UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 29/05/2023

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Flores Sanchez Christina Solange
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 72 Masculino Femenino X

ANAMNESIS
Fecha y Hora : 10:00 am Anamnesis: Mixta Confiable: SI
FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: S.V.N.R
 Edad: 72 años.
 Sexo: Femenina.
 Raza: Mestiza.
• Estado civil: Viuda.
 Religión: Católica
 Grado de Instrucción: Primaria completa.
 Ocupación: Ama de casa
 Fecha – lugar de nacimiento: Trujillo.
 Procedencia: Trujillo

PERFIL DEL PACIENTE:

- Hogar y familia: Vive con su hija y sus 2 nietos de 19 y 15 años, con los que lleva
una buena relación.
- Condiciones de vivienda: casa de 2 pisos con sala, comedor, cuenta con dos
baños y 6 habitaciones de material noble. Además, posee todos los servicios
básicos: agua, luz, internet, desagüe, y recolección de basura diariamente.
- Situación económica: depende económicamente del trabajo de su hija de 2200
soles mensuales.
- Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:
actualmente no trabaja, se dedica a las tareas domésticas.
- Recreación y actividades sociales: en sus tiempos libres ve televisión.
Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros):
Refiere hábitos de sueño inadecuados ya que se levanta a las 3 am y no puedo
 - conciliar nuevamente el sueño, duerme aproximadamente 6 horas, fuma 1 paquete de
cigarrillos al día desde hace 10 años, niega consumo de café y alcohol. Su dieta es
variada integrando en su alimentación frutas, verduras y carne.
- Descripción de un día rutinario de su vida: Se despierta a las 6:00 a.m, prepara el
desayuno para sus nieta y para ella, consiste habitualmente de quinua, pan y jugo de
frutas, durante el transcurso del día ve televisión; a las 12pm prepara el almuerzo y en
la tarde saca a pasear a su perro por el parque a una cuadra de su casa. A las 7pm su
hija llega del trabajo prepara la cena, posteriormente refiere acostarse a las 9 pm.

MOLESTIA PRINCIPAL: Alucinaciones visuales

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 1 año Forma de comienzo: Brusco Curso: Progresivo
Paciente con diagnóstico de Hipertension Arterial en tratamiento regular con Losartan 50 mg/
1 vez al día en ayunas. Hace 1 año familiar refiere episodios a repetición donde su madre
olvidaba donde dejaba las llaves de la casa, el control del televisor y sus lentes. Desde hace 8
meses tiene problemas para recordar conversaciones que tenía el día anterior con sus
familiares. Hace 6 meses comenzó a tener problemas para ir al mercado ya que no podía
realizar los cálculos de las compras ni recordar ciertos nombres de frutas, en una ocasión
familiar refiere que su madre se perdió de regreso a su casa que queda a 2 cuadras. Desde
hace 1 la ven triste, no quiere salir de su cama ni realizar ninguna actividad ademas no se asea
por su cuenta. 1 días antes hija refiere que su madre le comenta que ve niños jugando por la
ventana fuera de su casa y al percatarse que no había nadie preocupa a sus familiares.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Conservado.
Deposiciones: Conservadas, 1 vez al día de color blancas.
Sed: Disminuida toma 2 vasos de agua al día.
Diuresis: Disminuida, 1 vez al día.
Cambios en peso: Pérdida de peso de 5kg en 4 meses.
Sueño: Disminuido, 6h al día.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores y su tratamiento: Hipertensión arterial en tratamiento con
Losartan 50 mg/1vd
- Hospitalizaciones previas: niega
- Intervenciones Quirúrgicas: 2 operaciones: litiasis vesicular a los 32 años.
- Eliminación de parásitos: no refiere
- Accidentes y secuelas: niega
- Vacunaciones, sueros y transfusiones. refiere 3 dosis para COVID 19.
- Alergia a medicamentos: niega
- Medicina de consumo: Losartan 50 mg/1vd
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre con Alzheimer e HTA.

REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

General: Refiere pérdida de peso y disminución de la sed, no refiere fatiga, fiebre o
escalofríos.
Piel y Anexos: refiere sequedad de piel. No refiere erupciones, cambios de coloración,
cambios en la temperatura, prurito o equimosis.
Sistema piloso: refiere fragilidad, caída y sequedad. No hipertricosis.
Uñas: Refiere fragilidad; y deformidad en forma de cuchara en primer y segundo de do de
mano derecha.
Sistema linfático: No refiere hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, ni signos
inflamatorios, ni supuración.
Celular subcutáneo: no refiere edemas.
Cabeza: no refiere dolor, ni traumatismos.
Ojos: refiere baja visión.
Oídos: no refiere disminución en la audición, ni zumbidos, ni dolor, ni secreciones.
Nariz: Conservación del olfato. No refiere congestión, ni epistaxis, obstrucción, ni prurito.
Boca: No refiere lesiones ni dolor ni úlceras.
Faringe-laringe: refiere normalidad para hablar y deglutir, no refiere dolor.
Cuello: no refiere alteración en la movilidad, sin presencia de dolor. Simétrico, sin
adenopatías.
Respiratorio: no refiere tos, ni esputo, ni disnea. No refiere hemoptisis.
Cardiovascular: no refiere angina, palpitaciones, disnea paroxística nocturna.
Gastrointestinal: No refiere hematemesis, ni dolor abdominal, ni melena, ni ictericia, ni
prurito anal ni sangrado rectal.
Urinario: Refiere orinar 1 vez al día. No refiere dolor al orinar, hematuria o nicturia.
Ginecológico: Menarquia a los 10 años, última menstruación a los 39 años.
Musculoesquelético: refiere hormigueos y calambres en ambas manos, no refiere dolor
muscular, ni debilidad, ni dolor articular, no refiere alteración en la coordinación.
Sistema nervioso: refiere alteración en la memoria, no refiere síncope, ni convulsiones, ni
mareo, ni parálisis, ni temblor.
Emocional: refiere sentirse triste. No pensamientos suicidas.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No se realizó.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Signos vitales:
Temperatura: 36.6°C
FC: 90 lpm
Hacer
FR: 17unrpmdiagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso
PA:del modelo
132/84 de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
mmHg
¿Cuál es el
Peso: 45 kg diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Talla: 1.55m
IMC: 18.73
Aspecto general:
Paciente aparenta su edad, no presenta signos de malestar, aparente regular estado
general, regular estado nutricional y regular estado de hidratación. Actitud de decúbito
supino activo. Facies no características. Hábito corporal ectomorfo. Desorientada en
tiempo espacio y persona. Colabora con el examen.

Piel y mucosas: palidez ++/++

Minimental Test : 24 puntos
Escala Glasgow: 14 puntos
Ausencia de signos meníngeos
Pupilas fotoreactivas, isocóricas, oculomotricidad conservada.
Reflejos tendinosos conservados
Babinski –
Tonicidad y trofismo muscular normales
Marcha normal
 Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Mujer Deterioro cognitivo leve. Enfermedad de Alzheimer
72 años Alucinaciones visuales Demencia vascular
Hipertension arterial en tratamiento HTA controlada Anemia megaloblástica
con Losartan 50 mg /1vd Sindrome anémico
Alucinaciones visuales Pérdida de peso
Acalculia Apatia
Inmsomnio Parestesias en ambas
Anomia manos.
Alteracion de la memoria a corto plazo Tabaquismo
Desorientación espacial
Fumadora de 1 paquete al día de
cigarros
Palidez ++/+++
Fatiga
Coiloniquia en primer y segundo dedo
de mano derecha
Caida de cabello
Uñas y cabello frágiles
Parestesias y calambres en ambas
manos.
Perdida de peso
Disminucion del apetito
Disminucion sed y diuresis
Madre con Alzheimer e HTA.
Astigmatismo
Piel seca
Minimental test: 24 puntos

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Enfermedad de Alzheimer, en este caso por los datos del paciente y la correlación con la
enfermedad, es una enfermedad de curso crónico (tiempo de enfermedad: 1 año) mas
prevalente en mayores de 65 años (72 años), con factores de riesgo como: tabaquismo ( 1
paquete al día desde hace 10 años), antecedente familiar de primer grado( su madre) , bajo
nivel de escolaridad ( solo primaria completa), menopausia temprana ( a los 39 años)y
deficiencia de vitaminas (disminución de apetito). Los síntomas son de una enfermedad en fase
intermedia o moderada, como amnesia retrógrada, acalculia, apatía, anomia, insomnio,
alucinaciones visuales, alteración visuoespacial y depresión.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Demencia vascular ya que comparten factores de riesgo y síntomas.
Después de la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular es una de las causas
más comunes de demencia que afecta a los ancianos (mayores de 65 años), con una
presentación variable y una progresión impredecible de la enfermedad. Los factores de
riesgo para el desarrollo de demencia vascular incluyen hiperlipidemia, hipertensión,
diabetes mellitus y tabaquismo. Se debe obtener una historia completa del paciente,
centrándose en los déficits cognitivos y funcionales, el inicio y la progresión
sintomática. Es importante entrevistar a familiares y cuidadores, ya que los pacientes
con deterioro cognitivo rara vez tienen una idea de sus limitaciones cognitivas y
funcionales. Los cuidadores pueden informar un inicio abrupto o escalonado de
deterioro cognitivo, o la aparición de síntomas puede ser sutil sin conexión con un
evento isquémico. La evaluación funcional debe evaluar las deficiencias en las
actividades instrumentales de la vida diaria, como cocinar, conducir y el manejo
financiero y de medicamentos, y las actividades básicas de la vida diaria, como vestirse,
bañarse e ir al baño. Además, se debe obtener el historial médico anterior del
paciente, los medicamentos actuales y el historial quirúrgico.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
No realizar una buena anamnesis: No indagar respecto a los antecedentes familiares o
patológicos
No analizar posibles factores de riesgo exógenos del paciente.
No realizar un buen examen físico
No solicitar los exámenes de laboratorio pertinentes
No pedir exámenes complementarios para evaluar si el paciente tiene alguna
afección concomitante.
Un examen neurológico detallado es esencial para descartar otras condiciones. En la
enfermedad de Alzheimer, el examen neurológico suele ser normal. El examen físico es
normal excepto por la anosmia. La anosmia también se encuentra en pacientes con
enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy, pero no en aquellos con
depresión.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
No.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
Deterioro cognitivo leve.
Alucinaciones visuales
HTA controlada
Sindrome anémico
Pérdida de peso
Apatia
Parestesias en ambas manos.
Tabaquismo
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Hemograma completo
hEMOGRA
Urea
Creatinina
Glucosa
La TC cerebral muestra atrofia cerebral y ensanchamiento del tercer ventrículo. Es
sugerente pero no específico porque estas anomalías también están presentes en
otras enfermedades y en personas con cambios normales relacionados con la edad.
El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) para beta-amiloide 42 bajo y tau elevado
es útil en el diagnóstico de la etapa preclínica.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Índices eritrocitarios

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

FARMACOLOGICO:
Donepezilo 5 mg 1 vez al día en la noche
Haloperidol: Estados carenciales de vitamina B12: Inicialmente de 100 a 250 mcg al
día o 1000 mcg a días alternos durante 1 ó 2 semanas. Posteriormente de 250 a 1000
mcg al mes hasta la normalización de los niveles.
Interconsulta con psicología
Cianocobalamina: Estados carenciales de vitamina B12: Inicialmente de 100 a 250
mcg al día o 1000 mcg a días alternos durante 1 ó 2 semanas. Posteriormente de 250
a 1000 mcg al mes hasta la normalización de los niveles.

NO FARMACOLOGICO:
Educar al paciente y familiares de su enfermedad para que siempre lo acompañen y
también aseguren su aseo personal.
Cese del habito tabáquico
Estimulación neuronal con juegos
Actividad física ligera

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Porque se trato de abarcar todos los problemas de salud del paciente a que el
tratamiento debe ser integral y no centrada a la molestia principal.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Hay dos categorías de medicamentos aprobados para el tratamiento de la
enfermedad de Alzheimer: inhibidores de la colinesterasa y antagonistas parciales de
N-metil D-aspartato (NMDA). Los inhibidores de la colinesterasa actúan aumentando
el nivel de acetilcolina; una sustancia química utilizada por las células nerviosas para
comunicarse entre sí y es importante para el aprendizaje, la memoria y las funciones
cognitivas. De esta categoría, 3 medicamentos: donepezilo, rivastigmina y
galantamina están aprobados por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer. Por esto es el mejor medicamento de primera línea para este caso clínico.
 PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

 Recibir la vacuna anual  Realizar un plan  Seguimiento a los

contra la influenza, diagnóstico correcto con pacientes para evitar
influenza tiende a
la ayuda de exámenes complicaciones.
agravar los síntomas.
 Modificar los estilos de auxiliares para la  Terapia física.
vida como horas de determinación de la  Terapia psicológica.
sueño adecuado, realizar
causa de la enfermedad.  Evaluación cognitiva.
actividades de
distracción.  Tratamiento oportuno
 Educar a familiares y para tratar los síntomas.
pacientes sobre la
enfermedad y su curso

¿Cuál fue el resultado de este caso?

Enfermedad de Alzheimer.
Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es
individual por cada participante del equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
La enfermedad de Alzheimer se asocia inicialmente solo con problemas de memoria,
pero con el tiempo, el individuo puede desarrollar síntomas cognitivos y conductuales
graves como depresión, ansiedad, ira, irritabilidad, insomnio y paranoia. A medida que
la enfermedad progresa, la mayoría de ellos requerirán asistencia con las actividades
de la vida diaria. Eventualmente, incluso caminar se vuelve difícil y es posible que
muchos no puedan comer o desarrollen dificultades para tragar que conducen a una
neumonía por aspiración.

El tiempo desde el diagnóstico hasta la muerte es variable; algunas personas pueden

morir dentro de los cinco años y otras pueden permanecer vivas durante diez años,
pero en general la calidad de vida es muy mala. Si bien se recomienda un enfoque
interprofesional para el manejo de los pacientes de Alzheimer, un análisis de varios
estudios revela que este enfoque no tiene impacto en el cuidado de sus pacientes. Sin
embargo, debido a la heterogeneidad en los estudios previos, se requerirán estudios
más sólidos para determinar qué tipo de enfoque funciona mejor para el manejo de
estos pacientes.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

Uwagbai O, Kalish VB. Vascular Dementia. [Updated 2022 Jan 14]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
Rozman C. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19 Ed: ELSEVIER.2020
II)Kumar
ACTIVIDADES
A, SidhuINTERMEDIAS:
J, Goyal A, et al. Alzheimer Disease. [Updated 2022 Jun 5]. In:
ALUMNO(S):
StatPearls [Internet].aTreasure
sube(n) la plataforma virtual
Island (FL): el caso Publishing;
StatPearls clínico desarrollado
2023 Jan-.antes de la
hora