Marina Diseños Varios

MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
M.N.3 NO CLASIFICADO
NORMATIVAS
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO

OFICIAL DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
CAFUSO - 13304
ESTADO MAYOR GENERAL DE LA MARINA
2022
-I-
RESOLUCIÓN DE LA COMANDANCIA GENERAL DE LA MARINA
R/GM. N° 0724- 2022
28 DICIEMBRE 2022
Visto el Oficio N° 2593/ 73 del Jefe del Estado Mayor General de la Marina, de
fecha 21 de diciembre del 2022; mediante el cual remite el proyecto de Publicación
“Catálogo de las Formas de Uso Oficial de la Marina de Guerra del Perú” (CAFUSO-
13304), Edición 2022;
CONSIDERANDO:
Que, por Disposición de la Comandancia General de la Marina N° 091-80-CG,

de fecha 22 de julio de 1980, se aprobó la Publicación “Catálogo de Formas de Uso
Oficial” (CAFUSO-13304), Edición 1980;
Que, por Resolución de la Comandancia General de la Marina N° 092-85-CG

(R) de fecha 20 de junio de 1985, se aprobó la Publicación “Catálogo de Formas
Especiales de Uso Oficial” (CAFUSO-13305), Edición 1985;
Que, el Artículo 337, Inciso (a), Subinciso (1) de la Publicación Instrucciones del
Sistema de Publicaciones de la Marina de Guerra del Perú (ISP-13301), señala como
responsabilidad de los organismos de origen de publicaciones, la actualización de
aquella para las que ha sido designado como tal, debiendo constantemente, revisar
su contenido y su clasificación para formular las modificaciones que fueran
necesarias;
Que, la propuesta presentada por el Jefe del Estado Mayor General de la

Marina, está orientada a fusionar a las publicaciones citadas en el primer y segundo
considerando, a fin de actualizarlas y alinearlas a las actuales normas legales;
denominándola Catálogo de las Formas de Uso Oficial de la Marina de Guerra del
Perú (CAFUSO-13304), lo que amerita su aprobación;
Que, el Decreto Supremo N° 002-2015-DE, de fecha 28 de enero del 2015, que

determina la jerarquía y uso de las normas de carácter administrativo que se
aplicarán a los distintos órganos del Ministerio de Defensa, establece en su Artículo 1,
Inciso d), Sub-inciso (6), que las doctrinas básicas o de segundo nivel para el campo
militar, manuales de procedimientos, ordenanzas, publicaciones y directivas, se
aprobará mediante Resolución de la Comandancia General de la Institución
Armada;
Que, el Artículo 16 del Decreto Legislativo N° 1134, Ley de Organización y

Funciones del Ministerio de Defensa, concordado con el Artículo 6 del Decreto
Legislativo N° 1138, Ley de la Marina de Guerra del Perú, establece que la Marina de
Guerra del Perú es comandada por el Comandante General de la Marina,
constituyendo el órgano de Comando del más alto nivel de la Institución y su máxima
autoridad administrativa;
III
Estando a lo recomendado por el Jefe del Estado Mayor General de la
Marina;
SE RESUELVE:
Artículo 1.- Aprobar la Publicación “Catálogo de las Formas de Uso Oficial

de la Marina de Guerra del Perú” (CAFUSO-13304), Edición 2022, que como anexo
forma parte integrante de la presente resolución; así como incorporarla en las
publicaciones de la Categoría “N”, Normativas, Parte 3, Grupo 4 de la Publicación
Naval “Índice de Publicaciones” (INDI-13302).
Artículo 2.- Designar a la Jefatura del Estado Mayor General de la Marina,

como Organismo de Origen de la mencionada publicación.
Artículo 3.- Disponer que la División de Normativa Institucional y Ordenanzas

Navales del Departamento de Desarrollo Organizacional y Modernización del Estado
Mayor General de la Marina, efectúe su difusión a través de la página web de la
intranet naval; así como, su distribución y control por medio de los discos compactos
del Sistema de Publicaciones Navales.
Artículo 4.- Dejar sin efecto la Disposición de la Comandancia General de la

Marina N° 091-80-CG, de fecha 22 de julio de 1980, que aprobó la Publicación
“Catálogo de Formas de Uso Oficial” (CAFUSO-13304), Edición 1980.
Artículo 5.- Dejar sin efecto la Resolución de la Comandancia General de la

Marina N° 092-85-CG (R) de fecha 20 de junio de 1985, que aprobó la Publicación
“Catálogo de Formas Especiales de Uso Oficial” (CAFUSO-13305), Edición 1985.
Regístrese, comuníquese, publíquese y archívese. Fdo. Almirante Alberto

ALCALÁ Luna Comandante General de la Marina.
IV
ÍNDICE
PÁG.
CAPÍTULO I : GENERALIDADES
Sección I : Aspectos Generales
101. Finalidad 1–1

102. Alcance 1–1
103. Base legal 1–1
104. Aspectos Complementarios 1–1
Sección II : Aspectos Específicos
105. Lineamientos para la Administración

de las Formas 1–5
106. Funciones de la Junta Interna 1–6
107. Uso de las Formas 1–7
108. Estructura del Catálogo de Formas 1–7
109. Cuadros contenidos en el Texto del
Capítulo I 1–8
CAPÍTULO II : ORGANISMOS EMISORES, PROCEDIMIENTOS Y

CODIFICACIÓN DE FORMAS
Sección I : Organismos Emisores
201. Organismos Emisores 2–1
Sección II : Formulación, Modificación, Dejar sin Efecto y

Control de las Formas de Uso Oficial
202. Procedimientos Aplicados para

las Formas Generales 2–2
203. Procedimientos Aplicados para
las Formas Internas 2–3
204. Control de las Formas Generales
e Internas 2–3
Sección III : Codificación de las Formas de Uso Oficial
205. Concepto de Codificación 2–3

206. Código Asignado a las Unidades y
Dependencias Emisoras 2–4
207. Materia General, Número Indicador
y Asunto Específico para
Designación de Formas Generales 2–4
208. Procedimientos de Codificación 2–4
209. Cuadros contenidos en el Texto del
Capítulo II 2–6
- III -
ANEXOS DE LAS FORMAS GENERALES DE USO OFICIAL DE LA MARINA
Anexo “A”: Comandancia General de la Marina – COMGEMAR
Anexo “B”: Estado Mayor general de la Marina – JEMGEMAR
Anexo “C”: Comandancia General de Operaciones del Pacífico –

COMOPERPAC
Anexo “D”: Dirección General de Capitanías y Guardacostas – DICAPI
Anexo “E”: Dirección General del Material de la Marina – DIMATEMAR
Anexo “F”: Dirección General del Personal de la Marina – DIPERMAR
Anexo “G”: Inspectoría General de la Marina - IPECAMAR
Anexo “H”: Dirección General de Educación de la Marina – DIREDUMAR
Anexo “I”: Dirección General de Economía de la Marina – DIRECOMAR
Anexo “J”: Dirección de Telemática de la Marina – DIRTEL
Anexo “K”: Dirección de Inteligencia de la Marina - DINTEMAR
- IV -
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
SECCIÓN I
ASPECTOS GENERALES
101. FINALIDAD
a. Establecer la normativa, orientada a la reproducción y utilización impresa y/o

digitalizada de las Formas de Uso Oficial, en adelante denominadas
“Formas”, las mismas que, simplifican y agilizan los trámites de gestión
documentaria interna y/o externa de la Institución, coadyuvando a la
entrega adecuada de bienes y servicios.
b. Presentar el Catálogo organizado de las Formas actualizadas de aplicación

administrativa, inventariadas y mostradas en físico y digitalizadas, que son de
manejo y competencia de los Organismos Emisores de las Unidades y
Dependencias.
102. ALCANCE
Todo el personal naval de las Unidades y Dependencias de la Marina de Guerra

del Perú.
103. BASE LEGAL
a. Decreto Legislativo No. 1138 Ley de la Marina de Guerra del Perú y su

Reglamento.
b. Ley No. 27658, Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado.
c. Decreto Supremo No. 002-2015-DE “Determinan Jerarquía y Uso de Normas
de Carácter Administrativo que se Aplicarán en los Distintos Órganos del
Ministerio de Defensa.
d. Resolución de la Comandancia General de la Marina No. 0580-2008-CGM,
de fecha 20 de agosto del 2008, que aprueba la publicación Instrucciones
del Sistema de Publicaciones de la Marina de Guerra del Perú (ISP-13301),
edición 2008.
e. Resolución de la Comandancia General de la Marina R/CGM N°092-85-CG
(R), de fecha 20 de junio de 1985.
f. Disposición de la Comandancia General de la Marina D/CGM N°091-80-CG
de fecha 22 de julio de 1980.
104. ASPECTOS COMPLEMENTARIOS
La Jefatura del Estado Mayor General de la Marina es el Organismo de Origen de

la presente Publicación, y los Organismos Emisores de las Formas tienen la
competencia de mantenerlas actualizadas impresas o digitalizadas en la
Institución, mediante los procedimientos que ejecutan las Juntas Internas,
denominadas en adelante “Juntas”, nombradas para tal efecto. La presente
Publicación denominada “Catálogo de las Formas de Uso Oficial de la Marina de
Guerra del Perú” (CAFUSO-13304), se estructura en un texto normativo de DOS (2)
capítulos, en concordancia con las disposiciones establecidas en la Publicación
“Instrucciones del Sistema de Publicaciones de la Marina de Guerra del Perú” (ISP-
13301), y en los Anexos (detallados en el Artículo 108), se presentan las Formas
1-1
Generales de los Organismos Emisores.
En consecuencia, para un mejor entendimiento de la publicación, se detalla lo

siguiente:
a. Definición de las Formas:
(1) Las Formas son plantillas impresas o digitalizadas, reproducidas y

utilizadas para el llenado de determinados datos o para anotar los
resultados de actos administrativos y de actividades operativas en la
Institución (diligencias, formalidades o requisitos). Para el efecto, se
cuenta con DOS (2) clases de plantillas, denominadas Formas
Generales y Formas Internas. Dichas Formas, coherentemente
deberán estar y sustentar su vigencia con el marco regulatorio de las
Leyes, Decretos Legislativos, Reglamentos de Leyes, Decretos
Supremos, Resoluciones Supremas, Resoluciones Ministeriales,
Resoluciones o de Disposiciones de la Comandancia General de la
Marina y de los Comandos subordinados que correspondan, para el
cumplimiento de la misión, objetivos y metas institucionales.
(2) Formas Generales, son utilizadas en las Unidades y Dependencias para

la tramitación de actividades y actos administrativos públicos, en
concordancia con las disposiciones establecidas por los diferentes
Organismos Rectores de la Administración Pública, y de los organismos
públicos competentes que diseñan los procesos y procedimientos
demandados por las metodologías correspondientes, de los Sistemas
gestionados en el Sector Público. Estas Formas Generales, son
aprobadas por la Comandancia General de la Marina.
(3) Formas Internas, son formuladas y empleadas para uso interno en las
Áreas de las Unidades y Dependencias, formatos que son aprobados
por su Comando Superior (Dirección General, Comandancia de Zona
Naval o Comandos Operacionales), según corresponda.
b. Enunciados de las Formas, según su Clasificación:
(1) Formas Generales
(a) Para una mejor organización de las Formas Generales, estas se

presentan en los anexos de cada uno de los Organismos Emisores
de la presente publicación.
(b) En la presente normativa, se encuentran los procedimientos de

formulación, modificación, dejar sin efecto y control del uso de las
Formas Generales, que deben ser aplicados por los Organismos
Emisores, y en los estudios de las Juntas, asimismo, por los usuarios
de la Institución, siendo estos últimos, los gestores de los trámites y
actividades interrelacionadas para cumplir con el funcionamiento
apropiado en las gestiones demandadas por el Estado.
(c) Los Organismos Emisores, se detallan en el Artículo 201 del presente

manual y el uso de las Formas se presentan en el Artículo 107, estas
se encuentran estructuradas con espacios en blanco para ser
llenadas con la información correspondiente por los usuarios
1-2
gestores de la Institución, incluyéndose en la parte posterior de
algunos formatos las instrucciones de llenado.
(d) Para autorizar el uso de las Formas Generales, los Organismos

Emisores, a través de su Comando Superior, reportarán a la
Jefatura del Estado Mayor General de la Marina, el resultado del
estudio e informe de la Junta, donde será evaluado, y de ser el
caso, elevado a la Comandancia General de la Marina, para la
aprobación resolutiva correspondiente.
(2) Formas Internas
(a) Las Unidades y Dependencias diseñarán para sus Formas, el

sistema propio de procedimientos en base a lo establecido en el
Capítulo II, Sección II “Formulación, Modificación, Dejar sin Efecto
y Control de las Formas de Uso Oficial”; y la Sección III
“Codificación de las Formas de Uso Oficial”, de la presente
normativa.
(b) Estas Formas Internas, impresas o digitalizadas, no constituyen

físicamente parte integrante de los anexos que conforman el
Catálogo de la presente publicación. El uso y control de estas
Formas, será ejercido por las Unidades y Dependencias de los
Organismos Emisores, quienes deberán organizar un archivo propio
y actualizado.
c. Los modelos de las Formas impresas o digitalizadas, mantendrán las siguientes

características:
(1) Las Formas de tramitación interna, llevarán impreso en el lado superior

derecho del formato, el Escudo Oficial de la Marina de Guerra del Perú
y debajo de este el nombre de la Unidad o Dependencia del Organismo
Emisor, conforme se presenta en el Cuadro 1.1 “FORMAS DE
DISTRIBUCIÓN PARA TRAMITACIÓN INTERNA EN LA MARINA DE GUERRA
DEL PERÚ”, del Artículo 109, Inciso (a) del presente Capítulo.
(2) Las Formas de tramitación externa a la Institución, llevarán impreso en el

lado superior derecho del formato, el “Gran Sello del Estado”, debajo el
nombre “MINISTERIO DE DEFENSA”, luego “MARINA DE GUERRA DEL
PERÚ” y en la siguiente línea el nombre de la Unidad o Dependencia del
Organismo Emisor, conforme se presenta en el Cuadro 1.2 “FORMAS DE
DISTRIBUCIÓN PARA TRAMITACIÓN EXTERNA”, del Artículo 109, Inciso (b)
del presente Capítulo.
(3) Los modelos de formatos establecidos por entes rectores externos a la

Institución, que sean de obligatorio cumplimiento, mantendrán sus
características originales en su presentación y tramitación. Asimismo,
para la formulación y modificación de los nuevos proyectos se utilizarán
el tipo de fuente y tamaño CENTURY GOTHIC 11 puntos, pudiendo
tomarse en consideración los formatos que presentan particularidades
diferentes, así como el tamaño y el tipo de fuente.
d. De las Directivas emitidas por las Comandancias Generales y Direcciones

Generales de la Marina
1-3
Las directivas emitidas por las Comandancias Generales y Direcciones
Generales que contengan Formas de Uso Oficial, y de aplicación en la
Institución, serán incorporadas progresivamente al presente catálogo, en el
anexo del Organismo Emisor correspondiente, previo análisis y evaluación por
la Junta, quienes informarán sobre la propuesta de incluirlas, según el informe
de resultados.
e. El Organismo Emisor nombrará una Junta Interna para los Estudios de

Formulación, Modificación o Dejar sin Efecto las Formas.
Para elaborar los indicados estudios, en el Artículo 106 del presente Capítulo,
se encuentran establecidas las competencias y funciones de la Junta. Estas
funciones las deberá hacer cumplir el Comando Superior del Organismo
Emisor, quien de la misma manera supervisará el avance del plan de trabajo
de la Junta.
f. Conformación de la Junta Interna
La Junta, estará a cargo de un Oficial Superior y conformada por personal

especializado de la(s) Unidad(es) y Dependencia(s) involucrada(s) en las
labores vinculadas con la(s) Forma(s) en estudio.
g. Actividades y actos administrativos de gestión tramitados mediante Formas
Las actividades y los actos administrativos institucionales, serán gestionados

por los usuarios de las Unidades y Dependencias, es decir, con el personal
capacitado, especializado y/o certificado, según lo dispongan los Entes
Rectores de los Sistemas Administrativos y Sistemas Funcionales del Estado,
como requisitos para ocupar los cargos afines a los indicados Sistemas, con
el propósito que garanticen y desarrollen en la Institución, una gestión pública
efectiva. Para la capacitación, actualización y/o certificación del personal
administrativo en las diversas especialidades administrativas de las Unidades
y Dependencias, estos organismos deberán gestionar sus requerimientos de
cursos a la Dirección General de Educación de la Marina, a efectos que se
coordine, planifique y programe los diplomados y certificaciones de
especialización requeridos, con los centros de capacitación de los
Organismos Rectores de los Sistemas Administrativos y Funcionales.
1-4
SECCIÓN II
ASPECTOS ESPECÍFICOS
105. LINEAMIENTOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LAS FORMAS
a. Los Organismos Emisores, tienen las siguientes competencias:
(1) Mantener actualizadas las plantillas impresas o digitalizadas de las

Formas a su cargo, mediante la ejecución de los estudios que realizan
las Juntas con los procedimientos establecidos en sus funciones
presentadas en el Artículo 106.
(2) Verificar que las Formas sean utilizadas de acuerdo a los trámites de las
actividades e inversiones previstas en los procesos y procedimientos
establecidos en la Institución.
(3) Llevar la estadística del empleo de las Formas, que servirán en las
acciones de planeamiento y control de las mismas.
(4) Verificar que el archivo digital de las Formas aprobadas en la presente

publicación esté cargado en la Intranet Naval, para que el usuario
autorizado las pueda descargar.
(5) Controlar que las Formas contenidas en las Publicaciones Navales a su

cargo, se trasladen progresivamente a los anexos (catálogo) de la
presente publicación, por ser el Organismo Emisor competente, dando
parte de esta acción a la Jefatura del Estado Mayor General de la
Marina.
b. Clasificación de seguridad de las Formas
Cuando el contenido de las Formas, así lo requieran, llevarán la clasificación

de seguridad en el extremo superior izquierdo del formato, debajo de la
codificación correspondiente, debiéndose tener las precauciones requeridas
en su tramitación, en concordancia con lo dispuesto en el Artículo 202, de la
publicación “Instrucciones sobre Correspondencia Naval” (ISCON-13303).
c. Formas con Instrucciones de llenado
Las Instrucciones que se presenten para el llenado de las Formas, no se

imprimirán al ser utilizadas por las Unidades y Dependencias.
d. Cuadro de Actualización de Formas de Uso Oficial
El Organismo Emisor presentará a la Jefatura del Estado Mayor General de la

Marina vía su Comando Superior, las propuestas resultantes de los estudios de
formulación, modificación o dejar sin efecto las Formas Generales, mediante
el formato del Cuadro 1.3 “CUADRO DE ACTUALIZACIÓN DE FORMAS DE USO
OFICIAL”, del Artículo 109, inciso (c) del presente Capítulo, siendo el
responsable de los cambios que resulten de dicho estudio. En cada caso, las
Formas guardarán concordancia con la normativa legal pertinente o con las
disposiciones internas aprobadas por el Comando correspondiente.
1-5
106. FUNCIONES DE LA JUNTA INTERNA
Las Juntas nombradas por los Organismos Emisores efectuarán los estudios de las
Formas, teniendo en cuenta la utilización del Cuadro 1.3 “CUADRO DE
ACTUALIZACIÓN DE FORMAS DE USO OFICIAL”, del Artículo 109, inciso (c) del
presente Capítulo, de acuerdo a los siguientes procedimientos:
a. Para Formular las Formas:
(1) Determinar las causas normativas, metodológicas y operativas que

justifiquen la necesidad de formular y clasificar la Forma (General o
Interna).
(2) Evitar que la Forma en estudio, se duplique en otras publicaciones

vigentes de la Institución, de ser el caso esta será trasladadas al
Catálogo de la presente Publicación, en su correspondiente ubicación.
(3) Diseñar la Forma en estudio, según el modelo establecido por los

Organismos Rectores de los Sistemas Administrativos y Sistemas
Funcionales del Sector Público, pudiéndose considerar las
particularidades dispuestas por el Sector Defensa y/o de la propia
Institución.
(4) Usar las dimensiones y el tipo de papel a emplear de acuerdo a las

especificaciones comprendidas en el Formato de papeles y medidas
del Cuadro 1.4 “TAMAÑOS DE PAPELES Y MEDIDAS”, del Artículo 109,
inciso (d) del presente Capítulo.
(5) Codificar las Formas en estudio, de acuerdo a lo dispuesto en el Cuadro

2.2 “MATERIA GENERAL, NÚMERO INDICADOR Y ASUNTO ESPECÍFICO”,
del Capítulo II, de la presente publicación.
(6) Se asignará, de ser el caso, la clasificación de seguridad en las Formas,

al ser llenados sus espacios.
(7) Incluir en el reverso de la Forma (cuando sea necesario), las

instrucciones de su llenado.
(8) Establecer las vías, número de copias y distribución que tendrá la Forma
en estudio.
b. Para Modificar las Formas:
(1) Determinar las causas legales o normativas que justifiquen la

actualización de la Forma en estudio.
(2) Estudiar la variación respecto a la tramitación establecida para la Forma

original.
(3) Sustentar y efectuar los cambios estudiados en el modelo de la Forma

vigente.
(4) Verificar e incluir las nuevas instrucciones de llenado del Formato

(cuando sea necesario).
1-6
(5) Mantener la codificación original de la Forma modificada, variando
únicamente la fecha de su modificación.
(6) Establecer las modificaciones que afecten a otros Reglamentos o

Manuales vigentes, como consecuencia de la Forma en estudio.
(7) Presentar el informe del estudio de modificación de la(s) Forma(s)

adjuntando los proyectos de actualización de las publicaciones navales
afectadas (Reglamentos o Manuales vigentes), a fin de ser elevados
para tramitar su aprobación correspondiente.
c. Para Dejar sin Efecto las Formas:
(1) Determinar la(s) causa(s) que justifique(n) la anulación de la Forma en

estudio, sea por derogación de su normativa legal, normativa
administrativa o por disposiciones internas de la Institución.
(2) Verificar las implicancias y afectaciones de esta acción en los

Reglamentos y/o Manuales vigentes de la Marina de Guerra del Perú,
con el fin que el Organismo Emisor efectúe las coordinaciones con los
Organismo de Origen de las Publicaciones, y se formalicen las
actualizaciones o cambios correspondientes en los documentos de
gestión y de regulación interna.
107. USO DE LAS FORMAS
a. Los usuarios de las Unidades y Dependencias, utilizarán las Formas impresas o

de reproducción digital que se presentan en la Intranet Naval, de acuerdo a
las instrucciones indicadas en la forma de llenado, de ser el caso.
b. Las Formas se remiten sin emplear documentación oficial alguna, a no ser que
sea indispensable sustentar la tramitación.
c. Las Formas en formato impreso o digital, serán de acuerdo a lo establecido

en el formato de papeles y medidas presentadas en el Cuadro 1.4, del
Artículo 109, Inciso (d), del presente Capítulo; y la diagramación de las
reproducciones, será en color blanco y negro.
d. Algunas Formas de uso digitalizado son usadas por algunas Dependencias

como base de datos de donde se extrae información puntual.
e. Las áreas usuarias al encontrar la necesidad que se actualice por asuntos

fundamentales una de las Formas utilizadas, deberán presentar mediante
oficio, su propuesta de cambios a la Unidad o Dependencia del Organismo
Emisor, vía Comando, a efectos que se evalúen y determinen las acciones de
modificación a seguir.
108. ESTRUCTURA DEL CATÁLOGO DE FORMAS
Para la mejor presentación del Catálogo de las Formas Generales, se han

establecido anexos con títulos de las principales Unidades y Dependencias que
tienen bajo su mando a los Organismos Emisores, los cuales tienen las
competencias para realizar los procedimientos de Formular, Modificar, Dejar sin
1-7
Efecto y Controlar la utilización de las Formas Generales, en la Institución. Por tanto,
los anexos que conforman el Catálogo de las Formas Generales de Uso Oficial de
la Marina, corresponden a los Organismos Emisores siguientes:
Anexo A: Comandancia General de la Marina - COMGEMAR
Anexo B: Estado Mayor General de la Marina - JEMGEMAR
Anexo C: Comandancia General de Operaciones del Pacífico –

COMOPERPAC
Anexo D: Dirección General de Capitanías y Guardacostas – DICAPI
Anexo E: Dirección General del Material de la Marina – DIMATEMAR
Anexo F: Dirección General del Personal de la Marina – DIPERMAR
Anexo G: Inspectoría General de la Marina – IPECAMAR
Anexo H: Dirección General de Educación de la Marina – DIREDUMAR
Anexo I: Dirección General de Economía de la Marina – DIRECOMAR
Anexo J: Dirección de Telemática de la Marina – DIRTEL
Anexo K: Dirección de Inteligencia de la Marina – DINTEMAR
109. CUADROS CONTENIDOS EN EL TEXTO DEL CAPÍTULO I
Los Cuadros presentados a continuación, corresponden a las disposiciones de los

procedimientos desarrollados en el texto del presente Capítulo I. Estos cuadros
serán considerados por los Organismos Emisores, Organismos de Origen y Juntas
Internas encargadas de los estudios de nuevos Formatos o la actualización de los
Formatos que correspondan.
1-8
a. CUADRO 1.1: FORMAS DE DISTRIBUCIÓN PARA TRAMITACIÓN INTERNA
EN LA MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
CODIFICACIÓN
CLASIF. SEG.
(ORGANISMO EMISOR)
TÍTULO DEL FORMATO
ASUNTO
1-9
b. CUADRO 1.2: FORMAS DE DISTRIBUCIÓN PARA TRAMITACIÓN EXTERNA
CODIFICACIÓN
CLASIF. SEG.
MINISTERIO DE DEFENSA
ORGANISMO EMISOR
TÍTULO DEL FORMATO
ASUNTO
1 - 10
c. CUADRO: 1.3 CUADRO DE ACTUALIZACIÓN DE FORMAS DE USO OFICIAL
UNIDAD / DEPENDENCIA (ORGANISMO EMISOR): ____________________

POR SU USO (4)
NOMBRE DE LA ACCIÓN
Nº CÓDIGO FORMA PROPUESTA NORMATIVA OBSERVACIONES
FÍSICO DIGITAL
(1) (2) (3) (5) (6)
TOTAL, DE FORMULAR
FORMATOS:
MODIFICAR
DEJAR SIN
EFECTO
PERMANECE
TOTAL
LEYENDA:
(1) CÓDIGO ASIGNADO A LA FORMA
(2) TÍTULO DEL FORMATO
(3) INDICAR SI SE FORMULA (NUEVA FORMA), MODIFICA, DEJAR SIN EFECTO (ANULAR) O PERMANECE (SIN
CAMBIO ALGUNO)
(4) EN FORMATO FÍSICO O FORMATO DIGITAL (MARCAR CON X)
(5) NORMA DE RESPALDO PARA FORMULAR, MODIFICAR O DEJAR SIN EFECTO
(6) MOTIVO DE LA ACTUALIZACIÓN, EN FUNCIÓN A LA BASE NORMATIVA DE ORDEN SUPERIOR O INTERNA QUE
RESPALDE LA PROPUESTA.
1 - 11
d. Cuadro 1.4: Tamaños de Papeles y Medidas
TAMAÑOS Y MEDIDAS REFILADOS (mm)
841 X 1189
594 X 841
420 X 594
297 X 420
210 X 297
148 X 210
105 X 148
74 X 105
52 X 74
37 X 52
26 X 37
18 X 26
13 X 18
APLICACIONES
A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12

Acciones, títulos y despachos A3 A4
Actas A4
Afiches, carteles y anuncios A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6
Agendas y exfoliadores A4 A5 A6 A7
Almanaques A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7
Boletines Oficiales A4
Cartas y Oficios A4
Cartones para almanaques A3 A4 A5 A6
Catálogos A4
Circulares A4
Cuadernos y libretas A4 A5 A6 A7
Diarios y otros periódicos A2 A3 A4
Dibujos de patentes y marcas A3 A4
Documentos oficiales (autógrafas de
A3 A4
leyes D/S; R/S; R/M; R/CGM; R/D)
Esquelas A5
Estatutos y reglamentos A4 A5 A6
Etiquetas y membretes A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12
Fichas A3 A4 A5 A6 A7
Formularios, facturas, guías y recibos A4 A5 A6 A7
Folletos A4 A5 A6
Hojas de normas A4
Horarios de viaje A1 A2 A3 A4 A5
Libros de contabilidad A2 A3 A4 A5
Listas de precios A4
Mapas A0 A1 A2 A3 A4 A5
Memorándum A4 A5
Papel diagramado A3 A4
Presupuestos A4
Recetas A6
Revistas A3 A4 A5
Tablas A4 A5
Tarjetas A7 A8
Tarjetas Postales A6
FORMATOS Y MEDIDAS SIN TOLERANCIAS DE FORMATOS

REFILAR DE FÁBRICA (mm) REFILADOS
RAO 860 X 1220 Hasta 150 mm inclusive: ± 1,5 mm
RA1 610 X 860 Más 150 mm, hasta 600 mm: ± 2,0 mm
RA2 430 X 610 Superior a 600 mm: ± 3,0 mm
NOTA: (1) Cada formato es la mitad del anterior, así “A1” es la mitad de “A0”; el “A2” es la
mitad del “A1”, y así sucesivamente. (X) Cartas y Oficios (Oficio, Informe, Partes,
Órdenes, Directivas, etc.)
1 - 12
CAPÍTULO II
ORGANISMOS EMISORES, PROCEDIMIENTOS
Y CODIFICACIÓN DE FORMAS
SECCIÓN I
ORGANISMOS EMISORES
201. ORGANISMOS EMISORES
Son aquellas Unidades y Dependencias que formulan, modifican, dejan sin

efecto y controlan el uso de las Formas de Uso Oficial, en base a las normas
emitidas por el Estado Peruano y por los organismos competentes del Sector
Defensa. Siendo los siguientes:
a. Comandancia General de la Marina.

b. Estado Mayor General de la Marina.
c. Comandancia General de Operaciones del Pacífico.
d. Dirección General de Capitanías y Guardacostas.
e. Dirección General del Material de la Marina.
f. Comandancia General de Operaciones de la Amazonía.
g. Dirección General del Personal de la Marina.
h. Inspectoría General de la Marina.
i. Dirección General de Educación de la Marina.
j. Dirección General de Economía de la Marina.
k. Dirección de Proyectos Navales.
l. Comandancia de la Fuerza de Superficie
m. Dirección de Telemática de la Marina.
n. Comandancia de la Segunda Zona Naval
o. Dirección de Salud de la Marina.
p. Dirección de Hidrografía y Navegación.
q. Dirección de Administración de Personal de la Marina.
r. Secretaría de la Comandancia General de la Marina
s. Dirección de Contrataciones del Material.
t. Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara”.
u. Comandancia de la Fuerza de Operaciones Especiales.
v. Comandancia de la Primera Zona Naval
w. Comandancia de la Fuerza de Submarino
x. Comandancia de la Fuerza de Infantería
y. Dirección de Bienestar de la Marina.
z. Dirección de Administración de Bienes e Infraestructura Terrestre.
aa. Comandancia de la Fuerza de Aviación Naval.
bb. Dirección de Intereses Marítimos.
cc. Dirección de Concesiones de la Marina.
dd. Dirección de Alistamiento Naval.
ee. Comandancia de la Cuarta Zona Naval
ff. Comandancia de la Quinta Zona Naval
gg. Comandancia de la Tercera Zona Naval
hh. Dirección de Información de la Marina.
ii. Dirección de Inteligencia de la Marina.
jj. Dirección de Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico de la
Marina
kk. Dirección de Abastecimiento Naval.
ll. IAFAS de la Marina de Guerra del Perú.
2-1
mm. Dirección de Transporte Naval Terrestre.
nn. Servicio Naviero de la Marina.
oo. Dirección de Normas Técnicas del Material.
pp. Otras, que se incorporen como Organismos Emisores.
SECCIÓN II
FORMULACIÓN, MODIFICACIÓN, DEJAR SIN EFECTO Y
CONTROL DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL
202. PROCEDIMIENTOS APLICADOS PARA LAS FORMAS GENERALES
a. El procedimiento a seguir para formular, modificar o dejar sin efecto una

Forma, es el siguiente:
(1) El Organismo Emisor, nombrará UNA (1) Junta que deberá cumplir
con las funciones establecidas en el Artículo 106 de la presente
Publicación.
(2) El Organismo Emisor solicitará vía Comando Superior, se tramite el

proyecto de estudio de la(s) Forma(s) General(es), adjuntando al
Jefe del Estado Mayor General de la Marina, el informe de la Junta.
(3) El Jefe del Estado Mayor General de la Marina a través del

Departamento de Desarrollo Organizacional y Modernización, con su
División de Normativa Institucional y/o División de Procesos, efectuará
la revisión y evaluación del indicado proyecto, para presentar las
recomendaciones u observaciones a que hubiere lugar y en caso de
estar conforme, elevará a la Comandancia General de la Marina
para que apruebe oportunamente la propuesta de Estudio.
(4) La Comandancia General de la Marina, emitirá la Resolución de

aprobación de la Forma General, en el caso pertinente, copia de la
cual será remitida al Estado Mayor General de la Marina y a la Unidad
o Dependencia del Organismo Emisor.
b. Una vez aprobada la Forma, el procedimiento a seguir es el siguiente:
(1) Los Organismos Emisores, verificaran que, una vez aprobadas las
Formas Generales por la Comandancia General de la Marina, estén
cargadas en la Intranet Naval, a fin de permitir que los usuarios
autorizados tomen conocimiento y realicen los trámites pertinentes.
(2) La División de Ordenanzas Navales del Departamento de Desarrollo

Organizacional y Modernización del Estado Mayor General de la
Marina, actualizará la información de las respectivas Formas
aprobadas por la Comandancia General de la Marina, en el Portal
del Sistema de Publicaciones Navales (SISPUNAV), para el uso
correspondiente.
c. Para el uso, descarga, consulta, archivos, actualización, control,

distribución y difusión de las Formas Generales:
2-2
(1) Los Organismos Emisores coordinarán con la Dirección de Telemática
de la Marina, para la implementación del acceso a una aplicación
en la Intranet Naval que permita publicar, actualizar, almacenar y
descargar los archivos digitales de las formas de uso oficial, para que
los usuarios registrados de las Unidades y Dependencias puedan
efectuar la consulta y descarga de las mismas con la seguridad
pertinente de la información.
(2) El acceso registrará la identificación de los usuarios de las Unidades y

Dependencias para el ingreso a la aplicación, según el nivel de
responsabilidad funcional y nivel del cargo que desempeña.
Asimismo, el registro servirá como una acción de control y permitirá
llevar la estadística de la cantidad de consultas y descargas de los
formatos de uso oficial.
(3) Las Unidades y Dependencias nombrarán al personal especializado

(titular y alterno) por áreas administrativas, como encargados
autorizados, los cuales podrán consultar y descargar las formas para
su respectivo uso y tramitación.
203. PROCEDIMIENTOS APLICADOS PARA LAS FORMAS INTERNAS
a. Los Organismos Emisores, elevarán a su Comando Superior el proyecto de

la propuesta de formulación, modificación o dejar sin efecto las Formas
Internas, de acuerdo a sus necesidades de uso en el área que
corresponda, debiendo alinearse a las condiciones de codificación de las
Formas indicadas en el artículo 208 inciso (b).
b. El Comando Superior mediante aprobación resolutiva, autorizará a la

Unidad o Dependencia solicitante, el uso de la Forma Interna.
204. CONTROL DE LAS FORMAS GENERALES E INTERNAS
a. La actividad de control de las Formas Generales estará a cargo de los

Organismos Emisores competentes, verificando el uso correcto en la
aplicación de las mismas por parte de los usuarios.
b. El control de las Formas Internas, estará a cargo de las Jefaturas y/o

Comandos de las Unidades y Dependencias usuarias de la Institución.
SECCIÓN III
CODIFICACIÓN DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL
205. CONCEPTO DE CODIFICACIÓN
Es la identificación y ubicación de la Forma en su área correspondiente,

mediante letras y números, los mismos que serán asignados por las Unidades y
Dependencias en coordinación con el Departamento de Desarrollo
Organizacional y Modernización del Estado Mayor General de la Marina, y
específicamente con la División de Normativa Institucional.
2-3
206. CÓDIGO ASIGNADO A LAS UNIDADES Y DEPENDENCIAS EMISORAS
a. El Cuadro 2.1 “Código Asignado a los Organismos Emisores con Formas de

Uso Oficial Aprobadas”, que se presenta en el Artículo 209 inciso (a), asigna
el código de DOS (2) letras al Organismo Emisor que tiene a su cargo Formas
de Uso Oficial, aprobadas mediante la presente Publicación.
b. Los Organismos Emisores que se incorporen en el futuro con nuevas Formas al

presente Catálogo, coordinarán con la División de Normativa Institucional de
la Jefatura del Estado Mayor General de la Marina, la asignación del código
de DOS (2) letras, como Organismo Emisor correspondiente.
207. MATERIA GENERAL, NÚMERO INDICADOR Y ASUNTO ESPECÍFICO PARA

DESIGNACIÓN DE FORMAS DE USO OFICIAL
El Cuadro 2.2 “Materia General, Número Indicador y Asunto Específico” que se

presenta en el Artículo 209 inciso (b), servirá para identificar la designación de
las Formas de Uso Oficial.
208. PROCEDIMIENTOS DE CODIFICACIÓN
a. Codificación de las Formas Generales
Serán codificadas con letras y números, separados por un guion sin

espacios, teniendo en consideración lo siguiente:
(1) Las DOS (2) primeras letras, identifican a la Unidad o Dependencia del
Organismo Emisor, de acuerdo a lo establecido en el Artículo 206.
(2) La tercera letra que se encuentre después del guion separador, según
corresponda, identifica la Materia General.
(3) El Número Indicador (de tres cifras), el primero de ellos corresponde al

número indicador del Asunto Específico y los DOS (2) siguientes son los
números correlativos de la Forma General, de acuerdo a lo establecido
en el Cuadro 2.2. “Materia General, Número Indicador y Asunto
Específico”.
Ejemplo Nº 1: CO-P-206
CO: Organismo Emisor (Comandancia General de la Marina)

P: Materia General (Correspondiente a Personal)
2: Número Indicador del asunto específico (Correspondiente a
Personal Superior)
06: Número correlativo de la Forma General
Ejemplo Nº 2: OP-O-101
OP: Organismo Emisor (Comandancia General de Operaciones del

Pacífico).
O: Materia General (Correspondiente a Operaciones Navales)
1: Número Indicador del asunto específico (Correspondiente a
Planes de Operaciones)
01: Número correlativo de la Forma General.
2-4
(4) Una vez agotada la numeración con TRES (3) cifras (de 100 al 999) del
Número Indicador, a partir del número 1000 se asignará (con CUATRO
(4) cifras) la numeración para referir los conceptos de “Varios” u “Otros
no considerados” en el Asunto Específico, correspondiente a la Materia
General.
Ejemplo N° 1: OP-A-1001
OP: Organismo Emisor (Comandancia General de Operaciones del

Pacífico).
A: Materia General (correspondiente a Armamento)
1000: Numero Indicador del Asunto Específico (correspondiente a

Varios de Armamento)
1: Número correlativo de la Forma General.
(5) Procedimientos adicionales
En ciertos casos, además de la codificación establecida en el inciso

precedente, las Formas Generales podrán llevar a continuación y
separada por un nuevo guion, una letra mayúscula y un dígito de
acuerdo a las reglas siguientes:
(a) Una letra mayúscula precedida de un guion, se adicionará para

indicar que se trata de una Forma que cumple igual propósito que
otra de igual codificación (excepto la letra adicional), pero que su
contenido difiere como consecuencia de su adaptabilidad a
determinadas circunstancias, Dependencias, Unidades, etc.
Ejemplos:
DB-L-501-A (Orden de compra guía de internamiento mercado

nacional).
DB-L-501-B (Orden de compra guía de internamiento mercado

extranjero).
(b) Una cifra adicional, precedida de un guion se utilizará para

numerar una Forma que conste de varias páginas.
Ejemplo:
TN-L-601-1 (Primera página)
TN-L-601-2 (Segunda página)
(c) En caso que las Formas Generales tengan más de un propósito y

más de una página, estas se codificarán de la siguiente forma,
Ejemplo:
DB-L-501-A-1
2-5
(6) Registro de formulación o modificación de la Forma General
Después del código de la Forma General y entre paréntesis, se registrará

las siglas “FOR” (Formulada) o “MOD” (Modificada), seguida de la
abreviatura del mes y año de formulación o última modificación,
respectivamente,
Ejemplos:
TN-L-601-1 (FOR. Mar. 2021)

TN-L-602-A-1 (MOD. Abr. 2021)
b. Codificación de las Formas Internas
Las Unidades y Dependencias Emisoras, efectuarán la codificación de las

Formas Internas a su cargo, de acuerdo a las regulaciones especificadas en el
inciso (a) del presente artículo.
c. Vigencia de la nueva codificación de las Formas
Como consecuencia del nuevo procedimiento de codificación establecido en

el párrafo (a) del presente Artículo, todas las Formas de Uso Oficial (Formas
Generales y Formas Internas), presentan los nuevos códigos de identificación
que entran en vigencia al aprobarse la actual Publicación.
209. CUADROS CONTENIDOS EN EL TEXTO DEL CAPÍTULO II
Los Cuadros presentados a continuación, corresponden a las disposiciones de los

procedimientos desarrollados en el texto del presente Capítulo II. Estos cuadros:
Cuadro 2.1 “Código Asignado a los Organismos “Emisores” y Cuadro 2.2 “Materia
General, Número Indicador y Asunto Específico”, serán considerados por los
Organismos Emisores, Organismos de Origen y Juntas encargadas de los estudios
de nuevos Formatos o la actualización de los Formatos que correspondan.
a. CUADRO 2.1: CÓDIGO ASIGNADO A LOS ORGANISMOS EMISORES CON

FORMAS DE USO OFICIAL APROBADAS
CÓDIGO
ORGANISMO EMISOR
ASIGNADO
Comandancia General de la Marina CO
Estado Mayor General de la Marina EM
Comandancia General de Operaciones del Pacífico OP
Dirección General de Capitanías y Guardacostas CG
Dirección General del Material de la Marina DM
Dirección General del Personal de la Marina DP
Dirección General de Economía de la Marina DE
Dirección de Hidrografía y Navegación HN
Comandancia General de Operaciones del Amazonía OA
Dirección General de Educación de la Marina DD
2-6
Dirección de Alistamiento Naval DA
Dirección de Administración de Personal de la Marina DP
Dirección de Telemática de la Marina DT
Inspectoría General de la Marina IP
Dirección de Salud de la Marina DS
Dirección de Administración de Bienes e Infraestructura
BI
Terrestre
Dirección de Contrataciones del Material CM
Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara” DC
Comandancia de la Fuerza de Operaciones Especiales OE
Dirección de Inteligencia de la Marina DX
Dirección de Abastecimiento Naval DB
Comandancia de la Fuerza de Aviación Naval AN
IAFAS de la Marina de Guerra del Perú AS
Dirección de Transporte Naval Terrestre TN
Servicio Naviero de la Marina SN
Dirección de Normas Técnicas del Material NT
b. Cuadro 2.2: MATERIA GENERAL, NÚMERO INDICADOR Y ASUNTO ESPECÍFICO

LETRA DE LA MATERIA NÚMERO ASUNTO
GENERAL INDICADOR ESPECÍFICO
A: 101 - 199 Artillería, Cohetes, Armas menores.

ARMAMENTO 201 - 299 Municiones, Artificios y Explosivos.
301 - 399 Torpedos, Minas, Cargas de profundidad y de proyección
y sus sistemas de lanzamiento.
401 - 499 Equipos de control de tiro.
501 - 599 Material de entrenamiento de tiro.
601 - 699 Inventario y movimiento del material de armamento.
701 - 799 Misiles.
1000 Varios de armamento.
B: 101 - 199 Bases, Arsenales y Estaciones Navales.

BASES, 201 - 299 Diques, Varaderos, Muelles.
EDIFICIOS Y 301 - 399 Talleres, Maquinarías y Equipos industriales.
VEHÍCULOS. 401 - 499 Edificios no incluidos en Bases, Arsenales o Estaciones.
501 - 599 Materiales de construcción de edificios.

601 - 699 Servicio industrial.
701 - 799 Vehículos de la Marina de Guerra del Perú.
1000 Varios de Bases, Edificios y vehículos.
C: 101 - 199 Comunicaciones en general.

COMUNICACIONES, 201 - 299 Planes de Comunicaciones.
CORRESPONDENCIA 301 - 399 Seguridad de las comunicaciones, radio inteligencia.
Y TELEMÁTICOS. 401 - 499 Servicio de ayuda a la navegación.
501 - 599 Congresos, conferencias, Junta de comunicaciones.
601 - 699 Publicaciones Navales.
701 - 799 Correspondencia y archivos.
1000 Varios sobres telemáticos.
D: 101 - 199 Material de Deportes.

2-7
RECREACIONES. 301 - 399 Actividades Deportivas.
1000 Varios sobre Deportes.
E: 101 - 199 Asistencia Social.

BIENESTAR. 201 - 299 Asesoramiento Jurídico.
301 - 399 Asistencia Económica.
401 - 499 Recreaciones.
501 - 599 Centros de Recreación
1000 Varios de Bienestar y Recreación.
G: 101 - 109 Presidencia del Consejo de ministros

GENERAL: 201 - 299 Congreso de la República
CORRESPONDENCIA 301 - 399 Contraloría General de la República.
EXTERNA CON LA 401 - 499 Defensoría del Pueblo.
ADMINISTRACIÓN PÚBLICA. 501 - 599 Otros Ministerios.
601 - 699 Presidencia de la República.
701 - 799 Cámara Legislativa.
801 - 899 Poder Judicial.
901 - 999 Poder Electoral.
1000 Reparticiones Públicas no consideradas anteriormente.
H: 101 - 199 Hidrografía.

HIDROGRAFÍA Y 201 - 299 Navegación.
NAVEGACIÓN. 301 - 399 Meteorología.
401 - 499 Oceanografía y Biología.
501 - 599 Cartas y Publicaciones Náuticas.
601 - 699 Instrumental de Navegación Hidrografía,
Meteorología y Oceanografía.
701 - 799 Faros del Litoral.
1000 Varios de Hidrografía y Navegación.
I: 101 -199 Informes de carácter general.

INFORMACIONES, 201 - 299 Informes de Inteligencia.
INSPECCIONES. 301 - 399 Juntas de Investigación e Informes de las Juntas.
401 - 499 Informaciones al Público.
501 - 599 Censura Naval.
601 - 699 Material Informativo de carácter general, Bibliotecas
701 - 799 Inspecciones.
1000 Varios sobre informaciones Especiales.
Inspecciones.
J: 101 - 199 Logística en general.

LOGÍSTICA, 201 - 299 Planes logísticos y de movilización.
ESTADÍSTICA 301 - 399 Logística de personal.
GENERAL. 401 - 499 Logística de material y artículos, suministros en general.
501 - 599 Facilidades logísticas en el Perú.
601 - 699 Finanzas, economía de guerra.
701 - 799 Estadística
1000 Varios sobres logística y estadística
L: 101 - 199 Racionamiento víveres.

ADMINISTRACIÓN 201 - 299 Vestuario.
ABASTECIMIENTO. 301 - 399 Remuneraciones, bonificaciones, gratificaciones,
pasajes y otros gastos del personal.
401 - 499 Pedidos de Artículos Navales y Materiales en general
de los Buques y Dependencias (excepto Racionamiento,
Vestuario, Medicinas).
501 - 599 Adquisiciones, transporte y almacenaje de artículos
Navales y material en general.
601 - 699 Inventario general de material
701 - 799 Contabilidad
801 - 899 Auditorías
1000 Varios de Administración
M: 101 - 199 Buques, cascos y sus estructuras.
2-8
MATERIAL DE 201 - 299 Cubierta, Material
LA MARINA DE GUERRA DEL 301 - 399 Ingeniería, Plantas Propulsoras y Máquinas Auxiliares
PERÚ. 401 - 499 Electricidad, Material de electricidad, excepto plantas
propulsoras y material de comunicaciones.
501 - 599 Radioelectricidad y material de comunicaciones.
601 - 699 Material electrónico y sónico.
701 - 799 Embarcaciones menores.
801 - 899 Combustibles, lubricantes y agua dulce.
901 - 999 Documentación y control de material
1000 Varios sobre conservación, reparación y mantenimiento
del material de la Institución no considerados
anteriormente en otra materia.
N: 101 - 199 Instrucción del Personal Superior.

INSTRUCCIÓN 201 - 299 Instrucción de Cadetes Navales.
MANTENIMIENTO. 301 - 399 Instrucción del Personal Subalterno.
401 - 499 Instrucción del Personal de Reserva y Marina Mercante
501 - 599 Entrenamiento y Ejercicios
601 - 699 Competencias de Eficiencia
701 - 799 Material de Instrucción y Entrenamiento, excepto de
Armamento y Electrónico.
801 - 899 Instrucción del Personal Civil
1000 Varios sobre instrucción y entrenamiento.
O: 101 - 199 Planes de Operaciones.

OPERACIONES 201 - 299 Ordenes de Operaciones.
NAVALES. 301 - 399 Operaciones de las Comandancias Operativas.
401 - 499 Movimientos, faenas de los buques.
501 - 599 Operaciones Especiales.
601 - 699 Parte de Viaje.
1000 Diversas de Operaciones.
P: 101 - 199 Personal en General.

PERSONAL DE 201 - 299 Personal Superior.
LA MARINA DE 301 - 399 Cadetes Navales.
GUERRA DEL 401 - 499 Personal de Marinería.
PERÚ. 501 - 599 Personal Subalterno.
601 - 699 Personal Civil Nombrado.
701 - 799 Personal Civil Contratado
Varios de Personal.
1000
R: 101 - 199 Planes de Organización en general.
REGLAMENTACIÓN Y 201 - 299 Ordenanzas Navales
ORGANIZACION. 301 - 399 Juntas e Informes sobre reglamentación.
401 - 499 Reglamentos del Ejército y Fuerza Aérea.
501 - 599 Reglamentos de otras Instituciones Nacionales y
Extranjeras.
1000 Varios sobre Reglamentación y Organización.
S: 101 - 199 Sanidad Naval en general

SANIDAD. 201 - 299 Sanidad del Personal Superior
301 - 399 Sanidad del Personal Subalterno.
401 - 499 Sanidad del Personal Civil.
501 - 599 Sanidad del Personal de la Escuela Nacional de
la Marina Mercante “Almirante Miguel Grau”,
otros Institutos Armados y Fuerzas Policiales y
Personal Extranjero.
601 - 699 Medicina, Equipos Médicos, Instrumental y
material de aplicación Sanitaria.
701 - 799 Saneamiento ambiental. Patente de Sanidad.
Agua Potable.
801 - 899 Servicios Hospitalarios.
901 - 999 Estadística de Sanidad.
1000 Varios de Sanidad.
2-9
T: 101 - 199 Policía Marítima
SERVICIO PORTUARIO 901 - 999 Estadística de Capitanía y Guardacostas.
Y CAPITANÍAS. 1000 Varios de Capitanías y Marina Mercante.
U: 201 - 299 Oficiales de la Marina Mercante Nacional.

PERSONAL DE LA 301 - 399 Tripulantes de la Marina Mercante Nacional.
MARINA MERCANTE 401 - 499 Personal de Prácticos.
NACIONAL. 501 - 599 Cadetes de la Escuela de Marina Mercante.
1000 Varios del Personal de la Marina Mercante Nacional.
V: 101 - 199 Correspondencia Interna

VARIOS NO CLASIFICADOS 201 - 299 Correspondencia Externa, excepto con la
EN NINGUNA OTRA MATERIA. Administración Pública y Agregados Navales
Extranjeros.
301 - 399 Correspondencia general con los Agregados Navales
Extranjeros acreditados en el Perú.
401 - 499 Correspondencia con Misiones Extranjeras.
1000 Otros no considerados.
X: 101 - 199 Aviación Naval.

AVIACIÓN NAVAL. 201 - 299 Personal de la Aviación Naval.
301 - 399 Material de la Aviación Naval.
401 - 499 Bases Aeronavales.
501 - 599 Ordenes de Vuelo, Misión de Patrullaje, ejercicios, etc.
1000 Varios de Aviación Naval.
Z: 101 - 199 Ceremonias

CEREMONIAL. 201 - 299 Desfiles y Revistas
301 - 399 Honores
401 - 499 Condecoraciones
501 - 599 Visitas de Buques Extranjeros
1000 Varios de Ceremonial.
2 - 10
ANEXO “A”
COMANDANCIA GENERAL
DE LA MARINA
CATÁLOGO DE LAS FORMAS GENERALES DE USO OFICIAL - COMGEMAR
Código asignado: CO
Cantidad total de Formas: SIETE (7)
Nº CÓDIGO DE LA FORMA ASUNTO
1 CO-O-401 (MOD. Nov. 2022) SITUACIÓN DE OPERATIVIDAD DE LAS AERONAVES

SITUACIÓN DE BUQUES DE COMBATE Y BUQUES
2 CO-O-402 (MOD. Nov. 2022)
DE TRANSPORTE
SITUACIÓN DE BUQUES AUXILIARES Y
3 CO-O-403 (MOD. Nov. 2022)
EMBARCACIONES MENORES
INFORME MENSUAL DE SITUACIÓN DE UNIDADES
4 CO-O-404 (MOD. Nov. 2022) NAVALES – COMANDANCIA GENERAL DE
OPERACIONES DE LA AMAZONÍA: OPERACIONES
5 CO-I-1002-1 y 2 (MOD. Nov. 2022) LIBRO DE NOVEDADES
6 CO--O-1000 (MOD. Nov. 2022) LIBRO DE BITÁCORA

REGISTRO DE INTERCEPTACIÓN Y/O CAPTURA DE
7 CO-T-501 (MOD. Nov. 2022)
EMBARCACIONES PESQUERAS
CO-O-401 (FOR. Nov. 2022)
SITUACIÓN DE OPERATIVIDAD DE LAS AERONAVES
CONDICIÓN
COMANDO TOTAL HORAS/DÍAS
Nº AERONAVE CATEGORÍA MATRÍCULA UNIDAD UBICACIÓN (8) PROX. INSPECCIÓN OBSERVACIONES
OPERACIONAL HORAS DISPONIBLES
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (11) (12)
(5) O I (9) (10)
LEYENDA:
(1) Nro.: Número de orden

(2) Aeronave: Nomenclatura de identificación de la Aeronave (Ejm.: B-200, F-27, SH-3D, etc.)
(3) Categoría: TIpo de la Aeronave (Combate, Transporte, Reconocimiento. Reconocimiento-Exploración, lnstrucción, etc.)
(4) Matrícula: Nro. de cola de la Aeronave.
(5) Comanda Operacional: Comando Operacional donde se ecuentra asignado la Aeronave.
(6) Unidad: Unidad, Dependencia o Destacamento donde se encuentra asignado la Aeronave.
(7) Ubicación: Lugar fisico en donde se encuentra la Aeronave.
(8) Condición:
O: Operativo (Aeronave al 100% de operatividad en todos sus sistemas)
I: lnoperativo (Aeronave se encuentra en la condición de no operativa por la avería de alguno de sus sistemas)
(9) Total de Horas Acumuladas: Cantidad total de horas voladas por la aeronave.
(10) Horas/Días DisponIbles: Cantldad de horas de operación y/o días que le restan a la Aeronove para volar.
(11) Próxima lnspección: Inspección Horaria, Calendario o General (Overhaul) a realizar o la Aeronave.
(12) ObservacIones: Detalle de lo condición de la Aeronave, indicando cual (es) sistema (s) se encuentra (n) inoperativo (s), en que limita esto el funcionamíento de la aeronave y fecha probable de
INSTRUCCIONES
1. Esta forma ha sido puesta en vigencia por disposición de la Comandancia General de

la Marina, con la finalidad de que los Comandos de Fuerza y Direcciones considerados
en el cuadro de distribución dispongan lo conveniente para proporcionar en la
presente forma el Estado de Alistamiento sobre la "Situación de Operatividad de las
Aeronaves, Buques de Combate y Buques de Transporte, Buques Auxiliares y
Embarcaciones Menores":
MENSUAL SEMESTRAL
EMISOR TIPO (Los días 25 de (Los días 25 de
cada mes) Jun. y 26 de dic.)
COMFUAVINAV AERONAVES X
BUQUES DE COMBATE
COMFAS
X
COMFASUB BUQUES DE
TRANSPORTE
COMFASUB
COMFOES BUQUES AUXILIARES
COMZOUNO
X
COMZODOS EMBARCACIONES
COMZOTRES MENORES
JESERNAVIMAR
2. Los días 25 de cada mes remitirán el parte de "Situación de Operatividad de las

Aeronaves, Buques de Combate y Buques de Transporte".
3. Los días 26 de junio y 26 de diciembre remitirán el parte de "Situación de los Buques

Auxiliares y Embarcaciones Menores".
4. Queda terminantemente prohibido proporcionar información de su contenido al

personal no autorizado y/o sacar copia total o parcial de la presente.
5. En caso de las Unidades que se encuentren OL y NO, se consignará la fecha de inicio

y término de la situación; cuando la Unidad se encuentre operando. se consignará
fecha de inicio de la actividad que se realizará en el período pertinente.
6. En el caso que no se presenten novedades con respecto al primer parte, se consignará

"SIN NOVEDAD" en el formato correspondiente.
7. En caso que se presenten novedades con respecto al primer parte de situación anual,
solamente se consignará en el formato correspondiente de las mismas.
CO-O-402 (FOR. Nov. 2022)
SITUACIÓN DE BUQUES DE COMBATE Y BUQUES DE TRANSPORTE
Nro. TIPO DE COMANDO CAPACIDAD OPERATIVA REQUERIDA (8) CONDICIÓN (9)

Nº BUQUE UNIDAD UBICACIÓN OBSERVACIONES
CASCO PLATAFORMA OPERACIONAL
(1) (2) (6) (7) MAN/NAV/ (10)
(3) (4) (5) GASUP GAA GAS I OL O
PROP
LEYENDA:

(2) Buque: de Combate o de Transporte
(3) Nro. Casco: Nro. de Casco del Buque
(4) Tipo de Plataforma: Ejem: Fragata Misilera, Corbeta Misilera, Submarino, etc.
(5) Comando Operacional: Comando Operacional donde se ecuentra asignado el Buque.
(6) Unidad: Unidad o Dependencia donde se encuentra asignado el Buque.
(7) Ubicación: Lugar físico en donde se encuentra el Buque.
(8) Capacidad Operativa Requerida (COR):
GASUP: Guerra Antisuperficie
GAA: Guerra Antiaérea
GAS: Guerra Antisubmarina
MAN/NAV/PROP: Propulsión, Maniobrabilidad y Navegación
(9) Condición: Situación de operatividad del Buque o Embarcación
O: Operativo Buque cumple con todos sus COR`s
OL: Operativo con Limitaciones Buque cumple con todos sus COR`s de Maniobrabilidad/Navegación/Propulsión y con una o dos
de las otras COR`s (GASUP, GAA o GAS) (*)
I: Inoperativo Buque no puede cumplir con la COR`s de Maniobrabilidad/Navegación/Propulsión o cumpliendo
(10) ObservacIones: Detalle de la condición del Buque, indicando cual(es) sistema(s) se encuentra(n) inoperativo(s), en que limita esto el funcionamíento de la aeronave y fecha probable
de Retorno a la Operatividad.
(*) LAS CORS`S QUE DEBE CUMPLIR UN BUQUE SON PARA LAS QUE FUE DISEÑADO O MODIFICADO.
INSTRUCCIONES

MENSUAL SEMESTRAL
BUQUES DE COMBATE
COMFAS
X
COMFASUB BUQUES DE
TRANSPORTE
COMFASUB
COMZOUNO
X
COMZOTRES MENORES
JESERNAVIMAR





CO-O-403 (FOR. Nov. 2022)
SITUACIÓN DE BUQUES AUXILIARES Y EMBARCACIONES MENORES
CAPACIDAD OPERATIVA
BUQUE O NRO. TIPO DE COMANDO CONDICIÓN (10)
Nº CATEGORIA UNIDAD UBICACIÓN REQUERIDA (9) OBSERVACIONES
EMBARCACIÓN CASCO PLATAFORMA OPERACIONAL
(1) (4) (7) (8) (11)
(2) (3) (5) (6) MAN/NAV. PROP. I O
LEYENDA:

(2) Buque: Denominación
(3) Nro. Casco: Nro. de Casco del Buque o embarcación
(4) Categoria: Auxiliar o Embarcación Menor.
(5) Tipo de Plataforma: Ejem.: Petrolero, etc.
(6) Comando Operacional: Comando Operacional donde se encuentra asignado el Buque o Embarcación.
(7) Unidad: Unidad o Dependencia donde se encuentra asignado el Buque o Embarcación.
(8) Ubicación: Lugar físico en donde se encuentra el Buque o Embarcación.
(9) COR (Capacidad Operativa Requerida)
MAN/NAV/PROP: Maniobrabilidad, Navegación y Propulsión.
(10) Condición: Situación de operatividad del Buque o Embarcación
O: Operativo Buque o Embarcación operativo en todos sus sistemas
I: Inoperativo Buque o Embarcación inoperativo, no puede cumplir con alguna o varias de las COR`s para los cuales esta equipada
(11) ObservacIones: Detalle de la condición del Buque o Embarcación, indicando cual(es) COR`S no puede (n) ser cumplido (s): el motivo que ocasiona el incumplimiento
y la fecha provable de retorno a la Operatividad.
NOTA:
INSTRUCCIONES

MENSUAL SEMESTRAL
BUQUES DE COMBATE
COMFAS
X
COMFASUB BUQUES DE
TRANSPORTE
COMFASUB
COMZOUNO
X
COMZOTRES MENORES
JESERNAVIMAR





CO-O-404-1 (FOR. Nov. 2022)
INFORME MENSUAL DE SITUACIÓN DE UNIDADES NAVALES

COMANDANCIA GENERAL DE OPERACIONES DE LA AMAZONÍA
MES __________
Fecha:
1.- COMANDANCIA GENERAL DE OPERACIONES DE LA AMAZONÍA Y QUINTA ZONA NAVAL
a. Flotilla de Unidades Fluviales:
Unidad
Condición
Ubicación
Observación
b. Escuadrón Aeronaval de la Amazonía

Unidad
Condición
Ubicación
Observación
c. Servicio de Hidrografía y Navegación de la Amazonía:

Unidad
Condición
Ubicación
Observación
d. Batallón de Infantería de Marina Selva Nª 1:

Medios Tipo Condición Observaciones
Lanchas
Destacamento Naval “GUEPPÍ” (00-00)

Lanchas
O-O-404-2 (FOR. Nov. 2022)
Destacamento Naval “EL ESTRECHO” (00-00)

Lanchas
Destacamento Naval “EL ÁLAMO” (00-00)

Lanchas
Destacamento Naval “CHIMBOTE” (00-00)

Lanchas
e. Unidad de Operaciones Especiales (GOE-3):

Unidad Pel./ Unid. Condición Observaciones
Pelotón OES
Lancha Incursora
Lancha Interceptora
Botes
f. Otros:
Unidad Tipo País Observaciones
2.- COMANDANCIA DE LA CUARTA ZONA NAVAL Y CTF-100, Y DEL COU:

a. Comandancia:
Unidad
Condición
Ubicación
Observación
O-O-404-3 (FOR. Nov. 2022)
b. Batallón de Infantería de Marina de Selva Nª 2:

BB.CC.TT. Condición Observaciones
c. Grupo de Operaciones Especiales (GOE-3):

BB.CC.TT. Pel./Unid. Condición Observaciones
Pelotón OES
Lancha Incursora
Lancha Interceptora
Botes
d. Otros:
Unidad Tipo País Observaciones
NOTA. - INCINERARLO DESPUÉS DE RECIBIR LA FORMA DEL MES SIGUIENTE.
_______________________________
Vº Bº
COMOPERAMA
LEYENDA :
OC : Operativo – Completamente Listo
OS : Operativo – Sustancialmente Listo
OM : Operativo – Marginalmente Listo
OL : Operativo – Con Limitaciones
NO : No Operativo
DISTRIBUCIÓN:
Copia: ARCHIVO.-
CO-I -1002-I (MOD. Nov. 2022)
LIBRO DE NOVEDADES
UNIDAD / DEPEND. _____________________________________________________________________
Abierto: _____________________________________________________________________
Terminado: _____________________________________________________________________
AUTORIZADO: _____________________________________________________________________
INSTRUCCIONES
1. EL LIBRO DE NOVEDADES es un Documento Reservado, tipificado como Forma de Uso Oficial “CO-I -1002 -1
y CO-I-1002-2 (MOD. Nov. 2022), en la Publicación “Catálogo de Formas de Uso Oficial “CAFUSO -13304” y
su Organismo emisor es la Comandancia General de la Marina.
2. El Inspector General de la Marina legalizará con su firma manuscrita la apertura y cierre del presente LIBRO
DE NOVEDADES, pudiendo disponer inspecciones inopinadas.
3. En el LIBRO DE NOVEDADES se registrarán a manuscrito todos los acaecimientos y novedades diarias,

ocurridos en una Unidad de Tierra o en una Dependencia de la Marina de Guerra del Perú y es
responsabilidad del Oficial de Guardia o Tripulante más antiguo del Grupo de Guardia, la exactitud de la
información aquí registrada, acreditándola con su Grado, Nombre y Apellidos, Número de Serie y Firma
manuscrita, requisito necesario para ser relevado en la Guardia.
4. Las anotaciones se efectuarán directamente con bolígrafo (no plumón), quedando prohibido borrar
anotaciones, desglosar, agregar o pegar hojas y; en caso de anotación incorrecta deba ser rectificada en
el momento, se trazará una línea sobre la palabra equivocada, debiendo ponerse a continuación la firma
abreviada del Oficial de Guardia o Tripulante más antiguo del Grupo de Guardia, cuando se requiera
asentar una información omitida en su oportunidad, se marcará un asterisco en el lugar donde
cronológicamente le hubiera correspondido y se anotará al final del historial antes de la firma, indicando
previamente un asterisco y la hora del acaecimiento.
5. En caso el espacio destinado al “Historial de Guardia” sea insuficiente, continuará en las siguientes páginas,
debiendo anularse la parte de Zafarranchos, Ejercicios, Academias, Parte de Personal y Parte de
Armamento de las páginas adicionales con una línea diagonal de izquierda a derecha.
6. Se seguirá el mismo procedimiento para anular los espacios indicados para información que no sea
aplicable al tipo de Unidad o Dependencia.
7. No se dejará espacios en blanco en los márgenes del “Historial de Guardia” debiendo completarse los
renglones en toda su extensión.
8. Los Comandos de Unidad Terrestre o de Dependencia establecerán por Orden Interna las especificaciones
de detalle para las informaciones adicionales que se deban registrar en el LIBRO DE NOVEDADES basándose
en las características propias de cada Unidad o Dependencia.
9. El Oficial de Guardia o Tripulante más antiguo del grupo de guardia, para la elaboración del LIBRO DE
NOVEDADES, seguirá en lo aplicable, las mismas instrucciones que para confección del LIBRO DE BITÁCORA
se indican en la Publicación “Guía del Oficial de Guardia” recalcándose que, al iniciarse el primer período
de guardia de cada día (00.00 hrs.) se deberán registrar los pormenores de la situación.
10. Para efectos de conservación y depuración de archivo del LIBRO DE NOVEDADES se dará cumplimiento al
Capítulo IV de la Publicación “Manual de Archivo de la Marina de Guerra del Perú” MARCHI-15002.
11. En caso de desastre el LIBRO DE NOVEDADES será puesto a salvo bajo responsabilidad del Comandante. En
tiempo de guerra se reclasificará a ESTRICTAMENTE SECRETO.
12. La exhibición del LIBRO DE NOVEDADES a personal o autoridades ajenas a la Marina de Guerra del Perú,
sólo podrá ser autorizada por el Comandante General de la Marina.
13. Cada Comando designará un Oficial Encargado del LIBRO DE NOVEDADES el que tendrá las mismas
funciones que el Oficial de Navegación para el LIBRO DE BITÁCORA.
14. EL LIBRO DE NOVEDADES será firmado por el Comandante y Segundo Comandante.
15. Los Zafarranchos, Ejercicios y Academias se registrarán en el Historial de Guardia.
Características para su Impresión

Tamaño: A-3
Papel: Bond 80 grs.
Texto: Negro
Impreso en: Tira y Retira
Numerado: del 1 al 500
Cosido: Por el Centro
Empaste: De percalina
CO-I-1002-2 (MOD. Nov. 2022)
DÍA______MES__________________AÑO_______
HISTORIAL DE GUARDIA
DÍA______MES__________________AÑO_______
PARTE DE PERSONAL PARTE DE ARMAMENTO MENOR

08:00 HRS. 18:00 HRS. CANTIDAD
SUP SUB CIV SUP SUB CIV 08:00 HRS. 18:00 HRS.
EFECTIVOS PISTOLAS
DESTACADOS AL PIST. AMET.
DEPOSITADOS AL FAL
DESTACADOS AL CACERINAS PIST.
DESTACADOS DEL CACERINAS PIST. AMET.
DEPOSITADOS DEL CACERINAS DE FAL.
HOSPITAL MUN. 9 mm CORTO
PERMISO MUN. 9 mm LARGO
COMISIÓN MUN. 7.62
VACACIONES MUN. FOGUEO 7.62
FRANCOS
POR PRESENTARSE Vº Bº
______________________________
COMANDANTE
CO-O-1000 (MOD. Nov. 2022)
COMANDANCIA GENERAL DE LA MARINA
LIBRO DE BITÁCORA
B.A.P. _______________
Abierto: __________________________________________________________________________
Terminado: __________________________________________________________________________
AUTORIZADO: __________________________________________________________________________
INSTRUCCIONES
1 EL LIBRO DE BITÁCORA es un Documento Oficial Reservado, tipificado como Forma de Uso Oficial “CO-O-
1000 (MOD. Nov. 2022)”, en la Publicación “Catálogo de Formas de Uso Oficial, CAFUSO-13304” y su
Organismo Emisor es la Comandancia General de la Marina;
2 El Inspector General de la Marina legalizará con su firma manuscrita la apertura y cierre del presente LIBRO
DE BITÁCORA; pudiendo disponer inspecciones inopinadas;
3 En el LIBRO DE BITÁCORA, se registrarán todos los acaecimientos y novedades diarias ocurridos a bordo de
una Unidad de la Marina de Guerra del Perú y es responsabilidad del Oficial de Guardia la exactitud de la
información aquí registrada, acreditándola con su Grado, Nombre y Apellidos, Número de Serie y Firma
manuscrita; requisito necesario para ser relevado en la Guardia de Mar o Puerto;
4 Las anotaciones se efectuarán directamente en tinta, quedando prohibido borrar anotaciones desglosar,
agregar o pegar hojas y; en caso una anotación incorrecta deba ser rectificada en el momento, se
trazará una línea sobre la palabra equivocada debiendo ponerse a continuación la firma abreviada del
Oficial de Guardia;
5 En caso el espacio destinado al “Historial de Guardia” sea insuficiente para un solo día se anulará el
reverso con una línea diagonal de izquierda a derecha y continuará en la siguiente página, las veces que
sea necesario;
6 Se seguirá el mismo procedimiento en los espacios indicados para información que no sea aplicable al
tipo de Unidad;
7 No se dejará espacios en blanco en el margen izquierdo del “Historial de Guardia”, debiendo completarse
los renglones en toda su extensión;
8 En los datos de “Situación del Buque” de la parte “Calderas/Baterías” se tarjará lo que no corresponda y
se registrará la información según sea Unidad de Superficie: Caldera A o Caldera I “Embancando, En
Servicio o No Operativo” y en Unidad Submarina: Baterías Proa y Baterías Popa “Densidad y Temperatura”.
9 El Oficial de Guardia para la elaboración del LIBRO DE BITÁCORA seguirá las instrucciones de la
Publicación “Guía del Oficial de Guardia”, destacándose que, al iniciarse el primer período de guardia de
cada día (0000 hrs), es mandatario registrar los pormenores de la situación condición y misión del buque,
se encuentre suelto o como parte de una organización táctica.
10 Para efectos de conservación y depuración de Archivo, permanecerá a bordo el LIBRO DE BITÁCORA que
se encuentre en uso y el anterior, durante el año posterior de su fecha de cierre.
11 En caso de desastre en tiempo de paz, el LIBRO DE BITÁCORA, será puesto a salvo bajo responsabilidad
del Comandante. En tiempo de Guerra se reclasificará a ESTRICTAMENTE SECRETO.
12 La Exhibición del LIBRO DE BITÁCORA, a personas Autorizadas ajenas a la Marina de Guerra del Perú sólo
podrá ser autorizado por el Comandante General de la Marina.
DÍA: __________ MES: __________________ AÑO:___________ NAVEGANDO/PUERTO: _________________________________
DÍA: ___________ MES: __________________________ AÑO: _________ NAVEGANDO/PUERTO: ________________________________________________
BARO-
CORREDERA
Rumbos MAR VIENTO NUBES PSICOMETRO RPM- EJES
DISTANCIA
CABECEO
BALANCE
METRO
ESTADO
Km. de
0/0 de
HORA
Part.
Rv. Rg. Rc. Estado Direc. Temp. Fuerza Direc. Baja Med. Alta Presión Seco Humed. Br-4 Br-2 Er-1 Er-3
Cub.
0100
0200
0300
0400
0500
0600
0700
0800
0900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1600
1700
1800
1900
2000
2100
2200
2300
2400
SITUACIÓN DEL BUQUE
MÁQUINAS (Contador de
CALDERAS/BATERÍAS DATOS A LAS 08:00 HRS.
Revoluciones)
HORA LATITUD LONGITUD MÉTODO AGUA
Br-4 Br-2 Er-1 Er-3 EXITENCIAS PETRÓLEO
CUBIERTA MAQ/BAT.
0400 Anterior
0800 Consumo en 24 Horas
1200 Aumento
1600 Entrega
2000 Actual
2400
DATOS AL MEDIO DÍA PARTE DEL PERSONAL ZAFARRANCHOS, EJERCICIOS Y ACADEMIAS EN LA FECHA
Cronómetros: a 08:00 hrs. Sup. Subalt.
Rumbo Directo: Efectivo
Dist. Por Carta: Destacados al
Dist. Por Corredera: Depositados al
Veloc. Promedio: Destacados al
Dist. en 24 horas: Depositados al
Dirección Corriente: Hospital
Velocidad Corriente: Permiso
Profundidad del Mar: Comisión
Ancla: Vacaciones
Cadena: Faltos
Espías: Presentes
Calado Proa: SUBMARINOS
Calado Popa: Inmersión No.
Temperamento Pañoles: Duración V° B°
Máxima: Máx. Profund. El _____________________________________________________
Mínima: Máx. Velocidad COMANDANTE
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS
TAMAÑO HOJAS INTERIORES: 26.5 (53) x 32.5
MATERIAL HOJAS INTERIORES: BOND BLANCO 80 G. (IMPRESIÓN T. Y R. NEGRO)
CANTIDAD DE HOJAS INT. (x LIBRO): 250 HOJAS (500 PÁGINAS) FOLIACIÓN SIMPLE COSIDO POR EL CENTRO
MATERIAL FALSA CARATULA: BRISTOL BLANCO 180 G. (IMPRESIÓN T Y R. NEGRO)
TAMAÑO EMPASTE: 27 x 33.5
MATERIAL EMPASTE: PERCALINA NEGRA (IMPRESIÓN DORADA)
LA PÁGINA DE DATOS: LLEVARÁ NUMERACIÓN IMPAR
LA PÁGINA DE HISTORIAL DE GUARDIA: LLEVARÁ NUMERACIÓN PARA (VER RESOLUCIÓN)
CO-T- 501 (MOD. Nov. 2022)
N°.
FECHA
COMANDANCIA GENERAL DE LA MARINA
REGISTRO DE INTERCEPTACIÓN Y/O CAPTURA DE EMBARCACIONES

PESQUERAS
DATOS DE LA EMBARCACIÓN
FECHA HORA LOCAL LATITUD LONGITUD POSICIÓN OBTENIDA POR
DISTANCIA A TIERRA MAS CERCANA DISTANCIA A LA FRONTERA MARÍTIMA
REACCIÓN DE LA EMBARCACIÓN EMPLEO DE ARMAMENTO
ESTADO DEL PERSONAL ESTADO DEL MATERIAL
COMUNICACIÓN CON EL COMUNICACIÓN CON LA

COMANDANTE DE LA ZONA EMBARCACION
INTERCEPTADA POR DOTACIÓN DE PRESA A BORDO A CARGO DEL OFICIAL
PROCEDO A PTO. CON OTROS CONTACTOS INFORMACIÓN

EMBARCACIÓN CAPTURADA EN EL ÁREA RECIBIDA POR
COMANDANTE DEL BUQUE
DATOS DE LA EMBARCACIÓN
TIPO DE EMBARCACIÓN NACIONALIDAD NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN
TONELAJE DE REGISTRO PUERTO DE MATRÍCULA NÚMERO DE REGISTRO
PROPIETARIO CAPITÁN O PATRÓN
CARGAMENTO A BORDO TIPO DE CARGAMENTO
OBSERVACIONES _____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
INSTRUCCIONES AL REVERSO
EL JEFE DE LA 3RA. DIVISIÓN DEL

ESTADO MAYOR GRAL. MARINA
____________________________________
FIRMA
INSTRUCCIONES
1. Esta Forma, ha sido puesta en vigencia por Disposición de la Comandancia

General de la Marina Nº. _______________________________________________________
2. Su finalidad es proporcionar una información general sobre la intercepción y/o

captura de embarcaciones pesqueras realizadas por buques y aeronaves.
3. Es emitida por la División de Operaciones del E.M.G.M., al recibo de los Mensajes

Navales, transmitidos por la “Unidad de Exploración” respectiva. Su clasificación
de seguridad es “RESERVADO” y su distribución autorizada es la siguiente:
- Jefe del E.M.G.M.
- Dirección General de Intereses Marítimos.
- Dirección General de Capitanías y Guardacostas.
- Dirección de Inteligencia Naval.
- Secretaría General del Ministerio de RR.EE. (Vía Secretaría del Señor Ministro).
- Secretaría del Sr. Ministro.
- Secretaría de la Comandancia General de la Marina.
- Comandancia General de Operaciones Navales.
CARACTERÍSTICAS PARA SU IMPRESIÓN

Tamaño: A-4
Bond: 80 grs.
Texto: Negro
ANEXO “B”
ESTADO MAYOR GENERAL

DE LA MARINA
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - JEMGEMAR
Código asignado: EM
Cantidad total de Formas: DOS (2)
GUÍA DE SALIDA DEL MATERIAL DEL SISTEMA DE

1 EM-C-601 (FOR. Nov. 2022)
PUBLICACIONES NAVALES
2 EM-C-602 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE ALTAS Y BAJAS MATERIAL SISPUNAV
EM-C-601 (FOR. Nov. 2022)
Nro. ___ - 20__
GUÍA DE SALIDA DEL MATERIAL DEL SISTEMA

DE PUBLICACIONES NAVALES
UNIDAD O DEPENDENCIA: MOTIVO: LUGAR Y FECHA:
REFERENCIA :
DESCRIPCIÓN
ITEM CANT. MATERIAL Nº DE REG DESCRIPCIÓN
01
02
03
04
OBSERVACIONES:
Para el buen funcionamiento del Sistema de Publicaciones Navales el
equipo de cómputo debe contar las siguientes características:
- Sistema Operativo Windows 10
- Lectora cd/dvd operativa
- Puertos USB y COM habilitados
- Usuario con permisos de administrador local
ENTREGADO POR RECIBIDO POR

(JEFE DE LA DIVISIÓN DE ORDENANZAS NAVALES) (OFICIAL DE PUBLICACIONES)
GRADO: GRADO:
NOMBRE: NOMBRE:
CIP: CIP:
FIRMA: ___________________ FIRMA: ___________________

EM-C-602 (FOR. Nov. 2022)
UNIDAD O DEPENDENCIA:
FECHA
FORMATO DE ALTAS Y BAJAS

MATERIAL SISPUNAV
Al:
1. En la fecha se ha dado de : ALTA BAJA

al siguiente material sispunav de acuerdo al:
Oficio N°
Ref. Mensaje Naval
CLASIFICAC.
ITEM DESCRIPCIÓN NRO. DE REGISTRO
SEGURIDAD
ENTREGADO POR RECIBIDO POR

(OFICIAL DE PUBLICACIONES) (OFICIAL DE PUBLICACIONES)
GRADO: GRADO:
NOMBRE: NOMBRE:
CIP: CIP:
FIRMA: FIRMA:
ANEXO “C”
COMANDANCIA GENERAL DE
OPERACIONES DEL PACÍFICO
Apéndice I del Anexo “C”: COMFOES

Apéndice II del Anexo “C”: COMFUAVINAV
Apéndice III del Anexo “C”: JESERNAVIMAR
Apéndice I del Anexo “C”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - COMFOES
Código asignado: OE
Cantidad total de Formas: UNO (1)
1 OE-O-501 (MOD. Nov. 2022) CONTROL DE BUCEO INDIVIDUAL

OE-O-501 (MOD. Nov. 2022)
CONTROL DE BUCEO INDIVIDUAL

Grado, Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________________________________________________________________
Nº Fecha Inicio Fecha Lugar Tipo Actividad Trabajo Nº Cartilla Encargaduría Profundidad Tiempo Descomprensión Observaciones
Término (Pies)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Tiempo Total de Buceo: (13)

Apéndice II del Anexo “C”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - COMFUAVINAV
Código asignado: AN
Cantidad total de Formas: CIENTO UNO (101)
1 AN-X-101 (MOD. Nov. 2022) CONTROL DE EQUIPAJE
2 AN-X-102 (MOD. Nov. 2022) BOLETO DE VIAJE
3 AN-X-103 (MOD. Nov. 2022) MANIFIESTO DE PASAJEROS
4 AN-X-104 (MOD. Nov. 2022) MANIFIESTO DE CARGA
5 AN-X 203-1 (MOD. Nov. 2022) LIBRETA DE REGISTRO DE VUELOS PILOTO NAVAL
6 AN-X 203-2 (MOD. Nov. 2022) PORTADILLA
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA VUELOS DE

7 AN-X 203-3 (MOD. Nov. 2022)
AERONAVES NAVALES
8 AN-X-203-4 (MOD. Nov. 2022) FINALIDAD ESPECÍFICA DEL VUELO
9 AN-X-203-5 (MOD. Nov. 2022) CALIFICACIONES Y ESPECIALIDADES
10 AN-X-203-6 (MOD. Nov. 2022) CAMBIOS PERSONALES
11 AN-X-203-7 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DEL SUMARIO TOTAL DE VUELOS
REGISTRO SUMARIO DE VUELO Y PARA 12 MESES QUE

12 AN-X-203-8 (MOD. Nov. 2022)
PRECEDEN ESTA LIBRETA
SUMARIO DE TIEMPO DE VUELO MENSUAL POR MES,

13 AN-X-203-9 (MOD. Nov. 2022)
MODELO, ETC.
14 AN-X-203-10 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE HORAS DE VUELO
15 AN-X-203-11-A (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE UNIFORMES DE VUELO
16 AN-X-203-11-B (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE UNIFORMES DE VUELO
REGISTRO DE ACCIDENTES Y VIOLACIONES DE LAS

17 AN-X-203-12 (MOD. Nov. 2022) REGLAS DE VUELO, REGISTROS GENERALES (REPORTES
NEGATIVOS OSEA SIN NINGÚN ACCIDENTE)
REGISTRO DE ACCIDENTES Y VIOLACIONES DE LAS

18 AN-X-203-13 (MOD. Nov. 2022)
REGLAS DE VUELO, (REGISTRO DE INCIDENTES)
LIBRETA DE REGISTRO DE VUELOS, COORDINADOR

19 AN-X-204-1 (MOD. Nov. 2022)
TÁCTICO AÉREO
20 AN-X-204-2 (MOD. Nov. 2022) PORTADILLA
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA VUELOS DE

21 AN-X-204-3 (MOD. Nov. 2022)
AERONAVES NAVALES
22 AN-X-204-4 (MOD. Nov. 2022) FINALIDAD ESPECÍFICA DEL VUELO
23 AN-X-204-5 (MOD. Nov. 2022) CALIFICACIONES Y ESPECIALIDADES
24 AN-X-204-6 (MOD. Nov. 2022) CAMBIOS PERSONALES
25 AN-X-204-7 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DEL SUMARIO TOTAL DE VUELOS
REGISTRO SUMARIO DE VUELO Y PARA 12 MESES QUE

26 AN-X-204-8 (MOD. Nov. 2022)
PRECEDEN ESTA LIBRETA
SUMARIO DE TIEMPO DE VUELO MENSUAL POR MES,

27 AN-X-204-9 (MOD. Nov. 2022)
MODELO, ETC.
28 AN-X-204-10 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE HORAS DE VUELO
29 AN-X-204-11-A (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE UNIFORMES DE VUELO
30 AN-X-204-11-B (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE UNIFORMES DE VUELO
LIBRETA DE REGISTRO DE VUELOS, SENSORISTA

31 AN-X-205-1 (FOR. Nov. 2022)
AERONÁUTICO
32 AN-X-205-2 (FOR. Nov. 2022) PORTADILLA
33 AN-X-205-3 (FOR. Nov. 2022) SUMARIO DE TIEMPO DE VUELO MENSUAL
34 AN-X-205-4 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO DE HORAS DE VUELO
35 AN-X-205-5 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO DE UNIFORMES DE VUELO
LIBRETA DE REGISTRO DE VUELOS, MECÁNICO DE

36 AN-X-206-1 (FOR. Nov. 2022)
VUELO (PORTADA)
37 AN-X-206-2 (FOR. Nov. 2022) PORTADILLA
38 AN-X-206-3 (FOR. Nov. 2022) SUMARIO DE TIEMPO DE VUELO MENSUAL
39 AN-X-206-4 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO DE HORAS DE VUELO
40 AN-X-206-5 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO DE UNIFORMES DE VUELO
41 AN-X-303 (MOD. Nov. 2022) INVENTARIO ANUAL DE HERRAMIENTAS
LISTA DE CONTROL DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS QUE

42 AN-X-304 (FOR. Nov. 2022)
REQUIEREN CALIBRACIÓN
SOLICITUD DE MATERIALES (REPUESTOS, PARTES,

43 AN-X-305 (FOR. Nov. 2022) COMPONENTES MAYORES Y/O EQUIPOS) PARA
INSTALACIÓN Y CAMBIO Nº
44 AN-X-501 (MOD. Nov. 2022) CONTROL DE HORAS DE TRABAJO RADAR – SONAR
45 AN-X-504 (MOD. Nov. 2022) FORMATO DE EVALUACIÓN
46 AN-X-506 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE LOCALIZACIONES
47 AN-X-508 (MOD. Nov. 2022) BITÁCORA DE VUELO
48 AN-X-509 (MOD. Nov. 2022) PLAN DE VUELO LOCAL
49 AN-X-511 (MOD. Nov. 2022) ORDEN DE VUELO
50 AN-X-512 (MOD. Nov. 2022) INFORME DE EVENTO
51 AN-X-514 (MOD. Nov. 2022) PLANEAMIENTO DE RUTA

52 AN-X-522 (MOD. Nov. 2022) INFORME DE VUELOS ESPECIALES
53 AN-X-527 (MOD. Nov. 2022) PROGRAMACIÓN DE VUELO SEMANAL
54 AN-X-530 (MOD. Nov. 2022) LIBRO MAESTRO
55 AN-X- 531-1 (MOD. Nov. 2022) LIBRO DE BITÁCORA (CARÁTULA)
56 AN-X-534 (MOD. Nov. 2022) INSPECCIÓN DIARIA, PESO Y BALANCE AERONAVES
INSPECCIÓN DIARIA, PESO Y BALANCE AERONAVE AB-

57 AN-X-534-A (FOR. Nov. 2022)
412 SP
SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE REPARABLES E INFORME

58 AN-X-537 (FOR. Nov. 2022)
DE FALLA (SERIF)
59 AN-X-538 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE ÓRDENES TÉCNICAS
TARJETA DE IDENTIFICACION DE PARTES /

60 AN-X-539 (MOD. Nov. 2022)
COMPONENTES (TARJETA BLANCA)
TARJETA DE CONDICIÓN FUERA DE SERVICIO DE PARTES

61 AN-X-540 (MOD. Nov. 2022)
/ COMPONENTES (TARJETA ROJA)
TARJETA DE CONDICIÓN REPARABLE DE PARTES Y

62 AN-X-541 (MOD. Nov. 2022)
COMPONENTES (TARJETA VERDE)
TARJETA DE CONDICIÓN SERVICIABLE DE PARTES Y
63 AN-X-542 (MOD. Nov. 2022)
COMPONENTES (TARJETA AMARILLA)
64 AN-X-543 (MOD. Nov. 2022) ORDEN DE TRABAJO
65 AN-X-544 (MOD. Nov. 2022) SOLICITUD DE TRABAJO
66 AN-X-545 (FOR. Nov. 2022) NOMBRAMIENTO DE ESPECIALISTAS
67 AN-X-546 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO DE INSPECCIONES
68 AN-X-547 (FOR. Nov. 2022) HOJA DE DISCREPANCIAS
REGISTRO QUINCENAL DE RESUMEN DE DATOS DE

OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO, HORAS DE VUELO Y
69 AN-X-548-1y2 (FOR. Nov. 2022)
CONDICIÓN GENERAL DE LAS AERONAVES, MOTORES Y
HÉLICES / ROTORES
70 AN-X-549 (FOR. Nov. 2022) TARJETA DE EQUIPO DE EMERGENCIA
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE EQUIPOS /

71 AN-X-550 (FOR. Nov. 2022)
HERRAMIENTAS ESPECIALES
72 AN-X-551 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO DE INSPECCIÓN DE BOTES SALVAVIDAS
73 AN-X-552 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO DE INSPECCIÓN DE CHALECOS SALVAVIDAS
74 AN-X-553 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO DE RECEPCIÓN DE REQUERIMIENTOS
75 AN-X-554 (FOR. Nov. 2022) ACTA DE EVALUACIÓN DE HABILITACIÓN
76 AN-X-555 (FOR. Nov. 2022) CERTIFICADO DE HABILITACIÓN
77 AN-X-556 (FOR. Nov. 2022) DIPLOMA
78 AN-X-557 (FOR. Nov. 2022) PROGRAMACIÓN DE VUELO ADICIONAL
79 AN-X-558 (FOR. Nov. 2022) CARTILLA BRIEFING / DEBRIEFING

80 AN-X-559 (FOR. Nov. 2022) CARTILLA DE ENTRENAMIENTO
81 AN-X-560 (FOR. Nov. 2022) ACTA DEL CONSEJO DE SEGURIDAD
82 AN-X-1001 (FOR. Nov. 2022) TARJETA DE REGISTRO DE MANTENIMIENTO
REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO PAGINAS VERDES

83 AN-X-1002-1 (FOR. Nov. 2022)
SH-2G, PÁGINA 1
REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO PAGINAS VERDES

84 AN-X-1002-2 (FOR. Nov. 2022)
SH-2G, PÁGINA 2
85 AN-X-1003-1 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO BELL-206, PÁGINA 1
86 AN-X-1003-2 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO BELL-206, PÁGINA 2
REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO SH-3D & UH-3H,

87 AN-X-1004-1 (FOR. Nov. 2022)
PÁGINA 1
REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO SH-3D & UH-3H,

88 AN-X-1004-2 (FOR. Nov. 2022)
PÁGINA 2
89 AN-X-1005-1 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO F28-F, PÁGINA 1
90 AN-X-1005-2 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO F28-F, PÁGINA 2
REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO AB-412 SP, PÁGINA

91 AN-X-1006-1 (FOR. Nov. 2022)
1
REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO AB-412 SP, PÁGINA

92 AN-X-1006-2 (FOR. Nov. 2022)
2
93 AN-X-1007-1 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO T34C-1, PÁGINA 1
94 AN-X-1007-2 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO T34C-1, PÁGINA 2
REPORTE OPERACIONAL DE VUELO B-200 Y F-50/F-60,

95 AN-X-1008-1 (FOR. Nov. 2022)
PAGINA 1
96 AN-X-1008-2 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO B-200, PÁGINA 2
REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO F-50/F-60, PÁGINA

97 AN-X-1008-3 (FOR. Nov. 2022)
2
98 AN-X-1009-1 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO NAVAL DE VUELO AN-32B, PÁGINA 1
99 AN-X-1009-2 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO NAVAL DE VUELO AN-32B, PÁGINA 2
100 AN-X-1010-1 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO NAVAL DE VUELO MI-8T, PÁGINA 1
101 AN-X-1010-2 (FOR. Nov. 2022) REGISTRO NAVAL DE VUELO MI-8T, PÁGINA 2
AN-X-101 (MOD. Nov. 2022)
COMANDANCIA DE LA FUERZA
CONTROL DE EQUIPAJE
DE AVIACIÓN NAVAL
NÚMERO DE
EQUIPAJE
PESO
DESTINO
EQUIPAJE
CONTROL DE EQUIPAJE
DE AVIACIÓN NAVAL
NÚMERO DE
EQUIPAJE
PESO
DESTINO
PASAJERO
CONTROL DE EQUIPAJE
DE AVIACIÓN NAVAL
NÚMERO DE
EQUIPAJE
PESO
DESTINO
CONTROL DE AERONAVE
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS:
Tamaño: 85 mm x 200 mm
Material: Cartulina brisol (varios colores por destinos) 180 g
Impresión: Tinta negra (tira)
Otros: Desglosable en tres partes (con perforación doble)
Perforación céntrica superior (diámetro 5 mm)
Relleno de los dos ángulos superiores
AN-X-102 (MOD. Nov. 2022)
Marina de Guerra del Perú
R.U.C. 20153408191
AVIACIÓN NAVAL BOLETO DE VIAJE
Nº
AV. ELMER FAUCETT S/N – CALLAO
TELEFS.: 207-9100 ANEXO 7223
DÍA MES AÑO
Señor (es): ………………………………………………………………………………………….…………….
Dirección: ..……………………………………………………………………………………………………….
CANT. DESCRIPCIÓN P. UNIT. TOTAL
CANCELADO
TOTAL S/.
Callao,….. de …………….. del 202….
EMISOR
……………………………………………
FIRMA
Tamaño: 17 x 11.5 cm
Material: Bond 60 g
Impresión: Tinta negra
Boletas autocopiativas: Verde azulado: Usuario
Amarillo: Administración
AN-X-103 (MOD. Nov . 2022)
MANIFIESTO DE PASAJEROS
COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACIÓN NAVAL OFICINA DE ADMINISTRACIÓN
Fecha:
Vuelo:
Piloto: Mecánico: Aeronave:

Copiloto: Cargo Master: Destino:
Nº Apellidos y Nombres Grado E. P. CIP Destino Boleto Tarifa Prioridad
3
4
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
V° B°
Comandante de Zona y/o Unidad
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS: Despachador…………………………………….
Tamaño: A-4
Material: Papel bond 60 g (original) Control abordo…………………………………..
AN-X-104 (MOD. Nov. 2022)
COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACIÓN NAVAL
MANIFIESTO DE CARGA Nº
Vuelo: Aeronave:
PILOTO: Mecánico: Fecha:
Copiloto: Cargo Master: DESTINO:
Guia de Cant. Peso

ITEM Contenido Destinatario Destino
Remision Bultos (kg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Encargado del Pañol de Carga de los V.A.L. Cargo Master Comandante Aeronave
GRADO:......................................................... GRADO:......................................................... GRADO:...................................................
NOMBRE:..................................................... NOMBRE:..................................................... NOMBRE:...............................................
CIP:................................................................. CIP:................................................................. CIP:...........................................................
FIRMA:.......................................................... FIRMA:.......................................................... FIRMA:...................................................
RECIBIDO ENCARGADO DE LA ZONA NAVAL RECIBIDO ENCARGADO DE LA ZONA NAVAL RECIBIDO ENCARGADO DE LA ZONA NAVAL
GRADO:......................................................... GRADO:.......................................................... GRADO:.................................................
NOMBRE:...................................................... NOMBRE:...................................................... NOMBRE:.............................................
CIP:.................................................................. CIP:.................................................................. CIP:.........................................................
FIRMA:........................................................... FIRMA:........................................................... FIRMA:..................................................
Vº Bº
Comandante de Zona y/o Unidad
DISTRIBUCIÓN:
COPIA: □ ARCHIVO
□ CARGO MASTER
□ Cmdte. de Zona y/o Unidad
Tamaño: A-4
Material: Papel periódico o bulky
AN-X-203-1 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-203-2 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-203-3 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-203-4 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-203-5 (MOD. Nov. 2022)
(5 FORMAS)
AN-X-203-6 (MOD. Nov. 2022)
(2 FORMAS)
AN-X-203-7 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-203-8 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO SUMARIO DE VUELO Y PARA 12 MESES QUE PRECEDEN ESTA LIBRETA

(Para se llenada de la libreta anterior Cuando se abra esta libreta)
AN-X-203-9 (MOD. Nov. 2022)
(3 FORMAS)
AN-X-203-10 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE HORAS DE VUELO
(84 FORMAS)
AN-X-203-11-A (MOD. Nov. 2022)
AN-X-203-11-B (MOD. Nov. 2022)
AN-X-203-12 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-203-13 (MOD. Nov. 2022 (5 FORMAS)
AN-X-204-1 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-204-2 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-204-3 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-204-4 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-204-5 (MOD. Nov. 2022)
(5 FORMAS)
AN-X-204-6 (MOD. Nov. 2022)
(2 FORMAS)
AN-X-204-7 (MOD. Nov. 2022)
AN-X-204-8 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO SUMARIO DE VUELO Y PARA 12 MESES QUE PRECEDEN ESTA LIBRETA

(Para se llenada de la libreta anterior Cuando se abra esta libreta)
AN-X-204-9 (MOD. Nov. 2022)
(3 FORMAS)
AN-X-204-10 (MOD. Nov. 2022)
(84 FORMAS)
AN-X-204-11-A (MOD. Nov. 2022)
AN-X-204-11-B (MOD. Nov. 2022)
AN-X-205-1 (FOR. Nov. 2022)
AN-X-205-2 (FOR. Nov. 2022)
AN-X-205-3 (FOR. Nov. 2022)
(6 FORMAS)
AN-X-205-4 (FOR. Nov. 2022)
(90 FORMAS)
AN-X-205-5 (FOR. Nov. 2022)
(6 FORMAS)
AN-X-206-1 (FOR. Nov. 2022)
AN-X-206-2 (FOR. Nov. 2022)
AN-X-206-3 (FOR. Nov. 2022)
(6 FORMAS)
AN-X-206-4 (FOR. Nov. 2022)
(90 FORMAS)
AN-X-206-5 (FOR. Nov. 2022)
(6 FORMAS)
AN-X-303 (MOD. Nov. 2022) .
COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACIÓN NAVAL INVENTARIO ANUAL DE HERRAMIENTAS Pág. Nº ………..……..
ESCUADRÓN AERONAVAL Nº ………………….……………. DEPARTAMENTO: …………………………………….……………… FECHA DE INVENTARIO: …………………………….................
NÚMERO DE PARTE UNID. Nº CÓD.

Nº DESCRIPCIÓN CANT. FECHA INVENTARIO O INSPECCIÓN OBSERVACIONES
O MODELO MED. SERIE IBA
DISTRIBUCIÓN: ENCARGADO HERRAMIENTAS JEFE DE DEPARTAMENTO

Original: División Gestión Bienes Patrimoniales (IBP)
Grado/Esp./Nom. y Apell.: ……………………………….. Grado/Esp./Nom. y Apell.: ………………………………..
Copia: Encargado de herramientas
.…………………………….………………………………….… .…………………………….………………………………….…
CARÁCTERÍSTICAS TÉCNICAS:
Tamaño: A-4 CIP. …………………………… Firma: …………………….. CIP. …………………………… Firma: ……………………..
Material: Papel bond 60 g
AN-X-304 (FOR. Nov. 2022)
LISTA DE CONTROL DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS QUE REQUIEREN CALIBRACIÓN
ESCUADRÓN AERONAVAL Nº
TODO EQUIPO TENDRÁ ADHERIDO LA ETIQUETA DE CALIBRACIÓN. EL USUARIO DEL EQUIPO O HERRAMIENTA QUE REQUIERAN CALIBRACIÓN ES
RESPONSABLE POR EL CHEQUEO DEL EQUIPO ANTES DE SU USO PAR DETERMINAR SI ESTA SE ENCUENTRA DENTRO DE LOS LÍMITES DE
CALIBRACIÓN REQUERIDAS, CUALQUIER EQUIPO HALLADO SIN UNA ETIQUETA DE CALIBRACIÓN ADHERIDO NO DEBERA SER UTILIZADO Y SE
EFECTUARA LOS TRAMITES CORRESPONDIENTES PARA SU CALIBRACIÓN
SERVICIO: TALLER: FECHA:
PÁGINA:
ÚLTIMO FRECUENCIA PRÓXIMO CALIBRADO Nro.

ITEM DESCRIPCIÓN FABRICANTE S/N MODELO
CHEQUEO MESES CHEQUEO POR CERTIFICADO
TÉCNICO ENCARGADO JEFE DEL SERVICIO
Tamaño: A-4
AN-X-305 (FOR. Nov. 2022) .
Departamento de Logística
Almacén General
SOLICITUD DE MATERIALES (REPUESTOS, PARTES, COMPONENTES

MAYORES Y/O EQUIPOS) PARA INSTALACIÓN Y CAMBIO Nº
(Ref. O/I Nº 032-14 (T) de fecha 29/04/14) FECHA: . . . . . . . . .
DPTO. SOLICITANTE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROGRAMA: . . . . . . . . . . . . . . . . AERONAVE: . . . . . . . . . . . . . . .
SISTEMA/SUBSISTEMA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EQUIPO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD. O P/N: . . . . . . . . . . . . . .
S/N: . . . . . . . . . . . . . . MOTIVO DEL PEDIDO(1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRABAJO A REALIZAR(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCIA(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COMP.
NÚMERO PARTE CONSU REPUES PARA
Nº DESCRIPCIÓN CANT. U/M MAYOR /
/ MODELO MIBLE TO CAMBIO
EQUIPO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23
24.
25.
MATERIAL USADO Y DESMONTADO DE LA AERONAVE (CAMBIO) PARA INTERNAMIENTO EN EL PAÑOL DE MATERIALES EN

DESUSO(4):
COMP.
NÚMERO PARTE REPUES OPERATIVO
Nº DESCRIPCIÓN CANT. U/M MAYOR /
/ MODELO TO /INOPERATIVO(5)
EQUIPO
1.
2.
3.
4.
5.
____________________________ ______________________________________ __________________________________

ESPECIALISTA TÉCNICO CARGO DPTO. SOLICITANTE JEFE DE DEPARTAMENTO SOLICITANTE
___________________________________ __________________________________
ENCARGADO DEL PAÑOL JEFE DE DPTO. LOGÍSTICA
INSTRUCCIONES DE LLENADO
1. TIPO DE INSPECCIÓN CORRESPONDIENTE
2. ESPECIFICAR EL TRABAJO A REALIZAR
3. P/N MANUAL (ESPECIFICAR FIGURA E ITEM), ORDEN DE TRABAJO, INFORME TÉCNICO,

SERIF, BOLETÍN MANDATORIO U OTRO
4. ADJUNTAR, TARJETA DE CONDICIÓN PARA ARTÍCULOS FUERA DE SERVICIO (FORMA

COLOR ROJO COMFUAFINAV EX-540) Ó TARJETA DE CONDICIÓN PARA PARTES
REPARABLES (FORMA COLOR VERDE COMFUAFINAV EX-541) PARA REPUESTOS Y/O
INFORME TÉCNICO PARA COMPONENTES MAYORES O EQUIPOS.
5. SI HUBIERA OBSERVACIONES, DETALLAR AL REVERSO, CONSIGNANDO EL ITEM

RESPECTIVO.
AN-X-501 (MOD. Nov. 2022)
TIPO AERONAVE:
CONTROL DE HORAS DE TRABAJO RADAR – SONAR
FECHA RADAR SONAR NOMBRE RADARISTA NOMBRE SONARISTA OBSERVACIONES
Tamaño: A-5
Material: Papel bond blanco 60 grs.
AN-X-504 (MOD. Nov. 2022)
DEPARTAMENTO DE OPERACIONES
FORMATO DE EVALUACIÓN
FASE DE VUELO:
DURACIÓN
FECHA: HABILITACIÓN:
VUELO
AERONAVE:
REGULAR EXTRA VFR DÍA

TIPO
TIPO
PERÍODO REFRESCO CHEQUEO VUELO IFR NOCHE
TIEMPO VUELO DERECHA

ASIENTO VUELO
VUELO COMPLETO IZQUIERDA
TIPO ITEM N° NS BP P SP OBSERVACIONES

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL ESTE VUELO
NOTA
TOTAL ANTERIORES
ESTE VUELO
TOTAL ACUMULADOS
INSTRUCTOR PILOTO / ALUMNO
Tamaño: A-4
Material: Papel bond blanco 60 g
AN-X - 506 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE LOCALIZACIONES
ESCUADRÓN AERONAVAL Nº …… DEPARTAMENTO DE OPERACIONES
AERONAVE: EVENTO: FECHA: C.T.A.: SEA:

POSI. AERONAVE POSI. LOCALIZACIÓN
LOC/SERIE HORA RUMBO VELOC. ALTURA TEMP. IDENTIFICACIÓN
LAT. LONG. LAT. LONG. MARC. DIST.
Tamaño: A-4
AN-X-509 (MOD. Nov. 2022)
PLAN DE VUELO LOCAL
HORA DE SALIDA (T. OF DEPARTURE)

TIPO DE VUELO (VFR O IFR) IDENTIFICACIÓN DE LA AERONAVE TIPO DE AERONAVE
(TYPE OF FLIGHT VFR-IFR) (AIRCRAFT IDENTIFICATION) (TYPE OF AIRCRAFT) PROPUESTA VERDADERA
(PROPOSED) (ACTUAL)
FRECUENCIAS DEL EQUIPO DE RADIO

VUELO A EFECTUAR (PROPOSED FLIGHT)
(FREQUENCIES OF RADIO EQUIPMENT)
INSTRUCCIÓN ZONA DE OPERACIÓN (ZONE OF OPERATION) RECEPTOR TRANSMISOR
(INSTRUCTION) (RECEIVER) (TRANSMITTER)
ENTRENAMIENTO SUPERFICIE
(TRAINING) (GROUND)
PRUEBA TORRE
(TEST) (TOWER)
APROXIMACIÓN
OTROS-Especificar (APPROACH)
(OTHER-Specifity) RUTA
(ROUTE)
NOMBRE DEL PILOTO NÚMERO DE PERSONAS A BORDO IDENTIFICACIÓN DEL EXPLOTADOR LUGAR DE PARTIDA
(NAME OF PILOT) (NUMBER OF PERSONS ON BOARD) (IDENTITY OF OPERATOR) (POINT OF DEPARTURE)
FECHA: FIRMA DEL COMANDANTE DE MISIÓN
Tamaño: A-5
Material: Papel periódico o bulky
AN-X-511 (MOD. Nov. 2022)
ORDEN DE VUELO
Nº …………………. FECHA: ………………………….
COMEX
EVENTO AERONAVE MISIÓN ZONA REFERENCIA
FINEX
DOTACIÓN PLAN DE COMUNICACIONES INDICATIVOS OPERACIONALES

PILOTO: FRECUENCIAS SALIDA / EN RUTA: FRECUENCIAS HF FONIA:
COPILOTO:
C.T.A.: FRECUENCIA DE EMERGENCIA:
SEA:
MECÁNICO: COMANDO Y CONTROL: CÓDIGO TRANSPONDER:
INSTRUCCIONES PERMANENTES
INSTRUCCIONES ADICIONALES
EMEGENCIA DEL DÍA JEFE DE OPERACIONES COMANDANTE DE MISIÓN
Tamaño: A-4
Impresión: Tinta negra (tira y retira)
BITÁCORA DE VUELO
* EN LAS NOVEDADES SE COLOCARÁ CUALQUIER NOVEDAD QUE CONSIDERA NECESARIO CON REFERENCIA A
BRIEFING, ITINERARIO, RETRASO, CAMBIO DE RUTA, COMUNICACIONES, PERSONAL Y MATERIAL
NOVEDADES:
CRÍTICA:
RECOMENCACIONES:
....................................................
COMANDANTE DE MISIÓN
AN-X-512 (MOD. Nov. 2022)
INFORME DE EVENTO
FECHA: ___________________________________________
EVENTO: ___________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO: ___________________________________________
___________________________________________
UNIDADES PARTICIPANTES: ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
OCE: ___________________________________________
COMEX – FINEX: ___________________________________________
DESPEGUE – ATERRIZAJE: ___________________________________________
TIEMPO DE VUELO: ___________________________________________
DESARROLLO DEL EVENTO:

______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
CRÍTICA:
- ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
RECOMENDACIONES:
- ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DOTACIÓN:
- PILOTO: _____________________________________________________________
- COPILOTO: _____________________________________________________________
- C.T.A.: _____________________________________________________________
- SEA: _____________________________________________________________
- MECÁNICO: _____________________________________________________________
Tamaño: A-4
AN-X – 522 (MOD. Nov. 2022)
INFORME DE VUELOS ESPECIALES
FECHA: ___________________________________________
TIPO DE VUELO: ___________________________________________
___________________________________________
REFERENCIA (S): ___________________________________________
___________________________________________
COMEX – FINEX: ___________________________________________
DESPEGUE – ATERRIZAJE: ___________________________________________
TIEMPO DE VUELO: ___________________________________________
DESARROLLO DEL VUELO:

_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________
NOVEDADES Y/O COMENTARIOS:
- _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
DOTACIÓN:
- PILOTO: ______________________________________________________
- COPILOTO: ______________________________________________________
- MECÁNICO: ______________________________________________________
- CGO. MASTER: ______________________________________________________
Tamaño: A-4
AN-X-527 (MOD. Nov. 2022)
PROGRAMACIÓN DE VUELO SEMANAL

FECHA: Del ……………….. AL ………………
AERONAVE COMEX PILOTO

FECHA EVENTO TRIPULACIÓN MISIÓN ZONA OBSERVACIONES
Nº DE COLA FINEX COPILOTO
Jefe de la 3ra. Sección del Estado Mayor de Jefe del Estado Mayor de la
la Fuerza de Aviación Naval Fuerza de Aviación Naval
Vº Bº
Comandante de la Fuerza de Aviación Naval
DISTRIBUCIÓN:
Copia: COMFUAVINAV CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS:
Tamaño: A-4
JEMFUAVINAV
Archivo Impresión: Tinta negra (tira)
AN-X- 531-1 (MOD. Nov. 2022)
LIBRO DE BITÁCORA
AERONAVE Nº REG. ___________
EMPASTE:
Tamaño: 22 x 30.7 cm. doblez 2.5 cm.
Material: Empaste azul (con cartón anterior)
Impresión: Dorado
Juego de tapas (consta de tapa y contratapa)
Sujetador de hojas tipo tornillo en la parte izquierda
HOJAS INTERIORES:
Tamaño: A-4
Material: Papel Bond 60 g
AN-X-534 (MOD. Nov. 2022)
INSPECCIÓN DIARIA, PESO Y BALANCE DE AERONAVES
INSPECCIÓN DIARIA
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
ESPECIALISTAS FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA PESO VACIO
Motores Pasajeros
Mecánica Dotación
Hidráulica Radar
Estructuras Sonar
Instrumentos Combustible
Electricidad Sopor. Univer.
Electrónica Flot.Emerg.
Radar Carga Inter.
Sonar Carga Exter.
Armamento Peso Total (B)
Supervivencia Peso Max.Decol (A)
Piloto A>B
OBSERVACIONES Firma Piloto
OBSERVACIONES
CARACTERÍSTICAS:
Tamaño: A4
Material: Papel Bond blanco 60 gr.
Impresion: Tinta negra
AN-X-534-A (FOR. Nov. 2022)
INSPECCIÓN DIARIA, PESO Y BALANCE HELICÓPTEROS AB-412 SP

NAVAL HAL-46…...
EVENTO:.............................. FECHA: …../…../..…
PESO BÁSICO BRAZO/STA. MOMENTO

ESPECIALIDAD GRADO NOMBRE FIRMA DESCRIPCIÓN
LBS. PULG. LBS/PULG.
MECÁNICA PESO BÁSICO 7,389.00 143.89 1,063,203.21
MOTORES PILOTO Y COPILOTO 400.00 57.87 23,148.00
HIDRÁULICA MECÁNICO 200.00 124.02
ESTRUCTURAS COMBUST. VARIABLE 152.72
ELECTRICIDAD CARGA EN CABINA 120.00
ELECTRÓNICA FLOTADORES DE EMERGENCIA (196.24 lb) 0.00 116.14 0.00
INSTRUMENTOS PAX ( x ) 120.00
SUPERVIVENCIA
DISPONIBLE
PESO MÁX. DECOLAJE 11,900.00
PESO TOTAL
MUESTRA TANQUE NORMAL ANORMAL UBICACIÓN CENTRO DE GRAVEDAD
DE DERECHO OBSERVACIONES:
COMBUSTIBLE IZQUIERDO EL CENTRO DE GRAVEDAD DEBE ESTAR ENTRE LA ESTACIÓN 130.00 Y LA ESTACIÓN 144.00 (PULGADAS)
LA AUTONOMÍA MÁXIMA ES DE 3 HORAS.
LA DOTACIÓN ESTÁ CONSIDERADA CON EQUIPO DE SUPERVIVENCIA EN LA MAR.
____________________ ____________________ ____________________
MECÁNICO JEFE DE LÍNEA VºBº PILOTO
OBSERVACIONES NOMBRE DEL PILOTO FIRMA

AN-X-537 (MOD. Nov. 2022)
(ANVERSO)
SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE REPARABLES E INFORME DE FALLA (SERIF)
DEPENDENCIA: ………………………………………………………………………………………………….. FECHA
AERONAVE Y/O
Nº SERIF
PROGRAMA
ACCIÓN: SERVICIO _______________________________ TALLER ______________________ NAVAL
HORAS
DESCRIPCIÓN TIPO / MODELO NÚMERO DE PARTE NÚMERO DE SERIE
TOTAL PARCIAL
DISCREPANCIA(S):
ANEXOS: Tarjet. Hist. Nº Tarj. Caract. Nº Tarjet. Hist. Unid. Equip. Ecos. Nº
FALLA PRESENTADA EN :
VUELO IPE RUTINA ACC. VUELO PRUEBA EN TIERRA

VUELO DE PRUEBA ARRANQUE ATERRIZAJE ACC. EN TIERRA
FECHA / HORA ÚLTIMA IPE O REPARACIÓN:

ACCION EFECTUADA POR EL USUARIO:
ESPECIALISTA A CARGO DE AERONAVE Y/O EQUIPO:
JEFE DE MANTENIMIENTO
ESCUADRÓN
ORDEN DE EVALUACIÓN
LLENADO POR CONTROL DE PRODUCCIÓN DE COMAN
Nº O.T.
Fecha de Emisión:
Fecha de Recepción:
ENCARGADO PRODUCCIÓN AUTORIZADO

JEFE DEL SERVICIO
ORDEN DE EJECUCIÓN
LLENADO POR CONTROL DE PRODUCCIÓN DEL SERVICIO
Nº ORD. EJEC.:
Fecha de Recepción:
Fecha de Devolución:
Equipo recepcionado por AUTORIZADO ENCARGADO PRODUCCIÓN

Antefirma: ......................................................... JEFE DEL SERVICIO DEL SERVICIO
Fecha: ............................. Hora: ..................
Tamaño: A-4
(REVERSO)
RESULTADO DE EVALUACIÓN
GRADO Y NOMBRE FIRMA
ESPECIALISTA (S) 1.-

2.-
3.-
FECHA INICIO DE EVALUACIÓN:
FECHA TÉRMINO DE EVALUACIÓN:
DIAGNÓSTICO DE LA EVALUACIÓN:
RECOMENDACIONES:
MANUAL USADO:
TOTAL DÍAS: TOTAL HORAS HOMBRES
REQUERIMIENTOS:
ITEM DESCRIPCIÓN N/P CANTIDAD
NOTA: TIEMPO DE VALIDEZ DE LA EVALUACIÓN, DURANTE EL AÑO EN CURSO
TÉCNICO DE CARGO DEL TALLER JEFE DEL SERVICIO

FIRMA / ANTEFIRMA FIRMA / ANTEFIRMA
_____________________________________________________
V°. B°.
JEFE DE LA OFICINA DE CONTROL DE MANTENIMIENTO
FIRMA / ANTEFIRMA
AN-X-538 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE ÓRDENES TÉCNICAS
DATOS DEL AVIÓN DATOS DEL MOTOR

TIPO-MOD.-
MATRÍCULA HORAS MODELO Nro. PARTE Nro. SERIE HORAS
SERIE
H/T. H/T.
H/P. H/P.
DATOS DE LA PUBLICACIÓN TÉCNICA
FECHA DE
Nro. TÍTULO TPO. EMPL. SIMB.
EDIC.
REQUIERE KIT: PEDIDO Nro.
FECHA DE PROGRAMACIÓN: FECHA DE CUMPLIMIENTO:

PERSONAL ASIGNADO
MECÁNICO INSPECTOR
GRADO NOMBRE FIRMA GRADO NOMBRE FIRMA
OBSERVACIONES: TRANSCRITO AL LIBRO DE BITÁCORA:
Tamaño: A-5
AN-X-539 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE
PARTES / COMPONENTES
DESCRIPCIÓN: _________________________________________
NÚMERO PARTE: _______________________________________
NÚMERO SERIE: ________________________________________
CÓDIGO: ______________________________________________
TIPO: _________________________________________________
FABRICANTE: __________________________________________
USUARIO: _____________________________________________
MODELO AERONAVE: ___________________________________
REGISTRO: ____________________________________________
MOTIVO DE REMOCIÓN: _________________________________
UBICACIÓN: _______________ DEPENDENCIA: _____________
MECÁNICO: ____________________________________________
AUTORIZADO POR: __________________ FECHA: ___________
ORDEN DE REPARACIÓN: ________________________________
ORDEN DE COMPRA: ____________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
SÓLO PARA IDENTIFICACIÓN

DE PARTES
Tamaño: Ancho 8 cm
Alto 16.5 cm
Material: Cartulina dúplex color blanco
AN-X-540 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE CONDICIÓN FUERA DE SERVICIO

DE PARTES / COMPONENTES
TARJETA DE CONDICIÓN FUERA DE SERVICIO DE

PARTES / COMPONENTES
NOMBRE: _____________________________________________
NÚMERO PARTE: ______________________________________
NÚMERO SERIE: _______________________________________
UBICACIÓN: ___________________________________________
FABRICANTE: __________________________________________
USUARIO : _____________________________________________
MODELO AERONAVE: ___________________________________
NÚMERO REGISTRO: ___________________________________
REMOVIDO POR: _______________________________________
FECHA: _______________________________________________
MOTIVO DE ESTADO NO REPARABLE
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
NO APTO
Tamaño: Ancho 8 cm
Alto 16.5 cm
Material: Cartulina dúplex color rojo
AN-X-541 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE CONDICIÓN REPARABLE

DE PARTES Y COMPONENTES
DESCRIPCIÓN: ________________________________________
NÚMERO PARTE: ______________________________________
NÚMERO SERIE: _______________________________________
CÓDIGO: _____________________________________________
TIPO: ________________________________________________
FABRICANTE: _________________________________________
USUARIO: ____________________________________________
MODELO AERONAVE: __________________________________
REGISTRO: ___________________________________________
MOTIVO DE REMOCIÓN: ________________________________
UBICACIÓN: _______________ DEPENDENCIA: ____________
MECÁNICO: __________________________________________
AUTORIZADO POR: __________________ FECHA: _________
ORDEN DE REPARACIÓN: ______________________________
ORDEN DE COMPRA: __________________________________
OBSERVACIONES: ________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
REPARABLE
Tamaño: Ancho 8 cm
Alto 16.5 cm
Material: Cartulina dúplex color verde
AN-X-542 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE CONDICIÓN
SERVICIABLE DE PARTES Y COMPONENTES
NOMBRE: ___________________________________________
___________________________________________________
FABRICANTE __ ______________________________________
___________________________________________________
MODELO: __________________________________________
NÚMERO DE PARTE: _________________________________

RETORNO AL SERVICIO
NÚMERO DE SERIE: _ ________________________________
UBICACION EN AERONAVE: ___________________________ ESTE COMPONENTE Y/O INSTRUMENTO FUE

REPARADO E INSPECCIONADO DE ACUERDO CON
PRÓXIMO VENCIMIENTO: _____________________________
LOS PROCEDIMIENTOS DE MANTENIMIENTO DEL
MOTIVO:
SERVICIO DE MANTENIMIENTO AERONAVAL. ESTA
Overhaul Reparado
APROBADO PARA RETORNAR AL SERVICIO.
Probado Calibrado DETALLES DE ESTA REPARACIÓN SE ENCUENTRAN
EN UN ARCHIVO DE ESTE ENTE TÉCNICO CON:
Modificado Otros
Nº DE ORDEN DE TRABAJO:
Fecha: ____________________________________________
Orden de Trabajo N° __________________________________

_________________________________________
Inspector: _________________________________________
FECHA:
_________________________________________
SERVICIABLE FIRMA:
_________________________________________
FIRMA AUTORIZADA
(REVERSO)
Tamaño: Ancho 8 cm
Alto 16.5 cm
Material: Cartulina dúplex color amarillo
AN-X-543 (MOD. Nov. 2022)
COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACION NAVAL
ORDEN DE TRABAJO
ESCUADRÓN AERONAVAL Nº ………….
O.T. Nº ______________ Doc. Ref.: __________________________________ Autorizado por: ________________________
Nombre Usuario: __________________________________________________ Fecha Emisión: _______________________
Dirección: _______________________________________________________ Fecha Recepción: _____________________
Descripción: __________________________________ Modelo: ____________________ Nro. Serie: ___________________
Nº Parte: ____________________________ Nº Registro aeronave: __________________ Programa: __________________
Anexos: ___________________________________________________ Ubicación equipo: ____________________________
Acción :______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Fecha Inicio de trabajo:________________________ Servicio: _______________________ Taller: _____________________
ITEM DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO MECÁNICO INSPECTOR
REQUERIMIENTOS:
ITEM QTY DESCRIPCIÓN Nro. PARTE OBSERVACIONES
Manual Usado:_________________________________________________________________________________________
Limpieza: ________________ Evaluación: ________________ Inspección: _________________ Mantenimiento: _________________
Mecánica: ________________ Aviónica: _________________ Electricidad: _________________ Otros: _________________
Total Días: _______________ Total Horas / Hombres: __________________ Fecha término de trabajos: ________________
_______________________________ _____________________
ENC. CONTROL DE MANTENIMIENTO JEFE DE DIVISIÓN
FIRMA / ANTEFIRMA FIRMA / ANTEFIRMA
____________________________________
V° B°
JEFE DE CONTROL DE MANTENIMIENTO
FIRMA / ANTEFIRMA
Tamaño: A-4
AN-X-544 (MOD. Nov. 2022)
SOLICITUD DE TRABAJO
DEL: ................................................................................................................................................................................................................................
AL: ...................................................................................................................................................................................................................................
AERONAVE Y/O
Nº. S.T. FECHA:
PROGRAMA
UBICACIÓN DE AERONAVE Y/O EQUIPO: ........................................................................................................................................................
DISPONIBILIDAD: FECHA : .................................... HORA : .............................
PRIORIDAD
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA :

SI NO SI NO SI NO
OFICIO EXPLICATIVO PÁGINAS AMARILLAS TARJETA CARACT.
LIBRO DE BITACORA INVENT. AERONAVE TARJ.UNID.EQUIP.
PÁGINAS VERDES TARJETA HISTORIAL S. E. R. I. F.
TRABAJO ESPECÍFICO :
A REALIZAR
DESCRIPCIÓN DE LA AERONAVE HORAS

TIPO / MODELO NÚMERO DE PARTE NÚMERO SERIE
Y/O EQUIPO
TOTAL PARCIAL
PERSONAL QUE COLABORARÁ:
GRADO ESPEC. NOMBRES Y APELLIDOS GRADO ESPEC. NOMBRES Y APELLIDOS
DISCREPANCIA CON QUE INGRESA LA AERONAVE Y/O EQUIPO

a)
b)
c)
BOLETINES Y ORDENES TÉCNICAS PENDIENTES PARA SU EJECUCIÓN

a)
b)
c)
INFORMACIÓN ADICIONAL Y OBSERVACIONES
_________________________________
JEFE DE MANTENIMIENTO
Anterfirma/Firma
Equipo / repuestos recepc. por Solicitud de Trabajo recepc. por Autorizado por
Antefirma: .......................................................... Antefirma: .................................................... Antefirma: .........................................
Fecha: ...................................
Hora: ................... Fecha: ........................................................ Fecha: ..............................................
Tamaño: A-4
AN-X-545 (FOR. Nov. 2022)

NOMBRAMIENTO DE ESPECIALISTAS
ORDEN DE TRABAJO TRABAJO A EFECTUARSE AERONAVE : MOTOR Nº 1 MOTOR Nº 2
N/S : REG. : S/N : S/N :
HRS.AERONAVE HORAS HORAS

FECHA INICIO FECHA TÉRMINO TOTAL : TOT. TOT.
PARCIAL : PARC. PARC.
ATERRIZAJE TOTAL ATERRIZAJE PARCIAL
ESPECIALIDAD GDO/ESPEC. APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
ENCARGADO DE LA
INSPECCIÓN
INSPECTORES EN
PROCESO
MOTORES / APU
SISTEMAS AFINES
HÉLICES / ROTORES
ESTRUCTURAS
HIDRÁULICA
CORROSIÓN Y PINTURA
ELECTRICIDAD
INSTRUMENTOS
COMUNICACIONES Y
NAVEGACIÓN
SENSORES
ARMAMENTO
E.N.D.
SUPERVIVENCIA
Encargado de la Inspección Jefe de Mantenimiento
Tamaño: A-4
mpresión: Tinta negra (tira)
AN-X-546 (FOR. Nov. 2022)

REGISTRO DE INSPECCIONES
ORDEN DE TRABAJO TRABAJO A EFECTUARSE AERONAVE: MOTOR Nº 1 MOTOR Nº 2
N/S: REG.: S/N: S/N:
HORAS AERONAVE HORAS HORAS
TOTAL: TOT. TOT.
F. INICIO F. TÉRMINO PUBLICACIÓN / FECHA PARCIAL: PARC. PARC.
ATERRIZAJE TOTAL ATERRIZAJE PARCIAL
Nº SISTEMA / INSPECTOR INSPECTOR

FECHA H/H ESPECIALISTA FIRMA FIRMA FIRMA DISCREP. Nº
TARJETA ESPECIALID. PR0CESO COCAL
Jefe de Mantenimiento
Tamaño: A-4
AN-X-547 (FOR. Nov. 2022)
HOJA DE DISCREPANCIAS
DISCREPANCIA: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
AERONAVE MOD: REG. N° ESPECIALISTA:
FECHA EMISIÓN REGISTRO DISCREPANCIA

ACCIÓN CORRECTIVA: ESP.: INSP.:
_______________________________
N°
_______________________________
INSPECCIÓN: O.T. No:
_______________________________
N°. PARTE / COMPONENTE: _______________________________
_______________________________
_______________________________
N/S RETIRADO N/S INSTALADO
_______________________________
OBS.: _______________________________ FECHA FECHA
_______________________________
_______________
INSPECTOR
Tamaño: A-5
AN-X-548-1 (FOR. Nov. 2022)

REGISTRO QUINCENAL DE RESUMEN DE DATOS DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO,
HORAS DE VUELO Y CONDICIÓN GENERAL DE LAS AERONAVES, MOTORES Y HÉLICES / ROTORES PARTE I
PROGRAMA: QUINCENA DEL :

HRS. AERONAVE ATERRI DÍAS HRS.DE HORAS MOTORES HORAS HÉLICES / ROTORES DISPONIBLE PROX. IPE
AERON. MOTIVO INOPERATIVIDAD
PARCIAL TOTAL ZAJES OPE INOP VUELO N° SERIE PARC. TOTALES N° SERIE PARC. TOTALES AERON. MOTOR HEL/ROT
REGISTRO DE ANÁLISIS DE FALLA

N/PARTE
FECHA AERON. COMPONENTE FALLA PRESENTADA ACCIÓN CORRECTIVA ESPECIALIDAD
N/SERIE
Técnico Encargado Control de Mantenimiento Jefe de Control de Mantenimiento
Tamaño: A-4
AN-X-548-2 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO QUINCENAL DE RESUMEN DE DATOS DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO,

HORAS DE VUELO Y CONDICIÓN GENERAL DE LAS AERONAVES, MOTORES Y HÉLICES / ROTORES PARTE II
PROGRAMA: ………………………………………………………... QUINCENA DEL: …………………………………………………………...…
REGISTRO DE INSTALACIÓN Y REMOCIÓN DE COMPONENTES

DATOS DE LA AERONAVE Nº PARTE TOTAL HORAS DESDE
I/R NOMENCLATURA MOTIVO
AERON. FECHA HRS.TOT. Nº SERIE OVERHAUL NUEVO
REGISTRO DE INSPECCIONES
HORAS DE TRABAJO FECHA
AERON. TIPO DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
PARCIAL TOTAL INICIO TÉRMINO
CUMPLIMIENTOS DE BOLETINES TÉCNICOS / DIRECTIVAS DE AERONAVEGABILIDAD

CLASIFIC. FECHA
No. BOLETÍN / REVISIÓN DESCRIPCIÓN AERON. CUMPLIMIENTO
M / OPC APLIC.
AN-X-549 (FOR. Nov. 2022)
TARJETA DE EQUIPO DE EMERGENCIA
ESCUADRÓN AERONAVAL:
DESCRIPCIÓN: ...........................................................................................................................................
P / N: ..................................................................... S / N: ............................................................................
FECHA DE INSPECCIÓN, OVERHAUL: ………..……………………………………………………………...
UBICACIÓN: ........................................................ P / N: …………………....................................................
FECHA DE VENCIMIENTO DE LA INSPECCIÓN: .....................................................................................
OBSERVACIONES: ..……………………………………………………………………………………………....
FIRMA DEL INSPECTOR: …………………..................................................................................................
Tamaño: A-5
AN-X-550 (FOR. Nov. 2022)
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE EQUIPOS /

HERRAMIENTAS ESPECIALES
DESCRIPCIÓN: ____________________________________________
NÚMERO PARTE: __________________________________________
NÚMERO SERIE: ___________________________________________
CÓDIGO: ________________________________________________
TIPO: ____________________________________________________
FABRICANTE: _____________________________________________
USUARIO: ________________________________________________
MODELO AERONAVE: ____________________________________
REGISTRO: _______________________________________________
MOTIVO DE REMOCIÓN: _________________________________
UBICACIÓN: _______________ DEPENDENCIA: _____________
MECÁNICO: ____________________________________________
AUTORIZADO POR: __________________ FECHA: ___________
ORDEN DE REPARACIÓN: ________________________________
ORDEN DE COMPRA: ____________________________________
OBSERVACIONES: ___________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
SÓLO PARA IDENTIFICACIÓN

DE PARTES
NOTA: Tarjeta blanca con franja azul, solo para

identificación de equipos / herramientas
especiales
CARACTERISTICAS TECNICAS:
Tamaño: Ancho 8 cm
Largo 16.5 cm
mpresión: Tinta negra (tira)
AN-X-551 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE BOTES SALVAVIDAS
AERONAVE: NRO. PARTE: NRO. SERIE: FECHA DE FABRICACIÓN:
ACTIVIDAD: TIPO DE BALSA: FECHA:
DISCREP. DISCREP. DISCREP.

TAREA OK N/A TAREA OK N/A TAREA OK N/A
FUN COR FUN COR FUN COR
PROCEDIMIENTO CONDICIÓN DE ENVOLTURA

PRELIMINAR LA BALSA (cont.) CUBIERTA (cont.)
DESEMPACAR PISO FERRETERÍA
REVISAR PARCHES LIMPIEZA
DATOS DE
CONFIGURACIÓN BOSILLOS MARCAS
PRUEBA
OPERACIONAL EMPUÑADURA ASA CILINDRO
PRUEBA
LÍNEAS BALSA
FUNCIONAL
PRUEBA ENVOLTURA
ANCLA
DE FUGA CUBIERTA
PRUEBA EQUIPOS SUPERVIV.

OTRAS PARTES
HIDROSTÁTICA Y ACCESORIOS
CONJUNTO
FERRETERÍA REGISTROS
DE INFLADO
INSPECCIÓN DE
INSPECCIÓN LIMPIEZA
PARCHES
ENVOLTURA REGISTRO
RECARGA
CUBIERTA HISTORIAL
ALAMBRE
TEJIDO EMPAQUETAR
DE SEGURIDAD
CONDICIÓN
COSTURAS DISPOSICIÓN:
DE LA BALSA
TEJIDO - TELA MANIJA METÁLICA OPERATIVO INOPERATIVO
COSTURAS OTRAS PARTES
OBSERVACIONES:
NOMBRE DEL INSPECTOR: FIRMA DEL INSPECTOR:
Tamaño: A-4
AN-X-552 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE CHALECOS SALVAVIDAS

AERONAVE: NRO. PARTE: NRO. SERIE: FECHA DE FABRICACIÓN:
ACTIVIDAD: TIPO DE CHALECO: FECHA:
DISCREP. DISCREP. DISCREP.

TAREA OK N/A TAREA OK N/A TAREA OK N/A
FUN COR FUN COR FUN COR
PROCEDIMIENTO CONDICIÓN DEL ENVOLTURA

PRELIMINAR CHALECO (cont.) CUBIERTA (cont.)
SISTEMA
DESEMPACAR FERRETERÍA
DE INFLADO
VÁLVULAS DE
REVISAR LIMPIEZA
INFLACIÓN ORAL
DATOS DE
PARCHES MARCAS EN:
CONFIGURACIÓN
PRUEBA
BOLSILLOS CHALECO
OPERACIONAL
PRUEBA CORREAS Y ENVOLTURA

FUNCIONAL ABRAZADERAS CUBIERTA
PRUEBA ARTÍCULOS DE
OTRAS PARTES SUPERVIVENCIA
DE FUGA
CONJUNTO
FERRETERÍA REGISTROS
DE INFLADO
CONDICIÓN INSPECCIÓN DE
FISICA PARCHES
INSTALACIÓN ENVOLTURA REGISTRO O

DE CARTUCHOS CUBIERTA CARTA HISTORIAL
ALAMBRE
TEJIDO EMPAQUETAR
DE SEGURIDAD
CONDICIÓN
COSTURAS DISPOSICIÓN:
DEL CHALECO
CORREAS Y OPERATIVO INOPERATIVO

TEJIDO
ABRAZADERAS
COSTURAS OTRAS PARTES
OBSERVACIONES:
NOMBRE DEL INSPECTOR: FIRMA DEL INSPECTOR:
Tamaño: A-4
AN-X-553 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO DE RECEPCIÓN DE REQUERIMIENTOS

DOCUMENTO DE REFERENCIA: __________________________________ FECHA: ______________________________
ITEM CANT. U.M. P/N DESCRIPCIÓN S/N COND. OBSERVACIONES
RECIBIDO POR: ENTREGADO POR:
GRADO/ESP. ____________________________________ GRADO/ESP. ____________________________________
ANTEFIRMA: ____________________________________ ANTEFIRMA: ____________________________________
FIRMA: _________________________________________ FIRMA: _________________________________________
Vº Bº
_____________________________________
JEFE DE SERVICIO Y/O OFICINA
Tamaño: A-4
AN-X-554 (FOR. Nov. 2022)
ACTA DE EVALUACIÓN DE HABILITACIÓN Nº ………….
Siendo las ……..… horas del día ……… de ………..… del 20..…, se reunió
en la ………………………………..………………….……………….., la Comisión Interna de
Evaluación de Habilitación, conformada por los siguientes oficiales:
(GRADO, NOMBRE Y APELLIDOS)

..................................................................................................................... Presidente
..................................................................................................................... Integrante
..................................................................................................................... Secretario
1.- REFERENCIAS
a. Directiva, POV u otro dispositivo
2.- ANTECEDENTES
a. Con documento (a), se dispone que para la habilitación de los pilotos navales
se debe conformar una Comisión Interna de Evaluación de Habilitación como
Instructor de Vuelo / Comandante de Aeronave / Copiloto en el avión /
helicóptero …... (programa de aeronave).
3.- ANÁLISIS
a. Para la determinación de la habilitación, se verificó los requisitos que se

detallan a continuación:
(1) Examen físico, psicológico y médico

(2) Curso teórico del helicóptero / avión ………………………….
(3) Desempeño aéreo en el helicóptero / avión …………………………. y los
resultados de los exámenes de vuelo respectivos evaluados por los
instructores
(4) Cualidades militares del aviador naval en el aspecto de disciplina de vuelo

(5) Legajo del piloto y libreta de registros vuelos
(6) Resumen de actividad aérea:
HORAS DE VUELO:
- Horas totales: …………

- Horas totales en el modelo: …………
- Horas totales al mando y doble mando: …………
- Horas totales al mando en el modelo: …………
- Horas instrumentales diurnas: …………
- Horas instrumentales nocturnas: ………… (Según corresponda)
- Campos / aterrizajes: …………
4.- CONCLUSIONES
a. Luego de efectuar la revisión de los requisitos para la habilitación, esta

Comisión Interna de Evaluación determina que el
…………………………………………………………………………………………………..
se encuentra HABILITADO como Instructor de Vuelo / Comandante de
Aeronave / Copiloto en el avión / helicóptero …………………………………
5.- RECOMENDACIONES
a. Incluir al citado oficial en las diferentes programaciones de vuelo, en el

programa correspondiente a su habilitación.
Siendo las ………… horas, se suscribe la presente acta en señal de

conformidad.
_______________________________________ _______________________________________
SECRETARIO INTEGRANTE
_______________________________________
PRESIDENTE
DISTRIBUCIÓN:
Copia: COMFUVINAV
COMGROUNO / COMGRUDOS
JEOPE COEAN-…... (Promotor)
Legajo Piloto
Tamaño: A-4
AN-X-555 (FOR. Nov. 2022)
CERTIFICADO DE HABILITACIÓN

El que suscribe, ………………………………………………………………
CERTIFICA:

Que, el ………………………………………………………………, se
encuentra HABILITADO como INSTRUCTOR DE VUELO / COMANDANTE DE
AERONAVE / COPILOTO en el AVIÓN / HELICÓPTERO, según consta en el
acta de evaluación de habilitación correspondiente.
Callao,
______________________________ ______________________________
(GRADO) (GRADO)
Comandante del Escuadrón Comandante del Grupo
Aeronaval Nº …… Aeronaval Nº ……
(NOMBRE Y APELLIDOS) (NOMBRE Y APELLIDOS)
CIP. ………. CIP. ……….
Tamaño: A-4
AN-X-556 (FOR. Nov. 2022)
Comandancia de la Fuerza de Aviación Naval

Escuadrón Aeronaval N°……
Se otorga el presente DIPLOMA al:
…………………………..………………..
Por haber culminado satisfactoriamente la habilitación como
……….…. ……………………………….
Callao, ………………………..
______________________________________ ______________________________________
Comandante del Escuadrón Aeronaval N° …… Comandante del Grupo Aeronaval N° ……
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS: ______________________________________

Tamaño:
Material:
A-4
Cartulina 150 g
Comandante de la Fuerza de Aviación Naval
Impresión: Tinta colores
AN-X-557 (FOR. Nov. 2022)
PROGRAMACIÓN DE VUELO ADICIONAL

FECHA:
AERONAVE COMEX PILOTO
FECHA EVENTO TRIPULACIÓN MISIÓN ZONA OBSERVACIONES
Nº DE COLA FINEX COPILOTO
_____________________________________________ _____________________________________________
Jefe de Operaciones Comandante del Escuadrón Aeronaval Nº ……
del Escuadrón Aeronaval Nº ….
Vº Bº
_____________________________________________
Comandante del Grupo Aeronaval Nº …….
DISTRIBUCIÓN:
Copia: GRUPO AERONAVAL, M-3, PREVAC, JESERVI, OFIC. PREVAC, CECOCOA, TORRE NAVAL, TCO. PREVAC, SANIDAD, BOMBEROS, ARCHIVO
Tamaño: A-4
AN-X-558 (FOR. Nov. 2022)
CARTILLA BRIEFING / DEBRIEFING
El Comandante de Aeronave …………………………………………………………………….…………………………. ,

certifica que la dotación del Avión / Helicóptero Naval …………………………………………………………..……. ,
designado para efectuar el evento …………………………………………………………………….…………………… ,
se reunió el día ……………………….. a …………………… horas para el Briefing.
ITEM BRIEFING SI NO OBSERVACIONES
ITEM DEBRIEFING SI NO OBSERVACIONES
..........................................................
COMANDANTE DE AERONAVE
Tamaño: A-4
AN-X-559 (FOR. Nov. 2022)
CARTILLA DE ENTRENAMIENTO
EJERCICIO ………………………….
CÓDIGO EJERCICIO
DURACIÓN VUELO:
TIEMPO VUELO: FECHA:
Nº ITEM C CC NC OBSERVACIONES
EVALUADOR EVALUADO
C: CALIFICADO
CC: CONDICIONALMENTE CALIFICADO CALIFICATIVO FINAL:
NC: : NO CALIFICADO
Tamaño: A-4
AN-X-560 (FOR. Nov. 2022)
ACTA DEL CONSEJO DE SEGURIDAD Nº ………….
Siendo las ……..… horas del día ……… de ………..… del 20..…, se reunió
en la ………………………………..………………….……………….., el Consejo de Seguridad
de la Fuerza de Aviación Naval, conformada por el personal superior de acuerdo a lo
dispuesto en el manual de referencia (a) y directiva de referencia (b), con la finalidad
de tratar asuntos relacionados a la Habilitación Especial de Oficiales Pilotos.
INTEGRANTES:

................................................................................................ PRESIDENTE (COMFUAVINAV)

................................................................................................. INTEGRANTE (JEM/JEOPREVAC)

................................................................................................ INTEGRANTE (COMGROUNO)

................................................................................................ INTEGRANTE (COMGRUDOS)

................................................................................................ SECRETARIO (COMSERMANAV)
1.- REFERENCIAS
a. Manual de Prevención e Investigación de Accidentes de Aviación naval

(MAPIAN-13615)
b. Directiva para el Plan de Instrucción y Entrenamiento de la Fuerza de Aviación
Naval año ……. (COMFUAVINAV Nº …………)
c. POV u otro dispositivo
2.- AGENDA
a. Habilitación Especial como Instructor de Vuelo / Comandante de Aeronave /

Copiloto en el avión / helicóptero …... (programa de aeronave).
3.- ANTECEDENTES
a. El Comandante de la Fuerza de Aviación naval, citó a una reunión al Consejo

de Seguridad de la Fuerza de Aviación naval, con la finalidad de tratar la
agenda descrita del (los) siguiente (s) caso (s):
- “Habilitación Especial como Instructor de Vuelo / Comandante de

Aeronave / Copiloto en el avión / helicóptero ……………….” del
………………………………………………………………………………
1-2
4.- ANÁLISIS
a. Realizada la correspondiente evaluación del siguiente cuadro que contiene

información detallada de los requisitos y horas de vuelo en el avión /
helicóptero …………….……., se ha determinado que el
……………………………………………………………………………………………………,
está próximo a cumplir con los requisitos dispuestos en el Procedimiento
Operativo Vigente de referencia (c) para su “Habilitación Especial como
Instructor de Vuelo / Comandante de Aeronave / Copiloto en el avión /
helicóptero …………….…….”
Horas Horas como

Horas
avión / Comandante de
totales
helicóptero Aeronave / Copiloto
P.O.V.
PILOTO
5.- ACUERDOS
a. A partir de la fecha de suscripción de la presente acta, el comando del

Escuadrón Aeronaval Nº ………. , deberá propiciar la progresión de vuelos del
…………………………………………………………………………………………………… ,
dando cumplimiento a los requisitos dispuestos en el Procedimiento Operativo
Vigente de referencia (c), a fin de ser habilitado como Instructor de Vuelo /
Comandante de Aeronave / Copiloto en el avión / helicóptero ……………….
Siendo las ……..… horas del día ……… de ………..… del 20..…, se da por
terminado la reunión, firmando el presente documento en señal de conformidad.
__________________________________ __________________________________
INTEGRANTE
INTEGRANTE
__________________________________ __________________________________
INTEGRANTE INTEGRANTE
__________________________________
PRESIDENTE
Tamaño: A-4
2-2
AN-X-1001 (FOR. Nov. 2022)
TARJETA DE REGISTRO DE MANTENIMIENTO (ANVERSO)
ESCUADRÓN AERONAVAL N° DEPARTAMENTO DE MANTENIMIENTO

1.- CONDICIÓN 2. NÚMERO DE SERIE 3. CÓDIGO DE SISTEMA 4. TIEMPO H/H
5. FECHA DE FALLA 6. NÚMERO DE FALLA
7. DESCRIPCIÓN DE LA FALLA
11. NOMBRE 13. INSPECTOR DE

8. ITEM 9. ACCIONES DE MANTENIMIENTO RELACIONADOS 10. ACCIONES TOMADAS MECÁNICO O 12. FIRMA PROCESO
ESPECIALISTA
Tamaño: A-4
(REVERSO)
11. NOMBRE 13. INSPECTOR DE

8. ITEM 9. ACCIONES DE MANTENIMIENTO RELACIONADOS 10. ACCIONES TOMADAS MECÁNICO O 12. FIRMA PROCESO
ESPECIALISTA
AN-X-1002-1 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO

COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACIÓN NAVAL PÁGINA 1
PARTE A.- PRE VUELO (LLENAR ANTES DE VUELO) FECHA:
MODELO: Nº DE SERIE: Nº REGISTRO: COMANDO A CARGO: REPORTE M/N: EVENTOS REALIZADOS:
CLAVE DE VUELO: DESTINO / PARADAS PLANEADAS EN RUTA:
CONSUMO DE COMBUSTIBLE DEL VUELO ARMAMENTO PIROTÉCNICOS ABORDO SONOBOYAS
TIPO CANTIDAD (GALONES) CLASE CANTIDAD CLASE CANTIDAD CLASE CANTIDAD
CONSUMO DE LUBRICANTES DEL VUELO
ESPECIFICACIÓN ENG. 1 ENG. 2 A.P.U TOTAL EQUIPOS DE COMUNICACÓN ABORDO
MIL-PRF-23699 CLASE CANTIDAD CLASE CANTIDAD CLASE CANTIDAD
ESPECIFICACIÓN M.G.B. I.A.G.B. N.G.B. LH N.G.B. RH I.G.B T.R.G.B. TOTAL
DOD-PRF-85734
FIRMA DEL MECÁNICO GRADO
CERTIFICACIÓN: Certifico que el helicóptero ha sido inspeccionado el día de hoy……………….…...
de…………....a..……….. Horas de acuerdo a las instrucciones de prevuelo, y está listo para el vuelo.
FIRMA DEL PILOTO GRADO

ACEPTACIÓN: Acepto el helicóptero para vuelo. He examinado las últimas…………...páginas verdes
Todos los requerimientos de peso y balance han sido cumplidos a…………….…………horas.
PARTE B.- REGISTRO DE OPERACIONES Registro del tiempo en horas y décimas de hora
VUELO HORA (LOCAL) ZONA FECHA LUGAR

DECOLAJE INICIAL
P
ATERIZAJE
A
R DECOLAJE
A
D ATERIZAJE
A DECOLAJE
S
ATERIZAJE FINAL
Registro de tiempo Vuelo por Aterrizajes Aprox. Inst.

Tiempo de Piloto
de vuelo y de comando Instrumentos Total Completas
Tiempo de Tripu- Deco- Portahelos Cam- Autorro-
Vuelo NVG.
Comando lación lajes po tación
Co- Diurno Noct. Instr. Frust. Emp. Comp. Nº Tipo
GRADO Y NOMBRE Total Piloto
piloto (2) (2) (3) (3) (3) (3) (3) (2) (4)
1.-
1.-
1.-
1.-
TOTALES
TIEMPO Certifico que los registros anteriores han
NOTAS: sido transferidos a:
MIN. HR.
1-2 .0 1.- Anotar N° CIP. Documento Grado y Nombre Inic.
3-8 .1 2.- Anotar "S" si es simulado o "A" si es actual (Real)
9-14 .2 3.- Anotar "N" si es nocturno
4.- Anotar el tipo de # aproximación según código: Libreta de
15-20 .3
Vuelo
21-26 .4 A - AATH G - GCA R - RADAR
27-32 .5 F - ADF L - ILS T - TACAN V - VOR
Libro
33-38 .6
Maestro
39-44 .7
45-50 .8 Certificado que la parte B ha sido llenada correctamente Firma del Piloto:
51-56 .9
57-60 1.0
CONTINUA PARTE B. Anote el nombre de todo el personal que no este en otra lista
GRADO O TIEMPO DE
N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DE CIP. MOTIVO DE VUELO UNIDAD DE ORIGEN
RANGO VUELO
10
BITÁCORA DE VUELO
FIRMA DEL PILOTO:

AN-X-1002-2 (FOR. Nov. 2022)

PARTE C.- REGISTRO DE MANTENIMIENTO HORAS DE VUELO: FECHA:

MODELO: N° SERIE N° REGISTRO PRÓXIMA INSPECCIÓN COMANDO A CARGO
A.P.U. ENG. 1 ENG. 2 M.G.B. I.G.B. T.R.G.B.

COMPONENTES HORAS DE OPERACIÓN
N/S: N/S: N/S: N/S: N/S: N/S:
HORAS ACTUALES
HORAS DE VUELO
TOTAL HORAS ACTUALES
HORAS DE HELICÓPTERO ATERRIZAJES Nº ARRANQUES DEL APU
TIPO CON BATERÍA

PARCIALES TOTALES TOTALES
VERTICAL CORRIDO CON FUENTE EXTERNA
ACTUALES
Nº DE ARRANQUES DEL Nº DE ARRANQUES DEL
MOTOR Nº 1 MOTOR Nº 2
HORAS DE VUELO
TOTALES
Mantenimiento debe anotar todas aquellas discrepancias No corregidas que NO constituyen limitación al vuelo
Nº DISCREPANCIA RAZÓN NO CORREGIDA FECHA REPORTADA
Mantenimiento debe anotar todas aquellas discrepancias No corregidas que SI constituyen limitación al vuelo (Llenar antes del vuelo)
Nº DISCREPANCIA RAZÓN NO CORREGIDA FECHA REPORTADA

D. MANTENIMIENTO: DESCRIPCIÓN DE DISCREPANCIAS (MARQUE CON UNA X LA DISCREPANCIA QUE PONGA INOPERATIVO EL HELICÓPTERO)
NOMBRE DE LA CONDICIÓN DEL

N° X
PILOTO HELICÓPTERO ES:
FIRMA DEL PILOTO

NOTA: MARQUE CON UNA (X) LA DISCREPANCIA QUE PONE INOPERATIVO EL HELICÓPTERO
GRADO Y NOMBRE
N° CORRECCIONES REALIZADAS (ESCRITAS POR EL PERSONAL DE MANTENIMIENTO) FIRMA FECHA
DEL ESPECIALISTA
ANTES DEL RECARGA NÚMERO

CONSUMO REMANENTE DEPENDENCIA RECARGADO POR: FECHA
VUELO LBS. GLNS. DE VALE
GRADO Y NOMBRE JEFE DE LÍNEA

V° B° FIRMA DEL JEFE
FECHA
NOMBRE DEL JEFE DE DEPARTAMENTO DE DEPARTAMENTO
FECHA FIRMA
AN-X-1003-1 (FOR. Nov. 2022)
(ANVERSO)
ESCUADRÓN AERONAVAL N° 21 DEPARTAMENTO DE OPERACIONES

A.- PREVUELO (LLENAR ANTES DE VUELO) FECHA:

MODELO: N° SERIE N° REGISTRO COMANDO
BELL-206 A CARGO:
CLAVE DE FLOTADORES DESTINO / PARADAS RUTA
VUELO:
COMBUSTIBLE PIROTÉCNICOS A BORDO
TIPO: CANTIDAD: (GLS.) CLASES CANTIDAD
LUBRICANTES (GLS.) TIPO DE PRÓXIMA INSPECCIÓN

GRADO TURB. TRXMSN R/C AERONAVE TURBINA
CERTIFICACIÓN: Certifico que el helicóptero ha sido inspeccionado el día de hoy………………… FIRMA DEL MECÁNICO CLASE
de………………..a ……………….. Horas de acuerdo a las instrucciones de prevuelo, y esta
listo para el vuelo.
ACEPTACIÓN: Acepto el el helicóptero para vuelo. He examinado las últimas……………páginas FIRMA DEL PILOTO GRADO
verdes. Todos los requerimientos de peso y balance han sido cumplidos a ……………horas.
PARTE B.- REGISTRO DE OPERACIONES
DECOLAJE INICIAL
P ATERIZAJE
A DECOLAJE
R ATERIZAJE
A
DECOLAJE
D
A ATERIZAJE
S DECOLAJE
ATERIZAJE FINAL
Registro de tiempo Tiempo de Vuelo por Posam. en Aterrizajes Aprox. Inst.

Tiempo de Piloto Auto-
de vuelo y de Comando Comando Tripu- Instrumentos Total Buq. o Plat en campos Comp.
Deco- rrota-
la- vuelo
lajes Empal. Comp. Vert. Corr. cio- No.
ción Diurno Instr.
GRADO Y NOMBRE Total Piloto Copiloto Noct. nes 4
(2) 3 3 3 3 2
1.-
1.-
1.-
1.-
TOTALES
Tiempo
Certifico que los registros anteriores han sido
MIN. HR.
NOTAS: transferidos a:
1-2 .0
3-8 .1 DOCU-
GRADO Y NOMBRE Inic.
9-14 .2 1.- Anotar N° CIP. MENTO
15-20 .3
2.- Anotar "S" si es simulado o "A" si es actual (Real)
3.- Anotar "N" si es nocturno
21-26 .4
4.- Anotar el tipo de aproximación según código: BITÁCORA
27-32 .5
33-38 .6 V - VOR G - GCA R - RADAR

F - ADF L - ILS T - TACAN LIBRETA DE
39-44 .7
VUELO
45-50 .8
51-56 .9 Certificado que la parte B ha sido Firma del Piloto LIBRO

57-60 1.0 llenada correctamente MAESTRO
Tamaño: A-4
Material: Papel bond verde 60 g
(REVERSO)
CONTINUA PARTE B Anote el nombre de todo el personal que no este en otra lista
GRADO Y TIEMPO DE MOTIVO DE UNIDAD DE
N° NOMBRE Y APELLIDO N° CIP.
NOMBRE VUELO VUELO ORIGEN
1
2
3
4
5
6
7
8
BITÁCORA DE VUELO
RECARGA DE COMBUSTIBLE
CANTIDAD TOTAL……………………………………………….
COMB. RECARGA COMBUSTIBLE COMBUSTIBLE COMSUMO DE TIEMPO DE NRO. DE

FECHA
REMANENTE Cant. Glns. AL DECOLAJE AL FINAL COMB. VUELO RECIBO
FIRMA DEL
PILOTO
AN-X-1003-2 (FOR. Nov. 2022)

(ANVERSO)
ESCUADRÓN AERONAVAL N° 21 DEPARTAMENTO DE MANTENIMIENTO

C.- REGISTRO DE MANTENIMIENTO FECHA:
MODELO: N° SERIE N° REGISTRO COMANDO

BELL-206 A CARGO:
C.1.- REGISTRO DE HORAS DE OPERACIÓN DEL MOTOR Y ACCESORIOS TIEMPO DE VUELO:
MOTOR MOTOR ENG. FUEL C.T.P. C.T.P. C.R.C. C.R.C. ACEITE ACEITE BLEED
F.C.U.
H.T. H.P. PUMP H.T. H.P. H.T. H.P. MOTOR C.T.P. VALVE
N° SERIE
HR. ACTUAL
ESTE VUELO
TOTAL
PALA PALA PALA PALA SWAHSP. SWAHSP. MASTIL MASTIL EJE BOMBA
GOVER.
R/P R/P R/C R/C H.T. H.P. H.T. H.P. PRINCIP. HID.
N° SERIE
HR. ACTUAL
ESTE VUELO
TOTAL
R. PPAL. R. PPAL. SERVO SERVO SERVO YUGO R/C YUGO R/C RUEDA BANDA T.T MODULO TAPAS
H.T. H.P. HID. HID. HID. H.T. H.P. LIBRE EXP. COMPRES. COMPRES.
N° SERIE
HR. ACTUAL
ESTE VUELO
TOTAL
POSAMIENTOS EN ATERRIZAJES AUTO- HORAS TOTALES DE AERONAVE

DECOLAJE BUQUES O PLATAFORMA EN CAMPO RROTA-
EMPALMADOS COMPLETOS VERTICALES CORRIDOS CIONES TOTALES PARCIALES DISPON.
ACTUALES
ESTE VUELO
TOTAL
FUENTE EXTERNA CON BATERÍA GRADO Y NOMBRE GRADO Y NOMBRE

ARRANQUES
+ = + = …………………….. ……………………..
CERTIFICO HABER REGISTRADO LOS DATOS ANTERIORES EN EL LIBRO DE BITÁCORA

DE LA AERONAVE EL …………………………….DE……………….DE………………… …………………….. ……………………..
FIRMA PILOTO FIRMA MECÁNICO
MANTENIMIENTO: Deberá anotar todas aquellas discrepancias NO corregidas que NO constituyen limitación al vuelo.
(LLENE ANTES DE VUELO)
NRO. DISCREPANCIA RAZÓN NO CORREGIDA FECHA
MANTENIMIENTO: Deberá anotar todas aquellas discrepancias NO corregidas que SI constituyen limitación al vuelo.
(LLENE ANTES DE VUELO)
NRO. DISCREPANCIA RAZÓN NO CORREGIDA FECHA
Tamaño: A-4
(REVERSO)
D. MANTENIMIENTO: DESCRIPCIÓN DE DISCREPANCIAS (MARQUE CON UNA X LA DISCREPANCIA QUE PONGA INOPERATIVO AL HELICÓPTERO)

N° X
PILOTOS HELICÓPTERO ES:
FIRMA DEL
NOTA: MARQUE CON UNA (X) LA DISCREPANCIAS QUE LO PONE INOPERATIVO
PILOTO …………………….……..
CORRECCIONES REALIZADAS GRADO Y NOMBRE
N° FIRMA FECHA
(ESCRITAS POR EL PERSONAL DE MANTENIMIENTO) DEL ESPECIALISTA
SE EFECTUÓ ( ) NO SE EFECTUÓ ( )
LAVADO DE NOMBRE DEL PILOTO QUE LO EFECTUÓ:

COMPRESORES
OBSERVACIONES:
GRADO Y NOMBRE JEFE DE LÍNEA

V° B°
FIRMA DEL JEFE DE DEPARTAMENTO FECHA
NOMBRE DEL JEFE DE DEPARTAMENTO
FECHA FIRMA
AN-X-1004-1 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO OPERACIONAL DE VUELO (ANVERSO)

PARTE C.- REGISTRO DE MANTENIMIENTO Horas de este vuelo FECHA:
No. Serie No Registro Comando a Cargo
Próxima Inspección
MODELO: SH-3D/UH-3H
Componentes Turb. 1 No Turb. 2 Tran. Princ. Trans. Int. Trans Rot. Cola
Horas de operación
No No No No No
Horas Actuales
Horas este VUELO
Total Horas Actuales
Aterrizajes Ciclos de Motor TURB. 1 TURB. 2

Horas del Helicóptero
Tipo Arranques
Parciales Totales Vertical Corrido Totales En tierra + 90% NG
Actuales En Vuelo+ 90%NG

ESTE VUELO Cambio de Potencia
Totales Autorrotación
Mantenimiento debe anotar todas aquellas discrepancias No corregidas que NO constituyen TOTAL
limitación al vuelo. (Llenar antes del vuelo)
No. Discrepancias Razón no corregida Fecha reportada
Mantenimiento debe anotar todas aquellas discrepancias No corregidas que SI constituyen limitación al vuelo. (Llenar antes del vuelo)
Nº Discrepancia Razón no corregida Fecha reportada
Tamaño: A-4
(REVERSO)
PARTE D.-MANTENIMIENTO: (DESCRIPCIÓN DE DISCREPANCIAS)

N° X
PILOTO HELICÓPTERO ES:
NOTA: MARQUE CON UNA (X) LA DISCREPANCIA QUE LO PONE INOPERATIVO
N° CORRECCIONES REALIZADAS (ESCRITAS POR EL PERSONAL DE MANTENIMIENTO) Por (Clase y Apellido) FIRMA FECHA
ANTES DEL RECARGA NÚMERO

CONSUMO REMANENTE DEPENDENCIA RECARGADO POR: FECHA
VUELO LBS. GLNS. DE VALE
01
02
03
Notas del Inpector Nombre del Inspector V° B° Nombre del Jefe de Línea
Firmas del Inspector Firma

AN-X-1004-2 (FOR. Nov. 2022)
(ANVERSO)

ESCUADRÓN AERONAVAL N° 22 DEPARTAMENTO DE MANTENIMIENTO
PARTE A.- PREVUELO (Llenar antes del vuelo) FECHA:

N° Serie N° Registro COMANDO
Próxima Inspección
MODELO: SH-3D/UH-3H A CARGO:
Clave de Vuelo: Destino/Parada planeadas en ruta
Equipo
Combustible Armamento Pirotécnicos Abordo Abordo
comunicación
TIPO CANTIDAD (LIBRA) Clase Cantidad Clase Cantidad Notebook Sirius
LUBRICANTES
Grado Turb.1 Turb.2 Tr.Pr. Tr. Int. Tr. R. cola Notebook Wiracocha
CERTIFICACIÓN: Certifico que el helicoptero ha sido inspeccionado el dia de hoy………………… Firma de Mecánico Clase
de………………..a ……………….. Horas de acuerdo a los manuales e instrucciones pertinentes, y esta
listo para el vuelo.
Firma Piloto Grado

ACEPTACIÓN: Acepto al helicoptero para el vuelo. He inspeccionado las ultimas……………páginas
verdes. Todos los requerimientos de Peso y Balance han sido cumplidos.
DECOLAJE INICIAL
P
A ATERIZAJE
R
DECOLAJE
A
D ATERIZAJE
A
DECOLAJE
S
ATERIZAJE FINAL
Nota: Registre sólo datos de Pilotos; datos de tripulantes al reverso. Efectúe el registro de tiempo en horas y décimos, según tabla inferior
Registro de tiempo Vuelo por Aterrizajes Aprox. Inst.

Tiempo Tiempo de Piloto Portahelos
de vuelo y de Comando InstrumentosTotal Comp.
de Tripu-
Vuelo
Coman- Co- lación Diurno Noct. Noct.. Frust. Emp. Comp. Campo Autrrot. No. Tipo
GRADO Y NOMBRE do Total Piloto
piloto (2) (2) (3) (3) (3) (3) (3) (2) (4)
1.-
1.-
1.-
1.-
TOTALES
Tiempo
MIN. HR. Certifico que los registros anteriores han sido transferido a:
NOTAS:
1-2 .0
3-8 .1
Documento Grado y Nombre Inic.
9-14 .2 (1).- Anotar Número CIP.
15-20 .3
(2).- Anotar "S" si es simulado
(3).- Anotar "N" si es nocturno Libreta de
21-26 .4
(4).- Anotar el tipo de # aproximación según código: Vuelo
27-32 .5
33-38 .6 A - Automatica G - GCA R - RADAR

39-44 .7
F - ADF L - ILS T - TACAN V - VOR Libro Maestro
45-50 .8
51-56 .9 Firma del Piloto:

Certificado que la parte B ha sido llenada correctamente
57-60 1.0
Tamaño: A-4
(REVERSO)
CONTINUA PARTE A .- Registro de datos de pasajeros. (Anotar antes del vuelo)
Grado y
No NOMBRE Y APELLIDO Grado o Rango No. Nombre y Apellidos
Rango
1
10
11
Continúa parte B.- Registro de datos de pasajeros. (Anotar antes del vuelo, los datos indicados con asteriscos)
(*)Motivo
No (*) Apellidos y Nombres (+) Grado y Rango (+)No. CIP. Tiempo del Vuelo Motivo del Vuelo
del vuelo
Bitácoras de Vuelo (solo para vuelos operativos)
Firma del
Piloto
AN-X-1005-1 (FOR. Nov. 2022)
COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACIÓN NAVAL (ANVERSO)

REGISTRO NAVAL DE VUELO PÁGINA 1
PARTE A: PRE-VUELO (LLENAR ANTES DEL VUELO) COMANDO A CARGO: FECHA:
MODELO. F28-F N° SERIE: N° REGISTRO: CÓDIGO DE VUELO:
PARADAS EN RUTA / DESTINO:
CERTIFICACIÓN DEL MECÁNICO: Certifico que el helicóptero ha sido GRADO Y NOMBRE FIRMA
inspeccionado el dia de hoy ........................ de ................ a ............... hrs. de acuerdo
a los manuales e instrucciones de pre-vuelo, estando listo para el vuelo.
ACEPTACIÓN DEL PILOTO: Acepto el helicóptero para vuelo; he examinado las GRADO Y NOMBRE FIRMA
ultimas ........... paginas verdes, los requerimientos de peso y balance han sido
cumplidos y efectuado el pre-vuelo a ................. hrs.
PARTE B.- VUELOS (LLENAR DESPUÉS DEL VUELO - REGISTRO DEL TIEMPO EN HORAS Y DÉCIMOS DE HORA) :
VUELO HORA(LOCAL) ZONA FECHA LUGAR
P DECOLAJE INICIAL
A ATERRIZAJE
R DECOLAJE
A ATERRIZAJE
D DECOLAJE
A ATERRIZAJE
S DECOLAJE
ATERRIZAJE FINAL
TOTAL APROX.
TIEMPO VUELO POR DE ATERRIZAJES INSTRUM.
TIEMPO DE PILOTOS
INSTRUMENTOS
REGISTRO DE TIEMPO DE VUELO DE
VUELO
CO
COMPLETA
PILOTOS
DIUR. NOCT. NOCT. N° N°
COMANDO PILOTO COPILOTO TOTAL TOTAL LA
VERT AUT
GRADO Y NOMBRE / CIP (2) (2) JES (2) (4)
(1)
(1)
(1)
(1)
TIEMPO T OTALES
MINUTO HORA Certififico que los registros anteriores han
1-2 .0 NOTA: sido transferidos a:
3-8 .1
9-14 .2 (1) Anotar Grado, nombre y número de CIP. DOCUMENTO GRADO Y NOMBRE INIC.
15-20 .3 (2) Anotar (S) si es simulado, (A) si es actual (real)
21-26 .4 (3) Anotar (N) si es nocturno. BITÀCORA
27-32 .5 (4) Anotar tipo de aproximación segun código:
33-38 .6 LIBRETA DE VUELO
39-44 .7 A.- AUTOMÁTICO L.- ILS
45-50 .8 V.- VOR R.- RADAR
51-56 .9 F.- ADF T.- TACAN LIBRO MAESTRO
57-60 1.0
Tamaño: A-4
(REVERSO)
(CONTINUA PARTE B) REGISTRO DE DATOS DE PASAJEROS:

Nro. DE TIEMPO
Nro. GRADO Y NOMBRE MOTIVO DEL VUELO
CIP/DNI VUELO
BITÁCORA DE VUELO:
CERTIFICO QUE LA PARTE A Y B HA SIDO LLENADA CORRECTAMENTE. FIRMA DEL PILOTO
PARTE C.- RECARGA DE COMBUSTIBLE

COMB.
TIEMPO DE CONSUMO COMB. RECARGA FECHA DE COMB.
Nro ANTES DEL
VUELO DE COMB. REMAN DE COMB.
Nro. DE VALE RECARGADO POR
RECARGA AL FINAL
VUELO
1
2
3
4
CERTIFICO QUE LA PARTE C HA SIDO LLENADO CORRECTAMENTE. FIRMA DEL MECÁNICO

AN-X-1005-2 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO NAVAL DE VUELO PÁGINA 2

TIEMPO DE VUELO : COMANDO A CARGO: FECHA:
PARTE A. - REGISTRO DE MANTENIMIENTO (LLENAR ANTES Y DESPUÉS DEL VUELO)
MO.F28-F N° SERIE: N° REGISTRO:
COMP. MOTOR TXNS R/P TXNS R/C T. CHARG O. CLUTCH CUBO R/P CUBO R/C PALAS R/P
N° SERIE
HR. ACTUAL
HR. VUELO
HR.TOTAL
HR PARCIAL
N° ARRANQUE ATERRIZAJES MAGNETOS ALTERN. PALAS R/C SWASHP. HELICÓPTERO
HORAS. F. EXT BATT. VERT. AUT. TOTALES PARCIAL
ACUMUL.
ESTE DIA
TOTALES
COMBUSTIBLE INSPECCIONES
TIPO: CANTIDAD: ANTERIOR POSTERIOR
LUBRICANTES TIPO FECHA TIPO
COMPONENTE MOTOR TXNSM. PPL TXNSM. R/C INICIO TÉRMINO
CANTIDAD
DISCREPANCIAS: Debera anotar todas las discrepancias NO corregidas que SI o NO constituyan limitacion al vuelo
(LLENE ANTES DEL VUELO)
Nro DISCREPANCIA LIMITA RAZÓN NO CORREGIDA FECHA
CÁLCULO DE PESO Y BALANCE LONGITUDINAL CÁLCULO DE PESO Y BALANCE LATERAL

BRAZO MOMENTO DESCRIPCIÓN BRAZO MOMENTO
DESCRIPCIÓN PESO (Lbs) PESO (Lbs)
(Plg) (Lbs/Plg) (Plg) (Lbs/Plg)
PESO VACIO 100.7 PESO VACIO 0
PILOTOS Y PILOTO - 13.5
62.0
PASAJEROS COPILOTO +13.5
COMP. DE CARGA 135.0 CARGA 0
TOTAL SIN COMBUSTIBLE TOTAL SIN COMBUSTIBLE
COMBUSTIBLE PRINCIPAL. 96.0 COMBUSTIBLE PRINCIPAL. 0
TOTAL CON COMB. AL DECOLAJE TOTAL CON COMB. AL DECOLAJE
BRAZO PLG. MOMENTO LBS/PLG

NOTA: El rango longitudinal del CG. varia con el peso bruto desde 96.0 plg. hasta 100.0 plg. NOTA: El rango lateral del CG. varia con el peso bruto desde -3250 lb/plg a +3700 lb/plg.
Con pasajeros, los brazos de la tabla varian (ver manual)
Tamaño: A-4
(REVERSO)
PARTE C.- MANTENIMIENTO: DESCRIPCIÓN DE DISCREPANCIA (LLENAR DESPUÉS DEL VUELO)

ANOTA CON UNA X LA DISCREPANCIA QUE DEJA INOPERATIVO AL HELICÓPTERO
Nro X NOMBRE DEL CONDICIÓN DEL
PILOTO/COPILOTO HELICÓPTERO ES:
FIRMA DEL PILOTO
CORRECCIONES REALIZADAS POR EL PERSONAL DE MANTENIMIENTO

Nro GRADO Y NOMBRE FIRMA FECHA
PARTE D.- RECARGAS DE COMBUSTIBLE

COMB.
TIEMPO DE
ANTES CONSUMO COMB. RECARGA FECHA DE COMB. AL
Nro. VUELO Nro. DE VALE RECARGADO POR
DEL DE COMB. REMAN. DE COMB. RECARGA FINAL
VUELO
1.
2.
3.
4.
CERTIFICO QUE LOS DATOS DE LA SIGUIENTE PÁGINA HAN SIDO LLENADAS CORRECTAMENTE FIRMA DEL MECÁNICO
AN-X-1006-1 (FOR. Nov . 2022)
(ANVERSO)
REGISTRO NAVAL DE VUELO
COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACIÓN NAVAL Página 1
A.- PRE VUELO Fecha:
MODELO: AB-412 SP Nº Serie: Nº Registro: Comando a Cargo: EAN-23
Clave de Vuelo Configuración Destino/Paradas en Ruta
Inspecciones Combustible
Cantidad (Libras)
ANTERIOR PRÓXIMA TIPO: TA-1
TIPO FECHA TIPO FECHA LUBRICANTES
INICIO TÉRMINO INICIO TÉRMIN GRADO GTM 1 GTM 2 C.G.B. TXMSN 42º 90º
MOBIL
JET OIL 1.6 1.6 1.2 2.7 0.04 0.05
II
ARMAMENTO PIROTÉCNICOS
CERTIFICACIÓN: Certifico que el helicóptero ha sido inspeccionado el día de hoy ………………….. de CLASE CANT. CLASE CANT.
………….. a ………….. horas de acuerdo a las instrucciones de prevuelo y está listo para el vuelo.
Firma del Mecánico Grado
CERTIFICACIÓN: Acepto el helicóptero para el vuelo. He revisado las últimas ……….. Páginas Verdes.
Todos los requerimientos de peso y balance han sido cumplidos a …..…………..... horas. Firma del Piloto Grado
B.- OPERACIONES
VUELO HORA LOCAL ZONA FECHA LUGAR
DECOLAJE INICIAL
P ATERRIZAJE
A
R DECOLAJE
A
D ATERRIZAJE
A
S DECOLAJE
ATERRIZAJE FINAL
Posamiento
Vuelo por
en buque o Aprox. Inst.
Tiempo de Piloto instrument Campos (3)
Tiempo Total de plataforma Comp.
os
Registro de tiempo de vuelo y comando de Trip. vuelo por Deco. (3)
Comando Diur inst.
Copilot Noct Com Auto
Total Piloto no Empal. Vert Corr. Nº 4
o urno p. .
(2)
GRADO Y NOMBRE
(1)
(1)
(1)
(1)
TOTALES
TIEMPO NOTAS: Lugar Grado y Nombre Iniciales
MIN. HR. 1.- Anotar número de CIP.
Bitácora
1-2 .0 2.- Anotar "S" si es simulada o "A" si es real.
3-8 .1 3.- Anotar "N" si es nocturno.
Libreta de Vuelo
9-14 .2 4.- Anotar el tipo de aproximación según el código:
15-20 .3
Libro Maestro
21-26 .4 A - AATH G - GCA R - RADAR
27-32 .5 F - ADF L - ILS T - TACAN FIRMA DEL PILOTO:
33-38 .6 V - VOR
39-44 .7
45-50 .8
51-56 .9 Certifico que la parte "B" ha sido llenada correctamente
57-60 1.0
Tamaño: A-4
(REVERSO)
Registro de Pasajeros
Unidad o
Nº Nombre y Apellido Grado o Rango T.V. Nº de CIP/DNI Motivo
Dependencia
10
11
12
BITÁCORA DE VUELO
Firma del Piloto

AN-X-1006-2 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO NAVAL DE VUELO (ANVERSO)

COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACIÓN NAVAL Página 2
A.- PRE VUELO FECHA:

NRO.SERIE: NRO. REGISTRO:
COMANDO A CARGO: EAN-23
MODELO: AB-412 SP
CONFIGURACIÓN: DESTINO/ PARADAS EN RUTA:
INSPÉCCION COMBUSTIBLE
CANTIDAD (LIBRAS):
ANTERIOR PRÓXIMA TIPO: TA-1
TIPO FECHA TIPO FECHA LUBRICANTES
INICIO TÉRMINO INICIO TÉRMINO GRADO GTM 1 GTM 2 C.G.B. TXMSN 42º 90º
MOBIL JET
1.6 1.6 1.2 2.7 0.04 0.05
OIL II
ARMAMENTO PIROTÉCNICOS
B.- REGISTRO DE MANTENIMIENTO
CLASE CANT. CLASE CANT.
DISCREPANCIAS: DEBERA ANOTAR TODAS LAS DISCREPANCIAS NO CORREGIDAS QUE SI o NO LIMITA EL
VUELO
NRO DISCREPANCIAS LIMITA EQUIPOS DE COMUNICACIONES / COMANDO Y CONTROL
VHF AM UHF
VHF FM
HORAS DE ESTE VUELO:

CONDICION DE LA AERONAVE
C.- REGISTRO DE HORAS DE COMPONENTES
OPERATIVA INOPERATIVA
COMPONENTE MOTOR NRO. 1 MOTOR NRO. 2 C.G.B. TRANSMISIÓN CAJA 42º CAJA 90º
NRO.DE SERIE: NRO.DE SERIE: NRO.DE SERIE: NRO.DE SERIE: NRO.DE SERIE: NRO.DE SERIE:
HORAS
HORAS ACTUALES DEL COMPONENTE
HORAS ACTUALES DEL ACEITE
ESTE VUELO
TOTAL ACTUAL DEL COMPONENTE
TOTAL ACTUAL DEL ACEITE
M/R B ROJA M/R B VERDE M/R B AZUL M/R B NARANJA T/R B ROJA T/R B BLANCA
SUPERFICIES DE CONTROL NRO.DE SERIE: NRO.DE SERIE: NRO.DE SERIE: NRO.DE SERIE: NRO.DE SERIE: NRO.DE SERIE: RIN
HORAS ACTUALES DEL COMPONENTE
ESTE VUELO
TOTAL ACTUAL DEL COMPONENTE
POSAMIENTO EN BUQUES/ WINCHE DE

CAMPOS HORAS DE LA AERONAVE
PLATAFORMAS RESCATE
MANIOBRAS DECOLAJES
DISPONIBLE PARA PROX.INSPECCIÓN
EMPALM. COMPLETOS VERTICALES CORRIDOS CICLOS TOTALES
HORAS DIAS
ACTUALES
ESTE VUELO
TOTALES
Firma del Piloto

GEN-ARR. D.C. NRO. 1 GEN-ARR. D.C. NRO. 2 BATERÍA
ARRANQUES Actuales Este vuelo Total Actuales Este vuelo Total Actuales Este vuelo Total
NRO.DE SERIE: ABREVIADOS TOTALES EXTENDIDOS
CICLOS DE LOS MOTORES …………....……+……….....……= ........……+….......……= …………....……+……….....……=
…………....……+……….....……= ........……+….......……= …………....……+……….....……=

FIRMA DEL MECÁNICO:
CERTIFICO QUE LOS DATOS DE LA SIGUIENTE PÁGINA HAN SIDO LLENADAS CORRECTAMENTE
Tamaño: A-4
(REVERSO)
CONDICIÓN DEL
D.- MANTENIMIENTO (Marque con una X el reportaje que deje inoperativo el helicóptero)
HELO ES:
Nº X PILOTO / COPILOTO
Firma del Piloto
E.- CORRECCIONES EFECTUADAS (Marque con una X el reportaje que deje inoperativo el helicóptero)
Nº DESCRIPCIÓN Grado, Esp., Nombre Firma Fecha
F.- RECARGAS DE COMBUSTIBLE
Nº ANTES DEL VUELO CONSUMO LBS GLS REMANENTE NRO. VALE RECARGADO POR FECHA
3
FIRMA DEL JEFE DE LÍNEA E INSPECCIONES: FIRMA DEL JEFE DE MANTENIMIENTO
NOMBRE FECHA: NOMBRE FECHA:

AN-X-1007-1 (FOR. Nov. 2022)
COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACION NAVAL
REGISTRO NAVAL DE VUELO (ANVERSO)

Para Turbo Hélice Página 1
A.- PREVUELO Fecha :
Modelo N° de Serie N° de Registro Próxima Inspección Comando a Cargo
AERONAVE TURBINA
T34C-1 EAN-31
Clave de Vuelo Destino/Paradas Planeadas en Ruta
Combustible ACEITE Hidráulico Pirotécnicos a bordo (Clase y cantidad)

Tipo Cantidad Lbs Grado Cantidad Grado Cantidad
DER IZQ
A-1 Gls. MIL H 5606
Limitaciones:
CERTIFICACIÓN: Certifico que el avión ha sido inspeccionado el dia de hoy………………………………………….. Firma del Mecánico Grado
de …………….………….. a ………………………………... horas de acuerdo a las instrucciones de prevuelo, y su
estado es listo para vuelo.
ACEPTACIÓN: Acepto el avión para el vuelo. He examinado las últimas ………………………………………………… Firma del Piloto Grado
páginas amarillas. Todos requerimientos de peso y balance han sido cumplidos a ………………………..
horas.
B.- OPERACIONES
Vuelo Hora (local) Zona Fecha Lugar
Decolaje
P Aterrizaje
A Decolaje
R
Aterrizaje
A
Decolaje
D
A Aterrizaje
S Decolaje
Aterrizaje
Vuelo por Tipos de Aterrizaje Aproximación
Registro de tiempo Tiempo de Piloto Total
Tiempo Tripu- Instrumentos Portaviones Campo Instrumental
de vuelo y comando de vuelo
Comando 1° Co- lación Diurno Nocturno Emp. Comp. Emp. Comp. N° Tipo
Total noct.
Grado y Nombre Piloto Piloto 2 2 3 3 3 3 2 4
1.-
2.-
3.-
4.-
TOTALES
Tiempo Notas: Certifico que los registros de esta página han sido anotadas
Min. Hr. en:
1-2 .0 1.- Anotar N° CIP
3-8 .1 Lugar Grado y Nombre Firma
9-14 .2
2.- Anotar "S" si es simulada
15-20 .3
21-26 .4
27-32 .5
Bitácora
33-38 .6
4.- Anotar el tipo de aproximación según código:
39-44 .7
45-50 .8
F- ADF L- ILS T - TACAN Libro
51-56 .9 Maestro
57-50 1.0
G- GCA R- RADAR V- VOR
Certifico que las partes A y B han sido Firma del Piloto Libreta de
llenadas correctamente. vuelo
Tamaño: A-4
Material: Papel bond amarillo 60 g
(REVERSO)
Continúa Parte B.-
Registro datos de Tripulación. (Anotar antes de vuelo)
Motivo de Tiempo de
N° Apellido y Nombre Grado N° CIP. Motivo de vuelo
vuelo vuelo
1.- Mecánico
2.- Sensorista
3.- Radio
4.- Artillero
5.- Analista
6.- Fotógrafo
7.- Enfermero
8.- Observador
9.- Vigía
10.- Aux. vuelo
11.-
Registro datos de pasajeros (Anotar antes de vuelo)
N° Apellido y Nombre Grado N° Apellido y Nombre Grado
BITÁCORA DE VUELO:
Firma
AN-X-1007-2 (FOR. Nov. 2022)
(ANVERSO)
Para Turbo Hélice Página 2
A.- PREVUELO (Copia para mantenimiento) FECHA
Modelo Nº de Serie Nº de Registro Próxima Inspección Comando a Cargo
T34C-1 EAN - 31
HORAS DE VUELO La condición de

B.- REGISTRO DE HORAS PARA MANTENIMIENTO
la Aeronave es
Componentes Turbina N° Hélice N° FCU N° Bomba Ppal. Comb. N° Gobernador N° 1 N°
Horas de Operación Total Parcial Total Parcial Total Parcial Total Parcial Total Parcial
Horas Actuales
Horas ESTE VUELO
Accesorios Gobernador N° 2 Recargador-Generador N° Arranques Batería N°

Alabes Aceite Plato Palas
Horas de Operación Total Parcial Compresor Total Parcial Con Fuente Sin Fuente Actuador
Horas Actuales
Horas ESTE VUELO
total Horas Totales
PARÁMETROS DEL MOTOR

Registro Horas de la Aeronave Registro sumario de Aterrizajes
Tren OAT Prop Rpm

Totales Parciales Disponibles Campo
Izq. Derecho Nariz P.A. N1 Rpm
IAS Fuel Flow

ACTUALES
Alt. Fuel Press

ESTE VUELO
ITT Oil Press
TOTALES
Torque Oil Temp
C.- Mantenimiento debe anotar todas aquellas discrepancias NO corregidas que SI o NO costituyen limitación al vuelo (Llenar antes de vuelo)
SI Fecha
Nº Discrepancia Razón no corregida
NO reportada
Tamaño: A-4
(REVERSO)
D.- MANTENIMIENTO Descripción de Discrepancias

Nombre La condición de
Nº X
Pilotos la aeronave es
Firma del Piloto

NOTA: Marque con una (X) la discrepancia que lo pone inoperativo
Nº Correcciones realizadas (Escritas por personal de Mantenimiento) Nombre y Apellido Fecha
Nombre del Inspector

Notas del Inspector:
Firma del Inspector

AN-X-1008-1 (FOR. Nov. 2022)
REPORTE OPERACIONAL DE VUELO

"PÁGINA AMARILLA BIMOTOR" Página 1
A.- PRE-VUELO (Copia para el Departamento de Operaciones) Fecha :
(B-200 / F-50 / F-60) EAN 11
Clave de Vuelo Destino/Paradas Planeadas en Ruta (Itinerario)
Mercancias Equipos de
Combustible Lubricante Fluido Hidráulico
Peligrosas Supervivencia
Tipo Cantidad Especif. Turb. 1 Turb. 2 Especif. Cantidad
Observaciones / Limitaciones:
páginas amarillas. Todos requerimientos de peso y balance han sido cumplidos a …….………………………..
horas.
B.- OPERACIONES
Vuelo Hora (local) Zona Fecha Aeropuerto / Aeródromo
Decolaje
I
T Aterrizaje
I Decolaje
N
E Aterrizaje
R Decolaje
A
R Aterrizaje
I Decolaje
O
Aterrizaje
Tipos de Aterrizaje
Tiempo Vuelo por Tipo de
Tiempo Tiempo de Piloto Total Campo No Campo
DOTACIÓN Tripu- Instrumentos Aproximación
de vuelo Preparado Preparado
Comando
lación Diurno Nocturno noct. N° Tipo
Total Piloto Co-Piloto Emp. Comp. Emp. Comp.
Grado y Nombre y N° CIP 1 1 2 2
1.-
2.-
3.-
4.-
TOTALES
Tiempo Notas: Certifico que los registros de esta página han sido
Min. Hr. anotadas en:
1-2 .0 1.- Anotar "A" si es Actual y/o Anotar "S" si es Simulada
9-14 .2 2.- Anotar el tipo de aproximación según código:
15-20 .3
21-26 .4
Bitácora
27-32 .5 Z-VFR L-ILS N-NDB
33-38 .6
39-44 .7 V-VOR VD-VOR/DME G-GPS
45-50 .8 Libro
51-56 .9 O-OTRAS Maestro
57-60 1.0
Certifico que las partes A y B han sido Firma del Piloto Libreta de
llenadas correctamente. vuelo
Tamaño: A-4
(REVERSO)
Continúa Parte B.-
Registro: Datos de la tripulación. (Anotar antes de vuelo)
Motivo de Tiempo de
vuelo vuelo
1.- Mecánico
2.- Sensorista
3.- Cargo Master
4.- Mayordomo
5.- Analista
6.- Fotógrafo
7.- Enfermero
8.- Observador
9.- Vigía
10.- Aux. vuelo
11.- Otros
Registro: Datos de los pasajeros (Anotar antes de vuelo)
BITÁCORA DE VUELO:
Firma del Piloto

AN-X-1008-2 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO TÉCNICO DE VUELO

"PÁGINA AMARILLA BIMOTOR" Página 2
A.- PREVUELO (Copia para el Departamento de Mantenimiento) FECHA
Modelo Nº de Serie Nº de Registro Próxima Inspección Comando a Cargo
B-200 FASE EAN Nº 11
TIEMPO DE VUELO Condición de
B.- REGISTRO DE HORAS DE LOS COMPONENTES Y ACCESORIOS
la Aeronave
Componentes Turb. 1 Nº Turb. 2 Nº Helice 1 Nº Helice 2 Nº Gober. 1 Nº Gober. 2 Nº FCU 1 Nº FCU 2 Nº Arr.Gen.1 Nº Arr.Gen.2 Nº
Horas de Operacion
Horas Actuales
Horas ESTE VUELO
Total Horas
Accesorios
Aceite Bomba Ppal. Comb. Frenos Ciclos Motor Arranques
Turb. 1 Turb. 2 Turb. 1 Nº Turb. 2 Nº Izquierdo Derecho Nº 1 Nº 2 Nº 1 Nº 2

Horas de Operacion
Horas Actuales
Horas ESTE VUELO
Horas Totales
REGISTRO DE HORAS DE LA AERONAVE REGISTRO DE ATERRIZAJES PARÁMETROS EN CONDICIÓN CRUCERO

Tren OAT LH RH
Totales Parciales Disponibles
Izq. Derecho Nariz P.A. Prop Rpm
IAS N1 Rpm
ACTUALES
LH RH Fuel Flow
ESTE VUELO
ITT Oil Press
TOTALES
Torque Oil Temp
C.- Mantenimiento: Anotar aquellas Discrepancias NO CORREGIDAS que SI o NO constituyen limitación al vuelo (Llenar antes de vuelo)
SI Fecha
NO Reportada
Tamaño: A-4
(REVERSO)
D.- MANTENIMIENTO.- Descripción de las Discrepancias
Nº X
Pilotos la Aeronave es
NOTA: Marque con una (X) la discrepancia que Inoperativice la Aeronave Firma del Piloto
Nº Acciones Correcciones (Escritas por personal de Mantenimiento) Grado y Nombre Fecha
Grado y Nombre
Notas : Jefe de Línea e Inspecciones y/o Inspector
Firma
AN-X-1008-3 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO TÉCNICO DE VUELO

"PÁGINA AMARILLA BIMOTOR" Pagina 2
A.- PREVUELO (Copia para el Departamento de Mantenimiento) FECHA
Modelo Nº de Serie Nº der Registro Próxima Inspección Comando a Cargo
(F-50 / F-60) SEG. EAN Nº 11
TIEMPO DE VUELO La condición de

B.- REGISTRO DE HORAS DE LOS COMPONENTES Y ACCESORIOS
la aeronave es
Componentes ENG 1 ENG 2 PROP. 1 PROP. 2 PCU 1 PCU 2 MFC 1 MFC 2 START 1 START 2
Nº Serie
Horas Actuales
Horas ESTE VUELO
Componentes HP Pump 1 HP Pump 2 EEC 1 EEC 2 OVSPD 1 OVSPD 2

Nº Serie
Horas Actuales
Horas ESTE VUELO
REGISTRO DE HORAS DE LA AERONAVE REGISTRO DE ATERRIZAJES PARÁMETROS EN CONDICIÓN CRUCERO

LH RH
Tren TAT
Totales Parciales Campos NH
Izq. Der. Nariz PA
NL
IAS
ACTUALES OIL PRES
LH RH
NP OIL TEMP
ESTE VUELO
TQ FUEL FLOW
TOTALES ITT ERP
C.- Mantenimiento: Anotar aquellas Discrepancias NO CORREGIDAS que SI o NO costituyen limitacion al vuelo (Llenar antes de vuelo)
SI Fecha
NO reportada
CARACTERISTICAS TECNICAS:
Tamaño: A-4
(REVERSO)

Nº X
Pilotos la aeronave es
Firma del Piloto

NOTA: Marque con una (X) la discrepancia que Inoperativice la aeronave
Nº Correcciones realizadas (Escritas por personal de mantenimiento) Nombre y Apellido Fecha
Notas : Jefe de Linea e Inspecciones y/o Inspector Grado y Nombre
Firma
AN-X-1009-1 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO NAVAL DE VUELO MULTIMOTORES

COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACIÓN NAVAL "PÁGINAS AMARILLAS" Página 1 (ANVERSO)
A.- PREVUELO Fecha :
AN-32B
Combustible Lubricante Hidráulico Pirotécnicos a bordo (Clase y cantidad)

Tipo Cantidad Grado Turb. 1 Turb. 2 Grado Cantidad
Limitaciones:
horas.
B.- OPERACIONES
Decolaje
P Aterrizaje
A Decolaje
R
Aterrizaje
A
Decolaje
D
A Aterrizaje
S Decolaje
Aterrizaje
Vuelo por Tipos de Aterrizaje Aproximación
Registro de tiempo Tiempo de Piloto Total
Tiempo Tripu- Instrumentos Portaviones Campo Instrumental
de vuelo y Comando de vuelo
Comando 1° Co- lación Diurno Nocturno Emp. Comp. Emp. Comp. N° Tipo
Total noct.
Grado y Nombre Piloto Piloto 2 2 3 3 3 3 4 4
1.-
2.-
3.-
4.-
TOTALES
Tiempo Notas: Certifico que los registros de esta página han sido
Min. Hr. anotadas en:
9-14 .2
15-20 .3
21-26 .4
27-32 .5
Bitácora
33-38 .6
39-44 .7
45-50 .8
L- ILS F- ADF Libro
51-56 .9 Maestro
57-50 1.0
R- RADAR V- VOR
Certifico que las partes A y B han sido Firma del Piloto Libreta
llenadas correctamente. de vuelo
Tamaño: A-4
(REVERSO)
Continúa Parte B.-
Registro datos de Tripulación. (Anotar antes de vuelo)
Motivo de Tiempo de
vuelo vuelo
1.- Mecánico
2.- Sensorista
3.- Radio
4.- Artillero
5.- Analista
6.- Fotógrafo
7.- Enfermero
8.- Observador
9.- Vigía
10.- Aux. vuelo
11.- Cargo Master
Registro datos de pasajeros (Anotar antes de vuelo)
BITÁCORA DE VUELO:
Firma
AN-X-1009-2 (FOR. Nov. 2022)

COMANDANCIA DE LA FUERZA DE AVIACIÓN NAVAL "PÁGINAS AMARILLAS" MULTIMOTORES
(PARA TURBO HÉLICE)

Página 2
(ANVERSO)
1.- PREVUELO (COPIA PARA MANTENIMIENTO) FECHA:
MODELO Nº SERIE Nº REGISTRO PROXIMA INSPECCIÓN COMANDO A CARGO
AN-32B
HORAS DE ESTE VUELO LA CONDICIÓN DE LA AERONAVE ES

2.- REGISTRO DE HORAS PARA MANTENIMIENTO
COMPONENTES TURBO 1 Nº TURBO 2 Nº HELICE 1 Nº HELICE 2 Nº KTA 1 KTA 2 ARR. GEN 1 Nº ARR. GEN 2 Nº BAT TIEMPO
HORAS OPERACIÓN TOTAL APU
HORAS ACTUALES
HORAS ESTE VUELO
HORAS ACTUALES
ACCESORIOS ACEITE BOMBA PPAL COMB. HORAS ARRANQUES ARRANQUE TG-16M

TIERRA AI 20 D
HORAS OPERACIÓN TURBO 1 TURBO 2 TURBO 1 TURBO 2 MOTOR TURBO 1 TURBO 2 TG-16M ARRANQUE HORAS
HORAS ACTUALES
HORAS ESTE VUELO
HORAS ACTUALES
CRUISE CONDITION
REGISTRO DE LA AERONAVE REGISTRO SUMARIO DE ATERRIZAJES
VIBRACION L.H. R.H.
TOTALES PARCIALES DISPONIBLES ATERRIZAJES OAT UPRT
ACTUALES ALT. RPM
VELOC FUEL FLOW
ESTE VUELO
LH RH FUEL PRESS
TGE OIL PRESS
TOTALES
TORQUE OIL TEMP
ALTERNADOR ALTERNADOR BOMBA HYD BOMBA HYD ARR. GEN Nº3 ARR. GEN. Nº4 TREN DE GEN. APU CONJ. FRENOS
Nº1 Nº2 Nº1 Nº2 NARIZ
COMPONENTES INSTALADOS
HORAS ACTUALES
HORAS ESTE VUELO
HORAS ACTUALES
MANTO, DEBE ANOTAR TODAS AQUELLAS DISCREPANCIAS NO CORREGIDAS QUE SI O NO CONSTITUYEN LIMITACIÓN AL VUELO
Nº DISCREPANCIA SI / NO RAZÓN NO CORREGIDA FECHA REPORTADA
Tamaño: A-4
(REVERSO)
NOMBRE DEL
Nº X PILOTO LA CONDICIÓN DE LA AERONAVE ES
NOTA : Marque con una (x) la discrepancia que lo pone inoperativo

FIRMA DEL PILOTO
Nº Correciones realizadas (Escritas por personal de mantenimiento) NOMBRE Y APELLIDO FIRMA FECHA
NOTAS DEL INSPECTOR NOMBRE DEL INSPECTOR
FIRMA DEL INSPECTOR

AN-X-1010-1 (FOR. Nov. 2022)

"PÁGINAS VERDES" Página 1
PARTE A.- PREVUELO (LLENAR ANTES DEL VUELO) Fecha :

MI-8T
COMBUSTIBLE ARMAMENTO PIROTÉCNICO ABORDO

TIPO: CATIDAD: CLASE CANTIDAD CLASE CANTIDAD
LUBRICANTES
TIPO:
Comp. Turb.1 Turb.2 Tr. Pr. Tr. Int. Tr. 90º
Cant.
CERTIFICACIÓN: Certifico que el helicóptero ha sido inspeccionado el dia de hoy………………………………………….. Firma del Mecánico Grado
ACEPTACIÓN: Acepto el helicóptero para el vuelo. He examinado las últimas ………………………………………………… Firma del Piloto Grado
horas.

DECOLAJE INICIAL
ATERRIZAJE
P DECOLAJE
A ATERRIZAJE
R
DECOLAJE
A
ATERRIZAJE
D
A DECOLAJE
S ATERRIZAJE
DECOLAJE
ATERRIZAJE FINAL
Vuelo por Aproximación
REGISTRO DE TIEMPO DE VUELO Y Tiempo Tiempo de Piloto Total Tipos de Aterrizaje
Tripu- Instrumentos Instrumental
DE COMANDOS de vuelo Decolajes
Comando 1° Co- lación Diurno Nocturno
Total Inst. Ver. A.ro Corr. N° (2) Tipo (4)
GRADO Y NOMBRE Piloto Piloto (2) (2)
1.-
2.-
3.-
4.-
TOTALES
Tiempo Notas: Certifico que los registros de esta página han sido anotadas en:
Min. Hr.
9-14 .2
15-20 .3
21-26 .4
27-32 .5
Bitácora
33-38 .6
39-44 .7
45-50 .8
A= Automatico G=GCA R= Radar
51-56 .9
Libro Maestro
57-50 1.0
V= VOR L= ILS T=Tacan
Certifico que las partes A y B han sido llenadas Firma del Piloto
Libreta de vuelo
correctamente.
Tamaño: A-4
(REVERSO)
Continúa Parte B Anote el nombre de todo el personal que no esté en otra lista
GRADO O TIEMPO DE Motivo de

N° NOMBRE Y APELLIDO Nro. CIP UNIDAD DE ORIGEN
RANGO VUELO Vuelo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
BITÁCORA DE VUELO
RECARGAS DE COMBUSTIBLE
CANTIDAD TOTAL …………………………………
RECARGA COMBUSTIBLE AL COMBUSTIBLE CONSUMO DE TIEMPO DE NRO. DE
FECHA COMB. REMANENTE
Cant. Glns. DECOLAJE AL FINAL COMB. VUELO RECIBO
FIRMA DEL
PILOTO
AN-X-1010-2 (FOR. Nov. 2022)
REGISTRO NAVAL DE VUELO Página 2

"PAGINAS VERDES" (ANVERSO)
TIEMPO EN ESPERA TIEMPO EN EL AIRE TIEMPO DE VUELO 20% T.T.+ TA = T.M.
T.T. = (T.A.)= TOTAL (T.M.)
PARTE C.- REGISTRO DE MANTENIMIENTO FECHA:

MODELO MI-8T N/S : N/REG: PROX. IPE.: COMANDO A CARGO
COMP. TURB.1 TURB.2 TRAN. PR. TRAN.INT. T.R.C. PAL R/P PAL R/C CUB R/P HELICÓPTERO
N/S TOTAL PARCIAL DISPON.
HR. ACT.
E. VUELO
HR. TOT.
RÉGIMEN NOMINAL MOTOR Nº 1 MOTOR Nº 2 REGIMEN DE MOTOR Nº 1 MOTOR Nº 2 COMP N/S
MIN/ SEG DECOLAJE Hr. ACTUAL
TIEMPO DE T/C EN MOTOR Nº 1 MOTOR Nº 2 E. VUELO

LLEGAR A CERO
Hr. TOTAL
ARRANQUES VENTILACIONES ATERRIZAJES DISPONIBLES
F. EXT BAT. F. EXT BAT. TIPO COMPONENTES
CANT 1 2 1 2 1 2 1 2 VERT. CORR. AUTOR. TOT. TURB 1 TURB 2 TRAN. PR.
ACUMUL. ACTUAL
ESTE DIA ESTE VUELO
TOTAL
RECARGA DE ACEITE
NRO FECHA TIPO RECARGA LITROS COMPONENTE DRENAJE TIEMPO DE VUELO
MANTENIMIENTO : DEBERA ANOTAR TODAS AQUELLAS DISCREPANCIAS NO CORREGIDAS QUE NO CONSTITUYEN LIMITACIÓN AL
VUELO ( LLENE ANTES DEL VUELO)
NRO DISCREPANCIA RAZÓN NO CORREGIDA FECHA
MANTENIMIENTO : DEBERA ANOTAR TODAS AQUELLAS DISCREPANCIAS SI CORREGIDAS QUE NO CONSTITUYEN LIMITACIÓN AL VUELO
( LLENE ANTES DEL VUELO)
NRO DISCREPANCIA RAZÓN NO CORREGIDA FECHA
Tamaño: A-4
(REVERSO)
NOMBRE DEL LA CONDICIÓN DEL
Nº X PILOTO HELICÓPTERO ES
NOTA : Marque con una (x) la discrepancia que lo pone inoperativo FIRMA DEL PILOTO
Nº Correciones realizadas (Escritas por personal de mantenimiento) NOMBRE Y APELLIDO FIRMA FECHA
SE EFECTUÓ ( ) NO SE EFECTUÓ ( )
LAVADO DE NOMBRE PILOTO :
COMPRESORES
OBSERVACIONES:
NOMBRE DEL MECÁNICO DE VUELO: FIRMA :

NOTA DEL JEFE DE LÍNEA FIRMA FECHA
Apéndice III del Anexo “C”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - JESERNAVIMAR
Código asignado: SN
Cantidad total de Formas: DOCE (12)
1 SN-J-701 (MOD. Nov. 2022) CONTROL DE VIGENCIA DE CERTIFICADOS
2 SN-L-101 (MOD. Nov. 2022) DECLARACIÓN DE SUMINISTROS DEL BUQUE

3 SN-M-402 (MOD. Nov. 2022) CERTIFICADO DE TANQUES SECOS
DETERMINACIÓN DEL CONSUMO DIARIO DE COMBUSTIBLE

4 SN-M-801 (MOD. Nov. 2022)
(ESTADÍSTICA DE CONSUMO)
5 SN-M-901 (MOD. Nov. 2022) MANIFIESTO DE CARGA
PROGRAMA DE RECORRIDO Y CARENA (FLOTILLA DE

6 SN-M-1001 (MOD. Nov. 2022)
AUXILIARES)
7 SN-M-1002 (FOR. Nov. 2022) INFORME DE AVERÍA
8 SN-M-1003 (FOR. Nov. 2022) MANTENIMIENTO MENSUAL

9 SN-M-1004 (FOR. Nov. 2022) INFORME DE MANTENIMIENTO
10 SN-P-501 (MOD. Nov. 2022) ROL DE TRIPULACIÓN
11 SN-P-502 (MOD. Nov. 2022) DECLARACIÓN DE EFECTOS DE LA TRIPULACIÓN
12 SN-P-1000 (MOD. Nov. 2022) LISTA DE PASAJEROS
SN-J-701 (MOD. Nov. 2022)
CONTROL DE VIGENCIA DE CERTIFICADOS
EXPEDIDO ÁREA
DICAPI CLASIFICADORA
POR SALUD
S
S E I
E G S
G U R M
S C
U R E
E L
R I S Y
G C A
I D D P
U O S
D A F H O O D D
R A M I
A D R I T N E O
I G P F
M D A D A S S C
D U A I E
A R N R C A R U
A A A S C S
T D A C O I B A M
R D S A P
R E D O C Ó I T E
Q M C E OBSERVACIONES
CERTIFICADO Í I A N L I N
U C D S A I C
C O B R I Z T
E O E U G Ó I
U T O B M D A
O N C N N A
L E R U I A C C
S E I É L
A L D R N D I O
T Q A T A
E O O I Ó M
R U S I N
G S M C N P
U I C U
R A I L
C P O A
A V I
C O L
F I A
I S
I L N
O C C
N O E
DURACIÓN
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PERM. PERM. 1 AÑO FECHA
BUQUE AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO
EXPED
VENC.
REFRE
REFRE
REFRE
REFRE
REFRE
EXPED
VENC.
REFRE
REFRE
REFRE
REFRE
REFRE
EXPED
VENC.
REFRE
REFRE
REFRE
REFRE
REFRE
EXPED
VENC.
REFRE
REFRE
REFRE
REFRE
REFRE
Características Técnicas
Tamaño: A-4
Material: Papel Bond Blanco 80 gr.
Color Imp.: Negro
SN-L-101 (MOD. Nov. 2022)
DECLARACIÓN DE SUMINISTROS DEL BUQUE

(Lista de rancho / tienda)
Armador: Llegada Salida Pág. Nº

1. Clase y Nombre del Buque 2. Puerto de Llegada / Salida 3. Fecha de Llegada / Salida
4. Nacionalidad del Buque 5. Puerto de Procedencia / Puerto de Destino
6. Nº de Personas a bordo 7. Estadía aproximada

8. Nombre del Artículo 9. Cantidad 10. Para uso oficial
Tamaño: A-4
Color Imp.: Negro
SN-M-402 (MOD. Nov. 2022)
CERTIFICADO DE TANQUES SECOS
B.A.P.: ………………………………………………. PUERTO: ………………………………….
El presente documento certifica que todos los tanques de carga fueron

encontrados secos.
Antes de la Carga
Después de la Carga
Firmado por: ………………………………………………………
Representado a: …………………………………………………
Testigo: …………………………………………………………….
Título: …………………………………………… Fecha: ………………………………………...
IMPORTANTE: Este certificado de tanques secos debe ser firmado por el Inspector
de la Planta del Puerto de carga o descarga, indicando que los tanques de carga
fueron inspeccionados y encontrados secos antes de la carga/después de la
descarga. Debe actuar como testigo el Oficial de Guardia del Buque. El original y
el duplicado deberá enviarse al Servicio Naviero de la Marina.
Tamaño: A-4
Color Imp.: Negro
SN-M-801 (MOD. Nov. 2022)
DETERMINACIÓN DEL CONSUMO DIARIO DE COMBUSTIBLE
(ESTADÍSTICA DE CONSUMO)
B.A.P.: …………………………….
PETRÓLEO BUNKER EN GALONES PETRÓLEO DIESEL EN GALONES
EN PUERTO NAVEGANDO EN PUERTO NAVEGANDO

MES CANTIDAD DÍAS P. DÍA CANTIDAD DÍAS P. DÍA MESES CANTIDAD DÍAS P. DÍA CANTIDAD DÍAS P. DÍAS
OBSERVACIONES: P. DÍA = PROMEDIO DIARIO
CONSUMO PROMEDIO TONELADA INGLES DÍA: TABLA DE CONVERCIONES

EN PUERTO: NAVEGANDO: 1. T.I. BUNKER 5 = 288,685 GALONES
1. T.I. DIESEL 2 = 315,404 GALONES
PETRÓLEO BUNKER:
PETRÓLEO DIESEL:
SN-M-901 (MOD. Nov. 2022)
MANIFIESTO DE CARGA
Llegada Salida Pág. Nº
1. Clase y Nombre del Buque 2. Puerto de Emisión 2ª. Viaje Nº

ARMADOR Y AGENTE
3. Nacionalidad 4.Nombre del Capitán 5. Puerto de embarque 13. Destino final 14. Fecha de zarpe de Puerto
/ descarga embarque
6. Embarcador 7. Consignatario 8. Conocimiento Nº 9. Marca y número 10. Número y clase de 11. Peso bruto en klgs. 12 Volumen en m3 PARA USO OFICIAL DEL ARMADOR
bultos y descripción de
las mercaderías
15. Fecha de emisión
_________________________________
Firma del Capitán o Persona Autorizada
Tamaño: A-4
Color Imp.: Negro
SN-M-1001 (MOD. Nov. 2022)
PROGRAMA DE RECORRIDO Y CARENA AÑO 20……
UNIDADES AUXILIARES
UNIDADES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
______ Recorrido
Carena
….…... Mantenimiento
SN-M-1002 (FOR. Nov. 2022)
INFORME DE AVERÍA
Nº
UNIDAD______________________________________DIVISIÓN_____________________
DEPARTAMENTO__________________________________________________________
SISTEMA - EQUIPO
FECHA DE LA AVERÍA FECHA DE SOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA AVERÍA:
SÍNTOMA: CAUSA PROBABLE:
ACCIÓN TOMADA:
RECOMENDACIONES:
------------------------------------------ ------------------------------------------
Vº Bº
JEFE DE DIVISIÓN JEFE DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA
SN-M-1003 (FOR. Nov. 2022)
MANTENIMIENTO MENSUAL
UNIDAD: …………………..………………………………..……….DIVISIÓN: .……………..…………..…………… AÑO:…………..………
DEPARTAMENTO: …….……………………….……………………………………………………….……..………….MES:……..……………..
INCUMPLIMIENTO POR FALTA DE:

CÓDIGO IDENTIFICATORIO SISTEMA TAREA DE AVANCE %
PERIODICIDAD (P), (R), (M), (H), (I), (T), (D)
DEL MATERIAL EQUIPO MANTENIMIENTO
20 40 60 80 100
(P) Personal, (R) Repuestos, (M) Material, (H) Herramientas, (I) Instrumentos, (T) Tiempo, (D) Diferido.
SN-M-1004 (FOR. Nov. 2022)
INFORME DE MANTENIMIENTO
AÑO
UNIDAD………..........................................................................................
DEPARTAMENTO…………….................................................................... MES
1. RESUMEN DEL MANTENIMIENTO EFECTUADO
A. Nº de tareas de mantenimiento programadas_________________________________
B. Nº de tareas de mantenimientos efectuadas___________________________________
C. % de mantenimiento efectuado B*100/A____________________________________
D. % de mantenimiento no efectuado 100-C____________________________________
2. MOTIVOS DE INCUMPLIMIENTO
A. Por falta de Personal________________________________________________________
B. Por falta de repuestos_______________________________________________________
C. Por falta de herramientas y/o instrumentos especiales__________________________
D. Por falta de artículos navales o material consumible____________________________
E. Por falta de tiempo__________________________________________________________
F: Mantenimiento detenidos____________________________________________________
3. INFORMES PRESENTADOS 5. % DE MANTENIMIENTPO REALIZADO

DESDE EL INICIO DEL AÑO A LA FECHA
A. Informes de Novedades___________
B. Informes de Averías_______________ ∑ % Mant. en C/Mes =

Nº de meses
C. Informes de Revisión______________
4. INFORMES PENDIENTES DE SOLUCIÓN
A. Informes de Novedades__________
---------------------------------------------
B. Informes de Averías______________ JEFE DEL DPTO. DE INGENIERÍA
SN-P-501 (MOD. Nov. 2022)
ROL DE TRIPULACIÓN
Armador: Llegada Salida Pág. Nº

1. Clase y Nombre del Buque 2. Puerto de Llegada / Salida 3. Fecha de Llegada / Salida
4. Nacionalidad del Buque 5. Puerto de Procedencia / Destino 6. Viaje Nº

7. Nº 8. Apellidos, nombres y sexo (a) 9. Grado o Plaza 10. Nacionalidad 11. Fecha y Lugar de Nacimiento 12. Clase y Nº Doc. Identidad (b)
13. . Fecha y Firma del Capitán u Oficial autorizado
Tamaño: A-4
Color Imp.: Negro
SN-P-502 (MOD. Nov. 2022)
DECLARACIÓN DE EFECTOS DE LA TRIPULACIÓN
Armador: Pág. Nº
1. Clase y Nombre del Buque 2. Efectos Personales
3. Nacionalidad del Buque
4. Nº 5. Apellidos y Nombre 6. Grado o Plaza 7. Firmas
8. Fecha y Firma del Capitán u Oficial autorizado
Tamaño: A-4
Color Imp.: Negro
SN-P-1000 (MOD. Nov. 2022)
LISTA DE PASAJEROS
Llegada Salida Pág. Nº

1. Clase y Nombre del Buque 2 Puerto de Arribo / Salida 3. Fecha de Llegada / Salida
4. Nacionalidad del Buque 4a. Puerto de destino del Buque 4b. Viaje Nº
5. Apellidos, nombres y sexo 6. Nacionalidad 7. Fecha y lugar de Nacimiento 8. Puerto de Embarco 9. Puerto de Desembarco
10. Fecha y firma del Capitán o persona autorizada
Tamaño: A-4
Color Imp.: Negro
ANEXO “D”
DIRECCIÓN GENERAL
DEL CAPITANÍAS Y GUARDACOSTAS
Apéndice I del Anexo “D”: DIHIDRONAV

Apéndice del Anexo “D”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DIHIDRONAV
Código asignado: HN
1 HN-H-501 (FOR. Nov. 2022) INVENTARIO DE CARTAS NAUTICAS
2 HN-H-501 (FOR. Nov. 2022) INVENTARIO DE PUBLICACIONES NAUTICAS

HN-H-501 (FOR. Nov. 2022)
DIRECCIÓN DE HIDROGRAFÍA Y NAVEGACIÓN
INVENTARIO DE CARTAS NÁUTICAS
Nombre del Buque o Dependencia: …………………………………………...…...….…….…… Hoja Nª: ………….…
Objeto de este inventario: (1) ………………………………………………………………. Fecha: …………….
Fecha de Último AVILONA Utilizado: …………………………………………………………………………………………….
Fecha última
Fecha de Fecha
DOTACIÓN
Nª de Orden
EXISTENCIA
corrección
FÍSICO (2)
ESTADO
edición última
Nª de la Carta efectuada en la
impresa revisión OBSERVACIONES
HIDRONAV- Unidad o
en la en la
Dependencia
carta carta
(AVILONAS)
Vª Bª
…………………………………… …………………………………… ……………………………………

Comandante Jefe de Operaciones Técnico/Oficial de Mar
Encargado
(1) Por cambio de Comando (2) B - Bueno

Inventario General 1ra. Quincena Diciembre M - Malo
R - Regular
HN-H-502 (FOR. Nov. 2022)
DIRECCIÓN DE HIDROGRAFÍA Y NAVEGACIÓN
INVENTARIO DE PUBLICACIONES NÁUTICAS
Nombre del Buque o Dependencia: …………………………………………...…...….…….…… Hoja Nª: ………….…
Objeto de este inventario: (1) ………………………………………………………………. Fecha: …………….
Fecha de Último AVILONA Utilizado: …………………………………………………………………………………………….
Fecha última
DOTACIÓN
Nª de Orden
EXISTENCIA
corrección
FÍSICO (2)
ESTADO
Fecha
Nª del TÍTULO DE LA efectuada en la
de OBSERVACIONES
Catálogo PUBLICACIÓN Unidad o
Edición
Dependencia
(AVILONAS)
Vª Bª
…………………………………… …………………………………… ……………………………………

Comandante Jefe de Operaciones Técnico/Oficial de Mar
Encargado
(1) Por cambio de Comando (2) B - Bueno

Inventario General 1ra. Quincena Diciembre M - Malo
R - Regular
ANEXO “E”
DIRECCIÓN GENERAL
DEL MATERIAL DE LA MARINA
Apéndice I del Anexo “E”: DIMATEMAR

Apéndice II del Anexo “E”: DIRCOMAT
Apéndice III del Anexo “E”: DIRBINFRATER
Apéndice IV del Anexo “E”: DIALI
Apéndice V del Anexo “E”: DIABASTE
Apéndice VI del Anexo “E”: DITRANAV
Apéndice VII del Anexo “E”: DIRNOTEMAT
Apéndice I del Anexo “E”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DIMATEMAR
Código asignado: DM
Cantidad total de Formas: CUATRO (4)
1 DM-M-901 (MOD. Nov. 2022) TARJETA DE CARACTERÍSTICAS
2 DM-M-902 (MOD. Nov. 2022) TARJETA DE HISTORIAL

3 DM-M-903 (MOD. Nov. 2022) TARJETA DE INVENTARIO
4 DM-M-904 (MOD. Nov. 2022) TARJETA DE STOCK
Nº de Tarjeta
DM-M-901 (MOD. Nov. 2022)
Unidad o Dependencia
TARJETA DE CARACTERÍSTICAS Departamento
Cargo
Sistema o Equipo
Placa de Características
Empleo
Ubicación
Fabricante
Fecha instalación o Recepción
Libro de Instrucción
Código I.B.P. _____________
Planos
DATOS COMPLEMENTARIOS Firma Fecha
Características para impresión:

- Tamaño A-5
- Cartulina Bristol de 180 g.
- Color celeste.
- Impreso en negro.
Descripción Detallada
Nº de Tarjeta
DM-M-902 (MOD. Nov. 2022)
Departamento
TARJETA DE HISTORIAL
Cargo
Sistema o equipo
P
a
g
Codigo I.B.P.
Historial
Firma Fecha

- Tamaño A-5
- Color amarillo
- Impreso en negro
Historial
Firma Fecha
Nº de Tarjeta
DM-M-903 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE INVENTARIO Departamento
Cargo
Artículo Descripción
Ubicación
Proveedor
Fabricante
Unidad de Medida Costo Código I.B.P. ____________________________
Fechas en que se toman los Inventarios
Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma

- Tamaño A-5
- Color blanco
- Impreso en negro
Control de Existencias
Existencia Aumento ( + ) Existencia
Firma Fecha Observaciones
Anterior Disminución ( - ) Actual
DM-M-904 (MOD. Nov. 2022) Nº de Tarjeta
Departamento
Cargo
TARJETA DE STOCK
Artículo
Nivel
max.
Ubicación Unidad Medida

Nivel
min.
Nº Stock Costo
Anterior Consumo ( - ) Actual

- Tamaño A-5
- Color verde.
- Impreso en negro.
Anterior Disminución ( - ) Actual
Apéndice II del Anexo “E”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DIRCOMAT
Código asignado: CM

1 CM-L-501 (MOD. Nov. 2022) ORDEN DE COMPRA
2 CM-L-502 (MOD. Nov. 2022) ORDEN DE SERVICIO

CM-L-501 (MOD. Nov. 2022)
DÍA MES AÑO

ORDEN DE COMPRA
UNIDAD / DEPENDENCIA Nº
SEÑOR (ES): RUC:
DIRECCIÓN: CCI:
TELEF: CORREO: BANCO:
REFERENCIA:
FACTURA A NOMBRE: MARINA DE GUERRA DEL PERÚ RUC: 20153408191
CENTRO DE GASTO SOLICITANTE: TELF:
DIRECCIÓN:
NRO. PRECIO
CANTIDAD UNIDAD DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL PRODUCTO TOTAL
ITEM UNITARIO
SON: TOTAL
IGV (18%)
FORMA DE PAGO: SUB TOTAL
PLAZO DE ENTREGA:
GARANTÍA: RECEPCIÓN ORDEN DE COMPRA
PENALIDAD: El proveedor acepta las condiciones
descritas en la presente Orden de Compra
AFECTACIÓN PRESUPUESTAL: ANTEFIRMA: ..........................................................
META: SUB META: DNI: .......................................................................
PARTIDA: PROCESO:
F. FINANC.: Nº CERT. ECOFIN:
................................................................
FIRMA DEL PROVEEDOR
DÍA MES AÑO
………………………………………………………………….
……………………………………………………………….
AUTORIZACIÓN AUTORIZACIÓN
JEFE DE ADMINISTRACIÓN JEFE DE LA UNIDAD / DEPENDENCIA RECIBÍ CONFORME
GRADO: ................................................................
NOTA:
Para efectos de pago: ANTEFIRMA: ..........................................................
- Sírvase remitir para su cancelación Factura o Factura Electrónica o Boleta de Venta o Recibo por CIP: ........................................................................
Honorarios, según corresponda; a nombre de la Marina de Guerra del Perú, RUC. 20153408191,
adjuntando el Acta de Conformidad.
- El proveedor debe adjuntar a su factura la copia de Orden de Compra.
- Esta O/C se anulará sin las firmas mancomunadas respectivas. ................................................................
- El área usuraria se reservará el derecho de devolver los materiales que no cumplan con las ENCARGADO PAÑOL GENERAL
especificaciones técnicas requeridas. DÍA MES AÑO
DISTRIBUCIÓN:
Copia: Blanco: Correlativo Contrato
Verde: USUARIO
Celeste: ARCHIVO
Amarillo: P.P.P.
Rosado: PROVEEDOR
ORIGINAL
CM-L-502 (MOD. Nov. 2022)
DÍA MES AÑO
ORDEN DE SERVICIO
UNIDAD / DEPENDENCIA Nº
SEÑOR (ES): RUC:
DIRECCIÓN: CCI:
TELEF: CORREO: BANCO:
REFERENCIA:
FACTURA A NOMBRE: MARINA DE GUERRA DEL PERÚ RUC: 20153408191
CENTRO DE GASTO SOLICITANTE: TELF:
DIRECCIÓN:
NRO.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL SERVICIO PRECIO (S/)
ITEM
SON: TOTAL
IGV (18%)
FORMA DE PAGO: SUB TOTAL
PLAZO DE ENTREGA:
GARANTÍA: RECEPCIÓN ORDEN DE SERVICIO
PENALIDAD: El proveedor acepta las condiciones
descritas en la presente Orden de Servicio
AFECTACIÓN PRESUPUESTAL: ANTEFIRMA: ..........................................................
META: SUB META: DNI: .......................................................................
PARTIDA: PROCESO:
F. FINANC.: Nº CERT. ECOFIN:
................................................................
FIRMA DEL PROVEEDOR
DÍA MES AÑO
………………………………………………………………….
……………………………………………………………….
AUTORIZACIÓN AUTORIZACIÓN
JEFE DE ADMINISTRACIÓN JEFE DE LA UNIDAD / DEPENDENCIA RECIBÍ CONFORME
En la fecha se deja constancia que se ha

NOTA: culminado el trabajo en los plazos establecidos,
- Sírvase remitir para su cancelación Factura o Factura Electrónica o Boleta de Venta o Recibo por dando la conformidad el Usuario
Honorarios, según corresponda; a nombre de la Marina de Guerra del Perú, RUC. 20153408191,
adjuntando el Acta de Conformidad y la presente Orden de Servicio.
- En caso de retraso injustificado del contratista en la ejecución de las prestaciones objeto del
contrato, la entidad le aplica automáticamente una penalidad por mora por cada día de atraso, de
acuerdo a lo establecido en el Art. Nª 162 de la Ley del Estado, aprobado mediante Decreto ................................................................
Supremo Nª 344-2018-EF. FIRMA USUARIO
- La Orden de Servicio es nula sin las firmas y sellos autorizados. DÍA MES AÑO
DISTRIBUCIÓN:
Copia: Blanco: Correlativo Contrato
Verde: USUARIO
Celeste: ARCHIVO
Amarillo: P.P.P.
Rosado: PROVEEDOR ORIGINAL
Apéndice III del Anexo “E”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DIRBINFRATER
Código asignado: BI
Cantidad total de Formas: VEINTICINCO (25)

SUMARIO TRIMESTRAL DEL ESTADO DE ALISTAMIENTO DE
1 BI-M-1001 (MOD. Nov. 2022) EQUIPOS ELECTROMECÁNICOS, ELECTROBOMBAS,
CLORINACIÓN Y AIRE ACONDICIONADO TIPO VENTANA
FORMATO DE REPORTE DE CONSUMO DE SERVICIOS
2 BI-M-405 (MOD. Nov. 2022)
PÚBLICOS
3 BI-M-404 (MOD. Nov. 2022) FORMATO DE REPORTE DE POZOS A TIERRA
4 BI-S-701 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE REPORTE DE EQUIPO DE CLORACIÓN

FORMATO DE INSPECCIÓN DIARIA DE POZOS CON SISTEMA
5 BI-S-702 (FOR. Nov. 2022)
DE CLORACIÓN
6 BI-M-401 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE REPORTE DE ELECTROBOMBAS
7 BI-M-402 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE REPORTE DE MOTORES ELÉCTRICOS

FORMATO DE REPORTE DE EXISTENCIA DE EQUIPOS DE AIRE
8 BI-M-301 (FOR. Nov. 2022)
ACONDICIONADO
9 BI-M-403 (FOR. Nov. 2022) FORMATO TÉCNICO DE SUB-ESTACIONES ELÉCTRICAS
10 BI-L-601 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE INFORME TÉCNICO
11 BI-L-602 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES

FORMATO DE FICHA DE DESCRIPCIÓN DE BIENES PARA
12 BI-L-603 (FOR. Nov. 2022)
COMPRAVENTA
13 BI-L-604 (FOR. Nov. 2022) FICHA DE ASIGNACIÓN EN USO DE BIENES
14 BI-L-605 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE FICHA TÉCNICA DE VEHÍCULO

FORMATO DE BASES ADMINISTRATIVAS PARA SUBASTA
15 BI-L-606 (FOR. Nov. 2022)
PÚBLICA
16 BI-L-607 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE HOJA DE LIQUIDACIÓN
17 BI-L-608 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE ACTA DE ABANDONO

FORMATO DE BASES ADMINISTRATIVAS PARA SUBASTA
18 BI-L-609 (FOR. Nov. 2022)
RESTRINGIDA
19 BI-L-610 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE ACTA DE SUPERVISIÓN
FORMATO DE FICHA DE INCORPORACIÓN DE NUEVOS TIPOS
20 BI-L-611 (FOR. Nov. 2022)
DE BIENES AL CATÁLOGO DE BIENES MUEBLES DEL ESTADO
21 BI-L-612 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE ACTA DE INICIO DE TOMA DE INVENTARIO
FORMATO DE ACTA DE CONCILIACIÓN PATRIMONIO
22 BI-L-613 (FOR. Nov. 2022)
CONTABLE
23 BI-L-614 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE FICHA DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN
24 BI-L-615 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE ACTA DE SANEAMIENTO

FORMATO DE TRÁMITE DE BAJA DE MUEBLES, ENSERES Y/O
25 BI-J-401 (MOD. Dic. 2022)
EQUIPOS AUXILIARES
BI-M-1001 (MOD. Nov. 2022)
SUMARIO TRIMESTRAL DEL ESTADO DE ALISTAMIENTO DE EQUIPOS ELECTROMECÁNICOS, ELECTROBOMBAS,

CLORACIÓN Y AIRE ACONDICIONADO TIPO VENTANA
DEPENDENCIA:……………………………………………………………………………..
FECHA:…………………………………………
EQUIPOS OPERATIVOS:
HORAS DE
FECHA FIJADA
NRO. FECHA ÚLTIMO COSTO ÚLTIMO TRABAJO DESDE
EQUIPO SITUACIÓN PARA PRÓXIMO
ORDEN RECORRIDO RECORRIDO ÚLTIMO
RECORRIDO
RECORRIDO
1
2
3
4
EQUIPOS INOPERATIVOS:
NRO. FALLA QUE PRESENTA Y COSTO DE FECHA DE ACCIÓN

EQUIPO
ORDEN REPARACIÓN INOPERATIVIDAD TOMADA
1
2
3
4
JEFE DE MANTENIMIENTO COMANDO

BI-M-405 (MOD. Nov. 2022)
FORMATO DE REPORTE DE CONSUMO DE SERVICIOS PÚBLICOS
DEPENDENCIA ………………………………………………
FECHA DE REPORTE ………………………………………………
1. ENERGÍA ELÉCTRICA
CONSUMO TOTAL DE ENERGÍA ELÉCTRICA (KW-H)

Nº SUMINISTRO DEPENDENCIA MES TOTAL (S/.) OBSERVACIONES
HORA PUNTA (1) FUERA HORA PUNTA (2) CONSUMO TOTAL (1+2)
2. AGUA POTABLE
Nº SUMINISTRO DEPENDENCIA MES TOTAL (S/.) CONSUMO TOTAL DE AGUA POTABLE (M3) OBSERVACIONES
3. GAS NATURAL
Nº SUMINISTRO DEPENDENCIA MES TOTAL (S/.) CONSUMO TOTAL DE GAS NATURAL (SM3) OBSERVACIONES
NOTA: Deberá considerarse solo el importe de consumo del mes en curso, no considerar saldos anteriores.
_______________________________________ _______________________________________
JEFE DE DEPARTAMENTO COMANDO
BI-M-404 (MOD. Nov. 2022)
REPORTE DE POZOS A TIERRA
FECHA DE POZO SERVICIO ESTADO ACTUAL DE

UBICACIÓN DESCRITA OBSERVACIONES
REPORTE NRO. INDIVIDUAL PARALELO CONSERVACIÓN
JEFE DE DEPARTAMENTO COMANDO

BI-S-701 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE REPORTE DE EQUIPO DE CLORACIÓN
MEDICIÓN
ESTADO ACTUAL
FECHA DE N° DE UBICACIÓN NIVEL
USUARIO (S) NIVEL DEL DEL EQUIPO DE OBSERVACIONES
REPORTE POZO DESCRIPTIVA RESIDUAL DEL
CLORO CLORACIÓN
CLORO
BI-S-702 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE INSPECCIÓN DIARIA DE POZO

CON SISTEMA DE CLORACIÓN
DEPENDENCIA:……………………………………………
Nº POZO OBSERVACIONES HORA

BI-M-401 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE REPORTE DE ELECTROBOMBAS
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DEL EQUIPO

FECHA DEL
ESTADO
CANTIDAD DE ÚLTIMO
FECHA ACTUAL TIEMPO DE
ELECTROBOMBAS MANTENIMIENTO AÑO DE N° DE IBP
REPORTE DEL VOLTAJE CORRIENTE CAUDAL OPERACIÓN
CON QUE CUENTA RECORRIDO O FABRICACIÓN
EQUIPO
INSPECCIÓN
Nota:
Croquis de ubicación se entregará en hoja aparte, adjuntando servicio que prestan.
BI-M-402 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE REPORTE DE MOTORES ELÉCTRICOS
MEDICIÓN DE
AISLAMIENTO
DESCRIPCIÓN NRO. UBICACIÓN (OHMIOS) ESTADO ACTUAL DE
FECHA USUARIO (S) OBSERVACIÓN
DEL EQUIPO MOTOR DESCRITA CONSERVACIÓN
F.R D.R
BI-M-301 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE REPORTE DE EXISTENCIA DE EQUIPOS DE AIRE ACONDICIONADO
CANTIDAD Y/O TIPOS

FECHA DE NRO. UBICACIÓN DE A/A ESTADO ACTUAL DE
USUARIO(S) OBSERVACIÓN
REPORTE A/A DESCRITA CONSERVACIÓN
VENTANA SPLITS
BI-M-403 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO TÉCNICO DE SUB-ESTACIONES ELÉCTRICAS
UBICACIÓN Y ÁREA DE
SERVICIO
N° DE SUB - ESTACIÓN
DATOS TÉCNICOS DE SUB- ESTACIONES ELÉCTRICAS
N° DE TRANSFORMADORES
POTENCIA DE LOS
TRANSFORMADORES
RELACIÓN DE
TRANSFORMACIÓN
TENSIÓN PRIMARIA
TENSIÓN SECUNDARIO
CORRIENTE PRIMARIO
CORRIENTE SECUNDARIA
MARCA
MODELO
Nº DE SERIE
AÑO DE FABRICACIÓN
USUARIO O DEPENDENCIA
BI-L-601 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE INFORME TÉCNICO
INFORME TÉCNICO Nº ______________

Fecha:______________
ACTO O PROCEDIMIENTO Marcar con “X”

ALTA
Estado de excedencia
Obsolescencia técnica
Mantenimiento o Reparación Onerosa
Pérdida
Hurto
BAJA (CAUSALES) Robo
Destrucción o siniestro
Reembolso o reposición
Chatarra
RAEE
Caso de semovientes
Mandato legal
I. DATOS GENERALES
Nombre de la Entidad
Dirección
Ubicación
Teléfono
II. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Especifique)

1
2
3
4
5
III. BASE LEGAL (1)
IV. ANTECEDENTES (2)
V. DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES MUEBLES (3)
VI. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN (4)
VII. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS
VIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES (5)
__________________________________
Responsable de la UCP
BI-L-602 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES
DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES

CÓDIGO DETALLE TÉCNICO (1) (2) VALOR (3) ACTO DE (4) VALOR (4)
Nº DE ESTADO CUENTA CAUSAL CAUSAL (4) TIEMPO DE
DENOMINACIÓN PATRIMONIAL NETO DISPOSICIÓN TASACIÓN UBICACIÓN
ORDEN MARCA MODELO COLOR DIMENSIONES CONSERVACIÓN CONTABLE BAJA ALTA PERMANENCIA
(SBN) (S/.) PROPUESTO (S/.) DEL BIEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
(1) EN CASO DE VEHÍCULOS ADICIONALMENTE LLENAR FICHA TÉCNICA DE VEHÍICULO (ANEXO Nª 5)

(2) EN CASO DE SEMOVIENTES MODIFICAR ESTA DESCRIPCIÓN A FIN DE ESTABLECER LAS CARACTERÍSTICAS CORRESPONDIENTES
(3) PARA PROCEDIMIENTO DE BAJA SEGÚN LEY N' 27995
(4) PARA SANEAMIENTO DE BIENES S0BRANTES
BI-L-603 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE DESCRIPCIÓN DE BIENES PARA COMPRAVENTA
DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES PARA COMPRAVENTA

CÓDIGO DETALLE TÉCNICO (1)
Nº DE ESTADO CUENTA VALOR
DENOMINACIÓN PATRIMONIAL Nº LOTE
ORDEN MARCA MODELO TIPO COLOR SERIE DIMENSIONES CONSERVACIÓN CONTABLE TASACIÓN S/.
(SBN)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
(1) EN CASO DE VEHÍCULOS ADICIONALMENTE LLENAR FICHA TÉCNICA DE VEHÍCULO RESUMEN

(2) EN CASO DE SEMOVIENTES MODIFICAR ESTA DESCRIPCIÓN EN CUANTO AL DETALLE CANTIDAD DE BIENES PARA COMPRAVENTA
CANTIDAD DE LOTES
PRECIO BASE TOTAL DE LA COMPRAVENTA
BI-L-604 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE FICHA DE ASIGNACIÓN EN USO DE BIENES
FICHA DE ASIGNACIÓN EN USO DE BIENES

ENTIDAD FECHA
/ /
USUARIO RESPONSABLE :
APELLIDOS Y NOMBRES :
DEPENDENCIA :
UBICACIÓN :
MODALIDAD : FUNCIONARIO ( ) CAP ( ) CAS ( )
DESCRIPCIÓN DEL BIEN

ITEM CÓDIGO CÓDIGO SERIE
DENOMINACIÓN MARCA MODELO TIPO COLOR ESTADO
PATRIMONIAL INTERNO DIMENSIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LEYENDA: MUY BUENO (MB) BUENO (B) REGULAR (R) MALO (M)
Usuario Responsable Responsable de la UCP

BI-L-605 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE FICHA TÉCNICA DEL VEHÍCULO

FICHA TÉCNICA DEL VEHÍCULO
ENTIDAD CATEGORÍA COLOR
DENOMINACIÓN Nº DE CHASIS (VIN) COMBUSTIBLE
PLACA Nº DE EJES TRANSMISIÓN
CARROCERÍA Nº DE MOTOR CILINDRADA
MARCA Nº DE SERIE KILOMETRAJE
MODELO AÑO DE FABRICACIÓN TARJETA DE PROPIEDAD
DESCRIPCIÓN APRECIACIÓN TÉCNICA DEL SISTEMA
1. SISTEMA DE MOTOR
Cilindros
Carburador / carter
Distribuidor / bomba de inyección
Bomba de gasolina
Purificador de aire
2. SISTEMA DE FRENOS
Bomba de frenos
Zapata y tambores
Disco de pastilla
3. SISTEMA DE REFRIGERACIÓN
Radiador
Ventilador
Bomba de agua
4. SISTEMA ELÉCTRICO
Motor de arranque
Batería
Alternador
Faros delanteros
Direccionales delanteras
Luces posteriores
Direccionales posteriores
Auto radio
Parlantes
Claxon
Circuito de luces (faros, cableados)
5. SISTEMA DE TRANSMISIÓN
Caja de cambios
Bomba de embrague
Caja de transferencia
Diferencial trasero
Diferencial delantero (4x4)
6. SISTEMA DE DIRECCIÓN
Volante
Caña de dirección
Cremallera
Rótulas
7. SISTEMA DE SUSPENSIÓN
Amortiguadores / muelles
Barra de torsión
Barra estabilizadora
Llantas
8. CARROCERÍA
Capot de motor
Capot de maletera
Parachoques delantero
Parachoque posterior
Lunas laterales
Lunas cortavientos
Parabrisas delantero
Parabrisas posterior
Tanque de combustible
Puertas
Asientos
9. ACCESORIOS
Aire acondicionado
Alarma
Plumillas
Espejos
Cinturones de seguridad
Antena
10. OTRAS CARACTERÍSTICAS RELEVANTES
APRECIACIÓN TÉCNICA GENERAL (*)

Valor de tasación (S/.)
Responsable de la UCP Mecánico Especialista
(*) Si la apreciación Técnica General indica ser un vehículo en calidad de chatarra, se dispondrá conforme a lo estipulado
en el numeral 6.5.6 de la Directiva Nº ____/SBN
BI-L-606 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE BASES ADMINISTRATIVAS PARA SUBASTA PÚBLICA
BASES ADMIINISTRATIVAS
COMPRAVENTA POR SUBASTA PÚBLICA DE BIENES
(NOMBRE DE LA ENTIDAD ORGANIZADORA)
I. OBJETIVO
Establecer el procedimiento para llevar a cabo la compraventa por subasta pública de los bienes dados de baja, en virtud de lo
dispuesto en la
Directiva Nº __________
II. BASE LEGAL
Ley Nº 29151, Ley General del Sistema Nacional de Bienes Estatales

Decreto Supremo Nº 007-2008-VIVIENDA, Reglamento de la Ley Nº 29151
Directiva Nº _______
III. CONVOCATORIA
Venta de bases administrativas __________

Precio __________
Exhibición de lotes __________
Local __________
Dirección __________
IV. ACTO DE SUBASTA
La compraventa por subasta pública se realizará :

Día __________
Hora __________
Local __________
Dirección __________
V. RELACIÓN, CARACTERÍSTICAS, ESTADO Y PRECIO BASE DE LOS LOTES DE BIENES
La relación, características. estado y precio base de los lotes bienes de objeto de compraventa están descritos en el Apéndice A
"Lotes de bienes a subastarse".
VI. MODALIDAD PARA LA OFERTA
La compraventa por subasta pública se realizará "COMO ESTÉN y DONDE SE ENCUENTREN', mediante la modalldad "A VIVA VOZ y
SOBRE CERRADO"
VII. DE LOS PARTICIPANTES
7,1 Pueden participar como postores las personas naturales o juridicas que hayan adquido las bases de manera directa o a través de
un representame, pudiendo ingresar al local del acto dos personas por base adquirida, previa presentación de la boleta de venta
o factura, según corresponda emitida por la Oficina de Tesoreria de la entidad organizadora.
7,2 Las personas naturales se identificarán con su DNI. Las personas jurdicas intervendrán a través de su representante legal, con su
respectivo Certificado de Vigencia de Poder. expedido por la SUNARP.
7.3 Están prohibidos de participar como postores en la subasta de manera directa o indirecta aquellos tuncionarios y servidores públicos
a que hace referencia el articulo 22° de la Ley Nº 29151 y los articulos 1366º y 1367° del Código Civil. El plazo de prohibición se
establece en el articulo 1368º del Código Civil.
7,4 Los actos administrativos que contravengan lo descrito en los numerales anteriores son nulos, sin Perjuicio de las, responsabilidades a
que hubiera lugar.
7,5 El postor que obtenga la buena pro deberá presentar en el mismo acto la Declaración Jurada, conforme al modelo contenido en
el Apendice B "Declaración Jurada".
7,6 Cualquer tipo de desavenencias y/o inconveniemtes que se preseten durante el acto de subasta serán resueltos por la Mesa
Directiva siendo inobjetable la decisión tomada.
VIII. COMPRAVENTA Y ADJUDICACIÓN DE LOS LOTES DE BIENES
8,1 Las ofertas son individuales por cada lote. Esta prohibido fraccionar los lotes.
8,2 No se permitirá el desorden o acuerdo entre postores durante el desarrollo del acto público, de ocurrir ello se suspenderá
temporalmente o definitivamente la subasta y, de ser el caso, el retiro de las personas que ocacionan o participen en el desorden.
8,3 Las ofertas y el pago por los lotes se realizarán en Nuevos Soles.
8,4 Las ofertas se realizan bajo la modatidad de "sobre cerrado" por ca da lote, las mismas deberán presentarse conforme al rotulo
señalado en el Apéndice C "Oferta Modalidad de Sobre Cerrado", conteniendo los siguientes datos: nombre o razón social del
postor, su documento de identidad, número del lote que pretende adjudicarse, el monto ofertado, la garantía en efectivo, y el
número de boleta o factura con la que adquirió las bases.
8,5 El acto se subasta se inicia cuando el Martillero Público solicita las ofertas en "sobre cerrado", las que deben guardar las
formalidades descritas en el numeral precedente y adjuntando como garantía un minimo del 20% de la suma ofertada. Las ofertas
que no cumplan dicho requisito serán invalidadas. Luego se solicitará las ofertas a viva voz con todos los postores, incluyendo a los
postores que presentaron su "sobre cerrado". El postor debe expresar de manera indubitable el monto a ofertar, caso contrario no
será tomada en cuenta su oferta.
8,6 Terminada la ofertas "a viva voz", se procederá a abrir los sobres, resultando adjudicatario el postor que haya ofertado el monto
mas alto entre las dos modalidades. Si resultará ganador quien ofertó "a viva voz" deberá abonar en efectivo como mínimo el 20%
del valor ofertado.
8,7 En caso de producirse igualdad entre el monto ofertado en "sobre cerrado" y el monto ofertado "a viva voz", se procederá a
solicitar a ambas que oferten "a viva voz" tomándose como base el valor de la oferta del empate, resultando adjudicatario el
postor que oferte el monto más alto.
8,8 En el supuesto que se otorgue la buena pro a una oferta contenida en "sobre cerrado" no será necesario abonar el 20% del valor
ofertado, toda vez que la garantía se encuentra en el sobre presentado.
8,9 Los "sobres cerrados" que no obtuvieran la buena pro serán devueltos a sus titulares una vez adjudicado el lote por el cual
ofertaron.
8,10 El adjudicatario realizará la cancelación del lote adjudicado en la Oficina del Martillero Público ubicada en …………. (o en la
Oficina de Tesorería de la entidad organizadora, de ser el caso), quien entregará el comprobante de pago debidamente
cancelado. Dicho acto debe realizarse dentro del plazo de TRES (03) días de concluida la subasta, siendo el último día el
..........................., hasta las ................ horas.
8,11 El adjudicatario que dentro del plazo establecido en el numeral precedente no cancele el monto total por el cual se adjudicó
alguno de los lotes, cualquiera fuese el motivo o causal, perderá el dinero entregado en garantía a favor de la entidad
organizadora, dejándose sin efecto la adjudicacción y reasumiendo ésta la administración del lote.
8,12 La entidad organizadora se reserva el derecho de verificar la información que presente el postor durante todo el procedimiento de
compraventa. En caso se detectase falsedad en la información proporcionada, procederá de conformidad con el ordenamiento
legal vigente.
IX ENTREGA DE LOS LOTES DE BIENES
9,1 El adjudicatario solicitará a la OGA de la entidad, o la que haga sus veces, el comprobante de pago respectivo, luego requerirá a
la UCP proceda a la entrega de los lotes de bienes adjudicados a su favor, suscribiéndose la correspondiente Acta de Entrega-
Recepción.
9,2 La entrega de los lotes adjudicados se realizará los días …….. (indicar la fecha exacta y el horario de atención), previa presentación
de la copia del comprobante de pago debidamente cancelado y del documento de identidad del adjudicatario.
9,3 Cuando el adjudicatario haya cancelado el integro del valor del lote y no lo haya recogido en al fecha señalada. La entidad
deberá notificarlo para que recoja el lote en un plazo improrrogable de cinco (05) días, bajo apercibimiento de ser declarados en
abandono.
9,4 Transcurrido el plazo señalado, el lote será considerado abandonado, no habiendo derecho a reclamo alguno y reasumiendo la
entidad organizadora la administración del lote.
X DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
10,1 El Martillero Público que ejecute la subasta está prohibido de realizar cualquier otro cobro adicional a los adjudicatarios por
cualquier concepto que no esté estipulado en las presentes bases.
10,2 Cualquier reclamo que desee formular el adjudicatario en relación a la subasta, lo realizará ante la entidad Organizadora hasta
antes de la entrega del lote adjudicado.
10,3 Todo postor que participe en la subasta acepta lo establecido en las presentes bases.
10,4 La entidad organizadora es la responsable de certificar la resolución que aprobó la baja, la que aprobó la compraventa, el Acta
de Subasta y cualquier documentación relacionada con la compraventa de los bienes.
10,5 De conformidad con la legislación tributaria vigente, la transferencia de bienes usados no esta gravada con el Impuesto General a
las Ventas (IGV).
10,6 Los aspectos no contemplados en las presentes bases, se regirán por la normatividad del SNBE.
BI-L-607 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE HOJA DE LIQUIDACIÓN

HOJA DE LIQUIDACIÓN
ENTIDAD ORGANIZADORA :
FECHA DE LA SUBASTA PÚBLICA :
RESOLUCIÓN QUE AUTORIZA LA VENTA :
HOJA DE LIQUIDACIÓN
CONCEPTO CANTIDAD MONTO (S/.}
MONTO EXPECTATIVO
LOTES SUBASTADOS (PRECIO BASE)
LOTES DECLARADOS DESIERTOS
TOTAL
INGRESOS
LOTES INTEGRAMENTE PAGADOS O CANCELADOS
LOTES ABANDONADOS - GARANTÍA DEJADA POR LOS POSTORES
TOTAL DE INGRESOS
DISTRIBUCIÓN DE LOS INGRESOS
HONORARIOS DEL MARTILLERO MÁXIM0 3%
GASTOS (PUBLICACIÓN Y TASACIÓN)
SUB TOTAL
SBN 3%
ENTIDAD ORGANIZADORA 97%
…………….. de ………. de………..

…………………………………………………………………………………………………………………..
Firma y sello del Martillero Público o representante de la OGA (*)
BI-L-608 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE ACTA DE ABANDONO
ACTA DE ABANDONO
En las instalaciones de (nombre de la entidad), ubicado en (anotar la dirección exacta) del distrito de
______ provincia de __________ y departamento de ______________ siendo las ______ horas del día
____de ___ de 20__ se reunieron los siguientes miembros de la Mesa Directiva conformada mediante
Resolución N° ____, para conducir el procedimiento de Subasta Pública N° ______-20__:
_______________________ (Presidente)
_______________________ (Miembro)
_______________________ (Miembro)
_______________________ (Veedor, si está presente)
Luego de verificar que el adjudicatario (nombre del adjudicatario) de la buena pro del Lote N° ____,
no ha cumplido con recoger los bienes adjudicados dentro del plazo estipulado en las Bases
Administrativas; resulta aplicable lo señalado en el numeral 10.3.3 de la Directiva N° ____/SBN; en
consecuencia: declarese en ABANDONO el Lote N° ____, dejandose sin efecto la adjudicacion del
mismo y disponiendo que la administración de dichos bienes sea asumida nuevamente por la UCP de
la entidad.
Presidente Miembro
Miembro Veedor (si está presente)

BI-L-609 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE BASES ADMINISTRATIVAS PARA SUBASTA RESTRINGIDA
BASES ADMINISTRATIVAS
COMPRAVENTA POR SUBASTA RESTRINGIDA DE BIENES
(NOMBRE DE LA ENTIDAD ORGANIZADORA)
I.- OBJETIVO
Establecer el procedimiento para llevar a cabo la compraventa por subasta restringida de los bienes dados de baja, en virtud de lo
dispuesto en la Directiva Nº ____________
II.- BASE LEGAL

Ley Nº 29151, Ley General del Sistema Nacional de Bienes Estatales.
Decreto Supremo Nº 007-2008-VIVIENDA, Reglamento de la ley Nº 29151.
Directiva Nº__________
III.- CONVOCATORIA
Venta de bases administrativas ……………………..
Dirección ……………………...
Exhibición de los lotes ………………………
Local ………………………
Dirección ……………………...
IV.- ACTO DE SUBASTA

La compraventa por subasta restringida se realizarán:
Día ……………………..
Hora ……………………..
Local ……………………..
Dirección …………………….
V.- RELACIÓN, CARACTERÍSTICAS, ESTADO Y PRECIO BASE DE LOS LOTES DE BIENES

La relación, características, estado y precio base de los lotes de bienes objeto de compraventa están descritos en el Apéndice A "Lotes
de bienes a subastarse".
VI.- MODALIDAD PARA LA OFERTA
La compraventa por subasta restringida se realizará "COMO ESTÉN Y DONDE SE ENCUENTREN", mediante la modalidad "SOBRE CERRADO".
VII.- DE LOS PARTICIPANTES

7.1 Pueden participar como postores, las personas naturales o jurídicas que hayan adquirido las bases de manera directa o a través de un
representante pudiendo ingresar al local del acto dos personas por base adquirida, previa presentación de la boleta de venta o factura,
según corresponda, emitidas por la Oficina de Tesorería de la entidad organizadora.
7.2 Las personas naturales se identificarán con su DNI. las personas jurídicas intervendrán a través de su representante legal con su respectivo
Certificado de Vigencia de Poder, expedido por la SUNARP.
7.3 Están prohibidos de participar como postores en la subasta de manera directa o indirecta aquellos funcionarios y servidores públicos a
que hace referencia el artículo 22º de la Ley Nº 29151 y los artículos 1366º y 1367º del Código Civil. El plazo de prohibición se establece
en el artículo 1368º del Código Civil.
7.4 Los actos administrativos que contravengan lo descrito en los numerales anteriores son nulos, sin perjuicio de las responsabilidades a que
hubiera lugar.
7,5 El Postor que obtenga la buena pro deberá presentar en el mismo acto la Declaración Jurada, conforme al modelo contenido en el
Apéndice B "Declaración Jurada".
7.6 Cualquier tipo de desavenencias y/o inconvenientes que se presenten durante el acto de subasta serán, resueltos por la Mesa Directiva,
siendo inobjetable la decisión tomada.
VIII.- COMPRAVENTA Y ADJUDICACIÓN DE LOS LOTES DE BIENES
8.1 Las ofertas son individuales por cada lote. Está prohibido fraccionar los lotes.
8.2 No se permitirá el desorden o acuerdo entre postores durante el desarrollo del acto público, de ocurrir ello se suspenderá temporalmente
o definitivamente la subasta y, de ser el caso, el retiro de las personas que ocasionan o participen en el desorden.
8.3 Las ofertas y el pago por los lotes se realizarán en Nuevos Soles.
8.4 Las ofertas se realizarán bajo la modalidad de "sobre cerrado" por cada lote, el mismo que deberá presentarse conforme al rotulo
señalado en el Apéndice C "Oferta Modalidad de Sobre Cerrado", conteniendo los siguientes datos: nombre o razón social del postor, su
documento de identidad, número de lote que pretende adjudicarse, el monto ofertado, la garantía en efectivo y el número de boleta o
factura con la que adquirió las bases.
8.5 El acto de subasta se inicia cuando el responsable de la UCP solicita que los postores presenten sus sobres.
8.6 Se otorgará la buena pro al postor que haya ofertado el monto más alto, quien deberá abonar en efectivo como mínimo el 20% del
valor ofertado.
8.7 El adjudicatario realizará la cancelación del lote adjudicado en la Oficina de Tesorería de la entidad organizadora, la que entregará el
comprobante de pago debidamente cancelado. Dicho acto debe reaiizarse dentro del plazo de tres (03) días de concluída la subasta,
siendo el último día el ............. hasta las ....... horas.
8.8 El adjudicatario que dentro del plazo establecido en el numeral precedente no cancele el monto total por el cual se adjudicó alguno de
los lotes, cualquiera fuese el motivo o causal, perderá el dinero entregado en garantía a favor de la entidad organizadora, dejándose sin
efecto la adjudicación y reasumiendo esta la administración del lote.
8.9 La entidad organizadora se reserva el derecho de verificar la información que presente el postor durante todo el procedimiento de
compraventa. En caso se detectase falsedad en la información proporcionada procederá de confomidad con el ordenamiento legal
vigente.
IX.- ENTREGA DE LOS LOTES DE BIENES

9.1 El adjudicatario solicitará a la Oficina de Tesorería de la Entidad, o la que haga sus veces, el comprobante de pago respectivo, luego
requerirá a la UCP proceda a la entrega de los lotes de bienes adjudicados a su favor, suscribiéndose la correspondiente Acta de
Entrega-Recepción.
9.2 La entrega de los lotes adjudicados se realizará los días (indicar la fecha exacta y el horario de atención), previa presentación de la
copia del comprobante de pago debidamente cancelado y el documento de identidad del adjudicatario.
9.3 Transcurrido el plazo señalado y de no ser recogido, el lote será considerado abandonado, no habiendo derecho a reclamo alguno y
reasumiendo la entidad organizadora la administración del lote.
X.- DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

10.1 Cualquier reclamo que desee formular el adjudicatario en relación a la subasta, lo realizará ante la entidad organizadora hasta antes de
la entrega del lote adjudicado.
10.2 Todo postor que participe en la subasta acepta lo establecido en las presentes bases.
10.3 La entidad organizadora es la responsable de certificar la resolución que aprobó la baja, la que aprobó la compraventa, el Acta de
Subasta y cualquier documentación relacionada con la compraventa de los bienes.
10.4 De conformidad con la legislación tributaria vigente, la transferencia de bienes usados no esta gravada con el Impuesto General a las
Ventas (IGV)
10.5 Los aspecto no contemplados en las presentes bases, se regirán por la normatividad del SNBE.
BI-L-610 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE ACTA DE SUPERVISIÓN
ACTA DE SUPERVISIÓN
En las instalaciones de (nombre de la entidad), ubicada en (anotar la dirección exacta), del distrito de
_____________, provincia de_________y departamento de____________, siendo las _________
horas del día _______de _de 20 _______se reunieron las siguientes personas:
1.(Nombre del servidor), identificado con DNI N° ___________________(Representante entidad ____)

2.(Nombre del supervisor), identificado con DNI N° _________________(Supervisor SBN)
La reunión tuvo por finalidad proceder con la supervisión que comprende la verificación física y el
estado de conservación de los bienes muebles, así como la verificación de los procedimientos y
la garantía de la aplicación de las normas vigentes.
Habiéndose realizado la presente supervisión se concluye lo siguiente:
1___________________________________________________________________________
2___________________________________________________________________________
3___________________________________________________________________________
4___________________________________________________________________________
______________________ _____________________
Responsable de la UCP Supervisor de la SBN
BI-L-611 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE FICHA DE INCORPORACIÓN DE NUEVOS TIPOS DE BIENES AL CATÁLOGO NACIONAL DE BIENES MUEBLES DEL ESTADO
FICHA DE INCORPORACIÓN DE NUEVOS TIPOS DE BIENES AL CATÁLOGO NACIONAL DE BIENES MUEBLES DEL ESTADO
ENTIDAD SOLICITANTE:
FECHA DE PROPUESTA:
1 NOMBRE DEL BIEN:
2 VALOR DE ADQUISICIÓN DEL BIEN: S/. AÑO
HISTÓRICO: ___________ ___________

ACTUALIZADO NETO: ___________ ___________
TASADO: ___________ ___________
3 TIEMPO DE VIDA ÚTIL DEL BIEN: ___________ (en años)
4 ANOTACIONES:
EXPLICAR LA FUNCIÓN, TRABAJO O USOS QUE DESEMPEÑA EL BIEN:
DESCRIPCIÓN DEL BIEN Y SUS PARTES PRINCIPALES
DETALLE TÉCNICO DEL BIEN:

MARCA: _________________________________
MODELO: _________________________________
TIPO: _________________________________
MATERIAL DE FABRICACIÓN: _________________________________
FECHA DE FABRICACIÓN: _________________________________
MEDIDAS(en metros) _________________________________
OTROS(defina) _________________________________
5 PROPUESTA DE INCLUSIÓN EN EL CNBME

GRUPO GENÉRICO: _________________________________
CLASE: _________________________________
TIPO: _________________________________
6 OBSERVACIONES:
7 ADJUNTAR FOTOGRAFÍAS (visitas de frente y perfil o de frente y horizontal, según se muestre de la mejor manera el bien)
BI-L-612 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE ACTA DE INICIO DE TOMA DE INVENTARIO

ACTA DE INICIO DE TOMA DE INVENTARIO
En las instalaciones de (nombre de la entidad), ubicado en (anotar la dirección exacta) del distrito de ______
provincia de __________ y departamento de ______________ siendo las______ horas del día ____de ___ de 20__ se
reunieron los siguientes integrantes de la Comisión de inventario 20__ designada mediante Resolución N° ____
_________________ (Presidente)
_________________ (Miembro)
_________________ (Miembro)
_________________ (Veedor)
Existiendo el quorum reglamentario, El Presidente da por validamente instalada la Comisión de inventario, y luego
de deliberar toman los siguientes acuerdos:
ACUERDOS:
(Indicar conformación de equipos de trabajo, delegación de funciones, materiales a utilizarse, plazos para la
entrega de la información, comunicaciones a las distintas unidades orgánicas, etc.)
No existiendo otro punto a tratar y luego de dar lectura a los acuerdos se levanta la sesión, siendo las ___ horas del
mismo día, procediendo los participantes a suscribir la presente acta en señal de conformidad.
Presidente Miembro
Miembro Veedor
BI-L-613 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE ACTA DE CONCILIACIÓN PATRIMONIO-CONTABLE

ACTA DE CONCILIACIÓN PATRIMONIO-CONTABLE
En las instalaciones de (nombre de la entidad), ubicada en (anotar la dirección exacta), del distrito de _______________, provincia de ________________ y departamento de _____________, siendo las _____ horas del día ___ de ___________ de 20___, se
reunieron los siguientes integrantes de la Comisión de Inventario 20___, designado mediante Resolución Nº _______, conjuntamente con los Responsables de la Oficina de Contabilidad:
(Presidente) (Responsable de la Oficina de Contabilidad)
(Miembro)
(Miembro)
Debidamente instaladas ambas partes se procede a conciliar los saldos al cierre del ejercicio presupuestal 20___, conforme se detalla a continuación:
Cantidad de Valor Original o Depreciación Valor Neto al Cantidad de Valor Neto Diferencia de Diferencia de Valor
CUENTAS
Reg. Contab. Histórico acumulada 31-12-20 reg.patrim. UCP al 31-12-20 registros Neto
9105 Bienes en préstamo, custodia y no depreciables

9105.01 Bienes en préstamo y/o cedidos en uso
9105.02 Bienes en custodia
9105.03 Bienes no depreciables
9105.0301 Maquinaria y equipo no depreciable
9105.0302 Equipo de transporte no depreciable
9105.0303 Muebles y enseres no depreciables
9105.04 Bienes monetizables
1503 Vehículos, maquinarias y otros
1503.01 Vehículos
1503.0101 Para transporte terrestre
1503.02 Maquinaria, equipo, mobiliario y otros
1503.0201 Para oficina
1503.020101 Maquinaria y equipos de oficina
1503.020102 Mobiliario de oficina
1503.0202 Para instalaciones educativas
1503.020101 Maquinaria y equipos educativos
1503.020202 Mobiliario educativo
1503.0203 Equipos informáticos y de comunicaciones
1503.020301 Equipos computacionales y periféricos
1503.020302 Equipos de comunicación para redes
1503.020303 Equipos de telecomunicaciones
1503.0204 Mobiliario, equipo y aparatos médicos
1503.020401 Mobiliario
1503.020402 Equipo
1503.0205 Mobiliario y equipo de uso agrícola y pesquero
1503.020501 Mobiliario de uso agrícola y pesquero
1503.020502 Equipo de uso agrícola y pesquero
1503.0206 Equipo y mobiliario de cultura y arte
1503.020601 Equipo de cultura y arte
1503.020602 Mobiliario de cultura y arte
1503.0207 Equipo y mobiliario de deporte y recreación
1503.020701 Equipo de deporte y recreación
1503.020702 Mobiliario de deporte y recreación
1503.0208 Mobiliario, equipos, aparatos y armamento para la defensa y la
seguridad
1503.020802 Armamento en general
1503.0209 Maquinaria y equipos diversos
1503.020901 Aire acondicionado y refrigeración
1503.020902 Aseo, limpieza y cocina
1503.020903 Seguridad industrial
1503.020904 Electricidad y electrónica
1503.020905 Equipos e instrumentos de medición
1503.020906 Equipos para vehículos
1503.020999 Maquinaria, equipos y mobiliarios de otras
entidad
1503.03 Adquiridos en arrendamiento financiero
1503.04 Vehículos, maquinarias y otras unidades por recibir
1503.05 Vehículos, maquinarias y otras unidades por distribuir
1507 Otros activos
1507.01 Bienes agropecuarios, mineros y otros
1507.0101 Animales de cría
1507.0102 Animales reproductores
1507.0103 Animales de tiro
1507.0104 Otros animales
1507.0109 Bienes por recibir
1507.0199 Otros bienes agropecuarios, pesqueros y mineros
Presidente Miembro Miembro
Responsable de UCP Responsable de la Oficina de Contabilidad

BI-L-614 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE FICHA DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN

FICHA DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN
INVENTARIO PATRIMONIAL
ENTIDAD FECHA
/ /
USUARIO RESPONSABLE : PERSONAL INVENTARIADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES : APELLIDOS Y NOMBRES :
DEPENDENCIA : EQUIPO :
MODALIDAD : FUNCIONARIO ( ) CAP ( ) CAS ( ) SECIGRISTA ( ) PRACTICANTE ( ) TERCERO ( )
DESCRIPCIÓN DEL BIEN

ITEM CÓDIGO CÓDIGO SERIE / ESTADO DE
DENOMINACIÓN MARCA MODELO TIPO COLOR CONSERVACIÓN
OBSERVACIÓN(*)
PATRIMONIAL INTERNO DIMENSIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LEYENDA : MUY BUENO (MB) BUENO (B) REGULAR (R ) MALO (M)
NOTA El usuario declara haber mostrado todos los bienes que se encuientran bajo su responsabilidad y no contar con mas bienes materia de inventario.
El usuario es responsable de la permanencia y conservación de cada uno de los bienes descritos, recomendándosele tomar las providencias del caso para evitar pérdidas,
sustracciones, deterioros, etc.
Cualquier traslado del bien dentro o fuera del local de la entidad, debe ser comunicado oportunamente al encargado de la UCP, bajo responsabilidad.
(*) En esta casilla se registrará características relevantes de los bienes tales como si cuentan con póliza de seguro, cuentan con alguna carga administrativa, entre otras.
USUARIO RESPONSABLE
PERSONAL INVENTARIADOR
DNI………………………….
BI-L-615 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE ACTA DE SANEAMIENTO
ACTA DE SANEAMIENTO
En las instalaciones de (nombre de la entidad), ubicado en (anotar la dirección exacta) del

distrito de ______ provincia de __________ y departamento de ______________ siendo las
______ horas del día ____de ___ de 20__ se reunieron los siguientes miembros de la unidad
orgánica responsable del control patrimonial designados mediante Resolución N°
_________:
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
En el presente procedimiento de saneamiento, y luego de haber constatado que se han

realizado las publicaciones correspondientes de acuerdo a lo establecido en el numeral
8.2.2 de la Directiva N° __________ /SBN, y que no se ha presentado oposición alguna, se
declara en ABANDONO los bienes detallados en listado adjunto y se recomienda a la
Oficina General de Administración emita la resolución administrativa aprobando el
SANEAMIENTO de las mismas, así como su ALTA al patrimonio de la entidad.
_________________________ ____________________________
Responsable de la UPC Miembro UCP
BI-J-401 (MOD. Nov. 2022)
FORMATO DE TRÁMITE DE BAJA DE MUEBLES ENSERES Y/O EQUIPOS AUXILIARES
UNIDAD / DEPENDENCIA: FECHA: NRO.

ORGANISMO DE ACCIÓN:
NRO. DE VALORIZACIÓN
ITEM CÓDIGO IBP DESCRIPCIÓN DEL BIEN CANTIDAD MODELO MARCA SERIE CAUSAL DE BAJA
TARJ. ACTUAL
OBSERVACIONES: RECOMENDACIONES:
____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________

INTEGRANTE JUNTA RECONOCIMIENTO DE MATERIAL PRESIDENTE JUNTA RECONOCIMIENTO DE MATERIAL COMANDO DE LA UNIDAD / DEPENDENCIA
ITEM MOTIVO QUE JUSTIFICA BAJA DEL MATERIAL
7
Apéndice IV del Anexo “E”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DIALI
Código asignado: DA
Cantidad total de Formas: CINCUENTA Y SEIS (56)

1 DA-A-101 (MOD. Nov. 2022) ORDEN DE SUMINISTRO
2 DA-A-102 (MOD. Nov. 2022) GUÍA DE REMISIÓN / RECEPCIÓN
3 DA-A-103 (MOD. Nov. 2022) INFORME DE CONSUMO
CERTIFICADO DE ARMAS DE FUEGO PARA PERSONAL EN
4 DA-A-104 (MOD. Nov. 2022)
SITUACIÓN DE ACTIVIDAD
LICENCIA DE ARMAS DE FUEGO PARA PERSONAL EN LAS
5 DA-A-105 (MOD. Nov. 2022)
SITUACIONES DE DISPONIBILIDAD O RETIRO
VALE DE DESCUENTO POR PÉRDIDA DE ARMAS MENORES,
6 DA-A-106 (MOD. Nov. 2022)
EQUIPOS Y ACCESORIOS
7 DA-A-201 (MOD. Nov. 2022) PRUEBA DE PÓLVORA SIN HUMO
PRUEBA PERMANENTE DE PAPEL VIOLETA - MUESTRA DE
8 DA-A-202 (MOD. Nov. 2022)
ORIGEN
9 DA-A-203 (MOD. Nov. 2022) PRUEBA DE PÓLVORA SIN HUMO - “VIGILANCIA”
10 DA-A-204 (MOD. Nov. 2022) GRÁFICO DE TEMPERATURA DEL PAÑOL DE MUNICIÓN
11 DA-A-205 (MOD. Nov. 2022) PARTE DE TEMPERATURA DE LOS PAÑOLES DE MUNICIÓN
REGISTRO DE TEMPERATURA DE LOS PAÑOLES DE
12 DA-A-206 (MOD. Nov. 2022)
MUNICIÓN
13 DA-A-207 (MOD. Nov. 2022) ETIQUETA DE MUESTRA DE PÓLVORA
14 DA-A-208 (MOD. Nov. 2022) FRÁGIL
15 DA-A-601 (MOD. Nov. 2022) EXISTENCIA DE MATERIAL DE GUERRA
16 DA-A-602 (MOD. Nov. 2022) TARJETA DE EXISTENCIAS DE MUNICIÓN
17 DA-A-603 (MOD. Nov. 2022) CONTROL TRIMESTRAL DEL MATERIAL
INFORME MENSUAL DE NOVEDADES DE LOS SISTEMAS DE
18 DA-A-1001 (MOD. Nov. 2022)
ARMAS Y ELECTRÓNICA
19 DA-M-401 (MOD. Nov. 2022) TARJETA REGISTRO AISLAMIENTO
REGISTRO DE EQUIPOS Y UNIDADES ELECTRÓNICAS DE
20 DA-M-602 (MOD. Nov. 2022)
LOS SISTEMAS DE ARMAS ELECTRÓNICAS E INGENIERÍA
21 DA-M-901 (MOD. Nov. 2022) TARJETA DE REPARACIONES
22 DA-M-902 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE LIBROS DE INSTRUCCIONES
23 DA-M-903 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE PLANOS
REGISTRO DE INFORMACIÓN TÉCNICA (FOLLETOS DE
24 DA-M-904 (MOD. Nov. 2022) INSTRUCCIONES, LITERATURA TÉCNICA Y MONOGRAFÍAS
DE EQUIPOS)
25 DA-M-907 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE HERRAMIENTAS
26 DA-M-908 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE TARJETAS DE CONTROL
27 DA-M-1000 (MOD. Nov. 2022) SOLICITUD DE TRABAJO N°
28 DA-M-1001 (MOD. Nov. 2022) ORDEN DE TRABAJO INTERNO DE LA UNIDAD (OTI)
DA-M-101-1 al 3 (MOD. Nov.
29 INFORME DE DIQUE
2022)
DA-M-102-1 al 5 (MOD. Nov. REGISTRO DE CARACTERÍSTICAS DE BUQUES DE
30
2022) SUPERFICIE
31 DA-M-103 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE INMERSIONES SUBMARINOS TIPO 4903
DA-M-105-1 y 2 (MOD. Nov.
32 INFORME DE CASCO TRIMESTRAL
2022)
PLANILLA DE INSPECCIONES HORARIAS EN PUERTO PARA
33 DA-M-107 (MOD. Nov. 2022)
SUBMARINOS TIPO 4903
34 DA-M-110 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE DATOS PARA LA COMPENSADA TIPO 4903
35 DA-M-111-1 y 2 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE CARACTERÍSTICAS DE SUBMARINOS
36 DA-M-113 (MOD. Nov. 2022) CARTILLA DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES
INFORME TRIMESTRAL DE OPERATIVIDAD DE GRUPOS
37 DA-M-114 (MOD. Nov. 2022)
ELECTRÓGENOS
SUMARIO MENSUAL DE INGENIERÍA (BUQUES DE
38 DA-M-301 (MOD. Nov. 2022)
SUPERFICIE)
SUMARIO MENSUAL DE EQUIPOS DE INGENIERÍA-
39 DA-M-303 (MOD. Nov. 2022)
ESTABLECIMIENTO NAVAL TERRESTRE
40 DA-M-304 (MOD. Nov. 2022) LIBRO DE MÁQUINAS
SUMARIO MENSUAL DE INGENIERÍA SUBMARINOS TIPO
41 DA-M-305 (MOD. Nov. 2022)
209 Y 4903
LIBRO DE MÁQUINAS E HISTORIAL DE GUARDIA PARA
42 DA-M-312 (MOD. Nov. 2022)
SUBMARINOS TIPO 4903 Ó 209
43 DA-M-401 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE ORDENES DE MANIOBRA
REGISTRO CARGA DE BATERÍAS PARA SUBMARINOS TIPO
44 DA-M-402 (MOD. Nov. 2022)
209 Y 4903
DIARIO DE ELECTRICIDAD PARA SUBMARINOS TIPO 209 Y
45 DA-M-405 (MOD. Nov. 2022)
4903
RESUMEN TRIMESTRAL DE MANTENIMIENTO DE BATERÍAS
46 DA-M-408 (MOD. Nov. 2022)
TIPO 209
REGISTRO DE DATOS INDIVIDUALES DE BATERÍAS
47 DA-M-415 (MOD. Nov. 2022)
SUBMARINOS TIPO 209 Y 4903
48 DA-M-501-1 y 2 (MOD. Nov. 2022) DATOS DE OPERACIÓN DEL COMPÁS MAGNÉTICO
49 DA-M-701 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE SERVICIO DE EMBARCACIONES MENORES
50 DA-M-803 (MOD. Nov. 2022) PARTE SOBRE FAENA DE COMBUSTIBLES Y GASES
PARTE DIARIO DE COMBUSTIBLES, LUBRICANTES,
51 DA-M-804 (MOD. Nov. 2022)
CARBURANTES, GASES Y AGUA
52 DA-A-502 (MOD. Nov. 2022) BLANCO
DA-A-101 (MOD. Nov. 2022)
SECRETO .
ORDEN DE SUMINISTRO
Nº FECHA
POR ORDEN DEL DIRECTOR DE ALISTAMIENTO NAVAL

(1) EL: ENTREGARÁ
(2) AL:
(3) PARA:
(4) REFERENCIA:
MATERIAL
CALIBRE CANTIDAD Nº CÓDIGO LOTE Y AÑO
(TIPO, MARCA, MODELO, Nº SERIE)
____________________________________ __________________________________
Jefe de la Div. Armas Dpto. de Jefe del Dpto. de
Establecimiento Naval Terrestre Establecimiento Naval
Terrestre
Vº Bº
______________________________________
DIRECTOR DE ALISTAMIENTO NAVAL
INSTRUCCIONES
1.- La presente forma será utilizada por la Dirección de Alistamiento Naval cuando ordene la
entrega de material bajo su área de responsabilidad a una Unidad o Dependencia y será
remitida sin Oficio.
2.- Clasificación del material: Para la confección de la mencionada Forma se considera la

siguiente clasificación, debiendo utilizarse Formatos separados
para el material de los incisos (a), (b) y (c):
a. Cañones, municiones de cañón (desde 20 mm) y sus componentes, cohetes chaff, misiles,
munición para aeronaves y sus componentes (bombas sonoboyas, SUS, marcadores de
humo, otros).
b. Armas submarinas y antisubmarinas, torpedos, cargas de profundidad, rockets A/S.,

pirotécnicos para submarinos, otros.
c. Armamento menor, munición para armas menores (hasta 0.50"), explosivos y artificios,
equipos de desembarco, equipos de campaña y accesorios, pirotécnicos en general,
armamento de Infantería.
3.- Forma de llenado:

a. N°: Numerará las Formas correlativamente con TRES (3) cifras y el año de
emisión, comenzando cada año con una nueva numeración (Ejemplo:
001-06).
b. (1): Unidad o Dependencia que entregará el material.
c. (2): Unidad o Dependencia que recibirá el material.
d. (3): Motivo por el cual se entrega el material.
e. (4): Referencia del documento con el cual se solicitó la entrega del material.
f. Calibre: Calibre en mm y longitud del arma que la usa (Ejemplo: 40/70).
g. Nº Código: De acuerdo a la codificación dispuesta por la Dirección General de
Material de la Marina.
h. Material: Indicar tipo, marca, modelo y N° serie del material
Ejemplo: - Tipo fijo HE PFF W/ Fuze VT.
- Carga de profundidad MK-7-3.
- Pistola Browning GP Mod. 1001, N° Serie: T-184.
i. Lote y año: Indicar el lote completo y el año si no está incluido en el lote.
Ejemplo: - M-12-MTW-74.
- 17378101 AÑO 78.
4.- Distribución:
Original: Unidad o Dependencia que entregará el material.
Copia: Unidad o Dependencia que recibirá el material.
Copia: Archivo DIALI.
5.- Las copias de archivo de la Unidad o Dependencia con DOS (2) o más años de antigüedad
serán incineradas con la aprobación del Jefe de la División de Armamento.
Características para su impresión:
Tamaño del Formato: A-4

Hoja bond: 60 g.
Texto: Negro
DA-A-102 (MOD. Nov. 2022)
GUÍA DE REMISIÓN / RECEPCIÓN
N° FECHA
(1) EL:
INFORMA HABER REMITIDO EL MATERIAL QUE SE DETALLA
(2) AL:
(3) PARA:
(4) CUMPLIENDO LO DISPUESTO EN LA FORMA DA-A-101 N°: FECHA:
(5) FECHA REMISIÓN (6) FECHA RECEPCIÓN
CALIBRE CANTIDAD N° CÓDIGO MATERIAL LOTE Y AÑO

(TIPO, MARCA, MODELO, N° SERIE)
V° B°
------------------------------------------- -------------------------------------------
JEFE DE DEPARTAMENTO DE COMANDANTE
ARMAMENTO
INSTRUCCIONES
1.- La presente Forma será utilizada por todas las Unidades y Dependencias, cuando
efectúen la transferencia o remisión de material bajo el Área de Responsabilidad de la
Dirección de Alistamiento Naval y será remitida sin Oficio.
2.- Clasificación del material: Para la confección de la mencionada Forma se considera la

siguiente clasificación, debiendo utilizarse Formatos separados
para el material de los incisos (a), (b) y (c):
a. Cañones, municiones de cañón (desde 20 mm) y sus componentes, cohetes chaff,

misiles, munición para aeronaves y sus componentes (bombas, sonoboyas, SUS,
marcadores de humo, etc).
b. Armas submarinas y antisubmarinas, torpedos, cargas de profundidad, rockets A/S.,

pirotécnicos para submarinos, etc.
c. Armamento menor, munición para armas menores (hasta 0.50") explosivos y artificios,
equipos de desembarco, equipos de campaña y accesorios, pirotécnicos en
general, armamento de Infantería.
a. Nº: Numerará las formas correlativamente con TRES (3) cifras, comenzando cada año
una nueva numeración (Ejemplo: 010-011-012).
b. (1): Unidad o Dependencia que entregará el material.
c. (2): Unidad o Dependencia que recibirá el material.
d. (3): Motivo por el cual se entrega el material.
e. (4): Describir la referencia (ejemplo: M/N, oficio, la presente forma, forma Orden de
Suministro.
f. (5): Fecha efectiva de la remisión (en las TRES (3) últimas copias).
g. (6): Fecha efectiva de la recepción (en las TRES (3) últimas copias).
h. Calibre: Calibre en mm y longitud del arma que la usa (Ejemplo: 76/62).
i. N° Código: De acuerdo a la codificación dispuesta por la Dirección General del
Material de la Marina.
j. Material: Indicar tipo, marca, modelo y N° serie del material.
Ejemplo: - Proyectil VT NON FRAG W/PLUG.
- Sub-ametralladora MGP 79-A N° serie 11057.
i. Lote, Año: Indicar el lote completo y el año si no está incluido en el lote.
Ejemplo: - UG-575-TEI-45.
- BPD-11-2 Año 84.
4.- DISTRIBUCIÓN:
Original: DIALI
Copia: Archivo de la Unidad o Dependencia receptora
Copia: Archivo de la Unidad o Dependencia remitente
5.- Las copias de archivo de la Unidad o Dependencia con DOS (2) o más años de
antigüedad serán incineradas con la aprobación del Jefe del Departamento de
Armamento.
Características para la impresión:

Tamaño del formato: A-4
Hoja bond: 60 g.
Texto: Negro
DA-A-103 (MOD. Nov. 2022)
SECRETO .
INFORME DE CONSUMO
Nº FECHA
(1) EL:
INFORMA HABER CONSUMIDO LA MUNICIÓN QUE SE DETALLA
(2) EN EL EJERCICIO: EFECTUADO EL:
(3) CUMPLIENDO LO DISPUESTO EN LA REFERENCIA:
Nº MATERIAL
CALIBRE CANTIDAD LOTE Y AÑO
CÓDIGO (TIPO, MARCA, MODELO, Nº SERIE)
(4) RELACIÓN DE MUNICIÓN NO CONSUMIDA DEL MISMO CALIBRE Y TIPO QUE EXISTE A BORDO
(5) RELACIÓN DE ENVASES, CASQUILLOS, PROTECTORES, ETC. QUE SE INTERNARÁ EN TADEMU:
Vº Bº
------------------------------------------------ ------------------------------------------------
JEFE DE LA DIVISIÓN COMANDANTE
DISTRIBUCIÓN:
Original: DIALI
Copia: JETADEMU
Copia: Archivo de la Unidad o Dependencia que consumió la munición
INSTRUCCIONES
Enfoque Teórico
1.- La presente forma será utilizada por todas las Unidades y Dependencias para informar el
consumo de todo tipo de munición y componentes (proyectiles, espoletas, estopines, cohetes,
bombas, cargas de profundidad, rockets A/S, pirotécnicos, munición de armas menores,
explosivos en general, etc.) y será remitida sin Oficio.
2.- La referida Forma deberá encontrarse en la Dirección de Alistamiento Naval Dentro de las 72
horas después de haberse efectuado el ejercicio o al Puerto si la Unidad continúa navegando.
3.- Clasificación del material: Para la confección de la presente Forma se considera la siguiente
clasificación, debiendo utilizarse Formas separadas para el material de los incisos (a), (b) y (c).
a. Munición de cañón (desde 20 mm) y sus componentes, cohetes chaff, misiles, (lanzamientos
efectivos), munición para aeronaves y sus componentes (bombas sonoboyas, SUS,
marcadores de humo, etc).
b. Armas submarinas y antisubmarinas, torpedos de combate (lanzamientos efectivos) cargas
de profundidad, rockets A/S, pirotécnicos para submarinos, etc.
c. Munición para armas menores (hasta 12.7 x 99 mm) explosivos y artificios, pirotécnicos en
general, munición para armas de Infantería.
Forma de llenado:
a. Nº : Numerará las Formas correlativamente con CUATRO (4) cifras, comenzando cada
año una nueva numeración (Ejemplo: 0001-0002-0003).
b. (1) : Unidad o Dependencia que informa el consumo.
c. (2) : Nombre del ejercicio y la fecha en que fue efectuado.
d. (3) : describir la referencia de autorización (ejemplo: M/N, Oficios, formatos DA-A-101, DA-
A-102)
e. Calibre : Calibre en mm y longitud del arma que la usa (ejemplo 127/54 mm)
f. N° Código : De acuerdo a la codificación dispuesta por la Dirección General del Material de la
Marina, contenido en las clases de grupos genéricos (1000 Armas, 1300 munición y
explosivos) implícito en el Cuadro de Áreas de Responsabilidad del Material de la
Marina de Guerra del Perú (CARMAT-13102)
g. Material : Indicar tipo, marca, modelo y N° serie del material.
Ejemplo: - Tiro Fijo HE W/FUZE PD
- Fusil FAL mod. 50-00 Nº serie 2218
h. Lote, Año : Indicar el lote completo y el año está incluido en el lote.
Ejemplo: - RNP-5752-PM-158.
- LOP-54130 Año 63.
i. (4) : Indicar todas las municiones del mismo calibre y tipo de la consumida que existe a
bordo, detallando los lotes respectivos.
j. (5) : Indicar la relación de envases, casquillos, protectores, etc, que remitan al Taller y
Deposito de Municiones dentro de los OCHO (8) días después de haberse
efectuado. Este material se remitirá con la respectiva Forma DA-A-102, debiendo
indicarse en el párrafo (3) "internamiento por consumo", el N° y fecha de la presente
Forma.
DISTRIBUCIÓN:
Original: DIALI
Copia: JETADEMU
Copia: Archivo de la Unidad o Dependencia que consumió la munición

Tamaño formato: A-4
Hoja bond: 60 g.
DA-A-104 (MOD. Nov. 2022)
LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO PARA

PERSONAL EN SITUACIÓN DE ACTIVIDAD
(a) MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
N° …………………………..
LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO (b)
(d) (e)
……………………………….. ………………………………..
GRADO (A) DNI
(f)
……………………………………………………...
(g)
APELLIDOS Y NOMBRES
EMISIÓN:……….……..
(i)
………………………………..
(h) FIRMA DEL DIRECTOR
CADUCIDAD:…….…...
(j)
CÓDIGO DE BARRA
NÚMERO DE LICENCIA
.(k)
USO:……………………...
(l)
INSTRUCCIONES:……..….
1.- Este documento es personal e intransferible.
2.- Este documento conjuntamente con la Tarjeta de Propiedad respectiva son los únicos que
Jefe de la Div. Armas Dpto. de
autorizan la compra de munición en establecimientos comerciales. ENT
3.- Este documento es el único que autoriza el uso de armas de propiedad particular.
Vº Bº
4.- Si Ud. encuentra este documento, devuélvase a la Dependencia Militar o Policial más
cercana.
INSTRUCCIONES
a. Número de la licencia.
b. Licencia de uso de arma de fuego.
c. Escudo de la Marina
d. Grado del usuario en actividad.
e. Número de DNI.
f. Apellidos y nombres del usuario.
g. Fecha de emisión de la licencia.
h. Fecha de caducidad de la licencia.
i. Firma del Director de Alistamiento Naval.
j. Código de barra y número de licencia
k. Uso: de acuerdo a la modalidad requerida se determina el color de la licencia.
l. Instrucciones
2.- Características para uso impresión:
- Tamaño del Formato: 8.5 X 55 cm.
- Tipo de material: Tarjeta plástica PVC.
- Color del material:
Blanco : Defensa Personal.

Verde : Caza.
Amarillo : Deporte.
Azul : Colección.
- Texto : Impreso en color negro ambos lados

DA-A-105 (MOD. Nov. 2022)
LICENCIA DE ARMAS DE FUEGO PARA

PERSONAL EN SITUACION DE
DISPONIBILIDAD O RETIRO
(a) MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
N° …………………………..
LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO (b)
(d) (e)
……………………………….. ………………………………..
GRADO (R) DNI
(f)
……………………………………………………...
(g)
APELLIDOS Y NOMBRES
EMISIÓN:……………..
(i)
………………………………..
(h) FIRMA DEL DIRECTOR
CADUCIDAD:………...
(j)
CÓDIGO DE BARRA
NÚMERO DE LICENCIA
(k)
USO:…………….………...
(l)
INSTRUCCIONES:……….
1.- Este documento es personal e intransferible.
2.- Este documento conjuntamente con la Tarjeta de Propiedad respectiva son los únicos que
Jefe de la Div. Armas Dpto.
autorizan la compra de munición en establecimientos comerciales. de ENT
3.- Este documento es el único que autoriza el uso de armas de propiedad particular.
Vº Bº
4.- Si Ud. encuentra este documento, devuélvase a la Dependencia Militar o Policial más cercana.

INSTRUCCIONES
a. Número de la licencia.
b. Licencia de uso de arma de fuego.
c. Escudo de la Marina
d. Grado del usuario en retiro.
e. Número de DNI.
f. Apellidos y nombres del usuario.
g. Fecha de emisión de la licencia.
h. Fecha de caducidad de la licencia.
i. Firma del Director de Alistamiento Naval.
j. Código de barra y número de licencia
k. Uso: de acuerdo a la modalidad requerida se determina el color de la licencia.
l. Instrucciones
2.- Características para uso impresión:
- Tamaño del Formato: 8.5 X 55 cm.
- Tipo de material: Tarjeta plástica PVC.
- Color del material:
Blanco : Defensa Personal.

Verde : Caza.
Amarillo : Deporte.
Azul : Colección.
- Texto : Impreso en color negro ambos lados

DA-A-106 (MOD. Nov. 2022)
VALE DE DESCUENTO POR PÉRDIDA DE ARMAS MENORES, EQUIPOS Y ACCESORIOS
Nº.: ........................................................................... POR S/. : .............................................................................
GRADO, NOMBRES Y APELLIDOS: ……......................................................................................................................
DOTACIÓN DE: ............................................................................................................................................................
CANTIDAD (LETRAS): ...................................................................................................................................................
MATERIAL: ....................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
FECHA: ..........................................................................
SELLO DE LA UNIDAD O DEPENDENCIA FIRMA: ...........................................................................
CIP. : ..............................................................................
INSTRUCCIONES
a. La presente Forma será llenada por medio informático y se enumerará en forma correlativa.
b. El monto o importe será indicado en números y letras donde corresponda.
c. Se indicará el grado, nombres y apellidos del deudor.
d. Donde dice "Material" se describirá el nombre del artículo y el número de serie si lo tuviera.
e. La Unidad o Dependencia sellará donde corresponda.
f. El total de los vales firmados serán remitidos a la Dirección de Alistamiento Naval para viabilizar el
descuento respectivo a través de la Oficina General de Administración.
DISTRIBUCIÓN:
Original: DIALI y la Unidad o Dependencia
Copia: Archivo Unidad o Dependencia
La presente Forma no anula los trámites a seguirse en caso de pérdida de un arma y

accesorios, equipos de campaña y desembarco.

Tamaño : A-5.
Material : Papel bond blanco 60 grs.
Color texto : Negro.
DA-A-201 (MOD. Nov. 2022)
SECRETO
PRUEBA DE PÓLVORA SIN HUMO
N° FECHA:
UNIDAD/DEPENDENCIA:
CARGA DE COMBATE CARGA REDUCIDA CARGA DE EJERCICIO
FECHA DE FECHA DE DURACIÓN

CALIBRE LOTE INDICE PAÑOL OBSERVACIONES
INICIO TÉRMINO EN DÍAS
Vº Bº
__________________________________________ __________________________________________
COMANDANTE JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ARMAMENTO
INSTRUCCIONES
1.- La presente Forma será llenada por las Unidades y Dependencias que tengan munición y remitida sin Oficio a la Dirección de Alistamiento
Naval, cuya finalidad es llevar el control de la indicación visual de la estabilidad de la pólvora sin humo.
2.- Deberá confeccionarse cada TREINTA (30) días y al finalizar la prueba. La prueba se dará por concluida cuando el papel violeta se encuentre
completamente blanco, remitiendo las muestras al Taller y Depósito de Municiones para efectuar el cambio de papel violeta.
3.- FORMA DE LLENADO
a. Nº : Numerará las Formas correlativamente con TRES (3) cifras, comenzando cada año una nueva numeración.
b. Carga de Combate : Carga reducida o carga de ejercicio, marcará con una X donde corresponda.
c. Calibre : Calibre de la munición en mm. y longitud del arma que la usa (Ejemplo 40/70).
d. Lote e índice : Los que correspondan, los cuales se encuentran anotados en la Forma Prueba Permanente de Papel Violeta -
Muestra de Origen.
e. Pañol : Pañol o lugar de almacenamiento donde se encuentra almacenada la pólvora.
f. Fecha de inicio : La indicada en el frasco testigo (la Forma Prueba Permanente de Papel Violeta - Muestra de Origen).
g. Fecha de término : Fecha en la que el papel se encuentra completamente en blanco.
h. Duración en días : El número de días transcurridos desde el inicio de la prueba.
i. Observaciones : Colocar los porcentajes de decoloración del papel violeta desde el inicio de la prueba. – Anotar cualquier
anomalía observada: coloración anormal de la pólvora, vapores nitrosos, exudación, etc.
4.- DISTRIBUCIÓN:
Original: DIALI
Copia: JETADEMU
Copia: Archivo de la Unidad o Dependencia
5.- Las copias de archivo de la Unidad o Dependencia con DOS (2) o más años de antigüedad serán incineradas con la aprobación del Jefe del
Departamento de Armamento.

Tamaño formato: A-4
Hoja bond : 60 g.
DA-A-202 (MOD. Nov. 2022)
PRUEBA PERMANENTE DE PAPEL VIOLETA

MUESTRA DE ORIGEN
UNIDAD / DEPENDENCIA:
ÍNDICE: ______________ CAL. LOG._________________ LOTE: ______________
PESO CARGA DE COMBATE: ____________ V/I______________ P / S: ____________
PESO CARGA REDUCIDA: ____________ V/ I______________ P / S: ____________
PRUEBA DE VIGILANCIA DEL: ___________ AL ____________ DÍAS: ______________
PRUEBA DE PAPEL VIOLETA DEL: ___________ DECOLORA AL _____________ DÍAS
MUESTRA DE ORIGEN PREPARADA EN ______________ FECHA ________________
JEFE DEL TALLER Y DEPÓSITO CENTRAL DE MUNICIONES
Sólo se abrirá para cambiar el papel violeta cuando éste se haya

puesto blanco, se tendrá especial cuidado de no tocar el papel
violeta nuevo ni el interior del frasco y volver a sellar con el
tampón, efectuándose en lugares apropiados (con poca
humedad de preferencia con calefacción).
Devuelva la muestra con el lote o una vez que se haya consumido

éste.
INSTRUCCIONES
1.- Cuando el Taller y Depósito de Municiones envié munición o pólvora sin humo a una Unidad
o Dependencia deberá pegar esta Forma como etiqueta en los frascos testigos que
contienen las muestras de origen.
2.- De acuerdo con los Artículos 17 y 18 del Capítulo XVII del Manual de Munición, ARMA-4001,
en esta etiqueta deberá consignarse la siguiente información:
a. Unidad o Dependencia en que está almacenada la pólvora.

b. Índice de la Pólvora.
c. Calibre y longitud en calibres del arma que la usa.
d. Lote al que pertenece la munición.
e. Fecha en que se realizó la última prueba de vigilancia a 655° grados centígrados y
número de días que duró.
f. Peso de la carga y velocidad inicial.
g. Fecha de inicio, número de días que lleva la prueba de papel violeta en caso
decolore.
h. Lugar y fecha en que se fue preparada la muestra de origen, para prueba permanente
de papel violeta.
i. Instrucciones generales sobre la forma de cambiar el papel violeta y sobre de
devolución de la muestra al Jefe del Taller y Depósito Central de Municiones, una vez
consumido el lote y cuando ésta sea transferida a otro lugar.

Tamaño del formato : A-6
Hoja : Bond 60 gramos
Texto : negro
DA-A-203 (MOD. Nov. 2022)
SECRETO .
PRUEBA DE PÓLVORA SIN HUMO

“VIGILANCIA”
Vº Bº
__________________________________________ __________________________________________
COMANDANTE JEFE DEL LABORATORIO
DISTRIBUCIÓN: Original : DIALI

Copia : Unidad o Dependencia que solicita la prueba o que tiene asignada la munición correspondiente.
Copia : JETADEMU
INSTRUCCIONES
1.- La presente Forma será llenada por el Jefe del Taller y Depósito Central de Municiones y remitida sin Oficio a la Dirección de Alistamiento Naval.
Su finalidad es llevar el control de la estabilidad de la pólvora sin humo al someterla a una temperatura de 65.5º C.
2.- Deberá confeccionarse cuando corresponda de acuerdo al resultado de las pruebas anteriores, según lo dispuesto en el artículo 1818 y en la
tabla 18.4 del Manual de Munición, Arma – 4001.
3.- FORMA DE LLENADO
a. N° : Numerará las Formas correlativamente con TRES (3) cifras, comenzando cada año una nueva numeración.
b. Carga de Combate : Reducida o ejercicio, marcará con una X donde corresponda.
c. Calibre : Calibre de la munición en mm. y longitud del arma que la usa (Ejemplo 40/70).
d. Lote e índice : Los que correspondan, los cuales se encuentran anotados en la Forma Prueba Permanente de Papel Violeta -
Muestra de Origen.
e. Pañol : Pañol o lugar de almacenamiento donde se encuentra almacenada la pólvora.
f. Fecha inicio y término : Las que correspondan al inicio y término de la prueba.
g. Duración en días : Si no aparecen vapores en 60 días de prueba se colocará "60 + ". Si aparecieran antes de los 70 días se
colocará el número de días que duró la prueba sin el signo "+".
Si se desea efectuar la prueba completa hasta la aparición de vapores se colocará "60+" y en la columna
observaciones anotará "continúa la prueba", Cuando finalice la prueba enviará una nueva Forma indicando
el número de días adicionales (sin el signo +) a los que estuvo sometida la muestra hasta la aparición de
vapores y en la columna observaciones anotará vapores y la referencia (N° y fecha) de la Forma elevada
anteriormente sobre la prueba de esta muestra.
h. Próxima prueba : Se anotará el día mes y año que le corresponda la próxima prueba (Ejemplo 05/10/06)
i. Observaciones : Anotar cualquier anomalía observada: coloración anormal de la pólvora, vapores nitrosos, exudación, etc.
En el caso de pruebas de vigilancia completas, anotar lo indicado en el enciso (g).
4.- DISTRIBUCIÓN: Original : DIALI
Copia : Unidad o Dependencia que solicita la prueba o que tiene asignada la munición correspondiente.
Copia : JETADEMU
5.- Las copias de archivo de la Unidad o Dependencia con DOS (2) o más años de antigüedad serán incineradas con la aprobación del Jefe del
Departamento de Armamento.

Hoja bond : 60 g.
Texto : Negro
DA-A-204 (MOD. Nov. 2022)
.
GRÁFICO DE TEMPERATURAS DEL PAÑOL DE MUNICIÓN

UNIDAD / DEPENDENCIA ____________________________________________________________________________________________________________
Pañol Nº _____________________________________________________________________ de __________________________________________________
GRADOS DIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
_________ de _______________________ de 20 ______

Vº Bº
El __________________________________________ El __________________________________________
COMANDANTE JEFE DEL DPTO- DE ARMAMENTO
DA-A-205 (MOD. Nov. 2022)
UNIDAD/DEPENDENCIA: ………………….……………………………………………………………………………
DPTO. DE ARMAMENTO
PARTE DE TEMPERATURA DE LOS PAÑOLES DE MUNICIÓN
A 0900 __________________________________________________________ 20___________________

_______________________________________________________________________________________
TEMPERATURA
PAÑOL DE
% HUMEDAD OBSERVACIONES
MUNICIÓN
MAX. MIN.
El __________________________________ El __________________________________
JEFE DEL DPTO. DE ARMAMENTO TÉCNICO DE CARGO DE LA DIVISIÓN
DE ARTILLERÍA
INSTRUCCIONES
1.- Este Formato deberá ser llenado por el Técnico de Cargo de la División de Artillería del
Departamento de Armamento, durante las inspecciones que diariamente debe pasar a los
pañoles de munición.
2.- Las temperaturas y porcentaje de humedad que se indican en el Formato deberán tomarse
antes de las 0900 horas.
3.- Las temperaturas y porcentajes de humedad deberán tomarse en cada uno de los pañoles de
munición de las Unidades o Dependencias en los que haya pólvora o munición en existencia.
4.- En la columna "Observaciones" el Técnico de Cargo de la División de Artillería del

Departamento de Armamento, deberá anotar cualquier novedad o circunstancia que él
considera de alarmante, tales como: agua en las sentinas o temperaturas más altas que la
permitida.
5.- Según la escala termométrica "Fahrenheit o Centígrados" a que está graduado el termómetro,
se indicará por "F" o "C" a continuación de las temperaturas correspondientes.
6.- El Técnico de Cargo de la División de Artillería del Departamento de Armamento, deberá

firmar al pie del Formato para indicar que personalmente ha tomado las temperaturas y
humedad del día.
7.- Inmediatamente después de tomar las temperaturas y humedad, el Técnico de Cargo de la

División de Artillería del Departamento de Armamento, deberá llevar un Formato al Oficial de
Guardia en Cubierta para que conozca y anote las temperaturas en la bitácora del Oficial de
Guardia de Cubierta.
8.- Inmediatamente después que el Oficial de Guardia ha visto este Formato, el Técnico de Cargo
de la División de Artillería del Departamento de Armamento deberá llevarlo al Jefe del
Departamento de Armamento para su conocimiento y su archivo.
9.- A fin de año el Jefe de Departamento de Armamento revisará estos Formatos y todos aquellos
que tengan DOS (2) años de antigüedad, podrán ser destruidos sin autorización alguna.

Tamaño del Formato : A-4
Hoja bond : 60 g
Texto : Negro
DA-A-206 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE TEMPERATURA DE LOS PAÑOLES DE MUNICIÓN
UNIDAD/DEPENDENCIA _______________________________________________________________________
Dpto. de Armamento _______________________________________________________________________
PAÑOL _______________________________________________________________________
HIGRÓMETRO _______________________________________________________________________
TERMÓMETRO _______________________________________________________________________
MES _______________________________________________________________________
AÑO _______________________________________________________________________
DÍA MÁXIMA MÍNIMA % HUMEDAD FIRMA

1 ____________ ____________ ____________ ____________
2 ____________ ____________ ____________ ____________
3 ____________ ____________ ____________ ____________
4 ____________ ____________ ____________ ____________
5 ____________ ____________ ____________ ____________
6 ____________ ____________ ____________ ____________
7 ____________ ____________ ____________ ____________
8 ____________ ____________ ____________ ____________
9 ____________ ____________ ____________ ____________
10 ____________ ____________ ____________ ____________
11 ____________ ____________ ____________ ____________
12 ____________ ____________ ____________ ____________
13 ____________ ____________ ____________ ____________
14 ____________ ____________ ____________ ____________
15 ____________ ____________ ____________ ____________
16 ____________ ____________ ____________ ____________
17 ____________ ____________ ____________ ____________
18 ____________ ____________ ____________ ____________
19 ____________ ____________ ____________ ____________
20 ____________ ____________ ____________ ____________
21 ____________ ____________ ____________ ____________
22 ____________ ____________ ____________ ____________
23 ____________ ____________ ____________ ____________
24 ____________ ____________ ____________ ____________
25 ____________ ____________ ____________ ____________
26 ____________ ____________ ____________ ____________
27 ____________ ____________ ____________ ____________
28 ____________ ____________ ____________ ____________
29 ____________ ____________ ____________ ____________
30 ____________ ____________ ____________ ____________
31 ____________ ____________ ____________ ____________
INSTRUCCIONES
1.- El presente Formato deberá llevarse en cada uno de los pañoles de munición de las
Unidades o Dependencias en los que haya pólvora o munición en existencia.
2.- Las temperaturas serán tomadas y anotadas por el Técnico de Cargo de la División de
Artillería del Departamento de Armamento durante la inspección que diariamente
debe pasar a los pañoles de munición antes de las 0900 horas.
3.- Deberá firmar en la columna "FIRMA" para indicar que personalmente ha tomado las
temperaturas del día.
4.- "N° Termómetro y/o N° Higrómetro", se anotará el número de serie de los instrumentos
instalados en el Pañol.
5.- En las columnas "Máxima, mínima y humedad" deberá anotarse las temperaturas y
porcentaje de humedad correspondientes, a continuación, anotará "F" si es
Fahrenheit, "C" si es Centígrados al día correspondiente.
6.- El presente Formato deberá mantenerse en cada pañol de munición, en lugar visible y
sólo se retirará el primer día de cada mes en que será reemplazado por otro en
blanco, que se iniciará ese día. El Formato lleno será entregado al Jefe del
Departamento de Armamento, quien lo archivará para formar así el "Libro de
Temperaturas" del Departamento, dentro de la Unidad o Dependencia.
7.- A fin de año el Jefe del Departamento de Armamento revisará estos Formatos y todos
aquellos que tengan más de DOS (2) años de antigüedad, podrán ser destruidos sin
necesidad de autorización alguna.

Tamaño del Formato : A4
Hoja bond : 60 g.
Texto : Negro
DA-A-207 (MOD. Nov. 2022)
ETIQUETA DE MUESTRA DE PÓLVORA
Nº FRASCO
UNIDAD O DEPENDENCIA
PAÑOL Nº.
LOTE
ÍNDICE
AÑO
VELOCIDAD INICIAL
FECHA QUE SACÓ MUESTRA
CANTIDAD
INSTRUCCIONES
1.- Cuando la Unidad o Dependencia remitan muestras de pólvora al

laboratorio de explosivos, pegarán esta etiqueta en cada frasco que
contenga dichas muestras.
2.- Además de llenar los datos correspondientes que figuran en el

Formato y que no necesitan explicación, se incluirá cualquier
información que se considere útil o necesaria.
3.- En caso de preparar los frascos con muestras de pólvora, será

también el encargado de pegar esta etiqueta.

Hoja bond : 60 g.
Texto : Negro
DA-A-208 (MOD. Nov. 2022)
FRÁGIL
NO EXPONER A TEMPERATURAS SOBRE 38ºC.(100.4º F)
NO EXPONER A ACCIÓN DIRECTA DEL SOL
PARA ENTREGA INMEDIATA AL LABORATORIO DE EXPLOSIVOS

INSTRUCCIONES
1.- Cuando la Unidad o Dependencia remitan muestra de pólvora al laboratorio de explosivos deberán
pegar esta etiqueta en el cajón en el cual van embalados los frascos que contienen dichas muestras.
2.- El Técnico de Cargo de la División de Artillería será el encargado del embalaje y pegará la presente
Forma en el cajón.
3.- En las líneas de puntos se escribirá claramente la dirección del laboratorio de explosivos como por
ejemplo:
JEFE DEL TALLER Y DEPÓSITO CENTRAL DE MUNICIONES

DA-A-601 (MOD. Nov. 2022)
EXISTENCIA DE MATERIAL DE GUERRA
JEFE DEL TALLER Y DEPÓSITO CENTRAL DE MUNICIONES PAÑOL No.
FOLIO LIBRO AÑO DEL NÚMERO

CANTIDAD MATERIAL OBSERVACIONES
MATRIZ LOTE DE CAJAS
GRADO
JEFE DEL TALLER Y DEPÓSITO CENTRAL
DE MUNICIONES
INSTRUCCIONES
1.- El presente Formato deberá existir en cada pañol de la Jefatura del Taller y Depósito Central de Municiones y otros Depósitos
anexos.
2.- El original será remitido a la Dirección de Alistamiento Naval.
3.- La columna "FOLIO LIBRO MATRIZ", será llenada por el encargado de cada Pañol del Jefatura del Taller y Depósito Central de
Municiones al recepcionarse el material.
4.- La presente Forma deberá ser firmada por el Jefe del Taller y Depósito Central de Municiones y remitida semestralmente a la
Dirección de Alistamiento Naval.
NOTA: Sólo para uso en la Jefatura del Taller y Depósito Central de Municiones.

Hoja bond : 60 g.
Texto : Negro
DA-A-602 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE EXISTENCIAS DE MUNICIÓN
ARTÍCULO NSN DOD/SR PRECIO
USOS
ANTI
PÓLVORA ENCO- CASQUILLO ESTOPÍN PROYECTIL ESPOLETA TRACER
BRANTE
PASTILLA MK-MOD MK-MOD MK-MOD COLOR OJIVA BASE AUX.DET

V.I. PESO CARGA RUPTURA MK-MOD
ÍNDICE ANTIFO-
(PIES/MIN) CARGA
GONAZO MK-MOD MK-MOD MK-MOD
REFERENCIA FECHA RECEPCIÓN ENTREGA CONSUMO CANTIDAD EXISTENCIA ACTUAL
ENVASE MADERA PLÁSTICO METÁLICO

No. TARJETA ARTÍCULO LOTE
CAJAS
JARRAS
JABAS
CANASTILLOS
OTROS
INSTRUCCIONES
1.- La presente Forma se llevará en todas las Unidades y Dependencias que tengan munición para control de pañoles.
2.- Las tarjetas se enumerarán en forma correlativa, cuando es para un mismo lote se requerirá una nueva tarjeta y se
agregará al número la letra a, b, c.
3.- Las casillas correspondientes de la primera parte se llenarán:
a) Artículo : Tipo de Munición, número de lote e índice.

b) Pólvora : Velocidad inicial en pies por segundo, peso de la carga en libras y pastilla antifogonazo.
c) Estopín : Marca y modelo.
d) Proyectil : Marca y modelo, carga de ruptura y color del proyectil.
e) Espoleta : Si es de ojiva o de base, marca y modelo.
f) Detonador : Marca y modelo.
g) Tracer : Marca, modelo y color del trazador.
h) Usos : Se anotará el uso de la munición.
i) Envases : Se anotará con un aspa donde corresponda.
4.- Referencia: Se anotará el documento de incremento y/o disminución.
5.- Cuando se termine una tarjeta y no se haya terminado o transferido el lote, se consignará las entradas y salidas en una
nueva tarjeta adicional, que se conservará junto con la original.
6.- Cuando se termine o transfiera el lote, la tarjeta o tarjetas correspondientes serán remitidas mediante Oficio a la Dirección
de Alistamiento Naval.

Hoja bond : 60 grs
Texto : Negro
DA-A-603 (MOD. Nov. 2022)
SECRETO .
CONTROL TRIMESTRAL DEL MATERIAL
UNIDAD / DEPENDENCIA -------------TRIMESTRE, AÑO: ---------------
MATERIAL Nº AUMENTO DISMINUCIÓN

Nº TARJETA Calibre, Tipo, Marca, Modelo, Nº Serie, CÓDIGO CARGO EXISTENCIA
Lote y Año. IBP CANTIDAD PROCEDENCIA CANTIDAD DESTINO
INSTRUCCIONES
1.- La presente forma será utilizada por todas las Unidades y Dependencias para informar el inventario, movimientos y existencias del material bajo el Área de
Responsabilidad de la Dirección de Alistamiento Naval. Se confeccionará trimestralmente con fecha 1ro. Marzo, Julio, Octubre y Enero. Será remitida a la Dirección
de Alistamiento Naval sin Oficio, debiendo encontrarse en ésta dentro de las 72 horas de la fecha de emisión.
2.- El informe correspondiente al cuarto trimestre será remitido el 1ro. Enero del año siguiente y abarcará todo el material asignado e inventario en el orden establecido
en el cuadro de áreas de responsabilidad de la Dirección General del Material de la Marina.
3.- Los informes de los otros trimestres abarcarán únicamente al material que haya tenido movimientos (aumentos o disminuciones) en el trimestre correspondiente. Si en
uno de éstos no se presentara ningún movimiento en el material enviará esta Forma con la indicación "Material sin Movimiento".
4.- El Jefe del Departamento de Armamento de la Unidad o Dependencia firmará todas las páginas, debiendo firmar el Comandante la última. Si no existiera Jefe del
Departamento de Armamento, el Comandante firmará todas las páginas.
a. Nº de tarjeta : Indicará el número de tarjeta de historial y características, inventario, historial de equipos electrónicos, que corresponda al material
consignado.
b. Material : Indicará el nombre del equipo o material, colocando en forma completa el calibre, tipo, marca, modelo, Nº serie, lote y año
correspondiente.
c. Nº Código IBP : De acuerdo a la codificación dispuesta por la Dirección General del Material de la Marina.
d. Cargo : Será la cantidad de material existente al inicio del trimestre. Será la misma considerada como existencia en el trimestre anterior. Para un ítem
correspondiente a material de un mismo calibre, tipo, marca, modelo, Nº serie, lote y año, se colocará solamente una cantidad.
e. Aumento : Sólo se llenará si ha ocurrido algún aumento en el trimestre.
- Cantidad: el N° de cada aumento en orden cronológico.
- Procedencia: indicará de qué Unidades y Dependencias se recibió el material y el Nº y fecha de la Forma GUÍA DE REMISIÓN / RECEPCIÓN
f. Disminución : Sólo se llenará si ha ocurrido alguna disminución en el trimestre.
- Cantidad: el N° de cada aumento en orden cronológico.
- Destino: (1) En caso de disminución indicará las Unidades y Dependencias a la que remitió el material, el N° y la fecha de su Forma GUÍA DE
REMISIÓN / RECEPCIÓN
(2) En caso de consumo indicará el Nº y la fecha de su Forma INFORME DE CONSUMO correspondiente.
g. Existencia : Será la cantidad existente al finalizar el trimestre. Será el resultado de sumar a la cantidad consignada como cargo todos los aumentos y
restarle todas las disminuciones del trimestre. Para un mismo ítem sólo se colocará una cantidad.
AUMENTO DISMINUCIÓN
MATERIAL No. CÓDIGO CARGO EXISTENCIA
CANTIDAD PROCEDENCIA CANTIDAD DESTINO
TADEMU, DA-A-102 DA-A-103
10 Nº 134 del 15/8/88 13 Nº 017 del 08/07/88
40/70 TIROS FIJOS HE PFF W/Fuze
25 32
VT LOTE 13378101 AÑO 78 18 TADEMU, DA-A-102 08 DM-74, DA-A-102
Nº 157 del 29/8/88 Nº 032 del 13/09/88
6.- DISTRIBUCIÓN:
Original: DIALI
Copia : Archivo Unidad o Dependencia
7.- Las copias de archivo de la Unidad o Dependencia con CUATRO (4) o más años de antigüedad serán incineradas con la aprobación del Jefe del Departamento de
Armamento.

Hoja bond : 60 g.
Texto : Negro
CORRELATIVO
01
ANUAL FALLAS
A
SISTEMA
02
I.
B
EQUIPO
03
FALLA
UBICACIÓN
C
UNIDAD
04
NIVELES DE
05
AFECTACIÓN
GRADO DE
06
AFECTACIÓN
SÍNTOMAS DE
DATOS TÉCNICOS
07
FALLAS
DESCRIPCIÓ N DE
08
FALLA / AVERÍA
Código / Unidad / Dependencia
FALLA /
09
AVERÍA
INICIO GESTIÓN
10 .
ADQ. REPTOS.
ENTREGA
FECHAS
REPUESTOS
11
II.
PARA REPARAC.
.
INICIO
12
REPARACIÓN
TÉRMINO
13
REPARACIÓN
HORAS
FUNCIONAMIENTO
14
DESDE LA ÚLTIMA
Fecha
REPARACIÓN
ENTE REPARADOR
15
ABASTECEDOR RPTO..
16
COSTO REPARACIÓN
INFORME MENSUAL DE NOVEDADES DE LOS SISTEMAS DE ARMAS Y ELECTRÓNICA
17
DATOS ESTADÍSTICOS Y ADMINISTRATIVOS
HOMBRE / DIA
18
EMPLEADOS
CALIDAD DE LA
19
REPARACIÓN
SECRETO
ESTADO ACTUAL DE LA
20
REPARACIÓN
% DE AVANCE
21
DA-A-1001 (MOD. Nov. 2022)
.
REPARACIÓN
III. DATOS REFERENCIALES
REFERENCIA DOCUMENTARIA DE
NOMBRE Y APELLIDO DEL LA ÚLTIMA
OBSERVACIONES
TÉCNICO REPARADOR ACCIÓN TOMADA PARA
REPOSICIÓN OPERATIVIDAD
22 23 24
DISTRIBUCIÓN:
ORIGINAL : DIALI
………………………………………. ……………………………………….
CARACTERÍSTICAS: EL OFICIAL ENCARGADO EL COMANDANTE
Tamaño : A4
Material : Papel bond blanco 60 g.
Color texto : Negro
INSTRUCCIONES
INTRODUCCIÓN
La presente Forma es documento de carácter Secreto, su uso está reservado sólo a las Unidades y
Dependencias, que Administran los equipos del área de responsabilidad de la Dirección de
Alistamiento Naval.
En el presente Formato, las Unidades y Dependencias involucradas, remitirán en forma directa y

obligatoria, dentro de los primeros CINCO (5) días de cada mes, las novedades presentadas en la
disponibilidad de los equipos del Sistema de Armas y Electrónica.
La Dirección de Alistamiento Naval es el Organismo Técnico responsable del Control y estricto

cumplimiento de la información; así como, del procesamiento de datos con fines estadísticos y
administrativos de la problemática de alistamiento de los equipos del Sistema de Armas y
Electrónica de las Unidades y Dependencias.
PROCEDIMIENTO
Columna 01: Se anotará el número de orden cronológico de la falla a bordo, teniendo especial
cuidado en no repetir la codificación anterior, aun cuando se presentasen otras
fallas similares en el mismo equipo y en el mismo día, mes o año.
Cada falla tendrá un código de identificación para su fácil proceso de información
y control administrativo, en que consta de CINCO (5) dígitos.
Ejemplo: 06-01: indica que es la primera falla del año 2006, ésta puede corresponder
a cualquier equipo de Artillería S.C.T., Sensores, etc.
Columna 02: Se anotará el código que corresponda, de acuerdo a la lista siguiente:

(1) Cuando corresponda al Sistema de Artillería.
(2) Cuando corresponda al Sistema de Control de Tiro.
(3) Cuando corresponda al Sistema de Electrónica.
(4) Cuando corresponda al Sistema de Apoyo.
Columna 03: Se anotará el código del equipo, establecido por el Servicio de Armas y Electrónica
en su padrón de codificación del Sistema de Armas y Electrónica: consta de DOS (2)
dígitos.
Columna 04: Se anotará el código de Unidad del Equipo al que corresponde la falla o avería,
dicho código se extraerá del padrón de Armas y Electrónica; consta de DOS (2)
dígitos.
Columna 05: Para empezar se anotará el código alfabético del nivel más alto al que afecta la
falla o avería; consta de UN (1) digito que a continuación se detalla:
(A) Cuando la falla o avería afecta a nivel Sistema.
(B) Cuando la falla o avería afecta a nivel Equipo.
(C) Cuando la falla o avería afecta a nivel Unidad.
Columna 06 Se anotará el código del grado de afectación de la falla o avería relativo al nivel
que afecta en la Columna 5; consta de UN (1) dígito de acuerdo a la siguiente
relación:
(0) Cuando la presencia de la falla no afecta la operatividad.
(1) Cuando la presencia de la falla limita la operatividad al 75%.
(4) Cuando la presencia de la falla limita totalmente la operatividad.
Columna 07: Se anotará el código de síntomas, que se ha establecido a continuación que consta
de DOS (2) dígitos:
(01) FALLA REPENTINA TOTAL (08) SOBRECALENTAMIENTO

(02) SEÑAL INTERMITENTE (09) EXCESO DE VIBRACIÓN
(03) PERDIDA DE PERFORMANCE (10) DESCONTROL DE SEÑAL
(04) RUIDOS EXTRAÑOS (11) INDIC. AUTOMAT. FALLA
(05) FUERA DE FRECUENCIA (12) BAJA PRESIÓN
(06) FUERA DE TOLERANCIA (13) FUGA DE GASES
(07) DESCALIBRAMIENTO (14) OTROS, DETALLAR EN C24
Columna 08: Se anotará la descripción de la falla o avería con el código que se ha establecido y
que a continuación se detalla, consta de DOS (2) dígitos:
(01) AVERÍA EN EL TWT (11) AVERÍA SIST. MECÁNICO

(02) AVERÍA EN MAGNETRON (12) AVERÍA SIST. ELÉCTRICO
(03) AVERÍA EN KLYSTRON (13) AVERÍA SIST. DE RONZA
(04) AVERÍA EN CRISTALES (14) AVERÍA SIST. DE ELEV.
(05) AVERÍA EN TX – RX (15) AVERÍA SIST. DE GUÍA ONDA
(06) AVERÍA EN SINCRO AMPL (16) AVERÍA SIST. PERISCOPIO
(07) AVERÍA EN INDICADOR PPI (17) AVERÍA SIST. COMUNICAC.
(08) AVERÍA EN TARJETA ECO. (18) AVERÍA SIST. CÓMPUTO
(09) AVERÍA EN SIST: HIDRAUL. (19) AVERÍA FUENTE PODER
(10) AVERÍA EN SIST. NEUMÁT. (20) OTROS DETALLAR EN C.24
Columna 09: Se anotará la fecha de la presencia de la falla, indicando día, mes y año, consta de
SEIS (6) dígitos.
Columna 10: Se anotará la fecha que se dio inicio a la gestión de adquisición del repuesto, para
restablecer la operatividad del Equipo /Sistema fallado, indicando día, mes y año,
consta de SEIS (6) dígitos.
Columna 11: Se anotará la fecha de recepción del repuesto adquirido por el Organismo
abastecedor, indicando día, mes y año; consta de SEIS (6) dígitos.
Columna 12: Se anotará la fecha de inicio de la reparación efectiva de la falla, indicando día,
mes y año; consta de SEIS (6) dígitos.
Columna 13: Se anotará la fecha de término de reparación del equipo fallado, indicando día,
mes y año; consta de SEIS (6) dígitos.
Columna 14: Se anotará total de horas de funcionamiento del equipo desde su última reparación
hasta la presencia de la falla actual.
Columna 15: Se anotará el código de la Entidad que estuvo a cargo de la reparación de la falla
del equipo; consta de DOS (2) dígitos:
(01) PROPIA UNIDAD/DEP (06) CEFAR

(02) JESERSIMAC (07) INDUSTRIA NACIONAL
(03) CEMANAREC (08) INDUSTRIA EXTRANJERA
(04) COMFUINMAR (09) FABRICANTES
(05) COMFUAVINAV (10) OTROS, DETALLAR EN C.24
Columna 16: Se anotará el código de la Entidad abastecedora de repuestos solicitados para la
reparación de la falla; consta de DOS (2) dígitos:
(01) STOCK PROPIO (03) STOCK DIABASTE

(02) STOCK OTRA DEPEND. (04) STOCK SIMAC
(05) STOCK ENTE REPARADOR (09) INDUSTRIA NACIONAL
(06) STOCK DE GARANTÍA (10) INDUSTRIA EXTRANJERA
(07) INDUSTRIA MILITAR NAC. (11) FABRICANTE
(08) INDUSTRIA MILITAR EXT. (12) OTROS, INDICAR EN C.24
Columna 17: Se anotará el costo total de la reparación, equivalente al dólar americano. Este
costo incluye repuestos y mano de obra por reparación; cualquier aclaración
ampliar en la C. 24
Columna 18: Se anotará el total H/D (Hombres Días empleados en la reparación de la falla o
avería).
Columna 19: Se anotará el código de calidad de reparación del equipo después de su recepción
a bordo en cualquiera de las condiciones que se detallan; consta de DOS (2) dígitos:
(01) DEFICIENTE (06) NO OFRECE GARANTÍA

(02) REGULAR (07) OBSOLETO NO REPARABLE
(03) BUENA (08) REQUIÉRESE DAR DE BAJA
(04) EXCELENTE (09) NO PUDO REPARARSE
(05) NO FUE REPARADO (10) OTROS, DETALLAR EN C.24
Columna 20: Se anotará el código de la situación actual en que se encuentra el equipo fallado;
consta de DOS (2) dígitos:
(01) EVAL./ INSPECCIÓN (06) REPARÁNDOSE

(02) TRÁMITE DE REPARAC. (07) PARALIZADO REPUESTO
(03) TRÁMITE REPUESTOS (08) TRAMITANDO SU BAJA
(04) ESPERA DE CALIBRAC. (09) REPARADO PEND. INSTALAC.
(05) ESPERA DE PRUEBAS MAR (10) OTROS, INDICAR C.24
Columna 21: Se anotará el % de avance de trabajos de reparación del equipo fallado a cargo
del ente reparador, al momento actual.
Columna 22: Se anotará nombre y apellidos de la persona que reparó el equipo fallado.
Columna 23: Se anotará tipo, número, fecha, promotor, destinatario, etc. del documento con que
se ha tomado la última acción del proceso de la reparación del equipo fallado.
Columna 24: Espacio destinado a la ampliación de las informaciones relativas a las columnas
anteriores y a cualquier otra información adicional que se considere oportuna incluir.
NOTA:
(1) En la parte del código de la Unidad/Dependencia se anotará asignado a su

Unidad/Dependencia por la Dirección de Alistamiento Naval.
(2) En la parte de la fecha, se anotará la fecha del mes que corresponda la información.
(3) Las columnas serán llenadas de acuerdo a los datos obtenidos en el proceso de
reparación del equipo fallado, cuando el equipo sea reparado totalmente, se llenará
todas las columnas, culminándose el proceso de información del equipo.
(4) Las Unidades/Dependencias remitirán la información en forma directa a la Dirección de

Alistamiento Naval con copia a su Comando inmediato superior.
DA-M-401 (MOD. Nov. 2022)
UNIDAD TARJETAS Nº
FECHA
50
40
CAPÍTULO 60 DEL BUSHIPS
3º C. DE ACUERDO CON
30
20
MANUAL
MEGOHMS
15
10
TARJETA REGISTRO AISLAMIENTO
5
4
3
2
1.5
MEGOHM
DE RESISTENCIA DE ALISTAMIENTO QUE HAN SIDO
500.000
400.000
REGISTRE SÓLO LOS VALORES
300.000
CORREGIDOS A
200.000
150.000
OHMS
100.000
50.000
40.000
30.000
20.000
15.000
HISTORIAL DEL EQUIPO (CONSIGNAR NOVEDADES Y TRABAJOS EFECTUADOS) NOMBRE DEL QUE TOMA AISLAMIENTO
DA-M-602 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE EQUIPOS Y UNIDADES ELECTRÓNICAS DE LOS SISTEMAS DE ARMAS ELECTRÓNICAS E INGENIERÍA
UNIDAD O DEPENDENCIA: FECHA: PAG.: DE:
Nº DE SISTEMA EQUIPO UNIDAD MODELO O TIPO Nº DE SERIE UBICACIÓN

FABRICANTE VOLTAJE
ORDEN UNIDAD UNIDAD DE UNIDAD
Vº Bº
............................................................. .................................……................................
OFICIAL ENCARGADO COMANDO DE UNIDAD O DEPENDENCIA
DISTRIBUCIÓN:
Original: DIALI
Copia: Cmdo. Superior
Archivo.-
DA-M-901 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE REPARACIONES
UNIDAD O DEPENDENCIA:
DEPARTAMENTO:
Nro. TARJETA
EQUIPO:
FECHA:
CAUSA:
PRIORIDAD:
EJECUCIÓN:
Nº SOLICITUD DE TRABAJO:
Nº ORDEN DE TRABAJO:
REFERENCIAS:
FECHA INICIO:
FECHA TÉRMINO:
ANOTACIÓN EN TARJETA HISTORIAL:
TAMAÑO : A-4
MATERIAL : PAPEL BOND BLANCO 60 G.
COLOR TEXTO : NEGRO (TIRA Y RETIRA)
DESCRIPCIÓN DETALLADA
DA-M-902 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE LIBROS DE INSTRUCCIONES
UNIDAD/DEPENDENCIA ................................................................................ FECHA INVENTARIO .............................................PAG. ........................

DEPARTAMENTO ............................................................................................. FECHA ÚLTIMO INVENTARIO .. ................................................................
CARGO ............................................................................................................ OFICIAL ENCARGADO ...........................................................................
FECHA
N° DE ORDEN TÍTULO N° DE SERIE AUTOR CANTIDAD Vº Bº
INSPECCIÓN
CARACTERÍSTICAS: ………………………………………. ……………………………………….

TAMAÑO : A-4 EL OFICIAL ENCARGADO
MATERIAL : PAPEL BOND BLANCO 60 G.
EL COMANDANTE
COLOR TEXTO : NEGRO
DA-M-903 (MOD. Nov. 2022)
DIRECCIÓN DE ALISTAMIENTO NAVAL

REGISTRO DE PLANOS
UNIDAD/DEPENDENCIA ................................................................................ FECHA INVENTARIO .............................................PAG. ..........................

DEPARTAMENTO ............................................................................................ FECHA ÚLTIMO INVENTARIO .. ...........................................…....................
CARGO ........................................................................................................... OFICIAL ENCARGADO .............................................................................
ASUNTO ...........................................................................................................
N° DE FECHA
TÍTULO N° DE PLANO N° DE SERIE AUTOR CANTIDAD Vº Bº
ORDEN INSPECCIÓN
………………………………………. ……………………………………….
EL OFICIAL ENCARGADO EL COMANDANTE
CARACTERÍSTICAS:
TAMAÑO : A-4
MATERIAL : PAPEL BOND BLANCO 60 G
COLOR TEXTO : NEGRO
DA-M-904 (MOD. Nov. 2022)
Unidad o Dependencia: .......................................................................................................................... ………………................................................
REGISTRO DE INFORMACIÓN TÉCNICA (FOLLETOS DE INSTRUCCIONES, LITERATURA TÉCNICA Y MONOGRAFÍAS

DE EQUIPOS)
DEPARTAMENTO DE ...........................................................................................
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL CANT. Nº DE VERIFICADO

FECHA DE TÍTULO AUTOR FECHA
EDITOR DE SERIE POR
RECEPCIÓN
EJEM.
INSTRUCCIONES
1.- Las Unidades y Dependencias mantendrán un Registro de Información Técnica (Folletos de

Instrucciones, Literatura Técnicas y Monografías de Equipos).
2.- El registro de la presente Forma deberá contener la siguiente información:
a. El título de todos los libros y folletos de Instrucciones Técnicas, Literatura Técnica y

Monografías de Equipos recibidos a bordo para el Departamento.
b. El número de ejemplares de cada libro y folleto recibido para el Departamento.
c. El número de serie de cada libro o folleto si es que lo tienen.
d. La fecha de recepción de cada libro o folleto.
e. El nombre del autor.
f. Oficina o Entidad que publica el libro o folleto y su dirección.
3.- Los datos anteriores deberán registrarse inmediatamente que se reciba un libro o folleto
técnico.
4.- Cuando el Jefe de un Departamento sea relevado, el nuevo Jefe deberá pasar inventario de
todos los libros y folletos que figuran en el presente registro para cerciorarse de que se
encuentran a bordo. Si faltara algún libro o folleto el Jefe relevado informará al Comandante
de la pérdida de tal publicación, indicando la causa.
5.- Cualquiera que sea la causa de pérdida de un libro o folleto, será de la responsabilidad del
Jefe de Departamento, quien gestionará ante el Comandante se oficie a quien corresponda
para que dicho libro o folleto sea reemplazado inmediatamente.
6.- El Jefe del Departamento deberá tratar en todo momento de aumentar el número de estos
libros y folletos de instrucciones.
Distribución:
Original: DIALI
Copia: Archivo
Características técnicas:
Tamaño : A-4
Material : Bond blanco 60 g.
Color de impresión: Negro (tira y retira)
DA-M-907 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE HERRAMIENTAS
Unidad o Dependencia: .................................................................. Fecha de inventario: .............................. Pág.. ............
Departamento: .................................................................................. Fecha de último inventario: ............................................
Cargo: ................................................................................................. Oficial encargado: ...........................................................
N° de Unidad de N° de Código Fecha

Descripción Cantidad
Orden Medida Serie I.B.P. Inspección
………………………………………. ……………………………………….
Características para Impresión:

- Tamaño: A-4
- Material : Papel bond 60 g
DA-M-908 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE TARJETAS DE CONTROL
Unidad o Dependencia: .................................................................... Fecha de Inventario: .............................. Pág.. ............
Departamento: .................................................................................... Fecha de último Inventario: ............................................
Cargo: ................................................................................................... Oficial encargado: ...........................................................
Registro perteneciente a Tarjetas de:
Características e Historial Inventario Stock
N° de N° de Código
Sistema – Equipo - Artículo Cantidad
Orden Tarjeta I.B.P.
………………………………………. ……………………………………….
Características para Impresión:

- Tamaño A-4
- Papel bond 60 g
DA-M-1000 (MOD. Nov. 2022)
SOLICITUD DE TRABAJO N°
1 UNIDAD / DEPENDENCIA 2 FECHA 3 CÓDIGO IBP / IBA
4 SISTEMA / EQUIPO / COMPONENTE 5 DEPARTAMENTO PRIORIDAD
6 TRABAJO SOLICITADO (DESCRIPCIÓN)
7 MOTIVO QUE JUSTIFICA ESTA SOLICITUD
8 REPUESTO Y/O MATERIAL NECESARIO N° STOCK CANTIDAD
9 UBICACIÓN DEL SISTEMA, EQUIPO O COMPONENTE

COMPARTIMIENTO (S) CUBIERTA CUADERNA BANDA
10 FIRMA ENCARGADO DEL

PLANOS O INSTRUCCIONES NECESARIAS 11
SISTEMA / EQUIPO O COMPONENTE
SI ( )
NO ( )
12 FIRMA OFICIAL ENCARGADO ANEXO
13 14
…………………….…………..
FIRMA DEL COMANDO
15 DIRECCIÓN DE ALISTAMIENTO NAVAL
DECISIÓN DE LA DIRECCIÓN TÉCNICA FECHA

VALORIZAR SIMAC
VALORIZAR IND.PRI
DEVOLVER ST
FIRMA
FIRMA JEFE DEPARTAMENTO
TÉCNICO ENCARGADO
TAMAÑO : A-4
MATERIAL: PAPEL BOND BLANCO 60 G
TEXTO : NEGRO (TIRA Y RETIRA)
INSTRUCCIONES
La presente Forma se usará para solicitar el mantenimiento preventivo, correctivo eventual o de

recorrido del material. Estas serán efectuadas a bordo por triplicado, de acuerdo al modelo que
se anexa. Se usará una Forma para cada tipo específico de trabajo. La Distribución será el
Original y UNA (1) copia para la Dirección de Alistamiento Naval, UNA (1) copia a bordo
1.- Unidad o Dependencia: Nombre de la Unidad o Dependencia
2.- Fecha: Día, mes y año en que se confeccionará la Orden de Trabajo Interno (OTI).
3.- Código IBP/IBA: Indicar el código IBP/IBA del equipo y/o material a repararse y/o
mantenerse.
4.- Sistema, Equipo y Componente: Indicar el sistema, equipo, componente para el que se
solicita el trabajo.
5.- Departamento y prioridad: Se pondrá el Departamento al que pertenece el sistema, equipo

o componente y el código prioridad que corresponde de acuerdo a lo siguiente:
( R): Recorrido ( N): Normal (X ): Emergencia (SOTRE)
6.- Trabajo solicitado: Describir en forma clara y concisa el trabajo solicitado.
7.- Motivo que justifica esta solicitud: Indicar las causas que han originado el desperfecto del
material y/o las averías que justifiquen la Solicitud de Trabajo.
8.- Repuestos y/o materiales necesarios: Relación de repuestos y/o material que
necesariamente se requieren para efectuar la reparación.
9.- Ubicación del sistema, equipo o componente: Indicar el compartimiento, cubierta,

cuaderna y banda donde se encuentra el material.
10.- Planos o instrucciones necesarias: Enumerar planos, folletos y manuales de instrucción

necesarios para efectuar los trabajos de reparación, indicando si existe a bordo o no. En
caso de existir debe proporcionarse información que facilite la ejecución de trabajo.
11.- Encargado del sistema, equipo y/o componente: Se colocará la antefirma y firma del
encargado del sistema equipo y/o componente.
12.- Oficial encargado: Se colocará antefirma y firma del Oficial encargado directo del material.
13.- Anexos: Enumerar los anexos a la Solicitud de Trabajo correspondiente al croquis, copias de
planos o informes que se pueden proporcionar para facilitar las reparaciones.
14.- Firma del Comando: Antefirma y firma del Comandante de la Unidad o Dependencia que
solicita el trabajo.
15.- Decisión de la Dirección de Alistamiento Naval: Espacios donde se indicará la decisión

técnica (Aprobada Técnicamente /No Aprobado Técnicamente), firmará el Supervisor y/o
Técnico encargado y el Jefe del Departamento.
DA-M-1001 (MOD. Nov. 2022)
ORDEN DE TRABAJO INTERNO DE LA UNIDAD (OTI)

1 UNIDAD 2 FECHA 3 OTI N°
4 EQUIPO N° DE TARJETA
5 PRIORIDAD 6 DEPARTAMENTO 7 DIVISIÓN
8 FECHA ESTIMADA DE INICIO 9 FECHA ESTIMADA DE TÉRMINO
10 PLANEAMIENTO (ETAPAS DE TRABAJOS)
11 ESTIMACIÓN HOMBRES - DÍA 12 PERSONAL ENCARGADO
13 MOTIVO QUE JUSTIFICA EL TRABAJO
14 NOMBRE DE PIEZA 15 CANTIDAD 16 STOCK
17 PLANOS Y LIBROS DE INSTRUCCIÓN 18 PEDIDOS EFECTUADOS
19 OBSERVACIONES 20 ETAPAS DE AVANCE
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
………………………………………. ………………………………………………….
JEFE DE DIVISIÓN Vº Bº JEFE DE DEPARTAMENTO
TAMAÑO : A-4
MATERIAL : PAPEL BOND BLANCO 60 G
COLOR TEXTO : NEGRO (TIRA Y RETIRA)
La Forma Orden de Trabajo Interno (OTI) se usará para indicar los trabajos de mantenimiento preventivo y
correctivo que se efectuarán en forma eventual o durante el recorrido del material con personal de la
dotación.
Estas serán hechas por cuadruplicado en la presente Forma de acuerdo al modelo. Se usará una forma
cada trabajo.
DISTRIBUCIÓN: Original y DOS (2) copias DIALI y DOS (2) copias a bordo.
1.- UNIDAD O DEPENDENCIA: Nombre de la Unidad o Dependencia.
2.- FECHA: Día mes y año en que se confeccionará la Orden de Trabajo Interno (OTI).
3.- OTI N°: Cada departamento numerará sus ordenes de trabajo interno en forma correlativa, con un
número e serie, año y una letra que identifique al departamento que corresponde el equipo:
A) Armamento I) Ingeniería L) Logística

O) Operaciones CA) Control de Averías S) Sanidad
Ejm.: 001-86A
4.- Equipo: Indicar el Sistema, Equipo, Componente y No. de Tarjeta de Control qué que se va a
preparar.
5.- Prioridad: Indicar la prioridad del trabajo de acuerdo a:
A: Primera prioridad
B: Segunda prioridad
C: Tercera prioridad
6.- Departamento: Indicar el Departamento: Indicar el Departamento que refiere el trabajo.
7.- División Indicar la División dentro del Departamento
8.- Fecha Estimada de Inicio: Indicar la fecha programada de inicio.
9.- Fecha Estimada de Término: Indicar la fecha programada de Término.
10.- Planeamiento (Etapas de Trabajo 9: Indicar el trabajo que se va a efectuar, especificando los pasos a
seguir.
11- Estimación Hombre /Día :Indicar los hombres /día necesarios para para la conclusión del trabajo.
12.- Personal Encargado: Relación del personal que estará encargado de efectuar el trabajo y
Departamento que pertenece.
13.- Motivo que Justifica el Trabajo : Indicar la causa de la falla o avería y las consecuencias que podrían
derivar de la no ejecución del trabajo.
14.- Nombre de Pieza: la cantidad Nombre del repuesto o material necesario .
15.- Cantidad: Se indicará la cantidad necesaria para la reparación.
16.- Número Stock: Se pondrá el número de Stock y cuando no existía número, nombre del fabricante o
de la placa
17.- Planos y Libros de Instrucción: Enumerar los folletos o manuales de instrucción necesarios para
efectuar la reparación.
18.- Pedidos Efectuados: Indicar el estado de los pedidos de repuestos necesarios.
19.- Observación: Se utilizará para indicar información adicional necesaria para ampliar algún ítem.
20.- Etapas de Avance: Se usará para el control de avance de trabajos.
21.- Firma El ………………………….Firma y Antefirma del Jefe del Departamento y Jefe de la División que
requiere el trabajo.
DA-M-101-1 (MOD. Nov. 2022)
INFORME DE DIQUE
B.A.P.: .................................................................... FECHA: ........................................................
I. INSTRUCCIONES
a. Inmediatamente salido el Buque de Dique se remitirá este ""INFORME DE DIQUE"" a la
Dirección de Alistamiento Naval con copia a su Comando Superior y al Jefe del SIMA.
b. Se anexará un informe especial en los siguientes casos:
(1) Cuando la corrosión del casco sea anormal.
(2) Cuando la pintura anti-incrustante y anti-corrosiva de la carena anterior no haya dado
buenos resultados.
(3) Cuando haya sufrido el buque un varado o rajadura, después de la última carena.
(4) Cuando se aplique pintura en determinadas zonas, con fines de experimentación.
(5) Cuando sea preciso dar mayor información de la que pueda incluirse en esta Forma,
sobre cualquier novedad encontrada o trabajo efectuado.
(6) Cuando ocurra otra anormalidad de importancia.
c. No es necesario remitir este informe con Oficio.
d. El informe será preparado por la Junta de Dique la que estará conformada por los miembros
establecidos en las Instrucciones para el Recorrido, Carena y Alteraciones de los Buques y
otros Materiales de Ingeniería Naval RECAR-1201.
ÚLTIMA ENTRADA A DIQUE ACTUAL ENTRADA A DIQUE

Lugar
Fecha y Hora de entrada
Fecha y Hora de salida
Calados ENTRADA SALIDA ENTRADA SALIDA
Proa
Popa
II. MOVIMIENTOS DEL BUQUE DESDE LA ÚLTIMA CARENA
PERIODO
LUGAR Nº DE DÍAS SIN NAVEGAR
DE: A:
% TIEMPO SIN NAVEGAR = DIAS SIN NAVEGAR x 100 %

DIAS A FLOTE
III. INCRUSTACIONES
FRANJA DE FLOTACIÓN OBRA VIVA

PORCENTAJE
ESPESOR PROMEDIO
TAMAÑO: A-4
MATERIAL: BOND BLANCO 60 g.
COLOR IMPRESIÓN: NEGRO (Tira y retira)
IV. CONDICIONES EN QUE SE ENCONTRÓ LA PINTURA
FALLAS DE LA PINTURA
LUGAR CONDICIONES DE PINTURA
DESPRENDIDA DESGASTADA REJADA AMPOLLADA
Buena (1)
FRANJA DE Regular (2)
FLOTACIÓN Mala (3)
% Anti-Incrustante intac. (4)
Buena (1)
Regular (2)
OBRA VIVA
Mala (3)
% Anti-Incrustante intac. (4)
(1) BUENA: Pintura firmemente adherida, áreas malas no exceden del 5%.
(2) REGULAR: Áreas malas entre el 5% y 20%
(3) MALA: Áreas malas sobre el 20%.
(4) Indique Porcentaje de Área.
- Marque con equis en el espacio apropiado excepto (4) donde se indicará el porcentaje.
- Marque con equis en la columna apropiada y en la misma línea en que se ha puesto la equis
correspondiente a "CONDICIONES DE LA PINTURA".
V. CORROSIÓN: PLANCHAS, REMACHES, ETC.:
(2) (3) (4) ACCIONES TOMADAS Y

OXIDO COSTRAS PICADURAS RECOMENDACIONES
Planchas
FRANJA DE
Remaches
FLOTACIÓN
Soldaduras
Planchas
OBRA VIVA Remaches
Soldaduras
Aspiraciones y descargas
principales
Ejes
Pala de Timón
Planos de Proa
Planos de Popa
NOTA: La cantidad de corrosión se indicará en las columnas (2), (3), (4), con X poca, XX Regular,
XXX Mucha.
VI. CADENAS:
Se chicoteó _________________ (1), se rasco __________________ (2), se pintó __________________ (3)

% de Pasadores cambiados __________________ (4), % Contretes cambiados _________________ (5)
% Contretes reparados _______________________ (6).
1, 2, 3 Indicar si se realizó con la cadena de Er, Br, ambas o ninguna.
4, 5, 6 Indicar porcentaje de cada una de las cadenas separadamente, primero el de Er y
después el de Br separados por guion.
VII.PREPARACIÓN DE LA OBRA VIVA (INCLUYENDO FRANJA DE FLOTACIÓN PARA EL PINTADO):
Fecha Principio: ________________________________ Término: _________________________________
Tipo de Preparación Hidrolavado Limpieza Mecánica Pre-Tratamiento Químico
Zona
DA-M-101-2 (MOD. Nov. 2022)
VIII. APLICACIÓN DE LA PINTURA:
FRANJA DE
OBRA VIVA
FLOTACIÓN
Fabricante y Características
INCRUSTANT
E O BOOT.
Fecha de Fabricación
TOPING
ANTI
Fecha de Aplicación
Número de Manos
Cantidad total usada en galones
Fabricante y Características
CORROSIVA
Fecha de Fabricación
ANTI -
Fecha de Aplicación
Número de Manos
Cantidad total usada en galones
VIII. ZINQUES:
POSICIÓN CONDICIÓN ACCIÓN TOMADA

Timón
Asp. y Desc. Principales
Otras Asp. y Desc.
Arbotantes
Cascos en las inmediaciones de la hélice
Proyector Sonar
Tanque de Lastre Ppales
SUBMARINOS
SOLO PARA
Carenotes de Balance
Superestructura
Chorrillos
Quilla
NOTA: La condición se marcará en la siguiente forma. Con "X" buen estado "XX" 50% de desgaste,
"XXX" más del 50% de desgaste y "XXXX" desaparecidos.
X. CAIDA DE EJES:
EJES EJES
EXTERIORES INTERIORES MATERIAL
Er. Br. Er. Br.
1 Entrada D.
del tubo de
Descansos
INTERIOR
2 Salida D.
popa
1 Entrada D.
EXTERIOR
2 Salida D.
1 Entrada D.
Arbotantes
Descansos
INTERIOR
de los
2 Salida D.
1 Entrada D.
EXTERIOR
2 Salida D.
NOTA: Las líneas (1) son para luces al entrar al dique y las líneas (2) para salir. En los descansos en
que las luces pueden ser tomadas a proa y popa del mismo descanso (v.g. en los
arbotantes), dar la lectura de proa, luego un guion y a continuación la lectura de popa. Si
por circunstancias especiales se requiere información más detallada se deberá elevar un
informe especial con croquis.
XI. REPARACIÓN DE EJES Y DESCANSOS:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
XII. HÉLICES:
a. MATERIAL:
___________________________________________________________________________________________
b. REPARACIÓN:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Fueron las tuercas de las hélices examinadas?: ________________________________________________
¿Cuántas pulgadas o grados de arco se reajustaron las tuercas de las hélices de su marca original?
¿Se verificó peso de las hélices?
E. Er. __________________ ,E. Br. __________________ ,I. Er. __________________

I. Br. __________________
XIII. TIMONES:
LUCES
Er., Br., o Único DESCANSO
PROA POPA BABOR ESTRIBOR
XIV. PLANOS DE POPA:
LUCES
Er. Br. DESCANSOS
PROA POPA BABOR ESTRIBOR
XV. REPARACIÓN DE VÁLVULAS DE MAR Y REJILLAS:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
DA-M-101-3 (MOD. Nov. 2022)
XVI. REPARACIÓN DE TUBERÍAS DE ASPIRACIÓN Y DESCARGA:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
XVII. PORTA TUBOS LANZATORPEDOS: (SOLO PARA SUBMARINOS)
PROA LUCES
Tubos A 1A B C D E F G H I J K L
Alto Estribor
Alto Babor
Bajo Estribor
Bajo Babor
POPA
Estribor
Babor
El ___________________________ El ____________________________ El ___________________________
El _____________________________
2do. Comandante
V° B°
El _____________________________
Comandante
XVIII. ANEXOS
De acuerdo a las "Instrucciones" contenidas en la primera página de esta Forma se adjuntan

los siguientes informes especiales:
Anexo 1:_______________________________________________________________________________
Anexo 2:_______________________________________________________________________________
Anexo 3:_______________________________________________________________________________
Anexo 4:_______________________________________________________________________________
Anexo 5:_______________________________________________________________________________
DA-M-102-1 (MOD. Nov. 2022)
SECRETO (Cuando sea llenado)
REGISTRO DE CARACTERÍSTICAS DE BUQUES DE SUPERFICIE
1. INFORMACIÓN GENERAL
BAP.: TIPO CLASE N° CASCO
Ex.: En Servicio de la Marina desde:
Construido por: En: Fecha de Construcción:
Covertido A:
En: Fecha:
Reconstruido:
1. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
Desplazami plena G.M. G.M. G.M. Plena LASTRE Última Prueba de
Ligero
ento Carga Lígero Medio Carga Cantidadd Clase Ubica. Inclinación (fecha)
Número de
Eslora Total Eslora entre Perpendiculares Distancia entre Cuadernas Manga Puntal
Cuadernas
Plena Carga Lígero Máximo Permitido

CALADOS Máximo
Proa Popa Proa Popa (limitación)
VELOCIDAD Máxima a Plena Autonomía en Millas Veloc. Autonomía en Millas

Máxima Sostenida
MÁXIMA Carga (Max. Veloc. Sost.) Económica (Veloc. Económica)
Número de
ANCLAS Cantidad Tipo Peso Long. Cadena Dimensiones de cada Grillete
Grilletes
Material Cubierta Manparos o CORAZA

Casco Superestructura
del Principal Cuadernas Espesor Longitud Cuadrenas
De…..A……
2. DOTACIÓN Y CAPACIDAD DE HABITABILIDAD
OFICIALES TÉCNICOS OMS. MARINERÍA TOTAL
CLASE Planta Habitabilid Planta Habitabilid Planta Habitabilid Planta Habitabilid Planta Habitabilid
Orgánica ad Orgánica ad Orgánica ad Orgánica ad Orgánica ad
DOTACIÓN
COMANDANCIA
AVIACIÓN (1)
IMAP
PASAJEROS
EMERGENCIA (2)
AVIACIÓN NAVAL
TOTAL
3. BOTES Y BALSAS SALVAVIDAS
Cantidad Gasolina o Eslora / Cantidad Gasolina o
Tipo Cantidad Eslora / Manga Tipo Cantidad
Individual Diesel Manga Individual Diesel
1. Solo Personal de la Comandancia

2. Literas y Coys disponibles
4. PLANTA DE INGENIERÍA
PLANTA PROPULSORA EJES HÉLICES
Tipo (1) Potencia Total al eje Número RPM. Max- Pot. Tipo Peso N° de palas
TURBINAS Cantidad Tipo Potencia Combustible Empleado (Si aplicable) Fabricante y Modelo
Marca y
ENGRANAJES Cantidad Tipo Marca y Modelo Acloplamiento Tipo Fabricante
Modelo
Combustible
MOTORES DIÉSEL Cantidad Marca y Modelo Potencia N° de Cilindros Fabricante
Empleado
GENERADORES
Cantidad Marca y Modelo Voltaje / Amperaje / kw
ELÉCTRICOS
MOTORES ELÉCTRICOS Cantidad Marca y Modelo Voltaje / Amperaje / kw H.P.
5. AUXILIARES
Energía Eléctrica
Marca y Clase (2) Unid. Tipo (3) y
GENERADORES Cantidad Consumo en Puerto
modelo Motriz modelo
Volt. Amp. N° Fases Pot. Kw
GENERADORES
EMERGENCIA
CALDERAS AUXILIARES Cantidad Tipo Marca y modelo Presión Temperatura Combustible tipo consumo/ día
COMPRESORAS DE Tipo
Cantidad Marca y modelo Capacidad p3/min Tipo
AIRE AP/MP/BR
SISTEMA DE GOBIERNO Cantidad Tipo Timones Cantidad Tipo
Principal
Alterno
DA-M-102-2 (MOD. Nov. 2022)
6. SISTEMA CONTRA INCENDIO (FIJO)

Tipo de Fluido Capacidad en botella Otros elementos Compartimentos protegidos
7. COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES
Capacidad Total Realmente usable
Combustible para Tipo
Galones Toneledas Galones Toneladas
Calderas Auxiliares
Turbina a gas
Motores
Avión
En uso En tanques
LUBRICANTES
8. CONSUMO
En galones por milla En galones por hora
COMBUSTIBLE Puerto
Veloc. Económica Máx. Veloc. Sostenida Veloc. Económica Máx. Veloc. Sostenida
Calderas
Turbina a gas
Motores
Lubricantes
9. AGUA
Capacidades en Consumo (Gls.)
CALDERAS
NAVEGANDO EN PUERTO
De máquinas Tanques AUXILIARES Potable
Llenas Niv. Trab. Máquinas Cubierta Máquinas Cubierta
10. ESTA CAPACITADO PARA TRANSFERENCIA EN LA MAR SI

NO (INDICAR TIPO COMBUSTIBLE)
Tipo de N° de Tomas Régimen de bombeo Tipo de aparejo para

Glns. / Hora
aparejo Er. Br. (Por tipo de combustible) transferencia de carga
11. PLANTA DE REFRIGERACIÓN
Tipo Números espac. Volumenes

Capacidad N° y cap. Marca y
de N° Compresoras
Tns. / Día Cilindro llevados modelo
Gas Refrig. Congel. Refrig. Congel.
Buque
Carga
12. VÍVERES Y VITUALLAS

CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO
ARTÍCULOS
En p3 o m3 Raciones Toneladas Duración
VÍVERES SECOS
FRESCOS Y FRUTAS
CONGELADOS
REFRIGERADOS
VESTUARIO
PAÑOLES
13. ARMAMENTO CAÑONES Y TORRES (4)
13.1 CAÑONES 13.2 TORRES (Montaje)
Alcances Capacidad
Equivalente tiros
Cal./ Marca Efect. Sistema de Régimen del Pañol de Marca N° Cantid
Propósito Cantidad de Serv.
Tamaño modelo Superf. carga de fuego serv. modelo cañones ad
Remanentes (5)
A.A. Inmediato
13.3 MÍSILES 13.4 COHETES 13.5 LANZA COHETES
Marca Cantid Propós Alcances Régimen Marca Cantid. Marca Régimen de

Calibre Propósito Alcance Max.
modelo ad ito Max./Min. de fuego modelo Asignad. modelo fuego
13.6 TORPEDOS 13.7 SISTEMA C. TORPEDOS

Marca Sistema de Velocidades Cant. Asig. A Capac. Adic.
Propósito Equipos Marca Modelo Cantidad
Modelo Guiado Alcance bordo Carga
13.8 SISTEMA DE CONTROL DE TIRO (Cañones y Misiles) 13.9 SISTEMA DESG. BLANCOS
Número blancos
Alcance
Marca Batería que Tipo de Marca designados
Cantidad Máximo Tipo Comput. Cantidad
Modelo Controla (6) Traqueo (7) Modelo simultaneament
Traqueo
e (8)
13.10 OTROS EQUIPOS Y ARMAMENTO
Marca / Modelo Cantidad
Mesa lanza carga
Cañones "k"
Proyectores A/S
Telémetros
(4) Indicar equipos desembarcados para efectos de control y composición de pesos

(5) Indicar TSR Promedio por batería
(6) Especificar (principal/secundaría/ambos) o misiles (tipo)
(7) Manual o automático
(8) Indicar cantidad blancos que el sistema pueda designar simultaneamente
DA-M-102-3 (MOD. Nov. 2022)
13.11 MUNICIONES CARGA EXPLOSIVOS Y ARTIFICIOS
Cantidad Capacidad Cargas de Profundidad Marca Cantidad Capacidad

Calibre Tipo
Asignada Pañoles Cargas de Proyección Modelo Asignada Pañoles
13.12 ARMAMENTO MENOR
Marca / Modelo Calibre Cantidad Asignada
Ametralladoras
Sub-Ametralladoras
Fusiles
Pistolas
Otros
14. SENSORES
14.1 RADARES
FRECUENCIA PULSO ANTENA
Marca Alcance
Propósito
modelo máximo
Rango Banda Ancho FRP Tipo
Periodo
rotación
14.2 SONARES
Marca Modelo Tipo Alcance máximo efectivo Frecuencia

16. OTROS SENSORES
15. EQUIPOS PARA GUERRA ELECTRÓNICA (Fadómetro, Batiternógrafo,
etc.)
Capacida biblioteca Rango de N° de blancos Marca /

Marca / Modelo Tipo Sensor
(MAGE) frecuencias simultaneamente Modelo
17. EQUIPOS DE NAVEGACIÓN
EQUIPOS CANTIDAD TIPO MARCA/MODELO FABRICANTE
18. EQUIPOS DE COMUNICACIÓN / TELEMÁTICOS
TIPO MARCA / MODELO CANTIDAD FRECUENCIA

DA-M-102-4 (MOD. Nov. 2022)
19. DATOS DE AVIACIÓN PARA BUQUES QUE LLEVEN O TRANSPORTEN AERONAVES
19.1 AERONAVES TRANSPORTADORAS Y CAPACIDAD ADICIONAL

TIPO NÚMERO DE AERONAVES CAPACIDAD ADICIONAL
19.2 PLATAFORMA
CARACTERÍSTICAS DIMENSIONES PLATAFORMA POSAMIENTO DIMENSIONES HANGAR
CAPACIDAD PARA TIENE SISTEMA DE
Reabastecimi
Operaciones Recibir aeronaves Dar mantenimiento Combustible Iluminación Contra incendio
ento
(Tipo) Fijo Móvil SI NO
Vertical Tipo
Diurnas
Hasta
-Nivel
Nocturnas SI NO SI (NO)
19.3 EQUIPO PARA GUIADO AERONAVE
EQUIPO CANTIDAD TIPO MARCA MODELO FRECUENCIA
19.4 ARMAS Y MUNICIONES PARA AERONAVES
MUNICIÓN DE CAÑON BOMBAS Y SUS ESPOLETAS TORPEDOS
Cantidad Capacidad Cantidad Marca y

Tipo y calibre Cantidad asignada Tipo y modelo Peso (Lbs.)
asignada adicional asignada modelo
19.5 COHETES Y AÉREOS 19.6 MÍSILIES
Cantida asignada Marca y modelo Peso (Lbs.) Cantida asignada Marca y modelo Tipo
20. INFORMACIÓN ADICIONAL
20.1 TRANSPORTE DE TROPAS
Oficiales en
Cámaras Pasadizos tropa En sollados Cubierta Bodegas Entre-puentes Total
camarotes
20.2 TRANSPORTE DE CARGA (EN PIES CÚBICOS DE CARGA SECA)
Carga
Bodega Dimensiones plan de Capacidad
Plan Entre-puentes congelada Dimensiones escotilla
N° bodega Winches/plumas
refrigerada
TOTAL SECO TOTAL CONGELADO TOTAL REFRIGERADO
20.3 TRANSPORTE DE COMBUSTIBLE
T A N Q U E S
Número Capacidad Número Capacidad Número Capacidad
TOTAL
20.4 DATOS DESCARGA COMBUSTIBLE

Máximo régimen descarga
Tipo Cantidad tomas Capacidad de Bombeo
En puerto Navegando
BUNKER
DIESEL
20.5 TRANSPORTE DE VEHICULOS (9)
CARROS TANQUES
- Tons. - - Tons. - - Tons. - - Tons. - - Tons. - - Tons. -
EN CUBIERTA
EN BODEGA
EN ENTREPUENTES
9. Especificar toneladas de vehículos para indicar la capacidad de transporte de cada tipo

DA-M-102-5 (MOD. Nov. 2022)
INSTRUCCIONES
REGISTRO DE CARACTERÍSTICAS DE BUQUES
1. Esta Forma debe remitirse a:

ORIGINAL : DIALI
COPIA : JEMGEMAR
COMOPERPAC
COMFAS
En los siguientes casos:

a. Al incorporarse a la Marina un buque nuevo, transferido, reconstruido, convertido.
b. Cada vez que se efectúe un cambio en sus características militares, incluyendo el cambio
de armamento instalado.
2. Como los datos contenidos en este informe se utilizan para fines de Planeamiento, es de la
mayor importancia que sean exactos y completos. Cuando no se disponga de datos exactos,
podrán darse los estimados marcándolos con una (E), pero tan pronto como sea posible, se
enviarán los datos correctos. Para efectuar correcciones o cambios puede enviarse la(s) hoja(s)
en las que haya alteración.
3. Todas las copias deben ser perfectamente legibles.
4. Una vez llenada esta Forma su clasificación de seguridad es SECRETO, se debe imprimir el sello
respectivo en todas las páginas.
5. Use toneladas largas (TONS. MÉTRICAS) (excepto para capacidad de refrigeración), millas
náuticas y los siguientes factores de conversión a 120° F: petróleo diésel 312 galones/tonelada;
petróleo bunker 282 galones/toneladas; aceite lubricante 291 galones/toneladas; gasolina 364
galones/tonelada; barril/42 galones; vestuario y bazar 172 pies cúbicos/tonelada; almacén 125
pies cúbicos/tonelada; pañol general 112 pies cúbicos/tonelada.
6. En caso necesario pueden adjuntarse hojas adicionales.
7. Formas en blanco pueden solicitarse a la Dirección de Abastecimiento Naval.
FACTORES DE CONVERSIÓN UTILIZABLES
Total Víveres Secos: Pies cúbicos X12 racs. Por p3 = Capacidad en raciones
(1) Capacidad en raciones = días autonomía

Dotación
Total Víveres p3 X 43 rac/p3 = Capacidad en raciones

Congelados:
Autonomía Aplicar (1)
Total Víveres p3 X 16 rac/p3 = Capacidad en raciones

Refrigerados:
Total Víveres en p3 X 32 rac/p3 = Capacidad en raciones

Cubierta:
Vestuario: p3 X 172 (Factores de Almacenamiento) = TONS.
BAZAR: p3 X 112 = TONS.

p3 X 26 hombre día/p3 = Hombres
(Factor de apoyo) día
Autonomía: Hombres día

Dotación
DA-M-103 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE INMERSIONES
SUBMARINOS TIPO 4903
B.A.P. Fecha Inmersión Nº. a
Lugar Área Latitud Longitud
Densidad agua mar: anterior: actual dif.:
CAPACIDAD CORRECCIÓN PRÓXIMA TRIMADO

TANQUE COMPENSADA
(Litros) POR DENSIDAD INMERSIÓN FINAL
COMPENSACIÓN 3 5800
COMPENSACIÓN 4 8000
RESISTENTE ER 2500
RESISTENTE BR 2500
COMP. y PET. 1 7000

COMP. y PET. 2 8900
EQUILIBRIO 4 2800
EQUILIBRIO 3 2800
EQUILIBRIO 2 3800
EQUILIBRIO 1 3800
COMP. TORP. ER. 9300

COMP. TORP. BR. 9300
DATOS DE LA INMERSIÓN
Estado del Mar Temperatura Mar Profundidad
Profundidad napa: Gradiente: Veloc. sonido:
Estado del tiempo: Temp. Aire: Presión atm.:
INMERSIÓN Nº
HORA SALIDA SUPERFICIE
HORA ENTRADA INMERSIÓN
DURACIÓN DE LA INMERSIÓN
MÁXIMA VELOCIDAD
MÍNIMA VELOCIDAD
PROFUNDIDAD ALCANZADA
ASEGURAR EL SNORKEL
COMENZAR EL SNORKEL
DURACIÓN DEL SNORKEL
INICIALES OFICIAL ENCARGADO
Tiempo anterior en Inmersión: Tiempo anterior en Snorkel:
Tiempo total en Inmersión: Tiempo total en Snorkel:
NOVEDADES
TAMAÑO FORMATO : A-4

EL JEFE DEPARTAMENTO DE
HOJA : BOND BLANCO 80 GRAMOS
INGENIERÍA
COLOR DE LA IMPRESIÓN : BOND 80 GRAMOS
HOJA DE COMPENSACIÓN
Ult. Próx. CENTRO 100% PROA POPA

LUGAR Ligero Pesado
Inm. Inm. Dentro Fuera % Dentro Fuera % Dentro Fuera
Grupos Aire 2 y 3 61 Pesos en Kg.
Tq. Lastre y Pet. 54 T.L.T.AM. 2773
Tubos Lanza Torp. 51 Torp. MK 14 1490
Tqs. Comp. Torp. 40 SST-4 (C) 1416
Canastillos CO2 29 SST-4 (E) 1260
Pañol Torpedos 29 Torp.MK 37 (C) 650
Tq. Petróleo 4 28 Torp.MK 37 (E) 540
Tq. Petróleo 3 28 10 Kg/cm2 Grupo 18

aire 1
Comp. Torpedos 27
10 Kg/cm2 Grupo
Baterías 3 y 4 26
aire 2 y 3 53
Víveres secos 16
V. Frescos 0.6
Congeladora 16
V. Secos 0.9
Tq. Agua lavado 2 13
R. Carne 0.3
Tq. Agua dulce 2 12 Personal 75
Frigorífica - Cocina 11 Canastillo co2 4
Personal 0 Niv. Tq. Bat./cm. 240
Tq. Comp. y Petróleo 2 EQUIVALENCIAS 2
Tq. Comp. y Petróleo 1 2
1 Litro Kg.
Grupo Aire 1 11
Tq. Agua lavado 1 Agua Mar = 1.025 13
Tq. Agua dulce 1 Agua dulce = 1.000 13
Baterías 1 y 2 Aceite = 0.920 18
Tq. Petróleo 1 Petróleo = 0.835 32
Tq. Petróleo 2 Dif.Pet./Agua Mar = 0.192 32
Comp. Motores 1 kilo Litros 36
Tq. Drenaje Petróleo Agua Mar. = 0.975 38
Tq. Aceite lub. Densidad Agua Mar 42
Canastillos CO2 51
1 Punto 1100 lts.
Tq. Aceite Cont. 53
% = a x 100 (2)
A SUMA (3)
a = distancia del peso al CG DIF.
(3)
A = distancia entre tqs. Equilibrio TOTAL (1)
de Pr y Pp (38.263) TOTAL (4)
PROA
CENTRO (1) CAPACIDAD ULT. INM. Dentro Fuera RESULTADO % Dentro Fuera
COMPENSACIÓN 3 5800 -5
COMPENSACIÓN 4 8000 -5
RESISTENTE ER. 2500 -2
RESISTENTE BR. 2500 -2
COMP. Y PETRÓLEO 1 7000 +2
COMP. Y PETRÓLEO 2 8900 +2
EQUILIBRIO PROA Dentro Fuera SUMA SUMA
RESULTADO (4) DIF. DIF.
RESULTADO (5) TOTAL (1) TOTAL (5)
DIF.
TOTAL
Tanque Equilibrio CAPACIDAD Ultima Inm. Dentro Fuera RESULTADO

Firma Oficial Guardia
EQUILIBRIO 4 2800
EQUILIBRIO 3 2800
EQUILIBRIO 2 3800
EQUILIBRIO 1 3800
DA-M-105-1 (MOD. Nov. 2022)
INFORME DE CASCO TRIMESTRAL

PRIMERA PÁGINA
FECHA: ____________________________________ B.A.P.: _______________________________________________________________________

1.- Durante el trimestre que termina en la fecha, el buque ha estado en la siguiente situación:
a) Localización general del buque durante el tiempo que abarca el presente informe: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b) Breve reseña de las condiciones desfavorables que hubieran existido en algunos de los lugares que el buque haya visitado durante este periodo y que puedan ser
causa de incrustaciones anormales en la obra viva o corrosiones en las planchas del casco: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) Breve reseña de las precauciones que se hayan tomado para la conservación del casco, mientras el buque ha estado en lugares desfavorables: _______________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d) Última entrada a dique del ________________________ el __________________ 20___, en ____________________________________________________________________________

La pintura de la obra viva se encontró en ___________________________________ condiciones; después de la carena, se pintó con __________________________________
manos de pintura anticorrosiva y ____________________________ manos de pintura anticrustante.
2.- Se ha efectuado la inspección del casco, con el siguiente resultado:

Condición del Acción Tomada Acción Tomada
COMPARTIMIENTO Si las tuberías de drenaje, achique e Condición de Acción Tomada o
cemento, pintura, o que debe o que debe Medición de
inundación se encuentran en buena estanqueidad que debe tomarse
planchas, cuadernas tomarse para tomarse para Potencial de
condición y los compartimientos del para remediar los
Nº NOMBRE y otras partes del remediar los remediar los Cascos
exentos de agua compartimiento defectos
compartimiento defectos defectos
(Ver instrucciones al reverso)

CARACTERÍSTICAS PARA IMPRESIÓN:
TAMAÑO: A-4.
MATERIAL: BOND BLANCO 60 G.
COLOR: NEGRO (Tira y Retira).
INSTRUCCIONES
1.- En todos los buques existirá un LIBRO DE CASCO, que será el registro legal de la 8.- En este formato sólo deben mencionarse los compartimientos afectados o aquellos
condición del casco.- Este Libro estará formado por los informes trimestrales de la que no han sido inspeccionados.- Se les designará por el número correspondiente de
Junta de Casco, que se irán archivando una vez visado por el Comandante. Control de Averías y nombres; o solo el nombre, dentro del block estanco a que
pertenece.
2.- La Junta de Casco, según lo establece el párrafo (4) del Artículo 5-112 de las
Instrucciones Generales para las Inspecciones en los Buques de la Marina de Guerra 9.- La acción propuesta para corregir las deficiencias, debe referirse a cada defecto
del Perú, estará formada por el 2do. Comandante, que la presidirá, el Jefe de específico, pero no quiere decir que los defectos se subsanen antes de emitir y dar
Construcción y el Jefe de Ingeniería. En los Buques pequeños la Junta la compondrá el curso a este informe. Las siguientes anotaciones, son ejemplos apropiados para los
1er. Comandante o el 2do. Comandante y el Jefe de Ingeniería. fines de informe: "Debe limpiarse y pintarse", "Debe achicarse", "Las reparaciones
necesarias debe hacerlas el Buque ". “Las reparaciones necesarias debe solicitarse al
3.- El Libro de Casco será guardado en la Oficina del Comandante, a cuyo cargo estará. Arsenal”. "No es necesario una acción inmediata". "Las reparaciones han sido
solicitadas por el Buque en Oficio ................. de fecha ........... etc. u otras anotaciones
4.- Para preparar este informe se utilizará una PRIMERA HOJA (Forma Nº ........), las HOJAS que puedan surgir de acuerdo con las circunstancias. Pero de ninguna manera
INTERMEDIAS (Forma Nº.........), que sean necesarias y una ULTIMA HOJA (Forma Nº deberán hacerse anotaciones tales como: "Ninguna", "No se ha tomado acción
.........). Estas Formas no se emplearán para los Informes de Dique; el Informe Trimestral alguna", "No está dentro de las posibilidades del Buque".
de Casco será independiente del Informe de Dique.
10.- Este informe comprende solamente aquellos compartimientos en los cuales la Junta
5.- Los informes contenidos en estos formatos no son solicitudes de trabajo, ni el registro ha descubierto defectos. La omisión de un compartimiento indica que éste se
de los trabajos terminados; si no constituyen más bien, una amplia información para la encuentra en condiciones satisfactorias en todo sentido y que no requiere ningún
Dirección General del Material de la Marina respecto a la condición actual de los trabajo. A fin de evitar posibles equivocaciones se registrarán todos aquellos
buques. compartimientos que no han sido inspeccionados en el trimestre, en la última página
intermedia del informe y bajo el título "NO INSPECCIONADOS EN EL TRIMESTRE".- Esta
6.- En las columnas 3, 5 y 7 de este Informe de Casco, se registrarán los defectos relación de compartimientos No Inspeccionados, deberá reducirse al mínimo
importantes, relativos a la condición estructural del buque, capas protectivas, practicable por medio de inspecciones especiales a aquellos compartimientos no
dispositivos de drenaje, achique e inundación; y de manera muy especial la condición accesibles ordinariamente, haciéndolo cuando se presente la oportunidad o sea
de estanqueidad de los diferentes compartimientos que se registrará mediante la posible su acceso.
anotación "D" (que significa DEFICIENTE), cuando la integridad estanca de un
compartimiento se encuentra parcialmente afectada, ya sea por defecto en el cierre 11.- La información de la última página se refiere a la condición actual de ciertos
estanco o estado de los accesorios estancos contenidos en el compartimiento; y por elementos de cubierta, la obra viva y el exterior del casco sobre la línea de flotación.
la anotación "M" (que significa MALO), cuando la integridad estanca del Cuando no existen defectos serios las anotaciones apropiadas en tales casos serán:
compartimiento se encuentra seriamente afectada por mal estado de los elementos "Buena condición" o "Excelente condición".- Cuando las condiciones no sean
de cierre, carencia de estos, averías o huecos en los mamparos, deterioro de los satisfactorias, los defectos se registrarán sucintamente pero en forma concreta y a la
mismos, o mal estado de los accesorios estancos contenidos por el compartimiento. vez se anotará la acción necesaria para remediarlas.
Se indicará el número de control de averías o nombres del elemento estanco
afectado. También se suministra en la primera y última página, una información 12.- Cada uno de estos informes deberá ser hecho a mérito de inspecciones efectivas e
especial, adicional y complementaria, respecto a la situación del Buque.- Los datos inmediatas y nunca a base de informes anteriores.
requeridos están claros y no necesitan explicación. El inciso (a) del párrafo (1) de la
Primera Página se refiere a la situación del Buque: si ha permanecido en puerto, en 13.- El informe de Casco será remitido por el Comandante de todo Buque, sea cual fuera
qué puerto; si ha hecho salidas cortas a la mar para ejercicio; si ha estado navegando la condición en que se encuentra o comisión que desempeñe.- Se hará este informe
la mayor parte del tiempo; millas navegadas y horas de inmersión en el trimestre, etc. siempre que a bordo del Buque haya un Oficial.
7.- Las anotaciones correspondientes a las Columnas "Acción tomada o que debe 14.- Este informe se hará por triplicado.- El original será remitido a la Dirección de
tomarse para remediar los defectos", serán hechas por el Jefe de Ingeniería o el Jefe Alistamiento Naval, copias al Comando Operativo y al Comandante de Flotilla.
de Construcción, según los compartimientos afectados que les compete.
15.- A fin de año se remitirá a la Dirección General del Material de la Marina todos los
Informes de Casco que tengan más de DOS (2) años de edad.
16.- Las presentes instrucciones irán en el reverso de la primera hoja del informe (Forma Nº
.........).
DA-M-105-2 (MOD. Nov. 2022)
PÀGINA INTERMEDIA Nº ____________
COMPARTIMIENTO Condición del

Acción Tomada o Si las tuberías de drenaje, achique e Acción Tomada o Condición de Acción Tomada o
cemento, pintura, Medición de
que debe tomarse inundación se encuentran en buena que debe tomarse estanqueidad que debe tomarse
planchas, cuadernas y potencial de
para remediar los condición y los compartimentos para remediar los del para remediar los
Nº NOMBRE otras partes del casos
defectos exentos de agua defectos compartimiento defectos
compartimiento
TAMAÑO: A-4
MATERIAL: PAPEL BOND BLANCO 80 G.
COLOR IMPRESIÓN: NEGRO (Tira y Retira)
ÚLTIMA PÁGINA
3.- Condiciones del cabrestante del ancla y su máquina; del
mecanismo del gobierno y servomotor del timón; ventiladores; Acción tomada o que debe tomarse para remediar los defectos.
ascensores de munición; bombas de achique e incendio.
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
4.- Condición de la obra viva y apéndice en la última entrada a dique,
incluyendo válvulas de mar, hélices, timón, arbotantes de los ejes y bocinas Acción tomada o que debe tomarse para remediar los defectos.
de popa, tubos lanzatorpedos, carenotes de balance y otros accesorios.
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5.- Condición del exterior del casco sobre la línea de flotación.
Acción tomada o que debe tomarse para remediar los defectos.
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Vº. Bº. LA JUNTA DE CASCO
El ____________________________ El ______________________________ El ______________________________
______________________________ ________________________________ ________________________________

Comandante Jefe de ________________________ Jefe de ________________________
El ___________________________
______________________________
2do. Comandante________________
DA-M-107 (MOD. Nov. 2022)
PLANILLA DE INSPECCIONES HORARIAS EN PUERTO

PARA SUBMARINOS TIPO 209 Y 4903
FECHA: ..............….........
B.A.P. ......................................................
NORM 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07
TAPABOCAS T.L.T 1
T.L.T (S o LL) 2
T.L.T EVAC.-DRENES 3
T.Q. EQUILIB. 3 Y 4 (S/P) 4
T.Q. COMP. TOR. 1 Y 2 (S/P) 5
EYECTOR BASURA (AS) 6
EVAC. BOT. BALS.SALV. (AB) 7
COFRE COLECT. DRENES (S) 8
SENTINA PROA (S) 9
EVAC.TQ.LASTRE 3 Y 4 (C y AS) 10
TOMA MAR T.C.T (C) 11
PAÑOL DE TORPEDOS 12
COCINA (AS) 13
FRIGORIFICA 14
CÁMARA FRIGORÍFICA (T) 15
CÁMARA CONGELADORA (T) 16
PUESTO CENTRAL
GIRO AUXILIAR (AS) 17

BAÑOS OFICIALES 18
BAÑOS TRIPULACIÓN 19
EYECTOR SEÑALES (AS) 20
MÁSTIL SNORKEL (AR) 21
SENTINA SNORKEL (S) 22
SENTINA P.C. (S) 23
V .IND. PRINCIPAL (C) 24
V. SECC. INDUCCIÓN (C) 25
ESTACIÓN DE RADIO 26
PROF. MAN. VERTICAL 27
PROF. MANÓMETRO BAJA 28
DETECT. HIDRÓGENO (F) 29
PRESIÓN HIDRÁULICA 30
GRUPO AIRE Nº 1 (Kp/cm 2 ) 31
V. INT. ESCAPE (2) (C) 34
V. EXT. ESCAPE (2) (C) 35
VENT. BATERÍAS (mm) 36
CONTROLES
TOMA AGUA CIRCULACIÓN ( C) 37

DESC. AGUA CIRCULACIÓN ( C) 38
EVAC. TQ. LASTRE 1 Y 2 (C y AS) 39
CONSUMO AUX. Y AISLAM. (DE) 40
TOMA MAR SIST. COMP. (C) 41
TQ. EQUILIBRIO 1 y 3 (E) 42
TQ. EQUILIBRIO 2 y 4 (E) 43
TQ. COMP. y PET. Nº 1 (LTS) 44
TQ. COMP. y PET. Nº 2 (LTS) 45
TQ. COMPENSACIÓN Nº 3 (LTS) 46
TQ. COMPENSACIÓN Nº 4 (LTS) 47
TQ. RESIST. ER. (S/P) 48
TQ. RESIST. BR. (S/P) 49
SENTINAS (S) 50
GIROCOMPAS Ppl. (AS) 51
TOMA MAR SIST. ACHIQUE (C ) 52
COMPRESORAS ER. y BR. (AS) 53
AIRE ACONDICIONADO (F) 54
CONVERT. GIROCOMPÁS (AS) 55
CONVERTIDOR 60 Hz (AS) 56
CONVERTIDOR 400 Hz (AS) 57
MOTORES
PLANTA HIDRÁULICA (AS) 58

VENTILADOR COMPART. (F) 59
VENTILADOR BATERIAS (AS) 60
BOMBA AGUA CIRCULACIÓN (AS) 61
SENTINAS (S) 62
BOMBA PRECALENTAM. (AS) 63
COMP. AGIT. ELECTROLITO (AS) 64
OSMOSIS INVERSA (AS) 65
OM. DE GUARDIA
SECCIÓN DE GUARDIA: Vº Bº
ESCOTILLAS ABIERTAS:
INSTRUCCIONES Y NOVEDADES ________________________ ________________________
AL REVERSO Oficial de Guardia Técnico de Guardia
TAMAÑO : A-4
MATERIAL : BOND BLANCO 80 G.
COLOR IMPRESIÓN: NEGRO (TIRA Y RETIRA)
NOVEDADES:
LEYENDA:
AB Abierto
AR Arriar (DO)
AS Asegurar (ADO)
C Cerrado (DA)
DE Diário Electricidad
E Evaluar
F Funcionando
I Izado
LTS Litros
TORP Torpedos
R Reparación
LL Llenos
P Presión
S Secos
S/P Sin presión
T Temperatura
DA-M-110 (MOD. Nov. 2022)
HOJA DE DATOS PARA LA COMPENSADA

TIPO 4903
B.A.P.: _____________________________________ FECHA: ____________________________________
COMPARTIMIENTO DE TORPEDOS COMPARTIMIENTO DE CONTROLES

TLT Nº. 1: _______________________________________ Tq. Petróleo 1: ___________________________________
TLT Nº. 5: _______________________________________ Tq. Lastre y Petróleo:_____________________________
TLT Nº. 6: _______________________________________ Tq. Comp. y Pet. 1:_______________________________
TLT Nº. 7: _______________________________________ Tq. Comp. y Pet. 2:_______________________________
Eyector Basura: ________________________________ Tq. Petróleo 6: ___________________________________
Tq. Comp. Torp. Er.: ____________________________ Tq. Agua Dulce 1: _______________________________
__
Tq. Comp. Torp. Br.: _____________________________ Nivel Bat. Pp.: ___________________________________

Pañol Torpedos: ________________________________ Grupo Aire 1: ____________________________________
________________________________________________ Grupo Aire 2-3: __________________________________
Tq. Agua Lav.: _________________________________
Nivel Bat. Pr.: __________________________________ COMPARTIMIENTO DE MOTORES
_
Víveres Secos: _________________________________ Sonda Tq. Bat. 1 (Pp): ____________________________

Congeladora: _________________________________ Tq. Drenaje Petróleo: ____________________________
Canastillos CO2: _______________________________ Tq. Aceite de Lub.: ______________________________
Sonda Tq. Bat. 2 (pr): ___________________________ Tq. Aceite Contam.: _____________________________
Canastillos CO2: _________________________________
PUESTO CENTRAL
Contador consumo Pet.: ________________________
Tq. Agua dulce 2: _____________________________
Contador retorno Pet.: __________________________
Frigorífica (Cocina): ___________________________
Tq. Sanitario: __________________________________ DIVERSOS
Tq. A. Dest. Ref. Bornes: ________________________
_
Personal: ________________________________________
Sonda Tq. Bat. 2 (Pp): __________________________ Comp. Torpedos (Kg.): ___________________________
Sonda Tq. Bat. 1 (Pr): __________________________ Comp. Motores (Kg.): ____________________________
Tq. Comp. 3 (Agua Dulce): ____________________ Agua Destilada (Lts): ____________________________
Vº Bº.
El: ______________________________ El: __________________________________

Oficial de Guardia Técnico de Guardia
TAMAÑO FORMATO: A-4
HOJA: PAPEL BOND BLANCO 60 G.
HOJA DE DATOS PARA LA COMPENSADA
CLASE "ISLAY"
B.A.P.: _____________________________________ FECHA: ____________________________________
COMPARTIMENTO DE TORPEDOS COMPARTIMENTO DE CONTROLES

TLT Nro. 1: _____________________________________ Tq. Petróleo 1: __________________________________
___

TLT Nro. 5: _____________________________________ Tq. Lastre y Petróleo: ____________________________
TLT Nro. 6: _____________________________________ Tq. Comp. y Pet. 1: ______________________________
TLT Nro. 7: _____________________________________ Tq. Comp. y Pet.2: ______________________________
Eyector Basura: ________________________________ Tq. Petróleo 6: __________________________________
Tq. Comp. Torp. Er.: ____________________________ Tq. Agua Dulce 1: _______________________________
Tq. Comp. Torp. Br.: ____________________________ Nivel Bat. Pp.: ___________________________________
Pañol Torpedos: _______________________________ Grupo Aire 1: ___________________________________
_______________________________________________ Grupo Aire 2-3: _________________________________
Tq. Agua Lav.: _________________________________ COMPARTIMENTO DE MOTORES
Nivel Bat. Pr.: __________________________________
Sonda Tq. Bat. 1 (Pp): ___________________________
Víveres Secos: _________________________________
Tq Drenaje Petróleo: ____________________________
Congeladora: _________________________________
Tq. Aceite de Lub.: ______________________________
Canastillos CO2: _______________________________
Tq. Aceite Contam.: ____________________________
Sonda Tq. Bat. 2 (pr): ___________________________
Canastillos CO2: ________________________________
PUESTO CENTRAL Contador consumo Pet.: ________________________
Tq. Agua dulce 2: ______________________________ Contador retorno Pet.: __________________________
Frigorífica (Cocina): ____________________________ DIVERSOS
Tq. Sanitario: ___________________________________ Personal: _______________________________________
Tq. A. Dest. Ref. Bornes: ________________________ Comp. Torpedos (Kg): ___________________________
Sonda Tq. Bat. 2 (Pp): __________________________ Comp. Motores (Kg): ____________________________
Sonda Tq. Bat. 1 (Pr): ___________________________ Agua Destilada (Lts): ____________________________
Tq. Comp. 3 (Agua Dulce): _____________________
Vo Bo.
El: ______________________________ El: __________________________________

Oficial de Guardia Técnico de Guardia
DA-M-111-1 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE CARACTERÍSTICAS DE SUBMARINOS

1. INFORMACIÓN GENERAL
B.A.P. Clasif. y Nº. Casco Tipo Fecha
Asig. en la Organización Ubicación Repuestos Astillero Base Fecha última
Desmagnetización
Fecha y Astillero
Eslora Total Manga Desplaz. Superficie Calado Máximo
Reconstrucción
OFF
OFF LITERAS CAPACI- Normal EMERGENCIA
DOTA- ACOMO- TRIP.
DAD PASA-
CIÓN DACIÓN OFF Oficiales
TRIP CASILLEROS JEROS
TRIP. Tripulac.
2. OPERACIONES
SUPERFICIE SNORKEL BATERÍAS
COMBINACIONES CON LAS
MÁQUINAS PROPULSORAS VEL. GAL/MI. RADIO ACC. VEL. GAL/MI. RADIO ACC.
REG. VEL. REG. VEL.
(1) (2) (3) (1) (2) (3)
TODAS LAS MAQ. PLENA POT.
1/2 HR 10 HR
4HR
4 MAQ. VEL. CRUCERO 1 HR 24 HR
1 MAQ. VEL. CRUCERO
MAQ. PPALES. Nº. HP. TIPO (4) MAQ. AUXILIARES TIPO (5)
BATERÍAS Nº. TIPO (6) CICLOS NOMBRE DEL FABRICANTE
GENERADS. PPLS (7)

HÉLICES DIÁMETRO NÚMERO PALETAS PASO MOTORES PPLS (8)
ENG. REDUCCIÓN (9)
3. ARMAMENTO
TORPEDOS MINAS (4) CONTROL DE FUEGO ARMAMENTO MENOR
(1) (2) (1) (2)
MK & No MK & No MK & MOD MK & MOD Nro. ARMA A BORDO
MOD MOD
SISTEMA (5) 7.65 AMET.MADSEN
TRAZ. ESTIMA 30 FUSIL SPRING
IND. DE MARC. 30 CAR. MI
PERISCOPIO 9.00 PIST. BROWNING
PERISCOPIO LANZADORES CABO
CAPACIDAD (3) GRANADAS DE MANO
CAÑONES INSTALADOS O PORTATILES (6) TUBOS LANZATORPEDOS
TAMAÑO Y MUNICIÓN DIAMETRO Y TIPOS DE TORPEDOS A BORDO

MK & MOD A BORDO MK & MOD A BORDO
CALIBRE DOTACIÓN LONGITUD
MECÁNICO ELÉCTRICO AMBOS
4. EQUIPOS ELECTRÓNICOS PRINCIPALES

RADAR SONAR CME RADIO
CME: CONTRA MEDIDAS ELECTRÓNICAS PARA INFORMACIÓN ADICIONAL AGREGUE HOJAS SUPLEMENTARIAS DE 8" x 10 1/2"
5. CAPACIDADES Y RADIO DE ACCIÓN
CAPACIDAD DE PETRÓLEO (1) CAPACIDAD AGUA POTABLE CAPACIDAD AGUA PARA BATERÍAS
.......................................... Galones .......................................... Galones .......................................... Galones

RESUMEN DESTILACIÓN AGUA POTABLE PROVISIONES
.......................................................... GAL/HR SECAS REFRIGERADAS CONGELADAS
Capacidad Seca (Pies Líquida DIAS (3)

Carga (2) Cub). (Gal)
PIES CUB. (4)
ACEITES LUBRICANTES E SIMBOL-GAL SIMBOL-GAL SIMBOL-GAL SIMBOL-GAL

HIDRÁULICOS
(Símbolos y Capacidades)
6. CILINDRO DE GAS
CONSUMO
NÚMERO DE CAPACIDAD
TIPO DE GAS MENSUAL DE
CILINDROS C/U.- LBS.
CILINDROS
7. EQUIPOS ESPECIALES
BREVE DESCRIPCIÓN DE EQUIPOS O SISTEMAS que no han sido considerados, C.I.C., ploteo en la cámara, torre
de combate especial, superestructura estilizada, tipo especial de superestructura (Queefish), Timón en la torre de
combate, antena en el periscopio, etc.
.......................................................
(Firma)
El ....................................................
COMANDANTE
TAMAÑO: A-4
COLOR IMPRESIÓN: NEGRO (Tira y Retira).
DA-M-111-2 (MOD. Nov. 2022)
INSTRUCCIONES
1.- El original de este informe debe ser enviado a la Dirección de Alistamiento Naval, UNA (1)
copia a la Jefatura del Estado Mayor General de la Marina, copias adicionales al
Comandante General de Operaciones del Pacífico y Comandante de la Fuerza de
Submarinos, en los siguientes casos:
a. A la recepción de un nuevo Buque.

b. Al ponerse un Buque en actividad o servicio.
c. Cada vez que haya un cambio en sus características militares, incluyendo el cambio de
armamento instalado.
2.- Los datos contenidos en este informe se utilizan con fines de Planeamiento, es importante que
sean exactos y completos. Cuando no se disponga de datos exactos, podrán darse los
estimados marcándolos con la letra (E), pero tan pronto como sea posible se enviarán los
datos correctos. Para efectuarse correcciones o cambios puede enviarse la(s) hoja(s) en las
que haya alteración.
3.- Use la tonelada larga y la milla náutica.
EJEMPLOS
a.- Información general:
(1) Nombre del Buque - B.A.P. "TOYO".

(2) Clase y número del casco - "SS320", SSK214".
(3) Tipo - "R", "Guppy 1A", "Guppy II", "Migraine I".
(4) Fecha de envío de la presente Forma.
(5) Asignación en la Organización - "SUBFLOT", "SUBDIV 1"
(6) Ubicación de repuestos - "Pañol de Repuestos de Base", "Base de Submarinos
Callao", B.A.P. "CACHALOTE".
(7) Astillero Base – Callao.
(8) Fecha última Desmagnetización - "3/X/55"
(9) Astillero de Reconstrucción y Fecha - "Mare Island - 15/VI/54"
(10) Eslora Total - Pies Pulgadas.
(11) Manga - Máximo - Pies Pulgadas.
(12) Desp. en superficie - Cargado para patrulla de guerra en trimado de combate.
(13) Calado máximo - incluye proyecciones permanentes del casco.
(14) Dotación - Conforme lo dispuesto por la Dirección General del Personal de la
Marina.
(15) Acomodación - Literas - Máximo señalado en planos del Buque.
(16) Casilleros - Nro. de Off. y Trip. adecuadamente instalados.
(17) Capacidad de pasajeros - Indicar NORMAL el número de pasajeros con
acomodación comparable a la de la dotación.
Indicar EMERGENCIA al personal adicional que puede
llevarse por 5 días, estando en inmersión 14 horas al día.
b.- Operaciones:
Velocidad de crucero es la máxima velocidad sostenida.
(1) La velocidad es la que se obtiene con una condición de mar (2) 41/2 meses
después de salir de dique. Las velocidades de crucero en superficie y en condición
snorkel deben ser calculadas estando las máquinas principales en propulsión en
condiciones de crucero 80/90 con la máquina auxiliar flotando en cero. En
submarinos que no tienen máquina auxiliar asuma que se debe cargar baterías
interdiariamente.
(2) Combustible para todo propósito.
(3) Radio de acción capacidad de combustible (Sección 5) dividido por galones de
combustible por milla.
(4) Tipo de máquina principal - "GM16 - 278A" - "278A" - "FM38D8 1/8"
(5) Tipo de máquinas auxiliares - "GM8-268A" "FM38D5 1/4" "NINGUNA".
(6) Generadores principales "GE" "A-C"
(7) Motores principales - "ELL" "GE"
c.- Armamento
(1) Relación de todos los torpedos que pueden dispararse con la instalación.
(2) A bordo o asignados al Buque.
(3) Total de torpedos largos que pueden llevarse en patrulla.
(4) Relación de todas las minas que pueden dispararse con la instalación.
(5) Sistema “TDC”, “MK 101”, “MK 106”.
(6) En las listas de dotación incluya 40 mm., 20mm., 50MG o rifles sin retroceso.
d.- Equipos electrónicos principales:

No se requieren detalles. Si hay más de una Unidad instalada, indique el número entre
paréntesis, después de su asignación.
Radar - "SD", "WSJ", "SV-1", "SR-2", etc.
Sonar - "UQC", WFA-1", "QHB-1", "BQS-2", etc.
CME - "SPA", "SPR", "BLR-1", etc.
Radio - "TEJ", "TCZ", "TBL" "RBS", "RBO", "RBS(2)", "RBO(2)", etc.
e.- Capacidad y radio de acción:
(1) Capacidad de petróleo - 95% de capacidad total en tanques.

(2) Capacidad de carga - para submarinos, transportes y petroleros.
(3) Radio de acción en días - datos reales basados en el espacio asignado para el
adecuado almacenamiento de provisiones. Esto se calcula multiplicando los pies
cúbicos de espacios asignados por 12 para víveres secos x 12 para refrigerados y
por 37 para congelados, para obtener raciones. El número de raciones debe
dividirse por el número de dotación para obtener el radio de acción en días.
(4) Pies Cúbicos - Indique el número de pies cúbicos de los espacios asignados para
cada tipo de provisión deduciendo los espacios inaccesibles, (serpentines, etc). y/o
los pasadizos esenciales y techo libre de cada espacio.
f.- Equipos especiales

No deje este espacio en blanco. Si no hay equipos especiales, menciónelo.
N°
COLOR:
TAMAÑO:
MATERIAL:
IBP
COLOR TEXTO:
N° SERIE
CÓDIGO (1)
A-4
UNIDAD/DEPENDENCIA:
NEGRO
BLANCO
(2) TIPO (PQS, CO2, H2O, HALLON…)

(3) CAPACIDAD (Glns.__________)
PAPEL BOND 80 G.
(4) ETIQUETA DE CONTROL ACTUALIZADA
(5) FECHA ULTIMA CARGA (DIA, MES, AÑO)
(6) FECHA ÚLTIMA INSPECCIÓN
(7) FECHA ÚLTIMA PRUEBA HIDROSTÁTICA
(8) PESO SIN CARGA (Kgs)
(9) PESO TOTAL ACTUAL (Kgs)
(10) PRESENTA PASADOR DE SEGURIDAD
TOTAL:
(11) PRESENTA PRECINTO DE SEGURIDAD
INGENIERÍA
(12) REQUIERE CAMBIO DE MANÓMETRO
JEFE DEPARTAMENTO
(13) REQUIERE CAMBIO DE MANGUERA
(14) REQUIERE PINTADO DE BOTELLA
(15) CAMBIO DE BOQUILLA DE MANGUERA
(16) REQUIERE CAMBIO DE TOBERA
(17) REQUIERE CAMBIO DE VALVULA

CARTILLA DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES
(18) REQUIERE RECARGA
(19) REQUIERE PRUEBA HIDROSTÁTICA
(20) REQUIERE BAJA

FECHA:
COMANDO
BAJA, ALTA DE LOS EXTINTORES
MANTENIMIENTO REPARACIÓN,
(21) JUSTIFICACIÓN DE LA RECARGA,
(22) AÑO DE FABRICACIÓN

DA-M-113-1 (MOD. Nov. 2022)
1. Código:
La asignación del código del extintor y su grabación en la placa del mismo, la efectúa
el Servicio Industrial de la Marina Callao, dicho código es diferente al número de la
tarjeta de inventario o al código IBP. Si no lo tuviese grabado se deberá solicitar como
parte de los trabajos de mantenimiento y/o recarga.
2. Tipo:
Se considera de acuerdo al agente extintor usado, éstos pueden ser PQS, CO2, H2O,
HALLON (sustituido por compuestos ecológicos), si se tiene duda sobre el agente usado
de un determinado extintor se deberá solicitar esta información al fabricante o al taller
encargado de mantenimiento (SIMAC o Compañía privada especializada), debido a
que por diseño solo se recomienda usar un tipo de agente en una determinada botella.
3. Capacidad:
Es la cantidad de agente extintor usado, el cual es recomendado según las

características de la botella. Si no se tuviese esta información solicitaría al fabricante o al
taller encargado del mantenimiento (SIMAC o Compañía privada especializada). Esta
capacidad se da generalmente en libras o en Kilos.
4. Etiqueta de control:
Es la etiqueta adherida a la botella, en la que se consigna información sobre la situación
del extintor (fecha última recarga, fecha última inspección, estado operativo, etc.). Esta
etiqueta debe ser proporcionada por la misma Unidad o Dependencia y deberá ser
visada mensualmente por el encargado.
5. Fecha última carga:
Es la fecha en la que se efectúo la recarga del extintor al 100%.

6. Fecha de última inspección:
Es la fecha en el cual el personal de la Unidad o Dependencia responsable del control
de los extintores han evaluado la condición de éstos. Esta información debe estar
considerada en el cuaderno de control y en la etiqueta de control.
7. Fecha de última prueba hidrostática:
Esta información generalmente esta impresa por medio de una matriz en la botella,
también debe considerarse en el cuaderno de control y en la etiqueta de control. Las
pruebas hidrostáticas se efectuarán anualmente para extintores de H2O y PQS a
presión; cada CINCO (05) años para extintores de CO2 y de PQS con cartucho de CO2;
y a la brevedad en caso de avería mecánica.
8. Peso sin carga:
Es el peso total en kilos o libras de la botella sin su agente extintor (peso vacío).
9. Peso total actual:
Es el peso total en kilos o libras de la botella con su agente extintor.
10. Pasador de seguridad:

Es un gancho metálico que sirve como seguro a fin de no activar la válvula del extintor,
es fácilmente retirable.
11. Precinto de seguridad:

Es un dispositivo plástico que asegura el pasador de seguridad, es fácilmente retirable y
da una razonable garantía de que el extintor no ha sido usado. No obstante, es
importante señalar que un extintor con presión almacenada, pueda tener fugas o
perder su presión aunque permanezca intacto el recinto.
DA-M-114 (MOD. Nov. 2022)
INFORME TRIMESTRAL DE OPERATIVIDAD DE GRUPOS ELECTRÓGENOS
TRIMESTRE MES AÑO
Primer 1° abril
Segundo 1° julio
Tercer 1° octubre
Cuarto 1° enero
DEPENDENCIA: ___________________________________________________________ FECHA:__________________________________
ESTADO
N° DE HRS TRBAJ. HRS. TRABAJ. DESDE
CÓDIGO POTENCIA KW INFORME DE EJECUCIÓN
N° MARCA/MODELO/N° EQUIPO TARJETA ÚLTIM. REC. ÚLTIMO INFORME
IBP. DEL MANTENIMIENTO (*)
CARÁCTER. OP. NO OP. INTEGRAL TRIMESTRAL
(*) Se deberá anotar detalladamente los trabajos realizados según corresponda al mantenimiento.
JEFE DE INGENIERÍA
ENCARGADO DE GRUPOS DE ELECTRÓGENOS COMANDO
DEPARTAMENTO

TAMAÑO: A-4
MATERIAL: PAPEL BOND 80 G.
COLOR: BLANCO
COLOR TEXTO: NEGRO
DA-M-301 (MOD. Nov. 2022)
SUMARIO MENSUAL DE INGENIERÍA

BUQUES DE SUPERFICIE
B.A.P.: MES: AÑO:
CONDICIÓN: PUERTO:
REVOLUCIONES EJE ER CONSUMO PETRÓLEO POR MILLA GLNS.
REVOLUCIONES EJE BR CONSUMO PETRÓLEO HORA NAVEGADA GLNS.
MILLAS NAVEGADAS POR MÁQUINA CONSUMO ACEITE POR MILLA GLNS.
MILLAS NAVEGADAS POR CARTA CONSUMO ACEITE POR HORA NAVEGADA GLNS.
DIAS Y HORAS NAVEGADAS CONSUMO AGUA POR MILLA GLNS.
CONSUMO AGUA HORA NAVEGADA GLNS.
TIEMPO FUNCIONAMIENTO G.E.
FECHA ÚLTIMA ENTRADA A DIQUE ELECTRICIDAD
FECHA ÚLTIMO RECORRIDO PUERTO PROMEDIO K.W.H. FUERZA Y ALUMBRADO CON GENERACION PROPIA
FECHA PRÓXIMO RECORRIDO PUERTO PROMEDIO K.W.H. FUERZA Y ALUMBRADO CON GENERACION PROPIA
FECHA PRÓXIMA ENTRADA A DIQUE
HORAS DE TRABAJO DE EQUIPOS PRINCIPALES
HORAS TRABAJO HORAS TRABAJO

FECHA ÚLTIMO HORAS TRABAJO DESDE HORAS TRABAJO
EQUIPOS CF DESDE SU FIJADAS PARA
RECORRIDO (*) ÚLTIMO RECORRIDO ÚLTIMO CAMBIO ACEITE
INSTALACIÓN RECORRIDO
ENTRE LOS EQUIPOS PRINCIPALES SE CONSIGNARÁN LAS SIGUIENTES, TURBINAS A GAS, MOTORES DE PROPULSIÓN, Y GRUPOS ELECTRÓGENOS
1.- OPERATIVO.- LA MAQUINARIA/EQUIPO OPERA SATISFACTORIAMENTE A LOS REGIMENES QUE ESTABLECE EL FABRICANTE.
2.- OPERATIVO.- LA MAQUINARIA/EQUIPO AL OPERAR A LOS REGIMENES QUE ESTABLECE EL FABRICANTE PIERDE CONFIABILIDAD POR
RESTRICCIONES EN EL MATERIAL.
3.- OPERATIVO CON LIMITACIONES.- LA OPERACIÓN CONFIABLE CORRESPONDE A REGIMENES DISMINUIDOS AL ESTABLECIDO
POR EL FABRICANTE EFICIENCIA DISPUESTA Y/O CONSUMO DE REPUESTOS EXCESIVOS QUE PERMITAN LA OPERACIÓN PROLONGADA
EN FORMA CONFIABLE (CONSIDERASE NO SUCEPTIBLE DE AVERÍAS).
4.- OPERATIVO CON LIMITACIONES.- EL CASO ANTERIOR PERO EN CONDICIÓN NO CONFIABLE (CONSIDERASE SUSCEPTIBLE DE AVERÍAS).
5.- NO OPERATIVO.- EQUIPO NO OPERATIVO TEMPORALMENTE SIENDO SU CONDICIÓN RECUPERABLE.
6.- NO OPERATIVO.- EL CASO ANTERIOR, PERO IRRECUPERABLE
CARACTERÍSTICAS PARA IMPRESIÓN:

TAMAÑO: A-4.
MATERIAL: PAPEL BOND 80 G.
COLOR: BLANCO
COLOR TEXTO: NEGRO
EQUIPOS INOPERATIVOS
FECHA DE
EQUIPOS FALLA QUE REPRESENTA LA CAUSA ACCIÓN TOMADA
FALLA
MOVIMIENTOS DE COMBUSTIBLES, LUBRICANTES Y AGUA

CONSUMO CONSUMO
ARTÍCULO UNIDAD CARGO AUMENTO EXISTENCIA
PUERTO NAVEGANDO
Petróleo Caldera Auxiliar Galones
Petróleo Diesel Galones
Gasolina Galones
Aceite Galones
Aceite Galones
Aceite Galones
Aceite Galones
Aceite Galones
JP-5 Aeronaves Galones
Grasa Libras
Grasa Libras
Grasa Libras
Agua de máquinas Galones
Agua de cubierta Galones
NOVEDADES IMPORTANTES EN EL MES
FECHA: _________________________
V° B°
EL: _____________________________ EL: _____________________________
________________________________ ________________________________
COMANDANTE JEFE DE DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA
DA-M-303 (MOD. Nov. 2022)
SUMARIO MENSUAL DE EQUIPOS DE INGENIERÍA

ESTABLECIMIENTO NAVAL TERRESTRE
UNIDAD / DEPENDENCIA MES AÑO
CONDICIÓN Promedio K.W /h (Fuerza y Alumbrado)
HORAS DE TRABAJO DE EQUIPOS
HORAS HORAS
FECHA HORAS HORAS TRABAJO
TRABAJO TRABAJO
EQUIPOS ÚLTIMO TRABAJO DESDE LA
FIJADAS PARA DESDE ÚLTIMO
RECORRIDO EN EL MES INSTALACIÓN
RECORRIDO RECORRIDO
"EN ADICIÓN CONSIDERAR AQUELLOS QUE CUENTEN CON ASIGNACIÓN DE COMBUSTIBLE, DEBIÉNDOSE
CONSIGNAR MARCA, POTENCIA, Nº. DE SERIE; Nº. DE IBP"
EQUIPO FALLAS QUE PRESENTA Y CAUSA FECHA ACCIÓN TOMADA
TRÁMITE:
DESTINO: DIALI
PLAZO:: 5 PRIMEROS DÍAS CADA MES
TAMAÑO: A-4
COLOR DE IMPRESIÓN: NEGRO (TIRA Y RETIRA)
MOVIMIENTO DE COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES POR EQUIPO
ARTÍCULO UNID. MEDIDA CARGO AUMENTO CONSUMO EXISTENCIA
PETRÓLEO BIODIESEL B-5

GASOLINA 84 OCT.
GASOLINA 90 OCT.
GASOLINA 95 OCT.
GASOLINA 97 OCT.
ACEITE
ACEITE
ACEITE
ACEITE
GRASA
GRASA
GRASA
GAS G.L.P.
GAS G.N.C.
NOVEDADES IMPORTANTES EN EL MES
FECHA
Vº. Bº.
EL EL
COMANDANTE JEFE DPTO. DE INGENIERÍA

DA-M-304 (MOD. Nov. 2022)
LIBRO DE MÁQUINAS
TARJETA Nº................
0000 - 0400
0400 - 0800
0800 - 1200
1200 - 1600
1600 - 2000
2000 - 2400
Vº Bº
............…….............................
Jefe del Departamento de
TAMAÑO: FORMATO A4 Ingeniería
0100
0200
0300
0400
0500
0600
0700
0800
0900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1600
1700
1800
1900
2000
2100
2200
2300
2400
DA-M-305 (MOD. Nov. 2022)
SUMARIO MENSUAL DE INGENIERÍA

SUBMARINOS (TIPO 209 Y 4903)
B.A.P.: _____________________________________________ CONDICIÓN: __________________________ MES: ____________________ AÑO: _________________
EN EL MES DESDE SU DESDE TOTALES EN
FIJADAS PARA FECHA ÚLTIMO DESDE ÚLTIMO TOTALES EN
EQUIPO CARGA DE INSTALAC. CAMBIO CARGAS
RECORRIDO RECORRIDO TOTAL SNORKEL RECORRIDO SNORKEL
BATERÍAS TOTALES ACEITE BATERÍAS
MÁQUINA PRINCIPAL Nº. 1 6,000 Hrs
COMPRESORA AIRE ER. ANUAL
COMPRESORA AIRE BR. ANUAL
BOMBA ACHIQUE Nº. 1 ANUAL
BOMBA ACHIQUE Nº. 2 ANUAL
MOTOR DE PROPULSIÓN 5,000 Hrs
GENERADOR Nº. 1 6,000 Hrs
BATERÍAS
FECHA DE INSTALACIÓN: ______________________________ FECHA PUESTA EN SERVICIO: _________________
FECHA ÚLTIMA PRUEBA DE CAPACIDAD:________________ CAPACIDAD: _____________________ FECHA ÚLTIMA LIMPIEZA: __________________
FECHA ÚLTIMA CARGA IGUALADORA: _________________ DENSIDAD: ______________________ VOLTAJE: ________________
FECHA ÚLTIMA CARGA TRATAMIENTO: _________________ DENSIDAD: ______________________ VOLTAJE: ________________
CARGAS ANTERIOR MES TOTAL AMPERIOS / HORA CARGADOS AMPERIOS / HORA DESCARGADOS
BATERÍA
NORMAL: ANTERIOR MES TOTAL ANTERIOR MES TOTAL
IGUALADORA: 1
TRATAMIENTO: 2
PATRULLAJE: 3
PARCIAL: 4
REFRESCAMIENTO:
RELLENO: CICLOS PROMEDIO: __________________
AGUA EMPLEADA:
CURVA DE POTENCIA: ___________ FECHA: __________ VELOC. MÁXIMA:_________ RPM: ________ NUDOS VELOC. CRUCERO: _________ RPM: ____________ NUDOS ______________
HORAS NAVEGADAS EN EL MES:____________________ EN SUPERFICIE:______________________ EN SNORKEL: ___________________ EN INMERSIÓN: __________________________________
TOTAL MILLAS NAVEGADAS EN EL MES: ________________________________________________________________
CONSUMOS EN EL MES
TOTAL CONSUMO HORA TOTAL CONSUMO PETRÓLEO CONSUMO PETRÓLEO HORA TOTAL CONSUMO ACEITE CONSUMO ACEITE HORA
EN SUPERFICIE
EN SNORKEL
EN CARGAS
MOVIMIENTO DE COMBUSTIBLES, LUBRICANTES Y AGUA

ARTÍCULO UNIDAD CARGO AUMENTO CONS. PTO. CONS. NAVEG. CONS. TOTAL EXISTENCIA
EQUIPO FECHA CAUSA Y FALLA QUE PRESENTA ACCIÓN TOMADA
Vº. Bº.
DISTRIBUCIÓN:
Original: DIALI
Copia:
_________________________ ______________________________
COMFASUB
COMSUBDRON COMANDANTE JEFE DEL DPTO. INGENIERÍA
Archivo
TAMAÑO: A-4
DA-M-312 (MOD. Nov. 2022)
LIBRO DE MÁQUINAS E HISTORIAL DE GUARDIA PARA SUBMARINOS TIPO 4903 ó 209
Diario de Máquinas: B.A.P.: EN PUERTO

OPERACIÓN MAQUINAS PRINCIPALES BOMBA PRINCIPAL
PRESIONES kp/cm2 TEMPERATURAS ºC AGUA CIRCULACIÓN
HORA R.P.M. Gases Salida Agua Entrada Salida Gases de Escape Presiones kp/cm2
Agua Refrigeración Agua Circulación Aceite Salida Aceite
Escape Refrigeración Agua Refrigeración Agua Circulación Max. Nº. Min. Nº. Max. Nº. Min. Nº. Max. Nº. Min. Nº. Max. Nº. Min. Nº.
Aspiración Descarga
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Er. Br. 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
PETRÓLEO HORAS DE TRABAJO MÁQUINAS HORAS DE TRABAJO TOTALES PETRÓLEO ACEITE

1 2 3 4
00 - 04
Hora Contador Contador 1 2 3 4 Anterior
Anterior lts. lts.
01 de de Retorno Hora Minuto Hora Minuto Hora Minuto Hora Minuto Hoy
Consumo lts. lts.
02 Total
Aumento lts. lts.
03 ÚLTIMO RECORRIDO Actual lts. lts.
04
Anterior Galones lts. lts.
05
Hoy
06
Total
07
ACEITE HIDRÁULICO
08 CARGA DE BATERÍAS EN PUERTO
09 Anterior Cámara Nº 2
10 Hoy Cámara Nº 1
11 Total Total
12
ÚLTIMO CAMBIO DE ACEITE
13 HORAS DE TRABAJO BOMBA 00 - 04
Anterior
14 PRINCIPAL AGUA DE CIRCULACIÓN
Hoy
15 Total Anterior
16
SNORKEL Hoy
17
18 Anterior Total
19 Hoy
20 Total HORAS TRABAJO CHUMACERA EMPUJE
DESDE ÚLTIMO CAMBIO ACEITE
21 HORAS DE TRABAJO ÚLTIMO CAMBIO DE ACEITE
22 Descansos Mot. Propul. Anterior
23 Bba. Achique 1 Bba. Achique
Proa Popa Hoy
24 Anterior
Total
Hoy
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS: Total
TAMAÑO: A-3
MATERIAL: Bond Blanco 80 G.
IMPRESIÓN: Negro (Tira y Retira)
En la Mar
OPERACIÓN MÁQUINAS AUXILIARES HORAS TRABAJO TOTALES COMPRESORAS

COMPRESORAS DE AIRE
Er. Br
PRESIONES TEMPERATURA AIRE ACONDICIONADO FRIGORÍFICA Anterior
1ra. Etapa 2da. Etapa 3ra. Etapa 4ta. Etapa Aceite Salida Agua Circ. PRESIONES COMPRESOR BOMBA AGUA NIVEL PRES. COMPRESOR TEMP. CAMARAS NIVEL
Hoy
HORA Comp.1 Comp.2 Comp.1 Comp.2 Comp.1 Comp.2 Comp.1 Comp.2 Comp.1 Comp.2 Comp.1 Comp.2 HORA N° Asp. Desc. Aceite Carter Asp. Desc. Aceite N° Asp. Desc. Frigor. Cengel. Aceite
01 Total
02 ÚLTIMO RECORRIDO
03 Anterior
04
05
Hoy
06 Total
07 ÚLTIMO CAMBIO DE ACEITE
08
Anterior
09
10 Hoy
11 Total
12
ÚLTIMO RECORRIDO
13
14 Aire Acond. Frigorífica
15 Comp. 1 Comp. 2 Comp. 1 Comp. 2
16 Anterior
17 Hoy
18
Total
19
20 ÚLTIMO CAMBIO DE ACEITE
21 Aire Acond. Frigorífica
22
Comp. 1 Comp. 2 Comp.1 Comp. 2
23
24 Anterior
Hoy
Total
08-12 16-20 PLANTA EVAPORADA
PRESIONES TEMPERATURAS EXISTENCIA DE AGUA
Bomba
Salida Temp. de Ent.Agua
Entrada Salida Salinó- Vol. Agua Agua Dulce Agua Lavado
Hora Vacio Agua Agua Evapora- Alimentac.
Eyector Eyector metro Evaporada
Evapa. Calenta. ción Anterior
Consumo
Aumento
Actual
Galones
PLANTA EVAPORADORA
HORAS TRABAJO TOTALES
Anterior
12-16 20-24 Hoy

Total
ÚLTIMO RECORRIDO
Anterior
Hoy
Total
Jefe de Ingeniería
Vº. Bº.
Comandante
DA-M-401 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE ÓRDENES DE MANIOBRA
B.A.P.:
NAVEGANDO DE: A:
FECHA:
MOTOR-MAQ.-TURB.-ER. MOTOR-MAQ.-TURB.-BR.
HORA CONTADOR CONTADOR
ORDEN RPM ORDEN RPM
TAMAÑO: FORMATO A-4
MOTOR-MAQ.-TURB.-ER. MOTOR-MAQ.-TURB.-BR.
HORA CONTADOR CONTADOR
ORDEN RPM ORDEN RPM
DA-M-402 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO CARGA DE BATERIAS PARA SUBMARINOS

TIPO 209 Y 4903
B.A.P.: _________________________________ CARGA Nº:_______________________________________

FECHA:________________________________ TIPO DE CARGA:__ _______________________________________
NIVEL ELECTROLITO A.H. DESCARGADOS

AISLAMIENTOS
BAT.1___________BAT.3____________GEN.1 ____________ GEN.3___________T/EXT.__________BAT.1___________BAT.3____________BAT.2____________BAT.4____________
BAT.2___________BAT.4____________GEN.2___
__________ GEN.4___________ BAT.2___________BAT.4____________ BAT.2___________BAT.4____________
GENERADORES BATERIAS PILOTOS FLUJO

A.H. AGIT VENT H2 CONSUMO
VOLT. REGIMEN TEMPERA- CARGADOS ELECTROLI- M.M % AUXILIAR
VOL TAJE AMPE RAJE VOLTAJE DENSIDAD
TOTAL CARGA TURA TO
BAT .P p
GEN. 1
GEN. 2
GEN. 3
BAT. P r
BAT. Pp
GEN. 4
BAT. 2
GEN. 2
GEN. 3
GEN. 4
BAT. P r
GEN. 1
BAT. 1
BAT. 2
BAT. 3
BAT. 1
BAT. 2
BAT. 3
BAT. 4
BAT. 3
BAT .1
BAT .2
BAT .3
BAT .4
BAT .4
BAT .1
BAT .2
BAT. 4
BAT. 1
BAT. 3
BAT. 4
BAT. 1
BAT. 2
BAT. 3
BAT. 4
BAT. 1
BAT. 2
BAT. 3
BAT. 4
BAT. 1
BAT. 2
BAT. 3
BAT. 4
HORA
TAMAÑO: A-4
MATERIAL: BOND BLANCO 80 G
DATOS AL TÉRMINO DE LA CARGA
DURACIÓN DE LA CARGA__________________________________ A.H. CARGADOS __________________________________
BAT.1_______________BAT.3_____________
BAT.2_______________BAT.4_____________
HORAS DE TRABAJO
GEN.1_______________GEN.3___________________
GEN.2_______________GEN.4___________________ AGUA DESTILADA PARA RELLENO
CONDUCTIVIDAD________________CANTIDAD EMPLEADA__________________
VOLTAJES CORREGIDOS PILOTOS DENSIDAD CORREGIDA
BAT.1______________BAT.3_____________BAT. Pr.__________________ BAT.1______________BAT.3_____________
BAT.2_____________ BAT.4______________BAT. Pr.__________________ BAT.2_____________ BAT.4______________
OBSERVACIONES
Vº. Bº.
OFICIAL DE ELECTRICIDAD JEFE DEL DEPARTAMENTO ELECTRICISTA DE GUARDIA
___________________________ _____________________________ _______________________________

DIARIO DE ELECTRICIDAD DA-M-405 (MOD. Nov. 2022)
PARA SUBMARINOS (TIPO 209 Y 4903)

En Puerto
B. A. P. …………………………………………………….
CONTROL PRINCIPAL
AISLAMIENTOS CORRIENTE DIRECTA
VOLTAJE BATERÍAS AMPERAJE BATERÍAS CONSUMO AUXILIAR TEMPERATURAS SISTEMA PROPULSIÓN Conduct.
Contador
HORA R.P.M.
Refrig.
Gen 1 ó 2 Descansos Chamucera Temp. Diferencial Tem. con Bornes
Bat. 1 Bat. 2 Bat. 3 Bat. 4 Bat. 1 Bat. 2 Bat. 3 Bat. 4 Bat. 1 Bat. 2 Bat. 3 Bat. 4
Ext. Proa Popa Empuje Mot. 1 Mot. 2 Motores
HORA Exterior Bat. 1 Bat. 2 Bat. 3 Bat. 4
01
01
02
02
03
03
04
04
05
05
06
06
07
07
08
08
09
09
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
AMPERIOS HORA
ESTADO DE LAS BATERÍAS N-1 Y N-2 ESTADO DE LAS BATERÍAS N-3 Y N-4
NIVEL 08:00 Y 16:00 Hrs.
HORA Element. Element.

Bat. 1 Bat. 2 Bat. 3 Bat. 4 RESUMEN DE BATERÍAS
N- N-
AMP. HORA Bat. 1 Bat. 2 Bat. 3 Bat. 4
Dens.s/c Dens.s/c Carg.
Ant. Desc.
04 Temp. Temp. Desc. Hoy Desc.
Dens.C. Dens.C. Total Desc.
Dens.s/c Dens.s/c Carg. Ant. Carga
Hoy Carga
08 Temp. Temp. Desc.
Total Carga
Dens.C. Dens.C. Nivel
12 Temp. Temp. Desc. HORAS DE TRABAJO

Dens.C. Dens.C. TOTALES Mot. Prop Bat. 1 Bat. 2 Bat. 3 Bat. 4
Carga
Propulsión
16 Temp. Temp. Desc.
Flote ó D E
Dens.C. Dens.C. Nivel
Total Hoy
Dens.s/c Dens.s/c Carg. Anterior
20 Temp. Temp. Desc. Actual
Dens.C. Dens.C.
ULT. REC Mot. Prop. Gen.1 Gen.2 Gen.3 Gen.4
Dens.s/c Dens.s/c Dens.s/c
Anterior
24 Temp. Temp. Temp.
Hoy
Dens.C. Dens.C. Actual
TAMAÑO : A-3
COLOR IMP. : NEGRO (TIRA)
En la Mar Fecha: Historial de Guardia
00-04
GENERADORES
VOLTAJE GENERADORES AM PERAJE GENERADORES AM PERAJE CAM PO HORAS DE TRABAJO
HORA Gen. 1 Gen. 2 Gen. 3 Gen. 4 Gen. 1 Gen. 2 Gen. 3 Gen. 4 Gen. 1 Gen. 2 Gen. 3 Gen. 4 Gen. 1 Gen. 2 Gen. 3 Gen. 4
01
02
03
04
05
06 04-08
07
08
09
10
11
12
13
14
15 08-12
16
17
18
19
20
21
22
23
24 12-16
CONVERTIDORES
CONVERTIDOR 1 CONVERTIDOR 2 CONVERTIDOR 3
HORA HORA
VOLT ANP H2 AISLM H de W VOLT AM P AISLM H2 H de W VOLT AM P H2 AISLM H de W
04 04
08 08
12 12
16 16
20 20 16-20
24 24
CONVERTIDOR 4 CONVERTIDOR 5 CONVERTIDOR 6

HORA HORA
VOLT ANP H2 AISLM H de W VOLT AM P AISLM H2 H de W VOLT AM P H2 AISLM H de W
04 04
08 08
12 12
16 16
20 20 20-24
24 24
HORAS DE TRABAJO TOTALES CONVERTIDORES CONVERTIDOR DE GIRO AISLAM IENTO M OTOR

Convertidor 1 Convert idor 2 Convertidor 3 Convert idor 4 Convertidor 5 Convertidor 6 COM PAS PRINCIPAL PROPULSIÓN
Anterior Tot al Ult . Rec. M otor 1 M otor 2
Hoy Ant erior Campo
Tot al Hoy Armadura
Total
ÚLTIM O RECORRIDO Es Conforme Vº Bº
Convertidor 1 Convert idor 2 Convertidor 3 Convert idor 4 Convertidor 5 Convertidor 6 AGUA DESTILADA
Anterior Ant erior
Hoy Relleno Oficial de Elect ricidad Jef e de Ingeniería Comandante
Tot al Total
DA-M-408 (MOD. Nov. 2022)
RESUMEN TRIMESTRAL DE MANTENIMIENTO DE BATERÍAS

TIPO 209
B.A.P.: ................................................................................................... INFORME DEL: .......................................
TIPO DE BATERÍA: GRAVEDAD ESPECÍFICA NORMAL: VIDA: CICLOS:
BAT. Nº. 1 BAT. Nº. 2 BAT. Nº. 3 BAT. Nº. 4
PILOTOS BATERÍA: AMPERIOS TOTALES DESCARGADOS:
A.- CONSERVACIÓN DE BATERÍAS

AGUA DE CICLOS NÚMEROS DE CARGAS EN EL MES AMPERIOS - HORA
RELLENO TOTALES TRATA- REFRESCA- FACTOR DE
NORMALES IGUALADORA PARCIALES CARGADOS DESCARGADOS
(LITROS) (FIN MES) MIENTO MIENTO CARGA
INFORME ANT.
PRIMER MES
SEGUNDO MES
TERCER MES
TOTAL A LA FECHA
B.- DATOS FINALES CARGA TRATAMIENTO
FECHA VOL. BAT. 1 2 ESP. CORR.
GRAVEDAD 3 4
30 C Nº. CELDAS
GEP BAJO
Nº. O
GEP
SOBRENº.
0.001GEP
DE LA Nº.
GEP GEP Nº. VVOLTAJE
Nº. INDIVIDUAL
V Nº.MAS BAJO
V Nº. V
C.- COMPROBACIÓN
ELECTROLITO AGUA DE RELLENO INSTRUMENTO ELEC. HIDRÓMETROS PRUEBA CAPAC. SIST. VENTILAC.
D. ELEMENTOS PUENTEADOS
FECHA Nº ELEMENTO MOTIVO DE PUENTEO
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS: _________________________ _________________________

TAMAÑO: A-4
MATERIAL: BOND BLANCO 60 G. Vº. Bº. Comandante Jefe del Departamento
COLOR IMPRESIÓN : NEGRO (TIRA)
DA-M-415 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE DATOS INDIVIDUALES DE BATERÍAS TIPO 209 Y 4903

B.A.P.:___________________________
FECHA:_______________________ (1) TIPO DE CARGA:_____________ FECHA: ___________________ (2) TIPO DE CARGA: __________
Elem. Voltaje Densidad Temp. Nivel Elem. Voltaje Densidad Temp. Nivel Elem. Voltaje Densidad Temp. Nivel Elem. Voltaje Densidad Temp. Nivel Elem. Voltaje Densidad Temp. Nivel Elem.Voltaje Densidad Temp.Nivel
Nº [V] [g/cm3] ºC (mm) Nº [V] [g/cm3] ºC (mm) Nº [V] [g/cm3] ºC (mm) Nº [V] [g/cm3] ºC (mm) Nº [V] [g/cm3] ºC (mm) Nº [V] [g/cm3] ºC (mm)
1 41 81 121 161 201
2 42 82 122 162 202
3 43 83 123 163 203
4 44 84 124 164 204
5 45 85 125 165 205
6 46 86 126 166 206
7 47 87 127 167 207
8 48 88 128 168 208
9 49 89 129 169 209
10 50 90 130 170 210
11 51 91 131 171 211
12 52 92 132 172 212
13 53 93 133 173 213
14 54 94 134 174 214
15 55 95 135 175 215
16 56 96 136 176 216
17 57 97 137 177 217
18 58 98 138 178 218
19 59 99 139 179 219
20 60 100 140 180 220
21 61 101 141 181 221
22 62 102 142 182 222
23 63 103 143 183 223
24 64 104 144 184 224
25 65 105 145 185 225
26 66 106 146 186 226
27 67 107 147 187 227
28 68 108 148 188 228
29 69 109 149 189 229
30 70 110 150 190 230
31 71 111 151 191 231
32 72 112 152 192 232
33 73 113 153 193 233
34 74 114 154 194 234
35 75 115 155 195 235
36 76 116 156 196 236
37 77 117 157 197 237
38 78 118 158 198 238
39 79 119 159 199 239
40 80 120 160 200 240
PROMEDIO POR BATERÍA DENSIDAD TEMPERATURA NIVEL PROMEDIO POR BATERIA DENSIDAD TEMPERATURA NIVEL
VOLTAJE A.H. CARGADOS Vº. Bº. VOLTAJE A.H. CARGADOS
Oficial de Electricidad Electricista de Guardia

TAMAÑO : A-3
REGISTRO DE DATOS INDIVIDUALES DE BATERÍAS TIPO 209 Y 4903
FECHA: (3) TIPO DE CARGA:_____________ FECHA: ________________ (4) TIPO DE CARGA: __________
Elem. Voltaje Densidad Temp. Nivel Elem. Voltaje Densidad Temp. Nivel Elem. Voltaje Densidad Temp. Nivel Elem. Voltaje Densidad Temp.Nivel Elem. Voltaje Densidad Temp. Nivel Elem. Voltaje Densidad Temp. Nivel
Nº [V] [g/cm3] ºC (mm) Nº [V] [g/cm3] ºC (mm) Nº [V] [g/cm3] ºC (mm) Nº [V] [g/cm3] ºC (mm) Nº [V] [g/cm3] ºC (mm) Nº [V] [g/cm3] ºC (mm)
241 281 321 361 401 441
242 282 322 362 402 442
243 283 323 363 403 443
244 284 324 364 404 444
245 285 325 365 405 445
246 286 326 366 406 446
247 287 327 367 407 447
248 288 328 368 408 448
249 289 329 369 409 449
250 290 330 370 410 450
251 291 331 371 411 451
252 292 332 372 412 452
253 293 333 373 413 453
254 294 334 374 414 454
255 295 335 375 415 455
256 296 336 376 416 456
257 297 337 377 417 457
258 298 338 378 418 458
259 299 339 379 419 459
260 300 340 380 420 460
261 301 341 381 421 461
262 302 342 382 422 462
263 303 343 383 423 463
264 304 344 384 424 464
265 305 345 385 425 465
266 306 346 386 426 466
267 307 347 387 427 467
268 308 348 388 428 468
269 309 349 389 429 469
270 310 350 390 430 470
271 311 351 391 431 471
272 312 352 392 432 472
273 313 353 393 433 473
274 314 354 394 434 474
275 315 355 395 435 475
276 316 356 396 436 476
277 317 357 397 437 477
278 318 358 398 438 478
279 319 359 399 439 479
280 320 360 400 440 480
Vº. Bº.
Oficial de Electricidad Electricista de Guardia

TAMAÑO : A-3
DA-M-501-1 (MOD. Nov. 2022)
DATOS DE OPERACIÓN DEL COMPÁS MAGNÉTICO
B.A.P.: _______________________________
COMPÁS DE: _________________________ FECHA: _____________________
MARCA: _____________________________ LAT.: _______________________
TIPO: ________________________________ LONG.: _____________________
N° DE REGISTRO: _____________________ VAR. MAG.: _________________
TABLILLA DE DESVIOS
Rumbo Rumbo del Rumbo Rumbo del

DESVIO DESVIO
Magnético Compás Magnético Compás
000 180
015 195
030 210
045 225
060 240
075 255
090 270
105 285
120 300
135 315
150 330
165 345
POSICIÓN DE CORRECTORES DESPUÉS DE LA COMPENSACIÓN
FACTOR TIPO DE CORRECT. CANTIDAD POLARIDAD DISTANCIA OBSERVACIONES

B
COMPONENTES DEL COMPÁS MAGNETICO TERRESTRE: Z: ___________ M: ______________
V° B°
EL _______________________ EL _______________________
__________________________ __________________________
Jefe del Dpto. Operaciones Comandante
TAMAÑO: A-4
MATERIAL: Bond Blanco 80gr.
COLOR IMPRESIÓN: Negro (Tira y Retira)
DA-M-501-2 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE DESVIOS EXISTENTES ANTES DE LA COMPENSACIÓN (Sin Correctores)
FECHA N S E W NE SE SW NW A ESC. E ESC. B
CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDEN AFECTAR AL COMPÁS
FECHA DESCRIPCIÓN
DATOS SOBRE LA FUNCIONAMIENTO DE LA ROSA
Reacción al movimiento del mar Inestable Estable
Reacción a rápidos cambios de rumbo Lenta Satisfactoria
Desvíos observados en rumbos iguales Varían Son Constantes
OTRAS OBSERVACIONES IMPORTANTES

INSTRUCCIONES
1.- La Forma “Datos de Operación del Compás Magnético” debe ser llenada
por el Oficial que hace la compensación o por el Oficial de Navegación,
una Forma para cada compás magnético; como sigue:
a. Después de cada compensación normal.
b. Después de cada compensación con reajuste de la bobina Degaussing.
c. Cada vez que el Buque cruce el Ecuador Magnético.
d. El 30 de Junio de cada año.
2.- Cada vez que se llene la presente Forma, se enviará UNA (1) copia a la
Dirección de Alistamiento Naval y otra copia se archivará en el Registro del
Compás del Buque.
NOTACIÓN:
A- Factor Constante de desviación por desalineamiento de la línea de Fe.
B- Factor de desviación semicircular longitudinal.
C- Factor de desviación semicircular transversal.
D- Factor de desviación cuadrantal intercardinal.
E- Factor de desviación cuadrantal cardinal.
Esc. E Variación de la rosa con escora a Estribor.
Esc. B Variación de la rosa con escora a Babor.
Z- Componente vectorial vertical del magnetismo terrestre.
H- Componente vectorial horizontal del magnetismo terrestre.
CURVA DE DESVIACIÓN MAGNÉTICA
= A + B sen + C cos + D sen 2 + E cos 2
= Rumbo Magnético
DA-M-701 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE SERVICIO DE EMBARCACIONES MENORES

UNIDAD Y/O DEPENDENCIA:_______________________________________________________________
EMBARCACIÓN Nº. ________________________ MOTOR: ____________________ Nº.______________
TIEMPO CARGO
VIAJE HORA HORA PRESIÓN
OBJETO FUNCIONA R.P.M. POR
Nº. SALIDA REGRESO ACEITE
MOTOR BATERÍAS
CONTROL COMBUSTIBLES, LUBRICANTES
CARGO A
ARTÍCULO AUMENTO CONSUMO EXISTENCIA OBSERVACIONES
0800 HRS.
PETRÓLEO GLNS.
GASOLINA GLNS.
ACEITE GLNS.
HORAS FUNCIONAMIENTO DESDE SU ÚLTIMO RECORRIDO: ____________________________________

NOVEDADES: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Vº. Bº.
_____________________ _____________________
MOTORISTA
______________________ ______________________
JEFE DE INGENIERÍA OFICIAL DE GUARDIA
TAMAÑO: A-4
INSTRUCCIONES
1.- La presente Forma sirve para llevar un control del servicio de las
embarcaciones. Será llenada por el Motorista en toda embarcación que se
encuentre en servicio.
2.- Se registrará los datos de 24 horas de 08.00 a 08.00 horas del día siguiente. Al
terminar la guardia el Motorista personalmente presentará este registro al
Oficial de Guardia de Cubierta saliente para su conformidad y luego lo
entregará al Ingeniero de Guardia para su firma y archivo. Este registro será
destruido después de un año.
3.- La presente Forma se llenará de la siguiente manera:
a. Encabezamiento.- Embarcación Nº.: Colocar el Nº. de la lancha; Motor: se

anotará la marca del motor; Nº.: se anotará el Nº. del motor o serie.
Ejemplo: Embarcación Nº.: E-3; Motor: Deutz 6 Cil.; Nº.: 2834.
b. Objeto.- Anotar el objeto del viaje, tal como Rutina, Francos, Cartero,
Comisión a BASNACA, Comisión al Muelle, etc.
c. Tiempo de funcionamiento del Motor.- Se anotará solamente el tiempo en

que ha funcionado el motor.
d. Cargador de Baterías.- Se anotará con "C" si está con carga, con "D" si está
malogrado y no carga.
e. Combustible.- Se anotará el movimiento de 24 horas. El cargo y la

existencia será a 08.00 horas.
f. Horas funcionando Motor desde su recorrido.- Serán anotadas por el

Ingeniero de Guardia.
g. Novedades.- Se anotarán las novedades que hubieran ocurrido durante la

guardia, tal como averías, causa, demora en los viajes, etc.
DA-M-803 (MOD. Nov. 2022)
PARTE SOBRE FAENA DE COMBUSTIBLES Y GASES

Nº
Unidad o Dependencia receptora : Fecha de faena :
Compañía proveedora :
Tipo de combustible o gas : Cantidad : kgs., m3, gls., lts.
DATOS QUE DEBEN CONSIGNARSE

Orden al Proveedor (Nº. y Fecha):
Lugar donde se efectúa la faena:
Modalidad de faena por: (Marca con "x") Nro. Dependencia / Nombre del Responsable del
Placa Nombre Empresa Vehículo C.I.P. / D.N.I.
Camión Cisterna DIABASTE
Camión Cisterna Dependencia
Camión Cisterna Particular
Buque Cisterna ACP
Motochata Particular
……….……………………..
……………………………...
Hora de inicio : Hora de término : Duración efectiva :
SÓLO PARA COMBUSTIBLES SÓLO PARA GASES

Diámetro de la manga: Antes de la faena:
Lecturas manómetro
Presión de bombeo: Después de la faena:
Temperatura de bombeo en ºC: Lecturas del indicador Antes de la faena:
Gravedad específica: en Porcentaje de volumen Después de la faena:
Cantidad balones (Capacidad):
Viscosidad:
Peso bruto por balón (Kgs.):
Código Total
Tanque Receptor Nº Tanque Receptor Nº Tanque Receptor Nº
Datos / Lecturas (Gln.)
Capacidad (Gln.)
Lectura Sondaje antes faena (Gln.)

Lectura Sondaje después faena
(Gln.)
Cantidad efectiva recibida (Gln.)
Cantidad recibida en galones a
15.5 ºC
COSTO: Factura Proveedor N°……………., Fecha ………………..
OBSERVACIONES
JEFE DEL DEPARTAMENTO Vº Bº

DE INGENIERÍA COMANDANTE
INSTRUCCIONES
1.- Esta Forma será llenada por todas las Unidades y Dependencias que efectúen faena
de combustibles y gases, tan pronto como termine ésta; debiendo consignar el número
de la manera siguiente: Orden correlativo- Año Fiscal.
2.- Su remisión se hará antes de las CUARENTA Y OCHO (48) horas de haber terminado la
faena, de acuerdo con:
a. Unidades y Dependencias que dependen orgánicamente de la Comandancia

General de Operaciones del Pacífico: Original dirigido a la Dirección de
Abastecimiento Naval, con copia a la Comandancia General de Operaciones del
Pacífico y su Comando Operativo, Dirección General del Material de la Marina y
Dirección de Alistamiento Naval.
b. Dependencias no consideradas en el inciso anterior: original dirigido a la Dirección

de Abastecimiento Naval, con copia a su Comando Inmediato Superior, Dirección
General del Material de la Marina y la Dirección de Alistamiento Naval.
3.- La duración efectiva que se consigne, corresponderá al tiempo efectivo empleado en

la recepción del combustible y gas; cualquier interrupción que hubiera ocurrido se
consignará en el párrafo "Observaciones", así como cualquier otra novedad.
4.- En el párrafo destinado a "Observaciones", las Unidades y Dependencias registrarán el

resultado de la prueba de corte de agua, asimismo las Unidades y Dependencias que
reciban gases y carburantes por medio de cisternas indicarán el estado en que se
encontraban los precintos de seguridad de los compartimientos y válvulas.
5.- Esta Forma será firmada por el Jefe de Ingeniería y visada por el Comandante de la
Unidad o Dependencia.
6.- El contenido de esta Forma deberá ser registrada por el Oficial de Guardia de la
Unidad o Dependencia en el Libro de Bitácora.
7.- Estas Formas deberán de ser archivadas por DOS (2) años, al término de los cuales
podrán ser incineradas por el Jefe de Ingeniería, consignando su incineración en el
Acta de Incineración respectiva.
8.- El archivo de estas Formas correspondientes al año fiscal vigente, debe ser presentado
a la Inspectoría General de la Marina u Oficina de Inspectoría Interna de la Unidad o
Dependencia que corresponda, cuando éstas realicen una Acción de Control.
DA-M-804 (MOD. Nov. 2022)
PARTE DIARIO DE COMBUSTIBLES, LUBRICANTES, CARBURANTES, GASES Y AGUA

UNID/DEPEND.:________________
0800
AL HACER FECHA:________________
COMBUSTIBLE: DIESEL 2
EXISTENCIA EXISTENCIA EXISTENCIA EXISTENCIA
Nº TANQUE SONDAS Nº TANQUE SONDAS
ANTERIOR ACTUAL ANTERIOR ACTUAL
1-F 11-F
2-F 12-F
3-F 13-F
4-F 14-F
5-F 15-F
6-F 16-F
7-F 17-F
8-F 18-F
9-F 19-F
10-F 20-F
EXISTENCIA ANTERIOR:
CONSUMIDO O ENTREGADO: EXISTENCIA ACTUAL: Glns.
AUMENTO: PORCENTAJE:
COMBUSTIBLE JP-5 ACEITE MÁQUINAS

EXISTENCIA EXISTENCIA
EXISTENCIA EXISTENCIA Nº TANQUE SONDAS
Nº TANQUE SONDAS ANTERIOR ACTUAL
ANTERIOR ACTUAL
1-0
1-G 2-0
2-G 3-0
3-G 4-0
5-0
6-0
EXISTENCIA ANTERIOR: Glns 7-0
CONSUMO: Glns 8-0
AUMENTO: Glns 9-0
EXISTENCIA: Glns EXISTENCIA ANTERIOR:
PORCENTAJE: CONSUMO: AUMENTO:
AGUA CUBIERTA EXIST. ACTUAL: PORCENTAJE:
GASOLINA 95 PETROLEO
EXISTENCIA ANTERIOR: Glns OTROS COMBUSTIBLES GASOLINA 90 Oct.
Oct. BUNKER
CONSUMO: Glns EXISTENCIA ANTERIOR:
AUMENTO: Glns AUMENTO:
EXISTENCIA ACTUAL: Glns CONSUMO:
PORCENTAJE EXISTENCIA ACTUAL:
PORCENTAJE:
EXISTENCIA EXISTENCIA
OTROS AUMENTO: CONSUMO: PORCENTAJE:
ANTERIOR: ACTUAL:
ACEITE MOTORES
ACEITE DE REDUCTORES
ACEITE HÉLICE
ACEITE T.A.G.
ACEITE DOS TIEMPOS
NITRÓGENO
OXÍGENO
ACETILENO
GAS GLP
GAS GNC
GASES MEDICINAL
TURBO A-1
Vº Bº
____________________________________ _________________________________
Jefe del Departamento de Ingeniería Comandante
INSTRUCCIONES
1.- El Jefe del Departamento de Ingeniería, designará mediante Orden de Departamento,

al personal responsable de tomar los respectivos sondajes, para el correcto llenado de
la presente Forma.
2.- Con tal propósito se deberá tomar los siguientes sondajes:

- Diariamente a 0800 horas.
- Al hacer o dar petróleo, gasolina u otros tipos de combustibles, agua, lubricantes.
3.- Al hacer faena de petróleo, o cualquier otro combustible o lubricante, se tomarán

sondajes a todos los tanques antes y después de recibir dicho combustible, ya que sea
que se utilicen los tanques o sólo alguno de ellos, debiendo anotarse las cantidades en
las respectivas columnas "Existencia Anterior" o "Existencia Actual", según sean tomados
los datos antes del inicio o al término de la faena respectiva.
4.- La presente Forma será entregada al Oficial de Guardia diariamente a 08:00 hrs. quien
anotará en el Libro de Bitácora los datos correspondientes y posteriormente lo
entregará a la secretaria correspondiente de la Unidad o Dependencia, para su
archivo.
En cada caso se indicará el tipo de combustible o aceite en cada casillero de la
columna “Artículo”, por ejemplo: PETROLEO DIESEL 2, ACEITE DE MOTORES.
5.- Las cantidades de combustible, lubricantes y agua serán realmente disponibles para
ser utilizadas en las calderas, máquinas principales, grupos electrógenos, vehículos de
flota liviana o pesada, lanchas y aeronaves.
6.- En las líneas en blanco, cuando sea aplicable, se registrarán las existencias de otros
combustibles, indicando su octanaje respectivo.
7.- Esta forma será firmado por el Jefe de Ingeniería y visado por el Comandante de la
Unidad o Dependencia.
8.- Sólo las Unidades Navales, Jefe del Centro de Entrenamiento de Operaciones
Especiales (Isla San Lorenzo) y Base Naval de Iquitos anotarán las cantidades de Agua
Cubierta.
9.- Esta Forma se usará solamente para consignar las existencias, consumos, etc, de los
combustibles y lubricantes almacenados en sus tanques respectivos.
10.- La unidad de medida será el galón americano de 3.7853 litros o el metro cúbico.
11.- Estas Formas deberán ser archivadas por DOS (2) años, al término de los cuales podrán
ser destruidos por el Jefe del Departamento de Ingeniería consignando su destrucción
en el Acta de Incineración respectiva.
12.- El archivo de estos formatos correspondientes al año fiscal respectivo, deberá de ser
presentado a la Inspectoría (General o Interna) según corresponda cuando se realice
una Acción de Control.
DA-A-502 (MOD. Nov. 2022)
99
TAMAÑO : 72 X 138 CM
MATERIAL : PAPEL OBRA
COLOR IMP: NEGRO (TIRA)
(PEGADO AL CENTRO)
DA-A-503 (MOD. Nov. 2022)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TAMAÑO : 52.5 X 69.5 cm
MATERIAL : CARTULINA BRISTOL BLANCA 180 G.
COLOR IMPRESIÓN: NEGRO (TIRA)
DA-A-504 (MOD. Nov. 2022)
7
8
9
10
10
TAMAÑO : 22 X 23 cm
COLOR : NEGRO (TIRA)
DA-A-505 (MOD. Nov. 2022)
7 8 9 9 8 7
9
8
TAMAÑO : 64 X 180 CM

COLOR NEGRO (TIRA)
( PEGADO AL CENTRO)
DA-A-506 (MOD. Nov. 2022)
8
9
7 8 9 9 8 7
9
8
TAMAÑO : 38.5 X 47 cm
COLOR IMP. : NEGRO (TIRA)

Apéndice V del Anexo “E”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DIABASTE
Código asignado: DB
Cantidad total de Formas: NUEVE (9)
1 DB-L-102 (MOD. Nov. 2022) PAPELETA DIARIA DE RACIONAMIENTO
2 DB-L-103 (MOD. Nov. 2022) CERTIFICADO DE RACIONAMIENTO
3 DB-L-104 (MOD. Nov. 2022) RELACIÓN DIARIA DE RACIONAMIENTO
4 DB-L-105 (MOD. Nov. 2022) BALANCE MENSUAL DE VÍVERES
5 DB-L-107 (MOD. Nov. 2022) PLANILLA DE DISTRIBUCIÓN DIARIA DE VÍVERES
6 DB-L-109 (MOD. Nov. 2022) LIBRO DE CONTROL DE RACIONES
7 DB-L-601 (MOD. Nov. 2022) PEDIDO COMPROBANTE DE SALIDA
8 DB-L-602 (MOD. Nov. 2022) NOTA DE ENTRADA A ALMACÉN
9 DB-L-607 (MOD. Nov. 2022) CONTROL DE EXISTENCIAS VISIBLES

DB-L-102 (MOD. Nov. 2022)
PAPELETA DIARIA DE RACIONAMIENTO
Unidad o Dependencia: _________________________________________ Nro.: ________________
Personal: Superior ( ) Subalterno ( ) Marinería ( ) Fecha: _____________
Al: Departamento de Víveres de la Dirección de Abastecimiento Naval
Asunto: RACIONES _________________
1. Solicita disponer la entrega al Departamento (Oficina) de Administración de este

Comando, la cantidad de:
__________________________________________________________________________________
Raciones ___________________________
______________________________________
Jefe de Administración
He recibido la cantidad de ____________________________________________________________
Raciones ___________________________Efectivas
_____________________________________ _________________________________
Encargado de Almacén de Víveres Recibido conforme
_____________________________________________
Jefe del Departamento de Víveres
De la Dirección de Abastecimiento Naval

- Tamaño A-4
- Papel Bond 80 gramos
DB-L-103 (MOD. Nov. 2022)
CERTIFICADO DE RACIONAMIENTO
Unidad o Dependencia: __________________________________________ Nro.: ________________

Fecha: _____________
Certifica que el expresado ha recibido para su consumo de racionamiento, conforme a su

cantidad, calidad y peso de acuerdo a los siguientes datos:
Periodo: Desde: ____________________________ Hasta: ____________________________________
Relaciones Diarias de Racionamiento Libradas (Indicar la fecha o el periodo comprendido

de cada una)
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
NÚMERO DE RACIONES PERSONAL SUPERIOR

SECAS ____________________________________________________ ( )
FRESCAS __________________________________________________ ( )
INGREDIENTES DE PAN _____________________________________ ( )
RACIONES ESPECIALES (UNIDADES SS Y CM) _________________ ( )
RACIONES DE COMBATE ___________________________________ ( )
VÍVERES DE MAR ___________________________________________ ( )
NÚMERO DE RACIONES PERSONAL SUBALTERNO

SECAS ____________________________________________________ ( )
FRESCAS __________________________________________________ ( )
INGREDIENTES DE PAN _____________________________________ ( )
RACIONES ESPECIALES (UNIDADES SS Y CM) _________________ ( )
RACIONES DE COMBATE ___________________________________ ( )
VÍVERES DE MAR ___________________________________________ ( )
NÚMERO DE RACIONES PERSONAL MARINERÍA

SECAS _____________________________________________________ ( )
FRESCAS ___________________________________________________ ( )
INGREDIENTES DE PAN ______________________________________ ( )
RACIONES ESPECIALES (UNIDADES SS Y CM) __________________ ( )
RACIONES DE COMBATE ____________________________________ ( )
VÍVERES DE MAR ____________________________________________ ( )
Nota: _________________________________________________________________________________
________________________________ ________________________________
V° B° Comandante Jefe de Administración

- Tamaño A-4
DB-L-104 (MOD. Nov. 2022)
RELACIÓN DIARIA DE RACIONAMIENTO

Unidad o Dependencia:
Fecha o periodo comprendido:
Dotación
Líquido de Raciones a Existencias de
PERSUPE PERSUBA PERMAR TOTAL
consumir raciones
DETALLE PERSUPE PERSUBA PERMAR

EFECTIVO DOTACIÓN
Aumentados:
DESTACADOS DEL
CADETES
DEPOSITADOS
EN TRÁNSITO
(1) TOTAL SIN DESCONTAR
Descuentos:
DESTACADOS AL
PERSONAL HOSPITALIZADO
COMISIONES
LICENCIAS Y PERMISOS
VACACIONES
MODALIDAD DE TRABAJO
OTROS
(2) TOTAL DESCUENTOS
MEJORAMIENTO DE RANCHO DE (1)-(2)
(3) TOTAL A DESCONTAR (2- MEJ. RANCHO)
Resumen:
TOTAL SIN DESCONTAR (1)
TOTAL A DESCONTAR (3)
LÍQUIDO RACIONES A CONSUMIR

Jefe ADM. UU/DD Vº Bº Cmdte. UU/DD Control Racionam. DISTRIBUCIÓN:
DIABASTE Original:DIABASTE
(Dpto. Víveres)
……………….. Cargo: UU/DD
………………………………. ………………………………….

- Tamaño A-4
DB-L-105 (MOD. Nov. 2022)
BALANCE MENSUAL DE VÍVERES

AL ____________ DE _______________ DE ________________
Unidad o Dependencia: ________________________________________________________________________________________________
TIPO DE RACIONAMIENTO ESPECIAL
RACIÓN FRESCA
RACIÓN RACIÓN INGREDIENTE SUBMARINOS Y CORBETAS MISILERAS RACIÓN DE COMBATE VÍVERES DE
SECA DE PAN RACIÓN RACIÓN FRESCA MAR
MOVIMIENTO CARNES VERDURAS PAN
DEL MES SECA CARNES VERDURAS PAN 24 H. 12H.
SALDO INICIAL DE
RACIONAMIENTO EN
STOCK
RACIONES RECIBIDAS
TOTAL RACIONES EN
STOCK
CONSUMO DE
RACIONES PRESENTE
MES
SALDO FINAL DE
RACIONES EN STOCK
OBSERVACIONES:
Jefe ADM. Unidad/Dependencia Vº Bº Cmdte. Unidad/Dependencia Control Racionamiento DISTRIBUCIÓN:

DIABASTE Original: Dpto. Víveres - DIABASTE
Copia: Cargo Unidad/Dependencia

- Tamaño A-4
DB-L-107 (MOD. Nov. 2022)
PLANILLA DE DISTRIBUCIÓN DIARIA DE VÍVERES

Unidad o Dependencia: ________________________________ Nro.: ____________________________
Cantidad de raciones a consumir: ______________________ Fecha: __________________________
PESO POR RACIÓN
ARTÍCULO PESO TOTAL PESO ENTREGADO ECONOMÍAS
(GRAMOS)
Carne de res
Carne de cerdo
Carne de carnero
Pollo
Mondongo
Hígado
Pescado
Aceite
Arroz
Avena
Azúcar blanca
Azúcar rubia
Café soluble
Café molido
Fideos
Menestras
Frejol canario
Frejol Panamito
Frejo castilla
Lentejas
Alverjillas partidas
Harina de trigo
Leche en polvo
Leche evaporada
Manteca
Margarina semisolida
Sal de cocina
Té
Vinagre
Pan
Papas
Camotes
Tomates
Cebollas
Verduras
Apio
Beterraga
Col
Poro
Zapallo
Zanahoria
Nabo
INGREDIENTES DE PAN
Harina
Azúcar blanca
Manteca
Sal
Levadura
Entregué Conforme: ___________________________________________ Recibí Conforme: ____________________
Encargado de Víveres: ________________________________________ Representante Junta Rancho: ________
Cocinero: ____________________________

______________________________
- Tamaño A-4 Vº Bº Jefe de Administración
DB-L-109 (MOD. Nov. 2022)
LIBRO DE CONTROL DE RACIONES

ESTADO DE FUERZA Nro.: ___________
Fecha: _________
Unidad o Dependencia: __________________________________________________________________
Tipo de Ración: Fresca ( ) Seca ( ) Ing. Pan ( )
PERSUPE PERSUBA MARINERÍA
Efectivo Anterior _________ _________ _________ (1) Presentes a Racionar _________
Aumentos _________ _________ _________ Personal Superior _________
Descuentos _________ _________ _________ Personal Subalterno _________
Efectivo Actual _________ _________ _________ Personal Marinería _________
___________________________________________
Comandante de la Unidad/Dependencia
(a) (b) (e)

(c) (d)
Raciones Raciones Raciones existencia
PERSONAL Raciones para Raciones consumidas
existencia personal (1) actual
mejoramiento (b-c)
anterior Presente (a - d)
SUPERIOR
SUBALTERNO
MARINERÍA
ECONOMÍAS _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________
Jefe del Dpto. u Oficina de Administración
- Tamaño A-4
DB-L-601 (MOD. Nov. 2022)
PEDIDO-COMPROBANTE DE SALIDA
Autorización del Pedido
Vº Bº Cmdte. UU/DD
UNIDAD O DEPENDENCIA SOLICITANTE: ___________________________________________________________________________________________________________

_____________________________
REFERENCIAS
Código Número de Jefe Adm. UU/DD
Identific. del Número del Fecha del Pedido Código UU/DD Priori Código del Nac. del Código de Código de Fecha del Despacho
Departamento Comprobante de
Documento Pedido Día Mes Año Solicitante dad Fabricante Fab. Partida Cuenta DIABASTE Salida Día Mes Año
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
_____________________________
3
C A P 0 0 8
SOLICITADO Valores
Tipo Cantidad Despachada
Nº
Orden
Códig Código del Artículo Unidad Cantidad Unitario
o
de Descripción del Artículo Total
6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
Medida
4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
Formulario utilizado hasta el N° de orden _____________ inclusive

99 Total
(en letras)
Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RECIBIDO POR ENTREGADO POR AUTORIZACIÓN DE ENTREGA Objeto del pedido

Jefe División Pañoles Vº Bº Jefe del Dpto. ………………………… DISTRIBUCIÓN:
___________________________________
(Nombres - Apellidos) (Nombres - Apellidos) Original: Kardex (Parte Diario)
1era Copia: Sistemas
__________________________________ 2da Copia: Unidad - Depend.
Grado CIP 3era Copia: Almacén
Grado
1 1 1 1 1 1 1 2 4ta Copia: Contabilidad
__________________________________ ____________________________________
Firma 3 4 5 6 7 8 9 0 __________________________________ 5ta Copia: Kárdex
(Firma)
DB-L-602 (MOD. Nov. 2022)
NOTA DE ENTRADA A ALMACÉN

DEPARTAMENTO: _______________________________________________________________________________
REFERENCIAS
Fecha Código
Identif. del Número Entrada Código del Código del Código de
Código de Entidad Referencia Documento de
Documento Almacén Día Mes Año Departamento Almacén Moneda
Cuenta
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Hemos recibido conforme los siguientes artículos: CA P 0 0 2

Nº Tipo Valor
Código del Artículo Unidad
Cantidad Recibida
Ord. Cód. Unitario
de Descripción del Artículo
5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 Medida 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 Total
9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
99 Total
Partida: __________________________________________________________________________________________ Cuenta: ______________________________________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RECIBIDO PAÑOLERO JEFE DE LA DIVISIÓN EXISTENCIAS JEFE DEL DEPARTAMENTO
DISTRIBUCIÓN:
Original: Entidad
Primera copia: Existencias Valoradas, Sistema
Segunda copia: Contabilidad (Parte Diario)
______________________________________________ ___________________________________________________ __________________________________________________ Tercera copia: Almacén
Cuarta copia: Contabilidad
DB-L-607 (MOD. Nov. 2022) FECHA Nº DOC. ENTRADA SALIDA SALDO Vº Bº
VIENEN
CONTROL DE EXISTENCIAS VISIBLES
Código BUQUE/DEPENDENCIA:_________________________ Unidad

Ubicación PAÑOL:______________________________________ Medida
Código Referencia
Identificación
DESCRIPCIÓN
Stock Stock Punto
Máximo Mínimo Pedido
FECHA Nº DOC. ENTRADA SALIDA SALDO Vº Bº
(Reverso)
Caracteristicas de impresión:
Tamaño : A-5
Material : Bristol Verde 180 g.
(Anverso) VAN Color Imp. : Negro (Tira y Retira)
Apéndice VI del Anexo “E”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DITRANAV
Código asignado: TN
Cantidad total de Formas: SEIS (6)

ESTADO DE CONSERVACIÓN Y OPERATIVIDAD DE LOS
1 TN-B-701(FOR. Nov. 2022)
VEHÍCULOS
2 TN-B-702 (FOR. Nov. 2022) CARTA DE RESPONSABILIDAD DEL USUARIO
3 TN-B-703 (FOR. Nov. 2022) SOLICITUD DE TRABAJO
4 TN-L-601 (FOR. Nov. 2022) INVENTARIO VEHICULAR FLOTA LIVIANA
5 TN-L-602 (FOR. Nov. 2022) INVENTARIO VEHICULAR FLOTA PESADA
VERIFICACIÓN ANUAL DE LOS VEHÍCULOS
6 TN-L-603 (FOR. Nov. 2022) ADMINISTRATIVOS DE SEGURIDAD, ESPECÍFICO Y TÁCTICO
ANUAL
TN-B-701 (FOR. Nov. 2022)
ESTADO DE CONSERVACIÓN Y OPERATIVIDAD DE LOS VEHÍCULOS
Placa
Placa Año Condición de
Nº Código IBP Marca Modelo Color Carrocería de Observaciones
Interna Fabricación Operatividad
Rodaje
TN-B-702 (FOR. Nov. 2022)
CARTA DE RESPONSABILIDAD DEL USUARIO
Yo, ___________________________________________________________, identificado

con CIP. N° _______________ y DNI ______________, actualmente prestando servicios
en la dotación de _________________________________________, que (habiendo
fallecido mi señora suegra) / (debiendo efectuar el cambio de mi residencia
habitual) y no contando con los recursos económicos necesarios para sufragar los
gastos de alquiler de un vehículo particular para (el sepelio y/o mudanza), he
solicitado a la Marina de Guerra del Perú, mediante (mensaje naval / oficio /
informe / solicitud), de fecha ________________, se me brinde el apoyo de un
vehículo tipo _________________, el día ____ de __________ del 20____, para trasladar
(familiares) y/o (mis pertenencias) desde el distrito de ______________________________
hasta el distrito de _____________________________.
Por otro lado, en caso de que la movilidad asignada se vea

involucrada en actos ilícitos, participe en algún accidente de tránsito o cause
daños a sus ocupantes o terceras personas, la Marina de Guerra del Perú queda
totalmente eximida de cualquier cargo, responsabilidad civil o penal.
Callao, ___________________________________
Grado
Cargo
Nombres y Apellidos
CIP.
____________________________
FIRMADO
TN-B-703 (FOR. Nov. 2022)
SOLICITUD DE TRABAJO N° -20_____
UU/DD Fecha Código IBP

1 2 3
Marca Categoría Placa de Rodaje Año Fabricación Color

4
Trabajo solicitado (Diagnóstico preliminar)

5
Firma del Oficial Encargado de la

Firma del Comando de la UU/DD
UU/DD
6
FORMATO DE EVALUACIÓN TÉCNICA N° -20_____

Departamento de Mantenimiento y Reparación de la Dirección de Transporte Naval Terrestre
Evaluación / Diagnóstico Recomendación técnica
Repuesto y/o material requerido Ejecución de trabajos

Empresa privada DEMANRE
Firma del Jefe del Departamento de

Firma del Director de Transporte Naval Terrestre
Mantenimiento y Reparación
Aceptado Denegado
TN-L-601 (FOR. Nov. 2022)
INVENTARIO VEHICULAR FLOTA LIVIANA N° __________

Categoría/Clase...………………….. Año de fabricación………………… Tarjeta de propiedad……………
Carrocería………………………..….. Modelo………………………..……….. Libreta de historial……………….……
Marca……………………………….… Placa rodaje……………………...…… N° Serie/Chasis……………………….
N° motor………………………………. Placa interna………………………….. Color…………………………………….
CARROCERÍAS Y CONTROLES Tipos de aros………….…….. Vasos de rueda……..……….

Gata completa……………. Llave de ruedas………..…….
Pintura..…………………..….. Emblemas ………….………..
Asientos………………….…… Fundas……………….………. COMPARTIMIENTO DEL MOTOR
Carrocería…………………... Parachoque………...………
Amortiguadores……..…….. Muelles………..…….………. Encendido motor…………. Computadora……………….
Guardafangos……………… Silenciador………………….. Unidad mando…………..… Inyectores…………………….
Reloj…………………….……. Espejos………………..……... Carburador………………… Cables bujías…………………
Perillas de seguro………….. Manijas……………….……… Alternador………………….. Arrancador……………………
Cenicero……………….….... Encendedor…………..……. Batería………………………. Voltios………placas…...........
Freno de mano...………….. Guantera………………..….. Tapa radiador……………... Radiador..…………………….
Claxon………………………. Viseras……………………….. Fajas……………………….… Distribuidor eléctrico.……….
Contratapa y tapa tanque combustible……………..…… Bobina...……………………. Tapa de aceite………………
Aire acondicionado…….... Estribos……………….….…... Purificador de aire……...... Motor a/c………….………....
Faros y luces: Turbo…………………………. Intercooler……………………
Faros delanteros…………... Faros posteriores…………… Caja de dirección………… Servo de dirección…...........
Alta ……………………..…… Baja………………….……….. Bombas:
Salón ……………………..…. Peligro ………..………….…... Inyección............................. Master……………..…………..
Stop………………………..... Neblinero ………...…………. Alimentación………………. Freno…...……………….……..
Retroceso……………..….… Direccionales ……….…….... Filtros:
Micas……………………....... Estacionamiento...........…... Combustible………………… Aceite...…………………..…..
Control y luces de tablero……………..………….……...……. Medidor:
Parabrisas: De aceite….……………..….. Caja automática……………
Delantero…………………... Posterior……………..……...... Depósito:
Lunas: De hidrolina……….………… Refrigerante……..…….……..
Lateral derecho…….……... Lateral izquierdo…...……….. Barra:
Mando eléctrico….….….... Motor trico……………………. Estabilizadora……………….. Direccional……………….......
Plumillas………………….….. Brazos…….…………………….
Autoradio:
Mascara/Pantalla……...…. Parlantes.......………………… DOCUMENTACIÓN ANEXA
Pisos: Alfombra……......…... Jebe…………………….……..
Copia tarjeta propiedad……….………………………………
TRANSMISIÓN, NEUMÁTICOS Y ACCESORIOS Certificado SOAT…………………………………………………
Certificado autorización lunas oscurecidas……................
Embriague (plato, disco, collarin) …………………………... Certificado inspección técnica………………………………
Cardan…………………..…… Corona…………….………...
Semi-ejes………………….….. Bocamazas……………….… Km de llegada……………………………………………………
Caja de cambios………..…. Chapa de contacto…..…. Km de salida………………………………………………………
Llave contacto………….….. Llave maletera….…………. Nivel de combustible…R…1/4……1/2……3/4………F..…...
Llantas:
D/I…………………….…..……. Marca………..……… N°….. Fecha de entrega……………………………………………….
D/D……………………..……… Marca………..……… N°….. Fecha de recepción……………………………………………
P/I…………………………..….. Marca………..……… N°….. Inspeccionado por………………………………………….….
P/D……………………..…..….. Marca………..……… N°…..
Repuesto……………….…..… Marca………..……… N°…..
Asignado / Préstamo / Devuelto / Comisión .……………………………………………………………………………………………….….

Modo de asignación……………………………………………………….....................................................................................................
Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
________________________ ___________________________ ______________________

Entregue conforme V° B° Recibí conforme
TN-L-602 (FOR. Nov. 2022)
INVENTARIO VEHICULAR FLOTA PESADA N° ________

Categoría/Clase...…………………... Año de fabricación…………….…… Tarjeta de propiedad……..…………
Carrocería…………………………..… Modelo………………………..…..…… Libreta de historial……………………
Marca………………………………..… Placa rodaje………………………….. N° Serie/Chasis…………….………….
N° motor……………………………..… Placa interna…………………………. Color…………………………………….
CARROCERÍAS Y CONTROLES P/I…………………………..…. Marca………..……… N°…..

Pintura..………………..…….. Emblemas ………….……….. P/D……………………..….….. Marca………..……… N°…..
Asientos……………………… fundas……………..…………. P/I…………………….…….…. Marca………..……… N°…..
Carrocería……………….….. Parachoque………………… P/D……………………….…… Marca………..……… N°…..
Cabina…………………...….. Muelle de cabina…..……… P/I…………………………...... Marca………..……… N°…..
Guardafangos…………...… Silenciador……………….…... P/D……………………..…...... Marca………..……… N°…..
Reloj…………………….….…. Espejos……………………...... Repuesto……………….……. Marca………..……… N°…..
Perillas de seguro…….….…. Manijas…………….……….… Tipos de aros………………… Vasos de rueda…………….
Cenicero………………..….... Encendedor………..…….….. Gata completa…………….. Llave de ruedas…………….
Viseras………………………... Guantera……………..….…...
Claxon……………………….. Estribos………………………... COMPARTIMIENTO DEL MOTOR
Contratapa y tapa tanque combustible……………….…… Encendido motor………….. Computadora…………..…...
Aire acondicionado………. Barandas……..………………. Unidad mando…………..… Inyectores……………………..
Faros y luces: Carburador…………………. Cables bujías………………...
Faros delanteros…………… Faros posteriores…………….. Alternador…………………... Arrancador…………….……..
Alta …………………………… Baja…………………….…….... Batería……………………….. Voltios………placas…….......
Salon ……………………..….. Peligro…….……….……..……. Tapa radiador……………… Radiador..………………….…
Stop…………………………... Neblinero ………...…………... Fajas……………………….…. Distribuidor eléctrico…….….
Retroceso……………..…..… Direccionales ……….……….. Bobina...………………..…… Tapa de aceite………………
Estacionamiento.............…. Ruta……………………………. Purificador de aire……....... Motor a/c………….…....……
Luces de tablero………..…. Micas……………………...…… Turbo…………………………. Intercooler……………………
Parabrisas: Caja de dirección…….….. Servo de dirección…...........
Delantero…...……………….. Posterior……………..…........... Bombas:
Lunas: Inyección.............................. Master……………..……….…
Lateral derecho……...…….. Lateral izquierdo….…………. Alimentación……………..… Freno…...……………….….…
Mando eléctrico………….... Motor trico……………………. Filtros:
Plumillas………………..….…. Brazos………………………….. Combustible………………… Aceite...…………………..…..
Autoradio: Medidor:
Mascara/pantalla……….…. Parlantes....…………………… De aceite….………………… Caja automática……………
Pisos: alfombra……………… Jebe……….…………………... Depósito:
De hidrolina……….……….... Refrigerante……..…….……..
SISTEMA DE DIRECCIÓN Y SUSPENSIÓN Barra:
Caja de dirección………….. Servo…………..……………..... Estabilizadora……..………… Direccional…………………...
Barra dirección……………… Barra estabilizadora…………
Muelles……………………….. Amortiguadores…………...... SISTEMA DE GAS
Bolsas de aire……………….. Válvulas de aires…………..... Tanque de gas…………….. Reductor de gas……………
SISTEMA DE FRENOS DOCUMENTACIÓN ANEXA

Válvula principal………….… Tambores……………………… Copia tarjeta propiedad……….…………………………..….
Discos………………….…….... Tanque de ire………………… Certificado SOAT………………………………………………....
Racht……………………….…. Pastillas………………………… Certificado autorización lunas oscurecidas…….................
Zapatas………………………. Caliper………………………… Certificado inspección técnica……………………………….
Maxibrakes………………..…. Freno de mano...…………….
KM de llegada…………………………………………………….
TRANSMISIÓN, NEUMÁTICOS Y ACCESORIOS KM de salida……………………………………………………….
Embriague (plato, disco, collarin) ……………………………. Nivel de combustible…R…1/4……1/2……3/4………F..…....
Cardan…………………..…… corona…………….…………..
Semi-ejes………………….….. Bocamazas…………………… Fecha de entrega………………………………………………..
Caja de cambios……….…. Chapa de contacto..……… Fecha de recepción……………………………………………..
Llantas: Inspeccionado por……………………………………………….
D/I…………………….…..……. Marca………..……… N°…...
D/D……………………..……… Marca………..……… N°…...
Asignado / Préstamo / Devuelto / Comisión .…………………………………………………………………………………………………….

Modo de asignación…………………………………………………………....................................................................................................
Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
__________________________________ __________________________________ __________________________________

Entregue conforme V° B° Recibí conforme
TN-L-603 (FOR. Nov. 2022)
FLOTA_________________
VERIFICACIÓN ANUAL DE LOS VEHÍCULOS ADMINISTRATIVOS

DE SEGURIDAD, ESPECÍFICO Y TÁCTICO ANUAL Nº _____________
DEPENDENCIA: …………………………………………………………………………………………………………...
CLASE: …………………...…… MARCA: …………..…………………… MODELO: ………………….…………….
PLACA: ………….. AÑO: ………. COLOR SEGÚN TARJETA PROP.: …………….. ACTUAL: …………………...
Nº MOTOR: ……………………. Nº KM (RECORRIDO): ………………………Nº CHASIS: ………………………..
ESTADO DEL MOTOR: ……………………………………………………………………………………………...…….
……………………………………………………………………………………………………………………………..…
OTROS SISTEMAS: …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
ESTADO CARROCERÍA: (EXT/INT): ………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………….………….
ESTADO DE LLANTA: ……………..… MARCA: …………………… MEDIDA: ………….....… ÚLTIMO CAMBIO
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………
7. LLANTA DE REPUESTO: ………………………………………………………………………………………….…….
ESTADO DE BATERÍA: ……………….. MARCA: …………..……….MEDIDA: …………….… ÚLTIMO CAMBIO:
LIBRO DE HISTORIAL: …………………………………………………………………………………………………..…
CONSTANCIA TARJETA DE PROPIEDAD: ………………………………………………………………………….….
OFICIAL ENCARGADO: ……………………………………………………………………………………………….…
CHOFER ENCARGADO: ….…………………………………………………………………………………………..…
OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………..
..………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
CALLAO,
INSPECCIONADO POR ES CONFORME
_________________________ _________________________
FIRMA Y ANTEFIRMA FIRMA Y ANTEFIRMA
Vº Bº
___________________________
Apéndice VII del Anexo “E”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DIRNOTEMAT
Código asignado: NT
Cantidad total de Formas: TRES (3)
1 NT-M-1001 (FOR. Nov. 2022) FICHA TÉCNICA - MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
CONFORMIDAD DE CONTENIDO DE FICHA TÉCNICA
2 NT-M-1002 (FOR. Nov. 2022)
ELABORADA
3 NT-M-1003 (FOR. Nov. 2022) METODO DE EVALUACIÓN - MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
FICHA TÉCNICA- MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
NT-M-1001(FOR. Nov. 2022)
DIRECCIÓN DE NORMAS FICHA TÉCNICA DE:

TÉCNICAS DEL MATERIAL F.T. N°
(1)
(2)
Normatividad con calidad ……………………………..
……………………. (*)
………………………………
(Nombre del artículo) (3)
Aprobación: RD Nº …(4)…./DNTM VERSIÓN: ….. (5)….

DEPARTAMENTO DE NORMALIZACIÓN
Fecha: …………(4)………….. (*) RD. N° ……(7)… /MGP/DNTM
Fecha de entrada en vigencia: Páginas desde 1 hasta …(6)… (*) Fecha actualización
………………(4)………………….. (*) …………(7)…………
(3)
(NOMBRE DEL ARTÍCULO)
OBJETO O FINALIDAD (DE LA FICHA)
…………………………….. (**)
2,- DESCRIPCIÓN Y USO

……………(8)……………….. (**)
3.- ESPECIFICACIONES Y CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS
…(9)…… Detalle pormenorizado características técnicas ………… (**)

…(9)…… Dimensiones, color, peso, tolerancias entre otras ……….. (**)
4.- ENVASE
…(10)……. Forma y tipo de envase …………… (**)
5.- EMPAQUE
…(11)……. Para transporte y manipuleo ………… (**)
6.- ROTULADO
…(12)……. Conforme lo estipula la norma técnica … (**), (***)

17
7.- EVALUACIÓN DOCUMENTARIA DEL BIEN
…(13)……. A ser presentada al. internamiento… (**), (***)

(Registros, certificados y validaciones entre otros)
17 8.- BASE LEGAL DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO
…(14)……. especificar estas (*)
9.- CRITERIOS DE CALIDAD:
…(15)……. Condiciones físico-químicas, organolépticas y microbiológicas…

(***)
10.- PRESENTACIÓN DE MUESTRAS:
…(16)……. Presentación, cantidad, rotulado.... (**), (***)

(Para evaluación técnica, normativa y de calidad)
(1) Nombre del Grupo de catalogación de bienes asignado por Dpto. Normalización de la
Dirección de Normas Técnicas del Material.
(2) Numeración codificada Marina de Guerra del Perú correlativa, que según catalogación
del bien es asignado a la Ficha Técnica a cargo del Departamento de Normalización
de la Dirección de Normas Técnicas del Material.
(3) Nombre del bien al cual corresponde la Ficha Técnica.
(4) Número y fecha de la Resolución de aprobación y entrada en vigencia de la Ficha

Técnica.
(5) Número de la versión conforme a la resolución de emisión y/o actualización de la Ficha

Técnica.
(6) Número que indica la cantidad de hojas (páginas) de la Ficha Técnica.
(7) Número de Resolución y fecha de actualización de la Ficha Técnica.
(8) Descripción genérica del tipo o nombre del bien considerando entre otros su forma,
consistencia, uso, aplicaciones y datos complementarios según corresponda.
(9) Detalle pormenorizado de los parámetros máximo - minino tolerancias de tamaño, peso,
aspecto y color entre otros indicadores de las características técnicas, organolépticas,
físico-químicas, requisitos microbiológicos o toxicidad que según los estándares de
calidad son aplicables al bien considerado en dicha Ficha Técnica.
(10) Forma, tipo de envase, fecha del envasado y tiempo mínimo de vida útil que según
corresponda, requiere el bien considerado en la Ficha Técnica.
(11) Unidad(s) de medida de las presentaciones del bien y la clase del empaque necesario
para su transporte y manipuleo sin que sufra daño alguno, ya sea en forma individual o
grupal.
(12) Información mínima que debe contener el rotulado del bien alineada a la normatividad
que regula la presentación final del producto.
(13) Información correspondiente a registros, certificados, declaraciones, validaciones y

otros documentos que permitan comprobar la calidad del bien, de presentación
obligatoria para su aceptación.
(14) Se especifican las Leyes, Reglamentaciones y Normas que involucren al bien y que
deberán cumplirse obligatoriamente.
(15) Se debe indicar el método de evaluación a emplear para la(s) evaluación(es) del bien
para verificar sus características y condiciones de calidad,
(16) Detalle de cantidad, forma de presentación, documentación, tipo de empaque y

rotulado que deben tener las muestras presentadas durante los procesos de selección
del área del Material.
(17) Visado y sello de validación de la Ficha Técnica.
(*) A ser llenado por el Departamento de Normalización de DIRNOTEMAT

(**) Información proporcionada por Dirección Técnica y/o Usuario que corresponda
(***) Información proporcionada por el Departamento de Control de calidad de
DIRNOTEMAT
CONFORMIDAD DE CONTENIDO DE FICHAS TÉCNICAS ELABORADAS
NT-M-1002 (FOR. Nov. 2022)
DIRECCIÓN DE NORMAS TÉCNICAS DEL MATERIAL
Departamento de Normalización
ACTA N° - 2021 (1)
CONFORMIDAD DE CONTENIDO DE FICHAS TÉCNICAS ELABORADAS
Siendo las ..(2).. horas del día..(3).. de ...(4)., del … (5) .., en la División de …. (6)…..del
Departamento de Normalización de la Dirección de Normas Técnica del Material,
se reunieron el (a)…..(7)…….. (grado y nombre)……………….Jefe del Departamento
de Normalización de la Dirección de Normas Técnica del Material, el(a)
………(8)……..., (grado y nombre)…………………. representante de ... (unidad o
dependencia) ……………….…………….. (grado y nombre)……(8)……..
representante de …………………. (unidad o dependencia) y los (grado y nombre)
………(9)………. (grado y nombre), encargados de elaboración de fichas técnicas
del Departamento de Normalización de la Dirección de Normas Técnicas del
Material, con la finalidad de verificar y dar conformidad a las especificaciones y
características contenidas en …(10)… (…..) proyectos de Fichas Técnicas
elaboradas por personal técnico de la División de … (6)…..del Departamento de
Normalización de acuerdo a lo siguiente:
I. REFERENCIAS
a. …(11)……. (N° promotor y fecha del documento que solicita su elaboración)
……….
b. …(11)……. (Otras referencias utilizadas)
II. HECHOS
1. …(12)……. (Detalle de lo actuado) ……….
2. …(12)…. (Sustento documentario) ……….
3.
III. ACUERDOS
El Jefe del Departamento de Normalización elevará …(10) (Cant. letras) ...(Cant,

N°s).. proyectos de Fichas Técnica del Material de la Marina de (tipos de
generalidad de artículos)……(13)…….. para la aprobación del Director de
Normas Técnicas del Material.
IV. ANEXOS
1. …(10)...(Cant. letras). ...(Cant, N°s).. proyectos de Fichas Técnica del Material

de ……………(13)…………………
Siendo, las ..(2).. horas del día …(3)…. de ….. (4)… del ..(5).. se da por terminado la
reunión, firmando el personal antes mencionado en señal de conformidad.
……….... (grado)……(9)…….. ………(grado)…(7)… ………, (grado)…(7)….

………..(nombre)…(9)……… …..(nombre)…(7)... …..(nombre)…(7)…
CIP (14) CIP (14) CIP (14)
UU ó DD (8) UU ó DD (8) UU ó DD (8)
(1) Número correlativo del Acta de Conformidad seguido del año al que
corresponde.
(2) Hora en que se inicia o termina la reunión según corresponda.
(3) Día al que corresponde la reunión.
(4) Mes al que corresponde la reunión.
(5) Año al que corresponde la reunión.
(6) Nombre de la División que corresponda.
(7) Grado y Nombre del Oficial que corresponda.
(8) Nombre de la Unidad o Dependencia a la cual representa o pertenezca el

personal involucrado.
(9) Grado, especialidad y nombre de los encargados de elaborar la(s) ficha(s)

técnica(s).
(10) Cantidad de Fichas Técnicas en tetras y números.
(11) Tipo de documento, número, promotor y fecha con el cual se solicita elaborar
la Ficha Técnica.
(12) Detalle de lo realizado para la elaboración de la Ficha Técnica, así como los
respectivos sustentos normativos y documentarios.
(13) Nombre del tipo de generalidad del bien (s) según la catalogación Marina de
Guerra del Perú a la cual pertenecen.
(14) Número de CIP del Personal involucrado.

MÉTODO DE EVALUACIÓN- MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
NT-M-1003 (FOR. Nov. 2022)
DIRECCIÓN DE NORMAS
TÉCNICAS DEL MATERIAL MÉTODOLOGÍA DE
ME …..(2)……
EVALUACIÓN PARA ……(1)…….
Normatividad con calidad
METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN DE ..…………(3)…………
DEPARTAMENTO CONTROL DE CALIDAD VERSIÓN: …..(4)……..

Fecha actualización:
Fecha de entrada en vigencia: Páginas desde 1
……(7)…….
…….(5)………… hasta…..(6)…..
1.- FINALIDAD
…………………………………………………..(8)……………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2.- INSTRUCCIONES GENERALES

………………………………………………..(9)……………………………………………
…………………………………………………………………………………
3.- INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS

…………………………………………………..(10)……………………………………………
………………………………………………………………………………………
…….(11)……
(1) Indicar nombre del grupo de Catalogación de Bienes, asignado por el Departamento de
Control de Calidad de la Dirección de Normas Técnicas del Material.
- Evaluación para Vestuario
- Evaluación para materiales
- Evaluación para alimentos
(2) Numeración secuencial de la metodología de evaluación específica del tipo de material

específico que se desea evaluar
(3) Nombre de la metodología de evaluación para el tipo de material específico que se desea
evaluar que se encuentren dentro del grupo de catalogación definidos en
el punto 1.
(4) Numero de versión de la metodología de evaluación.
(5) Fecha de entrada en vigencia de la metodología de evaluación.
(6) Número que indica la cantidad de páginas que comprende la metodología de evaluación.
(7) Fecha de actualización de la metodología de evaluación.
(8) Indicar el objeto de la Metodología de Evaluación, priorizando su importancia en la

Metodología de Evaluación.
(9) Se especificará información que deberá cumplir en las instrucciones específicas.
(10) Se deberá especificará lo siguiente:
a. Las diversas tareas a realizar para verificar la conformidad de las características técnicas
indicadas en las Fichas Técnicas Marina de Guerra del Perú.
b. Determinar los responsables de la evaluación, condición de equipos, procedimientos de

verificación de características del bien a evaluar, procesos, condiciones de calidad para
conformidad, entre otros, según la norma y las leyes que correspondan al bien sujeto a la
verificación.
c. Señalar el tipo de material y el motivo por el cual se elabora la metodología de evaluación.
d. Indicar los tipos, cantidad y tratamiento de las muestras durante y al finalizar los procesos
adquisitivos, documentación requerida que sustente la veracidad de las propiedades y
características que deba tener el bien requerido y sujeto a verificación de igual manera la
documentación y procedimientos para el control de calidad de los bienes adquiridos previo
al internamiento.
e. indicar la procedencia de la metodología de evaluación, su contenido, el detalle de

verificaciones a realizar, tanto por la forma, peso, consistencia, acabado, composición y
características que corresponden al bien adquirido.
f. Indicar indica el organismo de origen especifico de la metodología de evaluación, periodo

de vigencia del mismo y otros datos complementarios relacionados con la verificación del
bien según corresponda.
g. indicar el concepto u aclaración de algún termino relevante usado en la descripción de la

metodología de evaluación, correspondiente a superíndice (n).
h. Colocar el Sello de visto bueno para cada hoja de la metodología de evaluación con
excepción de la última hoja donde se detalla la firma Jefe de Control de Calidad de la
Dirección de Normas Técnicas del Material.
i. Firma del Jefe de Control de Calidad de la Dirección de Normas Técnicas del Material.
(11) Indicar la página correlativa de la Metodología de Evaluación.

ANEXO “F”
DIRECCIÓN GENERAL DEL PERSONAL

DE LA MARINA
Apéndice I del Anexo “F”: DIPERMAR

Apéndice II del Anexo “F”: DISAMAR
Apéndice I del Anexo “F”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DIPERMAR
Código asignado: DP
Cantidad total de Formas: CINCUENTA Y CUATRO (54)
1 DP-L-301 (MOD. Nov. 2022) Liquidación de Pago de Remuneraciones

2 DP-L-302 (MOD. Nov. 2022) Liquidación de Pago de Pensiones
3 DP-P-104-A-1 al 3 (MOD. Nov. 2022) Orden de Arresto o Amonestación
Papeleta de Arresto o Amonestación para

4 DP-P-104-B-1 al 3 (FOR. Nov. 2022)
Personal del Servicio Militar
5 DP-P-105-1 al 3 (MOD. Nov. 2022) Papeleta de Permiso
6 DP-P-117 (MOD. Nov. 2022) Liquidación Reintegro Personal Militar/Civil
7 DP-P-118 (MOD. Nov. 2022) Liquidación Descuento Personal Militar / Civil
Hoja de Desempeño Anual para el Grado

8 DP-P-202-A-1(MOD. Nov. 2022)
de Contralmirante
Foja de Notas y Conceptos Digital para

9 DP-P-202-A-2 y 3 (MOD Nov. 2022)
Oficiales Superiores
Foja de Notas y Conceptos Digital para

10 DP-P-202-A-4 y 5 (FOR. Nov. 2022)
Oficiales Subalternos
11 DP-P-202-B-1 y 2 (MOD. Nov. 2022) Informe Académico Personal Superior
Tarjeta Personal Electrónica del Personal

12 DP-P-207-1 al 7 (MOD. Nov. 2022)
Superior
Informe de Resultados Evaluación de

13 DP-P-209-2 (MOD. Nov. 2022)
Oficiales Promoción de Ascenso
14 DP-P-210 (FOR. Nov. 2022) Carta de Destaque Personal Superior
Legajo Personal del Proceso de Ascenso

15 DP-P-219-A-1 al 12 (FOR. Nov. 2022)
para Oficiales 2003 y más antiguas
Legajo Personal del Proceso de Ascenso

16 DP-P-219-B-1 al 13 (FOR. Nov. 2022)
para Oficiales 2004 y menos antiguas
Evaluación de la Apreciación de Oficiales

17 DP-P-220 (FOR. Nov. 2022)
Superiores
18 DP-P-221-1 y 2 (FOR. Nov. 2022) Informe de Antecedentes de Rendimiento

para el Ascenso a Contralmirante y
Vicealmirante
Despacho otorgado a Nombre de la Nación

19 DP-P-222-A y B (MOD. Nov. 2022)
para Oficiales Almirantes

20 DP-P-223-A al C (MOD. Nov. 2022)
para Oficiales Superiores

21 DP-P-224-A al C (MOD. Nov. 2022)
para Oficiales Subalternos
Despacho a Nombre de la Nación para

22 DP-P-225-A y B (MOD. Nov. 2022) Otorgar Efectividad en el Grado a Oficiales
Asimilados
23 DP-P-226 (FOR. Nov. 2022) Relación de Cargos del Personal Superior
Formato de Toma de Conocimiento Inapto

24 DP-P-401 (FOR. Nov. 2022)
Psicosomática (Reclasificación)
Formato de Toma de Conocimiento para

25 DP-P-402 (FOR. Nov. 2022)
Inaptitud Disciplinaria (Reclasificación)
26 DP-P-503 (MOD. Nov. 2022) Solicitud de Reenganche
Foja de Notas y Conceptos para Técnicos

27 DP-P-504-A-1 al 4 (MOD. Nov. 2022)
Supervisores y Técnicos
28 DP-P-504-B (MOD. Nov. 2022) Informe Académico Personal Subalterno
Foja de Notas y Conceptos para Oficiales

29 DP-P-504-C-1 al 3 (MOD. Nov. 2022)
de Mar
Notas de Conceptos para Cabos y

30 DP-P-505 (MOD. Nov. 2022)
Marineros
31 DP-P-506-1 al 18 (MOD. Nov. 2022) Libreta Personal Electrónica PERSUBA
Carta de Destaque Electrónica Personal

32 DP-P-522 (FOR. Nov. 2022)
Subalterno
33 DP-P 523-1 y 2 (MOD. Nov. 2022) Parte de Movimiento Personal Subalterno
34 PP-525-1 al 17 (MOD. Nov. 2022) Libreta Personal Electrónica (Marinería)
Formato de Toma de Conocimiento para

35 DP-P-529 (FOR. Nov. 2022)
Personal Subalterno Ascenso
Formato de Toma de Conocimiento de

36 DP-P-530 (FOR. Nov. 2022) Condición de Inaptitud Psicomaticamente
Personal Subalterno
37 DP-P-601 (MOD. Nov. 2022) Traslado de Personal Nombrado Civil
Libreta Personal Electrónica del Personal

38 DP-P-605-1 al 14 (MOD. Nov. 2022)
Civil
39 DP-P-608 (MOD. Nov. 2022) Planta Orgánica de Personal Civil
40 DP-P-609 (MOD. Nov. 2022) Estado de Fuerza Mensual de Personal Civil
41 DP-P-614 (FOR. Nov. 2022) Carta de Destaque Personal Civil
42 DP-P-616 (MOD. Nov. 2022) Hoja de Evaluación de Personal Civil
Formato de Alta y/o Actualización de Datos

43 DP-P-1001 (FOR. Nov. 2022)
Familiares
Formato de Requerimiento – Perfil de

44 DP-P-1002 (FOR. Nov. 2022)
Practicante Pre-Profesional
Formato de Requerimiento – Perfil de

45 DP-P-1003 (FOR. Nov. 2022)
Practicante Profesional
Formato de Propuesta para la Renovación

de Personal bajo la Modalidad de
46 DP-P-1004 (FOR. Nov. 2022)
Contratación Administrativa de Servicios
(CAS)
47 DP-P-1005-1 al 3 (FOR. Nov. 2022) Formato de Perfil de Puesto
Informe de Requerimiento de Contrato

48 DP-P-1006 (FOR. Nov. 2022)
Administrativo de Servicios (CAS)
Sustento de Necesidad de Contratación y/o

49 DP-P-1007 (FOR. Nov. 2022) Renovación de Contrato Administrativo de
Servicios (CAS)
Informe de Evaluación de Personal

50 DP-P-1008 (FOR. Nov. 2022)
Contratado (CAS)
51 DP-P-1009 (FOR. Nov. 2022) Cargo de Recepción de Notificación
Cargo de Toma de Conocimiento de

52 DP-P-1010 (FOR. Nov. 2022)
Notificación
Declaración Jurada para Prestar Servicios

53 DP-P-1011 (FOR. Nov. 2022)
Particulares
Formato de Toma de Conocimiento por

54 DP-P-1012 (FOR. Nov. 2022)
haber Desaprobado y/o estar Falto
LIQUIDACIÓN DE PAGO DE REMUNERACIONES
LIQUIDACIÓN DE PAGO DE PENSIONES
DP-P-104-A-1 (MOD. Nov. 2022)
ORDEN DE ARRESTO O AMONESTACIÓN
...............................................................
AL:
Grado: ............................................................................................................................................
Apellidos y Nombres del sancionado: .......................................................................................
NSA/CIP: ........................................................................................................................................
DEL: .................................................................................................................................................
(cargo del superior que impone la sanción)
TIPO DE SANCIÓN: ........................................................................................................................
MOTIVO: .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Amonestación
DURACIÓN Y CLASE DE ....................... días de simple

SANCIÓN ......................... días de rigor
INICIO DE LA SANCIÓN: El...... de...............................del................

A las ................................................ Horas
TÉRMINO DE LA SANCIÓN: El...... de............................... del..............
A las ................................................ Horas
Lugar y Fecha : .................. de ........................ del ...................................................................
Vo. Bo. Grado: .............................................................

Apellidos y Nombres: .....................................
...........................................................................
N.S.A/C.I.P:.......................................................
............................................... ...........................................................................
(Del Comando de UU/DD)
Firma
(Datos del superior que sanciona)
Original: Interesado
Copias: Legajo Personal
Legajo Unidad
DP-P-104-A-2 (MODNov. 2022)
(REVERSO)
CONSTANCIA DE ENTERADO
Grado del Sancionado:.……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...
NSA/CIP. del Sancionado: ………………………………………………………………
FECHA Y HORA: ……………………………………………………………………………..
FIRMA: …………………………… HUELLA DIGITAL
DNI: ……………………………….
(SOLO EN CASO DE INFRACCIONES LEVES)
INTERPUSO RECONSIDERACIÓN SI NO
RESULTADO FUNDADO INFUNDADO
Vo. Bo.
……………………………………………..
DP-P-104-A-3 (MOD. Nov. 2022)
INSTRUCCIONES PARA LA CONFECCIÓN DE LA

Para imponer las sanciones de Amonestación, Arresto Simple y Arresto de

Rigor, se utilizará el formulario detallado en el Anexo 01, siguiendo las siguientes
instrucciones:
a. En el espacio Unidad o Dependencia, se consignará la Unidad en la cual el

personal ha sido sancionado.
b. En los espacios del término AL se consignará los apellidos, nombres y

NSA/CIP del personal sancionado.
c. En el espacio DEL se consignará el cargo que está desempeñando el

superior que sanciona.
d. En el espacio TIPO DE SANCIÓN, en la primera línea y con letras todas en

mayúsculas, se consignará la clasificación de la falta y el tipo de falta en
que se ha incurrido conforme a los Anexos de la Ley.
e. En el espacio MOTIVO, en la primera línea y con letras todas en mayúsculas,

se consignará la descripción de la falta y los fundamentos de hecho.
f. En el espacio DURACIÓN Y CLASE DEL CASTIGO se consignará, en número y

letras, la duración de la sanción.
g. En el espacio INICIO DE LA SANCIÓN se indicará el día mes y año y la hora

en que se dará inicio a la sanción.
h. En el espacio TÉRMINO DE LA SANCIÓN se indicará el día mes y año y la hora

en que se dará término a la sanción.
i. En el espacio LUGAR Y FECHA se indicará el lugar en donde está ubicada la

Unidad en donde el personal ha sido sancionado y la fecha de la sanción.
j. En los espacios GRADO, APELLIDOS Y NOMBRES, NSA/CIP se indicarán los

que corresponden al superior que impuso la sanción.
K. En el espacio Vº Bº para el caso de infracciones leves se consignará el

cargo, nombre y apellidos y NSA/CIP del Jefe de Estado Mayor, Segundo
Comandante o su equivalente de la Unidad / Dependencia del sancionado
y en el caso de infracciones graves, el cargo, nombre y apellidos y NSA/CIP
del Comandante o su equivalente de la Unidad / Dependencia del
sancionado.
Se deberá considerar para las faltas leves de amonestación hasta siete (7) días
de arresto simple y para las faltas graves, de ocho (8) a quince (15) días de
arresto simple y de uno (1) a cinco (5) días de arresto de rigor.
Características de impresión:
Tamaño: A-4
Papel: Bond
Color de Impresión: Negro
PP-104-B-1 (FOR. Nov. 2022)
PAPELETA DE ARRESTO O AMONESTACIÓN
...............................................................
AL:
Grado: ............................................................................................................................................
Apellidos y Nombres del sancionado: .......................................................................................
NSA/CIP: ........................................................................................................................................
DEL: .................................................................................................................................................
(cargo del superior que impone la sanción)
TIPO DE SANCIÓN: ........................................................................................................................
MOTIVO: .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Amonestación
DURACIÓN Y CLASE DE ....................... días de simple

SANCIÓN ......................... días de rigor
INICIO DE LA SANCIÓN: El...... de...............................del................

A las ................................................ Horas
TÉRMINO DE LA SANCIÓN: El...... de............................... del..............
A las ................................................ Horas
Lugar y Fecha : .................. de ........................ del ...................................................................
Vo. Bo. Grado: ...............................................................

Apellidos y Nombres: .......................................
............................................................................
N.S.A/C.I.P:.........................................................
............................................... ............................................................................
Firma
(Datos del superior que sanciona)
Original: Interesado
Copias: Legajo Personal
Legajo Unidad
PP-104-B-2 (FORNov. 2022)
(REVERSO)
CONSTANCIA DE ENTERADO
Grado del Sancionado:.……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...
NSA/CIP. del Sancionado: ………………………………………………………………
FECHA Y HORA: ……………………………………………………………………………..
FIRMA: …………………………… HUELLA DIGITAL
DNI: ……………………………….
(SOLO EN CASO DE INFRACCIONES LEVES)
INTERPUSO RECONSIDERACIÓN SI NO
RESULTADO FUNDADO INFUNDADO
Vo. Bo.
……………………………………………..
PP-104-B-3 (FOR. Nov. 2022)
INSTRUCCIONES PARA LA CONFECCIÓN DE LA

Para imponer las sanciones de Amonestación, Arresto Simple y Arresto de Rigor,

se utilizará el formulario detallado en el Anexo 01, siguiendo las siguientes
instrucciones:
a. En el espacio Unidad o Dependencia, se consignará la Unidad en la cual el

personal ha sido sancionado.
b. En los espacios del término AL se consignará los Apellidos, Nombres y NSA/CIP

del personal sancionado.
c. En el espacio DEL se consignará el cargo que está desempeñando el superior

que sanciona.
d. En el espacio TIPO DE SANCIÓN, en la primera línea y con letras todas en

mayúsculas, se consignará la clasificación de la falta y el tipo de falta en que
se ha incurrido conforme a los Anexos de la Ley.
e. En el espacio MOTIVO, en la primera línea y con letras todas en mayúsculas,

se consignará la descripción de la falta y los fundamentos de hecho.
f. En el espacio DURACIÓN Y CLASE DEL CASTIGO se consignará, en número y

letras, la duración de la sanción.
g. En el espacio INICIO DE LA SANCIÓN se indicará el día mes y año y la hora en

que se dará inicio a la sanción.
h. En el espacio TÉRMINO DE LA SANCIÓN se indicará el día mes y año y la hora

en que se dará término a la sanción.
i. En el espacio LUGAR Y FECHA se indicará el lugar en donde está ubicada la

Unidad en donde el personal ha sido sancionado y la fecha de la sanción.
j. En los espacios GRADO, APELLIDOS Y NOMBRES, NSA/CIP se indicarán los que

corresponden al superior que impuso la sanción.
K. En el espacio Vº Bº para el caso de infracciones leves se consignará el cargo,

nombre y apellidos y NSA/CIP del Jefe de Estado Mayor, Segundo
Comandante o su equivalente de la Unidad / Dependencia del sancionado
y en el caso de infracciones graves, el cargo, nombre y apellidos y NSA/CIP
del Comandante o su equivalente de la Unidad / Dependencia del
sancionado.
Se deberá considerar para las faltas leves de amonestación hasta SIETE (7) días
de arresto simple y para las faltas graves, de OCHO (8) a QUINCE (15) días de
arresto simple y de UNO (1) a CINCO (5) días de arresto de rigor.
Tamaño:
Papel:
Color de Impresión:
DP-P-105-1 (MOD. Nov. 2022)
PAPELETA DE PERMISO
DEL
............................................. ........................................................
(Grado) (Apellidos y Nombres)
.............................................. ........................................................
Nro. de CIP (Buque o Dependencia)
MOTIVO: (1) …………………………………………………………………........................
DURACIÓN: (2) …………………………………………………………………........................
REFERENCIA: (3) ..…………………………………………………………………......................
CONDICIÓN DEL PERMISO
(4) ……………………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………………..
PRINCIPIA: (5) ………………………… TERMINA: (6) ………….……………….
DIRECCIÓN DONDE RESIDIRÁ (7): ……………………………………………….
……………………………………………….
TELÉFONO (8): ........................................
..........................................................
Fecha de Expedición (9)
................................................
FIRMA DEL COMANDO
DISTRIBUCIÓN:
Original: Interesado.
Copia: DIPERADMON
Archivo
DP-P-105-2 (MOD. Nov. 2022)
CARTILLA DE INSTRUCCIONES PARA LA PREVENCIÓN DEL TRÁFICO ILÍCITO Y

CONSUMO DE DROGAS
1. Esta cartilla de instrucción tiene como finalidad instruir al Personal Superior, Subalterno y Civil que
viaja dentro o fuera del territorio Nacional por razones del servicio, instrucción o vacaciones en
todo lo referente al alistamiento antes de su partida, durante su estadía y a su retorno, a efectos
de prevenir que involuntariamente, se encuentre involucrado en el delito de tráfico ilícito de
Drogas.
2. A la recepción de este documento el referido personal deberá tener pleno conocimiento que
la simple detección de ser portador por mínima cantidad que este sea y/o de consumo de
drogas, será motivo suficiente de sanción disciplinaria, descalificación y proceso administrativo
para su separación del Servicio Naval por la causal “Medida Disciplinaria” y de ser el caso de
Tráfico Ilícito de Drogas denuncia ante la Autoridad Judicial.
3. En tal sentido, el Personal Naval que por cualquier motivo viaje dentro o fuera del Territorio
Nacional debe verificar que entre sus pertenencias no exista alguna materia que pudiera ser
calificada como estupefaciente o droga o insumos para su elaboración.
4. En caso reciba encargos de familiares y/o amigos que deban ser entregados a terceros deberá
verificar previamente su contenido, a fin de descartar la posibilidad que sea utilizado como
portador de estupefacientes o drogas.
5. Por ningún motivo deberá recibir encargos que sean remitidos por desconocidos, toda vez que
puede ser utilizado como portador de estupefacientes o drogas y encontrarse involucrado en la
comisión de este delito.
6. En el supuesto que verifique que en sus pertenencias o en los encargos recibidos se hubieran
introducido materias que se presume sean estupefacientes o drogas, de inmediato debe
proceder a informar al superior jerárquico y/o a formular la denuncia correspondiente ante la
autoridad policial competente, toda vez que se esté cometiendo un ilícito relacionado con
Tráfico Ilícito de Drogas corre el riesgo de ser comprometido.
7. En efecto, el Código Penal penaliza todo comportamiento que suponga una contribución al
tráfico ilícito de drogas, por mínima que sea, incluyendo a todo aquel que conociendo el
hecho no lo denuncia, es decir lo oculta, incurre en el delito por complicidad.
8. En caso se constituya a la Delegación Policial a presentar la denuncia correspondiente deberá
ser consciente que tendrá que relatar los hechos conforme se han producido, sin alterarlos ni
modificarlos, a fin de no incurrir en contradicciones cuando tenga que rendir su manifestación
ante la autoridad jurisdiccional.
9. Si tuviera conocimiento o indicios que algún compañero de labores o de viaje se dedica al
Tráfico Ilícito de Drogas, en alguna de sus modalidades, deberá poner en conocimiento de su
inmediato superior y/o a presentar la denuncia a la Autoridad Policial competente, por cuanto
ocultar la comisión de un ilícito penal es complicidad y no lealtad o amistad.
10. El Personal Naval debe ser consciente que estar involucrado en Tráfico ilícito de drogas no sólo
daña la imagen del instituto sino que compromete a su familia e involucra todos sus bienes
personales y el de sus familiares.
11. Asimismo, debe tener conocimiento que de acuerdo con la legislación vigente las penas que
reprimen el tráfico ilícito de Drogas son severas y, van desde la pena privativa de la libertad,
limitativas de derechos (inhabilitaciones), multas, hasta la cadena perpetua, agravándose en
los casos que el sujeto del delito sea miembro de las Fuerzas Armadas.
12. Igualmente, debe saber que el Personal Militar incurso en la comisión de estos delitos debe ser
procesado en el Fuero y cumplir sentencia en los Centros de Reclusión comunes.
13. Finalmente, todo el Personal Naval debe ser consciente que el consumo de drogas es un grave
problema de repercusión Psico-social, que ocasiona en el individuo la pérdida de los valores
morales y patrones de conducta, al punto de generar progresivamente deterioro y total
desintegración de la personalidad, induciendo en la persona como consecuencia de un
estado de dependencia a cometer transgresiones abandono de sus obligaciones e inclusive la
comisión de delitos.
DP-P-105-3 (MOD. Nov. 2022)
INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LA PAPELETA DE PERMISO
(1) Indicar el motivo del permiso.
(2) Indicar duración de días del permiso en letra y numero, ejemplo: TRES (3)
(3) Indicar el dispositivo legal que aprueba el permiso, ejemplo: PERSUBA-

13007
(4) Mencionar las condiciones en la que se otorga el uso del permiso, así
como indicar si tiene autorización para salir fuera del área o jurisdicción de
su Comando.
(5) Indicar la fecha de inicio del permiso.
(6) Indicar la fecha de término del permiso.
(7) Indicar la dirección donde residirá en uso de su permiso.
(8) Teléfono celular y/o residencia donde residirá durante su permiso
INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES PARA LA

PREVENCIÓN DEL TRÁFICO ILÍCITO Y CONSUMO DE DROGAS
(1) Fecha de llenado de la presente cartilla por el interesado.
(2) Indicar grado y especialidad del interesado.
(3) Indicar nombres completos del interesado.
(4) Indicar apellidos completos del interesado.
(5) Firma manuscrita del interesado.
Tamaño: A4
Papel: Bond blanco
Color de impresión: tinta negra
DP-P-117 (MOD. Nov. 2022)
Nº
LIQUIDACIÓN REINTEGRO PERSONAL MILITAR / CIVIL
Grado: Fecha
CIP: Concepto:
Apellidos
Nombres: Remuneraciones:
Documento de Referencia:
Otros:
TOTAL
PERCIBO PERIODO A REINTEGRAR A
CÓDIGO CONCEPTO MENSUAL REINTEGRAR
(referencial)
TOTAL S/
____________________________________ ____________________________________
ENCARGADO DE ÁREA FISCALIZACIÓN
____________________________________
Vº Bº
JEFE DIVISIÓN REMUNERACIONES
DP-P-118 (MOD. Nov. 2022)
Nº
LIQUIDACIÓN DESCUENTO PERSONAL MILITAR / CIVIL
Grado: Fecha
CIP: Concepto:
Apellidos
Nombres: Remuneraciones:
Documento de Referencia:
Otros:
TOTAL
PERIODO A DESCONTAR A
CÓDIGO CONCEPTO DESCUENTO DESCONTAR
TOTAL S/
____________________________________ ____________________________________
ENCARGADO DE ÁREA FISCALIZACIÓN
____________________________________
Vº Bº
JEFE DIVISIÓN REMUNERACIONES
DP-P-202-A-1(MOD. Nov. 2022)
HOJA DE DESEMPEÑO ANUAL PARA EL GRADO DE CONTRALMIRANTE
FACTOR I FACTOR II FACTOR III

Desempeño como Estratega Desempeño como Ejecutivo Desempeño como Líder
N° APELLIDOS Y NOMBRES Nota
1 2 3 1 2 3 1 2 3
A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
GRADO Y NOMBRE
PUESTO QUE DESEMPEÑA
OFICIAL CALIFICADOR
Observaciones:
a) Cálculo de la nota
∑ Nota de los Sub – Factores
Nota:
N° Sub – Factores Evaluados
a) b) Si el Evaluador no ha observado el desempeño del Oficial en algunos de los Sub-Factores, no lo calificará.

DP-P-202-A-2 (MOD. Nov. 2022)
FOJA DE NOTAS Y CONCEPTOS DIGITAL PARA OFICIALES SUPERIORES

DP-P-202-A-3 (MOD. Nov. 2022)
DP-P-202-A-4 (FOR. Nov. 2022)
FOJA DE NOTAS Y CONCEPTOS DIGITAL PARA OFICIALES SUBALTERNOS

DP-P-202-A-5 (FOR. Nov. 2022)
DP-P-202-B-1 (MOD. Nov. 2022)
INFORME ACADÉMICO PERSONAL SUPERIOR
HOJA DE APRECIACIÓN Y CALIFICACIÓN POR EL CONSEJO ACADÉMICO
CENTRO DE INSTRUCCIÓN CURSO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE O AÑO DEL FECHA

FECHA INICIO
ALUMNO CURSO TÉRMINO
NIVELES DE APRECIACIÓN
FACTORES DE APRECIACIÓN Muy
Sobresaliente Bueno Regular
Bueno
ÁREA PROFESIONAL
1. FORMACIÓN PROFESIONAL
2. CULTURA GENERAL
3. IDENTIFICACIÓN DEL VERDADERO PROBLEMA
4. RAZONAMIENTO LÓGICO
5. INTERVENCIONES (FRECUENCIA Y CALIDAD)
6. EMPLEO DE DISTINTOS NIVELES DE ABSTRACCIÓN,
DISCRIMINA LO IMPORTANTE DE LO SUPERFLUO,
ANALIZA LOS DETALLES NECESARIOS
7. CONDICIONES DE ORGANIZACIÓN
8. APTITUD Y EXPERIENCIA OBTENIDA PARA
DESEMPEÑARSE EN EL FUTURO
9. FUNDAMENTOS LEGALES PARA EL EJERCICIO DEL
MANDO Y COMANDO
ÁREA ACADÉMICA
1. CONDUCCIÓN DE TRABAJO EN GRUPO Y EN COMITÉS
2. GRADO DE COMPRENSIÓN
3. EXPRESIÓN DE SUS OPINIONES
4. APORTA VARIEDAD, ORIGINALIDAD, IMAGINACIÓN
Y CREATIVIDAD EN LA PROPUESTA A SOLUCIÓN DE
PROBLEMAS EN GENERAL
5. GRADO DE APROVECHAMIENTO DEL CURSO (SERA
EVALUADO MEDIANTE CASUÍSTICA)
6. CAPACIDAD DE LIDER Y CONDUCCIÓN DE PERSONAL
7. CONCEPTOS BÁSICOS DE INVESTIGACIÓN
DP-P-202-B-2 (MOD. Nov. 2022)
ÁREA DE PER SONALIDAD

1. RESPETO POR LAS OPINIONES AJENAS
2. CRITERIO
3. RESPONSABILIDAD
4. CAPACIDAD DE TRABAJO
ÁREA DE PUNTUALIDAD Y DISCIPLINA
1. CORRECCIÓN
2. PUNTUALIDAD
3. DEMUESTRA BUENOS VALORES ÉTICOS Y MORALES
4. ASISTENCIA
CALIFICATIVO PARA OFICIALES

MENCIÓN SOLO PARA PARTICIPANTES DEL GUENA
ALUMNOS
Sobresaliente Muy bueno Bueno Regular NOTA FINAL ORDEN MÉRITO
PUESTO N° --------
ENTRE --------
ASISTENCIA
% Asistencia
Períodos de Inasistencia
APRECIACIÓN GENERAL DEL CONSEJO ACADÉMICO SOBRE EL

PARTICIPANTE O ALUMNO
Fecha
V° B°
PRESIDENTE DEL CONSEJO ACADÉMICO DIRECTOR GENERAL DE EDUCACIÓN

DE LA MARINA
DP-P-207-1 (MOD. Nov. 2022)
DIRECCIÓN GENERAL DEL PERSONAL

DE LA MARINA
TARJETA PERSONAL ELECTRÓNICA DEL PERSONAL SUPERIOR
_________________________________________________
Apellidos y Nombres
DATOS PERSONALES
Fecha de Nacimiento _____________________________ Estatura ______________________
Lugar de Nacimiento _____________________________ Color de Ojos ______________________
Nombre del Padre _____________________________ Color de Cabellos ______________________
Nombre de la Madre _____________________________ Tipo de Sangre ______________________
Fecha de Matrimonio _____________________________ Factor RH ______________________
Nombre de la Esposa _____________________________ Señales Particulares ______________________
CAPACIDAD
HIJOS
ASCENSOS IDIOMAS Habla Escritorio
Nombre Fecha de Nacimiento
Cadete __________ ________________________________________________ B R B R
Fecha Ing. __________
A.FGT. __________ ________________________________________________
TTE. 2 __________
TTE. 1 __________
C. DE C. __________
C. DE F. __________
C. DE N. __________
FIRMA
CALM. __________
Domicilio __________________________
VALM. __________
Teléfono __________________________
_______________________________________
CIP: _______________________________
DNI: _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
CURSOS DE CALIFICACIÓN – ESPECIALIZACIÓN E INSTRUCCIÓN

MILITAR SUPERIOR
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
DP-P-207-2 (MOD. Nov. 2022)
_________________________________________________
Apellidos y Nombres
CITACIONES – FELICITACIONES
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
CONDECORACIONES
FECHA CONDECORACIÓN GRADO TENOR DEPENDENCIA DOCUMENTO

DP-P-207-3 (MOD. Nov. 2022)
_________________________________________________
Apellidos y Nombres
ESTUDIOS TRABAJOS MERITORIOS
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
DÍAS INASISTENCIAS POR ENFERMEDAD Y

LICENCIAS – PERMISOS - VACACIONES
HOSPITALIZACIÓN
FECHA MOTIVO FECHA MOTIVO

DP-P-207-4 (MOD. Nov. 2022)
_________________________________________________
Apellidos y Nombres
AMONESTACIONES Y ARRESTOS
FECHA GRADO FALTA CLASE DURACIÓN ESTADO
FALLOS ADVERSOS DE JUNTAS DE INVESTIGACIÓN – JUICIOS
AÑO SENTENCIA SITUACIÓN JURÍDICA

DP-P-207-5 (MOD. Nov. 2022)
_________________________________________________
Apellidos y Nombres
MILLAS NAVEGADAS
AÑO BUQUE MILLAS
ACTIVIDADES PROMOCIONALES
AÑO A LA CLASE DE NOTA MÉRITO FINAL ORDEN DE MÉRITO

DP-P-207-6 (MOD. Nov. 2022)
_________________________________________________
Apellidos y Nombres
NOTAS DE CONCEPTO
AÑO SEMESTRE BUQUE O DEPENDENCIA NOTA PROMEDIO

DP-P-207-7 (MOD. Nov. 2022)
_________________________________________________
Apellidos y Nombres
SERVICIOS
FECHA BUQUE O DEPENDENCIA CARGO DOCUMENTO FECHA DOCUMENTO

DP-P-209-2 (MOD. Nov. 2022)
FECHA:
PÁGINA:
INFORME DE RESULTADOS DE EVALUACIÓN DE OFICIALES
PROMOCIÓN DE ASCENSO ................
GRADO:
ORDEN DE APRECIACIONES TOTAL TOTAL NO PUNTAJE NOTA ORDEN

CIP APELLIDOS Y NOMBRES
ANTIGÜEDAD OBSERVADOS OBSERVADOS TOTAL FINAL MÉRITO
A B C D E F
DP-P-210 (FOR. Nov. 2022)
CARTA DE DESTAQUE N° - AÑO

DEPENDENCIA
PERSONAL SUPERIOR
PARTE A
MOVIMIENTO: MOTIVO:
FECHA DE DESPACHO AL NUEVO DESTINO
REF.: M/N
N° MES AÑO PROMOTOR
GRA CLASIF. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CIP
UNIDAD / DEPENDENCIA ORIGEN
UNIDAD / DEPENDENCIA DESTINO
HA HECHO USO DE SU PERMISO VACACIONAL:
NO SI DÍAS
TIENE ARRESTO PENDIENTE EN LA FECHA DE DESPACHO:
NO SI DÍAS
FIRMA DEL JEFE DE UNIDAD O DEPENDENCIA

DE DONDE PROCEDE
GRADO
NOMBRES Y APELLIDOS
CIP.
PARTE B
FECHA PRESENTACIÓN DEL TITULAR DE ESTA CARTA DE DESTAQUE
DEL: (DEPENDENCIA/UNIDAD EMISORA)
AL: (DEPENDENCIA/UNIDAD RECEPTORA)

A DONDE PROCEDE
GRADO
NOMBRES Y APELLIDOS
CIP.
Sidiscar Release 2.3: 159429
DP-P-219-A-1 (FOR. Nov. 2022)
FOTO
LEGAJO DE ASCENSO
PARA EL ASCENSO AL GRADO DE
DEL
(GRADO / CLASIF./SUB-CLASIF.) (NOMBRES Y APELLIDOS)
AÑO
TABLA VI
DP-P-219-A-2 (FOR. Nov. 2022)
PARTE I
Grado/Clasif./Sub-Clasif. Nombres y Apellidos
SÍNTESIS DE LA CARRERA DEL OFICIAL

LEGAJO PERSONAL
1.-(Anotar en orden cronológico documentos del Legajo Personal, excepto Informe de Desempeño)
CÓDIGO DOCUMENTOS FECHA ASUNTO / OBSERVACIONES

TABLA VI
DP-P-219-A-3 (FOR. Nov. 2022)
0 0

TABLA VI
DP-P-219-A-4 (FOR. Nov. 2022)
P A R T E II
DETERMINACIÓN DE NOTA APTITUD PROFESIONAL
SUB-PARTE A
FACTOR ANTECEDENTES ACADÉMICOS
1. SUB-FACTOR ESTUDIOS
a. Puntaje Base
b. Cursos Militares de Perfeccionamiento
ORD. MER.
GRADO CURSO R/S o R/M GRUPO PTOS. BON. MER.
N° ALUMN.
SUMA:
SUMA (Ptos. + Bon. Mer):
c. Cursos No Militares
Ro DURAC. PTOS.
NIVEL CURSO R/S o R/M LUGAR PTJE.
NR (S) TABLA
III MAEST.ECON. R/CGM.1435-91 UNI.CATOLICA R 0 0.0025 0.00000
SUMA:
TABLA VI
DP-P-219-A-5 (FOR. Nov. 2022)
d. Separación Cursos
PUNTAJE PUNTOS
CURSO CAUSAL COEF.
NEGATIVO NEGATIVOS
SUMA:
(Puntos Negativos) - 0.00
NOTA DEL SUB-FACTOR ESTUDIOS (a+b+c-d)
2. SUB-FACTOR EXAMEN DE ASCENSO
a. Nota de Exámenes de Ascenso:
NOTA DEL FACTOR ANTECEDENTES ACADÉMICOS
1. NOTA DEL SUB-FACTOR ESTUDIOS x 0.70 =
2. NOTA DEL SUB-FACTOR EXAMEN DE ASCENSO x 0.30 =
NOTA DEL FACTOR ANTECEDENTES ACADÉMICOS =

TABLA VI
DP-P-219-A-6 (FOR. Nov. 2022)
P A R T E II
(PROMOCIONES 2003 Y MÁS ANTIGUAS)
SUB-PARTE B
FACTOR ANTECEDENTES DE DESEMPEÑO, OPERATIVOS Y ADMINISTRATIVOS
Grado/Clasif. Nombres y Apellidos
1.- SUB-FACTOR SERVICIOS PRESTADOS
a. Nota Base de acuerdo al Grado y Clasificación:
b. Servicios en Zona de Emergencia o Fuerza de Tarea 100
FECHA DE PRESENTACIÓN
TIEMPO PTOS.
GRADO UNIDAD/ DEPENDENCIA PUNTAJE
SERV. (M) TABLA
DEL AL
(1). Puntaje Acumulado (Max. …. ) b (1):
(2) Puntaje Acumulado en el grado (Max. ….) b (2):
c. Servicios fuera del Area de Lima-Callao
TIEMPO PTOS.
GRADO UNIDAD/ DEPENDENCIA PUNTAJE
SERV. (M) TABLA
DEL AL
(1). Puntaje Acumulado (Max. …. ) c (1):
(2) Puntaje Acumulado en el grado (Max. ….) c (2):
d. Ejercicio del comando o Cargo Equivalente
CLASIF. TIEMPO PTOS.
GRADO UNIDAD CARGO PUNTAJE
UC/UA/US SERV. (M) TABLA
DEL AL
(1). Puntaje Acumulado en grados anteriores (Max. ….) d (1):
(2) Puntaje Acumulado en el grado (Max. ….) d (2):
e. Bonificación por Felicitaciones y condecoraciones sólo en el grado
FELICITACIONES O CONDECORACIÓN RESOLUCIÓN (R/CGM o documento de mayor jerarquía) PUNTAJE
(1). Puntaje pot Trabajo, Junta o Felicitación e (1)
f. Puntaje Negativo
CAUSAL RESOLUCIÓN PUNTAJE
(1). Total Puntaje Negativo f (1)
NOTA DEL SUB-FACTOR SERVICIOS PRESTADOS:

a+b(1)+b(2)+c(1)+c(2)+d(1)+d(2)+e(1)-f (1) =
TABLA VI
DP-P-219-A-7 (FOR. Nov. 2022)

P A R T E II
SUB-PARTE B
2.- SUB-FACTOR TIEMPO DE SERVICIOS

a. Años de Servicios como Oficial
4 ta. vez
NOTA DEL SUB-FACTOR TIEMPO DE SERVICIOS (a) =
3.- SUB-FACTOR INFORME DE DESEMPEÑO, FOJA DE NOTAS Y CONCEPTOS Y HOJA DE DESEMPEÑO
SEM AÑO NOTA EVALUADOR SEM AÑO NOTA EVALUADOR
N° EVAL. PUNTOS PROMEDIO
a. Informes en toda la carrera (a) :
b. Informes en el grado (b) :
c. Suma (a+b) (c) :
d. Promedio C/2 NOTA DEL SUB-FACTOR INFORME DE DESEMPEÑO (C/2) =

TABLA VI
DP-P-219-A-8 (FOR. Nov. 2022)
P A R T E II
SUB-PARTE C
FACTOR ANTECEDENTES DE RENDIMIENTO
APRECIACIÓN DE OFICIALES DE GRADO SUPERIOR PARA EL ASCENSO A CONTRALMIRANTE Y

VICEALMIRANTE
a. Número total de Evaluaciones
b. Número de Evaluaciones "A"
c. Número de Evaluaciones "B"
d. Número de Evaluaciones "C"
h. Número de Evaluaciones No Observados "N"
NOTA DEL FACTOR ANTECEDENTES DE RENDIMIENTO=

TABLA VI
DP-P-219-A-9 (FOR. Nov. 2022)
P A R T E II
SUB-PARTE C
APRECIACIÓN DE OFICIALES DE GRADO SUPERIOR PARA EL ASCENSO A OFICIALES

SUPERIORES
e. Número de Evaluaciones "D"
f. Número de Evaluaciones "E"
g. Número de Evaluaciones "F"
h. Número de Evaluaciones "N"

TABLA VI
DP-P-219-A-10 (FOR. Nov. 2022)
P A R T E III
DETERMINACIÓN DE NOTA APTITUD DISCIPLINARIA
NOTA APTITUD DISCIPLINARIA

a. Nota Base 20.00
b. Sanciones Disciplinarias
PTOS.
GRADO CAUSAL / SUPERIOR QUE LA IMPONGA SANCIÓN PUNTAJE
TABLA
c. Puntos Negativos (Suma b)
NOTA DE LA APTITUD DISCIPLINARIA (a - c) =

TABLA VI
DP-P-219-A-11 (FOR. Nov. 2022)
PARTE IV
CUADRO DE APTITUD Y NOTAS DE LA JUNTA DE EVALUACIÓN
NOTA DE PRESENTACIÓN A LA JUNTA DE SELECCIÓN
NOTA APTITUD PROFESIONAL

FACTOR NOTA COEF. NOTA x COEF.
1.- Antecedentes Académicos 0.25

Antecedentes Desempeño, Operativos y
2.- 0.65
Administrativos
3.- Antecedentes de Rendimiento 0.10
NOTA FINAL APTITUD PROFESIONAL ( SUMA = 1 + 2 + 3)

FACTOR NOTA
NOTA FINAL APTITUD DISCIPLINARIA
CUADRO DE APTITUD Y NOTAS

APTITUD NOTA COEF. NOTA x COEF.
1.- APTITUD PROFESIONAL 0.80
2.- APTITUD DISCIPLINARIA 0.20
NOTA FINAL DEL CUADRO DE APTITUD Y NOTAS ( SUMA = 1 + 2)
El ................................................................................................
certifica que ha leído la Parte I,Parte II y Parte III
de su Legajo de Ascenso. siendo su Nota de Presentación a la Junta de Selección:___________________.
Firma
La Perla, _____de ________________del_____
V° B°
El Director de Administración de Personal de la Marina
TABLA VI
DP-P-219-A-12 (FOR. Nov. 2022)
PARTE V
CUADRO DE MÉRITO
1. Nota de Presentación a la Junta de Selección x VALOR % :

(Cuadro de Aptitud y Notas):
2. Nota de la Junta de Selección: x VALOR % :
3.- Cuadro de Mérito : (SUMA = 1 + 2):
El que suscribe certifica que de acuerdo al Acta N°
año del de de de la Junta de Selección
Selección para el Ascenso al grado de de la promoción
de Ascenso nombrada por Resolución
ha obtenido una nota de Mérito Final de:
Por lo anterior, el Oficial indicado ha:
1.- Ha ocupado el puesto dentro de postulantes a ascenso
2.- Ha/No ha ingresado al cuadro de mérito.
3.- Ha/No ha alcanzado vacante.
La Perla,________de _______________________ del _______
El Contralmirante
Director de Administración de Personal de la Marina
DP-P-219-B-1 (FOR. Nov. 2022)
FOTO
LEGAJO DE ASCENSO
PARA EL ASCENSO AL GRADO DE
DEL
(GRADO / CLASIF./SUB-CLASIF.) (NOMBRES Y APELLIDOS)
AÑO
TABLA VI
DP-P-219-B-2 (FOR. Nov. 2022)
PARTE I
SÍNTESIS DE LA CARRERA DEL OFICIAL

LEGAJO PERSONAL
1.-(Anotar en orden cronológico documentos del Legajo Personal, excepto Informe de Desempeño)

TABLA VI
DP-P-219-B-3 (FOR. Nov. 2022)
0 0

TABLA VI
DP-P-219-B-4 (FOR. Nov. 2022)
P A R T E II
SUB-PARTE A
FACTOR ANTECEDENTES ACADÉMICOS
1. SUB-FACTOR ESTUDIOS
a. Puntaje Base
b. Cursos Militares de Perfeccionamiento
ORD. MER.
GRADO CURSO R/S o R/M GRUPO PTOS. BON. MER.
N° ALUMN.
SUMA:
SUMA (Ptos. + Bon. Mer):
c. Cursos No Militares
Ro DURAC. PTOS.
NIVEL CURSO R/S o R/M LUGAR PTJE.
NR (S) TABLA
III MAEST.ECON. R/CGM.1435-91 UNI.CATOLICA R 0 0.0025 0.00000
SUMA:
TABLA VI
DP-P-219-B-5 (FOR. Nov. 2022)
d. Separación Cursos
PUNTAJE PUNTOS
CURSO CAUSAL COEF.
NEGATIVO NEGATIVOS
SUMA:
(Puntos Negativos) - 0.00
NOTA DEL SUB-FACTOR ESTUDIOS (a+b+c-d)
2. SUB-FACTOR EXAMEN DE ASCENSO
a. Nota de Exámenes de Ascenso:
NOTA DEL FACTOR ANTECEDENTES ACADÉMICOS
1. NOTA DEL SUB-FACTOR ESTUDIOS x 0.70 =
2. NOTA DEL SUB-FACTOR EXAMEN DE ASCENSO x 0.30 =
NOTA DEL FACTOR ANTECEDENTES ACADÉMICOS =

TABLA VI
DP-P-219-B-6 (FOR. Nov. 2022)
P A R T E II
(PROMOCIONES 2004 Y MENOS ANTIGUAS)
SUB-PARTE B
Grado/Clasif./Sub-Clasif./Especializ. Nombres y Apellidos
1.- SUB-FACTOR SERVICIOS PRESTADOS
a. Nota Base 20
b. Nota por servicios prestados de acuerdo a la línea de carrera en el grado (Sg).
b.1 Servicios prestados en Unidades Operativas, Dependencias Técnicas según corresponda.
Requisitos en el grado:___________ (De acuerdo a la Línea de Carrera)

GRADO UNIDAD TIEMPO SERV. (M) Nm Fd Puntaje Negativo
DEL AL
Puntaje
Nm Fd
Negativo
Sg.
b(1) Total Puntaje Negativo: Pn (b1)=
b.2 Servicios prestados en Ejercicio del Comando

Requisitos en el grado:___________ (De acuerdo a la Línea de Carrera)
DEL AL
TIEMPO DE
Nm Fd Puntaje Negativo
SERVICIOS
b(2) Total Puntaje Negativo: Pn (b2)=
Sg=20.000 – (Pn(b1) + Pn(b2))=
c. Nota por servicios prestados acumulados como Oficial de acuerdo a la línea de carrera (Sa).
c.1 Servicios prestados en Unidades Operativas, Dependencias Técnicas según corresponda
Requisitos acumulados: _______________ De acuerdo a la Línea de Carrera)
DEL AL
TIEMPO Puntaje
Nm Fd
SERV. (M) Negativo
c (1) Total Puntaje Negativo: Pn(b1)

TABLA VI
DP-P-219-B-7 (FOR. Dic. 2021)
c.2 Servicios prestados fuera del area de Lima y Callao

Requisitos acumulados: _________ De acuerdo a la Línea de Carrera)
FECHA DE PRESENTACIÓN TIEMPO SERV.
GRADO UNIDAD Nm Fd Puntaje Negativo
DEL AL (M)
TIEMPO Puntaje
Nm Fd
SERV. (M) Negativo
c (2) Total Puntaje Negativo: Pn2
c.3 Servicios prestados en Ejercicio del Comando

Requisitos acumulados: _______________ De acuerdo a la Línea de Carrera)
FECHA DE PRESENTACIÓN TIEMPO SERV.

GRADO UNIDAD Nm Fd Puntaje Negativo
DEL AL (M)
TIEMPO Puntaje
Nm Fd
SERV. (M) Negativo
c (3) Total Puntaje Negativo: Pn3
Sa = 20.000 - (Pn1 + Pn2 + Pn3)
d. Nota por Servicios Prestados de acuerdo a la Linea de Carrera NOTA (SPLC) = Sg + Sa / 2 =
e. Puntaje Negativo
CAUSAL REFERENCIA PUNTAJE DEMÉRITO
Total Puntaje Negativo:
NOTA DEL SUB-FACTOR SERVICIOS PRESTADOS: SPLC - Puntaje Negativo

TABLA VI
DP-P-219-B-8 (FOR. Nov. 2022)

P A R T E II
SUB-PARTE B
2.- SUB-FACTOR TIEMPO DE SERVICIOS

a. Años de Servicios como Oficial
4 ta. vez
NOTA DEL SUB-FACTOR TIEMPO DE SERVICIOS (a) =
3.- SUB-FACTOR INFORME DE DESEMPEÑO, FOJA DE NOTAS Y CONCEPTOS Y HOJA DE DESEMPEÑO
SEM AÑO NOTA EVALUADOR SEM AÑO NOTA EVALUADOR
N° EVAL. PUNTOS PROMEDIO
a. Informes en toda la carrera (a) :
b. Informes en el grado (b) :
c. Suma (a+b) (c) :
d. Promedio C/2 NOTA DEL SUB-FACTOR INFORME DE DESEMPEÑO (C/2) =

TABLA VI
DP-P-219-B-9 (FOR. Nov. 2022)
P A R T E II
SUB-PARTE C
APRECIACIÓN DE OFICIALES DE GRADO SUPERIOR PARA EL ASCENSO A CONTRALMIRANTE Y

VICEALMIRANTE
h. Número de Evaluaciones No Observados "N"

TABLA VI
DP-P-219-B-10 (FOR. Nov. 2022)
P A R T E II
SUB-PARTE C
APRECIACIÓN DE OFICIALES DE GRADO SUPERIOR PARA EL ASCENSO A OFICIALES

SUPERIORES
e. Número de Evaluaciones "D"
f. Número de Evaluaciones "E"
g. Número de Evaluaciones "F"
h. Número de Evaluaciones "N"

TABLA VI
DP-P-219-B-11 (FOR. Nov. 2022)
P A R T E III
DETERMINACIÓN DE NOTA APTITUD DISCIPLINARIA

a. Nota Base 20.00
b. Sanciones Disciplinarias
PTOS.
GRADO CAUSAL / SUPERIOR QUE LA IMPONGA SANCIÓN PUNTAJE
TABLA
c. Puntos Negativos (Suma b)
NOTA DE LA APTITUD DISCIPLINARIA (a - c) =

TABLA VI
DP-P-219-B-12 (FOR. Nov. 2022)
PARTE IV
CUADRO DE APTITUD Y NOTAS DE LA JUNTA DE EVALUACIÓN
NOTA DE PRESENTACIÓN A LA JUNTA DE SELECCIÓN
NOTA APTITUD PROFESIONAL

FACTOR NOTA COEF. NOTA x COEF.
1.- Antecedentes Académicos 0.25

Antecedentes Desempeño, Operativos y
2.- 0.65
Administrativos
3.- Antecedentes de Rendimiento 0.10
NOTA FINAL APTITUD PROFESIONAL ( SUMA = 1 + 2 + 3)

FACTOR NOTA
NOTA FINAL APTITUD DISCIPLINARIA
CUADRO DE APTITUD Y NOTAS

APTITUD NOTA COEF. NOTA x COEF.
1.- APTITUD PROFESIONAL 0.80
2.- APTITUD DISCIPLINARIA 0.20
NOTA FINAL DEL CUADRO DE APTITUD Y NOTAS ( SUMA = 1 + 2)
certifica que ha leído la Parte I,Parte II y Parte III

El ................................................................................................
de su Legajo de Ascenso. siendo su Nota de Presentación a la Junta de Selección:___________________.
Firma
La Perla, _____de ________________del_____
V° B°
El Director de Administración de Personal de la Marina
TABLA VI
DP-P-219-B-13 (FOR. Nov. 2022)
PARTE V
CUADRO DE MÉRITO
1. Nota de Presentación a la Junta de Selección x VALOR % :

(Cuadro de Aptitud y Notas):
2. Nota de la Junta de Selección: x VALOR % :
3.- Cuadro de Mérito : (SUMA = 1 + 2):
El que suscribe certifica que de acuerdo al Acta N°
año del de de de la Junta de Selección
Selección para el Ascenso al grado de de la promoción
de Ascenso nombrada por Resolución
ha obtenido una nota de Mérito Final de:
Por lo anterior, el Oficial indicado ha:
1.- Ha ocupado el puesto dentro de postulantes a ascenso
2.- Ha/No ha ingresado al cuadro de mérito.
3.- Ha/No ha alcanzado vacante.
La Perla,________de _______________________ del _______
El Contralmirante
Director de Administración de Personal de la Marina
TABLA III
DP-P-220 (FOR. Nov. 2022)
APRECIACIÓN DE OFICIALES SUPERIORES PÁGINA

FORMA PP
1 2 3 4
DE A
GRADO GRADO
CATEGORÍAS DE CATEGORÍAS DE FACTOR DE
Nº APELLIDOS Y NOMBRES OFICIAL EVALUACIÓN Nº APELLIDOS Y NOMBRES EVALUACIÓN ASCENSO
CLASIFICACIÓN SUST. CLASIFICACIÓN SUST.
ORD. EVALUADO ORD. OFICIAL EVALUADO
A B C D E F N A B C D E F N 1RA. 2DA.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
CATEGORÍAS DE EVALUACIÓN - ABREVIATURAS

A - Condiciones excepcionales para el grado inmediato superior
B - Muy buenas condiciones para el grado inmediato superior
C - Sin limitaciones para el desempeño del grado inmediato superior
D - Con condiciones para el grado inmediato superior
E - Con serias limitaciones para el desempeño del grado inmediato superior
F - No tiene condiciones para el grado inmediato superior
N - No observado
NOTA : Marque sólo un casillero para cada evaluado
DP-P-221-1 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE INFORME DE ANTECEDENTES DE RENDIMIENTO

PARA EL ASCENSO A CONTRALMIRANTE Y VICEALMIRANTE
FACTOR I FACTOR I I FACTOR I I I

Desempeño como Desempeño como
APELLIDOS Y
Nº Estratega Ejecutivo Desempeño como Líder Nº Nota
NOMBRES
1 2 3 1 2 3 1 2 3 Observ.
A B C N A B C N A B C N A B C N A B C N A B C N A B C N A B C N A B C N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
GRADO Y NOMBRE PUESTO QUE DESEMPEÑA

OFICIAL CALIFICADOR
DP-P-221-2 (FOR. Nov. 2022)
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
Consideraciones para cada Factor
FACTOR I: (Desempeño como estratega)
1. Capacidad para mejorar la eficacia de la Dirección, Fuerza, cargo operacional o

administrativo que se ha encomendado.
2. Habilidad para captar y aprovechar oportunidades que se dan en el entorno para

lograr el cumplimiento de su misión.
3. Habilidad para fijar metas operativas, objetivos concretos para la Dirección, Fuerza,
cargo operativo administrativo encomendado, en concordancia con la Política
General de la Marina.
FACTOR II: (Desempeño como Ejecutivo)
1. Capacidad para mejorar la cohesión de la Dirección, Fuerza, cargo operacional o

administrativo que se ha encomendado.
2. Habilidad para adaptar las acciones que han de realizarse dentro de su

organización a aquellas que el personal bajo su mando esté inclinado a realizar por
motivación interna.
3. Capacidad para emplear los talentos y habilidades del personal a su mando en el

logro de los objetivos trazados para la Dirección, Fuerza, cargo operativo o
administrativo a su mando.
FACTOR III: (Desempeño como líder)
1. Grado de influencia de su personalidad sobre los demás, para impulsar al personal

a su mando a la realización de actividades positivas.
2. Grado de ascendencia y espíritu motivador sobre el personal a su cargo de manera

tal que los haga actuar por convicción.
3. Capacidad para percibir las necesidades reales de sus subordinados.
A = Sobresaliente x 20
B = Promedio x 18 NOTA FINAL = SUMATORIA DE LAS NOTAS DE SUB FACTORES EVALUADOS
C= Menos que el promedio x 16 Nº SUB-FACTORES EVALUADOS
N = Oficiales no Observados
DP-P-222-A (MOD. Nov. 2022)
A Nombre de la Nación
El presidente Constitucional de la República del Perú
Al Contralmirante………………..
Por cuando consta
Que habiéndose publicado el resultado del Proceso de Ascensos con
Resolución Suprema N°…….…, al amparo de la Ley N° 29108 “Ley de
Ascensos de los Oficiales de las Fuerzas Armadas” y su Reglamento
reconociéndole los méritos alcanzados
Se otorga el presente Despacho de:
Vicealmirante……………………………………….
En consecuencia se dispone se le reconozcan los honores y preeminencias que a dicho
grado militar corresponda
Dado en Lima el Primero de Enero del año……..
El Ministro de Defensa El Presidente de la República
Formato: Papel Canson

Tamaño: A-3
Fuente: Edwardian Script ITC
Escudo
Institucional: Dorado en alto relieve
DP-P-222-B (MOD. Nov. 2022)
El presidente Constitucional de la República del Perú
Al Capitán de Navío………………..
Por cuando consta
Resolución Suprema N°…….…, al amparo de la Ley N° 29108 “Ley de
Ascensos de los Oficiales de las Fuerzas Armadas” y su Reglamento
Contralmirante……………………………………….
El Ministro de Defensa El Presidente de la República

Tamaño: A-3
Escudo
DP-P-223-A (MOD. Nov. 2022)
El Ministro de Estado en la Cartera de Defensa
Al Capitán de Fragata………………..
Por cuando consta
Resolución Ministerial N°…….…, al amparo de la Ley N° 29108 “Ley
de Ascensos de los Oficiales de las Fuerzas Armadas” y su Reglamento
Capitán de Navío……………………………………….
El Comandante General
de la Marina de Guerra El Ministro de Defensa

Tamaño: A-3
Escudo
DP-P-223-B (MOD. Nov. 2022)
Al Capitán de Corbeta………………..
Por cuando consta
Resolución Ministerial N°…….…, al amparo de la Ley N° 29108 “Ley
de Ascensos de los Oficiales de las Fuerzas Armadas” y su Reglamento
Capitán de Fragata……………………………………….
El Comandante General El Ministro de Defensa

de la Marina de Guerra

Tamaño: A-3
Escudo
DP-P-223-C (MOD. Nov. 2022)
Al Teniente Primero………………..
Por cuando consta
Que habiéndose publicado el resultado del Proceso de Ascensos con Resolución
Ministerial N°…….…, al amparo de la Ley N° 29108 “Ley de Ascensos de los
Oficiales de las Fuerzas Armadas” y su Reglamento reconociéndole los méritos
alcanzados
Capitán de Corbeta……………………………………….
En consecuencia se dispone se le reconozcan los honores y preeminencias que a dicho grado
militar corresponda
El Comandante General El Ministro de Defensa

de la Marina de Guerra

Tamaño: A-3
Escudo
DP-P-224-A (MOD. Nov. 2022)
El Comandante General de la Marina de Guerra del Perú
Al Teniente Segundo………………..
Por cuando consta
Resolución de la Comandancia General de la Marina N°……………, al
amparo de la Ley N° 29108 “Ley de Ascensos de los Oficiales de las
Fuerzas Armadas” y su Reglamento reconociéndole los méritos alcanzados
Teniente Primero……………………………………….
El Director General del El Comandante General de

Personal la Marina de Guerra del Perú

Tamaño: A-3
Escudo
DP-P-224-B (MOD. Nov. 2022)
Al Alférez de Fragata………………..
Por cuando consta
Resolución de la Comandancia General de la Marina N°……………, al
amparo de la Ley N° 29108 “Ley de Ascensos de los Oficiales de las
Fuerzas Armadas” y su Reglamento reconociéndole los méritos alcanzados
Teniente Segundo……………………………………….
El Director General del El Comandante General de la

Personal Marina de Guerra del Perú

Tamaño: A-3
Escudo
DP-P-224-C (MOD. Nov. 2022)
Al Cadete Naval de 4° Año ……………….
Por cuando consta
Que habiéndose culminado satisfactoriamente su formación Académica como
Oficial en la Escuela Naval de la Marina de Guerra del Perú al amparo de la
Ley N° 28359 - “Ley de Situación Militar de los Oficiales de las Fuerzas
Armadas” y su Reglamento reconociéndole los méritos alcanzados

Alférez de Fragata……………….
Dado en Lima el Primero de Enero del año ……..
El Director General del El Comandante General de la

Personal Marina de Guerra del Perú
Tamaño: A-3
Escudo Institucional: Dorado en alto relieve
DP-P-225-A (MOD. Nov. 2022)
Al Teniente Primero Asm………………..
Por cuando consta
Que habiéndose culminado satisfactoriamente su período de formación como
Oficial Asimilado en la Marina de Guerra del Perú al amparo de la Ley N°
28359 - “Ley de Situación Militar de los Oficiales de las Fuerzas
Teniente Primero……………………………………….

Tamaño: A-3
DP-P-225-B (MOD. Nov. 2022)
Al Teniente Segundo Asm………………..
Por cuando consta
Que habiéndose culminado satisfactoriamente su período de formación como
Oficial Asimilado en la Marina de Guerra del Perú al amparo de la Ley N°
28359 - “Ley de Situación Militar de los Oficiales de las Fuerzas
Teniente Segundo……………………………………….


Tamaño: A-3
DP-P-226 (FOR. Nov. 2022)
RELACIÓN DE CARGOS DEL PERSONAL (fecha)
SUPERIOR
UNIDAD / DEPENDENCIA ORIGEN:
FECHA DE REGISTRO DEL DOCUMENTO:
GRA. CLASIF. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CIP
DESCRIPCIÓN DE CARGOS ASIGNADOS AL PERSONAL P: PRINCIPAL, C: COLATERAL
NRO. DESCRIPCIÓN DEL CARGO TIPO NOMBRAMIENTO

1 P
DEL: (DEPENDENCIA/UNIDAD EMISORA)
AL: (DEPENDENCIA/UNIDAD RECEPTORA)

DE DONDE PROCEDE
GRADO
NOMBRES Y APLELLIDOS
CIP.
Sicapenav Release 1.0: 1076
DP-P-401 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE TOMA DE CONOCIMIENTO INAPTO PSICOSOMÁTICA

(RECLASIFICACIÓN)
EN EL DISTRITO DE……………………………………………………………, A LOS …….….. DÍAS,

DEL MES DE ……....……...….…… DEL …….……. A……………. HORAS, DEJO
CONSTANCIA QUE HE TOMADO CONOCIMIENTO QUE ME ENCUENTRO DECLARADO
INAPTO AL PROCESO DE RECLASIFICACIÓN AÑO …………., PROMOCIÓN 1 DE ENERO
……………, POR ENCONTRARME “NO CALIFICADO” EN EL EXAMEN DE APTITUD
PSICOSOMÁTICA
PARA LO CUAL, A CONTINUACIÓN DOY FE DE LO MENCIONADO ANTERIORMENTE,

FIRMANDO EL SIGUIENTE FORMATO:
……………………………………………
FIRMA
GRADO: ………………………………………….……
ESPECIALIDAD: ……………………………………….………
APELLIDOS: ……………………………………….………
HUELLA DIGITAL NOMBRES: ……………………………………….………
CIP: ……………………………………….………
DNI: ……………………………………….………
DEPENDENCIA: ……………………………………….………
DOMICILIO: ……………………………………………….
CELULAR/RPM: ……………………………………………….
DP-P-402 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE TOMA DE CONOCIMIENTO PARA INAPTITUD DISCIPLINARIA

(RECLASIFICACIÓN)
EN EL DISTRITO DE……………………………………………………………, A LOS …….….. DÍAS,

DEL MES DE ……....……...….…… DEL …….……. A……………. HORAS, DEJO
CONSTANCIA QUE HE TOMADO CONOCIMIENTO QUE ME ENCUENTRO DECLARADO
INAPTO AL PROCESO DE RECLASIFICACIÓN AÑO ……………, PROMOCIÓN 1 DE ENERO
……………, POR ENCONTRARME SOMETIDO A JUNTA DE INVESTIGACIÓN DURANTE EL
CITADO PROCESO.

……………………………………………
FIRMA
GRADO: ………………………………………….……
ESPECIALIDAD: ……………………………………….………
APELLIDOS: ……………………………………….………
CIP: ……………………………………….………
DNI: ……………………………………….………
DEPENDENCIA: ……………………………………….………
DOMICILIO: ……………………………………………….
CELULAR/RPM: ……………………………………………….
DP-P-503 (MOD. Nov. 2022)
SOLICITUD DE _____________ REENGANCHE

................................................... ...........................................................................
GRADO / ESP. APELLIDOS Y NOMBRES
……….................... .............................................................................................
CIP. (UNIDAD O DEPENDENCIA)
Solicito a Ud., señor Contralmirante, tenga a bien autorizar mi solicitud de

Reenganche, por el periodo de DOS (2) años; asimismo, me comprometo a cumplir
con las Normas y Reglamentaciones vigentes, para tal efecto deberá adjuntar los
documentos indicados en el artículo 441° inciso (a) del PERMAR-13016.
(Lugar y Fecha)
..................................................
(FIRMA DEL INTERESADO)
PRIMERA TRAMITACIÓN
(Lugar y Fecha)
Oficio N° /51
Del: (Unidad o Dependencia)
Al: Director de Administración de Personal de la Marina
Asunto: Solicitud de Reenganche
1.- Elevo a Ud., señor Contralmirante, la solicitud que antecede presentada por el
(Grado y Especialidad) (Nombres y Apellidos) (N° CIP.) de la dotación de esta
(Unidad o Dependencia), quien solicita su (N° Reenganche), recomendando
su aprobación.
Dios guarde a Ud.

(Firma del Comando)
DISTRIBUCIÓN:
Copia: Archivo
Características de Impresión:
Tamaño: A4
Hoja Bond: 80 gr
Texto: Negro
DP-P-504-A-1 (MOD. Nov. 2022)
N° FOLIO DEL LEGAJO
N° FOLIO DE LA SECCIÓN
EN EL LEGAJO
FOJA DE NOTAS Y CONCEPTOS PARA TÉCNICOS SUPERVISORES Y TÉCNICOS
PRIMERA PARTE
DATOS GENERALES
1.- 2.- 3.- 4.-

Apellido Paterno - Materno - Nombre N° de Serie N° de CIP. Grado Esp. Calif.
Período
5.- 6.- Desde el: hasta el:
7.- MOTIVO Semestral Por Cambio de colocación Por destaque mayor

(Marcar con X) del calificado de 60 días
8.- Fecha de presentación a la Unidad o Dependencia
9.- Cargo que desempeña en la Unidad o Dependencia
SEGUNDA PARTE: FELICITACIONES - ARRESTOS - OTROS

1.- Felicitaciones otorgadas - Comisiones Especiales del Servicio - Formulación de Manuales Técnicos
2.- Separación del Cargo: Motivo - Solicitudes para no ocupar cargo por razones personales
días
3.- Días de inasistencia en el período (en letras)
MOTIVOS: (Indicar en números)
PERMISO VACACIONES ENFERMEDAD COMISIONES
LICENCIA Destaque menor OTROS

de 60 días
4.- Infracciones Leves, Graves y Muy Graves - Juntas o Consejos de Investigación ARRESTOS
Resultado
Simple: _______________ días
Rigor: _____________ días

DP-P-504-A-2 (MOD. Nov. 2022)
TERCERA PARTE : CONCEPTOS
FACTOR I - CAPACIDAD PROFESIONAL A B C D E
CONOCIMIENTO PROFESIONAL: Conjunto de nociones e ideas que se tiene sobre su especialidad. Aptitud o capacidad para llevar a
I 1.- cabo una tarea.
HABILIDAD Y EXPERIENCIA PROFESIONAL: Capacidad, inteligencia y disposición para realizar el trabajo encargado. Enseñanza que se
I 2.- adquiere con la práctica, vivencia y del que se aprende algo.
CALIDAD DE TRABAJO: Esfuerzo por ejercer su trabajo habitual de forma que el superior aprecie su desempeño y excelencia.
I 3.-
EFICIENCIA EN EL TRABAJO: Cumplimiento de los objetivos encomendados teniendo en consideración la buena adminsitración de los
I 4.- recursos asignados.
I 5.- CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN: habilidad de programar, proyectar y ejecutar acciones enfocadas en un objetivo.
INTERES POR ENSEÑAR / APRENDER: Compromiso por enseñar y/u obtener los conocimientos y habilidades propias del trabajo con tesón,
I 6.- esfuerzo y constancia.
FACTOR II - CUALIDADES PROFESIONALES

II 1.- PROACTIVIDAD: Actitud tendente a tomar iniciativas que promuevan una respuesta positiva del grupo.
HABILIDAD DE TRABAJO EN EQUIPO: Capacidad de contribuir activamente a la labor y toma de decisiones al integrarse a un equipo
II 2.- humano con fines comunes.
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN: Capacidad de idear soluciones nuevas y diferentes para resolver problemas o situaciones requeridas por
II 3.- el propio puesto.
MANEJO DE SITUACIONES ADVERSAS: demuestra seguridad y confianza en sus capacidades respondiendo a los retos o situaciones de
II 4.- conflicto.
RESPONSABILIDAD LABORAL: Capacidad para reconocer y aceptar las consecuencias de sus decisiones. Obligación de responder con
II 5.- exactitud y puntualidad a sus responsabilidades y funciones.
NIVEL DE CONFIANZA: La confianza es la seguridad o esperanza firme que alguien tiene de otro individuo, supone trabajo y esfuerzo
II 6- conseguirla.
FACTOR III - CUALIDADES PERSONALES

CRITERIO Y SENTIDO COMÚN: Demuestra discresión y diplomacia cuando se comunica con los demás, demuestra respeto por la
III 1.- confidencialidad, es honesto y directo sin perder el tacto.
III 2.- CULTURA GENERAL: Contar con conocimientos diversos y diferentes a su profesión.
III 3.- COMPORTAMIENTO SOCIAL: Comportamiento y desenvolvimiento en las actividades sociales y protocolares.
HONOR, MORAL Y ÈTICA MILITAR: Cualidades que reflejan la actitud en el obrar y en el cumplimiento de los Deberes y Obligaciones
III 4.- generando confianza y respeto, entre los miembros de las FF.AA y el Entorno Social.
III 5.- PRESENTACIÓN PERSONAL: Preocupación por su apariencia personal y en el vestir, con uniforme o tenida civil.
DESEO DE SUPERACIÓN PERSONAL: Es un proceso de transformación y desarrollo, a través del cual una persona trata de de adoptar
III 6.- nuevas formas de pensamiento y adquirir una serie de cualidades que mejorarán la calidad de su vida.
DP-P-504-A-3 (MOD. Nov. 2022)
FACTOR IV - APTITUD MILITAR

COMPORTAMIENTO MILITAR: Es la manera de conducirse o la forma de proceder del personal militar en relación con los valores militares
IV 1.- ( coraje, valor, honor, lealtad, respeto a los símbolos patrios, etc.
LIDERAZGO: Capacidad, habilidad y cualidad de dirigir, conducir y orientar la dinámica de un grupo humano para alcanzar objetivos
IV 2.- comunes con eficiencia y eficacia.
DISCIPLINA: Normas de conducta que tiene como base la obediencia, el honor, de la justicia y la moral, tiene por objeto el fiel y exacto
IV 3.- cumplimiento de los deberes que rigen la actividad militar (*).
ACTITUD PARA TAREAS DEL SERVICIO: Capacidad y buena disposición para ejercer o desempeñar tareas o funciones propias del servicio,
IV 4.- (Guardias, comisiones, empleos, ejercicios, maniobras, encargos, etc.)
COMPROMISO INSTITUCIONAL: Obligación autoimpuesta para con la polÍtica y los objetivos Institucionales, dejando de lado los
IV 5.- intereses personales.
CONDICIÓN O ESTADO FÍSICO: Situación de salud y forma física en que se encuentra el personal, que debe ser acorde a la Condición
IV 6.- de Militar.
FACTOR V - CAPACIDAD DE GESTION Y SUPERVISIÓN

V 1.- COMPROMISO CON EL COMANDO: Colaboración con la polÍtica y los objetivos del Comando.
CAPACIDAD DE INTERMEDIACIÓN CON EL COMANDO: Habilidad para intervenir en una situación que requiere hacer llegar al Comando
V 2.- una problemática y apoyar en la búsqueda para encontrar una solución.
V 3.- HABILIDAD DE GESTIÓN: Capacidad para dirigir o administrar un grupo de personas con metas y objetivos establecidos.
V 4.- CAPACIDAD DE SUPERVISIÓN: Habilidad de verificación e inspección del desarrollo de un trabajo o actividad.
RELACIONES PÚBLICAS O RED DE CONTACTOS: Facilidad para entablar trato o comunicación con otras personas prestigiando y
V 5.- promocionando a la Institución.
PREOCUPACIÓN POR EL BIENESTAR DE LOS SUBALTERNOS: Interés y acciones orientadas al conjunto de cosas que se necesitan para
V 6.- satisfacer las necesidades materiales, salud, tiempo para el ocio y relaciones laborales sanas.
V 7.- CAPACIDAD DE ASESORAMIENTO: Es la acción y efecto de asesorar mediante el aporte de consejo o dictamen.
TOTALES
CUARTA PARTE: CALIFICATIVOS

1.- Resumen de Conceptos: (Se indicarán los números de conceptos marcados en la Tercera Parte)
Número de: CONCEPTOS "A" x 20 20

CONCEPTOS "B" x 17 17
CONCEPTOS "C" x 14 14
CONCEPTOS "D" x 12 12
CONCEPTOS "E" x 08 8
SUMA 1: SUMA 2: (SUMA 2 / SUMA 1)
2.- NOTA FINAL

DP-P-504-A-4 (MOD. Nov. 2022)
QUINTA PARTE: FIRMA Y CONFORMIDAD
1.- Del Calificador Puesto que desempeña:

Grado y Nombre:
Unidad o Dependencia: FIRMA
2.- Del Segundo Comandante / Jefe de Personal

Grado y Nombre: FIRMA
3.- Del Comandante de Unidad o Dependencia

4.- Del Personal Calificado

Tomé conocimiento de mi nota y:
Me declaro conforme
Reclamaré (**) FIRMA
En la calificación de este concepto deberá tenerse en cuenta las sanciones disciplinarias impuestas al
*
Calificado, durante el respectivo semestre.
En caso el Personal Subalterno solicite reconsideracción, deberá considerar el art. 605°, inciso (f) del PERSUBA-
**
13007.
CODIFICADO POR: CARGADO POR:
FECHA: FECHA:
DP-P-504-B (MOD. Nov. 2022)
INFORME ACADÉMICO
PERSONAL SUBALTERNO
PP-504-C-1 (MOD. Nov. 2022)
N° FOLIO DEL LEGAJO
N° FOLIO DE LA SECCIÓN
EN EL LEGAJO
FOJA DE NOTAS Y CONCEPTOS PARA OFICIALES DE MAR
PRIMERA PARTE
DATOS GENERALES
1.- 2.- 3.- 4.-

Apellido Paterno - Materno - Nombre N° de Serie N° de CIP. Grado Esp. Calif.
Período
5.- 6.- Desde el: hasta el:
7.- MOTIVO Semestral Por Cambio de colocación Por destaque mayor

(Marcar con X) del calificado de 60 días
8.- Fecha de presentación a la Unidad o Dependencia
9.- Cargo que desempeña en la Unidad o Dependencia
SEGUNDA PARTE: FELICITACIONES - ARRESTOS - OTROS

1.- Felicitaciones otorgadas - Comisiones Especiales del Servicio - Formulación de Manuales Técnicos
2.- Separación del Cargo: Motivo - Solicitudes para no ocupar cargo por razones personales
días
3.- Días de inasistencia en el período (en letras)
MOTIVOS: (Indicar en números)
PERMISO VACACIONES ENFERMEDAD COMISIONES
LICENCIA Destaque menor OTROS

de 60 días
4.- Infracciones Leves, Graves y Muy Graves - Juntas o Consejos de Investigación ARRESTOS
Resultado
Simple: _______________ días
Rigor: _____________ días

PP-504-C-2 (MOD. Nov. 2022)
TERCERA PARTE : CONCEPTOS
FACTOR I - CAPACIDAD PROFESIONAL A B C D E
CONOCIMIENTO PROFESIONAL: Conjunto de nociones e ideas que se tiene sobre su especialidad. Aptitud o capacidad para llevar a
I 1.-
cabo una tarea.
HABILIDAD Y EXPERIENCIA PROFESIONAL: Capacidad, inteligencia y disposición para realizar el trabajo encargado. Enseñanza que se
I 2.-
adquiere con la práctica, vivencia y del que se aprende algo.
CALIDAD DE TRABAJO: Esfuerzo por ejercer su trabajo habitual de forma que él superior aprecie su desempeño y excelencia.
I 3.-
EFICIENCIA EN EL TRABAJO: Cumplimiento de los objetivos encomendados teniendo en consideración la buena adminsitración de los
I 4.-
recursos asignados.
I 5.- CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN: Habilidad de programar, proyectar y ejecutar acciones enfocadas en un objetivo.
INTERES POR APRENDER: Deseo intenso de obtener los conocimientos y habilidades propias de su trabajo con tesón, esfuerzo y
I 6.-
constancia.
FACTOR II - CUALIDADES PROFESIONALES
II 1.- PROACTIVIDAD: Actitud tendente a tomar iniciativas que promuevan una respuesta positiva del grupo.
HABILIDAD DE TRABAJO EN EQUIPO: Capacidad de contribuir activamente a la labor y toma de decisiones al integrarse a un equipo
II 2.-
humano con fines comunes.
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN: Capacidad de idear soluciones nuevas y diferentes para resolver problemas o situaciones requeridas
II 3.-
por el propio puesto.
MANEJO DE SITUACIONES ADVERSAS: Demuestra seguridad y confianza en sus capacidades respondiendo a los retos o situaciones de
II 4.-
conflicto.
RESPONSABILIDAD LABORAL: Capacidad para reconocer y aceptar las consecuencias de sus decisiones. Obligación de responder con
II 5.-
exactitud y puntualidad a sus responsabilidades y funciones.
NIVEL DE CONFIANZA: La confianza es la seguridad o esperanza firme que alguien tiene de otro individuo, supone trabajo y esfuerzo
II 6-
conseguirla.
FACTOR III - CUALIDADES PERSONALES

CRITERIO Y SENTIDO COMÚN: Demuestra discresión y diplomacia cuando se comunica con los demás, demuestra respeto por la
III 1.-
confidencialidad, es honesto y directo sin perder el tacto.
III 2.- CULTURA GENERAL: Contar con conocimientos diversos y diferentes a su profesión.
III 3.- COMPORTAMIENTO SOCIAL: Comportamiento y desenvolvimiento en las actividades sociales y protocolares.
HONOR, MORAL Y ÈTICA MILITAR: Cualidades que reflejan la actitud en el obrar y en el cumplimiento de los Deberes y Obligaciones
III 4.-
generando confianza y respeto, entre los miembros de las FF.AA y el Entorno Social (LEDIFA-11206).
III 5.- PRESENTACIÓN PERSONAL: Preocupacion por su apariencia personal y en el vestir, con uniforme o tenida civil.
DESEO DE SUPERACIÓN PERSONAL: Es un proceso de transformación y desarrollo, a través del cual una persona trata de de adoptar
III 6.-
nuevas formas de pensamiento y adquirir una serie de cualidades que mejorarán la calidad de su vida.
PP-504-C-3 (MOD. Nov. 2022)
FACTOR IV - APTITUD MILITAR

COMPORTAMIENTO MILITAR: Es la manera de conducirse o la forma de proceder del personal militar en relación con los valores
IV 1.-
militares ( Coraje, valor, honor, lealtad, respeto a los símbolos patrios, etc.)
LIDERAZGO: Capacidad, habilidad y cualidad de dirigir, conducir y orientar la dinámica de un grupo humano para alcanzar objetivos
IV 2.-
comunes con eficiencia y eficacia.
DISCIPLINA: Normas de conducta que tiene como base la obediencia, el honor, de la justicia y la moral, tiene por objeto el fiel y
IV 3.-
exacto cumplimiento de los deberes que rigen la actividad militar (*).
ACTITUD PARA TAREAS DEL SERVICIO: Capacidad y buena disposición para ejercer o desempeñar tareas o funciones propias del
IV 4.-
servicio, (Guardias, comisiones, empleos, ejercicios, maniobras, encargos, etc.)
COMPROMISO INSTITUCIONAL: Obligación autoimpuesta para con la polÍtica y los objetivos Institucionales, dejando de lado los
IV 5.-
intereses personales.
CONDICIÓN O ESTADO FÍSICO: Situación de salud y forma física en que se encuentra el personal, que debe ser acorde a la Condición
IV 6.-
de Militar.
TOTALES
CUARTA PARTE: CALIFICATIVOS

1.- Resumen de Conceptos: (Se indicarán los números de conceptos marcados en la Tercera Parte)
Número de: CONCEPTOS "A" x 20 20

CONCEPTOS "B" x 17 17
CONCEPTOS "C" x 14 14
CONCEPTOS "D" x 12 12
CONCEPTOS "E" x 08 8
SUMA 1: SUMA 2: (SUMA 2 / SUMA 1)
2.- NOTA FINAL
QUINTA PARTE: FIRMA Y CONFORMIDAD

1.- Del Calificador Puesto que desempeña:
Grado y Nombre:
Unidad o Dependencia: FIRMA
2.- Del Segundo Comandante / Jefe de Personal

3.- Del Comandante de Unidad o Dependencia

4.- Del Personal Calificado

Tomé conocimiento de mi nota y:
Me declaro conforme
Reclamaré (**) FIRMA
En la calificación de este concepto deberá tenerse en cuenta las sanciones disciplinarias impuestas al
*
Calificado, durante el respectivo semestre.
En caso el Personal Subalterno solicite reconsideracción, deberá considerar el art. 605°, inciso (f) del PERSUBA-
**
13007.
CODIFICADO POR: CARGADO POR:
FECHA: FECHA:
DP-P-505 (MOD. Nov. 2022)
NOTAS DE CONCEPTOS PARA CABOS Y MARINEROS
Período del__________________________________ al _______________________________
Espíritu Militar
Profesional
Conducta
Aptitud
Especialidad y
Grado Apellidos y Nombres OBSERVACIONES
Orientación
DP-P-506-1 (MOD. Nov. 2022)
DIRECCIÓN GENERAL DEL PERSONAL DE LA

MARINA
LIBRETA PERSONAL ELECTRÓNICA DEL

PERSONAL SUBALTERNO
…………………………………………………………………………………….
(Apellidos)
…………………………………………………………………………………….
(Prenombres)
…………………………………………………………………………………….
(Sexo)
…………………………………………………………………………………….
(Nº de C.I.P.)
…………………………………………………………………………………….
(Nº de D.N.I.)
…………………………………………………………………………………….
(Fecha de ingreso)
…………………………………………………………………………………….
(Procedencia)
(Alumno, Asimilado, Servicio Militar)
DP-P-506-2 (MOD. Nov. 2022)
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FOTOGRAFÍA HUELLA DIGITAL
Frente Índice Derecho
2.- DATOS BIOMÉTRICOS
GRUPO SANG.: MENTÓN:
ESTATURA: CABELLOS:
OJOS: FRENTE:
NARIZ: CEJAS:
BOCA: CARA:
LABIOS: SEÑAS PARTIC.:

DP-P-506-3 (MOD. Nov. 2022)
3.- DATOS DE INGRESO
a) ……………………………………………………………………………..
b) ……………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………..
d) ……………………………………………………………………………..
e) ……………………………………………………………………………..
f) ……………………………………………………………………………..
g) ……………………………………………………………………………..
h) ……………………………………………………………………………..
i) ……………………………………………………………………………..
j) ……………………………………………………………………………..
k) ……………………………………………………………………………..
a) Procedencia
b) Especialidad
c) Apellidos y Prenombres
d) Fecha de Nacimiento
e) Lugar de Nacimiento
f) Domicilio
g) Apellidos y Prenombres de la Madre (FALL = FALLECIDO)
h) Apellidos y Prenombres del Padre (FALL = FALLECIDO)
i) Apellidos y Prenombres de la Esposa (FALL = FALLECIDO)
j) Apellidos y Prenombres de Hijos (FALL = FALLECIDO)
k) Fecha de Alta Como Oficial de Mar
DP-P-506-4 (MOD. Nov. 2022)
4.- CONTRATO
DIRECCIÓN GENERAL DEL PERSONAL DE LA MARINA
Yo …….……………………………….……….……………………. identificado con
C.I.P. …………….....….. y D.N.I. …………….....….. natural de …………….....…..
del distrito de …………………………………………..………… en la provincia de
……………………………..……. del departamento ………………….……………
nacido el ………………….…. estado civil …………….…………. domiciliado en
…………………………………………..….. del distrito de ……………………………
………………………. en la provincia de ……………………. del departamento
………………………………………………...
Me comprometo a servir a la Marina de Guerra del Perú a cumplir fielmente

sus reglamentos y normas.
………………………………………………
El Interesado
DP-P-506-5 (MOD. Nov. 2022)
5.- ALTAS, TRASLADOS, DESTAQUES
FECHA DE FECHA DE
DEPENDENCIA CONDICIÓN
INICIO TÉRMINO
DP-P-506-6 (MOD. Nov. 2022)
6.- NOTAS SEMESTRALES
NOMBRE DEL
SEMESTRE GRADO NOTA DEPENDENCIA
COMANDANTE
DP-P-506-7 (MOD. Nov. 2022)
7.- ANTECEDENTES ACADÉMICOS
PERIODO NOTA
CURSO MODALIDAD LUGAR REF. TÉRMINO
DEL – AL /PTO.
DP-P-506-8 (MOD. Nov. 2022)
8.- NOTAS DE EXAMENES DE ASCENSO
ORDEN DE MÉRITO/
FECHA NOTA
VACANTES
DP-P-506-9 (MOD. Nov. 2022)
9.- LICENCIAS, DISPONIBILIDAD
FECHA MOTIVO DURACIÓN

DP-P-506-10 (MOD. Nov. 2022)
10.- ASCENSOS
FECHA GRADO Y ESPECIALIDAD

DP-P-506-11 (MOD. Nov. 2022)
11.- FELICITACIONES
FECHA FELICITACIÓN DISPOSITIVO LEGAL

DP-P-506-12 (MOD. Nov. 2022)
12.- CONDECORACIONES Y DISTINTIVOS
FECHA CONDECORACIÓN MOTIVO

DP-P-506-13 (MOD. Nov. 2022)
13.- OPERATIVOS Y COMISIONES
FECHA DE FECHA DE
DESCRIPCIÓN
INICIO TÉRMINO
DP-P-506-14 (MOD. Nov. 2022)
14.- SANCIONES DISCIPLINARIAS
FECHA TENOR DURACIÓN CLASE ESTADO

DP-P-506-15 (MOD. Nov. 2022)
15.- JUNTAS DE INVESTIGACIÓN / DENUNCIAS PENALES / JUICIOS
NRO. DOC. DICTAMEN MOTIVO JUNTA ESTADO

DP-P-506-16 (MOD. Nov. 2022)
16.-LUGARES DE RESIDENCIA
FECHA DIRECCIÓN DOMICILIARIA TELÉFONO

DP-P-506-17 (MOD. Nov. 2022)
17.-CAMBIO DE ESPECIALIDAD
FECHA DE
GRADO ESP. ANT. ESP. ACT. RESOLUCIÓN OBS
CAMBIO
DP-P-506-18 (MOD. Nov. 2022)
ANOTACIONES DE LA
DIRECCIÓN GENERAL DE PERSONAL DE LA MARINA
EN SITUACIÓN DE RETIRO
GRADO Y ESPECIALIDAD: …………………………………………………………..
APELLIDOS Y PRENOMBRES: …………………………………………………………..
Nº DE C.I.P.: …………………………………………………………..
CAUSAL: …………………………………………………………..
RESOLUCIÓN Nº.: …………………………………………………………..
DOMICILIO: …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
DP-P-522 (FOR. Nov. 2022)
N° - AÑO
DEPENDENCIA
CARTA DE DESTAQUE
PERSONAL SUBALTERNO
PARTE A
MOVIMIENTO: MOTIVO:
REF.: M/N ___________________________________________________________________________

Nº MES AÑO PROMOTOR
_________________________________________________________________________________________________________

NO SI

NO SI

DE DONDE PROCEDE
___________________________________________
GRADO
NOMBRES YAPELLIDOS
CIP
PARTE B
FECHA PRESENTACIÓN DEL TITULAR DE ESTA CARTA DE DESTAQUE
DEL:
AL:

A DONDE PROCEDE
__________________________________________
GRADO
NOMBRES Y APELLIDOS
CIP
DP-P-523-1 (MOD. Nov. 2022)
DP-P-523-2 (MOD. Nov. 2022)
DP-P-525-1 (MOD. Nov. 2022)
LIBRETA PERSONAL ELECTRÓNICA DEL

PERSONAL DE MARINERÍA
…………………………………………………………………………………….
(Apellidos)
…………………………………………………………………………………….
(Prenombres)
…………………………………………………………………………………….
(Sexo)
…………………………………………………………………………………….
(Nº de C.I.P.)
…………………………………………………………………………………….
(Nº de D.N.I.)
…………………………………………………………………………………….
(Contingente)
…………………………………………………………………………………….
(Especialidad u Orientación)
DP-P-525-2 (MOD. Nov. 2022)
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FOTOGRAFÍA
FRENTE
2.- DATOS BIOMÉTRICOS
ESTATURA.: MENTÓN:
OJOS: CABELLOS:
NARIZ: FRENTE:
BOCA: CEJAS:
LABIOS: CARA:
DP-P-525-3 (MOD. Nov. 2022)
3.- DATOS DE INGRESO
a) …………………………………..……………………………………….
b) ..………………………………………………………………………….
c) ..………………………………………………………………………….
d) ..………………………………………………………………………….
e) ..………………………………………………………………………….
f) ..………………………………………………………………………….
g) ..………………………………………………………………………….
h) ..………………………………………………………………………….
i) ..………………………………………………………………………….
j) ..………………………………………………………………………….
k) ..………………………………………………………………………….
l) ..………………………………………………………………………….
a) Condición Alta
b) Grado de Instrucción
c) Procedencia
d) Orientación
e) Apellidos y Prenombres
f) Fecha de Nacimiento
g) Lugar de Nacimiento
h) Domicilio
i) Apellidos y Prenombres de la Madre (FALL = FALLECIDO)
j) Apellidos y Prenombres del Padre (FALL = FALLECIDO)
k) Nacionalidad de los Padres
l) Fecha de Alta Como Grumete
DP-P-525-4 (MOD. Nov. 2022)
4.- COMPROMISO
Yo …….……………………………….……….……………………. identificado con
C.I.P. …………….....….. y D.N.I. …………….....….. natural de …………….....…..
del distrito de …………………………………………..………… en la provincia de
……………………………..……. del departamento ………………….……………
nacido el ………………….…. estado civil …………….…………. domiciliado en
…………………………………………..….. del distrito de ……………………………
en la provincia de ………………………………………...……. del departamento
………………………………………………...
Me comprometo a servir a la Marina de Guerra del Perú a cumplir fielmente

sus reglamentos y normas.
HUELLA DIGITAL
………………………………………………
ÍNDICE DERECHO El Interesado
DP-P-525-5 (MOD. Nov. 2022)
5.- REGISTRO DE ALTAS, TRASLADOS, DESTAQUES, BAJA
FECHA DE FECHA DE UNIDAD O

CONDICIÓN REFERENCIA
INCIO TERMINO DEPENDENCIA
CONDICIÓN:
A : ALTA
T : TRASLADO
D : DESTAQUE
B : BAJA
DP-P-525-6 (MOD. Nov. 2022)
6.- REGISTRO DE NOTAS SEMESTRALES
NOTAS UNIDAD O OFICIAL

SEMESTRE GRADO
C EM AP DEPENDENCIA CALIFICADOR
NOTAS:
C : CONDUCTA
EM : ESPÍRITU MILITAR
AP : APTITUD PROFESIONAL
DP-P-525-7 (MOD. Nov. 2022)
7.- REGISTRO DE ASCENSOS
ORIENTACIÓN O
FECHA GRADO REFERENCIA
ESPECIALIDAD
DP-P-525-8 (MOD. Nov. 2022)
8.- REGISTRO DE SANCIONES DISCIPLINARIAS
FECHA TENOR DURACIÓN CLASE ESTADO

DP-P-525-9 (MOD. Nov. 2022)
9.- REGISTRO DE REENGANCHES
FECHA
Nº REENGANCHE REFERENCIA
INICIO TERMINO
DP-P-525-10 (MOD. Nov. 2022)
10.- REGISTRO DE PERMISOS EXTRAORDINARIOS –
PERMISOS POR REENGANCHE
FECHA
DESCRIPCIÓN
MOTIVO
DEL PERMISO
INICIO TERMINO
DP-P-525-11 (MOD. Nov. 2022)
11.- REGISTRO DE CONDECORACIONES, DISTINTIVOS Y

FELICITACIONES
FECHA DESCRIPCIÓN MOTIVO REFERENCIA

DP-P-525-12 (MOD. Nov. 2022)
12.- REGISTRO DE OPERATIVOS Y COMISIONES
FECHA
DESCRIPCIÓN
INICIO TERMINO
DP-P-525-13 (MOD. Nov. 2022)
13.- REGISTRO DE ANTECEDENTES ACADÉMICOS
FECHA NOTA /
REF.
CURSO MODALIDAD LUGAR ORDEN DE
INICIO TERMINO MÉRITO
DP-P-525-14 (MOD. Nov. 2022)
14.- REGISTRO DE EXPERIENCIA LABORAL
FECHA DESCRIPCIÓN LUGAR / CENTRO

DP-P-525-15 (MOD. Nov. 2022)
15.- REGISTRO LUGARES DE RESIDENCIA EN CASO DE EMERGENCIA
NOMBRE DE LA DIRECCIÓN
TELÉFONO
PERSONA A AVISAR DOMICILIARIA
DP-P-525-16 (MOD. Nov. 2022)
16.- REGISTRO DE CAMBIO DE ESPECIALIDAD
FECHA DE
GRADO ESP. ANT. ESP. ACT. REFERENCIA
CAMBIO
DP-P-525-17 (MOD. Nov. 2022)
17.- DATOS MÉDICOS GENERALES
1. Grupo Sanguíneo:
2. Alergias:
3. Inmunizaciones:
FECHA VACUNA
4. Fobias:
5. Señas Particulares:
6. Antecedentes de Enfermedades:
FECHA DIAGNÓSTICO HOSPITALIZADO
SÍ NO
DP-P-529 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE TOMA DE CONOCIMIENTO PARA PERSONAL SUBALTERNO ASCENSO
EN EL DISTRITO DE………………………….., A LOS…….…..DÍAS, DEL MES

DE...……..….………DEL…….……. A…………….HORAS, DEJO CONSTANCIA QUE HE
TOMADO CONOCIMIENTO QUE ME ENCUENTRO CANDIDATO EN EL PROCESO DE
ASCENSO AÑO ……….. PROMOCION 1 DE ENERO ………….., ENCONTRÁNDOME EN LA
OBLIGACIÓN DE CUMPLIR CON LAS DISPOSICIONES ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO
DE ASCENSO PARA EL PERSONAL SUBALTERNO DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
(REASPERSUB-13013).
NOTA.- ES RESPONSABILIDAD DEL CANDIDATO VERIFICAR EL LEGAJO VIRTUAL EN FORMA PRELIMINAR,

ASÍ COMO EL LEGAJO VIRTUAL OFICIAL, PUDIENDO EFECTUAR SUS OBSERVACIONES, RECLAMOS O
CONFORMIDAD DEL MISMO, VENCIDO EL PLAZO DE REVISIÓN Y DE NO HABER DADO CONFORMIDAD
SIN CAUSA JUSTIFICADA, LA INFORMACIÓN QUE CONTENGAN LOS LEGAJOS DE ASCENSO SERAN
CONSIDERADOS VÁLIDOS, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 231°, INCISO (D) DEL
REGLAMENTO DE ASCENSO PARA EL PERSONAL SUBALTERNO DE LA MARINA DE GUERRA DEL
PERÚ(REASPERSUB-13013)

……………………………………………
FIRMA
GRADO Y ESP: ………………………………………….……
APELLIDOS: ……………………………………….………
NOMBRES: ……………………………………….………
CIP: ……………………………………….………
DNI: ……………………………………….………
DEPENDENCIA: ……………………………………….………
DOMICILIO: ……………………………………………….
CELULAR/RPM: ……………………………………………….
(*) Documento de referencia con el cual se remite la presente toma de conocimiento.

DP-P-530 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE TOMA DE CONOCIMIENTO DE CONDICIÓN DE INAPTITUD

PSICOMATICAMENTE PERSONAL SUBALTERNO
EN EL DISTRITO DE…………………………………………………, A LOS .…….….. DÍAS, DEL

MES DE .……....……...….…… DEL …….……. A……………. HORAS, DEJO CONSTANCIA
QUE HE TOMADO CONOCIMIENTO QUE ME ENCUENTRO DECLARADO INAPTO EN LA
APTITUD (1)……………………………………..……………………. EN EL PROCESO DE
ASCENSO AÑO ..………….. PROMOCION 1 DE ENERO ………… , POR
………………………………………….……………………………………………….........................

……………………………………………
FIRMA
GRADO: ………………………………………….……
ESPECIALIDAD: ……………………………………….………
APELLIDOS: ……………………………………….………
CIP: ……………………………………….………
DNI: ……………………………………….………
DEPENDENCIA: ……………………………………….………
DOMICILIO: ……………………………………………….
CELULAR/RPM: ……………………………………………….
(1) COLOCAR EN QUE APTITUD SE ENCUENTRA INAPTO

APTITUD PSICOSOMÁTICA / APTITUD TÉCNICO PROFESIONAL / APTITUD DISCIPLINARIA
DP-P-601 (MOD. Nov. 2022)
TRASLADO DE PERSONAL NOMBRADO CIVIL DE

DP-P-605-1 (MOD. Nov. 2022)

LIBRETA PERSONAL ELECTRÓNICA
DEL PERSONAL CIVIL
…………………………………………………………………………………………
(Apellidos)
…………………………………………………………………………………………
(Nombres)
…………………………………………………………………………………………
(Sexo)
…………………………………………………………………………………………
(Nº de C.I.P.)
…………………………………………………………………………………………
(Nº de D.N.I.)
…………………………………………………………………………………………
(Fecha de ingreso al Servicio)
…………………………………………………………………………………………
(Nivel Remunerativo)
…………………………………………………………………………………………
(Cargo y Nivel de la Carrera Pública)
DP-P-605-2 (MOD. Nov. 2022)
2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FOTOGRAFÍA IMPRESIÓN DIGITAL
Frente Índice Derecho
FILIACIÓN
ESTATURA: PESO:
CABELLOS: OJOS:
GRUPO SANG.: CEJAS:
NARIZ: CARA:
BOCA: MENTÓN:
LABIOS: SEÑAS:
FRENTE:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO
DP-P-605-3 (MOD. Nov. 2022)
3. DATOS DE INGRESO EN EL SERVICIO
a) …………………………………………………………………………………
b) …………………………………………………………………………………
c) …………………………………………………………………………………
d) …………………………………………………………………………………
e) …………………………………………………………………………………
f) …………………………………………………………………………………
g) …………………………………………………………………………………
h) …………………………………………………………………………………
i) …………………………………………………………………………………
j) …………………………………………………………………………………
k) …………………………………………………………………………………
l) …………………………………………………………………………………
a) Fecha de nacimiento
b) Lugar de nacimiento
c) Nacionalidad
d) Nombre del Padre
e) Nombre de la Madre
f) Grado de instrucción
g) Religión
h) En caso de emergencia avisar a
i) Relación de parentesco con la persona a la que se le avisa
j) Domicilio de la persona a la que se le avisa
k) Teléfono de la persona a la que se le avisa
l) Correo Electrónico de la persona a la que se le avisa
DP-P-605-4 (MOD. Nov. 2022)
4. DATOS FAMILIARES
…………………………………………………………………………………
(Casado(a) con)
…………………………………………………………………………………
(Fecha de Nacimiento de la Conyugue)
…………………………………………………………………………………
(Fecha de Matrimonio)
…………………………………………………………………………………
(Fecha de Divorcio)
…………………………………………………………………………………
(Fecha de Viudez)
FECHA DE FECHA DE
NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS HIJOS
NACIMIENTO EMANCIPACIÓN
DP-P-605-5 (MOD. Nov. 2022)
5. REGISTRO DE ALTAS Y CESES, ROTACIÓN, DESTAQUES Y

REINCORPORACIONES
FECHA DE FECHA DE CONDICIÓN

DEPENDENCIA DOCUMENTO
INICIO TÉRMINO * A, C, Ro, D, R
Leyenda:
* A = Alta
* C = Cese
* Ro = Rotación
* D = Destaque
* R = Reincorporaciones
DP-P-605-6 (MOD. Nov. 2022)
6. NOTAS SEMESTRALES
GRUPO OFICIAL
SEMESTRE NOTA DEPENDENCIA
OCUPACIONAL CALIFICADOR
DP-P-605-7 (MOD. Nov. 2022)
7. REGISTRO DE ASCENSOS, RECLASIFICACIONES Y DESIGNACIÓN COMO

EMPLEADO DE CONFIANZA
NIVEL NIVEL CAUSAL

FECHA RESOLUCIÓN
CARRERA RENUMERATIVO * A, R, D
Leyenda:
* A = Ascenso
* R = Reclasificación
* D = Designación
DP-P-605-8 (MOD. Nov. 2022)
8. SANCIONES DISCIPLINARIAS
FECHA FECHA COND.

SANCIÓN DURACIÓN DOCUM. CITACIÓN
INICIO TÉRMINO *A,S,C,D
A = Amonestación Verbal o Escrita.

S = Suspensión Sin goce de Remuneraciones hasta 30 días
C = Cese Temporal Sin goce de Remuneraciones desde 31días hasta por
12 Meses.
D = Destitución
DP-P-605-9 (MOD. Nov. 2022)
9. LICENCIAS - PERMISOS - VACACIONES
FECHA DE FECHA DE CONDICIÓN

DOCUMENTO DEPENDENCIA
INICIO TÉRMINO * L, P, V
Leyenda:
* L = Licencia
* P = Permiso
* V = Vacaciones
DP-P-605-10 (MOD. Nov. 2022)
10. CITACIONES
FECHA CITACIONES Nº DOCUMENTO

DP-P-605-11 (MOD. Nov. 2022)
11. ANTECEDENTES ACADÉMICOS
PERIODO HORAS
CURSO MODALIDAD REFERENCIA TÉRMINO
DEL - AL LECTIVAS
DP-P-605-12 (MOD. Nov. 2022)
12. VIAJES Y COMISIONES
FECHA DE FECHA DE
DOCUMENTO DESCRIPCIÓN
INICIO TÉRMINO
DP-P-605-13 (MOD. Nov. 2022)
13. FALLOS DE JUNTAS DE INVESTIGACIÓN - JUICIOS
Nº DOC. DICTAMEN CAUSAL JUNTA ESTADO

DP-P-605-14 (MOD. Nov. 2022)
14. CONDECORACIONES, FELICITACIONES
FECHA DESCRIPCIÓN DEPEND. DOC. CONDICIÓN

,m
DP-P-608 (MOD. Nov. 2022)
PLANTA ORGÁNICA DE PERSONAL CIVIL
PERSONAL CIVIL DE:
DEPENDENCIA …………………………………………………………………………………………………………………………………….
APROBADA POR:………………………………………………………………………………………………………………………...............
AMPLIADA POR:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
DP-P-609 (MOD. Nov. 2022)
ESTADO DE FUERZA MENSUAL DE PERSONAL CIVIL
PLANTA
EFECTIVO MES PLANTA ACTUAL
CONDICIÓN ORGÁNICA BAJAS ALTAS
ANTERIOR (P.A.)
(P.O.)
CONTRATADOS NOMBRADOS
DE CARRERA
DE SERVICIO INTERNO
EMPLEADOS
CON ADMINISTRATIVO
PRESUPUESTO DE
MARINA DE INSTRUCCIÓN
ADMINISTRATIVO
CON RECURSOS
PROPIOS DE INSTRUCCIÓN
A JORNAL
CON PRESUPUESTO DE MARINA
OBREROS
A DESTAJO
CON RECURSOS PROPIOS A JORNAL
TOTAL
ORIGINAL: DIPERMAR
DIPERADMON
COPIA: Archivo
DP-P-614 (FOR. Nov. 2022)
000 - (AÑO)
CARTA DE DESTAQUE
PERSONAL CIVIL
PARTE A
MOVIMIENTO: MOTIVO:
REF.: M/N ____________________________________________________________________________________

MES PROMOTOR
_________________________________________________________________________________________________________

NO SI

NO SI

DE DONDE PROCEDE
___________________________________________
GRADO
NOMBRES YAPELLIDOS
CIP
PARTE B
DEL: (UNIDAD/DEPENDENCIA EMISORA)
AL: (UNIDAD/DEPENDENCIA RECEPTORA)

A DONDE PROCEDE
__________________________________________
GRADO
NOMBRES Y APELLIDOS
CIP
DP-P-616 (MOD. Nov. 2022)
HOJA DE EVALUACIÓN DE PERSONAL CIVIL
1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: ................................................................. CATEGORÍA: ....................
CIP.: .................................. CARGO: ...........................................................................................
GRUPO OCUPACIONAL: ...........................................................................................................
UNIDAD/DEPENDENCIA................................................... ÓRGANO INTERNO........................
2. EVALUACIÓN
PERIODO DEL: ..................................... AL .......................... AÑO EVALUACIÓN: ...................
TOTAL
GRADO DE
FACTORES PUNTAJE PARCIAL
EVALUACIÓN
FACTORES
(1) CAPACITACIÓN EN EL PERÍODO
I. CAPACITACIÓN
(2) CAPACITACIÓN ACUMULADA
(1) PRESENTACIÓN PERSONAL
II.
(2) ASISTENCIA Y PUNTUALIDAD
COMPORTAMIENTO
(3) DISCIPLINA
(1) INICIATIVA
(2) RESPONSABILIDAD
(3) CALIDAD DE TRABAJO
III. RENDIMIENTO
(4) CANTIDAD DE TRABAJO
(5) TRANSMISIÓN DE
CONOCIMENTOS PERSONALES,
TRATO Y COOPERACIÓN
TOTAL PUNTAJE
3. EVALUADOR
UU/DD CARGO GRADO APELLIDOS Y NOMBRES
ÓRGANO FECHA DE EVALUACIÓN

INTERNO DÍA MES AÑO APELLIDOS Y NOMBRES
4. VERIFICADOR
CIP. UU/DD APELLIDOS Y NOMBRES
GRADO
CARGO FIRMA
DÍA MES AÑO
DP-P-1001 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE ALTA Y/O ACTUALIZACIÓN DE DATOS FAMILIARES
Datos Personales
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Grado Especialidad Tipo Número Estado Civil Fecha Nacimiento Cabellos

CIP Soltero(a)
Actividad Documento DNI Casado(a) M
de Identidad Sexo
Situación Disponibilidad CE Viudo(a) F Ojos
Retiro Pasaporte Divorciado(a) Talla
Teléfonos
Fijo Celular RPM RPC Anexo
Email Grupo Sanguíneo
Datos Familiares
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Afinidad Tipo Número Grado Instrucción

Soltero(a)
Esposo(a) CIP
Hijo(a) Documento DNI Estado Casado(a) Fecha de nacimiento
de Identidad Civil
Hijastro(a) CE Viudo(a) Día Mes Año
Parentesco
Conviviente Pasaporte Divorciado(a)
Padre Lugar de Nacimiento
M Si
Madre Sexo Discapacidad Distrito Provincia Departamento
Suegro(a) F No
Grupo Sanguíneo Está a su cargo Domicilio
Distrito Provincia Departamento
Si No
Tipo de
Fecha de fallecimiento Teléfono Religión
Residencia
Día Mes Mes
……………..(lugar), ……. de ……………………… del 201..
___________________________
Huella Digital Firma del Titular
índice Derecho
NOTA: Declaro bajo juramento que la información proporcionada es verdadera. En caso de falsedad declaro
haber incurrido en el delito Contra la Fé Pública, falsificación de Documentos, (Artículo 411º, 427º, y
438° del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7) “Principio de Presunción de
Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444.
DP-P-1002 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE REQUERIMIENTO – PERFIL DE PRACTICANTE
PRACTICANTE PRE-PROFESIONAL EN: (INDICAR ESPECIALIDAD)
REQUISITOS MÍNIMOS DETALLE

· Estudiante de los DOS (2) últimos ciclos
de estudios superiores en una
Universidad de la carrera de…………...
Formación Académica:
· Estudiante de los DOS (2) últimos ciclos
de estudios superiores en Instituto
Superior Tecnológico de la carrera
de……………..
· …………….
Habilidades y Competencias: · …………….
· …………….
Cursos / Estudios de Especialización
- Los cursos deben de tener no menos de
12 horas de capacitación. Se podrán
· Curso de……………..
considerar acciones de capacitación
desde 8 horas, si son organizadas por el
ente rector correspondiente.
· Conocimientos en………
Conocimientos para el puesto:
· Conocimiento en……….
CARACTERÍSTICAS DEL PUESTO Y/O CARGO:
Principales funciones a desarrollar:
1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
CONDICIONES ESENCIALES DEL CONVENIO:
CONDICIONES DETALLE
Lugar de prestación de la práctica: Nombre de la Dependencia solicitante

Inicio: (Fecha de inicio de prácticas)
Duración del Convenio: Termino: (Fecha de término de
prácticas)
El periodo de prácticas podrá ser prorrogado, previo requerimiento de la Dependencia
solicitante y disponibilidad presupuestal, en tanto el beneficiario continúe en la condición
de estudiante.
- Seguro Médico.
- Descanso físico subvencionado de ser
Beneficios: superior a
DOCE (12) meses la duración de las
prácticas.
NOVECIENTOS TREINTA CON 00/100 SOLES (S/.
Subvención Económica Mensual:
930.00)
DP-P-1003 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE REQUERIMIENTO – PERFIL DE PRACTICANTE
PRACTICANTE PROFESIONAL EN: (INDICAR ESPECIALIDAD)
REQUISITOS DETALLE
Formación Académica:
· Egresado de la carrera de……………..
· ……………….
Habilidades y Competencias: · ……………….
· ……………….
Cursos / Estudios de Especialización
- Los cursos deben de tener no menos
de 12 horas de capacitación. Se
podrán considerar acciones de · Curso de…………………
capacitación desde 8 horas, si son
organizadas por el ente rector
correspondiente.
· Conocimientos en………….
Conocimientos para el puesto:
· Conocimiento en…………..
CARACTERÍSTICAS DEL PUESTO Y/O CARGO:
Principales funciones a desarrollar:
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
CONDICIONES ESENCIALES DEL CONVENIO:
CONDICIONES DETALLE
Lugar de prestación de la
Nombre de la Dependencia solicitante
práctica:
Inicio: (Fecha de inicio de prácticas)
Duración del Convenio:
Termino: (Fecha de término de prácticas)
El periodo de prácticas podrá ser prorrogado, previo requerimiento de la Dependencia
solicitante y disponibilidad presupuestal, en tanto el beneficiario se encuentre dentro de
las condiciones para prácticas profesionales.
- Seguro Médico
Beneficios: - Media Subvención económica mensual por cada
SEIS (6) meses de duración continua de prácticas
Subvención Económica Mensual: MIL CON 00/100 SOLES (S/. 1,000.00)

DP-P-1004 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE PROPUESTA PARA LA RENOVACIÓN DE PERSONAL BAJO LA MODALIDAD DE

CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (CAS)
AÑO _________
DEPENDENCIA: ___________________________________
PROCEDENCIA PENSIONISTA VIGENCIA DEL TIPO DE CONTRATO PROYECCIÓN DE GASTO

CLASIFICACIÓN DEL PUESTO (3)
(1) (2) CONTRATO (De acuerdo a Ley) (4) (S/.)
OBJETO DEL CONTRATO O NOMBRE
No. CIP Nº APELLIDOS Y NOMBRES PRIORIDAD (5)
NIVEL DEL PUESTO GRADO / SITUACIÓN
DEL PUESTO REMUN. TOTAL AGUINALDO ESSALUD MENSUAL TOTAL
REG. Ley D.L. D.L. ARM. TOTAL
MILITAR CIVIL SI/NO (Según Directiva ACADÉMICA (Según Perfil de INICIO TÉRMINO MENSUAL REMUN. (JUL-DIC) (6) ESSALUD
PENSIONARIO 28175-2005 1057-2008 30026-2017
COMGEMAR 54-18) Puesto) (A) (B) (C)=(A)*(B) (D) (E ) (F)=(E)*(B) (G)=(C)+(D)+(F)
Secundaria
1 00000001 X NO ONP Operador 1/01/2020 31/12/2020 Operador de Mantenimiento y limpieza X
Completa
Universitario /
2 00000002 X NO AFP INTEGRA Asistente 1/01/2020 31/12/2020 Asistente en Servicios Informáticos X
Egresado
3 00000003 X NO ONP Especialista Universitario / Titulado 1/01/2020 31/12/2020 Especialista en Asuntos Contables X
Universitario /
4 00000004 CALM. SI CAJA MILITAR Asesor Licenciado / 1/01/2020 31/12/2020 Asesor Docente del Área Académica X
Doctorado
5
TOTAL S/. 0.00
V°B° COMANDO DEPENDENCIA

FIRMA
ANTEFIRMA
(1) En caso el personal sea de procedencia militar, deberá indicar el Grado. (Personal Renovado)
(2) Indicar de acuerdo a los siguientes casos:

- Si es pensionista, indicar bajo que Ley se encuentra recibiendo pensión (Caja Militar, 19990, 20530 ú otra)
- En caso de No ser pensionista deberá indicar a qué régimen pensionario se encuentra aportando (ONP - AFP), esta información debe coincidir con la Declaración Jurada
(3) De acuerdo a la Directiva COMGEMAR y al Perfil de Puesto aprobado, clasificar el Nivel del Puesto requerido.
(4) Leyes que autorizan la percepción simultánea entre pensión y remuneración proveniente del Estado.
(5) Prioridad: Nivel 1 : Requerimiento esencial para el cumplimiento de metas-objetivos de la Dependencia

Nivel 2 : Requerimiento secundario que aportan en el cumplimiento de metas
(6) El cálculo del EsSalud se realiza en base a la UIT vigente a la fecha de inicio de labores, si la contraprestación que se abona a las personas que prestan servicios bajo la modalidad de CAS es
menor al 45% de la UIT antes señalda, el aporte al régimen contributivo de ESSALUD se calculará sobre dicha contraprestación.
Si la contraprestación que se abona supera el 45% de la UIT, el aporte al mencionado régimen contributivo se calculará sobre dicho porcentaje y no sobre el total de la contraprestación.
1-1
DP-P-1005-1 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE PERFIL DE PUESTO
IDENTIFICACIÓN DEL PUESTO
Órgano o unidad orgánica:
Denominación del puesto:
Nombre del puesto:
Dependencia jerárquica lineal:
Dependencia funcional:
Puestos que supervisa:
MISIÓN DEL PUESTO
FUNCIONES DEL PUESTO
LUGAR / HORARIO DE TRABAJO
COORDINACIONES PRINCIPALES
Coordinaciones internas
Coordinaciones externas
-1-
DP-P-1005-2 (FOR. Nov. 2022)
A. Nivel Educativo B. Grado (s) / situación C. ¿Se requiere

académica y estudios Colegiatura?
requeridos para el puesto
Incompleta Completa Egresado (a) SI NO
Primaria
Bachiller
¿Requiere
Habilitación
Titulado/Licenciatura profesional?
Secundaria
SI NO
Maestría o Segunda
Especialización
Técnica
Básica
(1 o 2 años)
Egresado Título
Técnica
Superior
(3 o 4 años)
Doctorado
Universitaria Egresado Título
CONOCIMIENTOS
A. Conocimientos Técnicos principales requeridos para el puesto (No requieren documentación sustentadora):
B. Conocimientos en temas de Seguridad Ciudadana y Seguridad Nacional
C. Cursos y programas de especialización requeridos y sustentados con documentos:

Nota: Se podrá considerar un mínimo de horas de capacitación, las cuales son acumulativas y los programas
de especialización no menos de 90 horas.
D. Conocimientos de ofimática e idiomas:
Nivel de dominio Nivel de dominio
No No
Básico Intermedio Avanzado Básico Intermedio Avanzado
Aplica Aplica
Procesador de
textos (Word,
Inglés
Open Office
Write, etc.)
Hojas de
Cálculo (Excel;
-----
Open Calc,
etc.)
Programa de
presentaciones
-----
(Power Point,
Prezi, etc.)
Otros Observaciones
-2-
DP-P-1005-3 (FOR. Nov. 2022)
EXPERIENCIA
Experiencia General
Indique la cantidad total de años de experiencia laboral; ya sea en el sector público o privado
Experiencia Especifica
A. Indique el tiempo de experiencia requerida para el puesto en la función o la materia:
B. En base a la experiencia requerida para el puesto (parte A), señale el tiempo requerido en el sector
público:
C. Marque el nivel mínimo del puesto que se requiere como experiencia; ya sea en el sector público o
privado:
Practicante Auxiliar o Supervisor/ Jefe de área

Profesional Asistente Analista Especialista Coordinador o Dpto.
Mencione otros aspectos complementarios sobre el requisito de experiencia; en caso existiera algo adicional para el
puesto.
NACIONALIDAD
¿Se requiere nacionalidad peruana? SI NO
HABILIDADES O COMPETENCIAS

ÁREA USUARIA COMANDO DE LA DEPENDENCIA
-3-
DP-P-1006 (FOR. Nov. 2022)
INFORME DE REQUERIMIENTO DE CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS (CAS)
PEDIDO DÍA MES AÑO

N°
DEPENDENCIA
SOLICITANTE:
ESPECÍFICA
REQUERIMIENTO MONTO DE CONTRATACIÓN
DE GASTO
Cant. Servicio solicitado Mensual N° Meses Sub Total
2.3.2.8.1.1 Remuneración: S/. ………. ……. …………….
2.3.2.8.1.2 EsSalud (*): S/. ………. ……. …………….
2.3.2.8.1.1 Aguinaldo: S/. ………. …………….
Total: S/. ..……..…….
DISPONIBILIDAD
FECHA DEL
META FUENTE DE FINANCIAMIENTO PRESUPUESTAL
SERVICIO
Al: ..... /..... / 20….
Monto Total por el(los)

RECURSOS servicio(s) solicitado(s)
ORDINARIOS (RO): ( )
S/. …………….……
RECURSOS
Inicio:
DIRECTAMENTE
RECAUDADO (RDR): ( )
( )** se cuenta con
Término: disponibilidad presupuestal
DONACIONES: ( )
TRANSFERENCIAS: ( )
V° B°
(*) El cálculo del EsSalud se realiza en base a la UIT establecida para el año fiscal vigente, si la contraprestación
que se abona a las personas que prestan servicios bajo la modalidad de CAS es menor al 30% de la UIT vigente
en el ejercicio que corresponda, el aporte al régimen contributivo de ESSALUD se calculará sobre dicha
contraprestación.
Si la contraprestación que se abona supera el 30% de la UIT, el aporte al mencionado régimen contributivo se
calculará sobre dicho porcentaje y no sobre el total de la contraprestación.
(**) Indicar si se cuenta o no con disponibilidad presupuestal.

DP-P-1007 (FOR. Nov. 2022)
SUSTENTO DE NECESIDAD DE CONTRATACIÓN Y/O RENOVACIÓN DE CONTRATO

ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS (CAS)
DEPENDENCIA: ________________________________
CONTRATADO:
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI N°:
CIP N°:
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO (Cargo según contrato):
SUSTENTO NECESIDAD DEL SERVICIO: (Mínimo 1,000 caracteres)
*Solo para contratación: SI NO

Periodo de Prueba
MESES________________________
CAS requerirá evaluación de conocimientos
V° B°

(Oficina / Departamento)
-1-
DP-P-1008 (FOR. Nov. 2022)
INFORME DE EVALUACIÓN DE PERSONAL CONTRATADO (CAS)
DEPENDENCIA: ________________________________
(1)
(Fecha), ____________________________
(2)
I. DATOS GENERALES DEL EVALUADOR:
1. Apellidos y Nombres:
2. Nº de DNI: (3)
3. Dependencia:
4. Cargo:
II. DATOS GENERALES DEL EVALUADO:
1. Apellidos y Nombres:
2. Nº de DNI:
3. Dependencia:
(4)
4. Modalidad de contrato:
5. Nivel de ocupación: (*) DATOS DEL
6. Cargo: (**) PERSONAL
CAS
III. INFORMACIÓN SOBRE LA EVALUACIÓN: EVALUADO
TOTAL
CRITERIOS DE PORCENTAJE DE (PUNTAJE
Nº VALORACIÓN ESCALA PUNTAJE PONDERACIÓN PORCENTAJE DE
EVALUACIÓN
PONDERACIÓN)
Alta Calidad (De 31 a 60)
Cumplimiento de los
1 Calidad indiferente (De 16 a 30) 50%
Objetivos
Baja Calidad (De 0 a 15)
Demostración de Muy bueno (De 36 a 50)

Habilidades
(Resolución de Bueno (De 21 a 35)
problemas,
2 20%
Organización, Regular (De 11 a 20)
Conocimientos
técnicos relacionados
Deficiente (De 0 a 10)
al trabajo) (5)
Asistencia y uso del
(De 21a 50)
tiempo
Capacidad
Analítica,
(De 21 a 50)
Creatividad y
Demostración de
3 Responsabilidad 30%
Competencias
Iniciativa, Actitud y
(De 21 a 50)
flexibilidad
Trabajo en equipo,
empatía y (De 30 a 50)
autoconfianza
NOTA FINAL
Nota Aprobatoria: 80 puntos

Se recomienda:
Continuar con la ejecución del contrato
Desvincular al trabajador (6)
Renovar el Contrato
No Renovar Contrato
FIRMA FIRMA
(Oficina / Departamento)
DP-P-1009 (FOR. Nov. 2022)
CARGO DE RECEPCIÓN DE NOTIFICACIÓN
EN EL DISTRITO DE (1) ……………………………………..…. A (2)….………… HORAS, DEL DÍA

(3)……..……….……………………...……………, SE PROCEDIÓ A EFECTUAR LA DILIGENCIA DE
NOTIFICACIÓN, DE ACUERDO AL RÉGIMEN DE NOTIFICACIÓN PERSONAL QUE ESTABLECE EL
ARTÍCULO 21° DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY N° 27444, LEY DEL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL, A LA PERSONA DE (4) …………………………………………………………..,
RECEPCIONANDO EN ESTE ACTO, EL/LA (5) …………………………………………….…………………….,
QUIEN EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, FIRMA EL PRESENTE CARGO DE RECEPCIÓN DE
NOTIFICACIÓN.
GRADO: ……………………………………………
ESPECIALIDAD: ……………………………………………
DEPENDENCIA: ……………………………………………
APELLIDOS: ……………………………………………
NOMBRES: ……………………………………………
CIP: ……………………………………………
DNI: ……………………………………………
HUELLA DIGITAL
VÍNCULO/PARENTESCO: ……………………………………………
DOMICILIO: ……………………………………………
CELULAR/RPM: ……………………………………………
…………………………………
FIRMA
(1) Colocar lugar de la diligencia de notificación
(2) Colocar la hora de notificación
(3) Colocar fecha DD/MM/AA
(4) Colocar nombre de la persona que recepciona la notificación en caso no sea recibido
personalmente por el notificado.
(5) Colocar documento (Cédula de Notificación/Resolución/Denuncia/Oficio)
Tamaño: A4
Papel: Bond blanco
Color de impresión: tinta negra
DP-P-1010 (FOR. Nov. 2022)
CARGO DE TOMA DE CONOCIMIENTO DE NOTIFICACIÓN…………… (1)
EN EL DISTRITO DE,…………………………………. (2), EL DÍA,………………………. (3)

A,……………….….. (4) HORAS, ME PRESENTE A ………………………(5) CON LA
FINALIDAD DE TOMAR CONOCIMIENTO DE LA NOTIFICACIÓN…………………………(6)
LA MISMA QUE SOLICITA MI COMPARECENCIA EL DÍA ………………………………(7)
CON LA FINALIDAD DE QUE SE EFECTUEN LAS DILIGENCIAS RESPECTO A
………………………………………………………………………………………………………..(8)
EN FÉ DE LA CUAL Y ENTERADO DEL MISMO, FIRMO EL PRESENTE CARGO DE TOMA DE
……………………………………………
FIRMA
GRADO: ………………………………………….……
ESPECIALIDAD: ………………………………….……………
DEPENDENCIA: ……………………………………….………
APELLIDOS: ……………………………………….………
HUELLA DIGITAL
NOMBRES: ……………………………………….………
CIP: ……………………………………….………
DNI: ……………………………………….………
DOMICILIO: ……………………………………………….
……………………………………………….
CELULAR/RPM: ……………………………………….………
……………., ………….…………………….… (9)

1) Policial/Ministerio Publico /Judicial u otros
2) Lugar, de acuerdo a la ubicación de la Dependencia
3) Colocar la fecha DD/MM/AA
4) Colocar la hora de Notificación
5) Colocar la Oficina o Departamento a cargo de la Notificación
6) Colocar datos /Nro., promotor y fecha) del documento a notificar
7) Colocar la fecha hora y lugar de la diligencia a la que tiene que asistir el

notificado
8) Colocar los datos de la Denuncia/ Investigación/Proceso
9) Colocar lugar y fecha (por ejemplo: La Perla, 2 de marzo del 2014)

DP-P-1011 (FOR. Nov. 2022)
DECLARACIÓN JURADA PARA PRESTAR SERVICIOS PARTICULARES
Yo, __________________________________________________________________, identificado

con Nº de CIP. __________________________________, actualmente laborando en
__________________________________________________________________ (dependencia)
_____________________________________________________________________, declaro
bajo juramento que el suscrito prestará servicios particulares como _________________
(modalidad de prestación de servicios de contrato de trabajo)
_________________________, en la empresa ___________________________________ (razón
social y denominación de la empresa) _________________________; en tal sentido,
manifiesto lo siguiente: (considerar sólo los enunciados aplicables de acuerdo a la
labor que se desempeña)
· La labor a realizar no afecta el honor, el decoro y la imagen Institucional. 1

· No interfiere en el horario de labores de la Institución. 2
· No involucra material del Estado. 3
· No implica riesgo a mi seguridad física. 4
· Asumo personalmente cualquier responsabilidad proveniente del ejercicio de mi
labor, por consiguiente, eximo de toda responsabilidad a la Marina de Guerra
del Perú en caso de ocurrir algún incidente o accidente. 5
· Tengo pleno conocimiento de lo dispuesto en los artículos 520º, 717º y 718º del
Reglamento de Personal Subalterno de la Marina (PERSUBA-13007).
· No efectuar labores de inteligencia a favor de personas naturales o jurídicas
(R/M Nº 355 DE/SG MINDEF de fecha 21 de mayo del 2007).
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento.
La Perla, _____ de _________ del 20__
MOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
CIP:
1. En cuanto el desempeño militar, profesional y personal del Personal Naval contribuye al buen funcionamiento y
decoro de la Institución al formar parte de la misma, y que, por tanto, al desarrollar una actividad extra -
institucional ésta no debe comprometerse o vincular acciones negativas o contrarias al prestigio de la Institución
y del Personal que la conforma.
2. Estas actividades pueden ser realizadas fuera de horas laborables de la Institución y, asimismo, no deben
comprometer el horario ni los días programados para las actividades propias del servicio como comisiones y/o
guardias.
3. El personal debe tener en cuenta que no puede utilizar materiales del Estado como medios para la realización
de trabajos extra – institucionales.
4. La actividad a desarrollar no puede realizarse en aquellas consideradas de alto riesgo; es decir, aquellas que
por su modalidad de trabajo representan un peligro mayor para la vida y la salud.
5. Al firmar la presente Declaración Jurada, el solicitante deslinda a la Marina de Guerra del Perú de toda
responsabilidad como resultado del ejercicio de la labor extra-institucional;
DP-P-1012 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE TOMA DE CONOCIMIENTO POR HABER

DESAPROBADO Y/O ESTAR FALTO
EN EL DISTRITO DE ………………………………………., A LOS …………...….. DÍAS, DEL MES

DE …............….…… DEL …….……. A ……………. HORAS, ME PRESENTE A
…………………………………………………………………………………………………………...,
CON LA FINALIDAD DE TOMAR CONOCIMIENTO DE LOS ALCANCES ESTABLECIDOS EN
EL ARTÍCULO 49° DE DECRETO LEGISLATIVO N° 1144 DE FECHA 10 DE DICIEMBRE DEL 2012,
SOBRE EL PASE A LA SITUACIÓN MILITAR DE RETIRO POR LA CAUSAL DE INSUFICIENCIA
TÉCNICA PROFESIONAL, POR HABER SALIDO DESAPROBADO EN LA PRUEBA DE
EFICIENCIA PARA EL ASCENSO EN EL PROCESO DE ASCENSO AÑO ……….

……………………………………………
FIRMA
GRADO: ………………………………………….……
ESPECIALIDAD: ……………………………………….………
APELLIDOS: ……………………………………….………
CIP: ……………………………………….………
DNI: ……………………………………….………
DEPENDENCIA: ……………………………………….………
DOMICILIO: ……………………………………………….
CELULAR/RPM: ……………………………………………….
Apéndice II del Anexo “F”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DISAMAR
Código asignado: DS
Cantidad total de Formas: CIENTO SIETE (107)
1 DS-S-101-1 (MOD. Nov. 2022) HISTORIA CLÍNICA
2 DS-S-101-2 (MOD. Nov. 2022) FILIACIÓN

3 DS-S-101-3 (MOD. Nov. 2022) GRÁFICA DE CONTROLES VITALES
4 DS-S-101-4 (MOD. Nov. 2022) ANAMNESIS
5 DS-S-101-5 (MOD. Nov. 2022) EXAMEN FÍSICO
6 DS-S-101-6 (MOD. Nov. 2022) SOLICITUD DE EXAMEN Y TRATAMIENTO
7 DS-S-101-7 (MOD. Nov. 2022) NOTAS DE EVOLUCIÓN
8 DS-S-101-8 (MOD. Nov. 2022) HOJA TERAPÉUTICA Y CONTROLES VITALES

9 DS-S-101-9 (MOD. Nov. 2022) INDICACIONES MÉDICAS
10 DS-S-101-10 (EMI. Nov. 2022) PRESCRIPCION MÉDICA
11 DS-S-101-11-1 y 2 (MOD. Nov. 2022) SOLICITUD DE ANÁLISIS CLÍNICO
12 DS-S-101-11-3 (MOD. Nov. 2022) SOLICITUD DE ANÁLISIS
13 DS-S-101-12 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE ANESTESIA

14 DS-S-101-13 (MOD. Nov. 2022) EPICRISIS
15 DS-S-101-14 (MOD. Nov. 2022) EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
16 DS-S-101-16 (MOD. Nov. 2022) HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA

17 DS-S-101-19-1 (MOD. Nov. 2022) HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA
18 DS-S-101-19-2 (MOD. Nov. 2022) EPICRISIS GINECO-OBSTÉTRICA
SOLICITUD DE ESTUDIO CITOLÓGICO CÉRVICO

19 DS-S-101-19-3 (MOD. Nov. 2022)
VAGINAL
20 DS-S-101-20-1 (MOD. Nov. 2022) PARTOGRAMA
21 DS-S-101-20-2 (MOD. Nov. 2022) NOTA DE INGRESO A PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO

22 DS-S-101-20-3 (MOD. Nov. 2022) RESUMEN DE TRABAJO DE PARTO Y RECIÉN NACIDOS
23 DS-S-101-20-4 (MOD. Nov. 2022) EVOLUCIÓN PUERPERAL

24 DS-S-101-20-5 (MOD. Nov. 2022) RECOMENDACIONES PARA DESPUÉS DEL PARTO
25 DS-S-101-21 (MOD. Nov. 2022) VISITAS PRE-NATALES

26 DS-S-101-22 (MOD. Nov. 2022) DATOS DEL RECIÉN NACIDO
27 DS-S-101-24 (MOD. Nov. 2022) CONTROL DE DIAGNÓSTICO Y PROBLEMAS
28 DS-S 103 (MOD. Nov. 2022) JUNTA MÉDICA INTERNA

29 DS-S-104 (MOD. Nov. 2022) ACTA DE JUNTA DE SANIDAD INSTITUCIONAL
30 DS-S-105 (MOD. Nov. 2022) PAPELETA DE HOSPITALIZACIÓN
31 DS-S-106 (MOD. Nov. 2022) RECETA DE CONSULTA EXTERNA
32 DS-S-107 (MOD. Nov. 2022) FICHA DE CAPACIDAD PSICOSOMÁTICA
33 DS-S-108-4 (MOD. Nov. 2022) FICHA DENTAL
34 DS-S-108-5 (MOD. Nov. 2022) TARJETA DE VACUNACIÓN

35 DS-S-108-7 (MOD. Nov. 2022) ENFERMEDADES VENÉREAS
36 DS-S-108-8 (MOD. Nov. 2022 ) EXAMENES SEROLÓGICOS
37 DS-S-108-9 (MOD. Nov. 2022) CONTROL ANTITUBERCULOSO
38 DS-S-108-10 (MOD. Nov. 2022) EXAMENES ESPECIALIZADOS
39 DS-S-110-1 y 2 (MOD. Nov. 2022) HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
40 DS-S-111 (MOD. Nov. 2022) CERTIFICA

41 DS-S 112 (MOD. Nov. 2022) PAPELETA DE EGRESO
42 DS-S-114 (MOD. Nov. 2022) INFORME OPERATORIO
43 DS-S-115 (MOD. Nov. 2022) BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO
44 DS-S-116 (MOD. Nov. 2022) SOLICITUD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
45 DS-S-117 (MOD. Nov. 2022) EXAMEN ANÁTOMO PATOLÓGICO

46 DS-S-123 (MOD. Nov. 2022) FICHA PARA CONTROL DE QUIMIOTERAPIA
47 DS-S-124-A al F (MOD. Nov. 2022) CURVA PONDERAL DE NIÑOS
48 DS-S-129 (MOD. Nov. 2022) AUTORIZACIÓN PARA OPERACIÓN
SOLICITUD PARA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES

49 DS-S-130-1 y 2 (MOD. Nov. 2022)
SANGUÍNEOS
FORMATO DE SELECCIÓN DEL POSTULANTE A

50 DS-S-131-1 y 2 (MOD. Nov. 2022)
DONADOR DE SANGRE
51 DS-S-132-6al 3 (MOD. Nov. 2022) FORMATO DE SELECCIÓN DEL POSTULANTE AUTOLOGO
SOLICITUD PARA DEPÓSITO O REPOSICIÓN DE SANGRE

52 DS-S-133 (MOD. Nov. 2022)
PARA TRANSFUSIONES
53 DS-S-135 (MOD. Nov. 2022) PAPELETA DE DESCANSO MÉDICO
CONSULTA EXTERNA POR DIAGNÓSTICO SEGÚN TIPO

54 DS-S-901 (MOD. Nov. 2022)
DE POBLACIÓN
INGRESOS POR DIAGNÓSTICO SEGÚN TIPO DE

55 DS-S-902 (MOD. Nov. 2022)
POBLACIÓN
56 DS-S-903 (MOD. Nov. 2022) EGRESOS POR DIAGNÓSTICO SEGÚN TIPO DE

POBLACIÓN
57 DS-S-904 (MOD. Nov. 2022) MORTALIDAD POR CAUSAS SEGÚN GRUPOS ETÁREOS
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA SEGÚN TIPO DE

58 DS-S-905 (MOD. Nov. 2022)
POBLACIÓN
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS POR ESPECIALIDAD

59 DS-S-906 (MOD. Nov. 2022)
SEGÚN PORCENTAJE
60 DS-S-910 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE EVALUACIÓN PRE-QUIRÚRGICA
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR TRATAMIENTO DE

61 DS-S-911 (MOD. Nov. 2022)
ORTODONCIA
62 DS-S-912 (MOD. Nov. 2022) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
63 DS-S-913 (MOD. Nov. 2022) INFORME DE IMAGINOLOGÍA

64 DS-S- 914 (MOD. Nov. 2022) EVALUACIÓN ANESTESIOLÓGICA
65 DS-S-915 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE RECUPERACIÓN
66 DS-S-916 (MOD. Nov. 2022) FORMATO PARA PARTOS
67 DS-S-917 (MOD. Nov. 2022) HISTORIA PERINATAL
68 DS-S-918 (MOD. Nov. 2022) HUELLA PLANTAR
69 DS-S-919 (MOD. Nov. 2022) FORMATO PARA ACCIDENTES DE TRABAJO

70 DS-S-920 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE FILIACIÓN
71 DS-S-920-1 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE CUESTIONARIO
72 DS-S-920-2 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

73 DS-S-920-3 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE ODONTOGRAMA DE INICIO
74 DS-S-920-4 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
75 DS-S-920-5 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
76 DS-S-921 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE EVOLUCIÓN
77 DS-S-922 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE ESQUEMATIZACIÓN ANATÓMICA

78 DS-S-923 (MOD. Nov. 2022) REPORTE OPERATORIO
79 DS-S-924 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE PERIODONTOGRAMA

80 DS-S-925 (MOD. Nov. 2022) HOJA DE ORTODONCIA
81 DS-S-926 (MOD. Nov. 2022) RESUMEN DE ANALISIS CEFALOMÉTRICO
MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

82 DS-S-927 (MOD. Nov. 2022)
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE TIPO ELECTIVO
83 DS-S-928 (MOD. Nov. 2022) REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO
MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

84 DS-S-929 (MOD. Nov. 2022)
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE EMERGENCIA

85 DS-S-930 (MOD. Nov. 2022) PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE TIPO ELECTIVO –
PARA CASO DE INCAPACIDAD
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
86 DS-S-931(MOD. Nov. 2022)
ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS
87 DS-S-102 (MOD. Nov. 2022) CERTIFICADO MÉDICO
88 DS-S-601-A y B (MOD. Nov. 2022) RECETA MÉDICA
HOJA DE CONSUMO DE MATERIAL MÉDICO EN

89 DS-S-603 (MOD. Nov. 2022)
GENERAL
FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

90 DS-S-1001-1 al 4 (FOR. Nov. 2022)
BIOPSIA RENAL

91 DS-S-1002-1 al 4 (FOR. Nov. 2022) HEMODIÁLISIS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA

92 DS-S-1003-1 al 4 (FOR. Nov. 2022) HEMODIALISIS EN PACIENTES CON INJURIA RENAL
AGUDA
93 DS-S-1004 (FOR. Nov. 2022) FORMATO ACCESO VASCULAR
94 DS-S-1005 (FOR. Nov. 2022) FORMATO MONITOREO INTRADIALÍTICO
95 DS-S-1006 (FOR. Nov. 2022) FORMATO SEGUIMIENTO PARA LABORATORIO
96 DS-S-1007 (FOR. Nov. 2022) FORMATO FILIACIÓN- TRASPLANTE
97 DS-S-1008-1 al 3 (FOR. Nov. 2022) FORMATO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

98 DS-S-1009-1 al 6 (FOR. Nov. 2022) FORMATO HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
99 DS-S-1010-1 y 2 (FOR. Nov. 2022) FORMATO NOTA DE INGRESO A DIÁLISIS
100 DS-S-1011 (FOR. Nov. 2022) FORMATO VACUNACIÓN SERVICIO NEFROLOGÍA
101 DS-S-1012 (FOR. Nov. 2022) FORMATO TERAPIA FARMACOLÓGICA
102 DS-S-1013 (FOR. Nov. 2022) ANÁLISIS DEL AGUA

103 DS-S-1014 (FOR. Nov. 2022) ANÁLISIS DE ALIMENTOS
104 DS-S-1015 (FOR. Nov. 2022) KARDEX DE ENFERMERÍA
105 DS-S-1016 (FOR. Nov. 2022) HOJA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
106 DS-S-1017 (FOR. Nov. 2022) HISTORIA CLÍNICA DE SALUD OCUPACIONAL
107 DS-S-1018 (FOR. Nov. 2022) HISTORIA CLÍNICA DE SALUD INTEGRAL
DS-S-101-1 (MOD. Nov. 2022)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
HISTORIA CLÍNICA
0
hh
1
4
5
6
7
9
El presente formato es impreso en papel periódico,
Tamaño 22 x 29.5 en tira (según modelo del CAFUSO)
DS-S-101-2 (MOD. Nov. 2022)
FILIACIÓN
FECHA: ........................
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES GRADO Nº DE CIP
ESTADO CIVIL EDAD SEXO LUGAR DE NACIMIENTO: PROCEDENCIA

S V DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
C D
Fecha de Nacimiento Profesión Ocupación y Lugar de Trabajo 1ra. Hospitalizac.

No Hospitalización previas
Apellidos y Nombre del Titular: Grado Dependencia
Dirección Permanente:
Jr. o Calle Nº Distrito Provincia Departamento
Si está de tránsito, dirección en la localidad:
Nombre del familiar más próximo Grado de parentesco
Nombre de la persona que debe ser notificada en caso de Emergencia
Dirección: Jr. o Calle Nº Distrito Provincia Departamento Teléfono
Alérgico a: Grupo Sanguíneo y RH
Ingresa al servicio de__________________________________

Doctor_______________________________________
Dependencia Médica__________________________________
Fecha de Ingreso_____________________________________
Fecha de Egreso______________________________________
Diagnóstico de Egreso Código CIE:
Principal____________________________________________
_______________________________________
Secundarios_________________________________________
_______________________________________
__________________________________________
_______________________________________
__________________________________________
_______________________________________
El presente formato es impreso en papel
periódico, tamaño 22 x 29.5 cm. en tira
(según modelo del CAFUSO)
DS-S-101-3 (MOD. Nov. 2022)
GRÁFICA DE CONTROLES VITALES

Días de Hospitalización
Mes y Día
Día Op. y Post.
Medicación
P. A. PULSO TEMP. A. M. P. M. A. M. P. M. A. M. P. M. A. M. P. M. A. M. P. M. A. M. P. M. A. M. P. M. A. M. P. M. A. M. P. M. A. M. P. M.
250 160
200 150
150 140 41º
100 130 40º
120 39º
0 110 38º
RESP. 100 37º
60 90 36º
50 80 35º
40 70
30 60
DOLOR
20 50
12 40 10
OTROS: 0
PESO: TALLA:
ALERGIAS MEDICAMENTOS
DIAS DE MENSTRUACIÓN
COMPONENTES SANGUIEOS
Nº DEPOSICIONES
DIURESIS
INGRESOS
EGRESOS
TOTAL D/BALAN. HIDRIC.
APELLIDO PATERNO: NOMBRE: SEXO
GRADO: CIP: DNI: A. MATERNO: EDAD: SERVICIO/ SALA: Nº CAMA:
Nº HISTORIA CLÍNICA DEPENDENCIA MÉDICA:
DS-S-101-4 (MOD. Nov. 2022)
ANAMNESIS
HISTORIA ( P A R T E 1 )
SINTOMA ( S) PRINCIPAL (ES ) Y SU DURACIÓN (INCLUIR CIRCUNSTANCIA AL INGRESO)
ENFERMEDAD ACTUAL
(CONTINUA AL REVERSO)
DEPENDENCIA MÉDICA SALA CAMA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE

PARENTESCO CON EL TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR

GRADO Y Nº DE CIP
periódico tamaño 22 x 29.5 cm. en tira y retira
(la tira será impreso según modelo del CAFUSO)
(Continuación)
DS-S-101-5 (MOD. Nov. 2022)
EXAMEN FÍSICO
Nombre:............................................................. Grado:............ Sala:............... Cama Nº.................
Fecha Peso Talla Temp. Pulso Pres. Art.
Instrucciones: Describa (1) Aspecto General y estado mental (2) Piel (3) Linfáticos (4) Cabeza y Cuello (5) Ojos (6) Oído (7) Nariz (8) Boca
(9) Faringe y Amígdalas (10) Dientes (11) Tórax (12) Pulmones (13) Cardiovascular (14) Abdomen (15) Hernia (16) Genitales (17) Recto
(18) Próstata (19) Columna Vertebral (20) Extremidades (21) Neurológico.
(Continua al Reverso)
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE DEPENDENCIA MÉDICA SALA CAMA
Apellidos y Nombres del Paciente

Parentesco con el Titular
Apellidos y Nombres del Titular

Grado y N° de CIP.
periodico, tamaño 22 x 29.5 cm. En tira y
retira (la tira será impreso según modelo
del CAFUSO)
EXAMEN FÍSICO
Continuación
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
FIRMA Y ANTEFIRMA DEL MÉDICO INTERNO
FIRMA Y ANTEFIRMA DEL MÉDICO DEL SERVICIO FECHA

DS-S-101-6 (MOD. Nov. 2022)
SOLICITUD DE EXAMEN Y TRATAMIENTO
DÍA MES AÑO Ambulatorio SI C. I. P.

Asegurado
Hospitalizado NO
Servicio: .……………………………………………….. Sala …………………….Cama…………..
TITULAR PARENTESCO
PACIENTE
DX PRESUNTIVO
Al Servicio de: …..............................................…………...................……………………

Datos Clínicos:
SOLICITADO POR:
FIRMA ANTEFIRMA Nº COLEGIO
INFORME:
CÓDIGO Atendido por: Atención Recibida
FIRMA ANTEFIRMA Nº COLEGIO FIRMA C. I. P.
INTERCONSULTA
periódico, tamaño 22 x 29.5 cm . en tira
DS-S-101-7 (MOD. Nov. 2022)
NOTAS DE EVOLUCIÓN
(Antefirma y firma en todas las notas)
FECHA
IDENTIFICACIóN DEL PACIENTE DEPENDENCIA MÉDICA SALA CAMA
GRADO Y Nº DE CIP
periodico, tamaño 22 x 29.5 cm. en tira y
del CAFUSO)
NOTAS DE EVOLUCIÓN
FECHA
DS-S-101-8 (MOD. Nov. 2022)
HOJA TERAPÉUTICA Y CONTROLES VITALES
PACIENTE NRO. CAMA

HORA P.A F.C F.R T MEDICACIÓN OTROS SUEROS/OTROS
(NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLENA LOS DATOS)
APELLIDOS Y NOMBRE DEL TITULAR

GRADO Y Nº DE CIP
periódico, tamaño 22 x 29.5 cm. en tira.
(la tira será impreso según modelo del
CAFUSO)
DS-S-101-9 (MOD. Nov. 2022)
I N D I C A C I ON E S M É D I C A S
FECHA Y HORA FIRMA Y FIRMA Y

R (Si marca R se indicará el producto registrado, sino indicar
ANTEFIRMA DEL ANTEFIRMA DE
INDICAR CANCELAR otro idéntico en dosis e ingredientes activos)
MÉDICO LA ENFERMERA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE DEPENDENCIA MÉDICA SALA CAMA


GRADO Y N° DE CIP
periodico, tamaño 22 x 29.5 cm. En tira y
del CAFUSO)
INDICACIONES MÉDICAS
FECHA Y HORA FIRMA Y FIRMA Y

R INDICACIONES MÉDICAS ANTEFIRMA DEL ANTEFIRMA DE
INDICAR CANCELAR MÉDICO LA ENFERMERA
DS-S-101-10 (EMI. Nov. 2022)
PRESCRIPCION MÉDICA
Grado Nombre y Apellidos del Titular CIP. DEPENDENCIA
Nombre del Paciente: ________________________________________________________________

Servicio ______________________________________ Parentesco __________________________________
de
Farmacia Servicio de ________________________ Sala ___________Cama/Hab. _______________________
Diagnóstico(s) ______________________________________________________________________
N° Posible alergia a algún medicamento ____________________________________________________
Fecha y Forma
Indicaciones Clínicas Medicamento y Dosis Frec. Vía Observaciones
Hora Farmac.
periódico, tamaño 22 x 29.5 cm en tira
DS-S-101-11-1 (MOD. Nov. 2022)
CENTRO MÉDICO NAVAL "CMST" - SOLICITUD DE ANÁLISIS CLÍNICO EMERGENCIA PRIORIDAD DEL
SERVICIO DE PATOLOGIA CLÍNICA "LABORATORIO" HOSPITALIZADO EXAMEN
Paciente: CIP.: Papeleta N° CONSULTORIO URGENTE
Edad: Fecha: PAME PARTICULAR CIA DE SEGUROS Sala/hab.: AMBULATORIO RUTINA
Parentesco: Dx Presuntivo: Consultorio: CAPACIDAD PSICOFISICO

14 FOSFATASA ALCALINA 11 GOTA GRUESA
01.00 UNIDAD DE BIOQUÍMICA 54 DESHIDROGENASA LÁCTICA 07 FENÓMENO LES
EN SANGRE 62 COLESTEROL TOTAL 09 FRAGILIDAD CAPILAR
45 GLUCOSA POST PRANDIAL 75 TRIGLICERIDOS 10 FRAGILIDAD OSMÓTICA
66 TOLERANCIA GLUCOSA ORAL 35 AMILASA 23 TEST DE FALCIFORMISMO
42 GLUCOSA 26 CREATÍN FOSFOKINASA LÁCTICA L.C.R. 25 TEST DE SUCROSA
71 UREA 32 DESHIDROGENASA LÁCTICA L.C.R. 24 TEST DE HAM
30 CREATININA EN ORINA 06 EOSINOFILOS EN SECRECIONES
02 ÁCIDO ÚRICO 31 DEPURACIÓN DE CREATININA 14 CITOLÓGICO EN LÍQUIDO: ………………….
59 PROTEINA TOTAL Y FRACCIONADA (indicar también en sangre) DIMERO D
72 COLESTEROL TOTAL Peso: ………….. Talla: …………… TIEMPO DE TROMBINA
73 TRIGLICÉRIDOS 24 hrs. aleatoria
74 COLESTEROL FRACCIONADO 43 44 GLUCOSA
03.00 UNIDAD DE PRUEBAS ESPECIALES
10 AMILASA 15 76 UREA 05 SUBUNIDAD BETA HCG-GESTACIÓN
48 LIPASA 28 29 CREATININA 44 SUBUNIDAD BETA CGH-TUMOR
13 BILIRRUBINA T y F 03 47 ÁCIDO ÚRICO 04 Ag.PROSTÁTICO ESPECÍFICO
38 FOSFATASA ALCALINA 60 58 PROTEINAS 10 Ag.PROSTÁTICO ESPECÍFICO-LIBRE
36 FOSFATASA ÁCIDA PROSTÁTICA 24 25 CLORO
41 GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA 63 64 SODIO 03 Ag.CARCINOEMBRIONARIO
68 ALANINO AMINOTRANSFERASA 55 56 POTASIO 02 ALFAFETOPROTEINA
67 ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 21 49 CALCIO 01 ÁCIDO FÓLICO
33 DESHIDROGENASA LÁCTICA 40 81 FÓSFORO 18 FERRITINA
19 CREATÍN FOSFOKINASA 51 80 MAGNESIO 48 VITAMINA B12
05 CLORO 52 82 NITRÓGENO UREICO 19 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
06 SODIO 09 37 AMILASA 08 COMPLEMENTO 3
07 POTASIO 88 OSMOLALIDAD 09 COMPLEMENTO 4
20 CALCIO 65 SODIO EN SUDOR 12 CREATÍN FOSFOQUINASA - MB
39 FÓSFORO 40 MIOGLOBINA
50 MAGNESIO 47 TROPONINA I CARDIACA
12 NITROGENO UREICO (BUN)
02.00 UNIDAD DE HEMATOLOGÍA 20 HEPATITIS A Ig. G
46 HIERRO SÉRICO 01 T. SANGRIA …………….. 21 HEPATITIS A Ig. M
01 ÁCIDO LÁCTICO 02 T.COAGULACIÓN …………… 25 HEPATITIS B Ag. De SUPERFICIE
53 OSMOLALIDAD 17 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 27 HEPATITIS B Core total
18 GASES ARTERIALES 28 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN 23 HEPATITIS B Core Ig. M
EN OTROS LIQUIDOS 12 HEMOGLOBINA Y HEMATÓCRITO 24 HEPATITIS B Anti E
LIQUIDO: ……………………… 20 RECUENTO DE PLAQUETAS 26 HEPATITIS B Ag. E
34 GLUCOSA 21 RETICULOCITOS 22 HEPATITIS B-Anti-SUPERFICIE
77 UREA 26 T. DE PROTROMBINA INR-% 28 HEPATITIS C
27 CREATININA 27 T. PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 33 INMUNOGLOBULINA G
83 ÁCIDO ÚRICO 08 FIBRINÓGENO 34 INMUNOGLOBULINA A
23 PROTEINAS 22 RETRACCION DEL COAGULO 35 INMUNOGLOBULINA E
57 CLORURO 18 ESTUDIO DE LÁMINA PERIFÉRICA 36 INMUNOGLOBULINA M
78 BILIRRUBINA 05 CONSTANTES CORPUSCULARES 15 ESTRADIOL
DS-S-101-11-2 (MOD. Nov. 2022)
PROFESIONAL MEDICO
FECHA DE TOMA DE MUESTRA: Nº DE PRUEBAS SOLICITADAS:
SELLO Y FIRMA
TOMA DE MUESTRA POR: OBSERVACIONES:

30 HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE
31 HORMONA LUTEINIZANTE 06.00 UNIDAD DE MICROBIOLOGÍA LABORATORIO DE EMERGENCIA
42 PROGESTERONA Muestra: _____________________ 02.01 TIEMPO DE SANGRÍA …………….
43 PROLACTINA POOL 25 EXAMEN DIRECTO 02.02 TIEMPO DE COAGULACIÓN ……………….
45 TESTOSTERONA TOTAL 24 COLORACIÓN DE GRAM 02.12 HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
51 HORMONA ESTIMULANTE DE TIROIDES (TSH) 46 BK DIRECTO (1 Muestra) 02.17 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO
49 TRIYODOTIRONINA (T3) 01 BK DIRECTO SERIADO (3 Muestra) 02.20 RECUENTO DE PLAQUETAS
50 TIROXINA (T4) CULTIVOS BACTERIOLÓGICOS 02.21 RETICULOCITOS
46 TIROXINA LIBRE (T4-LIBRE) 29 HEMOCULTIVO TEMPERATURA _________ºC 02.28 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
37 COCÁINA - TEST 36 MIELOCULTIVO 02.11 GOTA GRUESA
38 MARIHUANA-TEST 44 UROCULTIVO 02.08 FIBRINÓGENO
41 HIV-1 Ac. (ELISA) 05 COPROCULTIVO 02.26 TIEMPO DE PROTOMBINA
58 PTH intacta 08 ESPUTO (GÉRMENES COMUNES) 02.27 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
57 CA 19-9 11 SECRECIÓN FARINGEA TIEMPO DE TROMBINA
56 CA-15-3 14 SECRECIÓN VAGINAL DIMERO D
55 CA-125 13 SECRECIÓN URETRAL 01.42 GLUCOSA
PROCALCITONINA 10 SECRECIÓN CONJUNTIVAL 01.30 CREATININA
BNP 12 SECRECIÓN OTICA 01.05 CLORO
15 SEMEN 01.07 POTASIO
04.00 UNIDAD DE INMUNOLOGÍA 02 BILICULTIVO 01.50 MAGNESIO
27 RPR 38 CULTIVO DE: _____________________ 01.67 ASPARTATO AMINOTRANSFERASA
24 FTA-ABS 23 E.MICROBIOLÓGICO DE L.C.R. 01.68 ALANINO AMINOTRANSFERASA
22 PROTEINA C REACTIVA 16 ESTUDIO DE ANAEROBIOS 01.33 DESHIDROGENASA LÁCTICA
PROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLE 09 CULTIVO DE HONGOS (MICOLOGÍA) 01.13 BILIRRUBINA T y F
19 PRUEBA RÁPIDA PARA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA 26 E.PARASITOLÓGICO DE HECES (1 Muestra) 01.20 CALCIO
25 FACTOR REUMATOIDEO 22 E.PARASITOLÓGICO DE HECES (3 Muestra) 01.37 AMILASA EN ORINA ALEATORIA
16 CRIOAGLUTININAS 35 TEST DE GRAHAM (1 Lámina) 01.38 FOSFATASA ALCALINA
MICROALBUMINURIA 42 TEST DE GRAHAM (3 Lámina) 01.18 GASES ARTERIALES
15 ANTIESTREPTOLISINA 31 CUERDA ENCAPSULADA (D/C: Giardia lamblia) 01.19 CREATÍN FOSFOKINASA
04 AGLUTINACIONES 48 IDENTIFICACIÓN DE PARÁSITO REMITIDO 03.12 CREATÍN FOSFOKINASA - MB
01 AGLUTINACIÓN EN TUBO (BRUCELOSIS) 20 ESTUDIO DE ESPIROQUETAS 03.40 MIOGLOBINA
10 Ac. BLOQUEADORES (BRUCELOSIS) 18 ESTUDIO DE COCCIDIOS (Cryptosporidium spp) 03.47 TROPONINA I CARDICA
03 FENÓMENO DE PREZONA (BRUCELOSIS) 33 Isospora spp, Ciclospora spp, Microspora spp) 03.05 SUBUNIDAD BETA HCG
02 2 MERCAPTOETANOL (BRU MICROALBUMINURIA) 19 ESTUDIO DE Demodex folicullorum 04.13 SEDIMENTO URINARIO
26 ROSA DE BENGALA (BRUCELOSIS) 21 ESTUDIO DE Pneumocystis carinii 06.24 COLORACIÓN GRAM
29 AGLUTINACIÓN EN LÁMINA (BRUCELOSIS) 43 THEVENON EN HECES (c/preparación) 06.04 UROCULTIVO
14 Ac. TOXOPLASMA 28 Grasas en Heces (SUDAN) 06.29 HEMOCULTIVO
08 Ac. RUBEOLA 41 SUSTANCIAS REDUCTORAS EN HECES 06.06 REACCIÓN INFLAMATORIA EN HECES
06 Ac. CITOMEGALOVIRUS (será llenado por Médico Tratante) LCR (Recuento Citologíco y Bioquímica a especificar)
05 Ac. CHLAMYDIA Paciente recibió antibiótico en los últimos SIETE (07) días CULTIVO DE: …………………………………………….
11 Ac. HERPES SIMPLE - 1 SI _____ NO _______ 01.71 UREA
12 Ac. HERPES SIMPLE - 2 Nombre del Antibiótico: ______________________________________ 01.10 AMILASA
09 Ac. ANTINUCLEARES Dosís: ___________________Vía de Administración:______________ 01.06 SODIO
07 ANTI - DNA ds Antibiótico en particular a incluir en Antibiograma:__________________ 01.39 FÓSFORO
18 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 01.01 ÁCIDO LÁCTICO
23 PROTEINURIA DE BENCE JONES Breve Historia Clínica: BNP
17 ESPERMATOGRAMA PROCALCITONINA
13 SEDIMENTO URINARIO
* Para prueba rápida de Glucosa las Salas y Servicios utilizarán su respectivo Glucometro.
DS-S-101-11-3 (MOD. Nov. 2022)
SOLICITUD DE ANÁLISIS EMERGENCIA

SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Y BANCO DE
SANGRE HOSPITALIZADO
CENTRO MÉDICO NAVAL "CMST" CONSULTORIO
AMBULATORIO
Paciente: CIP:
CIA DE PRIORIDAD DEL EXAMEN
Edad: Fecha: PAME PARTICULAR SEGUROS
Parentesco: Dx Presuntivo: URGENTE
RUTINA
Papeleta Nº: Sala / Hab: Consultorio:
05.00 BANCO DE SANGRE

01 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH GRUPO ABO NEONATOLOGÍA EN TARJETAS EN GEL
02 TEST DE COOMBS DIRECTO CONFIRMACIÓN Rh DEBIL EN TARJETAS EN GEL
03 TEST DE COOMBS INDIRECTO GRUPO SANG.FENOTIPO Rh, KELL TARJETAS EN GEL
04 FACTOR RH NEGATIVO VARIANTE Du GRUPO SANG. ABO/D INVERSO TARJETAS GEL
05 TRANSFUSIÓN SANGRE TOTAL x UNIDAD 500cc RASTREO-ANTIC.IRREG.TARJETAS GEL(TEST DE COOMBS)
06 TRANSFUSION PAQUETE GLOBULAR PRBA.CRUZADA MAYOR-TARJETAS GEL (COMPATIBILIDAD)

07 TRANSFUSION PLASMA x UNIDAD 250cc TRANSFUSIÓN DE FACTOR ANTIHEMFÍLICO
09 TRANSFUSION DE PLAQUETAS x UNIDAD PRUEBA RAPIDA MALARIA ( DONANTE)
10 EXANGUINEO - TRANSFUSION x UNIDAD PRUEBA DE CHAGAS POR QUIMIOLUM.
12 CRIOPRECIPITADO PRUEBA HEPATITIS B CORE TOTAL-QUIMIOLUM.
13 TROMBOFERESIS PRUEBA HEPATITIS C POR QUIMIOLUMINISCENCIA
14 PLASMAFERESIS PRUEBA HTLV I-II POR QUIMIOLUMINISCENCIA
16 TEST DE CHAGAS ( DONANTE ) PRUEBA DE SYPHILIS TREPONÉMICA-QUIMIOLUM.
17 TEST PARA HEPATITIS B ( DONANTE) PRUEBA VIH Ag/Ab POR QUIMIOLUMINISCENCIA
18 TEST PARA HEPATITIS C ( DONANTE) HEMATOCRITO (DONANTES Y RECEPTORES)
19 TEST HTLV I-II ( DONANTE )
21 TEST PARA SIFILIS
23 PERFIL PBAS. CALIFIC. DONANTE
DS-S-101-12 (MOD. Nov. 2022)
Antecedentes__________________________________________________________
Garante:_______________________________________
CIP:______________________
HOJA DE ANESTESIA
ANES. ESPIN
Fecha_______________ DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO____________
Cama_______________ Ag. Nº________ P.L:_________
Grado______________ Parst.
Nombre_________________________________ Edad_____________
Est.Fis________________
PESO:_______ Estat:_______ Hb:______ Hc:________Com.rec.:_______ INDUCCIÓN (Anes.Gen)

Set__________Insat__________
PREMEDICACIÓN____________________________________ Tiempo_____
M 15 30 45 15 30 45 15 30 45 TUBOS: of
C2 H2 NF
N2O
ETER Endotraqueal:
1
3er. Estado
PLAN DEL
2 Mantenimiento
3
4
Nivel
Líquid.
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
15 30 45 15 30 45 15 30 45
líquidos
Agentes________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Técnica________________________________________________________________ Sangre______________
Operación______________________________________________________________ Glucosa_____________
______________________________________________________________________ ____________________
Cirujano_______________________________________________________________ ____________________
Anestesistas________________________________ Instrument.__________________ Total________________
Posición____________________Recup.Refl.rec.tiempo___________LTB___________ _____________________
Vom.:______________ Aglt.___________H.Ci.Nº________________Circ.___________
Gases Anestésicos:_____________________
periódico, tamaño 22x 29.5 cm. en tira
VISITA POST ANESTÉSICA
Anotar todas las complicaciones
DS-S-101-13 (MOD. Nov. 2022)
EPICRISIS
FECHA DE INGRESO FECHA DE ALTA DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

ORIGINAL A LA HISTORIA MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA VER INSTRUCCIONES AL REVERSO
(Si requiere continuar usar otras hojas)

FIRMA Y ANTEFIRMA DEL MÉDICO FECHA DEPENDENCIA MÉDICA SALA CAMA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


GRADO Y Nº DE CIP
periódico, tamaño 21 x 29.7 cm. en tira y
retira.
INSTRUCCIONES.- Dictar concisamente: (1) la anamnesis, los hallazgos del examen y de laboratorio al ingreso (2) el curso
clínico, exámenes adicionales y tratamiento; (3) estudio radiológico (consignar todas las realizadas pero describir solamente
las que revelen Patología; (4) Diagnóstico; (5) Disposición e indicaciones dadas al paciente en el momento del alta y (6)
plan de seguimiento.
DS-S-101-14 (MOD. Nov. 2022)
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
FECHA HORA EVALUACIÓN EN BASE A SOAPIE
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
NOMBRE Y APELLIDOS: GRADO:

CIP: DNI: SALA: Nº DE CAMA:
DS-S-101-16 (MOD. Nov. 2022)
HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA
FECHA: HORA:
PACIENTE………………………………………………… EDAD……… AÑOS..............SEXO……………………..

GARANTE………………………………………………… CIP………………………………………………………….
FAMILIAR RESPONSABLE………………………………………………………………………………………………......
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA…………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………......
ENFERMEDAD ACTUAL………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………......
EXAMEN CLÍNICO: PA………… FC…………. FR…………. TEMP……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………......
EXAMENES AUXILIARES
………………………………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………......
DIAGNÓSTICOS (S)
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
TRATAMIENTO
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
MÉDICO DE EMERGENCIA…………………………… MÉDICO DE ESPECIALIDAD…………………………..

……………………………………………………………. ……………………………………………………………..
CMP……… CMP………..
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO:
DISPOSICIÓN FINAL ALTA ( ) OBSERVACIÓN ( )
ALTA VOLUNTARIA ( ) TRANSFERENCIA ( )
HOSPITALIZACIÓN ( )
retira (según modelo del CAFUSO)
DS-S-101-19-1 (MOD. Nov. 2022)
HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA

1. Filiación
Nombre.........................................................................................................................................................................
Edad................................................... Raza.................................................................….
Grupo Sanguíneo ...............RH.....................
Ocupación.......................................... Religión...................................................................................................
Nacimiento.......................................... Procedencia......................................................................................…..
Fecha de Ingreso................................ Fecha Historia Clínica.........................................................................…
Garante................................................ Grado............................. CIP..........................................................…....
2. Enfermedad actual
TE......... Inicio..............................................Curso............................................................................................…......
Síntomas Principales....................................................................................................................................................
Relato...........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Funciones Biológicas
Sed................................... Sueño............................. Apetito.........................….... Sudor...............................
Peso............................... Diuresis........................... Deposiciones...............…
3. Antecedentes:
Generales:
Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) Agua ( ) Luz ( ) Desagüe ( )
Habitaciones................... Personas....................... Animales.............................................................….....
Alimentación.......................................................... Vestido...............................................................…......
Patológicos:
FT ( ) HTA ( ) DBM ( ) FM ( ) TBC ( ) HEPATITIS ( )
ETS ( ) ITU ( ) ASMA ( ) RAM ( )
Hospitalizaciones.............................................................................................................................................
Cirugías...........................................................................................................................................................
Accidentes.......................................................................................................................................................
Alergias............................................................................................................................................................
Transfusiones...................................................................................................................................................
Hábitos nocivos..............................................................................................................................….............
Familiares.............................................................................................................................................
Gineco-obstétricos:
Menarquia...................... RC...../..... FUR.../.../... FPP..../.../...
MAC.................................................................... PAP../.../.... ( Resultado) ...........................
Dismenorrea ( ) Leucorrea ( ) Dispareunia ( ) Prurito Genital ( )
1a.RS........................... URS........... FRS...........RSCN( ) NCS............
Cirugía Ginecológica.............................................................................................................................…
G........ PARA.............
G1............................................................................................................................................................
G2.......................................................................................................................................................…..
G3............................................................................................................................................................
G4............................................................................................................................................................
4. Examen Clínico
PA........./.......... Pulso............. FR.............Temp........ Peso.......... Talla...........
Piel................................................................................................................................……………….....................
Tejido celular Subcutáneo.......................................................................................................................................
Sistema Linfático.....................................................................................................................................................
Osteomioarticular....................................................................................................................................................
Cabeza y Cuello......................................................................................................................................................
Mamas....................................................................................................................................................................
Tórax y Pulmones.................................................................................................................................………........
Cardiovascular.........................................................................................................................................................
Abdomen.........................................................................................................................……………......................
Utero Altura uterina........DU ( ) F........... D.............. I........... LCF........... MF ( )
GU PPL ( ) PRU ( ) Genit.Externos............................................................………………….......
Especuloscopía Vagina............................ Cérvix...............................................………………...........
TV Pelvis.......................................................................................………………….........
Vagina............................ Cérvix...............................................………………............
Utero............................... Anexos.............................................………………............
Parámetros......................Fondos de saco.................................………………..........
Sistema Nervioso..................................................................................................................................……….......
........................................................................................................................................…………….......................
5. Impresión Diagnóstica
........................................................................................................................................……………
........................................................................................................................................……………
........................................................................................................................................……………
........................................................................................................................................……………
........................................................................................................................................……………
________
______________________________
Firma del Médico Tratante
Leyenda:
TE: Tiempo de enfermedad FM: Fiebre Malta
FT: Fiebre Tifoidea TBC: Tuberculosis
HTA: Hipertensión arterial ETS: Enfermedad Transmisión Sexual
DBM: Diabetes Mellitus ITU: Infección de Tracto Urinario
RAM: Reacción Alérgica a Medicamentos FPP: Fecha probable de parto
RC: Régimen Catamenial MAC: Métodos anticonceptivos
FUR: Fecha de Ultima regla PAP: Fecha de último Papanicolau
RSCN: Relaciones sexuales contra natura URS: Fecha de la última relación sexual
1°RS: Primera relación sexual NCS: Número de compañeros sexuales
G: Gestaciones PA: Presión arterial
PARA: Embarazos a término/Embarazos Pre témino/Abortos/Hijos vivos actualmente Temp: Temperatura
FR: Frecuencia respiratoria PRU: Puntos reno ureterales
PPL: Puñopercusion lumbar F: Frecuencia
DU: Dinámica uterina D: Dilatación
I: Intensidad
retira (según modelo del CAFUSO)
DS-S-101-19-2 (MOD. Nov. 2022)
EPICRISIS GINECO-OBSTÉTRICA
Nombre:…………………………………………………………………… Fecha:...……………............................
Edad:..................... Grado:……………………. CIP:.……………………………………......................................
Fecha de Ingreso:……Fecha de egreso:……Días de hospitalización:.......……….……...................................
FUR:……………………………. EG:…………………. G:………………. PARA:…………………….....................
MOTIVO DE INGRESO:…………………………………....……………............………………………...................
ANTECEDENTES: Personales:……………………………………………………………....……....................
Familiares:……………………………………………………………....………..................
Patológicos:…………………………………………………………......……….................
CONTROL PRENATAL:…………………………………………………………………............…….......................
TRABAJO DE PARTO: EXPONTANEA ( ) ESTIMULADO ( ) INDUCIDO ( )

PARTO: EUTOCICO ( ) VACUOM ( ) DISTOCICO ( )
FORCEPS ( )
CESÁREA ( )
OTROS ( )
CAUSAS DE CESÁREA:………………………………………………………………….……….………................
ANESTESIA:……………………………EPISIOTOMIA:………………………DESGARRO:……………..............
..
RECIÉN NACIDO: SEXO:……………..… APGAR:…………….… CIRCULAR:……….……….................
PESO:………….…….. MALFORMACIONES:……………………………...................
EXAMENES AUXILIARES:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
EVOLUCIÓN:............................................COMPLICACIONES:.......................................................................
DX: DE EGRESO:.............................................................................................................................................
MEDICACIÓN:...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
…………………………….... …………………………..
INTERNO O RESIDENTE MÉDICO ASISTENTE
CMP. N°:
El presente formato es impreso en
Papel periódico, tamaño 22x29.5 en tira
DS-S-101-19-3 (MOD. Nov. 2022)
SOLICITUD DE ESTUDIO CITOLÓGICO CÉRVICO VAGINAL
Día Mes Año A H C.I.P.
PACIENTE PARENTESCO
EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: ___ /____/____ PROCEDENCIA:

DÍA MES AÑO
TITULAR
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
FUR: RC: G: P: 1ºRS NºPS
LACTANCIA: TIEMPO: GESTANTE: Nº DE SEMANA:
MAC: ESPECIFIQUE: TRH: ESQUEMA:
NPS
ANTECEDENTES CITO – HISTOLÓGICO
PROCEDIMIENTO
Nº AÑO Nº REGISTRO RESULTADOS TRAMIENTO RECIBIDO
PAP - BX
DATOS CLÍNICOS
MOTIVO DE ESTUDIO
DESPISTAJE
EPITELIO CONTROL SIGNOS Y SÍNTOMAS

BLANCO
FLUJO VAGINAL
INFLAMATORIO SANGRADO POST-COITAL
EROSIVO SAN. INTERMENSTRUAL
ECTROPIÓN ... ASINTOMÁTICA
OTROS_______________________
PROLIFERACIÓN LESIONES Y LOCALIZACIÓN _______________________
DIAGNÓSTICO:
FIRMA Y SELLO:
DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO CÉRVICO VAGINAL
Sistema Bethesda 2001
CALIDAD DE LA MUESTRA:
SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN
NO SATISFACTORIA POR:________________________________________________
ESPÉCIMEN RECHAZADO / NO PROCESADO POR:_____________________
CATEGORIZACIÓN GENERAL:
NEGATIVO PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD
ANORMALIDAD DE CELULAS EPITELIALES
INTERPRETACIÓN / RESULTADO:
NEGATIVO PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD

MICROORGANISMOS:
CANDIDA SP HERPES VIRUS TRICHOMONAS VAGINALIS
CAMBIOS EN LA FLORA SUGESTIVOS DE VAGINOSIS BACTERIANA
CAMBIOS CELULARES REACTIVOS ASOCIADOS CON:
RADIACIÓN ATROFIA DIU
INFLAMACION LEVE MODERADA SEVERA
ESTADO DE CELULAS GLANDULARES POST HISTERECTOMIA
ANORMALIDADES DE CELULAS EPITELIALES
CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC – US)

LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (LIE) DE BAJO GRADO:
CAMBIOS CELULARES ASOCIADOS A INFECCION POR PAPILOMA VIRUS
HUMANO (PVH)
DISPLASIA LEVE (NIC I)
LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (LIE) DE ALTO GRADO:
DISPLASIA MODERADA (NIC II)
DISPLASIA SEVERA (NIC III)
CARCINOMA EPIDERMOIDE IN SITU
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
CELULAS GLANDULARES ATIPICAS (AGC)
ADENOCARCINOMA CERVICAL IN SITU
ADENOCARCINOMA
OTROS
FECHA DE RESULTADO
____/____/____
DIA MES AÑO FIRMA Y SELLO:
Tamaño: A–4
Material: Bond blanco 60 grs.
Color de impresión: Negro
DS-S-101-20-1 (MOD. Nov. 2022)
POSICIÓN VERT. HORIZONTAL

NOMBRE Y APELLIDO Nº DE HISTORIA CLÍNICA
PARIDAD TODAS MULTIPARAS NULIPARAS PARTOGRAMA - CLAP - OPS - OM
M.OVUL. INTE- INTE- ROTAS INTE- ROTAS
4-5 cm. GRAS GRAS GRAS
DE LA LÍNEA DE ALERTA (en horas) p 10
VALORES PARA LA CONSTRUCCIÓN *
00:15 00:15 00:05 00:30 00:20 PARTO

PLANOS
FRECUENCIA CONTRACCIONES (en 10 min)

D I L A T A C I Ó N C E R V I C A L (cm)
190 I -4
10
00:25 00:25 00:10 00:35 00:35
180
Hodge
9
DeLee
00:35 00:40 00:25 00:40 00:50
FRECUENCIA CARDIAC FETAL (Lat/min)

170
8
01:00 00:55 00:35 01:00 01:05
7 160
01:15 01:25 01:00 01:30 01:25
*II -2
6 150
02:10 02:30 02:30 03:15 02:30
LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE CALCULA EL TIEMPO 5 140

PARA UBICAR EL PUNTO A LOS 6 cm.
PLANOS DE HODGE Y 4 130
VARIEDAD DE POSICIÓN III -0
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
3 120
DILATACIÓN CERVICAL
FRECUENCIA CONTRACCIONES
ROTURA ESPONTÁNEA A MEMBRANA (REM)
2 110
ROTURA ARTIFICIAL MEMBRANA (RAM)
INTENSIDAD V +4
CONTRACCIONES Y DOLOR DIA MES AÑO 1 100
Fuerte +++
Normal ++
Débil +
HORAS DE TRABAJO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
OBSERVACIONES DE PARTO
Mecánico M
Dips I I HORA REAL
Dips II II
Dips Variables V
DOLOR TENSIÓN ARTERIAL
Localiz.
Suprapúbico SP PULSO
Sacro S
POSICIÓN MATERNA
POSICIÓN MATERNA
Lat. Derecho LD INTENSIDAD CONTRACCIONES
Lat. Izquierdo LI
Dorsal D DURACIÓN CONTRACCIONES
Semisentada SS Localiz.
DOLOR
Sentada S Intens.
Parada o Caminando PC OBSERVACIONES
DS-S-101-20-2 (MOD. Nov. 2022)
NOTA DE INGRESO A PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO
Nombre:.................................................................. Edad:.............................Fecha y hora:........…....

CIP:.............................. DNI …………………Parentesco …………….…. Control prenatal:........…….
G:............................. PARA:............................ FUR:.................... FPP:.....................……....
Partos Eutócicos:............................................... Partos Distócicos:....................................…………
Mayor peso de recién nacido:..............................................................................................................
Motivos de Ingreso:
Dolor y contracciones................................................................................................………………….
Pérdida de líquido…………...………………… Movimientos Fetales ….……………....………………
Ginecorragia…………………………………… Otros.……………………...……………….....…………
Antecedentes Personales……………………………………............................................………….…
Alergias ………………………………………………………………………………………………………...
Transfusiones………………………..........................................................................…………………...
Intervenciones quirúrgicas……………………………………………………………....……………………
Infecciones……………………………………………………………………………………………………..
Endocrinas…………………………………….…………………..…………………………………………...
Antecedentes familiares: Padre:…………………… Madre:…………………….………….....
Enf. intercurrentes en actual embarazo:………………………………………………..……………..……

.............................................................................................................................................................
Examen físico:
Temp:…… PA:……/…… PULSO:……..… FR:............. SATO2: …..…….
Tórax y pulmones:……………...……………………………………………………….………...................
Cardiovascular:…………………………......……………………………………………..………................
Abdomen: ……………………………………………………………………………………………………...
Reflejos:………………………………........................Edemas:………..........………………………….....
Gineco-Obstétricos: Altura Uterina:………......………………………………...………………..……....
Presentación:………………..................……...................................…..............
Genitales externos:………..........…………………………………………………..........………................
Cérvix: Dilatación:………..… Borramiento:…….……. Variedad de presentación:..............................
Altura de Presentación:………………………………… Membranas:……….…………...…………….....
Sangrado:……………………………………..……….… Líquido amniótico:……………........………......
Pelvis: Diámetro conjugado obstétrico:………………….........………………………........…..…
Diámetro biciático:........................................................................................................
Sacrocoxis:.....…………………………..........................................................................
Angulo subpúbico:…………………………………………………………….........….…....
Impresión diagnóstica….…..…………………….………………………….……………………………….
……………………………………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………………………………….……………………
Plan:………………………………………………………………………….……….………………………...
…………………………………………………………………………………….………………..…..….……
……………………………………………………………..….………………….………..……………………
Médico……………………………………………
Firma……………………………………………..
LEYENDA:
G: gestaciones
PARA: partos a término / pre término/ abortos / actualmente vivos
FUR: fecha de útima menstruación
FPP: fecha probable de parto
TEMP: temperatura
PA: presión arterial
FR: frecuencia respiratoria
CARACTERÌSTICAS TÈCNICAS:
periódico, tamaño 22 x 29.5 cm en tira y
del CAFUSO)
DS-S-101-20-3 (MOD. Nov. 2022)
RESUMEN DE TRABAJO DE PARTO Y RECIÉN NACIDOS
APELLIDOS Y NOMBRES:………………………………………………………CIP. / DNI.
1.- PERIODO DE DILATACIÓN: PRESENTACIÓN:……………………………………………………………………...............

……………………………………………………………………………………………............
HORA DE INICIO:
MEDICACIÓN……………………………………………………………………………...........
HORA DE TÉRMINO: ……………………………………………………………………………………………...........
OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
2.- PERIODO EXPULSIVO: TIPO DE PARTO:……………………………………………………………........
FECHA: A) EUTOCICO ( )
LOC EPI GEN
HORA DE INICIO: TIPO DE ANESTESIA:
MED ML
HORA DE TÉRMINO: EPISIOTOMIA:
1 2 3 4
DURACIÓN TOTAL: DESGARRO:
B) DISTOCICO ( )
MEDICACIÓN:…………………………….. VACUOM FORCEPS CESAREA

………………………………………………
……………………………………………… CAUSAS DE CESÁREA:………………………………………………………….........
……………………………………………… ………………………………………………………………………………………..........
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
3.- PERIODO DE ALUMBRAMIENTO:

TIPO: DUNCAN MANUAL SHULTZ
FECHA:
SANGRADO APROX:
HORA DE INICIO: CORD. INSERCIÓN ……………………..........
OBSERVACIONES:……………………………….
LONGITUD
HORA DE TÉRMINO: …………………………………………………………….
CIRCULAR
………………………………………………………………………..
4.- RECIÉN NACIDO:
SEXO: F M APGAR PESO TALLA
MALFORMACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
DS-S-101-20-4 (MOD. Nov. 2022)
PACIENTE: ......................................................................................................................................................................
EVOLUCIÓN PUERPERAL
FECHA ESTADO ALTURA EPISIO
MAMAS LOQUIOS OBSERVACIONES FIRMA
HORA GENERAL UTERINA RRAFIA
(será impreso según modelo del CAFUSO)
DS-S-101-20-5 (MOD. Nov. 2022)
RECOMENDACIONES PARA DESPUÉS DEL PARTO
1.- Alimentación normal.

2.- Si hay estreñimiento tomar..........................................................................
3.- No realizar actividades que requieran esfuerzo físico por un lapso de.......
días.
4.- Tomar vitaminas de hierro...........................................................................
durante la lactancia, de preferencia los tres primeros meses.
5.- Tomar una tableta de............................................................ si hay dolor.
6.- Aseo corporal y genital externo diario; no duchas vaginales ni aseo
manual interno.
7.- El aseo de manos antes de lactar. El aseo de los pezones se hará con la
misma leche materna antes y después de cada lactada, sobre todo si
existen grietas en estos. No usar agua ni jabón.
8.- No relaciones sexuales hasta después de la consulta en planificación
familiar, la cuál se realizará a los 40 días Post – Parto; solicitarla al
momento del alta en central de citas.
9.- Si ha sido sometida a cesárea, acudirá a un control por consultorio de
Ginecología a los..........................días de la fecha de alta y posteriormente
deberá tener consulta en Planificación Familiar al cumplir los 40 días del
parto.
10.- Si es necesario retirar los puntos de sutura, estos se efectuarán en
consultorio externo de Ginecología en la fecha que se haya establecido.
11.- Si se ha efectuado ligadura de trompas, el control de los 40 días Post –
Parto se hará por consultorio externo de Ginecología.
12.- Solicitar certificado de Nacimiento en la Oficina del Técnico de Cargo del
Dpto. para la inscripción del recién nacido en la Municipalidad de
Bellavista antes de los 30 días.
13.- Cualquier sugerencia será atendida por el personal del servicio también
puede hacerlo a través del buzón de sugerencias ubicado frente a la
estación de enfermeras.
__________________________
Firma Médico Tratante
DS-S-101-21 (MOD. Nov. 2022)
VISITAS PRE-NATALES
FECHA DE INGRESO……............. HORA DE INGRESO......................
MADRE: ........................................................................... EDAD: .........AÑOS. PESO: ........... TALLA: ................

EST.CIVIL: S-C-V-D-CONV OCUPACION: ...........................G. INSTRC:...................................................
DOMICILIO: ................................................................................................................ COD.POSTAL: ............... PADRE
GRADO: .......................................................................................... DEPENDENCIA: : ..........................................
ANTECEDENTES FAMILIARES:
DIABETES MELLITUS RETARDO MENTAL ANORM. CROMOSOM. EMB. MULTIPLES

HIPERTENSIN TRANS. CONVULSIVOS MALF.CONGENIT PROB. ORTOPED
TUBERCULOSIS ALERGIAS DROGAS OTROS
ANTECEDENTES PERSONALES:
DIABETES MELLITUS ENF. SANGRE ENF. COLÁGENO VENÉREAS

HIPERTENSIÓN ENF. PSIQUIÁTRICA EPILEPSIA ANEMIA
TUBERCULOSIS ALERGIAS DROGAS OTROS
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
G PARA FUR...../...../...... FPP ...../..../.... EDAD GEST. ....…. SEM.............
Nro. AÑO ED.GEST SEXO PESO LUG.ATENC. TIPO PARTO EST.ACTUAL
GESTACIÓN ACTUAL
CPN SI.... NO.... DESDE............. MES DE GESTACIÓN EN.............No.VECES.............
PRECLAMP/ECLAMPSIA HEMORRAGIA LEUCORREA INF.URIN. CAFE
DIAB.GESTACIONAL ANEMIA HEPATITIS TABACO OTRAS DROGAS
AMENAZA ABORTO HIPEREMESIS DIARREA ALCOHOL OTRO
EXAMENES AUXILIARES DE LA GESTANTE.............
GRUPO SANGUINEO.......FACTOR RH........... HEMOGLOBINA............... VDRL....... HIV....... ORINA...................
HEMOGRAMA ..............................................................................................ECOGRAFIA .....................................................................
OTROS ....................................................................................................................................................................................................
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
A................................................................................................................................................................................................................
B................................................................................................................................................................................................................
C................................................................................................................................................................................................................
D................................................................................................................................................................................................................
TRABAJO DE PARTO: SI..... NO...... ESPONTANEA.................. INDUCIDO................... ESTIMULADO....................

RUPTURA DE MEMBRANAS: ESPONTANEA.......... ARTIFICIAL.......... HORAS..............ANTES PARTO
LIQUIDO AMNIOTICO: CLARO........... MECONIAL............ SANGUINOLENTO............. FETIDO......... DENSO.........
SUFRIMIENTO FETAL: SI..... NO...... DESCRIBIR........................................................................................................................
MEDICAMENTOS EN TRABAJO DE PARTO: DEXTROSA.... SOL.SALINA..... OCTOCICO..... FENOBARBITAL.......
SULF.MAGNESIO........ OTROS AMPLIAR............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO TRATANTE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE PARANTESCO CON EL TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR GRADO Y NRO. DE CIP.
periódico, tamaño 22x29.5 en tira y retira
( será impreso según modelo del CAFUSO)
FECHA
HORA
EVOLUCIÓN
DS-S-101-22 (MOD. Nov. 2022)
DATOS DEL RECIÉN NACIDO

PARTO: FECHA ................... HORA …….............
….....EUTOCICO ….....DISTOCICO …….CEFÁLICO …....PODÁLICO .…....CESÁREA .…....MÚLTIPLE

INDICACIÓN DE LA CESÁREA................................................................................................................................................................
ANESTESIA: .....RAQUIDEA .....PERIDURAL .....GENERAL DESCRIBIR.........................................................................
CIRCULAR DE CORDÓN .....SI .....NO .....SIMPLE .....DOBLE .....AJUSTADA .....HOLGADA
PLACÉNTA MEMBRANAS Y CORDÓN: …..............................................................................................................................................
RECIEN NACIDO: SEXO: M..... F..... PESO......... TALLA.........cm. PC…..cm PT……cm. P.ABD……….cm.
INDICE DE APGAR PRIMER MINUTO QUINTO MINUTO
FRECUENCIA CARDIACA
ESF. RESPIRATORIO
TONO MUSCULAR
IRRITABILIDAD REFLEJA
COLOR
TOTAL
REANIMACIÓN: SI..... NO..... INTUBACIÓN: SI..... NO..... ADRENALINA........ ATROPINA...... BICARBONATO......

OTROS......................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................VIT K.....................................................................
EXAMEN DEL RECIÉN NACIDO:

ASPECTO: B........ R........ M......... DESCRIBIR....................................................................................................................
PIEL: NORMAL...... CIANÓTICO..... PÁLIDO..... EDEMATOSO...... ARRUGADO...... .DESCAMADO....... UNTO SEBACEO........
CABEZA: NORMOCEFALO...... DOLICOCEFALO........ MOLDEADO..... CAPUT........ CEFALOHEMATOMA ..........

CARA Y CUELLO: NORMAL ................ ANORMAL...................................................
TORAX: NORMAL.......... ANORMAL....... DISTRESS. RESP.: SI..... NO.... SILVERMAN......... FREC. RESPIRATORIA..............
CARDIOVASCULAR: NORMAL...... ANORMAL....... FREC.CARDIACA........ SOPLOS: SI...... NO......
ABDOMEN: NORMAL........... ANORMAL..............................................................................................................................................

CORDÓN UMBILICAL: ARTERIAS........ VENAS........
GENITALES: MASC...... FEM..... AMBIGUOS..... TESTÍCULOS.... HIDROCELE...... FIMOSIS....... PARAFIMOSIS..............
ANO: PERMEABLE............ OBSTRUIDO...............
EXTREMIDADES: NORMALES.............. ANORMALES.....................................................................................................................
CADERAS: NORMALES........ ANORMALES........ ORTOLAN........ BARLOW........ LIMIT.ABDUCC.....ASIMETRIA PLIEGUES........
REFLEJOS: NORMALES........ AUMENTADOS........ DISMINUIDOS........ AUSENTES...........
TONO MUSCULAR: NORMAL........ AUMENTADO........ DISMINUIDO........ AUSENTE...........
MARCAS: SI..... NO..... DESCRIBIR............................. .....................................................................................................................
ANOMALIAS CONGENITAS: NO..... SI............................. ..................................................................................................................
EDAD GESTACIONAL USHER............36m. CAPURRRO........36m BALLARD..........36m.
DIAGNÓSTICO DE ADMISIÓN:
RECIÉN NACIDO DE ..........36m AEG........ GEG...... PEG....... SEXO: MASC............ FEM.........
PRETER........ ATERM.......... POSTERM...........
GRUPO SANGUINEO Rh
PARTO: EUTÓCICO.......... DISTÓCICO............... VARIEDAD:....................................................................................................
MÉDICO PEDIATRA MÉDICO RESIDENTE INTERNO ENFERMERA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE PARENTESCO CON EL TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR GRADO Y NRO. DE CIP.
Periódico, tamaño 22 x 29.5 cm en tira
(será impreso según modelo del CAFUSO)
DS-S-101-24 (MOD. Nov. 2022)
CONTROL DE DIAGNÓSTICO Y PROBLEMAS
FECHA DIAGNÓSTICO O PROBLEMA FECHA DE RESOLUCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE PARENTESCO CON EL TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR Y N° DE CIP.

El presente formato es impreso en papel APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO TRATANTE
periódico, tamaño 22x29.5 cm en tira (será impreso
según modelo del CAFUSO)
DS-S-103 (MOD. Nov. 2022)
JUNTA MÉDICA INTERNA

…...............................................……………………………………………..
(Art. 4º párrafo "C" del Reglamento de las Tarifas)
Del: Junta Médica
AI: Director Médico
Vía: Sub Director Médico
Asunto: Acta de Junta Médica Interna.- Eleva.
1.- Los suscritos reunidos en Junta, informa a Ud. sobre el estado

de salud de.....……………….….....……….………………..…………
quien se halla hospitalizado en la Sala………………………………
2.- Fecha de la Última Junta Médica…………………………………….
3.- Sumario de la Historia Clínica

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
4.- Diagnóstico:….…………………………………….……………..….....
……………………………………………………………………………
5.- Condición Médica Actual y Pronóstico: ……………………………..
6.- Recomendaciones:..………………...............…………………..........
Callao, ………………20..….
…………………………
Médicos Integrantes
---------------------------------------------------
Jefe del Servicio y/o
Jefe del Servicio de Guardia
(Reverso en Blanco)
El presente formato es en papel bond blanco
A-4 de 60 gr. en tira, color de impresión negro
DS-S-104 (MOD. Nov. 2022)
ACTA DE JUNTA DE SANIDAD INSTITUCIONAL

N°.…....……………..................
Lugar: Dirección del Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara" Fecha ………………………..
Del: Presidente de Junta de Sanidad Institucional
Al: Director del Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara”
Asunto: Acta de Junta de Sanidad Institucional
1.- Los suscritos reunidos en Junta, dictaminaron sobre la capacidad psicosomática del …………….................…...............
(GRADO / ESPECIALIDAD)
…………………………………………………………………………………………………………..................… con el objeto de determinar su

(NOMBRES Y APELLIDOS) (NÚMERO DE CIP)
aptitud para................................................ que revista en………....................................... condición …………………………………....

(SERVICIO NAVAL/TRAT. EXTRANJERO) (UNIDAD / DEPENDENCIA) (DOTACIÓN, COND. ENFERMO)
situación actual ……………….……………….…………...…………………….……………………….…… desde el …….…….................................

(FECHA)
Iniciando proceso patológico............................cumple seis meses …………………..cumple dos años ..........................................

(FECHA) (FECHA) (FECHA)
nacido el …..................................en .....................................................ingresó al Servicio Naval el ........................................................

(FECHA) (FECHA)
tiempo de Servicio …...........................................cumple su Servicio o Reenganche el ..............................................................
Referencia y fecha de la última Junta: ....................................grado de aptitud o condición de salud ..................................
estado evolutivo ……………………………..………….……… duración prorrogable ………………………………………………….
………… tiene condición de salud de Discapacidad para el Servicio anterior y vigente por una ….………………………….
(SI/NO) (enfermedad/lesión)
contraída ……………………………………………………………………………….
(como consecuencia del servicio/ fuera del servicio)
2.- Resumen de la Historia Clínica: El paciente….......... tiene más de SEIS (06) meses de servicios prestados a la
(SI/NO)
Institución al descubrirse la enfermedad.
ANTECEDENTES GENERALES: (Diagnóstico-año referido por el paciente)
ENFERMEDAD ACTUAL: (Signos y Síntomas referidos por el paciente; calificación de la discapacidad según
corresponda)
EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL: (Hallazgos en la evaluación médica)
EXÁMENES AUXILIARES: (Resultados Patológicos)
TRATAMIENTO: (Médico, Quirúrgico, Farmacológico, etc.)
EVOLUCIÓN: (Evolución de la patología conjuntamente con los estados evolutivos)
JUNTAS MÉDICAS: (Institucional y/o Interinstitucional)

Por lo anteriormente expuesto, la Junta de Sanidad llegó a las siguientes conclusiones:
3.- Diagnóstico(s): CIE-10:
1) ……………….…………………………………………………………….. ……………..…..
4.- El origen de la(s) enfermedad(es)……………….. …….….. es(son) debido a imprudencia, mala conducta,
(enumerarlas) (SI/NO)
y si ha(n) sido contraída(s) ………………………………………………………………………………..……………..

(como consecuencia del servicio/fuera del servicio)
5.- La característica de la(s) lesión(es) ……………… al inicio del proceso patológico es(son)
(enumerarlas)
Por su naturaleza.- TEMPORAL PERMANENTE
Por su gravedad.- LEVE MODERADA SEVERA
5.- Estado actual: …………………………………………………………………………………………………...................…

(curado, mejorado, estacionario, empeorado)
6.- Pronóstico: …………….…………………………….......................................................................................................
7.- La Junta …………………………. que

(recomienda/informa)
Secretario Médico Asesor Legal

(Servicio Médico Tratante) (Grado)
(Grado) (Nombres y Apellidos)
(Nombres y Apellidos) (CIP)
(CIP) (CA...)
(CMP) (RNE)
Representante de Personal Vicepresidente Presidente

(Grado) (Grado) (Grado)
(Nombres y Apellidos) (Nombres y Apellidos) (Nombres y Apellidos)
(CIP) (CIP) (CIP)
(CMP) (CMP)
PRIMERA TRAMITACIÓN
Bellavista, ……..……………………………………….
Oficio N° /54
Del: Director del Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara”
Al: Director de Administración de Personal de la Marina
Asunto: Acta de Junta de Sanidad Institucional
Referencia: a) Reglamento del Personal …………… de la Marina de Guerra (PER……..-…………)
1.- Elevo a Ud. señor Contralmirante, el Acta de Junta de Sanidad Institucional que antecede presentada
por la Junta de Sanidad Institucional, perteneciente al ……………………………………………………. CIP.
………………, en el grado de aptitud/condición de salud de …………………………., estado evolutivo
de………………………………….., a fin de que tenga a bien disponer sea agregada a la sección ……....
sanidad del legajo personal del mencionado …………………, (para Personal de Marinería: se realice su
registro), conforme al ………………………………… ……………., del reglamento de la referencia (para
Personal de Marinería: y a su archivo correspondiente).
Dios guarde a Ud.

(Grado)
(Nombres y Apellidos)
(CIP)
DISTRIBUCIÓN:
Copia: DIRESNA/DIRCITEN (solo para Inaptitud de Cadetes y Alumnos)
Interesado
Archivo (3)
DS-S-105 (MOD. Nov. 2022)
PAPELETA DE HOSPITALIZACIÓN
Paciente ....................................... .....................................................
Grado o Parentesco.................................N° CIP . ..............................

Garante:...................................................………….............................
Dependencia :
.....................................................………………………...............
Diagnóstico de Ingreso
..................................................…………………………….........…......
Libreta Sanitaria
No tiene Libreta Sanitaria
Es llevada por el enfermo

Se remitirá próximamente
Para Hospitalizarse el .......................................... hora ......................
Remitido al Hospital el ......................................... hora ......................

Observaciones : ................................................................…...........
......................... de……………. ………del 20.......
El ..................................................SN (MC)
. ........................................................................... .
Médico Tratante
Vo. Bo.
EI ................................................
Sub Director Médico
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS :
TAMAÑO A-4
BOND BLANCO 60 GRS.
COLOR NEGRO
DS-S-106 (MOD. Nov. 2022)
RECETA DE CONSULTA EXTERNA
FECHA: HORA : TARIFA : NÚMERO:

TITULAR: DEPENDENCIA: C.I.P.: EMITIDO:
PACIENTE: HIST. CLÍNICA: ATENCIÓN MÉDICA: 1 2 3
ESPECIAL: CONSULTORIO: COSTO: H.INIC. CONSULT.
DIAGNOST.: C.I.E.: TRANSMIS.: 1 2 H. TERM. CONSULT.:
PROC. MED.: EDAD: DIAGNOST.: 1 2 DERIVACIÓN : 0 1 2 3
DISTRITO:
MÉDICO TRATANTE ATENDIDO CONFORME

CMP.: CIP.:
FECHA: TARIFA: NÚMERO:

PACIENTE: C.I.P.: CRÓNICO:
CÓDIGO MEDICAMENTOS / TRATAMIENTO CANTIDAD INDICACIONES
ATENCIÓN POR: MISMO MÉDICO DURACIÓN PRÓXIMA

PRÓXIMA CITA : DÍAS MISMA ESPECIALIDAD CONSULTA MINUTOS
MÉDICO TRATANTE DESPACHADOR RECIBÍ CONFORME

CIP. CMP. CIP. CIP.
Papel continuo autocopiativo
de 60grs.
DS-S-107 (MOD. Nov. 2022)
FICHA DE CAPACIDAD PSICOSOMÁTICA
1. APELLIDOS PATERNO MATERNO Y NOMBRE 2. GRADO, CATEGORÍA, TÍTULO 3. IDENTIFICACIÓN No.
4. DIRECCIÓN DOMICILIARIA 5. OBJETO DEL EXAMEN 6. FECHA DEL EXAMEN
7. SEXO 8. RAZA 9. AÑOS DE SERVICIO AL ESTADO 10. UNIDAD O DEPENDENCIA 11. LUGAR DONDE PRESTA SERVICIO
MILITAR CIVIL
12. FECHA DE NACIMIENTO 13. LUGAR DE NACIMIENTO 14. NOMBRE, PARENTESCO Y DIRECCIÓN DEL PARIENTE MAS CERCANO
15. LUGAR DEL EXAMEN 16. INFORMACIÓN ADICIONAL
17. TIPO DE TRABAJO O ESPECIALIDAD TIEMPO EN DICHO TRABAJO ÚLTIMO SEIS MESES
EVALUACIÓN CLÍNICA NOTAS.- Describir cualquier anormalidad en detalle, haciendo referencia al número del inciso.
Si fuera necesario continuar en el inciso 73 y usar hojas adicionales. Indicar si el
Normal Anormal Controle cada inciso en la columna apropiada
Si no es examinado coloque "NI" defecto lo incapacita ( I ) o no ( NI ).
18. CABEZA, CARA, CUELLO Y CUERO CABELLUDO
19. NARIZ
20. SENOS PARANASALES
21. BOCA Y GARGANTA
22. OÍDOS (Agudeza auditiva Inc. 70/1)
23. TÍMPANOS (Perforación)
24. OJOS (Agudeza visual Inc. 59, 60, 61)
25. OFTALMOSCOPIA
26. PUPILA (Igualdad y reacción)
27. MOV. OCULARES (nistagmus)
28. PULMONES Y TORAX (Incluir senos)
29. CORAZÓN (Tamaño, ritmo, ruido)
30. SISTEMA VASCULAR (Várices, etc.)
31. ABDOMEN Y VÍSCERAS (Incluir hernias)
32. ANO Y RECTO (Hemorroides, fístula, próstata)
33. SISTEMA ENDOCRINO
34. SISTEMA GENITO-URINARIO
35. EXTREMIDADES SUPERIORES (Fuerza y motilidad)

(Excepto pies)
36. EXTREMIDADES INFERIORES
(Fuerza y movilidad)
37. PIES
38. COLUMNA VERTEBRAL -MÚSCULOS
39. MARCAS EN EL CUERPO (Cicatrices, Tatuajes)
40. PIEL, LINFÁTICOS
41. SISTEMA NERVIOSO (Prueba de equilibrio Inc. 73)
42. PSIQUIÁTRICO (Anotar cualquier descripción de personalidad)

Mujeres solamente MARCAR COMO SE EFECTUÓ (Continuar en el inciso 73)
43. PELVIS VAGINA RECTAL
44. DENTAL (Colocar símbolos apropiados sobre o debajo de los dientes superiores e inferiores, respectivamente) OBSERVACIONES Y DEFECTOS DENTALES ADICIONALES
Y ENFERMEDADES
- Diente curable X - Diente extraido (6x8) - Puentes fijos removibles
1 - Diente no curable XXX - Reemplazado incluyendo pilares
0 - Diente curado
I
D Z ¿ Apto dentalmente ?
E Q
R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 U
E I
C E
H 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
R
A D Si No
A
EXÁMENES DE LABORATORIO
45. ANÁLISIS ORINA: DENSIDAD 46. RAYOS X TÓRAX (Lugar, fecha, número, resultado 47. SEROLOGÍA (Especificar método y resultado)
ALBÚMINA AZÚCAR MICROSCOPÍA
48. ELECTROCARDIOGRAMA 49. TIPO DE SANGRE Y FACTOR RH 50. ELISA - VIH 51. OTRAS PRUEBAS
MEDICIONES Y OTROS HALLAZGOS
2
51. TALLA 52. PESO 53. IMC 54. COLOR PELO 55. COLOR OJOS 56. CONTEXTURA NORMAL 57. TEMPERATURA
SOBREPESO OBES I OBES II OBES III
57. PRESIÓN ARTERIAL (Brazo a la altura del corazón) 58. PULSO (Brazo a la altura del corazón)
SIST. SIST. SIST. DESPUÉS DEL 2 MINUTOS ECHADO
SENTADO
PARADO EJERCICIO DESPUES DESPUÉS DE PARADO 3 MIN
SENTADO ECHADO
DIAST. DIAST. (3 min.) DIAST.
59. VISIÓN DE LEJOS 60. REFRACCIÓN 61. VISIÓN DE CERCA
O / D /20 CORREGIDO A /20 ESF. CIL. PRISMA CORREGIDO A ESF. CIL.
O / I /20 CORREGIDO A /20 ESF. CIL. PRISMA CORREGIDO A ESF. CIL.

62. HETEROFORIA
LEJOS ESOo EXOo H.D. H.I. DES. CON. P.P. P.R.
LEJOS ESOo EXOo H.D. H.I. DES. DIV. P.P. P.R.
63. ACOMODACIÓN 64. VISIÓN COLORES (Método usado) 65. PERCEPCIÓN DE PROFUNDIDAD
O/D (Método usado) NO CORREGIDO
O/I 67. VISIÓN NOCTURNA (Método usado) CORREGIDO
66. CAMPO VISUAL 68. LENTES ROJOS 69. TONOMETRÍA (Método usado)
70. AUDICIÓN 71. AUDIOMETRÍA 72. EQUILIBRIO (Método usado)
250 500 1000 2000 3000 4000 8000
OIDO DERECHO /15 cuchichada DER.

OIDO IZQUIERDO /15 cuchichada IZQ.
73. NOTAS CLÍNICAS (continuación)
(Si fuera necesario use hojas adicionales de papel comente)

74. RESUMEN DE LOS DEFECTOS Y DIAGNÓSTICOS (Indicar los diagnosticos con los numeros de los incisos)
75. RECOMENDACIONES - Indicar necesidad de examen por especialistas (especificar)
76. EL EXAMINADO
esta
calificado para
no esta
77. SI NO ESTÁ CALIFICADO, ENUMERAR LOS DEFECTOS POR EL NÚMERO DE LOS INCISOS
78. NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO (letra imprenta) FIRMA:
81. NOMBRE COMPLETO DE LA AUTORIDAD QUE APRUEBA (letra imprenta) FIRMA:
Características Técnicas:
Tamaño: A-4
Material: Bond Blanco 80 Grs.
DS-S-108-4 (MOD. Nov. 2022)
FICHA DENTAL
Llenada por el Oficial Odontólogo
ADJUNTARSE A LA FICHA SANITARIA
(Apellidos)
(Nombres)
Grado........................No.CIP............................
INSTRUCCIONES
Marcar con rojo los trabajos existentes.
Marcar con azul los trabajos por ejecutarse.
FICHA PARA EL PRIMER EXAMEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
RIGHT
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
Observaciones
RECORD DE TRATAMIENTOS POSTERIORES

1 2 3 4 5 6 7 80 9 10 11 12 13 14 15 16
TRATAMIENTO Fecha
Informe de las Operaciones efectuadas

RIGHT
TRATAMIENTO DENTAL
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
DS-S-108-5 (MOD. Nov. 2022)
DIVISIÓN DE VACUNACIÓN E INMUNIZACIÓN

TARJETA DE VACUNACIÓN RECOMENDACIONES A SEGUIR
NOMBRE:___________________________
______________________________
DNI: ___________________
Inst. Laboral: _____________________________
BIOLOGICOS DOSIS FECHA LOTE
1era / / 1.- Conservar y portar esta tarjeta, es requisito para
HEPATITIS B 2da / / su vacunacion.
3era / / 2.- Continuar con las siguientes dosis
1era / / 3.- Cumplir con las fechas y dosis indicadas para cada vacuna
DT 2da / / 4.- Si presenta algún malestar consulte de
3era / / inmediato al Médico de Servicio
ANTIAMARILICA Unica / /
INFLUENZA Unica / /
NEUMOCOCO Unica / /
SR Unica / / Nota: Seguir las indicaciones brindadas por el
1ra / / personal de salud.
2da / /
3ra / / !Importante conservar la tarjeta de vacunacion!
OTROS
4ta / /
/ /
/ /
DS-S-108-7 (MOD. Nov. 2022) * Excepto Sífilis
ENFERMEDADES VENÉREAS
………………………………………………….…………
(Apellidos) (Nombres)
Diagnóstico ………………………….………........
NºCIP.……Nº Nomenclatura………………..
LABORATORIO
Análisis Reacción Fecha
DISPOSICIÓN
SANGRE
CÉFALO RAQUÍDEO
SEROLOGÍA + -
VDRL
FTA Abs Ig M
FTA Abs Ig G
HEMAGLUTINACIÓN
INDIRECTA:
Ig M
Ig G
DATOS CLÍNICOS EVIDENCIA DE CURACIÓN
Drogas, dosis, vías tratamiento, reacciones, etc.
TRATAMIENTO *
REACCIONES (Dígase fecha, tipo, severidad y firme cada anotación) ………………………………………………………………………………………
Apellidos
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DS-S-108-8 ( MOD. Nov. 2022 )
EXAMENES SEROLÓGICOS
ANALISIS
TIPO Reacción Fecha Laboratorio
(Nombre)
DESDE
Fecha de cada Serie

Sangre
Céfa-
HASTA
Raq.
Sangre
Céfa-
No. DE
INYEC
Raq.
BENZATÍNICA
Sangre
PENICILIN
Céfa-
TOTAL
Raq.
GRS.
Sangre
Céfa-
Nombre
Raq.
No. DE
INYEC
Sangre
CEFTRIAXONA
Céfa-
Raq.
TOTAL
Sangre
GRS.
Céfa-
Raq.
DROGA
Sangre
Céfa-
OTROS TRATAMIENTOS
Raq.
I.V.:I.M.
Sangre ETC.
VIA
Céfa-
Unidades
Raq.
DOSIS TOTAL
Sangre
Céfa-
Número
Raq.
CONSTANCIA
Sanidad que trata
Firma de cada
La naturaleza de la sífilis ha sido explicada al

Oficial de
el caso
paciente. Ha sido informado que un tratamiento y

prolongada observación incluyendo varios análisis,
son requeridos para su curación.
(Resumen)
………………………. ……………………….. TRATAMIENTO ANTISIFILITICO
Firma Firma del Médico
DS-S-108-9 (MOD. Nov. 2022)
OBSERVACIONES:
CONTROL ANTITUBERCULOSO
(Apellidos)
(Nombres)
(Especialidad)
TUBERCULINA
Fecha Solución Resultado
B.C.G
Fecha Inic. Fecha Control Resultado
Observaciones:
CONTROL RADIOLÓGICO
APELLIDOS GRADO.
NOMBRE Nº CIP.
AUDIOMETRÍA
FECHA FECHA
OD OD
OI OI
FECHA FECHA
OD OD
OI OI
FECHA FECHA MED. RESULTADOS EXAMEN FECHA
OD OD
OTROS EXAMENES :
OI OI
FECHA FECHA
OD OD
OI OI
FECHA FECHA
OD OD
OI OI MED. OBSERVACIONES MÉTODO FECHA
VISIÓN
FECHA FECHA FECHA
PRUEBA DE :
OD Ca OD Ca OD Ca
OI Ca OI Ca OI Ca
FECHA FECHA FECHA
OD Ca OD Ca OD Ca
OI Ca OI Ca OI Ca MED. OBSERVACIONES PROFUNDIDAD FECHA
EXAMENES OFTALMOLÓGICOS COMPL. PRUEBA DE COMPRESIÓN
FECHA TIPO EXAMEN RESULTADO MED.
EXAMENES ESPECIALIZADOS
Nº CIP. NOMBRE
GRADO. APELLIDOS
DS-S-108-10 (MOD. Nov. 2022)
DS-S-110-1 (MOD. Nov. 2022)
DEPARTAMENTO DE APOYO AL TRATAMIENTO

SERVICIO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
I. EVALUACIÓN NUTRICIONAL F. Ingreso: / /
Riesgo Nutricional (NRS): ……. Si ( ) No ( )
1.1. HISTORIA DEL PACIENTE
Apellidos y Nombres: ………….……………………………………………..……………………..… Sexo: ……... E. civil: …………..….
Lugar y F. Nac.: …….…..…………..... , ……/……. /…………. Edad: …..……años, Lugar de procedencia: ……………………….
Etnia: …………………….., Grado de instrucción:………………… Ocupación: ………………………….…. Religión: ……….………..
Apetito: …………, Sed: ………………, Orina: ……………, Deposiciones: .……………………..……… Sueño: ……………..………
Antec. Fisiológicos: ………………….………………………………………………………………………………………………………………
Antec. Patológicos: ………………….………………………………………………………………………………………………………………
Antec. Familiares: ………………….………………………………………………………………………………………………………………
Diagnóstico Clínico:………………….……………………………………………………………………………………………………………
Tx. farmacológico: ………………………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.2. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
P. usual: …..……kg, P. actual:……….…,kg, % Perdida de peso:………….%, Talla: ……...cm, Altura rodilla: ………….cm
C.muñeca: …………cm, Contextura :………..…………....., Peso ideal : …..………kg, Peso corregido: ……………kg…
IMC (kg/cm2) P. Brazo (cm) CMB (cm) % CMB PCT (mm) % PCT P. Abdominal (cm)
Valoración Antropométrica:
1.3. DATOS BIOQUÍMICOS, EXÁMENES MÉDICOS Y PROCEDIMIENTOS
HB Hto RTL 103 Glucem HbA1C Album. Urea Creatin Colest.T Triglicer Na K
Fecha (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mEq/l) (mEq/l)
(mg/dl) % cel/mm3 ia (mg/dl) %
Valoración Bioquímica:
1.4. EXAMEN FÍSICO ORIENTADO A LA NUTRICIÓN (SIGNOS CLÍNICOS DE DEFICIENCIA Y /O EXCESOS NUTRICIONALES):
Sector Signo Clínico Alteración Nutricional
Valoración Clínica:
1.5. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON ALIMENTOS / NUTRICIÓN (INGESTA DE ALIMENTOS Y FACTORES QUE LA AFECTAN)
A. FRECUENCIA DE ALIMENTOS
Grupo de Alimentos Diario Semanal Mensual Observación
Pan
CEREALES,
Cereales
TUBERCULOS
Tubérculos
Y MENESTRA
Menestras
Verde oscuro
VERDURAS naranja, rojas
Ricos en Vit. C
Ricos en Vit. A
FRUTAS
Ricos en Vit. C
Grupo de Alimentos Diario Semanal Mensual Observación
LACTEOS Y Leche
DERIVADOS Yogurt, queso
Carnes
CARNES
Pescado
PESCADOS Y
Vísceras
HUEVOS
Huevos
Azúcar
AZUCARES Y
Golosinas
DERIVADOS
B. azucarada
Aceite
GRASAS ManÍ, almendra.
Frituras y otros
AGUA
Número de Comidas:…………………………………………………………..……… % Ingesta al día: : ………………………….
Alergia Alimenticia: Si( ) No ( ) Especificar: ……………………………………….……………………………………….
Intolerante a la lactosa: Si( ) No ( ) Dentadura: Si( ) No ( )……………, Enf. Digestiva: No ( ) Si ( )…………………….
Interacción Fármaco – Nutriente: ……………………………………………………………………………………………..……...
Actividad Física: ……………………………………………………………………………………………..……...
Valoración de Ingesta:
A. Paterno A. Materno Nombres:

Servicio Cama H. Clínica:
DS-S-110-2 (MOD. Nov. 2022)
ESTÁNDARES COMPARATIVOS (REFERENCIAS)

Energía Proteína Lípidos Carbohidratos Hierro Sodio Fibra AGUA
(Kcal) (gr/día) (gr/día) (gr/día) (mg/día) (mg/día) (g/día) (litro/día)
Valor Actual
Requerimiento
Referencia
Valor Actual
Valor Ideal
Referencia
II DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO (Problema / Etiología / Signo y síntoma)
INGESTIÓN
CLÍNICO
CONDUCTUAL /
AMBIENTAL
III INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

PRESCRIPCIÓN NUTRICIONAL (DIETO TERAPÉUTICA)
Consistencia / Energía Proteínas CHO Lípidos Fibra
Régimen Volumen N° de tomas / Tipo de Vía de
(Kcal) (gr) (gr) (gr) (gr)
Dietoterapéuticos Total (ml) Vol. x toma Administraci.
Administración
Temas / Cantidad - frecuencia y Duración

Indicadores Nutricionales Criterio (Prescripción/Meta o Estrategia de la
Estándar de referencia) Contenidos duración por sesión Intervención
- ( minutos)
- ( minutos)
- ( minutos)
- ( minutos)
……………………………………………
FIRMA del Lic. en NUTRICIÓN
IV MONITOREO
ANTROPOMÉTRICO BIOQUÍMICO CLÍNICO INGESTIÓN Medición FIRMA
FECHA de Metas
(%)
A. Paterno A. Materno Nombres:

Servicio Cama H. Clínica:
DS-S-111 (MOD. Nov. 2022)
El...........................................................que suscribe
CERTIFICA
Que, por el examen Clínico-Radiológico y de Laboratorio el..........…....................
..................................................., en la fecha, se encuentra en buen estado de salud físico y
mental, no padece de enfermedad infecto contagiosa ni tracorna.
Ha recibido vacunas ...............................................
E1 .......................................................................
Callao, ..........................................de 20..............
Reverso en Blanco)
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS :
Tamaño : A-4
Color de Impresión : Negro
DS-S-112 (MOD. Nov. 2022)
PAPELETA DE EGRESO
Paciente: ...................................................................................................
Grado o Parentesco: ...........................N° de CIP……………...........…………...
Garante: ……………………………………………….......................................…..
Dependencia......................................................................................................
Fecha de Ingreso al C.M.N: .. .................................………….................….……
Diagnóstico de alta en el Centro Médico:......................................................................................
............................................................................................................................
SALIÓ: Curado:.................... Aliviado: .......................Retirado:......................
Licenciado: .......................... .......Desertó: ............. .............Fallecido:.........…..
LIBRETA SANITARIA:
Hospitalizado sin Libreta:..................................................................................

Es llevada por el enfermo: ................................................................................
Se remitirá próximamente:................................................................................
Observaciones:
.........................................................................................................................
.................................................... ....................................................................
Fecha de salida: ........................................Hora :..............................................
El Jefe de Sala o Servicio El Médico Tratante
……………………………………... ………………………………………
Vº Bº
------------------------------------------------
El Director Médico
Tamaño: A-4
Material: Bond Blanco 60 grs.
Color de Impresión: Negro
DS-S-114 (MOD. Nov. 2022)
INFORME OPERATORIO
FECHA:……/……./……..
Paciente:…………………………………………………… Edad:……………...………. Sala: …………......……………

Garante:……………………………………………………. Grado:…………………….. CIP:………………….........……
Diag.Preoperatorio:…....................................…………………………………………………………………………………
Diag.Postoperatorio:…………..…………………………………………………………….......................................................…
Operación:……………….....…………………………………………………………...............................................................…
Cirujano:………………………….......................…………Ayudantes:….…....…………………………………...........................…………................
Anestesiólogo:.................……………………………. Técnica:…………………….....................……………….
Emergencia: SI NO
Hora de Inicio:..............................…………………..
Hora de Término:……...............…………………….
Duración:......………………
Material enviado a Patología:...........…..............................…………………………………………………………..
Conteo gasas:………..…...
Hallazgos:
…..…….........………………………………………………………….......................................................................................
………...……...........……………………………………………………....................................................................................
…...…………………………………...........……………………………....................................................................................
…...………..………………………….........……………………………....................................................................................
………..…………………………............………………………………....................................................................................
………………………………..............…………………………………....................................................................................
………………………………………………..............…………………....................................................................................
……………………………...........………………………………………....................................................................................
……………………………………………………………………...............................................................................................
……………........…………………………………………………………....................................................................................
………………………………………….....……………………………....................................................................................
Sangrado aproximado:……………….............……
cc
Paciente tolera el acto quirúrgico.
Procedimiento:
……………………..................……………………………………………….............................................................................
…………………………………………………………………..................................................................................................
………................……………………………………………………………...............................................................................
…………...............…………………………………………………………................................................................................
……...................……………………………………………………….......................................................................................
…………................………………………………………………………..................................................................................
………................……………………………………………………………...............................................................................
………...............……………………………………………………………................................................................................
……..................…………………………………………………………….................................................................................
…….........................……………………………………………………….................................................................................
Firma Médico Tratante
periódico tamaño 22 x 29.5 cm. en tira
DS-S-115 (MOD. Nov. 2022)
BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO
Nombres y Apellidos:………………………............................................................ Grado:…………………………..
CIP …………………………. DNI …………………………………..EDAD….......... Sala/Servicio:………………………..
NºCama:…………
FECHA: ……………………………… V.T…………………………………………………..

PESO………………………
I N G R E S O S E G R E S O S
H20 MEDICA DIURE DEPOSI VOMITO
HORAS V.O E.V OTROS TOTAL P.I OTROS TOTAL BALANCE
OXI. CIÓN SIS CIÓN S
08:00-
14:00
14:00-
20:00
20:00-
08:00
TOTAL
24.HS.
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA ENFERMERA……………………………………………………………………………………..…

FIRMA ,SELLO Y CEP.:…………………………………………………………………………
FECHA: ……………………………… V.T…………………………………………………..

PESO………………………
INGRESOS E G R E S O S
MEDICA
HORAS V.O E.V H20 OXI. OTROS TOTAL DIURESIS VOMITO DEPOSIC P.I OTROS TOTAL BALANCE
CIÓN
08:00-
14:00
14:00-
20:00
20:00-
08:00
TOTAL
24.HS.

FIRMA ,SELLO Y CEP.:…………………………………………………………………………
FECHA: ……………………………… V.T…………………………………………………..

PESO………………………
INGRESOS E G R E S O S
MEDICA
HORAS V.O E.V H20 OXI. OTROS TOTAL DIURESIS VOMITO DEPOSIC P.I OTROS TOTAL BALANCE
CIÓN
08:00-
14:00
14:00-
20:00
20:00-
08:00
TOTAL
24.HS.

FIRMA ,SELLO Y CEP.:…………………………………………………………………………
El presente formato es impreso en papel (REVERSO EN BLANCO)
DS-S-116 (MOD. Nov. 2022)
SOLICITUD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
DÍA MES AÑO
AMBULATORIO SI CIP
ASEGURADO
HOSPITALIZADO NO
SERVICIO............................. SALA.......................... CAMA..................................
TITULAR PARENTESCO
PACIENTE
DX PRESUNTIVO
Examen Anatomopatológico: ........................................................................................................
Pieza Remitida: ...........................................................................................................................
Datos Clínicos:
SOLICITADO POR:
FIRMA ANTEFIRMA NRO. COLEGIO
RESULTADO:
CÓDIGO ATENDIDO POR ATENCIÓN RECIBIDA

FIRMA ANTEFIRMA NRO.COLEGIO FIRMA C.I.P.
DS-S-117 (MOD. Nov. 2022)
EXAMEN ANÁTOMO PATOLÓGICO

ESPÉCIMEN REMITIDO POR:
ESPÉCIMEN
ÓRGANO DE DONDE PROCEDE LA MUESTRA:
BX QUIRÚRGICA PIEZA OPERATORIA OTROS
CITOLOGÍA QUÍMICA
BREVE HISTORIA CLÍNICA (CONSIGNAR DURACIÓN Y RAPIDEZ DEL CRECIMIENTO DE LA LESIÓN)
DIAGNÓSTICO PRE OPERATORIOS
HALLAZGOS OPERATORIOS
DIAGNÓSTICO POST OPERATORIO ANTE FIRMA Y FIRMA
INFORME ANÁTOMO PATOLÓGICO
ANTEFIRMA Y FIRMA DEL PATÓLOGO FECHA

EDAD SEXO DEPENDENCIA MÉDICA SALA CAMA
APELLIDOS Y NOMBRE DEL PACIENTE

PARENTESCO
APELLIDOS Y NOMBRE DEL TITULAR

GRADO Y N° CIP
DS-S-123 (MOD. Nov. 2022)
FICHA PARA CONTROL DE QUIMIOTERAPIA

FECHA __________________________________
DÍAS DE TRATAMIENTO
FECHA:
Agentes
Transfusiones
Gastrointestinal
Neurológica
Toxicidad
Hgb gm%
Leucocitos
Plaquetas
Urea / Creat.
Bilirrubina T/D
Lab.
DHL
TGO/TGP
Fosf. Alcalina
Acido Urico
Peso (Kg.)
Hígado (cm.)
Bazo (cm.)
Examen Físico
Ganglios (cm.)
Evolución del Paciente
Tórax
Rayos X
Otros
Médula Osea
Patología
Complicaciones
Performance (ver código)

Nombre____________________________________________ HC N°______________________
Talla ____________Peso____________Edad________________Sup. Corp._________________
Diagnóstico ______________________________Inst. __________________________________
El presente formato será impreso
en papel bond A-4 de 60 gr. en
tira y retira (según modelo del
CAFUSO)
(Reverso)
Código para Performance
(Karnofsky)
Código para Complicaciones
%
100 Normal 1 Mediana.
90 Síntomas y signos menores 2 Moderada/Severa.
80 Actividad normal con esfuerzo 3 Peligro de vida.
70 Inhábil para actividad normal pero se cui- 4 Directamente relacionada a contribuito-
da de si mismo. ria a la causa de muerte del paciente.
60 Ocasionalmente requiere asistencia para
sus necesidades personales. Código para Evolución del Paciente
50 Requiere considerable asistencia y cuidado
médico. + Positivo.
40 Incapacitado o lisiado. 0 Negativo.
30 Severamente incapacitado. M Mejor.
Hospitalizado. P Peor.
20 Muy enfermo. Tratarniento de soporte I lgual.
necesario.
10 Moribundo.
0 Fallecido.
DS-S-124-A (MOD. Nov. 2022)
APELLIDOS: ___________________________________ NOMBRES: _____________________________

N° De H.C.
CURVA PESO-EDAD NIÑAS-ADOLESCENTES (5 A 19 AÑOS)

DS-S-124-B (MOD. Nov. 2022)

N° De H.C.
CURVA PESO-EDAD NIÑOS- ADOLESCENTES (5 A 19 AÑOS)
369
DS-S-124-C (MOD. Nov. 2022)

N° De H.C.
CURVA ESTATURA-EDAD NIÑAS- ADOLESCENTES (5 A 19 AÑOS)

DS-S-124-D (MOD. Nov. 2022)

N° De H.C.:
CURVA ESTATURA-EDAD NIÑOS- ADOLESCENTES (5 A 19 AÑOS)
7 370
DS-S-124-E (MOD. Nov. 2022)

N° De H.C.
CURVA IMC-EDAD NIÑAS- ADOLESCENTES (5 A 19 AÑOS)

DS-S-124-F (MOD. Nov. 2022)

N° De H.C.
CURVA IMC-EDAD NIÑOS- ADOLESCENTES (5 A 19 AÑOS)

DS-S-129 (MOD. Nov. 2022)
AUTORIZACIÓN PARA OPERACIÓN

POR EL PRESENTE DOCUMENTO AUTORIZO A LOS CIRUJANOS DEL ................... PARA QUE
EFECTÚEN EN (1).........................................................................................................................................
(2)..............................................................................................................................................................LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE (3)........................................................................................................
........................................................................................................................................................................
AQUELLAS QUE PUEDAN DERIVARSE DE LA OPERACIÓN, Y ACEPTO LOS RIESGOS QUE DE
ELLA (S) PUEDA (N) ORIGINARSE, ASI COMO LAS POSIBLES SECUELAS DE LAS QUE HE SIDO
DEBIDAMENTE INFORMADO.
ASIMISMO, AUTORIZO:
a) LA ADMINISTRACIÓN DEL ANESTÉSICO QUE SEA MAS CONVENIENTE CONFORME AL

CRITERIO DEL ANESTESIÓLO.
b) LAS TRANSFUSIONES DE SANGRE O PLASMA.
c) LA MEDICACIÓN QUE SE CONSIDERE NECESARIA A JUICIO DE LOS MÉDICOS TRATANTES.
d) EN CASO NECESARIO A DISPONER DE CUALQUIER TEJIDO U ÓRGANO QUE SEA EXTIRPADO

COMO RESULTADO OBLIGADO DE LA OPERACIÓN.
EN FÉ DE LO CUAL FIRMO
.................... DE........................................................
.....................................................................
FIRMA
CIP / DNI Nº ...............................................
Domicilio:......................................................
......................................................................
.........................................................
MÉDICO TRATANTE
...............................................................................................
Vº Bº DIRECTOR MÉDICO DEL C.M.N. “CMST”
UBICACIÓN DEL PACIENTE
SALA: ............................
CAMA: ............................
DEPENDENCIA MÉDICA: ................................................................
(1) MI PERSONA, MI MENOR HIJO (a), MI ESPOSO (a)
(2) SEGUN EL CASO (1) (INDICAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA QUE SE OPERA)
(3) NOMBRE DE LA OPERACIÓN
El presente formato es impreso
en papel Bond de 60 grs. Tamaño
A-4 (según modelo de CAFUSO)
DS-S-130-1 (MOD. Nov. 2022)
SERVICIO DE MEDICINA
TRANSFUSIONAL
SOLICITUD PARA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

Receptor:………………………………………………………………………………………………………..
Grupo:………. Rh:…….
Apellidos Nombres
Sala:……………. Cama:…………………….. Servicio.:……………………. N°de CIP:…………….
Grado:………………..
Titular:………………………………………………………………………. Dependencia:………………..
Condición: Titular Familiar Civil

Transf.Previas: SI NO DESC. ReaccionesTransf.: SI NO DESC.
Embarazos Previos Abortos: Incompatibilidad Materno Fetal:
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD:……………………………………………………………………………………………………………
MOTIVO DEL COMPONENTE. SOLICITADO:…………………………………………………………………………………………………..
Hb: ………g/dl Hto:………..% Plaquetas: …………. /mm3 Proteinas:………/gr
Requerimiento:
GRE …….unds.
…….unds. S.Total. …...…unds Plasma F. ….....unds.
Plaquetas: …....…unds. Crioprec. …….…unds Otro ……..unds.
Fecha: ____________ Hora:________ Médico:____________________________

Firma y Sello del Médico Tratante
Requisito: Se autoriza para remitir la unidad sin Prueba Cruzada
MUY URGENTE (SIN PRUEBA CRUZADA ( )
URGENTE ( ) __________________________________
PROGRAMADA ( ) Firma y Sello del Médico Tratante
CONDUCCIÓN DE LA TRANSFUSIÓN
OBSERVACIONES REACCIÓN POST TRANSFUSIÓN
1.- La transfusión no debe durar más de 04 horas Si hay sospecha de reacción, inmediatamente:
2.- No inyectar medicamentos a la Unidad 1.- Descontinuar la transfusión
3.- Una vez recepcionado el hemocomponente la enfermera 2.- Controlar el shock si se presenta
es responsable de la conducción de la transfusión. 3.- Colocar una vía endovenosa
4.- El Servicio de Medicina Transfusional sólo recepcionará la Unidad 4.- Comunicar al Médico
no utilizada después de 01 hora de egresada, con un informe que
sustente el motivo de la devolución, debido a que esta Unidad será 5.- Comunicar al Servicio de Medicina Transfusional.
eliminada
DS-S-130-2 (MOD. Nov. 2022)
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL RECEPTOR
Yo, concedo autorización para que se me transfunda la cantidad necesaria de sangre y/o hemocomponentes. Certifico que he tenido la
oportunidad de preguntar sobre este procedimiento, que se me respondieron todas las preguntas que realicé y que entiendo lo que es y
cuales son sus riesgos.También he tenido la oportunidad de negarme a ser transfundido. He revisado y entiendo la informacion que me
dieron referente al riesgo de propagación de los virus SIDA, Hepatitis y otros a traves de transfusuiones de sangre, plaquetas o plasma.
Entiendo que durante o despues de la transfusión pueda sufrir una reaccion inesperada, por ello eximo de toda responsabilidad a esta
institucion y a sus miembros ante cualquier tipo de reclamo o demanda que yo, mis herederos, ejecutores o administradores tengan o
puedan tener en contra de cualquiera de ellos en lo que se refiere a esta institución y cualquier consecuencia como resultado directo o
indirecto de ella.
Firma de Receptor/Padre/Apoderado:……………………………
REVOCATORIA DE CONSENTIMEINTO INFORMADO
Yo NO autorizo que se me transfunda ninguna unidad de sangre o hemocompoenntes y eximo de toda resposanbilidad a esta institución
y a sus miembros ante cualquier tipo de reclamo o demanda que yo, misherederos, ejecutores o administradores tengan o puedan tener.
Firma de Receptor/Padre/Apoderado:……………………………
PARA SER LLENADO POR EL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
VERIFICACIÓN DEL TIPO DE SANGRE, COMPATIBILIDAD Y CERTIFICACIÓN DEL:
RECEPTOR ABO Rh
1.- Unidad de ____________N°__________________ABO Rh _________________
Codigo de la bolsa N° Sello se Calidad
1.- Unidad de ____________N°__________________ABO Rh _________________
1.- Unidad de ____________N°__________________ABO Rh _________________
1.- Unidad de ____________N°__________________ABO Rh _________________
1.- Unidad de ____________N°__________________ABO Rh _________________
Muestra de Sangre del Receptor obtenida por:____________________________________________________

(Firma y Post firma)
Verifico negatividad y correspondencia entre la(s) unidad(es) para el receptor
Prueba de Compatibilidad Examenes Efectuados
Mayor No realizada SIFILIS ….. VHC …………HBsAg …..
Menor No requiere VHB…… VIH ………….HTLV…..
Nota: __________________________________________________________________________________
Chagas…
Personal (Medicina Transfusional) Fecha de Entrega:_________________

(Firma)________________________ Hora de entrega:____________ (Firma) __________________
PERSONAL QUE REALIZA LA TRANSFUSIÓN: ____________ __________________________

(Firma y post firma)
Fecha/Hora__________________________
DS-S-131-1 (MOD. Nov. 2022)
FORMATO DE SELECCIÓN DEL POSTULANTE A DONADOR DE SANGRE

Grupo Sanguineo ABO Y
Nº Postulante
Rh
Fecha Codigo del Donante
(Dia/mes/año)
DNI o Nº Pasaporte o Carnet de extrangeria (vigente)

Hb y/o Hto
TIPO DE DONANTE Voluntario Autólogo Reposición
Sangre Total Aferesis

1. DATOS PERSONALES Para ser completado por el postulante
APELLIDOS
NOMBRES
SEXO EDAD (Años cumplidos)
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
PROCEDENCIA ESTADO CIVIL
DOMICILIO
DISTRITO PROV. DPTO:
OCUPACIÓN TELEF: CEL
E MAIL LUGAR DE TRABAJO
VIAJES PERMANENCIA FECHA
OTROS:
2. EXAMEN FÍSICO Para ser llenado por el examinador
PESO Kg TALLA CM PRES. ART. mmHg
FREC. CARD. L/MINT. INSPECCIÓN BRAZOS

(ACCESO Venoso)
OBSERVACIONES:
En caso se determine que el postulante hasta este punto no califica para continuar el proceso, se da por terminado este. Firmando el postulante en señal de aceptacion.
Postulante:
(pre-extraccion)
Firma:
Huella dactilar
Entrevistador
Firma:
3. PROTOCOLO DE SELECCIÓN DEL DONANTE Para ser completado con apoyo del examinador
¿Has leido y entendido el amterial informativo que le entregamos? SI NO
¿Tienes mas de 18 años? SI NO
¿Pesas mas de 50 kilos? SI NO
¿Has donanado sangre en los ultimos 12 meses? ¿Dónde? SI NO
¿Estas tomando o tomo algun medicamento en los ultimos dias? SI NO
¿Cuáles?
¿Estas actualmente en lista de espera para una cita con el medico? SI NO
¿Por qué?
¿Se encuentra ahora bien de salud? SI NO
EN LAS PRÓXIMAS 24 HORAS:
¿Va a realizar actividad laboral, deportivas u otras actividades riesgosas? SI NO
EN LAS ÚLTIMAS DOS (02) SEMANAS
¿Ha tenido fiebre o dolor de cabeza o evidencia de enfermedad? SI NO
EN EL ÚLTIMO MES:
¿Recibido alguna vacuna? ¿Cuál? SI NO
¿Tuvo contacto con algun paciente portador de alguna enfermedad contagiosa? SI NO
EN LOS ÚLTIMOS DOCE (12) MESES: SI NO
¿Se coloco Ud. Tatuajes. Piercing, en algun lugar del cuerpo u contacto accidental con sangre? SI NO
¿Tuvo Ud. Intervenciones quirurgicas? SI NO
DS-S-131-2 (MOD. Nov. 2022)
EN ALGÚNA OCASIÓN DURANTE SU VIDA:
¿Padece de alguna enfermedad o molestia que requiere control? SI NO
Mencione la enfermedad o molestia:
SI ES UD. MUJER:
Fecha de la ultima regla ¿Esta gestando actualmente? SI NO
¿Esta Ud. Actualmente dando de lactar? SI NO
Fecha del ultimo parto Nº de gestaciones:
4. CON ASESORIA DEL ENTREVISTADOR
¿Cree Ud. Que podria ser o tiene dudas respecto a que podria ser portador de VIH, Hepatitis B y C ? SI NO
¿Alguna vez en su vida uso drogas ilicitas endovenosas u otras? SI NO
¿tiene o ha tenido conducta sexual de riesgo en el ultimo año? SI NO
¿Se ha hecho alguna prueba de descarte de VIH? SI NO
¿Ha mantenido relaciones intimas con personas diagnosticadas de hepatitis B, C, HIV? SI NO
¿Ha padecido de alguna enfermedad de transmision sexual? SI NO
Sífilis SI NO Chancro SI NO
Gonorrea SI NO Otras SI NO
PRE CALIFICACIÓN:
APTO:
(Marca con una X)
TIEMPO ………………………….(Dias/Mes/Año)
NO APTO TEMPORAL
(Marca con una X) Fecha que puede retornar : ……….…/…….………/……………..
MOTIVO: ……………………………………………..
NO APTO PERMANENTE
(Marca con una X) MOTIVO: ……………………………………………………………………………………………….
En caso se determine que el postulante hasta este punto no califica para continuar el proceso,
se da por finalizado este . Firmando el postulante en señal de aceptacion
Postulante:
(Pre- extraccion)
Firma:
Huella dactilar
Entrevistador:
Firma y Sello:
Validado por
(Firma y sello)
Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….:………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Yo , voluntariamente dono mi sangre y derivados a esta institucion. Concedo autorizacion para que se obtenga la cantidad de 450 ml de
sangre y sea examninada con los 7 marcadores de tamizaje para (Hepatitis B, Hepatitis C, Chagas, HTLV I-II, Sifilis, HIV) y utilizada en la
transfusion sanguinea. He tenido la oportunidad de preguntar sobre este procedimiento, y entendido lo que es y cuales son los riesgos y
tambien he tenido oportunidad de rechazar que lo realicen. He revisado y entendido la informacion que me dieron referente a la propagacion
del virus del SIDA a traves de donaciones de sangre, plaquetas o plasma, por lo tanto yo considero que mi sangre debe ser examinada para
los anticuerpos del SIDA y otras enfermedades infecciosas. En mi consentimiento yo certifico que he contestado con toda la veracidad las
preguntas que me realizaron. Yo por medio de la presente examino de toda responsabilidad a esta institucion y a sus miembros de cualquier
reclamo o demanda que yo, mis herederos, ejecutores o administradores tengan o puedan tener en contra de cualquiera de llos en lo que se
refiere a esta donacion y cualquier consecuencia como resultado directo o indirecto de ella.
Firma del Donante Huella dactilar
6. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….con DNI N° ………
hago uso de mi derecho de revocatoria al Consentimiento Informado que suscribiera anteriormente, y EXPRESO MI DECISION DE NO DONAR SANGRE.
( ) Debido a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
( ) No deseo manifestar la causa
Fecha y Hora……………………………………………………………………..
Firma y Sello del Responsable

del Banco de Sangre
DS-S-132-1 (MOD. Nov. 2022)
DS-S-132-2 (MOD. Nov. 2022)
EN ALGUNA OCASIÓN DURANTE SU VIDA:

¿Padece de alguna enfermedad o molestia que requiere control? SI NO
Mencione la enfermedad o molestia:
SI ES UD. MUJER:
Fecha de la ultima regla ¿Esta gestando actualmente? SI NO
¿Esta Ud. Actualmente dando de lactar? SI NO
Fecha del ultimo parto Nº de gestaciones:
4. CON ASESORIA DEL ENTREVISTADOR
¿Cree Ud. Que podria ser o tiene dudas respecto a que podria ser portador de VIH, Hepatitis B y C ? SI NO
¿Alguna vez en su vida uso drogas ilicitas endovenosas u otras? SI NO
¿tiene o ha tenido conducta sexual de riesgo en el ultimo año? SI NO
¿Se ha hecho alguna prueba de descarte de VIH? SI NO
¿Ha mantenido relaciones intimas con personas diagnosticadas de hepatitis B, C, HIV? SI NO
¿Ha padecido de alguna enfermedad de transmision sexual? SI NO
Sifilis SI NO Chancro SI NO
Gonorrea SI NO Otras SI NO
PRE CALIFICACION:
APTO:
(Marca con una X)
TIEMPO ………………………….(Dias/Mes/Año)
NO APTO TEMPORAL
(Marca con una X) Fecha que puede retornar : ……….…/…….………/……………..
MOTIVO: ……………………………………………..
NO APTO PERMANENTE
(Marca con una X) MOTIVO: ……………………………………………………………………………………………….
En caso se determine que el postulante hasta este punto no califica para continuar el proceso,
se da por finalizado este . Firmando el postulante en señal de aceptacion
Postulante:
(Pre- extraccion)
Firma:
Huella dactilar
Entrevistador:
Firma y Sello:
Validado por
(Firma y sello)
Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….:……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Yo , voluntariamente dono mi sangre y derivados a esta institucion. Concedo autorizacion para que se obtenga la cantidad de 450 ml de
sangre y sea examninada con los 7 marcadores de tamizaje para (Hepatitis B, Hepatitis C, Chagas, HTLV I-II, Sifilis, HIV) y utilizada en la
transfusion sanguinea. He tenido la oportunidad de preguntar sobre este procedimiento, y entendido lo que es y cuales son los riesgos y
tambien he tenido oportunidad de rechazar que lo realicen. He revisado y entendido la informacion que me dieron referente a la propagacion
del virus del SIDA a traves de donaciones de sangre, plaquetas o plasma, por lo tanto yo considero que mi sangre debe ser examinada
para los anticuerpos del SIDA y otras enfermedades infecciosas. En mi consentimiento yo certifico que he contestado con toda la
veracidad las preguntas que me realizaron. Yo por medio de la presente examino de toda responsabilidad a esta institucion y a sus
miembros de cualquier reclamo o demanda que yo, mis herederos, ejecutores o administradores tengan o puedan tener en contra de
cualquiera de llos en lo que se refiere a esta donacion y cualquier consecuencia como resultado directo o indirecto de ella.
6. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
YO ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….con DNI N° …………………

hago uso de mi derecho de revocatoria al Consentimiento Informado que s uscribiera anteriormente, y EXPRESO MI DECISION DE NO DONAR
SANGRE.
( ) Debido a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
( ) No deseo manifestar la causa
Fecha y Hora……………………………………………………………………..
Firma y Sello del Res pons able

del Banco de Sangre
DS-S-132-3 (MOD. Nov. 2022)
7. DONACION AUTOLOGA O AUTODONACION

1° DONACION 2°DONACION 3°DONACION 4°DONACION
N DE REGISTRO
FECHA DE DONACION
FECHA DE EXPIRACION
VOLUMEN EXTRAIDO
REACCION ADVERSA
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
TRATAMIENTO SUPLEMENTARIO
Nombre del Entrevistador: ______________________________________
Firma y Sello : ________________________________________________
Bellavista, ______ de_________202__
________________________
Jefe de servicio
DS-S-133 (MOD. Nov. 2022)
CENTRO MÉDICO NAVAL “CMST”

Servicio de Medicina Transfusional (SMT)
Paciente:… …………………………………………………
Edad: ………………… Sexo:…………………………….
Procedencia:…………………………………………………
Nº de CIP:……………………………………………………..
Diagnostico Presuntivo:…………………...…………………
Diagnóstico Definitivo:………………………………………
SOLICITUD PARA DEPÓSITO O REPOSICIÓN DE SANGRE PARA TRANSFUSIONES
A los familiares o amistades del paciente se les solicita acudir al Servicio de Medicina
Transfusional y Banco de Sangre de este Hospital, a fin de donar.
Sangre Plasma Plaquetas Otros
HORARIOS DE ATENCIÓN A DONANTES DE SANGRE

Lunes a Viernes 07:00 a 13:00 hrs.
CANTIDAD: ……………..Unidad(es) GRUPO SANGUÍNEO:…..…..……

FECHA:………………………………. Rh:……………….
FIRMA Y SELLO DE MÉDICO SOLICITANTE

(Indicar Nº CMP)
IMPORTANTE:
1. El SMT le exigirá esta solicitud de depósito o reposición a su donante de sangre.

2. Leer las instrucciones al dorso.
3. Es recomendable enviar 2 donantes para cada unidad a transfundir.
INSTRUCCIONES Y REQUISITOS PARA LA DONACIÓN DE SANGRE
1. Presentar la Solicitud de Depósito o Reposición de Sangre.

2. Presentar documento de identidad (DNI o CARNET DE EXTRANJERÍA)
3. Salud: Buena
4. Edad: 18 a 60 años.
5. Peso Mínimo: 50 kilos.
6. En los últimos 12 meses no haberse colocado tatuajes o piercing en algún lugar del cuerpo
7. Previa a la donación el donante podrá tomar alimentos ligeros, sin GRASAS o LACTEOS o un
mínimo de DOS (2) horas después de ingerir alimentos.
8. Para pacientes Rh Negativo, traer donantes Rh Negativos.
9. Abstenerse de donar sangre si está tomando medicamentos, particularmente aspirina o
antibióticos, o si ha tenido Hepatitis, SIDA, es promiscuo sexual, consume drogas.
10. No se aceptan vendedores de sangre, la sangre proporcionada por el SMT no se compra ni
se vende.
11. La sangre depositada y no utilizada por el paciente es para uso hospitalario.
12. Si se remite sangre de otros Bancos de Sangre, las pruebas para enfermedades
hemotransmisibles se volverán a realizar en el SMT, y su costo se adjudicará al paciente.
13. No se aceptan transferencias de sangre entre pacientes.
14. La donación previa de plaquetas es requisito indispensable para cirugía cardiovascular y
pacientes oncológicos.
15. La extracción de una unidad de sangre demora alrededor de 10 minutos, y se puede volver a
donar después de 8 semanas.
¡DONA SANGRE, SALVA VIDAS!

GRACIAS POR TU APOYO
DS-S-135 (MOD. Nov. 2022)
PAPELETA DE DESCANSO MÉDICO
EL ........................ ……….……………………..CIP..........…....
Grado Nombres y Apellidos
de la Dotación de: .............………………………….....…...........…
tiene DESCANSO MÉDICO por............................................Hrs.

en su UNIDAD / DEPENDENCIA / DOMICILIO, que se inicia
el ………………………………………………………... y termina el
................................................................................. por presentar

..............……………………………………………………………...
FECHA,
……………………………………………….
El Médico Tratante
Sello y Firma
Original: Paciente
Copia: Archivo
bond A-6 de 60 grs. en tira (según modelo
del CAFUSO)
DS-S-901 (MOD. Nov. 2022)
CONSULTA EXTERNA POR DIAGNÓSTICO SEGÚN TIPO DE POBLACIÓN
UNIDAD O DEPENDENCIA ........................................................................................................................................
TIPOS DE POBLACIÓN
TOTAL
CÓDIGO DIAGNÓSTICO
GENERAL PERSONAL FAMILIAR PERSONAL CASO CASO
MILITAR CIVIL DOCENTE EMERG.
Vº Bº
EL ……………………………………………………. EL ……………………………………………………
JEFE DE SANIDAD COMANDANTE
……………………………………………………….. ……………………………………………………….
FIRMA FIRMA
PAG._______ DE_________
CARATERÍSTICAS TÉCNICAS:
Tamaño: A-4
Color de impresión : Negro
DS-S-902 (MOD. Nov. 2022)
INGRESOS POR DIAGNÓSTICO SEGÚN TIPO DE POBLACIÓN
UNIDAD O DEPENDENCIA ………………………………...............................................................................
TIPOS DE POBLACIÓN
TOTAL
CÓDIGO DIAGNÓSTICO GENERAL PERSONAL PERSONAL CASO CASO
FAMILIAR
MILITAR CIVIL DOCENTE EMERGE.
Vº Bº
EL ……………………………………………………. EL ……………………………………………………………
……………………………………………................... ……………………………………………………………….
FIRMA FIRMA
PAG._______ DE_________
Tamaño: A-4
Color impresión: Negro
DS-S-903 (MOD. Nov. 2022)
EGRESOS POR DIAGNÓSTICO SEGÚN TIPO DE POBLACIÓN
UNIDAD O DEPENDENCIA ……………………………………..........................................................................
TIPOS DE POBLACIÓN
TOTAL
CÓDIGO DIAGNÓSTICO PERSONAL
GENERAL PERSONAL CASO CASO
FAMILIAR
MILITAR CIVIL DOCENTE EMERGE.
Vº Bº
EL ……………………………………………………. EL ……………………………………………………
……………………………………………………….. ……………………………………………………….
FIRMA FIRMA
PAG._______DE_________
CARATERÍSTICAS TÉCNICAS:
Tamaño: A-4
DS-S-904 (MOD. Nov. 2022)
MORTALIDAD POR CAUSAS SEGÚN GRUPOS ETÁREOS

UNIDAD O DEPENDENCIA: ....................................................................................................................................................................................................
GRUPOS ETÁREOS POR AÑOS

CÓDIGO CAUSAS DE MUERTE TOTAL %
00 A 01 01 A 06 07 A 14 15 A 19 20 A 44 45 A 65 66 A MÁS
TOTAL
Vº Bº
EL……………………………………………….......................... EL …………………………………………………......................
JEFE DE SANIDAD DE LA COMANDANTE DE LA UNIDAD O DEPENDENCIA
…………………………………………………. ………………………………………………………
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS: FIRMA FIRMA
Tamaño: A-4
Material: Bond blanco 60 grs. PAG._____DE______
DS-S-905 (MOD. Nov. 2022)
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA SEGÚN TIPO DE POBLACIÓN

UNIDAD O DEPENDENCIA: .........................................................................................................................................
FECHA DE REMISIÓN: .................................................................................................................................................
TIPOS DE POBLACIÓN
TOTAL
ACTIVIDADES
GENERAL PERSONAL PERSONAL CASO CASO
FAMILIARES
MILITAR CIVIL DOCENTE EMERGENCIA
CONSULTAS
CURACIONES
ODONTOGRAMA
AMALGAMA SIMPLE
AMALGAMA COMPUESTA
SILICATO
COMPOSITE
ENDODONCIA MONORADICAL
ENDODONCIA MULTlRADICAL
PASOS ENDODONCIA
PROFILAXIA
RADIOGRAFÍA PERIAPICALES
RADIOGRAFÍA OCUSALES
RADIOGRAFÍA PANORÁMICAS
EXODONCIA
PIEZA DENTAL INCLUIDA
ABSCESO DRENAJE
ALVEOLECTOMIA
APICECTOMIA
FRENECTOMIA
BIOPSIA
CISTECTOMIA
FRACTURA MAXILAR REDUCCIÓN
FRACTURA MANDIBULA REDUCCIÓN
OTRAS FRACTURAS REDUCIDAS
TUMORES (TODO TIPO)
CIRUGÍA PERIODONTAL
CIRUGÍA ORTODONCICA
CONSULTA ESTOMATOLOGÍA
INTERCONSULTAS
FISIOTERAPIA DENTAL
EQUILIBRIO OCLUSAL
INCRUSTACIONES INSTALADO
CORONAS ACRÍLICO
CORONAS DE ORO
ESPIGON MUÑON INSTALADO
PUENTE FIJO INSTALADO
PUENTE PARCIAL ACRÍLICO
PUENTE TOTAL ACRÍLICO
PUENTE METÁLICO
PROTESIS MAXILO FACIAL
FERULAS INSTALADAS
REPARACIONES
PASOS PROTESIS
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
FLUORIZACIÓN
CORONAS DE ACERO
ORTODONCIA FIJA
ORTODONCIA REMOVIBLE
PASOS ORTODONCIA
Tamaño: A–4
DS-S-906 (MOD. Nov. 2022)
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS POR ESPECIALIDAD SEGÚN PORCENTAJE

UNIDAD O DEPENDENCIA:.....................................................................................................................................................
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS
% Nº
TOTAL
- CIRUGÍA TORÁXICA Y CARDIOVASCULAR
- CIRUGÍA GENERAL
- GINECO-OBSTETRICIA
- NEUROCIRUGÍA
- OFTALMOLOGÍA
- OTORRINOLARINGOLOGÍA
- TRAUMATOLOGÍA
- UROLOGÍA
- CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA
- ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA
- CIRUGÍA CABEZA, CUELLO Y MÁXILOFACIAL
- CIRUGÍA PEDIÁTRICA
___________________________________________
JEFE MÉDICO
Vº Bº
_______________________________________
COMANDANTE
PAG. ________DE__________
Tamaño: A-4
DS-S-910 (MOD. Nov. 2022)
HOJA DE EVALUACIÓN PRE-QUIRÚRGICA
Cirugía Oral y Maxilofacial

Nº CIP:
1.- Motivo de Consulta 6.- Anteceden tes fisioló gico s 11.- Plan de Traba jo p ara el Dia gnósti co
2.- Enfermeda d A ctual 7.- Historia familiar 12.- Diagnó stico Definitivo
3.- Historia Estomato lógica 8.- Ex. Clín ico Ge neral 13.- Tratamiento
4.- Historia Clínica p asa da 9.- Ex, Clín ico Estomato lógico 14. - Evolución
5.- Revisió n a namnésica de sistemas 10.- Diagnó stico Presuntivo 15.- Resumen y Alta
LESIO NES
ELEMENTALES
Mácula
Pápula
Placa
Nódulo
Tumor
Vesícu la
Ampoll a
Pústula
Ero sión
Fisu ra
Ulce ración
FORMA
Esfé rica
Ovalad a
Mamelonada
Circular
Umbilicada
Irregula r
Ver ruco sa
COLOR
Normal
Blan co
Rojo
Páli do
Azulad o
Otros
TEXTURA
Lisa
Gra nular
Gra nulomatosa
Fisu rada
Áspera
Brill ante
Costrosa
Descamada
CONSISTENCIA
Blan da
Fluctua nte
Firme
Dura
Renitente
IMP LANTACIÓN
Sésil
Ped icu lada
Móvil
Adh erida
DOLOR
Tipo
Inte nsid ad
Localización
Distribu ción
Duración

DS-S-911 (MOD. Nov. 2022)
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR TRATAMIENTO
DE ORTODONCIA
Nº CIP
POR EL PRESENTE DOCUMENTO AUTORIZO A LOS ORTODONCISTAS

DE LA DIRECCIÓN DE SALUD Y CENTRO MÉDICO NAVAL “CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TÁVARA” PARA QUE EFECTÚEN EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO
- ORTOPÉDICO A :
………………………………………………………………………….………………………..
EL QUE SERÁ REALIZADO POR O BAJO LA DIRECCIÓN DEL DR.(A) ....….
..……………………………………………………………………………………………….…
TRATAMIENTO DEL CUAL YA FUI DEBIDAMENTE INFORMADO, ACEPTANDO
LOS RIESGOS QUE PUEDAN ORIGINARSE, ASÍ COMO LAS LIMITACIONES DEL
CASO, TAMBIÉN DE LAS EXTRACCIONES DE DIENTES TEMPORALES Y/O
PERMANENTES QUE SE REQUIERAN PARA FINES DEL TRATAMIENTO.
EN CASO DE NO CUMPLIR CON LAS INDICACIONES Y CUIDADOS DE LA

APARATOLOGÍA ORTODÓNCICA ORTOPÉDICA, SE ME DARÁN TRES
OPORTUNIDADES, LUEGO DE LAS CUALES SE DARÁ POR CONCLUIDO EL
TRATAMIENTO SIN RECLAMO ALGUNO.
EN FE DE LO CUAL FIRMO
Lima, ……. de ………………………. del 20……
__________________________ ____________________________
PACIENTE PADRE U/O APODERADO
DNI: ……………………….. DNI: ………………………..
__________________________ ____________________________
ORTODONCISTA TRATANTE Vº Bº

DS-S-912 (MOD. Nov. 2022)
EXÁMENES COMPLEMEN TAR IOS
Y asi sucesivamente
Pegue el 2º Resultado con la parte superior en esta línea
Pegue el 1º Resultado con la parte superior en esta línea
APELLIDO PATERNO A. MATERNO NOMBRE H.C.
SERVICIO Nº CUARTO Nº CAMA

DS-S-913 (MOD. Nov. 2022)
INFORME DE IMAGINOLOGÍA
REGULACIONES DEL HOSPITAL : El informe del Radiólogo deberá entregarse dentro de las 24 horas de examinado el paciente
ORDEN DE RAYOS X
SUMARIO DE LA HISTORIA:
am .
/ / pm.
FIRMA DEL MÉDICO QUE ATIENDE
FECHA HORA
am .
ORDEN RECIBIDA / / pm. PACIENTE RADIOGRAFIADO
FECHA HORA
INFORME DEL RESULTADO

RADIOGRAFÍA Nº
Opinión y Recomendación
am .
/ / pm.
FECHA HORA FIRMA DEL RADIÓ LO GO

DS-S- 914 (MOD. Nov. 2022)
EVALUACIÓN ANESTESIOLÓGICA
FECHA : / / EDAD: SEXO: TALLA: PESO : TEMP:
DIAGNÓSTICO:
OPERACIÓN INDICADA
INFORME DICTADO POR EL DR. CIRUJANO:
FIRMA:
ORDEN
2
1. Función
Respiratoria
2. Función
Cardiovascular
3. Función Renal
5
4. Función Hepática
5. Función Endocrina
6
Constantes del Balance Electrolítico: Evaluación del Equipo Quirúrgico I II III IV

6. Sistema Nervioso
Central NA CL
Electrolíticos: K CA Tiemp. Operatorio I II III IV
Evaluación Clínica del Paciente 1 2 3 4 5 6 7
Operaciones Programadas Operaciones de Emergencia


DS-S-915 (MOD. Nov. 2022)
HOJA DE RECUPERACIÓN
FECHA EDAD SEXO GS RH
OPERACIÓN CIRUJANO
HORA DE LLEGADA CONDICIÓN HORA DE SALIDA CONDICIÓN
30 30
HORA 15 45 15 45
200
TEMPERATURA
180
160
42 º 140
120
41 º
40 º 100
39 º 80
38 º
60
37 º
40
36 º
20
35 º
VIA HORA PUES TO HORA RE TIRAR

OBS ERVACIONE S
A.M. A.M.
0XÍGENO NASAL P.M. P.M.
A.M.
LITROS MASCULINO P.M. A.M.
P.M.
TIE ND. A.M. A.M.
P.M. P.M.
SIGN MOVILIDA D A.M. CONCIENCIA
P.M.
RECUP ERACIÓN
SENSACIÓN A.M. NAUSEAS
P.M.
BAL ANCE HÍDRICO
MEDICAMENTOS ADMINIS TRADOS COMPLICACIONES PO
- ST-OPE RA TO RIAS
ADMINISTRACIÓN
SOL UCIONES SAL A OPER. POS T. OPER.

1 RESP.
DEXTROSA 5%
2 CIRC. SOL . SALINA
SANGRE
3 G.I PLA SMA
OTRAS ORAL
4 G.U
ELIMINACION
5 NEUR
HORA 8 a 2 PM 2 a 8 PM 8PM 8AM TOTAL 24 hrs.
RESPIR.SUDOR c.c.
6 METABOL INFECT.
ORINA c.c.
7 OTRAS VÓMITO c.c.
DRE N GA STRIC c.c.
8 FALLE C. HEMORRAG. c.c.
HECES c.c.
9 AUTOPS. TOTAL GENE RA L
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRE H.C.

DS-S-916 (MOD. Nov. 2022)
FORMATO PARA PARTOS

PARTO :
Inicio de Labor: [ ] Espontáneo [ ] Inducido [ ] Estímulo
Tipo de Parto : [ ] Eutócico [ ] Pódalico [ ] Instrumentado [ ] Cesárea
Fecha : [_____/______/_____] Hora: [ ] Episiotomía [ ] Episiorrafía [ ] Rep. [ ] Desg.
Alumbramiento: [ ] Espontáneo [ ] Extracción Manual Mecanismo
Placenta: [ ] Normal [ ] Anormal [ ] Completa Peso:
Membranas: [ ] Completas [ ] Incompletas [ ] Legrado Uterino
Cordón: [ ] Normal [ ] Anormal
Cervix: [ ] Rep. del Cervix
Medicamentos: Sangre:
Duración del Parto:
1º Período
2º Período
3º Período
Conclusión
Producto: [ ] Vivo [ ] Muerto Sexo : APGAR:
Reanim.Cardioresp.: Madurez: [ ] A término [ ] Pre Término [ ] Post Término
DIAGNÓSTICO :
1.-
2.-
3.-
Atendió el Parto:
Obstetriz Médico
DS-S-917 (MOD. Nov. 2022)
HISTORIA P ERI NA TA L
Nombre del Padre: ___________________________________________________________________________ Edad: _________________
Nombre de la Madre: ___________________________________________________________________________ Edad: _________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del R.N.: __________________________________________________________________ Sexo: _________ APGAR: ________________
Fecha de Parto: [________/________/________] Hora: _______________ Atendidos por : _______________________________________
INICIO DE LABOR: PRESENTACIÓN: TIPO DE PARTO:

[ ] Espontáneo [ ] Cefálico [ ] Eutícico [ ] Unico
[ ] Inducido [ ] Podálico [ ] Podálico [ ] Múltiple
[ ] Estímulado [ ] Transversa [ ] Instrumentado
[ ] [ ] Cesárea
Ruptura de Membranas: min.-horas (antes del parto)
LÍQUIDO AMNIÓTICO: PLACENTA: CORDÓN UMBILICAL:

[ ] Claro [ ] Normal [ ] Normal
[ ] Meconial [ ] Hipertrófica [ ] Vasos Incompletos
[ ] Fétido [ ] Pequeña [ ] Corto
[ ] Polihidramnios [ ] Incompleta [ ] Circular Simple
[ ] Oligohidramnios [ ] [ ] Circular Doble
Peso:____________ grs. [ ]
CONDICIÓN AL NACER: ATENCIÓN INMEDIATA:

[ ] Vivo [ ] Muerto [ ] Asfixia moderada [ ] Aspiración oro-nasal
[ ] Masculino [ ] Femenino [ ] Asfixia severa [ ]
[ ] Llanto inmediato [ ] Impregn. Mec. [ ] Ventilación Asistida
[ ] Cianótico [ ] Caput [ ] Oxígeno Terapia
[ ] Pálido [ ] Cefalohematoma [ ] Masaje Cardíaco
[ ] Pletórico [ ] Edematoso [ ] Bicarbonato
[ ] Flácido [ ] Ictericia [ ] Adrenalina
[ ] Circular [ ] [ ]
MALFORMACIONES CONGÉNITAS : MADUREZ DEL R.N.:

[ ] Síndrome de Down [ ] Al término
[ ] Siames [ ] Prematuro
[ ] Labio Leporino [ ] Post. Maduro
[ ] Paladar Rendido Peso :
[ ] Polidactilia
Av. Resp. : ____________________________________________________________________________________ FR. : _______ Aleteo : __________

ACV : ________________________________________________________________________________________________ FC : ___________
Abdomen : _______________________________________________________________________________ Muñón Umbilical : ___________________
Ap. Locomotor : ________________________________________________________________________ Ortolani-Barlow : ___________________
GU: _____________________________________________ Gen.Ext. : ______________________________ Testículos : _________________
Neurológico : __________________________________________ R.Moro : ___________ Succión : _____________ Plantar : _________________
DIAGNÓSTICO :
1º Período
2º Período
3º Período
Nombre del Médico

CMP :
DS-S-918 (MOD. Nov. 2022)
HUELLA PLANTAR
MEDIDAS:
Peso :
Talla :
Perímetro Encefálico :
Perímetro Toráxico :
HUELLA PLANTAR : (Pie Derecho)
Al Nacer Al Alta
Nombre de la Madre
Sala Cama
DS-S-919 (MOD. Nov. 2022)
FORMATO PARA ACCIDENTES DE TRABAJO

RMNº 511-2004 (MINSA)
9.- TAMAÑO DE LA EMPRESA MICRO (1A10 TRABAJADORES) PEQUEÑA (11 A50) MEDIANA (51 A 100)
GRAN EMPRESA (MÁS DE 100 TRABAJADORES)
10.- NÚMERO DE SEGURO (SI LO TIENE):
11.- TIPO DE TRABAJADO (TABLA 1)
12.- ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO DÍAS MESES AÑOS
13.- DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO PRINCIPAL
Av, Jr, Calle Distrito
RUC: CIU (TABLA 2) TELÉFONOS
14.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE)
RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO PRINCIPAL
Av, Jr, Calle Localidad Distrito
RUC. CIU (TABLA 2) TELÉFONOS
15.- DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
TURNO DE A
LUGAR DEL ACCIDENTE:
LABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:
TESTIGO DEL ACCIDENTE: DNI:
AGENTE CAUSANTE DEL ACCIDENTE (TABLA 4)
FIRMA DEL MÉDICO CMP.
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRE H.C
SERVICIO Nº CUARTO Nº CAMA.

DS-S-920 (MOD. Nov. 2022)
HOJA DE FILIACIÓN
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA
Historia Nº ____________________
RIESGOS
FECHA:
1. ANAMNESIS
1.1 FILIACIÓN
Nombre ___________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Titular o Garante __________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES GRADO
Edad __________ a __________ m Sexo _________________
Fecha de nacimiento ________________ Lugar _______________________________________________________
Procedencia ________________________ Tiempo de residencia en Lima ________________________________
Domicilio _______________________________________________________ Distrito ___________________________
Urbanización _______________________________ Cod. Post __________________ Teléfono _________________
Grado de instrucción 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
Primaria Secundaria Superior
En caso necesario comunicar a _________________________________ Parentesco _______________________
Domicilio _______________________________________________________ Teléfono __________________________
Nombre del informante _________________________________________ Parentesco _______________________
Nombre del Padre _____________________________________________ Teléfono del Trabajo _______________
Nombre de la Madre ___________________________________________ Teléfono del Trabajo _______________
Refrendado por ___________________________________________________________________________________
Dirección ______________________________________________________ Teléfono __________________________

DS-S-920-1 (MOD. Nov. 2022)
Nº CIP:
HOJA DE CUESTIONARIO
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Emergencia Tratamiento integral Tratamiento específico .
1.3 CUESTIONARIO DE SALUD
Conteste las siguientes preguntas encerrando en un círculo la respuesta SI o NO. Cuando sea necesario,
llene los espacios en blanco
1.- ¿Ha visitado anteriormente al dentista? SI NO 22.- ¿Es asmático? SI NO
¿Cuándo fue la última vez?_____________
2.- ¿Se cepilla los dientes todos los días? 23.- ¿Ha perdido ganado peso SI NO
SI NO
¿Cuántas veces? __________________ últimamente? ¿Cuánto?
3.- ¿Tiene algún diente sensible al frio, SI NO 24.- ¿Ha tenido convulsiones o SI NO
al calor o al dulce? desmayos?
4.- ¿Sangran sus encías cuando usa el SI NO 25.- ¿Ha recibido tratamiento con SI NO
cepillo dental? radiaciones?
5.- ¿Ha recibido charlas sobre salud 26.- ¿Alguna vez ha sido tratado de un SI NO
bucal? tumor?
6.- ¿Ha recibido algún tratamiento SI NO 27.- ¿Ha tenido hemorragia excesiva SI NO
preventivo para la caries dental? después de una extracción dental?
7.- El paciente es 28.- Cuando sufre cortes o heridas
Nervioso SI NO Muy activo SI NO SI NO
¿tarda en cicatrizar?
Obediente SI NO Tímido SI NO
8.- ¿Ha tenido experiencias desagradables
29.- ¿Ha tenido Hepatitis? SI NO
en tratamientos odontológicos SI NO
anteriores?
9.- ¿Considera que tiene temor al SI NO 30.- ¿Ha estado hospitalizado en alguna
SI NO
dentista? oportunidad?
10.- ¿Tiene algún hábito con la boca? 31.- ¿Ha sufrido de fiebre reumática? SI NO
SI NO
11.- ¿Tiene dificultad para masticar? SI NO 32.- ¿Ha recibido transfusiones de
SI NO
sangre? ¿Cuándo?
12.- ¿Está tomando algún medicamento? 33.- ¿tiene dolores de cabeza
SI NO SI NO
¿Cuál?_____________________________ frecuentemente?
13.- ¿Tiene alguna alergia? 34.- ¿Actualmente está en tratamiento
SI NO SI NO
¿A qué?_____________________________ médico?
14.- ¿Ha tenido reacciones anormales
cuando le han aplicado anestesia SI NO
dental?
15.- ¿Ha tenido tuberculosis? SI NO SOLO PARA MADRE DEL PACIENTE NIÑO
16.- ¿Le han dicho si padece del corazón? 35.- ¿Tuvo alguna dificultad durante el
SI NO SI NO
embarazo? ¿Cuál?
17.- ¿Padece alguna enfermedad del 36.- ¿Tomó medicamentos durante el
SI NO SI NO
estomago? embarazo?
18.- ¿Ha sufrido de los riñones? 37.- ¿Hubo complicaciones durante
SI NO el parto? SI NO
19.- ¿Ha tenido enfermedades de la piel? 38.- ¿Tuvo bajo peso al nacer?
SI NO SI NO
20.- ¿Sufre diabetes? 39.- ¿Alimentó a su niño con leche materna?
SI NO ¿Durante cuánto tiempo?______________ SI NO
21.- ¿algún miembro de su familia sufre 40.- ¿Considera malo el estado de salud
SI NO SI NO
de diabetes? ¿Quién? ____________ de la boca del resto de la familia?
DS-S-920-2 (MOD. Nov. 2022)
Nº CIP:
HOJA DE EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

1.4 AMPLIACIÓN DEL CUESTIONARIO
2. EXÁMEN CLÍNICO GENERAL
2.1 ECTOSCOPIA
Apreciación general Normal Alterada ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP
Facies No característica Característica
Grado de Colaboración Receptivo No receptivo
2.2 PESO Y TALLA
Peso Kg. Talla m.
2.3 PIEL Y ANEXOS
Temperatura Normal Aumentada Disminuida
Lesiones Ausentes Presentes
Anexos Normales Alterados
2.4 FUNCIONES VITALES
Temperatura ºC Pulso FC /min.
Frecuencia respiratoria /Min. Presión arterial Mm Hg.
AMPLIACIÓN
3. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
3.1 EXAMEN EXTRAORAL

Forma del cráneo Braquicéfalo Mesocéfalo Dolicocéfalo
Forma de la cara Braquifacial Mesofacial Dolicofacial
Simetría facial Normal Alterada
Musculatura Normal Alterada
Perfil A-P Cóncavo Recto Convexo
Perfil vertical Hipodivergente Normodivergente Hiperdivergente
Fonación Normal Alterada
Deglusión Normal Atípica
Respiración Nasal Bucal
Otros hábitos Ausentes Presentes
A.T.M. Normal Alterada
Ganglios No palpables Palpables
APELLIDO PATERNO A. MATERNO NOMBRE

DS-S-920-3 (MOD. Nov. 2022)
DS-S-920-4 (MOD. Nov. 2022)
M.D Pm. D
DS-S-920-5 (MOD. Nov. 2022)
Nª CIP:
HOJA DE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
5.1 DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
5.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS
6. PLAN DE TRATAMIENTO
7. CONTROL Y EVOLUCIÓN
DS-S-921 (MOD. Nov. 2022)
DS-S-922 (MOD. Nov. 2022)
Nº CIP
DS-S-923 (MOD. Nov. 2022)
DS-S-924 (MOD. Nov. 2022)
HOJA DE PERIODONTOGRAMA
Nombre: __________________________________________CIP____________Edad:____________Sexo: ___________
Dirección: __________________________________________________________ Teléfono:_______________________
Etapa de Tratamiento: Pre-tratamiento Re-evaluación Post-tratamiento Fecha de examen: __/__/__

DS-S-925 (MOD. Nov. 2022)
DS-S-926 (MOD. Nov. 2022)
RESUMEN DE ANALISIS CEFALOMÉTRICO

PACIENTE______________________________________________________________Nº CIP___________________
PARENTESCO____________________________EDAD_______SEXO________TELÉFONO____________________
DR__________________________________________________COP________________FECHA________________
RELACIONES CEFALOMÉTRICAS: MEDIA PACIENTE

RELACIÓN ANTERO POSTERIOR ANÁLISIS ESQUELÉTICO
SNA 82 (2) ________________
SNB 80 (2) ________________
ANB 2 (2) ________________
SND 72 (2) ________________
RELACIÓN VÉRTICAL
SN-MGo 32 (5) ________________
SN-P PAL 7 (2) ________________
EJE “Y” 66 (3) ________________
PROPORCIÓN VERTICAL 45/55 ________________
ANÁLISIS DENTARIO
IS-SN 103 (3) ________________
IS-NA 22 (2) ________________
II-MGo 93 (3) ________________
SHI 131 (3) ________________
II-A Pg 0.5 (0.5) ________________
DIAGNÓSTICO
- RELACION ESQUELÉTICA CLASE _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
- RELACIÓN VERTICAL ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
- ______________________________________________DE LA PROPORCIÓN VERTICAL DE LOS 2/3 INFERIOR
DE LA CARA
- ______________________________________________DEL ÁNGULO INTERINCISAL
- INCISIVO SUPERIOR______________________CON RESPECTO A LA BASE CRANEAL ANTERIOR
- INCISIVO SUPERIOR______________________CON RESPECTO AL PLANO NA
- INCISIVO SUPERIOR______________________CON RESPECTO A SU BASE APICAL
- INCISIVO SUPERIOR______________________CON RESPECTO AL PLANO APg
DS-S-927 (MOD. Nov. 2022)

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE TIPO ELECTIVO
Nombre del Establecimiento de Salud: ............................................................

Servicio :..........................................................................................................
Nº de Cama :..........................................................................................................
Yo, Don/ Doña ....................................................................................................... de edad,
de sexo ............, con grado de instrucción ......................................., y de
ocupación............................, Identificado con .................................................., en mi
calidad de paciente y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de
salud, en cumplimiento de la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, declaro haber recibido
y entendido la información brindada en forma respetuosa y con claridad, por el /la
……………….. Médico tratante, ………….....…….. Médico de guardia, …..............……..
Enfermera jefa etc., sobre mi estado de salud, los riesgos reales y potenciales que se
pueden presentar como consecuencia de la enfermedad que en la actualidad padezco,
de los estudios que podrían ser necesarios para lograr el diagnóstico definitivo y el
tratamiento que requiero.
He comprendido que las molestias por las que he consultado están provocadas por la
enfermedad que padezco, cuyo diagnóstico es ……………………………….........................
Para lo cual requiero de un tratamiento quirúrgico denominado
:………………………………….., según el informe proporcionado por mi médico tratante.
Asimismo, me han informado de las molestias o consecuencias previsibles de dicho
procedimiento quirúrgico, que son:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Y de los posibles riesgos y complicaciones del procedimiento quirúrgico en mención que
son:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Así como, de sus ventajas y beneficios que son:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Soy consciente de los riesgos personalizados, que son: ………………………………………
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Los cuales pueden aumentar la probabilidad de las complicaciones
Por ello manifiesto mi consentimiento en forma libre y voluntaria, sobre la intervención
quirúrgica que va a realizarme el Dr. ....……………...……………….., Médico cirujano
general o Especialista en ………………………., del Servicio de …….………………………
donde vengo siendo atendido, quien mostrando respeto, paciencia y dedicación para con
mi caso y mi persona me ha(n) informado ampliamente acerca de mi enfermedad.
Asimismo, declaro haber recibido la visita del médico(s) anestesiólogo(s),
Dr.(es).............................................................................................................. quien (es) me
ha(n) explicado los beneficios y riesgos del tipo de anestesia a utilizar.
Los facultativos me han asegurado que se tomarán todas las medidas y precauciones para
reducir en lo posible el riesgo y las probables complicaciones de la enfermedad, de la
intervención quirúrgica y de la anestesia.
Se me ha explicado y he comprendido que la firma del presente documento no exime de
responsabilidad a mí(s) médico(s) tratante(s), y que en cualquier momento antes de la
operación y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo comunicar mi necesidad de
revocar el consentimiento que ahora puedo prestar.
También, de ser el caso, se me ha informado sobre la posibilidad de tratamientos
alternativos .............................................................................................................................
.................................................................................................................. y no han dejado
de referirse e informarme a cerca de las consecuencias o riesgos de no aceptar el
tratamiento, las mismas que son:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Asimismo, doy fe de la disposición que han mostrado el / los médico(s) para responder a
todas mis preguntas de manera clara y precisa, intentando absolver al íntegro todas las
dudas que he planteado, para lo cual de ser necesario y por voluntad del propio médico(s)
o a solicitud mía, he recibido información escrita al respecto.
Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria, luego de haber escuchado la información y
explicaciones de mi(s) médico(s) tratante(s), sin haber sido objeto de coacción,
persuasión, ni manipulación por parte de el o ellos, ni por ningún otro personal de salud, y
luego de haber leído detenidamente la información escrita que se me ha proporcionado
con tiempo (de haber sido necesario) así como el documento de autorización que se me
ha alcanzado.
Manifiesto lo siguiente: Deberá ser llenado por el / la paciente
Que me considero SATISFECHO ............. INSATISFECHO .............. con la información
recibida y que COMPRENDO ............ NO COMPRENDO ............ la indicación, los
beneficios, además de los riesgos y posibles complicaciones que podrían desprenderse
de dicho acto médico.
Y en tales condiciones SI ........... NO........... OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que
se me realice la Cirugía propuesta, consistente en: ..............................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
……………………………….....................................................................................................
Al otorgar mi consentimiento, declaro además estar de acuerdo en recibir la anestesia y el
tratamiento médico que deriva de la intervención quirúrgica (antibióticos, analgésicos, etc.) y
que se efectúen los estudios necesarios para lograr el diagnóstico definitivo de la
enfermedad que actualmente presento. (biopsias). A su vez, admito los cambios del
procedimiento quirúrgico y anestésico (anestesia local/ peridural/ raquídea/ general) que los
médicos consideren indispensables en mi beneficio, los cuales también me han sido
explicados. Y por ende, acepto el riesgo de vida propio del acto quirúrgico y la anestesia,
así como las alteraciones previsibles de mi integridad física provocadas por las acciones
efectuadas para tratar mi enfermedad
De otro lado, SI ........... NO ........... autorizo que se fotografíe o televise la intervención
quirúrgica que efectuarán, para utilizarla con fines médico – de docencia e investigación,
siempre que mi identidad no sea revelada.
Cualquiera haya sido mi decisión, guardo en mi poder una copia idéntica de este
documento que me ha ofrecido el/los médico(s) y firmo el presente en pleno uso de mis
facultades mentales, el mismo que debe incluirse en mi Historia Clínica obligatoriamente.
FIRMA DEL PACIENTE ………………….............. FIRMA DEL MÉDICO INFORMANTE ................

Nombres y apellidos ........................................... Nombres y apellidos ...............................................
Documento de Identidad ......................... Documento de identidad …………………...........
HUELLA DIGITAL:.................................. C.M.P. :...........................................
Cualquiera sea la decisión del paciente sobre el procedimiento quirúrgico, de ser posible
deberá firmar también un testigo.
Fecha : ...../..../....... Horas : ...................
DS-S-928 (MOD. Nov. 2022)
REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Don / doña ............................................................................................................. en mi

calidad de paciente; (y/o Don./Doña ...................................................................................,
como su Representante Legal), revoco el consentimiento informado, prestado en fecha
......................................................................................................... y declaro por tanto que,
por motivos personales, no consiento en someterme (o en que el paciente se someta) a la
Cirugía propuesta.
------------------------------------------------------------
FIRMA DEL PACIENTE
o de su Representante Legal en Caso de Incapacidad
Nombres y apellidos : …………………………………………………..

Documento de identidad : ......................................................................
HUELLA DIGITAL :................................
Fecha: ....../….../....... Horas: ...................
Todos los espacios en blanco de este documento se han llenado o se han tachado
antes de firmarlo.
Los datos de filiación del Paciente siempre deberán ser llenados, al igual que los del
Representante Legal y del Testigo, de ser necesario.
Usar letra de imprenta.
Documentos de identificación permitidos:

· Documento Nacional de Identidad (D.N.I.)
· Carné de Extranjería
· Carné de Fuerzas Armadas
· Carné de Fuerzas Policiales
· Nº de Pasaporte
· Partida de Nacimiento.
DS-S-929 (MOD. Nov. 2022)
MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE EMERGENCIA
Nombre del Centro Asistencial :................................................................................

Servicio : .................................................................
Nº de Cama : .................................................................
Yo, Don / doña .................................................................................................................; de
........... de edad, de sexo: ............, Identificado con ........................................ en mi calidad
de paciente (o Don / doña) ……….....................................................................................,de
..........edad; de sexo: ............, Identificado con .................................................. de
parentesco ......................................................................... en mi calidad de Representante
Legal) en pleno uso de mis facultades mentales, libre y voluntariamente, declaro haber
mantenido una reunión con el / los médico(s) que me tratan, Dr. (es). .......... ......................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
miembros del Servicio donde vengo siendo atendido, quienes mostrando respeto,
paciencia y dedicación para con mi caso y mi persona me ha(n) informado ampliamente
acerca de mi enfermedad, de los estudios que podrían ser necesarios para lograr su
diagnóstico definitivo y de el / los tratamiento(s) que ella requiere.
He comprendido que las molestias por las que he consultado están provocadas por la
enfermedad que padezco, que es .......................................................................................
..................................................................................................................................... según
me informan el / los médico(s) que me tratan, y que el tratamiento que me ha(n) propuesto
es …………….........................................................................................................................
................................................................................................................................................
A su vez, me ha(n) informado de las molestias o consecuencias previsibles de dicho acto
médico; además de los posibles riesgos o complicaciones del procedimiento quirúrgico en
mención, así como de sus ventajas y beneficios.
Y soy conciente de mis riesgos personalizados que son.....................................................
.................................................................................................. los cuales pueden aumentar
la probabilidad de complicaciones.
Asimismo, declaro haber recibido la visita del médico(s) anestesiólogo(s), quien (es) me
ha(n) explicado los beneficios y riesgos del tipo de anestesia a utilizar.
Los facultativos me han asegurado se tomarán todas las medidas y precauciones para
reducir en lo posible el riesgo y las posibles complicaciones de la enfermedad, de la
intervención quirúrgica y de la anestesia.
También me ha(n) informado acerca de las consecuencias o riesgos de no aceptar el
tratamiento, las mismas que son …........................................................................................
................................................................................................................................................
responsabilidad a mi(s) médico(s) tratante(s), y que en cualquier momento puedo
comunicar mi necesidad de revocar el consentimiento que ahora puedo prestar.
Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria, luego de haber escuchado las explicaciones
que se me han facilitado, y dando fe de la disposición que ha(n) mostrado el / los
médico(s) que me ha(n) atendido, quien(es) me ha(n) permitido realizar todas las
observaciones y ha(n) intentado aclarar todas las dudas y preguntas que le(s) he
planteado, en la brevedad que amerita mi caso, sin haber sido objeto de coacción,
persuasión, ni manipulación por parte de el / ellos, ni por ningún otro personal de salud, y
luego de haber leído detenidamente el documento de autorización que se me ha
alcanzado.
Manifiesto lo siguiente: Deberá ser llenado por el / la paciente

Que me considero SATISFECHO ............ INSATISFECHO ............ con la información
recibida en la premura del tiempo y que COMPRENDO .......... NO COMPRENDO ...........
la indicación, los beneficios, los riesgos y posibles complicaciones que podrían
desprenderse de dicho acto médico.
Y en tales condiciones SI ....... NO ....... OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se
me realice la Cirugía propuesta.
En caso de otorgar mi consentimiento, además estoy de acuerdo en recibir la anestesia y
el tratamiento médico que deriva de la intervención quirúrgica y en que se efectúen los
estudios necesarios para lograr el diagnóstico definitivo de la enfermedad que actualmente
presento. Asimismo admito los cambios del procedimiento quirúrgico y anestésico que los
médicos consideren indispensables en mi beneficio, los cuales también me han sido
explicados. Y por ende, acepto el riesgo de vida propio del acto quirúrgico y la anestesia.
Cualquiera haya sido mi decisión, guardo en mi poder una copia idéntica de este documento
que me ha ofrecido el / los médico(s) y firmo el presente en pleno uso de mis facultades
mentales, el mismo que debe incluirse en mi Historia Clínica obligatoriamente.
---------------------------------------------- ---------------------------------------
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MÉDICO INFORMANTE
(O del Representante Legal en caso Nombres y apellidos: ........................................
de Incapacidad del Paciente) ...........................................................................
Nombres y apellidos: ………………….…………. CMP: ...…………………………….……..............
………….……....………………………..…………. ……………………………………………………...
Documento de identidad: …………….................
HUELLA DIGITAL:...........................
Cualquiera sea la decisión del paciente sobre el procedimiento quirúrgico, de ser posible,
deberá firmar también un testigo.
----------------------------------------------------------
FIRMA DEL TESTIGO
Nombres y apellidos : .........................................................................
Documento de identidad : .......................................................................
Parentesco : .........................................................................
HUELLA DIGITAL : .......................................
Fecha :..../..../....... Hora :...................
DS-S-930 (MOD. Nov. 2022)

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE TIPO ELECTIVO – PARA CASO DE
INCAPACIDAD
Nombre del Establecimiento de Salud: ............................................................................

Servicio : .................................................................
Nº de Cama : .................................................................
REPRESENTANTE LEGAL:
En Caso de Incapacidad del Paciente por trastornos de Salud Mental, que imposibilite la
comunicación, estado de coma, TEC grave etc.
Yo, Don / doña ......................................................................... de .....................................

de edad, de sexo ..................., identificado con ............................................, de parentesco
...................................................................................................................., en mi calidad de
Representante Legal del paciente .........................................................................................
........................................................................................................, he leído detenidamente
el documento de autorización que me ha entregado el / los Dr. (es).
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Y por ende declaro que:
He escuchado las explicaciones que se me han facilitado, y que el / los médico(s) que me
ha(n) atendido me ha(n) permitido realizar todas las observaciones y ha(n) aclarado
todas las dudas y preguntas que le(s) he planteado. También comprendo que, en
cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora puedo prestar, y que ello no exime de responsabilidad a mí(s)
médico(s) tratante(s). En mi presencia se ha dado al paciente toda la información
pertinente adaptada a su nivel de entendimiento (de haber sido posible) y está de acuerdo
en someterse a este tratamiento / procedimiento (de encontrarse en capacidad de
hacerlo).
Por ello manifiesto: Deberá Ser Llenado Por el / la Representante Legal

Que me considero SATISFECHO ............ INSATISFECHO .............. con la información
recibida y que COMPRENDO ............ NO COMPRENDO ............ la indicación, los
beneficios, además de los riesgos y posibles complicaciones que podrían desprenderse
de dicho acto médico.
Y en tales condiciones SI ........... NO........... OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que
se le realice al paciente la Cirugía propuesta, consistente en:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
En caso de dar mi consentimiento, además estoy de acuerdo en que reciba la anestesia y el

tratamiento médico que deriva de la intervención quirúrgica y que se efectúen los estudios
necesarios para lograr el diagnóstico definitivo de su enfermedad. A su vez, admito los
cambios del procedimiento quirúrgico y anestésico que los médicos consideren
indispensables en su beneficio, los cuales también me han sido explicados. Y por ende,
acepto el riesgo de vida propio del acto quirúrgico y la anestesia.
Cualquiera haya sido mi decisión, guardo en mi poder una copia idéntica de este documento
que me ha ofrecido el / los médico(s) y firmo el presente en pleno uso de mis facultades
mentales, el mismo que debe incluirse en la Historia Clínica del paciente obligatoriamente.
--------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------
Nombres y apellidos Nombres y apellidos
FIRMA DEL REPRESENTE. LEGAL FIRMA DEL MÉDICO INFORMANTE

Documento de identidad:............................. Documento de identidad .....................................
HUELLA DIGITAL :.......................... C.M.P :................................
Fecha :..../..../....... Horas :...................
TESTIGO:
Yo, Don / doña .................................................................................................. de .......... de
edad, de sexo ................., identificado con ..................................................., de parentesco
....................................................................................................., en mi calidad de Testigo,
declaro bajo mi responsabilidad que Don / doña ...................................................................
.............................................................................. en su calidad de paciente (o Don / doña)
................................................................................................................................................
..................................................................................................................... en su calidad
de Representante Legal) ha(n) recibido el documento de autorización que le ha(n)
entregado el / los Dr. (es). .....................................................................................................
.......................................................................................................................... así como las
explicaciones que se le(s) han facilitado.
Por ello manifiesto dar fe: Deberá ser llenado por el testigo
Que el / la paciente (o su Representante Legal) se considera SATISFECHO ...............
INSATISFECHO ............... con la información recibida y que COMPRENDE ...............
NO COMPRENDE ............... la indicación, los beneficios, además de los riesgos y
posibles complicaciones que podrían desprenderse de dicho acto médico.
Por lo cual SI ........... NO........... HA OTORGADO SU CONSENTIMIENTO para que se
le realice la Cirugía propuesta, consistente en: .....................................................................
................................................................................................................................................
Asimismo, afirmo que cualquiera haya sido su decisión, el paciente (o su Representante

Legal) guarda(n) en su poder una copia idéntica de este documento que le(s) fue ofrecida
por el / los médico(s).
Firmo el presente en pleno uso de mis facultades mentales, la misma que deberá incluirse
en la Historia Clínica del paciente obligatoriamente.
----------------------------------------------------------------
FIRMA DEL TESTIGO
Nombres y apellidos: ………………………………..........................

Documento de identidad: .......................................
HUELLA DIGITAL: ..................................
Fecha:..../..../....... Hora:...................
DS-S-931(MOD. Nov. 2022)
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS
ESPECIALIDAD:.............................................................
Yo,…………………………………….……identificado con DNI número ………………….he

sido informado por el Cirujano Dentista ………………acerca de mi enfermedad, los
estudios y tratamientos que ella requiere.
El diagnóstico que se me ha dado es ..........................................………............................

………………………………………………………………………………….y el tratamiento o
procedimiento propuesto consiste
………………………………………………………………………………………………………….
Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como

sobre la posibilidad de tratamientos alternativos…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….…..
y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento …………………………………...
………………………………………………………………………………………………………….
He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido
absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se

me realice…………………………………………………………………………..
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios

que podrían desprenderse de dicho acto.
Autorizo SI NO a que se obtengan fotografía, videos y su difusión de mi

tratamiento en publicaciones médicas y ámbito científico.
……………………………………… ……………………………………
Firma del paciente o responsable legal Firma del profesional
DNI DNI
………………………………………………
Firma de un testigo
DNI
REVOCATORIA
………………………………………………
Firma del paciente o responsable legal
DNI
DS-S-102 (MOD. Nov. 2022)
CERTIFICADO MÉDICO
El Médico que suscribe,
CERTIFICA:
Que, …………………………………………..…………………..……
Ha estado internado en este Nosocomio desde ...........................
.............................. hasta .............................................................
por sufrir de .................................................................................
Se expide el presente Certificado a

solicitud del interesado para ser presentado a...............................
........................................................................................................
......... de ...................... del 20.........
..........................................
El ....................................
Jefe de Servicio
Vo. Bo.
El
........................................
Sub-Director Médico
Tamaño: A - 4
Material: Bond blanco 60 gr.
Color Imp.: Negro (en un solo lado)
DS-S-601-A (MOD. Nov. 2022)
RECETA MÉDICA
DÍA MES AÑO
SERVICIO ............................................................................. DEPEN:.......................................
TITULAR (GRADO Y NOMBRES) CIP
PACIENTE PARENTESCO
C.I.E. DIAG.
MEDICAMENTOS
CÓDIGO DESCRIPCIÓN U.M. CANT. P.U. P.TOT.
INDICADO POR: TOTAL: S/.
C.M.P. NOMBRE DEL MÉDICO FIRMA
RECIBÍ CONFORME APELLIDOS Y NOMBRES CIP
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
ATENDIDO POR:
TAMAÑO: A-5
MATERIAL: BOND BLANCO 60 GR.
ORIGINAL: T.NEGRO
1ra. COPIA: T. NARANJA P. PERIÓDICO 50 GR.
2da. COPIA: T. AZUL P.PERIÓDICO 50 GR.
DS-S-601-B (MOD. Nov. 2022)
RECETA MÉDICA
NOMBRE: .................................................................................
Rp.
Tamaño: A-6
Material: Bond blanco 60 gr.
Color de imp.: Negro
DS-S-603 (MOD. Nov. 2022)
HOJA DE CONSUMO DE MATERIAL MÉDICO EN GENERAL
DÍA MES AÑO

AMBULATORIO HOSPITALIZADO
SERVICIO ................................................................. SALA ........................................ CAMA .................................
TITULAR CIP
PACIENTE PARENTESCO
DIAGNÓSTICO PROCEDIMIENTO U OPERACIÓN
CANTIDAD
CÓDIGO PRODUCTO UNIDAD UTILIZADA PRECIO UNITARIO IMPORTE
TOTAL: S/. .......................
.....................................................
MÉDICO TRATANTE
TAMAÑO: A-4
MATERIAL: BOND BLANCO 60 GR.
ORIGINAL: T. NEGRO
COPIA: T. NEGRO P. CELESTE 32 GR.
DS-S-1001-1 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO Código: FCI-CMN-NEFRO

CONSENTIMIENTO INFORMADO Versión: 1.0
PARA BIOPSIA RENAL Fecha: Junio 2022
Página: 1 de 4
Nº DE HISTORIA CLÍNICA……………………………
Yo,…………………………………………………………………………………… de……………de edad

Sexo…………………con grado de instrucción………………………………..…,…y de ocupación
………………………identificado con DNI……………………y CIP………….....................en mi

calidad de paciente/Representante Legal (padre--–madre–--hijo–--apoderado) del
paciente…………………………………………………………identificado con DNI……….………….
CIP………………………y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de
salud, en cumplimiento de la Ley N° 26843 – Ley General de Salud, declaro haber recibido
y entendido la información brindada en forma respetuosa y clara, por el Personal de salud
(indicar colegio y registro de especialista………………...…………………………………… acerca
de mi estado de salud, los riesgos reales y potenciales que se pueden presentar como
consecuencia de la enfermedad que en la actualidad padezco, y de la necesidad de
realizar el examen de Biopsia Renal para lograr el diagnóstico definitivo de mi condición
médica y ayudar al tratamiento que requiero.
Declaro que he comprendido que los síntomas por los que he consultado están
provocados por la enfermedad que padezco, cuyo diagnóstico probable es:
................................……………………………………………………………………………………….........
Para lo cual requiero de un procedimiento denominado: Biopsia Renal que, según el
informe proporcionado por el profesional de la Salud, se me ha explicado que es necesario
para conocer el diagnóstico definitivo de mi enfermedad y así ayudar en mi tratamiento.
Se propone realizar una biopsia renal que consiste en la extracción de un fragmento de
riñón con aguja tras su colocación mediante ecografía u otra técnica de imagen
radiológica y la administración de anestesia local.
Asimismo, me ha informado los efectos secundarios; inicialmente la biopsia renal es un
procedimiento seguro en el que no se presentan complicaciones habituales. En más del
85% de los casos no aparecen complicaciones, debiendo guardar reposo tras la prueba
durante unas 24 horas. Pueden aparecer complicaciones menores como dolor en la zona
de punción o presencia de hematuria, que se resuelven de forma espontánea. Se realizará
un seguimiento analítico para descartar que se haya presentado un sangrado.
Soy consciente de los riesgos personalizados, que son:
……………..………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Asimismo me ha informado de la posibilidad de sufrir efectos adversos por administración
de fármacos por idiosincrasia, efectos colaterales o sinergia medicamentosa, tales como
antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, corticoides y otros fármacos los cuales pueden
aumentar la posibilidad de complicaciones.
APELLIDOS Y NOMBRES: N° HCL

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1001-2 (FOR. Nov. 2022)

Página: 2 de 4
Por ello otorgo mi consentimiento en forma libre y voluntaria, para la realización del
procedimiento de BIOPSIA RENAL que va a realizar el/la Dr./Dra.
……..…………….………………………………………… Especialista en: Nefrologia identificado
con CMP…………………RNE………………… y que pertenece al Servicio de Nefrologia del
Centro Médico Naval “CMST” donde vengo siendo atendido, quien mostrando respeto,
paciencia y dedicación para con mi caso y mi persona me ha informado ampliamente
acerca de mi enfermedad.
responsabilidad al médico tratante y que en cualquier momento antes del procedimiento
de BIOPSIA RENAL y sin necesidad de dar alguna explicación, puedo comunicar mi
necesidad de revocar el consentimiento que ahora puedo prestar.
Y no han dejado de referirse e informarme acerca de las consecuencias o riesgos de no
aceptar el tratamiento, las mismas que son: dificultad para llegar al diagnóstico de mi
enfermedad y la causa que la origina. También se me ha informado que en las actuales
circunstancias mi pronóstico de salud es
………………………………………………………………………………………………………………….…
Así como me comprometo a seguir todas las recomendaciones posteriores al
procedimiento de BIOPSIA RENAL en favor de la recuperación de mi salud.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria luego de haber escuchado la información y

explicaciones de mi médico tratante, sin haber sido objeto de coacción, persuasión, ni
manipulación por parte de él o ellos, ni por ningún otro profesional de salud, y luego de
haber leído, detenidamente la información escrita que se ha proporcionado con tiempo
(de haber sido necesario) así como el documento de autorización que se me ha
alcanzado.
Manifiesto lo siguiente: (Deberá ser remarcado por el/la paciente; o su apoderado o
representante legal).
Que me considero SATISFECHO – INSATISFECHO con la información recibida y que

COMPRENDO – NO COMPRENDO la indicación, los beneficios, además de los riesgos y
posibles complicaciones que podrían desprenderse de dicho acto médico.
Y en tales condiciones SI___ NO___ OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se me realice el

procedimiento de BIOPSIA RENAL
Al otorgar mi consentimiento, declaro además estar de acuerdo en recibir el tratamiento

médico que deriva del procedimiento (antibióticos, analgésicos, etc.) y que se efectúen
los estudios necesarios para lograr el diagnóstico definitivo de la enfermedad que
actualmente presento. Y por ende, acepto el riesgo del procedimiento de BIOPSIA RENAL,
así como las alteraciones previsibles de mi integridad física provocadas por las acciones
efectuadas para tratar mi enfermedad.

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1001-3 (FOR. Nov. 2022)

Página: 3 de 4
Por lo tanto firmo el presente documento en pleno uso de mis facultades mentales, el
mismo que deberá incluirse en mi historia Clínica obligatoriamente.
Bellavista,……… de…………….…..de………….. Hora ……………..
FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

FIRMA DEL PACIENTE:………………………….
INFORMANTE ………………………………….
Nombres y Apellidos:………………………...
Nombres y Apellidos…………………………… …………………………………………………..
…………………………………………………….. Documento de Identidad:…………………
…………………………………………………..
Documento de Identidad:…………………..
SELLO:……………………………………………
CMP……………………RNE……………………
HUELLA DIGITAL:………………………………

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1001-4 (FOR. Nov. 2022)

Página: 4 de 4
REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO
Yo: ……………………………………………………………………………..………. de ………de edad

identificado con DNI…………….………………… en mi calidad de paciente/Representante
Legal de :…………………………………………………............... Revoco el consentimiento
informado de fecha …………………… y declaro por tanto que
…………………………………………………………………………………………………………………….
(Describir motivo)
No autorizo la realización de………………………………………………………………y asumo las
consecuencias que de ello pueda derivarse para la salud o la vida, deslindando de toda
responsabilidad al equipo médico y a la Institución.
Bellavista……… de………………….de…………… Hora …………..

FIRMA DEL PACIENTE:…………………………. INFORMANTE:……………………………………
Nombres y Apellidos…………………………… Nombres y Apellidos:………………………...

…………………………………………………….. …………………………………………………..
Documento de Identidad:…………………
SELLO:……………………………………………
FIRMA DEL TESTIGO:………………………….
Nombres y Apellidos……………………………
……………………………………………………..

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1002-1 (FOR. Nov. 2022)

PARA HEMODIÁLISIS EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD Fecha: Diciembre 2017
RENAL CRÓNICA
Página: 1 de 4
Nº DE HISTORIA CLÍNICA………..……………………
Yo,……………………………………………………………………..………de……………de edad
Sexo…………………con grado de instrucción………………….……,…y de ocupación
…………………identificado con DNI………………y CIP…………........en mi calidad de
paciente/Representante Legal (padre – madre – hijo – apoderado) del
paciente……………………………………………identificado con DNI……….………….
CIP………………..y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de salud,
en cumplimiento de la Ley N° 26843 – Ley General de Salud y la NST N° 022-MINSA/DGSP-
V.02 (Norma técnica de Salud para el Consentimiento Informado), declaro haber
recibido y entendido la información brindada en forma respetuosa y clara, por el Personal
de salud (indicar colegio y registro de
especialista………………………………………………………………….acerca de mi estado de
salud, los riesgos reales y potenciales que se pueden presentar como consecuencia de
la enfermedad que en la actualidad padezco, y de la necesidad de realizar el
procedimiento de hemodiálisis por enfermedad renal crónica.
……………………………………………………………..……………………… para lo cual requiero
de un Procedimiento denominado: HEMODIALISIS POR ENFERMEDAD RENAL CRONICA que
cuyo objetivo es eliminar las sustancias toxicas de su sangre así como el exceso de líquidos
presente. El tratamiento sustitutivo de la función renal mediante hemodiálisis permite
prolongar su supervivencia y pretende mejorar su calidad de vida; sin embargo la diálisis
no equivale a una curación de la enfermedad, no corrige todas las alteraciones
provocadas por la enfermedad renal, ni tampoco evita la progresión de algunas
enfermedades y patologías asociadas (arterioesclerosis, diabetes).
Descripción del procedimiento: una sesión de hemodiálisis consiste en hacer circular la

sangre por una maquina con un filtro que la limpia de las sustancias y el exceso de líquidos
que sus riñones no son capaces de eliminar. Previamente a su inclusión en hemodiálisis,
será necesario crearle un acceso vascular. Habitualmente se realizan tres sesiones a la
semana, en días alternos de tres a cuatro horas de duración que dependerá de los
síntomas que presente y los análisis que se practican periódicamente. Este tratamiento
hay que realizarlo de forma continua e indefinida. En el caso de tener una fistula se
realizaran dos punciones en cada sesión, mientras si es portador de un catéter se utilizara
este como acceso vascular. Además de las sesiones de hemodiálisis, tendrá que
colaborar activamente en el cumplimiento de la dieta y medicación que se le prescriban.
SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1002-2 (FOR. Nov. 2022)

RENAL CRÓNICA
Página: 2 de 4
Asimismo, me han informado los efectos secundarios; durante la hemodiálisis estará bajo
control permanente por personal sanitario calificado y experto. La hemodiálisis es en
general, una técnica muy bien tolerada por el paciente.
Lógicamente, la edad y la gravedad global de cada situación concreta pueden afectar

a la adaptación al tratamiento y variar la frecuencia o intensidad de las complicaciones
posibles. Las complicaciones más frecuentes que pueden presentarse durante la
hemodiálisis son mareo por descenso de la presión arterial, nauseas, vómitos, calambres,
dolor de cabeza, pecho y espalda. En general estas reacciones son leves y no impiden el
desarrollo de la sesión. Otras complicaciones muchos menos frecuentes son arritmias
convulsiones, el síndrome de desequilibrio, el taponamiento cardiaco, la hemorragia
intracraneal, la hemolisis, la embolia gaseosa, las reacciones de hipersensibilidad,
reacciones anafilácticas y pirógenos. Estas reacciones pueden ser graves y en algunas
ocasiones fatales. Excepcionalmente, hay casos descritos de complicaciones asociadas
a anomalías en los dializadores, mal funcionamiento de las máquinas de diálisis o de la
unidad de tratamiento de agua. Otras posibles complicaciones son las relacionadas con
la inserción y mantenimiento del acceso vascular: hematoma en el lugar de inserción,
hemorragia, infección y obstrucción. Asimismo, se pueden producir las complicaciones
relacionadas con la situación de ingreso hospitalario, fundamentalmente la infección
intrahospitalaria como Hepatitis B Y Hepatitis C.

…………………………………………………………………………………………………………Asimis
mo, me han informado de la posibilidad de sufrir efectos adversos por administración de
fármacos por idiosincrasia, efectos colaterales o sinergia medicamentosa, tales como
antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, corticoides y otros fármacos los cuales
pueden aumentar la posibilidad de complicaciones.
procedimiento de HEMODIALISIS POR ENFERMEDAD RENAL CRONICA que va a realizar el/la
Dr./Dra.……………………………………………………………..Especialista en: Nefrologia
identificada con CMP………………..RNE……………….. y que pertenece al servicio de
Nefrologia del Centro Medico Naval “CMST” donde vengo siendo atendido, quien
mostrando respeto, paciencia y dedicación para con mi caso y mi persona me ha
informado ampliamente acerca de mi enfermedad. Se me ha explicado y he
comprendido que la firma del presente documento no exime de responsabilidad a mi
médico tratante y que en cualquier momento antes del procedimiento de HEMODIALISIS
POR ENFERMEDAD RENAL CRONICA y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
comunicar mi necesidad de revocar el consentimiento que ahora puedo prestar.

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1002-3 (FOR. Nov. 2022)

RENAL CRÓNICA
Página: 3 de 4

aceptar el tratamiento, las mismas que son: mayor riesgo de complicaciones propias de
la injuria renal aguda y mayor riesgo de fallecimiento. También se me ha informado que
en las actuales circunstancias mi pronóstico de salud
es………………………………………………………………………………………………………
Así como me comprometo a seguir todas las recomendaciones posteriores al

procedimiento de HEMODIALISIS POR IENFERMEDAD RENAL CRONICA en favor de la
recuperación de mi salud.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria luego de haber escuchado la información

y explicaciones de mí: médico tratante, sin haber sido objeto de coacción, persuasión, ni
haber leído detenidamente la información escrita que se me ha proporcionado con
tiempo (de haber sido necesario) así como el documento de autorización que se me ha
alcanzado.

representante legal)
Que me considero SATISFECHO ( ) – INSATISFECHO ( ) con la información recibida y que
COMPRENDO ( ) - NO COMPRENDO ( ) la indicación, los beneficios, además de los
riesgos y posibles complicaciones que podrían desprenderse de dicho acto médico.
Y en tales condiciones SI ( ) – NO ( ), OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se me
realice el procedimiento de HEMODIALISIS POR ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Por tanto firmo el presente documento en pleno uso de mis facultades mentales, el mismo
que deberá incluirse en mi Historia Clínica obligatoriamente
Bellavista, ………de ………………..de ………….. Hora……………..………..

FIRMA DEL PACIENTE: ………………………... INFORMANTE: ………………….……………
REPRESENTANTE LEGAL: ……………………… Nombres y Apellidos: …………….……....
Nombres y Apellidos………..…..…………… …………………………………………….…..
….…………………………………….………….. Documento de Identidad: ……..……….
Documento de Identidad: ……………..

SELLO: …..……………………………………
HUELLA DIGITAL: CMP………… RNE: ………………

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1002-4 (FOR. Nov. 2022)

RENAL CRÓNICA
Página: 4 de 4
Yo:………………………………………………………………..…………….de………de edad
identificado con DNI……………………… en mi calidad de paciente/Representante
Legal de :………………………………………………...............Revoco el consentimiento
informado de fecha…………………… y declaro por tanto que por…………………….
……………….………………………………………………………………………………………..
(Describir motivo)
No autorizo la realización de……………………………………………………………………
…………………………………… y asumo las consecuencias que de ello pueda derivarse
para la salud o la vida, deslindando de toda responsabilidad al equipo médico y a la
Institución.
Bellavista……… de………………….de…………… Hora………………………..
FIRMA DEL PACIENTE: ……………..………… FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
REPRESENTANTE LEGAL: ………………………. INFORMANTE: ……………..……….………
Nombres y Apellidos ……….……..………..… Nombres y Apellidos: …………………....
………………………………………….……….... ………………………………………………..
Documento de Identidad: ……………….... Documento de Identidad: ………..……

SELLO ………………………………………..
HUELLA DIGITAL:
CMP: ………… RNE: …………
……………………………………………………..

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1003-1 (FOR. Nov. 2022)

PARA HEMODIALISIS EN
PACIENTES CON INJURIA RENAL Fecha: Junio 2022
AGUDA Página: 1 de 4
Nº DE HISTORIA CLÍNICA ………..……………………
Yo,…………………………………………………………………………………de…………… de edad
Sexo……………con grado de instrucción………………….……, y de ocupación
…………………identificado con DNI………………y CIP…………........en mi calidad de
paciente/Representante Legal (padre–madre–hijo–apoderado) del paciente
……………………………………………identificado con DNI……….…………. CIP………………..y
en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de salud, en cumplimiento de
la Ley N° 26843 – Ley General de Salud y la NST N° 022-MINSA/DGSP-V.02 (Norma técnica
de Salud para el Consentimiento Informado), declaro haber recibido y entendido la
información brindada en forma respetuosa y clara, por el Personal de salud (indicar colegio
y registro de especialista …………………………………………………………………….acerca de
mi estado de salud, los riesgos reales y potenciales que se pueden presentar como
consecuencia de la enfermedad que en la actualidad padezco, y de la necesidad de
realizar el procedimiento de hemodiálisis por injuria renal aguda para lograr el diagnóstico
definitivo de mi condición médica y ayudar en mi tratamiento que requiero.
……………………………………………………………..……………………… para lo cual requiero
de un Procedimiento denominado: HEMODIALISIS POR INJURIA RENAL AGUDA. Se propone
realizar una hemodiálisis que consiste: es una técnica de depuración extracorpórea de la
sangre que suple parcialmente algunas de las funciones de los riñones, fundamentalmente
la de “filtro depurador”, permite así controlar de modo artificial la composición de agua y
diversas sustancias cuya acumulación es toxica para el organismo, pudiendo mantener la
vida de modo indefinido, mientras se produce la recuperación de la función renal del
individuo. Durante una sesión habitual de hemodiálisis se hace circular la sangre de modo
continuo por circuito externo, durante una 3 o 4 horas. En este circuito hay un filtro
dializador que extrae de la sangre el exceso de agua y diversas sustancias acumuladas, y
también es capaz de introducir algunas otras, como bicarbonato.
Para realizar la hemodiálisis, será necesario introducir un catéter en una vena central que
permita la extracción de la sangre de un flujo adecuado, y la devolución de la misma, una
vez que haya pasado por el dializador. La duración y frecuencia de las sesiones de
hemodiálisis dependerá de muchos factores, que están relacionados con la causa y
gravedad del fallo renal, pero también con sus condiciones físicas y otras enfermedades
que pueda presentar de modo agudo o crónico.

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1003-2 (FOR. Nov. 2022)

La hemodiálisis no es un tratamiento curativo de la injuria renal, pero permite mantener al

paciente de modo indefinido, y dar a tiempo a que la función renal se recupere, si ello es
posible. Asimismo, me ha informado los efectos secundarios; durante la hemodiálisis estará
bajo control permanente por personal sanitario calificado y experto. La hemodiálisis es en
general, una técnica muy bien tolerada por el paciente. Lógicamente, la edad y la
gravedad global de cada situación concreta pueden afectar a la adaptación al
tratamiento y variar la frecuencia o intensidad de las complicaciones posibles. Las
complicaciones más frecuentes que pueden presentarse durante la hemodiálisis son
mareo por descenso de la presión arterial, náuseas, vómitos, calambres, dolor de cabeza,
pecho y espalda. En general estas reacciones son leves y no impiden el desarrollo de la
sesión. Otras complicaciones muchos menos frecuentes son arritmias convulsiones, el
síndrome de desequilibrio, el taponamiento cardiaco, la hemorragia intracraneal, la
hemolisis, la embolia gaseosa, las reacciones de hipersensibilidad, reacciones anafilácticas
y pirógenos. Estas reacciones pueden ser graves y en algunas ocasiones fatales.
Excepcionalmente, hay casos descritos de complicaciones asociadas a anomalías en los
dializadores, mal funcionamiento de las máquinas de diálisis o de la unidad de tratamiento
de agua. Otras posibles complicaciones son las relacionadas con la inserción y
mantenimiento del acceso vascular: hematoma en el lugar de inserción, hemorragia,
infección y obstrucción. Asimismo, se pueden producir las complicaciones relacionadas
con la situación de ingreso hospitalario, fundamentalmente la infección intrahospitalaria
como Hepatitis B y Hepatitis C.

…………………………………………………………………………………………………………………..
Asimismo, me han informado de la posibilidad de sufrir efectos adversos por administración

de fármacos por idiosincrasia, efectos colaterales o sinergia medicamentosa, tales como
antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, corticoides y otros fármacos los cuales pueden
aumentar la posibilidad de complicaciones.
procedimiento de HEMODIALISIS POR INJURIA RENAL AGUDA que va a realizar el/la
Dr./Dra.……………………………………………………….Especialista en Nefrología identificada
con CMP………………..RNE……………….. y que pertenece al servicio de Nefrología del
Centro Medico Naval “CMST” donde vengo siendo atendido, quien mostrando respeto,
paciencia y dedicación para con mi caso y mi persona me ha informado ampliamente
acerca de mi enfermedad. Se me ha explicado y he comprendido que la firma del
presente documento no exime de responsabilidad a mi médico tratante y que en
cualquier momento antes del procedimiento de HEMODIALISIS POR INJURIA RENAL AGUDA

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1003-3 (FOR. Nov. 2022)

y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo comunicar mi necesidad de revocar

el consentimiento que ahora puedo prestar.
aceptar el tratamiento, las mismas que son: mayor riesgo de complicaciones propias de la
injuria renal aguda y mayor riesgo de fallecimiento. También se me ha informado que en
las actuales circunstancias mi pronóstico de salud es
…………………………………………………………………………Así como me comprometo a
seguir todas las recomendaciones posteriores al procedimiento de HEMODIALISIS POR
INJURIA RENAL AGUDA en favor de la recuperación de mi salud.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria luego de haber escuchado la información y

explicaciones de mi médico tratante, sin haber sido objeto de coacción, persuasión, ni
haber leído detenidamente la información escrita que se me ha proporcionado con
tiempo (de haber sido necesario) así como el documento de autorización que se me ha
alcanzado.

representante legal)
Que me considero SATISFECHO ( ) – INSATISFECHO ( ) con la información recibida y que
COMPRENDO ( ) - NO COMPRENDO ( ) la indicación, los beneficios, además de los riesgos
y posibles complicaciones que podrían desprenderse de dicho acto médico.
Y en tales condiciones SI ( ) – NO ( ), OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se me
realice el procedimiento de HEMODIALISIS POR INJURIA RENAL AGUDA
Por tanto firmo el presente documento en pleno uso de mis facultades mentales, el mismo
que deberá incluirse en mi Historia Clínica obligatoriamente
Bellavista, ………de ………………..de ………….. Hora……………..………..

FIRMA DEL PACIENTE: ………………………... INFORMANTE: ………………….……………
REPRESENTANTE LEGAL: ……………………… Nombres y Apellidos: …………….……....
Nombres y Apellidos………..…..…………… …………………………………………….…..

….…………………………………….………….. Documento de Identidad: ……..……….
Documento de Identidad: ……………..

SELLO: …..……………………………………
HUELLA DIGITAL: CMP………… RNE: ………………

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1003-4 (FOR. Nov. 2022)

Yo:………………………………………………………………..…………….de………de edad
identificado con DNI……………………… en mi calidad de paciente/Representante Legal
de :………………………………………………...............Revoco el consentimiento informado de
fecha…………………… y declaro por tanto que por…………………….
……………….………………………………………………………………………………………..
(Describir motivo)
No autorizo la realización de……………………………………………………………………
…………………………………… y asumo las consecuencias que de ello pueda derivarse para
la salud o la vida, deslindando de toda responsabilidad al equipo médico y a la Institución.
Bellavista……… de………………….de…………… Hora………………………..
FIRMA DEL PACIENTE: ……………..………… FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
REPRESENTANTE LEGAL: ………………………. INFORMANTE: ……………..……….………
Nombres y Apellidos ……….……..………..… Nombres y Apellidos: …………………....
………………………………………….……….... ………………………………………………..
Documento de Identidad: ……………….... Documento de Identidad: ………..……

SELLO ………………………………………..
HUELLA DIGITAL:
CMP: ………… RNE: …………
……………………………………………………..

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1004 (FOR. Nov. 2022)
Código: FAV-CMN-NEFRO
FORMATO Versión: 1.0
ACCESO VASCULAR
SERVICIO NEFROLOGÍA Fecha: Junio 2022
Página: 1 de 1
INICIO DE HEMODIALISIS:
CVC TEMPORAL CVC PERMANENTE FAV INJERTO
CVC CVC FAV INJERTO FAV

OBSERVACIONES/COMPLICACIONES
Temporal Permanente Creacion 1° canulacion Creacion 1° canulacion

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1005 (FOR. Nov. 2022)
Código: FMI-CMN-NEFRO
MONITOREO INTRADIALÍTICO
Fecha: Junio 2022
SERVICIO NEFROLOGÍA
Página: 1 de 1
FECHA/HORA: Nro HD:

FRECUENCI A HD:
NOMBRE DEL PACIENTE: GRADO / PARENTESCO:
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGI CO:
H.C.: TURNO:
EDAD: PESO ANTERIOR:
SEXO: PESO SECO:
TALLA: PESO PRE HD:
ACCESO VASCULAR: PESO POST HD:
MAQUI NA Nro. / MODELO: UF:
MODALI DAD HD: AMBULATORI O:
HOSPI TALIZADO:
CONDICI ÓN SEROLÓGICA:
EVALUACIÓN MÉDICA
PROBLEMAS CLÍNI COS:
EVOLUCI ÓN: Si gnos y SÍ ntoma s
MÉDI CO:
C.M.P.: FI RMA Y SELLO
PRESCRIPCIÓN:
Hora s de HD: QB: CND: Área de Fi ltro:
Na Ini ci a l : Membra na :
Hepa ri na : QD:
Na Fi na l : Concentra do:
PARTE DE ENFERMERÍA (MONITOREO INTRADIALÍTICO)
P. Ta s a Vo l .
Hora P.A Puls o QB QD P. Art. PTM CND OBSERVACI ONES
Ven. UF Rem.
rh EPO/Mircera:
Fe. EV:
B12 EV:
Paricalcitol:
Supl. Nutric:
ENF. INICIO ENF. FINALIZA
DS-S-1006 (FOR. Nov. 2022)
Código: FEP-CMN-NEFRO
FORMATO
SEGUIMIENTO PARA Versión: 1.0
LABORATORIO SERVICIO DE Fecha: Junio 2022
NEFROLOGÍA
Página: 1 de 1

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1007 (FOR. Nov. 2022)
Código: FFT-CMN-NEFRO
FILIACIÓN- TRASPLANTE
Página: 1 de 1
NOMBRE: EDAD:
GRADO / PARENTESCO: H.C.: DNI:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
RELIGION: RAZA:
G. INSTRUCCIÓN: TRABAJO ACTUAL:
DIRECCIÓN:
TELEFONO CASA: CELULAR: CEL. FAM.:
GRUPO/FACTOR: RAM: PRIMERA DIÁLISIS: ETILOGÍA ERC:
TRANSFUSIONES: HLA: SEROLOGÍA:
NO Hepatitis B: POSITIVO
SI FECHAS: ______________ NEGATIVO
______________ Hepatitis C: POSITIVO
NEGATIVO
DS-S-1008-1 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO
Versión: 1.0
DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Fecha: Junio 2022
SERVICIO DE NEFROLOGÍA
Página: 1 de 3
FICHA INICIAL DE PSICOLOGÍA
FECHA DE NACIMIENTO :________________________________________________
EDAD :________________________________________________
TURNO :________________________________________________
TITULAR :________________________________________________
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PRELIMINAR
__/__/__
HORA:____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1008-2 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO
Versión: 1.0
Fecha: Junio 2022
Página: 2 de 3
EVOLUCIÓN PSICOLÓGICA
__/__/__
HORA:
__/__/__
HORA:
__/__/__
HORA:
__/__/__
HORA:

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1008-3 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO
Versión: 1.0
Fecha: Junio 2022
Página: 3 de 3

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1009-1 (FOR. Nov. 2022)
Código: FHN-CMN-NEFRO
Fecha: Junio 2022
RENAL SERVICIO NEFROLOGÍA
Página: 1 de 6
PACIENTE:____________________________________________________ FECHA DE NAC:_________

EDAD:_____ TURNO :____________ FECHA:_________
1. ANTECEDENTES
TRATAMIENTO ANTERIOR:
( ) Prediálisis ( ) Hemodiálisis ( ) D. Peritoneal ( ) Trasplante
2. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Peso Ideal (Kg.):_____ Peso Seco (Kg.):_________ Talla (cm):_____
MIS:______________________ Contextura: __________
IMC (Kg/m2):____
Circ. de Brazo (cm):_______ PCT (mm.):___________ % CMB:____ % PCT:_____
VALORACIÓN NUTRICIONAL:_______________________________________________________________
INCREMENTO DE PESO INTERDIALÍTICO
FECHA
Exceso de peso
(Kg.)
3. ANAMNESIS ALIMENTARIA
Con quien vive?____________________________________________________
Quien prepara las comidas en el hogar?____________________________________________
Apetito Actual: ( ) Incrementado ( ) Normal ( ) Disminuido
Cambios recientes del apetito : SI____ NO____
Desde: ________________________________ ¿Porque?______________________________
En caso de pérdida del apetito en los últimos 6 meses: SI __ NO__ ¿causa?_______
Sensación de Plenitud gástrica: SI ____ NO_____
Saciedad precoz: SI___ NO___
Problemas de Masticación: ( ) Edéntulo total ( ) Edéntulo Parcial ( ) Prótesis
( ) Diarrea
( ) Estreñimiento ( ) Adecuada
Función Intestinal:

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1009-2 (FOR. Nov. 2022)
Fecha: Junio 2022
Página: 2 de 6
RECORDATORIO DE 24 HORAS
Con Hemodiálisis Sin Hemodiálisis
DESAYUNO
COLACIÓN
ALMUERZO
COLACIÓN
CENA
¿Come Frecuencia y Lugar: Fin de semana:

Fuera del
Hogar?
ESTIMACIÓN DE INGESTA DE PROT Y OTROS

ENERGÍA(Kcal):__ Prot(gr.):__ %AVB:____ Prot.(gr./Kg):___
Fosforo/calcio:_______ Sodio/ Potasio:________________
Preferencias alimentarias: ________________________________________________
Alimentos que no le gustan:______________________________________________
Usa sal común: SI___NO_ Cuánto: Cuando: Durante la cocción:
Le agrega sal de mesa SI ___ NO___
Usa otros condimentos: SI___NO__ Cuales:________________________
Toma bebidas alcohólicas SI ___ NO___ Frecuencia:______
Toma algún suplemento:____________________ Dosis: Frecuencia:
Grado de comprensión del
paciente/familia: ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo
Además del paciente a quien se instruyó:
VALORACIÓN ALIMENTARIA:

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1009-3 (FOR. Nov. 2022)
Fecha: Junio 2022
Página: 3 de 6
3. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
FECHA Peso Seco Energía Proteínas Fosforo Potasio Sodio

(Kg.) (Kcal) (gr.) (mg.) (MEq.) (mg.)
PRESCRIPCIÓN DIÉTETICA________________________________________________________________
4. BIOQUIMICA NUTRICIONAL
FECHA
Hemoglobina
Glucosa
Prot. Totales
Albumina
Ac. Úrico
Urea
Creatinina
Na
K
P
Ca
Mg
Colesterol total
TGO/TGP
PTH
PCR
VALORACIÓN BIOQUÍMICA:
EFICIENCIA DE DIÁLISIS
FECHA
KTV

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1009-4 (FOR. Nov. 2022)
Fecha: Junio 2022
Página: 4 de 6
5. EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
_____/____/___
PESO (kg.):_____
TALLA (cm):____
IMC (Kg/m2):___
CB ( cm):______
PCT (mm):_____
_____/____/___
PESO (kg.):_____
TALLA (cm):____
IMC (Kg/m2):___
CB ( cm):______
PCT (mm):_____
_____/____/___
PESO (kg.):_____
TALLA (cm):____
IMC (Kg/m2):___
CB ( cm):______
PCT (mm):_____

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1009-5 (FOR. Nov. 2022)
Fecha: Junio 2022
Página: 5 de 6
_____/____/___
PESO (kg.):_____
TALLA (cm):____
IMC (Kg/m2):___
CB ( cm):______
PCT (mm):_____
_____/____/___
PESO (kg.):_____
TALLA (cm):____
IMC (Kg/m2):___
CB ( cm):______
PCT (mm):_____
_____/____/___
PESO( Kg):_____
TALLA (cm):____
IMC (Kg/m2):___
CB ( cm):______
PCT (mm):_____

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1009-6 (FOR. Nov. 2022)
Fecha: Junio 2022
Página: 6 de 6

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1010-1 (FOR. Nov. 2022)
Código: FHC-CMN-NEFRO
Versión: 1.0
FORMATO
NOTA DE INGRESO A DIÁLISIS Fecha: Junio 2022
Página: 1 de 2
EDAD : D.N.I.:
LUGAR NACIMIENTO: PROCEDENCIA:
FECHA:
1. FORMA DE INGRESO AL SERVICIO: Emerg…… Hosp…….. Consult……

2. FECHA DE PRIMERA HEMODIALISIS:
3. ANTECEDENTES (RAM, TRANSFUSIONES):
-
-
-
-
-
-
-
-
4. ETIOLOGIA ERC:
5. RELATO:
6.-EXAMEN FISICO COMPLETO:

P/A.: F.C.: F.R.: T°: talla:
PESO: ACCESO VASCULAR:
FECHA CREACIÓN/COLOCACIÓN DE ACCESO VASCULAR:

Si existe FAV ---Evaluar Thrill / Soplo
7.-EXAMENES AUXILIARES:
a) IMÁGENES:
b) LABORATORIO: FECHA:
· BIOQUIMICA RENAL:
· PRUEBAS ESPECIALES:
· PRUEBAS INMUNOLÓGICAS:
· SEROLOGÍA (VIH – RPR – HEPATITIS):
· GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1010-2 (FOR. Nov. 2022)
Código: FHC-CMN-NEFRO
Versión: 1.0
FORMATO
NOTA DE INGRESO A DIÁLISIS Fecha: Junio 2022
Página: 2 de 2
8.- VACUNAS PARA HEPATITIS “B”:
9.- MEDICACIÓN HABITUAL: (nombre, genérico, presentación, dosis y vía)
10.- DIAGNÓSTICO (Evitar abreviaturas) CIE – 10
11.- ESQUEMA DE HEMODIÁLISIS
· FRECUENCIA:
· TIEMPO:
· FILTRO:
· Qb:
· Qd:
· ANTICOAGULACIÓN:
· BAÑO (SOLUCIÓN DIALIZANTE):
· CONDUCTIVIDAD:
· MEMBRANA:
· ULTRAFILTRACIÓN:
Día: Hora:
MÉDICO ASISTENTE. DE TURNO

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1011 (FOR. Nov. 2022)
Código: FV-CMN-NEFRO
VACUNACIÓN SERVICIO
NEFROLOGÍA Fecha: Junio 2022
Página: 1 de 1
SEROLOGÍA DE HEPATITIS B
VACUNACIÓN HEPATITIS B PROTECCIÓN anti-HBs
1° dosis 2° dosis 3° dosis Refuerzos 2017- I 2017- II
2018- I 2018- II
2019- I 2019- II
2020- I 2020- II
2021- I 2021- II
2022 - I 2022 - II
2023 - I 2023 - II
2024 - I 2024 - II
2025 - I 2025 - II
2026 - I 2026 - II

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1012 (FOR. Nov. 2022)
Código: FTF-CMN-NEFRO
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Página: 1 de 1
FECHA CONCEN PRESENT VIA FRECUE

FÁRMACO (DCI) OBSERVACIONES I C S
HORA TRACIÓN ACIÓN ADM. NCIA
I: Inicio C: Continúa S: Suspendido

SERVICIO: SALA
CIP: N° DNI: CAMA
DS-S-1013 (FOR. Nov. 2022)
Departamento de Apoyo al Tratamiento

SERVICIO DE BROMATOLOGíA Y CONTROL DE CALIDAD DE ALIMENTOS
Procedencia:
Referencia:
Analizado por:
Fecha de Proceso:
ANÁLISIS DEL AGUA
ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO PARASITOLÓGICO ANÁLISIS FISICO QUIMICO

Origen de Punto de Presencia
Bacterias Escherichia Presencia de
la Fuente Muestreo de
N° Fecha y Heterótrofas coli Coliformes Cloro RESULTADO
Coliformes (Protozoos y Turbidez PH
Hora de Termotolerantes Residual
Muestreo (a) (b) * u.f.c/100 ml Totales
u.f.c/100 ml o Fecales
Helmintos)
mg/l
UNT (6.5-8.5)
37° C u.f.c/100 ml
44.5° C 44.5° C
35°C
01
02
03
04
05
06
a) Origen de la fuente: (Agua potable, aguas de mar, aguas de piscina, aguas de Hemodiálisis)
b) Lugar exacto donde se tomo la muestra ( caño, Tanque, filtro)
· u.f.c/ 100 ml : unidad formadora de colonia por mililitro
Norma Bacteriológica Recomendada por la OMS Para el Agua Potable
Recuento de Heterótrofos: No debe ser mayor a 500 u.f.c/ml.

Coliformes Totales: Debe estar ausente
Escherichia coli: Debe estar ausente
Coliformes Termotolerantes Debe estar ausente
Turbidez < 5 UNT
PH 6.5 – 8.5
Rangos de Cloro Residual
Dosificación Adecuada: 0.5 mg/l RESPONSABLE

DS-S-1014 (FOR. Nov. 2022)
Departamento de Apoyo al Tratamiento

SERVICIO DE BROMATOLOGíA Y CONTROL DE CALIDAD DE ALIMENTOS
Procedencia o Solicitante:
Referencia:
Analizado por:
Fecha de Proceso:
ANÁLISIS DE ALIMENTOS
IDENTIFICACIÓN DE LA MUESTRA ANÁLISIS DE LA MUESTRA
Fecha y N° de Lote,
N° Muestra Hora de Presentación Cantidad RESULTADO
fecha de Físico
Muestreo producción y/o
(Tipo de ( N° de *Microbiológico Sensorial
Químico
Parasitológico
Envases ) unidades )
vencimiento
01
02
03
04
05
06
*Análisis Microbiológico: Cumpliendo con la Norma Sanitaria que establece los criterios Microbiológicos de Calidad Sanitaria e Inocuidad
para alimentos y Bebidas de Consumo Humano. NTS N° 071 MINSA/ DIGESA- V. 01
RESPONSABLE
DS-S-1015 (FOR. Nov. 2022)
KARDEX DE ENFERMERÍA
NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: GRADO: CIP:
DNI: PROCEDENCIA: FECHA ING.: HORA: KATZ: G.D:
GARANTE: DEPENDENCIA: RECETA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO :
DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA :
GRUPO,RH: ALERGIAS: ESPECIALIDAD:
ANTECEDENTES:
DIETA:
F.INICI F.TER MEDICACIÓN DOSIS V.ADM HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA RÚBRICA
F.IND F.TER SUEROS Y DERIVADOS SANGUÍNEOS
Medicación de Control en hoja Especial :
CONTROL DE FIRMAS INDICACIONES ESPECIALES

CEP RUBRIC. FIRMA ANTE FIRMA (letra imprenta) GLUCUSA TERAPIAS OTROS
RAYOS X ANÁLISIS INTERCONSULTAS
Fecha Fecha Fecha Fecha

Fecha solicitada Tipo RX Fecha realizada Tipo Interconsultas
solicitada realizada solicitada realizada
CAMBIO Y CONTROL DE CATETERES

FECHA
ZONA
RÚBRICA
FECHA
RÚBRICA
FECHA
RÚBRICA
FECHA
RÚBRICA
CONTROL DE FIRMAS
CEP RUBRIC. FIRMA ANTEFIRMA (letra de imprenta)
1- CARA INTERNA ANTEBRAZO DERECHO 3- MANO DERECHA 5- CARA EXTERNA BRAZO DERECHO
2- CARA INTERNA DE ANTEBRAZO IZQUIERDO 4- MANO IZQUIERDA 6- CARA EXTERNA BRAZO IZQUIERDO
DS-S-1016 (FOR. Nov. 2022)
HOJA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
GRADO DEPENDENCIA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC) ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
Patron respiratorio ineficaz F/R dolor ( ) deterioro neurolo Estados respiratorio: FR ( ) uso de Monitorizacion respiratoria: Vigilar FR
logico ( ) sindrome de hipeventilacion ( ) enfermedad obstructiva musculos accesorios( )Aleteo nasal Ritmo y profundida ( )Niveles de saturacion.
cronica ( ) evidenciado por: ( )Saturacion oxigeno ( ) ( )Oxigeno terapia: Admin. Oxigeno( )
Deterioro del Intercambio gaseseoso F/R Desequilibrio Estado respiratorio: Inter. gaseoso Manejo de vias aereas:Administraciòn de O2
ventilo Perfusion ( )Evidenciado por: Sat. O2 ( ) PO2 ( ) PCO2 ( ) ( )Asp. de secreciones ( ) Posición SM ( ) FIRMA DE LA ENFERMERA TURNO DIURNO
PH arterial ( )Disnea de esfuerzo ( ) Fisioterapia respiratoria ( )

Deterioro de la movilidad fisica F/R: Movilidad. Indicadores Cambio de posicion: Cambio postural ( )
Deterioro musculo esqueletico ( )reposo absoluto ( ) Ambulacion ( 2-3 )Mant. Del equilibrio( ) Vigilancia de la piel: ver Integridad de piel( )
Evidenciado por: Ayuda al autocuidado: Baño en Cama ( )
Conocimiento Deficiente F/R: poca familiaridad con la Conocimiento. Indicadores: Facilitar el aprendizaje: Fomentar participacion
cirugia ( )Falta de exposicion al regimen terapeutico( ) Procedimiento terapeutico ( )Regimen verbal ( )Proporcionar informacion ( )
Evidenciado por: terapeutico ( ) Realiza retroalimentacion ( )
Ansiedad F/r Intervencion Quirurgica ( )Estado de Salud ( ) Nivel de Ansiedad . Escucha activa: Favorecer la expresion ( )
Evidenciado por: Ansiedad Verbalizada ( ) Apoyo emocional:Instruir al Paciente sobre
Los cuidados( )
Hipertermia F/R Proceso Infeccioso Termorregulacion: Temperatura de la piel Manejo de la temperatura: Medios fisicos
Evdenciado Por: ( ) FR ( ) Diaforesis ( ) ( ) Adm. Antipireticos ( )Evaluar efecto
( ) Mantener hidratado ( )
Riesgo de lesion por presion f/r Curacion de la Herida:Integridad de la piel Vigilancia de la piel:Valorar caracteristicas
circulacion( ) alteracion de la sensibilidad ( ) ( )hidratacion ( ) de la piel ( ) Cuidado de la herida: Limpiar
Evidenciado por: la herida ( )
Riesgo de Infeccion F/R ruptura de barrera primaria ( ) Estado inmune:Eritema ( ) presencia Control de la infeccion:Monitorizar los
Procedimientos invasivos ( ) de secreciones ( ) Hidratacion ( ) cateteres ( ) Evaluar las caracteristicas
drenajes ( )Adm. De medicamentos ( )
Riesgo de sangrado f/r Complicaciones posparto ( ) Severidad de la perdidad de sangre
Complicaciones Embarazo( ) Trauma ( ) Sangrado vaginal( )hemorragia posope-
ratoria ( )Distencion Abdominal ( )
Dolor agudo F/R agente lesivo fisico ( ) quimico ( ) Control del dolor Manejo del dolor: valorar el dolor( )
Biologico/ Evidenciado por: Reconoce el comienzo del dolor( ) CFV ( ) administracion medicacion ( )
Nivel del dolor: EVA ( ) posición antalgica ( )
FIRMA DE LA ENFERMERA TURNO NOCHE

SOAPIE FECHA:
NOMBRE Y APELLIDO Nº CIP: EDAD G. DEPENDENCIA CIE 10
DIURNO DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS NOCHE DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS SALA:4-2 Nº DE CAMA
LPP: I II III IV
DIAGNOSTICO ENFERMERO RESULTADO NOC INTERVENCIONES NIC NOTAS DE ENFERMERIA
Desequilibrio nutricional inf. a las necesidades corporales Estado Nutricional: Manejo Nutricional: Coordinar con nutricion TURNO DIURNO
F/R: Enfermedad sistema digestivo ( )trastorno Neurocognitivo( ) Ingestión de nutrientes: ( ) la dieta requerida.( ) Administracion via
Trastorno depresivo( )Evidenciado por: Energia:( )Peso ( )Hidratacion( ) enteral ( )Administracion via parenteral( )
Riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable f/r diabetes Nivel de Glucemia: Glucosa en sangre( )
Mellitus ( ) Infecciones ( ) Procedimientos quirurgicos ( ) Hemoglobina glucocilada ( )
Riesgo de volumen de liquido deficiente f/r perdida de Hidratacion: Diuresis ( ) Orina oscura
volumen de liquido activo ( ) Perdida de liquidos excesiva de forma ( )Pulso rapido ( )Hipotension
normal ( )Perdida de volumen de liquido de forma anormal ( ) Diarrea
Riesgo de desequilibrio electrolitico F/R: Desequilibrio de Equilibrio electrolito Y/O acido base Manejo de electrolitos: Mantener
liquidos ( )deterioro de mecanismos reguladores ( ) Dosaje Sodio ( ) Potasio ( ) Solucion Intravenosa ( ) Monitorizacion de
Equilibrio hidrico: Hidratacion cutanea ( ) electrolitos en sangre ( )

Estreñimiento F/R: Act. fisica insuficiente( )Medicacion( ) Eliminacion Intestinal: Manejo Intestinal: Promover dieta rica en
Ingesta insuficiente de fibra ( ) Ingesta insuficiente de liquidos ( ) Eliminacion fecal: ( ) Patron de eliminacion ( )en fibra ( ) Administracion de laxantes ( )
Evidenciado por: Movilizacion ( ) Adm. Enema ( )
Retencion urinaria F/R distencion de la vegiga ) disuria ( ) Elimacion Urinaria: Cantidad de Orina( ) Sondaje vesical
Mujeres puerperales ( ) Hiperplasia prostatica benigna ( ) Color de la Orina ( ) retencion urinaria ( ) Colocar cateter urinario ( ) mantener
Tecnica aseptica ( ) Medir Volumen ( )

DS-S-1017 (FOR. Nov. 2022)
Nro. CIP: _____________

SERVICIO DE LA UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL Fecha: ______________
HISTORIA CLÍNICA DE SALUD OCUPACIONAL
1. FILIACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES : ____________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________ EDAD: ____________________
DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________________________
DEPENDENCIA: _____________________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ________________________________ OCUPACIÓN: ________________________________________
PARENTESCO: __________________________ GRADO DE INSTRUCCIÓN: ____________________________________
DNI: ______________________ TELÉFONO FIJO: _________________ CELULAR: ___________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________________________________________________________
2. FUNCIONES VITALES
P/A: ___/____ mmHg. T° : ________ F.C: ________ x min F.R: _______ x min SAT.%: ________ %
3. SOMATOMETRÍA:
PESO: _______Kg. TALLA: ________ I.M.C: _________ P. ABD. : ________
OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLOGÍAS: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
RAM (Reacciones Adversas a Medicamentos): _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
ALERGIAS: ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO: ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
QUIRÚRGICOS: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
6. EVALUACIÓN MÉDICA: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
7. CONDICIÓN DE APTITUD PARA EL TRABAJO:

SI NO
VULNERABLE
SI NO
REINCORPORACIÓN:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
DS-S-1018 (FOR. Nov. 2022)
Nro. CIP: _________________

SERVICIO DE UNIDAD METABÓLICA Fecha:_________________
HISTORIA CLÍNICA DE SALUD INTEGRAL
1. FILIACIÓN:
GRADO, APELLIDOS Y NOMBRES : ___________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________ EDAD: ________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________________________
DEPENDENCIA: __________________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ________________________________ OCUPACIÓN: _____________________________________
PARENTESCO: ________________________ GRADO DE INSTRUCCIÓN: ____________________________________
DNI: ______________________ TELÉFONO FIJO: _________________ CELULAR: ___________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ___________________________________________________________________________
2. FUNCIONES VITALES
P/A: ___/____ mmHg. T° : ________ F.C: ________ x min F.R: _______ x min SAT.%: ________ %
3. SOMATOMETRÍA:
PESO: _______Kg. TALLA: ________ Ms. I.M.C: _________ P. ABD. : ________ cms.
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLOGÍAS: ______________________________________________________________________________________
RAM (Reacciones Adversas a Medicamentos): __________________________________________________________
ALERGIAS: _______________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO: ____________________________________________________________________________________
QUIRÚRGICOS: ___________________________________________________________________________________
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
6. EVALUACIÓN MÉDICA: ____________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO: _____________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO: _____________________________________________________________________________________
7. EVALUACIÓN NUTRICIONAL:
DIAGNÓSTICO: _____________________________________________________________________________________
INDICACIONES: _____________________________________________________________________________________
OBSERVACIÓN: _____________________________________________________________________________________
8. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA:
DIAGNÓSTICO: ______________________________________________________________________________________
INDICACIONES: _____________________________________________________________________________________
OBSERVACIÓN: _____________________________________________________________________________________
ANEXO “G”
INSPECTORÍA GENERAL
DE LA MARINA
CATÁLOGO DE LAS FORMAS GENERALES DE USO OFICIAL - IPECAMAR
Código asignado: IP
Cantidad total de Formas: DIESISEIS (16)

1 IP-I-701 (MOD. Nov. 2022) RESUMEN DE INSPECCIONES DE RUTINA
2 IP-I-702 (MOD. Nov. 2022) DECLARACIÓN GENERAL
3 IP-I-703 (MOD. Nov. 2022) MANIFIESTO DE CARGA
4 IP-I-704 (MOD. Nov. 2022) ROL DE TRIPULACIÓN
5 IP-I-705 (MOD. Nov. 2022) LISTA DE PASAJEROS
6 IP-I-706 (MOD. Nov. 2022) DECLARACIÓN DE EFECTOS DE LA TRIPULACIÓN
7 IP-I-707 (MOD. Nov. 2022) DECLARACIÓN DE EQUIPAJE NO ACOMPAÑADO
8 IP-I-708-A (MOD. Nov. 2022) DECLARACIÓN DE SUMINISTROS DEL BUQUE
9 IP-I-708-B (MOD. Nov. 2022) DECLARACIÓN DEL BAZAR DEL BUQUE
10 IP-I-709 (MOD. Nov. 2022) LISTA DE CORREOS
11 IP-I-710 (FOR. Nov. 2022) VERIFICACIÓN DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
12 IP-I-711 (FOR. Nov. 2022) VERIFICACIÓN DE LIBRETA DE EMBARQUE
13 IP-I-712 (FOR. Nov. 2022) VERIFICACIÓN DE ARMAMENTO
14 IP-I-1000 (MOD. Nov. 2022) INFORME DE ACCIONES TOMADAS
15 IP-I-1001 (FOR. Nov. 2022) CARÁTULA DE EXPEDIENTE ADMINISTRATIVO
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE INFORME DE
16 IP-I-1002 (FOR. Nov. 2022)
INVESTIGACIÓN PRELIMINAR
IP-I-701 (MOD. Nov. 2022)
INSPECTORÍA GENERAL DE LA MARINA
RESUMEN DE INSPECCIONES DE RUTINA
PÁGINA: …………….………………
UNIDAD O DEPENDENCIA: ……………………………………………………………………………………………………………………….… FECHA: …………….………………
N° DE ORDEN FECHA Y TIPO DEFICIENCIA ACCIÓN DISPUESTA SITUACIÓN OBSERVACIÓN
Antefirma: ……………………………………………
Firma: ……………………………………………
CARACTERÍSTICAS:
TAMAÑO: A-4
PAPEL: BOND DE 80 GRS.
IMPRESO: EN COLOR NEGRO
FORMA IP-I-701 (MOD. Nov. 2022)
RESUMEN DE INSPECCIONES DE RUTINA
1. La Forma Especial de Uso Oficial “Resumen de Inspecciones de Rutina”, IP-I-701 (MOD.

Ene. 2022), deberá ser archivada en la Unidad o Dependencia como correspondencia
oficial y debe ser usada internamente para verificar exclusivamente el cumplimiento de
las Directivas Técnicas y de control vigente.
2. La mencionada Forma deberá ser llenada teniendo en cuenta las disposiciones

reglamentarias emitidas por los Organismos Técnicos de la Marina sobre control de
material.
3. El llenado de la Forma será como sigue:
a. Unidad o Dependencia: Colocar el nombre de la Unidad o Dependencia.
b. Página: Indicar el número correlativo de las páginas que se llena.
c. Fecha: Correspondiente a la inspección realizada.
d. Nº de orden: Número de correlación de la inspección.
e. Fecha y Tipo: Colocar la fecha en que se pasa la inspección. Tipo: puede ser de
Personal (P) o Material (M).
Ejemplo: 17-10-06
(P) o (M)
f. Deficiencia: Novedad encontrada en la inspección realizada.
g. Acción dispuesta: Acciones tomadas para subsanar la deficiencia consignada.
h. Situación: (Pendiente, Avanzado de 01% - 99%, Superado), de acuerdo a la

condición en que se encuentre una deficiencia.
i. Observaciones: Cualquier anotación aclaratoria relacionada con la novedad

encontrada en la inspección realizada o con la acción dispuesta para subsanar la
deficiencia.
4. La presente forma deberá ser verificada mensualmente por el Comando de la Unidad o

Dependencia, el primer día útil de cada mes.
IP-I-702 (MOD. Nov. 2022)
DECLARACIÓN GENERAL
Página N°
Partida Arribo
1. Clase y Nombre del Buque o Aeronave 2. Pto. y País Partida /Arribo 3. Fecha y hora Partida /Arribo
4. Nombre del Comandante 5. Puerto y País de Procedencia 6. Puerto y País de Destino
7. Puerto, Matrícula y Numeral 8. Tonelaje Reg. Bruto 9. Tonelaje Reg. Neto
10. Sitio de Atraque o Amarre 11. Calado: a la entrada al zarpe
12. Breve descripción del viaje
13. Breve descripción de la carga, con la indicación de lo peligrosa
14. N° Trip (incluido 15. N°. de Pasajeros 16. OBSERVACIONES DEL COMANDANTE
Comandante)
Documentos Adjuntos y N° de Ejemplares
17. Manifiesto de Carga 18. Decl. Bazar Buque
19. Rol de Tripulación 20. Lista de Pasajeros 27. Esta declaración general y los documentos adjuntos son completos,
exactos y verdaderos, según mi leal saber y entender.
21. Decl. Suministros 22. Decl. Efectos Trip.
23. Decl. Equipaje no 24. Verif. DNI

Acompañado 28. Fecha / Antefirma y Firma del Comandante del Buque o Aeronave
25. Verif. Libreta de 26. Armamento

Embarque Menor
29. OBSERVACIONES DE LAS AUTORIDADES:
30. AUTORIZACIÓN DE ZARPE:
31. Autorizado para zarpar con destino a:
Fecha
CARACTERÍSTICAS:
TAMAÑO: A4
MATERIAL: PAPEL BOND BLANCO DE 80 GRS. Antefirma y firma del Comandante
IMPRESIÓN: COLOR NEGRO de la Unidad o Aeronave Inspeccionada
DECLARACION GENERAL
Marcar con un aspa el motivo (Partida o Arribo)
Indicar el número de página (ejemplo: 1-3, indica la página número 1 de 3)
1. Consignar el nombre del Buque o Aeronave de acuerdo a los siguientes ejemplos:
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
AERONAVE: AB-212 HE-473
2. Indicar el puerto y país de Partida/Arribo.
3. Indicar la fecha y hora de Partida y/o Arribo del Buque o Aeronave.
4. Indicar el nombre del Comandante de la Unidad o Aeronave.
5. Indicar el puerto y país de Procedencia.
6. Indicar el puerto y país de Destino.
12. Indicar puertos y países de partida y arribo durante el viaje.
13. Se deberá indicar el tipo de carga y si esta es peligrosa.
NOTA:
a. Los ítems 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 27, 28, 29, 30 y 31 deberán ser llenados según los
datos requeridos.
b. Para el llenado de los ítems 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25 y 26 se deberá indicar en
forma afirmativa o negativa el manifiesto de los datos solicitados. (SÍ o NO).
IP-I-703 (MOD. Nov. 2022)
MANIFIESTO DE CARGA
Página N°
Partida Arribo
1. Clase y Nombre del Buque o Aeronave 2. Puerto y País de Emisión 3. Viaje N° 4. Fecha Partida/Arribo
5. Nombre del Comandante 6. Puerto de Embarque 7. Puerto Descarga (*) 8. Destino Final
9. Embarcador(a) (*) 10. Consignatario (*) 11. Marcas y números (*) 12. N° y Clase de Bultos y 13. Peso Brt. 14. Volumen. en 15. Para uso Oficial del Armador (*)
Descripción de Mercaderías (*) en T. M. (*) P3 (*)
Tarifa y Flete Flete por
Notas
Base Pagado Pagar
(*) Los ítems 7 y 9 al 15 serán utilizados por las Unidades del Servicio Naviero de la Marina. Fecha:
CARACTERÍSTICAS:
TAMAÑO: A-4
PAPEL: BOND BLANCO DE 80 GRS. Antefirma y firma del Comandante
IMPRESIÓN: NEGRO de la Unidad o Aeronave Inspeccionada
MANIFIESTO DE CARGA
Marcar con un aspa el motivo (Partida o Arribo).
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
2. Indicar el puerto y país de Emisión.
3. Indicar el número de viaje.
4. Indicar la fecha de Partida y/o Arribo del Buque o Aeronave.
5. Indicar el nombre del Comandante de la Unidad o Dependencia.
6. Indicar el puerto de Embarque.
7. Indicar el puerto de Descarga.
8. Indicar el destino final (país).
NOTA:
a. Los ítems 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15 deberán ser llenados de acuerdo a los datos
requeridos en el presente formato por las Unidades del Servicio Naviero de la
Marina.
IP-I-704 (MOD. Nov. 2022)
ROL DE TRIPULACIÓN
Página N°
Partida Arribo
1. Clase y Nombre del Buque o Aeronave 2.Puerto y País de Arribo/Destino
3. Puerto y País Procedencia/Partida 4. Fecha de Partida 5. Fecha de Arribo
6. N° 8. Grado y 11. Doc. Ident.

7. Apellidos y Nombres Sexo 9. Cargo 10. Fecha de Nac.
Orden Espec. (CIP.)
FECHA:
CARACTERÍSTICAS:
TAMAÑO: A4
MATERIAL: PAPEL BOND BLANCO DE 80 GRS. ………………………………………………………………
IMPRESIÓN: COLOR NEGRO Antefirma y firma del Comandante
de la Unidad o Aeronave Inspeccionada
ROL DE TRIPULACIÓN
Indicar el número de página (ejemplo: 1-3, indica la página número 1 de 3).
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
2. Indicar el puerto y país de Arribo/Destino.
3. Indicar el puerto y país de Procedencia/Partida.
4. Indicar la fecha de partida del Buque o Aeronave.
5. Indicar la fecha de arribo del Buque o Aeronave.
6. Numeración correlativa.
7. Se deberá consignar a todo el personal que viaja en condición de tripulación, desde

el Comandante de la Unidad o Aeronave hasta el último tripulante; así como el sexo
de los mismos.
8. Indicar el grado y especialidad del personal.
9. Indicar el cargo del personal.
10. Fecha de nacimiento del personal.
11. Consignar el Nro. de CIP. del documento de Identidad Naval (TIN), ejemplo: CIP.
018......)
IP-I-705 (MOD. Nov. 2022)
LISTA DE PASAJEROS
Página N°
Partida Arribo
1. Clase y Nombre del Buque o Aeronave 2. Puerto y País de Arribo/Destino 3. Fecha de Partida/Arribo
4. Puerto y País de Procedencia/Partida 5. Viaje N°.
6. N° 8. Grado y 9. Fecha 10. Doc. 11. Pto. 12. Pto.

7. Apellidos y Nombres Sexo
Orden Espec. de Nac. Ident. (CIP) Embarco Desembarco
FECHA:
CARACTERÍSTICAS:
TAMAÑO: A4
………………………………………………………………
MATERIAL: PAPEL BOND BLANCO DE 80 GRS.
Antefirma y firma del Comandante
IMPRESIÓN: COLOR NEGRO
LISTA DE PASAJEROS
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
7. Se deberá consignar a todo el personal que viaja en condición de pasajero; así como
el sexo de los mismos.
8. Se deberá consignar el grado y especialidad de todo el personal.
10. Documento de Identidad: Naval consignar el número de CIP (ejemplo: CIP. 018........)
11. Deberá indicarse el puerto de embarque del personal que viaja en condición de
pasajeros.
12. Deberá indicarse el puerto de desembarco del personal que viaja en condición de
pasajeros.
IP-I-706 (MOD. Nov. 2022)

Página N°
Partida Arribo
1. Clase y Nombre del Buque o Aeronave 2. Efectos Personales
6. Firma
3. N° 4. Apellidos y Nombres Sexo 5. Grado y 2. Cant. 2a. Descripción del 2b.
Orden Esp. o Artículo (Incluir Marca
Cargo N° de Serie)
FECHA:
CARACTERÍSTICAS
TAMAÑO: A4
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
2. Se detallará en forma precisa los diversos artículos de uso personal, y en el caso de

artículos mecánicos y electrónicos se consignará la marca, modelo número de serie,
color y otra característica que permita su identificación en forma precisa.
4. Se deberá consignar a todo el personal que viaja en condición de tripulación, desde

el Comandante de la Unidad o Aeronave hasta el último tripulante; así como el sexo
de los mismos.
5. Indicar el grado, especialidad o cargo del personal.
6. En este recuadro cada tripulante deberá firmar su declaración de Efectos en señal de

conformidad.
NOTA:
a. El presente formato deberá ser llenado en forma consecutiva y siguiendo el

orden jerárquico (desde el Comandante de la Unidad o Aeronave hasta el
último tripulante).
IP-I-707 (MOD. Nov. 2022)
DECLARACIÓN DE EQUIPAJE NO ACOMPAÑADO

Página N°
Partida Arribo
1. Clase y Nombre del Buque o Aeronave 2. Puerto y País de Arribo/Destino 3. Fecha Partida/Arribo
4. Puerto y País de Procedencia 5. Puerto y País de Partida
6. Descripción de Artículo(s) 7. Destinatario 8. Autorización de Embarque
FECHA:
CARACTERÍSTICAS
TAMAÑO: A4 ………………………………………………………………
DECLARACIÓN DE EQUIPAJE NO ACOMPAÑADO
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
5. Indicar el puerto y país de Partida.
6. Se detallará en forma precisa el (los) artículo(s) a embarcar debidamente autorizados.
7. “Destinatario”; se deberá indicar el destino (Puerto Desembarque) y autoridad a

recepcionar el Equipaje no Acompañado.
8. Se indicará la referencia del documento mediante el cual se autoriza el embarque del

(los) artículo(s).
IP-I-708-A (MOD. Nov. 2022)

Página N°
Partida Arribo
6. N°. de Personas Abordo 7. Navegación
8. Nombre del Artículo 9. Cantidad 10. Observaciones
FECHA:
CARACTERÍSTICAS
TAMAÑO: A4
………………………………………………………………
FORMA IP-I-708-A (MOD. Nov. 2022)
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
6. Indicar el número de personas abordo.
7. Se deberá consignar en números la cantidad de días aproximados de navegación

hasta el arribo al primer puerto (sólo para casos de Partida).
8. Indicar los nombres de los Artículos en orden correlativo.
9. Indicar la cantidad en unidades de medida (Kg., Lt., Pzas., etc.).
10. “Observaciones”: En este campo se deberá indicar cualquier otro dato adicional que
no se haya considerado en los ítems 08 y 09 que permitan una mejor identificación y
medición de los suministros del Buque o Aeronave.
IP-I-708-B (MOD. Nov. 2022)
DECLARACIÓN DEL BAZAR DEL BUQUE

Página N°
Partida Arribo
6. N°. de Personas Abordo 7. Navegación
8. Nombre del Artículo 9. Cantidad 10. Observaciones
FECHA:
CARACTERÍSTICAS
TAMAÑO: A4
FORMA IP-I-708-B (MOD. Nov. 2022)
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
6. Indicar el número de personas abordo.
7. Se deberá consignar en números la cantidad de días aproximados de navegación

hasta el arribo al primer puerto (sólo para casos de Partida).
8. Indicar los nombres de los Artículos en orden correlativo.
9. Indicar la cantidad en unidades de medida (Kg., Lt., Pzas., etc.).
10. “Observaciones”: En este campo se deberá indicar cualquier otro dato adicional que
no se haya considerado en los ítems 08 y 09 que permitan una mejor identificación y
medición de los suministros del Buque o Aeronave.
IP-I-709 (MOD. Nov. 2022)
LISTA DE CORREOS
Página N°.
Partida Arribo
4. Puerto de Procedencia 5. Puerto de Partida
6. Descripción 7. Destinatario 8. Referencia
FECHA:
………………………………………………………………
Características Antefirma y firma del Comandante
Tamaño: A4 de la Unidad Inspeccionada
Material: Papel bond blanco de 80 grs.
Impresión: Color negro
LISTA DE CORREOS
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
6. Descripción: Se detallará la documentación que se está transportando.
7. Destinatario: Se deberá indicar el destino (Puerto de Desembarque) y autoridad a

recepcionar la Lista de Correos.
8. Referencia: Se indicará la referencia del documento que autoriza y la persona o

autoridad que remite la documentación.
IP-I-710 (FOR. Nov. 2022)
VERIFICACIÓN DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD

Página N°
Partida Arribo
1. Clase y Nombre del Buque o Aeronave 2. Puerto y País de Arribo/Destino 3. Fecha de Partida /
Arribo
4. Puerto y País de Procedencia/Partida 5. Viaje N°
6. N° 7. Apellidos y Nombres Sexo 8. Grado y 9. Fecha 10. Doc. Nac. Fecha 11. Pto. 12. Pto.
Orden Espec. de Nac. Ident. (DNI) Caducidad Embarco Desembarco
(DNI)
FECHA:
CARACTERÍSTICAS:
TAMAÑO: A4
………………………………………………………………
de la Unidad o Dependencia Inspeccionada
FORMA IP-I-710 (FOR. Nov. 2022)
VERIFICACIÓN DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
7. Se deberá consignar a todo el personal que viaja en condición de tripulación y

pasajero; así como el sexo de los mismos.
10. Documento Nacional de Identidad: consignar el número de DNI (ejemplo: DNI.

4421........), así como la fecha de caducidad del mismo.
tripulación y pasajero.
pasajero.
IP-I-711 (FOR. Nov. 2022)
VERIFICACIÓN DE LIBRETA DE EMBARQUE

Página N°
Partida Arribo
1. Clase y Nombre del Buque o Aeronave 2. Puerto y País de Arribo/Destino 3. Fecha de Partida /
Arribo
4. Puerto y País de Procedencia/Partida 5. Viaje N°
6. N° 7. Apellidos y Nombres Sexo 8. Grado y 9. Fecha 10. Libreta de Fecha 11. Pto. 12. Pto.
Orden Espec. de Nac. Embarque vigencia Embarco Desembarco
FECHA:
CARACTERÍSTICAS:
TAMAÑO: A4
………………………………………………………………
de la Unidad o Dependencia Inspeccionada
VERIFICACIÓN DE LIBRETA DE EMBARQUE
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
7. Se deberá consignar a todo el personal que viaja en condición de tripulación y

pasajero; así como el sexo de los mismos.
10. Libreta de Embarque: Se deberá consignar el número respectivo (ejemplo: 457A........),

así como la fecha de vigencia del mismo.
tripulación y pasajero.
pasajero.
IP-I-712 (FOR. Nov. 2022)
VERIFICACIÓN DE ARMAMENTO
Página N°
Partida Arribo
6. Descripción de Armamento(s) 7. Cantidad 8. Observaciones
FECHA:
CARACTERÍSTICAS
TAMAÑO: A4 ………………………………………………………………
VERIFICACIÓN DE ARMAMENTO
BUQUE: B.A.P. “Alm. .......”; o,
6. Descripción del Armamento: Se detallará en forma precisa el armamento que se está

llevando.
7. Cantidad: Se deberá indicar la cantidad de armamento que se está llevando.
8. Observaciones: En este campo se deberá indicar cualquier otro dato adicional que no
se haya considerado en los ítems 6 y 7 que permitan una mejor identificación de
armamento.
IP-I-1000 (MOD. Nov. 2022)
CONFIDENCIAL
INFORME DE ACCIONES TOMADAS
ORGANISMO QUE INFORMA: …………….……………………………..…………..………..… ASUNTO: …………….……………………………………………………….……

ORGANISMO DEL QUE SE INFORMA: …………….…………………………………...….…… INFORME N°: ………………………..… FECHA: …………………………..…
REFERENCIA(S): …………….………………………………………..………………………..…… N° DE EXAMÉN: ……………………….. PÁGINA: ……..… DE: …..……....
FECHA DE LA INSPECCIÓN: ….…….. DEL: …………..…. AL: …………....
NÚMERO DEFICIENCIA/ APRECIACIÓN / RESUMEN DE LA RECOMENDACIÓN

N° DE ORDEN ACCIÓN TOMADA SITUACIÓN %
IDENTIFICADOR OBSERVACIÓN APROBADA
Antefirma: ……………………………………………
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Firma: ……………………………………………

TAMAÑO: A-4
PAPEL: BOND DE 80 GRS.
IMPRESO: EN COLOR NEGRO
INFORME DE ACCIONES TOMADAS
1. La Forma “Informe de Acciones Tomadas”, IP-I-1000 (MOD. Ene. 2022), será remitida directamente sin
Oficio, a la Inspectoría General de la Marina o Inspectoría Interna respectiva, adjuntando UN (1) CD
conteniendo el archivo digital del mismo, así como la documentación sustentatoria correspondiente
para su verificación, de acuerdo a lo establecido en el artículo 243 del Manual de Procedimientos de
Inspecciones, Investigaciones y Control de Gestión, MAPRI-13613.
2. Se remitirá mientras persistan acciones pendientes de conclusión.
3. Descripción de la Forma:
a. Asunto: Deberá indicarse Inspección General Programada, Inspección Parcial Inopinada de caja,
según corresponda.
b. Organismo que informa: Unidad o Dependencia que remite el informe.
c. Organismos del que se informa: Unidad o Dependencia que fuera inspeccionada. Puede coincidir
(b) y (c).
d. Referencia: Documento mediante el cual se ordena la toma de acción (Informe Final).
e. Informe Nº: Número consecutivo y año, al asignado en el anterior informe de acciones remitido,
con relación al mismo organismo considerado en (b).
Ejemplo: B.A.P. “AGUIRRE”, Informe Nº 03-06, tercer informe correspondiente al B.A.P. “AGUIRRE”. El
Cambio del año no implica reiniciar la numeración.
f. Fecha (día, mes, año): Correspondiente a la emisión de la Forma y por lo tanto a la actualización
de las acciones tomadas.
g. Nº de examen: Número consignado a los Informes Finales por las Inspectorías que han pasado la
inspección, de acuerdo a lo establecido en el Anexo “F” del Manual de Procedimientos de
Inspecciones, Investigaciones y Control de Gestión, MAPRI-13613.
h. Página ………… De ……..Nº ………: de la página del total de páginas que constituye el Informe.
i. Fecha de la inspección: Se consignará la fecha de inicio y la fecha de término de la inspección a

la Unidad o Dependencia.
j. Nº de orden: Número correlativo en la forma de la recomendación aprobada.
k. Nº identificador: Número identificador de la recomendación, asignado por la Inspectoría General

de la Marina y/u otra Oficina de Inspectoría Interna, cuando lo considere necesario.
l. Deficiencia, Apreciación y Observación: Se consignará lo detallado en el Informe Final.
m. Resumen de la recomendación aprobada: Compendio de la recomendación aprobada.
n. Acción tomada: Acción o acciones del Comando para el cumplimiento de lo ordenado. Deberá
indicarse en forma clara, precisa y concisa, anunciando si hubiere referencias documentarias.
Asimismo, los Comandos de Unidades y Dependencias actualizarán la información durante su
gestión a fin de no mantener en forma continua las acciones anteriores.
o. Situación: (Pendiente, Avanzado de 01% - 99%, Superado), de acuerdo a la condición en que se

encuentre una Deficiencia, Apreciación u Observación.
4. De acuerdo a lo dispuesto en el en el artículo 243 del Manual de Procedimientos de Inspecciones,

Investigaciones y Control de Gestión, MAPRI-13613, los organismos inspeccionados y/u organismos de
acción directa remitirán los Informes de Acciones Tomadas a la Inspectoría General de la Marina o
Inspectoría Interna respectiva, antes del 5 de abril y 5 de octubre.
IP-I-1001 (FOR. Nov. 2022)
CARÁTULA DEL EXPEDIENTE
N° ………………. (*) …………. (*) …………………….. (***) …………. (****)
INVESTIGACIÓN PROCEDENTE
ÓRGANO DE INVESTIGACIÓN PRELIMINAR
CONSEJO DE INVESTIGACIÓN
JUNTA DE INVESTIGACIÓN
INVESTIGACIÓN PREVIA
ASUNTO MATERIA DE LA INVESTIGACIÓN:
(Breve resumen del caso, especificar la infracción disciplinaria grave o muy

grave)
PERSONAL INVESTIGADO:
- (De mayor a menor grado)

-
INTERPUSO RECURSO IMPUGNATIVO
SI
NO
(*) N° del informe en orden consecutivo
(**) Año
(***) Unidad o Dependencia a la que pertenece el Órgano de

Investigación Preliminar o la denominación del Órgano de
Investigación Final, según corresponda.
(****) Institución Armada

IP-I-1002 (MOD. Nov. 2022)
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE INFORME DE INVESTIGACIÓN PRELIMINAR
N° DE ACCIÓN
ASUNTO CONCLUSIONES RECOMENDACIONES SITUACIÓN
INFORME TOMADA
INFORME DE PRELIMINAR DE INVESTIGACIONES
1. La forma “informe Preliminar IP-I-1002 (FOR. Nov. 2022), será remitida con oficio a la
Inspectoría General de la Marina, adjuntando UN (1) CD conteniendo el archivo digital
del mismo.
2. Se remitirá en forma mensual.
3. Número correlativo del informe.
4. Asunto, indicar el asunto materia de la investigación.
5. Conclusiones, se consignará.
6. Recomendaciones a la investigación y la acción tomada.
7. Acción Tomada, acción o acciones del Comando con el proceso de investigación.
8. Situación, de acuerdo a la condición en que se encuentre la investigación.
9. Antefirma y Firma, se ubicará de manera equidistante entre el centro de la forma y en

el margen derecho del mismo, de acuerdo a las características establecidas en la
Publicación Instrucciones sobre Correspondencia Naval (ISCON - 13303).
10. Distribución, se colocará en letras mayúsculas la palabra “DISTRIBUCIÓN” en el extremo

izquierdo, seguido debajo se colocará la palabra “Original” a continuación “Copia”,
alineadas verticalmente sus últimas letras y luego en reglones separados se listarán en
orden jerárquico descendente abreviados de las unidades y dependencias; después
de la última autoridad se colocará la palabra “Archivo”.
ANEXO “H”
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN

DE LA MARINA
CATÁLOGO DE LAS FORMAS GENERALES DE USO OFICIAL -
DIREDUMAR
Código asignado: DD
Cantidad total de Formas: SEIS (6)
Nº CÓDIGO ASUNTO
1 DD-E-1000 (MOD. Nov. 2022) DIPLOMA NAVAL
4 DD-E-1004 (FOR. Nov. 2022) DIPLOMA NAVAL

DD-
E-1000(
MOD.Nov.2022)
DD-
E-1002(
MOD.Nov.2022)
DD-
E-1003(
MOD.Nov.2022)
DD-
E-1004(
FOR.Nov.2022)
DD-
E-1005(
FOR.Nov.2022)
DD-
E-1006(
FOR.Nov.2022)
ANEXO “I”
DIRECCIÓN GENERAL
DE ECONOMÍA DE LA MARINA
Apéndice I del Anexo “I”: DIRECOMAR

Apéndice II del Anexo “I”: DIFOSERECE
Apéndice I del Anexo “I”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DIRECOMAR
Código asignado: DE
Cantidad total de Formas: DIEZ (10)
1 DE-J-601 (FOR. Nov. 2022) FORMATO PARA LA IMPORTACIÓN AL SISTEMA ECOFIN
FORMATO AUXILIAR DE RENDICIÓN DE CUENTA

2 DE-L-701-A (FOR. Nov. 2022)
NACIONAL
FORMATO AUXILIAR DE RENDICIÓN DE CUENTA DEL

3 DE-L-701-B (FOR. Nov. 2022)
EXTRANJERO
FORMATO DE DEVOLUCIÓN Y SALDOS PENDIENTES DE

4 DE-L-702 (FOR. Nov. 2022)
RENDICIÓN DE CUENTAS
FORMATO DE DETALLE DEL PERSONAL RINDENTE DE

5 DE-L-703 (FOR. Nov. 2022)
CUENTAS
6 DE-J-602 (MOD. Nov. 2022) COMPROBANTE DE PAGO
7 DE-J-603 (MOD. Nov. 2022) COMPROMISO DE PAGO
8 DE-J-604 (MOD. Nov. 2022) CARGO DE COMPROMISO
9 DE-J-605 (MOD. Nov. 2022) SOLICITUD DE DEVENGADO
10 DE-J-606 (MOD. Nov. 2022) CARGO DE DEVENGADO

DE-J-601 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO PARA LA IMPORTACIÓN AL SISTEMA ECOFIN
No Reg. Datos del Comprobante Datos de la Rendición CIP del

Sec Entidad RUC/CIP Tipo Serie Documento Concepto Gravada Inafecto Impuesto Total Fecha
Gravada Compra Sub Meta Sub Específica Sub Meta Sub Específica Importe Titular
001
002
003
Sec. Es la secuencia correlativa, para indicar el número de documentos ingresados. Empieza con 001, 002, ...etc.
Entidad Es la razón social o el nombre del personal naval o simplemente la palabra "DECLARACIÓN", cuando se trate de declaración jurada.
RUC/CIP Es el código del CIP o RUC, dependiendo de la Entidad.
Tipo Es el tipo de documento por ejemplo "001" factura.
Serie Es el número de serie por ejemplo "001".
Documento Es el número del documento.
Concepto Es el concepto del Gasto.
Gravada Es el valor venta afecto al impuesto.
No Gravada Es el valor no gravado afecto al impuesto.
Inafecto Es el valor no afecto al impuesto, cuando se trate de un recibo por Honorario colocar el valor en esta columna.
Impuesto Es el impuesto propiamente.
Total Es la suma del afecto, más inafecto, más impuesto.
Fecha Es la fecha del documento.
Reg. Compra 1 = Si va al Registro de Compras / 2 = No va al Registro de Compras.
Datos Comprobante de Pago:
Sub Meta Es la Sub Meta con la que se entregó los fondos (no requiere llenarse en caso de reembolso) Ej.: 01F070301.
Sub Específica Es la Sub Específica del Gasto con la que se entregó los fondos (deberá consignarse sin puntos de separación, no requiere llenarse en caso de reembolso) Ej.: 53113013.
Datos de la Rendición:
Sub Meta Es la Sub Meta en la que se gasto los fondos.
Sub Específica Es la Sub Específica del Gasto en la que se gastó los fondos (deberá consignarse sin puntos de separación) Ej.: 53113013.
Importe Es el importe de la afectación presupuestal.
Nota Si un documento afecta a más de una meta, sub meta o clasificador, se deberá repetir todos los datos del registro a excepción de la Meta, Sub Meta o Clasificador.
Se debe grabar el nombre del archivo con la siguiente nomenclatura: 120040035400%
Donde Toma el valor de R cuando se rinde un encargo o se cierra una apertura de Caja o FPEF.
Toma el valor de C cuando es Reembolso de Caja chica.
Toma el valor de F cuando es Reembolso de Fondos para pagos en Efectivo (FPEF).
01 Es la cantidad de Rendición, será diferente de 01, cuando haya rendiciones parciales para el mismo comprobante.
2004 Es el año del Comprobante a rendir.
00354 Es el número del Comprobante de Pago de Apertura.
DE-L-701-A (FOR. Nov. 2022)
FORMATO AUXILIAR DE RENDICIÓN DE CUENTA NACIONAL NRO. …………….
SUB UNIDAD EJECUTORA : IMPORTE COMP. DE PAGO:

FUENTE : MENOS
NRO. COMP. DE PAGO : RENDICIÓN ANTERIOR:
UNIDAD/DEPENDENCIA : DEVOLUCIONES:
REGISTRO SIAF : PRESENTE RENDICIÓN:
OBSERVACIÓN : SALDO POR RENDIR:
Sec Entidad RUC/CIP Serie Documento Concepto Gravada No gravada Inafecto Impuesto Total Fecha Sub Meta Sub Específica Importe
1
2
TOTAL
EL COMANDO DE LA UNIDAD/DEPENDENCIA, PRESIDENTE DE LA JUNTA REVISORA DE CUENTAS Y EL JEFE DE ADMINISTRACIÓN ABAJO FIRMANTES, HEMOS REVISADO Y APROBADO LA
DOCUMENTACIÓN ORIGINAL QUE SE ANEXA Y DAMOS FÉ QUE LOS GASTOS EFECTUADOS Y LA DOCUMENTACIÓN QUE LOS SUSTENTAN, SE AJUSTAN A LA NORMATIVIDAD LEGAL VIGENTE, ASI COMO
QUE LAS COPIAS DE LA DOCUMENTACIÓN REMITIDA SE ENCUENTRA EN ESTA UNIDAD/DEPENDENCIA Y COINCIDEN CON LOS ORIGINALES.
EL JEFE DE LA SUB UNIDAD EJECUTORA Y JEFE DE LA OFICINA DE PPP DE LA SUB UNIDAD EJECUTORA ABAJO FIRMANTES, HEMOS REVISADO Y VERIFICADO LA DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA DE
LOS GASTOS EFECTUADOS Y DAMOS CONFORMIDAD DE QUE ESTOS DOCUMENTOS AFECTAN PRESUPUESTALMENTE DE MANERA CORRECTA, LOS RECURSOS ASIGNADOS EN EL PLAN ANUAL DE METAS
DE LA SUB UNIDAD EJECUTORA A NUESTRO CARGO DURANTE EL PRESENTE AÑO.
Jefe de Administración Presidente de la Junta Revisora de Cuentas Comando
Jefe de PPP Sub-Unidad Ejecutora Jefe de la Sub-Unidad Ejecutora

DE-L-701-B (FOR. Nov. 2022)
FORMATO AUXILIAR DE RENDICIÓN DE CUENTA DEL EXTRANJERO Nº …………
T/C
DÓLARES SOLES
SUB UNIDAD EJECUTORA : IMPORTE COMP. DE PAGO:
FUENTE : MENOS
NRO. COMP. DE PAGO : RENDICIÓN ANTERIOR:
UNIDAD/DEPENDENCIA : DEVOLUCIONES:
REGISTRO SIAF : PRESENTE RENDICIÓN:
OBSERVACIÓN : SALDO POR RENDIR:
SUB IMPORTE
SEC ENTIDAD RUC/CIP SERIE DOCUMENTO CONCEPTO FECHA SUB META
ESPECIFICA DÓLARES SOLES
1
3
TOTAL
EL COMANDO DE LA UNIDAD/DEPENDENCIA, PRESIDENTE DE LA JUNTA REVISORA DE CUENTAS Y EL JEFE DE ADMINISTRACIÓN ABAJO FIRMANTES, HEMOS REVISADO Y APROBADO LA DOCUMENTACIÓN
ORIGINAL QUE SE ANEXA Y DAMOS FÉ QUE LOS GASTOS EFECTUADOS Y LA DOCUMENTACIÓN QUE LOS SUSTENTAN, SE AJUSTAN A LA NORMATIVIDAD LEGAL VIGENTE, ASI COMO QUE LAS COPIAS DE
LA DOCUMENTACIÓN REMITIDA SE ENCUENTRA EN ESTA UNIDAD/DEPENDENCIA Y COINCIDEN CON LOS ORIGINALES.
EL JEFE DE LA SUB UNIDAD EJECUTORA Y JEFE DE LA OFICINA DE PPP DE LA SUB UNIDAD EJECUTORA ABAJO FIRMANTES, HEMOS REVISADO Y VERIFICADO LA DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA DE LOS
GASTOS EFECTUADOS Y DAMOS CONFORMIDAD DE QUE ESTOS DOCUMENTOS AFECTAN PRESUPUESTALMENTE DE MANERA CORRECTA, LOS RECURSOS ASIGNADOS EN EL PLAN ANUAL DE METAS DE LA
SUB UNIDAD EJECUTORA A NUESTRO CARGO DURANTE EL PRESENTE AÑO.
Jefe de Administración Presidente de la Junta Revisora de Cuentas Comando
Jefe de PPP Sub-Unidad Ejecutora Jefe de la Sub-Unidad Ejecutora

DE-L-702 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE DEVOLUCIÓN Y SALDOS PENDIENTES DE RENDICIÓN DE CUENTAS
Comprobante de Monto por Monto Devuelto

Sec. Registro SIAF Fecha Partida Grado Apellidos y Nombres CIP Monto Rendido Saldo Final Observaciones
Pago Rendir T-6
LA PRESENTE INFORMACIÓN SERÁ DE USO EXCLUSIVO DE LA SUB - UNIDAD EJECUTORA: 01: "PERSONAL", CON LA CUAL EFECTUARÁ EL CONTROL DE LAS RENDICIONES DE CUENTA, ASÍ COMO LOS TRÁMITES
ADMINISTRATIVOS CORRESPONDIENTES DE DESCUENTO AL PERSONAL QUE NO CUMPLA EN EFECTUAR LA RENDICIÓN DE CUENTAS DENTRO DE LOS PLAZOS ESTABLECIDOS.
LEYENDA
Secuencia (Sec.) Es un número correlativo con el que se determinará que personas no efectuaron la rendición de cuentas total por cada una de las partidas asignadas.
Registro SIAF Es el número del registro SIAF.
Comprob. de Pago Es el número del Comprobante de Pago con el que se entregó la asignación.
Fecha Es la fecha del Comprobante de Pago con el que se entregó la asignación.
Partida Es el clasificador que indica la partida que está siendo rendida con los documentos sustentatorios del gasto.
Grado Grado de la persona a la que se le entregó la asignación, la que puede ser Personal Superior, Subalterno o Civil.
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre de la persona a la que se le entregó la asignación.
CIP Código de Identidad Personal de la persona a la que se le entregó la asignación.
Monto por Rendir Monto total que fue asignado en cada partida o monto que se encuentra pendiente de rendir al momento de presentar la rendición de cuentas.
Monto Rendido Monto que por cada partida se rinde en la presente rendición de cuentas.
Monto Devuelto (T-6) Monto que por cada partida es devuelto mediante depósito vía T-6.
Saldo Final Monto que resulta de la resta del Monto Rendido y Monto Devuelto al Monto por Rendir, siendo éste el monto requerido para que JESUEPER efectúe los trámites de descuento correspondiente.
Observaciones Detalles que la Sub - Unidad Ejecutora considere necesarios detallar.
NOTA: Las Unidades y Dependencias que efectúen devoluciones vía T-6, deberán registrar éstas en el Sistema ECOFIN.
DE-L-703 (FOR. Nov. 2022)
FORMATO DE DETALLE DEL PERSONAL RINDENTE DE CUENTAS
Monto por Monto

Sec. Registro SIAF Comprobante de Pago Fecha Partida Grado Apellidos y Nombres CIP
rendir Rendido
LA PRESENTE INFORMACIÓN SERA DE USO EXCLUSIVO DE LA SUB-UNIDAD EJECUTORA 01: "PERSONAL" (PARA LA RENDICIÓN DE LA ASIGNACIÓN DE PASAJES Y VIÁTICOS AL PERSONAL),
CON LA CUAL EFECTUARÁ EL CONTROL DE LAS RENDICIONES DE CUENTAS DEL PERSONAL QUE CUMPLE CON EFECTUAR LA RENDICIÓN DE CUENTA DENTRO DE LOS PLAZOS ESTABLECIDOS.
Secuencia (Sec.) Número correlativo de las personas rindentes.

Registro SIAF Número de registro SIAF.
Comprobante de Pago Número del comprobante de pago con el que se entregó la asignación.
Fecha Fecha del comprobante de pago con el que se entregó la asignación.
Partida Clasificador que se indica la partida que está siendo rendida.
Grado Grado de la persona a quien se le entregó la asignación.
Apellidos y Nombres Apellidos y nombres de la persona que se le entregó la asignación.
CIP. Código de Identidad Personal de la persona que se le entregó la asignación
Monto por Rendir Monto total que fue asignado en cada partida.
Monto Rendido Monto que por cada partida se rinde en la presente rendición de cuentas.
DE-J-602 (MOD. Nov. 2022)
Fecha:
ECOFIN - Sub - Sistema Tesorería Hora:
COMPROBANTE DE PAGO NRO. DÍA MES AÑO
REGISTRO SIAF
NOMBRE _________________________________________________________________________________________
SON _________________________________________________________________________________________
CONCEPTO
CODIFICACIÓN PROGRAMÁTICA ESTADÍSTICA OBJETO DEL GASTO

RB SEC PRG PROD/PRY ACT/AI/OBR FN DIVF GROF META FINAL META CLASIFICADOR DE DESCRIPCIÓN IMPORTE
GASTO
CONTABILIDAD PRESUPUESTAL TOTAL

DEBE HABER DEDUCCIONES
CUENTA IMPORTE CUENTA IMPORTE LÍQUIDO A PAGAR
RETENCIONES Y/O IMPORTE
CONTABILIDAD PATRIMONIAL
DEBE HABER
CUENTA IMPORTE CUENTA IMPORTE
PARA EL USO DEL TESORERO O CAJERO

FECHA DE
HECHO POR CONFORME
CONFORMIDAD
………………………….
TOTAL RETENCIONES
JEFE DE EGRESOS
VISACIÓN FORMA DE PAGO AUTORIZACIÓN
AÑO:
……………………….. ……………………….. BANCO:

DIR. TESORERÍA DIR. CONTABILIDAD
CTA. CTE.:
RECIBÍ CONFORME (PARA ENTREGA DE CHEQUES)
MEJOR FECHA:
DÍAS ÚTILES:
……………………….
FIRMA NÚMERO DOCUMENTO BANCARIO SIAF:
FECHA
DNI. RUC. TIPO DE OPERACIÓN:
CIP
TAMAÑO: A-4
MATERIAL: Papel bond 80 g
IMPRESIÓN: Tinta negra

DE-J-603 (MOD. Nov. 2022)
Fecha de Registro:
Fecha de Modificación:
COMPROMISO DE PAGO Nº
CERTIFICACIÓN PRESUPUESTARIA
Girado a:
ID: CCI:
Concepto:
Modalidad de Pago:
Referencia:
N° Acta: Fecha:
Datos SIAF:
Orden de Servicio / Compra: Fecha Doc.:
Proceso: Contrato: Fase Contr.:
Importe MN.: Importe ME.: T. Cambio:
Importe Total:
Con cargo a:
Sub - Unidad: Centro de Gasto:
Fte. Financ. T. Recurso: C. Gen.:
Certificado SUE: Certificado SIAF:
Meta Meta Clasificador Descripción Importe

Ecofin SIAF
-------------------------------------- ---------------------------------------
V° B° V° B°
Jefe P.P.P. Jefe Sub - Unidad Ejecutora
DE-J-604 (MOD. Nov. 2022)
CARGO DE COMPROMISO N°
Estado: Año: Área:
Fecha de Generación: Fecha que recibe:
Nro.
N° Tipo F. Registro Glosa Importe
Compromiso
Total:
OBSERVACIÓN:
-------------------------------------- ---------------------------------------
ENTREGUÉ CONFORME RECIBÍ CONFORME
DE-J-605 (MOD. Nov. 2022)
Sub - Unidad Ejecutora:
SOLICITUD DE DEVENGADO N°
Fecha:
AL:
EXPEDIENTE SIAF:
GIRO A:
RUC. NRO.:
(1) IMPORTE POR:

Retención IGV / Retención
Nro. SERIE Afecto a IMPORTE 4ta categoría / Detracción
DOCUMENTO FECHA
Ord. NRO. Cred. Fiscal S/. / Mora / Retención
Garantía Fiel
Cumplimiento
IMPORTE INICIAL S.C.

IMPORTE PENDIENTE DE DEVENGAR:
IMPORTE A DEVENGAR:
SALDO PENDIENTE DE DEVENGAR:
NRO. SOLICITUD DE COMPROMISO:
FUENTE DE FINANCIAMIENTO:
SUB – UNIDAD EJECUTORA:
CENTRO DE GASTO:
Se remite documentación original:
(1) Importe a deducir del pago total de la factura tramitada
-------------------------------------- ---------------------------------------
V° B° V° B°
Jefe P.P.P. Jefe Sub - Unidad Ejecutora
DE-J-606 (MOD. Nov. 2022)
Fecha:
Página:
CARGO DE DEVENGADO N°
Estado: Año: Área:
Fecha de Generación: Fecha que recibe:
Nro. Nro. Doc. Fecha Nro. Fecha Fecha Días

N° Nombre Importe
Compromiso Devengado Doc. Solicitud Solicitud Aprobación Útil.
____________
Total:
OBSERVACIÓN:
-------------------------------------- ---------------------------------------
ENTREGUÉ CONFORME RECIBÍ CONFORME
Apéndice II del Anexo “I”
CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO OFICIAL - DIFOSERECE
Código asignado: DE
Cantidad total de Formas: CUATRO (4)
CARTA DECLARATORIA ÚNICA Y MONTO TOTAL

1 DE-L.300-1 y 2 (MOD. Nov. 2022)
RECIBIDO
2 DE-P-601 (MOD. Nov. 2022) SOBRE DE CARTA DECLARATORIA ÚNICA
3 DE-P-602 (MOD. Nov. 2022) RECIBO DE CARTA DECLARATORIA
SOLICITUD PARA EL PAGO TOTAL DE BENEFICIOS

4 DE-P-603-1 y 2 (MOD. Nov. 2022)
DIVERSOS
DE-L-301-1 (MOD. Nov. 2022)
DIRECCIÓN EJECUTIVA DEL FONDO DE

SEGURO DE CESACIÓN
CARTA DECLARATORIA ÚNICA
SEÑOR DIRECTOR EJECUTIVO DEL FONDO DE SEGURO DE CESACIÓN
GRADO NOMBRES Y APELLIDOS N° DE CIP
DECLARO
QUE INSTITUYO Y NOMBRO COMO BENEFICIARIO DEL FONDO DE SEGURO DE CESACIÓN AL QUE TENGO DERECHO
COMO MIEMBRO APORTANTE DE ESTA INSTITUCIÓN A:
BENEFICIADOS CON EL
RELACIÓN CON EL
NOMBRES Y APELLIDOS
INSTITUYENTE % (EN LETRAS) % (EN NÚMEROS)
TOTAL CIEN POR CIENTO 100%
FIRMA DEL INSTITUYENTE
LEGALIZACIÓN NOTARIAL DE LA FIRMA
FIRMA Y SELLO DEL NOTARIO

EL INFRASCRITO _______________________________________________
CERTIFICA: QUE DON (ÑA)______________________________________
HA FIRMADO EN MI PRESENCIA ESTA CARTA DECLARATORIA MANIFESTANDO

QUE ESTA FIRMA ES LA QUE ACOSTUMBRA USAR EN TODOS SUS ACTOS
PÚBLICOS Y PRIVADOS
Tamaño oficial 21 x 29.7 centimetros

Papel bond blanco 80 gramos
Impresión color celeste
DE-L-301-2 (MOD. Nov. 2022)
AL FONDO DE SEGURO DE CESACIÓN

(DIRECCIÓN GENERAL DE ECONOMÍA DE LA MARINA)
EL MONTO TOTAL RECIBIDO SEGÚN:
MONTO TOTAL PARA

Nº FECHA ANTEFIRMA FIRMA
SER DEDUCIDO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
DE-P-601 (MOD. Nov. 2022)

SEGURO DE CESACIÓN
SOBRE DE CARTA DECLARATORIA ÚNICA
GRADO APELLIDOS Y NOMBRES

DEL:
AL: DIRECTOR EJECUTIVO DEL FONDO DE SEGURO DE CESACIÓN
FIRMA DEL ENCARGADO DE LAS

FECHA RECIBO N° N° DE CIP LETRA REGISTRO
CARTAS DECLARATORIAS
FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE ALTA
Sobre blanco tamaño Oficio Nº 11.

En la parte superior debe llevar una franja horizontal de 7mm. de espesor color rojo
para el Personal Civil Nombrado
Dirección: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Celular: _______________________ Correo Electrónico: __________________________________
Firma del Titular
Firma del Titular

DE-P-602 (MOD. Nov. 2022)
FONDO DE SEGURO DE CESACIÓN

SEGURO DE CESACIÓN
FIRMA
RECIBO DE CARTA DECLARATORIA ÚNICA RECIBO DE CARTA DECLARATORIA ÚNICA
N°............ N°............
FONDO DE SEGURO DE CESACIÓN FONDO DE SEGURO DE CESACIÓN
Recibí del (la) Sr., (a) : ..................................................................................................

El (la) .......................................................................................
………………………...............….. un sobre cerrado, firmado y lacrado, que contiene,
…...………………………………………………………………. según asevera, la declaración jurada de sus beneficiarios, a quienes la Dirección
ha depositado en la fecha su carta declaratoria única Ejecutiva del Fondo de Seguro de Cesación deberá entregar el beneficio del
indicando sus beneficiarios seguro de cesación a que tiene derecho en caso de fallecimiento del expresado.
Lima,........de.................................del 20..... Lima,........de.................................del 20.....
Tamaño 10 x 26 cm. papel bond blanco de 80 gramos.

Impresión de una franja horizontal, con fondo rojo para
el Personal Civil Nombrado
DE-P-603-1 (MOD. Nov. 2022)

SEGURO DE CESACIÓN
SOLICITUD PARA EL PAGO TOTAL DE BENEFICIOS DIVERSOS

Nº 0000001
SEÑOR CAPITÁN DE NAVÍO, DIRECTOR EJECUTIVO DEL FONDO DE CESACIÓN
GRADO ESPEC. APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CIP. - D.N.I.)
DOMICILIO: CALLE Nº URB. DISTRITO TELÉFONO
Nº DE CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
ANTE UD. CON EL DEBIDO RESPETO ME PRESENTO Y EXPONGO:
QUE DESEANDO OBTENER EL BENEFICIO DEL SEGURO CESACIÓN POR LA CAUSAL QUE INDICO:
ADELANTO DEL 30% POR RENUNCIA DECUENTOS INDEBIDOS
LIMITE DE EDAD 70 AÑOS DEVOLUCIÓN DE APORTES 25/30 AÑOS DE APORTACIÓN
APERTURA DE CARTA DECLARATORIA POR FALLECIMIENTO POR INVALIDEZ O INCAPACIDAD
OTROS
POR LO EXPUESTO:
A UD. SOLICITO ACCEDER A MI PETICIÓN LUGAR DÍA MES AÑO
FIRMA DEL SOLICITANTE
* DATOS DEL FALLECIDO:

GRADO ESP. APELLIDOS Y NOMBRES CIP.
POST FIRMA DEL SOICITANTE
FECHA DEFUNCIÓN REF. R/D.

CIP.:
NOTA:
SE ADJUNTAN(............)DOCUMENTOS
SEÑALADO EN EL REVERSO SEGÚN
GESTION SOLICITADA
DE-P-603-2 (MOD. Nov. 2022)
DOCUMENTOS POR ADJUNTAR SEGÚN GESTIÓN SOLICITADA
A. Personal Civil Nombrado al ser cesado por las siguientes causales:

- Límite de Edad en el grado (70 años)
- Por Renuncia, Destitución, Invalidez o Incapacidad
- Por cumplir 30/35 años de servicios
ADJUNTAR:
1.- Copia autenticada de la Resolución Directoral de Cese
2.- Certificado de Liquidación por Tiempo de Servicios (Expedido por JEDEXPE)
3.- Copia simple del Documento Nacional de Identidad
B. Por Fallecimiento del Titular.

ADJUNTAR:
Para apertura de la Carta Declaratoria Única:
1.- Copia autenticada de la Resolución Directoral de Cese por Fallecimiento
2.- Acta de Defunción del Titular
3.- Acta de Matrimonio del (a) cóyugue legalizada por notario público
4.- Documento Nacional de Identidad del (a) cónyugue legalizada por notario público
5.- De ser conviviente presentará Declaración Jurada que acredite la convivencia debidamente
legalizada por notario público
Para el pago del Beneficio por Fallecimiento

En adición a los documentos anteriores: Todos los beneficiarios deberán presentar lo siguiente:
1.- Acta de Nacimiento debidamente legalizada por notario público para hijos
2.- Copia del Documento Nacional de Identidad legalizada por notario público
De no haber efectuado la Carta Única Declaratoria se deberá presentar la Sucesión Intestada
debidamente legalizada por notario pùblico
C. Por Devolución de Aportes del Fondo de Seguro de Cesación

ADJUNTAR:
1.- Certificado de no adeudar (DIRECOMAR).
2.- Constancia original de haber entregado la Tarjeta de Identidad Naval.
4.- Copias del último sobre de pago
5.- Fotocopia simple del documento nacional de identidad
D. Por Descuento Indebido.

ADJUNTAR:
1.- Copias de los TRES (3) Últimos sobres de pago
ANEXO “J”
DIRECCIÓN DE TELEMÁTICA
DE LA MARINA
CATÁLOGO DE LAS FORMAS GENERALES DE USO OFICIAL - DIRTEL
Código asignado: DT
Cantidad total de Formas: VEINTIDOS (22)
Nº CÓDIGO ASUNTO
1 DT-C-101(MOD. Nov. 2022) MENSAJE NAVAL

2 DT-C-102 (MOD. Nov. 2022) SOBRE MENSAJE NAVAL
3 DT-C-103 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE GUARDIA
REPORTE DE INFRACCIÓN DE COMUNICACIONES -

4 DT-C-104 (FOR. Nov. 2022)
RICOM
5 DT-C-301 (MOD. Nov. 2022) REPORTE DE INFRACCIÓN INFORMÁTICA

6 DT-C-601 (MOD. Nov. 2022) CONTROL DE ALTAS Y BAJAS DE PUBLICACIONES
7 DT-C-602 (MOD. Nov. 2022) TARJETA DE CONTROL DE PUBLICACIONES DE CARGO
TARJETA INDIVIDUAL DE PRÉSTAMO DE PUBLICACIONES

8 DT-C-603 (MOD. Nov. 2022)
DE CARGO
9 DT-C-606 (MOD. Nov. 2022) TARJETA DE CONTROL INDIVIDUAL DE PUBLICACIÓN
10 DT-C-607 (MOD. Nov. 2022) ACTA DE INCINERACIÓN/DESTRUCCIÓN
ACUSE DE RECIBO DE CAMBIOS Y CORRECCIONES A

11 DT-C-608 (MOD. Nov. 2022)
PUBLICACIONES NAVALES
MODELO DE TARJETA DE ROTULADO PARA

12 DT-C-701 (MOD. Nov. 2022)
ARCHIVADORES
13 DT-M-901(MOD. Nov. 2022) CONTROL ANUAL DE ANTENAS
INFORME ANUAL DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS

14 DT-M-903 (MOD. Nov. 2022)
EQUIPOS TELEMÁTICOS

15 DT-M-904 (MOD. Nov. 2022)
INSTRUMENTOS DE MEDIDA PARA EQUIPOS TELEMÁTICOS
INVENTARIO ANUAL DE HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS

16 DT-M-905 (MOD. Nov. 2022)
DE EQUIPOS TELEMÁTICOS
17 DT-M-907 (MOD. Nov. 2022) OBSERVACIONES AL CONTROL DEL EQUIPAMIENTO
TARJETA DE HISTORIAL Y CARACTERÍSTICAS DE EQUIPOS

18 DT-M-908 (MOD. Nov. 2022)
TELEMÁTICOS
TARJETA DE HISTORIAL Y CARACTERÍSTICAS DE

19 DT-M-910 (MOD. Nov. 2022)
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
INVENTARIO DE LIBROS DE INSTRUCCIONES O MANUALES

20 DT-M-912 (MOD. NOV. 2022)
TÉCNICOS DE EQUIPOS TELEMÁTICOS E INSTRUMENTOS

21 DT-M-913 (FOR. Nov. 2022)
EQUIPOS DE CÓMPUTO
22 DT-M-1000 (MOD. Nov. 2022) FICHA DE REPARACIÓN

DT-C-101 (MOD. Nov. 2022)
MENSAJE NAVAL
N° DE SERIE INICIALES HORA SISTEMA FECHA
DISTRIBUCIÓN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ARCHIVO
Hora recibida Recibido por
Para:
Mensaje:
DT-C-102 (MOD. Nov. 2022)

Comunicación reservada para:
Contiene Mensaje:
Recibido por: Horas:

DT-C-103 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE GUARDIA
______________________________
_________________________ ___________________ ____________________

RED/LÍNEA – TURNO FRECUENCIA FECHA
MENSAJES
HORA NOVEDADES
RX TX
Características para Impresión

- Tamaño A-4
- Papel bond 80 gramos
- Impreso en negro
- Tira
DT-C-104 (FOR. Nov. 2022)
REPORTE DE INFRACCIÓN DE COMUNICACIONES

RICOM Nº ________
Fecha _____________________
AL: __________________________________________________________________________
1. Informo a Ud. señor que en su (s) ______________________________________________

se ha incumplido lo dispuesto en ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Por lo expuesto, sírvase informar a la Dirección de Telemática de la Marina, con

copia a este Comando.
MOTIVO DEL INCUMPLIMIENTO DE LAS INSTRUCCIONES ESTABLECIDAS.
NOMBRE DEL QUE COMETIÓ LA INFRACCIÓN.
APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS.
DISPOSICIONES EMITIDAS PARA PREVENIR NUEVOS SUCESOS.
CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN ADICIONAL.
El ________________________
Comandante
DISTRIBUCIÓN:
Copia: Archivo
DT-C-301 (MOD. Nov. 2022)
REPORTE DE INFRACCIÓN INFORMÁTICA
N°…………
FECHA: ………………………
Al:
1. Informo a Ud. señor (Grado) que en la fecha se ha detectado la siguiente

infracción informática:
a.
b.
c.
2. Al respecto, solicito a Ud. tenga a bien disponer se informe a esta Dirección lo

siguiente:
MOTIVO DEL INCUMPLIMIENTO DE LAS INSTRUCCIONES ESTABLECIDAS.
NOMBRE DE QUIEN COMETIÓ LA INFRACCIÓN.
SANCIÓN APLICADA.
DISPOSICIONES EMITIDAS PARA PREVENIR NUEVOS SUCESOS.
INFORMACIÓN ADICIONAL.
El: ___________________________________
Comandante
DISTRIBUCIÓN:
Copia: Archivo
DT-C-601 (MOD. Nov. 2022)
UNIDAD O DEPENDENCIA: ___________________________________________________________
Nº ___________
Fecha ______________________
CONTROL DE ALTAS Y BAJAS

DE PUBLICACIONES
Al: _____________________________________________________________________________
1. ALTA a la(s) siguiente(s) Publicación(es) de acuerdo

En la fecha se ha dado _______
BAJA
con _________________________________________.
CANTIDAD DE CLASIFICACIÓN Nº DE
TÍTULO IDENTIFICATORIO
EJEMPLARES SEGURIDAD REGISTRO
Vº Bº El ______________________________
El ______________________________ Oficial de ______________________

Comandante
INSTRUCCIONES
1.- La Forma “Control de Altas y Bajas de Publicaciones”, será remitida sin oficio
directamente al Organismo de Distribución y Control que corresponda. En el caso
de Altas, esta Forma será enviada tan pronto se reciba la Publicación y en el caso
de Bajas, tan pronto se reciba la autorización correspondiente.
2.- El llenado de la Forma será de acuerdo a lo siguiente:
a. Unidad o Dependencia : Nombre de la Unidad o Dependencia que

remite la Forma
b. Al : Nombre de la Unidad o Dependencia a quien

se remite la Forma, responsable de la
Distribución y Control de la Publicación
afectada.
c. ALTA : Se tarjará lo que no corresponda.

BAJA
d. De acuerdo con : Indicar el documento que origina la Alta o Baja

de la Publicación.
e. Título Identificatorio : Se consignará únicamente el Título

Identificatorio de la Publicación, salvo que ésta
no la posea, en que se pondrá el Título
completo.
Ejemplo:
Título Identificatorio: ISP-13301, ISCON-13303,
etc.
Título completo: “Instrucciones sobre Mensajes
Especiales”.
f. Clasificación de Seguridad: Se indicará la Clasificación de Seguridad

asignada a la Publicación afectada y será
colocado de acuerdo a lo establecido en el
ISCON-13303.
g. N° de Registro : Número asignado a la Publicación por el

Organismo de Distribución y Control.
3.- En una sola Forma se podrá dar de Alta o de Baja a una o más Publicaciones,
indicando las referencias respectivas en el lugar correspondiente. No se
comunicarán las Altas y Bajas en la misma Forma.
4.- En el caso de Bajas, se anexará la Publicación a la Forma.
Características de Impresión
- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira y retira
DT-C-602-1 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE CONTROL DE PUBLICACIONES DE CARGO
UNIDAD O DEPENDENCIA: __________________________ LEGAJO N° _____________________
N° INDI O TITULO N° DE CANTIDAD DE

OBSERVACIONES
CATÁLOGO REGISTRO EJEMPLARES
- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira y retira
DT-C-602-2 (MOD. Nov. 2022)
N° INDI O TITULO N° DE CANTIDAD DE

OBSERVACIONES
CATÁLOGO REGISTRO EJEMPLARES
DT-C-603-1 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA INDIVIDUAL DE PRÉSTAMO DE

PUBLICACIONES DE CARGO
UNIDAD O DEPENDENCIA: TARJETA Nº
RECIBÍ CONFORME FECHA DEVUELTA CONFORME FECHA
TÍTULO IDENTIFICATORIO Nº DE INDI O CATÁLOGO Nº DE REGISTRO
- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira y retira
DT-C-603-2 (MOD. Nov. 2022)
RECIBÍ CONFORME FECHA DEVUELTA CONFORME FECHA
TÍTULO IDENTIFICATORIO Nº DE INDI O CATÁLOGO Nº DE REGISTRO

DT-C-606 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE CONTROL INDIVIDUAL DE PUBLICACIÓN
TIRAJE _____________ AÑO ____________________ CLASIF: _______________________________
N° DE CANTIDAD DE
N° DE ORDEN ENTREGADO A REFERENCIA OBSERVACIONES
REGISTRO EJEMPLARES
TÍTULO
- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira y retira
DT-C-607 (MOD. Nov. 2022)
BUQUE O DEPENDENCIA: _____________________________________________________
Al: _______________________________________________________________________________
ACTA DE INCINERACIÓN / DESTRUCCIÓN
Nº ___________
1.- En ______________ (1) a los ______________ (2) del mes de ___________________ (3),
reunidos los miembros que suscriben, nombrados por
_________________________________________________ (4), procedimos a incinerar /
destruir lo siguiente en cumplimiento a _________________________________ (5)
(6)
El _________________________ (A) El ____________________________ (B)
Vº Bº
El :_________________________ (C) El _____________________________

Comandante
INSTRUCCIONES
1.- La Forma “Acta de Incineración / Destrucción” será remitida sin oficio directamente al Or-
ganismo de Distribución y Control de la Publicación o documento afectado.
a. Unidad o Dependencia : Nombre de la Unidad o Dependencia que remite la Forma.
b. Al : Nombre de la Unidad o Dependencia a quien se remite la

Forma, responsable de la Distribución y Control de la Publi-
cación o documento afectado.
c. N° : Número correlativo del acta que corresponda, indicando

así mismo el año en curso. Ejemplo: Acta de Incineración /
Destrucción N° 05-97.
d. (1) : Lugar.
e. (2) : Número de días en letras.
f. (3) : Mes y Año.
g. (4) : Orden del Buque, Orden del Día o Documento Oficial emi-
tido por el Comando de la Unidad o Dependencia que
nombra a los Oficiales para la incineración / destrucción de
la Publicación, documento o material afectado.
h. (5) : Oficio, mensaje o documento oficial que autoriza la incine-

ración / destrucción de la Publicación, documento o mate-
rial afectado (CDs, USB o algún otro dispositivo de almace-
namiento digital), por el Organismo de Distribución y Control
correspondiente.
i. (6) : En el espacio en blanco se consignará el documento que se

está incinerando / destruyendo, debiéndose especificar el
N° de Ejemplar y la cantidad de páginas con sus respectivos
números. Si se tratara de una Publicación, se consignará to-
dos los números de las páginas incineradas, así como el N°
de Registro que corresponda a cada Ejemplar.
Ejemplos:
- Directiva de Procedimientos para el control de Armas

DIARMAS N° 05-88 Of. C.600-137 (S) de fecha 31 marzo
1988.
Ejemplar N° 020, Pág. 1-3, 2-3, 3-3, A-1, B-1, C-1, C-2, D-
1, D-2, D-3, E-1, X-1, X-2, X-3, X-4, X-5, X-6.
- “Instrucciones Generales de Comunicaciones” ACPI

(D): N° de Registro 013, Pág. 1 al 26, A-1 al A-8, B-1 al B-
2, C-1, Z-1 al X-2.
j. : Clasificación de Seguridad: Se indicará la Clasificación de

Seguridad asignada a la Publicación o documento afec-
tada y será colocado de acuerdo a lo establecido en el
ISCON-13303.
- Tamaño A-4
- Impreso en Negro
- Tira y retira
DT-C-608 (MOD. Nov. 2022)
UNIDAD O DEPENDENCIA: _____________________________________________________ ______
Nº ______ _____
Fecha ______________________
ACUSE DE RECIBO DE CAMBIOS Y CORRECCIONES

A PUBLICACIONES NAVALES
Al: _______________________________________________________________________________
1.- En la fecha se ha recibido el (la) (los) siguen CAMBIO (S)

, y registrado(s) en el
CORRECCION (ES)
(los) ejemplar(es) afectado(s) de acuerdo con: _________________________________
_______________________________________________________________________________
CANTIDAD DE Nº DEL Nº DE LA PUBLICACIÓN AFECTADA Nº DE

OBSERVACIONES
EJEMPLARES CAMBIO CORRECCIÓN (TÍTULO IDENTIFICATORIO) REGISTRO
Vº Bº El ______________________________
El ______________________________ Oficial de ______________________

Comandante
INSTRUCCIONES
1.- La Forma “Acuse de Recibo de Cambios y Correcciones a Publicaciones Navales, será

remitida sin oficio directamente al Organismo de Distribución y Control que corresponde.
Esta Forma será enviada tan pronto se reciba y efectúen los cambios y/o correcciones.
2.- Sólo se empleará cuando expresamente se ordene efectuar un cambio a una Publicación
por un medio diferente al Boletín de Modificaciones (Oficio, mensaje o similar).
a. Unidad o Dependencia : Nombre de la Unidad o Dependencia que remite la

Forma
b. Al : Nombre de la Unidad o Dependencia a quien se

remite la Forma, responsable de la Distribución y
Control de la Publicación afectada.
c. CAMBIO (S) : Se tarjará lo que no corresponda.

CORRECCIÓN (ES)
d. De acuerdo con : Indicar el documento que origina el cambio a la

Publicación.
e. Cantidad de Ejemplares : Se indicará la cantidad de Ejemplares de la

Publicación con que cuenta la Unidad o
Dependencia.
f. N° del Cambio : Número del cambio autorizado, asignado por el

Organismo de Distribución y Control.
g. N° de la Corrección : Número de la Corrección autorizada, asignado por

el Organismo de Distribución y Control.
h. Publicación Afectada : Se consignará el Título Identificatorio de la

Publicación afectada, indicando además su
Clasificación de Seguridad y será colocado de
acuerdo a lo establecido en el ISCON-13303.
i. N° de Registro : Número asignado a la Publicación afectada por el

Organismo de Distribución y Control
correspondiente.
j. Observaciones : Se anotará según corresponda:

- Se han incinerado páginas reemplazadas o se
adjunta Acta de Incineración.
- Falta un Cambio para Publicación N°....
- Recibido un cambio en exceso.
- Cualquier observación que se requiera.
4.- En una Forma se podrá acusar recibo de uno o más cambios indicando las referencias que
lo ordenan en el lugar correspondiente.
5.- Las Actas de Incineración que se soliciten irán engrapadas a esta Forma.
- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira y retira
DT-C-701 (MOD. Nov. 2022)
MODELO DE TARJETA DE ROTULADO PARA ARCHIVADORES

DT-M-901 (MOD. Nov. 2022)
CONTROL ANUAL DE ANTENAS

UNIDAD O DEPENDENCIA: ___________________________________________________________________________________ FECHA: ___________________
N° DE CARACTERÍSTICAS ESTADO
TIPO/MODELO FECHA Y TIPO DE ÚLTIMA PRUEBA
TARJ. HIST. ACTUAL CÓDIGO IBP
DE ANTENA GAMA POTENCIA GANANCIA EFECTUADA
(1) (2)
NOTA:
(1) Se anotará el número de las Tarjetas de Historial en forma correlativa, según registran en el Tarjetero.
(2) Se considerará operativo, inoperativo u operativo con limitaciones; en el caso de estar operativo con limitaciones o
inoperativo, anotará en el reverso la falla presentada y la acción tomada.
Características para impresión
- Tamaño A-4
- Papel bond de 80 gramos
- Impreso en negro
- Tira y retira
OBSERVACIONES:
N° DE
TARJ. HIST. FALLA PRESENTADA ACCIÓN TOMADA
(1)
NOTA:
(1) Se usará el número de las Tarjetas Historial correspondiente al equipo indicado en el anverso.
V° B°
___________________________________________________ EL: ___________________________________________________

Comandante Oficial de Comunicaciones
DT-M-903 (MOD. Nov. 2022)
INFORME ANUAL DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS EQUIPOS TELEMÁTICOS

UNIDAD O DEPENDENCIA: _____________________________________________________________________________ FECHA: ________________________
N° DE ESTADO RED Y FECHA

SOFTWARE CÓDIGO
TARJ. HIST. EQUIPO MARCA/MODELO N° DE SERIE ACTUAL SISTEMA QUE DE ÚLTIMO OBSERVACIONES
UTILIZADO IBP
(1) (2) UTILIZA MANTENIMIENTO
NOTA:
(1) Se anotará el número de las Tarjetas Historial de Equipos y Unidades en forma correlativa, según registran en el
Tarjetero.
(2) Se considerará operativo, inoperativo u operativo con limitaciones; en el caso de estar operativo con limitaciones o inoperativo, anotará en el
reverso la falla presentada y la acción tomada.
- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira y Retira
OBSERVACIONES:
N° DE
TARJ. HISTO. FALLA PRESENTADA ACCIÓN TOMADA
(1)
NOTA:
(1) Se usará el número de la Tarjeta de Historial correspondiente al equipo indicado en el anverso.
V° B°
______________________________________________ EL: _______________________________________________

DT-M-904 (MOD. Nov. 2022)
INFORME ANUAL DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA PARA EQUIPOS TELEMÁTICOS
UNIDAD O DEPENDENCIA: ____________________________________________________________________________________________________ FECHA: ______________________
N° DE
TIPO DE INSTRUMENTO ESTADO ACTUAL
TARJ. HIST. MARCA MODELO N° DE SERIE CÓDIGO IBP OBSERVACIONES
(2) (3)
(1)
NOTA:
(1) Se anotará el número de las Tarjetas Historial de los Instrumentos en forma correlativa, según registran en el Tarjetero.
(2) Indicará el tipo de Instrumento dado por el fabricante.
(3) Se considerará operativo, inoperativo u operativo con limitaciones, en el caso de estar operativo con limitaciones o inoperativo, anotará en el
reverso la falla presentada y la acción tomada.
- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira y retira
OBSERVACIONES:
N° DE
(1)
NOTA:
(1) Se usará el número de la Tarjeta Historial correspondiente al equipo indicado en el anverso.
V° B°
________________________________________________________ EL: ____________________________________________________________

DT-M-905 (MOD. Nov. 2022)
INVENTARIO ANUAL DE HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS DE EQUIPOS

TELEMÁTICOS
UNIDAD O DEPENDENCIA: _______________________________________________ FECHA: ____________________
N° DE
CANTIDAD DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL
ORDEN
V° B°
El: ____________________________________________ El: ___________________________________________


- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira
DT-M-907 (MOD. Nov. 2022)
OBSERVACIONES AL CONTROL DEL EQUIPAMIENTO
FECHA: N°
AL:
REF.:
POR ODEN DEL DIRECTOR DE TELEMÁTICA DE LA MARINA, INFORMO A UD., QUE CON RESPECTO AL
DOCUMENTO EN REFERENCIA, SE DEBERÁN TOMAR LAS SIGUIENTES ACCIONES:
V° B°
JEFE (DPTO./SERVICIO TÉCNICO) JEFE (DPTO./OFICINA CONTROL TÉCNICO)
_____________________________________________ ____________________________________________________
_____________________________________________ ____________________________________________________

- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira
DT-M-908-1 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE HISTORIAL Y CARACTERÍSTICAS DE EQUIPOS TELEMÁTICOS

N° DE TARJETA:
UNIDAD O DEPENDENCIA: ___________________________________________________DPTO.: _________________________________
REF. DE ALTA: _______________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL EQUIPO: MODELO: N° DE SERIE: FABRICANTE:
NOMBRE DE ADQUISICIÓN: COSTO USD.: TÍTULO LIBRO INSTRUCCIONES:
CANTIDAD EJEMPLARES:
FECHA DE INSTALACIÓN: OPERA CON ENERGÍA: CÓDIGO IBP:
CARACTERÍSTICAS :

- Tamaño A-5
- Cartulina Bristol de 180 gramos
- Impreso en rojo
- Tira y retira
DT-M-908-2 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE FALLAS
MANTENIMIENTO O MATERIAL Y REPUESTOS ESTADO VªBª
FECHA EVALUACION DEL EQUIPO REPARACION UTILIZADOS OPERATIVIDAD OFITEL
DT-M-910-1 (MOD. Nov. 2022)
TARJETA DE HISTORIAL Y CARACTERÍSTICAS DE INSTRUMENTOS DE MEDIDA

N° DE TARJETA:
UNIDAD O DEPENDENCIA: ___________________________________________________DPTO.: _________________________________
REF. DE ALTA: _______________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL INSTRUMENTO: MODELO: N° DE SERIE: FABRICANTE:
FECHA DE RECEPCIÓN: COSTO USD.: TÍTULO LIBRO DE INSTRUCCIONES:
CANTIDAD DE EJEMPLARES:
OPERA CON ENERGÍA: CÓDIGO IBP:
CARACTERÍSTICAS:

- Tamaño A-5
- Impreso en verde
- Cartulina Bristol 180 gramos
- Tira y retira
DT-M-910-2 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE FALLAS
FECHA SÍNTOMAS DE LA FALLA CAUSAS DE LA FALLA CAMBIOS EFECTUADOS POR o EN REFERENCIA
DT-M-912 (MOD. Nov. 2022)
INVENTARIO ANUAL DE LIBROS DE INSTRUCCIONES O MANUALES

TÉCNICOS DE EQUIPOS TELEMATICOS E INSTRUMENTOS
FECHA INVENTARIO: __________________
UNIDAD O DEPENDENCIA: __________________________ FECHA ÚLTIMO INVENTARIO: __________________
N° DE CANTIDAD
TÍTULO DEL LIBRO (Indicar Autor) IDIOMA OBSERVACIONES
ORDEN EJEMPLAR
El: ______________________________________
Oficial de: ___________________________________

- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira
DT-M-913-1 (FOR. Nov. 2022)
INFORME ANUAL DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS EQUIPOS DE CÓMPUTO

UNIDAD O DEPENDENCIA: ____________________________________________________________________________________________________ FECHA: ______________________
N° DE
ESTADO
TARJ. NUMERO DE
ITEM EQUIPO MARCA/MODELO OPERATIVIDAD CODIGO IBP OBSERVACIONES
HIST. SERIE
(2)
(1)
NOTA:
(1) Se anotará el número de las Tarjetas Historial de Equipos y Unidades en forma correlativa, según registran en el Tarjetero.
(2) Se considerará operativo, inoperativo u operativo con limitaciones, en el caso de estar operativo con limitaciones o inoperativo, anotará en el reverso la falla
presentada y la acción tomada.

- Tamaño A-4
- Impreso en negro
- Tira y retira
OBSERVACIONES: DT-M-913-2 (FOR. Nov. 2022)
N° DE
(1)
NOTA:
(1) Se usará el número de la Tarjeta Historial correspondiente al equipo indicado en el anverso.
V° B°
___________________________________________________________ EL: _____________________________________________________________________

DT-M-1000-1 (MOD. Nov. 2022)
FICHA DE REPARACIÓN
PRIORIDAD: N°.
RECEPCIÓN DEL EQUIPO
UNIDAD O DEPENDENCIA: _____________________________ MARCA: ______________________________________________

______________________________________________________ MODELO: _____________________________________________
REFERENCIA: __________________________________________ COMPONENTES: ________________ N° SERIE: _____________
_______________________________________________________ _______________________________________________________
MOTIVO INTERNAMIENTO: _____________________________ _______________________________________________________
HORAS DE TRABAJO: __________________________________ _______________________________________________________
FECHA DE INGRESO: __________________________________ _______________________________________________________
ENTREGADO POR: ____________________________________ _______________________________________________________
RECIBIDO POR: _______________________________________ NOVEDAD A LA RECEPCIÓN DEL EQUIPO
______________________________________________________ _______________________________________________________
SÍNTOMAS: ___________________________________________ _______________________________________________________
______________________________________________________ _______________________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO EFECTUADO: ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
TIEMPO DE REPARACIÓN: ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
V° B°
REPARADOR SUPERVISOR FECHA ENTREGA PAÑOL
JEFE DIV.
DEVOLUCIÓN DEL EQUIPO
FECHA DE
UNIDAD O DEPENDENCIA: ______________________________________________________ DEVOLUCIÓN
RECIBIDO POR: __________________________________________________________
FIRMA: __________________________________________________________
ENTREGADO POR: __________________________________________________
FIRMA: __________________________________________________ V° B°
FORMA DE REMISIÓN: __________________________________________________ ________________________________
DPTO. CONTROL
DT-M-1000-2 (MOD. Nov. 2022)
PECOSA N°. FECHA:
MATERIAL Y REPUESTOS UTILIZADOS
CANTIDAD DESCRIPCIÓN * NÚMERO DE PARTE
CONDICIÓN FINAL:
OBSERVACIONES:
MATERIAL Y RESPUESTOS PENDIENTES DE ENTREGA

CANTIDAD DESCRIPCIÓN * NÚMERO DE PARTE
* AL NÚMERO DE PARTE SE LE ANTEPONE LAS TRES (3) LETRAS INICIALES DE LA MARCA DEL EQUIPO
(FABRICANTE) EJEMPLO: COLLINS 970-1914-000 = COL9701914000
ANEXO “K”
DIRECCIÓN DE INTELIGENCIA
DE LA MARINA
CATÁLOGO DE LAS FORMAS GENERALES DE USO OFICIAL -
DINTEMAR
Código asignado: DX
Cantidad total de Formas: VEINTIUNO (21)
Nº CÓDIGO ASUNTO
1 DX-I-201 (MOD. Nov. 2022) PEDIDO DE INFORMACIÓN
2 DX-I-202 (MOD. Nov. 2022) NOTA DE INFORMACIÓN
3 DX-I-203 (MOD. Nov. 2022) NOTA DE INTELIGENCIA
4 DX-I-207 (MOD. Nov. 2022) APRECIACIÓN DE INTELIGENCIA ESTRATÉGICA
5 DX-I-208 (FOR. Nov. 2022) RESUMEN DE INTELIGENCIA
6 DX-I-209 (FOR. Nov. 2022) NOTA DE CONTRAINTELIGENCIA

7 DX-I-210 (FOR. Nov. 2022) APRECIACIÓN DE CONTRAINTELIGENCIA
8 DX-I-211 (FOR. Nov. 2022) APRECIACIÓN DE INTELIGENCIA ESPECIFICA
APRECIACIÓN DE INTELIGENCIA OPERACIONAL

9 DX-I-212 (FOR. Nov. 2022)
CONJUNTA
10 DX-I-213 (FOR. Nov. 2022) ESTUDIO DE INTELIGENCIA
11 DX-P-101-1 al 14 (MOD. Nov. 2022) DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
PARTES DEL CÓDIGO PENAL MILITAR-POLICIAL Y

12 DX-P-102-1 al 13 (MOD. Nov. 2022)
CÓDIGO PENAL
13 DX-P-103 (MOD. Nov. 2022) CERTIFICADO DE SEGURIDAD
14 DX-P-104 (FOR. Nov. 2022) DECLARACIÓN JURADA
15 DX-P-108 (MOD. Nov. 2022) REGISTRO DE VISITAS
16 DX-P-501 (MOD. Nov. 2022) CREDENCIAL PARA CARTERO
DX-P-1003 - 1 al 4 (MOD. Nov.

17 DATOS DE PERSONAL EXTRANJERO
2022)
DX-P-1005 - 1 al 7 (MOD. Nov.

18 PERFIL DEL PERSONAL EXTRANJERO
2022)
19 DX-P-1010 (MOD. Nov. 2022) PASE DE IDENTIDAD VEHÍCULO OFICIAL
PASE DE IDENTIDAD VEHÍCULO PARTICULAR DE

20 DX-P-1011 (MOD. Nov. 2022)
PERSONAL NAVAL
21 DX-P-1012 (MOD. Nov. 2022) PASE VEHICULAR DE PERSONAL VISITANTE
DX-I-201 (MOD. Nov. 2022)
SECRETO
(FECHA)
CANAL DE INTELIGENCIA
PEDIDO DE INFORMACIÓN Nº
Al: (Código asignado al destinatario por DINTEMAR)
Asunto:
Prioridad:
1. ANTECEDENTES
2. PEDIDO
AUTENTICACIÓN
(Código asignado al
promotor por DINTEMAR)
DISTRIBUCIÓN:
Copia: (Reverso en Blanco)
SECRETO
DX-I-202 (MOD. Nov. 2022)
SECRETO
NOTA DE INFORMACIÓN N°
PARA: (Destinatario principal con su código correspondiente)
RESPONDE A: (Sólo en caso responda a un pedido de información, matriz de

orientación o requerimientos anexo a un plan.)
FECHA DE OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN:
EVALUACIÓN: (Se debe considerar la credibilidad de la fuente y veracidad de la

información)
ASUNTO: (Enunciado del tema. Si es Nota de Información de

Contrainteligencia comenzar indicando CONTRAINTELIGENCIA)
FACTOR/AMENAZA: (Indicar a qué factor o amenaza corresponda)
1. EXPOSICIÓN: (Debe limitarse a describir el hecho y debe ser consecuente con

el enunciado del asunto)
2. COMENTARIO: (En caso de ser indispensable incorporar información relacionada,

para contextualizar el hecho. No colocar opiniones o inferencias)
DISTRIBUCIÓN: (Se debe indicar a todos a los que se distribuye)
AUTENTICACIÓN:
(Precisar el componente
que la elabora y fecha)
SECRETO
DX-I-203 (MOD. Nov. 2022)
SECRETO
NOTA DE INTELIGENCIA N°
PARA: (Destinatario principal)
ASUNTO: (Se debe expresar de forma breve, clara, concisa el tema a tratar)
REFERENCIA: (Documentos que tengan relación con el asunto tratado en este

producto y Planes de Inteligencia y/o directivas)
1. SITUACIÓN:
a. Antecedentes: (Breve descripción de elementos de Inteligencia Básica

pertinentes)
b. Hechos: (Enumeración de acciones recientes de impacto y

relevancia)
2. ANÁLISIS: (Entendimiento o estudio de los antecedentes, hechos y cómo

afectan a la consecución de los objetivos previstos o misión.
Corresponde a la aplicación de metodología de análisis de
información)
3. CONCLUSIONES: (Descripción del impacto (ocurrencia – impacto) /

Consecuencias lógicas derivadas de las estimaciones
descritas / Siempre deben estar enumeradas y en párrafo
4. PROYECCIONES: (En caso lo amerite)
ANEXO: (considerar información que apoya al análisis Ej. Imágenes, Cuadros

estadísticos, entre otros)
AUTENTICACIÓN:
(Precisar el
componente que la
elabora y fecha)
SECRETO
DX-I-207 (MOD. Nov. 2022)
SECRETO
Ejemplar N°
(promotor)
(lugar)
(fecha)
APRECIACIÓN DE INTELIGENCIA ESTRATÉGICA (AIE) GENERAL N°……

(AIE GENERAL)
I. MISIÓN
II. SITUACIÓN
A. SITUACIÓN DEL AMBIENTE
1. AMBIENTE EXTERNO
a. Sistema Político
1) Descripción
2) Oportunidades identificadas
3) Amenazas identificadas
4) Otros antagonismos identificados
b. Sistema Económico
1) Descripción
c. Sistema Social
1) Descripción
d. Sistema Tecnológico
1) Descripción
e. Sistema Ambiental y/o Ecológico
1) Descripción
SECRETO
SECRETO
f. Sistema Seguridad/ Militar

Actores estatales con poder militar / actores no estatales con capacidad de
fuego
1) Descripción
2. AMBIENTE INTERNO
1) Descripción
1) Descripción
c. Sistema Social
1) Descripción
1) Descripción
1) Descripción
f. Sistema Militar
Actores (grupos/ organizaciones armadas no estatales (legales e ilegales))
1) Descripción
SECRETO
SECRETO
B. SITUACIÓN DE LAS AMENAZAS Y OTROS ASPECTOS ANTAGÓNICOS
En esta parte se presenta el resultado de la correlación o integración de las

amenazas y otros antagonismos identificados en los diferentes sistemas, tanto del
ambiente externo como del ambiente interno.
Ejemplo: se identifican actores y factores en el sistema económico del ambiente

externo que se relacionan con otros actores y factores de los sistemas social y
económico del ambiente interno, relacionadas a las actividades dedicadas a
negocios ilegales de drogas, que configuran el tráfico ilícito de drogas y delitos
conexos.
Para mejor comprensión del comportamiento y seguimiento de las amenazas y

otros antagonismos, se presentan en tres partes separadas: la primera, relacionada
a las amenazas identificadas el año anterior; en la segunda parte, las amenazas
emergentes del estudio actual; y, como tercera parte, se presentan los otros
antagonismos identificados
1. AMENAZAS QUE SE MANTIENEN DEL AÑO ANTERIOR
a. Amenaza (1)
1) Concepto y descripción de la amenaza (incluye de ser posible su
composición, dispositivo y fuerza)
2) Capacidades, posibilidades o variables de interés1
3) Evaluación de la posibilidad o del riesgo2
a) Probabilidad de ocurrencia
b) Efectos e impactos
c) Matriz de riesgo
ALTO
PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
MEDIO
AJO
BAJO MEDIO ALTO

RIESGOS
NIVEL DE IMPACTO
b. Amenaza (2)
2) Capacidades, posibilidades o variables de interés
3) Evaluación de la posibilidad o del riesgo
1
Ver factores para evaluar la capacidad ANEXO 1
2
Ver consideraciones para la evaluación de la posibilidad ANEXO 2.
SECRETO
SECRETO
c) Matriz de riesgo
ALTO
PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
MEDIO
AJO
BAJO MEDIO ALTO

RIESGOS
NIVEL DE IMPACTO
c. Amenaza (..n)
c) Matriz de riesgo
ALTO
PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
MEDIO
AJO
BAJO MEDIO ALTO

RIESGOS
NIVEL DE IMPACTO
2. AMENAZAS EMERGENTES
a. Amenaza (x)
SECRETO
SECRETO
c) Matriz de riesgo
ALTO
PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
MEDIO
AJO
BAJO MEDIO ALTO

RIESGOS
NIVEL DE IMPACTO
b. Amenaza (y)
d) Probabilidad de ocurrencia
e) Efectos e impactos
f) Matriz de riesgo
ALTO
PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
MEDIO
AJO
BAJO MEDIO ALTO

RIESGOS
NIVEL DE IMPACTO
c. Amenaza (…z)
c) Matriz de riesgo
SECRETO
SECRETO
ALTO
PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
MEDIO
AJO
BAJO MEDIO ALTO

RIESGOS
NIVEL DE IMPACTO
3. OTROS ASPECTOS ANTAGÓNICOS (PREOCUPACIONES)
a. Antagonismo (1)
c) Matriz de riesgo
ALTO
PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
MEDIO
AJO
BAJO MEDIO ALTO

RIESGOS
NIVEL DE IMPACTO
b. Antagonismo (2)
d) Probabilidad de ocurrencia
e) Efectos e impactos
f) Matriz de riesgo
SECRETO
SECRETO
ALTO
PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
MEDIO
AJO
BAJO MEDIO ALTO

RIESGOS
NIVEL DE IMPACTO
c. Antagonismo (n)
1) Concepto y descripción
c) Matriz de riesgo
ALTO
PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA
MEDIO
AJO
BAJO MEDIO ALTO

RIESGOS
NIVEL DE IMPACTO
SECRETO
SECRETO
4. MATRIZ DE FACTORES CLAVES PARA LA CONSTRUCCIÓN DE ESCENARIOS DE

RIESGOS
Escenario Escenario prioridad
prioridad C A
Amenaza Amenaza
Riesgos Riesgos
Amenaza Amenaza
Riesgos Riesgos
ALTO
Amenaza Amenaza
Riesgos Riesgos
Amenaza Amenaza
Riesgos Riesgos
Amenaza Amenaza
Riesgos Riesgos
Escenario Escenario prioridad
prioridad D B
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Amenaza Amenaza
Riesgos Riesgos
Amenaza Amenaza
Riesgos Riesgos
MEDIO
Amenaza Amenaza
Riesgos Riesgos
Amenaza Amenaza
Riesgos Riesgos
Amenaza Amenaza
Riesgos Riesgos
Escenario prioridad
E
Amenaza
Riesgos
Amenaza
Riesgos
BAJO
Amenaza
Riesgos
Amenaza
Riesgos
Amenaza
Riesgos
BAJO MEDIO ALTO
ESCENARIOS
NIVEL DE IMPACTO
SECRETO
SECRETO
C. SITUACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES
En esta parte se presenta el resultado de la correlación o integración de las

oportunidades identificadas en los diferentes sistemas, tanto del ambiente externo
como del ambiente interno.
1. Oportunidad (x)
a) Concepto y descripción de la amenaza (incluye de ser posible su
b) Capacidades, posibilidades o variables de interés
2. Oportunidad (y)
3. Oportunidad (z)
III. CONCLUSIONES
A. ESCENARIOS DE RIESGO
1. ESCENARIOS DE RIESGO DE PRIORIDAD A

(Para construir el escenario, se consideran las posibilidades o riesgos que
resultaron con alta probabilidad de ocurrencia y alto impacto, en las matrices
de riesgo de las diferentes amenazas que se pueden correlacionar)
Amenazas Descripción del Escenario de riesgo
1. ESCENARIOS DE RIESGO DE PRIORIDAD B

resultaron con alto impacto y mediana probabilidad de ocurrencia, en las
matrices de riesgo de las diferentes amenazas que se pueden correlacionar)
SECRETO
SECRETO
1. ESCENARIOS DE RIESGO DE PRIORIDAD C

resultaron con alta probabilidad de ocurrencia y medio impacto, en las matrices
de riesgo de las diferentes amenazas que se pueden correlacionar)
1. ESCENARIOS DE RIESGO DE PRIORIDAD D

resultaron con mediana probabilidad de ocurrencia y medio impacto, en las
1. ESCENARIOS DE RIESGO DE PRIORIDAD E

resultaron con baja probabilidad de ocurrencia, pero con alto impacto, en las
IV. NECESIDADES DE INTELIGENCIA
A. RESPECTO A LAS AMENAZAS

Elementos Esenciales de Temas específicos
Inteligencia
Otras Necesidades de Inteligencia Temas específicos
SECRETO
SECRETO
B. RESPECTO A LAS OPORTUNIDADES
Elementos Esenciales de Temas específicos

Inteligencia
C. RESPECTO A OTRAS VARIABLES DEL ENTORNO
Elementos Esenciales de Inteligencia Temas específicos
AUTENTICACIÓN
DISTRIBUCIÓN:
SECRETO
SECRETO
Anexo 1
FACTORES DE EVALUACIÓN DE LAS CAPACIDADES
VALOR O GRADO DE
GRADO ALISTAMIENTO
CAPACIDAD FACTORES
DEL DE LA
FACTOR CAPACIDAD
Equipamiento
Logística
Infraestructura
Organización
Capacidad xxxxxxxx
Doctrina
Personal
Educación
Entrenamiento
Equipamiento
Logística
Infraestructura
Organización
Capacidad yyyyyyyyy
Doctrina
Personal
Educación
Entrenamiento
Equipamiento
Logística
Infraestructura
Organización
Capacidad zzzzzzzzzzz
Doctrina
Personal
Educación
Entrenamiento
SECRETO
SECRETO
ANEXO (2)
EVALUACIÓN DE LAS POSIBILIDADES O RIESGOS
® Debemos tener claro que una Posibilidad, es la aptitud o suficiencia de un actor

para el empleo de sus capacidades que, de adoptarla afectará (de manera
positiva o negativa) el logro de nuestros objetivos y, por ende, el cumplimiento de
nuestra misión.
® Si, de acuerdo a las doctrinas se considera como Riesgo al “potencial efecto

negativo en el logro de los objetivos”; entonces, un riesgo es una posibilidad con
efecto negativo, es decir la aptitud de un actor que representa una amenaza.
® Por lo tanto, decir “evaluar los riesgos”, es lo mismo que decir “evaluar las
posibilidades de un actor que representa una amenaza”; y, hay que determinar la
probabilidad de ocurrencia y el impacto.
Probabilidad de ocurrencia
Para evaluar la probabilidad de ocurrencia de las posibilidades de cada actor que

representa una amenaza (adversario o enemigo) o una oportunidad (amigo,
neutral, aliado, con intereses comunes, etc.), debemos considerar, entre otros, los
siguientes aspectos:
o El grado o nivel de alistamiento para el empleo de la capacidad de un actor

(análisis previo); responde la siguiente pregunta ¿el actor cuenta con la
suficiente capacidad para adoptar la posibilidad?; la respuesta a esta pregunta
está relacionada con los resultados de los factores de evaluación de la
capacidad (ver Anexo 1)
o Los factores del entorno (del actor en estudio) que potencian las capacidades
del actor (resultado del estudio del ambiente y considerando nuestras
vulnerabilidades); responde la siguiente pregunta ¿Existen factores
condicionantes que favorecen al actor para adoptar la posibilidad?
o Los factores del entorno (del actor en estudio) que debilitan las capacidades
del actor y/o obstruyen la adopción de la posibilidad (resultado del estudio del
ambiente y considerando nuestras fortalezas); responde la siguiente pregunta
¿Existen factores condicionantes que desfavorecen al actor para adoptar la
posibilidad?
o El comportamiento de los indicios (inteligencia disponible), que permiten inferir

las intenciones del actor de adoptar la posibilidad; responde a la siguiente
pregunta ¿hay indicios que muestran la intención del actor de adoptar la
posibilidad?
SECRETO
SECRETO
Tabla cuantificada
Factores (**)
Factores (**)
Grado de que
que
Alistamiento desfavorecen
favorecen la Intención
Posibilidades de la la adopción Total
adopción de (e)
capacidad de la
Amenaza la posibilidad
(a) posibilidad
/ (b)
(-c)
oportunid x= å (a,b,c)
ad y= å (a,b,c)
z= å (a,b,c)
Probabilidad de ocurrencia= PROM(x;y;z)
*las posibilidades con resultado cero o negativo se descartan
Asimismo, se utilizará el siguiente cuadro de valores para la conversión de los

resultados cuantificados a resultados cualificados (del grado al nivel):
Grado o
Nivel
valor
De 0.1 a 1 Bajo
De 1.1 a 2 Medio
De 2.1 a 3 Alto
** Ejem:
Factores del entorno Pos. (1) valor Pos. (2) valor
Mmmmmmm ü
Kkkkkkkkkkkk ü ü
Positivos 0.25 1
Llllllllllllll ü
Ppppppppp ü
Ssssssssss ü ü
Eeeeee ü ü
Negativos 0.5 0.75
Ffrtttt ü
vvvfffd
Impacto
Para evaluar el impacto de las posibilidades de cada actor debemos considerar,

entre otros, los siguientes aspectos:
Para los riesgos:
o Nuestras fortalezas, capacidades de defensa o respuesta con alto nivel de

alistamiento; responde la pregunta
¿repeleremos eficazmente el ataque del enemigo o adversario? (a mayor
capacidad de defensa o respuesta, menor impacto de la amenaza)
o Nuestra capacidad de resiliencia (adaptación ante el daño, perturbación o

situación adversa), responde la pregunta
¿nos recuperaremos pronto del daño ocasionado por el enemigo o adversario?
(a mayor capacidad de resiliencia, menor impacto)
o Factores del entorno que potencian nuestras capacidades de respuesta o

defensa (a mayor cantidad de factores que favorecen, menor impacto)
SECRETO
SECRETO
o Factores del entorno que obstruyen nuestras capacidades de respuesta o

defensa (a mayor cantidad de factores que desfavorecen, mayor impacto)
o Nuestras vulnerabilidades, o exposición de nuestras debilidades ante las

amenazas; responde las preguntas
¿Qué tan expuestos estamos ante el daño del enemigo o adversario? (a mayor
vulnerabilidad mayor impacto)
¿Cuántas de nuestras capacidades se verán afectadas y en qué porcentaje? (a
mayor cantidad de capacidades afectadas, mayor impacto)
Tabla cuantificada
Defensa Resiliencia Entorno Entorno Vulnerab Vulnerab
Posibilidades
(-a) (-b) + (-c) – (+d) (+c) (+c)
Total
x= å (a,b,c)
Amenaza y= å (a,b,c)
z= å (a,b,c)
Nivel de impacto= PROM(x;y;z)
Asimismo, se utilizará el siguiente cuadro de valores para la conversión de los

resultados cuantificados a resultados cualificados (del grado al nivel):
Grado o
Nivel
valor
De 0.1 a 1 Bajo
De 1.1 a 2 Medio
De 2.1 a 3 Alto
SECRETO
DX-I-208 (FOR. Nov. 2022)
(FECHA)
SECRETO
RESUMEN DE INTELIGENCIA Nº……
PERIODO del ………. al …… de ……...
DESTINATARIO(S):
REFERENCIA: (Plan(s) de Inteligencia)
(ÁMBITO)
Especificar el que corresponda:
Ámbito Mundial, Ámbito Regional o Ámbito Nacional
1. SITUACIÓN DEL ENTORNO

Breve descripción de la situación, o comportamiento de las variables, por cada
uno de los siguientes campos o sistemas:
a. Político;
b. Económico;
c. Social;
d. Tecnológico;
e. Ambiental; y,
f. Militar
De acuerdo a los hechos o acontecimientos relevantes durante el período (no es
una relación de hechos).
2. COMPORTAMIENTO DE LAS AMENAZAS

Breve descripción sobre el desarrollo (durante el período) de cada amenaza a la
seguridad nacional, presentadas en el plan de referencia.
3. COMPORTAMIENTO DE OTRAS VARIABLES

Breve descripción del comportamiento de variables identificadas durante el
período o períodos anteriores, que no se enmarcan en las amenazas presentadas
en el plan de referencia, pero que pueden llegar a configurar nuevas amenazas
o preocupaciones.
AUTENTICACIÓN
SECRETO
DX-I-209 (FOR. Nov. 2022)
SECRETO
NOTA DE CONTRAINTELIGENCIA N°
PARA: (Destinatario (código SINA), en caso de la DINI se empleará el sello de

seguridad)
REFERENCIA: (Documentos que tengan relación con el asunto tratado en este

producto)
1. SITUACIÓN:
a. Antecedentes: (Breve descripción de elementos de Inteligencia Básica

pertinentes)
b. Hechos: (Enumeración de acciones o hechos de inteligencia hostil

recientes y relevancia)
2. ANÁLISIS: (Entendimiento o estudio de la situación en relación a la seguridad

de los activos críticos o la seguridad del personal, información u operaciones)
3. CONCLUSIONES: (Consecuencias lógicas derivadas de las estimaciones

descritas. Siempre deben estar enumeradas y en párrafos)
4. RECOMENDACIONES: (Acciones para controlar las vulnerabilidades o

neutralizar los riesgos)
AUTENTICACIÓN:
SECRETO
DX-I-210 (FOR. Nov. 2022)
SECRETO
APRECIACIÓN DE CONTRAINTELIGENCIA N°
ASUNTO: (Tema del que se trata el documento. Debe ser breve y claro)
I. MISIÓN: (Derivada del objetivo establecido por el escalón superior)
II. DESCRIPCIÓN DEL ENTORNO: (Descripción del entorno que rodea al hecho o
acontecimiento)
A. ENTORNO GENERAL (puede ser geográfico, no geográfico, digital o de otra

índole)
1. Situación General
2. Efectos sobre las Operaciones Especiales de Inteligencia (OEI) de actor
hostil o influyente
3. Efectos de nuestras acciones de Contrainteligencia (CI)
B. POLÍTICO
1. Situación
2. Efectos sobre las OEI del actor hostil o influyente
3. Efectos sobre nuestras acciones de CI
C. ECONÓMICO
1. Situación
D. SOCIAL
1. Situación
III. SITUACIÓN DE INTELIGENCIA DEL ACTOR HOSTIL O INFLUYENTE (Detalle de los

protagonistas del hecho o acontecimiento que sean potencial o realmente
amenazas o riesgos para la seguridad nacional)
A. ACTORES HOSTILES O INFLUYENTES

B. COMPOSICIÓN Y FUERZA
C. VULNERABILIDADES
SECRETO
SECRETO
IV.ESTIMACIONES, POSIBILIDADES E IMPACTO EN LA MISIÓN (Se determinan las

posibilidades de inteligencia hostil, sus probables formas de acción y el posible
impacto sobre el objetivo establecido en la misión)
D. INFILTRACIÓN
E. ESPIONAJE
F. SABOTAJE
G. SUBVERSIÓN
V. CONCLUSIONES (Se establecen las probables formas de acción de inteligencia

hostil)
AUTENTICACIÓN:
SECRETO
SECRETO
DX-I-211 (FOR. Nov. 2022)
Ejemplar N°
(promotor)
(lugar)
(fecha)
APRECIACIÓN DE INTELIGENCIA ESTRATÉGICA ESPECÍFICA N°
I. MISIÓN
II. SITUACIÓN
A. SITUACIÓN DEL AMBIENTE
1. AMBIENTE EXTERNO
1) Descripción
2) Efectos en el adversario o enemigo
a) Efectos positivos
b)Efectos negativos
3) Efectos en nuestra misión
b)Efectos negativos
1) Descripción
b)Efectos negativos
b)Efectos negativos
c. Sistema Social
1) Descripción
b)Efectos negativos
b)Efectos negativos
1) Descripción
b)Efectos negativos
b)Efectos negativos
SECRETO
SECRETO
1) Descripción
b)Efectos negativos
b)Efectos negativos
f. Sistema Militar
1) Descripción
b)Efectos negativos
b)Efectos negativos
2. AMBIENTE INTERNO
1) Descripción
b) Efectos negativos
1) Descripción
c. Sistema Social
1) Descripción
1) Descripción
SECRETO
SECRETO
1) Descripción
f. Sistema Militar
Actores (grupos/ organizaciones armadas no estatales (legales e ilegales))
1) Descripción
B. SITUACIÓN DE LA AMENAZA
1. Descripción:
Concepto y descripción de la amenaza (incluye de ser posible su composición, dispositivo y fuerza)
2. Capacidades:
Identificación de las capacidades del actor o actores que constituyen la amenaza (listado y evaluación
del nivel de alistamiento)1
3. Posibilidades
Consignar las posibilidades, por cada capacidad del adversario o enemigo, que afecten el cumplimiento
de la misión.
Al redactar la posibilidad, se debe considerar lo siguiente: qué puede hacer, dónde lo puede hacer,
cuándo lo hará, con que fuerza.
4. Evaluación de la posibilidad o del riesgo2
1) Probabilidad de ocurrencia de las posibilidades y de la amenaza
2) Niveles de impacto de las posibilidades y de la amenaza
C. MATRIZ DE RIESGOS
ALTO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
MEDIO
BAJO
BAJO MEDIO ALTO

RIESGOS
NIVEL DE IMPACTO
1
Ver factores para evaluar la capacidad ANEXO 1
2
Ver consideraciones para la evaluación de la posibilidad ANEXO 2.
SECRETO
SECRETO
III. CONCLUSIONES
A. ESCENARIO DE RIESGO
1. Posibilidades de alto impacto y alta probabilidad de ocurrencia
Efecto: Descripción del impacto a la

Descripción de la probable forma acción
seguridad nacional
2. Posibilidades de alto impacto y mediana probabilidad de ocurrencia
Descripción de la probable forma acción, proyección Efecto: Descripción del impacto a la

o evolución seguridad nacional
3. Posibilidades de alto impacto y baja probabilidad de ocurrencia

4. Posibilidades de mediano impacto y alta probabilidad de ocurrencia

5. Posibilidades de mediano impacto y mediana probabilidad de ocurrencia

B. VULNERABILIDADES DEL ADVERSARIO O ENEMIGO
Considerar las debilidades del enemigo y su exposición a nuestra capacidad de reacción o ataque y a la acción
de otros actores que pueden constituir amenazas para el logro de sus objetivos.
Este paso se realiza contrastando sus capacidades débiles (identificadas en pasos anteriores) con los efectos
negativos para el adversario o enemigo identificados en el entorno.
SECRETO
SECRETO
IV. NECESIDADES DE INTELIGENCIA
Elementos Esenciales de Inteligencia Temas específicos

¿………………………………………………………………………………..?
AUTENTICACIÓN
DISTRIBUCIÓN:
SECRETO
SECRETO
Anexo 1
FACTORES DE EVALUACIÓN DE LAS CAPACIDADES
GRADO DE
VALOR O
ALISTAMIENTO
CAPACIDAD FACTORES GRADO DEL
DE LA
FACTOR
CAPACIDAD
Equipamiento
Logística
Infraestructura
Organización
Capacidad xxxxxxxx
Doctrina
Personal
Educación
Entrenamiento
Equipamiento
Logística
Infraestructura
Organización
Capacidad yyyyyyyyy
Doctrina
Personal
Educación
Entrenamiento
Equipamiento
Logística
Infraestructura
Organización
Capacidad zzzzzzzzzzz
Doctrina
Personal
Educación
Entrenamiento
SECRETO
SECRETO
ANEXO (2)
EVALUACIÓN DE LAS POSIBILIDADES
® Debemos tener claro que una Posibilidad, es la aptitud o suficiencia de un actor para el empleo de sus
capacidades que, de adoptarla afectará (de manera positiva o negativa) el logro de nuestros objetivos y, por
ende, el cumplimiento de nuestra misión.
® Si, de acuerdo a las doctrinas se considera como Riesgo al “potencial efecto negativo en el logro de los
objetivos”; entonces, un riesgo es una posibilidad con efecto negativo, es decir la aptitud de un actor que
representa una amenaza.
® Por lo tanto, decir “evaluar los riesgos”, es lo mismo que decir “evaluar las posibilidades de un actor que
representa una amenaza”; y, hay que determinar la probabilidad de ocurrencia y el impacto.
Probabilidad de ocurrencia
Para evaluar la probabilidad de ocurrencia de las posibilidades de cada actor que representa una amenaza
(adversario o enemigo) o una oportunidad (amigo, neutral, aliado, con intereses comunes, etc.), debemos
considerar, entre otros, los siguientes aspectos:
o El grado o nivel de alistamiento para el empleo de la capacidad de un actor (análisis previo); responde la
siguiente pregunta ¿el actor cuenta con la suficiente capacidad para adoptar la posibilidad?; la respuesta
a esta pregunta está relacionada con los resultados de los factores de evaluación de la capacidad (ver
Anexo 1)
o Los factores del entorno (del actor en estudio) que potencian las capacidades del actor (resultado del
estudio del ambiente y considerando nuestras vulnerabilidades); responde la siguiente pregunta ¿Existen
factores condicionantes que favorecen al actor para adoptar la posibilidad?
o Los factores del entorno (del actor en estudio) que debilitan las capacidades del actor y/o obstruyen la
adopción de la posibilidad (resultado del estudio del ambiente y considerando nuestras fortalezas);
responde la siguiente pregunta ¿Existen factores condicionantes que desfavorecen al actor para adoptar
la posibilidad?
o El comportamiento de los indicios (inteligencia disponible), que permiten inferir las intenciones del actor
de adoptar la posibilidad; responde a la siguiente pregunta ¿hay indicios que muestran la intención del
actor de adoptar la posibilidad?
Tabla cuantificada
Factores
Factores que
Grado de que
desfavorecen
Alistamiento favorecen la
la adopción Intención
Posibilidades de la adopción de Total
de la (e)
capacidad la
Amenaza/ posibilidad
(a) posibilidad
oportunidad (-c)
(b)
x= å (a,b,c)
y= å (a,b,c)
z= å (a,b,c)
Impacto
Para evaluar el impacto de las posibilidades de cada actor debemos considerar, entre otros, los siguientes
aspectos:
Para los riesgos:
SECRETO
SECRETO
o Nuestras fortalezas, capacidades de defensa o respuesta con alto nivel de alistamiento; responde la
pregunta
¿repeleremos eficazmente el ataque del enemigo o adversario? (a mayor capacidad de defensa o
respuesta, menor impacto de la amenaza)
o Nuestra capacidad de resiliencia (adaptación ante el daño, perturbación o situación adversa), responde la
pregunta
¿nos recuperaremos pronto del daño ocasionado por el enemigo o adversario? (a mayor capacidad de
resiliencia, menor impacto)
o Nuestras vulnerabilidades, o exposición de nuestras debilidades ante las amenazas; responde las
preguntas
¿Qué tan expuestos estamos ante el daño del enemigo o adversario? (a mayor vulnerabilidad mayor
impacto)
¿Cuántas de nuestras capacidades se verán afectadas y en qué porcentaje? (a mayor cantidad de
capacidades afectadas, mayor impacto)
Tabla cuantificada
Fortalezas
ACTOR (capacidad de Resiliencia Vulnerabilidades
Total
Posibilidad respuesta) (-b) (+c)
(-a)
x= å (a,b,c)
y= å (a,b,c)
z= å (a,b,c)
Asimismo, se utilizará el siguiente cuadro de valores para la conversión de los resultados cuantificados a
resultados cualificados (del grado al nivel):
Grado o valor Nivel

De 0.1 a 1 Bajo
De 1.01 a 2 Medio
De 2.01 a 3 Alto
SECRETO
DX-I-212 (FOR. Nov. 2022)
SECRETO
(FECHA)
CANAL DE INTELIGENCIA
APRECIACIÓN DE INTELIGENCIA OPERACIONAL CONJUNTA N°
Referencia: a. Mapas y Cartas

b. Otros documentos pertinentes
1. MISIÓN
2. SITUACIÓN
a. Características del Área de Operaciones
(1) Geografía Militar
(a) Topografía
1. Situación existente
2. Zonas geo-económicas y área vital
3. Direcciones estratégicas y probables campos de batalla
4. Efecto sobre las capacidades del enemigo
5. Efectos sobre el curso de acción propio (CAP)
(b) Hidrografía e iconografía
2. Efectos en las capacidades del enemigo
3. Efecto en los cursos de acción propios
(c) Clima y Aspectos Meteorológicos
2. Efecto en las capacidades del enemigo
3. Efecto en los recursos de acción propios
(2) Transporte
(a) Situación existente

(b) Efecto en las capacidades del enemigo
(c) Efecto en los cursos de acción propios
SECRETO
SECRETO
(3) Telecomunicaciones

(b) Espacio electromagnético del campo de batalla (guerra electrónica)
(c) Efecto en las capacidades del enemigo
(d) Efecto en los cursos de acción propios
(4) Política

(5) Económico

(6) Sociología

(7) Ciencia y Tecnología

b. Situación del enemigo (terrestre, naval, aéreo y otros servicios)
(1) Fuerza
(2) Composición
(3) Ubicación y disposición
(4) Disponibilidad de refuerzos
(5) Movimientos y actividades
(6) Logística
(7) Operaciones para el lanzamiento de misiles
(8) Operaciones para el uso de aviones
(9) Operaciones de buques, submarinos e infantería
(10) Características técnicas del equipamiento
(11) Inteligencia y contrainteligencia
(12) Armas de destrucción masiva
(13) Factores de Fuerza y debilidad significativos
(14) Otras actividades encubiertas
(a) Guerrilla
(b) Sicológico
(c) Subversión
(d) sabotaje
SECRETO
SECRETO
3. POSIBILIDADES DEL ENEMIGO
4. ANÁLISIS DE LAS POSIBILIDADES DEL ENEMIGO (MATRIZ DE RIESGOS)
5. PROBABLES FORMAS DE ACCIÓN DEL ENEMIGO
6. NECESIDADES DE INTELIGENCIA / INFORMACIÓN
(a) Elementos Esenciales de Inteligencia (EEI)

(b) Otras necesidades de Información (ONI)
7. CONCLUSIONES
(a) Efectos Operacionales o Tácticos del área de operaciones sobre el curso de

acción propio
(b) Posibilidades del enemigo en probabilidad relativa de adopción
(1) Defender ubicaciones actuales con….

(2) Repliegue de posiciones actuales a lo largo….
(3) Reforzar la defensa o repliegue con….
(4) Conducir operaciones de guerra no convencional en el área……
(c) Vulnerabilidades del enemigo
(1) El flanco izquierdo (oeste) enemigo es susceptible a una envolvente por

un asalto anfibio….
(2) La cobertura del radar enemigo en búsqueda aérea es pobre en la

porción izquierda (oeste) de su sector defensivo.
AUTENTICACIÓN
(Código asignado al
promotor por DINTEMAR)
ANEXOS:
DISTRIBUCIÓN: (Código asignado al destinatario por DINTEMAR)
SECRETO
DX-I-213 (FOR. Nov. 2022)
SECRETO
ESTUDIO DE INTELIGENCIA N°……
PARA: (Destinatario principal)
REFERENCIA: (Documentos que tengan relación con el asunto tratado en este producto)
I. OBJETIVO DEL ESTUDIO
II. INTRODUCCIÓN
III. SITUACIÓN
IV. CONCLUSIONES
AUTENTICACIÓN
SECRETO
DX-P-101-1 (MOD. Nov. 2022)
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
DNI
CIP FOTOGRAFÍA
TAMAÑO
PASAPORTE
Unidad / DE FRENTE
Dependencia
1.- Grado o Nivel, Especialidad, Apellidos y Nombres:
Grado Esp. Apellido paterno Apellido materno Nombres
2.- Nacionalidad, Fecha y Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad Día Mes Año Distrito Provincia / Región País
3.- Descripción de la Persona:
Sexo: Ojos: Señas particulares

Raza: Cabello:
Talla: Nariz:
----------------------------
Impresión dactilar
Índice derecho
Peso: Mentón:
Grupo Sanguíneo
Cara:
y Factor Rh:
4.- Otros Documentos:
Libreta Militar N°: RUC N°:
Licencia de
Pasaporte N°:
---------------------------------
conducir N°:
Firma del declarante
Carnet de
Brevete Militar N°:
Extranjería N°:
Otros:
5.- Estado Civil: Fecha en que pasó a esta condición:
En caso de falta de espacio, registrar en página DX-P-101-14

DX-P-101-2 (MOD. Nov. 2022)
6.- Domicilio Actual:
Dirección:
Distrito: Provincia: Región:
Referencia
ubicación
Teléfono Teléfono
E-mail:
fijo: móvil:
7.- Datos Laborales:
Título profesional
Especialidad:
o técnico:
Centro de Cargo que
trabajo: desempeña:
¿Tiene acceso a información o material
clasificado ? Si es afirmativo, especifique:
Años en el
Tiempo de
grado /
servicios:
Experiencia:
Centro de
Remuneración: trabajo
anterior:
Otros ingresos:
8.- Antecedentes Educativos: (Nivel Primaria, Secundaria, Técnica, Superior, Postgrado):
Nivel Completa? Centro de estudio Desde Hasta

----------------------------
Impresión dactilar
Índice derecho
9.- Religión:
10.- Conocimientos de idiomas y/o dialectos:

Lee Habla Escribe
Idioma y/o
Con Sin Con Sin Con Sin
Dialecto
facilidad facilidad facilidad facilidad facilidad facilidad
---------------------------------
11.- Unidades, Dependencias o Centros de trabajo anteriores:

Entidad Actividad / Fecha Fecha Razón de
Dirección
Laboral Cargo ingreso salida su salida

DX-P-101-3 (MOD. Nov. 2022)
12.- Peruanos por Nacionalización:
Por naturalización:
Por opción:
Por doble nacionalidad:
País de origen:
Fecha que ingresó al país: Motivo:
Título de nacionalización N°:
13.- Situación Militar:
¿Ha prestado o presta servicio en las FFAA o PNP?: SI NO
Fecha de ingreso:
Institución:
Grado:
Contingente:
¿En qué condición se encuentra?
Actividad:
Disponibilidad:
Retiro:
Baja:
Fecha que pasó a la condición en que se encuentra:

----------------------------
Impresión dactilar
Índice derecho
Motivo:
¿Ha estudiado en alguna Escuela de Oficiales o Sub-Oficiales de las FFAA o PNP, o de

Servicio Militar de las FFAA?
SI NO
---------------------------------
Caso afirmativo indique:

Institución:
Nombre de la Escuela:
Carrera / Especialidad:
Curso Seguido:
Indicar fechas de
ingreso y salida, y
motivo en caso de
haberse retirado:

DX-P-101-4 (MOD. Nov. 2022)
14.- Datos Familiares:

a. Cónyuge o conviviente
Apellidos y
nombres:
Nacionalidad: Por Nacimiento: Por Naturalización: Por Opción:
Fecha de
Natural de: Estado civil:
nacimiento:
Provincia /
Distrito: País:
Región:
¿Acompañó Partida de
SI NO
nacimiento?:
Domicilio
actual:
DNI N°: Pasaporte N°: RUC N°:
Centro de
Ocupación:
trabajo:
¿Tiene antecedentes policiales,
judiciales o penales?:, si es afirmativo,
especifique:
Si es Extranjero(a):
Fecha de Ingreso al país: Medio:

Lugar de
Calidad migratoria:
ingreso:
Carnet de
Pasaporte N°:
Extranjería N°:
b. Padre:
Apellidos y
nombres:

Fecha de
nacimiento: Natural de: Estado civil:
----------------------------
Provincia /
Impresión dactilar
Distrito: País:
Índice derecho
Región:
Domicilio
actual:
Centro de
Ocupación:
trabajo:
¿Vive?: SI NO Fecha de fallecimiento:

---------------------------------
¿Tiene antecedentes policiales, judiciales

o penales?:, si es afirmativo, especifique:
Si es Extranjero:
Lugar de
Calidad migratoria:
ingreso:
Carnet de
Pasaporte N°:
Extranjería N°:

DX-P-101-5 (MOD. Nov. 2022)
c. Madre:
Apellidos y
nombres:
Fecha de
nacimiento:
Provincia /
Distrito: País:
Región:
Domicilio
actual:
Centro de
Ocupación:
trabajo:
¿Vive?: SI NO Fecha de fallecimiento:
¿Tiene antecedentes policiales

o penales?:, si es afirmativo, especifique:
Si es Extranjera:
Lugar de
Calidad migratoria:
ingreso:
Carnet de
Pasaporte N°:
Extranjería N°:
d. Apoderado(a):
Apellidos y
nombres:
Nacionalidad:
Por Nacimiento: Por Naturalización: Por Opción:
----------------------------
Impresión dactilar
Índice derecho
Fecha de
nacimiento:
Provincia /
Distrito: País:
Región:
Domicilio
actual:
Centro de
Ocupación:
trabajo:
---------------------------------
¿Tiene antecedentes policiales,

judiciales o penales?:, si es
afirmativo, especifique:
Si es extranjero(a):
Lugar de
Calidad migratoria:
ingreso:
Carnet de
Pasaporte N°:
Extranjería N°:

DX-P-101-6 (MOD. Nov. 2022)
e. Hijos:
Fecha de
Apellidos y nombres nacimiento
Nacionalidad DNI Ocupación Domicilio actual
f. Hermanos:
Fecha de
Apellidos y nombres Nacionalidad Ocupación Ciudad - Región – País
nacimiento
g. Abuelos, tíos y primos hermanos (hijos de los hermanos de tus padres):

----------------------------
Impresión dactilar
Apellidos y Nombres Parentesco Nacionalidad Ciudad – Región - País

Índice derecho
---------------------------------
h. Suegros:
Apellidos y nombres Nacionalidad Ciudad - Región – País

DX-P-101-7 (MOD. Nov. 2022)
i. Cuñados:
Apellidos y nombres Nacionalidad Ciudad - Región - País
j. Parientes empleados en la Marina de Guerra del Perú: (Padres, hermanos, abuelos,

tíos, primos hermanos, suegros, cuñados, como personal Militar o Civil)
Grado /
Apellidos y nombres Parentesco Dependencia Ciudad - Región
Especialidad
k. Parientes empleados en MINDEF, COCOFA, EP, FAP, PNP, DINI: (Ídem)
Grado /
Apellidos y nombres Parentesco Dependencia Ciudad - Región
Especialidad
l. Parientes empleados en otros organismos del Estado: (Ídem)

----------------------------
Impresión dactilar
Índice derecho
Grado
Apellidos y nombres Parentesco Institución Ciudad - Región
Especialidad
---------------------------------
m. Parientes contratados por gobiernos extranjeros: (Ídem)

Ocupación /
Apellidos y nombres Parentesco Dependencia - País
Especialidad
15.- Informaciones:
a. Informaciones Policiales:
¿Alguna vez ha sido
SI NO
detenido?:
Comisaría donde fue
detenido:
Indicar fecha y motivo:

DX-P-101-8 (MOD. Nov. 2022)
b. Informaciones y Referencias Judiciales en el Fuero Común:
¿Ha tenido o tiene alguna denuncia en el

Ministerio Público – Fiscalía de la Nación? SI NO
En que Fiscalía fue denunciado:

¿Cuál(es) fue(ron) el(los) presunto(s)
delito(s) ?
N° de Caso y Estado de la denuncia
fiscal:
¿Ha tenido o tiene algún juicio penal? SI NO
¿Qué juzgado vio o ve su proceso?

¿Por qué delito fue o se encuentra
enjuiciado?
¿Cuál fue o es el N° de Expediente?
¿Cuál es el estado del proceso?
¿Cuál fue su sentencia?

¿Ha estado recluido? (Indicar: Fechas
de Ingreso y Salida, Penal, Condena)
c. Informaciones y Referencias Judiciales en el Fuero Penal Militar Policial:
¿Ha tenido o tiene alguna denuncia en

SI NO
----------------------------
la Fiscalía Militar?
Impresión dactilar
Índice derecho
En qué Fiscalía Militar fue denunciado:

¿Cuál(es) fue(ron) el(los) presunto(s)
delito(s) ?
N° de Caso y Estado de la denuncia
fiscal:
¿Ha tenido o tiene algún juicio penal? SI NO

---------------------------------
¿Qué juzgado vio o ve su proceso?

¿Por qué delito fue o se encuentra

enjuiciado?
¿Cuál fue o es el N° de Expediente?
¿Cuál es el estado del proceso?
¿Cuál fue su sentencia?
¿Ha estado recluido? (Indicar: Fechas
de Ingreso y Salida, Penal, Condena)
d. Informaciones Migratorios: (Viajes en últimos DIEZ (10) años - itinerario completo)

¿Dónde se hospedó?
Salida / Estuvo
Escala / Destino final (Ciudad – País) Motivo Hotel (?) / Familia,
Regreso quién?
autorizado?

DX-P-101-9 (MOD. Nov. 2022)
e. Informaciones Domiciliarias (indique sus DOS (2) últimos domicilios previos al actual):
Dirección:

Referencia
ubicación:
Desde: Hasta:
Propio: Alquilado: Huésped: Otro:
Dirección:

Referencia
ubicación:
Desde: Hasta:
Propio: Alquilado: Huésped: Otro:
f. Información Laboral:
¿A qué Sindicato Laboral está afiliado?

¿Ha desempeñado cargo directivo en
SI NO Especificar:
alguna Organización Laboral?
¿Pertenece a alguna Federación
SI NO Especificar:
Laboral?
¿Ha sido empleado en algún Gobierno,
SI NO Especificar:
Firma o Agente Comercial Extranjero?
¿Percibe sueldo o pensión del Estado? SI NO Especificar:
¿En qué empleos anteriores ha tenido
acceso a información clasificada?

DX-P-101-10 (MOD. Nov. 2022)
g. Información Política:
¿Milita en alguna organización
SI NO Especificar:
política?:
Fecha en que se afilió:
Cargos directivos desempeñados:
h. Información Social:
¿Es miembro de alguna organización

SI NO Especificar:
social?
Fecha de ingreso:
Cargos Directivos que ha desempeñado:
i. Información Bursátil:
¿Posee acciones? SI NO
Entidad en donde posee:
Número de acciones:
j. Información Empresarial:
¿Ha constituido alguna empresa

SI NO
individual o de cualquier otro tipo?
Razón social de la empresa:
RUC N°:
Fecha de inicio de operaciones:
¿Tiene omisiones tributarias?:
k. Información Inmobiliaria:
----------------------------
Posee algún bien inmueble: SI NO

Impresión dactilar
Índice derecho
Ubicación:
¿Cancelado?: ¿Hipotecado?:
¿Inscrito en
Registros Partida Electrónica N°:
Públicos?:
---------------------------------
Ubicación:
¿Cancelado?: ¿Hipotecado?:
¿Inscrito en
Registros Partida Electrónica N°:
Públicos?:

DX-P-101-11 (MOD. Nov. 2022)
l. Información Vehicular:
¿Posee automóvil? SI NO
Marca: Modelo: N° de placa:
Año: Color:
Forma
Contado: Crédito:
de pago:
Año: Color:
Forma
Contado: Crédito:
de pago:
Año: Color:
Forma
Contado: Crédito:
de pago:
m. Información sobre Armas Menores:
¿Sabe Ud. manejar armas?: SI NO ¿Dónde aprendió?:
¿Posee armas?: SI NO ¿Cuántas?:
Tipo: Marca: Modelo:
Calibre: Licencia N°: Caduca:
Tipo:
----------------------------
Marca: Modelo:
Impresión dactilar
Índice derecho
Tipo: Marca: Modelo:

---------------------------------
n. Información sobre Cuentas de Ahorros, Corrientes, Tarjetas de Crédito y Préstamos:

Entidad(es) donde posee

cuenta(s) de ahorro:

cuenta(s) corriente(s):

tarjeta(s) de crédito:
Entidad(es) donde tiene

crédito(s) de consumo(s):

DX-P-101-12 (MOD. Nov. 2022)

crédito(s) hipotecario(s):

crédito(s) vehiculares(s):
cuenta(s) de ahorro
mancomunadas:
16.- Otras informaciones:
a. ¿Tiene Ud. algún incidente en su vida, que no ha sido mencionado en esta

Declaración Jurada que pueda ser motivo de extorsión o chantaje?
SI NO
Caso afirmativo, detalle a continuación:
b. Tiene familiares hasta el 4° grado de consanguinidad (Padres, hermanos, abuelos,

tíos, primos hermanos) o 2° de afinidad (Suegros y cuñados), que estuvieron o están
involucrados en delitos de traición a la patria, terrorismo, T.I.D. u otros delitos?
SI NO
c. ¿Ha sido contactado por personas extranjeras, de manera directa o indirecta,

dentro o fuera del país, mediante una empresa de recursos humanos u otra
----------------------------
Impresión dactilar
organización, o mediante sus familiares o amistades que radiquen en el país o en el

Índice derecho
extranjero, bajo la modalidad de oferta de trabajo o cualquier otro motivo?
SI NO
---------------------------------
d. ¿Cuenta Ud. con una o más nacionalidades en adición a la nacionalidad peruana?
SI NO
Caso afirmativo, detalle país, fecha que adquirió la nacionalidad y N° de Pasaporte:

DX-P-101-13 (MOD. Nov. 2022)
e. (1) ¿Laboró, prestó, labora o presta servicios remunerados como persona natural o
jurídica a título personal, para una o en alguna empresa privada, en horas no
laborables o en vacaciones?; (2) ¿Tuvo o tiene algún otro ingreso económico
aparte de su remuneración?; (3) ¿Adquirió algún bien inmueble o vehicular y lo ha
transferido a terceras personas?
SI NO
Caso afirmativo, detalle, según corresponda: (1) Fecha, servicios que prestó(a),
nombre de la empresa y si cuenta con autorización de la Institución; (2) Qué otro
ingreso económico tuvo o tiene?; (3) Qué bien inmueble o vehicular transfirió?.
f. ¿Ha sido sometido a alguna Junta o Comisión Interna de Investigación por

divulgación o pérdida de documentación o material clasificado?
SI NO
Caso afirmativo, detalle cuándo, dónde, porqué motivo y resultado.
g. 1) ¿Durante sus estudios universitarios, pasados o presentes, ha pertenecido o

pertenece a algún movimiento, agrupación, frente, federación o grupo similar
estudiantil o político?; 2) Su cónyuge, padre, madre, hermanos, tíos o primos
hermanos militaron o militan en algún partido o movimiento político?
----------------------------
Impresión dactilar
Índice derecho
SI NO
Caso afirmativo, detalle: 1) Cuándo, dónde, nombre, orientación y si desempeñó

algún cargo; 2) Partido o movimiento donde militaron o militan sus familiares.
---------------------------------
h. En caso de emergencia avisar a:
Apellidos y
Parentesco:
nombres:
Domicilio:
Referencia de
ubicación:
Teléfono fijo: Celular:

DX-P-101-14 (MOD. Nov. 2022)
i. Registro adicional
Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente documento de

CATORCE (14) páginas, se ajusta a la verdad y que no he cometido fraude, no he
falseado ni omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.
En caso de fraude, falsedad u omisión en la información registrada en la presente

Declaración Jurada, la Marina de Guerra del Perú en aplicación de los Art. 32 y 42 de
la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, procederá a iniciar el
Procedimiento Administrativo Sancionador, de acuerdo a lo establecido y tipificado
en la Ley N° 29131, Ley del Régimen Disciplinario de las Fuerzas Armadas, su
Reglamento aprobado con Decreto Supremo N° 008-2013-DE y la Ley N° 30057, Ley
del Servicio Civil; así como, formulará la denuncia penal en la Fiscalía Militar Policial o
en el Ministerio Público, según corresponda, con la finalidad de establecer las
responsabilidades y determinar la situación en el servicio del causante.
Lugar y fecha:
Antefirma:………………………………………
Impresión dactilar Firma:……………………………………………

Índice derecho
Verificado por (Grado, Apellidos y Nombre): ………………………………………………………….
RESENA-13408, Art. 105 (c) Lugar y fecha: ………………………………………………………….
Firma: ………………….………………………………………

DX-P-102-1 (MOD. Nov. 2022)
DIRECCIÓN DE INTELIGENCIA DE MARINA
El que suscribe (Grado, Apellidos y Nombres y N° de CIP. / Ocupación y Doc. Nac.

Identidad):
DECLARO CONOCER LAS SIGUIENTES PARTES DEL CÓDIGO PENAL MILITAR POLICIAL
(Decreto Legislativo Nº1094 de fecha 01 setiembre 2010); ASÍ COMO PARTES DEL
CÓDIGO PENAL (Decreto Legislativo Nº 635 de fecha 08 abril 1991, SEGÚN
CORRESPONDA.
ARTÍCULOS DEL CÓDIGO PENAL MILITAR POLICIAL

(Decreto Legislativo Nº1094 de fecha 01 setiembre 2010)
TITULO I
DELITOS CONTRA LA DEFENSA NACIONAL
CAPITULO I
DELITO DE TRAICIÓN A LA PATRIA
Artículo 58º Traición a la Patria

Será sancionado con pena no menor de treinta años y hasta pena
perpetua, el militar o policía que durante conflicto armado
internacional cometa alguna de las acciones siguientes:
1. Tomar las armas contra el Perú o sus aliados o formar parte en la

organización militar de la parte adversaria.
2. Inducir a personal militar o policial para pasarse al adversario a
favorecer dicha acción.
3. Atentar contra la defensa nacional, favoreciendo al adversario,
potencia extranjera u organización internacional o intentando
favorecerlo, en los siguientes casos:
a. Entregando tropas, territorio, plaza, puesto o posición,

construcción, edificio, armamento o cualquier otro recurso
humano o material de la defensa o induciendo u obligando a
otro hacerlo.
b. Inutilizando, impidiendo o entorpeciendo el funcionamiento o
utilización, de forma temporal o permanente, de cualquier
recurso o medio necesario para la defensa nacional.
DX-P-102-2 (MOD. Nov. 2022)
c. Proporcionando cualquier información, procedimiento, asunto,

acto, documento, dato u objeto cuya reunió o explotación
sirva para tal fin.
d. Proporcionando información falsa u omitiendo la exacta
respecto del adversario.
e. Difundiendo noticias desmoralizadoras o ejecutando cualquier
acción derrotista, entre el personal militar o la población.
f. Sosteniendo inteligencia con el adversario.
g. Negándose a ejecutar o dejando de cumplir, parcial o
totalmente, una orden militar o alterándola arbitrariamente.
4. Conspirar o inducir para que otro Estado u organización extranjera

entre en conflicto armado internacional contra el Perú.
5. Ejecutar cualquier acto dirigido a favorecer las operaciones
militares del adversario o a perjudicar las operaciones de las
Fuerzas Armadas Peruanas.
En caso de guerra exterior podrá aplicarse la pena de muerte, acorde

con nuestra legislación.
Artículo 59º Traición a la Patria en tiempo de paz

Cuando no exista conflicto armado internacional, las conductas del
artículo 58º serán sancionadas con pena privativa de la libertad no
menor de veinte años, con la accesoria de inhabilitación.
CAPÍTULO II
DELITOS CONTRA LA SEGURIDAD INTERNA
Artículo 60º Rebelión Militar Policial

Comete delito de rebelión y será sancionado con pena privativa de la
libertad no menor de quince ni mayor de veinticinco años y con la
accesoria de inhabilitación, el militar o policía que se levante en
armas y en grupo para:
1. Aislar una parte del territorio de la República.

2. Alterar o afectar el régimen constitucional.
3. Sustraer de la obediencia del orden constitucional a un grupo o
parte de las Fuerzas Armadas o de la Policía Nacional.
4. Impedir la formación, funcionamiento o renovación de
instituciones fundamentales del Estado.
Si realiza dichas conductas empleando las armas que la Nación le

confió para su defensa, la pena privativa de la libertad será no menor
de veinte años.
Artículo 62º Sedición

El militar o el policía que en grupo se levante en armas para impedir el
cumplimiento de alguna norma legal, sentencia o sanción, incumplir
una orden del servicio, deponer a la autoridad legítima, bajo cuyas
órdenes se encuentren, impedir el ejercicio de sus funciones, o
participar en algún acto de alteración del orden público, será
DX-P-102-3 (MOD. Nov. 2022)
reprimido con pena privativa de libertad no menor de diez ni mayor

de quince años, con la accesoria de inhabilitación.
Si para tales actos emplea las armas que la Nación le confió para su
defensa, la pena privativa de la libertad será no menor de quince
años.
Artículo 63º Motín

Comete delito de motín el militar o el policía que en grupo:
1. Se resiste o se niega a cumplir una orden del servicio.

2. Exige la entrega de sueldos, raciones, bienes o recursos o efectúa
cualquier reclamación.
3. Ocupa indebidamente una instalación, medio de transporte o
lugar sujeto a autoridad militar o policial en detrimento de una
orden superior o de la disciplina.
Será reprimido con pena privativa de libertad no menor de tres ni

mayor de seis años, con la accesoria de inhabilitación.
Artículo 65º Colaboración con organización ilegal

El militar o policía que instruye o dota de material bélico a cualquier
grupo armado no autorizado por la ley, organización delictiva o
banda, o colabora con ellos de cualquier manera, aprovechando su
función militar policial, será reprimido con pena privativa de la libertad
no menor de veinte ni mayor de treinta años y la accesoria de
inhabilitación.
Artículo 68º Conspiración del personal militar policial

El militar o el policía que tomare parte en una conspiración de dos o
más personas para cometer delitos de rebelión, sedición o motín será
reprimido con pena privativa de libertad no mayor de la mitad del
máximo de la prevista para el delito que se trataba de perpetrar.
CAPITULO III
VIOLACIÓN DE INFORMACIÓN RELATIVA A LA DEFENSA NACIONAL, ORDEN INTERNO Y

SEGURIDAD CIUDADANA
Artículo 70º Infidencia

El militar o el policía que se apropie, destruya, divulgue o publique, de
cualquier forma, o medio, sin autorización, o facilite información
clasificada o de interés militar o policial, que atente contra la defensa
nacional, orden interno o seguridad ciudadana, será reprimido con
pena privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de diez años,
con la accesoria de inhabilitación.
Artículo 71º Posesión no autorizada de información

El militar o el policía que posee u obtiene sin autorización, información
clasificada o de interés militar o policial, será reprimido con pena
privativa de libertad no menor de dos ni mayor de cinco años.
DX-P-102-4 (MOD. Nov. 2022)
Artículo 72º Infidencia Culposa

El militar o el policía que, por culpa, destruye, divulga, deja sustraer,
extravía o permite que otros conozcan información clasificada o de
interés militar o policial, que atente contra la defensa nacional, el
orden interno o la seguridad ciudadana, confiada su custodia,
manejo o cargo, será sancionado con pena privativa de libertad no
menor de dos ni mayor de cuatro años.
CAPÍTULO IV
ULTRAJE A SÍMBOLOS NACIONALES MILITARES Y POLICIALES
Artículo 73º Ultraje a los Símbolos Nacionales, militares y policiales

El militar o el policía que públicamente o por cualquier medio de
difusión ofende, ultraje, vilipendie o menosprecie, por obra o por
expresión verbal o escrita, los símbolos nacionales, militares o
policiales, o la memoria de los próceres o héroes que nuestra historia
consagra, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de
tres ni mayor de seis años y con sesenta a ciento veinte días multa.
En caso de enfrentamiento contra grupo hostil o de conflicto armado
internacional, la pena privativa de libertad será no menor de cuatro ni
mayor de ocho años y con ciento veinte a ciento ochenta días multa.
Artículo 74º Ultraje a las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional del Perú
El militar o el policía que vilipendie o menosprecie públicamente de
obra, palabra, por escrito o por cualquier otro medio a las Fuerzas
Armadas o la Policía Nacional, será reprimido con pena privativa de
libertad no menor de tres ni mayor de seis años y con sesenta a ciento
veinte días multa.
En caso de enfrentamiento contra grupo hostil o de conflicto armado
internacional, la pena privativa de libertad será no menor de cuatro ni
mayor de ocho años y con ciento veinte a ciento ochenta días multa.
TÍTULO II
DELITOS COMETIDOS EN ESTADO DE EXCEPCIÓN Y CONTRA EL DERECHO INTERNACIONAL

HUMANITARIO
CAPÍTULO I
DELITOS DE INCONDUCTA FUNCIONAL DURANTE ESTADOS DE EXCEPCION
Artículo 83º Confiscación Arbitraria

El militar o el policía que, en estados de excepción y cuando las
Fuerzas Armadas asumen el control del orden interno, de manera no
justificada por las necesidades de la operación o misión militar o
policial, ordene o practique confiscaciones, será sancionado con
pena privativa de libertad no menor de tres ni mayor de cinco años.
Artículo 85º Exacción

El militar o el policía que, en estados de excepción y cuando las
Fuerzas Armadas asumen el control del orden interno abusando de sus
funciones, obligue a uno o varias personas integrantes de la población
civil a entregar, o a poner a su disposición cualquier clase de bien o a
DX-P-102-5 (MOD. Nov. 2022)
suscribir o entregar documentos capaces de producir efectos

jurídicos, será sancionado con pena privativa de libertad no menor de
tres ni mayor de cinco años.
TÍTULO III
DELITOS CONTRA EL SERVICIO DE SEGURIDAD
CAPÍTULO
DESERCIÓN
Artículo 105.- Deserción

Incurre en deserción y será sancionado con pena privativa de libertad
no mayor de cuatro años, el militar o el policía que:
1. Sin autorización, y con ánimo de sustraerse definitivamente del

servicio, abandone su unidad, buque, base o establecimiento militar o
policial donde se encuentre desempeñando funciones militares o
policiales;
2. Hallándose de franco, con permiso o licencia no se presente a su

unidad, buque, base o establecimiento militar o policial al término del
mismo. Si cumpliera con presentarse dentro de los ocho días siguientes
al vencimiento de su franco, permiso o licencia, el hecho será
reprimido como falta administrativa disciplinaria;
3. No se presenta a su unidad, estando por emprender la marcha,

zarpar el buque o iniciar itinerario la aeronave a que pertenezca;
4. Enviado en comisión o por cualquier otro motivo, a lugar distinto de

su unidad no se presente, sin causa justificada, a la autoridad o jefe
ante quien fuese dirigido, o si después de cumplida su misión no
regresa a su destino.
Si el agente es un militar o un policía con grado de técnico, suboficial

u oficial de mar, la pena privativa de libertad será no menor de dos ni
mayor de cinco años, con la accesoria de inhabilitación.
Si el agente es un militar o un policía con grado de oficial, la pena

privativa de libertad será no menor de tres ni mayor de seis años, con
la accesoria de inhabilitación.
Artículo 106.- Deserción agravada

Incurre en deserción agravada, el militar o el policía que:
1. Abandona su unidad, buque, base o establecimiento militar o

policial encontrándose de servicio, cualquiera sea la naturaleza de
éste, quebrantando castigo o detención judicial;
2. Se halla en país extranjero;

DX-P-102-6 (MOD. Nov. 2022)
3. Deserte durante enfrentamiento contra grupo hostil o conflicto

armado internacional o frente al adversario;
4. Cuando deserte se lleve armas, municiones, embarcaciones,

aeronaves o animales del servicio.
En los casos de los incisos 1 y 2 del presente artículo, la pena será

privativa de libertad no menor de cuatro ni mayor de ocho años, con
la accesoria de inhabilitación.
En los casos de los incisos 3 y 4 del presente artículo, la pena será

privativa de libertad no menor diez ni mayor de quince años, con la
accesoria de inhabilitación.
Si el agente es un militar o policía con grado de Oficial, la pena

privativa de libertad máxima se aumentará en dos años.
TÍTULO IV
DELITOS CONTRA LA INTEGRIDAD INSTITUCIONAL
CAPÍTULO I
INSULTO AL SUPERIOR
Artículo 112º Agresión al superior en grado

El militar o el policía que Agreda al superior en grado, empleo o
mando, será sancionado con pena privativa de libertad no menor de
dos ni mayor de cinco años, con la accesoria de separación absoluta
del servicio y el pago de ciento ochenta días multa.
Artículo 115º Insubordinación

El militar o el policía que se niegue a cumplir órdenes legítimas del
servicio, emitidas por un superior con las formalidades legales, o
impide que otro las cumpla o que el superior las imparta u obliga a
éste a impartirlas, será reprimido sancionado con pena privativa de
libertad no menor de seis meses ni mayor de cinco años.
1. Si el delito se comete frente al adversario o en enfrentamiento

contra grupo hostil o conflicto armado internacional o empleando
armas, la pena privativa de libertad será no menor de cinco ni
mayor de doce años.
2. Si el delito se comete frente a personal militar o policial o
restringiendo la libertad de tránsito del superior, la pena privativa
de libertad será no menor de dos ni mayor de ocho años.
3. Si a consecuencia de la insubordinación fracasa la operación
militar o policial, la pena privativa de libertad será no menor de tres
años ni mayor de diez años.
DX-P-102-7 (MOD. Nov. 2022)
TÍTULO V
DELITOS CONTRA LA FIDELIDAD A LA FUNCIÓN MILITAR POLICIAL
CAPÍTULO I
Artículo 139º Falsificación o adulteración de documentación militar policial

El militar o el policía que falsifique o adultere documentos de interés
militar o policial, en provecho propio o de otro militar o policía,
atentando contra el servicio será sancionado con pena privativa de la
libertad no mayor de cinco años, con la pena accesoria de
inhabilitación.
Si la conducta recae sobre documentos clasificados de interés militar
o policial, la pena privativa de libertad será no menor de cinco años.
Artículo 142º Destrucción de documentación militar policial

El militar o el policía que destruya, suprima u oculte, documentación,
en beneficio propio o de otro militar o policial, será sancionado con
pena privativa de libertad no menor de un año ni mayor de cuatro
años.
DX-P-102-8 (MOD. Nov. 2022)
PARTES DEL CÓDIGO PENAL

(Decreto Legislativo Nº 635 de fecha 08 abril 1991)
DELITOS CONTRA EL ESTADO Y LA DEFENSA NACIONAL
ATENTADOS CONTRA LA SEGURIDAD NACIONAL Y TRAICIÓN A LA PATRIA
Artículo 325.- Atentado contra la integridad nacional

El que practica un acto dirigido a someter a la República, en todo o en
parte, a la dominación extranjera o a hacer independiente una parte
de la misma, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de
quince años.
Artículo 326.-Participación en grupo armado dirigido por extranjero

El que forma parte de un grupo armado dirigido o asesorado por
extranjero, organizado dentro o fuera del país, para actuar en el
territorio nacional, será reprimido con pena privativa de libertad no
menor de seis ni mayor de diez años.
Artículo 327.- Destrucción o alteración de hitos fronterizos

El que destruye o altera las señales que marcan los límites del territorio de
la República o hace que éstos se confundan, será reprimido con pena
privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de diez años.
Artículo 328.-Formas agravadas

Será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco años el
que realiza cualquiera de las acciones siguientes:
1. Acepta del invasor un empleo, cargo o comisión o dicta providencias

encaminadas a afirmar al gobierno del invasor.
2. Celebra o ejecuta con algún Estado, sin cumplir las disposiciones

constitucionales, tratados o actos de los que deriven o puedan
derivar una guerra con el Perú.
3. Admite tropas o unidades de guerra extranjeras en el país.
Artículo 329.- Inteligencia desleal con Estado extranjero

El que entra en inteligencia con los representantes o agentes de un
Estado extranjero, con el propósito de provocar una guerra contra la
República, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de
veinte años.
Artículo 330.-Revelación de secretos nacionales

El que revela o hace accesible a un Estado extranjero o a sus agentes o
al público, secretos que el interés de la República exige guardarlos, será
reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de
quince años.
Si el agente obra por lucro o por cualquier otro móvil innoble, la pena
será no menor de diez años.
Cuando el agente actúa por culpa, la pena será no mayor de cuatro

años.
DX-P-102-9 (MOD. Nov. 2022)
Artículo 331.-Espionaje
El que espía para comunicar o comunica o hace accesibles a un Estado
extranjero o al público, hechos, disposiciones u objetos mantenidos en
secreto por interesar a la defensa nacional, será reprimido con pena
privativa de libertad no menor de quince años.
Si el agente obró por culpa la pena será no mayor de cinco años.
Artículo 331-A
El que por cualquier medio revela, reproduce, exhibe, difunde o hace
accesible en todo o en parte, el contenido de información y/o
actividades secretas del Sistema de Defensa Nacional, será reprimido
con pena privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de diez años
e inhabilitación de conformidad con el artículo 36, incisos 1, 2, y 4 de
este Código.
El que proporcione o haga accesible a terceros, sin la autorización
pertinente, las informaciones y/o actividades a que se refiere el párrafo
anterior, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de seis
ni mayor de doce años e inhabilitación de conformidad con el artículo
36, incisos 1, 2, y 4 de este Código. (*)
(*) Este artículo habría sido incorporado por el Artículo 1 del Decreto
Legislativo Nº 762, publicado el 15-11-91, este Decreto Legislativo fue
posteriormente derogado por el Artículo Primero de la Ley Nº 25399,
publicado el 10-02-92, por lo tanto, este artículo estaría derogado
tácitamente.
Artículo 332.-Favorecimiento bélico a Estado extranjero-Favorecimiento agravado

El que entrega a un Estado extranjero bienes destinados a la defensa
nacional o le favorece mediante servicios o socorros que pueda
debilitarla, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de
quince años.
Si el agente actúa por lucro o por cualquier otro móvil innoble la pena
será no menor de veinte años.
Artículo 333.-Provocación pública a la desobediencia militar

El que provoca públicamente a la desobediencia de una orden militar o
a la violación de los deberes propios del servicio o al rehusamiento o
deserción, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de
cuatro años.
Artículo 334.-Expatriación
Los delitos previstos en los artículos 325, 326, 329, 330, 331 y 332 serán
sancionados, además, con expatriación. Se excluyen de esta pena las
modalidades culposas.
DX-P-102-10 (MOD. Nov. 2022)
DELITOS QUE COMPROMETEN LAS RELACIONES EXTERIORES DEL ESTADO
Artículo 335.-Violación de inmunidad de Jefe de Estado a de Agente Diplomático

El que viola las inmunidades del Jefe de un Estado o de algún agente
diplomático, o ultraja en la persona de éstos a un Estado extranjero, o
arrebata o degrada los emblemas de la soberanía de una Nación
amiga en acto de menosprecio, será reprimido con pena privativa de
libertad no menor de dos ni mayor de cinco años.
Artículo 336.-Atentado contra persona que goza de protección internacional

El que atenta, en territorio de la República, contra la vida, la salud o la
libertad de una persona que goza de protección internacional, será
reprimido, en caso de atentado contra la vida, con pena privativa de
libertad no menor de diez ni mayor de quince años y, en los demás
casos, con pena privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de
diez años.
Artículo 337.-Violación de la soberanía extranjera

El que viola la soberanía de un Estado extranjero, practicando en su
territorio actos indebidos o penetra en el mismo contraviniendo las
normas del Derecho Internacional, será reprimido con pena privativa de
libertad no mayor de cinco años.
Artículo 338.-Conjuración contra un Estado extranjero

El que, en territorio de la República, practica actos destinados a alterar
por la violencia la organización política de un Estado extranjero, será
reprimido con pena privativa de libertad no mayor de cinco años.
Si el agente obra por lucro o por cualquier móvil innoble, la pena será no
menor de cinco ni mayor de diez años.
Artículo 339.-Actos hostiles contra Estado extranjero

El que practica, sin aprobación del gobierno, actos hostiles contra un
Estado extranjero, dando motivo al peligro de una declaración de
guerra contra la República o expone a sus habitantes a vejaciones o
represalias contra sus personas o bienes o altera las relaciones amistosas
del Estado Peruano con otro, será reprimido con pena privativa de
libertad no menor de dos ni mayor de ocho años.
Si el agente obra por cualquier otro móvil o cuando de los actos hostiles
resulta la guerra, la pena será no menor de ocho años y de ciento
ochenta a trescientos sesenticinco días-multa.
Artículo 340.-Violación de Tratados o Convenciones de Paz

El que viola los tratados o convenciones de paz vigentes entre el Perú y
otros Estados o las treguas o los armisticios, será reprimido con pena
privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años.
Artículo 341.- Espionaje militar en perjuicio de Estado extranjero

El que, en territorio peruano, recoge informaciones militares para un
Estado extranjero, en perjuicio de otro Estado, será reprimido con pena
privativa de libertad no menor de dos ni mayor de cuatro años.
DX-P-102-11 (MOD. Nov. 2022)
Artículo 342.-Ejecución de actos de autoridad extranjera en el territorio nacional

El que, prescindiendo de la intervención de la autoridad competente,
ejecuta o manda ejecutar actos de autoridad de un país extranjero o
de un organismo internacional en el territorio de la República, será
reprimido con pena privativa de libertad no menor de dos ni mayor de
cinco años e inhabilitación de uno a tres años conforme al artículo 36º,
incisos 1 y 2.
Artículo 343.- Actos de hostilidad ordenados por beligerantes

El que, con ocasión de guerra en que la República haya declarado su
neutralidad, practica actos destinados a realizar en el país las medidas
de hostilidad ordenadas por los beligerantes, será reprimido con pena
privativa de libertad no mayor de dos años.
DELITOS CONTRA LOS SÍMBOLOS Y VALORES DE LA PATRIA
Artículo 344.-Ultraje a Símbolos, próceres o héroes de la Patria

El que, públicamente o por cualquier medio de difusión, ofende, ultraja,
vilipendia o menosprecia, por obra o por expresión verbal, los símbolos
de la Patria o la memoria de los próceres o héroes que nuestra historia
consagra, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de
cuatro años y con sesenta a ciento ochenta días-multa.
El que publica o difunde, por cualquier medio el mapa del Perú con
alteración de sus límites, será reprimido con la misma pena.
Artículo 345.- Actos de menosprecio contra los símbolos, próceres o héroes patrios
El que, por acto de menosprecio, usa como marca de fábrica, en
estampados de vestimentas o de cualquier otra manera, los símbolos de
la Patria o la imagen de los próceres y héroes, será reprimido con pena
privativa de libertad no mayor de un año, o con prestación de servicio
comunitario de veinte a treinta jornadas.
DX-P-102-12 (MOD. Nov. 2022)
DELITOS CONTRA LOS PODERES DEL ESTADO Y EL ORDEN CONSTITUCIONAL
REBELIÓN, SEDICIÓN Y MOTÍN
CONCORDANCIAS: Ley N° 27770
Artículo 346.- Rebelión

El que se alza en armas para variar la forma de gobierno, deponer al
gobierno legalmente constituido o suprimir o modificar el régimen
constitucional, será reprimido con pena privativa de libertad no menor
de diez ni mayor de veinte años y expatriación.
Artículo 347.-Sedición
El que, sin desconocer al gobierno legalmente constituido, se alza en
armas para impedir que la autoridad ejerza libremente sus funciones o
para evitar el cumplimiento de las leyes o resoluciones o impedir las
elecciones generales, parlamentarias, regionales o locales, será
reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de
diez años.
Artículo 348.- Motín

El que, en forma tumultuaria, empleando violencia contra las personas o
fuerza en las cosas, se atribuye los derechos del pueblo y peticiona en
nombre de éste para exigir de la autoridad la ejecución u omisión de un
acto propio de sus funciones, será reprimido con pena privativa de
libertad no menor de uno ni mayor de seis años.
Artículo 349.- Conspiración para una rebelión, sedición o motín

El que toma parte en una conspiración de dos o más personas para
cometer delitos de rebelión, sedición o motín, será reprimido con pena
privativa de libertad no mayor de la mitad del máximo de la señalada
para el delito que se trataba de perpetrar.
Artículo 350.-Seducción, usurpación y retención ilegal de mando

El que seduce a tropas, usurpa el mando de las mismas, el mando de un
buque o aeronave de guerra o de una plaza fuerte o puesto de
guardia, o retiene ilegalmente un mando político o militar con el fin de
cometer rebelión, sedición o motín, será reprimido con pena privativa de
libertad no mayor a los dos tercios del máximo de la señalada para el
delito que se trataba de perpetrar.
DISPOSICIONES COMUNES
Artículo 351.-Exención de la pena y responsabilidad de promotores

Los rebeldes, sediciosos o amotinados que se someten a la autoridad
legítima o se disuelven antes de que ésta les haga intimaciones, o lo
hacen a consecuencia de ellas, sin haber causado otro mal que la
perturbación momentánea del orden, están exentos de pena. Se
exceptúan a los promotores o directores, quienes serán reprimidos con
pena privativa de libertad no mayor de la mitad del máximo de la
señalada para el delito que se trataba de perpetrar.
DX-P-102-13 (MOD. Nov. 2022)
Artículo 352.-Omisión de resistencia a rebelión, sedición o motín

El funcionario o servidor público que, pudiendo hacerlo, no oponga
resistencia a una rebelión, sedición o motín, será reprimido con pena
privativa de libertad no mayor de cuatro años.
Artículo 353.- Inhabilitación

Los funcionarios, servidores públicos o miembros de las Fuerzas Armadas
o de la Policía Nacional, que sean culpables de los delitos previstos en
este Título, serán reprimidos, además, con inhabilitación de uno a cuatro
años conforme al artículo 36º, incisos 1, 2 y 8.
(Lugar y fecha)
(Firma)
Huella Dactilar
Índice derecho
DX-P-103 (MOD. Nov. 2022)
DIRECCIÓN DE INTELIGENCIA DE LA MARINA
CERTIFICADO DE SEGURIDAD
La Dirección de Inteligencia de la Marina certifica que, el ___________________________________

(Grado, Nombre y Apellidos)
Identificado con número de CIP. ___________ es miembro de la Marina de Guerra del Perú y se
encuentra comisionado por el Gobierno del Perú para ______________________________________

(especificar motivo)
_____________________________________, para lo cual se le ha efectuado el Estudio de Seguridad
correspondiente, encontrándose autorizado a tener acceso hasta la categoría de información
clasificada SECRETO, conforme a las normas de seguridad de la información de aplicación en
la Marina de Guerra del Perú.
El causante se compromete a proteger la información clasificada que tome conocimiento y a
tratarla con el mismo grado de reserva observado por el país; a respetar y proteger el derecho
de propiedad de la información; a darle uso exclusivamente para fines militares, a no ser que
medie autorización expresa de la Autoridad competente del país para emplearla en otras
áreas; a no proporcionar la información recibida a otra nación o terceras personas; y a
observar las disposiciones vigentes en el país relacionadas con la seguridad de la información.
Lima,
Autoridad que otorga _____________________________

Firma del causante
______________________________
DX-P-104-1 (FOR. Nov. 2022)
DECLARACIÓN JURADA
Dispositivos legales y reglamentarios:
- Ley 29131, Ley del Régimen Disciplinario de las Fuerzas Armadas y su reglamento
- Decreto Legislativo Nº 1094 Código Penal Militar Policial, de fecha 31 agosto 2010
- Resolución Ministerial Nro. 355-2007-DE/SG, de fecha 21 mayo 2007
- Resolución Ministerial Nro. 257-2010-DE/SG, de fecha 22 marzo 2010
- Reglamento del Personal Superior de la Marina de Guerra (PERSUPE-13006)
- Reglamento del Personal Subalterno de la Marina de Guerra (PERSUBA-13007)
- Reglamento del Personal Marinería de la Marina de Guerra del Perú (PERMAR-13016)
- Reglamento del Personal Civil de la Marina de Guerra (PERCIVI-13008)
- Reglamento de Seguridad Naval (RESENA-13408)
- Publicación Instrucciones sobre Correspondencia Naval(ISCON-13303)
Yo…………………………………………………………………………………………………….……identificado con
DNI N°…………………., CIP,N°,…………………domiciliado en …………………………………….…………..……
…………………………………………………………………………………………………………………...………..……
DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY: Conocer los alcances de los dispositivos legales y reglamentos
señalados en la parte superior de este documento, referidos a seguridad y actividades prohibidas al
personal militar y civil, que dispone la prohibición de trabajar, laborar, prestar servicios y asesorar en
forma permanente o eventual, en el desarrollo de actividades de inteligencia en provecho propio o
de terceros, cuyo ámbito incluya, acciones de reproducción, transferencia o diseminación de
información clasificada; interceptación de comunicaciones de todo tipo, independientemente de
medio o circunstancias aplicable; colección de información; seguimiento, observación o intervención
de personas o bienes; así como emplear sus diversas destrezas, conocimientos, habilidades,
equipamiento, procesos técnicos o cualquier medio otorgado por el estado, para lo fines antes
mencionados, sin perjuicio de la responsabilidad penal que se derive de tales hechos.
1.- En relación al párrafo anterior.
¿Ha recibido Ud., propuestas laborales de personas naturales, entidades públicas o

privadas?
SI NO
De ser afirmativa la respuesta, complete lo siguiente:
- Identificación de la persona natural o razón social de la entidad pública o privada
……………………………………………………………………………………………………………………....….
- Dirección…………………………………………………………………………………………………………...…
- Teléfono……………………………………………………………………………………………………………….
- Rubro a que se dedica la persona natural, entidad pública o privada
……………………………………………………………………………..…………………………………………..
- Labor que Ud., desempeñará ……………………………………………………………………………………
- Horario de trabajo…………………………………………………………………………………………………..
- Identificación de la persona que le realiza la propuesta………………………………………………….
- Otra información de interés………………………………………………………………………………………
DX-P-104-2 (FOR. Nov. 2022)
¿Ud., ha trabajo, laborado o prestado servicios permanente y/o eventuales en

actividades de inteligencia en provecho propio o en favor de personas naturales o
jurídicas?
SI NO
¿Ud., trabaja, labora o presta servicios permanentes y/o eventuales en actividades de
inteligencia en provecho propio o en favor de personas naturales o jurídicas?
SI NO
De ser afirmativa la respuesta complete:
- Nombre o razón social de la empresa……………………………………………..……………………………

- Dirección………………………………………………………………………………………..…………………..…
- Teléfono………………………………………………………………………………………….………………….…
- Rubro a que se dedica la empresa………………………………………………………….…………….…….
- Labor que Ud., desempeña dentro de la empresa……………….…………………….……………………
- Duración de contrato ……………………………………………………………………….……………
- Horario de trabajo…………………………………………………………………………..…..………..
2.- Por otro lado:
¿Ud., ha realizado trabajos permanentes y/o eventuales de carácter particulares ajenos

a las actividades de inteligencia en provecho propio o en favor de personas naturales o
jurídicas?
SI NO
¿Ud., se encuentra realizando trabajos permanentes y/o eventuales de carácter
particulares ajenos a las actividades de inteligencia en provecho propio o en favor de
personas naturales o jurídicas?
SI NO
De ser afirmativa la respuesta, complete lo siguiente:
- Profesión u oficio que desempeña……………………………………………………………….……………

- Nombre o razón social de la empresa……………………………………………………………………..….
- Dirección…………………………………………………………………………………………………………..…
- Teléfono……………………………………………………………………………………………………………….
- Rubro a que se dedica la empresa……………………………………………………………………………..
- Labor que Ud., desempeña dentro de la empresa………………………………………………………….
- Duración de contrato………………………………………………………………………………………………
- Horario de trabajo…………………………………………………………………………………………………..
DX-P-104-3 (FOR. Nov. 2022)
3.- En caso realice un trabajo distinto a las actividades de inteligencia o afines, permanentes
o eventuales, es deber informar al Comando de la Dirección, de acuerdo a las
disposiciones vigentes.
4.- Declaro que la información consignada es verdadera y completa, pero en caso de

comprobarse su falsedad o inexactitud, conozco las responsabilidades administrativas o
penales que se derivarían.
Callao,........ de…………………. del ….
Firma…………………………………….............
Huella Dactilar Antefirma…………………………………….…
DX-P-108 (MOD. Nov. 2022)
REGISTRO DE VISITAS
HORA DOCUMENTO CLASE DE Nº DE PASE DE PERSONAL
FECHA APELLIDOS Y NOMBRES NACIONALIDAD CLASE DE VISITA AUTORIZÓ MOTIVO/ÁREA
ENTRADA SALIDA DE IDENTIDAD VISITANTES VISITANTE CONTROLÓ
DX-P-501 (MOD. Nov. 2022)
CREDENCIAL PARA CARTERO
ANVERSO
REVERSO
DX-P-501 (MOD.Ene.2022)
Características: Tendrá las mismas características de impresión de la Tarjeta

de Identidad Naval
DX-P-1003-1 (MOD. Nov. 2022)
MARINA DE GUERRA DEL PERU
DATOS DE PERSONAL EXTRANJERO
1.- Grado Apellidos Nombres
2.- Cargo o función:
3.-Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Grupo sanguíneo Enfermedades o alergias
4.- Lugar de residencia Teléfono Correo electrónico
5.- Estado civil:

6.- Fecha de llegada al país Fecha inicio de misión Fecha término de misión
7.- Vehículos a su cargo:
8.- Ingresos anteriores al País:

Fecha Lugar Motivo
FORMA DX-P-1003-2 (MOD. Nov. 2022)
9.- Tipo y número de pasaporte: Documento de identificación nacional (carnet extranjería)
10.- Ascensos obtenidos en su carrera desde su graduación:

GRADO FECHA GRADO FECHA
11.- Cargos, comisiones o servicios más importantes desempeñados durante los últimos 5 años
FECHA
CARGO GRADO
DESDE HASTA
12.- Condecoraciones nacionales y extranjeras con las que ha sido distinguido (indicar grado de la
Condecoración)
Tipo de Condecoración AÑO

13.- Escuelas cursadas:
Año Lugar Curso
14.- Idiomas que habla:
15.- Deportes que practica:
DATOS DE LOS FAMILIARES
ESPOSA
19.-Doc. identificación
16.- Apellidos y nombres 17.- Nacionalidad 18.- Pasaporte Nº
nacional
20.- Fecha y lugar

nacimiento 21.- ¿Se encuentra en el país? 22.- Grupo sanguíneo 23.- Enfermedades o alergias
24.- Idiomas que habla 25.- Actividades de su preferencia
26.- HIJOS
Nombres Fecha de nacimiento Pasaporte Nº Grupo sanguíneo
27.- Familiares que residen en el Perú:
Nombres Parentesco Tiempo de residencia en el País
28.- Familiares a su cargo que lo acompañan:

29.- Fotografías de los familiares tamaño Pasaporte de Frente
30.- OBSERVACIONES:
Fecha,
FIRMA COMPLETA
FIRMA ABREVIADA
DX-P-1005-1 (MOD. Nov. 2022)
Fecha:
PERFIL DE PERSONAL EXTRANJERO

a.- Datos Generales
1.- Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
2.- Grado:
3.- Especialidad: 4.- Institución:
5.- Cargo o función principal desempeñada:
6.- Cargos y/o Comandos que desempeñó durante su permanencia en el país:
7.- Dependencias y Unidades Navales que visitó o fue embarcado durante su

permanencia en el País:
8.- Lugares y/o ciudades que frecuentó durante su permanencia en el país:
9.- Idiomas que habla (nivel básico, intermedio o avanzado ):
10.- Familiares que radicaron en el país:
11.- Fecha de salida del país:
b.- Carácter profesional
¿Cómo se desarrolló profesionalmente?
Sobresaliente Muy Bueno Regular Malo

Bueno
¿Cuál es su nivel de conocimiento intelectual?
Sobresaliente Muy Bueno Regular Malo

Bueno
DX-P-1005-2 (MOD. Nov. 2022)
c.- Trato con sus compañeros y superiores
1.- ¿Cómo fue su relación con ellos?
d.- Valores y Moral
¿Qué valores ha ¿Qué defectos ha Prefiere la vida de hogar o

demostrado? demostrado? las diversiones:
Preferencia sexual: ¿Qué religión profesa? ¿Es practicante?
e.- Situación económica
¿Qué bienes económicos posee?
¿Tiene solvencia económica? Procedencia (empresas, herencias, etc.)
¿Tiene problemas económicos?
f.- Vinculaciones
¿Tiene vinculaciones en los ámbitos: civiles, militares, instituciones culturales,

comerciales, políticas, etc.?
¿ Particularmente a qué país es afecto?
¿Tiene vinculaciones con personal de otras instituciones militares?
g.- Opinión que tiene referente al gobierno, país e institución:
Gobierno País Institución
h.- Tendencia ideológica y/o línea política

DX-P-1005-3 (MOD. Nov. 2022)
i.- Actividades desarrolladas en el país
1. Conoce Ud. si ha seguido algún curso fuera de la Institución (Diplomado,

Maestría, etc)
Curso Lugar Fecha
2. Conoce Ud. si ha realizado viajes de Comisión del Servicio y Vacaciones
Lugar Motivo Fecha
3. Conoce Ud. si tuvo atenciones médicas en CEMENA, Hospitales y Clínicas

(Esposa e Hijos)
Lugar Motivo Fecha
j.- Perfil psicológico referencial
1. Apariencia física
Edad: Talla:
Peso: Contextura:
Aspecto físico / Enfermedades o padecimientos crónicos:
2. Apariencia personal
Expresión de rostro:
Vestido:
Modales:
DX-P-1005-4 (MOD. Nov. 2022)
3. Hábitos e intereses manifiestos
a) Intereses dominantes y dominios de temas
Filosofía y religión:
Artístico y/o estético:
Económico financieros:
Ciencia y tecnología:
Político y castrense:
Sociales y deportivas:
b) Hábitos y vicios
Deportes: Licor:
Juegos de azar: Café:
Drogas: Comidas:
Tabaco: Hobby’s:
4. Pensamiento, inteligencia y formación
Capacidad de pensamiento y toma de decisiones:
Coherencia en organización y expresión en sus respuestas:
Nivel de inteligencia estimado:
Expresión verbal:
Cultura general y profesional:
5. Actitudes manifiestas
Socio-Político:
Imagen de sí mismo:
Frente al ejercicio de la Autoridad:

DX-P-1005-5 (MOD. Nov. 2022)
Observaciones adicionales:
6. Relaciones interpersonales
Grado de seguridad que muestra:
Grado de espontaneidad:
Capacidad de autocontrol emocional:
Actitud de mando militar:
Imagen percibida por terceras personas:
7. Opiniones sobre el comportamiento militar predecible en situaciones de

contingencia
k.- Observaciones y comentario general
Grado y Nombre del personal que evalúa Firma:

DX-P-1005-6 (MOD. Nov. 2022)
Anexar una fotografía actual (De preferencia de cuerpo entero)

DX-P-1005-7 (MOD. Nov. 2022)
INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL LLENADO DE FORMA XP-1005 (PERFIL DE

PERSONAL EXTRANJERO)
1.- Esta forma tiene clasificación “Confidencial” y sólo será de conocimiento de la

persona que llena y de la Dirección de Inteligencia de la Marina. Dicha forma
será llenada al personal de Agregados, Asesores, participantes de programas
académicos y Pasantías, Oficiales de las Fuerzas Armadas en misión especial,
tránsito y otro personal extranjero de interés.
2.- Los formatos deberán ser llenados por el personal de la Oficina de Enlace del
Estado Mayor General de la Marina y personal que tuvo contacto permanente con
personal extranjero en misión diplomática, pasantía, etc. en nuestro país.
3.- Deberán ser llenados por Personal Superior y Subalterno en comisión del servicio
fuera del país, que haya tenido relación o acercamiento con personal extranjero y
que considere sea de interés.
4.- Existe obligación por parte de todo el personal involucrado en el párrafo 2 y 3 de

contribuir a la obtención de estas informaciones en forma sistemática, por lo
tanto, se recomienda seguir el siguiente procedimiento para el mejor
cumplimiento de esta tarea:
a) Leer la información que el formato requiere antes de entrevistarse con elOficial,

tratando de memorizar los puntos que contiene.
b) Tratar de obtener la información en forma discreta y sin dar la impresiónde que

se está interrogando al entrevistado.
c) Llenar el formato inmediatamente después de la entrevista y cuando las

impresiones aún están frescas.
5.- Al término del llenado de la respectiva Forma, deberá ser remitida vía Comando a
la Dirección de Inteligencia de la Marina.
DX-P-1010 (MOD. Nov. 2022)
PASE DE IDENTIDAD VEHÍCULO OFICIAL
ANVERSO
FONDO: BLANCO
BORDE: NEGRO (1 CM)
REVERSO
FONDO: BLANCO
BORDE: NEGRO (1 CM)
DX-P-1011 (MOD. Nov. 2022)
PASE DE IDENTIDAD VEHÍCULO PARTICULAR DE PERSONAL NAVAL
ANVERSO
FONDO: BLANCO
BORDE ROJO: PERSONAL SUPERIOR
BORDE AZUL: PERSONAL SUBALTERNO 1 CM
BORDE AMARILLA PERSONAL CIVIL
REVERSO
FONDO: BLANCO
BORDE ROJO: PERSONAL SUPERIOR
BORDE AZUL: PERSONAL SUBALTERNO 1 CM
BORDE AMARILLA PERSONAL CIVIL
DX-P-1012 (MOD. Nov. 2022)
PASE VEHICULAR DE PERSONAL VISITANTE
ANVERSO
REVERSO

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MARINA DE GUERRA DEL PERÚ

CATÁLOGO DE LAS FORMAS DE USO

ESTADO MAYOR GENERAL DE LA MARINA

Que, por Disposición de la Comandancia General de la Marina N° 091-80-CG,

Que, por Resolución de la Comandancia General de la Marina N° 092-85-CG

Que, la propuesta presentada por el Jefe del Estado Mayor General de la

Que, el Decreto Supremo N° 002-2015-DE, de fecha 28 de enero del 2015, que

Que, el Artículo 16 del Decreto Legislativo N° 1134, Ley de Organización y

Artículo 1.- Aprobar la Publicación “Catálogo de las Formas de Uso Oficial

Artículo 2.- Designar a la Jefatura del Estado Mayor General de la Marina,

Artículo 3.- Disponer que la División de Normativa Institucional y Ordenanzas

Artículo 4.- Dejar sin efecto la Disposición de la Comandancia General de la

Artículo 5.- Dejar sin efecto la Resolución de la Comandancia General de la

Regístrese, comuníquese, publíquese y archívese. Fdo. Almirante Alberto

Sección I : Aspectos Generales

101. Finalidad 1–1

Sección II : Aspectos Específicos

105. Lineamientos para la Administración

CAPÍTULO II : ORGANISMOS EMISORES, PROCEDIMIENTOS Y

Sección I : Organismos Emisores

201. Organismos Emisores 2–1

Sección II : Formulación, Modificación, Dejar sin Efecto y

202. Procedimientos Aplicados para

Sección III : Codificación de las Formas de Uso Oficial

205. Concepto de Codificación 2–3

Anexo “A”: Comandancia General de la Marina – COMGEMAR

Anexo “B”: Estado Mayor general de la Marina – JEMGEMAR

Anexo “C”: Comandancia General de Operaciones del Pacífico –

Anexo “D”: Dirección General de Capitanías y Guardacostas – DICAPI

Anexo “E”: Dirección General del Material de la Marina – DIMATEMAR

Anexo “F”: Dirección General del Personal de la Marina – DIPERMAR

Anexo “G”: Inspectoría General de la Marina - IPECAMAR

Anexo “H”: Dirección General de Educación de la Marina – DIREDUMAR

Anexo “I”: Dirección General de Economía de la Marina – DIRECOMAR

Anexo “J”: Dirección de Telemática de la Marina – DIRTEL

Anexo “K”: Dirección de Inteligencia de la Marina - DINTEMAR

a. Establecer la normativa, orientada a la reproducción y utilización impresa y/o

b. Presentar el Catálogo organizado de las Formas actualizadas de aplicación

Todo el personal naval de las Unidades y Dependencias de la Marina de Guerra

103. BASE LEGAL

a. Decreto Legislativo No. 1138 Ley de la Marina de Guerra del Perú y su

104. ASPECTOS COMPLEMENTARIOS

La Jefatura del Estado Mayor General de la Marina es el Organismo de Origen de

En consecuencia, para un mejor entendimiento de la publicación, se detalla lo

a. Definición de las Formas:

(1) Las Formas son plantillas impresas o digitalizadas, reproducidas y

(2) Formas Generales, son utilizadas en las Unidades y Dependencias para

b. Enunciados de las Formas, según su Clasificación:

(1) Formas Generales

(a) Para una mejor organización de las Formas Generales, estas se

(b) En la presente normativa, se encuentran los procedimientos de

(c) Los Organismos Emisores, se detallan en el Artículo 201 del presente

(d) Para autorizar el uso de las Formas Generales, los Organismos

(2) Formas Internas

(a) Las Unidades y Dependencias diseñarán para sus Formas, el

(b) Estas Formas Internas, impresas o digitalizadas, no constituyen

c. Los modelos de las Formas impresas o digitalizadas, mantendrán las siguientes

(1) Las Formas de tramitación interna, llevarán impreso en el lado superior

(2) Las Formas de tramitación externa a la Institución, llevarán impreso en el

(3) Los modelos de formatos establecidos por entes rectores externos a la

d. De las Directivas emitidas por las Comandancias Generales y Direcciones

e. El Organismo Emisor nombrará una Junta Interna para los Estudios de

f. Conformación de la Junta Interna

La Junta, estará a cargo de un Oficial Superior y conformada por personal