ESCALERA ANALGÉSICA

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• En 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció las
primeras recomendaciones para sistematizar el tratamiento del dolor en
cáncer mediante la escalera analgésica

• Es una aproximación para el uso de analgésicos, paso a paso, de acuerdo

a la severidad del dolor y a la etiología del mismo.

• Ha ido sufriendo modificaciones, de tal manera que algunos autores

consideran una escalera para el dolor nociceptivo y otra para el dolor
neuropático.
Escalera Analgésica de la Organización Dolor insoportable
Mundial de la Salud modificada Técnicas
Dolor severo
neuromodulación
Eva: 7-10
Métodos ablativos

gu do Opioides fuertes

l or A Dolor moderado Medicamentos no

Do Eva: 4-6 opioides
Dolor leve Opioides débiles Terapia Adyuvante
Eva: 1-3 Medicamentos no
n i co
opioides
lo r Cr ó
No opioides:
Paracetamol
Terapia Adyuvante
D o
+/-
AINEs

Álvarez, JA., Arranz, F., Bajo,A., et al. (2014)

Manejo de la Escalera Analgésica Inicie por el peldaño necesario, de acuerdo a
la intensidad del dolor que presenta el
paciente.
Es ético y apropiado en control inmediato
Tanto los fármacos del primer como los del dolor.
del segundo escalón tienen dosis techo,
por lo que cuando se alcanza es Si hay fallo en el segundo escalón es
necesario ascender al siguiente escalón necesario pasar al tercero sin
dudarlo, pues es apremiante la
necesidad de controlar el dolor

Si hay fallo en uno de los escalones

no se debe intercambiar con
fármacos del mismo escalón, Asegurar la cobertura analgésica del
ni asociar dos fármacos de igual dolor irruptivo y la prevención de los
mecanismo de acción efectos adversos de los AINEs y
opioides.
Manejo de la Escalera Analgésica

Junto con el tratamiento farmacológico es necesario un buen

soporte de información, comunicación personal y familiar y el
tratamiento adecuado de efectos secundarios.

La OMS indica iniciar el tratamiento analgésico directamente

en el tercer escalón analgésico, en casos de dolor severo
(EVA 7-10): “Analgesia en ascensor“.

Flores, J. (2015)
 Primer Escalón Dolor LEVE: 1 a 3

Antes de prescribir AINEs hay que evaluar eficacia frente a efectos adversos.

Los AINES se utilizan en ciclos cortos (5-7 días), para dolor con componente
inflamatorio, por riesgo de insuficiencia renal y sangrado digestivo. Considerar la
gastro protección
Utilizar dosis menores en adultos mayores, caquécticos, en mal estado general,
con insuficiencia hepática o renal.
Pueden asociarse a otros fármacos, pues potencian su efecto (sinergismo).
Su administración es vía oral. La vía parenteral será en caso de procesos
agudos, dolores episódicos o limitación de la vía oral (la vía SC es de elección).

El paracetamol y el metamizol han sido considerados en este grupo

por presentar el mismo efecto farmacodinámico: inhibición de la
ciclooxigenasa.
 Primer Escalón Dolor LEVE: 1 a 3

Fármaco Dosis Dosis máxima

Acido 500 – 1000 mg. 4 g/día
acetilsalicílico 10 – 50 mg/kg/dosis VO
Diclofenaco 50 – 100mg. Cada 8 o 12 h. VO, IM, Rectal 150 mg/día.
1 a 3 mg/kg/dosis
Rectal: 100 mg/ 24 h, por la noche.
IM: 75 mg/12-24 h durante un máximo de 2 días.
Ketorolaco inicial 10 mg VO, IM, IV, SC Oral: 40 mg/d
mantenimiento 10 -20 mg / 6 h Parenteral: 90 mg/d
0.1 a 0.3 mg/kg /6 a 8 horas
Ibuprofeno 400 – 600 mg. /6 - 8 h VO 2400 mg/d
de carga entre 30 y 40 kg/dosis
de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis /4 a 6 h

GPC. Manejo del dolor oncológico. MSP. 2017

Primer Escalón Dolor LEVE: 1 a 3

Fármaco Dosis Dosis máxima

VO e IV 4 g/d
Paracetamol 60mg/kg/d cada 4 a 6 h
15 mg/kg /6 h o 10 mg/kg / 4 h
Metamizol V. O.: 500 mg a 2 g, cada 6 u 8 h 6000 mg/d
IM, SC, IV: 1-2 g/ 6-8 h
Rectal: 1 g/ 6-8 h

Naproxeno inicial 500 mg luego 250 mg/6 a 8 h 1,5 g/d

Enfermedades reumáticas: 250 a 500 mg
VO c/12

GPC. Manejo del dolor oncológico. MSP. 2017

 Segundo Escalón Dolor MODERADO 4 a 6
Tratamiento del dolor crónico moderado EVA 4 a 6.
La decisión de pasar al segundo escalón viene precedida por la ineficacia de la analgesia no opioide o
por su intolerancia.
Es posible la asociación con los del primer escalón
FÁRMACO DOSIS Dosis Diaria Máxima
Codeína 30 a 60 mg. Cada 4 a 6 h., VO. 240mg

Dihidrocodeína 60 a 120mg. Cada 8 a 12h, VO. 240mg

Tramadol 50 a 100mg. Cada 6 u 8 h, VO, SC, IV 400mg

Buprenorfina Parche: 35, 52.5 y 70 ug. Inicio con ¼, ½ o 1 parche de acuerdo Dosis techo 140 ug.
a titulación previa. Cambio cada 84 horas SL 0,4 mg
IV 3 ug/Kg

GPC. Manejo del dolor oncológico. MSP. 2017

 Segundo Escalón Dolor MODERADO 4 a 6

Fármaco Potencia Consideraciones especiales

relativa a
morfina
Codeína 0,5:1 No use en niños ni IV
(causa hipotensión)

Tramadol 5 a 10: 1 Puede desencadenar convulsiones

Ondansentrón, carbamacepina y
buprenorfina, disminuyen su efecto
Buprenorfina 1: 33 Liposoluble
Inicio de acción lenta
Depresión respiratoria con dosis
>3ug/kg
 Tercer Escalón

• Se aplica para el dolor moderado o dolor En este grupo están:

severo EVA 7-10.

• Puede asociarse con medicamentos del Morfina

primer escalón y fármacos adyuvantes. Oxicodona
Metadona *
• Actúan sobre los receptores u (mu), no Hidromorfona
tienen techo analgésico, lo que permite Tapentadol *
aumentar la dosis a demanda del paciente. Fentanilo

* Estos fármacos no constan en el Cuadro Básico de Medicamentos (CBM) del MSP

 Tercer Escalón

EFECTOS ADVERSOS: Los efectos adversos se pueden revertir con

NALOXONA o NALTREXONA, antagonistas
•Gastrointestinales: xerostomía, estreñimiento, puros de los receptores opioides
disminución de la secreción biliar y pancreática
(dispepsia)
•Cardiovasculares: hipotensión ortostática,
bradicardia, vasodilatación cerebral (cefalea).
•Liberación de histamina (prurito)
•Renales y urinarios: sensación de urgencia
miccional, retención urinaria, reducción del
Depresión respiratoria: no se
flujo renal y efecto antidiurético produce si su uso es adecuado.
 Tercer Escalón Dolor SEVERO 7 a 10

MORFINA
• Dada su naturaleza hidrofílica, no puede ser administrada por las vías nasal,
sublingual ni transdérmica, como sucede con los opioides lipofílicos
• Metabolismo hepático, Excreción renal
• De sus metabolitos, el 90% son inactivos, y el resto activo en receptores mu ( M-6-
glucoronido)

Es fotosensible, protéjala de la luz

 Dolor SEVERO 7 a 10
MORFINA
Vía Presentación Inicio Pico Vida media Intervalo Indicación
acción eliminación dosis
Oral Liberación 20 minutos 60 3 a 6 horas 4 horas Titulación
rápida minutos rescates
(jarabe)
Oral Liberación 1 a 2 horas 3 a 6 horas 12 horas Mantenimiento
prolongada
(tab.)

Parenteral Liberación Depende de 3 a 6 horas 4 horas Titulación,

rápida (amp.) la vía mantenimiento
usada y rescates

De liberación lenta: sólo se debe usar en dolor controlado

 Tercer Escalón Dolor SEVERO 7 a 10

OXICODONA
• Opioide semisintético
• Comprimidos de liberación controlada tienen absorción intestinal bifásica (primera
libera 38%)
• Efecto medible entre 15 y 45 minutos dependiendo de dosis
• Alcanza una concentración estable a las 12 horas
• Sus metabolitos (noroxicodona y oximorfona) no contribuyen al efecto analgésico
 Tercer Escalón Dolor SEVERO 7 a 10

OXICODONA
Se debe reducir la dosis en insuficiencia hepática y renal

Titulación presentación rápida 5mg VO cada 4h a 6 h.

Relación: Oxicodona : morfina es 1:2

NO partir los comprimidos de liberación controlada

Tercer Escalón Dolor SEVERO 7 a 10

FENTANILO
• Vía Transdérmica (TTS) - Aumenta absorción si aumenta temperatura

• Tiene menos efectos gastro intestinales.

• Dosis - Trans mucoso: 5-20ug/kg, parenteral: 1-2ug/kg, espinal: 10ug

• Mecanismo de acción - Agonista mu de origen sintético, alta liposolubilidad

• Potencia relativa - 100 veces mayor a morfina

Los parches no son de
• Metabolismo - Hepático elección para iniciar el
tratamiento en dolor no
• Excreción - Renal controlado, por riesgo de
sobredosificación al no
realizar titulación previa.
Recuerde:
LA MORFINA NO TIENE TECHO ANALGÉSICO

LAS DOSIS SON REFERENCIALES

USTED DEBE INDIVIDUALIZAR LA DOSIS PARA

ENCONTRAR LA DE MAYOR EFICACIA Y DE
MENORES EFECTOS COLATERALES
¿Qué efectos colaterales debo esperar si
uso opioides?
Efecto secundario Incidencia Acción recomendada
Náusea, vómito 15-30% Antiemético
Estreñimiento 40-70% Laxante de inicio a fin del tratamiento
Deterioro cognitivo 20-60% Es transitorio, dar información
Somnolencia 40% Vigile nivel de sedación
Prurito 5% Antihistaminico
Cuidados de piel
Diaforesis Sin datos Cambio de ropa frecuente
Convulsiones Rotación de opioide
Mioclonías Reducir dosis
Delirio Uso de neurolépticos
Reducir dosis, rotar opioide

GPC. Cuidados Paliativos y Guía de opioides. MSP. 2014

 Estreñimiento
Se recomienda asociar un laxante que estimule la motilidad y un
osmótico.
El estreñimiento persiste mientras se use cualquier opioide, por lo
tanto, el uso profiláctico de laxantes es mandatorio.
 Laxantes más comunes
Agente Acción Dosis Recomendada Contraindicaciones

Bisacodilo Estimula motilidad 5 a 10 mg /12 h

Intestinal
Senna Estimula motilidad 200 mg /12 h Dolor abdominal,
Intestinal obstrucción, náusea, vómito

Lactulosa Osmótico 30 ml /8 h Galactosemia obstrucción

Hidróxido de Estimula motilidad 15 ml /8 h Disfunción renal
magnesio intestinal cardiopatía
Extracto de Ciruela Estimula motilidad 30 ml QD o 1 a 2
intestinal grageas/d
Polietilenglicol Osmótico 15 g/ 12 – 24 h
Docusato sódico Emoliente 100-300 mg/24horas
González J. Cuidados Paliativos, recomendaciones terapéuticas para atención primaria. 2014

La dosis se ajusta a la respuesta de cada paciente

 Depresión respiratoria
El uso médico adecuado de opioides no conlleva riesgo
de depresión respiratoria.
El dolor actúa como antagonista de la depresión
respiratoria.
Si se presenta busque otras causas como trombo
embolia pulmonar, sepsis, deshidratación, entre otras.
La disminución de la FR es un signo tardío de depresión respiratoria.

Utilice el grado de sedación como un marcador importante sobre el riesgo de

que se presente este efecto secundario.

Ramsay III se usa como un nivel seguro

Plan General para la Construcción de Criterios Técnicos. 2003

 Escala de Ramsay
Nivel Características

I Paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto.

II Paciente despierto, cooperador, orientado y tranquilo

III Paciente dormido con respuesta a órdenes.

IV Paciente dormido con respuestas breves a la luz y el sonido

V Paciente dormido responde solo al dolor

VI El paciente no responde a ningún estímulo (luz, sonido o dolor)

González J. (2014)
 BASES PARA LA SELECCION DEL OPIOIDE

Criterios de selección:
 Eficacia pasada o actual y perfil de efectos secundarios de opioides de corta duración
 Conveniencia y apego potencial
 Costo (cobertura del fármaco o posibilidad de pagar)
 Preferencia del paciente
 Historia de abuso/mal uso/diversión, hacer entrevista de tamizaje
 Condiciones de salud concomitantes que ameriten ajuste de la dosis y/o intervalos específicos
(ej. en falla renal)
 Compromiso de la vía oral (Dar opciones parenterales, transdémicas o transmucosas)
 Evidencia de la eficacia de la molécula en el tipo de dolor a tratar

DeGroote,M. (2017)
GUIAS PARA LA PRESCRIPCION DE LA TERAPIA OPIOIDE
CRONICA

Seleccionar la vía de administración menos invasiva posible.

Seleccionar el opioide con mayores ventajas para el caso (perfil

farmacocinético).
Considerar situación clínica del paciente, posibles fallas orgánicas,
contraindicaciones e interacciones de la terapia opioide.
Prevenir y/o tratar efectos secundarios comunes

Establecer una relación terapéutica eficaz para fomentar la adherencia

terapéutica
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. 2017
Si se trata de dolor neuropático…..
¿Qué escalera debo usar?
Escalera analgésica para Dolor severo
el dolor neuropático Eva: 7-10 Técnicas
analgésicas
Dolor moderado
Antiepilépticos
y/o
Eva: 4-6 Antidepresivos
y/o
Dolor leve Antiepilépticos
Opioide fuerte

Eva: 1-3 y/o

ixto
Antidepresivos
y/o
or m
Opioide débil ol
Antiepilépticos s id
y/o
A I NE
r
antidepresivos
g re ga
A
Si se trata de dolor periférico
localizado de cualquier
etiología se puede iniciar con
parches de lidocaina al 5%

Galvez R., Ruiz S., Romero J. (2006)

González J (2013).
Referencias:

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