Distopias Genitales - Incontinencia Urinaria

DISTOPIAS GENITALES –
INCONTINENCIA
URINARIA
DR. DIAZ GUERRERO JUAN ALBERTO, MD, FACOG

MÉDICO GINECO – OBSTETRA
Mujer de 49 años, G1P1001, con últimas
menstruaciones irregulares, obesa; presenta
pérdida involuntaria de orina acompañada o
precedida por una imperiosa necesidad de
miccionar, niega nicturia, niega incapacidad
para vaciar la vejiga. Examen ginecológico
normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Incontinencia urinaria de esfuerzo

B. Incontinencia urinaria por rebosamiento
C. Incontinencia urinaria mixta
D. Síndrome de vejiga hiperactiva
E. Incontinencia urinaria de urgencia
INCONTINENCIA URINARIA
 DEFINICIÓN: El término incontinencia de orina
se utiliza para designar la pérdida involuntaria de
orina; dicha pérdida puede ser tan discreta o tan
intensa.
 Constituye un problema médico y social importante.
 De acuerdo con los lineamientos de la International
Continence Society, la incontinencia urinaria es
un síntoma, un signo y un trastorno (Abrams,
2002).
Williams Ginecologia 2th edición;pag.606

J.E. Robles; Incontiencia urinaria, An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (2): 219-232.
 La incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI,
stress urinary incontinence) es la filtración
involuntaria de orina con el ejercicio, los
estornudos o la tos.
 La incontinencia urinaria de urgencia es la
filtración involuntaria acompañada o precedida
inmediatamente por la necesidad inminente de
orinar.

 Existe un trastorno similar, la vejiga
hiperreactiva, la cual describe la urgencia
urinaria con o sin incontinencia y por lo general
con frecuencia urinaria diurna y nicturia
(Abrams, 2009).

Mujer de 65 años presenta distopía
genital y pérdida de orina a la maniobra
de Valsalva. Examen: punto Bp en +3,
según la clasificación de órganos
pélvicos. ¿Qué tipo de distopía genital
presenta?
A. Rectocele
B. Cistocele
C. Histerocele
D. Uretrocele
E. Enterocele
Sistema de Cuantificación del
Prolapso de Órganos Pélvicos (POPQ,
Pelvic Organ Prolapse Quantitation)
 En 1996, Bump et al. describieron la

normalización por la ICS de la terminología del
prolapso de órganos pélvicos femeninos.
 Se describe la anatomía de los órganos pélvicos
durante la exploración física de los genitales
externos y el conducto vaginal
Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

(POPQ, Pelvic Organ Prolapse
Quantitation)
 Se evalúa el prolapso en cada segmento y se mide con respecto al
himen (no al introito), que es una referencia anatómica fija que puede
identificarse de manera sistemática y exacta.
 Las posiciones anatómicas de los seis puntos definidos de medición

deben encontrarse varios centímetros por encima o proximales al
himen (número negativo) o varios centímetros por debajo o distales
al himen (número positivo), con el plano del himen definido como
cero.
 Por ejemplo, un cuello uterino que asoma 3 cm distalmente con respecto

al himen se describirá como +3 cm.
Quantitation)
 Se localizan 6 puntos (2 en la pared vaginal anterior, 2 en
la porción superior de la vagina y 2 en la pared posterior
de la vagina) con respecto al plano del himen (fig. 5-2).
 Al describir la pared vaginal anterior, es preferible el

término prolapso de la pared vaginal anterior al de
cistocele o enterocele anterior, a menos que se
identifiquen los órganos afectados mediante pruebas
complementarias.
Quantitation)
 Se conocen y se han descrito dos puntos anteriores:
1) Punto Aa: punto localizado en la línea media de la
pared vaginal anterior, a 3 cm proximalmente con
respecto al meato uretral externo, correspondiente a
la localización proximal de la cresta uretrovesical.
 Por definición, el intervalo de posición del punto

Aa con respecto al himen es de −3 a +3 cm.

Quantitation)
 Punto Ba: punto que representa la posición más
distal (es decir, más declive) de cualquier parte de la
pared vaginal anterosuperior desde el muñón vaginal
o el fondo de saco vaginal anterior al punto Aa.
 Por definición, el punto Ba se sitúa a −3 cm en
ausencia de prolapso y tendría un valor positivo
equivalente a la posición del muñón en las mujeres
con eversión vaginal después de una histerectomía
total.

Quantitation)
 Dos puntos se localizan en la porción superior de la vagina.
 Estos puntos representan las localizaciones más proximales

del aparato reproductor inferior en posición normal:
 Punto C: punto que representa el borde más distal (es

decir, más declive) del cuello uterino o el punto de avance
del muñón vaginal (cicatriz de histerectomía) después de
una histerectomía total.

Quantitation)
 Punto D: punto que representa una localización del fondo de
saco posterior en una mujer que aún conserva el cuello uterino.
 Representa un lugar de inserción del ligamento uterosacro a la

porción posterior proximal del cuello uterino y se incluye
como un punto de medición para diferenciar un defecto
suspensorio del complejo de ligamentos uterosacros/ cardinales
de un alargamiento cervical.
 El punto D se omite en ausencia del cuello uterino.

Quantitation)
 Dos puntos se localizan en la pared posterior de la vagina.
 Punto Ap: punto localizado en la línea media de la pared

posterior de la vagina, a 3 cm proximalmente con
respecto al himen.
 Por definición, el intervalo de posición del punto Ap con

respecto al himen es de −3 a +3 cm.

Quantitation)
 Punto Bp: punto que representa la posición más distal (es

decir, más declive) de cualquier parte de la pared vaginal
posterosuperior desde el muñón vaginal o el fondo de
saco vaginal posterior al punto Ap.
 Por definición, el punto Bp se sitúa a −3 cm en

ausencia de prolapso y tendría un valor positivo
equivalente a la posición del muñón en las mujeres con
eversión vaginal después de una histerectomía total.
Quantitation)
 Otras referencias son el hiato genital, que se mide desde la mitad
del meato uretral externo a la línea media posterior del himen.
 El cuerpo del periné se mide desde el borde posterior del hiato

genital a la porción media de la abertura anal.
 La longitud total de la vagina es la profundidad máxima de la

vagina en centímetros cuando se reduce el punto C o D a su
posición normal completa.
 En la figura 5-2 se presentan los puntos y mediciones.

Quantitation)

Quantitation)

Quantitation)
 Es posible registrar las mediciones como una línea
sencilla de números .
 p. ej., −3, −3, −7, −9, −3, −3, 9, 2, 2 para los puntos
Aa, Ba, C, D, Bp, Ap, longitud total de la vagina,
hiato genital y cuerpo del periné,
respectivamente).

ESTADIOS DEL PROLAPSO ORGANOS
PÉLVICOS

ESTADIOS DEL PROLAPSO ORGANOS PÉLVICOS

Mariana González La Rotta. Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina; Urol Colomb 2018;27:115–125.
EJEMPLOS
NORMAL

PATOLOGICO PATOLOGICO

Mujer de 38 años de edad, gran multípara. Consulta
por sensación de bulto en vagina. Examen: evidencia
de prolapso de las paredes anterior y posterior de la
vagina, estando la porción más distal del prolapso a
menos de 1 cm distal al plano del himen. Según la
clasificación de órganos pélvicos POP-Q. ¿En qué
estadio se encuentra el prolapso?

A. II
B. 0
C. IV
D. III
E. I
Mujer de 58 años, consulta por pérdida de orina desde
hace 3 años, cada vez que tose, presenta estreñimiento
crónico, dolor pélvico, incontinencia fecal, dispareunia. Al
Examen ginecológico: pared anterior de la vagina
protruye levemente por fuera del introito. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
A. Dolor pélvico crónico + prolapso genital

B. Prolapso genital + Incontinencia urinaria mixta
C. Solamente hay incontinencia fecal
D. Prolapso genital + Incontinencia urinaria de
esfuerzo
E. Prolapso genital + incontinencia urinaria de
urgencia
Mujer de 31 años, refiere sensación inminente de
micción, pero no alcanza llegar al baño,
presentando escape involuntario de orina. ¿Cuál es
el diagnóstico más probable?
A. Incontinencia urinaria de urgencia

B. Incontinencia urinaria continua
C. Incontinencia urinaria de esfuerzo
D. Disfunción del vaciado vesical
E. Fistula genitourinaria
DE URGENCIA
 La IU de Urgencia (IUU) es la pérdida involuntaria de
orina asociada a un fuerte deseo de orinar que se
denomina “urgencia miccional”.
 Se debe a una “contractilidad aumentada de la vejiga

urinaria”, que en condiciones normales sólo se
contrae voluntariamente.
¿Cuál es la característica de la incontinencia
urinaria de urgencia?
A. Contracciones involuntarias del

detrusor
B. Primer deseo miccional retardado
C. Pérdida de orina con maniobra de Valsalva
D. Contracciones inhibidas del detrusor
E. Baja ampliación vesical
DE URGENCIA
 Se debe a una “contractilidad aumentada de la vejiga
urinaria”, que en condiciones normales sólo se
contrae voluntariamente.
 Cuando las contracciones del detrusor se objetivan

durante un estudio urodinámico, se denomina
Hiperactividad del Detrusor (HD), que puede ser
causada por enfermedad neurológica (HD de origen
neurogénico) o sin causa detectable (HD idiopática).
Mujer de 45 años: G:5 P:5005 de partos vaginales.
Con incontinencia urinaria de esfuerzo y sensación
de bulto en genitales. Según la clasificación de
Prolapso de Órganos Pélvicos (POP-Q), la longitud
total de vagina (LTV) es 7 cm, con el punto Ba es (+
4) ¿Cuál es el estadio del cistocele?
A. III
B. II
C. IV
D. I
E. V

¿Cuál es el ligamento que se compromete en el
histerocele total del prolapso de órganos pélvicos?
A. Cardinal
B. Redondo
C. Uretropélvico
D. Pubouretral
E. Púbico inferior
PROLAPSO APICAL
(UTERO O CUPULA VAGINAL
 En condiciones normales, y con la paciente en posición ortostática,
el tercio superior de la vagina se encuentra en posición horizontal,
reposando sobre la musculatura del diafragma pélvico.
 El ápice de la vagina es mantenido en esta posición por los

ligamentos cardinales y sacrouterinos.
 En la corrección de las distopias se debe buscar reposicionar la

vagina lo más próximo posible a su posición original, usando
ligamentos naturales de suspensión vaginal (cardinales y
sacrouterinos) o empleando el ligamento sacroespinal o la fascia
del musculo ileococcigeo.
¿Cuál de las siguientes estructuras anatómicas se
encuentra comprometida en el rectocele?
A. Elevador del ano

B. Piramidal
C. Transverso del periné
D. Bulbo cavernoso
E. Esfínter anal
La pérdida involuntaria de orina a través de la
uretra por aumento de la presión intraabdominal,
se denomina incontinencia urinaria…
A. De urgencia
B. De esfuerzo
C. De rebosamiento
D. Mixta
E. Ninguna anterior
Mujer de 55 años con tumoración que protruye por
genitales externos. Al examen tiene una longitud de
vagina de 7. El punto Ba es +6. Según la
clasificación de prolapso de órganos pélvicos (POP-
Q), ¿cuál es el grado de distopia genital?
A. III
B. II
C. IV
D. I
E. V
De los factores que se mencionan a continuación,
¿Cuál es el más importante en la etiopatogenia de
la distopia pélvica?
A. Hipoestrogenismo
B. Parto traumático
C. Desnutrición
D. Edad avanzada
E. Raza
¿Cuál de los siguientes factores participa en
la etiopatogenia el prolapso genital?
A. Falta de estrógenos
B. Hipotonía vesical
C. Pérdida del tono vesical
D. Infecciones
E. Menopausia
En el cistocele existe un defecto en el siguiente
elemento
A. Fascia pararrectal
B. Ligamentos cardinales de Mackenrodt
C. Ligamentos infundilopélvicos
D. Fascia pubovesicocervical
E. Ligamentos anchos
Se considera cistocele grado 2, cuando la pared
anterior de la vejiga desciende hasta:
A. El tercio superior de la vagina

B. Antes del himen
C. Pasando ligeramente el himen
D. Hasta el himen
E. Ninguna anterior
En una paciente que será operada por cistocele,
¿Que daño estructural encontrará?
A. Defectos en la fascia Denonvilliers

B. Defectos paravaginales
C. Elongación de los uterosacros
D. Embudización de la uretra
E. Elitrocele de pulsión
En relación a distopia genital. ¿Qué ligamentos se
encuentran comprometidos en el desgarro que se
presenta a nivel del anillo pericervical?
A. Cardinales
B. Redondos
C. Infundibulopélvicos
D. Pubouretrales
E. Anchos
PRESERVAR : ANILLO PERICERVICAL
 Se considera
actualmente que los
prolapsos de la
pared vaginal
anterior pueden ser
provocados por tres
defectos diferentes,
que pueden surgir de
forma combinada:
defecto pericervical,
lateral y central.

PROLAPSO APICAL
(UTERO O CUPULA VAGINAL
 En condiciones normales, y con la paciente en posición ortostática,
el tercio superior de la vagina se encuentra en posición horizontal,
reposando sobre la musculatura del diafragma pélvico.
 El ápice de la vagina es mantenido en esta posición por los

ligamentos cardinales y sacrouterinos.
 En la corrección de las distopias se debe buscar reposicionar la

vagina lo más próximo posible a su posición original, usando
ligamentos naturales de suspensión vaginal (cardinales y
sacrouterinos) o empleando el ligamento sacroespinal o la fascia
del musculo ileococcigeo.
Mujer de 47 años, refiere tumoración por genitales
y pérdida de orina a esfuerzo. Examen: a la
maniobra de Valsalva se evidencia la salida del
punto Ba en (+1). Según la clasificación de POP-Q.
¿A qué estadio corresponde el cistocele?
A. I
B. III
C. II
D. V
E. IV
¿Qué estructura anatómica es responsable de la
continencia urinaria en el género femenino?
A. Cuello vesical
B. Esfinter interno
C. Musculo detrusor
D. Esfinter externo
E. Musculo isquiocavernoso
CONTINENCIA URINARIA
 Los elementos músculo-fasciales del perineo
femenino actúan de forma conjunta.
 Entretanto, tres músculos y tres ligamentos sirven
de base para el funcionamiento ideal de los
mecanismos de micción, evacuación y de
continencia
C. Riccetto, P. Palma, A. Tarazona; Aplicaciones clínicas de la teoría integral de la continencia. Actas Urol Esp 29 2005; (1): 31-40
 Clásicamente, los músculos del piso pélvico
femenino son clasificados anatómicamente en
dos grupos:
 El diafragma urogenital, mas externo, tenue y
restringido a la región anterior del periné
 El diafragma pélvico mas robusto y localizado
mas internamente
 La musculatura del piso pélvico puede, además,
ser clasificada en 3 componentes básicos.
 Camada superior: Representada
fundamentalmente por el músculo pubococcigeo
(Contracción en dirección anterior) y por el plató
del músculo elevador del ano (Contracción en
dirección.
 Con la contracción en dirección horizontal,
participa en el mecanismo de continencia
 Camada intermedia: El principal componente de
esta camada es el músculo longitudinal externo del
ano.
 Responsable de las angulaciones del recto, la vagina
y del cuerpo vesical.
 Camada inferior: representado por el diafragma
urogenital
 Tiene función únicamente de soporte de los
componentes más externos del aparato genital
femenino,.
De acuerdo a la clasificación POPQ. ¿En qué
estadío se encuentra un prolapso cuando su porción
más distal, está a menos de un centímetro proximal
o distal del plano del himen?
A. I
B. III
C. IV
D. 0
E. II
¿Cuál es el factor de riesgo asociado con mayor
frecuencia al prolapso genital?
A. Edad
B. Obesidad
C. Estreñimiento
D. Paridad
E. Raza
FACTORES DE RIESGO

Riesgos obstétricos
 Multiparidad: El parto vaginal constituye el
factor de riesgo citado con mas frecuencia.
 En numerosos estudios se ha demostrado con
claridad que el parto vaginal incrementa la
tendencia de la mujer a padecer POP.
 De manera especifica, el riesgo de POP aumento
1.2 veces con cada parto vaginal

Riesgos obstétricos
 Rortveit et al. (2007) observaron que el riesgo
de prolapso es mucho mayor en las mujeres que
han tenido:
 Un parto vaginal (razón de probabilidad de 2.8)
 Dos partos (razón de probabilidad de 4.1) o
 Tres o mas partos (razón de probabilidad de 5.3)
respecto de las nulíparas.

¿Cuál es el factor más frecuente que predispone al
prolapso genital?
A. Menopausia
B. Trauma obstétrico
C. Estreñimiento
D. Obesidad
E. Congénito
Otros Riesgos obstétricos
 Los factores obstétricos específicos de riesgo aun son tema de controversia estos
incluyen:
 Macrosomia
 Segunda etapa del trabajo de parto prolongado
 Episiotomía y Laceración del esfínter anal
 Analgesia epidural
 Parto con fórceps ( tiene una relación directa con la lesión del piso pélvico por su
relación con la laceración del esfínter anal)
 Estimulación del trabajo de parto con oxitocina

Los deseos imperiosos de miccionar, con pérdida de
orina antes de llegar a los servicios higiénicos, se
conoce como incontinencia urinaria...
A. mixta
B. de esfuerzo
C. por rebosamiento
D. de urgencia
E. por fístula
Mujer de 45 años a quien se indica
histerectomía supracervical. ¿Cuál es la
principal ventaja de esta técnica quirúrgica?
A. Evitar prolapso vesical

B. Disminuir el prolapso rectal
C. Disminución de adherencias pélvicas
D. Mantener el sostén pélvico
E. Disminución de infecciones pélvicas
PRESERVAR : ANILLO PERICERVICAL
 Se considera
actualmente que los
prolapsos de la
pared vaginal
anterior pueden ser
provocados por tres
defectos diferentes,
que pueden surgir de
forma combinada:
defecto pericervical,
lateral y central.

¿Cuál es la técnica para el tratamiento de la
incontinencia urinaria, que emplea la fuerza del
ligamento de Cooper para elevar la pared vaginal
anterior, así como el tejido periuretral y
perivesical?
A. Marshall Marchetti-Krantz
B. Burch
C. Pereyra
D. Kelly Kennedy
E. Hodge
COLPOSUSPENSION BURCH
 Método de fijación
uretrovaginal para tratar la
incontinencia urinaria de
esfuerzo.
 La técnica original fue
descrita en 1961: “Mediante
incisión vertical se abre el
espacio de Retzius, y el hueso
púbico, el ligamento de
Cooper y las paredes laterales
de la pelvis se exponen
mediante disección roma y
con filo en el plano avascular
Operación de Burch: experiencia a 45 años de historia
¿Cuál es la característica clínica más frecuente en
la incontinencia urinaria de esfuerzo?
A. Escape de orina al toser o reírse

B. Escape de orina permanente
C. Nicturia frecuente
D. Polaquiuria
E. Incapacidad de contener la orina ante la
urgencia
Mujer de 60 años con sensación de bulto en
genitales. Examen: longitud total de vagina: 5 cm,
Punto Aa: 0, punto Ba: +2. De acuerdo a la
clasificación POPQ. ¿Cuál es el estadío de la
distopia genital?
A. III
B. IV
C. 0
D. II
E. I

¿Cuál es el músculo que se fortalece cuando se
indica los ejercicios de Kegel a una mujer con
incontinencia urinaria?
A. Puborrectal
B. Iliococcígeo
C. Pubococcígeo
D. Bulbocavernoso
E. Transverso profundo
Paciente de 52 años acude refiriendo sensación de
bulto a nivel vaginal al examen se encuentra lo
siguiente según la clasificación de POPQ:
+3 +3 -6
5 3 11
-2 -2 -7
¿Qué tipo de distopia genital presenta la paciente?


A. III° Aa Ba
B. II° C
C. III° Ap Bp
D. III° C
E. II° D
Quantitation)

EJEMPLOS
NORMAL


 Paciente de 45 años acude refiriendo sensación de bulto a nivel
vaginal al examen se encuentra lo siguiente según la clasificación de
POPQ:
+2 +3 -6
5 3 11
-2 -2 -7
¿Cuál es el tratamiento más adecuado para la paciente?
A. Reparación sitio especifica

B. Perineoplastía
C. Colpocleisis
D. Histerectomía
E. Traquelectomía

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DISTOPIAS GENITALES –

DR. DIAZ GUERRERO JUAN ALBERTO, MD, FACOG

A. Incontinencia urinaria de esfuerzo

Williams Ginecologia 2th edición;pag.606

Williams Ginecologia 2th edición;pag.606

Williams Ginecologia 2th edición;pag.606

 En 1996, Bump et al. describieron la

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

 Las posiciones anatómicas de los seis puntos definidos de medición

 Por ejemplo, un cuello uterino que asoma 3 cm distalmente con respecto

 Al describir la pared vaginal anterior, es preferible el

 Por definición, el intervalo de posición del punto

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

 Estos puntos representan las localizaciones más proximales

 Punto C: punto que representa el borde más distal (es

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

 Representa un lugar de inserción del ligamento uterosacro a la

 El punto D se omite en ausencia del cuello uterino.

 Dos puntos se localizan en la pared posterior de la vagina.

 Punto Ap: punto localizado en la línea media de la pared

 Por definición, el intervalo de posición del punto Ap con

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

 Punto Bp: punto que representa la posición más distal (es

 Por definición, el punto Bp se sitúa a −3 cm en

 El cuerpo del periné se mide desde el borde posterior del hiato

 La longitud total de la vagina es la profundidad máxima de la

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

A. Dolor pélvico crónico + prolapso genital

A. Incontinencia urinaria de urgencia

 Se debe a una “contractilidad aumentada de la vejiga

A. Contracciones involuntarias del

 Cuando las contracciones del detrusor se objetivan

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

 El ápice de la vagina es mantenido en esta posición por los

 En la corrección de las distopias se debe buscar reposicionar la

A. Elevador del ano

A. El tercio superior de la vagina

A. Defectos en la fascia Denonvilliers

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

 El ápice de la vagina es mantenido en esta posición por los

 En la corrección de las distopias se debe buscar reposicionar la

Williams Ginecologia 2th edición;pag.634

Williams Ginecologia 2th edición;pag.634

Williams Ginecologia 2th edición;pag.634

 Segunda etapa del trabajo de parto prolongado

 Episiotomía y Laceración del esfínter anal

 Estimulación del trabajo de parto con oxitocina

A. Evitar prolapso vesical

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

A. Escape de orina al toser o reírse

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

¿Qué tipo de distopia genital presenta la paciente?

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61

Mark Walters; Uroginecologia y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3th Edición; pág.55-61