balance de liq. en 24 hrs Ingresos Egresos Balance total

Evaluación de Resultados Obtenidos

Hora Turno Matutino Hora Turno Vespertino Hora Turno Nocturno

Plan de Alta / Recomendaciones del Autocuidado

Signos y sintomas de alerta que ponen en riesgo la vida Hora de egreso:
Nombre y firma del Paciente /
Ministración de medicamentos y reacciones adversas
Familiar / Tutor que recibe las
recomendaciones e
Control de citas
información.
Tipo de dieta
Manejo correcto de procedimientos

Hábitos higiénicos

Ejercicio/recreación
Otros
Responsable del cuidado Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

Nombre completo del

enfermero(a)
Cédula Profesional y Firma

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