Ministerio de Salud Pública NRO.

DE HOJA

Servicio de Atención de Salud Móvil

(Nombre de la Unidad Operativa7Establecimiento de salud)
A. DATOS DE LA AMBULANCIA
ENTIDAD DEL SISTEMA BASE FÍSICA UNICÓDIGO Nº AMBULANCIA TIPOLOGÍA ZONA

MSP HVCM - alfa 07 SVB 6

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
B. DATOS GENERALES ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
TRAUMA OBSTÉTRICO CLÍNICA SALUD MENTAL

TIPO DE DOCUMENTO DE NÚMERO DE DOCUMENTO

IDENTIFICACIÓN
CÉDULA
x PASAPORTE - CARNET DE REFUGIADO
- SIN IDENTIFICACIÓN
- IDENTIFICACION 0107089135
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

APOLO CAMINOS MARCELO PATRICIO

SEXO
M EDAD
18 CONDICIÓN DE LA EDAD HORAS
- - DÍAS MESES
- x
AÑOS IGNORADO
-
FECHA DESPACHO HORA DESPACHO DIRECCION DEL EVENTO ESCENARIO DEL EVENTO FECHA ATENCIÓN HORA ATENCIÓN

11/12024 7:00 AV. SOLANO Y 12 DE ABRIL DOMICILIO 11/1/2024 7:05

SISTEMA PÚBLICO PARA PAGO DE ACCIDENTES DE
TIPO DE SEGURO
TRÁNSITO

ISSFA
- ISSPOL
- IESS
- NINGUNO
X SEGURO PRIVADO
- DESCRIBA - SPPAT
- PLACA
VEHÍCULO -
C. INTERROGATORIO ANTECEDENTES DEL EVENTO, CINEMÁTICA, SINTOMAS, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES, ADICCIONES

ALERGIAS DISCAPACIDAD AUDITIVA VISUAL FÍSICA INTELECTUAL PSICOSOCIAL

Paciente con alteracion de la conciencia a llegada a la escena la mama refiere que su hijo esta con
mal estado general y altereacion de la conciencia.

D. CONSTANTES VITALES
TENSIÓN ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) ESCALA REVISADA DE TRAUMA (RTS) EXAMEN PUPILAR
GLUCOSA
HORA FC/min TEMPERATURA ºC ARTERIAL FR/min SPO2
mg/dl
(mm/Hg) OCULAR VERBAL MOTOR TOTAL ECG TAS FR TOTAL
REACTIVIDAD
OD: SI NO x
7:07 115 36.5 100/60 25/ 80 120 3 4
%
1 8 /15 /12 OI: SI NO
x
7:09 110 37 110/60 22
/
82 110 4 4
%
4 12 /15 /12 ISOCORIA x ANISOCORIA

7:11 100 37 110/70 19/

95 80 4 45
%
13 /15 /12 MIOSIS MIDRIASIS

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

E. EXAMEN FÍSICO DESCRIBIR EN EL ESPACIO EN BLANCO
6. PELVIS , INGLE, 8. EXTREMIDADES 9. EXTREMIDADES 10. SIN PATOLOGIA
1. CARA 2. CRANEO 3. CUELLO 4. TORAX 5. ABDOMEN 7. COLUMNA
PERINÉ SUPERIORES INFERIORES APARENTE

4.dolor, rush cutaneo, eritema generalizado, papulas

5. eritema generalizado, papulas
8. braxo izquierdo eritematoso, presenta papulas

F. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
1.
intoxicacion alimentaria CIE-10 A05.9
2. CIE-10

G. PROCEDIMIENTOS
VÍA AÉREA MANUAL - CÁNULA
O.F. - CÁNULA N.F - DISPOSITIVO
SUPRAGLOTICO
- INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL - PUNCIÓN
CRICOTIROIDEA - MEDICACIÓN DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

V.T.P. - VENTILACIÓN
-
CÁNULA
MASCARILLA
x BVM 02 lt/min
VENTILACIÓN
- AUTORIZADO POR: MEDICACIÓN DOSIS
VÍA DE
HORA

MODO
MANUAL NASAL
- VOLUMEN
MECÁNICA ADMIN

VENTILATORIO:
ASISTIDO
x ESPONTANEO
- PEEP
- TIDAL 10l FR FiO2 DR.LOPEZ LACTATO RINGER 250ML
IV
7:08
PRESIÓN INTRA
CONTROL DE DIRECTA - VENDAJE COMPRESIVO
- INTRA VENOSO
x OSEO -DR LOPEZ SALBUTAMOL 2ML PUFF 7:09
CANALIZACIÓN DE VÍAS
HEMORRAGIA HORA DE
TORNIQUETE
- APLICACIÓN - CATETER Nº
18 DR LOPEZ OXIGENO 10L VO 7.:09
COLLAR FÉRULAS CHALECO DE FÉRULA DE
INMOVILIZACIÓN
CERVICAL - RIGIDAS - F.E.L.
- EXTRICACIÓN - TRACCIÓN - DR LOPEZ EPINEFRINA 0.5 MG IV 7:10
DESCOMPRESIÓN
TORÁXICA
- SONDAJE VESICAL - LAVADO GÁSTRICO
- EKG

OTROS
PROCEDIMIENTOS

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA ESPACIOS AUTO

H. TRAUMA BLANCOS COMPLETAR
VIOLENCIA ACCIDENTE
AGRESIÓN

ACCIDENTES DE TRANSITO OTROS

ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE VICTIMA AGRESIÓN

OTRO AGRESIÓN FÍSICA AGRESIÓN SEXUAL CUERPO EXTRAÑO
VEHICULAR MOTO BICICLETA CONDUCTOR INTRAFAMILIAR
VICTIMA ASIENTO ASIENTO EYECTADO DEL CAÍDO DEL
VICTIMA PEATÓN ATROPELLO SUMERSIÓN EXPLOSIÓN APLASTAMIENTO ELECTROCUSIÓN
PASAJERO DELANTERO TRASERO VEHÍCULO VEHÍCUO
IMPACTO IMPACTO IMPACTO
VOLCAMIENTO ATRAPADO TIEMPO DE RESCATE min. ARMA DE FUEGO ARMA CORTANTE ARMA PUNZANTE AMPUTACIÓN
FRONTAL LATERAL POSTERIOR
AIRBAG CINTURON CASCO ROPA OTROS CAIDA (ALTURA
CHALECO AIRBAG
ACTIVADO COLOCADO COLOCADO PROTECCIÓN ESPECIFIQUE APROX.)

LOCALIZACIÓN SEÑALAR EL NÚMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA ZONA AFECTADA

1 HERIDA PENETRANTE 6 FRACTURA EXPUESTA 11 MORDEDURA

HERIDA NO
2 7 FRACTURA CERRADA 12 CUERPO EXTRAÑO
PENETRANTE

3 HERIDA CORTANTE 8 HEMATOMA 13 QUEMADURA

4 ESGUINCE 9 AMPUTACIÓN 14 CONTUSIÓN

5 LUXACIÓN 10 OBJETO EMPALADO 15 DOLOR

SNS-MSP/HCU-Anexo2/2021 ATENCIÓN PREHOSPITALARIA (1)

I. EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Y NEONATAL MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
PARTO ABORTO

SEMANAS DE
FUM GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS EXPULSIVO
GESTACIÓN
MEMBRANAS TIEMPO DE FRECUENCIA CARDIACA

CONTRACCIONE
MEMBRANAS ROTAS MOVIMIENTO FETAL SI NO HORA DURACIÓN FRECUENCIA

S UTERINAS
INTEGRAS RUPTURA FETAL SCORE
MAMA
PRESENTACIÓN DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO ALTURA UTERINA

FECHA HORA DEL

APGAR 1 MINUTO /10 5 MINUTOS /10 SEXO R.N.
NACIMIENTO NACIMIENTO

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

J. PARO CARDIO RESPIRATORIO ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
RCP POR PERSONAL RCP EN TERAPIA
PRESENCIADO NO PRESENCIADO RCP POR LEGO RCP EN VÍA PÚBLICA MEDICACIÓN
ENTRENADO AMBULANCIA ELÉCTRICA
TIEMPO APROXIMADO DE RCP PREVIO
HORA INICIO RCP HORA FINAL RCP RCP BÁSICO RCP AVANZADO
ARRIBO PERSONAL SANITARIO

OBSERVACIONES

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

K. ESTABILIZACIÓN EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
NOMBRE
SERVICIO FECHA HORA
ESTABLECIMIENTO
DATOS DE QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO FIRMA / SELLO
ESTABILIZA

CAUSA

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

L. CUSTODIA DE PERTENENCIAS ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
FIRMA

DATOS DE QUIEN VILLA PARAMEDICO

APELLIDOS NOMBRES ANTHONNY CARGO
ENTREGA

FIRMA
DATOS DE QUIEN RECIBE NOMBRES APELLIDOS LOPEZ CARGO /
MEDICO
DOMENICA PARENTESCO

DESCRIPCIÓN

M. DESCARGO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS COMPLETAR LOS ESPACIOS BLANCOS

Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO

1 CATETER N18 1 5 salbutamol 2mg /5ml 1 9

2 OXIGENO 10L 1 6 lactato ringer 250 1 10

3 EQUIPO VENOCLICIS - 1 7 11

4 EPINEFRINA 1 8 12
1 amp

N. OBSERVACIONES
epinefrina: 0.5
salbutamol 2ml

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

O. DATOS FAMILIARES / ACOMPAÑANTES ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
TIPO DE DOCUMENTO DE x NÚMERO DE DOCUMENTO 0107089137
CÉDULA PASAPORTE CARNET DE REFUGIADO SIN IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACION

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PARENTESCO NÚMERO TELEFÓNICO DE CONTACTO

cabezs caminos madre 0989399674

marisol fernanda

P. EQUIPO DE RESPUESTA DE LA UNIDAD Q. RADIO DESPACHO

CARGO APELLIDOS NOMBRES CARGO APELLIDOS NOMBRES

OPERADOR V. RADIO
pomavilla kerly sanches loja oscar damian
EMERGENCIA DESPACHADOR
PROFESIONAL DE EVALUADOR
SALUD 1
villa anthonny PREHOSPITALAR
PROFESIONAL DE DATOS DE LA HORA EN BASE/ CLAVE
SALIDA DE BASE LLEGADA A BASE
SALUD 2 UNIDAD 1
PROFESIONAL DE
7:03 roja
SALUD 3
KILOMETRAJE 7:30

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

R. DATOS DE DESTINO DEL PACIENTE ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
PRESENCIA DE SIGNOS
VITALES
AUSENCIA DE SIGNOS
VITALES

ATENDIDO EN EL x TRASLADO A ESTABLECIMIENTO

x
LUGAR
AMERITA TRASLADO SI x NO
DE SALUD
hvcm FIRMA / SELLO RECIBE

NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE HORA LLEGADA AL

hvcm 7:15 HORA DE FIRMA 7:20
SALUD QUE RECIBE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DATOS DE QUIEN
RECIBE
APELLIDOS lopez NOMBRES
domenica CARGO medico
FIRMA / SELLO ENTREGA

DATOS QUIEN villa lopez paramedico

ENTREGA
APELLIDOS NOMBRES anthonny daniel CARGO

S. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
REHUSA ATENCIÓN REHUSA TRASLADO REHUSA TRATAMIENTO FIRMA

NÚMERO DE DOCUMENTO DE
APELLIDOS NOMBRES
IDENTIDAD

OBSERVACIONES

SNS-MSP/HCU-Anexo2/2021 ATENCIÓN PREHOSPITALARIA (2)