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Rev Esp Cardiol. 2016;69(7):644–646

Editorial

Ecocardiografı́a fuera del ámbito de la cardiologı́a. Posición

y recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiologı́a
Echocardiography Outside the Cardiology Setting. Position Paper
and Recommendations of the Spanish Society of Cardiology
Joaquı́n Barba Cosialsa,* y Leopoldo Pérez de Islab
a
Departamento de Cardiologı´a y Cirugı´a Cardiaca, Clı́nica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Clı´nico San Carlos, Departamento Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

Historia del artı´culo:

On-line el 24 de mayo de 2016

La Sociedad Española de Cardiologı́a (SEC), a través de su concreto, ha dado lugar a un tipo de estudio denominado «estudio
Sección de Imagen Cardiaca, elaboró en 2014 un conjunto de cardiaco con ultrasonidos enfocado» (Focused Cardiac Ultrasound
normas para el adecuado uso de equipos de ecocardiografı́a fuera [FoCUS]) o ecocardioscopia.
del ámbito de la cardiologı́a1. Este relevante documento surgió en De cualquier manera, el nivel de competencia debe ser el
respuesta a la introducción de la ecocardiografı́a como extensión mismo, lo que ha hecho necesario plantear una serie de
de la exploración fı́sica mediante equipos de pequeño tamaño recomendaciones que faciliten el uso adecuado y el correcto
entre médicos no cardiólogos. Este es un hecho que genera cada vez aprendizaje de las habilidades necesarias para el desempeño de
más interés de este grupo de especialistas y, en un entorno la ecocardiografı́a con estos fines. Creemos que ello es esencial para
controlado y reglado, abre grandes oportunidades de mejora que los especialistas que realicen este tipo de estudios tengan la
diagnóstica2. Por ello se ha creı́do oportuno destacar, en los formación y las competencias necesarias para ello. De esta manera,
párrafos que siguen, los motivos para la elaboración de dicho el incumplimiento de las normas o competencias planteadas
documento y los elementos esenciales de su contenido. deberı́a conllevar que no se considere como tales los diagnósticos
Diferentes especialidades, como Anestesiologı́a y Medicina realizados. A su vez, según este documento, la SEC no dará validez,
Intensiva, han sentado las bases, de manera coordinada y con todas las implicaciones asistenciales o legales que pudieran
consensuada a través de sociedades cientı́ficas, para una correcta, derivarse, a ningún estudio realizado por profesionales no
adecuada y razonable utilización de los ultrasonidos en sus cardiólogos que no cumplan los requisitos de formación esta-
respectivas especialidades. Con este objetivo, han elaborado blecidos por las guı́as de práctica clı́nica y las normas de las
recomendaciones para la formación de especialistas en la sociedades cientı́ficas en el ámbito cardiovascular.
aplicación de la técnica tomando como base las recomendaciones La Sociedad Europea de Cardiologı́a (ESC)7 ha clasificado de
del ámbito de la cardiologı́a en consenso con otras sociedades3,4. manera sencilla los diferentes tipos de equipos de ecocardiografı́a
Por su parte, la SEC publicó en su dı́a el Libro Blanco de la Sección de en función de su tamaño, sus funciones y su finalidad. Ası́ se
Imagen Cardiaca, en el que se recogen diferentes recomendaciones distinguen, según el grado de portabilidad, cuatro tipos de equipos
para la formación en ecocardiografı́a fuera del ámbito de la que incluyen los portátiles y de bolsillo, estos últimos de menor
cardiologı́a5. tamaño y menos prestaciones. En sentido estricto, no son equipos
Aunque hace ya varios años que las normas para la formación en de ecocardiografı́a y generalmente disponen únicamente de
ecocardiografı́a fueron establecidas claramente por diferentes imagen bidimensional y, en algunos casos, un recuadro de Doppler
grupos de trabajo6, dos circunstancias hacen que este sea un color fijo. Este tipo de dispositivo se debe usar solo como
ámbito realmente especial y diferente. Por un lado, la utilización de herramienta de cribado o complemento de la exploración fı́sica
equipos de ultrasonido de pequeño tamaño confiere a la técnica y en ningún caso evita la realización de un estudio ecocardiográfico
cierto carácter de extensión y complementario de la exploración completo. En este sentido, uno de los aspectos más importantes de
fı́sica. Por otro, la posibilidad de su uso en la exploración de otros este documento, es que deja claro que, con estos equipos y este tipo
órganos y sistemas supone una extensión de la técnica con de formación, se realizan estudios de ecocardioscopia, no de
objetivos muy diversos. La realización de estas exploraciones ecocardiografı́a. Independientemente de las especificaciones
con carácter emergente o urgente a la cabecera del paciente, técnicas del equipo, deben realizar los estudios de ecocardiografı́a
dirigidos a solucionar un problema limitado con un diagnóstico exclusivamente los especialistas que tienen el nivel de entrena-
miento que exigen las normas de formación de la SEC y la ESC y de
* Autor para correspondencia: Departamento de Cardiologı́a y Cirugı́a Cardiaca, acuerdo con las sociedades cientı́ficas correspondientes.
Clı́nica Universidad de Navarra, Avda. Pı́o XII 36, 31008 Pamplona, Navarra, España. Los estudios de ecocardioscopia, o exploración cardiaca
Correo electrónico: [email protected] (J. Barba Cosials). extendida, tienen unas indicaciones expuestas en diferentes
Full English text available from: www.revespcardiol.org/en documentos de posicionamiento8. Estas incluyen: cribado en

http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2016.04.005
0300-8932/ß 2016 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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servicios de urgencias, consultas de cardiologı́a, evaluación inicial  El nivel II complementa al nivel anterior con 3 meses adicionales,
en ambulancias, programas de cribado, filtrado de candidatos para la realización de 200 estudios adicionales de eco-Doppler (en
un estudio ecocardiográfico completo, docencia y evaluación total, 400), la realización e interpretación supervisada de
semicuantitativa del lı́quido extravascular en los pulmones. 30 estudios de ecocardiografı́a transesofágica y 30 estudios
Además de ello, hay que considerar que el estudio realizado con totales de eco de estrés. Este nivel capacita para desarrollar una
esta finalidad, por definición, carece de informe, no siempre existe actividad con plena competencia para indicar, practicar e
grabación, no dispone de sincronización con el ECG (solo graba un interpretar un estudio de ecocardiografı́a.
tiempo no sincronizado con el electrocardiograma) y no dispone de  Por último, el nivel III implica una rotación adicional de 6 meses y
Doppler pulsado o continuo. Además, solo permite realizar acredita para la dirección de un laboratorio de ecocardiografı́a
medidas lineales y no es posible realizar las mediciones que, y la formación en los niveles previos.
habitualmente, figuran en un estudio ecocardiográfico convencio-
nal. Por último, suele tener menos duración y también carece de Igualmente, la Sección de Imagen Cardiaca de la SEC tiene
facturación formal. Ası́ pues, para un correcto uso de la información establecido un Comité de Acreditación de expertos en ecocardio-
obtenida, es necesario que, al carecer de informe tal y como se grafı́a avanzada que marca los requisitos mı́nimos y los procedi-
concibe en ecocardiografı́a9, los hallazgos del estudio queden mientos reglados de las pruebas teóricas de capacitación para la
reflejados en la historia clı́nica junto con la exploración fı́sica8. obtención de este nivel de acreditación. Aunque la formación y el
Del mismo modo, como se ha mencionado, tampoco se exigen las nivel de entrenamiento requeridos por internistas, generalistas y
recomendaciones de adquisición y almacenamiento de imágenes especialistas en cardiologı́a está en vı́as de establecerse, en los
que habitualmente se exigen a un estudio ecocardiográfico10. últimos años se aboga por un entrenamiento especı́fico8,13,14. Este
Es muy importante considerar las serias limitaciones que documento de recomendaciones sienta las bases para la realiza-
tienen estos estudios frente al examen ecocardiográfico reglado. ción, la interpretación y el aprendizaje en este tipo de estudios por
En la mayorı́a de las ocasiones se parte de un equipo estos especialistas en cuanto a conocimientos, habilidades y
técnicamente inferior que, unido a la limitación de experiencia, actividad necesarios.
capacitación y dedicación especı́fica de los operadores, consti- Un punto esencial es el ámbito donde se realizará el
tuye el principal condicionamiento de la técnica. Por otra parte, aprendizaje. Hay consenso en que el lugar donde se debe enseñar
las condiciones en que se desarrolla el estudio no son las más y aprender ecocardiografı́a es los laboratorios de ecocardiografı́a
favorables por la situación de urgencia, la posición, la presión del de las unidades de imagen cardiaca establecidas5. El médico no
tiempo, etc. Algunos de los hallazgos más relevantes, como cardiólogo que realice este tipo de estudios deberı́a tener,
pueden ser las anomalı́as de la contractilidad regional en el como mı́nimo, un nivel I de entrenamiento en ecocardiografı́a
contexto del sı́ndrome coronario agudo, son difı́ciles de detectar propuesto por la Sociedad Americana de Ecocardiografı́a6. En
y requieren un alto grado de entrenamiento y experiencia. Todo cualquier caso, se recomienda supervisión y evaluación por
esto puede implicar la realización de un estudio subóptimo, con expertos de referencia acreditados por la SEC en el caso de que el
errores frecuentes y un alto grado de infradiagnóstico o médico que realiza la exploración no haya superado este nivel de
sobrediagnóstico11. entrenamiento y formación.
Todas las consideraciones que se han realizado en relación con En cuanto al nivel de capacitación general, los conocimientos
este tipo de estudios indican que es necesario remitir a los necesarios para la práctica de este tipo de exámenes incluyen
pacientes con hallazgos, o con estudios no diagnósticos o un adecuado conocimiento de los principios del ultrasonido y
sospechosos de diagnóstico cardiológico, para la realización de la ecocardiografı́a, ası́ como de la anatomı́a, la fisiologı́a y la
un estudio ecocardiográfico completo tan pronto como sea fisiopatologı́a cardiovasculares. Del mismo modo, el operador que
posible12, o a un experto para la consulta de las imágenes. realice este tipo de exámenes debe ser capaz de estimar el estado
En este sentido, la posibilidad de almacenamiento y exportación de de la función de los ventrı́culos izquierdo y derecho, detectar
imágenes digitales puede abrir la posibilidad de que imágenes enfermedad valvular y derrame pericárdico y detectar al menos
capturadas por profesionales no cardiólogos puedan ser remitidas lesiones graves por su repercusión hemodinámica10. También debe
a unidades de imagen cardiaca de servicios de cardiologı́a para que ser capaz en determinadas situaciones de asistir a ciertos
las evalúen especialistas, lo que permite separar la captura de la procedimientos. En definitiva, la formación necesaria para la
imagen de su interpretación y su informe. capacitación en la realización de estudios de ecocardioscopia
Otra recomendación de carácter general implica que todos los incluye la realización de un programa teórico con los aspectos
operadores relacionados con este tipo de estudios mantengan citados y el seguimiento de un programa práctico en un laboratorio
relaciones de formación continuada y control de calidad con un de ecocardiografı́a14. Además, se considera recomendable que
laboratorio de ecocardiografı́a relacionado con su institución, estos especialistas, una vez concluido el periodo de formación,
estableciendo redes supervisadas de imagen cardiaca. En relación mantengan contacto con los laboratorios de ecocardiografı́a de las
con ello, la SEC y otras sociedades postularon en su dı́a unos unidades imagen cardiaca, lo que les permitirá consultar o enviar
estándares de acreditación y unas recomendaciones para obtener imágenes que generen problemas diagnósticos y decidir para qué
el entrenamiento adecuado en ecocardiografı́a. Se definı́an pacientes es preciso realizar ecocardiogramas reglados. Por último,
diferentes niveles de competencia con el fin de conseguir una la consecución de estos objetivos ha de verse facilitada por la
adecuada calidad en la realización de estudios de ecocardiografı́a5. realización de actividades de carácter formativo como cursos,
Ası́, se establecı́an tres niveles de formación: talleres y seminarios acreditados por la SEC, que en ningún caso
sustituirán el entrenamiento del nivel adecuado a la actividad
 El nivel I es el requerido a todos los médicos que se han desarrollada14. Con este fin la SEC, a través de su Sección de
especializado en cardiologı́a e implica una actividad recomendada Imagen, promueve el desarrollo de actividades de tipo formativo
de realización de 200 estudios de eco-Doppler supervisados. Este acreditadas, estancias en laboratorios de ecocardiografı́a y la
nivel de formación capacita para la realización e interpretación creación de un programa de acreditación para el uso de equipos de
de estudios con supervisión. Es importante recordar aquı́ que ecocardiografı́a de bolsillo por especialistas no cardiólogos con su
el único programa de formación de médicos especialistas correspondiente sistema de evaluación teórica y práctica.
que incluye el adiestramiento en ecocardiografı́a es el de Es posible que, dados la importancia de esta modalidad de
cardiologı́a. exploración y el interés que suscita, en los próximos años este tipo
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de itinerario formativo deba introducirse en los programas de CONFLICTO DE INTERESES

formación MIR de las diferentes especialidades, sin menoscabo
de la docencia que en este sentido se realiza en el grado de Medicina. Ninguno.
Este documento concluye con unas recomendaciones finales
de gran interés, que se pueden resumir en:
BIBLIOGRAFÍA
1. Los estudios realizados por especialistas no cardiólogos abren
grandes oportunidades diagnósticas, pero no proporcionan un 1. Barba J, Gómez de Diego JJ, Evangelista A, Lauradogoitia E, Aguilar R, Zamorano
JL, et al. La ecocardiografı́a fuera del ámbito de la cardiologı́a: recomendaciones
diagnóstico ecocardiográfico completo y no se pueden consi- de la Sociedad Española de Cardiologı́a para un uso adecuado de los equipos de
derar estudios de ecocardiografı́a, sino de ecocardioscopia. ecocardiografı́a de bolsillo. Madrid: Sociedad Española de Cardiologı́a; 2014
2. Los pacientes serán informados de que un estudio de [citado 4 Abr 2016]. Disponible en: http://www.secardiologia.es/publicaciones/
catalogo/protocolos/5919-recomendaciones-sec-para-el-uso-de-equipos-de-
ecocardioscopia no remplaza un estudio ecocardiográfico ecocardiografia-de-bolsillo
completo. 2. Lucas BP, Candotti C, Margeta B, Kumapley R, Asmar A, Franco-Sadud R, et al.
3. Su indicación debe limitarse a detectar determinadas altera- Hand-carried echocardiography by hospitalists: a randomized trial. Am J Med.
2011;124:764–74.
ciones cardiacas que quedan claramente especificadas en esta 3. Grupo de trabajo conjunto de la Sección de Ecocardiografı́a de la Sociedad
recomendación. Española de Cardiologı́a y de la Sección de Cirugı́a Cardiotorácica de la Sociedad
4. La valoración de estos estudios debe ser introducida como una Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del, Dolor., Ecocardio-
grafı́a transesofágica intraoperatoria: recomendaciones para la formación del,
parte de la exploración fı́sica. En ningún caso dará lugar a un
anestesiólogo. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1380–3.
informe ecocardiográfico. 4. Garcı́a Fernández MA, Carreras F, Salvador A, Casaldáliga J, Evangelista A.
5. Con excepción de los especialistas en cardiologı́a, se recomienda Normas para la correcta formación en ecocardiografı́a. Recomendaciones de
para los demás operadores la realización de un programa de la Sección de Registros Gráficos y Ecocardiografı́a de la Sociedad Española de
Cardiologı́a. Rev Esp Cardiol. 1997;50Supl5:2–7.
entrenamiento y formativo especı́fico acreditado en nuestro 5. Aguilar RJ, Paré JC, editores. Libro blanco de la Sección de Imagen Cardiaca de la
ámbito por la SEC o la ESC. Sociedad Española de Cardiologı́a.. Madrid: Sociedad Española de Cardiologı́a;
6. Solamente los operadores que hayan seguido un programa de 2011.
6. Ryan T, Armstrong W, Khandheria B. Task Force 4: training in echocardiography.
formación acreditado por la correspondiente sociedad cientı́fica Endorsed by the American Society of Echocardiography. J Am Coll Cardiol.
deberı́an estar capacitados y acreditados para la realización de 2008;51:361–7.
ecocardioscopias. 7. Sicari R, Galdesiri M, Voigt JU, Habib G, Zamorano JL, Lancellotti P, et al. The use
of pocket-size imaging devices: a position statement of the European Associa-
7. Ante todo paciente con hallazgos anormales o dudosos en el tion of Echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2011;12:85–7.
estudio, diagnósticos de cardiopatı́a o estudios no concluyentes, 8. Neskovic AN, Edvarsen T, Galderisi M, Garbi M, Gullace G, Jurcut R, et al. Focus
se debe remitir, tan pronto como sea posible, a un examen cardiac ultrasound: the European Association of Cardiovascular Imaging view-
point. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15:956–60.
ecocardiográfico reglado o solicitar consulta a un ecocardio- 9. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al.
grafista experto. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography
8. Los operadores relacionados con este tipo de estudios deben in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the
European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr.
mantener relaciones de supervisión y control de calidad con un
2015;28:1–39.
laboratorio de ecocardiografı́a relacionado con su institución. 10. Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, Badano L, Aguilar R, Monaghan M,
et al. European Association Echocardiography recommendations for standardi-
Sobre la base de estas recomendaciones, la SEC y su Sección de zation of performance, digital storage and reporting of echocardiographic
studies. Eur J Echocardiogr. 2008;9:438–48.
Imagen están abiertas a la colaboración para la formación y la 11. Mjølstad OC, Andersen GN, Dalen H, Graven T, Skjetne K, Kleinau JO, et al.
acreditación con los profesionales interesados y sus sociedades Feasibility and reliability of point-of-care pocket-size echocardiography perfor-
respectivas como lo ha hecho anteriormente. med by medical residents. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14:1195–202.
12. Via G, Hussain A, Wells M, Reardon R, ElBarbary M, Noble VE, et al. International
Los mecanismos que regulan la formación y acreditación Liaison Committee on Focused Cardiac UltraSound (ILC-FoCUS) for the Inter-
persiguen algo tan importante como asegurar que el médico que national Conference on Focused Cardiac UltraSound (IC-FoCUS). International
realiza el estudio dispone de las capacidades para realizar las tareas evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. J Am Soc
Echocardiogr. 2014;27:683e1-33.
que debe desempeñar. La acreditación en cualquier actividad, y 13. Gullace G, Demichelli G, Monte I, Colonna P, Carerj S, Caso P, et al. Reclassifica-
especı́ficamente en ecocardiografı́a, es un proceso muchas veces no tion of echocardiography according to the appropriateness of use, function-and
adecuadamente valorado, pero extraordinariamente importante, competence-based profiles and application. J Cardiovasc Echocardiography.
2012;22:91–8.
puesto que es un mecanismo de protección del ciudadano ante 14. Pelliccia F, Palmiero P, Maiello M, Losi MA. Italian Chapter of the International
prácticas no adecuadas o ante personal que no dispone de Society of Cardiovascular Ultrasound expert consensus document on training
los conocimientos o las habilidades suficientes para realizar los requirements for noncardiologists using hand-carried ultrasound devices.
Echocardiography. 2012;29:745–50.
estudios. Por ello, la SEC hace una importante recomendación a
15. López-Sendón J, González-Juanatey JR, Pinto F, Cuenca Castillo J, Badimón L,
través de este documento. No se debe dar por válidos los estudios Dalmau R, et al. Indicadores de calidad en cardiologı́a. Principales indicadores
ecocardiográficos que no hayan sido realizados según los criterios para medir la calidad de los resultados (indicadores de resultados) y parámetros
de calidad y acreditación que esta sociedad exige en la salvaguarda de calidad relacionados con mejores resultados en la práctica clı́nica (indica-
dores de práctica asistencial). INCARDIO (Indicadores de Calidad en Unidades
de la calidad de la asistencia y el mayor beneficio para el Asistenciales del Área del Corazón): Declaración de posicionamiento de con-
paciente15. senso de SEC/SECTCV. Rev Esp Cardiol. 2015;68:976–1005.