Cuidados de Enfermeria en

usuarios con dolor

oncológico

EU: MARINA SAAVEDRA

 Objetivos
Los estudiantes serán capaces de recordar la fisiopatología
del dolor y farmacología asociada.

Los estudiantes incorporaran nuevos conocimientos

relacionados con el manejo del dolor oncológico

Los estudiantes serán capaces de integrar el antiguo

conocimiento y el nuevo de esta clase en pro de crear
procesos enfermeros acordes a el usuario/familia.
 Dolor oncológico
EXPERIENCIA EMOCIONAL Y SENSORIAL
DESAGRADABLE, ASOCIADA AL DAÑO
TISULAR POTENCIAL O REAL, O QUE SE
DESCRIBE COMO OCASIONADA POR EL
CANCER O SUS TRATAMIENTOS.

INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN - IASP 1979

Individual y subjetivo
Epidemiología

83,4 en mujeres y 77,4 en hombres y se

proyecta que llegará a los 87,8 años en el
2050
.
 Epidemiologia
1/3 de los usuarios
oncológicos que están en
Problema frecuente entre tratamiento activo Tratamiento inadecuados
15-75% casos refieren dolor y casi un o insuficientes (42%)
90% de los usuarios con
ca. avanzado

Los cánceres con más alta

prevalencia de dolor, son
Destacadas carencias
el pancreático (44%) y el Su alta prevalencia es
formativas en el equipo
cáncer de cabeza y cuello nuestra prioridad
sanitario.
(40%), mama (41%) y
próstata (54%)
Evaluar el dolor

¿Cómo preguntamos nosotros?

¿Cuál ha sido mi 10?
Nuestra autocritica
Las barreras que impiden un buen
control del dolor:

Reticencia de
Reticencia de
Pobre los pacientes ha
los pacientes a
evaluación. comunicar su
opioides
dolor
 Principio fundamental para tratar
el dolor
“ El dolor es los que el paciente dice que siente, no lo que el médico o
enfermera cree que debe ser o espera que sea cree que debe ser o espera
que sea ”

A: Averiguar la situación del paciente en cuanto a su dolor y medirlo sistemáticamente,

mediante instrumentos de evaluación y los síntomas relacionados.

B: Basarse siempre en la información que el paciente hace sobre el dolor y lo que lo

alivia.

C: Capacitar a los enfermos y sus familias para el control de las situaciones.

D: Distribuir las intervenciones de forma coordinada para que sean oportunas, lógicas y
coordinadas.

E: Escoger siempre la mejor opción analgésica de acuerdo con el paciente, con la familia
y con la situación concreta.
Pilares en el uso de analgesia

No usar
placebos

La potencia del analgésico la

determinará la intensidad del
dolor no el diagnóstico ni el
pronóstico de la enfermedad.

Siempre que sea posible se usará la

vía oral, tener presente
características del paciente, del
dolor y de las opciones terapéuticas
 El dolor oncológico está
relacionado con:

Infiltración directa de Síndromes relacionados con

estructuras (70%):
el tratamiento (30%)
- Óseas (Base de Cráneo,
Cuerpo Vertebral, Sacro, - Post quirúrgico (por ej.
Huesos Largos) Toracotomía)
- Infiltración visceral (Pleura, - Post quimioterapia
Peritoneo, Páncreas, Hígado) (Neuropáticos)
- Infiltración de vasos - Post irradiación (Durante
(Arterias) meses)
- Infiltración de plexos
nerviosos
Clasificación de dolor oncológico

• Dolor noniceptivo- Neuropático(central o

Mecanismo
de producción
periférico)-psicogénico-idiopático

• Dolor somatico-visceral-fantasma
Localización

• Agudo-crónico
Temporalidad

Existen cuadros mixtos, en un mismo paciente

coexisten distintos tipos de dolor
 Dolor irruptivo
Exacerbación transitoria del dolor oncológico que se manifiesta de forma
espontánea o asociada a un desencadenante en pacientes que presentan un dolor
basal estabilizado y adecuadamente controlado con el tratamiento con opioides

Duración entre
Inicio rápido Intensidad Gran impacto
1 minuto y 4
(habitualmente moderada sobre la calidad
horas (con una
entre 3-5 hasta intensa de vida del
media de 60
minutos). (EVA ≥7). paciente.
minutos).
IV ESCALON: técnicas intervencionistas

analgesia espinal

bloqueo nervioso

neuroestimulación
 OPIODES DÉBILES

Codeína: Tramadol:
• Actúa sobre los receptores µ y se • Tiene mecanismo de acción dual,
metaboliza principalmente a nivel actúa sobre los receptores µ y
hepático. Puede utilizarse sola o nociceptivos. Se ha evidenciado
en combinación con paracetamol que altas dosis del fármaco son
para dolor leve a moderado, igual de efectivas que dosis bajas
atención en efectos adversos. de morfina para dolor moderado a
• La dosis indicada en adultos es de severo. La dosis en adultos es de
30-60mg cada 4 horas por vía oral, 50-100 mg cada 6-8 horas por vía
y la máxima es 240 mg/d. oral, mientras la dosis máxima es
400 mg/d.
 OPIODES FUERTES
MORFINA BUPRENORFINA

• dolor moderado a severo. Actúa • Derivado de la tebaína, es un

sobre el SNC y periférico. No agonista parcial de los
tiene techo terapéutico, riesgo receptores u y antagonista de
de aparición de reacciones los receptores Kappa en el
adversas. Se metaboliza sistema nervioso central y en
principalmente en el hígado. tejidos periféricos. Inicio lento y
Para el dolor intenso se indican la duración prolongada
de 5-20 mg cada 4 horas por vía dependiendo de la vía de
subcutánea o intramuscular. administración.
Ojo: efectos secundarios
Enumerar según su uso
Enumerar según su uso
 Ejemplo de titulación de opioides.
Dosis Frecuenc Dosis de Frecuencia de Total de opioides Nueva dosis
regular de ia de la rescate opioides para en 24 horas titulada
opioides dosis crisis de dolor

Jóvenes y C/ 4 3 mg de 3/ día (5 x 6) + (3 x 3) = 6 mg de morfina

adultos: 5 horas morfina 39 mg cada 4 horas
mg de
clorhidrato
de morfina

Adultos C/ 4 1.5 mg de 3/día (2.5 x 6) + (1.5 x 3) 3 mg de morfina

mayores: horas morfina = 19.5 mg cada 4 horas
2.5 mg de
clorhidrato
de morfina
Cuidados en el usuario
con dolor oncológico
Los cuidados domiciliarios
trae beneficios:

Para el
Para el Para la
sistema de
paciente familia
salud
 Analgesia transdérmica
Los analgésicos opioides ideales para ser administrados por vía transdérmica deben ser
muy lipofilicos. Esta vía evita el metabolismo hepático de primer paso, permite controlar la
velocidad de liberación del medicamento y proporciona concentraciones plasmáticas
estables.

Vía más cómoda, no dolorosa y que no limite la autonomía, en definitiva que proporcione una buena
calidad de vida ahora y a largo plazo.
Para fines prácticos se acepta que el efecto analgésico producido por un parche de 35 mcg/h de
buprenorfina, es similar al producido por 60 mg/día de morfina oral o un parche de 25 mcg/h
de fentanilo. Al suspender el tratamiento con buprenorfina no se debe administrar un nuevo
opioide durante las primeras 12-24 horas después de retirado el parche
 Administración de fármacos por vía
subcutánea en cuidados paliativos

Indicaciones de uso de la vía subcutánea

-Incapacidad para la deglución.
-Obstrucción intestinal.
-Náuseas y vómitos no controlados (por ejemplo, una
gastroenteritis aguda).
-Disminución de nivel de conciencia.
-Confusión y/o agitación (por ejemplo, en pacientes con demencia
con cuadros de agitación).
-Necesidad de una absorción del fármaco lenta y constante.
-Convulsiones.
-Situación de agonía.
-Nos sirve si queremos evitar el metabolismo hepático del fármaco
a administrar8, como el resto de vías parenterales.
 Ventajas del uso de vía
subcutánea

Biodisponibilidad- Confortable,
Ahorro sanitario. efectividad similar autonomía del
a la de la vía iv. paciente.

Posibilidad de
Pequeños
Sencilla, menos administración de
volúmenes
agresiva y segura. diferentes
concentrados.
fármacos
 Complicaciones del uso de la
vía subcutánea

Enrojecimiento,
Irritación, induración,
extravasación del Infección, abscesos,
hemorragia en la zona de
fármaco, edema, celulitis.
punción.
reacción alérgica.

En hipodermoclisis:
edema, dolor,
Necrosis cutánea por
inflamación, induración,
antibióticos.
quemazón, extravasación
y sangrado.
Técnica para la utilización
de la vía subcutánea

BOLOS

INFUSIÓN
CONTINUA
Lugares de inserción
Región infraclavicular

Cara anterior del tórax

Zona deltoidea

Abdomen

Cara anterolateral del muslo

Evitando las zonas con vello excesivo, edematosas o con alteraciones de la

integridad cutánea.
Hay que seleccionar la zona más cómoda para el paciente y el cuidador en
función de sus preferencias y de la ubicación de la cama.
 Procedimiento instalación subcutánea
Revisar indicación médica e identifique al paciente.
Reúna el equipo.

Explique el procedimiento al usuario en forma clara y sencilla.

Realice lavado de manos clínico.

Determine el sitio a puncionar de preferencia la zona pectoral infra clavicular.

Limpie el sitio con alcohol al 70 %.

Inserte el teflón en ángulo de 45 ° al tejido subcutáneo, retire trocar (no debe refluir
sangre).

Coloque tapón luer.

Fije con apósito trasparente, para observar sitio de punción.

 Materiales:

Alcohol 70 % Tórulas de Algodón Teflón # 22 o 24

Jeringa 3 cc (en caso de

Tapón luer lock
administración de Tela o fijación
amarillo
medicamento en bolo)

Apósito trasparente Mariposa (según

(tegaderm) procedimiento )
 IMPORTANTE:

El volumen máximo es Dejar zona de inserción

Rotar zona de inserción.
de 2 ml por bolo. visible.

Cambiar si presenta:
dolor, signos de
inflamación y/o
Cambiar vía cada 7 Cambiar vía cada 10 a 12
infección, si refluye
(Infusor). días (dermoclisis).
sangre, si se despega o
se rompe el apósito
transparente.
 OPIOIDES MÁS UTILIZADOS
CODEÍNA: Codeína gotas al 6% Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas. Dosis máxima: 360 mg/
24 horas. Codeína asociada a paracetamol 1 com c/4 – 6 hrs.
Tramadol:Vía oral Gotas o comprimidos de acción rápida 50 – 100 mg C/ 6 hrs. Comprimidos
orales 37,5 mg tramadol asociados a 375 mg de paracetamol C/ 12 horas oral de liberación
sostenida.

OXICODONA: 10 – 20 – 40 mg C/ 12 hrs. oral, de liberación sostenida No fraccionar.

MORFINA: ampollas 10mg /20mg, gotas 2mg/ml, jarabe 20mg/ml

METADONA: 5 – 10 mg oral C/8-12 hrs. ó parenteral, sin techo terapéutico

FENTANILO:25-50 mg/ 72 horas parche transdérmico, tarda 10 a 15 hrs en hacer efecto.

BUPRENORFINA: 1 C/ 72 hrs parche transdérmico (35 / 52,5/ 70 ug/h)

Síndrome Neurotóxico por Opiáceos
Somnolencia
Confusión
moderada a Alucinaciones Disnea
o delirio
intensa

Dolor
Nauseas
persistente, Mioclonías.
intratables
hiperalgesia

TRATAMIENTO
1- Hidratación parenteral
2- Rotación opiáceo
3- Manejar factores metabólicos agravantes: IRC, DHC,
adulto mayor, deshidratación
4- Tratar síntomas
 Hipodermoclisis
Consiste en la administración de fluidos por vía sc, es una alternativa a
la vía EV en casos de deshidratación leve o moderada.

La vía sc tiene bajo costo, no exige hospitalización y presenta pocas complicaciones,

en general reacciones locales menores. El efecto adverso más frecuente es el edema
local. Se debe administrar los líquidos a un goteo entre 10 a 15 gotas/min.

Explicar a la persona y a su familia que las primeras dosis pueden arder y producir
prurito. Utilizar vías separadas para la hidratación y la administración de fármacos

Utilizar suero fisiológico al 0,9% y Dextrosa al 2,5% -5%

 Procedimiento instalación dermoclisis.
• Verifique la indicación médica.
• Reúna el material.
• Informe al paciente el procedimiento a realizar.
• Lavado de manos clínico.
• Si la vía subcutánea no está instalada, proceda a realizar la técnica.
• Si la vía subcutánea está instalada desinfecte el tapón luer con alcohol al 70 %.
• Limpie el extremo del matraz y tijera con algodón con alcohol 70°.
• Cortar el matraz, conectar una bajada de suero con regulador de flujo y cebarla.
• Conectar al regulador de flujo una via # 20 adultos ó #22 en niños.
• Fije con tela adhesiva microporosa.
• Eduque al paciente sobre los cuidados.
• Ordene los materiales.
• Lavado de manos clínico.
• Registre el procedimiento.
Instalación de Infusor elastomérico:

Es un dispositivo desechable, el cual permite la administración de

medicamentos por perfusión continua y es de uso ambulatorio.

Objetivos:
• Permitir realizar actividades de la vida diaria.
• Evita manipulaciones que favorecen las posibilidades de
infecciones.
• Disminuye el número de punciones en el paciente.
• Mantiene niveles constantes del fármaco, por tanto existe un
mejor manejo de los síntomas, minimizando efectos adversos.
Procedimiento de llenado de Infusor
elastomérico:
Revisar la indicación Lavado de manos
Reunir los materiales.
médica. clínico.

Abrir el Infusor y colocar en Cargar las ampollas

Abrir las ampollas de
él, el contenido de la jeringa con jeringa de 50 cc o
medicamentos SIM.
extraído de las ampollas. 20 cc.

Completar el llenado del

Infusor con suero fisiológico
hasta llegar a 100- 250 cc.
 Conexión del Infusor con la vía subcutánea:
1. Reunir los materiales
2. Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Si el paciente no presenta vía subcutánea, proceda a realizar el
procedimiento.
4. Si el paciente presenta vía subcutánea, limpie con alcohol 70%.
5. Conecte al extremo del Infusor una vía venosa, previamente
cebada.
6. Luego conecte
7. Fije con tela adhesiva microporosa.
8. Eduque al paciente sobre los cuidados del Infusor.
9. Ordene los materiales.
10. lavado de manos clínico.
11. Registre el procedimiento.
•El Infusor elastomérico infunde 1.5 ml/hora, 2 ml /hr presentando una duración total de 7 días.
•Recordar al paciente que debe avisar a la brevedad en caso de presentar en el sitio de punción: dolor,
enrojecimiento, ardor, filtración de medicamento.
Medidas no farmacológicas en el
tratamiento del dolor

Relajación Meditación. Musicoterápia

Fisioterápia: función
Hipnosis. respiratoria, analgésia, Acupuntura
autonomía y relajación.

Psicoterapia
 Algunos ejemplos

Usted debe preparar analgesia de morfina y

administrar 3 mg ev SIM a la Sra. Carmen
para manejo del dolor.

¿Cómo la prepara?
Usted debe administrar morfina
2 mg sc a Don Juan por horario
¿Cómo la prepara?
Tiene jeringa de 3ml y 5ml
Ejemplos: un paciente precisa 50 mg de morfina, 5 mg de
haloperidol y 30 mg de metoclopramida al día para el control
de náuseas y dolor. Disponemos de una bomba elastomérica
de 1 día con un flujo de salida de 2,1 ml/hora y un volumen de
llenado de 50 ml.

Preparación:
• Morfina 50 mg = 5 ampollas de cloruro mórfico al 1% de 1 ml
= 5 ml
• Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml
• Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml

En total, la medicación ocupa un volumen de 12 ml; el volumen

de suero fisiológico
que emplearemos para llenar la bomba son 38 ml de suero
fisiológico (50 ml volumen total - 12 ml de medicación).
• Cuando las necesidades de medicación son conocidas y estables,
puede utilizarse un infusor de varios días.
• En el caso anterior, si disponemos de un infusor para 5 días con
un flujo de salida de 1,5 ml/h y un volumen de llenado de 275 ml,
la preparación se haría como sigue:

•Morfina 50 mg/día = 250 mg/5 días = 25 amp 1% = 25 ml

• Haloperidol 5 mg/día = 25 mg/5 días = 5 amp = 5 ml
• Metoclopramida 30 mg/día = 150 mg/5 días = 15 amp = 30 ml
• En este caso la medicación ocupa un volumen de 60 ml, por lo
que el volumen de suero
• fisiológico necesario para llenar por completo el dispositivo es de
215 ml (275- 60 ml).