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ISO 9001 en salud mental

Chapter · July 2012

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ISO 9001 EN SALUD MENTAL.

LA EXPERIENCIA DE LA RED DE SALUD MENTAL
DE ÁLAVA-ARABA

Eguzkiñe de Miguel Aguirre

Fernando Mosquera Ulloa

Breve reseña histórica sobre calidad en Osakidetza

Con la creación de Osakidetza, en 1983, y vista la necesidad de llevar a cabo un gran cam-
bio dentro de la Sanidad pública vasca, se elaboró, ese mismo año, el documento Osazuna Zain-
duz: estrategia de cambio para la sanidad vasca, que contó con una altísima participación de
los profesionales sanitarios y un gran consenso político.
A partir de dicha reflexión, y con el objetivo de llevar a cabo su implantación, merecen des-
tacarse algunos de sus hitos:

- En 1994, la elaboración de un manual para la confección de planes de empresa en

Osakidetza.
- En junio de 1997, la aprobación de la Ley de Ordenación Sanitaria de Euskadi, consagran-
do, en ese marco, la separación de funciones entre el Departamento de Sanidad y Osaki-
detza. Así, el primero se configura como órgano asegurador y financiador de la actividad
sanitaria y, el segundo, como provisor público de servicios sanitarios.
- A principios de 1998, Osakidetza se configura legalmente como ente público de derecho
privado, dotándose de mayores cotas de eficiencia en la gestión.
- En ejercicio de la autonomía que el nuevo marco le concedía, ese mismo año elaboró su
primer plan estratégico, que marcaba las grandes líneas de actuación y que permitía
orientar y alinear, a su vez, a todas sus organizaciones de servicios, a la hora de abordar
sus respectivos planes de empresa y de gestión.

En este contexto, y unido al desarrollo dinámico de algunos programas de gestión, tales

como el diseño de la metodología para la elaboración de los planes estratégicos y de gestión de
los centros, el desarrollo de los contratos programas, los primeros pasos en la implantación de
los contratos de gestión clínica, las experiencias iniciales de las autoevaluaciones de la gestión
a través del modelo europeo de gestión de la European Foundation for Quality Model (EFQM),
resultó necesario definir una visión de futuro integrada de Osakidetza.
Se establecieron, entonces, cinco objetivos estratégicos:

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MANUAL DE GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA EN SALUD MENTAL

1. Servicio al cliente.
2. Implicación del personal.
3. Calidad total.
4. Desarrollo empresarial.
5. Desarrollo tecnológico.

El objetivo estratégico de la calidad total se definió así: “Gestionar las diferentes organiza-
ciones que conforman el ente Osakidetza bajo un modelo basado en la filosofía y en los siste-
mas de la calidad total e introducir la mejora continua como garantía de eficacia y eficiencia en
la provisión de servicios sanitarios”.
Y para su consecución fijó los siguientes objetivos específicos:

- Promover un cambio cultural hacia la calidad total en todos los ámbitos y centros de Osa-
kidetza, implantando el modelo europeo de gestión de la EFQM como sistema de gestión
de la red y, al mismo tiempo, formando al personal en la filosofía de las técnicas de cali-
dad total y mejora continua.
- Sistematizar los métodos de garantía y mejora continua de calidad en todos los centros y
servicios o equipos de Osakidetza a través de:

• La sistematización de la metodología de autoevaluación en todos los centros de Aten-

ción Primaria y Especializada.
• La identificación y gestión de procesos asistenciales clave.
• La implantación de normas de garantía de calidad (ISO o similar) en las áreas de: labo-
ratorio, radiología, hemodiálisis, etc.
• La implantación de sistemas generales de acreditación y sistemas de garantía de calidad.
• El establecimiento de sistemas de homologación de los proveedores.

A partir de ese momento, todas las organizaciones de servicios pertenecientes a Osakidetza

comenzaron a trabajar dentro de dicho marco.
Para la consecución final de aquel logro resultaron imprescindibles, por una parte, el ejerci-
cio de un liderazgo claro por parte de la Dirección General de Osakidetza y, por otro, un ade-
cuado plan de formación en cascada.

Experiencia de la Red de Salud Mental de Álava-Araba

Osakidetza está compuesta por 22 organizaciones de servicios: comarcas de Atención Pri-

maria, hospitales de agudos, hospitales comarcales, redes de salud mental y organizaciones sa-
nitarias integradas.
La Red de Salud Mental de Álava-Araba está compuesta por un hospital psiquiátrico, 5 cen-
tros de Salud Mental de adultos, un centro de Salud Mental infanto-juvenil, un centro de reha-
bilitación comunitaria y un centro de orientación y tratamiento de adicciones. Es una organiza-
ción con un fuerte compromiso con la calidad, que obtuvo en el 2001 la Q de plata y en el
2005 la Q de oro. En el momento actual se está trabajando para conseguir el alcance total de la
certificación ISO.
La Red de Salud Mental de Álava-Araba apostó desde el principio por trabajar en esa línea
con la elaboración de su primer plan estratégico en 1987.
Esa nueva cultura de la organización se fundamentó en la planificación a largo plazo, en los
principios éticos, en los valores centrados en clientes externos e internos y en el compromiso
con una gestión eficiente.

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Dicha red inició su desarrollo con la presentación, por parte del equipo directivo, del men-
cionado plan estratégico al resto de líderes y personal de la organización, y con el liderazgo de
foros de participación y grupos de trabajo sistematizados.
Desde entonces, anualmente se elabora un plan de gestión y se firma un contrato programa
con el Departamento de Sanidad, en el que se recogen los compromisos tanto de actividad
como de calidad.
Del mismo modo, y en consonancia con la apuesta de la Organización Central de Osakidetza,
se comenzó con las autoevaluaciones de EFQM, que se han ido realizando con periodicidad bienal.
En un principio esta herramienta resultó compleja y ardua, por lo que inicialmente la autoe-
valuación sólo fue realizada por el equipo directivo con el apoyo de la unidad de gestión sanita-
ria. Conforme se fue avanzando en formación, la autoevalución se extendió a los diferentes
equipos que conforman la organización.
En el modelo de EFQM se analiza el enfoque, el despliegue, la evaluación y la revisión
(REDER) de cuatro criterios agentes (liderazgo, personas, política y estrategia y alianzas y re-
cursos) y cuatro criterios resultados (en las personas, en los clientes, en la sociedad y resulta-
dos clave), con el objetivo fundamental de establecer puntos fuertes y áreas de mejora que se
pudiesen incluir en los planes estratégicos y de gestión, consiguiendo así incorporarse a un
ciclo de mejora continua.
En todo este proceso, el liderazgo ha resultado un factor decisivo. Es imprescindible que
todo el mundo conozca perfectamente cuál es la misión de la organización en la que trabaja y
tenga claramente definido su rol dentro de ella, para poder posteriormente definir a dónde se
quiere llegar.
Es preciso llegar al mayor número de profesionales y conseguir que todos boguen en la
misma dirección. La suma de los pasos de todos es lo que hace avanzar a la organización; y
para que ese avance sea coordinado y coherente, se requieren líderes que tiren del engranaje,
impregnando y transmitiendo el sentimiento de pertenencia a la organización.

Mapa de procesos

Otro de los factores importantes consistió en llegar a un consenso para el mapa de procesos
(Figura 1), diferenciando los procesos de gestión o estratégicos, los procesos operativos y los de
soporte o apoyo.
En cualquier organización existe una red de procesos -entendiendo por proceso al conjunto
de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos
de entrada en resultados- que precisan gestionarse y mejorarse. La gestión de procesos es una
metodología que permite ver, analizar y mejorar los flujos de trabajo de una organización.
Es necesario contar con responsables de proceso, precisar los límites de cada proceso, cono-
cer las expectativas de nuestros clientes y otros grupos de interés, concretar la secuencia de
las actividades y, por supuesto, definir indicadores que nos permitan medir la eficacia y la efi-
ciencia del proceso.

Normas ISO

Llegado este punto, resultó necesario utilizar otras herramientas de calidad dirigidas no
tanto ya a la evaluación de la filosofía de calidad total dentro de la organización, sino al estable-
cimiento de sistemas de gestión de calidad de los procesos. Así, la implementación de las nor-
mas ISO apareció en el camino de la búsqueda de la excelencia como la continuación más na-
tural del proceso iniciado anteriormente.

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MANUAL DE GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA EN SALUD MENTAL

Figura 1. Mapa de procesos de la Red de Salud Mental de Álava-Araba

Fuente: Manual de calidad de la Red de Salud Mental de Araba.

ISO 9000 es un conjunto de normas sobre calidad y gestión continua de calidad, estableci-
das por la Organización Internacional de Normalización (International Organization for Standar-
dization - ISO). En sus inicios, entre 1987 y 1994, estas normas estaban dirigidas principalmen-
te a organizaciones que realizaban procesos productivos y, por tanto, su implantación en las
empresas de servicios planteaba muchas dificultades. Esto fomentó la idea de que eran normas
excesivamente burocráticas. Con la revisión de 2000 se consiguió una norma menos engorrosa,
adecuada para todo tipo de organizaciones, aplicable en empresas de servicios e incluso en la
administración pública
Esta norma detalla los requisitos para un sistema de gestión de la calidad, aplicables cuan-
do una organización:

a. Necesita demostrar su capacidad de proporcionar, coherentemente, servicios que satisfa-

gan los requisitos del cliente y los requisitos reglamentarios aplicables.
b. Aspira a aumentar la satisfacción del cliente a través de la aplicación eficaz del sistema,
incluidos los procesos para la mejora continua del mismo y el aseguramiento de la con-
formidad con los requisitos del cliente y los legales y reglamentarios pertinentes.

Por tanto, la norma ISO 9001:2000 habría de permitirnos, principalmente, mejorar nuestra
forma de gestionar tanto el criterio de procesos como el de resultados de clientes.
El modelo del sistema de calidad, según esta norma, se basa en 4 principios que se agrupan
en cuatro subsistemas interactivos para la mejora continua de la gestión de calidad (Figura 2):

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- Responsabilidad de la dirección.
- Gestión de los recursos.
- Realización del producto o servicio.
- Medición, análisis y mejora.

En este contexto comenzamos a trabajar de forma más sistemática con el ciclo P-D-C-A, que
constituye una estrategia de mejora continua particularmente apropiada para la planificación, la
implementación, la implantación y la operación de estos sistemas. Incluso ISO lo ha tomado
como base para ordenar el contenido de las últimas ediciones de sus normas internacionales.

- Plan (planificar)
En un principio, la planificación de lo que queremos hacer y cómo lo queremos hacer es
imprescindible. Debemos establecer los objetivos y procesos necesarios para obtener el re-
sultado esperado.
Para ello es necesario:

1. Identificar los procesos que se quieren mejorar.

2. Recopilar los datos necesarios para profundizar en el conocimiento del proceso.
3. Analizar e interpretar los datos.
4. Establecer los objetivos de mejora.
5. Detallar las especificaciones de los resultados esperados.
6. Definir los procesos necesarios para conseguir estos objetivos, verificando las especifi-
caciones.

Figura 2. Mapa de procesos según la norma ISO 9001:2000

Fuente: http://calidad-argensola.blogspot.com.es

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MANUAL DE GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA EN SALUD MENTAL

- Do (hacer)
Implementar, llevar a cabo el plan definido
- Check (verificar)
Pasado el periodo de tiempo previsto, hay que recopilar los datos de control, analizarlos y
compararlos con los objetivos y especificaciones iniciales, para evaluar si, en efecto, se ha
producido la mejora. Debemos monitorizar dicha implementación y analizar cómo se ha
hecho.
- Act (actuar)
Sobre las conclusiones del paso anterior, debemos actuar en consecuencia, ajustando las
desviaciones y, si fuese necesario, estableciendo otro ciclo P-D-C-A.

Este enfoque centrado en procesos y dirigido específicamente hacia la mejora continua (in-
cluyendo el ciclo P-D-C-A) fue la principal novedad de la ISO 9001:2000, y se refrendó específi-
camente en la revisión de la Norma ISO 9001:2008, reforzando así el esfuerzo realizado por las
organizaciones certificadas.
Fundamentalmente, esta nueva versión fue desarrollada con el fin de mantener el enfoque a
procesos, introducir aclaraciones a los requisitos existentes de la Norma ISO 9001:2000 -pro-
porcionando mayor claridad y facilidad de uso- y para mejorar la compatibilidad con la Norma
ISO 14001:2004.
El propio proceso de mejora continua nos llevó a la necesidad de mejorar otros procesos
transversales de la organización que, a su vez, cuentan con normas ISO concretas y que se han
concebido para ser compatibles entre ellas:

- La Norma ISO 14000, norma internacionalmente aceptada que expresa cómo establecer
un sistema de gestión ambiental (SGA) efectivo. Está diseñada para conseguir un equi-
librio entre el mantenimiento de la rentabilidad y la reducción de los impactos en el
ambiente.
- OHSAS 18001, que es la especificación de evaluación reconocida internacionalmente para
sistemas de gestión de la salud y la seguridad en el trabajo. Se trata de un procedimiento
formal para reducir los riesgos asociados con la salud y la seguridad en el entorno de tra-
bajo, para los empleados, clientes y el público en general.

Para verificar que se cumplen los requisitos de las normas, existen entidades de certifica-
ción que auditan la implantación y mantenimiento, emitiendo un certificado de conformidad.
Estas entidades están vigiladas por organismos nacionales que regulan su actividad.
Con el fin de obtener la certificación, las organizaciones deben elegir el alcance que vaya a
tener dicha certificación, los procesos o áreas que se desea involucrar en el proyecto, someter-
se a la auditoría y, después de completarla con éxito, someterse a una inspección anual para
mantenerla.

Manual de calidad

Como requisito de norma, la Red de Salud Mental de Álava-Araba elaboró un manual de ca-
lidad que ha ido adaptándose a lo largo del tiempo a las necesidades cambiantes de la organiza-
ción. Así, hoy en día tenemos un manual de calidad que integra otras áreas que hemos ido in-
corporando en nuestro sistema de gestión, como son la política ambiental (certificación ISO
14000), la política de prevención de riesgos laborales (certificación OSHAS) y la política para la
protección de datos de carácter personal.
Actualmente, este manual de calidad tiene la siguiente estructura:

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Capítulo 1: la declaración de principios sobre política de calidad y sus objetivos

El manual de calidad recoge la misión, la visión y los valores globales de la organización,

así como la obligación para con los requisitos legales, el empeño con el medio ambiente, con
los principios de prevención de riesgos laborales y con la garantía de la protección de datos.
Dicho manual manifiesta el compromiso de cumplimiento y de difusión entre todas las per-
sonas que trabajan en la red, con el fin de que se asuman sus premisas como propias y de
que cada uno, en su ámbito de actuación y según el puesto que desempeñe, contribuya a su
cumplimiento.

Capítulo 2: la identificación, secuencia e interacción de los procesos de la organización

La organización, como se ha comentado anteriormente, tiene definido un mapa de procesos

en el que se describe la secuencia de cada uno de los procesos definidos, se establece un res-
ponsable o gestor, se concreta la misión, las actividades principales y/o subprocesos de que
consta, y los procesos o estructuras con los que mantiene interacciones.
La Red de Salud Mental de Álava-Araba tiene clasificados los procesos en tres grupos: pro-
cesos de planificación y gestión, proceso asistencial, procesos de apoyo.

Procesos de planificación y gestión

Son procesos, con responsabilidad a cargo de la dirección, necesarios para la planificación,

mantenimiento y progreso de la organización.
Entre ellos se destaca, particularmente, el proceso de planificación estratégica y mejora
continua. Esta fase mantiene interacciones con todos los demás del mapa de procesos. A partir
del plan estratégico de la organización, se elabora anualmente un plan de gestión, para toda la
red, con objetivos y acciones concretas que se despliegan hacia todos los procesos. Por su
parte, los diferentes procesos devuelven un informe de conclusiones sobre el cumplimiento de
dicho plan, así como propuestas para el ajuste o adición de nuevos objetivos. Estas propuestas,
junto con toda la información necesaria, se analizan en la actividad denominada revisión del
sistema por la dirección, y se concreta en la elaboración de un nuevo plan de gestión que se
implantará al siguiente año, hasta el cumplimiento del ciclo, durante el periodo abarcado por
el plan estratégico.
En particular, en dicha revisión del sistema se evalúan:

1. Los objetivos relacionados con el cumplimiento de los requisitos asumidos por la organi-
zación en relación con la implantación de la norma ISO y que se engloban en los que de-
nominamos parámetros de calidad asistencial: accesibilidad, eficacia, seguridad, informa-
ción, confidencialidad, intimidad de trato y confort.
2. Los objetivos relacionados con la prevención de riesgos laborales, cuyas actividades se
desarrollan a través de la Unidad Básica de Prevención de Riesgos Laborales, que asume
la responsabilidad en la implantación y seguimiento de todos los requisitos exigidos por
la norma OHSAS 18001:2007.
3. Los objetivos relacionados con la gestión ambiental son asumidos, principalmente, por el
proceso de gestión de los servicios generales y, en concreto, por los subprocesos de man-
tenimiento y limpieza; responsables de la implantación y seguimiento de los requisitos
exigidos por la norma ISO 14001:2004.

Otros procesos de planificación y gestión que interaccionan directamente son:

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MANUAL DE GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA EN SALUD MENTAL

1. Evaluación de la satisfacción de los clientes.

2. Proceso de planificación y gestión de los recursos humanos.
3. Proceso de planificación y gestión económica.
4. Proceso de coordinación inter e intrainstitucional.

Proceso asistencial

Es el proceso clave de la organización, a través del cual se desarrolla la actividad asisten-

cial. En él, partiendo de las necesidades y expectativas de nuestros clientes (pacientes y sus fa-
miliares o tutores) y cualesquiera otras de aplicación (legales o internas), se incluyen todas las
actividades que conducen a la prestación de la atención sanitaria, desde la solicitud realizada
por el cliente, hasta la realización del servicio solicitado. Sigue las siguientes fases:

1. Acogida.
2. Evaluación de necesidades/diagnóstico.
3. Tratamiento a través de un plan individualizado.
4. Evaluación del tratamiento.
5. Continuidad de cuidados.
6. Alta.

El proceso asistencial, tanto en la misión como en las actividades de las que consta el pro-
ceso asistencial, se ajusta y desarrolla en las diferentes estructuras en que se despliega, según
las características y necesidades de los pacientes que son atendidos específicamente en ellas.

Procesos de apoyo

Son aquéllos que dan soporte al proceso clave (asistencial), para que cumplan adecuada-
mente con su misión. En general, los procesos de apoyo son de dos tipos:

- Procesos de apoyo técnico; que desarrollan actividades específicas de apoyo sanitario, por
ejemplo, el proceso de gestión farmacoterapéutica, el proceso de gestión de la psicoterapia
rehabilitadora.
- Procesos de gestión de recursos, que gestionan todos los recursos que requiere cualquier
organización para llevar a cabo las actividades de sus procesos clave:

• Gestión del presupuesto y economía de los pacientes.

• Gestión administrativa de las personas.
• Gestión de los sistemas de la información.
• Gestión de los servicios generales, que incluye los subprocesos de: alimentación de pa-
cientes, mantenimiento de equipos e infraestructuras, limpieza y lencería, y almacén

Capítulo 3: el alcance del sistema de gestión de la calidad

El alcance de un proceso precisa los límites del mismo, define dónde está el inicio de un
proceso y el final del mismo.
Es la dirección de la organización la que tiene que decidir qué procesos forman parte del
sistema de gestión de la calidad que van a estar sometidos a los requisitos de la norma ISO. Se
puede optar por una implantación por fases, ampliando los procesos a medida que el sistema se
vaya implantando en toda la organización.

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Capítulo 4: la estructura documental del sistema de gestión de la calidad

Los documentos en los que se describe el sistema de gestión de la Red de Salud Mental de Álava-
Araba se incluyen en la Figura 3, que representa su disposición jerárquica en el sistema de gestión

Figura 3. Estructura documental del sistema de gestión de la calidad

Fuente: Manual de calidad de la Red de Salud Mental de Araba.

Capítulo 5: la revisión del sistema por parte de la dirección

La dirección realiza, con una periodicidad anual, la revisión del sistema de gestión con el
fin de asegurarse sobre su conveniencia, adecuación y eficacia continuas.
La revisión incluye la evaluación de las oportunidades de mejora y la necesidad de efectuar
cambios en el sistema de gestión en todos los aspectos requeridos por las tres normas en la
que se basa el sistema y de Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos
de Carácter Personal, incluyendo la política y los objetivos aprobados.
La revisión del sistema se realiza según el proceso de planificación estratégica y mejora
continua y recoge los siguientes aspectos:

1. Introducción.

En este apartado, se procede a revisar las políticas de calidad definidas y, tras una reflexión
conjunta del equipo directivo, se decide si procede o no su actualización.
Igualmente, se lleva a cabo una evaluación de los objetivos del sistema de calidad que se
recogen, en primer término, en el plan estratégico correspondiente y que se despliegan anual-

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MANUAL DE GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA EN SALUD MENTAL

mente a través de los planes de gestión. Asimismo, nuestra organización asume compromisos
relacionados con la eficiencia de su gestión y con la calidad mediante la firma del contrato-
programa con la Dirección Territorial de Álava del Departamento de Sanidad del Gobierno
Vasco.
Adicionalmente, tal como está diseñado nuestro sistema, los gestores de proceso asumen,
además de los objetivos generales descritos anteriormente, otros objetivos propios que garanti-
zan la mejora del sistema de gestión y atención a nuestros pacientes.
De igual modo, se revisan los objetivos relacionados con la gestión ambiental, con la pre-
vención de riesgos laborales, con la adecuación a la Ley de Protección de Datos de Carácter
Personal, y se establecen propuestas de mejora.

Desempeño del proceso y conformidad del producto: análisis y evaluación del plan de gestión

Evaluación de las acciones aceptadas en el plan de gestión de la organización

A principios de año, el comité de dirección se reúne con cada uno de los equipos de proce-
so y realiza una evaluación de los planes de gestión global de la organización. En función de
esa evaluación se plantean los objetivos para el año siguiente.

Resultados de los indicadores del contrato-programa

En las mismas reuniones con los equipos, la dirección expone el grado de cumplimiento de
los compromisos de calidad firmados en el contrato programa y con ello se establecen los pla-
nes de mejora.

Evaluación del cumplimiento de los planes de gestión de los procesos de la organización

Revisión del sistema en el proceso asistencial
Se procede a realizar una reflexión general de los principales hitos que han podido afec-
tar al proceso asistencial y, a continuación, se mantienen reuniones conjuntas con la di-
rección para llevar a cabo la revisión del sistema de calidad de cada proceso que, en
nuestro caso, es el propio plan de gestión.
Todos los procesos tienen definidos la misma estructura de revisión del sistema:

a. Proceso asistencial

- Misión de la unidad, servicio o dispositivo.

- Alcance del proceso.
- Principales interacciones.

Es muy importante consensuar, dentro del equipo, la definición de la misión. Revisarla

y analizar cómo y en qué grado el plan de gestión y las planes de mejora están alinea-
dos con la misma y ésta, a su vez, con la misión global de la organización.
El equipo debe saber cuál es el alcance del proceso, dónde empieza y dónde termina
y debe tener definidas cuáles son sus interacciones principales y críticas con otros
procesos.
b. Datos de actividad para la obtención de los resultados
Se obtienen de manera global desde la Unidad de Gestión Clínica de la organización y
se publicitan mensualmente. Es primordial realizar una reflexión interna sobre lo que
realmente queremos medir, su por qué y su para qué.
c. Desempeño del proceso y conformidad del producto: análisis y evaluación del Plan de
Gestión

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ISO 9001 EN SALUD MENTAL. LA EXPERIENCIA DE LA RED DE SALUD MENTAL DE ÁLAVA-ARABA

Para todos los procesos se definen indicadores y estándares relacionados con las si-
guientes áreas:

- Requisitos de actividad y accesibilidad: por ejemplo, el índice de ocupación, la estan-

cia media, la tasa de pacientes trasladados a unidades de media y larga estancia, la
demora media en consulta de acogida, la demora en primera consulta y en consultas
sucesivas, etc.
- Requisitos de eficacia: por ejemplo, el índice de consultas sucesivas sobre las prime-
ras, el porcentaje de inasistencias a consulta, el porcentaje de reinicios, el porcentaje
de altas médicas, la tasa de reingresos antes de transcurrido un tiempo predetermi-
nado, la tasa de derivación a hospital de día, la tasa de episodios de contención por
estancias, etc.
- Requisitos de seguridad de los pacientes: por ejemplo, la tasa anual de incidencias
con la medicación, la tasa anual de accidentes, la tasa anual de agresiones, la tasa
anual de fugas, etc.

Resulta imprescindible hacer un análisis de la adecuada definición de los indicadores

y sus estándares. La evaluación de los resultados nos debe conducir inequívocamente
al establecimiento de planes de mejora.
d. Resultado de las auditorías internas: conclusiones. Con los resultados de las auditorías
se establecen las acciones correctivas y preventivas pertinentes, para garantizar el
plan asistencial.
e. Propuesta de Plan de Gestión del año siguiente.

Revisión del sistema en los procesos de apoyo

Se analizan las auditorías llevadas a cabo así como las incidencias que se hayan podido
dar en cada uno de los procesos de apoyo, así como la posible afectación al proceso
asistencial.

Análisis de resultados y tendencias de los indicadores relacionados con los requisitos de se-
guridad de los hospitales
La seguridad es una estrategia global de Osakidetza. Por ello, además de las evaluaciones
realizadas en cada proceso, se lleva a cabo una evaluación global de toda la organización,
en la que se analizan las tendencias de los últimos años.

Análisis de resultados y tendencias de los indicadores relacionados con los requisitos de ca-
lidad percibida
- Encuestas a pacientes atendidos en el proceso asistencial intrahospitalario.
- Encuestas a pacientes atendidos en el proceso asistencial extrahospitalario.
- Análisis de las reclamaciones del año previo.

2. Propuesta de planes de mejora en función de la revisión de objetivos y propuesta en relación

con la gestión ambiental.

3. Revisión de objetivos y propuesta de planes de mejora en relación con la prevención de riesgos

laborales.

4. Revisión de objetivos y propuesta de planes de mejora en relación con la Ley Orgánica de Pro-
tección de Datos de Carácter Personal.

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MANUAL DE GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA EN SALUD MENTAL

5. Resultado y conclusiones de las auditorías internas y otras llevadas a cabo en el año previo.

6. Conclusiones: cumplimiento de los objetivos y requisitos establecidos.

Reflexiones finales
Según nuestra experiencia, los aspectos fundamentales para el éxito de la implantación de
la norma ISO en una organización de Salud Mental son:

- La certificación ISO nunca debe considerarse un objetivo en sí mismo, sino un medio para
trabajar con una metodología de mejora continua y para potenciar el trabajo en equipo.
- Lo difícil no es conseguir una certificación ISO, sino mantenerla a lo largo del tiempo.
- Cuanto más madura sea una organización, mayor resultará el éxito de la implantación y
del mantenimiento de la certificación.
- Una implantación adecuada de la norma ISO funciona, en sí misma, como un reconoci-
miento externo que fortalece los equipos y mejora la autoestima del grupo para seguir ha-
ciendo las cosas bien.
- Las auditorías, tanto internas como externas, son importantes para que los profesionales
no atenúen su visión de la mejora continua.
- El liderazgo y la formación son cuestiones imprescindibles para llevar a cabo una adecua-
da implantación de la norma ISO.
- El sistema de calidad debe estar integrado en la gestión diaria del centro. En ningún caso
debe ser algo paralelo.
- El sistema de calidad debe ser algo dinámico, adaptado a la realidad de cada momento.
- Aglutinar todas las certificaciones a las que se vaya a optar, bajo el mismo manual de ca-
lidad. Definir una única política que aglutine todo.
- Uno de los aspectos más discutidos ha sido la definición de indicadores que sirvan para
medir el proceso asistencial, así como las interacciones del mismo con el resto de los pro-
cesos. Tienen que ser indicadores que tanto el gestor del proceso como el equipo de pro-
fesionales utilicen cotidianamente en su gestión.
- Al principio se definen algunos subprocesos en función de las áreas físicas (unidades,
servicios, equipos); en la actualidad consideramos más adecuado agrupar subprocesos en
función de grupos definidos de pacientes o áreas afines en el tratamiento.
- Al comienzo se realizaba una revisión del sistema para cada uno de los servicios genera-
les. En la actualidad, se realiza una única revisión del sistema, analizando fundamental-
mente su impacto en el proceso asistencial.

Bibliografía
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