Universidad De Oriente Ncleo Bolvar Ciruga I

CONCEPTO
Periodo durante el cual transcurre el acto quirrgico y en el que se efectan una serie de cuidados y controles que tienen como finalidad mantener al paciente en un estado lo mas cercano posible a la homeostasis.
Se inicia con la induccin o administracin de la anestesia y

termina cuando el cirujano aplica el ltimo punto de sutura o en su caso, da por concluida la intervencin.

 Sala en la cual se realizan los procedimientos quirrgicos

que requieren anestesia. (Mosby)

Conjunto de ambientes que proporcionan las facilidades

necesarias para efectuar procedimientos quirrgicos en forma eficaz, eficiente y en condiciones de mxima seguridad.

Debe ser resistente al lavado agentes qumicos o de uso clnico.

con

No usar falsos techos modulares, desmontables, estos acumulan polvo, constituyendo un vehculo de transmisin de microorganismos .

Deben ser solidas.

debern tener como mnimo 1,80 de ancho.

El material utilizado generalmente es madera,

eventualmente podrn ser de vidrio o aluminio.

Abrirn hacia ambos sentidos (vaivn)

 Fcilmente lavables, resistentes y durables, de

superficie lisa, permitiendo su fcil limpieza.

Evitar las cargas electroestticas, que se da en

conductividad elctrica entre personas y equipos en contacto con el piso.

 Es necesario instalar un sistema de aire que

asegure su adecuada renovacin, temperatura, grado de humedad y pureza.

Deben estar dotados con filtros que impidan la

posibilidad de ingreso de polvo.

Temperatura adecuada es entre 23 y

25 c

La humedad debe oscilar entre 40 y 60%

 Proporciona al cirujano una visin clara del campo quirrgico, evitando formar sombras.

La iluminacin debe ser flexible, ajustable y controlable.

La cantidad de luz necesaria depender segn el cirujano y el sitio operatorio.

 rea de Ingreso o rea Sucia (Zona Negra): La primera

zona de restriccin que es una verdadera zona amortiguada de proteccin. a esta rea el personal ya debe estar vestido con ropa especial de quirfano la cual debe ser limpia no estril

rea Intermedia o de Transicin (Zona Gris): Para acceder

rea Restringida o Limpia o rea Asptica (Zona Blanca):

All se encuentran los quirfanos por especialidad, es un ambiente de material esteril.

Elementos y Equipos que lo constituyen

Mesa quirrgica
Mesa de instrumentacin Mesa de mayo Mesa de anestesia

 Monitor de signos vitales

Provisin de oxigeno y aspiracin

Conexiones elctricas para 6- 12-220 voltios

 Iluminacin general

Iluminacin sobre campo operatorio

 Taburete

Desfibrilador

Electrobisturi

CONSTITUCIN DEL EQUIPO QUIRRGICO

EQUIPO ESTERIL CIRUJANO AYUDANTES INSTRUMENTIST A

EQUIPO HUMANO
EQUIPO NO ESTERIL ANESTESILOGO ENFERMERA C. OTROS

EQUIPO NO HUMANO

MESA CIRCULAR MESA DE OPERACIONES MESA DE MAYO INSTRUMENTOS

Del cirujano Maniobrar tejidos con delicadeza Emplear instrumentos adecuados e indispensables Evitar acumulacin de gasas o instrumentos Realizar intervencin de prisa vigilar a los ayudantes nica fuente de informacin autorizada a los familiares Del primer ayudante Preparacin campo operatorio y colocacin campos estriles Secar la sangre derramada durante el operatorio Entre abrir la herida Hacer la hemostasia del tejido celular subcutneo y reas no peligrosas Presentar pinzas hemostticas al cirujano Permanecer en quirfano hasta que se haya colocado el vendaje elstico Acompaar al paciente a la sala de recuperacin

 Segundo ayudante
Ayudar al primer ayudante Efectuar la separacin Seccionar las ligaduras en serie En ciruga torcica alternas sus tareas con las

del primer ayudante

Anestesilogo
Preparacin pre-anestsica Chequeo de los signos vitales del paciente

 Instrumentista Antes del lavado

Cubrir con ropa estril la mesa pequea y la instrumental Ordenar el instrumental sobre la mesa de Mayo Colocar las hojillas sobre los mangos de bistur Contar las compresas conjuntamente con la enfermera circulante Abrir sobres con material de sutura Llenar jeringas con soluciones anestsicas
Despus del lavado Ayudar al mdico a la colocacin de bata y guantes Acercar al 1er ayudante el material y soluciones para limpieza del campo Acercar al cirujano los campos, pinzas de campo Colaborar con los campos estriles Colocar el bistur dentro de un recipiente despus de ser usados

 Instrumentista

Durante la intervencin
Estar pendiente de los tiempos de cada operacin Tener limpio el campo quirrgico Limpiar los instrumentos con gasas hmedas Ser el nico contacto entre el equipo actuante y la enfermera circulante Control y conteo de gasas Esperar a la cobertura de la herida quirrgica

Enfermera circulante

Anudar las cintas de las batas de los mdicos Dirigir la luz de lmpara hacia el campo quirrgico Conectar aparto de succin en caso de que sea necesario Conectar electrobistur Secar sudor del cirujano y ayudantes Obtener la sangre en caso de que sea necesario Ayudar al traslado del paciente hacia la camilla Conectar bolsas de drenaje Ayudar al cirujano a retirarse la bata y guantes

 Disposicin del cirujano: debe situarse en el

lado que le resulte ms conveniente, segn la intervencin a realizar. Por ejemplo: - En operaciones de abdomen se debe colocar a la derecha del paciente. - En operaciones de crneo y de pie, se debe de colocar en frente de la regin a intervenir. Disposicin de primer ayudante: debe colocarse en frente del cirujano.

 Disposicin del segundo ayudante: debe

colocarse a la izquierda del primer ayudante.

Disposicin de la instrumentista: es a la

derecha del cirujano actuante.

Primer ayudante

Segundo ayudante

paciente

Cirujano
INTERVENCIN QUIRURGICA DE ABDOMEN.

instrumentista
Mesa de instrumentos

Forma correcta

Forma incorrecta

Cirujano
Brazo poco extendido Mano en supinacin

instrumentista

La circulacin del personal, paciente y material dentro del rea quirrgica se realizar por vas bien definidas, con amplitud suficiente y en una misma direccin, evitando el paso de materiales limpios por reas sucias.

Cada vez que se desee salir se debe cambiar totalmente la ropa. El ingreso del paciente al quirfano se har en camilla especial: para ello se contara con un rea de transferencia para pasar el paciente de la camilla de internacin a la de uso exclusivo del quirfano.

Las puertas del quirfano se mantendrn cerradas mientras dure la ciruga.

Al terminar la ciruga, la ropa sucia y los residuos contaminados deben salir embolsados del quirfano de acuerdo a normas.
Los guantes y ropa, descartables se eliminarn como Residuos Patolgicos y Hospitalarios. Al terminar las cirugas y pasar a travs de la Zona Negra (Vestuario), colocar bata, gorra, botas y tapabocas en el depsito de ropa sucia.

 El personal que no este involucrado en la colocacin de los lienzos

estriles, debe situarse detrs y a una distancia segura de la mesa quirrgica.

Darse la espalda cuando

miembros del equipo estril, pasan cerca de una persona o rea no estril.

 Preparaciones generales:

1. La piel y uas deben conservarse limpias y en buen estado y no deben cortarse las cutculas. Si

se usa locin de manos para proteger la piel, se recomienda un producto de base no aceitosa.
2. Las uas no deben llegar ms all de la punta del dedo para no puncionar el guate.

 Preparaciones generales:

3. No debe usarse esmalte para uas. El esmalte puede resquebrajarse y caer, y permitir que queden albergados microorganismos en las grietas.

4. No deben cubrir las uas naturales dispositivos artificiales.

 Preparaciones anteriores al lavado: 1. Inspeccione las manos para descubrir

cortaduras y abrasiones. La piel de manos y antebrazos debe estar intacta, esto es, sin lesiones abiertas o grietas en la piel.

2. Qutese todas las alhajas (joyas) de los dedos. Las alhajas albergan microorganismos.

 Preparaciones anteriores al lavado:

3. Asegrese que todo el cabello se encuentre cubierto. Los aretes que atraviesan la oreja deben estar siempre dentro del gorro. Constituyen un cuerpo extrao potencial en la herida quirrgica.
4. Ajuste el cubrebocas desechable cubriendo la nariz y boca.

 Preparaciones anteriores al lavado:

5. Si se usan anteojos, se limpian y ajustan estos a los protectores de ojos en forma cmoda en relacin con el cubrebocas. 6. Adecue el agua a una temperatura confortable.

 Mtodo de duracin:

Los dedos, manos y antebrazos se lavan cronometrando el tiempo en cada rea anatmica o en cada paso del procedimiento.

Lavado quirrgico de cinco minutos: Remoje manos y antebrazos hasta dos o tres centmetros por encima del codo.

Aplique jabn quirrgico en las manos y distribyalo hasta dos o tres centmetros por encima de los codos.

 Realice un lavado meticuloso de las manos, uas

y antebrazo durante un periodo de tres minutos.

Enjuague todo el jabn. Mantenga siempre las

manos elevadas para que evitar que estas se contamine con el agua presente en los antebrazos.

 Aplique nuevamente jabn quirrgico sobre las

manos, esta vez manipulando el dispensador con el codo. En el segundo tiempo de lavado debe hacer nfasis en las manos.

 Remueva todo el material extrao que se

encuentre debajo de las uas.

Inicialmente distribuya el jabn quirrgico hasta

el tercio distal del antebrazo con movimientos circulares.

 Realice el lavado de manos frotando palma con

palma, dorso con dorso, y dorso con palma. Lave cada uno de los espacios interdigitales y a continuacin lave cada uno de los dedos por cada una de sus caras.

 Enjuague todo el jabn, manteniendo las manos

elevadas.

 Tcnica del secado de manos:

Despus del lavado de las manos y antebrazos deben secarse completamente en orientacin distal-proximal utilizando una cara del pao para cada brazo.

 Consideraciones:

- El primer lavado de manos quirrgico del da debe durar 5 minutos, de los cuales, 2 minutos son de lavado, 1 minuto es de escobillado de uas y otros 2 minutos son para el segundo lavado, todo con enjuagues entre lavados. - Los lavados entre procedimientos quirrgicos deben tener una duracin de 3 minutos. - Todo personal que vaya a ingresar al quirfano debe realizar un lavado de manos con jabn de al menos 10 a 15 segundos.

 Ropa Quirrgica Sptica.

Uniforme restringido para el rea quirrgica. Gorra. Botas. Mascarilla o tapaboca. Lentes.

Ropa de Circulacin.
Bata blanca. Uniforme.

VESTUARIO ASPTICO
1 bata estril para el cirujano principal 1 bata estrril para el cirujano auxiliar 1 bata estril para el enfermero instrumentista

LENCERIA ASPTICO
1 Campo abierto 1 campo cerrado 4 campitos 1 campo para la mesa de mayo 1 campo para la mesa de instrumentos

 El mono quirrgico (camisa y pantaln) uso exclusivo

dentro del rea de quirfanos. adems para evitar riesgo de contacto la camisa deber utilizarse siempre dentro del pantaln

Las batas quirrgicas estriles tienen como funcin

principal crear una barrera antisptica entre el sitio de la incisin quirrgica y el cirujano y su entorno. personal, ya que actan como barrera impidiendo que clulas descamadas del cuero cabelludo o bien cabello desprendido del mismo transporten bacterias residentes a las superficies del campo operatorio.

Los gorros deben ser parte importante en la vestimenta del

 Zapatos deben ser cmodos, con suela blanda, pero

gruesa, que impida que un aguja accidentalmente tirada en el suelo la atraviese y pinche la superficie de la planta del pie. impermeables a los fluidos orgnicos. Deben cubrir el calzado en su totalidad, no deben deslizarse.

Cubre Botas: pueden ser de tela o descartables,

Guantes: estriles, de un solo uso. Se recomienda

cambio inmediato tras ruptura de alguno, sobre todo en ciruga ortopdica Cambiarlos inmediatamente encaso de rotura.

 Todas las formas de vestimenta quirrgica

sirven a un solo propsito: Constituyen una barrera entre las fuentes de contaminacin y el paciente o el personal. Los estndares de la asepsia nunca deben ceder a la comodidad individual o las tendencias de la moda

Consideraciones:
Es de suma importancia la calidad de los elementos a

utilizar que debe ser elegido con coherencia tanto en el diseo como en el confort del Equipo Quirrgico, a fin de que sirva como barrera a los grmenes patgenos protegiendo al paciente y al grupo de profesionales.

Todo el personal que ingresa al rea de quirfanos debe

hacerlo exclusivamente a travs del vestbulo (zona sucia o negra), donde se quitar la ropa que trae y se colocar un ambo limpio (chaqueta y pantaln). Cualquier persona que sale del rea quirrgica se debe colocar otro ambo limpio para reingresar a la misma

 Para pasar a la zona intermedia (zona gris) deber

colocarse adems botas, gorro y barbijo correctamente.

Para iniciar un procedimiento quirrgico este

personal (luego del lavado de manos quirrgico ), se colocar blusn estril y vestimenta estril en la zona blanca o limpia. quirfano por otras reas. El blusn, gorro, botas y barbijo se cambian inmediatamente cuando estn contaminados con fluidos orgnicos

Ningn personal podr transitar con ropa de

Existe una amplia gama de Campos de acuerdo al tipo de procedimiento quirrgico. - Con absorbente en el rea de trabajo. - Gran cobertura para mayor proteccin. - Estril.

 trama de 28O hilos de algodn. No rotos y de

medidas adecuadas(no sobrantes, ni colgantes).

Es importante que el tejido no desprenda

partculas dehilacha ya que suspendidas en el aire pueden constituir un vehculo para la transmisin de microorganismos.

El proceso de la colocacin de ropa estril (campos y sbanas), consiste en el acomodo sistemtico de los mismos con la finalidad de establecer un campo estril que sirva de barrera de proteccin contra la contaminacin y la humedad de la herida quirrgica.

a) Se colocan cuatro campos alrededor del sitio quirrgico inmediato, al cual se denomina encuadramiento del rea de la incisin, los campos son asegurados con las pinzas Backhaus (piel y campo). b) Posteriormente se coloca la sbana simple o menor, la cual puede ir colocada en la parte inferior o superior de la incisin.

Colocacin del campo quirrgico.

c) Finalmente se coloca la sbana fenestrada (con hendidura) cuya abertura se centra en el sitio de la incisin.
d) Existen campos autoadhesivos a la piel, los cuales se incide cortando a travs de la capa de plstico adhesiva.

Como se ha descrito anteriormente, el campo de procedimiento (hendido) es el que se sita al final del proceso de la ubicacin de campos, los cuales estn diseados a la medida adecuada y colocacin del paciente para cada tipo de intervencin quirrgica.

El proceso debe comenzar con un correcto lavado de manos, con jabn antisptico recordando que el lavado de manos clnico es la medida ms importante y la ms Simple para prevenir infecciones Intrahospitarias. Adems debemos tener en cuenta que:

Las uas deben ser cortas y estar limpias.; y no se debe usar uas artificiales ni tenerlas pintadas Deben retirarse todo tipo de joyas (anillos, pulseras y reloj). A la hora de poner los guantes estriles, debemos coger una talla adecuada de guantes y verificar que el envoltorio est indemne y que mantiene el correcto viraje del control qumico externo, observando la fecha de caducidad. Cualquier alteracin puede significar que esos guantes no han mantenido su condicin estril y deben ser desechados.

Moderar las actitudes y lenguaje del equipo.

Posicin adecuada y cmoda del paciente en

la mesa de operaciones. Temperatura Corporal. Cuidado de Ojos y Conjuntivas. Vigilancia de Sondas y Catteres.

 CONTROL RESPIRATORIO CONTROL CIRCULATORIO

CONTROL NEUROLOGICO
CONTROL DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

1. PERMEABILIDAD DE LAS VIAS RESPIRATORIAS 2. FRECUENCIA RESPIRATORIA

3. ADMINISTRACION DE OXIGENO A LA CONCENTRACION REQUERIDA

4. VENTILACION ASISTIDA

1. FRECUENCIA CARDIACA, RITMO E INTENSIDAD DE LOS RUIDOS DEL CORAZON. 2. FRECUENCIA RITMO Y AMPLITUD DEL PULSO. 3. PRESION ARTERIAL. 4. LLENADO CAPILAR. 5. TEMPERATURA CORPORAL

1. 2. 3. 4. 5. 6.

ESTADO DE CONCIENCIA DIAMETRO PUPILAR REFLEJO PALPEBRAL REFLEJO FOTOMOTOR REFLEJO CONSENSUAL REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

 Se refiere a todos aquellos procedimientos que se van

a efectuar durante una maniobra quirrgica, son comunes a todo tipo de ciruga.

Conocer la anatoma . Debe actuarse con movimientos sistemticos y ordenados sobre aquellos tejidos y rganos, incidindolos, separndolos, extirpndolos o reparndolos, de forma que no se lesionen sus estructuras. Es imprescindible ejecutar los tiempos fundamentales de la tcnica quirrgica

Son: DIRESIS: Acto quirrgico por medio del cual, se dividen los tejidos duros y blandos abriendo camino para alcanzar el objetivo de la intervencin. HEMOSTASIA: es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorragicos. detener la salida de sangre desde los vasos que se rompen. Posterior a diresis se va producir sangramiento, para lo que es necesario el control de la hemostasia para poder trabajar en mejores condiciones Exposicin (separacin, aspiracin, traccin): es la maniobra destinada a la retraccin de estructuras (tejidos u rganos) en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano.

 DISECCIN: Operacin que consiste en separar metdicamente estructuras anatmicas. SNTESIS: Son los procedimientos de que se vale el cirujano para reparar las soluciones de continuidad de los tejidos ya sean de origen quirrgico o traumtico.

DIRESIS:
Es la separacin de tejidos o de planos titulares con un instrumento que realiza un corte. INSTRUMENTAL DE DIERESIS El instrumental de diresis o corte debe tener filo y cortar. Se usar para cortar, separar o extirpar tejido. Pertenecen a este tipo de instrumental:

Bistur: El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable.

Hojas de bistur
Hojas desmontables son las ms utilizadas. Diversas formas y tamaos (depender del tipo de ciruga)

Las mas utilizadas por los cirujanos son la numero 10, la numero 15 y la numero 20.
Para cortar vasos se utiliza la numero 11 y la numero 12. Y luego se ligan.

Mango de bistur.
Mango N3: Utiliza hojas desmontables principalmente del nmero 9,11,12,13,15 y 16.

Mango N4: Utiliza hojas desmontables del nmero 19 al 25.

Mango N7: Las mismas del numero 3 y el 10, es decir, 9, 10, 11,12,13,15 y 16.

Electro bistur o bistur electrnico.

Tijeras:
La hojas de las tijeras varan segn su objetivo, pueden ser rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Entre otras estn:
Tijera de diseccin: El tipo y localizacin del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ngulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas

Tijera de Mayo: Sus mandbulas pueden ser rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta aguda). Se caracteriza por su articulacin fija y muy resistente. Puede ser corta, mediana o larga. Con ella se pude cortar las suturas, sondas, etc., adems de poder seccionar tejidos que no se pueden seccionar con las delicadas.

Tijera de Metzembaum: sus mandbulas pueden ser rectas o curvas. Puede ser corta, mediana o larga. Es una tijera delicada (posee punta roma). En el extremo de sus ramas posee filo

Costtomos: Instrumento cortante que se utiliza en las costillas

Costtomo de gluck

Costtomo de collin

Gubias sacabocados: compuestas por cucharillas opuestas de bordes filosos las cuales se combinan mediante una o dos articulaciones otorgndole gran fuerza de corte en la punta. Generalmente se las utiliza para regularizar superficies seas de seccin por ejemplo en intervenciones en trax.

 Operacin que consiste en separar metdicamente estructuras anatmicas sin cortar.

LOS TIPOS DE DISECCIN QUE SE EFECTUAN

Diseccin roma: con punta roma de tijeras y aberturas de mangos. Puede utilizarse para separar musculo y grasa.

Diseccin digital
Diseccin con instrumentos cortante: implica el uso de instrumentos con filo para tejido conectivo resistentes

Para traccionar o tirar de los tejidos, sujetarlos, etc. 1. Pinzas de diseccin: nos sirve para levantar o presentar porciones de tejido. Entre estos estn:
a) Pinzas de diseccin con dietes: para tejidos resistentes como piel, tejido aponeurtico.

b. Pinzas de diseccin sin dientes: Para estructuras delicadas.

 Pinzas de Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una lnea de dientes al final que permite sostener el tejido suave pero seguro.

 Pinzas de Babcock: su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para tomar el tejido sin daar. Esta seccin redondeada es fenestrada.

Curetas: son instrumentos que poseen un mango y

terminan en forma de cuchara Cureta de thomas y recamier: generalmente se utilizan para Ginecologa

Es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrgicos detener la salida de sangre desde los vasos que se rompen. Posterior a diresis se va producir sangramiento, para lo que es necesario el control de la hemostasia para poder trabajar en mejores condiciones.

 HEMOSTASIA TEMPORAL O TRANSITORIA HEMOSTASIA DEFINITIVA

HEMOSTASIA TEMPORAL O TRANSITORIA

En esta maniobra se busca detener el sangrado de modo inmediato, consiste en medios mecnicos, como la Presin, que pueden ser:
compresin digital compresin dgito digital compresin directa, compresin indirecta en el trayecto de los vasos Hemostasia por pinzamiento (forcipresin).

HEMOSTASIA DEFINITIVA
Es la hemostasia que se logra al obliterar en forma directa y permanente los vasos sangrantes o el reconstruir la solucin de continuidad de sus paredes. Y estas son:
La ligadura La transfixin o transfijacin Reconstructor vascular La torsin del vaso Grapas metlicas Cera de Huesos Hemostasia trmica Elctrica (electrocauterio o electrofulgurador) Hemostasia por fri (criociruga)lser y Mtodos Qumicos

 Son elementos de aplastamiento empleada, separa, clampea vasos sanguneos. Pueden ser rectas o curvas. Las diferencias entre una y otra van a estar dada por su tamao y estriaciones que presenta entre sus ramas. Para su utilizacin dependen del tamao del vaso.

Son los procedimientos de que se vale el cirujano para reparar las soluciones de continuidad de los tejidos ya sean de origen quirrgico o traumtico.

Para realizar las suturas se utilizan los portaagujasen los cuales en su parte til se les colocan agujas de sutura para poder as realizar la sntesis de los tejidos.

Los porta-agujas pueden ser cortos, largos, delicados o fuertes.

Porta-agujas de Mayo-Hegar: posee punta recta, en el interior de sus extremos posee una lmina de tungsteno. Puede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se trabaje. Es un instrumento fuerte.

Las agujas quirrgicas: pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables.

Hilos: Son dos tipos bsicos.

1. Los absorbibles de origen de animal como sintetico son: el catgut simple medio crmico Catgut crmico cido poligliclico el poliglactin 910.

2. Los No absorbibles: Estas suturas tienen varios orgenes: vegetal, animal, sinttico y mineral tales como:
Algodn Seda Lino nailn quirrgico Acero inoxidable en hilo y en grapas Dacrntranzado polister Poliestireno polipropileno terileno

Pinzas autosuturadoras: Dentro de estos esta en instrumento de engrapado gastrointestinal, los cuales ahorran tiempo y esfuerzo por parte del cirujano. La sntesis se efecta utilizando un alambre fino para las grapas en forma de B

El mdico general debe de contar de un equipo de ciruga menor que son aquellas cirugas que no necesitan un abordaje profundo, por lo tanto la Caja de ciruga menor va a tener materiales cortos y poca cantidad.

valva ginecolgica o Doyen

separadores Farabeuf

pinza de diseccin con dientes

pinza de diseccin sin dientes

PINZAS BABCOCK

pinzas Allis

pinzas Kocher

Pinzas Kelly

Pinzas Crille

Pinzas Foester

pinzas Backhaus porta-agujas de Mayo-Hegar

tijera Metzembaum tijera de Mayo

mango n 4

Aspirador Metlico

MUCHAS GRACIAS