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  • Historia Clinica

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    Título original

    historia clinica

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    de 8

    Historia clínica

    Datos personales

    Nombre:
    Sexo:
    Fecha de nacimiento
    Estado civil
    Ocupación

    Enfermedades crónicas
    ¿Presentas alguna enfermedad crónica
    Diabetes
    Hipertensión
    Cáncer

    Historia psiquiátrica
    ¿Presenta alguna enfermedad
    psiquiátrica?

    Depresión

    Esquizofrenia

    Ansiedad

    ¿Tomas algún medicamento para


    contrarrestarlo?
    Ejemplo (Antidepresivo)

    Historial familiar
    ¿Tienes algún familiar con alguna
    enfermedad hereditaria?

    Cáncer

    Diabetes
    Hipertensión/ otros
    ¿Haz presentado algún síntoma?

    Historial de usos de medicamentos

    ¿Consume algún tipo de suplemento?

    ¿Cuáles y por que?

    ¿Consume algún tipo de medicamentos ¿

    ¿Cuál y por que

    Indicadores dietéticos
    ¿Cuántas comidas realiza al dia?

    ¿Quién le cocina sus alimentos?


    Alimentos preferidos

    Alimentos que no le gustan

    ¿Presenta alguna alergia?


    ¿Tomas algún suplemento
    ¿Cuál y cantidad?

    ¿Cuál es tu método de cocción?

    ¿En qué hora del día presentas más


    Hambre?
    ¿En qué horario presentas tu
    entrenamiento
    ¿Tienes algún alimento en particular que
    te presente Gases, inflamación etc.
    Recordatorio 24 horas

    Lugar Hora Alimento preparación Bebida

    Casa

    Oficina

    Restaurante

    ALIMENTOS Y BEBIDAS
    Dia Desayuno Colación Cena

    Lunes

    Miércoles

    Sábado

    FRECUENCIA DE ALIMENTOS
    1-4 1-2 VECES MENOS DE
    VECES CADA 15 UNA VEZ AL
    Alimento NUNCA 1-3 A LA DIAS MES
    Por VECES SEMAN
    porcion AL DIA A
    ALIMENTO
    S
    FRITOS

    ALIMENTO
    S
    PROCESAD
    OS

    EMBUTIDO
    S

    CARNES
    ROJAS

    PESCADO

    ALCOHOL

    PERFIL DE DIETA HABITUAL


    PLATILLO INGREDIENTES Y BEBIDAS INGERIDAS
    CANTIDADES
    HORARIO / TIEMPO
    DESAYUNO

    COLACION DE
    MAÑANA
    COMIDA

    COLACION
    VESPERTINA

    CENA

    1¿Que actividades realiza a lo largo de su día?

    2¿Qué alimentos consume a lo largo de su día?

    3-¿Cuantas comidas realiza?


    4-¿Practica algún deporte o actividad física?
    5-¿En qué horario realiza su actividad física?
    6-¿Cuanto tiempo lleva practicándolo?
    7-¿Consume alcohol?
    8-¿Con qué frecuencia lo consume?
    9-¿Cuantas horas de sueño tiene al día?
    10- En escala del 1-10 que tanto estrés manejas en tu día a día

    FORMATO ANTROPOMETRICO
    NOMBRE: IMC
    EDAD: ICC % DE GRASA
    PESO:
    TALLA:
    PLIEGUES
    PECTORAL:
    TRICIPITAL:
    BICIPITAL:
    SUB-ESCAPULAR:
    ABDOMINAL:
    CUADRISEPS:
    PANTORRILLA
    DIAMETROS
    CODO:
    RODILLA:
    CIRCUNFERENCIA:
    CEFALICA:
    CINTURA:
    CADERA:
    BRAZO:
    MUÑECA:
    ABDOMEN:

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