Ficha de Conteo de Población Inicial

BLOQUE 1. Encabezado
Fecha de la visita: Departamento:
Habitada Jefe/a de familia: Municipio:
Vivienda

Deshabitada Territorio:
Temporalmente deshabitada Sector:
Personal que tomó los datos: Comunidad: Zona:
EAPAS que revisó la información: Fecha Revisión: No. Vivienda: Familia:
Tipo de familia:
BLOQUE 2. Información sociodemográfica
Migración Temporal Sale

Comunidad Lingüística

Participa en el Trabajo
Lugar de

¿Sabe leer y escribir?

Fecha de Migración Permanente

Espiritualidad Maya
Idiomas que hablan
Sexo

Organización/Líder
Documento de por más de 4 meses y menos de 9

Migrante Agrícola

Actividad Laboral
Trabajador Salud
Nacimiento Nacimiento Vive fuera más de 9 meses
meses
identificación

Edad (años)

Escolaridad

Miembro de
Parentesco

Doméstico
No. Orden

Residente

Principal
Religión
Pueblo

Motivo
Integrantes de la Familia

Madre
(CUI de

Departamento

Departamento

Departamento
Comunidad

Comunidad

Comunidad
Apellidos y Nombres completos

Municipio

Municipio

Municipio
Hombre
certificado de

Mujer

aaaa

País

País

País
mm
dd
nacimiento o
DPI)

1
2
3
4
5
6
7
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9
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11
12

VIVIENDA: JEFE/JEFA DE FAMILIA: TIPO DE FAMILIA: PARENTESCO: LUGAR DE NACIMIENTO: PUEBLO: COMUNIDAD LINGÜÍSTICA:
Habitada: la vivienda es habitada si la familia vive en ella más de Persona que toma las decisiones en la familia. Se llena al terminar de llenar este lado de la boleta. 1: Monoparental: mamá o 1: Jefe de Familia, 2: Esposo (a) o 1: Guatemala, 2: Belice, 3: El 1: Mestizo (Ladino), 1. Achi, 2. Akateka, 3. Awakateka, 4. Ch'orti, 5.
4 meses continuos a lo largo del año. Deshabitada: La vivienda Anote nombres y apellidos completos. papá e hijos/as (ausencia de padre o madre). 2:Extensa: Papá, mamá, compañero (a) de vida, 3: Salvador, 4: Honduras, 5: 2:Maya, 3:Garífuna , Chalchiteka, 6. Chuj, 7. Itza, 8. Ixil, 9. Jakalteka, 10.
es deshabitada si no hay nadie que vive allí. Debe llenar la boleta hijos/as y otros miembros dependientes. 3:Nuclear: papá, mamá con o sin Padre/Madre, 4: Suegro (a), 5: Nicaragua, 6: Costa Rica, 7: 4: Xinka, 5:Otro, 6: No Kaq'chikel, 11. kiche, 12. Mam, 13. Mopán, 14.
solamente en los cuadros superiores hasta la casilla que dice hijos/as. 4: Monoparental extensa: papá o mamá, hijos/as y otros miembros Hermano (a), 6: Cuñado (a), 7: Hijo (a), Panamá, 8: México, 9:Estados indica. Poqomam, 15. Poqomchi', 16. Q'anjob'al, 17. Q'eqchi',
"vivienda". Temporalmente deshabitada: Si la familia vive en la dependientes. 5: Única: con un sólo integrante. 6:Familia de hermanos: sin 8 Yerno/Nuera, 9: Sobrino (a), 10: Unidos, 10: Otro. 18. Sakapulteka, 19. Sipakapense, 20. Tektiteka, 21.
vivienda menos de 3 meses al año. Si se encuentra, llenar la papá ni mamá, sólo hermanos. 7: Otro tipo de familia: describa cómo está Nieto (a), 11: Amigo (a), 12: Otro: Tz'utujil, 22. Uspanteka, 23. No indica,
ficha. integrada la familia. especifique.

IDIOMAS QUE HABLAN: 1. Achi, 2. Akateka, 3. Awakateka, 4. RELIGIÓN: 1: Católica, 2: ¿SABE LEER Y MIGRANTE MIGRACIÓN MOTIVO: 1: Trabajo (buscar ACTIVIDAD LABORAL
TRABAJADOR/A DE SALUD
Ch'orti, 5. Chalchiteka, 6. Chuj, 7. Itza, 8. Ixil, 9. Jakalteka, 10. Evangélica, 3: Testigo de Jehová, ESCRIBIR? MIEMBRO DE ORGANIZACIÓN COMUNITARIA LÍDER: AGRÍCOLA: TEMPORAL: Anotar a o desempeñar un trabajo PRINCIPAL:
Kaq'chikel, 11. kiche, 12. Mam, 13. Mopán, 14. Poqomam, 15. 4: Mormón, 5: Ninguna, 6: otra 1:SI, 2:NO 1:Alcalde comunitario 2: Comité promejoramiento, 3: Comité agua, luz 1:SI, 2:NO los miembros de la que no sea agricultura), 2: 0. No es trabajador/a de 1: Agricultura, 2: Textiles (tejer),
ESCOLARIDAD:
Poqomchi', 16. Q'anjob'al, 17. Q'eqchi', 18. Sakapulteka, 19. electrica u otro servicio comunitario, 4: Cooperativa, 5: Asociación, 6: familia que viven fuera Estudio, 3: Salud, 4: Otro salud,1. At’i’t, Iyom - Abuela 3: Comercio, 4: Servicios (albañil,
0: Preprimaria, 1: Primaria
Sipakapense, 20. Tektiteka, 21. Tz'utujil, 22. Uspanteka, 23. COEDUCA, 7: Consejo Comunitario de desarrollo (COCODE), 8: de la comunidad por un motivo. Comadrona, 2. Aq’omanel’, empleada doméstica,
incompleta, 2: Primaria
Garífuna, 24. Xinka, 25. Español, 26. Otro (especificar idioma) Organización campesina, 9: Organización de mujeres, 10: Comisión de Plan espacio mayor de 4 Ajkun - Terapeuta, Curador/a, 3. dependiente de tienda o
completa, 3: Básico
de Emergencia Comunitaria (COPEC), 11: Coordinadora Local de meses y menor de 9 Promotor de Salud, 4. Auxiliar almacén, pintor, plomero, etc.),
incompleto, 4: Básico
Reducción de Desastres (COLRED), 12. Aq’omanel’, Ajkun - Terapeuta, meses. de Enfermería, 5. Ajq’ij 5: Otros, 6: Sin actividad laboral.
completo, 5: Diversificado
Curador/a, 13. At’it’, Iyom – Abuela Comadrona, 14. Ajq’ij - Contador/a del Contador/a del Tiempo
incompleto, 6: Diversificado
Tiempo (Sacerdote Maya), 15. Ajna’oj - Consejero/a – Sabio/a, 16. Pastor,
completo, 7: Universidad, 8: (Sacerdote Maya), 6.
17. Catequista, 18. No participa, 19. Otro: especificar.
Ninguna, 9: Otro (Especifique) Enfermero/a, 7. Médico, 8.
Ajna’oj - Consejero/a – Sabio/a,
9. Otro: especificar
 Ficha de Conteo de Población Inicial
BLOQUE 3. Condiciones de Vida.
Tenencia de la vivienda Propia Alquilada Cedida
Tipo de Materiales
Características de la Vivienda Piso (Marque sólo una opción) Techo (Marque sólo una opción) Paredes (Marque sólo una opción)
Ladrillo (piso Ladrillo de Torta de Tierra Tejas de Paja / Ladrillo o
Otro Terraza Lámina Otro Adobe Bajareque Madera Otro
cerámico) Barro Cemento Arena Barro Palma Block

Cocina
Almacenamiento
Cuartos para dormir Energía Eléctrica
Forma de Cocinar los Alimentos (Marque sólo una opción) Ubicación de la Cocina de agua

Estufa de Fuego Abierto en Fuego Abierto en el Dentro del Otro cuarto Cedazo en Uso de
Plancha Otro Otro Número Sí No Sí No
Gas Alto Suelo dormitorio distinto Ventanas mosquitero

Agua
Tipo de fuente de abastecimiento de agua (Marque sólo una opción) Frecuencia del servicio Tratamiento al agua de consumo

tratamiento
Número de
Horas al día Utilización de algún

formas de
Chorro Propio Chorro Días SIN Frecuencia del tratamiento

Hierve
Clora
Filtra
Pozo Pozo Río, lago, Meses del año sin CON agua tratamiento del agua
(Agua Comunitario Otra agua el mes Otro
Propio Comunitario manantial abastecimiento los últimos
Saneamiento del medio ambiente

intradomiciliar) (Llenacántaros) pasado

30 días SÍ NO NA Siempre A veces

Eliminación de excretas
Disposición de Basuras
Tipo de letrina (marque sólo una opción) Uso de letrina
Personas Personas Hay

Aboneras o
municipal

Entierran

reciclaje
Servicio

Servicio
Inodoro Inodoro Número de

privado

Quema
No tiene Letrina Abonera Letrina menores de mayores de disposición de
Letrina Pozo conectado a conectado 5 años 5 años basuras formas de Otro
letrina Seca Familiar Lavable
fosa séptica a drenaje disposición
SÍ NO SÍ NO SÍ NO

Animales
Presencia Convivencia con animales
SÍ NO Aves de Ganado Adecuado (Hay un Inadecuado (andan
Perros Gatos Cerdos Ovejas Cabras Otro
corral bovino lugar propio) dentro y fuera de casa)

Número de animales

Vacunados último año