Metodologia Bow Tie

¡Bienvenidos!
En breve daremos inicio

“Análisis de riesgos:
Metodología BOW TIE”
Ing. CIP Jesús Medrano Alcalá
Especialista HSE
Qué es gestionar el riesgo?
ISO 31000
Actividades coordinadas para dirigir y controlar la

organización con relación al riesgo
• Entender qué puede salir mal y qué pasaría si saliera

mal
• Saber qué hacer para prevenir que algo salga mal
• Asegurar que los mecanismos preventivos y

mitigadores funcionen
Proceso de
evaluación de
riesgos
ISO
31000
Proceso de evaluación de riesgos
Proceso de evaluación de riesgos
Peligros y Riesgos
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
Fase previa de un Estudio de Riesgo cuyo propósito final es determinar una serie
de accidentes que se pueden producir en una instalación.
Fase crítica del análisis de riesgos por cuanto constituye la base de trabajo
para
las fases posteriores: cálculo de frecuencia y cálculo de consecuencias
PREMISA
PELIGRO NO RIESGO NO EVALUADO
IDENTIFICADO
Estudios de riesgos
• La SEGURIDAD es una parte del desarrollo de todo proyecto destinado a construir y
operar una instalación industrial.
• Existen varias técnicas para identificar PELIGROS, tales como CHECK-LIST,

HAZOP, WHAT IF, etc., siendo la técnica HAZOP la más empleada en proyectos
industriales de procesos complejos.
• Los PELIGROS a identificar son los que pueden implicar a:

• Personas (empleados, vecinos, público)
• Medio ambiente
• Propiedad
• Reputación
Introducción
Los primeros diagramas BowTie aparecieron en las notas de un curso ofrecido
1979 en la universidad de Queensland (Australia) pero dónde y cuándo se ideó la
metodología sigue sin saberse con exactitud.
El catastrófico incidente de Piper Alpha (1988) revolucionó al mundo del
petróleo.
Entre otros aspectos, el informe de investigación concluyó que, por aquel
1988 entonces, urgía desarrollar una metodología sistemática de análisis que
permitiera evaluar el grado de protección de tales instalaciones.
A principios de los 90 la Royal Dutch / Shell Group estandarizó la metodología

BowTie. Estableció las primeras reglas de uso con la finalidad de crear una
90’s metodología de estudio que permitiera asegurar la implementación de las capas
de protección más adecuadas en cualquier operación del mundo.
Las BowTies pronto ganaron popularidad al erigirse como una herramienta clara
00’s de identificación y gestión de los riesgos a una mayor escala que las distintas metodologías
ya existentes por lo que acabó siendo más una herramienta complementaria que sustitutiva
de sus precedentes.
Introducción
La gestión de Riesgos en la Perforación a través de la metodología BowTie provee un
método sistemático y visual, de fácil interpretación, que permite Identificar, gestionar y
comunicar el necesario control para:
• Prevenir la realización de incidentes Mayores

• Limitar y recuperar las consecuencias si el control pudo haber fallado
Metodología Bow Tie
• Técnica comúnmente usada en Petróleo, Gas, Aviación, y Minería.
• Entrega una descripción gráfica del evento, causas, impactos y controles.
• Incrementa el foco en controles y factores que pudiesen causar que los controles
fallen.
• Diferencia entre controles preventivos y correctivos.
• Destaca brechas en controles existentes.
• Permite fácil participación y entrega una presentación visual de evaluación.
El método BOW TIE es un sistema de gestión que incorpora técnicas de análisis
cualitativo.
El BOW TIE se ha popularizado como un método estructurado para evaluar el riesgo que es
simple y fácil para los no especialistas en el tema. Su simplicidad permite combinar la
causa (árbol de falla) y la consecuencia (árbol de eventos).
El árbol de fallas (errores) se dibuja en el lado izquierdo y el árbol de eventos se

dibuja en el lado derecho o evento TOP dibujado como un “nudo” en el medio.
Este método de análisis se utiliza con una matriz de riesgos para caracterizar los
diferentes escenarios, y luego llevar a cabo un análisis más detallado de las fallas y eventos,
determinando los de más alto riesgo.
Su esencia es establecer el número de barreras de seguridad que no estén disponibles
para prevenir, controlar o mitigar los escenarios identificados, y la calidad de esas
barreras.
Su forma gráfica permite identificar cuatro ámbitos claves que son:
1. Dar una visión general del marco en relación con la gestión de los riesgos de accidentes.
2. Ilustrar las interdependencias entre las distintas etapas en la figura.
3. Mostrar cómo el sistema puede ser aplicado y analizar cualquier proceso.
4. Permitir un entendimiento común de lo que estamos haciendo, por qué y cómo lo estamos
haciendo.
Lenguaje Bow Tie: Términos
y conceptos
Lenguaje Bow Tie: Términos y conceptos
Ejemplo: Evento top – Evento iniciador – Perdida de control inicial – Evento
superior
• Perdida de control de vehículos
• Perdida de adecuada separación entre vehículos
• Gas a nivel explosivo en una mina subterránea
• Derrames químicos
A
I
M
E M
Medidas Medidas
Preventivas Evento
N Correctivas P
A A
N C
T
Z
Metodología Bow Tie: Definir Evento
• La ACTIVIDAD es algo en lo que nos

desarrollamos (minería subterránea, transporte
de materiales, entregar seguridad perimetral,
etc.) que podría tener un EVENTO no deseado
asociado (caida, perdida de contención de
materiales peligroso,
etc.)
Metodología Bow Tie: Identificar Amenazas -
Causas
Las AMENAZAS -
CAUSAS (Threat) son
los mecanismos que
puede liberar el peligro
Metodología Bow Tie: Identificar Amenazas -
Causas
Ejemplo: Vehículo en Movimiento en pista de acarreo
• Falta de visión, pendientes y peraltes incorrectos

(endiente transversal que se da en las curvas a la
plataforma de una vía férrea o a la calzada de una Evento TOP
carretera) Perdida de
• Curvas angostas y ciegas Control del
• Caminos resbalosos vehículo
• Operadores inexpertos / No entrenados
• Confusión en intersecciones
Metodología Bow Tie: Identificar posibles
impactos - consecuencias
Las IMPACTOS -
CONSECUENCIAS (Impact)
son eventos o cadena de
eventos que resultan de la
liberación de un peligro
Metodología Bow Tie: Identificar posibles
impactos - consecuencias
Ejemplo: Pérdida de control de un vehículo
• Vehículo se desbarranca por la rampa

• Vehículo se vuelca
• Vehículo colisiona con otro vehículo
• Vehículo atropella a peatones
Metodología Bow Tie: Identificar controles
Los controles en la izquierda Los controles en la derecha

tipicamente estan diseñados para tipicamente estan diseñados para
actuar sobre la causa y/o evento no actuar sobre el impacto.
deseado.
Controles implementados para EVITAR que las amenazas liberen el Peligro.
Ejemplo de amenaza: Confusión de amenazas
• Diseñar los caminos de acarreo y áreas de pit (proyectos de innovación y

trasferencia) para asegurar máxima visibilidad, ancho amplio y separado,
intersecciones en ángulo recto.
• Señalización instalada para el control de intersecciones.
• Reglas de tránsito que incluyen el ceda en paso en intersecciones.
• Entrenamiento del conductor
CONTROLES PREVENTIVOS
Controles de prevención:
• Barreras que previenen la pérdida o daño, la liberación no deseada de la energía.
• La jerarquía de controles dan una buena pista de cómo definirlas.
CONTROLES DE MONITORES
Controles de monitoreo para:

• Energías/Peligros
o Controles de Prevención El monitoreo automático es más
confiable que el manual
o Controles de Respuesta
• Sistema de monitoreo
CONTROLES DE 1ERA RESPUESTA
Controles de 1era respuesta:

• Identificar y determinar el EVENTO NO DESEADO en cada una de las etapas.
• Considera detección y acción
• Pueden ser manuales o automáticas
• Planes de respuesta para acciones derivadas de la gestión de riesgos.
CONTROLES DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Barreras de reducción de la severidad de las consecuencias de un Evento

Mayor, incluyendo:
• Prevención de un segundo accidente
• Rescate y acción de emergencia
• Servicios médicos y tratamiento
• Rehabilitación
• Comunicación
Metodología Bow Tie: Identificar
Factores a Vencer
Los FACTORES A VENCER (Defeating factor) son

factores que podrían causar que un control falle.
Metodología Bow Tie: Identificar
Factores a Vencer
Todas las medidas de recuperación que LIMITAN LAS CONSECUENCIAS una
vez que el evento ha ocurrido.
Ejemplo de amenaza: Perdida de control de un vehículo
• Cinturón de seguridad aprobados e instalados en los vehículos.

• Estructuras de protección frente al vuelco instaladas en los vehículos que son
inspeccionadas regularmente.
• Sistemas de extinción de incendios.
• Procedimiento de emergencia y respuesta a las emergencias
Metodologia Bow Tie: Añadir
controles para Factores a vencer
Los CONTROLES DE FACTORES a vencer son

controles adicionales que se agregan para asegurar que
un control funcione como debe.
Metodología Bow Tie: Resultado
Bowties entrega una descripcion gráfica de la relación

entre los diversos elementos – eventos no deseados,
amenazas, impactos, controles, y factores a vencer.
DETERMINACION DE CONTROLES
CRITICOS

Se determinan los controles críticos en los diagramas Bow Tie a partir de
las preguntas y método orientado en la guía ICMM (Consejo Internacional
de Minería y Metales).
 ¿Es el control crucial para prevenir el evento o minimizar las

consecuencias del evento?

 ¿Es el único control o está respaldado por otro control en el caso de que
el primero falla?

 ¿Su ausencia o falla aumentar significativamente el riesgo a pesar de la
existencia de los otros controles?

 ¿Aborda múltiples causas o mitiga las múltiples consecuencias?
Caso aplicativo 1
N° Actividad Peligro de las Causas / Amenazas Evento Top Consecuencias

5 fatalidades
o accidentes
graves
1 Desmontaje de Trabajos en Equipos mal Caída de Fatalidades,

techos y altura instalados / Uso personas lesiones
estructuras inadecuado de EPPS desde altura incapacitantes,
para (anclaje inadecuado, golpes, fracturas,
mantenimiento personal sin anclar) / contusiones
Personal no apto
para trabajo en
altura
Caso aplicativo Resolución 1
Desmontaje de
techos y estructuras
para mantenimiento
Controles Preventivos Controles Correctivos
Equipos mal Fatalidad

instalados Caída de
Planificación del Diseño de ingeniería Equipos de resp. Traslado a Unidad de es
personas
trabajo aprobado ante emergencia cuidado especiales
desde altura
Personal no apto Lesiones

para trabajo en
altura incapacita
ntes
Observación de Capacitación Uso de correa Uso de cuerda
tarea crítica teórica y práctica de trauma de autorescate
Controles críticos
Caso aplicativo 2
N° Actividad Peligro de las 5 Causas / Amenazas Evento Top Consecuencias
fatalidades o
accidentes
graves
2 Limpieza de Trabajos en Uso inadecuado del Caída de Fatalidades,
techos y altura equipo anti caídas / objetos lesiones
estructuras Método desde altura incapacitantes,
para limpieza inadecuado (prisa, golpes,
distracción, mala fracturas,
maniobra) / contusiones
Personal no apto
para trabajo en
altura
Caso aplicativo Resolución 2
Limpieza de techos y
estructuras para
limpieza
Controles Preventivos Controles Correctivos

Uso inadecuado Fatalidad
del equipo anti Caída de
caídas Supervisión Uso de equipos Equipos de resp. Traslado a Unidad de es
objetos
permanente estandarizados y ante emergencia cuidado especiales
aprobados desde altura
Personal no apto Lesiones

para trabajo en
altura incapacita
ntes
Observación de Capacitación Uso de correa Uso de cuerda
tarea crítica teórica y práctica de trauma de autorescate
Controles críticos
Caso aplicativo 3: Tigre enjaulado
El nivel de riesgo
asociado a cada
consecuencia puede
ser asignado de acuerdo a
la matriz de riesgo
de la organización.
Caso aplicativo 3 resuelto : Tigre
enjaulado

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Actividades coordinadas para dirigir y controlar la

• Entender qué puede salir mal y qué pasaría si saliera

• Saber qué hacer para prevenir que algo salga mal

• Asegurar que los mecanismos preventivos y

• Existen varias técnicas para identificar PELIGROS, tales como CHECK-LIST,

• Los PELIGROS a identificar son los que pueden implicar a:

A principios de los 90 la Royal Dutch / Shell Group estandarizó la metodología

• Prevenir la realización de incidentes Mayores

El árbol de fallas (errores) se dibuja en el lado izquierdo y el árbol de eventos se

Su forma gráfica permite identificar cuatro ámbitos claves que son:

• La ACTIVIDAD es algo en lo que nos

• Falta de visión, pendientes y peraltes incorrectos

Ejemplo: Pérdida de control de un vehículo

• Vehículo se desbarranca por la rampa

Los controles en la izquierda Los controles en la derecha

Controles implementados para EVITAR que las amenazas liberen el Peligro.

Ejemplo de amenaza: Confusión de amenazas

• Diseñar los caminos de acarreo y áreas de pit (proyectos de innovación y

Controles de monitoreo para:

CONTROLES DE 1ERA RESPUESTA

Controles de 1era respuesta:

CONTROLES DE RESPUESTA A EMERGENCIAS

Barreras de reducción de la severidad de las consecuencias de un Evento

Los FACTORES A VENCER (Defeating factor) son

Ejemplo de amenaza: Perdida de control de un vehículo

• Cinturón de seguridad aprobados e instalados en los vehículos.

Los CONTROLES DE FACTORES a vencer son

Bowties entrega una descripcion gráfica de la relación

 ¿Es el control crucial para prevenir el evento o minimizar las

N° Actividad Peligro de las Causas / Amenazas Evento Top Consecuencias

1 Desmontaje de Trabajos en Equipos mal Caída de Fatalidades,

Controles Preventivos Controles Correctivos

Equipos mal Fatalidad

Personal no apto Lesiones

Controles Preventivos Controles Correctivos

Personal no apto Lesiones

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