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  • Psicofisico SSVV .

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    3. PSICOFISICO SSVV .

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    NRO: CONTROL:

    FORMULARIO DE EXAMEN PSICOFISICO DE INGRESO

    APELLIDO Y NOMBRE DNI: SEXO:


    Fecha y Lugar de nacimiento: Domicilio actual Fecha
    Examen:
    Lugares anteriores de residencia (más de 6 meses)
    Teléfono:

    A. ANTECEDENTES PERSONALES

    SI NO TILDAR CADA SI NO TILDAR CADA SI NO TILDAR CADA ITEM


    ITEM ITEM
    Fiebre reumática Internaciones Tabaquismo
    Neuropatías Interven Quirúrgicas Uso de drogas
    Asma Desmayos Hipertensión arterial
    Alergias Amnesias Trastornos Menstruales
    Otitis – sinusitis Convulsiones/Epilepsia Tras Génito Urinario
    Anginas a repetición Depresión Embarazos /Abortos
    Diabetes Irritabilidad Enfermedad Venérea
    Intol a medicamentos Vértigos-Zumbidos otros
    Traumatismos-heridas Hábitos alcohólicos otros

    B. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES

    C. TRABAJOS ANTERIORES
    _____________________________________________________________________________________
    (DECLARO QUE LOS DATOS QUE ANTECEDEN DADOS POR MI , SON LA FIEL EXPRESION DE LA VERDAD)
    ……………………....……….
    FIRMA DEL EXAMINADO

    BIOMETRÍA ALTURA PESO PER TÓRAX CONTEXTURA FÍSICA


    Delgado Mediano Pesado Obeso

    NORMAL EXAMEN CLINICO ANORM NOTAS: DESCRIBA CUALQUIER ANORMA-


    Cabeza, Cara. Cuello, Cabello LIDAD CON DETALLE, ANOTANDO EL NUMERO DEL
    PARRAFO PERTINENTE.
    Torax y pulmones
    Corazón (Ritmo-sonidos)
    Sistema vascular (Várices)
    Abdomen y vísceras (Hernias)
    Ano y recto (Hemoroides-,fistula)
    Sistema endocrino
    Sistema génito urinario
    Extremidades superiores
    Pies
    Extremidades inferiores
    Columna vertebral
    Señas particulares, tatuajes
    Piel y linfáticos

    EXAMEN CLINICO – CARDIOLOGICO


    PRESIÓN ARTERIAL SIST: PULSO E. C. G.
    DIAST: RECOSTADO

    DENTAL
    CARIES CURABLES 9 0 CORONA DEFECTOS O
    CARIES INCURABLES- P PIVOT ENFER-
    DIENTE EXTRAIDO = 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 I INCRUSTACIÓN MEDADES BUCO
    DIENTE AUSENTE X PUENTE DENTALES

    DIENTE TEMPOR T CHAPA


    OBTURACION / GANCHO/PARES
    NRO: CONTROL:
    FORMULARIO DE EXAMEN PSICOFISICO DE INGRESO

    NORMAL EXAMEN CLINICO ANOR NOTAS: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD CON DETALLE, ANOTANDO
    OJOS –GENERAL EL NÚMERO DEL PÁRRAFO PERTINENTE

    OFTALMOSCOPIA
    PUPILAS (REACCION )
    NOTILIDAD OCULAR

    VISIÓN LEJANA REFRACCION VISIÓN RETEROFORIA VISION


    CERCANA CROMÁTICA
    OD C/C
    OI C/C
    NORMAL EXAMEN CLINICO ANOR NOTAS: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD CON DETALLE , ANOTANDO
    NARIZ EL NÚMERO DEL PARRAFO PERTINENTE

    SENOS PARANASALES
    BOCA Y GARGANTA
    OJOS GENERAL
    TÍMPANOS PERFORAC
    AUDIOMETRIA 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
    DERECHO
    IZQUIERDO

    PSICOLOGÍA PSIQUIATRIA

    RADIOLOGIA

    TORAX COLUMNA LUMBO SACRA


    NOTAS

    CLASIFICACION:

    ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    LA RIOJA, de………………….. de…………..

    ..............................................................
    FIRMA AUTORIDAD MÉDICA
    ENTERADO:.............................................
    FIRMA DEL POSTULANTE

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