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  • Historias Clinica 2

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    cristiantorres202030146
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    Este documento presenta el formato para realizar una historia clínica. Incluye secciones para datos generales del paciente, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes, examen físico, listado de problemas, desarrollo de problemas y notas de evolución. El resumen presenta los detalles clínicos más relevantes de una paciente de 19 años que acude con dolor abdominal, náuseas y vómitos.

    Descripción original:

    obstetricia

    Título original

    HISTORIAS CLINICA 2

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    Historias Clinica 2

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    Este documento presenta el formato para realizar una historia clínica. Incluye secciones para datos generales del paciente, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes, examen físico, listado de problemas, desarrollo de problemas y notas de evolución. El resumen presenta los detalles clínicos más relevantes de una paciente de 19 años que acude con dolor abdominal, náuseas y vómitos.

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    FORMATO PARA LA REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA.

    1. DATOS GENERALES:

    NOMBRE: Maria Yessica Juarez EDAD: 1 9 años SEXO: femenino

    ESTADO CIVIL: Soltera PROC. /RESIDENCIA: Quetzaltenango. FECHA HOY: 31-07-23

    OCUPACION Estudiante RELIGION católica GRUPO ETNICO: Ladino

    2. MOTIVO DE CONSULTA:
    Dolor abdominal de 5 dias de evolución _

    3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

    donde acude al servicio de emergencia con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado
    por presentar dolor Abdominal tipo cólico de moderada a severa intensidad en la región del
    hipocondrio derecho que se irradia a la base de las escapulas con antecedente de ingesta
    de alimentos grasos, previo al inicio del cuadro, además refiere náuseas que llega al vómito
    en varias oportunidades de
    carácter tipo bilioso.

    4. REVISION POR SISTEMAS:


    Sistema Respiratorio: Refiere no presentar tos, esputo, disnea.

    Sistema Cardiovascular: normal

    Sistema Gastrointestinal: paciente refiere, dolor abdominal en fosa iliaca derecha, acompañado de
    vomitos y nauseas, se observa distencion abdominal, ruidos gastrointestinales, hiperactivos presentes.

    Sistema Genito-Urinario: Refiere no tener tenesmo vesical, hematuria.

    Sistema Osteo-muscular: Refiere no tener dolor articular ni muscular en miembros superiores e


    inferiores.

    Sistema Endócrino: n o Refiere anorexia y pérdida de peso

    Sistema Nervioso Psiquiátrico: Refiere no presentar cambios de humor o desvanecimientos.

    Sistema Linfático: Refiere no presentar adenopatías o linfoedemas.

    Sistema Hematológico: Refiere no presentar anemia, leucopenia.

    Sistema O: R: L: Refiere no presentar amigdalitis u otitis.

    Sistema Ocular: Astigmatismo en ambos ojos con utilización de anteojos de +3.75 en cada uno,
    haciendo uso de ellos solo para lectura, refiere su ultima visita al oftalmólogo hace 1 año.
    5. ANTECEDENTES
    :
    A) PERSONALES
    PATOLOGICOS: No refiere

    B) QUIRURGICOS: No refiere

    C) TRAUMATICOS: Fractura de pierna izquierda hace 10 años con inmovilización del mismo con
    aparato de yeso por 1 mes.

    D) MANIAS Y
    VICIOS: No refiere

    E) ALERGICOS: No refiere

    F) GINECO-OBSTETRICOS:

    G) PERSONALES NO PATOLOGICOS: GESTAS: PARTOS: ABORTOS


    FECHA DE ULTIMA REGLA: FECHA DE PENULTIMA REGLA:
    HIJOS VIVOS: HIJOS MUERTOS: MENARQUIA: _
    H) OTROS:

    6. EXAMEN FISICO:
    SIGNOS VITALES: P/A: 125/80 mmhg TALLA: 1.69 PESO: 75kg FRECUENCIA
    CARDÍACA:
    88x´ FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
    PULSO: 90 lpm TEMPERATURA: _38.8 C .

    APARIENCIA GENERAL:
    Paciente femenina, quejumbrosa, se encuentra consciente, alerta, orientado en tiempo espacio y persona, edad
    aparente concordante con su edad cronológica, adopta postura en decúbito dorsal activo, fascia no característica,
    constitución endomorfa.

    PIEL Y FANERAS: De tez morena, piel de elasticidad y turgencia conservada de textura suave,
    delgada, no presenta cambios de coloración en la piel, mucosas hidratadas, cantidad y distribución
    pilosa abundante y buena implantación de la
    misma.

    GANGLIOS: sin presencia de inflamación de los mismos a la palpación


    CABEZA: Cráneo normocéfalo, superficie sin lesiones y sin dolor a la palpación, cabello de abundante
    cantidad, de consistencia delgada con buena implantación.
    OJOS: pupilas isocóricas foto reactivas a la luz.
    OIDOS: Buena implantación del pabellón auricular y presencia de cerumen en ambos oídos.
    NARIZ: Simetría de tabique nasal presente y buena permeabilidad de ambas fosas nasales.
    OROFARINGE: Mucosa oral hidratada
    CUELLO: Móvil y simétrico, sin dolor a la palpación y no presenta adenopatías
    TORAX: Simétrico y expandible sin dolor a la palpación.
    CORAZON: Rítmico no taquicárdico, sin soplos auscultables.
    MAMAS: normales, sin presencia de adenopatías palpables
    PULMONES: Con buena entrada y salida de aire

    ABDOMEN: Globoso con distención abdominal severa, sin cambios de coloración, ruidos
    gastrointestinales presentes aumentados de tono a la auscultación, con resistencia a la palpación,
    presenta dolor en fosa iliaca izquierda, tipo cólico, de intensidad 8/10 en la escala del dolor, con
    irradiación generalizada a la palpación.

    GENITALES EXTERNOS: no refiere


    TACTO RECTAL:
    EXTREMIDADES: Móviles y simétricas sin dolor a la palpación.

    EXAMEN NEUROLOGICO:
    A) PARES CRANEALES: Conservado
    B) REFLEJOS OSTEO-TENDINOSOS: Conservado
    C) SENSIBILIDAD: Conservado
    D) EQUILIBRIO: Conservado
    E) REFLEJOS PATOLOGICOS: Conservado
    F) FONDO DE OJO: Normal

    LISTADO INICIAL O TEMPORAL DE PROBELMAS: (DATOS POSITIVOS ENCONTRADOS)


    1. Dolor abdominal
    2. nauseas
    3. Vómitos
    4.

    7. SECUENCIA DE EVENTOS (Diagrama o sinopsis que relacione signos y síntomas, agrupando)


    a) Dolor Abdominal b) Fiebre
    c) Vómitos

    Análisis: (comparación teórica de lo que su paciente presenta y lo que dice el libro texto al respecto)
    Debe ser amplio y detallado.

    Analizado el siguiente cuadro clínico de la paciente, se considera un problema vesical, debido a la


    sintomatología clínica que presenta, se valora un problema biliar, relacionado con la vesícula biliar,
    aunque los hallazgos no mencionan si la paciente presenta ictericia generalizada, podríamos pesar
    en colecistitis, pedro deberíamos confirmarlo con laboratorio de gabinete, USG abdomen superior.
    1. LISTADO PERMANENTE DE PROBLEMAS:

    1. Dolor abdominal
    2. nauseas
    3. Vómitos

    9. DESARROLLO DE PROBLEMAS: Aparato Gastrointestinal


    (Problema
    No.1,2,3,4)
    Datos subjetivos:

    Paciente refiere dolor abdominal y fiebre, acompañado de vómitos y

    estreñimiento. Datos Objetivos:


    PA: 120/80mmhg FC: 78x´ SPO: 99% T: 38.6C
    Paciente quejumbroso, con palidez generalizada y dolor en fosa iliaca izquierda a la palpación, tipo
    cólico, de intensidad 8/10 en la escala del dolor, con irradiación generalizada, con RGI presentes
    disminuidos de tono.

    PLAN DE DIAGNOSTICO:
    DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: (Hipótesis diagnosticas) (Por prioridad)

    Colecistitis

    Coledocolitiasis

    Colelitiasis

    METODOS DE DIAGNOSTICO: (Los de más sensibilidad y especificidad) (para c/u Hipótesis)

    a) USB abdomen completo

    b) Hematología completa

    C) Tac abdominal
    ANALISIS EN EL DESARROLLO DE PROBLEMAS (Compare la teoría del libro de texto con los
    hallazgos de su
    paciente) (cada signo, síntomas o hallazgo de gabinete)
    Esto es respecto a cada problema identificado en el encabezamiento del desarrollo de problemas.

    Paciente con dolor abdominal de 5 días de evolución, que también presenta nauseas que conllevan a
    vómitos con material bilioso, se debe a el problema biliar debido a que es un o de los signos clínicos que
    se presenta en los pacientes con problemas biliares, lo confirmamos con los exámenes de laboratorio
    que la paciente trae, presentando las bilirrubinas elevadas, 1.6mg/dl, las bilirrubinas se elevan cuando el
    organismo , pero también debemos pensar en obstrucción a nivel del colédoco, debido a la fosfatasa
    alcalina que se encuentra elevada, pero debemos confirmarlo con un USG de abdomen completo.
    CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: coledocolitiasis
    Plan de Tratamiento:
    Colecistectomía/ ERCP
    Antibioticoterapia, reposición de líquidos acompañado de reposo en cama, NPO hasta nueva orden.

    Plan educacional:
    Se le informa a paciente el procedimiento a realizar y que debe mantener una dieta en NPO hasta
    nueva orden e informar siempre las complicaciones que pudieran suceder durante y posterior a dicha
    intervención quirúrgica.

    10. NOTAS DE EVOLUCION: NOMBRE Y No. DE PROBLEMA. (Mismos que


    la hoja índice) DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere dolor en herida
    postoperatoria.

    DATOS OBJETIVOS: P/A: 110/70mmhg Fc: 95 x ´ Fr: 22 rpm


    T: 36.5C axilar Paciente refiere
    dolor en herida postoperatoria al momento de la palpación.

    ANALISIS DE LA EVOLUCION
    Paciente se encuentra clínica y hemo dinámicamente estable postoperatoria por colecistectomía.
    Reevaluado por médico cirujano de servicio quien ordena realizar control de hematología completa y
    vigilar por vómitos, fiebre, nauseas según evolución de paciente evaluar conducta.

    DATOS NUEVOS (Resultados)


    Hemograma:
    • HB: 11.7
    • HT: 34%
    • LEU: 10,000
    • Creatinina: 0.7
    • BUM: 6
    • Glucosa: 85mg/dl

    PLAN DE DIAGNOSTICO PENDIENTE

    A) ERCP
    PLAN DE TRATAMIENTO PENDIENTE

    • Actividad: movilizar fuera de cama


    • Dieta NPO las primeras 8h postoperación, luego dieta líquida, si tolera blanda
    • Medicamentos: Ceftriaxona 1g IV cada 12h
    Diclofenaco 75 mg IV cada
    8h Solución salina 1000cc IV
    p y c/8 Ranitidina 50 mg IV
    c/12h
    o Especiales: Colocar sonda Foley
    o Curaciones de herida postoperatoria

    PLAN EDUCACIONAL PENDIENTE

    Se le informa al paciente la conducta y los cuidados que debe tomar postoperación, ya que pueden
    surgir complicaciones postoperatorias e informar en caso de presentar sintomatología externa a la
    esperada, también se les informa a los familiares para estar atentos ante cualquier situación complicada
    que se presente.

    11. HOJAS DE FLUJO Y GRAFICAS.

    (Parámetros dinámicos de vigilancia continua: por hora, día) (Diagrama de Pearson o barras)

    Nombre del Médico Externo: Cristian Torres


    Registro: 202030146

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