Pathologie Générale
Pathologie Générale
Enseignement thématique
Biopathologie tissulaire
Chez le même éditeur
Pathologie générale
Enseignement thématique
Biopathologie tissulaire
Collège Français des Pathologistes
Coordonné par :
Jean-François Émile
Praticien hospitalier, service anatomie pathologique, hôpital universitaire Ambroise-Paré, Boulogne
Professeur des universités, faculté de médecine, université de Versailles
Emmanuelle Leteurtre
Praticien hospitalier, pôle de pathologie, anatomie et cytologie pathologiques, CHRU de Lille
Professeur des universités, faculté de médecine, université de Lille II
Serge Guyétant
Praticien hospitalier, service d'anatomie et cytologie pathologiques, CHRU de Tours
Professeur des universités, faculté de médecine, université François-Rabelais de Tours
2e édition
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulière-
DANGER ment dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est
généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer
correctement est aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de
LE
PHOTOCOPILLAGE poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français
TUE LE LIVRE d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Les figures, schémas (s) et tableaux (t) indiqués ci-après sont extraits, avec l'aimable authorisation de l'éditeur de l'ouvrage Robbins basic
Pathology, 8th edition, by V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto, R.N. Mitchell (ISBN 978-1-4160-2973-1) : 3-1 (s), 4-1, 4-1 (t), 4-2, 4-2 (t), 4-5,
4-10, 4-11, 4-16, 4-19, 4-21, 4-22, 4-25, 4-27, 4-29, 4-30, 4-31, 4-32, 5-1 (t), 6-1 (t), 6-2 (t), 7-2, 8-1, 9-5, 9-7, 10-8, 11-4 A, 11-16, 11-17, 11-18.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage,
faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions stricte-
ment réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par
le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la
propriété intellectuelle).
V
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Préface à la 2e édition
L'enseignement de la pathologie générale est un élément fin de chapitre aident l'étudiant à évaluer ses connaissances.
majeur de la compréhension des processus pathologiques. Les illustrations, déjà abondantes dans la 1ère édition, ont été
Son intégration à l'unité d'enseignement de « biopatholo- encore améliorées ; elles aident grandement à la compré-
gie » du 1er cycle des études médicales justifiait une réédi- hension des concepts présentés dans ce traité, fruit d'une
tion du manuel élaboré sous l'égide du Collège national des discipline qui reste morphologique, tout en s'enrichissant de
pathologistes, ouvrage collectif auquel de nombreux ensei- notions moléculaires qu'elle intègre parfaitement.
gnants de la discipline participent. La première édition a été Possédant grâce à ce traité les données indispensables de
revue, en tenant compte du volume considérable de savoirs pathologie générale, les étudiants pourront intégrer dans la
qui doivent être acquis à ce stade des études médicales. suite de leurs études les éléments de pathologie « spéciale »,
L'organisation générale du livre est la même que celle de ou pathologie d'organe, dont la maîtrise est un élément
la 1re édition, mais chaque chapitre a été révisé et actualisé, important de succès aux épreuves classantes nationales.
en supprimant les notions non indispensables à ce niveau Le traité d'anatomie pathologique aux ECN, rédigé lui aussi
d'études. Les prérequis indispensables à la bonne compré- sous l'égide du Collège franÇais des pathologistes, leur per-
hension du texte sont indiqués au début de l'ouvrage. Tous mettra de compléter leur formation.
les chapitres sont précédés d'un paragraphe qui indique aux
étudiants les objectifs pédagogiques, et se terminent par un Professeur Jean-François Fléjou
résumé des notions essentielles. Les QCM qui figurent en Professeur Jean-Paul Saint-André
VII
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Préface à la 1re édition
La pathologie générale a pour objet l'étude des processus rience pédagogique et de praticien, dans un esprit de cohé
pathologiques. Ce concept ouvert intègre, à partir de l'étude rence, l'enseignement de la pathologie générale dispensé
morphologique des maladies, leurs bases physiopatho dans les différentes facultés françaises.
logiques, cliniques et biologiques. La pathologie générale est traitée en onze chapitres équi
Cette connaissance synthétique de la pathologie permet librés selon leur importance. Leur présentation est didac
une meilleure approche et prise en charge de la pathologie tique, exposant de façon claire la sémiologie morphologique
d'organe. et les processus lésionnels enrichis des données récentes de
Ce manuel de pathologie générale élaboré sous l'égide la biologie. Un couplage adapté du texte et de l'image offre
du Collège Universitaire Français des Pathologistes est un une présentation très agréable sur le mode des nouveaux
document destiné aux étudiants en médecine, mais aussi à supports de l'information. Un remarquable travail de coor
ceux des filières dentaire et vétérinaire. dination contribue à l'unité de l'ouvrage.
Il répondra aux praticiens de toutes spécialités à la recherche Que tous ceux qui ont participé soient remerciés de mettre à la
d'une compréhension des mécanismes lésionnels et de disposition du plus grand nombre un document d'ensei
leurs fondements morphologiques. gnement de référence et un trait d'union inter disciplinaire.
Cet ouvrage est le fruit d'un travail collectif associant de Professeur Bernard Gosselin
nombreux auteurs qui expriment, à partir de leur expé
IX
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Les auteurs
Ce livre a été rédigé sous l’égide du Collège Français des Relecteurs et contributeurs
Pathologistes (Co Path) et coordonné par les profes-
seurs Jean-François Émile, Emmanuelle Leteurtre et Serge de la 1re édition
Guyétant. Nicole Brousse, Université de Paris V
La révision de la 2e édition a été réalisée par Jean- Patrick Bruneval, Université de Paris V
François Émile, Emmanuelle Leteurtre et Serge Valérie Costes, Université de Montpellier I
Guyétant.
Claire Danel, Université de Paris V
La 1re édition de cet ouvrage a été coordonnée par
Jean-François Émile, Emmanuelle Leteurtre et Serge Gonzague De Pinieux, Université de Tours
Guyétant. Louise Devisme, Université de Lille II
Mojgan Devouassoux-Shisheboran, Université de Lyon I
Rédacteurs de la 1re édition Michel Durigon, Université de Versailles Saint-Quentin-
en-Yvelines
Homa Adle-Biassette, Université de Paris VII Jean-François Émile, Université de Versailles Saint-Quentin-
François-Patrick Chatelet, Université de Paris VI en-Yvelines
Valérie Costes, Université de Montpellier I Bernard Gosselin, Université de Lille II
Claire Danel, Université de Paris V Catherine Guettier, Université de Paris XI
Pierre Dechelotte, Université de Clermont-Ferrand Serge Guyétant, Université de Tours
Anne-Lise Delezoide, Université de Paris VII Patrice Josset, Université de Paris VI
Jean-François Émile, Université de Versailles Saint-Quentin- François Labrousse, Université de Limoges
en-Yvelines Anne Lavergne-Slove, Université de Paris VII
Aurélie Fabre, Université Paris Diderot Emmanuelle Leteurtre, Université de Lille II
Serge Guyétant, Université de Tours Jean-François Mosnier, Université de Nantes
Dominique Hénin, Université de Paris VII Michel Pluot, Université de Reims-Champagne Ardenne
Paul Hofman, Université de Nice Sophia Antipolis Marie-Christine Rousselet, Université d'Angers
Anne Lavergne-Slove, Université de Paris VII Mathilde Sibony, Université de Paris VI
Jean-François Mosnier, Université de Nantes Annick Vieillefond, Université de Paris V
Frédérique Penault-Llorca, Université de Clermont-Ferrand Jean-Michel Vignaud, Université de Nancy I
Marie-Christine Rousselet, Université d'Angers
Jean-Michel Vignaud, Université de Nancy I
XI
Compléments en ligne
XII
Table des matières
XIII
Table des matières
XVI
Liste des abréviations
XVII
Liste des abréviations
XVIII
Chapitre 1
Moyens et objectifs de
l'anatomie pathologique
en médecine
PLAN DU CHAPITRE
Historique 2
Place de l'anatomie pathologique en médecine 2
Place de l'anatomie pathologique dans la recherche 15
Pathologie générale
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Pathologie générale
Prélèvements tissulaires
Ils sont effectués selon trois modalités : la biopsie, les pièces
opératoires et l'autopsie.
Biopsie
La biopsie consiste à prélever un fragment de tissu sur un
être vivant en vue d'un examen anatomopathologique. Par
extension, ce terme peut désigner le fragment tissulaire. Figure 1.2
La biopsie peut être effectuée selon plusieurs modalités : Biopsie de muqueuse colique prélevée à la pince lors d'une
• par ponction à l'aide d'une aiguille coupante ou d'un tro- endoscopie. À gauche, vue macroscopique de la lame : elle présente
3 biopsies de 1 à 2 mm de diamètre, sur quatre coupes. À droite, vue
cart (foie, rein, os, etc.) : on obtient des cylindres de tissu microscopique d'une biopsie colorée (* 50).
3
Pathologie générale
Enregistrement
Lorsqu'un prélèvement parvient au laboratoire, il est enre-
gistré et reçoit un numéro d'identification unique. Celui-ci
sera retranscrit sur les blocs et les lames, qui seront exa-
minées au microscope après le traitement technique du
prélèvement. Chaque prélèvement doit être accompagné
d'une fiche de renseignements remplie par le médecin pres-
cripteur qui doit mentionner :
1. l'identité du patient : nom, prénom(s), date de naissance,
sexe ;
2. le siège, la date (jour et heure) et la nature du prélève-
ment (biopsie ou exérèse) ;
3. les circonstances cliniques et paracliniques qui ont
motivé le prélèvement et éventuellement les hypothèses
Figure 1.3
diagnostiques ;
Pièce opératoire : pièce d'œsogastrectomie pour cancer du bas
œsophage (flèche). A. Pièce fraîche. B. Pièce après fixation dans une 4. l'aspect macroscopique ou endoscopique des lésions
solution de formol. (un compte-rendu opératoire peut être utilement joint),
4
1. Moyens et objectifs de l'anatomie pathologique en médecine
éventuellement l'aspect d'imagerie, en particulier pour les • fixation des frottis cervico-utérins par le médecin préleveur ;
tumeurs osseuses ; • acheminement rapide d'un liquide à l'état frais au labora-
5. les antécédents pathologiques du patient, en particulier, toire ;
dans la mesure du possible, les antécédents d'examens ana- • et coloration au MGG sans délai excessif de lames
tomopathologiques effectués dans un autre laboratoire et la séchées à l'air.
nature des traitements éventuellement administrés au malade ; En cas de besoin (par exemple, recueil d'un liquide en
6. les nom et coordonnées du médecin prescripteur et dehors des heures d'ouverture d'un laboratoire) un liquide
du préleveur, et éventuellement ceux des autres médecins peut être provisoirement stocké dans un réfrigérateur à + 4 °C.
correspondants.
Figure 1.4
Ponction cytologique. À gauche : projection du produit de ponction
à l'aiguille sur une lame. Au centre : la goutte est étalée, tirée à l'aide Figure 1.6
d'une autre lame. À droite : lame d'un étalement cytologique après Produit de cytoponction d'un ganglion lymphatique de lymphome
coloration. de Hodgkin ; étalement coloré au May-Grünwald-Giemsa.
5
Pathologie générale
Figure 1.8
Examen macroscopique d'une pièce opératoire : mesure et dissection d'une pièce d'œsogastrectomie fixée dans le formol puis sélection des
prélèvements destinés à l'étude microscopique.
anatomopathologique difficile voire impossible (des- Nature du fixateur : le fixateur le plus habituellement uti-
siccation et/ou autolyse du tissu). lisé est le formol à 10 % tamponné. Pour les biopsies de
Si le laboratoire est situé à proximité immédiate du lieu petites tailles, des fixateurs à base d'alcool peuvent être
de prélèvement, celui-ci peut être acheminé rapidement utilisés (fixation encore plus rapide, mais effet délétère sur
(moins d'une heure) et confié à l'anatomopathologiste qui certains antigènes, ce qui peut nuire à des techniques parti-
choisira les conditions de fixation les plus adaptées. Sinon, culières d'immunohistochimie).
la fixation doit être effectuée par le médecin préleveur. Cas particuliers des tissus calcifiés : les prélèvements calcifiés
Trois précautions doivent être prises : (os, certaines tumeurs) doivent être sciés, puis fixés, puis plon-
1. le volume du fixateur doit représenter environ 10 fois le gés dans une solution décalcifiante (acide) avant d'être inclus
volume de la pièce ; dans la paraffine, ce qui rallonge la durée de la technique.
2. le récipient doit être de taille suffisamment grande pour pré-
venir les déformations des pièces opératoires volumineuses ;
Imprégnation et inclusion
3. avant fixation, les organes creux (tube digestif, vésicule
biliaire, utérus) doivent être ouverts et si nécessaire lavés Les prélèvements ayant achevé leur fixation sont déposés
de leur contenu afin de prévenir l'autolyse des muqueuses ; dans des cassettes en plastique, directement s'il s'agit de biop-
les organes pleins volumineux (foie, rate) doivent être sies ou, s'il s'agit de pièces opératoires, après l'étape d'examen
coupés en tranches pour faciliter la pénétration rapide et macroscopique au cours de laquelle sont prélevés des frag-
homogène du fixateur, les poumons peuvent être fixés par ments de petite taille (en moyenne 2 × 0,3 cm). Puis les tis-
insufflation d'une solution de formol dans les bronches ou sus contenus dans les cassettes sont déshydratés par passage
coupés en tranches. Seuls les cerveaux de nécropsies seront dans des alcools, l'alcool est éliminé par des s olvants (xylène),
plongés dans une solution de formol sans être tranchés en puis la paraffine liquide à 56 °C imprègne les tissus et est
raison de la fragilité de la substance cérébrale. refroidie. Ces étapes sont automatisées dans des appareils à
La durée de la fixation dépend de la taille du prélèvement : inclusion. L'étape finale de l'inclusion est manuelle et consiste
au minimum 2 à 5 heures pour une biopsie et 48 heures à réorienter convenablement le fragment tissulaire dans le
pour une pièce opératoire. sens de la coupe dans un moule de paraffine (figure 1.10).
7
Pathologie générale
Coupes et colorations
Le bloc solide de paraffine contenant le tissu est coupé
grâce à un microtome, les coupes de 3 à 5 microns d'épais-
seur sont étalées sur des lames (figure 1.11). Après dissolu-
tion de la paraffine, puis réhydratation, le tissu est coloré.
La coloration usuelle associe un colorant basique nucléaire
(hématéine, hématoxyline) et un colorant acide cytoplas-
mique (éosine, érythrosine, ou phloxine). On y ajoute sou-
vent du safran qui se fixe sur le collagène (figure 1.12). La
coupe colorée est protégée par une lamelle de verre collée,
ou par un film plastique transparent (figure 1.13). Elle est
alors prête à être analysée au microscope par un médecin
anatomopathologiste.
Figure 1.9
Pièce d'exérèse de prostate et de vésicules séminales. A. Surface
tatouée à l'encre de chine. B. Tranche de section de la prostate : Figure 1.10
l'encre ne pénètre pas en profondeur. En bas lors de l'examen Inclusion manuelle du tissu dans un moule de paraffine. En haut :
microscopique, l'encre permet de repérer exactement les limites de orientation des prélèvements dans la paraffine liquide. En bas :
la résection chirurgicale (limite noire à gauche). refroidissement de la paraffine.
8
1. Moyens et objectifs de l'anatomie pathologique en médecine
Figure 1.12
Coloration hématoxyline-éosine-safran d'une muqueuse de trompe
utérine : les cytoplasmes sont roses, les noyaux bleutés, le collagène
jaune.
Figure 1.11
Technique histologique : étapes manuelles. En haut : coupe au
microtome. En bas : étalement.
Techniques particulières
Examen histologique extemporané
Figure 1.13
Il s'agit d'un examen anatomopathologique pratiqué dès Coupe du tissu étalé sur lame et coloré en hématoxyline-éosine-safran
que le prélèvement est effectué, non fixé, pendant une (B). En bas : tissu inclus en paraffine dans le bloc correspondant (A).
intervention chirurgicale, afin de fournir rapidement au
chirurgien un diagnostic susceptible de modifier le dérou- La technique utilise la macroscopie et, le plus souvent, des
lement de l'acte chirurgical. coupes au cryomicrotome (cryostat) et une coloration rapide,
Les motifs les plus fréquents de demandes d'examens his- ce qui permet un résultat en moins de 30 min (figure 1.14).
tologiques extemporanés sont : Cependant au cours d'un examen extemporané, la
• déterminer la nature inflammatoire ou tumorale d'une morphologie tissulaire n'est pas d'aussi bonne qua-
lésion et, en cas de tumeur, sa nature bénigne ou cancéreuse lité qu'après une fixation et inclusion en paraffine, en
pour déterminer l'importance du geste d'exérèse chirurgical ; raison de la congélation qui altère la morphologie cel-
• s'assurer qu'une biopsie chirurgicale a bien intéressé un lulaire. En outre, pour respecter un délai de réponse
territoire lésionnel représentatif de la maladie ; court, il n'est pas possible d'examiner en totalité
• s'assurer que des limites de résection sont saines. une lésion volumineuse. Le diagnostic fourni par un
9
Pathologie générale
Figure 1.14
Examen histologique extemporané. A. Étude macroscopique du prélèvement frais. B. Un fragment est prélevé et fixé sur un portoir. C. Le
fragment congelé est coupé dans un cryostat. D. Coupe de tissu congelé colorée au bleu de toluidine.
e xamen extemporané n'est donc pas aussi fiable qu'un scope optique. L'application la plus courante est l'étude des
diagnostic histologique conventionnel : il ne doit être biopsies musculaires pour myopathies.
considéré que comme un diagnostic de présomption.
Les tissus calcifiés ne peuvent être coupés dans un cryo Immunohistochimie
stat et ne peuvent donc pas faire l'objet d'un examen histo-
logique extemporané. L'immunohistochimie consiste à mettre en évidence
divers antigènes (Ag) cellulaires, ou extra-cellulaires,
Colorations histochimiques spéciales grâce à des anticorps (Ac) spécifiquement dirigés contre
eux, sur des préparations cytologiques (immunocyto-
Des colorations spéciales ont pour but de mettre en évi- chimie), ou sur des coupes de tissus congelés, ou fixés,
dence des constituants particuliers des cellules (glycogène, et inclus en paraffine. Les Ag recherchés peuvent être
mucus, pigments, etc.), ou de la matrice extra-cellulaire des Ag membranaires, cytoplasmiques ou nucléaires,
(collagènes, fibres élastiques, amylose, etc.), ainsi que des ou des protéines de la matrice extra-cellulaire.
agents infectieux (bactéries, parasites, champignons). Ces L'immunofluorescence directe est surtout utilisée pour
colorations sont très variées (tableau 1.1) et leur mise en mettre en évidence les dépôts tissulaires d'immunoglobu-
œuvre rallonge le processus technique (figures 1.15–1.25). lines et de complément dans les biopsies cutanées et dans
les biopsies rénales congelées, observées grâce à un micros-
Histoenzymologie
cope à fluorescence (figure 1.26).
Certains enzymes peuvent être mis en évidence sur des Dans les méthodes immunoenzymatiques indirectes, l'Ac
coupes congelées ou parfois après inclusion dans la paraf- spécifique primaire est déposé sur le tissu, puis il est révélé
fine. La coupe est incubée dans un substrat spécifique de par un 2e Ac couplé à une enzyme à laquelle on fournit son
l'activité enzymatique recherchée. La réaction libère un pro- substrat. Le produit coloré de la réaction enzymatique appa-
duit coloré, ou colorable, qui peut être visualisé au micro raît au niveau du site des complexes Ag-Ac (figure 1.27).
10
1. Moyens et objectifs de l'anatomie pathologique en médecine
Figure 1.17
Coloration de rouge Congo d'une amylose glomérulaire : aspect
dichroïque vert-jaune des dépôts amyloïdes en lumière polarisée.
Figure 1.18 Figure 1.20
Coloration de Perls : surcharge hémosidérinique dans des Coloration de trichrome de Masson au bleu d'aniline sur tissu
hépatocytes (granules bleus). hépatique ; coloration bleue du collagène d'un espace porte.
Figure 1.19
Coloration de Fontana-Masson sur un nævus nævocellulaire
cutané : mélanocytes chargés de mélanine (noire) autour d'une
glande sébacée.
Figure 1.21
Coloration au rouge Sirius : nodules hépatiques hyperplasiques
Techniques de biologie moléculaire in situ régénératifs.
Mise en évidence sur des coupes tissulaires (en congélation, tive soit obtenue. Elle peut être utilisée pour mettre en évi-
ou après inclusion dans la paraffine), ou sur des étalements dence des acides nucléiques viraux (HPV, EBV), ou des ARN
cellulaires, de séquences d'ARN ou d'ADN grâce à des sondes de chaînes légères d'immunoglobulines.
d'acides nucléiques complémentaires et couplées à un tra- L'hybridation in situ fluorescente (FISH) ou l'hybridation in
ceur radioactif (sondes chaudes), ou à une enzyme (sondes situ chromogénique (CISH) peuvent se faire sur des suspen-
froides), ou un fluorochrome (sondes fluorescentes). Le sions cellulaires, des empreintes, ou des coupes congelées
terme in situ indique que la détection s'effectue au sein du ou déparaffinées, et permettent d'identifier dans chaque
chromosome en configuration native, à la différence des cellule la présence et le nombre de copies d'un segment
techniques d'étude d'acides nucléiques extraits sur gels. chromosomique donné et, en utilisant des fluorochromes
L'hybridation in situ classique a relativement peu d'indica- différents, d'apprécier une éventuelle co-localisation. Elles
tions car un grand nombre de copies de l'acide nucléique sont de plus en plus utilisées pour rechercher des anoma-
doit être présent dans la cellule pour qu'une réaction posi- lies chromosomiques variées (polysomies, monosomies),
12
1. Moyens et objectifs de l'anatomie pathologique en médecine
Figure 1.22 Figure 1.25
Coloration de Gomori des fibres élastiques (flèches) d'une artère Coloration de Whartin-Starry : bactéries du genre Hélicobacter Pylori
temporale. dans une crypte gastrique, colorées en noir.
Figure 1.23 Figure 1.26
Coloration de Weigert des fibres élastiques d'une artère temporale. Immunofluorescence sur une biopsie rénale congelée : mise en
évidence de dépôts anormaux de chaînes légères kappa dans les
membranes basales des tubes (maladie des dépôts de chaînes légères
d'immunoglobulines).
Microscopie électronique
Place de l'anatomie Cette technique, par l'utilisation de coupes tissulaires très
pathologique dans la recherche fines (moins de 100 nm) et de grandissements très impor-
tants, permet une étude à l'échelon cellulaire (analyse des
Le pathologiste doit continuer d'évoluer, comme il l'a tou- constituants d'une cellule, des jonctions intercellulaires,
jours fait, en enrichissant la sémiologie morphologique d'éventuels dépôts, inclusion etc.). Les prélèvements doivent
des nouvelles méthodes diagnostiques, mais il doit garder être de petite taille (2 à 3 mm), des fixateurs spéciaux doivent
un raisonnement précis fondé sur la morphologie (tant être utilisés (glutaraldéhyde, puis acide osmique le plus sou-
macroscopique, que microscopique), pour établir ou révi- vent) avant l'inclusion dans une résine. Des techniques d'im-
ser les arbres décisionnels. munohistochimie peuvent être adaptées au microscope
électronique (notamment par des systèmes de révélation
utilisant des billes d'or colloïdal denses aux électrons).
Cryopréservation des tissus L'utilisation du microscope électronique à visée dia-
La congélation d'échantillons est habituellement faite dans gnostique est actuellement très réduite (pathologies rares
un but diagnostique (immédiat ou principe de précau- neuromusculaires, rénales ou de surcharge) et elle a été
tion pour donner au patient une chance supplémentaire, supplantée par l'immunohistochimie, qui permet d'obtenir
fonction de l'évolution des connaissances), mais aussi pour des résultats plus précis, beaucoup plus rapidement et à
la recherche et/ou la constitution d'une collection (tissu- moindre coût.
thèques, tumorothèques, centres de ressources biologiques).
La conservation des prélèvements cryopréservés néces- Histomorphométrie
site une infrastructure lourde, garantissant en particulier la Cette technique permet une évaluation quantitative de cer-
rapidité de congélation, le contrôle de la qualité des pré- tains paramètres : étude de la masse osseuse, quantification
lèvements congelés, et leur conservation dans des condi- de la quantité de tissu conjonctif fibreux, étude de carac-
tions satisfaisantes. L'utilisation de ces collections nécessite tères morphologiques cellulaires (taille des noyaux), quan-
la conformité aux règles éthiques selon la loi (information tification de résultats immuno-histochimiques. Elle utilise
du patient, gestion du consentement), aux procédures des appareils semi-automatiques couplés à des ordinateurs.
d'assurance qualité et à la transparence des règles d'orga-
nisation, de fonctionnement et d'utilisation des prélève-
ments conservés. Les échantillons cellulaires ou tissulaires,
Microscopie confocale à balayage laser
cryopréservés ou non, ne peuvent être utilisés ou utilisables Le microscope confocal à balayage laser est un micro
que s'ils sont associés à des informations cliniques sur le scope à fluorescence dont le faisceau lumineux est généré
malade, des informations morphologiques concernant le par un laser. Les signaux transmis sont captés, numérisés
15
Pathologie générale
et un logiciel permet de reconstituer les images. Le micro Bloc de tissue microarrays et les
scope confocal permet une analyse morpho-fonctionnelle techniques non morphologiques
des cellules et des tissus, par la quantification des intensités
des marquages fluorescents et la détection de leur locali- Le bloc de tissue microarrays est un bloc de paraffine com-
sation, ou co-localisation précise au sein des constituants portant des carottes de 0,6 à 4 mm de diamètre, alignées
cellulaires. dans un ordre, repéré dans un bloc receveur (figure 1.28).
Ces blocs, comportant de nombreuses tumeurs, per-
Lames virtuelles mettent de valider facilement de nouveaux marqueurs.
L'analyse de la signature moléculaire d'une lésion, fondée
Ce sont des reproductions numériques d'une lame, obte- sur l'étude du transcriptome (étude à grande échelle des
nues par la juxtaposition de très nombreuses images, ARN extraits des tissus par biopuces ou PCR quantitative)
acquises automatiquement et successivement, à fort gran- est facilitée par les puces à ADN et le développement de
dissement. Ces images numériques peuvent ensuite être puces dédiées avec un nombre restreint de gènes.
facilement consultées par plusieurs pathologistes. C'est une L'analyse du protéome avec des appareils de spectromé-
technologie très utile pour l'enseignement, la relecture de trie de masse de type SELDI-TOF (surface enhanced laser
cas lors de protocoles thérapeutiques ou en assurance qua- desorption/ionization time of flight) se développe, avec
lité pour l'analyse de la reproductibilité diagnostique. pour principe de séparer les protéines par leurs propriétés
chimiques et leur masse moléculaire avant d'analyser les
Cytométrie en flux protéines d'intérêt.
C'est l'étude des cellules en suspension entraînées dans un
flux et interceptées par un faisceau lumineux émis par un
laser. Le faisceau modifié est détecté, amplifié et converti Épidémiologie, les registres
en signaux électriques traités par un ordinateur. Les suspen- Par l'utilisation du codage systématique des lésions, les
sions cellulaires peuvent provenir de liquides naturels ou bases de données anatomopathologiques (système infor-
d'épanchements pathologiques, du broyage de tissu frais matisé de gestion de laboratoire) constituent une base
ou congelé ou de la dissociation enzymatique de coupes fiable, facilement exploitable pour l'épidémiologie (fré-
épaisses (70–100 μm) de blocs de paraffine. L'analyse quence, prévalence des maladies). Ces données ne peuvent
directe des constituants de la cellule permet de détermi- être exploitées que de manière anonyme et en accord avec
ner des paramètres à valeur pronostique en cancérologie : la CNIL. Les pathologistes sont souvent sollicités pour par-
phase S, ploïdie. Des populations cellulaires peuvent être ticiper à des enquêtes à l'échelon national (institut de veille
étudiées après incubation avec des Ac spécifiques couplés sanitaire) sur une pathologie donnée.
à un fluorochrome : une application possible est la déter-
mination des antigènes membranaires caractéristiques des
sous-populations cellulaires, normales ou tumorales dans L'essentiel à retenir
le sang, la moelle osseuse, ou dans une suspension cellulaire
issue d'un ganglion lymphatique. ■
L'anatomocytopathologie est une discipline
médicale qui étudie les lésions provoquées par
PCR in situ les maladies sur les organes, tissus ou cellules, en
utilisant des techniques principalement fondées
Elle combine, sur des coupes histologiques, une amplifica- sur la morphologie macroscopique et microsco-
tion de type PCR et une hybridation in situ. Cette technique, pique. Une lésion élémentaire correspond à l'alté-
très sensible, est d'un maniement difficile, qui empêche ration morphologique d'une structure analysée
encore actuellement son utilisation en routine. isolément. L'association de différentes lésions élé-
mentaires constitue un ensemble lésionnel. Les
Microdissection lésions sont confrontées aux données cliniques,
Elle permet de réaliser des analyses moléculaires ciblées. biologiques et d'imagerie : c'est la corrélation
Elle est notamment utilisée lorsque le prélèvement est très anatomoclinique qui est indispensable pour per-
hétérogène, pour ne prélever sur une lame que les terri- mettre une interprétation synthétique et aboutir
toires ou les cellules que l'on souhaite analyser. Cette micro- à un diagnostic. Le rôle du pathologiste est de
dissection peut être soit manuelle, soit par faisceau laser. contribuer à élaborer le diagnostic, à préciser le
16
1. Moyens et objectifs de l'anatomie pathologique en médecine
H&E
KIT IHC
CD34 IHC
Figure 1.28
Bloc de tissue microarray (en bas, à gauche) à partir duquel sont réalisées une coloration HE et une étude immunohistochimique avec des
anticorps anti-KIT et anti-CD34 (à droite).
pronostic et à évaluer l'effet des thérapeutiques. tumeur (ex : cytoponction dirigée sur un nodule
Les résultats de l'analyse anatomopathologique thyroïdien) ; l'apposition d'un tissu sur une lame
sont donnés sous la forme d'un compte-rendu (ex : apposition d'un tissu ganglionnaire).
écrit, dans lequel les lésions sont décrites, puis ■
Il existe différents types de prélèvements tissu-
interprétées pour aboutir à une conclusion syn- laires : une ponction-biopsie d'un organe plein qui
thétique : diagnostic lésionnel ou hypothèses de permet l'analyse d'une carotte tissulaire (ex : ponc-
diagnostic en fonction des renseignements four- tion-biopsie de foie, de rein) ; une biopsie chirur-
nis et des lésions observées. Chaque fois que cela gicale (ex : biopsie sous capsulaire hépatique lors
est nécessaire (en particulier pour des tumeurs) d'une laparotomie, biopsie exérèse d'un ganglion
des éléments de pronostic doivent être four- lymphatique) ; une biopsie à la pince réalisée au
nis. L'usage de terminologies et classifications cours d'une endoscopie (ex : biopsie bronchique,
nationales et internationales est recommandé. biopsie gastrique) ; une pièce de résection par-
Le diagnostic morphologique doit toujours être tielle ou complète d'un ou plusieurs organes (ex :
confronté avec la clinique et, le cas échéant, la segmentectomie hépatique, prostatectomie, cho-
biologie et l'imagerie. lécystectomie, duodénopancréatectomie cépha-
■
Il existe différents types de prélèvements cyto- lique) ; les prélèvements réalisés au cours d'une
logiques : le recueil d'un liquide spontanément autopsie.
émis (ex : urine, liquide de drain, expectoration) ; ■
Différentes étapes techniques successives sont
le raclage, brossage, écouvillonnage ou aspiration un préalable à l'analyse microscopique d'un prélè-
de cellules desquamant spontanément (ex : frottis vement cellulaire :
de col utérin, aspiration après lavage bronchoal- 1-recueil des cellules sur une ou plusieurs lames
véolaire) ; la ponction à l'aiguille d'un liquide (ex : de verre (étalement réalisé sur le lieu du prélève-
ponction de liquide pleural, ponction lombaire) ; ment ou cytocentrifugation d'un liquide réalisée
la ponction à l'aiguille d'un organe ou d'une au laboratoire) ;
17
Pathologie générale
2-fixation par séchage rapide à l'air ou par utilisa- à proximité immédiate du lieu de prélèvement,
tion d'un fixateur chimique ; celui-ci peut être acheminé rapidement (moins
3-coloration des cellules. d'une heure) et confié à l'anatomopathologiste
■
Différentes étapes techniques successives sont qui choisira les conditions de fixation les plus
un préalable à l'analyse microscopique d'un prélè- adaptées. Sinon, la fixation doit être effectuée
vement tissulaire : par le médecin préleveur.
1-fixation tissulaire indispensable pour conserver ■
L'examen cytopathologique est le plus sou-
la morphologie tissulaire, devant être débutée très vent un examen de dépistage ou d'orientation
rapidement après l'obtention du prélèvement, le diagnostique. Un contrôle par biopsie peut être
plus souvent par utilisation de formol tamponné nécessaire. Cet examen cytopathologique permet
à 10 % ; d'analyser les caractéristiques cytoplasmiques et
2-macroscopie pour documenter les lésions macro nucléaires des cellules isolées de leur contexte tis-
scopiques et faire le choix des prélèvements destinés sulaire. Les anomalies observées dans des cellules
à l'analyse microscopique ; cancéreuses peuvent être difficiles à distinguer de
3-imprégnation et l'inclusion en paraffine ; modifications cellulaires induites par des phéno-
4-coupe au microtome ; mènes inflammatoires.
5-coloration des tissus. ■
L'examen extemporané correspond à un exa-
■
La qualité des prélèvements conditionne la qua- men anatomopathologique pratiqué dès que le
lité de l'étude anatomopathologique. Le médecin prélèvement est effectué, non fixé, pendant une
préleveur et prescripteur a une responsabilité intervention chirurgicale, afin de fournir rapide-
dans l'acte anatomopathologique en s'assurant de ment au chirurgien un diagnostic susceptible de
la bonne réalisation technique du prélèvement et modifier le déroulement de l'acte chirurgical. Au
de son acheminement dans de bonnes conditions cours d'un examen extemporané, la morphologie
au laboratoire (dans des délais brefs, en respectant tissulaire n'est pas d'aussi bonne qualité qu'après
les règles de fixation, accompagné d'une demande une fixation et inclusion en paraffine, en raison
d'examen correctement renseignée). de la congélation qui altère la morphologie cellu-
■
La fixation est indispensable pour conserver laire. En outre, pour respecter un délai de réponse
la morphologie cellulaire, elle doit être immé- court, il n'est pas possible d'examiner en totalité
diate ou au moins très rapidement débutée une lésion volumineuse. Le diagnostic fourni par
après l'obtention du prélèvement. Toute fixa- un examen extemporané n'est donc pas aussi
tion défectueuse rend l'étude anatomopatholo- fiable qu'un diagnostic histologique convention-
gique difficile, voire impossible (dessiccation et/ nel : il ne doit être considéré que comme un dia-
ou autolyse du tissu). Si le laboratoire est situé gnostic de présomption.
18
1. Moyens et objectifs de l'anatomie pathologique en médecine
ENTRAÎNEMENT 1 QCM
QCM 1 E Il permet de faire un diagnostic de malignité de certitude
L'examen cytologique d'un liquide pleural peut mettre en avant chirurgie large ou chimiothérapie
évidence :
QCM 5
A De nombreux polynucléaires neutrophiles lors d'une
La cytoponction à l'aiguille des organes :
pleurésie purulente
A Permet d'obtenir des étalements cytologiques examinés
B Des cellules mésothéliales
après coloration
C Des macrophages alvéolaires
B Est une méthode de dépistage de masse des cancers
D Des cellules bronchiques
C Permet d'orienter sur la nature bénigne ou maligne
E Des cellules tumorales lors d'un envahissement par un adé-
d'une lésion nodulaire sur laquelle la cytoponction est
nocarcinome bronchique
dirigée
QCM 2 D Permet d'orienter sur le caractère primitif ou secondaire
Un examen cytopathologique peut être réalisé à partir : d'une tumeur
A D'un liquide céphalorachidien E Est couramment utilisée en pathologie thyroïdienne
B D'un liquide pleural
C De prélèvements fixés dans le glutaraldéhyde QCM 6
D D'appositions d'un ganglion lymphatique, communiqué Parmi les propositions suivantes concernant la fixation tissu-
non fixé au laboratoire laire, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
E D'un frottis d'exocol utérin A La modalité de fixation habituelle des pièces opératoires
est le séchage à l'air
QCM 3 B La fixation est indispensable au maintien de la morpholo-
L'examen anatomopathologique extemporané effectué au gie tissulaire
cours d'un acte chirurgical : C La fixation est en règle réalisée par le formol
A Est réalisé sur un prélèvement tissulaire fixé dans du D La fixation correspond à la photographie d'une pièce opératoire
formol E La fixation évite l'autolyse spontanée des tissus
B Nécessite l'inclusion en paraffine du prélèvement fixé
C Permet de fournir un diagnostic rapide susceptible de QCM 7
modifier le déroulement d'un acte chirurgical La coloration de Ziehl colore :
D Peut être indiqué pour vérifier, au cours de l'acte chirur- A Les mycobactéries atypiques
gical, que les limites d'exérèse d'une lésion tumorale sont B Les filaments aspergillaires
saines C Les streptocoques
E Est demandé pour faire une étude immunohistochimique D Le bacille de Koch
E Toutes les bactéries
QCM 4
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) peut QCM 8
(peuvent) s'appliquer à l'examen d'une préparation dite En pathologie tumorale, l'étude immunohistochimique :
cytologique ? A Est toujours effectuée sur la tumeur primitive
A Il permet l'évaluation des anomalies architecturales du tissu B Permet l'identification d'antigènes cellulaires tumoraux
où les prélèvements ont été effectués C Permet de distinguer les tumeurs bénignes des tumeurs
B C'est l'examen de cellules isolées après étalements sur malignes
lames D Aide à l'évaluation de la différenciation d'une tumeur
C C'est le test idéal pour le dépistage des cancers du col E Peut, dans certains cas, contribuer à prédire la réponse
utérin thérapeutique
D Il est habituellement peu coûteux
19
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Chapitre 2
Lésions élémentaires
des cellules, tissus et organes
PLAN DU CHAPITRE
Adaptation cellulaire et tissulaire 23
Mort cellulaire et tissulaire 25
Accumulation de pigments et de substances 30
Pathologie des substances intercellulaires 36
Lésions liées au vieillissement 38
Pathologie générale
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Pathologie générale
22
2. Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
Des anomalies du métabolisme cellulaire peuvent être de la taille et du nombre de ses constituants. Cette hyper-
à l'origine d'une accumulation anormale de substances trophie va habituellement de pair avec une augmentation
variées, parfois d'un pigment, normalement absentes ou des stimuli et de l'activité de la cellule.
présentes, seulement en petites quantités. Elles peuvent • L'hypertrophie tissulaire est une augmentation du volume
être génétiques ou acquises et à l'origine de pathologies d'un tissu ou d'un organe, liée soit à une hypertrophie cellu-
locales (stéatose, cholestase) ou générales (hémochroma- laire, soit à une hyperplasie, soit aux deux à la fois.
tose, maladies de surcharges lysosomiales).
Le vieillissement cellulaire est responsable de lésions tis- Conditions d'apparition, exemples
sulaires aboutissant à la sénescence et à la mort.
L'hypertrophie relève de deux mécanismes :
• augmentation de l'activité mécanique ou métabolique
de la cellule : hypertrophie cardiaque par hypertrophie des
Adaptation cellulaire et tissulaire cellules myocardiques (réponse à une surcharge de pression
ou de volume, et impossibilité pour les cellules musculaires
Lors de modifications durables de l'environnement, la cel- de se multiplier), hypertrophie des muscles squelettiques
lule peut s'adapter, ce qui conduit à des transformations du sportif ;
structurales de la cellule ou de certains de ses constituants.
Les principales réponses adaptatives d'une cellule et d'un
• stimulation hormonale accrue : hypertrophie musculaire
lisse du myomètre au cours de la grossesse sous l'effet des
tissu sont l'atrophie (ou hypotrophie), l'hypertrophie, l'hypo-
estrogènes, hypertrophie mammaire lors de la lactation
plasie et l'aplasie, l'hyperplasie, la métaplasie, et la dystrophie.
sous l'effet de la prolactine et des œstrogènes, hypertrophie
thyroïdienne par hypersécrétion d'hormone thyréotrope.
Atrophie (hypotrophie) L'hypertrophie est à distinguer d'autres causes d'aug-
mentation de la taille d'un organe, liée à la dilatation de
Définitions cavités ou à l'accumulation d'un tissu interstitiel fibreux,
L'atrophie cellulaire est la diminution de la masse fonction- lipomateux ou d'une substance anormale comme l'amy-
nelle d'une cellule habituellement liée à une diminution de lose (ex : lipomatose pancréatique, gliose cérébrale, amy-
son activité. lose cardiaque). Ces modifications du tissu interstitiel
Elle se traduit par une diminution du volume cellulaire en peuvent masquer une réelle atrophie (ex : lipomatose
rapport avec une diminution du nombre et de la taille des musculaire).
constituants normaux de la cellule (ex : myofibrilles).
L'atrophie d'un tissu ou d'un organe est due à l'atrophie Aplasie et hypoplasie
cellulaire et/ou à la diminution du nombre des cellules.
Définitions
Conditions d'apparition, exemples
• L'aplasie est l'absence d'un organe provoquée par l'ab-
• Atrophie physiologique : elle est liée le plus souvent à sence de développement de son ébauche embryonnaire,
une involution hormonale : atrophie du thymus après la et par extension, l'arrêt transitoire ou définitif de la multipli-
puberté, atrophie des ovaires et de l'endomètre après la cation cellulaire dans un tissu qui devrait normalement se
ménopause. renouveler en permanence.
• Atrophie pathologique : une atrophie musculaire peut • L'hypoplasie est un développement embryologique anor-
être observée après dénervation, ou lors de l'immobilisation mal d'un viscère ou d'une partie d'un viscère aboutissant
prolongée d'un membre, rapidement régressive à la reprise à un organe fonctionnel mais trop petit, et par extension
de l'activité. Une atrophie cérébrale peut apparaître lors du le développement insuffisant d'un tissu lorsque les stimuli
vieillissement. assurant sa trophicité normale diminuent ou cessent.
Hyperplasie
Définitions
L'hyperplasie est l'augmentation anormale du nombre
de cellules d'un tissu ou d'un organe, sans modification
de l'architecture, résultant habituellement en l'aug-
mentation de volume du tissu ou de l'organe concerné.
Elle est habituellement témoin d'une hyperactivité
fonctionnelle.
Elle est souvent associée à une hypertrophie cellu-
laire, avec laquelle elle partage des causes communes.
Métaplasie
Définition
La métaplasie est une anomalie acquise résultant de
la transformation d'un tissu normal en un autre tissu
normal, de structure et de fonctions différentes, nor-
mal quant à son architecture, mais anormal quant à sa
localisation.
– une métaplasie glandulaire d'un épithélium malpighien Dans la cellule quatre systèmes sont particulièrement
(œsophage de Barrett) (figure 2.3) ; vulnérables aux agressions et liés entre eux : le maintien de
– une métaplasie idrosadénoïde (sudoripare) des canaux l'intégrité des membranes cellulaires, la respiration aérobie,
galactophores ; les synthèses protéiques et la préservation de l'intégrité de
– une métaplasie osseuse du cartilage, dans les bronches, l'appareil génétique.
le larynx, la trachée. La mort cellulaire est le terme ultime de la lésion cellu-
laire. On distingue deux types de mort cellulaire : la nécrose
Dystrophie et l'apoptose, qui s'opposent sur beaucoup de points.
La nécrose, irréversible, peut être précédée par des lésions
Définition de dégénérescence cellulaire, réversibles.
Les différents types de mort cellulaire, nécrose ou apop-
La dystrophie désigne toute altération cellulaire ou tis- tose, sont à distinguer de l'autolyse qui est une autodes-
sulaire acquise, liée à un «trouble nutritionnel» (vas- truction cellulaire ou tissulaire qui survient après la mort ou
culaire, hormonal, nerveux, métabolique). par défaut de fixation.
Nécrose cellulaire
Lésions élémentaires
• Le cytoplasme de la cellule nécrosée est habituelle-
ment éosinophile, par diminution de l'ARN cytoplas-
mique (responsable de la basophilie cytoplasmique) et
par augmentation de la liaison de l'éosine aux protéines
cytoplasmiques dénaturées (figure 2.6). Il peut être
homogène ou vacuolaire (par digestion enzymatique
des organites).
• Les modifications nucléaires sont constantes et prennent
plusieurs formes :
– pycnose : condensation avec rétraction du noyau
et agglutination des amas chromatiniens contre la
membrane nucléaire (figure 2.6) ;
– caryolyse : dissolution nucléaire avec perte des affi-
nités tinctoriales ;
– caryorrhexis : fragmentation de la masse nucléaire.
Nécrose tissulaire
La nécrose cellulaire concerne habituellement des groupes
de cellules dans un tissu, soumises aux mêmes agressions,
par exemple lors d'un infarctus du myocarde après throm-
Figure 2.5
bose coronarienne, d'une nécrose œsophagienne après
Dégénérescence graisseuse : stéatose hépatocytaire centrolobulaire, ingestion de caustiques etc., et non pas des cellules isolées,
au cours de lésions de congestion passive (HES). comme pour l'apoptose.
26
2. Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
Figure 2.8
Figure 2.6 Nécrose myocardique ischémique récente : noter l'aspect
homogène éosinophile des cytoplasmes et la disparition des noyaux
Nécrose hépatocytaire, au cours d'une hépatite toxique. Noter
dans la zone nécrosée (flèches).
l'éosinophilie cytoplasmique, et la pycnose nucléaire (HES).
Figure 2.9
Aspect macroscopique d'une nécrose gastrique d'origine caustique
(ingestion d'acide chlorydrique).
Figure 2.7
Aspect macroscopique d'une nécrose ischémique : infarctus rénal • Nécrose de liquéfaction, lorsque la digestion enzymatique
récent. domine, comme dans les infections à pyogènes. Elle com-
porte une perte totale de l'architecture tissulaire.
Les différentes formes de nécrose • Nécrose caséeuse, caractéristique de la tuberculose.
• Nécrose de coagulation, fréquente, lorsque la dénatura- Macroscopiquement, elle rappelle le lait caillé, d'où son
tion protéique est l'événement essentiel, comme au cours nom de caséum (figure 2.10). Histologiquement, on observe
de l'ischémie (figures 2.7–2.8), des brûlures, de l'action de un matériel nécrotique grumeleux, éosinophile, sans archi-
caustiques (figure 2.9). L'architecture tissulaire est préser- tecture cellulaire ou tissulaire (figure 2.11).
vée, fantomatique, les cytoplasmes sont éosinophiles et les • Nécrose gangréneuse : elle est liée aux effets combinés de
noyaux pycnotiques ou en caryolyse. l'ischémie et de germes anaérobies.
27
Pathologie générale
Figure 2.12
Aspect histologique caractéristique d'une cytostéatonécrose
pancréatique au cours d'une pancréatite aiguë (flèches) (HES).
Figure 2.10
Aspect macroscopique d'une nécrose caséeuse ganglionnaire. Physiopathologie, mécanismes
biochimiques généraux
Quel que soit le facteur déclenchant, plusieurs mécanismes
biochimiques sont possibles pour induire l'apparition d'une
lésion cellulaire.
Ce n'est que dans certains cas que la cible est parfaite-
ment connue : par exemple, certaines bactéries anaérobies,
comme Clostridium perfringens, élaborent des phospholi-
pases qui attaquent les phospholipides membranaires.
• Déplétion en ATP : produit par phosphorylation oxydative
ou glycolyse anaérobie, l'ATP intervient dans les transports
membranaires, les synthèses protéiques, la lipogenèse, et
les réactions de déacylation/réacylation. Ainsi les cellules à
activité glycolytique élevées (hépatocytes) sont avantagées.
Une déplétion en ATP et une diminution de sa synthèse
sont induites par les agressions ischémiques et toxiques.
Figure 2.11 • Oxygène et radicaux libres : la réduction de l'oxygène
Aspect histologique de la nécrose caséeuse, éosinophile, acellulaire, moléculaire en eau induit la formation de dérivés oxygénés
grumeleuse (flèches) (HES).
réactifs, susceptibles de provoquer des lésions. Un déséqui-
libre entre leur production et leur élimination aboutit au
• Stéatonécrose : c'est la nécrose du tissu adipeux (figure 2.12) «stress oxydatif». Certaines agressions, comme les irradia-
qui est habituellement observée au cours de la pancréatite
tions, participent à la création de radicaux oxygène actifs.
aiguë, par libération des enzymes pancréatiques lors de la
nécrose du tissu exocrine (lipase). Macroscopiquement,
• Perte de l'homéostasie du calcium : l'ischémie et certaines
toxines provoquent une augmentation précoce de la concen-
la stéatonécrose a un aspect caractéristique crayeux,
tration cytosolique du calcium, qui entraîne une augmenta-
blanchâtre.
tion non spécifique de la perméabilité membranaire et une
activation de certaines enzymes qui ont une action délétère,
Évolution de la nécrose comme les phospholipases, les ATPases, les endonucléases.
Habituellement la nécrose, quelle qu'elle soit, induit une • Anomalies de la perméabilité membranaire : une atteinte
réaction inflammatoire commune autour des cellules nécro- directe est possible par certaines toxines bactériennes, pro-
sées, et selon la localisation, l'étendue, et la cause on aboutit téines virales, fractions lytiques du complément, produits
soit à une restitution ad integrum soit à une cicatrice. des lymphocytes cytotoxiques, etc.
28
2. Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
• Lésions mitochondriales irréversibles : pouvant être induites – au cours du développement de l'immunité (destruc-
par une augmentation du calcium, un stress oxydatif, par tion des lymphocytes T autoréactifs) ;
une destruction des phospholipides, elles sont une clé de la – comme mécanisme d'homéostasie dans des tissus où
mort cellulaire. le renouvellement cellulaire est permanent comme les
cellules de l'épithélium gastro-intestinal, et les centres
germinatifs des ganglions (figure 2.13) ;
Apoptose – au cours de l'involution hormono-dépendante chez
L'apoptose est une forme de mort cellulaire et s'oppose l'adulte : destruction des cellules endométriales au cours
presque en tous points à la nécrose (tableau 2.2). du cycle, régression des lobules mammaires après sevrage ;
– au cours du vieillissement.
Définition • Processus pathologiques :
– elle intéresse alors des cellules lésées ou des cellules
L'apoptose est la mort cellulaire programmée. reconnues comme étrangères ou tumorales par les lym-
Nommée ainsi d'après le terme grec «tombé» elle fut phocytes T cytotoxiques ou NK, comme au cours du
individualisée en 1972 pour qualifier la mort cellulaire desti- rejet de greffe, des hépatites virales ;
née à éliminer des cellules indésirables. – elle peut être induite par des stimuli qui à petites doses
Elle concerne des cellules isolées, et non pas des groupes entraînent une apoptose, alors qu'à doses élevées ils
de cellules comme dans la nécrose. induisent une nécrose : chaleur, irradiations, chimiothé-
La mort cellulaire programmée est le plus souvent rapies anticancéreuses ;
un mécanisme physiologique de «suicide» cellulaire – elle est observée dans certains organes lors d'une obs-
essentiel au développement, à la maturation, et au truction canalaire, par exemple dans le pancréas, la paro-
renouvellement normal des tissus. tide, le rein.
C'est un processus actif nécessitant des signaux d'activa-
tion, une transduction de signal, l'expression de gènes et Physiopathologie
une synthèse protéique.
Elle peut être induite ou prévenue par l'adjonction ou la L'apoptose passe par plusieurs étapes clés. De nombreux
suppression de stimuli particuliers. moyens de déclenchement sont possibles faisant intervenir
des molécules de la famille TNF (Tumor necrosis factor). Puis
Circonstances d'apparition il y a un stade de contrôle avec l'intervention de systèmes de
régulations positifs et négatifs, comportant notamment la
Elle est le plus souvent physiologique et plus rarement
famille protéique Bcl-2 (oncogène, inhibiteur de l'apoptose), le
pathologique.
gène TP53 (inducteur le l'apoptose, suppresseur de tumeur).
• Physiologique : Enfin, il y a un stade d'exécution mettant en jeu l'activité des
– au cours de l'organogénèse (neurones) et de la crois-
sance (involution thymique) ;
caspases, capables de protéolyse terminale aboutissant à une sont conservés, et les membranes restent très longtemps
fragmentation nucléaire rapide et régulière en 300 000 puis intactes, au contraire de la nécrose. Les structures de la sur-
50 000 paires de bases, puis en fragments qui sont des mul- face cellulaire disparaissent, par exemple les micro-villosités
tiples d'un oligonucléosome de 180 paires de bases. de sorte que la cellule présente des contours lisses et s'isole
Une dysrégulation de l'apoptose est ainsi considérée comme des cellules voisines. Le volume cellulaire diminue.
étant à l'origine de nombreuses maladies : Finalement le noyau et la cellule elle-même se clivent en
• celles associées à une inhibition de l'apoptose et à une aug- plusieurs fragments, entourés de membrane plasmique :
mentation de la survie cellulaire, où un taux trop bas d'apop- ce sont les corps apoptotiques.
tose permet la survie de cellules anormales, dans certains
cancers où existe une mutation du gène TP53 par exemple, Évolution
et certaines maladies auto-immunes, si les lymphocytes auto-
Les cellules apoptotiques ainsi que les corps apoptotiques
réactifs ne sont pas supprimés après une réponse immunitaire ;
sont phagocytés par des macrophages ou par des cellules
• celles associées à une apoptose excessive, caractérisées vivantes voisines. La cellule en apoptose est alors progressi-
par une perte de cellules normales ou protectrices comme
vement dégradée. Lorsque les cellules apoptotiques siègent
la déplétion lymphocytaire viro-induite du VIH, certaines
dans un épithélium bordant une lumière elles peuvent aussi
maladies neurodégénératives (amyotrophie spinale).
être éliminées dans la lumière (épithélium intestinal, etc.).
Aspects de l'apoptose
Mise en évidence sur coupes de tissus
La cellule apoptotique apparaît en microscopie optique
Plusieurs méthodes de détection in situ peuvent être uti-
comme une cellule isolée des autres, rétractée, avec un
lisées : immunohistochimie, pour mettre en évidence la
cytoplasme éosinophile, comportant des fragments de
caspase 3 activée, et hybridation in situ pour la détection
chromatine nucléaire dense. À un stade débutant, la chro-
des terminaisons 3'OH au niveau des brisures internucléo-
matine est condensée en périphérie du noyau. L'apoptose
somales de l'ADN (méthodes ISEL, In situ end labelling et
est quelquefois difficile à identifier car elle concerne des
TUNEL, TdT-mediated dUTP-biotin nick end labelling).
cellules isolées, ou très peu nombreuses, et n'induit pas de
réaction inflammatoire (figure 2.14).
Les lésions sont mieux visibles, surtout aux stades précoces
en microscopie électronique. La chromatine est condensée en Accumulation de pigments
périphérie du noyau, le nucléole est le siège d'une désinté-
gration fibrillaire, des granulations osmiophiles apparaissent
et de substances
dans le nucléoplasme. Les organites intracytoplasmiques Une anomalie du métabolisme cellulaire peut se traduire
par l'accumulation anormale de substances variées, qui
peuvent correspondre soit à une substance normalement
absente, soit à une substance normalement présente en
petites quantités, comme un pigment. Dans certains cas la
cellule produit elle-même la substance, et dans d'autres cas
elle accumule la substance anormale venue d'ailleurs. On
distingue trois mécanismes principaux :
• la substance normale est produite en quantité normale
ou augmentée mais le métabolisme n'est pas adapté : stéa-
tose hépatique, cholestase ;
• une substance endogène, normale ou anormale, s'accu-
mule en raison d'anomalies génétiques ou acquises de
son métabolisme, de son transport, de son excrétion, etc.
Exemples : hémosidérose, déficit en alpha-1 antitrypsine et
maladies de surcharge lysosomiales : glycogénoses, ganglio-
Figure 2.14 sidoses, etc. ;
Apoptose au sein d'une prolifération tumorale carcinomateuse • une substance exogène anormale s'accumule, par exemple
(flèche) (HES). particules de carbone, de silice.
30
2. Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
Stéatose hépatocytaire
Définition
La stéatose ou dégénérescence graisseuse est l'accu-
mulation anormale de triglycérides dans les cellules
parenchymateuses. Elle est fréquemment observée
dans les hépatocytes, fortement impliqués dans le
métabolisme lipidique : stéatose hépatocytaire.
Causes
Elles sont multiples : toxiques (alcool, médicament), nutri-
tionnelles, diabète, obésité, hypoxie, infection (hépatite
virale C). Dans les pays développés, sa cause la plus fré- Figure 2.15
quente est l'alcoolisme. Aspect macroscopique de la stéatose hépatique : le foie est jaune,
mou, de taille augmentée.
Physiopathologie
À l'état normal, les acides gras issus du tissu adipeux ou de
l'alimentation sont transportés dans les hépatocytes, où ils
sont estérifiés en triglycérides, puis convertis en cholestérol ou
en phospholipides ou oxydés en corps cétoniques. D'autres
acides gras peuvent être synthétisés à partir de l'acétate. La libé-
ration des triglycérides par les hépatocytes se fait sous forme
de lipoprotéines après leur conjugaison à des apoprotéines.
L'accumulation de triglycérides peut être liée, selon l'étio-
logie, à une anomalie au niveau de chaque étape méta-
bolique, depuis l'entrée des acides gras jusqu'à leur sortie
sous forme de lipoprotéines : l'alcool est un toxique pour
les fonctions mitochondriales et microsomales des hépato-
cytes, la malnutrition diminue les synthèses d'apoprotéines,
l'anoxie inhibe l'oxydation des acides gras, et le jeûne en
augmente la mobilisation périphérique.
Figure 2.16
Stéatose hépatocytaire, micro et surtout macrovacuolaire (HES).
Macroscopie
Dans les stéatoses importantes, le volume du foie et peuvent à l'extrême provoquer une rupture des mem-
est augmenté, sa consistance est molle, sa couleur branes cellulaires et provoquer la formation de kystes grais-
est jaune, laissant à la coupe une marque de dépôts seux (figure 2.16) ;
graisseux (figure 2.15). • microvacuolaire, rare, où le noyau reste central et où
les vacuoles, très petites, peuvent être difficiles à voir.
Certaines étiologies en sont plus volontiers à l'origine :
Histologie
stéatose aiguë gravidique, stéatose toxique médicamen-
Les cytoplasmes des hépatocytes contiennent des vacuoles teuse.
optiquement vides si les prélèvements ont été colorés après Pour visualiser les graisses, le prélèvement doit être
inclusion en paraffine car les triglycérides contenus dans congelé frais, puis coloré par des techniques spéciales
ces vacuoles ont été dissous lors de la technique du prélè- comme le rouge à huile ou le noir Soudan.
vement (passage dans les solvants tels que le toluène). La La stéatose peut être répartie de façon aléatoire dans le
stéatose peut ainsi se présenter sous deux formes : parenchyme hépatique ou siéger préférentiellement dans
• macrovacuolaire, la plus fréquente, où les gouttelettes un territoire fonctionnel, par exemple dans la région cen-
de stéatose refoulent le noyau en périphérie de la cellule, trolobulaire en cas d'hypoxie ou d'intoxication.
31
Pathologie générale
Calcifications
Causes
Les dépôts intratissulaires anormaux de calcium s'observent
dans deux circonstances :
• calcifications dystrophiques, dans les tissus lésés, nécrosés,
alors que la calcémie est normale ;
• calcifications dites métastatiques, dans les tissus sains à la
faveur d'une élévation anormale de la calcémie.
Figure 2.18
Aspect macroscopique de calcifications valvulaires, aortique (A) et mitrale (B).
Figure 2.19
Aspect histologique d'une coupe d'artère coronaire : calcifications
(coloration bleutée) dans la plaque d'athérosclérose.
Figure 2.20
Aspect histologique de calcifications dans un adénome thyroïdien.
Calcifications dystrophiques
Les calcifications peuvent survenir sur les tissus nécrosés,
plus particulièrement dans la nécrose caséeuse de la tuber- Des calcosphérites, ou psammomes (calcification en strates
culose, la stéatonécrose, les infarctus anciens (myocarde), la concentriques) sont observées dans certaines tumeurs
«bouillie» athéromateuse (figure 2.19). (méningiomes, carcinomes papillaires de la thyroïde ou de
Elles peuvent aussi être favorisées par des altérations de la l'ovaire).
matrice conjonctive, comme dans la médiacalcose obser- Des produits de sécrétion protéique accumulés dans des
vée dans la média des artères au cours de la sénescence, canaux peuvent servir de matrice aux dépôts de sels de
les calcifications des tendons, de la dure-mère, des valves calcium et donner naissance à des calculs (pancréas, voies
cardiaques (figure 2.18) ou du tissu sous-cutané. biliaires).
33
Pathologie générale
Calcifications métastatiques
Elles peuvent s'observer au cours d'hypervitaminose D, d'une
ostéopathie destructrice (métastases osseuses, myélome),
d'une hyperparathyroïdie primaire ou secondaire.
Elles siègent dans le rein, au niveau de l'interstitium et des
cellules tubulaires, dans les poumons, dans les cloisons inter-
alvéolaires et dans les vaisseaux, le foie et le myocarde.
Hémosidérose
L'hémosidérine est un pigment endogène brun jaunâtre Figure 2.21
qui dérive de l'hémoglobine. C'est une forme de stoc- Surcharge ferrique hépatique : accumulation d'un pigment brun
kage du fer dans les cellules. L'hémosidérine peut s'ac- dans les hépatocytes et la fibrose, au cours d'une hémochromatose.
cumuler dans l'organisme, localement ou de façon dif-
fuse. La surcharge peut être localisée (évolution d'une
lésion hémorragique par exemple) ou diffuse (anomalie
génétique du métabolisme du fer par exemple).
On peut aussi observer, rarement, des surcharges en fer
d'origine exogène, divers tissus pouvant être infiltrés de par-
ticules de fer exogène, par exemple le poumon chez des
soudeurs à l'arc et les ouvriers des mines de fer. La sidérose
pulmonaire est sans conséquences physiopathologiques
mais elle est fréquemment associée à une surcharge en
silice (silicose), présente aussi dans l'air inhalé.
Caractéristiques histologiques
Sur une coloration par l'HES, les amas d'hémosidérine suffi-
samment volumineux sont visibles sous l'aspect de granu-
lations brun ocre un peu brillantes (figure 2.21). Figure 2.22
Des réactions sensibles et spécifiques permettent de Hépatosidérose : la coloration de Perls colore en bleu le fer ionisé.
caractériser le fer ionisé, la plus utilisée étant la réaction de
Perls qui colore le fer ionisé en bleu (figure 2.22). Hémosidérose généralisée
Elle correspond à une augmentation des réserves de fer de
Hémosidérose localisée l'organisme, aboutissant à une surcharge polyviscérale. Le
L'accumulation locale de fer peut être liée à une hémorragie fer en excès s'accumule dans les macrophages et dans les
macroscopique ou de multiples hémorragies microscopiques. cellules parenchymateuses. La surcharge peut être visible
Quand les hématies sont lysées, les lysosomes des macro- macroscopiquement si elle est importante, et se traduit
phages transforment l'hémoglobine en hémosidérine, en alors par une coloration brune des viscères, voire une sen-
passant par les diverses étapes de pigments intermédiaires sation de dureté et de crissement à la coupe (figure 2.23).
(biliverdine, bilirubine), ce qui explique les variations de L'hémosidérose généralisée peut être primitive ou secon-
teinte de la zone traumatisée. daire. Plusieurs mécanismes sont possibles :
Exemples : • accroissement de l'absorption duodénale du fer alimen-
• sidérose du «poumon cardiaque» ; taire ;
• cicatrices «tatouées» des infarctus hémorragiques • anomalie de l'utilisation du fer ;
(poumon) ; • anémie réfractaire, hémolyses ;
• évolution des thromboses. • transfusions sanguines répétées.
34
2. Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
Pancréas
La sidérose concerne les acini et les îlots de Langerhans et
s'associe à une fibrose mutilante.
L'atteinte pancréatique explique en partie l'apparition
d'un diabète insulinodépendant.
Myocarde
La sidérose concerne les cellules musculaires. Elle conduit à
une fibrose à prédominance sous-endocardique pouvant
être à l'origine d'une insuffisance cardiaque.
Glandes endocrines
Toutes peuvent être atteintes. En pratique, elles se mani-
Figure 2.23 festent surtout par une insuffisance hormonale :
Aspect macroscopique d'un foie hémochromatosique : cirrhose
et surcharge ferrique massive, avec coloration rouille du foie.
• de la corticosurrénale, qui participe, en particulier, à la
mélanodermie ;
• de l'antéhypophyse, spécialement par diminution de
Hémosidéroses généralisées secondaires l'action gonadotrope. Ceci se traduit chez l'homme par une
atteinte testiculaire. Chez la femme, une aménorrhée et
Il s'agit habituellement d'une hémosidérose pure, sans une ménopause précoce résultent du même mécanisme.
sclérose. Le fer s'accumule dans les phagocytes mono-
nucléés du foie (cellules de Küpffer), de la rate, de la Peau et muqueuses
moelle osseuse, des ganglions lymphatiques et dans les
macrophages dispersés dans d'autres organes (peau, Elles présentent une hyperpigmentation spéciale de teinte
pancréas, rein). Lorsque la surcharge augmente, les cel- un peu ardoisée, diffuse ou localisée qui résulte de deux
lules parenchymateuses peuvent être atteintes (foie, facteurs associés :
pancréas, cœur, glandes endocrines). La localisation • la présence d'hémosidérine dans les histiocytes du derme
des dépôts peut varier en fonction du mécanisme en et dans les cellules épithéliales des glandes sudoripares ;
cause. • une mélanose épidermique, sans prolifération mélanocy-
taire en rapport avec la stimulation hypophysaire consécu-
tive à l'insuffisance endocrinienne périphérique.
Hémosidérose généralisée primitive
ou hémochromatose
C'est une maladie héréditaire à transmission autoso- Maladies de surcharge lysosomiale
mique récessive. L'accumulation de fer dans les cel- Les thésaurismoses lysosomiales sont induites par
lules parenchymateuses aboutit à leur destruction et à toute anomalie génétique mettant en jeu une pro-
une fibrose, en particulier le foie, le pancréas, le cœur, téine essentielle de la fonction lysosomiale normale
et les glandes endocrines. Les manifestations cliniques (absence d'enzyme, d'activateur enzymatique, de pro-
résultent surtout de l'atteinte de ces organes. Elles appa- téine activatrice du substrat). Un métabolite s'accu-
raissent pour un stock de fer de 30 à 50 g (10 fois le stock mule alors, et la localisation de l'activité enzymatique
normal). normale explique la localisation de la surcharge et
donc les manifestations cliniques.
Foie
Ce trouble métabolique peut concerner le glycogène
Une surcharge ferrique est présente dans les hépato- (glycogénose), les sphingolipides (gangliosidoses GM1 et
cytes, les cellules de Küpffer, les macrophages des espaces GM2), les mucopolysaccharides (mucopolysaccharidoses I
portes, et s'associe à une fibrose qui aboutit à une cirrhose et II), et les mucolipides.
micronodulaire souvent hypertrophique, de teinte rouille Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la surcharge
(figure 2.23). Le développement d'un carcinome hépatocel- dans les tissus prélevés par biopsie (peau, muscle, rectum). Des
lulaire est relativement fréquent. colorations appropriées doivent être réalisées, complétées
35
Pathologie générale
par une étude ultrastructurale, et la mise en évidence de l'ano- Elles sont formées de fibrilles droites, non branchées de
malie enzymatique par les techniques d'histo-enzymologie. 10 nm de diamètre environ et de longueur variable. Chaque
Le diagnostic nécessite une confirmation biochimique. fibrille est formée de deux filaments.
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En Les chaînes de polypeptides qui les constituent, sont dis-
savoir plus 2.1 : «Les maladies de surcharge». posées selon le mode de feuillets anti-parallèles β plissés.
Macroscopie
Pathologie des substances La présence de dépôts amyloïdes s'accompagne, lorsque les
intercellulaires dépôts sont abondants, d'une augmentation de volume de
l'organe lésé (foie, rate, rein, cœur, langue). Ils peuvent être inap-
parents, ou responsables d'une infiltration cireuse et ferme,
Amylose nodulaire ou diffuse, selon les organes et le siège des dépôts.
L'amylose est une substance protéique pathologique, Dans la rate par exemple, l'atteinte peut être nodulaire en
qui se dépose entre les cellules de divers tissus et «grains de tapioca» (rate sagou) ou diffuse, lardacée. L'aspect
organes dans des circonstances très variées, et est res- macroscopique dépend de la topographie des dépôts.
ponsable d'une grande variété de manifestations cli-
niques. Elle peut être localisée à un tissu, ou diffuse. Le Histologie
diagnostic repose sur sa mise en évidence sur les pré- Les dépôts amyloïdes sont extra-cellulaires, et sur une colo-
lèvements anatomopathologiques, par des colorations ration par l'HES, éosinophiles, finement craquelés, siégeant
électives et l'immunohistochimie. dans le tissu conjonctif commun et les parois vasculaires
Le terme d'amylose a été introduit par Virchow qui avait (figure 2.24).
constaté une réactivité identique à celle de l'amidon lorsque Ce sont leurs affinités tinctoriales qui caractérisent
l'on appliquait sur une tranche de tissu une solution iodée, les dépôts amyloïdes :
obtenant alors une coloration jaunâtre, puis bleue après • avec le rouge Congo ils se colorent en rouge groseille et,
application d'acide sulfurique. examinés en lumière polarisée ils donnent lieu à une biré-
fringence de couleur jaune et verte (figure 2.25) ;
Nature et caractéristiques physiques • avec la Thioflavine (T ou S) examinée en lumière ultra-
de la substance amyloïde violette, ils émettent une fluorescence jaune-verte.
L'étude immunohistochimique permet aussi d'identifier
L'analyse chimique de la substance amyloïde montre et de mieux caractériser les dépôts : la fraction constante
qu'elle est composée à 95 % de protéines fibrillaires, est facilement identifiée par un anticorps dirigé contre
caractéristiques de chaque variété d'amylose, et à 5 %
de glycoprotéines, composant P constant quel que soit
le type d'amylose. Une quinzaine de formes biochi-
miques distinctes de protéines amyloïdes sont connues.
Les plus courantes sont :
• la protéine AL (chaîne légère amyloïde), qui provient
des plasmocytes et correspond à une chaîne légère
d'immunoglobuline ;
• la protéine AA (associée à l'amylose), synthétisée par le foie ;
• la protéine bêta-amyloïde, trouvée dans les lésions céré-
brales de la maladie d'Alzheimer ;
• la transthyrétine, protéine normale (amylose sénile) ou
mutée (amyloses familiales) ;
• la bêta-2-microglobuline, molécule de classe 1 du CMH ;
• certaines hormones (procalcitonine) peuvent être à l'ori-
gine de dépôts amyloïdes. Figure 2.24
À l'échelle ultra-structurale, presque toutes les amy- Amylose vasculaire : dépôt éosinophile, finement craquelé sur une
loses ont les mêmes caractéristiques. coloration par l'HES.
36
2. Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
Lésions liées au vieillissement le plus vite, la production d'élastase augmentant avec l'âge.
Le vieillissement de nombreux organes est caractérisé par
Le vieillissement est inscrit dans la vie, il commence dès la une atrophie.
conception, se poursuit au cours de la différenciation et de • Poumons :
la maturation cellulaire, et aboutit à une perte progressive – destruction des fibres élastiques des alvéoles.
des capacités fonctionnelles, définissant la sénescence pour • Système cardiovasculaire :
se terminer par la mort. Tous les organes sont atteints. – calcification et rigidification de la paroi des artères élas-
Un processus génétique intervient, la durée de vie d'une tiques, fragmentation des lames élastiques et épaississe-
espèce étant précise, chez l'homme estimée aux alentours de ment intimal de la paroi aortique, indépendamment des
120 ans. L'accumulation au fil du temps d'altérations molé- lésions d'athérosclérose ;
culaires y joue également un rôle. C'est le vieillissement cellu- – dans le cœur : diminution du nombre des cellules myocar-
laire qui conditionne le vieillissement des organes. L'atteinte diques, des éléments contractiles des cellules, et accumula-
de certains systèmes, vasculaire, immunitaire, et neuro- tion de lipofuchsines dans leur cytoplasme, et calcifications
endocrine a des conséquences générales particulièrement des valves aortique et mitrale.
importantes dans le vieillissement de l'individu. • Système ostéoarticulaire :
Certaines maladies génétiques sont caractérisées par un – il est presque inéluctable au-delà de 60 ans ;
vieillissement précoce : acrogeria, progeria. – la masse osseuse diminue (ostéoporose) ;
– les muscles s'atrophient et sont en partie remplacés par
du tissu adipeux ;
Vieillissement cellulaire – les cartilages articulaires s'altèrent et ne sont plus répa-
Deux grands processus semblent être mis en jeu : rés par les chondrocytes ;
• l'horloge génétique déterminée : la façon dont les cellules – les tendons et les ligaments s'enraidissent sous l'effet de
peuvent comptabiliser leurs divisions fait intervenir plu- la glycosylation.
sieurs mécanismes : réplication incomplète de l'extrémité • Reins :
des chromosomes, avec raccourcissement des télomères, et – fibrose glomérulaire et interstitielle.
intervention de «gènes de l'horloge biologique» ; • Tube digestif :
• les facteurs extérieurs, dont le résultat est la sommation – atrophie progressive des muqueuses avec diminution
de lésions moléculaires, et où intervient l'équilibre entre du potentiel de régénération des cellules épithéliales et
l'apparition des lésions et les phénomènes de réparation. diminution d'activité des glandes sécrétrices.
De nombreuses fonctions de la cellule sont modifiées avec • Peau :
l'âge : – la répartition des lésions est hétérogène suivant les dif-
• réduction des fonctions cellulaires : de la phosphoryla- férentes parties du corps ;
tion oxydative des mitochondries, de la synthèse des acides – amincissement cutané, surtout par amincissement du
nucléiques et des protéines de structure, des enzymes, et derme dont les fibres élastiques se raréfient, et dont le
des récepteurs ; collagène se raréfie et se rigidifie sous l'effet de la glycosy-
• accumulation de lésions d'origine oxydative, irréversibles, lation. La basale épidermique s'aplatit, par diminution des
fibres élastiques du derme papillaire ;
avec par exemple accumulation de lipofuchsines ;
• réduction des capacités de réparation chromosomique, – des rides apparaissent avec diminution du tissu adi-
peux sous-cutané ;
diminution de la capacité des cellules à se multiplier, accé-
– la peau devient sèche, et les sécrétions des glandes
lération de l'apoptose.
sébacées et sudoripares diminuent ;
Il s'y associe des modifications des constituants extra-
– les follicules pileux sont moins nombreux et les méla-
cellulaires : glycosylation non enzymatique, intervenant sur
nocytes se raréfient : blanchiment des cheveux et des
le collagène par exemple.
poils ;
– il s'y ajoute les lésions en rapport avec l'exposition aux
Aspects morphologiques radiations solaires : élastose, kératose actinique, mélanose
du vieillissement des organes de Dubreuilh.
• Système nerveux central :
Tous les organes ne vieillissent pas à la même vitesse. Les – au cours du vieillissement normal le poids du cerveau
organes riches en fibres élastiques sont ceux qui vieillissent diminue un peu. Les méninges s'épaississent et sont
38
2. Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
fibreuses, le cortex s'atrophie et les ventricules sont dilatés. viscère aboutissant à un organe fonctionnel mais
Le nombre de neurones diminue dans le cortex et l'hippo- trop petit, et par extension le développement
campe. Des plaques séniles peuvent s'observer dans l'hip- insuffisant d'un tissu lorsque les stimuli assurant
pocampe ainsi que des dégénérescences neuro-fibrillaires ; sa trophicité normale diminuent ou cessent (ex :
– les modifications des enzymes et des neuromédiateurs hypoplasie endométriale et testiculaire au cours
peuvent avoir un retentissement physiologique sur les de la sénescence).
réseaux fonctionnels ; ■
L'hyperplasie est l'augmentation anormale du
– la maladie d'Alzheimer n'est pas liée au vieillissement nombre de cellules, habituellement témoin d'une
mais sa fréquence augmente avec l'âge. hyperactivité fonctionnelle (ex : hyperplasie com-
• Œil : pensatrice du foie après hépatectomie, hyperpla-
– la cataracte est une opacité du cristallin et constitue la sie mammaire au cours de la grossesse).
plus grande cause de perte visuelle et de cécité. ■
La métaplasie est une anomalie acquise résul-
tant de la transformation d'un tissu normal en un
autre tissu normal, de structure et de fonctions
L'essentiel à retenir différentes, le plus souvent secondaire à une cause
toxique, chimique, hormonale ou inflammatoire
■
L'homéostasie correspond au maintien de (ex : métaplasie malpighienne d'un revêtement
l'équilibre cellulaire, la cellule étant placée en cylindrique dans les bronches ou l'endocol utérin,
conditions physiologiques. L'adaptation cellulaire métaplasie glandulaire d'un épithélium malpighien
permet à la cellule de trouver un nouvel équilibre [œsophage de Barrett]).
lorsque l'environnement cellulaire est modifié, ■
La nécrose correspond à l'une des modalités de
par des exigences physiologiques plus impor- mort cellulaire et s'oppose à l'apoptose. La nécrose
tantes ou des circonstances pathologiques. Une concerne habituellement des groupes de cellules
lésion est constituée par toute altération mor- dans un tissu soumis à une agression pathogène.
phologique d'un élément vivant décelable par un Elle n'est manifeste que plusieurs heures après la
quelconque moyen d'observation, dans un vis- mort cellulaire. Elle se caractérise par une hyper-
cère, un tissu, une cellule, un organite, un consti- éosinophilie cytoplasmique, une pycnose, une
tuant moléculaire. caryolyse ou un caryorrhexis nucléaires et s'ac-
■
L'atrophie cellulaire est la diminution de la compagne d'une réaction inflammatoire. Il existe
masse fonctionnelle d'une cellule habituellement plusieurs types de nécrose : une nécrose de coa-
liée à une diminution de son activité (ex : atrophie gulation (infarctus de myocarde), une nécrose de
musculaire lors d'une immobilisation, atrophie liquéfaction (infections à pyogènes), une nécrose
cérébrale lors du vieillissement). caséeuse (tuberculose), une stéatonécrose (pan-
■
L'hypertrophie cellulaire est une augmentation créatite aiguë).
réversible de la taille d'une cellule en rapport avec ■
L'apoptose correspond à l'une des modalités de
une augmentation de la taille et du nombre de mort cellulaire et s'oppose à la nécrose. L'apoptose
ses constituants, habituellement liée à une aug- correspond à une mort cellulaire dite «program-
mentation des stimuli et de l'activité de la cellule mée». Elle peut survenir dans des conditions phy-
(ex : hypertrophie du myomètre lors de la gros- siologiques (ex : destruction des lymphocytes T
sesse, hypertrophie cardiaque en cas de surcharge auto-réactifs au cours du développement de l'im-
volumétrique). munité) ou dans des circonstances pathologiques
■
L'aplasie est l'absence d'un organe provoquée (ex : rejet de greffe). Elle affecte les cellules isolé-
par l'absence de développement de son ébauche ment, se caractérise par une fragmentation cellu-
embryonnaire, et par extension, l'arrêt transitoire laire en corps apoptotiques et ne s'accompagne
ou définitif de la multiplication cellulaire dans un pas d'une réaction inflammatoire.
tissu qui devrait normalement se renouveler en ■
La stéatose correspond à l'accumulation anor-
permanence (ex : aplasie de la moelle hémato- male de triglycérides dans les cellules parenchy-
poïétique après action de radiations ionisantes). mateuses, le plus souvent dans les hépatocytes.
■
L'hypoplasie est un développement embryolo- Elle se caractérise macroscopiquement par un foie
gique anormal d'un viscère ou d'une partie d'un augmenté de volume, de consistance molle, de
39
Pathologie générale
couleur jaune, laissant à la coupe une marque de tissus et organes dans des circonstances très
dépôts graisseux. En microscopie, les hépatocytes variées, et responsable d'une grande variété de
contiennent des vacuoles optiquement vides, de manifestations cliniques. Le diagnostic repose
grande ou de petite taille (stéatose macrovacuo- sur sa mise en évidence sur les prélèvements
laire ou microvacuolaire). anatomopathologiques, par des colorations
■
La cholestase est définie histologiquement par électives (coloration par le rouge Congo avec
une accumulation de bile dans le foie. Elle se carac- un dichroïsme jaune-vert en lumière polarisée)
térise macroscopiquement par une coloration et l'immunohistochimie. La substance amyloïde
verte du foie, microscopiquement par la présence est composée de 95 % de protéines fibrillaires
d'amas de bile de couleur brun-vert. La cholestase caractéristiques de chaque variété d'amylose et
peut être secondaire à un obstacle sur les voies de 5 % de glycoprotéines, composant P constant
biliaires comme une lithiase, une tumeur (tumeur quel que soit le type d'amylose. On distingue
primitive des voies biliaires, tumeur pancréa- les amyloses localisées (ex : amylose cardiaque
tique avec infiltration des voies biliaires) ou à une du sujet âgé constituée de transthyrétine non
atteinte hépatocytaire, d'origine toxique, virale. mutée, amylose endocrinienne dans le cancer
■
Les calcifications correspondent à des dépôts intra- médullaire de la thyroïde, amylose cérébrale de
tissulaires anormaux de calcium, souvent visibles sur la maladie d'Alzheimer) et les amyloses générali-
les radiographies. Les calcifications les plus fréquentes sées (ex : dyscrasies immunocytaires avec dépôts
sont d'origine dystrophique, se formant dans des tis- de chaînes légères, amylose secondaire à une
sus préalablement lésés (ex : athérosclérose calcifiée maladie inflammatoire avec dépôts de protéine
des gros vaisseaux, calcification d'un foyer de nécrose AA, amyloses familiales héréditaires, amylose des
caséeuse ou d'une stéatonécrose). hémodialysés). Au cours des amyloses générali-
■
L'hémosidérose correspond à une surcharge tis- sées, les localisations préférentielles des dépôts
sulaire en hémosidérine, cette surcharge pouvant amyloïdes sont les organes richement vasculari-
être localisée (ex : évolution d'une hémorragie ou sés, le foie, la rate, les reins, les surrénales, et le
d'une thrombose) ou généralisée (ex : hémochro- tube digestif. Le diagnostic repose sur la mise en
matose primitive, transfusions sanguines répé- évidence des dépôts dans l'une des localisations,
tées). L'hémosidérose se traduit en microscopie par biopsie rectale, salivaire, voire rénale, muscu-
par la présence de pigments bruns, colorés en bleu laire, ou nerveuse. En cas d'amylose généralisée
par la coloration de Perls. la biopsie rectale profonde, comportant la sous-
■
L'amylose est une substance protéique patho- muqueuse et ses vaisseaux, permet un diagnostic
logique, qui se dépose entre les cellules de divers dans 95 % des cas.
40
2. Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
ENTRAÎNEMENT 2 QCM
QCM 1 C Une glycogénose
Parmi les propositions suivantes concernant l'amylose, laquelle D Des métastases
(lesquelles) est (sont) exacte(s) ? E Une hépatite
A Il s'agit de dépôts protéiques anormaux s'accumulant dans
QCM 5
différents viscères de l'organisme
Parmi les propositions suivantes concernant la nécrose cellu-
B Il s'agit d'une maladie de surcharge lipidique
laire, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
C Il s'agit de dépôts glucidiques intra-hépatiques
A Il s'agit d'une lésion irréversible
D En microscopie optique, elle prend l'aspect d'une substance
B La nécrose est toujours d'origine ischémique
éosinophile, amorphe
C La nécrose respecte toujours le noyau
E Elle est biréfringente en lumière polarisée après coloration
D Les mitochondries sont préservées
par le rouge Congo
E Nécrose est synonyme d'apoptose
QCM 2
QCM 6
Parmi les propositions suivantes concernant les maladies de
Les calcifications tissulaires :
surcharge, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A Peuvent être visualisées sur des radiographies
A La stéatose hépatique est une surcharge des hépatocytes en
B Sont synonymes de cancer
cholestérol
C Correspondent à des dépôts amyloïdes
B L'hémochromatose génétique est caractérisée par une sur-
D Peuvent être de taille variée
charge en fer
E Peuvent survenir sur une plaque d'athérome
C La maladie de Wilson est liée à une surcharge en cuivre
D La porphyrie cutanée tardive est secondaire à une sur- QCM 7
charge en glycogène L'hyperplasie :
E Le tophus goutteux est lié à un dépôt anormal intratissu- A Correspond à l'augmentation du nombre de cellules dans
laire de cristaux d'urate un tissu
QCM 3 B Est habituellement le témoin d'une augmentation de l'acti-
Quelle coloration doit être étudiée en lumière polarisée pour vité fonctionnelle
avoir un intérêt diagnostique ? C Est définie par l'augmentation de la taille des cellules
A Perls D Survient dans les tissus capables de renouvellement
B Violet de Paris cellulaire
C Thioflavine T E Peut constituer des nodules visibles en macroscopie
D Rouge Congo QCM 8
E PAS La nécrose cellulaire :
QCM 4 A Est toujours d'origine ischémique
La coloration de Perls est réalisée sur des biopsies hépatiques B Correspond à une lyse de la cellule
pour rechercher : C Est toujours accompagnée d'une réaction inflammatoire
A Une amylose D Est physiologique au cours de l'embryogénèse
B Une hémochromatose E Est une étape obligée du vieillissement cellulaire
41
This page intentionally left blank
2. Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes
43
Chapitre 3
La réaction inflammatoire.
Les inflammations
PLAN DU CHAPITRE
Généralités 44
Déroulement général des différentes étapes
de la réaction inflammatoire 45
Fibroses 54
Réactions inflammatoires à corps étrangers 58
Inflammations granulomateuses 62
Inflammation liée aux infections virales 70
Inflammations d'origine parasitaire
et mycotique 77
Pathologies auto-immunes 79
Pathologies des greffes et transplantation
de cellules, tissus et organes 80
Pathologie générale
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Pathologie générale
Rôle de l'examen
anatomopathologique au cours
d'une réaction inflammatoire
De nombreuses réactions inflammatoires sont morpholo-
giquement non spécifiques. L'étude histologique des tissus
lésés ne peut alors pas déterminer la cause de l'inflamma-
tion, mais en apprécie le caractère aigu ou chronique et
apporte des éléments de pronostic. Cette évaluation du
pronostic est fondée sur la sévérité de la destruction tissu-
laire, le risque de séquelles si l'inflammation répond mal au Figure 3.1
traitement, l'existence d'une régénération du tissu ou d'une Colite congestive. Les capillaires du chorion de la muqueuse colique
cicatrice. sont dilatés et gorgés d'hématies.
45
Pathologie générale
Intégrine activée
(état de forte affinité)
PECAM-1
(CD31)
Chémokines
Cytokines Macrophage
(TNF, IL-1) avec microbes
Fibrine et fibronectine
(matrice extracellulaire)
Schéma 3.1
Diapédèse leucocytaire illustrée ici pour les polynucléaires neutrophiles. Les leucocytes subissent une roulade, puis sont activés et adhèrent
à l'endothélium, enfin traversent cet endothélium et se dirigent vers le site de la réaction inflammatoire selon un gradient chimio attractant.
Plusieurs molécules jouent un rôle important au cours de ce processus multiétapes : les sélectines pour la roulade, les chémokines pour
l'activation des leucocytes et des intégrines (passage vers un état de forte affinité), les intégrines pour l'adhérence stable à l'endothélium, et le
CD31 (PECAM1) pour la migration à travers la paroi vasculaire.
agents chimiotactiques, produits par les tissus altérés, par • Transformation des lymphocytes B en plasmocytes sécré-
des bactéries et par les leucocytes déjà présents dans le foyer tant des immunoglobulines ; activation des lymphocytes T :
inflammatoire, se fixent sur des récepteurs membranaires des sécrétion de nombreux médiateurs, acquisition de proprié-
leucocytes, ce qui conduit à l'activation de leur cytosquelette tés cytotoxiques et coopération avec les lymphocytes B.
et à leur mobilisation. • Modification des fibroblastes en myofibroblastes : acqui-
• Du tissu conjonctif local : fibroblastes, cellules endothé- sition de propriétés contractiles et synthèse des consti-
liales, mastocytes et macrophages résidents. tuants de la matrice extra-cellulaire.
Localement certaines cellules vont se multiplier (c'est le La composition du tissu de granulation varie en fonc-
cas des fibroblastes, lymphocytes, cellules endothéliales, et tion du temps (figure 3.4). Les polynucléaires sont le stig-
à un moindre degré des macrophages) et/ou vont se trans- mate morphologique de l'inflammation aiguë mais géné-
former ou se différencier. ralement après quelques jours ou semaines d'évolution,
• Accumulation de polynucléaires dont la durée de vie le granulome inflammatoire contient plus de cellules
est courte (3–4 jours). Leurs enzymes sont libérées dans inflammatoires mononucléées que de polynucléaires. Il
le foyer inflammatoire. L'apport de nouveaux neutrophiles s'agit alors de macrophages et de cellules de la réponse
doit être soutenu dans les phases initiales de l'inflammation immune (lymphocytes et plasmocytes). Ensuite progres-
par une production hématopoïétique accrue. sivement, sous l'influence de facteurs de croissance, le
• Les monocytes deviennent des macrophages activés tissu de granulation s'enrichit en fibroblastes et en cel-
capables de phagocytose, de sécrétion de nombreux lules endothéliales formant des néo-vaisseaux. Il est alors
médiateurs et de coopération avec les lymphocytes pour également appelé bourgeon charnu. La composition du
le développement de la réaction immunitaire (présentation tissu de granulation varie aussi en fonction de la cause
de molécules antigéniques aux lymphocytes). Leur durée de de l'inflammation : un type cellulaire peut prédominer
vie est plus longue que celle des polynucléaires. sur un autre.
47
Pathologie générale
Détersion externe
Figure 3.4
Tissu de granulation inflammatoire après quelques jours d'évolution. • Spontanée : la détersion s'effectue par liquéfaction du
Les leucocytes mononucléés sont plus nombreux que les matériel nécrosé (pus, caséum) et élimination par fistuli-
polynucléaires, au sein d'une matrice extracellulaire œdémateuse. sation à la peau ou dans un conduit naturel bronchique,
urinaire, ou intestinal.
Rôles du granulome inflammatoire • Chirurgicale : la détersion s'effectue par parage chirurgical
souvent indispensable lorsque les lésions sont trop éten-
• Assurer la détersion par les phagocytes (polynucléaires et dues ou souillées.
macrophages).
• Développer une réaction immunitaire lymphocytaire
B et/ou T. Réparation et cicatrisation
• Sécréter de multiples médiateurs intervenant dans le
recrutement cellulaire, la phagocytose, la défense immuni- La réparation tissulaire suit une détersion complète. Elle abou-
taire, et la modification de la matrice conjonctive. tit à une cicatrice si le tissu lésé ne peut régénérer (ex : neu-
Durant les phénomènes de chimiotactisme et de phago- rones ou cellules musculaires myocardiques) ou lorsque la
cytose, les leucocytes activés peuvent libérer des métabo- destruction tissulaire a été très importante et/ou prolongée.
lites toxiques et des protéases dans l'espace extra-cellulaire, La réparation peut aboutir à une restitution intégrale du
ce qui engendre des lésions tissulaires. tissu : il ne persiste alors plus aucune trace de l'agression
initiale et de l'inflammation qui a suivi. Cette évolution très
favorable est observée lors d'agressions limitées, brèves, peu
Détersion destructrices dans un tissu capable de régénération cellulaire.
Elle succède progressivement à la phase vasculo-exsudative, Le processus de réparation implique de nombreux fac-
et est contemporaine de la phase cellulaire. teurs de croissance et des interactions complexes entre les
La détersion peut être comparée à un nettoyage du cellules et la matrice extra-cellulaire pour réguler les prolifé-
foyer lésionnel : c'est l'élimination des tissus nécrosés rations et biosynthèses cellulaires.
(issus de l'agression initiale ou du processus inflamma- Les étapes de la réparation tissulaire sont les suivantes :
toire lui-même), des agents pathogènes et de l'exsudat.
La détersion prépare obligatoirement la phase terminale Bourgeon charnu
de réparation-cicatrisation. Si la détersion est incomplète,
La réparation passe par la constitution d'un nouveau tissu
l'inflammation aiguë va évoluer en inflammation chronique.
conjonctif appelé bourgeon charnu qui prend progressive-
La détersion s'effectue selon 2 mécanismes : détersion
ment la place du granulome inflammatoire et va remplacer
interne et externe.
les tissus détruits au cours de l'inflammation.
Le bourgeon charnu comporte des leucocytes du tissu
Détersion interne de granulation, des fibroblastes et myofibroblastes, et des
Il s'agit de l'élimination des tissus nécrosés et de certains néo-vaisseaux sanguins (figure 3.5). Au début, le bourgeon
agents pathogènes (micro-organismes infectieux, corps charnu possède une matrice extra-cellulaire lâche consti-
48
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
tuée principalement de glycosaminoglycanes, dont l'acide • Au niveau d'un parenchyme (foie, glandes exocrines, rein,
hyaluronique, de collagène de type III et de fibronectine. etc.) : la qualité de la régénération épithéliale dépend d'une
Le bourgeon charnu s'enrichit ensuite en fibres collagènes part de l'importance de la destruction initiale du tissu (et
de type I, s'appauvrit en fibroblastes, néo-vaisseaux et leu- notamment de l'intensité de la destruction de la trame
cocytes, et diminue de volume grâce à l'action contractile conjonctive de soutien), d'autre part du pouvoir mitotique
de myofibroblastes. Le bourgeon charnu évolue progres- des cellules épithéliales.
sivement soit vers une cicatrice soit vers la reconstitu- Exemple des hépatites :
tion d'un tissu conjonctif identique au tissu préexistant à • dans les hépatites virales aiguës communes, la trame
l'inflammation. conjonctive de soutien des hépatocytes reste intacte et
la régénération hépatocytaire à partir d'hépatocytes non
Constitution d'une cicatrice nécrosés, guidée par cette trame conjonctive, aboutit à la
formation de nouvelles travées hépatocytaires normales et
La cicatrice est la marque définitive parfois laissée par le
sans cicatrice ;
foyer inflammatoire après la phase de bourgeon charnu.
Elle est formée d'un tissu conjonctif fibreux (prédomi-
• dans les hépatites virales aiguës graves, la destruction
hépatocytaire et conjonctive initiale est importante et la
nance de collagène) prenant la place des tissus définitive-
régénération hépatocytaire aboutit à des travées hépa-
ment détruits (figure 3.6). La structure d'une cicatrice se
tiques épaissies et désorganisées, associées à des territoires
modifie progressivement pendant plusieurs mois.
de cicatrice.
Régénération épithéliale
Elle apparaît parallèlement à la réparation conjonctive. Les Variétés morphologiques
cellules épithéliales détruites sont remplacées par la prolifé- des inflammations aiguës
ration des cellules épithéliales saines situées autour du foyer et chroniques
inflammatoire.
• Au niveau d'un revêtement(peau, muqueuses), l'épithé- Variétés d'inflammations aiguës
lium régénère, depuis la périphérie jusqu'au centre de la
Inflammation congestive et œdémateuse
perte tissulaire, dès lors que celle-ci est comblée par le bour-
geon charnu. Cette régénération peut se faire sur un mode Elle est caractérisée par une vasodilatation intense et un
métaplasique (ex : régénération de l'épithélium cylindrique exsudat particulièrement abondant.
bronchique sous la forme d'un épithélium malpighien) ou Exemples :
un mode atrophique avec disparition de certaines fonc- • réaction allergique au niveau de la muqueuse nasale ou
tions spécialisées (ex : disparition de cils vibratiles). du larynx (hypersensibilité de type I anaphylactique) ;
49
Pathologie générale
Figure 3.9
Péricardite aiguë fibrineuse ; dépôts filamenteux blancs à la surface
du péricarde.
Figure 3.7
Alvéolite œdémateuse : la lumière des alvéoles pulmonaires est
comblée par un exsudat.
L'évolution se fait soit avec une lyse complète de la L'inflammation suppurée est le plus souvent secondaire
fibrine par les enzymes des polynucléaires et une gué- à une infection par des bactéries dites pyogènes (staphylo-
rison sans séquelle, soit avec une détersion incomplète coque, streptocoque, pneumocoque, etc.) (figure 3.13). Elle
de la fibrine. Dans ce cas, un tissu fibreux va progres- peut être aseptique, après arrivée massive de polynucléaires
sivement remplacer la fibrine. Ce phénomène appelé dans un site inflammatoire et la libération massive de leurs
« organisation » conduit à des adhérences fibreuses enzymes.
focales des séreuses, les brides, ou à une adhérence dif- L'inflammation suppurée peut se rencontrer sous plu-
fuse des feuillets séreux appelée symphyse pleurale ou sieurs formes : pustule, abcès, phlegmon ou empyème.
péricardique (figure 3.11). Dans les poumons, l'organi- • Pustule : accumulation de pus dans l'épaisseur de
sation fibreuse de membranes hyalines peut conduire à l'épiderme ou sous l'épiderme décollé.
un épaississement fibreux des parois alvéolaires (fibrose
systématisée) ou à un comblement fibreux des alvéoles
(fibrose mutilante).
Inflammation thrombosante
Des caillots sanguins oblitérant les petites veines et artères
sont possibles dans tout foyer inflammatoire et tout par-
ticulièrement quand il existe une lésion directe des parois
vasculaires ou de l'endocarde.
Exemples :
• vascularite systémique : atteinte vasculaire des rejets aigus
de greffe rénale ;
• endocardites infectieuses : les valves cardiaques sont
ulcérées et recouvertes de thrombus friables et septiques
(appelés végétations) (figure 3.12).
Figure 3.12
Inflammation purulente ou suppurée Endocardite ulcérée de la valve aortique. Des végétations
thrombotiques rougeâtres recouvrent les valvules sigmoïdes
Elle est caractérisée par la présence massive de pyocytes aortiques en partie détruites.
(polynucléaires altérés).
51
Pathologie générale
Inflammation gangréneuse
La gangrène est caractérisée par une nécrose tissulaire
Figure 3.14 extensive due à des bactéries anaérobies (libération de
Empyème pleural enkysté (pièce de pleurectomie fixée au formol). toxines, de collagénases) et/ou à des thromboses dans
Les feuillets pleuraux sont épaissis par de la fibrose et limitent une
cavité tapissée d'un enduit purulent jaunâtre.
le foyer inflammatoire (source de nécrose ischémique),
les deux mécanismes étant souvent étroitement intri-
qués. Généralement, l'altération de l'état général est
• Abcès : inflammation suppurée localisée creusant sévère.
une cavité dans un organe plein (cf. complément en Exemples :
ligne En savoir plus 3.2 : « Morphologie et évolution d'un • cholécystite gangréneuse (figure 3.16) ou appendicite
abcès »). gangréneuse, avec un risque important de perforation de
• Phlegmon : suppuration diffuse non circonscrite, ces organes et de péritonite ;
s'étendant le long des gaines tendineuses, ou dans le • gangrène gazeuse par infection d'une plaie.
tissu conjonctif entre les aponévroses et entre les fais-
ceaux musculaires des membres.
Variétés d'inflammations chroniques
Il s'observe lors d'infection par des bactéries secré-
tant en grande quantité des enzymes dégradant le tissu Dans les inflammations de longue durée évoluent
conjonctif (hyaluronidase du streptocoque hémolytique). simultanément une inflammation active, des destruc-
L'inflammation s'étend sans se collecter et a peu de chance tions tissulaires et une tentative de réparation.
Figure 3.15
Appendicite aiguë suppurée (pyoappendicite fixée au formol). À gauche : l'appendice dilaté est recouvert de fibrine blanche. À droite : sur les
tranches de sections transversales, du pus remplit la lumière.
52
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
Figure 3.17
Pyélonéphrite xanthogranulomateuse. A. Rein coupé par son milieu : le tissu rénal est détruit et remplacé par du tissu fibreux blanc. Les calices
dilatés sont entourés d'un tissu inflammatoire riche en lipophages de couleur «beurre frais» s'étendant dans la graisse péri rénale. B. Nombreux
lipophages dans le tissu de granulation inflammatoire.
53
Pathologie générale
Variétés pathologiques de la réparation/ fondes) au niveau des plantes et des paumes ou du thorax,
cicatrisation et peut gêner la mobilité articulaire.
laires de la matrice extra-cellulaire dans un tissu ou un de la maladie et entraîne d'importantes destructions. C'est
organe. Elle est une composante fréquente des pro- le cas de la fibrose rétropéritonéale où une fibrose inflam-
cessus inflammatoires mais peut aussi survenir dans matoire remplace le tissu adipeux rétropéritonéal et com-
d'autres conditions pathologiques (pathologies vascu- prime la veine cave et les uretères ou bien de la thyroïdite
laires, métaboliques, tumorales). chronique de Riedel où la fibrose détruit la glande thyroïde
La sclérose est l'induration des tissus liée à la fibrose. et s'étend aux tissus mous cervicaux (figure 3.22).
Il s'agit donc d'un terme macroscopique mais souvent
employé comme synonyme de fibrose. Fibrose dystrophique remplaçant un tissu
La matrice extra-cellulaire (MEC) est une structure mul- fonctionnel altéré
timoléculaire complexe comprenant des fibres de colla-
gènes, des fibres élastiques, des glycoprotéines de structure • Hypoxie chronique.
dont la fibronectine et la laminine, et des mucopolysaccha- • Fibrose atrophique par déficit hormonal (ex : fibrose des
rides. Il s'agit d'un milieu dynamique, organisé en un réseau ovaires après la ménopause).
tridimensionnel et physiologiquement en équilibre entre • Pathologie métabolique et génétique (ex : développement
les processus de synthèse, de dépôt dans le milieu extra- d'une fibrose hépatique au cours de l'hémochromatose
cellulaire et les processus de dégradation de ces molécules.
La constitution d'une fibrose résulte d'une rupture de
l'équilibre de la MEC : augmentation des processus de syn-
thèse et de dépôt des constituants de la MEC d'une part et
diminution de leur dégradation d'autre part.
Une fibrose constituée peut rester stable, s'aggraver
sous l'action répétée d'agressions tissulaires, ou régresser.
La régression est une évolution rare, concernant des
fibroses récentes et nécessitant la disparition du stimulus
initial de la fibrogénèse.
Circonstances étiologiques
des fibroses
Si l'évolution spontanée d'une réaction inflammatoire chro- Figure 3.21
nique prolongée est souvent la fibrose, toutes les fibroses Hépatite virale chronique active : un pont (septum) arciforme fibro
inflammatoire entre deux espaces portes.
ne sont pas pour autant d'origine inflammatoire.
Morphologie macroscopique
et microscopique des fibroses
Macroscopie Figure 3.23
Maladie de Crohn atteignant l'iléon terminal. La paroi iléale est
Un tissu fibrosé est blanchâtre ; plus la fibrose est ancienne, épaissie et sténosée (ouverte par les pinces).
plus le tissu sera de consistance ferme ou dure et plus résis-
tant à la coupe que le tissu normal.
La forme d'un organe très fibrosé est modifiée : parfois
organe hypertrophié quand le volume du tissu fibreux est
supérieur au volume tissulaire normal qu'il remplace (ex : cica-
trice cutanée hypertrophique), plus souvent organe atrophié
car le volume du tissu fibreux est inférieur au volume tissulaire
normal qu'il remplace. L'atrophie est souvent associée à une
déformation de l'organe (fibrose rétractile ou sténosante).
Exemples :
• sténose cicatricielle fibreuse de la paroi œsophagienne
après ingestion de caustiques ou œsophagite radique ;
• sténose fibreuse de l'intestin grêle après radiothérapie ;
• rein déformé et atrophique après des infections urinaires
répétées ayant détruit des secteurs du parenchyme rénal
(pyélonéphrite chronique) ; Figure 3.24
• sténose de la dernière anse iléale atteinte par une maladie Fibrose récente, lâche et cellulaire.
de Crohn (maladie chronique intestinale associant inflam-
mation et fibrose pan-pariétale) (figure 3.23).
Microscopie
Les aspects microscopiques des fibroses sont variables.
Selon l'ancienneté de la fibrose
• Fibrose récente en voie de constitution (figure 3.24) :
fibrose «lâche» riche en MEC non fibrillaire (prédominance
de mucopolysaccharides), fibres de collagène peu épaisses
et peu condensées (surtout de type III et IV), nombreux
fibroblastes et myofibroblastes, présence de leucocytes de
la réaction inflammatoire.
• Fibrose ancienne (figure 3.25) : fibrose dense, riche en
fibres collagènes épaisses et condensées (surtout de type I)
avec peu de cellules et moins de substance fondamentale Figure 3.25
hydrosoluble. Fibrose ancienne, dense en collagène et pauvre en cellules.
56
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
Figure 3.27
Élastose dermique. Une substance extracellulaire éosinophile Figure 3.29
remplace le collagène normal du derme superficiel. Fibrose pulmonaire systématisée aux cloisons alvéolaires.
57
Pathologie générale
ou enkystement d'un abcès) ou diffuse à tout un organe toire transitoire (congestion vasculaire, diapédèse leucocy-
(ex : pancréatite chronique). Elle peut s'élaborer d'emblée taire) essentiellement liée au traumatisme de l'aiguille. Le
en cas de destruction tissulaire abondante ou être l'évolu- produit étranger disparaît du site d'injection par résorption
tion terminale d'une fibrose systématisée. veineuse ou lymphatique, mais ceci ne préjuge pas de son
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En élimination totale de l'organisme. Le produit lui-même ou
savoir plus 3.3 : «Un exemple de fibrose mutilante : la cir- son véhicule peuvent être stockés dans d'autres sites (thé-
rhose hépatique». saurismose à la polyvinylpyronidole, qui est un véhicule
retard de certains médicaments).
D'autres substances, non médicamenteuses, sont quasi-
Réactions inflammatoires ment inertes. Elles ne sont pas résorbées et ne provoquent
pas de réaction inflammatoire commune ou de significa-
à corps étrangers tion immunologique. C'est le cas de l'encre de Chine et de
certains sels métalliques utilisés pour les tatouages.
Définitions
Réaction inflammatoire mineure
Les réactions inflammatoires à corps étrangers consti-
tuent un ensemble de réactions inflammatoires déclen- Il s'agit ici de substances étrangères, massives, ne se frag-
chées par une substance reconnue par l'organisme mentant pas, non ou très peu accessibles à la corrosion, ne
comme un corps étranger. diffusant pas (typiquement représentées par les prothèses
Il existe deux types de corps étrangers : valvulaires, les prothèses articulaires et autres matériels de
• exogènes : qui peuvent être définis comme toute synthèse de type clou plaque). Ces matériaux vont déter-
structure solide, massive, conglomérée ou particu- miner une réaction inflammatoire mineure lors de leur
laire, ou liquide, étrangère à l'organisme et ne corres- mise en place ou secondairement par les microtrauma-
pondant pas à un germe ou à un parasite. tismes qu'ils déterminent, aboutissant simplement à une
• endogènes : toute structure endogène, préexistante coque fibreuse périphérique, sans appel cellulaire.
ou néoformée déterminant une réaction inflamma- Cependant, dans certaines circonstances, ces corps étran-
toire de type résorptive. gers peuvent être à l'origine d'inflammations secondaires en
La réaction inflammatoire à un corps étranger peut adop- rapport avec des modifications qu'ils induisent dans leur
ter trois aspects principaux. On peut observer : environnement : le corps étranger peut ainsi constituer une
1. une réaction inflammatoire mineure voire absente ; niche bactérienne, peu accessible aux antibiotiques, les
2. une inflammation résorptive pure caractérisée par des germes pouvant se localiser au sein d'anfractuosités de la
macrophages et des cellules géantes de type Müller ; prothèse. L'asepsie et l'obtention de prothèses de plus en
3. ou une inflammation granulomateuse impliquant les plus massives visent à lutter contre ce risque.
cellules de l'immunité et pouvant relever de mécanismes
variés :
– le corps étranger peut être antigénique ;
Inflammation résorptive pure :
– il peut le devenir sous l'action d'enzymes lysosomales les granulomes macrophagiques
macrophagiques en intracellulaire ;
Si le corps étranger est de petite taille, son englobement
– ou induire des modifications des protéines de son
est possible par un macrophage isolé. Quand les corps
environnement alors reconnues comme étrangères à
étrangers ont un certain volume, ils sont entourés par
l'organisme.
des macrophages qui vont souvent fusionner pour for-
mer des cellules géantes. Ces cellules de Müller(figure 3.30)
Absence de réaction inflammatoire ont des contours irréguliers qui se moulent sur le corps
étranger et des noyaux disposés sans ordre dans le cyto-
ou réaction inflammatoire mineure plasme. Elles peuvent englober des corps étrangers relative-
ment petits, mais s'accumulent à la surface des plus volumi-
Absence de réaction inflammatoire
neux. Si le recrutement macrophagique constitue l'essentiel
C'est le cas de nombreux médicaments solubles injectés de la réaction à corps étrangers, il est souvent enrichi de
dans les plans cutanés et musculaires. Tout au plus observe- plasmocytes et lymphocytes et fréquemment associé au
t-on au site de l'injection une discrète réaction inflamma- développement d'une fibrose, parfois importante.
58
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
Figure 3.31
Réaction inflammatoire à prédominance de macrophages au Figure 3.33
contact d'une «bille» de mercure injectée dans le derme dans un Talcome : intense réaction macrophagique à cellules géantes au
contexte de pathomimie. contact de particules de talc.
59
Pathologie générale
Figure 3.36
Cellules géantes plurinucléées au contact de particules de
polyéthylène dans le tissu périarticulaire d'une prothèse de hanche. Figure 3.37
Métallose.
– l'empreinte du ciment (polyméthylmétacrylate), dis- alvéolaires et les pneumocytes. Les hydroxydes de silice à
sout par les solvants, sous forme de vacuoles rondes, la surface des particules se lient avec les phospholipides
ovales ou muriformes, bordées par des cellules géantes, membranaires et entraînent la mort des cellules. Les par-
– l'érosion des têtes métalliques se traduit par des fins ticules relarguées sont reprises par d'autres macrophages
dépôts granuleux, noirs, à l'origine d'une réaction macro- avec stockage dans l'interstitium pulmonaire et les gan-
phagique discrète (métallose) (figure 3.37). glions. Ces macrophages stimulés libèrent des cytokines
qui vont concourir à la constitution d'une fibrose. La
Pneumoconioses
lésion typique, le nodule silicotique, est constituée par
Ce sont des maladies pulmonaires induites par l'inhala- un cœur de fibrose, à organisation tourbillonnante, plus
tion de poussières inorganiques qui stimulent la fibrose. ou moins tatoué de macrophages pigmentés en périphé-
Les petites particules de silice ou d'asbeste sont ainsi rie (figure 3.38). L'examen en polarisation met en évidence
capables de produire une fibrose extensive. La silicose des particules biréfringentes (il s'agit surtout de silicate
est l'exemple type de pneumoconiose. Après inhalation, d'accompagnement, la silice cristalline est peu réfringente
les particules de silice sont ingérées par les macrophages en polarisation).
60
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
Réactions inflammatoires à corps • Enfin, les morsures d'arthropodes ayant laissé des pièces
chitineuses dans le revêtement cutané ou certains vaccins
étranger mettant en jeu les contenant un véhicule retard non résorbable à base d'alu-
mécanismes d'hypersensibilité minium peuvent réaliser des réactions inflammatoires lym-
phocytaires prépondérantes à type de pseudolymphome
Les mécanismes sous-tendant cette modalité de réponse cutané (figure 3.44).
à certains corps étrangers sont discutés et probablement
fonction de la nature du corps étranger. Ils mettraient en
jeu des réactions d'hypersensibilité de type III ou IV. Inflammations granulomateuses
Les corps étrangers en cause déterminent des granulomes
avec, typiquement, participation de lymphocytes, de cel-
lules épithélioïdes et de cellules géantes de type Langhans.
Définitions et introduction
• Granulomes induits par des sels métalliques : les sels de Le granulome inflammatoire est l'ensemble des éléments
zirconium contenus dans certains déodorants, et le béryl- cellulaires (polynucléaires, lymphocytes, plasmocytes,
lium (pénétration cutanée par des éclats microscopiques
issus de l'explosion d'un tube à lumière fluorescente)
peuvent induire des granulomes à cellules épithélioïdes et
à cellules géantes et sont souvent associés à une fibrose.
L'inhalation de béryllium, dans un contexte de maladie
professionnelle, donne lieu à de multiples granulomes
épithélioïdes et giganto-cellulaires pulmonaires, réalisant
un tableau identique à celui d'une sarcoïdose (figure 3.42).
• Poumons à précipitine (figure 3.43) : un corps étranger
externe inhalé (allergène) entraîne une réaction immuni-
taire avec formation d'immuns complexes dans l'intersti-
tium pulmonaire. Les immuns complexes vont être résorbés
par des cellules géantes déterminant la formation de mul-
tiples petits granulomes pouvant évoluer vers une fibrose.
• Des granulomes épithélioïdes à disposition palissadique-
peuvent également se constituer autour d'épines de cac- Figure 3.43
tus et d'aiguilles d'oursin introduites dans le derme et au Pneumopathie d'hypersensibilité : petit granulome macrophagique
contact d'implant de collagène. dans l'interstitium pulmonaire.
macrophages, etc.) présents au sein d'une réaction D'autres granulomes sont des granulomes macropha-
inflammatoire visible sur un prélèvement tissulaire. giques «compacts» où les macrophages sont agencés
L'inflammation granulomateuse est définie le plus en groupements nodulaires, folliculaires. C'est la forme la
souvent de manière plus restrictive comme une inflam- plus accomplie et la plus caractéristique de l'inflammation
mation spacialement limitée, «folliculaire», c'est-à-dire granulomateuse à laquelle participent des histiocytes aux
d'allure nodulaire. Elle est constituée d'une prédomi- inflexions morphologiques et fonctionnelles variables :
nance de cellules mononucléées correspondant à des • des macrophages «d'allure normale» sans signes de
histiocytes (macrophages, cellules épithélioïdes et/ou transformation morphologique ;
cellules géantes multinucléées) et des lymphocytes, plus • des cellules épithélioïdes (figure 3.45) qui corres-
rarement associés à d'autres éléments cellulaires (poly- pondent à des cellules de grande taille ayant un cyto-
nucléaires neutrophiles, polynucléaires éosinophiles, plasme éosinophile abondant à limite indistincte. Ces
plasmocytes…) et avec la participation, quelle que soit cellules ont un noyau clair, allongé, à chromatine fine,
la forme du granulome, de fibroblastes. pourvu d'un petit nucléole. Les granulomes purement
L'inflammation dite «spécifique» est une inflam- épithélioïdes sont constitués presque exclusivement de
mation dont les caractéristiques morphologiques sont cellules épithélioïdes pouvant s'agencer en « palissades »
suffisamment évocatrices pour permettre de suspec- ou en « petits nids ».
ter fortement ou d'affirmer quel est l'agent causal Les cellules épithélioïdes sont classiquement des
déclenchant de cette inflammation ou d'orienter vers macrophages ayant perdu leur fonction de déplace-
un groupe d'étiologies. ment et de phagocytose mais possédant une impor-
Par exemple, un granulome tuberculoïde avec une colo- tante fonction sécrétoire ;
ration de Ziehl positive est le plus souvent synonyme de • des cellules géantes (ou cellules multinucléées) à cyto-
tuberculose et un granulome pyoépithélioïde fait évoquer plasme abondant éosinophile à limite nette, dont le
plusieurs maladies infectieuses : yersiniose ou bartonellose nombre de noyaux est variable (pouvant atteindre plu-
notamment. sieurs centaines par cellule). Il existe plusieurs types de cel-
lules géantes :
Les cellules de type Langhans (figure 3.46) sont des
Signification de l'inflammation plasmodes issus de la fusion de cellules épithélioïdes
granulomateuse présentes dans les granulomes de la tuberculose ou de
la sarcoïdose. Les noyaux sont typiquement disposés
Dans certaines maladies la réponse inflammatoire aiguë ini- en fer à cheval ou en couronne dans le cytoplasme. Les
tiale est transitoire et est rapidement remplacée par une cellules de type Müller (figure 3.47) présentes dans les
accumulation de macrophages et de lymphocytes. Lorsque granulomes à corps étrangers possèdent des noyaux
l'agent causal ayant déclenché l'inflammation est rapide-
ment éliminé, la réaction inflammatoire aiguë régresse.
L'inflammation granulomateuse est un exemple de réponse
inflammatoire chronique secondaire à la persistance de
l'agent étiologique. Celui-ci mal éliminé, ou mal dégradé,
entretient une réaction inflammatoire persistante source
de lésions tissulaires (inflammation au contact d'une épine
d'oursin, d'un fil de suture, de substances lipidiques, de cer-
taines bactéries, de complexes immuns, etc.).
Macrophages et inflammations
granulomateuses
On peut distinguer tout d'abord des granulomes macro-
phagiques diffus où les macrophages sont agencés en Figure 3.45
nappes relativement diffuses comme dans la malakopla- Cellules épithélioïdes disposées sur un mode palissadique en
quie ou la mycobactériose atypique. bordure d'un amas de caséum.
63
Pathologie générale
Schéma 3.2
Évolution des lésions tuberculeuses.
Le caséum ainsi liquéfié peut s'éliminer par un conduit Aspect macroscopique des lésions tuberculeuses
de drainage naturel de voisinage (bronches, voies urinaires) L'aspect macroscopique des lésions tuberculeuses est très
laissant alors une caverne tuberculeuse. Le caséum liquéfié polymorphe selon le stade évolutif des lésions, la durée
peut également s'évacuer par ulcération d'un revêtement d'évolution de la maladie, l'étendue du territoire lésionnel
(peau, muqueuse) ou rester en place réalisant un abcès et l'état général du patient (déficit immunitaire et dénutri-
froid tuberculeux. Le drainage du caséum est généralement tion favorisent la progression de la maladie).
incomplet, laissant en place des cavernes caséo-folliculaires • Lésions nodulaires :
ou caséo-fibreuses. – granulations miliaires : ce sont des lésions nodulaires de
L'évolution de la maladie sur le long terme, en absence très petite taille (jusqu'à 1 mm), grises ou jaunâtres, bien
de traitement, se caractérise par des poussées successives individualisées les unes des autres ;
au cours desquelles se constituent de nouveau des lésions – tubercules : ce sont des lésions plus volumineuses pou-
exsudatives qui vont évoluer pour leur propre compte avec vant atteindre jusqu'à 10 mm de diamètre (figure 3.52).
ou sans nécrose caséeuse, selon la séquence sus-décrite On distingue classiquement selon leur taille et leur struc-
(schéma 3.2). Ainsi un poumon atteint de tuberculose ture : les tubercules miliaires, crus plus volumineux et les
chronique présente typiquement un très grand polymor- tubercules enkystés (avec coque scléreuse épaisse) et cré-
phisme lésionnel avec des lésions d'âges différents, juxtapo- tacés (calcifiés ou ossifiés). Le caséum est une substance
sées ou dispersées dans le parenchyme pulmonaire. blanc grisâtre, opaque, molle ;
66
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
Figure 3.55
Tuberculose miliaire : multiples lésions, toutes au stade folliculaire.
Figure 3.56
Tuberculose pleurale : la séreuse est tapissée de caséum.
s'étendre à la plèvre (figure 3.56). La diffusion broncho-
gène massive des bacilles peut engendrer une broncho-
pneumonie tuberculeuse.
L'antibiothérapie tuberculeuse est efficace sur les lésions
exsudatives et, à tous les autres stades, favorise le processus
de cicatrisation c'est-à-dire l'évolution vers la fibrose.
Pour la confirmation du diagnostic de tuberculose la
culture reste la méthode de choix, permettant d'identifier
les mycobactéries tuberculeuses et non tuberculeuses. La
coloration de Ziehl sur coupes de paraffine est peu sensible.
La technique de PCR a l'avantage de la sensibilité et de la
rapidité mais elle exige une rigueur technique pour ne pas
générer de faux positifs.
Lèpre Figure 3.57
La lèpre dans sa forme tuberculoïde est caractérisée par Histoplasmose : réaction folliculaire avec cellules épithélioïdes et
des granulomes épithélioïdes dermiques et des nerfs. nécrose.
Ces lésions folliculaires, comme leur équivalent tuber-
culeux, sont presque totalement dépourvues de bacille
(Yersinia pseudotuberculosis), dans la maladie « des
de Hansen, que la coloration de Ziehl met en évidence
griffes du chat » le plus souvent due à une bactérie
essentiellement dans la forme lèpromateuse caractérisée
du genre Bartonella et dans la tularémie (maladie des
par une infiltration macrophagique dermique diffuse (cel-
« égoutiers »).
lules de Virchow).
Certaines mycoses et parasitoses
Granulomes pyoépithélioïdes d'origine bactérienne
Elles peuvent aussi engendrer au cours de leur évolution des
Les granulomes pyoépithélioïdes correspondent à
réactions folliculaires avec cellules épithélioïdes et nécrose.
des granulomes dont le centre est constitué d'une
Exemples : l'histoplasmose (figures 3.57, 3.58), la cryptococ-
nécrose riche en polynucléaires neutrophiles et en
cose et l'échinococcose (figure 3.59) après rupture de kyste.
pyocytes et dont la périphérie est surtout consti-
tuée de cellules épithélioïdes et de quelques cellules
géantes de type Langhans. Ces granulomes peuvent
Granulomes à corps étrangers
s'observer au cours de la maladie de Nicolas Favre Très fréquents, ils ont déjà été présentés, dans les réactions
(due à des Chlamydiae), de certaines yersinioses inflammatoires à corps étrangers.
68
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
Figure 3.58
Mise en évidence des levures par la coloration argentique de
Gomori – Grocott. Figure 3.61
Sarcoïdose ganglionnaire : lésion folliculaire sans nécrose.
cytoplasmique (poxvirus) ou nucléaire (polyomavirus, par- des cellules (dont la reconnaissance nécessite l'expression
vovirus, adénovirus), dépend du site de réplication et des simultanée des antigènes HLA de classe 1) détruisent les
mécanismes de sortie de la cellule. cellules infectées en induisant leur entrée en apoptose par
deux mécanismes : le système Fas Ligand/Fas et/ou la pro-
Sortie de la cellule des virions matures duction de cytotoxines (granzymes et perforine).
Les virus ont développé des stratégies variées pour échap-
Elle s'effectue par deux mécanismes : lytique (virus sans
per aux mécanismes de défense immunitaire. La mutation
enveloppe), la destruction de la cellule libère les virions
fréquente du génome viral est l'une des plus utilisée (VIH,
dans le milieu extra-cellulaire ou par bourgeonnement,
hépatite C) obligeant le système immunitaire à une adap-
le virion est éliminé dans une vésicule constituée de frag-
tation permanente et en limitant l'efficacité. L'infection de
ments de membrane cytoplasmique (rétrovirus) ou
cellules exprimant faiblement les antigènes HLA de classe 1
nucléaire (herpès).
(neurones) ou l'induction d'une inhibition de leur expres-
sion par les cellules infectées (cytomégalovirus), l'inhibition
Diffusion du virus de la présentation des antigènes viraux à la surface de la
Certains virus restent confinés au site primaire de l'infection cellule (herpès virus), la déplétion en cellules CD4 (VIH) et
(papillomavirus). Nombre d'entre eux vont se diffuser dans la diminution de la production de cytokines pro-inflamma-
l'organisme via le système circulatoire (sang et lymphe) au toires sont autant de mécanismes d'échappement.
sein duquel ils peuvent être également directement ino-
culés par effraction traumatique (transfusion, injection
intraveineuse de médicaments, piqûre d'insecte). Certains
Lésions directes dues aux virus
virus résident dans les ganglions nerveux (varicelle) et se Les lésions directes dues aux virus peuvent prendre plu-
meuvent via les axones pouvant réinfecter des cellules épi- sieurs aspects, rassemblés sous le terme d'effet cytopatho-
théliales lors d'une réactivation. gène (voir ci-après).
lymphocytes infectés). Ces cellules géantes ont une durée Lyse cellulaire
de vie courte mais assurent la propagation directe de cel-
Elle n'est le fait que d'un nombre limité de souches virales. Elle
lules à cellules du virus qui échappe ainsi au système de
favorise la propagation des virus qui sont ainsi libérés en grande
surveillance immunitaire.
quantité dans le milieu extra-cellulaire. La lyse cellulaire relève
de mécanismes variés et complexes tel que l'arrêt brutal de la
Corps d'inclusion synthèse de macromolécules nécessaires au métabolisme cel-
Ce sont des structures correspondant à une accumulation lulaire par interférence des protéines virales avec la transcrip-
de matériel viral, pour certaines reflétant une organisation tion (protéines 2A du polyovirus) et la production d'une pro-
cristalline du virus. Ils sont fréquemment observés au cours téase à fonction toxine-like (protéine penton des adénovirus).
des maladies virales s'accompagnant de lyse cellulaire : her- La souffrance cellulaire peut être moins brutale, se tra-
pès (figure 3.64), rage. Les inclusions de la maladie des inclu- duisant par une ballonisation cellulaire (modification de
sions cytomégaliques sont volumineuses intranucléaires la perméabilité membranaire), une rupture des structures
et/ou intracytoplasmiques, dans des cellules de grande d'amarrage, intercellulaire et à la matrice extra-cellulaire
taille (figure 3.65). (altération du cytosquelette).
Lésions indirectes
Elles sont le fait de la réponse immunitaire. Beaucoup de fac-
teurs cytotoxiques libérés par les cellules du système immu-
nitaire (lymphocytes et macrophages) ont une action non
spécifique qui va s'exercer aussi bien sur les cellules infectées
que les cellules saines de leur environnement. Si les consé-
quences peuvent être modestes : simple congestion vascu-
laire avec œdème et infiltration de cellules mononucléées
à caractère transitoire, les lésions sont parfois importantes,
notamment au cours des hépatites virales chroniques (virus
hépatite B et C) avec retentissement fonctionnel et possible
évolution fibrosante pouvant aboutir, à terme, à une cirrhose.
• la mise en évidence des protéines des virions au sein Exemples d'inflammations virales
des cellules infectées par des techniques immuno-
histochimiques pour le cytomégalovirus, le virus de Virus épidermotropes
l'hépatite B (figure 3.66), le VIH et l'EBV (figure 3.67) ;
Virus du groupe herpès (herpès, varicelle, zona)
• ou d'acides nucléiques viraux par hybridation in situ (figure 3.70)
pour l'EBV (figure 3.68), le JC virus et les papillomavirus
(figure 3.69).
Ils sont responsables de vésicules cutanées et/
L'examen anatomopathologique n'est qu'assez rare-
ou muqueuses. Les vésicules situées dans le corps
ment réalisé à des fins diagnostiques mais principa-
muqueux de Malpighi sont la résultante de la dégé-
lement pour évaluer le retentissement tissulaire de
nérescence ballonisante des cellules épithéliales. Ces
l'inflammation virale à valeur pronostique (lésions
cellules ont un cytoplasme clair et des noyaux aug-
intra-épithéliales du col utérin à papillomavirus onco-
mentés de volume, contenant des inclusions intra-
gène) et pour la prise en charge thérapeutique (traite-
nucléaires. Les cellules peuvent également devenir
ments antiviraux de l'hépatite C).
plurinucléées.
Figure 3.66
Hépatite chronique liée au virus B : mise en évidence de l'antigène
Figure 3.68
HBs par technique immunohistochimique dans le cytoplasme des
hépatocytes. EpsteinBarr virus : mise en évidence d'un ARN viral dans les noyaux
des cellules d'un lymphome par hybridation in situ.
Figure 3.69
Figure 3.67 Papillomavirus de type 16 dans les noyaux des cellules du corps
Protéine LMP de l'EpsteinBarr virus mise en évidence par technique muqueux de Malpighi d'un condylome de l'exocol utérin : mise en
immunohistochimique dans les cellules d'un lymphome. évidence par hybridation in situ.
73
Pathologie générale
Virus mucotropes
Les virus de la grippe (influenza), de la rougeole et l'adéno-
virus (figure 3.75) infectent essentiellement les muqueuses
respiratoires. Le virus de la rougeole détermine l'apparition
de volumineuses cellules plurinucléées (figure 3.63).
Figure 3.73
Figure 3.72 Condylome de l'exocol : koïlocytes dans la partie moyenne du corps
Molluscum contagiosum. muqueux de Malpighi.
74
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
Figure 3.75
Pneumonie à adénovirus chez un nourrisson de 10 mois (matériel
autopsique) : inclusions virales nucléaires dans des pneumocytes
desquamés. Figure 3.77
Leucoencéphalopathie multifocale progressive : inclusions
virales en verre dépoli (JC virus) dans les noyaux de deux
Virus neurotropes oligodendrocytes.
Leucoencéphalopathie multifocale progressive
Elle est due à un papovavirus (virus JC). L'infection se déve- crâniens. Les déficits neurologiques séquellaires corres-
loppe chez des patients ayant le plus souvent un déficit pondants traduisent les lésions de dégénérescence puis de
immunitaire. Les lésions prédominent dans la substance nécrose neuronale.
blanche hémisphérique sous-corticale réalisant des foyers
de démyélinisation au sein desquels se trouvent de volu- Rétrovirus
mineux astrocytes et des oligodendrocytes à noyaux volu- Deux variétés de rétrovirus pathogènes sont identifiées
mineux contenant des inclusions virales en verre dépoli chez l'homme :
(figure 3.77), et des macrophages. • Human T-cell leukemia virus (HTLV1) qui est un oncovi-
rus impliqué dans les leucémies et lymphomes T et dans
Poliomyélite antérieure aiguë des myélopathies et neuropathies périphériques ;
Elle est due à un entérovirus qui infecte les neurones des • VIH qui est un lentivirus responsable du syndrome d'im-
cornes antérieures de la moelle et des noyaux des nerfs munodéficience acquise. Les lésions directement induites
75
Pathologie générale
par le VIH sont observées dans les organes lymphoïdes et Virus hépatotropes
le système nerveux central. Les adénopathies persistantes
sont caractérisées par : Essentiellement quatre types de virus sont responsables
– une hyperplasie des centres germinatifs ; d'hépatite. Les virus A et C sont des virus dont le génome
– une hyperplasie immunoblastique et des phagocytes est constitué d'ARN. Ils sont responsables d'hépatites aiguës,
mononucléés avec possible réaction épithélioïde ; sans passage à la chronicité pour le virus A, avec passage à
– une plasmocytose monoclonale et une hypervascula- la chronicité fréquent pour le virus C. Le virus B est un virus
risation auxquelles fait suite, à un stade plus avancé de la ADN, pourvu d'une nucléocapside (support des motifs anti-
maladie, une atrophie lymphoïde. géniques HBc et HBe), entourée d'une enveloppe portant le
Les lésions encéphaliques sont caractérisées par la pré- motif Hbs. Quant au virus D, c'est un virus ARN, défectif, qui
sence de volumineux macrophages, des cellules géantes a besoin de la présence du virus B pour se propager.
multinucléées (figure 3.78) et une réaction microgliale. Les hépatites virales sont caractérisées par l'association de
L'immunomarquage avec des anticorps dirigés contre les lésions hépatocytaires et d'une réaction inflammatoire. Au
protéines de la nucléo-capside (p24) (figure 3.79) ou dans cours des hépatites virales aiguës, les altérations des hépa-
l'enveloppe (gp41) et les techniques d'hybridation molécu- tocytes sont des lésions dégénératives (vacuolaires et gra-
laire permettent d'objectiver la présence de virus. nulaires) et nécrotiques. La dégénérescence ballonnisante
initiée par un trouble de la perméabilité membranaire se
traduit par des cellules volumineuses à cytoplasme pâle et
à noyau pycnotique. La nécrose acidophile est caractéri-
sée par des cellules de petite taille à cytoplasme fortement
éosinophile dont le noyau disparaît (corps de Councilman)
(figure 3.80). Dans l'hépatite B, certains hépatocytes infec-
tés ont un cytoplasme homogénéisé en verre dépoli
(figure 3.81). Ces altérations suscitent une réaction inflam-
matoire cellulaire associant des polynucléaires et surtout des
cellules mononucléées. Dans les hépatites virales chroniques,
il existe un infiltrat cellulaire inflammatoire mononucléé des
espaces portes, grignotant la lame bordante hépatocytaire.
L'atteinte lobulaire est plus ou moins intense. Une fibrose
à point de départ au niveau des espaces portes peut être
Figure 3.78 constatée (figure 3.82). L'analyse qualitative et quantitative
Cellules géantes dans une lésion encéphalique induite par le virus de de ces lésions élémentaires permet d'établir un score qui
l'immunodéficience humaine. guide le clinicien pour la prise en charge thérapeutique.
Figure 3.79
Protéine p24 de la nucléocapside du virus de l'immunodéficience
humaine mise en évidence par technique immunohistochimique Figure 3.80
dans les cellules folliculaires dendritiques d'un ganglion. Hépatite virale : nécrose acidophile (corps de Councilman) (flèches).
76
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
toxoplasmose se développant chez un patient immuno- rement utiles pour souligner ou bien mettre en évidence
déprimé, un abcès peut se former au niveau notamment les champignons microscopiques, notamment lorsqu'ils se
du système nerveux central. Cette réaction inflammatoire développent au sein de foyers nécrotiques. D'autres colo-
se produit au contact des formes parasitaires libres, non rations histochimiques permettent plus spécifiquement
enkystées (toxoplamose évolutive) ; d'identifier certains champignons : les colorations par le
• absence de réaction inflammatoire : à l'inverse il se pro- bleu Alcian et par le mucicarmin permettent de bien visua-
duit peu ou pas de réaction inflammatoire au contact des liser la capsule des cryptococcoques.
kystes toxoplasmiques qui sont bien tolérés et que l'on L'étude morphologique permet de différencier la plupart
peut observer isolés au niveau du parenchyme cérébral, des champignons : présence de levures (taille de la levure,
musculaire ou cardiaque ; présence de bourgeonnement unique, multiple, aspect
• certains protozoaires ne sont le plus souvent visibles que du collet étroit ou large, pigmentation) et/ou de filaments
dans le cytoplasme des macrophages qui s'agencent en (calibre, régularité, ramification, septa, couleur).
nappes (leishmanies). D'autres protozoaires ne sont obser- L'immunohistochimie peut être utile : anticorps anti-
vés que dans les globules rouges (plasmodium) ; Pneumocystis carinii, anticorps anti-cryptoccoque, anti-
• fibrose extensive : certains parasites peuvent entraîner une corps anti-mucorales, anti-aspergillus, etc.
réaction inflammatoire chronique, par exemple la fibrose L'étude ultrastructurale est très rarement utile pour le
extensive et les calcifications notées lors de la bilharziose. diagnostic (Penicillium marneffei).
Réaction inflammatoire
Inflammation d'origine mycotique au contact du champignon
Avec l'ère du SIDA ou des traitements immunosup- Elle est variable en fonction du champignon, et de l'état
presseurs (post-transplantation d'organe, chimiothé- d'immunocompétence de l'hôte.
rapie), les infections mycotiques sont devenues très
fréquentes. Certaines de ces infections auparavant très
• Réaction inflammatoire aiguë purulente : certains champi-
gnons déclenchent une réaction inflammatoire riche en poly-
rares et surtout observées en zone tropicale, sont deve- nucléaires neutrophiles (comme les candida par exemple).
nues beaucoup plus courantes en France (cryptococ-
cose, pneumocystose, histoplasmose, etc.).
• Réaction inflammatoire nécrotique : certains champi-
gnons filamenteux ont un tropisme vasculaire très mar-
Certains diagnostics sont particulièrement urgents qué provoquant ainsi une effraction des vaisseaux, des
car ces mycoses peuvent mettre en jeu le pronostic embolies mycotiques et des thromboses avec pour consé-
vital et imposent une thérapeutique immédiate, par quences des foyers d'infarctus et d'infarcissement. Il s'agit,
exemple les aspergilloses invasives chez les patients par exemple, des mucorales et des aspergillus.
hospitalisés en réanimation et les mucormycoses déve-
loppées les patients diabétiques.
• Réaction inflammatoire granulomateuse : certains cham-
pignons peuvent entraîner une réaction à immunité cel-
Le diagnostic histopathologique des mycoses doit lulaire riche en lymphocyte et en macrophages avec la
toujours être corrélé au diagnostic mycologique (exa- présence de cellules géantes multinucléées, par exemple
men direct, culture, sérologie). l'histoplasmose.
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En
savoir plus 3.5 : «Classifications simplifiées des mycoses».
• Certaines mycoses sont particulièrement graves en cas d'im-
munosuppression (patient neutropénique en particulier) car
elles prennent alors un caractère disséminé avec de multiples
Moyens diagnostiques en anatomie localisations (poumon, cœur, foie, cerveau, etc.). Dans certaines
pathologique circonstances, la réaction inflammatoire cellulaire peut être
• Les prélèvements adressés au laboratoire d'anatomie minime et il existe alors essentiellement des foyers nécrotiques.
pathologique à partir desquels peut se faire un diagnostic
de mycose sont très variés : biopsies, pièces opératoires,
Conclusion
prélèvements autopsiques, appositions cytologiques, frot- La confrontation anatomoclinique est souvent indispen-
tis, cytologie à partir d'une cytoponction. sable pour permettre le diagnostic précis d'un certain
• Certains champignons sont bien visibles sur l'HES, mais nombre de mycoses (notion d'immunosuppression, de
les colorations histochimiques (en particulier la méthode voyages, etc.). Les colorations histochimiques sont sou-
argentique de Gomori-Grocott et le PAS) sont particuliè- vent primordiales pour mettre en évidence et identifier les
78
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
champignons microscopiques. Seule, l'étude mycologique Tableau 3.1. Tableau nosologique des maladies
permet l'identification précise grâce à l'examen direct, les auto-immunes
cultures et l'examen sérologique. Maladies auto Maladies autoimmunes
immunes systémiques spécifiques d'organe
Lupus systémique Glandes endocrines :
Pathologies auto-immunes Syndrome de – Thyroïdites (Basedow, Hashimoto)
Gougerot-Sjögren – Diabète de type I
Certaines maladies sont dites auto-immunes car elles Syndrome de Reiter – Maladie d'Addison (surrénales)
résultent de la mise en activité des effecteurs du système Polyarthrite rhumatoïde Foie et tube digestif :
immunitaire contre des constituants du soi. Sclérodermie – Hépatopathies auto-immunes
Elles représentent un sous-ensemble de lésions tissulaires systémique (cirrhose biliaire primitive, hépatite
et cellulaires observables dans le cadre de l'hypersensibilité Polymyosite, auto-immune, cholangite sclérosante)
immune de type I à IV. Leur pathogénie est complexe et dermatomyosite – Maladie cœliaque
souvent incomplètement élucidée. On inclut aussi dans ce Connectivite mixte – Maladie de Biermer
groupe de maladie des affections pour lesquelles l'antigène Polychondrite Appareil neuro-musculaire :
initialement responsable de la réponse immune est exogène, atrophiante – Sclérose en plaques
Vascularites primitives – Myasthénie
mais présente des déterminants communs à des constituants
Syndrome des – Neuropathies et encéphalo-
du soi. Enfin, il est souvent d'usage d'y inclure certaines mala- anti-phospholipides myélites auto-immunes
dies comportant une réaction inflammatoire hyper-immune Peau :
qui entraîne des lésions tissulaires destructrices. – Maladies bulleuses auto-immunes
Les maladies auto-immunes sont habituellement – Psoriasis
classées en 2 groupes : les maladies auto-immunes spé- – Vitiligo
cifiques d'organe et les maladies auto-immunes systé- Divers :
miques (tableau 3.1). – Syndrome de Goodpasture
Dans ce dernier cas, le terme systémique doit être com- – Uvéites, rétinites auto-immunes
pris comme relatif à des cibles tissulaires qui ne se can- – Cytopénies auto-immunes
– Stérilités auto-immunes
tonnent pas à un seul organe anatomique.
Rejet de greffe chronique ment de l'effet GVL (graft versus leukemia), qui diminue le
risque de récidive de la leucémie.
Le rejet chronique se définit par une diminution pro-
gressive de la fonction du greffon, en l'absence de causes Après le 100e jour
mécaniques ou infectieuses.
Il n'apparaît généralement qu'après quelques mois, et abou- La réaction du greffon contre l'hôte chronique se mani-
tit, en l'absence de traitement efficace, à une perte totale de la feste par des lésions cutanées diffuses d'aspect scléro-
fonction du greffon. Il fait souvent suite à plusieurs épisodes dermiforme, avec fibrose et destruction des annexes.
de rejet aigu. Les lésions sont principalement vasculaires, L'atteinte hépatique est très fréquente au niveau des
associées à des lésions atrophiques et/ou fibreuses des struc- canaux biliaires et se manifeste par un ictère cholestatique.
tures épithéliales du greffon, variables suivant les organes. Les
lésions vasculaires se caractérisent par un épaississement inti- L'essentiel à retenir
mal sténosant avec fibrose pariétale et parfois une accumu-
lation d'histiocytes spumeux. Dans les greffons pulmonaires, ■
La réaction inflammatoire est la réponse des tis
la complication redoutable est la bronchiolite oblitérante. sus vivants, vascularisés, à une agression qui peut
Dans le foie, se développe dans 10 % des cas un syndrome être de nature variée (infection, traumatisme,
d'appauvrissement en canaux biliaires (ductopénie). agent chimique, etc.). La réaction inflammatoire
est un processus dynamique comportant plusieurs
étapes successives : la réaction vasculoexsudative,
Réaction du greffon contre la réaction cellulaire, la détersion puis la phase
l'hôte (GVH) terminale de réparation et cicatrisation. La réac
tion vasculoexsudative comporte une conges
Avant le 100e jour tion active, un œdème inflammatoire (exsudat)
En l'absence d'une immunosuppression appropriée, les et une diapédèse leucocytaire. La congestion
lymphocytes T matures du greffon peuvent réagir contre active est déclenchée par un mécanisme nerveux
les tissus du receveur. Ce phénomène est fréquent après et chimique. L'exsudat résulte du passage dans le
une greffe de moelle osseuse allogénique, car le patient tissu conjonctif interstitiel ou les cavités séreuses
receveur est très immunodéprimé. Il s'observe beaucoup d'un liquide constitué d'eau et de protéines plas
plus rarement après des greffes d'organe. matiques. La diapédèse leucocytaire correspond
La réaction du greffon contre l'hôte (GVH = graft ver- à la migration des leucocytes en dehors de la
sus host) aiguë survient dans les trois premiers mois microcirculation et à leur accumulation dans le
après la greffe. Les tissus de l'hôte principalement pris foyer lésionnel. La réaction cellulaire se caracté
pour cible sont la peau, les intestins et le foie. rise par la formation du granulome inflamma
L'atteinte cutanée se manifeste par un rash maculopapu- toire ou tissu de granulation inflammatoire dont
leux, puis en cas d'aggravation par une érythrodermie généra- la composition varie en fonction du temps. Les
lisée et enfin des bulles de desquamation. Histologiquement, polynucléaires sont le stigmate morphologique
des cellules T alloréactives attaquent avec prédilection les de l'inflammation aiguë. Après quelques jours
assises épithéliales basales de l'épiderme, entraînant des ou semaines, ils sont remplacés par des cellules
apoptoses des cellules malpighiennes basales, voire dans les mononucléées (macrophages, lymphocytes et plas
formes les plus graves de l'ensemble de l'épiderme. mocytes) caractéristiques de l'inflammation chro
L'atteinte intestinale entraîne une diarrhée. Les lésions sont nique. La détersion permet d'éliminer les tissus
identiques dans le grêle et le côlon : nombreuses apoptoses nécrosés, les agents pathogènes et l'exsudat. Elle
dans la partie basale des glandes muqueuses puis destruction prépare la phase terminale de réparationcicatri
étendue des glandes remplacées par un tissu de granulation sation. La réparation passe par la constitution d'un
peu dense contenant des macrophages et des lymphocytes. nouveau tissu conjonctif appelé bourgeon charnu
L'atteinte hépatique se caractérise par une agression des qui prend progressivement la place du granulome
cellules épithéliales biliaires des canaux intra-hépatiques de inflammatoire et va remplacer les tissus détruits
petit calibre et se traduit par une cholestase. au cours de l'inflammation. Cette réparation peut
Notons que les lymphocytes T du greffon peuvent égale- aboutir à une restitution intégrale du tissu ou à la
ment avoir un effet bénéfique anti-tumoral, il s'agit notam- constitution d'une cicatrice.
81
Pathologie générale
■
Il existe plusieurs variétés morphologiques mique (fibres élastiques, fibres collagènes) et selon
d'inflammation aiguë : l'inflammation congestive le respect ou non de l'architecture du tissu (fibrose
et œdémateuse, l'inflammation hémorragique, systématisée ou mutilante).
l'inflammation fibrineuse, l'inflammation throm ■
Certaines réactions inflammatoires sont déclen
bosante, l'inflammation purulente (ou suppurée) chées par une substance reconnue par l'organisme
et l'inflammation gangréneuse. L'inflammation comme étant un corps étranger. Il existe des corps
congestive et œdémateuse est caractérisée par une étrangers exogènes (ex : écharde de bois, matériel
vasodilatation intense et un abondant exsudat de suture, implants, produits d'opacification utili
(ex : œdème de Quincke). L'inflammation hémor sés en imagerie, produits de dégradation de maté
ragique résulte d'une augmentation exagérée de riels prothétiques) et endogènes (ex : cristaux de
la perméabilité vasculaire avec extravasation d'hé cholestérol, cristaux d'urates au cours de la goutte,
maties (érythrodiapédèse) (ex : poussée aiguë de débris pilaires).
rectocolite ulcérohémorragique). L'inflammation ■
L'inflammation granulomateuse est constituée
fibrineuse est caractérisée par un exsudat très d'une prédominance de cellules mononucléées
riche en fibrine (ex : péricardite). L'inflammation (macrophages, cellules épithélioïdes et/ou cel
thrombosante survient quand il existe une lésion lules géantes multinucléées) et de lymphocytes.
directe des parois vasculaires ou de l'endocarde La forme la plus caractéristique de l'inflammation
(ex : endocardite infectieuse). L'inflammation granulomateuse est représentée par le regroupe
purulente est caractérisée par la présence mas ment organisé et compact de cellules épithélioïdes
sive de pyocytes (polynucléaires altérés). Elle est et de cellules géantes, appelé granulome épithé
le plus souvent secondaire à une infection par lioïde et gigantocellulaire. Certains granulomes
des bactéries dites pyogènes (ex : staphylocoque, épithélioïdes et gigantocellulaires sont centrés par
streptocoque, pneumocoque). L'inflammation une nécrose caséeuse (tuberculose), d'autres par
purulente peut se présenter sous la forme d'une une nécrose riche en polynucléaires (granulomes
pustule (accumulation de pus dans l'épaisseur pyoépithélioïdes au cours de yersiniose, d'infec
de l'épiderme), d'un abcès (inflammation suppu tion à chlamydia ou de la «maladie des griffes du
rée localisée creusant une cavité dans un organe chat»).
plein), d'un phlegmon (suppuration non circons ■
La maladie tuberculeuse, maladie contagieuse
crite s'étendant le long des gaines tendineuses, ou interhumaine à expression essentiellement thora
dans le tissu conjonctif entre les aponévroses et cique est le plus souvent le fait de mycobactérium
les faisceaux musculaires des membres) ou d'un tuberculosis. Elle comporte plusieurs tableaux cli
empyème (suppuration collectée dans une cavité niques principaux : la primoinfection, la dissémi
naturelle préexistante). L'inflammation gangré nation hématogène et la tuberculose pulmonaire
neuse est caractérisée par une nécrose tissulaire chronique de l'adulte. L'aspect macroscopique des
extensive due à des bactéries anaérobies et/ou à lésions tuberculeuses est très polymorphe selon le
des thromboses. stade évolutif des lésions, la durée d'évolution de
■
La fibrose est une lésion élémentaire du tissu la maladie, l'étendue du territoire lésionnel et l'état
conjonctif définie par l'augmentation des consti général du patient : granulations miliaires, tuber
tuants fibrillaires de la matrice extracellulaire. Elle cules, tuberculomes, infiltrations ou cavernes.
peut survenir au cours de pathologies inflamma L'aspect microscopique des lésions tuberculeuses
toires, vasculaires, métaboliques ou tumorales. La est également très polymorphe : lésion inflamma
fibrose se traduit macroscopiquement par une toire exsudative, inflammation granulomateuse
couleur blanche et par une consistance ferme épithélioïde et gigantocellulaire avec ou sans
ou dure des tissus/organes atteints. Les aspects nécrose caséeuse centrale, fibrose. Les bacilles
microscopiques de la fibrose sont variables selon tuberculeux peuvent parfois être identifiés dans
son ancienneté, selon sa composition biochi les tissus par la coloration de Ziehl.
82
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
ENTRAÎNEMENT 3 QCM
QCM 1 A Elle est toujours associée à une infection
Parmi les affections suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) B Elle peut être déclenchée par la présence de complexes
liée(s) à une infection virale ? antigène-anticorps
A Lupus érythémateux C Elle fait intervenir le système du complément
B Molluscum contagiosum D Elle aboutit constamment au développement d'une
C Condylome cicatrice fibreuse
D Toxoplasmose E Elle fait intervenir le réseau microcirculatoire
E Aspergillose
QCM 6
QCM 2 Dans la tuberculose, les granulomes épithélioïdes et giganto-
Les cellules géantes à corps étranger sont dérivées des : cellulaires :
A Basophiles A Ne sont retrouvés qu'au niveau des poumons
B Neutrophiles B Peuvent être d'âge identique
C Lymphocytes C Peuvent être d'âge différent
D Macrophages D Peuvent être confluents
E Mastocytes E Sont habituellement centrés par une nécrose suppurée
QCM 3 QCM 7
La contraction du tissu de réparation au cours de la phase de La tuberculose :
cicatrisation d'une réaction inflammatoire est liée à l'action des : A Est liée à une infection par un virus
A Macrophages B Peut donner des lésions disséminées
B Lymphocytes C Peut prendre, macroscopiquement, un aspect pseudo-
C Myofibroblastes tumoral
D Cellules géantes multinucléées D Peut comporter du caséum
E Fibroblastes E Est caractérisée par des follicules épithélioïdes et giganto-
QCM 4 cellulaires
Parmi les agents suivants, lequel (lesquels) est (sont)
QCM 8
susceptible(s) de provoquer une réaction inflammatoire ?
La cicatrisation :
A Médicament
A Comporte une sclérose
B Virus
B Est accompagnée par une régénération épithéliale en cas
C Champignons
d'ulcération au niveau de la peau
D Radiations ionisantes
C Est appelée cal dans l'os
E Nécrose tumorale
D Peut être anormale sur la peau (bourgeon charnu hyperpla-
QCM 5 sique, botriomycome)
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) s'applique(nt) E Est la phase terminale du processus inflammatoire
à la réaction inflammatoire aiguë ?
83
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3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
85
Pathologie générale
sante ;
l et un processus de régénération visant à compenser la des-
86
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
e.Figure 3.4
Cirrhose hépatique hypertrophique micro et macronodulaire e.Figure 3.6
(tranche de section). Cirrhose hépatique atrophique micronodulaire (tranche de section).
87
Pathologie générale
e.Figure 3.8
Cirrhose. Un nodule de régénération hépatocytaire est entièrement entouré par de la fibrose qui contient quelques leucocytes, des
néoductules biliaires et des vaisseaux (coloration hématoxylineéosinesafran).
88
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
3.12, 3.13) et Trypanozoma (cruzei et brucei). neusi, Septata intestinalis, Encephalitozoon hellem (e.Figure 3.17)
l Les protozoaires de type rhizopode : les amibes. l Les protozoaires ciliés : Balantidium coli.
e.Figure 3.10
Aspect histologique de la paroi d'un kyste hydatique, sectionnée e.Figure 3.12
transversalement, avec une cuticule rectiligne et la membrane Leishmanies visibles dans le cytoplasme des macrophages
proligère. (flèche).
89
Pathologie générale
e.Figure 3.17
e.Figure 3.15 Encephalitozoon hellem. Mise en évidence intracellulaire du parasite
Toxoplasmose HES. sur une coloration HES.
90
3. La réaction inflammatoire. Les inflammations
91
Pathologie générale
92
Chapitre 4
Pathologie vasculaire
et troubles circulatoires
PLAN DU CHAPITRE
Stase sanguine/pathologie hémodynamique 86
Thrombose et maladie thrombo-embolique 90
Ischémie, infarctus, infarcissement hémorragique 95
Athérosclérose 98
Vascularites 105
Pathologie générale
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Pathologie générale
Veinule
Artériole
CONGESTION ACTIVE
érythème
Apport sanguin
augmenté
Pression oncotique
plasmatique
(ex : exercice,
inflammation)
Circulation artérielle LIT CAPILLAIRE Circulation veineuse
Figure 4.1
Facteurs affectant l'équilibre et le passage des fluides de part et CONGESTION PASSIVE
d'autre de la paroi capillaire. Normalement, les pressions oncotiques cyanose / hypoxie
et hydrostatiques s'équilibrent, si bien qu'il n'y a pas d'entrée ou de Diminution du
fuite notable de liquide le long du lit capillaire. Une augmentation drainage veineux
de la pression hydrostatique, ou une diminution de la pression
oncotique des protéines plasmatiques entraînent une augmentation
des liquides dans le secteur extra-vasculaire (œdème). Tandis que la (ex : obstacle local,
pression des liquides interstitiels augmente, le réseau lymphatique insuffisance
ramène la majeure partie de cet excès de liquide vers la circulation cardiaque congestive)
veineuse générale, via le canal thoracique. Si la capacité du
système lymphatique à drainer cet excès de liquides interstitiels est Figure 4.2
débordée, un œdème tissulaire chronique en résulte. Congestions active et passive. Dans les deux cas, il existe une
augmentation de la quantité et de la pression du sang dans les
vaisseaux d'un territoire tissulaire, avec dilatation des capillaires
Conséquences des œdèmes : elles varient selon le siège et possibilité d'extravasation de liquide. Dans la congestion active,
et l'intensité de l'œdème : l'apport sanguin artériel est augmenté, entraînant un engorgement
• compression gênant le fonctionnement d'un organe : par du sang oxygéné. Dans la congestion passive, c'est la diminution
du drainage sanguin veineux qui est responsable de la stase de sang
trouble de la fonction ventriculaire au cours d'un hydro désaturé en oxygène dans les capillaires (cyanose).
péricarde (tamponnade) ;
• réaction inflammatoire (et surinfection) : complication
possible des œdèmes prolongés ; vasodilatation active des artérioles de la microcirculation
• décès, si l'œdème se développe dans une zone dan- (figure 4.3).
gereuse : œdème aigu de la glotte, du poumon (OAP), Elle se traduit par une rougeur et une chaleur locales. Les
œdème cérébral. organes touchés sont de poids augmenté.
Elle s'observe par mécanisme nerveux réflexe, par adapta-
Congestion tion lors d'une sollicitation fonctionnelle accrue (muscle en
exercice), lors de la phase initiale d'une inflammation et par
La congestion est une augmentation de la quantité de sang la mise en jeu de médiateurs chimiques.
contenue dans des vaisseaux qui se dilatent.
La congestion peut être active ou passive (figure 4.2). Congestion passive
Beaucoup de causes de congestion sont aussi des causes
La congestion passive est la conséquence d'un ralentisse-
d'œdèmes, ce qui explique que les deux anomalies soient
ment du drainage sanguin veineux (stase).
souvent associées.
Elle s'accompagne d'une dilatation passive des veines
et capillaires et d'une diminution du débit sanguin. Les
Congestion active tissus souffrent d'hypoxie : les cellules endothéliales sont
La congestion active est la conséquence d'une augmen- les premières altérées, ce qui, associé à une augmentation
tation de l'apport de sang artériel (hyperhémie) par locale de la pression hydrostatique, produit un œdème.
87
Pathologie générale
Figure 4.4
Figure 4.3 Foie cardiaque aigu : aspect macroscopique de « foie muscade ».
Congestion.
Les causes de la stase sanguine sont nombreuses : Le degré d'oblitération du conduit vasculaire
• veines : varices, décubitus prolongé, immobilisation plâtrée ; est variable
• artères : anévrisme, hypotension. • Thrombus totalement oblitérant : il s'agit le plus sou-
vent d'un thrombus veineux ou capillaire, mais aussi des
Facteur sanguin
thrombus des artères de petit ou moyen calibre.
Le terme d'hypercoagulabilité regroupe l'ensemble des alté- • Thrombus partiellement oblitérant ou mural : artères
rations des voies de la coagulation favorisant la thrombose. de gros et moyen calibre, cœur.
L'hypercoagulabilité est plus inconstamment impliquée Macroscopiquement, le thrombus formé in vivo est ferme,
dans la constitution des thromboses que les deux facteurs adhérent à la paroi et sec. Ces caractéristiques permettent,
précédents, mais constitue un facteur de risque indéniable lors de la réalisation d'une autopsie, de le distinguer de
pour les patients qui en sont atteints. Parmi ses causes, on caillots constitués post-mortem. Ces derniers sont lisses,
peut citer : brillants, rouge sombre (« gelée de groseille ») ou jaunâtres,
• les maladies de la coagulation sanguine proprement moulés sur les cavités vasculaires, non-adhérents.
dites, génétiques ou acquises ;
• les états d'hyperviscosité sanguine (polyglobulie, Évolution anatomique du thrombus
hémoconcentration) ; Si le thrombus n'est pas responsable du décès immédiat,
• la contraception orale, l'hypercholestérolémie. les différentes évolutions suivantes peuvent être observées.
Thrombolyse
Morphologie du thrombus C'est la destruction du thrombus par les enzymes fibrinoly-
tiques du plasma, avec restauration de la perméabilité vas-
Le thrombus récent
culaire. C'est en fait une éventualité rare mais qui peut être
Il peut prendre des aspects variables, qui dépendent de son provoquée par la thérapeutique. Elle est surtout possible
siège et de ses circonstances d'apparition. dans le cas de thrombus petits et récents.
Dans le cœur et les artères : il apparaît en général au
Organisation du thrombus
niveau d'une lésion endothéliale (plaque athéroscléreuse)
C'est l'éventualité la plus fréquente. Il s'agit d'une orga-
ou d'une zone de turbulences (anévrisme). Il adhère à la
nisation fibreuse qui débute à la 48e heure. Le thrombus
paroi vasculaire au niveau de la lésion d'origine, et a ten-
est progressivement recouvert et pénétré par des cellules
dance à s'étendre de façon rétrograde.
endothéliales, par des monocytes-macrophages et par des
Dans le système veineux : il siège habituellement dans
cellules musculaires lisses, provenant de la paroi vasculaire
une zone de stase sanguine et a tendance à s'étendre en
à laquelle il adhère. Progressivement le thrombus est rem-
suivant le sens du flux sanguin.
placé par un tissu conjonctif néo-formé qui apparaît à la
Dans sa forme typique, le thrombus veineux, constitué
zone d'insertion du thrombus et qui contient des fibres
après plusieurs heures, comporte trois parties, caractérisant
collagènes, des néo-capillaires sanguins et des macrophages
le thrombus fibrino-cruorique :
chargés d'hémosidérine. Si le thrombus était mural, il va
1. une tête : le thrombus blanc constitué de plaquettes et de
s'incorporer à la paroi vasculaire (épaissie) en se recouvrant
fibrine adhérant à la paroi ;
progressivement de cellules endothéliales. Si le thrombus
2. un corps : le thrombus mixte constitué en alternance d'élé-
était oblitérant, les néo-vaisseaux sanguins qui traversent le
ments figurés du sang (leucocytes, hématies, plaquettes) et
thrombus peuvent aboutir à une reperméabilisation de la
de fibrine : aspect hétérogène et strié (stries de Zahn). Le
lumière vasculaire. Celle-ci reste le plus souvent incomplète
mécanisme de cette alternance est expliqué par les turbu-
ou très rudimentaire (figure 4.6). En l'absence de reperméa-
lences consécutives à l'obstacle initial (tête) : il se crée une
bilisation, le thrombus organisé pourra éventuellement se
série d'ondes stationnaires où le sang est immobile et coa-
calcifier (rare), aboutissant à la constitution de phlébolithes
gule (bandes rouges), alternant avec des zones de turbu-
au niveau de varices thrombosées, par exemple.
lences, où les plaquettes et la fibrine s'accumulent (bandes
blanches) favorisant la coagulation sanguine dans la bande Migration du thrombus (embolie)
rouge suivante ; Il s'agit de la rupture de tout ou partie du thrombus (sur-
3. une queue : le thrombus rouge, formé de sang plus ou tout de la queue, non adhérente) avec migration dans le
moins bien coagulé avec peu de fibrine, flottant vers l'aval courant sanguin constituant un embole. Ce phénomène
du vaisseau, parfois sur plusieurs centimètres de long. constitue le risque évolutif principal des thromboses,
91
Pathologie générale
Thromboses intracardiaques
Elles peuvent être déclenchées par une stase : thrombus
dans l'oreillette gauche en amont d'un rétrécissement
mitral, thrombose auriculaire dans les fibrillations auricu-
laires. On retrouve souvent un facteur pariétal causal :
• thrombus mural développé sur une zone d'infarctus du
myocarde ;
• thrombus sur les valvules cardiaques altérées par une
infection bactérienne ; on appelle ces thrombus des « végé-
tations » (figure 4.7) ;
• thrombose sur prothèse valvulaire.
Le principal risque évolutif est l'embolie.
Figure 4.6
En haut : organisation débutante d'une thrombose récente d'une Thromboses artérielles
petite artère, intramyocardique. En bas : reperméabilisation
rudimentaire d'une thrombose artérielle par de nombreux petits Elles sont essentiellement déclenchées par le facteur parié-
vaisseaux capillaires.
tal, c'est-à-dire l'altération de la paroi artérielle (au mini-
mum l'altération du seul endothélium). La cause principale
notamment des thromboses veineuses profondes, ainsi est l'athérosclérose. Moins fréquemment, elles peuvent être
que des thromboses des artères de gros calibre comme la conséquence d'atteintes inflammatoires primitives de la
l'aorte ou des thromboses intracardiaques. La rupture est paroi artérielle (synonymes : artérite ou angéite [figure 4.8])
surtout précoce, dans les heures suivant la formation du ou d'une déformation de la paroi (anévrisme).
thrombus, avant le stade d'organisation fibreuse qui fixe
plus solidement le thrombus à la paroi.
Ramollissement du thrombus
Il s'agit d'une évolution rare, qui résulte de l'action des
enzymes des polynucléaires présents dans le thrombus. Le
ramollissement peut survenir sur un thrombus récent asep-
tique, et favoriser sa migration. Le ramollissement purulent
(suppuration) est rare. Il correspond à l'infection primitive
(par exemple dans le cas d'une endocardite) ou secondaire
du thrombus par des bactéries, avec risque de désintégra-
tion-migration du thrombus et d'embolie septique.
Embolie
L'embolie est la circulation d'un corps étranger (exogène
ou endogène) dans le courant circulatoire et son arrêt
dans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage. Le
Figure 4.8
corps étranger prend le nom d'embole. Le point d'arrêt
Thrombose sur vascularite : le vaisseau thrombosé est cerné et
pénétré par des cellules inflammatoires.
est déterminé par le lieu d'origine et par le diamètre de
l'embole. Il en résulte que ce point se situe nécessairement
dans une partie du système circulatoire sanguin où le
calibre des vaisseaux va en diminuant : le système artériel
(y compris pulmonaire).
À noter que les embolies sont également possibles dans
le système circulatoire lymphatique, avec un rôle capital
dans le processus métastatique.
Figure 4.10
Embolie pulmonaire de moelle osseuse. Le thrombus est bloqué
dans une artère pulmonaire distale. Les cellules visibles dans la
partie gauche de l'embole sont des cellules hématopoïétiques,
mêlées à des adipocytes médullaires. La zone rosée relativement
uniforme située à droite correspond à un thrombus récent.
Figure 4.11
• Corps étranger (matériel médical, cathéter, etc.). Embolie pulmonaire : volumineux embole provenant d'une
• Parasitaire, microbien (ex : embolie septique à partir d'une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, bloqué au
endocardite), amniotique. niveau d'une bifurcation artérielle pulmonaire.
Variétés morphologiques d'infarctus rée et pénétrée par une réaction inflammatoire aiguë, riche
en polynucléaires.
Infarctus blanc
• Pendant le reste de la 1re semaine, le territoire nécrosé
L'infarctus blanc est un territoire de nécrose ischémique subit une détersion progressive, centripète, par des macro-
exsangue, dans un organe plein, par obstruction d'une artère phages, avec remplacement du tissu nécrosé par un bour-
terminale. Le territoire atteint subit une nécrose de coagulation. geon charnu.
Ce type d'infarctus peut toucher : le cœur, les reins, • Après 1 à 2 semaines, débute la cicatrisation : organisation
la rate, le cerveau, etc. conjonctive, fibrose.
Aspects macroscopiques Exemple : le cœur
On peut distinguer plusieurs phases : L'infarctus du myocarde présente une importance particu-
• de 6 (et surtout de 24) à 48 heures, la lésion devient pro- lière du fait de sa grande fréquence et de sa gravité. Sa cause
gressivement visible. Elle correspond à un territoire de dis- principale est l'athérosclérose coronaire. La topographie
tribution artérielle (forme pyramidale à base périphérique), de l'infarctus sera déterminée par le siège de l'obstruction.
plus pâle et plus mou que le reste de l'organe, devenant L'étendue peut être variable selon le calibre de la coronaire
progressivement plus nettement blanc ou jaunâtre et atteinte. La distribution de l'infarctus dans l'épaisseur de
entouré d'un liseré congestif rouge ; la paroi est aussi variable : infarctus transmural (occupant
• au cours des 1re et 2e semaines : les limites de l'infarctus toute l'épaisseur de la paroi) ou sous-endocardique (limité
sont de plus en plus nettes, sa surface est déprimée par rap- aux couches les plus internes). En dehors des troubles de
port au tissu sain. Il est entouré d'un tissu mou et rouge la fonction ventriculaire (insuffisance cardiaque, troubles
(tissu de granulation inflammatoire, puis bourgeon charnu) du rythme), les complications locales principales en sont :
(figure 4.12) ; la thrombose murale intracavitaire, la rupture de pilier
• à partir de la 3e semaine, se constitue progressivement avec insuffisance valvulaire aiguë, la rupture pariétale avec
une cicatrice blanchâtre, fibreuse, avec amincissement et hémopéricarde, la péricardite, l'anévrisme ventriculaire.
rétraction de la zone lésée (figure 4.13). Formes topographiques et évolutives
Aspects microscopiques • Ramollissement : désigne un infarctus blanc cérébral
• Avant 6 heures (stade précoce), il n'y a pratiquement pas (qui prend très rapidement une consistance très molle).
d'anomalie microscopique visible avec les techniques de • Gangrène « sèche » : infarctus localisé d'une extrémité
microscopie optique conventionnelle : les lésions microsco- (orteil, membre, nez, oreille) consécutif à l'oblitération d'une
piques sont peu marquées, sans spécificité (des lésions seraient artère terminale.
visibles plus précocement en microscopie électronique). • Suppuration : par surinfection ou lors d'un infarctus
• De 6 à 48 heures, on observe une nécrose de coagulation, après migration d'embole septique.
conservant les contours cellulaires, progressivement entou-
Figure 4.12
Exemple d'infarctus blanc : infarctus rénal post-traumatique datant
d'environ deux semaines. La zone infarcie, de couleur beige, occupe Figure 4.13
les deux tiers du parenchyme rénal et est cernée par un tissu de Plusieurs infarctus blancs spléniques anciens, très bien délimités,
granulation brun rougeâtre. de forme pyramidale à base périphérique.
96
4. Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
Figure 4.14 Figure 4.15
Infarctus rouge pulmonaire : zone hémorragique cunéiforme, bien Infarctus mésentérique : les anses intestinales lésées sont de couleur
délimitée. rouge sombre.
97
Pathologie générale
Endothélium Intima
Limitante
élastique
interne
Média
A
Limitante
élastique
Adventice
externe
A B
Figure 4.16
La paroi vasculaire. A. Coupe transversale d'une artère musculaire (ex : d'une artère coronaire). B. Préparation histologique montrant une
artère (A) et une veine (V) dont les lames élastiques sont colorées en noir (la flèche désigne la limitante élastique interne de l'artère). En raison
des pressions importantes qu'elle doit supporter, la paroi artérielle est plus épaisse et comporte un réseau de fibres élastiques mieux organisé
que celui de la veine correspondante. À l'inverse, la veine est dotée d'une lumière plus large et de fibres élastiques réparties de façon diffuse,
autorisant une réplétion plus importante.
98
4. Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
Remarque
Figure 4.17
Athérosclérose aortique constituée : prédominance des lésions sur l'aorte abdominale et sur le carrefour aorto-iliaque.
99
Pathologie générale
Sur le plan histologique, l'American heart association férenciés en myofibroblastes qui se chargent de graisses).
(AHA) a proposé dès 1995 les types évolutifs ci-dessous : Ces lipophages correspondent à des cellules spumeuses,
• lésions précoces : à cytoplasme clair, surchargé de cholestérol (figure 4.19).
– type I : présence de quelques macrophages spumeux Ces lésions peuvent s'observer avant l'âge d'un an et
sous-endothéliaux visibles en microscopie (dans l'intima), culminent en extension et incidence à l'adolescence. Elles
– type II : strie lipidique (visible macroscopiquement) peuvent soit régresser et disparaître, soit évoluer progres-
correspondant à des amas d'histiocytes spumeux dans sivement vers les autres lésions de l'athérosclérose. Elles
l'intima, plus nombreux que précédemment ; n'entraînent aucune manifestation clinique.
• lésions intermédiaires :
– type III : accumulation de lipides extra-cellulaires en Plaque gélatineuse
faible quantité ; Macroscopie : plaque grisâtre et translucide sur l'intima, de
• lésions avancées : 0,5 à 1 cm de diamètre.
– type IV : apparition d'un centre lipidique, avec cristaux Microscopie : œdème sous-endothélial (riche en chon-
de cholestérol, sans fibrose, droïtine et héparane sulfate, mais dépourvu de lipides).
– type V : plaque athéroscléreuse fibro-lipidique classique, Cette lésion est due à un « insudat », c'est-à-dire au pas-
– type VI : plaque athéroscléreuse compliquée (VIa : ulcé- sage de plasma sous l'endothélium par augmentation de la
ration, VIb : hémorragie, VIc : thrombose). perméabilité endothéliale.
Ces formes sont décrites ci-après en suivant l'histoire Cette lésion peut régresser, se transformer en plaque
naturelle des lésions. Certaines lésions initiales peuvent fibreuse ou bien se charger en lipides et se transformer en
régresser tandis que d'autres progresseront vers des lésions plaque d'athérosclérose.
constituées.
La lésion constituée de la maladie :
Lésions initiales de la maladie la plaque d'athérosclérose
Point et strie lipidique
Macroscopie : lésion lenticulaire de 0,5 à 3 cm de diamètre,
Macroscopie : le point lipidique est une élevure jaunâtre à surface lisse, jaunâtre, devenant à surface irrégulière et gri-
inférieure à 1 mm ; la strie lipidique est une fine traînée sâtre lorsque la taille augmente (figure 4.20).
jaunâtre à peine saillante, allongée dans le sens du courant Microscopie : la lésion est formée d'un centre constitué
sanguin, mesurant quelques millimètres. Ces stries peuvent de cellules « spumeuses » et de nécrose riche en cristaux de
s'anastomoser, prenant un aspect « réticulé ». cholestérol situés en position extra-cellulaire (« bouillie lipi-
Microscopie : le point et la strie sont formés par des amas dique » = athérome) et d'un territoire périphérique entou-
de cellules lipophagiques, situées dans l'intima (il s'agit sur- rant cette zone, formé d'une fibrose (figure 4.21). Cette
tout de macrophages et plus rarement de myocytes dédif- fibrose se densifie progressivement en séparant la nécrose
A B
Figure 4.19
La strie lipidique : un amas de cellules spumeuses dans l'intima. A. Aorte comportant quelques stries lipidiques (flèches), nettement
associées aux orifices des artères collatérales. B. Photographie microscopique d'une strie lipidique de l'aorte d'un lapin présentant une
hypercholestérolémie expérimentale, montrant des cellules spumeuses d'origine macrophagique dans l'intima (flèches).
100
4. Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
COQUE FIBREUSE
(cellules musculaires lisses,
macrophages, cellules spumeuses,
lymphocytes, collagène, élastine,
protéoglycanes, néovaisseaux)
CENTRE NÉCROTIQUE
(débris cellulaires, cristaux de cholestérol,
cellules spumeuses, calcium)
MÉDIA
Figure 4.21
Principaux constituants d'une plaque athéroscléreuse constituée. La plaque se développe dans l'intima et refoule la média en profondeur.
A B C
Figure 4.22
Caractéristiques histologiques d'une plaque athéroscléreuse au niveau d'une artère coronaire. A. Vue d'ensemble montrant la coque fibreuse (F)
et le centre nécrotique (C). La lumière (L) est modérément sténosée. Noter qu'un segment de la paroi artérielle reste intact (flèche) conférant
à la lésion un aspect excentré. Le collagène est coloré en bleu sur ce trichrome de Masson. B. Photographie d'un plus fort grossissement de la
plaque vue en A, après coloration des fibres élastiques (en noir), soulignant que les limitantes élastiques interne et externe sont détruites et
que la média est amincie en regard de la zone où la plaque est d'épaisseur maximale (flèche). C. Photographie à un plus fort grossissement de la
jonction entre la coque fibreuse et le centre nécrotique, montrant des cellules inflammatoires éparses, des calcifications (pointes de flèches) et
des néovaisseaux (flèches).
101
Pathologie générale
qui met en contact le sang et le milieu interstitiel. Cette Un thrombus se forme au contact d'une ulcération de la
ulcération se produit soit au centre d'une plaque non plaque. Cette thrombose peut être :
calcifiée soit à la périphérie d'une plaque calcifiée • murale en raison du calibre du vaisseau et de la rapidité
(figure 4.23). Elle est plus ou moins profonde, depuis du courant sanguin (ex : au niveau de l'aorte thoracique) ;
une érosion jusqu'à une ulcération creusante (rupture • ou bien elle peut être oblitérante lorsque le calibre est
de plaque). plus réduit (ex : certaines thromboses coronariennes).
Toutefois, certaines thromboses oblitérantes peuvent
Hémorragie et hématome intraplaque s'observer au niveau du carrefour aortique dans les zones
où le courant sanguin se ralentit et ce malgré le calibre large
Du sang sous pression peut s'engouffrer dans la brèche
du vaisseau. Ces thromboses ont des répercussions sur les
créée par l'ulcération entraînant ainsi un élargissement de
organes et les tissus situés en aval.
la brèche et la formation d'un hématome dans la plaque
Une thrombose oblitérante est responsable de phéno-
d'athérome. Un autre mécanisme physiopathologique est
mènes ischémiques aigus et d'une nécrose (infarctus).
représenté par la rupture de néo-vaisseaux intraplaque, réa-
Une thrombose murale peut être responsable de phéno-
lisant un hématome.
mènes ischémiques chroniques (hypotrophie de l'organe,
fibrose) ou d'un infarctus si elle est brutale et importante
Thrombose sur plaque (figure 4.24).
Il existe les thromboses murales et les thromboses oblité-
rantes. Embolies et leurs conséquences
Il peut s'agir soit d'emboles de type « athéromateux »
à partir d'une plaque ulcérée (réalisant parfois un syndrome
des emboles cholestéroliques), soit d'emboles fibrinocruo-
riques à partir d'un thrombus. Ces embolies ont des consé
quences ischémiques sur les tissus et organes situés en aval
(peau, rein, cerveau, extrémités).
Anévrisme
Il s'agit d'une dilatation d'un vaisseau, avec une perte de
parallélisme de ses parois. Cet anévrisme est dû à l'amin-
cissement pariétal avec destruction des lames élastiques
et des cellules musculaires lisses de l'artère. Les anévrismes
athéromateux prédominent sur l'aorte abdominale et sont
Figure 4.23 fréquemment le siège de thrombose, avec création d'em-
Plaques athéroscléreuses ulcérées (aorte). bole, de fissure et risque de rupture (figure 4.25).
Figure 4.24
Plaques athéroscléreuses de l'aorte abdominale et du carrefour aortique ulcérées et thrombosées.
102
4. Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
Athérosclérose périphérique
C'est l'athérosclérose des artères viscérales, des collatérales
de l'aorte et des artères des membres inférieurs. Les consé-
quences sont en relation directe avec la topographie de
l'atteinte artérielle :
• coronaires : angine de poitrine et infarctus du myocarde ;
• carotides et polygone de Willis : accident vasculaire
cérébral ;
• artères rénales : hypertension artérielle secondaire ;
• artères des membres (membres inférieurs surtout) : clau-
dication intermittente et gangrène sèche ;
• artères mésentériques : syndrome d'angor intestinal.
A B
Figure 4.25
Histogenèse
Photographie macroscopique d'un anévrisme aortique abdominal. L'importance majeure de l'athérosclérose en santé publique
A. Vue externe d'un volumineux anévrisme aortique rompu (flèche).
B. Vue après ouverture : le trajet de la rupture est indiqué par
a suscité de très nombreux travaux pour tenter d'en éluci-
une sonde. La paroi de l'anévrisme est très mince et la lumière est der le mécanisme, et plusieurs hypothèses pathogéniques
comblée par un volumineux thrombus feuilleté, non organisé. ont été élaborées.
À titre historique, on peut rappeler :
• la théorie thrombogénique (théorie de Rokitansky)
Corrélations anatomocliniques Selon cette théorie, la lésion athéroscléreuse succéderait
Les manifestations cliniques en rapport avec la présence à l'incorporation de plaquettes dans l'intima à partir d'un
d'une plaque athéroscléreuse sont très inconstantes et les microthrombus et de lipides. La dégranulation des pla-
corrélations imprécises, ce qui rend difficile la prévision des quettes libère du PDGF (platelet derived growth factor)
manifestations cliniques en fonction de la taille et de l'évo- qui agit sur la multiplication des cellules musculaires lisses
lution d'une plaque. de la média, la lyse des plaquettes libérant également des
Schématiquement, les plaques non compliquées sténo- lipides dans la paroi. L'accumulation des lipides dans la
santes (≥ 70 % dans le territoire coronaire) sont associées paroi résulte d'un transfert des lipoprotéines plasmatiques
à une symptomatologie apparaissant à l'effort (angor d'ef- (essentiellement les LDL qui transportent 70 % du choles-
fort, claudication intermittente). Les plaques compliquées térol plasmatique).
sont responsables d'une symptomatologie paroxystique et • la théorie de « l'agression » (théorie de Virchow)
d'accidents cliniques : infarctus du myocarde, mort subite, L'athérosclérose est la conséquence d'une lésion de l'en-
angor de repos, accident vasculaire cérébral par exemple. dothélium qui provoque une infiltration plasmatique
Mais ces manifestations sont inconstantes et une plaque dans la paroi (« insudation »). Les exemples d'agression
compliquée peut rester asymptomatique. de l'endothélium sont multiples : hypertension artérielle,
tabac (nicotine et hypoxie), agents infectieux (cytomé-
galovirus ; hypothèse très discutée), désordres métabo-
Formes anatomocliniques liques (anomalies du métabolisme de la méthionine et
hyperhomocystinémie).
Athérosclérose aortique
• la théorie de la multiplication des myocytes intimaux
L'atteinte principale se situe au niveau de l'aorte sous- (théorie de Ross et Barken) Le processus athéromateux
diaphragmatique (ou aorte abdominale). Cette atteinte débute par une prolifération de myocytes accompagnée
peut être associée à un syndrome du carrefour aortique d'une production de tissu conjonctif et d'une accumula-
associant une insuffisance circulatoire des membres tion de lipides. Cette prolifération se fait à partir de myo-
inférieurs (responsable d'une claudication intermittente cytes intimaux (présents au niveau de zones localisées
et d'une cyanose des téguments avec abolition des pouls appelées coussinets) ou après migration de myocytes de
fémoraux) et d'une impuissance sexuelle d'installation la média qui franchissent la limitante élastique interne. Ces
progressive. myocytes se dédifférencient en myocytes de p hénotype
103
Pathologie générale
synthétique qui produisent du collagène responsable de On considère actuellement que l'athérosclérose est une
l'apparition d'une fibrose. réponse inflammatoire chronique de la paroi artéri
En fait, l'athérosclérose est une maladie complexe met- elle à une agression endothéliale initiale dont la pro
tant en jeu de multiples facteurs exogènes et endogènes gression serait entretenue par des interactions entre les
interférant entre eux et aboutissant à une lésion com- lipoprotéines plasmatiques, les monocytes-macrophages, les
mune d'infiltration lipidoprotidoglucidique et macro- lymphocytes T et les constituants de la paroi artérielle
phagique de la paroi artérielle, avec sclérose. Les hypo- (figure 4.26). En effet, des cellules inflammatoires sont
thèses pathogéniques contemporaines incorporent présentes au sein des lésions, ce qui souligne le rôle
des éléments des trois théories précédentes, qui se du processus inflammatoire dans le développement
complètent mutuellement et participent à des degrés lésionnel. De plus, des phénomènes inflammatoires
variables à la constitution des lésions, en fonction des sont également mis en cause dans la survenue des
facteurs de risque en présence. complications.
Lumière
Synthèse
de matrice
extra-cellulaire
LDL
Macrophage
Endothélium Prolifération
de cellules
Cellules musculaires
LDL Cytokines spumeuses
Absorption lisses
LDL
(ex : IL1, MCP1) de lipides
+
Intima LDL oxydées Lipides extra-
cellulaires
Cytokines/ Facteurs de croissance et cellules
nécrosées
Limitante Migration
élastique de cellules
interne musculaires
lisses
Cellules musculaires lisses
Média
Figure 4.26
Succession hypothétique des interactions cellulaires dans l'athérosclérose. L'hyperlipidémie et les autres facteurs de risque sont supposés
entraîner des lésions de l'endothélium, ayant comme conséquence l'adhérence des plaquettes et des monocytes, la libération de facteurs de
croissance (en particulier le PGDF), ce qui conduit à la migration et à la prolifération des cellules musculaires lisses. Les cellules spumeuses
des plaques athéroscléreuses dérivent à la fois des macrophages et des cellules musculaires lisses : (1) des macrophages par l'intermédiaire des
récepteurs des VLDL (lipoprotéines de très basse densité), et des récepteurs éboueurs reconnaissant des LDL (lipoprotéines de basse densité)
modifiées (ex : des LDL oxydées) ; (2) des cellules musculaires lisses grâce à des mécanismes plus mal connus. Les lipides extra-cellulaires
proviennent de la lumière du vaisseau (phénomène d’ « insudation »), particulièrement en présence d'une hypercholestérolémie, et aussi de
la dégradation de cellules spumeuses. L'accumulation du cholestérol dans la plaque est la conséquence d'un déséquilibre entre ses entrées
et ses sorties, et il est possible que les lipoprotéines de haute densité (HDL) puissent aider à éliminer le cholestérol de ces amas. Les cellules
musculaires lisses migrent vers l'intima, se multiplient et produisent des constituants de la matrice extra-cellulaire, notamment du collagène
et des protéoglycanes.
104
4. Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
Il s'agit d'une panartérite oblitérante segmentaire dont habituellement chez des patients jeunes, de moins de
les lésions prédominent au niveau de la partie interne 50 ans. Cette vascularite se caractérise par des lésions seg-
de la média et comportent une infiltration inflamma- mentaires, souvent multifocales (figure 4.29).
toire macrophagique et lymphocytaire avec une réaction Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En
giganto-cellulaire inconstante. Il s'y associe constamment savoir plus 4.2 : « Maladie de Takayasu ».
une tendance thrombosante avec occlusion complète ou
incomplète de la lumière artérielle (figures 4.27 et 4.28).
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En Vascularites intéressant les
savoir plus 4.1 : « Maladie de Horton ». vaisseaux de moyen calibre
Maladie de Takayasu Périartérite noueuse (PAN)
La maladie de Takayasu appartient aussi au cadre des arté Cette maladie, typique des artérites, est en fait très rare.
rites gigantocellulaires. Elle touche l'aorte et ses principales La périartérite noueuse est une vascularite nécrosante des
branches de division (crosse aortique surtout) et survient artères de moyen et de petit calibre, sans glomérulonéphrite ni
106
4. Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
IT
A B C
Figure 4.27
Maladie de Horton. A. Coupe histologique colorée par l'hématéine-éosine d'une artère temporale, montrant des cellules géantes au contact
de la limitante élastique interne partiellement détruite (flèche). B. Coloration des fibres élastiques mettant en évidence une destruction
localisée de la limitante élastique interne (flèche) et un épaississement intimal (IT) caractéristique d'une artérite d'évolution prolongée ou
cicatrisée. C. Artère temporale d'un patient atteint de maladie de Horton : l'artère est visible sous la peau, épaisse, nodulaire et sensible.
Maladie de Buerger
Cette maladie artérielle et veineuse touche habituelle
ment des hommes jeunes, fumeurs. L'atteinte est seg-
mentaire, plurifocale, et prédomine sur les artères
distales des membres (figure 4.31). Il s'agit d'une maladie
thrombosante des artères et des veines, l'inflammation
étant quasi-absente, du moins dans le compartiment
artériel.
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En
savoir plus 4.4 : « Maladie de Buerger ».
Maladie de Kawasaki
Il s'agit d'une vascularite survenant classiquement chez
l'enfant (première vascularite infantile), intéressant les
vaisseaux de gros, moyen et petit calibre, associée à un
Figure 4.28 syndrome lympho-cutanéo-muqueux. L'atteinte des coro-
Maladie de Horton. Infiltration de la paroi artérielle par des cellules naires est fréquente et peut être responsable d'anévrismes
géantes pluri-nucléées associées à des lymphocytes (HES, fort
grossissement).
coronaires.
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En
vascularite des artérioles, capillaires et veinules (figure 4.30). savoir plus 4.5 : « Maladie de Kawasaki ».
Elle survient à tous les âges, et s'associe à un important syn-
drome inflammatoire et souvent à l'infection par le virus Vascularites intéressant les
de l'hépatite B. Les lésions portent sur les trois tuniques : vaisseaux de petit calibre
nécrose fibrinoïde de la média, infiltrat inflammatoire pan-
pariétal et éventuelle thrombose de la lumière. C'est un groupe vaste et hétérogène de vascularites.
107
Pathologie générale
B
A
Figure 4.29
Artérite de Takayasu. A. Artériographie de la crosse de l'aorte montrant un
rétrécissement du tronc artériel brachio-céphalique, de la carotide et de la
sous-clavière. B. Photographie macroscopique de deux sections transversales
de l'artère carotide droite du même patient, mettant en évidence un net
épaississement intimal avec réduction très importante de la lumière artérielle.
C. Aspect microscopique d'une aortite de Takayasu active : présence d'une
fibrose de la média et d'un infiltrat inflammatoire mononucléé contenant des
C cellules géantes.
Figure 4.31
Figure 4.30
Thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger). La lumière
Périartérite noueuse. Il existe une nécrose fibrinoïde segmentaire artérielle est oblitérée par un thrombus qui contient des territoires
de la paroi et une oblitération thrombotique de la lumière de cette abcédés (flèche) et la paroi vasculaire est infiltrée par des
petite artère. On peut remarquer qu'une partie du vaisseau n'est pas leucocytes.
atteinte (flèche).
Vascularites associées aux anticorps anti- Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En
cytoplasme des polynucléaires neutrophiles savoir plus 4.6 : « Maladie de Wegener ».
(ANCA) (figure 4.32)
Maladie de Wegener
La maladie de Wegener (appelée aussi granulomatose de
Syndrome de Churg et Strauss
Wegener) est une vascularite nécrosante des vaisseaux de
petit et moyen calibre (microcirculation et petites artères) C'est une vascularite des vaisseaux de petit et moyen
associée à une granulomatose siégeant au niveau de l'appareil calibre avec inflammation granulomateuse de l'appa-
respiratoire (ORL et pulmonaire) et fréquemment à une glo- reil respiratoire et infiltration éosinophilique (asthme et
mérulonéphrite nécrosante avec prolifération extra-capillaire. hyperéosinophilie).
108
4. Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
A B C
Figure 4.32
Aspects représentatifs des vascularites des petits vaisseaux associées aux ANCA. A. Polyangéite microscopique (vascularite leucocytoclasique)
avec fragmentation des polynucléaires neutrophiles dans et autour des parois vasculaires. B. et C. Granulomatose de Wegener. B. Vascularite
touchant une petite artère avec inflammation granulomateuse adjacente contenant des cellules épithélioïdes et des cellules géantes (flèches).
C. Photographie macroscopique du poumon d'un patient ayant présenté une granulomatose de Wegener d'évolution fatale, montrant de
volumineuses lésions nodulaires avec cavitation centrale.
Ce syndrome est caractérisé par des manifestations cli- quement la peau, le tube digestif et les reins (glomérulo-
niques et des lésions histologiques proches de celles obser- néphrite). Les arthralgies et les arthrites sont fréquentes. Le
vées dans la périartérite noueuse mais particulières par purpura rhumatoïde est caractérisé par des dépôts d'IgA
l'existence : et plus accessoirement de C3, dans la peau saine et lésée et
• d'une angéite touchant les artères et les veines de moyen dans le mésangium glomérulaire. Le purpura peut survenir
et petit calibre ; à n'importe quel moment de l'année mais avec un maxi-
• d'un asthme grave cortico-dépendant avec hyperéosino- mum de fréquence à l'automne et en hiver. Le purpura,
philie ; parfois nécrotique, est favorisé par l'orthostatisme. Il prédo-
• de granulomes vasculaires et extra-vasculaires ; mine aux membres inférieurs. Les manifestations digestives
• d'une infiltration des lésions par de nombreux éosinophiles. et articulaires surviennent en même temps que l'atteinte
cutanée.
Polyangéite microscopique (PAM)
La polyangéite microscopique est une vascularite nécro- Cryoglobulinémie mixte essentielle
sante des veinules, capillaires et artérioles fréquemment C'est une vascularite avec dépôts d'immunoglobulines
associée à une glomérulonéphrite nécrosante et à une affectant les capillaires, les veinules et les artérioles, asso-
capillarite pulmonaire, proche de la maladie de Wegener. ciée à une cryoglobulinémie évoluant le plus souvent dans
Dans la polyangéite microscopique, l'atteinte rénale est une le cadre d'une hépatite C. La peau et les reins (gloméru-
glomérulonéphrite extra-capillaire (alors que dans la PAN, lonéphrite) sont les cibles principales. Les cryoglobulines
les lésions sont la conséquence des infarctus viscéraux, sont des protéines capables de précipiter à froid et de
en particulier rénaux). Dans la polyangéite microscopique se re-dissoudre à la chaleur. Les principaux composants
(à l'inverse de la PAN) l'atteinte pulmonaire, caractérisée par des cryoglobulines sont des immunoglobulines. La phy-
une capillarite, peut être responsable d'hémorragie alvéo- siopathologie des atteintes relève de deux mécanismes :
laire. Il n'y a pas de relation avec l'infection par le virus de l'hyperviscosité sanguine et l'agression directe des parois
l'hépatite B. Il n'existe pas d'anomalies artériographiques vasculaires.
(micro-anévrismes ou sténoses). L'hyperviscosité est responsable de manifestations cuta-
nées favorisées par le froid.
Purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein
Les cryoglobulines sont des complexes immuns qui
Il s'agit d'une vascularite nécrosante avec dépôts d'IgA au pénètrent la paroi vasculaire, activent le complément et
niveau des capillaires, veinules et artérioles, atteignant typi- induisent des lésions d'angéite.
109
Pathologie générale
110
4. Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
classe souvent les vascularites en fonction de la quente de l'artère temporale fait de la biopsie de
taille et de la nature des vaisseaux atteints. cette artère l'un des principaux éléments du dia-
La plus commune est la maladie de Horton : vascu- gnostic. L'artérite se traduit microscopiquement
larite des gros vaisseaux qui survient surtout chez par la présence d'une inflammation granuloma-
le sujet âgé, habituellement accompagnée d'un teuse (souvent gigantocellulaire) de l'intima et de
important syndrome inflammatoire. L'atteinte fré- la média artérielles.
ENTRAÎNEMENT 4 QCM
QCM 1 C Touche les organes présentant, soit une double circulation
Parmi les propositions suivantes concernant l'athérosclérose, afférente, soit une circulation collatérale
laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? D Touche avec prédilection le myocarde et le rein
A Les stries lipidiques correspondent à des lésions évoluées E Touche avec prédilection les poumons et l'intestin grêle
B Les lésions débutent dans la média des artères
C Les lésions intéressent surtout l'intima des grosses veines QCM 5
D Les artères et les veines sont atteintes L'infarctus rénal :
E Les lésions prédominent au niveau de l'intima des artères de A Est une lésion ischémique
gros et moyen calibre B Est un infarctus rouge
QCM 2 C Est la conséquence d'une obstruction de l'artère rénale
Parmi les lésions suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) ou d'une de ses branches
compliquer l'athérosclérose ? D Est irréversible
A Infarctus pulmonaire E Entraîne une réaction inflammatoire
B Infarctus cérébral
QCM 6
C Ischémie d'un membre inférieur
La congestion passive :
D Infarctus rénal
A Est rencontrée dans l'inflammation aiguë
E Thrombose de la veine cave
B Est caractérisée par une dilatation du système veineux
QCM 3 C Peut être d'origine cardiaque
Parmi les lésions suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) D Peut être secondaire à une compression veineuse
être observée(s) dans un infarctus entre la 24e et la 48e heure ? E Au niveau du foie est responsable d'une dilatation sinusoïdale
A Nécrose cellulaire centro-lobulaire
B Infiltrat à polynucléaires
C Infiltrat lymphocytaire exclusif QCM 7
D Cicatrice fibreuse L'embolie est :
E Inondation hémorragique A La migration d'un corps dans le réseau vasculaire et son
QCM 4 arrêt dans un vaisseau de calibre insuffisant pour le laisser
L'infarctus rouge : circuler
A Est un territoire de nécrose ischémique par oblitération B Souvent d'origine thrombotique
d'une artère terminale C Toujours artérielle pulmonaire
B Est un territoire de nécrose ischémique par oblitération d'une D Une cause d'ischémie tissulaire
artère terminale avec inondation hémorragique secondaire E Parfois une cause d'accident vasculaire cérébral
111
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4. Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
113
Pathologie générale
114
4. Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
115
Chapitre 5
Pathologie du développement :
malformations congénitales
PLAN DU CHAPITRE
Généralités 114
Causes des malformations 115
Étude analytique des malformations 119
Pathologie générale
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Pathologie générale
Moment de survenue
Dans le cas des malformations vraies, leur manifestation, à la
période embryonnaire, est décalée par rapport au moment
de détermination.
Pour les malformations secondaires, la manifestation
est en général contemporaine de l'agression (périodes
Figure 5.1 embryonnaire ou fœtale). De plus, le phénomène patho-
Processus pathogènes aboutissant aux anomalies congénitales. Il logique peut se prolonger longtemps après son apparition
est important d'utiliser chaque terme à bon escient puisque chacun (y compris après la naissance).
sous-entend une pathogénie précise
(d'après JE Dimmick et DK Kalousek Developmental pathology of Fetus & Embryo.
Chap. 5 132, 1992, JB LIPPINCOTT COMPANY).
Relations entre apoptose
et développement
• Un syndrome malformatif est un ensemble d'anomalies
non liées entre elles, dérivant toutes de la même cause et ne Le phénomène d'apoptose (ou mort cellulaire program-
correspondant pas à une séquence : exemple de la trisomie 21 mée) n'est pas important seulement en cancérologie ; il
dont l'ensemble des malformations réalise le syndrome de constitue aussi un intervenant majeur dans le développe-
Down. ment embryo-fœtal. En effet, il est à l'origine de phéno-
• Une association est la survenue non fortuite d'au moins mènes aussi importants que la tunnellisation des organes
deux malformations non reconnues comme séquence ou creux (tube digestif) et la séparation des doigts et orteils.
syndrome : exemple de l'association VACTER, acronyme En outre, il est à l'origine de phénomènes pathologiques
pour malformations « vertébrales, anales, cardiaques, tra- survenant plus tardivement au cours du développement,
chéales, œsophagiennes, radiales et/ou rénales » . comme la mort neuronale précoce au cours de certaines
Un sixième des enfants malformés est polymalformé. Les maladies dégénératives (ex : amyotrophies spinales).
polymalformés représentent 4,5 % des enfants mort-nés et
moins de 0,5 % des enfants vivants.
N.B. : sur le plan anatomoclinique, le problème essen- Causes des malformations
tiel sera de différencier les associations polymalforma-
tives héréditaires de celles qui ne le sont pas. Bien que les connaissances aient fait d'indéniables progrès
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En quant aux bases moléculaires de certaines malformations,
savoir plus 5.1 : « Exemples de syndromes malformatifs »). leur cause exacte reste inconnue dans près de la moitié des
cas. Les causes de malformations peuvent être regroupées
en trois groupes : causes intrinsèques (génétiques), causes
Date de survenue des malformations extrinsèques (environnementales) et causes multifacto-
Deux moments sont à considérer : celui de la détermina- rielles (tableau 5.1).
tion des malformations et celui de leur manifestation.
Causes intrinsèques (constitutionnelles)
Moment de détermination
Les malformations vraies sont déterminées avant la féconda-
Malformations d'origine génique
tion, en péri-conceptionnel ou encore en post-conceptionnel Les malformations peuvent avoir une origine génétique men-
(premières divisions blastomériques). Avant la conception, délienne, avec une transmission autosomique dominante
115
Pathologie générale
Tableau 5.1. Causes des malformations congénitales Le mosaïcisme est la présence de deux populations
dans l'espèce humaine. cellulaires (ou plus) ayant une formule chromosomique
Causes Nouveau-nés différente. Leur répartition est variable dans l'œuf : soit
malformés généralisée (étendue à l'embryon et au placenta), soit
vivants (en %) limitée au placenta ou à l'embryon (rarissime).
Génétique
Aberrations chromosomiques 10–15 Malformations d'origine chromosomique
Hérédité mendélienne 2–10 Elles concernent 1 % des naissances. Elles sont dans la
Environnement grande majorité des cas accidentelles (non-disjonction lors
Infections maternelles/placentaires 2–3 de la méiose) et donc non reproductibles dans la fratrie.
– Rubéole Des syndromes malformatifs bien connus sont d'origine
– Toxoplasmose chromosomique : trisomie 21 (syndrome de Down) ; triso-
– Syphilis mie 13 (syndrome de Patau) (figure 5.2) ; trisomie 18 (syn-
– Cytomégalovirus drome d'Edwards) (figure 5.3).
– Virus de l'immuno-déficience Une place à part doit être faite aux micro-délétions, qui
humaine (VIH) peuvent être à l'origine de polymalformations.
Pathologie maternelle 6–8
– Diabète
– Phénylcétonurie Causes extrinsèques
– Endocrinopathie
Ces causes extrinsèques peuvent être d'origine maternelle
Médicaments et agents chimiques 1 ou extérieure à la mère. Lorsqu'une agression survient
– Alcool
– Antagoniste de l'acide folique
– Androgènes
– Phénytoine
– Thalidomide
– Warfarine
– Acide 13-cis-rétinoique
Irradiation 1
– Causes multifactorielles (multigéniques 20–25
plus ou moins environnement)
– Cause inconnue 40–60
Adapté d'après Stevenson RE et collaborateurs (Edit) : Human
Malformations and Related Anomalies. New York Oxford University
Press, 1993, p 115
Figure 5.4
Toxoplasmose congénitale : hydrocéphalie, nécrose cérébrale
étendue à prédominance périventriculaire.
La thalidomide est un hypnotique-sédatif qui fut res- régression caudale, aplasie radiale, malformations rénales
ponsable de phocomélies survenues en Allemagne après et au maximum association VATER.
sa prescription à des femmes enceintes pour le traitement
symptomatique des nausées du 1er trimestre, durant la
période embryonnaire. Il existe encore actuellement
Pathologie des addictions
des indications thérapeutiques : aphtoses (syndrome de Le tabagisme maternel est associé à un risque d'avortement,
Behçet), troubles de l'immunité, lèpre. Il faut donc garder de prématurité et de RCIU. Les morts subites du nourrisson
à l'esprit le risque malformatif associé à ce médicament et sont plus fréquentes chez les enfants de mère fumeuse. En
redouter une reprise des malformations dans les pays où revanche, il n'a pas été démontré d'effet tératogène associé
sa délivrance n'est pas contrôlée comme en France, ou au tabagisme.
prescrite sans précautions contraceptives. Le syndrome d'alcoolisation fœtale est certainement la
principale cause de malformations en rapport avec la prise
Facteurs maternels métaboliques d'un produit toxique. Il peut s'accompagner de malforma-
tions graves : retard mental et retard de croissance, micro-
Certaines carences vitaminiques (acide folique) sont probable-
céphalie, malformation cardiaque, hypoplasie maxillaire,
ment impliquées dans l'apparition d'anomalies du tube neural.
etc.
Le diabète gestationnel (d'autant plus qu'il est mal équi-
D'autres toxicomanies (LSD, cocaïne) sont aussi associées
libré, ancien et sévère) s'accompagne d'un risque malfor-
à un risque accru de malformations.
matif important (figure 5.5) : cardiopathies, syndrome de
Facteurs mécaniques
Dans la séquence de rupture amniotique (ou maladie
des brides amniotiques) (figure 5.6), le primum novens
est la rupture précoce de l'amnios aboutissant à la for-
mation de brides amniotiques. Ces brides peuvent
provoquer chez le fœtus des amputations distales
asymétriques des membres ou des doigts, des syndac-
tylies ou des strictions. Il n'y a pas de malformation
viscérale.
Les déformations sont souvent la conséquence d'une
pression mécanique sur le fœtus : par exemple au cours de
l'oligo-amnios (séquence oligo-amnios) (figure 5.7)
Figure 5.5
Nouveau-né de mère diabétique : diabète maternel mal équilibré
ayant entraîné une mort périnatale. Les anomalies externes
comportent une macrosomie, un œdème des téguments, Figure 5.6
particulièrement visible à l'extrémité céphalique où il entraîne une Maladie des brides amniotiques : brides amniotiques avec striction
plicature des oreilles, un enfouissement des yeux, une macroglossie du cordon, mutilations des doigts, amputation du membre inférieur
et protrusion de langue. gauche à mi-cuisse, fœtus macéré.
118
5. Pathologie du développement : malformations congénitales
Figure 5.8
Spina-bifida aperta lombo-sacré : défaut de fermeture localisé et
complet, mettant en communication le canal rachidien (visible à la
partie supérieure du defect) avec l'extérieur.
Figure 5.7
Déformation de l'oligo-amnios : ankylose et déformation des
membres, dysmorphie (front fuyant, hypertélorisme, nez aquilin tion congénitale de hanche, associant un déterminisme
[aplati & large], pli sous orbitaire [épicanthus], rétrognathisme,
oreilles bas implantées et larges).
génétique (profondeur acétabulaire, degré de laxité liga-
mentaire) et des facteurs environnementaux (position
intra-utérine).
Disruptions d'origine vasculaire
ou ischémique
Des modifications du flux sanguin peuvent aboutir à des Étude analytique
lésions destructrices d'origine ischémique. C'est le cas de des malformations
certaines formes d'atrésie intestinale.
Dysembryoplasies
Malformations de causes inconnues Vestiges (dysembryoplasies vestigiales)
ou multifactorielles
Les vestiges correspondent à des défauts d'involution, c'est-
L'ensemble des mécanismes étiopathogéniques évoqués à-dire à la persistance après la naissance, de structures dont
ci-dessus ne représente actuellement pas plus de la moi- la présence n'est normale qu'à certains stades de la vie
tié des causes de malformations. Un grand nombre de intra-utérine.
malformations, dont certaines sont très fréquentes (fente Ils sont relativement fréquents et en général quiescents.
labio-palatine, spina-bifida [figure 5.8]), demeurent de On distingue trois types de dysembryoplasies vestigiales :
cause inconnue. Un certain nombre de malformations 1. les canaux embryonnaires peuvent être borgnes ou
congénitales sont multifactorielles. Exemple : la luxa- ouverts :
119
Pathologie générale
Choristum
Un choristum correspond à la présence dysgénétique d'un
tissu ou d'un organe qui n'existe pas normalement à cet
endroit ; pour les tissus, on parle d'hétérotopie (gastrique,
pancréatique – figure 5.10).
Le choristum peut provenir d'un blocage de migration
(organe aberrant) ou de la division d'une ébauche embryon-
naire, avec détournement d'un fragment de l'ébauche (ex :
nodule cortico-surrénalien para-testiculaire – figure 5.11).
La lésion peut être latente ou se présenter comme une
tumeur, dénommée choristome.
Hamartum
Un hamartum est un assemblage désordonné de tissus Figure 5.11
identiques à ceux de l'organe ou du territoire dans lequel Hétérotopie surrénalienne (flèches : nodule à droite partie moyenne
et cartouche) pelvienne ; en haut à gauche ovaire fœtal.
120
5. Pathologie du développement : malformations congénitales
on les trouve (type de tissu normal pour le territoire Parmi les grandes malformations externes :
considéré, mais agencement anormal). L'aspect réalisé • les dysraphies correspondent à l'absence de ferme-
est en général celui d'une tumeur, dénommée hamar- ture, à la fermeture partielle ou à la soudure incomplète
tome. Il en existe de nombreux exemples : hamartome de bourgeons (Tube neural : anencéphalie [figure 5.13],
vasculaire sanguin (hémangiome), hamartome cutané encéphalocèle [figure 5.14] ; Bourgeons faciaux : fente
impliquant le système pigmentaire (nævus nævocellu- labiale et labio-palatine ; Paroi abdominale : hernie ombi-
laire), etc. licale, omphalocèle (avec ectopie viscérale), laparoschisis
(figure 5.15) ou exstrophie vésicale (figure 5.16) ;
Tératomes • la dysgénésie caudale est une anomalie de formation de
l'extrémité caudale de la colonne vertébrale par perturba-
Les tératomes sont constitués de tissus étrangers à la région tion de la fonction inductrice du sacrum sur le développe-
qui les abrite mais qui ressemblent à ceux qui se succèdent ment de l'extrémité caudale, qui induit un trouble de gravité
au cours du développement depuis le stade embryon- variable : au minimum sinus pilonidal, ou bien imperforation
naire jusqu'au stade adulte, cela par différenciation des anale – atrésie rectale, au maximum sirénomélie (figure 5.17) ;
trois feuillets primordiaux. Ils se présentent en général • une intervention tératogène lors de la formation des bourgeons
comme une tumeur, dénommée tératome. Ils sont classés des membres peut entraîner l'agénésie d'un membre : amélie,
en fonction de leur topographie, de leur degré de diffé- ectromélie, phocomélie (atrophie des membres aboutissant
renciation (mature ou immature), du nombre de feuillets à l'implantation directe des mains et/ou des pieds directe-
qui les composent, de leur nature dysgénétique ou germi- ment sur le tronc, même racine que « phoque ») (figure 5.18) ;
nale, de la concordance ou non entre le degré de différen- • pathologie de la gémellité : monstres doubles.
ciation/maturation et l'âge du porteur (voir chapitre 11).
Exemple : tératome sacro-coccygien, le plus fréquent en
période néonatale (figure 5.12).
Figure 5.12
Tératome sacro-coccygien : diagnostic anté-natal, mort fœtale in Figure 5.13
utero : le volume du tératome dépasse largement celui de la tête et Anencéphalie : défaut de fermeture du neuropore antérieur ne
peut poser problème à l'accouchement. permettant pas le développement des hémisphères cérébraux.
121
Pathologie générale
Figure 5.14
Encéphalocèle volumineuse, de siège un peu inhabituel,
l'implantation est plus fréquemment occipitale.
Figure 5.16
Extrophie vésicale : defect de la paroi abdominale sous un ombilic
bas implanté, exposant la vessie (réduite à la plaque vésicale, le
détrusor) ; un défaut de fermeture du pubis est associé, ainsi qu'un
épispadias complet.
Figure 5.18
Tétra-phocomélie complète (absence des 4 membres).
Figure 5.17
Sirénomélie : forme majeure d'un trouble de développement
du pôle caudal, dont la partie la plus spectaculaire concerne les
membres inférieurs faisant, à l'extrême ressembler le fœtus, quoique
très imparfaitement, à la sirène de la mythologie.
Remarque Figure 5.19
Siamois isopages en Y.
Le terme de dysplasie désignait étymologique-
ment uniquement les lésions tissulaires résultant
d'une anomalie du développement. Cependant, différenciation et de la prolifération cellulaire qui
le terme de dysplasie est aussi utilisé actuelle- sont des lésions pré-cancéreuses (cf. chapitre 9,
ment pour désigner des anomalies acquises de la « Histoire naturelle du cancer »).
123
Pathologie générale
Figure 5.20
Siamois isopages en lambda (Janus asymétrique).
Figure 5.22
Agénésie pulmonaire unilatérale droite (en haut), gauche (en bas).
Figure 5.25
Reins en fer à cheval (coupe frontale) : la zone de fusion est située à
la partie inférieure devant le rachis.
Figure 5.23
Duplication digestive communicante : la duplication (siège côté
méso) est dilatée et se raccorde à angle aigu avec le tube digestif
non dupliqué.
Figure 5.26
Atrésie intestinale : un cordon atrétique relie les deux segments
digestifs (lésion clastique).
Figure 5.24
Hypoplasie pulmonaire gauche (au cours d'une hernie
diaphragmatique par agénésie de coupole gauche).
126
5. Pathologie du développement : malformations congénitales
Elles ont été évoquées plus haut. Elles peuvent être associées à rie maternelle (RCIU, microcéphalie, dysmorphie).
des anomalies chromosomiques, à des empreintes parentales
3. Syndromes malformatifs géniques
ou à des anomalies géniques.
l Syndrome de Meckel-Grüber, récessif autosomique (e.figure
2. Dysplasies géniques d'origine métabolique 5.3) : triade polydactylie (hexadactylie), encéphalocèle occipitale
Il s'agit d'un chapitre vaste et hétérogène, qui devrait être et reins kystiques (dysplasie kystique rénale) (e.figure 5.4).
appelé à un grand développement dans l'avenir. De nom-
breuses voies métaboliques sont concernées. Leur perturba-
tion est à l'origine de maladies métaboliques avec ou sans
surcharge, dont seules certaines sont associées à des malfor-
mations. Sont exclues les maladies lysosomales peu ou pas
malformatives.
l Maladies péroxysomales : le syndrome de Zellweger
e.Figure 5.2
Syndrome de Smith-Lemli-Opitz (SLO) : dysmorphie faciale,
ambiguïté sexuelle, polydactylie et syndactylies.
e.Figure 5.3
e.Figure 5.1 Syndrome de Meckel-Grüber : encéphalocèle occipitale
Syndrome de Zellweger : dysmorphie faciale (à gauche) ; postérieure, polydactylie (hexactylie post-axiale) bien visible sur
anomalies de la giration (en haut à droite) par trouble de la le pied, dysmorphie liée à l'oligo-amnios, dû à la dysplasie rénale
migration neuronale (en bas à droite). bilatérale.
127
Pathologie générale
l La séquence de Pierre Robin est liée à un trouble initial nios ou un anamnios dû à des reins non fonctionnels ou à
correspondant à un défaut de motricité faciale, ayant pour une fuite de liquide amniotique (voir dans l'ouvrage figure 5.7
conséquences : hypoplasie mandibulaire, micrognathie, glos- et figure 5.21). La conséquence est une séquence déformante :
soptose et fente palatine postérieure (palais mou) : la langue, compression fœtale avec déformations positionnelles des
en situation postérieure, empêche la fermeture du palais. membres, ankylose, dysmorphie faciale d'oligo-amnios (front
l La séquence de Prune Belly (e.figure 5.5) a pour trouble initial haut et fuyant, épicanthus, micro-rétrognathisme, oreilles bas
une obstruction uréthrale ou du col vésical, avec pour consé- implantées), hypoplasie pulmonaire bilatérale.
quence la triade : atrophie des muscles de la paroi abdomi- 5. Associations (poly-malformations)
nale, malformation de l'appareil urinaire (dilatation urinaire et l À mi-chemin des syndromes génétiques et polymalforma-
dysplasie rénale) et cryptorchidie. tions sans étiquette, l'identification de ces associations malfor-
matives sera plus ou moins difficile en raison de leur caractère
parfois exceptionnel ou de leur expression très variable.
Exemple : Association VATER ou VACTERL V = défaut vertébral ;
A = atrésie anale ; C = cardiopathie ; T = atrésie trachéo-
œsophagienne (E) ; R = aplasie radiale et/ou malformations
rénales ; L = limb (membres).
e.Figure 5.5
Séquence de Prune-Belly : à gauche, distension abdominale
par une ascite urineuse (aboutissant à une atrophie de la
e.Figure 5.4 musculature abdominale) ; à droite retentissement de l'obstacle
Dysplasie rénale : forme kystique, en haut aspect macroscopique (siégeant sur le col vésical ou l'urèthre postérieur) sur tout
et en bas lésion histologique élémentaire caractéristique : tubes l'appareil urinaire : distension vésicale (souvent majeure),
primitifs (anomalie de différenciation), désorganisation et kystes. urétérale et pyélique.
128
Chapitre 6
Pathologies liées
à l'environnement
PLAN DU CHAPITRE
Introduction 128
Lésions secondaires à la pollution atmosphérique 128
Lésions secondaires aux agents physiques 139
Lésions secondaires aux agents chimiques 142
Pathologie iatrogène et médicamenteuse 142
Conclusion 143
Pathologie générale
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Pathologie générale
peintures, produits ménagers ou cosmétiques) peuvent des remaniements inflammatoires du parenchyme pulmo-
provoquer des effets rapides sur l'appareil respiratoire à naire entraînant des troubles fonctionnels (toux sèche, dys-
type d'asthme, de bronchiolite aiguë, de dommage alvéo- pnée, syndrome restrictif).
laire diffus (DAD) pouvant entraîner la mort. À plus long Le lavage bronchoalvéolaire (hyperlymphocytose de phé-
terme, ils entraînent des séquelles respiratoires avec un notype CD8), les biopsies transbronchiques ou la biopsie
syndrome obstructif par bronchiolite sténosante ou res- pulmonaire par vidéothoracoscopie permettent de confir-
trictif avec développement d'une fibrose interstitielle mer le diagnostic en montrant une pneumopathie inters-
(figures 6.1–6.3). titielle à prédominance centro-acinaire caractérisée par la
présence de petits granulomes tuberculoïdes (cf. chapitre 3 :
inflammations granulomateuses épithélioïdes) associés à
Pneumopathies d'hypersensibilité une alvéolite lymphocytaire et à des foyers de pneumonie en
Les pneumopathies d'hypersensibilité sont liées à l'inhalation voie d'organisation. De nombreuses affections ont ainsi été
d'antigènes organiques (allergène) et sont caractérisées par
Figure 6.1 Figure 6.2
Dommage alvéolaire diffus, aspect histologique. Empoussiérage et sténose bronchiolaire, aspect histologique.
130
6. Pathologies liées à l'environnement
Pneumoconioses professionnelles
minérales
Les pneumoconioses sont des affections pulmonaires caracté-
risées par des dépôts de poussières inorganiques (minérales
ou métalliques) dans le tissu pulmonaire. Ces expositions
à des aéro-contaminants divers, souvent de nature très
Figure 6.3
Bronchiolite sténosante, aspect histologique.
Figure 6.6
Pneumopathie obstructive (BOOP), aspect histologique.
Figure 6.4
Lavage bronchoalvéolaire, hyperlymphocytose (MGG).
Figure 6.7
Figure 6.5 Scanner, pneumopathie d'hypersensibilité. Alvéolite allergique
Lavage bronchoalvéolaire, hyperlymphocytose CD8 extrinsèque (oiseaux), scanner sans injection, micronodules flous
(immunohistochimie). peu denses centrolobulaires.
131
Pathologie générale
Silicose
La silicose est une pneumoconiose fibrosante. Cette fibrose
est le plus souvent localisée dans les zones où les dépôts de
particules sont les plus importants et prédomine au som-
met des poumons, dans les territoires péribronchiolaires
centroacinaires ou sous-pleuraux en formant des nodules
caractéristiques (figures 6.8–6.10).
Figure 6.10
Scanner, silicose, masse fibreuse. Scanner sans injection fenêtre
parenchymateuse. Silicose, nodules calcifiés des sommets.
Emphysème paraseptal juxta médiastinal associé.
Figure 6.13
LBA Prothésiste dentaire exposition professionnelle.
Figure 6.11
Nodule silicotique, aspect histologique.
Figure 6.14
Figure 6.12
LBA lumière polarisée ; prothésiste dentaire, exposition
Dépôts d'anthracose et de poussières mixtes dans le parenchyme professionnelle.
pulmonaire.
fibreux dont le plus utilisé a été le chrysotile mais égale- breuses en particulier au niveau de l'utilisation ; par exemple
ment le crocidolite et l'amosite. À cause de leurs propriétés l'amiante-ciment qui a représenté 80 % de l'utilisation de
aérodynamiques, des fibres de 200 µm ou plus ne sont pas l'amiante en France (flocage, moulage), l'isolation électrique,
stoppées par les voies aériennes supérieures et atteignent thermique, l'industrie navale et automobile (freins, gara-
le poumon distal. L'amiante est donc inhalé sous forme de gistes), la fabrication de joints et filtres, etc. La fabrication et
fibres minérales nues qui, dans le poumon, vont se recouvrir la vente de matériaux contenant de l'amiante sont interdites
d'une gaine ferrugineuse mieux mise en évidence par une en France depuis le 1er janvier 1997 (figures 6.15–6.18).
coloration du fer (coloration de Perls) : c'est le corps asbes-
tosique qui peut être retrouvé soit dans les lavages alvéo-
laires soit sur les biopsies ou pièces d'exérèse pulmonaires.
Les circonstances d'exposition à l'amiante sont très nom-
Figure 6.15
Bloc d'amiante (crysotile) montrant la nature fibreuse de ce minéral
(d'après Corrin).
Figure 6.17
Biopsie pulmonaire + corps asbestosique aspect histologique.
Figure 6.18
Scanner, asbestose. Fibrose en rayon de miel associée à des plaques
Figure 6.16 partiellement calcifiées (flèches noires) sur la plèvre costale
LBA + corps asbestosique, RAL. postérieure.
134
6. Pathologies liées à l'environnement
Bérylliose
L'atteinte pulmonaire de la bérylliose se caractérise par le
développement d'une pneumopathie interstitielle gra-
nulomateuse indiscernable de la sarcoïdose en dehors du
contexte clinique (cf. chapitre 3 : inflammations granulo-
mateuses épithélioïdes). À un stade avancé les granulomes
tuberculoïdes non nécrotiques sont également retrouvés
dans le foie, le rein et la peau (figures 6.19, 6.20).
Tumeurs malignes
De nombreuses substances inhalées ont été incriminées
dans le développement des cancers des voies respiratoires
hautes ou basses. Parmi elles, citons les hydrocarbures, le
radon, l'arsenic, le nickel, l'aluminium, le chrome, le for-
maldéhyde, l'asbeste. Par exemple, l'exposition à l'amiante
prédispose à deux variétés principales de cancer : le méso-
Figure 6.20
théliome et le carcinome broncho-pulmonaire. Toutefois,
Berylliose, aspect histologique.
l'asbeste comme les autres substances citées plus haut
apparaît beaucoup moins cancérogène que la fumée de
cigarette mais une exposition conjointe potentialise leur effet. Des études ont montré que le risque de développer
un carcinome bronchopulmonaire était multiplié par 50
chez un sujet exposé à l‘amiante et fumeur par rapport à
un sujet non exposé et non fumeur.
Mésothéliome malin
Le mésothéliome malin est une tumeur de la plèvre et
plus rarement du péritoine ou du péricarde. Dans 80 %
des mésothéliomes environ, on retrouve une exposi-
tion à l'amiante. Le temps de latence entre l'exposition
et l'apparition des lésions peut être extrêmement long,
de l'ordre de 35 ans en moyenne, mais peut atteindre
50 ans (figures 6.21–6.24).
Le diagnostic du mésothéliome est souvent difficile, il
nécessite une étude anatomopathologique approfondie
et l'utilisation de techniques d'immuno-histochimie bien
qu'aucun marqueur absolument spécifique ne soit
actuellement disponible. Des corps ferrugineux asbes-
tosiques (fibres d'amiante entourées de fer) doivent
être systématiquement recherchés dans le parenchyme
pulmonaire, soit par analyse directe à l'aide d'une
coloration du fer (perls), soit par étude minéralogique
(figures 6.16, 6.17).
Cancer broncho-pulmonaire
Le cancer broncho-pulmonaire lié à l'amiante ne comporte
Figure 6.19 aucune particularité par rapport au cancer bronchique
Berylliose, aspect histologique. lié au tabac (cf. ci-dessous). Tous les types histologiques
135
Pathologie générale
Figure 6.23
Scanner, plaques fibrohyalines témoignant d'une exposition à
l'amiante.
Figure 6.21
Mésothéliome malin pleural, aspect macroscopique.
Figure 6.24
Mésothéliome pleural droit. Scanner avec injection. Rétraction de
l'hémithorax droit, et épaississement pleural droit circonférentiel,
touchant notamment la plèvre médiastine. Petite plaque pleurale
controlatérale.
les accidents vasculaires cérébraux et la pathologie corona- des cancers broncho-pulmonaires (CBP) avec le tabagisme
rienne (voir chapitre 4). est telle que le diagnostic doit être évoqué devant tout évé-
nement pathologique pulmonaire chez un sujet fumeur.
Affections pulmonaires
obstructives chroniques
Comme la bronchite chronique ou l'emphysème, regrou-
pés sous le terme générique de broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO). L'emphysème est une
anomalie pulmonaire caractérisée par une dilatation per-
manente des espaces aériens en aval des bronchioles ter-
minales avec destruction des cloisons inter-alvéolaires mais
conservation du réseau artériel pulmonaire et absence de
fibrose. Suivant la distribution anatomique des lésions à
l'intérieur du lobule pulmonaire, l'emphysème est classé en
4 types principaux, centro-acinaire, pan-acinaire, paraseptal
et irrégulier (figures 6.25–6.27).
Figure 6.25 Figure 6.27
Emphysème, aspect macroscopique. Emphysème, aspect histologique.
137
Pathologie générale
Figure 6.28
Cancer broncho-pulmonaire, tumeur proximale, aspect
macroscopique.
Figure 6.30
Cancer broncho-pulmonaire, forme pneumonique d'un carcinome
bronchiolo-alvéolaire.
Figure 6.29
Cancer broncho-pulmonaire, tumeur périphérique, aspect
macroscopique.
Figure 6.32
Carcinome épidermoïde, aspect histologique.
Figure 6.33
Pollution et maladies Mélanome aspect histologique.
cardiovasculaires
Elles peuvent provoquer des « coups de soleil » ou des inso-
Des données épidémiologiques et biologiques ont démon- lations. Elles peuvent également provoquer des réactions
tré une augmentation des pathologies cardiovasculaires au cutanées allergiques. À long terme, elles entraînent des
moment des pics de pollution, liée à l'ozone et aux parti- lésions d'élastose ou de kératose actinique ; elles altèrent
cules en suspension dans l'air, par effet direct et indirect sur l'ADN, favorisant la survenue des cancers cutanés comme
la régulation de la pression artérielle, la réponse inflamma- les carcinomes basocellulaires (cf. chapitre 10 : tumeurs à dif-
toire et le stress oxydant. férenciation malpighienne) ou les mélanomes (figure 6.33).
Radiations ionisantes
Lésions secondaires aux agents Les radiations ionisantes entraînent des modifications de
physiques l'ADN cellulaire. Les sources d'exposition sont soit natu-
relles, soit médicales (rayons X ou gamma et particules
Elles sont multiples et suivant leur intensité peuvent inté- α ou β) soit industrielles et donc accidentelles (tableau 6.4).
resser tout ou partie de l'organisme. Elles sont liées aux L'atteinte de l'ADN peut entraîner la mort cellulaire immé-
radiations ou aux modifications de la pression atmosphé- diate ou différée après plusieurs cycles de division, voire
rique ou de la température extérieure (chaud ou froid altérer le génome de la cellule et entraîner une néoplasie.
extrême). La sévérité des lésions dépend de leur étendue, de la durée
de l'exposition et de la sensibilité individuelle des cellules.
Cette sensibilité variable d'un type cellulaire à l'autre est à la
Lésions induites par les radiations base des principes de radiothérapie. Les autres effets à long
terme sont principalement représentés par des altérations
Radiations non ionisantes des parois vasculaires, en particulier artérielles, source de
Les ultraviolets ou les infrarouges n'entraînent en général lésions ischémiques et de fibrose cicatricielle (tableau 6.5)
que des lésions cutanées du fait de leur faible pénétration. (figures 6.34, 6.35).
139
Pathologie générale
Figure 6.35
Figure 6.34 Poumon radique, fibrose, aspect histologique.
Lésion vasculaire radique chronique, aspect histologique.
Figure 6.37
Pneumopathie aiguë radique, scanner.
Figure 6.36
Hépathopathie iatrogène aux anti-rétroviraux, aspect histologique.
Figure 6.40
Figure 6.38 Fibrose pulmonaire + bléomycine, LBA.
Pneumopathie par oxygénothérapie.
L'essentiel à retenir
■
Le poumon est l'organe le plus exposé aux agres-
sions liées à l'environnement.
■
Les manifestations respiratoires sont liées soit à
des micro-organismes infectants, soit à des aéro-
contaminants professionnels ou non profession-
nels (comme le tabac).
■
Elles se traduisent soit par des pneumopathies
dont les aspects cyto/histologiques peuvent ame-
ner au diagnostic, soit à des tumeurs.
Figure 6.39
■
Les effets d'agents physiques ou chimiques peuvent
Fibrose pulmonaire + bléomycine, scanner.
affecter la peau mais également le poumon ou
d'autres systèmes (cardiovasculaire, hématopoïé-
tique, nerveux).
qui s'attachera à évoquer cette étiologie. La preuve de ■
Il existe un large groupe de pathologies iatrogènes
l'origine de l'affection ne pouvant être apportée que, dans et médicamenteuses (par cytotoxicité directe ou
l'idéal, par la guérison après suppression du risque ou par par réaction allergique) dont le diagnostic dépend
des études épidémiologiques et/ou toxicologiques sur des d'une anamnèse rigoureuse et d'un interrogatoire
modèles expérimentaux. détaillé.
144
6. Pathologies liées à l'environnement
ENTRAÎNEMENT 6 QCM
QCM 1 C Est lié à l'exposition à la silice
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est D Est principalement lié à l'exposition tabagique
(sont) exacte(s) ? E Peut se révéler par un épanchement pleural doulou-
A Le mésothéliome pleural est dans la majorité des cas lié à reux
une exposition à l'amiante
QCM 3
B Une pneumopathie interstitielle peut être d'origine
Parmi les propositions suivantes concernant les can-
médicamenteuse
cers bronchopulmonaires, laquelle (lesquelles) est (sont)
C Les pneumoconioses sont des affections pulmonaires en
exacte(s) ?
réponse à un agent infectieux
A Ils sont dans la grande majorité des cas des carcinomes
D L'asbestose est une fibrose pulmonaire secondaire à une
B Ils peuvent donner des métastases osseuses
exposition à l'amiante
C Les adénocarcinomes et les carcinomes épidermoïdes
E Une plaque pleurale fibrohyaline est le témoin d'une expo-
sont dans la grande majorité des cas liés à une intoxication
sition à l'amiante
tabagique
QCM 2 D Le diagnostic de carcinome infiltrant peut être fait sur biop-
Le mésothéliome : sie bronchique réalisée par voie endoscopique
A Est une tumeur bénigne des séreuses E Les cancers endobronchiques peuvent donner des pneu-
B Peut concerner le péritoine mopathies à répétition
145
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Chapitre 7
Généralités sur les tumeurs
PLAN DU CHAPITRE
Définition d'une tumeur 148
Composition d'une tumeur 149
Tumeurs bénignes et malignes 150
Nomenclature des tumeurs 151
Évaluation du pronostic des cancers 153
Méthodes diagnostiques des tumeurs 154
Pathologie générale
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Pathologie générale
La classification des tumeurs est fondée sur leur organe Masse tissulaire ressemblant plus
ou tissu d'origine, leur type histologique, et leur degré de ou moins à un tissu normal
malignité. Le diagnostic est fondé sur l'histologie, mais fait Les caractères cytologiques et architecturaux de ce nou-
de plus en plus souvent appel à des techniques complé- veau tissu réalisant un aspect plus ou moins proche de celui
mentaires telles que l'immunohistochimie, la cytogéné- du tissu normal homologue adulte ou embryonnaire. Cette
tique et la biologie moléculaire. ressemblance définit une notion fondamentale : la différen-
ciation tumorale. Plus la fonction et la structure tumorales
se rapprochent de la fonction et de la structure du tissu
Définition d'une tumeur normal, plus la tumeur est dite différenciée (figure 7.1).
Caractères macroscopiques
Il s'agit de tumeurs circonscrites, bien limitées, nettement
séparées des tissus avoisinants, parfois même entourées
par une capsule (coque faite de tissu conjonctif). Cette
limitation explique la facilité de l'exérèse chirurgicale et la
possibilité d'une exérèse limitée à la seule tumeur (ex : adé-
nofibrome du sein, léiomyome de l'utérus).
Caractères histologiques
Le tissu tumoral reproduit de très près la structure du tissu
initial (tumeur différenciée). Les cellules ont une morpholo-
gie normale et ne présentent aucun caractère de malignité
(figure 7.4).
Il n'y a pas d'envahissement des tissus voisins. Les tumeurs
bénignes refoulent sans les détruire les tissus sains de voisi-
nage : elles sont expansives (ex : adénome du foie).
Tumeurs malignes
Les caractères des tumeurs malignes ou cancers s'opposent
point par point à ceux des tumeurs bénignes (tableau 7.1).
Caractères évolutifs
Figure 7.3 Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance
Différenciation tumorale : liposarcome bien différencié (en haut) rapide. Elles donnent naissance à une dissémination tumo-
ou peu différencié (en bas). Dans la forme peu différenciée, les
grandes vacuoles lipidiques, caractéristiques des adipocytes, sont rale à distance (surtout par voie lymphatique et sanguine)
pratiquement absentes. avec éclosion et développement de tumeurs secondaires
150
7. Généralités sur les tumeurs
Caractères histologiques
Les cellules tumorales malignes présentent habituellement
des caractères anormaux (caractères cytologiques de mali-
gnité). Le tissu tumoral est plus ou moins différencié. Il « cari-
cature » le tissu normal orthologue.
Limites de la distinction
bénin/malin
Les caractères opposant les tumeurs bénignes et les tumeurs
malignes constituent un schéma valable dans la plupart des
cas. Toutefois, il est des cas où les critères morphologiques
Figure 7.4 ne correspondent pas à l'évolution.
Tumeur bénigne : adénome de la thyroïde. L'histologie est très
proche de celle observée dans le parenchyme thyroïdien normal. Continuum entre certaines tumeurs
bénignes et tumeurs malignes
Tableau 7.1. Tableau récapitulatif tumeurs bénignes/ Adénomes coliques et adénocarcinomes coliques, tumeurs
malignes. urothéliales papillaires, astrocytomes, tumeurs papillaires
du rein. Ce continuum appelé « progression tumorale »
Tumeurs bénignes Tumeurs malignes
correspond à l'acquisition progressive par la tumeur d'un
Bien limitée Mal limitée phénotype de malignité, d'anomalies chromosomiques et
Encapsulée Non encapsulée géniques en nombre croissant.
Histologiquement Différenciation variable (de bien
semblable au tissu d'origine à peu ou pas semblable au tissu Tumeurs d'agressivité locale
(bien différenciée) d'origine) Caractères histologiques bénins contrastant avec une infil-
Cellules régulières Cellules cancéreuses (anomalies tration des tissus avoisinants et une tendance à la récidive
du cytoplasme et du noyau) en raison des difficultés de l'exérèse (ex : les fibromatoses).
Croissance lente Croissance rapide
Refoulement sans Envahissement des tissus voisins
Tumeurs à malignité locale
destruction des tissus voisins Tumeur dont les caractères histologiques et macroscopiques
Pas de récidive locale après Exérèse complète difficile. sont malins mais dont l'agressivité est locale. Le pronostic est
exérèse complète Récidive possible après exérèse plus favorable que ne le laisserait supposer le caractère infil-
supposée complète trant de la tumeur (ex : carcinome basocellulaire de la peau).
Pas de métastase Métastases Les critères macroscopiques et microscopiques d'une
tumeur ne permettent parfois pas d'en affirmer la nature
bénigne ou maligne (ex : tumeurs endocrines bien diffé-
dans d'autres viscères : les métastases. Les tumeurs malignes renciées). Dans certains cas, cette nature maligne ne peut
ont tendance à récidiver après éradication locale. L'évolution, être affirmée que par la survenue de métastases (ex :
en l'absence de traitement, se fait spontanément vers la phéochromocytome).
mort.
Caractères macroscopiques
Nomenclature des tumeurs
Les tumeurs malignes sont mal limitées, non encapsulées ; L'examen anatomopathologique d'une tumeur a pour
elles détruisent et envahissent l'organe dans lequel elles objectif d'établir le type, le grade histologique et le stade
ont pris naissance, ainsi que les organes de voisinage. Leurs (c'est-à-dire l'extension) et d'évaluer le pronostic ; ce qui
contours sont irréguliers. Les foyers de nécrose et d'hémor- contribue à déterminer le traitement le plus approprié pour
ragie sont habituels. le patient.
151
Pathologie générale
Tableau 7.2. Classification de quelques tumeurs épithéliales. Tableau 7.5. Classification de quelques tumeurs dérivées
d'autres tissus.
Cellule ou tissu Tumeur bénigne Tumeur maligne
d'origine Cellule ou tissu Tumeur bénigne Tumeur maligne
Épithélium Papillome Carcinome d'origine
malpighien malpighien épidermoïde Mélanocyte Nævus Mélanome
nævocellulaire
Épithélium Papillome Carcinome urothélial*
urothélial urothélial Mésothélium Mésothéliome Mésothéliome
Épithélium Adénome Adénocarcinome bénin malin
glandulaire Tissu méningé Méningiome Méningiome malin
* Dans certains cas, la tumeur est de très bon pronostic, peu agressive : on Nerf périphérique Schwannome Tumeur maligne
utilise alors le terme de tumeur urothéliale de faible potentiel de malignité. des gaines nerveuses
périphériques
Tableau 7.3. Classification de quelques tumeurs Cellules gliales Astrocytome* Glioblastome
conjonctives. * Les astrocytomes véritablement bénins sont rares ; la plupart des tumeurs
Cellule ou tissu Tumeur bénigne Tumeur maligne gliales astrocytaires ou oligodendrocytaires sont des tumeurs malignes
mais avec des degrés variables d'agressivité. Le glioblastome, toujours
d'origine
malin, correspond au plus haut grade de malignité des tumeurs gliales.
Fibroblastes Fibrome Fibrosarcome
Cellules musculaires Leiomyome Leiomyosarcome
Tableau 7.6. Classification des tumeurs du tissu germinal
lisses
et des annexes embryonnaires.
Cellules musculaires Rhabdomyome Rhabdomyosarcome
striées Cellule ou tissu Tumeur bénigne Tumeur maligne
d'origine
Adipocytes Lipome Liposarcome
Gonies Séminome
Cellules Angiome Angiosarcome
endothéliales Sac vitellin tumeur vitelline
Le suffixe :
La nomenclature des tumeurs suit une terminologie pré- • ome est utilisé pour nommer les tumeurs bénignes (adé-
cise (tableaux 7.2–7.7). Un nom de tumeur se compose nome, rhabdomyome, leiomyome). Il existe cependant des
généralement d'une racine et d'un suffixe, et peut être asso- exceptions (ex : les lymphomes et les mélanomes sont des
cié à un adjectif. La racine définit la différenciation (adéno tumeurs malignes) ;
désigne une tumeur glandulaire, rhabdomyo une tumeur • matose désigne la présence de tumeurs multiples ou dif-
musculaire striée, leiomyo une tumeur musculaire lisse). fuses (angiomatose, leiomyomatose, adénomatose) ;
152
7. Généralités sur les tumeurs
Évaluation du pronostic
des cancers
La classification des tumeurs en fonction de l'organe d'ori-
gine et de leur type histologique fournit des informations
importantes pour évaluer leur pronostic. Toutefois, d'autres
paramètres permettent de préciser le potentiel évolutif. Il
s'agit du degré de différenciation (grade) et du degré d'ex-
tension (stade) de la tumeur, ainsi que dans certains cas de
marqueurs moléculaires.
Grade
Le grade d'un cancer se fonde sur des critères histologiques
tels le degré de différenciation tumorale, l'activité mito-
tique, le degré d'atypies cyto-nucléaires ou l'extension de
la nécrose. Il est défini différemment pour chaque type de
tumeur (figure 7.5).
Exemple : le score de Scarff-Bloom-Richardson des adé-
nocarcinomes mammaires prend en compte 3 variables : Figure 7.5
Le score de Gleason est important pour évaluer le pronostic des
la différenciation glandulaire, les atypies cyto-nucléaires et adénocarcinomes prostatiques. Ce score s'établit en additionnant
le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs au fort le grade des 2 contingents tumoraux les plus abondants. Dans cet
grossissement). exemple grade 3 (en haut) + 5 (en bas) = score 8.
référentiel utilisé lorsque l'on indique le stade TNM d'une tumeur. Immunohistochimie
Par exemple, un adénocarcinome de l'estomac ayant envahi la
L'immunohistochimie avec des anticorps mono-ou poly-
sous-séreuse était classé « T2b » selon la 6e édition, alors qu'il est
clonaux est fréquemment utilisée en pathologie tumorale.
maintenant classé « T3 » selon la 7e édition.
L'utilisation de combinaisons d'anticorps dont le choix est
Pour plus d'informations, voir les compléments en ligne En
orienté par l'étude histologique permet de préciser dans la
savoir plus 7.1 : « Stade TNM », En savoir plus 7.2 : « La classi-
plupart des cas la nature des tumeurs peu différenciées et
fication TNM des cancers du côlon » et En savoir plus 7.3 :
l'origine primitive des métastases.
« Exemples de marqueurs pronostiques ».
• Des anticorps permettent de déterminer la nature des
filaments intermédiaires du cytosquelette des cellules. Ces
Marqueurs pronostiques filaments ont une répartition spécifique au sein des grands
Le développement de nouvelles techniques, telles l'immu- types de cellules : filaments de cytokératine dans les cel-
nohistochimie, la cytométrie en flux, l'hybridation in situ lules épithéliales, filaments de vimentine dans les cellules
en fluorescence (FISH), la biologie moléculaire, a permis de conjonctives, filaments de desmine dans les cellules mus-
découvrir la valeur pronostique de certaines molécules, dont culaires, neurofilaments dans les cellules nerveuses. Ainsi
l'anomalie d'expression ou les altérations sont détectables au un carcinome est habituellement cytokératine positif et
sein des tumeurs. Les exemples sont chaque jour plus nom- vimentine négatif, alors qu'un sarcome a le phénotype
breux. Ces marqueurs permettent soit de préciser le pronos- inverse.
tic spontané, soit de prévoir une réponse à un traitement. • Les marqueurs de surface sont aussi spécifiques de types
cellulaires : antigène CD20 (lymphocyte B), antigène épi-
thélial de membrane (cellules épithéliales), Neural Cell
Méthodes diagnostiques Adhesion Molecule (NCAM) (cellules nerveuses et neuro-
endocrines), etc.
des tumeurs • Des marqueurs cytoplasmiques correspondant à des
produits de sécrétion ou des molécules fonctionnelles sont
L'étude anatomopathologique a pour but de préciser :
aussi exploités : mucines (adénocarcinomes), chromogra-
1. la nature histologique de la tumeur ;
nine (cellules neuro-endorines), HMB45 (mélanocytes),
2. son agressivité potentielle ;
thyroglobuline (thyroïde) (figure 7.6).
3. son pronostic ;
4. sa capacité à répondre à des traitements de plus en plus
spécifiques.
Diagnostic morphologique
Le diagnostic cyto- ou histologique nécessite de disposer
d'échantillons de bonne qualité, représentatifs de la tumeur
et n'ayant pas subi d'altérations pendant leur prélèvement
ou leur transport. Les différents modes de prélèvements
sont détaillés dans le chapitre 1.
Les marqueurs pronostiques ont été abordés dans le cha- Réarrangements chromosomiques
pitre précédent.
Ces anomalies sont assez fréquentes dans les lymphomes
Des anticorps dirigés contre des molécules ayant une
et les sarcomes. Ils peuvent aider au typage des lymphomes
valeur pronostique ou thérapeutique sont de plus en plus
(ex : t(14 ; 18) des lymphomes folliculaires, t(8 ; 14) des lym-
utilisés. Ainsi, la quantification des récepteurs hormonaux
phomes de Burkitt, t(2 ; 5) des lymphomes anaplasiques),
dans les noyaux des cellules tumorales de l'adénocarci-
des sarcomes (ex : t(X ; 18) des synovialosarcomes) ou des
nome du sein renseigne sur les effets potentiels d'un traite-
tumeurs pédiatriques (figure 7.8).
ment anti-hormonal (figure 7.7).
Autres altérations chromosomiques
Pathologie moléculaire Il peut s'agir d'anomalies de nombre (ex : hyperploïdie,
Les techniques de pathologie moléculaire sont utilisées aneuploïdie), ou de structure (ex : l'isochromosome 17q
pour mettre en évidence des altérations moléculaires surve- dans les médulloblastomes). Dans les tumeurs à un stade
nues dans les cellules tumorales. Elles peuvent être réalisées avancé, ces altérations peuvent être très complexes, et dif-
sur coupe histologique (ex : hybridation in situ) ou après férentes d'une cellule à l'autre (sous-clones).
extraction de l'un des constituants moléculaire du tissu.
Dans ce dernier cas, l'évaluation histologique préalable de Amplifications géniques
la nature du tissu analysé et de sa richesse en cellules tumo-
Elles peuvent avoir une valeur pronostique (ex : mauvais
rales est indispensable.
pronostic des neuroblastomes ayant une amplification de
Les techniques de pathologie moléculaire ont une
c-myc). Elles sont également parfois utiles pour prédire la
valeur diagnostique et pronostique dans certaines tumeurs
sensibilité à une thérapie ciblée (ex : HER2 dans des carci-
malignes, et peuvent également aider à prévoir la réponse
nomes mammaires ou gastriques)
à une thérapie ciblée (théranostique), à dépister la maladie
résiduelle après traitement ou à diagnostiquer une prédis-
position héréditaire à développer un cancer.
L'instabilité génétique
Les altérations génétiques apparaissent successivement Dans les adénocarcinomes colorectaux, l'instabilité géné-
au cours de la croissance d'une tumeur. Certaines de ces tique a été opposée à l'instabilité chromosomique. Elle est
anomalies sont récurrentes, c'est-à-dire que le même type liée à un défaut de réparation de l'ADN, qui peut être d'ori-
d'anomalie survient avec une fréquence élevée dans un gine héréditaire (syndrome de Lynch) ou acquis (formes
type de tumeur donné. sporadiques).
Figure 7.8
Détection par FISH sur noyau interphasique d'une translocation
Figure 7.7 impliquant le proto-oncogène c-myc dans les cellules de ce
Dans cette métastase osseuse d'adénocarcinome mammaire, les lymphome. Dans les cellules normales, les signaux vert et rouge
cellules tumorales expriment des récepteurs aux œstrogènes, ce qui sont toujours étroitement associés, alors qu'on observe ici
permet d'envisager un traitement de la patiente par modulation une dissociation, pour un des deux chromosomes,
hormonale. dans la plupart des cellules.
155
Pathologie générale
Mutations d'un gène peut être fondé dessus (ex : lymphome gastrique, carcinome
bronchique à petites cellules, adénocarcinome colique).
Elles peuvent être assez spécifiques d'une tumeur (ex : gène
KIT pour les tumeurs stromales digestives). Biopsies d'organes profonds
Clonalité d'une tumeur Elles constituent une alternative pour les organes pleins
(ex : nodule hépatique ou pancréatique).
Elle peut être établie par la mise en évidence du réarrange-
ment clonal des gènes codant pour les immunoglobulines Prélèvements chirurgicaux
ou pour le récepteur de cellules T (pour les lymphomes)
ou par la mise en évidence d'une inactivation clonale du Ils sont les plus invasifs. Il faut toutefois encore distinguer
chromosome X (chez les femmes). les prélèvements à visée uniquement diagnostique qui
peuvent être de petite taille, (ex : biopsie ganglionnaire ou
médiastinale) et les résections à but thérapeutique. Ce sont
Stratégie diagnostique ces derniers prélèvements qui fourniront le plus d'informa-
tions (ex : le stade d'un adénocarcinome colique dans une
L'objectif de la prise en charge médicale d'un patient cancé-
iléo-colectomie).
reux est de le traiter le mieux possible, et au moindre coût.
Dans la grande majorité des cas, un diagnostic anatomopa-
thologique, avec au minimum un typage de la tumeur, est
Collaboration au sein de l'équipe médicale
nécessaire avant le traitement. Toutefois, ceci nécessite le Le médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement en vue
plus souvent un geste invasif qu'il faut mettre en balance d'un examen anatomopathologique doit toujours garder à
avec les risques et l'intérêt pour le patient. Ainsi, chez un l'esprit que celui-ci doit permettre de faire un diagnostic. Ce
patient cirrhotique présentant de volumineux nodules prélèvement doit donc être :
hépatiques et une élévation importante du taux sérique • aussi représentatif que possible de la tumeur ;
d'alphafœtoprotéine, le diagnostic de carcinome hépato- • acheminé dans les conditions appropriées, c'est-à-dire
cellulaire est pratiquement certain, et le désagrément et le soit dans du fixateur si ce médecin est certain qu'un frag-
risque d'une biopsie de confirmation histologique ne sont ment tumoral frais ne sera pas nécessaire, soit à l'état frais
pas compensés par le bénéfice escompté pour le patient. (transport en moins de 30 min et en atmosphère humide) ;
• associé à des informations cliniques qui permettront au
Types de prélèvements pathologiste de le redistribuer pour des techniques appro-
Le choix du type de prélèvement est discuté en fonction priées (ex : biologie moléculaire, caryotype).
notamment du patient (état général, antécédents, urgence, En cas de doute, il est souvent utile de discuter avec le
souhaits), des hypothèses diagnostiques et des possibilités pathologiste concerné avant d'effectuer le prélèvement.
thérapeutiques. Après avoir fait une synthèse des lésions macro- et
microscopiques et, le cas échéant, des altérations molé-
Prélèvements cytologiques culaires, le pathologiste confronte ses conclusions avec les
données cliniques, radiologiques et biologiques afin d'éta-
Par exemple : frottis de lésions cutanéomuqueuses, aspi-
blir un diagnostic définitif.
rations bronchiques, cytoponction d'organes profonds. Ils
sont les moins invasifs.
Bien que les informations qu'ils apportent soient souvent L'essentiel à retenir
incomplètes, elles peuvent être rapidement obtenues, et
sont souvent utiles pour déterminer le geste le plus appro- Définition, composition et classification des
prié pour la suite de la démarche diagnostique (biopsie, tumeurs
chirurgie, chimiothérapie première). Elles sont parfois suf- Une tumeur, ou néoplasme, est une masse tissu-
fisantes pour décider de la thérapeutique. laire due à une prolifération cellulaire excessive
reproduisant plus ou moins fidèlement un tissu
Biopsies par voies endoscopiques normal ou embryonnaire, et ayant tendance à per-
Elles sont assez peu invasives et permettent souvent un dia- sister ou croître spontanément. Une tumeur peut
gnostic (ex : typage d'une tumeur bronchique, gastrique ou être plus ou moins bien différenciée, selon qu'elle
colique). Le résultat est fiable et l'ensemble du traitement ressemble ou non au tissu d'origine.
156
7. Généralités sur les tumeurs
Tout cancer est constitué de cellules tumorales diagnostic est alors réalisé sur des coupes histolo-
(cellules proliférantes anormales) et du stroma qui giques colorées à l'HES, complétées si besoin par des
correspond à l'ensemble des cellules non tumo- techniques complémentaires histologiques (colora-
rales présentes en son sein. Les cellules du stroma tions « spéciales », immunohistochimie, hybridation
ne présentent pas les anomalies génétiques des in situ), ou moléculaires réalisées après amplification
cellules tumorales. de l'ADN génomique ou complémentaire.
Les tumeurs sont classées en fonction de l'organe La stratégie diagnostique, c'est-à-dire le choix du
où elles se développent initialement (= « primi- prélèvement et des techniques les plus appro-
tif ») et du type histologique, c'est-à-dire du tissu priées à la situation du patient nécessitent de bien
qu'elles tendent à reproduire. L'examen anatomo- connaître les avantages et les limites de chaque
pathologique doit également évaluer le potentiel méthode. Une interaction directe entre les méde-
évolutif d'une tumeur et notamment, pour les cins ou chirurgiens ayant en charge le patient et
tumeurs malignes, le stade et le grade. le médecin pathologiste réalisant le diagnostic est
La classification et la caractérisation des tumeurs nécessaire avant la mise en œuvre d'un traitement,
nécessitent, dans la majorité des cas, l'examen d'un et parfois également pour le choix de la stratégie
prélèvement tissulaire biopsique ou chirurgical. Le diagnostique.
157
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7. Généralités sur les tumeurs
laire muqueuse.
l T1 : infiltration de la sous-muqueuse.
l T2 : infiltration de la musculeuse.
l T3 : infiltration de la sous-séreuse.
le nombre.
159
Chapitre 8
Cellule cancéreuse
et tissu cancéreux
PLAN DU CHAPITRE
Bases moléculaires du cancer 160
Modifications fonctionnelles et morphologiques 165
Stroma tumoral 167
Cancer et angiogenèse 168
Immunité anti-tumorale 169
Pathologie générale
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Pathologie générale
Inactivation
Altération
Activation de de gènes sup-
de gènes régulateurs
proto-oncogènes presseurs
de l’apoptose
de tumeurs
Expansion clonale
Angiogenèse
Nouvelles mutations
Échappement à
l’immunosuppression
Progression tumorale
Invasion,
Tumeur maligne
métastase
Figure 8.1
Bases moléculaires de la cancérogénèse.
160
8. Cellule cancéreuse et tissu cancéreux
Dans la cellule cancéreuse, il y a rupture permanente de altérées de gènes normaux d'origine cellulaire, les proto-
l'équilibre entre les signaux intracellulaires : oncogènes, capturés par les rétrovirus au cours de leur
• activation de voies stimulatrices ; réplication.
• suppression de voies inhibitrices. Les proto-oncogènes sont conservés dans toutes
La coexistence de plusieurs événements est nécessaire à la les espèces (de l'insecte à l'homme) et jouent un rôle
transformation cancéreuse. L'activation de nouveaux onco- essentiel dans des étapes clés de la régulation de
gènes se poursuit tout au long de la progression tumorale : l'embryogénèse ou de la croissance cellulaire ou tissu-
processus multi-étapes. laire. Ces gènes normaux lorsqu'ils sont remaniés et/
ou sur-exprimés deviennent des oncogènes (c-onc). Ils
peuvent induire l'apparition et/ou le développement
d'une tumeur.
Différents agents de Les oncogènes sont schématiquement classés en :
l'environnement conduisent • gènes immortalisants (ex : c-myc) codant pour des pro-
au développement d'un cancer téines nucléaires se liant à l'ADN ;
• gènes transformants (ex : KRAS, RET, KIT) (tableau 8.1).
• Agents initiateurs : ils induisent une lésion définitive de
l'ADN (ex : mutation, cassure). Souvent, ces carcinogènes
sont activés par des réactions métaboliques.
Tableau 8.1. Exemples de proto-oncogènes impliqués dans
Exemples : des tumeurs humaines.
– carcinogènes chimiques : hydrocarbures polycycliques
aromatiques (pétrole, tabac), amines aromatiques (colo- Proto-oncogènes Type d'anomalie Exemples de
tumeurs impliquées
rants, industrie du caoutchouc), 2-naphtylamine, agents
alkylants, aflatoxine b1 ; ERBB1 (EGFR) sur-expression ou nombreux
– virus (hépatite B, d'Epstein-Barr, etc.) ; mutation activatrice carcinomes
– radiations. ERBB2 (HER2) amplification carcinomes
• Agents promoteurs : ils favorisent l'expression d'une lésion mammaires et
génétique, préalablement induite par un agent initiateur. Ils ovariens
n'induisent pas de lésions de l'ADN. Le temps écoulé entre FLT3 mutation activatrice leucémies aiguës
l'initiation et l'apparition des tumeurs est réduit en pré- myéloïdes
sence d'agents promoteurs. RET mutation activatrice carcinomes
Exemples : thyroïdiens
– esters de phorbol (TPA) (huile de croton) ; PDGFR mutation activatrice sarcomes, gliomes
– hormones : œstrogènes (cancer du sein) ;
KIT mutation activatrice tumeurs stromales
– nutrition : alcool (tumeurs ORL), graisses alimentaires
gastro-intestinales
(cancers coliques) ;
– schistosomiase et cancer de la vessie. KRAS mutation activatrice carcinomes coliques,
bronchiques,
pancréatiques
NRAS mutation activatrice leucémies,
Les trois familles de gènes mélanomes
impliquées dans la cancérogenèse BRAF mutation activatrice mélanomes
ABL translocation leucémie myéloïde
Oncogènes chronique
Certains virus animaux sont capables d'induire des tumeurs CMYC translocation lymphome de
(ex : sarcome de Rous du poulet, découvert en 1911). Les Burkitt
propriétés transformantes de ces virus sont dues à la pré- NMYC amplification neuroblastomes
sence dans leur génome de séquences particulières, les
cycline D translocation lymphomes du
oncogènes viraux (v-onc).
manteau
Ces gènes renferment à eux seuls toute l'information
pour l'activité transformante. Ces gènes sont des formes CDK4 mutation activatrice mélanomes
161
Pathologie générale
Figure 8.2
Mutation « gain de fonction » du proto-oncogène KIT dans une tumeur stromale digestive. Le séquençage après amplification de l'ADN extrait
des cellules tumorales permet de mettre en évidence une substitution d'une base (en position 48 sur ce graphe), correspondant à la mutation
c.1679 T > A p.V560D. Cette délétion est responsable de l'expression d'une protéine oncogénique, car constitutivement activée.
162
8. Cellule cancéreuse et tissu cancéreux
163
Pathologie générale
Modifications fonctionnelles
et morphologiques
Fiche signalétique de la cellule
cancéreuse
D'un point de vue fonctionnel on reconnaît aux cellules Figure 8.4
cancéreuses des propriétés communes qui les différencient Une mitose anormale et une cellule à noyau irrégulier.
des cellules normales :
1. indépendance vis-à-vis des signaux de prolifération (fac-
teurs de croissance) provenant de l'environnement ; Noyau interphasique
2. insensibilité aux signaux anti-prolifératifs ; • Anisocaryose (du grec aniso = différent et caryo =
3. résistance à l'apoptose ; noyau) : inégalité de taille d'un noyau à l'autre.
4. prolifération illimitée (perte de la sénescence) ; • Augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique : le
5. capacité à induire l'angiogénèse ; plus souvent due à une augmentation de la taille du noyau.
6. capacité d'invasion tissulaire et diffusion métastatique. • Hyperchromatisme : aspect dense et sombre du noyau
Ces anomalies fonctionnelles sont l'aboutissement d'un lié à une condensation ou à une augmentation du nombre
processus multi-étapes dans lequel l'environnement n'est des chromosomes (aneuploïdie).
pas neutre. Elles s'accompagnent de modifications mor- • Irrégularités de forme et de contours (figures 8.5–8.8).
phologiques de la cellule qui permettent le plus souvent • Multinucléation (figure 8.9).
de reconnaître son caractère cancéreux en l'observant au
microscope optique.
Il faut cependant faire deux remarques :
• aucune de ces anomalies morphologiques prises séparé-
ment n'est spécifique de la cellule cancéreuse (en dehors
pour certains auteurs des figures de mitoses anormales) ;
• certaines tumeurs au comportement authentiquement
malin sont constituées de cellules morphologiquement
très proches de leur contrepartie normale ; d'autres critères
morphologiques (mauvaise limitation, invasion vasculaire)
ou évolutifs (métastases) sont alors nécessaires pour affir-
mer la malignité.
Modifications du noyau
Noyau en mitose Figure 8.5
• Augmentation du nombre de cellules en mitoses. Une mitose anormale, noyaux hyperchromatiques irréguliers
repoussés par une volumineuse vacuole cytoplasmique. Noter
• Mitoses anormales (figure 8.4). l'anisocaryose : différence de taille des noyaux d'une cellule à l'autre.
165
Pathologie générale
Figure 8.6 Figure 8.8
Cellules cancéreuses avec noyaux hyperchromatiques et Noyaux hyperchromatiques avec contours irréguliers.
augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique. À noter la
présence de deux cellules en apoptose.
Figure 8.7 Figure 8.9
Cellule binucléée avec noyaux hyperchromatiques, volumineux Cellules monstrueuses de très grandes tailles avec noyaux multiples
nucléoles et augmentation du rapport nucléocytoplasmique. Une irréguliers (glioblastome : tumeur gliale de haut grade). Noter la
mitose anormale. Au centre : une cellule en apoptose. taille des noyaux du tissu glial normal en comparaison.
Modifications du cytoplasme
théliales et mésothéliales) et de vimentine (surtout dans les
Cytosquelette
cellules conjonctives = mésenchymateuses).
Dans la cellule normale, le cytosquelette est constitué de Dans la cellule cancéreuse, le cytosquelette est le plus
trois types de filaments : souvent conservé, avec des anomalies de répartition. Il n'est
1. microtubules : structures de 20–25 nm d'épaisseur pas visible en microscopie optique mais ses constituants
constituées principalement de polymères de tubulines ; peuvent être mis en évidence par immunohistochimie.
2. microfilaments : structures contractiles de 6–8 nm Cette conservation est intéressante pour le pathologiste car
d'épaisseur contenant notamment des filaments d'actine ; la mise en évidence de tels ou tels types de filaments inter-
3. filaments intermédiaires : les plus importants sont les médiaires par exemple, permet de préciser le tissu d'origine
filaments de cytokératine (présents dans les cellules épi- d'une cellule cancéreuse.
166
8. Cellule cancéreuse et tissu cancéreux
Aspects fonctionnels
• Anomalies des récepteurs membranaires : augmentation
de nombre et perte de régulation.
• Modifications des enzymes membranaires : augmenta-
tion des enzymes protéolytiques (protéases, glycosidases)
favorisant la dégradation de la substance intercellulaire.
Figure 8.10 • Modifications des antigènes de membrane :
Adénocarcinome à cellules claires du rein : les cytoplasmes des – altération ou perte des antigènes normaux (Ag d'es-
cellules tumorales sont chargés de glycogène ce qui leur donne cet pèces, d'organes ou de tissus) ;
aspect clair.
– apparition de néoantigènes : ré-expression d'antigènes
embryonnaires : alpha fœtoprotéine, antigène carcinoem-
bryonnaire ;
– expression anormale d'antigène de différenciation, d'Ag
associés aux virus (ex : protéine latente de membrane du
virus d'Epstein-Barr virus).
• Modifications de la perméabilité membranaire :
– l'augmentation de perméabilité pour différents cations
(Ca++ et Mg++) joue un rôle dans plusieurs fonctions
cellulaires, en particulier la prolifération.
Stroma tumoral
Le stroma tumoral est caractérisé par tout ce qui est pré-
Figure 8.11
sent au sein d'une tumeur et n'est pas une cellule tumorale.
Vacuoles cytoplasmiques dans le cytoplasme d'une cellule
d'adénocarcinome à cellules claires du rein visibles en microscopie Le stroma comprend donc le tissu conjonctif, les vaisseaux,
électronique. les leucocytes et la matrice extra-cellulaire.
167
Pathologie générale
Variations qualitatives
Le tissu conjonctif du stroma possède certaines propriétés
réactionnelles du tissu conjonctif normal. Il peut s'y pro-
duire une réaction inflammatoire. Celle-ci surviendra, par
exemple, lors de la destruction du tissu tumoral par une
irradiation. La nécrose des cellules tumorales déclenche une
réaction exsudative. Il peut même se produire une réaction
à corps étrangers autour de squames de kératine élaborées
par la tumeur. Dans certaines tumeurs, la réaction inflamma-
toire du stroma est une réaction tuberculoïde.
Quelques tumeurs ont un stroma riche en cellules lym-
phocytaires ou plasmocytaires, ce qui peut être la manifes-
tation d'une réaction immunitaire. Cet aspect va parfois de
pair avec un pronostic meilleur.
Cancer et angiogenèse
La néovascularisation issue de l'angiogenèse tumorale pré-
sente un état d'activation cellulaire maximum pour une
efficacité de perfusion médiocre. Elle est très hétérogène en
densité, par sa maturation phénotypique d'une zone tumo-
rale à l'autre et d'une tumeur à l'autre.
Une tumeur ne peut pas croître au-delà de 1 à 2 mm sans
l'aide d'une riche vascularisation sanguine. Les rapports
Figure 8.12 entre le tissu tumoral proprement dit et sa vascularisation
Stroma tumoral : dans ces 2 carcinomes thyroïdiens, le stroma sont donc critiques dans l'histoire naturelle de chaque
est pratiquement absent, réduit à quelques capillaires, cancer.
dans une variante bien différentiée (en haut),
ou particulièrement abondant et riche en polynucléaires La vasculogenèse est une prolifération vasculaire due
dans une variante anaplasique (en bas). à la différenciation de cellules précurseurs, communes
168
8. Cellule cancéreuse et tissu cancéreux
aux lignées sanguines, en cellules endothéliales qui se Vascularisation au centre des tumeurs
répandent, s'associent et établissent un réseau vascu-
laire. Ce terme est très majoritairement réservé aux Au fil de la croissance tumorale, les marges s'incorporent
étapes correspondantes de l'embryogenèse. dans le centre de la tumeur, mêlant néovascularisation et
L'angiogenèse est une prolifération vasculaire due au vascularisation d'origine de l'hôte. La densité de microcircu-
bourgeonnement vasculaire à partir de vaisseaux préexis- lation devient 4 à 10 fois plus faible qu'au niveau des berges.
tants, puis à l'installation d'un réseau et à sa différenciation Les cellules tumorales s'adaptent à l'hypoxie en activant la
en différents secteurs fonctionnels. Ce processus implique glycolyse anaérobie. Les cellules endothéliales activent la
le recrutement et la différenciation de cellules péricytaires fabrication des molécules du stress hypoxique (VEGF, TP,
et de cellules musculaires lisses, qui concourent à stabiliser complexe VEGF/récepteur du VEGF) et les inhibiteurs de
le nouveau réseau et à lui donner une efficacité fonction- l'apoptose (bcl-2). Quand le mécanisme anti-apoptotique
nelle. L'angiogenèse est souvent liée aux processus inflam- endothélial défaille, les cellules tumorales sont en situation
matoires ou tumoraux. d'accès facile au compartiment intravasculaire.
Tableau 8.4. Mécanismes effecteurs de la réponse Des injections d'interleukine 2 peuvent induire des régres-
immunitaire anti-tumorale par cytotoxicité directe. sions métastatiques dans certains cancers du rein ou dans
Cellule effectrice Ligand sur la tumeur Apoptose les mélanomes.
induite par Actuellement, plusieurs anticorps monoclonaux sont
Lymphocyte T Restreint au CMH1 perforine dirigés contre des antigènes spécifiques des tumeurs. Ces
CD8 Ac sont éventuellement associés à des radio-éléments ou
des toxines.
Lymphocyte NK Non restreint au perforine ou
CMH1 Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En
TRAIL*
Expression par la savoir plus 8.4 : « Exemples d'anticorps monoclonaux anti-
tumeur de MICA tumoraux ».
ou MICB qui active
NKG2D sur les NK
L'essentiel à retenir
Cellules perforine ou
dendritiques IKDC TRAIL* ■
La très grande majorité des cancers résulte des
* Tumor necrosis factor receptor related apoptosis inducing ligand effets cumulés d'altérations survenues succes-
sivement sur l'ADN des cellules tumorales. Ces
Échappement des tumeurs à la altérations sont responsables de la prolifération
et l'accumulation de cellules d'origine monoclo-
réponse immune nale ou oligoclonale, puis du développement de
Les mécanismes d'échappement des tumeurs concernent à sous-clones.
la fois la réponse immune innée et adaptative. Il peut s'agir : ■
Les trois principales familles de gènes impliqués
• d'une immuno-sélection : sélection au cours du dans la cancérogenèse sont les oncogènes, les
temps des sous-clones tumoraux ayant acquis des gènes suppresseurs de tumeur et les gènes res-
mécanismes d'échappement à la réponse immune. Ces ponsables du maintien de l'intégrité du matériel
sous-clones sont généralement sélectionnés en raison génétique.
de la diminution de l'expression de cibles ou l'augmen- ■
Les altérations responsables de la dérégula-
tation de l'expression d'inhibiteurs ; tion de l'expression ou de la fonction de ces
• d'une immuno-subversion (induction d'une tolé- trois grandes familles de gènes peuvent être
rance spécifique) mettant en jeu des phénomènes plus des anomalies chromosomiques, génétiques ou
complexes de coopération intercellulaire. épigénétiques.
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne ■
Les oncogènes et gènes suppresseurs de tumeur
En savoir plus 8.3 : « Exemples de mécanismes impliqués sont le plus souvent impliqués dans la régulation
dans l'immuno-sélection ». des grandes fonctions cellulaires, et notamment
le cycle cellulaire, l'apoptose et la signalisation
intracellulaire.
Stratégies thérapeutiques ■
Les facteurs de risque de développement des
immunologiques cancers sont héréditaires (monogéniques ou fami-
liaux) ou environnementaux (virus, radiation,
Pour les tumeurs viro-induites la stratégie vaccinale peut toxique).
être efficace. Ainsi la vaccination d'une population contre ■
Les interactions entre la tumeur et son hôte (le
l'hépatite B permet de prévenir la survenue d'hépatites patient), en particulier l'angiogenèse et la réponse
chroniques B et de réduire de façon importante l'incidence immune, constituent des modes de régulation
du carcinome hépatocellulaire qu'elle aurait induit. majeurs de la croissance tumorale.
L'immunothérapie par instillation du vaccin BCG en intravé-
sical est utilisée depuis de nombreuses années pour contrôler
l'évolution des tumeurs superficielles de vessie de haut grade. Pour les entraînements du chapitre 8, cf. p.182.
170
8. Cellule cancéreuse et tissu cancéreux
La cellule n'a le choix qu'entre 3 états : Ces molécules d'adhésion ou CAM (Cell adhesion
l la prolifération ; molecules) ont plusieurs rôles :
l la quiescence (G0) ; l adhérence spécifique des cellules entre elles ;
Les régulateurs de cycle cellulaire, en particulier ceux qui l adressage cellulaire au cours du développement, de
cancers.
Un des régulateurs essentiels de ce contrôle est la pro-
téine Rb dont le gène est situé en 13q14. Rb est considéré
comme le verrou du cycle cellulaire. La forme active (hypo-
phosphorylée) de Rb est capable de bloquer le passage
de la phase G0 vers la phase S. La phosphorylation de Rb
entraîne la dissociation de Rb du facteur de transcription EN SAVOIR PLUS 8.3 Exemples
E2F et l'initiation de la réplication. Cette phosphorylation de mécanismes impliqués
est sous la dépendance de kinases cycline - dépendantes
(cdk) dont l'activation est sous le contrôle de cyclines : dans l'immuno-sélection
couples ckd/cyclines (e.figure 8.1). Diminution de l'expression de :
l complexe majeur d'histocompatibilité de classe I (CMH1)
G2 les lymphocytes NK ;
P
l récepteurs de mort Fas, TNFR1 et TRAIL1 et TRAIL2, ou
Rb
P de la caspase 8 qui sont des voies effectrices de l'apoptose
G0 des cellules tumorales.
Ckd1/cycline A
E2F Augmentation de l'expression de :
Rb l PI9 (inhibiteur de perforine) ou de FLIP (inhibiteur de
G1
E2F
caspase).
S Ckd4/6/cycline D
S
Ckd2/cycline E Point de contrôle
e.Figure 8.1
Régulateurs du cycle cellulaire.
171
Pathologie générale
172
Chapitre 9
Histoire naturelle du cancer
PLAN DU CHAPITRE
États précancéreux et phase initiale du cancer 172
Phase locale du cancer : l'invasion 174
Phase générale du cancer : la métastase 176
Pathologie générale
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Pathologie générale
Objectifs
■
Connaître et savoir décrire à l'aide d'exemples les
principales phases de l'histoire naturelle du can-
cer : phase précancéreuse (prédispositions, dys-
plasie), phase locale (micro-invasion, extensions
loco-régionales), phase générale (métastatique).
■
Connaître les principes de la classification TMM
des tumeurs.
Figure 9.1
L'histoire naturelle d'un cancer peut être divisée schéma-
La polypose colique familiale est une condition précancéreuse, car
tiquement en plusieurs étapes : cette maladie entraîne un risque important de cancer du côlon. Elle
• la transformation cancéreuse d'une cellule ; se traduit en particulier par la survenue de nombreux adénomes
• l'expansion clonale de la cellule cancéreuse ; coliques (photo macroscopique d'une colectomie).
• la croissance de la masse tumorale qui devient clini-
quement détectable et l'invasion locale avec envahis-
sement loco-régional par le tissu cancéreux ; Les lésions précancéreuses sont des anomalies his-
• la dissémination des cellules cancéreuses à distance topathologiques détectables avant l'apparition d'un
du foyer tumoral initial et la formation de foyers tumo- cancer.
raux secondaires = les métastases. Certains cancers apparaissent aussi sur des lésions pré-
Cette progression tumorale est liée à l'instabilité existantes, comme les carcinomes développés sur des
génétique des cellules cancéreuses. Des modifications cicatrices de brûlure ou des lésions de radiodermite. Une
génétiques spontanées vont survenir progressivement, condition précancéreuse est donc distincte d'une lésion
avec apparition de variants du clone initial, entraînant précancéreuse (figure 9.1).
une hétérogénéité de la tumeur. Ces clones variants Certaines lésions précancéreuses sont appelées dys-
auront des comportements prolifératifs, invasifs, anti- plasies. Les dysplasies sont des troubles acquis de l'ho-
géniques, et métastatiques hétérogènes, ou encore une méostasie cellulaire résultant d'anomalies génétiques
sensibilité inégale à la chimiothérapie. qui altèrent le contrôle de la prolifération et la matu-
ration cellulaire. Les dysplasies ne sont décrites que
dans les épithéliums (col utérin, tube digestif, voies
États précancéreux et phase aériennes, glande mammaire, voies urinaires…) et sont
initiale du cancer des lésions précancéreuses car les cellules dysplasiques
peuvent, inconstamment et dans un délai très variable,
Tous les épithéliums reposent sur une membrane basale se transformer en cellules cancéreuses par accumula-
qui sépare les cellules épithéliales du tissu conjonctivo- tion d'autres anomalies génétiques.
vasculaire sous-jacent appelé chorion. Les étapes du déve-
loppement d'un carcinome (cancer d'origine épithéliale)
avant la phase d'invasion correspondent aux étapes stricte- Remarque
ment intra-épithéliales de la carcinogenèse.
On distingue deux étapes : les dysplasies et le carcinome Le terme de « dysplasie » a un deuxième sens,
in situ. plus près de son étymologie (dys/anomalie ; pla-
tein/construire). Il désigne toute lésion résultant
Conditions et lésions d'une anomalie du développement d'un tissu,
précancéreuses, notion de dysplasie d'un organe ou d'une partie de l'organisme (ex :
dysplasie rénale, dysplasie dentaire). Il est éga-
Les conditions précancéreuses sont des états cliniques lement utilisé pour désigner certaines maladies
associés à un risque significativement élevé de survenue de constitutionnelles rares, à caractère malformatif
cancer. Elles permettent de déterminer des populations à plus ou moins manifeste (ex : dysplasie fibreuse
risque pour un cancer donné. des os).
172
9. Histoire naturelle du cancer
Des états dysplasiques précancéreux Ces anomalies microscopiques sont plus ou moins
peuvent être observés intenses et étendues, et ceci est la base de la notion de
grade : l'anatomopathologiste doit non seulement recon-
• Au cours d'un état inflammatoire chronique (ex : gastrite naître une dysplasie mais doit indiquer son grade c'est-à-
chronique à hélicobacter ; endobrachyœsophage par reflux dire son intensité. En règle, plus la dysplasie est marquée,
acide chronique ; certaines maladies inflammatoires chro- plus le risque de transformation en cancer à plus ou moins
niques intestinales). court terme est élevé.
• Au cours d'infections virales (ex : condylomes à papillo- Le grade a donc pour but d'évaluer le pronostic pour gui-
mavirus du col utérin). der l'attitude thérapeutique.
• Dans des tumeurs bénignes (ex : adénomes du côlon). Différentes terminologies sont employées pour qualifier
les différents grades de dysplasie :
Caractères microscopiques des dysplasies • dysplasie légère, modérée et sévère ;
L'état dysplasique peut être diagnostiqué par l'examen ana- • néoplasie intra-épithéliale (NIE) de degrés I, II et III ;
tomopathologique, cytologique et/ou histologique : • dysplasie de bas grade et de haut grade.
• architecture tissulaire : augmentation de la densité cellu-
laire, diminution de la différenciation cellulaire, anomalies
de la polarité cellulaire, désorganisation de l'épithélium ;
Carcinome in situ (CIS)
• cytologie : mitoses en nombre augmenté, augmentation Définition
des rapports nucléo-cytoplasmiques, anisocytose et aniso-
caryose (figure 9.2). Au niveau des épithéliums, séparés du tissu conjonctif
par une membrane basale bien distincte, il est possible
de décrire un stade de carcinome in situ : prolifération
de cellules épithéliales cancéreuses qui ne franchit pas la
membrane basale de l'épithélium, et donc n'envahit pas
le tissu conjonctif. Le carcinome in situ est aussi dit « non
invasif ».
À ce stade, les cellules cancéreuses ne sont pas accom-
pagnées par un stroma et les métastases sont impossibles.
Localisations
Les localisations des CIS sont celles des dysplasies :
• col utérin ;
• autres muqueuses malpighiennes (lèvres et bouche, œso-
phage, larynx, muqueuses génitales, bronches après méta-
plasie malpighienne) et peau ;
• urothélium (vessie surtout) ;
• muqueuses digestives (surtout à partir des adénomes,
parfois aussi en muqueuse plane : par exemple sur une
métaplasie intestinale gastrique ou du bas œsophage
[endobrachyœsophage]) ;
• sein : carcinome lobulaire in situ touchant les petits acini
mammaires, ou carcinome intracanalaire dans les canaux
excréteurs galactophores.
Diagnostic
Le diagnostic de carcinome in situ est histologique, sur des
Figure 9.2
biopsies ou sur des pièces opératoires. En effet, il n'y a pas
Dysplasie de bas grade (en haut) ou de haut grade (en bas) du col utérin.
Dans la dysplasie de haut grade, l'architecture de l'épithélium est très de masse tumorale et les modifications macroscopiques
perturbée et des mitoses sont détectables jusqu'à son tiers supérieur. sont minimes et ne servent qu'à orienter les biopsies.
173
Pathologie générale
La distinction entre carcinome in situ et dysplasie sévère L'invasion tumorale fait intervenir plusieurs mécanismes :
ou de haut grade est difficile et parfois impossible. En pra- 1. interaction des cellules cancéreuses avec les composants
tique, ceci n'a pas d'importance car l'attitude thérapeu- de la matrice extra-cellulaire et notamment les membranes
tique est identique qu'il s'agisse d'une dysplasie sévère ou basales ;
d'un carcinome in situ. Le point important du diagnostic 2. dégradation du tissu conjonctif (matrice extra-cellulaire
est ici, par définition, l'intégrité de la membrane basale et membranes basales) ;
et donc l'absence d'envahissement cancéreux du tissu 3. mobilisation des cellules cancéreuses ;
conjonctif. 4. rôle de l'hypoxie et de la nécrose tumorale.
N.B. : le terme de carcinome in situ présente toutefois
dans la classification OMS deux exceptions ne respectant Modulation de l'ancrage cellulaire
pas strictement cette définition : les adénocarcinomes à la matrice extra-cellulaire : les
colorectaux envahissant la muqueuse sans dépasser la molécules d'adhérence
musculaire muqueuse, et les tumeurs urothéliales n'infil-
trant pas la musculeuse. Les cellules normales sont liées entre elles et à la matrice
extra-cellulaire par des systèmes de jonction et par des
Évolution molécules d'adhésion. La modulation d'expression des
molécules d'adhésion et la diminution des jonctions inter-
Le carcinome in situ peut demeurer non invasif pendant cellulaires entre les cellules tumorales participent à l'inva-
plusieurs années, mais évolue spontanément dans la très sion tumorale.
grande majorité des cas en un carcinome invasif. Il peut La capacité des cellules tumorales à se dissocier dépend
toutefois exister des régressions spontanées. aussi de leur degré de différenciation ; une caractéristique
Le schéma évolutif {dysplasie → CIS → carcinome inva- morphologique de nombreuses tumeurs est la présence de
sif}, s'il est très fréquent, n'est probablement pas applicable cellules moins bien différenciées au niveau du front d'in-
à tous les carcinomes. vasion. Cette dédifférenciation est probablement contrô-
Le dépistage des carcinomes in situ est très important lée par des interactions tumeur-micro-environnement
pour le pronostic, car à ce stade aucune métastase ne s'est péri-tumoral.
constituée. Le traitement peut être local et curatif. Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En
savoir plus 9.1 : « Les intégrines ».
Figure 9.3 Figure 9.4
Carcinome épidermoïde micro-invasif du col utérin. Quelques amas Adénocarcinome du côlon. Présence sur cette photographie
de cellules tumorales infiltrent le chorion superficiel. macroscopique d'une tumeur bourgeonnante, polypoïde.
175
Pathologie générale
Par contiguïté, la tumeur va ensuite envahir les organes franchir des étapes successives : chaque étape représente
voisins et les structures adjacentes ; c'est l'extension régionale. un obstacle que seul un petit nombre de cellules cancé-
Exemple : envahissement de la cavité pleurale ou du médias- reuses ayant réussi à s'adapter à un nouvel environnement
tin par un cancer du poumon, envahissement de la loge rénale réussiront à franchir.
ou des cavités pyélo-calicielles par un carcinome rénal, enva- Ces différentes étapes sont (voir figure 9.5) :
hissement de la paroi abdominale par un cancer du côlon… • le détachement cellulaire et l'invasion de la matrice
extra-cellulaire ;
Phase générale du cancer : • l'intravasation : passage dans la circulation ;
la métastase
Définitions Cellule
transformée
TUMEUR Expansion clonale,
La progression tumorale dépend du pouvoir prolifératif et PRIMAIRE croissance,
angiogenèse
du pouvoir métastasiant.
Après une phase locale, les métastases (du grec métastasis :
déplacement) font toute la gravité de la maladie cancéreuse. Sous-clone
Membrane métastatique
Les métastases sont des foyers cancéreux secon-
basale
daires, développés à distance de la tumeur primitive, Invasion de la
et dont la croissance est autonome, indépendante de membrane basale
celle de la tumeur primitive. Passage à travers
Le moment d'apparition des métastases dans l'histoire la matrice
naturelle d'un cancer est variable : extracellulaire
Mécanismes moléculaires
impliqués dans ces différentes
étapes
Détachement cellulaire et invasion
de la matrice extra-cellulaire
C'est une étape limitante qui met en jeu les molécules Figure 9.6
d'adhésion (perte de l'ancrage cellulaire), les protéases extra- Embole vasculaire d'un carcinome hépatocellulaire dans une veine
cellulaires (dégradation de la matrice extra-cellulaire), et des portale.
facteurs de mobilité.
L'environnement joue un rôle majeur : stroma réaction et
mise en place de l'angiogenèse, prérequis indispensable à la Extravasation
progression tumorale. Les mécanismes impliqués semblent proches de ceux mis
en jeu lors de l'extravasation des leucocytes dans les sites
inflammatoires :
Intravasation • contact adhésif entre des motifs de la cellule cancé-
Il s'agit du passage dans le courant sanguin ou lymphatique. reuse reconnu par la E-sélectine des cellules endothéliales
Il se fait soit au sein de la tumeur dans les petits vaisseaux (roulement) ;
induits par l'angiogenèse qui sont très perméables, soit en • deuxième contact adhésif entre l'intégrine et son ligand
périphérie de la tumeur dans les petits vaisseaux lympha- endothélial qui immobilise la cellule. D'autres interactions
tiques. Le passage des membranes basales vasculaires fait cellulaires peuvent intervenir ;
intervenir les processus déjà décrits pour l'invasion locale • la cellule tumorale provoque la rétraction des cellules
de la tumeur primitive. endothéliales qui tapissent les vaisseaux, découvrant ainsi
les protéines de la membrane basale. Elle se fixe ensuite à la
membrane basale par l'intermédiaire de récepteurs. Puis ses
Survie dans la circulation enzymes dégradent les protéines et perforent la membrane
basale. Des protubérances tentaculaires s'infiltrent dans la
Dans la circulation les cellules cancéreuses ne proli- zone endommagée et la cellule tumorale s'introduit dans
fèrent pas. Elles doivent résister à des agressions méca- cet orifice tout en continuant de produire des enzymes qui
niques : pression sanguine, élongation et friction dans les lui permettent d'atteindre les couches de la matrice extra-
capillaires. cellulaire situées sous la couche basale et de pénétrer dans
Elles ont tendance à s'agréger pour résister aux agressions le tissu sous-jacent.
(emboles néoplasiques).
De plus, les cellules cancéreuses sont en contact avec
Invasion d'un nouveau territoire
les cellules circulantes du système immunitaire (natu-
ral killer, lymphocytes T cytotoxiques) qui lysent une L'invasion est un phénomène actif complexe par lequel les
grande partie d'entre elles. L'agrégation plaquettaire cellules tumorales qui ont quitté la circulation sanguine
parfois induite au contact des cellules tumorales pour- envahissent les tissus. C'est une étape limitante et peu de
rait les protéger des agressions mécaniques, les isoler cellules y parviennent. Un écosystème favorable est indis-
des cellules cytotoxiques et favoriser leur adhésion aux pensable à leur survie et à leur prolifération :
parois vasculaires. • nécessité de molécules d'adhésion leur permettant de
Des agrégats de cellules tumorales se bloquent dans les s'ancrer dans le tissu ;
petits capillaires (figure 9.6). • nécessité de facteurs de croissance sécrétés par le milieu ;
177
Pathologie générale
Invasif
PROLIFÉRATION
HÉTÉROGÉNEITE
DES CELLULES
TRANSFORMATION PROGRESSION DES CELLULES
GÉNÉTIQUEMENT
TUMORALES
INSTABLES
Figure 9.7
Progression tumorale et génération d'hétérogénéité.
178
9. Histoire naturelle du cancer
Les mécanismes d'échappement de la réponse immu- La métastase ganglionnaire se fait selon le drainage gan-
nitaire anti-tumorale sont nombreux, dont par exemple : glionnaire normal de la région atteinte. Exemple : ganglions
• la diminution de l'expression des molécules de classe I du axillaires pour un carcinome mammaire du quadrant
CMH, qui limite la reconnaissance par les lymphocytes T supéro-externe, ou ganglions inguinaux pour un méla-
cytotoxiques CD8 ; nome de la face interne de la cuisse.
• la sécrétion de cytokines immuno-suppressives par la Le premier relais ganglionnaire du drainage lymphatique
tumeur elle-même : TGFbéta (transforming growth factor). est appelé ganglion sentinelle. Depuis quelques années, des
protocoles de traitement de certaines tumeurs consistent
Autres mécanismes de sélection : à prélever le ganglion sentinelle, puis à ne faire de curage
pertes cellulaires ganglionnaire que si celui-ci est envahi par la tumeur (cf.
complément en ligne En savoir plus 9.2 : « Métastase
Ces pertes cellulaires peuvent être le fait :
ganglionnaire »).
1. d'une maturation, différenciation ;
La poursuite, de proche en proche, de l'invasion des lym-
2. d'une mort cellulaire (nécrose par hypoxie ou apoptose) ;
phatiques aboutit au déversement des cellules cancéreuses
3. d'un arrêt de prolifération (passage en phase G0).
dans la circulation générale par le canal thoracique. Une
étape intermédiaire fréquente est la présence d'un gan-
Différentes voies de migration glion sus-claviculaire gauche (appelé ganglion de Troisier),
dernier relais avant la circulation générale, et qui signe ainsi
La migration de cellules tumorales à distance du foyer pri-
une diffusion prochaine à tout l'organisme du processus
mitif peut se faire par plusieurs voies, dont l'importance
cancéreux.
relative dépend beaucoup du type tumoral. Les princi-
Les cancers les plus lymphophiles sont les carcinomes, en
pales voies sont lymphatiques et sanguines, mais il peut
particulier les cancers du sein, de la thyroïde, du col utérin,
également exister une diffusion par des cavités naturelles
et les mélanomes.
de l'organisme (séreuses, bronches, voies urinaires, canaux
La lymphangite carcinomateuse est une dissémination
biliaires, canal rachidien…).
abondante et diffuse de cellules malignes dans les capillaires
Extension lymphatique lymphatiques d'un organe entier (souvent le poumon). On
l'appelle carcinomateuse car ce mode d'extension concerne
C'est la voie la plus fréquente de dissémination des carci- essentiellement les carcinomes en particulier mammaires.
nomes, mais peut se rencontrer également au cours des
sarcomes (figure 9.8).
Extension hématogène
Les cellules cancéreuses, soit après passage par la voie lym-
phatique, soit directement par effraction de la paroi vas-
culaire sanguine, pénètrent les petits vaisseaux sanguins et
sont entraînées par la circulation vers les organes qui filtrent
le plus gros volume de sang.
Cette effraction est d'autant plus facile que les vaisseaux
du stroma ont une paroi mince et qu'il existe, dans certaines
tumeurs (sarcomes), des lacunes vasculaires bordées de
cellules tumorales. La diffusion par voie sanguine est com-
mune aux sarcomes, aux carcinomes et aux mélanomes.
La localisation des métastases hématogènes dépend
du mode de drainage veineux de l'organe atteint par la
tumeur, et du premier filtre capillaire à travers lequel passe
le sang en aval. On distingue schématiquement 3 types de
migration :
1. type cave : les cellules drainées par le système cave supé-
Figure 9.8 rieur (sein) ou inférieur (rein, utérus, veines sus-hépatiques)
Métastase ganglionnaire d'un adénocarcinome colique. atteignent en priorité le poumon, puis tout l'organisme ;
179
Pathologie générale
2. type porte : les cellules issues d'un cancer digestif (côlon, Tableau 9.1. Localisation préférentielle des métastases
estomac) sont drainées par le système porte vers le foie où en fonction des tumeurs primitives
elles engendrent des métastases hépatiques, pouvant don- Tumeur primitive Fréquence métastatique
ner secondairement des métastases pulmonaires ou dans le Cancer broncho-pulmonaire Foie, encéphale, os, surrénales,
reste de l'organisme ; peau
3. type pulmonaire : les cellules circulantes à partir d'un
Cancer du sein Os, poumon, plèvre, foie,
cancer broncho-pulmonaire sont déversées dans les veines
péritoine
pulmonaires, puis le cœur gauche et la grande circulation,
donnant des métastases ubiquitaires (os, foie, encéphale, Côlon, estomac Foie, péritoine
reins, surrénales, etc.). Prostate Os
Toutefois la localisation des métastases dépend égale- Thyroïde Os, poumons
ment d'autres facteurs que le flux sanguin. En effet, cer- Rein Os, poumons
tains organes, tels les os et les ovaires, qui ne sont pas des
« filtres sur la circulation » comme le poumon et le foie sont
pourtant souvent siège de métastases. À l'inverse certains
organes très vascularisés, tels le muscle strié, la rate et la thy-
roïde, ne sont presque jamais sièges de métastases.
Parmi les autres facteurs impliqués, notons l'importance
de l'adressage (homing) dû à l'expression par les cellules
tumorales de molécules d'adhérence qui leur permettent
de se localiser spécifiquement dans certains tissus. Il est éga-
lement probable que le micro-environnement spécifique à
chaque tissu est plus ou moins favorable à la croissance des
cellules tumorales.
Ces affinités reposent au moins en partie sur les interactions
de chimiokines et de leurs récepteurs.
180
9. Histoire naturelle du cancer
Cerveau
• Les métastases cérébrales sont le plus souvent d'origine
broncho-pulmonaire ou à partir d'un cancer du sein, du
tube digestif ou d'un mélanome.
• Aspect : masse unique souvent à centre nécrosé ou mul-
tiples nodules dispersés.
181
Pathologie générale
L'essentiel à retenir ■
L'extension loco-régionale est une diffusion des
cellules tumorales dans les tissus avoisinants. Pour
■
L'histoire naturelle d'un cancer peut être sché- les tumeurs épithéliales, elle consiste initialement
matiquement divisée en trois phases : précancé- en un dépassement de la lame basale. Le degré
reuse, extension loco-régionale et métastatique. d'extension est un marqueur pronostique (= «T»
■
Les lésions précancéreuses sont des anomalies du stade TMM).
histopathologiques qui peuvent aboutir à l'appa- ■
L'extension loco-régionale est liée notamment
rition d'un cancer. Certaines de ces lésions sont à une dérégulation de l'expression de molécules
appelées dysplasies. Les dysplasies peuvent être d'adhérence et de protéase active sur la matrice
classées morphologiquement d'un faible grade extra-cellulaire.
jusqu'à un grade élevé et à l'extrême un carcinome ■
Les deux principales voies de dissémination
in situ. métastatique sont l'extension lymphatique et
■
Les lésions dysplasiques peuvent involuer spon- hématogène, mais il existe de nombreuses autres
tanément ou aboutir à un cancer. Leur évolu- voies de dissémination (séreuse, voies urinaires,
tion sur plusieurs années (en général) permet, au voies biliaires, liquide céphalo-rachidien…). Chaque
niveau du col utérin et du côlon, le dépistage et la type de tumeur peut avoir des voies de dissémina-
prévention du cancer par traitement de ces lésions tion préférentielles, ce qui influe sur les modalités
dysplasiques. de traitement.
182
9. Histoire naturelle du cancer
QCM 7 D Malformation
L'histopronostic du carcinome mammaire (classification de E Inflammation
Scarff, Bloom et Richardson) fait entrer en ligne de compte :
QCM 12
A La taille de la tumeur
Le grade histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson
B Le nombre de ganglions envahis
(prenant en compte l'architecture de la tumeur, les atypies
C La différenciation canalaire
nucléaires et l'activité mitotique des cellules tumorales) est réa-
D L'index mitotique
lisé par le pathologiste lors de l'étude anatomo-pathologique :
E L'anisonucléose
A D'un adénocarcinome de la prostate
QCM 8 B D'un carcinome à cellules claires du rein
Les carcinomes : C D'un adénocarcinome mammaire
A Se développent uniquement dans les muqueuses D D'un carcinome épidermoïde laryngé
B Sont des tumeurs malignes épithéliales E D'un mélanome cutané
C Métastasent préférentiellement par voie sanguine
QCM 13
D Sont parfois précédés de lésions dysplasiques
Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle (lesquelles) est
E Sont les tumeurs malignes les plus fréquentes
(sont) utilisée(s) pour la classification TNM d'une tumeur ?
QCM 9 A Taille de la tumeur
Quel est le préfixe utilisé pour définir la classification TNM B Présence de métastases
des pièces opératoires étudiées après traitement néo-adju- C Différenciation de la tumeur
vant ? D Index mitotique
A adj E Anomalies cytonucléaires
B us
QCM 14
Cr
Parmi les critères suivants, quel est celui qui définit le carci-
Dy
nome in situ (intra-épithélial) ?
E neo
A Anisocaryose
QCM 10 B Désorganisation architecturale
Une tumeur bénigne : C Absence de franchissement de la membrane basale
A Est une néoplasie D Présence de mitoses atypiques
B Ne donne jamais de métastase E Anisocytose
C Peut être multiple
QCM 15
D Récidive après exérèse totale
Parmi les propositions suivantes concernant le stroma des
E Ressemble à un tissu normal de référence
cancers, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
QCM 11 A Il est de nature conjonctive
Un neuroblastome est une : B Il est dépourvu de vascularisation
A Tumeur bénigne C C'est un tissu néo-formé
B Tumeur maligne D Il assure la nutrition du cancer
C Tumeur à malignité atténuée E Il peut contenir une infiltration lymphocytaire
183
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9. Histoire naturelle du cancer
185
Chapitre 10
Tumeurs épithéliales
PLAN DU CHAPITRE
Tumeurs malpighiennes 186
Tumeurs glandulaires 191
Tumeurs urothéliales 198
Tumeurs neuroendocrines 200
Carcinomes indifférenciés 201
Pathologie générale
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Pathologie générale
Objectifs
■
Savoir classer les différents types de tumeurs
épithéliales en fonction de leur différenciation.
■
Décrire les critères diagnostiques des tumeurs
malpighiennes bénignes et malignes. Connaître les
principales caractéristiques cliniques et morpho-
logiques des carcinomes cutanés (épidermoïde et
basocellulaire) et des carcinomes épidermoïdes
dans leurs localisations extra-cutanées.
■
Connaître les critères diagnostiques macro
scopiques et microscopiques des tumeurs épithé-
liales glandulaires bénignes et malignes. Identifier
les aspects particuliers de ces tumeurs dans les
organes pleins et les muqueuses (notamment Figure 10.1
l'exemple des tumeurs colorectales). Épithélium malpighien normal : épithélium pavimenteux
pluristratifié, ici non kératinisé (HES x20).
■
Connaître les particularités diagnostiques et
évolutives des tumeurs urothéliales et neuroen-
docrines.
Tumeurs bénignes malpighiennes
Les tumeurs épithéliales peuvent être bénignes ou
malignes, alors dénommées carcinomes. Elles sont dévelop-
Papillomes
pées à partir des épithéliums des revêtements (épiderme et Le papillome est macroscopiquement une tumeur végé-
muqueuses) ou à partir des épithéliums des organes pleins tante, exophytique, souvent framboisée sur les muqueuses,
(parenchymes). Ces épithéliums peuvent être de trois types : en saillie sur le plan du revêtement malpighien qui lui
• malpighien ; donne naissance. Il peut siéger sur la peau (ex : verrue vul-
• glandulaire ; gaire) ou sur les muqueuses. Il est fréquemment d'origine
• urothélial (ou paramalpighien). virale, lié à un virus du groupe HPV (Human Papilloma
N.B. : nous traiterons à part le chapitre des tumeurs endo- Virus) (figures 10.2, 10.3).
crines en raison des problèmes nosologiques qui leur sont Sur le plan histologique, trois critères sont requis pour le
propres. diagnostic :
1. la papillomatose : les crêtes épidermiques (ou épithé-
liales) sont allongées, la couche basale de l'épithélium est
Tumeurs malpighiennes très sinueuse ;
2. l'hyperacanthose : l'épithélium malpighien est épaissi
Les tumeurs malpighiennes, bénignes et malignes, sont très au niveau du corps muqueux de Malpighi (couche des cel-
fréquentes et se développent surtout à partir des épithé- lules épineuses) ;
liums malpighiens : 3. l'hyperkératose : la couche de kératine est épaissie (dans
• cutané : épiderme ; l'épiderme). On dira hyperkératose orthokératosique en
• muqueux : muqueuses malpighiennes du tube diges- cas de squames anucléées (orthokératose) et parakérato-
tif (cavité buccale, pharynx, œsophage, canal anal) ou de sique si les squames ont conservé des noyaux pycnotiques
l'appareil génital (figure 10.1). (parakératose).
Plus rarement, elles peuvent siéger sur : Il s'agit d'une tumeur bénigne : l'architecture générale
• les muqueuses paramalpighiennes (urothéliales) : voies de l'épithélium est préservée, l'intégrité de la membrane
excrétrices du rein, vessie, urètre ; basale est partout respectée, il n'y a pas d'atypie cytonu-
• les épithéliums glandulaires : elles constituent alors des cléaire franche, mais les mitoses sont plus nombreuses
tumeurs métaplasiques (qui ressemblent histologiquement que normalement. La différenciation malpighienne et
à un épithélium différent de leur épithélium d'origine) ; la maturation kératosique restent normales ou voisines
l'exemple le plus courant est celui du carcinome épider- de la normale dans toute l'épaisseur de la prolifération
moïde des bronches. épithéliale.
186
10. Tumeurs épithéliales
Évolution
Ces tumeurs sont bénignes et ne récidivent pas après exé-
rèse. Certaines cependant constituent des états précancé-
reux et peuvent évoluer vers un carcinome épidermoïde
(avec souvent une phase de carcinome in situ préalable)
: c'est en particulier le cas des condylomes plans génitaux,
qui sont à l'origine de la presque totalité des cancers du col
utérin, et beaucoup plus rarement de certaines papilloma-
toses des voies aériennes supérieures.
Figure 10.4
Figure 10.3 Condylome (aspect microscopique) : hyperkératose, papillomatose,
Papillome (aspect microscopique) : hyperplasie épithéliale, aspects cytopathogènes d'une infection HPV : halos clairs
hyperacanthose, papillomatose, hyperkératose (HES x20). périnucléaires, cellules multi nucléées.
187
Pathologie générale
• la présence de signes architecturaux et cytologiques clas- – l'architecture générale des massifs carcinoma-
teux rappelle celle d'un épithélium malpighien : à
siques de malignité ;
• une différenciation malpighienne variable, permettant de la périphérie des lobules tumoraux, les cellules res-
semblent à des cellules basales tandis que vers le
distinguer :
– des carcinomes épidermoïdes bien ou moyenne- centre des lobules, elles ressemblent à des cellules
ment différenciés : la différenciation épidermoïde est du corps muqueux de Malpighi, avec un large cyto-
aisément reconnue (figure 10.5) : plasme polygonal acidophile,
– des ponts d'union sont présents entre les cellules,
réunies entre elles par des tono-filaments (desmo-
somes) ; ces ponts d'union forment histologique-
ment des sortes d'épines autour des cellules, qui
ont donné l'ancienne dénomination de carcinome
spinocellulaire (terme parfois encore employé
pour les carcinomes épidermoïdes cutanés),
– en outre, certaines cellules tumorales peuvent
synthétiser de la kératine (maturation cornée) : le
carcinome épidermoïde est alors appelé « mature »
ou « kératinisant » ; histologiquement, cette kérati-
nisation intéresse soit des cellules isolées soit des
cellules regroupées en amas appelés « globes cor-
nés » ; le cytoplasme devient très acidophile et le
noyau pycnotique (figure 10.6A-B) ;
– des carcinomes épidermoïdes peu différenciés : les
cellules gardent une forme polygonale évocatrice de
la lignée malpighienne, une organisation rappelant
un peu un épithélium malpighien, sans maturation
cornée.
Carcinomes cutanés
Il s'agit de tumeurs très fréquentes. Elles sont de diagnos-
tic précoce (lésions visibles, prélèvements faciles). On dis-
tingue deux grands types très différents sur le plan clinique
et histologique :
1. les carcinomes épidermoïdes (anciennement dénom-
més carcinomes spinocellulaires) ;
2. les carcinomes basocellulaires, qui sont limités à la peau.
Le facteur de risque principal est l'exposition prolongée
au soleil. Ces carcinomes touchent surtout les adultes de
race blanche, principalement dans les régions découvertes,
exposées au soleil (visage, oreilles, nuque, dos des mains).
Le carcinome basocellulaire touche des personnes souvent
plus âgées que le carcinome spinocellulaire, avec une loca-
Figure 10.5
lisation préférentielle sur le visage.
Carcinome épidermoïde. En haut : aspect macroscopique.
Plusieurs lésions précancéreuses sont connues : kéra-
Milieu : faible grandissement microscopique. Tumeur cutanée tose solaire (ou sénile), radiodermite, cicatrice de brûlure,
formant des massifs épithéliaux cohésifs infiltrant profondément ulcères cutanés chroniques (les trois derniers pour le carci-
le derme. Dès ce grandissement, la différenciation malpighienne
est évidente, avec une maturation vers le centre des massifs avec
nome épidermoïde uniquement).
élaboration de kératine, mieux visible au fort grandissement (en Une condition génétique, le xeroderma pigmentosum
bas). favorise l'apparition précoce de multiples tumeurs cutanées.
188
10. Tumeurs épithéliales
Figure 10.6
La kératinisation au sein d'un carcinome épidermoïde peut se produire : A. Au sein de cellules isolées dont le cytoplasme devient très acidophile
et le noyau pycnotique (kératinisation monocellulaire) ; B. Au centre d'un massif tumoral, formant un amas éosinophile appelé « globe corné »,
contenant ou non des noyaux pycnotiques.
Figure 10.7
Macroscopie des carcinomes épidermoïdes cutanés. A. Tumeur
bourgeonnante et kératosique de l'oreille. B. Tumeur ulcérée de
l'avant-bras, très évoluée (noter la présence d'un bourrelet tumoral
périphérique entourant l'ulcération).
Bronches
Il s'agit d'un carcinome métaplasique : en effet, ce carci-
nome épidermoïde survient sur un épithélium de type
glandulaire (pseudostratifié cilié) ayant subi une métaplasie
malpighienne, le plus souvent sous l'effet du tabagisme.
Facteur de risque majeur : tabac.
Macroscopie : aspect surtout végétant dans les grosses
bronches, avec destruction du parenchyme pulmonaire
et nécrose de certains territoires tumoraux (figures 10.9
et 10.10A-B). Parfois la nécrose est telle qu'il peut y avoir
un aspect excavé, cavitaire (diagnostic différentiel avec la
tuberculose ou avec un abcès).
Évolution : le carcinome épidermoïde bronchique est
souvent découvert à un stade avancé, d'emblée inopérable.
Les métastases siègent dans les ganglions lymphatiques, le
foie, les os, la glande surrénale, le cerveau, le reste du paren-
chyme pulmonaire. Le pronostic est en général mauvais.
Figure 10.8
Carcinome basocellulaire de l'aile du nez (en haut). L'histologie Col utérin
(centre et en bas), à deux grossissements différents, révèle des amas
de cellules de petite taille (de type basal) appendus à l'épiderme et Facteurs de risque : infection à HPV et condylome (facteur
entourés d'un stroma fibreux. de risque majeur/intérêt de la vaccination), tabac.
190
10. Tumeurs épithéliales
Figure 10.10
Carcinome épidermoïde bronchopulmonaire. A. Macroscopie. B. Microscopie : noter ici la présence de nombreux globes cornés (carcinome
épidermoïde bien différencié et kératinisant).
191
Pathologie générale
Tumeurs bénignes :
Tissu glandulaire ADÉNOMES
normal
Figure 10.12
Aspect trabéculaire
Adénocarcinome peu différencié mucosécrétant : la coloration par le
Aspect canalaire, tubulaire
bleu Alcian met en évidence des vacuoles de mucus intracellulaires.
Aspect à cellules
Aspect papillaire
indépendantes
Figure 10.11
Schéma de la différenciation des tumeurs glandulaires bénignes
(adénomes) et malignes (adénocarcinomes).
Adénomes colorectaux
La prolifération cellulaire adénomateuse reste strictement
intramuqueuse et est toujours limitée par une mem-
brane basale. Les cellules épithéliales qui forment ces
adénomes présentent des anomalies morphologiques
qui traduisent des anomalies de leur génome : anomalies
dysplasiques (voir chapitre 9, « Histoire naturelle du can-
cer »). Par rapport à des cellules intestinales normales, elles
ont des cytoplasmes plus basophiles, sécrètent moins de
mucus, ont des noyaux plus gros à chromatine plus dense
et qui peuvent se chevaucher, et les mitoses sont plus
Figure 10.14 nombreuses.
Polype pédiculé du côlon : aspect macroscopique. Il existe trois variétés histologiques d'adénomes colorec-
taux, définies selon l'architecture générale de la tumeur :
1. adénomes tubuleux : s'observent le plus souvent sur le rec-
tosigmoïde avec une fréquence maximale entre 50 et 60 ans ;
ils réalisent un polype (formation en saillie sur la muqueuse,
arrondie ou polylobée), pédiculé (figure 10.16A-B) ou ses-
sile (figure 10.16C) ; ils sont constitués de glandes coliques
(glandes de Lieberkühn) (figure 10.16D) ;
2. adénomes villeux (plus rares) : ils forment des masses ses-
siles ou polypoïdes, molles, recouvertes de mucus, et consti-
tuées de fines digitations ; les récidives après exérèse sont
fréquentes ;
3. adénomes tubulo-villeux : associent les deux aspects
précédents.
Dans tous les adénomes colorectaux, quelle que soit leur
structure, il existe des modifications cellulaires et architec-
turales qui permettent de les classer comme des lésions
précancéreuses (lésions dysplasiques).
Adénocarcinomes colorectaux
L'adénocarcinome du côlon et du rectum est un cancer très
fréquent (la seconde cause de décès par cancer), observé à un
Figure 10.15 âge moyen de 60 à 65 ans. Il siège le plus souvent (66 %) sur
Adénocarcinome du bas œsophage. le rectosigmoïde, plus rarement sur le côlon gauche, le cae-
cum ou le côlon transverse. Il se traduit cliniquement par des
3. certaines tumeurs sont purement infiltrantes, comme la troubles du transit et des hémorragies.
linite gastrique. Macroscopie : la tumeur est le plus souvent ulcérée à sa
D'autres ont, en coupe, une consistance gélatineuse, rap- partie centrale, avec un bourgeonnement plus ou moins
pelant la colle, due à une abondante sécrétion de mucus. marqué en périphérie et une infiltration pariétale qui
On les appelle carcinome colloïde muqueux ou carcinome s'étend vers la séreuse. Elle peut être circonférentielle, sté-
mucineux. nosante (figure 10.17A-B).
Microscopie : en règle générale, l'adénocarcinome colorec-
Tumeurs colorectales tal réalise une prolifération tumorale bien ou moyenne-
Facteurs de risque : alimentation riche en graisses animales ment différenciée, de structure glandulaire rappelant la
et pauvre en fibres, maladie inflammatoire chronique du muqueuse colique et est dénommé adénocarcinome lie-
tube digestif, prédisposition génétique (syndrome de Lynch, berkühnien (figure 10.18A). Dans certains cas, il existe une
polypose adénomateuse rectocolique familiale…). mucosecrétion très abondante, dissociant les formations
193
Pathologie générale
Figure 10.16
A. Aspect macroscopique d'un polype adénomateux du côlon (pédiculé). B. Adénome tubuleux aspect microscopique. C. Adénome villeux
aspect microscopique. D. Dysplasie dans un adénome : aspect dédifférencié (perte de la polarisation cellulaire, anisocaryose, basophilie).
Figure 10.17
Aspects macroscopiques des adénocarcinomes coliques. A. Tumeur du
caecum (flèches noires), associée à deux polypes de la muqueuse (flèches
bleues). En bas, à un plus fort grossissement, la tumeur est ulcérante et
infiltrante. B. Tumeur du côlon descendant avec un aspect bourgeonnant,
mais sans obstruction.
194
10. Tumeurs épithéliales
Figure 10.18
Aspects microscopiques des adénocarcinomes du côlon. A. Adénocarcinome lieberkühnien moyennement différencié : massif tumoral d'aspect
polyadénoïde. B. Adénocarcinome mucineux : présence de grandes plages de mucus bordées par des cellules adénocarcinomateuses. C.
Adénocarcinome peu différencié, à cellules indépendantes en « bague à chaton » ; les cellules indépendantes contiennent des vacuoles de mucus
visibles sur la coloration par le bleu Alcian (D).
carcinomateuses et le stroma : la tumeur prend alors le sont susceptibles de cancérisation et l'on considère
nom de carcinome colloïde muqueux (figure 10.18B) (ou que la grande majorité des adénocarcinomes coliques
carcinome mucineux). Plus rarement, la tumeur est peu dérive d'un polype adénomateux. Plus le polype est
différenciée, formée de cellules tumorales mucosecrétantes gros, plus il y a de risque qu'il soit cancérisé, mais c'est
isolées les unes des autres : cellules en « bague à chaton» seulement l'étude microscopique qui déterminera si
(figure 10.18C-D). un polype est un adénome ou si l'adénome s'est trans-
Évolution : l'extension tumorale est centrifuge, traver- formé en cancer.
sant progressivement les différentes tuniques pariétales N.B. : l'évolution des adénomes vers la malignité est donc
du côlon vers la séreuse, avec souvent une invasion lym- fréquente dans la muqueuse colique, mais ce n'est pas une
phatique. Les métastases les plus fréquentes sont gan- règle générale applicable à toutes les tumeurs bénignes, glan-
glionnaires et hépatiques. Le stade TNM est basé sur le dulaires ou non.
degré d'envahissement de la paroi colique et l'atteinte (Voir aussi chapitre 9, « Histoire naturelle du cancer »)
métastatique. La polypose adénomateuse colique familiale est une adé-
nomatose caractérisée par le développement progressif de
Relations adénome - cancer
très nombreux adénomes rectocoliques, avec une évolu-
Dans le côlon, il existe une véritable filiation entre tion inéluctable vers l'apparition d'un ou plusieurs adéno-
tumeur bénigne (adénome) et tumeur maligne (adé- carcinomes coliques. Elle est en rapport avec une mutation
nocarcinome). Dix à quinze pour cent des adénomes du gène APC.
195
Pathologie générale
Figure 10.19
A. Adénome thyroïdien : nodule charnu, homogène, encapsulé, cerné par le tissu thyroïdien normal qui est refoulé en périphérie. B et C.
Cystadénome ovarien : tumeur entièrement kystique, avant (b) et après (c) ouverture.
Figure 10.21
Fibroadénome du sein. A. Aspect macroscopique : nodule rond,
encapsulé. B. Aspect microscopique : canaux mammaires étirés par le
stroma conjonctif mammaire hyperplasique.
Figure 10.22
Tumeurs malignes : adénocarcinomes Adénocarcinome mammaire. A. Aspect macroscopique : tumeur
stellaire avec de rétraction cutanée. B. Aspect microscopique :
Une femme sur 10 sera atteinte d'un cancer du sein pen- glandes mammaires tumorales irrégulières.
dant sa vie.
• Facteurs de risque :
– le sexe féminin, avec une augmentation du risque avec après 50 ans, mais parfois avant 35 ans. La localisation la
l'âge ; plus fréquente est le quadrant supéro-externe du sein, puis
– une importante exposition aux estrogènes (intervalle la région rétro-mamelonnaire. La tumeur est soit de décou-
long entre la puberté et la ménopause) ; verte clinique : masse palpable de la glande mammaire,
– âge élevé à la première grossesse ; dure, parfois fixée ; ou plus souvent depuis la généralisation
– obésité, régime riche en graisses ; du dépistage, de découverte mammographique, devant un
– histoire familiale de cancer de sein ; foyer de microcalcifications.
– altération des gènes de prédisposition au cancer du • Macroscopiquement, il s'agit le plus souvent d'un nodule
sein : BRCA1 et BRCA2 ; tumoral stellaire, éventuellement adhérent, avec rétraction
– facteur géographique ; du mamelon quand il est proche (figure 10.22A).
– présence, dans les biopsies antérieures, d'une hyper- • Microscopiquement, la prolifération adénocarcinoma-
plasie canalaire atypique ou d'autres pathologies de type teuse est plus ou moins bien différenciée (figure 10.22B). Il
prolifératif. faudra rechercher la présence d'emboles vasculaires sanguins
N.B. : il n'y pas de filiation entre adénofibrome et cancer ou lymphatiques. La prolifération carcinomateuse peut rester
du sein. Les lésions précancéreuses du sein sont des lésions limitée aux canaux : on parle alors de carcinome in situ.
épithéliales de type hyperplasique et dysplasique. • Pronostic : le pathologiste intervient en évaluant le grade histo-
• Présentation clinique : les adénocarcinomes du sein sur- pronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR), qui prend en
viennent avec un maximum de fréquence chez la femme compte le degré de différenciation glandulaire, l'importance des
197
Pathologie générale
Tumeurs urothéliales
Grade III Ce sont les tumeurs qui se développent à partir de
l'épithélium transitionnel (ou urothélium) revêtant les
Figure 10.23 voies excréto-urinaires : bassinet, uretères et surtout
Grade de Scarff Bloom et Richardson (SBR). vessie.
198
10. Tumeurs épithéliales
Figure 10.24
Adénome thyroïdien. A. Coupe montée : la tumeur est très bien délimitée par rapport au tissu thyroïdien adjacent. B. Faible grandissement,
montrant la bonne délimitation de la tumeur, entourée par une capsule fibreuse. Forts grandissements montrant le tissu thyroïdien sain (C) et
la tumeur (D) : cette dernière est bien différenciée et conserve une architecture vésiculaire évidente, très proche de celle du tissu normal.
• Fréquence : six nouveaux cas par an de tumeurs urothé- Le potentiel d'agressivité de ces tumeurs est déterminé
liales de vessie en France pour 100 000 habitants, survenant par leur grade cytologique (ou degré de différenciation) et
de préférence chez l'homme après 40 ans. leur niveau d'infiltration dans la paroi (stade). Ceci permet
• Facteurs de risque : le tabac, l'exposition professionnelle à de classer ces tumeurs papillaires en : tumeur papillaire de
certains colorants (aniline). faible potentiel de malignité, carcinome de bas grade et car-
• Présentation clinique : l'hématurie et les troubles mic- cinome de haut grade.
tionnels sont les signes révélateurs les plus fréquents. Au cours des récidives les tumeurs papillaires
• Caractéristiques anatomopathologiques et évolutives. peuvent s'aggraver et devenir infiltrantes dans la paroi.
Les tumeurs urothéliales ont la particularité de former Tant qu'une tumeur n'infiltre pas le muscle vésical on
macroscopiquement dans 75 % des cas des tumeurs en se contente de la réséquer par voie endoscopique.
saillie sur la muqueuse, avec un aspect papillaire. Lorsqu'elle infiltre le muscle il faut enlever la vessie
Les tumeurs urothéliales papillaires constituent un groupe (cystectomie).
de tumeurs très particulier car elles forment une véritable Chez 15 % des patients la tumeur est infiltrante d'emblée
maladie de l'urothélium, souvent multicentrique (papil- (carcinome infiltrant), pouvant donner des métastases.
lomatose) avec la capacité de récidiver au même endroit Ces carcinomes infiltrants d'emblée proviennent de lésions
ou ailleurs dans la vessie ou dans la voie excrétrice haute. planes de carcinome in situ (CIS) (figure 10.25).
199
Pathologie générale
C'est dire l'importance d'exercer une surveillance chez les tiques fonctionnelles communes telles que la sécrétion
patients ayant une tumeur de vessie : surveillance radio- d'hormones peptidiques par l'intermédiaire de grains sécré-
logique échographique, cytologique. Il faut insister sur la toires cytoplasmiques et l'expression de protéines com-
valeur de la cytologie urinaire pour dépister le CIS. munes avec le système nerveux (synaptophysine, N-CAM
[Neural-cell adhesion molecule]). Pour cette raison, elles
sont désignées sous le terme de cellules neuroendocrines,
Tumeurs neuroendocrines et les tumeurs sont appelées tumeurs neuroendocrines.
Ces caractéristiques fonctionnelles communes sont lar-
Elles sont développées à partir des cellules neuroendocrines gement utilisées pour le diagnostic anatomopathologique
(système endocrinien diffus). On les observe essentielle- des tumeurs neuroendocrines, dont elles constituent des
ment dans le tube digestif et les bronches, dans le pancréas marqueurs de différenciation : en immunohistochimie, les
et beaucoup plus rarement dans d'autres localisations (thy- grains neurosécrétoires peuvent être mis en évidence par
mus, thyroïde [à partir des cellules à calcitonine], peau…). des anticorps anti-chromogranine (figure 10.26) ; des anti-
Les cellules appartenant au système endocrinien dif- corps dirigés contre la synaptophysine ou contre N-CAM
fus partagent, outre leur disposition particulière dans les sont également utilisés, de même que la recherche de pro-
organes (cellules isolées ou en petits nids) des caractéris- duits de sécrétions spécifiques : gastrine, insuline…
Actuellement, on considère qu'il n'existe pas de tumeurs
neuroendocrines véritablement bénignes. Toutes les
tumeurs neuroendocrines ont un certain potentiel de mali-
gnité, mais celui-ci varie de façon très importante selon le
degré de différenciation de la tumeur. La distinction entre les
tumeurs neuroendocrines bien différenciées et peu différen-
ciées revêt donc une grande importance pour l'évaluation
du pronostic.
Tumeurs neuroendocrines
bien différenciées
Ce sont les plus fréquentes, notamment dans le tube diges-
tif et le pancréas. Elles sont parfois appelées « tumeurs car-
Figure 10.25 cinoïdes», mais cette appellation n'est pas admise dans
Aspect de carcinome urothélialin situ.
Figure 10.26
Tumeur neuroendocrine bien différenciée. A. HES : tumeur faite de cellules régulières agencées en cordons séparés par des capillaires sanguins. B.
Immunohistochimie avec un anticorps anti-chromogranine : marquage des cellules tumorales.
200
10. Tumeurs épithéliales
202
10. Tumeurs épithéliales
ENTRAÎNEMENT 10 QCM
QCM 1 QCM 5
Parmi les organes suivants, pour lequel (lesquels) les carci-
Les tumeurs neuroendocrines sont des tumeurs :
nomes épidermoïdes sont-ils les tumeurs malignes primitives
A Mucosécrétantes
les plus fréquentes ?
B Toujours bénignes
A Larynx
C Uniquement localisées au niveau du poumon
B Col utérin
D Caractérisées par la présence dans les cellules tumorales de
C Œsophage
grains neurosécrétoires intracytoplasmiques
D Anus
E Parfois appellées corcinoïdes lorsqu'elles sont bien differen-
E Pancréas
ciées
QCM 6
QCM 2 Un adénome est :
Le carcinome basocellulaire est une tumeur : A Une lésion non tumorale
A Bénigne B Une tumeur bénigne
B Mésenchymateuse C Une tumeur maligne
C Donnant des métastases précoces D Une prolifération reproduisant un épithélium glandulaire
D Localisée à la peau E Synonyme de polype
E Maligne
QCM 7
QCM 3 Une tumeur épithéliale :
Le papillome est une tumeur : A Peut être bénigne ou maligne
A Épithéliale B Est un sarcome quand elle est maligne
B Mésenchymateuse C Est un adénome quand elle est bénigne et à différenciation
C Souvent due à une infection par un virus du groupe HPV glandulaire
(Human papilloma virus) D Est un papillome quand elle est bénigne et à différenciation
D Souvent due à une infection par le virus d'Epstein-Barr malpighienne
E Due à une mycose à Candida E Peut être d'origine virale
QCM 4 QCM 8
Parmi les propositions suivantes concernant un carcinome Les néoplasies malignes du sein :
épidermoïde différencié, laquelle (lesquelles) est (sont) A Sont aussi fréquentes que celles de l'ovaire
exacte(s) ? B Sont le plus souvent des carcinomes épidermoïdes
A C'est une tumeur épithéliale C Sont le plus souvent des sarcomes
B C'est une tumeur maligne D Sont formellement diagnostiquées à la mammographie
C Il rappelle par son architecture un épithélium malpi- lorsqu'existent des microcalcifications
ghien E Se présentent souvent macroscopiquement sous la forme
D Il peut comporter de la kératine d'un nodule à contour irrégulier
E Il peut être observé au niveau de l'œsophage
203
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10. Tumeurs épithéliales
205
Chapitre 11
Tumeurs non épithéliales
PLAN DU CHAPITRE
Hémopathies malignes 206
Tumeurs mélanocytaires 210
Tumeurs conjonctives 211
Tumeurs des systèmes nerveux central
et périphérique 219
Tumeurs germinales 220
Tumeurs de blastème 223
Pathologie générale
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Pathologie générale
206
11. Tumeurs non épithéliales
207
Pathologie générale
• Les lymphomes de Burkitt (figure 11.3) sont des lym- Hémopathies lymphoïdes
phomes très agressifs surtout observés chez l'enfant et matures T ou à cellules NK
l'adulte jeune, caractérisés par une prolifération intense Les hémopathies lymphoïdes (leucémies ou lymphomes)
de cellules B de taille moyenne contenant une transloca- T ou à cellules NK sont plus rares que les lymphomes B.
tion t(8 ; 14) ou plus rarement t(2 ; 8) ou t(8 ; 22), respon- Elles peuvent être de localisation ganglionnaire ou assez
sable d'une surexpression de l'oncogène MYC. Malgré leur souvent extra-ganglionnaire (ex : le mycosis fungoïdes, lym-
grande agressivité, ils répondent en général favorablement phome T cutané primitif).
à une chimiothérapie lourde.
• La plus fréquente des proliférations plasmocytaires est le Maladie de Hodgkin (lymphome
myélome (myélome multiple ou maladie de Kahler), qui se de Hodgkin)
manifeste souvent par une atteinte osseuse lytique (figure 11.4),
et/ou par un pic d'immunoglobuline monoclonale. C'est une affection tumorale du tissu lymphoïde, touchant
préférentiellement les sujets jeunes, caractérisée par une pro-
lifération de cellules malignes de grande taille dont certaines,
les cellules de Reed-Sternberg, sont nécessaires au diagnostic
de la maladie. Ces cellules, qui ne représentent que 1 à 5 % de
la masse tumorale le plus souvent, induisent l'accumulation
à leur voisinage de cellules non tumorales formant le «granu-
lome hodgkinien». La nature des cellules de Reed-Sternberg
est restée mystérieuse pendant de nombreuses années, mais
il est maintenant établi qu'il s'agit de cellules lymphoïdes de
la lignée B, dérivant du centre germinatif.
Le diagnostic est d'ordinaire fait sur la biopsie exérèse d'un
ganglion lymphatique périphérique. Les traitements actuels
permettent le plus souvent d'obtenir la guérison des patients.
Figure 11.3
Aspect histologique général
Lymphome de Burkitt : cellules à chromatine immature et présence Quelle que soit la localisation, on observe une prolifération
de macrophages dispersés.
de cellules malignes associées à un stroma riche en cellules
inflammatoires (le granulome hodgkinien).
Figure 11.4
Myélome. A. Atteinte osseuse crânienne lytique par un myélome.
B. Histologie : cellules malignes à différenciation plasmocytaire
A (cytoplasme abondant et noyau excentré à la chromatine mottée).
208
11. Tumeurs non épithéliales
La tumeur associe trois éléments : Les histiocytoses langerhansiennes sont des proliférations
• les cellules de Reed-Sternberg, dont la détection est de cellules de Langerhans, qui sont des leucocytes dendri-
nécessaire au diagnostic, sont des cellules de grande taille, tiques résidents des épithéliums malpighiens et respira-
à noyaux multiple ou unique mais polylobé, monstrueux, toires. L'immunohistochimie est nécessaire pour confirmer
dont la chromatine est abondante et irrégulièrement dis- l'expression du CD1a par les histiocytes tumoraux. Les his-
posée, avec plusieurs volumineux nucléoles. Elles sont de tiocytoses langerhansiennes touchent plus fréquemment
nature lymphoïde B (figure 11.5A) ; les enfants, mais peuvent s'observer chez l'adulte. Elles se
• les cellules de Hodgkin sont des cellules tumorales de manifestent de façon très variable par des lésions osseuses
grande taille présentant des anomalies nucléaires moins lytiques, une atteinte cutanée, pulmonaire, ganglionnaire,
marquées que les cellules de Sternberg ; hépato-splénique, etc.
• le granulome hodgkinien est fait de cellules normales, en La plupart des histiocytoses non langerhansiennes ne sont
proportion variée, associant des lymphocytes, des plasmo- le plus souvent pas tumorales (réactionnelles, génétiques,
cytes, des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, des infectieuses).
fibroblastes, des histiocytes-macrophages (figure 11.5B). Les
remaniements sont fréquents : nécrose, sclérose nodulaire
(figure 11.5C). Proliférations mastocytaires :
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En
savoir plus 11.2 : «Localisations et stades du lymphome de
mastocytoses
Hodgkin ». La localisation préférentielle des mastocytoses est cutanée.
Les formes systémiques (généralisées) sont plus rares, et ont
souvent une atteinte médullaire. Sur les biopsies cutanées,
Proliférations histiocytaires
l'infiltration par les mastocytes peut être difficile à objec-
On distingue les histiocytoses langerhansiennes des autres tiver. La recherche de la métachromasie à la coloration de
histiocytoses. Giemsa ou l'immunohistochimie sont souvent nécessaires.
Figure 11.5
Maladie de Hodgkin. A. Cellules de ReedSternberg (deux cellules
monstrueuses à noyaux plurilobés (ou binucléées) au centre), cernées
par le granulome hodgkinien. B. Polynucléaires éosinophiles autour
d'une cellule de ReedSternberg. C. Fibrose ganglionnaire nodulaire
(soustype sclérosant nodulaire de la maladie de Hodgkin).
209
Pathologie générale
Tumeurs mélanocytaires
Les mélanocytes sont à l'état normal, des cellules pigmen-
taires responsables de la synthèse de la mélanine, situées
dans l'assise basale de l'épiderme où ils s'intercalent entre les
cellules basales. Le pigment mélanique est responsable de
la teinte macroscopique noirâtre ou bleutée de la plupart
des tumeurs mélanocytaires. Il apparaît microscopique-
ment comme des mottes noirâtres ou brunâtres intra et
extra-cytoplasmiques.
Les tumeurs bénignes mélanocytaires sont appelées
nævus nævocellulaires. En effet, on considère qu'une
partie d'entre eux corresponds à des hamartomes
cutanés, notamment ceux présents à la naissance ou Figure 11.6
apparaissant dans la petite enfance. Elles sont définies Nævus nævocellulaire dermique : coupe montée. Les cellules
næviques forment des nappes de cellules bleues, monomorphes,
par la prolifération de cellules rondes ou fusiformes, bien visibles sous l'épiderme (topographie dermique).
groupées en amas (en thèques) dans l'épiderme et/ou
le derme. Ces cellules, appelées «cellules næviques», (amas arrondis d'une dizaine de cellules dont la périphé-
sont proches des mélanocytes par leurs caractéris- rie est dépourvue de membrane basale, à la différence des
tiques ultrastructurales, immunophénotypiques (mar- massifs épithéliaux) ou forment des nappes de cellules
quage par l'anticorps anti-protéine S100, par exemple) s'étendant plus ou moins profondément dans le derme. La
et fonctionnelles. bénignité est affirmée sur un faisceau de critères : bonne
Les tumeurs malignes sont les mélanomes. Ils sont individualisation des thèques dans la partie superficielle du
définis par la prolifération maligne de cellules à dif- derme, absence d'infiltrat inflammatoire, présence d'un gra-
férenciation mélanocytaire. La synthèse de mélanine dient de maturation vertical, absence d'atypie et de mitose.
par les cellules tumorales explique la coloration noi- Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En
râtre, souvent hétérogène, de ces tumeurs. savoir plus 11.4 : «Histologie des nævus nævocellulaires».
N.B. : il existe des nævus et des mélanomes non pigmen-
tés, dits achromiques. Inversement, toutes les lésions cuta-
nées pigmentées ne sont pas des tumeurs mélanocytaires. Tumeurs mélanocytaires malignes :
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne mélanomes
En savoir plus 11.3 : « Lésions pigmentées non næviques
courantes ». Les mélanomes intéressent le plus souvent la peau, rare-
ment les muqueuses (respiratoires, digestives, génitales), la
choroïde oculaire ou les structures cérébro-méningées.
Tumeurs bénignes : Sur la peau, ces tumeurs peuvent se développer sur un
nævus nævocellulaires nævus préexistant. Plus souvent, elles apparaissent en peau
antérieurement saine. Elles sont exceptionnelles avant la
Cliniquement, on distingue les nævus congénitaux et les puberté, plus fréquentes après 45 ans. Elles sont fréquentes
nævus acquis. Ces derniers sont les plus fréquents et appa- dans certaines populations (race blanche, notamment aus-
raissent pour la plupart durant l'enfance et l'adolescence. traliens blonds d'origine anglaise), rares chez d'autres (japo-
Ce sont des lésions uniques ou multiples, de quelques mil- nais, race noire). L'exposition solaire et le phototype clair en
limètres de diamètre, rarement plus étendues, habituelle- sont les principaux facteurs de risque.
ment pigmentées, parfois pileuses, à surface lisse un peu Les formes les plus fréquentes évoluent en 2 stades, avec
surélevée (nævus en dôme) ou papillomateuse, en saillie sur une phase initiale d'extension horizontale, strictement
le tégument (nævus muriforme ou tubéreux). intra-épidermique : extension lente, superficielle, centri-
Microscopiquement, il s'agit d'une prolifération de cel- fuge, pouvant se prolonger pendant plusieurs années,
lules næviques, petites cellules arrondies au cytoplasme puis une phase d'invasion verticale, avec envahissement
éosinophile peu abondant plus ou moins chargé de pig- du derme et formation d'un nodule. Toutefois, dans envi-
ment mélanique (figure 11.6). Elles se groupent en thèques ron 15 % des cas, le mélanome est nodulaire d'emblée,
210
11. Tumeurs non épithéliales
Figure 11.7
Mélanome. A. Mélanome achromique de la cheville à un stade avancé
(type acrolentigineux). B. Métastase hépatique. C et D. Métastases
cérébrales d'un mélanome.
211
Pathologie générale
212
11. Tumeurs non épithéliales
Figure 11.8
A. Aspect macroscopique de sarcome (T : tumeur, M : muscle squelettique). B. Aspect microscopique : cellules fusiformes tumorales (flèches :
capillaires sanguins intratumoraux).
Dermatofibrosarcome de Darier et
Ferrand
Il est actuellement classé parmi les tumeurs fibrohistiocy-
taires. C'est une tumeur cutanée rare, nodulaire, mal limi-
Figure 11.9 tée. Les cellules tumorales sont positives avec le CD34.
Lipome : aspect macroscopique. Tumeur jaune orangé «adipeuse»,
bien limitée, homogène, à contour légèrement polycyclique.
Fibrosarcome
C'est une prolifération conjonctive maligne à différencia-
Fibromatoses tion purement fibroblastique qui se développe dans les
membres ou le tronc. L'évolution se fait vers la récidive
Ce sont des proliférations fibroblastiques multifocales, évo- locale et les métastases à distance (figure 11.8).
lutives, développées à partir des aponévroses, envahissant Dans les formes bien différenciées la frontière avec un
et détruisant les muscles, pouvant être volumineuses. fibrome envahissant est imprécise. Le diagnostic différentiel
La maladie de Dupuytren est une fibromatose nodu- avec des lésions inflammatoires, réactionnelles, non tumo-
laire rétractile de l'aponévrose palmaire. Elle est souvent rales (fasciites) peut être difficile.
bilatérale. L'atteinte peut aussi être plantaire ou génitale
(pénis).
La tumeur desmoïde (desmos = tendon) (ou fibromatose Tumeurs adipeuses
desmoïde) correspond à une prolifération fibroblastique et
myofibroblastique peu dense associée à du tissu collagène Ce sont des tumeurs fréquentes.
hyalinisé abondant. De siège intra ou extra-abdominal, elle Les lipomes sont des tumeurs bénignes, superficielles, qui
est souvent très mal limitée et envahit les tissus avoisinants. s'observent surtout après 45 ans. Ils sont constitués d'adi-
Son exérèse doit si possible être large pour éviter les fré- pocytes, ressemblant à du tissu adipeux mature. L'aspect
quentes récidives locales, mais elle est souvent difficile à macroscopique est celui d'une tumeur homogène, flasque,
réaliser ou au prix d'une chirurgie mutilante. jaunâtre (figure 11.9).
213
Pathologie générale
Les liposarcomes sont des tumeurs fréquentes des tis- souvent un mauvais pronostic, nécessitant une exérèse
sus mous. Ils peuvent être de trois types : bien différencié, précoce et large. Ils se développent préférentiellement au
myxoïde et pléomorphe. Les liposarcomes bien différenciés niveau des cavités céphaliques (orbite, nez, sinus, oreille)
sont des masses à croissance lente, souvent bien limitées, ou de la sphère urogénitale (vessie, prostate, vagin, cordon
parfois plurinodulaires. Selon la topographie de la tumeur, il spermatique). Plus rarement, ils sont intramusculaires au
peut être difficile, voire impossible, d'en réaliser une exérèse niveau des muscles proximaux des membres.
complète (rétropéritoine). Les récidives locales sont donc fré-
quentes, itératives. Les liposarcomes bien différenciés peuvent Tumeurs vasculaires
également subir un phénomène de «dédifférenciation», qui
correspond à l'apparition d'un contingent sarcomateux agres- Angiomes
sif au sein de la tumeur. Il s'agit de tumeurs vasculaires bénignes, caractérisées par
Le liposarcome myxoïde se développe dans les tissus mous une prolifération de vaisseaux néoformés entourés de tissu
des membres, mais pas dans le rétropéritoine. Il peut être de bas conjonctif. On en distingue deux types, les hémangiomes
ou de haut grade de malignité. Il est caractérisé par une ano- et les lymphangiomes.
malie génétique spécifique, la translocation t(12 ; 16) (q13 ; p11).
Enfin, le liposarcome pléiomorphe est une tumeur peu Hémangiomes
différenciée, de haut grade de malignité, d'emblée agressive
Ils sont faits de vaisseaux sanguins et comprennent selon le
et associée à un risque métastatique élevé.
type histologique de ces vaisseaux :
– les hémangiomes capillaires (sont également consi-
Tumeurs musculaires dérés comme des dysplasies tissulaires lors du dévelop-
pement ou des hamartomes). Ils sont composés de la
On distingue les tumeurs conjonctives développées aux juxtaposition de nombreux capillaires ayant ou non une
dépens des muscles lisses (léiomyomes, léiomyosarcomes) lumière centrale où se trouvent des hématies. Ils siègent
de celles développées à partir des muscles striés (rhabdo- principalement sur la peau et les muqueuses ;
myomes, rhabdomyosarcomes). – les hémangiomes caverneux qui forment de larges cavi-
tés kystiques juxtaposées remplies de sang, séparées par
Tumeurs musculaires lisses des lames collagènes plus ou moins épaisses et bordées
Les léiomyomes sont des tumeurs musculaires lisses par des cellules endothéliales. Ils siègent dans la peau, le
bénignes, fréquentes, bien différenciées. Ils sont extrême- foie, les muscles (langue).
ment fréquents dans le corps utérin : les léiomyomes uté-
Lymphangiomes
rins, souvent multiples, parfois appelés à tort fibromes,
sont très fréquemment observés chez la femme en période Il s'agit toujours de tumeurs bénignes de l'enfant consti-
péri- ou post-ménopausique et nécessitent parfois de tuées de vaisseaux lymphatiques qui forment des cavités de
réaliser une hystérectomie (à cause de leur taille, leur taille très variée, remplies de lymphe, auxquelles s'associent
nombre, leur nécrobiose ou en raison de métrorragies) souvent des ébauches imparfaites de ganglion lymphatique
(figures 11.10A,B,C). Ils peuvent aussi être localisés dans le et des troncs veineux anormaux. Leur siège d'élection est
tube digestif ou les parois vasculaires. cervico-médiastinal unilatéral, plus rarement mésentérique.
Les léiomyosarcomes sont des tumeurs musculaires lisses
malignes. Elles surviennent électivement chez l'adulte, tant Angiomatoses
au niveau de la peau que des viscères creux, dont l'utérus La présence d'hémangiomes multiples caractérise divers
(figures 11.10D et E). syndromes.
Pour plus d'informations, voir le complément en ligne En
Tumeurs musculaires striées savoir plus 11.7 : «Angiomatoses».
Les rhabdomyomes sont des tumeurs bénignes rares
(figure 11.11). Les rhabdomyomes cardiaques sont souvent Angiosarcomes
associés à la sclérose tubéreuse de Bourneville.
Les rhabdomyosarcomes sont des tumeurs malignes Ce sont des tumeurs malignes souvent peu différen-
plus ou moins bien différenciées. Les rhabdomyosarcomes ciées qui prédominent sur la peau et dans les tissus mous
sont plus fréquents chez l'enfant que chez l'adulte et ont (figure 11.12), parfois les viscères (foie). Un angiosarcome
214
11. Tumeurs non épithéliales
Figure 11.10
Tumeurs musculaires lisses. A et B. Aspects macroscopiques des léiomyomes de l'utérus, souvent multiples (léiomyomatose utérine).
C. Léiomyome : aspect microscopique. Cellules fusiformes régulières ressemblant à des cellules musculaires lisses. D. Aspect macroscopique
de léiomyosarcome utérin. E. Aspect microscopique de léiomyosarcome : cellules musculaires atypiques, irrégulières.
peut parfois se développer sur un lymphœdème chronique On en rapproche le sarcome de Kaposi qui réalise une pro-
du bras, chez les patientes opérées d'un cancer du sein : lifération de cellules fusiformes, creusée de fentes vasculaires
c'est le syndrome de Stewart-Treves. séparées par du tissu collagène, parsemée de macrophages
215
Pathologie générale
Tumeurs du squelette
Tumeurs ostéoformatrices
Tumeurs ostéoformatrices bénignes : ostéome
ostéoïde et ostéoblastome
Figure 11.11
L'ostéoblastome partage avec l'ostéome ostéoïde un même
Rhabdomyome : tumeur bénigne développée à partir du muscle
strié. La striation est bien visible sur la coloration à l'HES (en haut) aspect histopathologique, associant des ostéoblastes sans
et l'immunohistochimie avec un anticorps antidesmine (en bas). atypie, une ostéogenèse immature et un stroma richement
Figure 11.12
Syndrome de StewartTreves : angiosarcome survenant sur un lymphœdème chronique du bras dans les suites d'un traitement pour cancer du sein
(curage axillaire et irradiation). A. Aspect macroscopique. B. Aspect microscopique : fentes irrégulières bordées de cellules endothéliales atypiques.
216
11. Tumeurs non épithéliales
vascularisé. Ces deux entités diffèrent par contre par leurs Tumeurs cartilagineuses
présentations radio-cliniques. L'ostéome ostéoïde est une
Tumeurs cartilagineuses bénignes :
lésion de petite taille, peu évolutive, caractérisée par une
ostéochondrome et chondrome
symptomatologie douloureuse, alors que l'ostéoblastome
constitue un véritable processus tumoral expansif, parfois L'ostéochondrome (ou exostose ostéogénique) est la plus
volumineux et pouvant être pris à tort pour une tumeur fréquente des lésions osseuses. Elle a une architecture carac-
maligne. téristique associant de dehors en dedans, une coiffe cartila-
gineuse, dont l'aspect histologique est proche de celui d'un
Tumeurs ostéoformatrices malignes : cartilage de croissance et un tissu osseux d'architecture tra-
les ostéosarcomes béculaire constituant le corps de l'exostose.
Ce sont des tumeurs malignes fréquentes de l'adoles- Le chondrome est constitué de plusieurs nodules cartila-
cence, lors de la croissance des membres (métaphyse gineux, en général de petite taille, renfermant des chondro-
des os longs). La prolifération tumorale est constituée cytes sans atypie. Le chondrome respecte l'os pré-existant.
d'ostéoblastes atypiques, produisant un os immature. À La maladie des exostoses multiples et les chondroma-
l'opposé des tumeurs ostéoformatrices bénignes, l'os- toses multiples ont un risque de dégénérescence maligne
téosarcome détruit le tissu osseux préexistant et infiltre qui justifie la mise en place d'une surveillance et l'exérèse de
les parties molles (figure 11.13). Leur évolution est toute lésion se modifiant, par définition suspecte.
rapide et les métastases pulmonaires fréquentes. Chez
Tumeurs cartilagineuses malignes :
le sujet jeune, les garçons sont électivement touchés,
les chondrosarcomes
notamment au niveau des membres inférieurs, près du
genou (extrémité inférieure du fémur et supérieure du Ce sont des tumeurs rares de l'adulte, souvent âgé, d'évo-
tibia). Chez le sujet âgé, ces tumeurs surviennent fré- lution lente, qui atteignent les os plats des ceintures. Ils
quemment sur une lésion préexistante (maladie de sont constitués de nodules cartilagineux de taille impor-
Paget). tante, renfermant des chondrocytes atypiques. À l'opposé
Figure 11.13
Ostéosarcome détruisant la corticale osseuse. A. Aspect radiologique.
B. Aspect macroscopique. C. Aspect microscopique : cellules tumorales
formant un tissu osseux pathologique.
217
Pathologie générale
des tumeurs cartilagineuses bénignes, le chondrosarcome Microscopiquement, il existe une prolifération souvent
détruit le tissu osseux préexistant et infiltre les parties biphasique faite de cellules fusiformes et de fentes épi-
molles. Les chondrosarcomes de bas grade ont une mali- théliales. L'immunohistochimie est souvent indispensable
gnité locale alors que les chondrosarcomes de grade inter- pour affirmer le diagnostic et exclure la possibilité d'une
médiaire et de haut grade présentent un risque dissémina- métastase pleurale (diagnostic différentiel).
tion métastatique pulmonaire.
Chordomes
Tumeurs stromales digestives
Ce sont des tumeurs rares, dérivées de reliquats de la noto- Ces tumeurs se développent principalement au niveau
chorde. Elles surviennent électivement au niveau du rachis, de l'estomac et de l'intestin grêle et sont parfois dénom-
en particulier au niveau du sacrum et de la région sphéno- mées en utilisant l'acronyme anglo-saxon «GIST : Gastro-
occipitale. Ce sont des tumeurs malignes, de croissance intestinal stromal tumor» (figure 11.15). Elles dérivent des
lente et d'évolution surtout locale, dont l'exérèse complète cellules interstitielles de Cajal, qui sont responsables du
est souvent difficile et le pronostic défavorable en raison de péristaltisme du tube digestif. Les tumeurs stromales diges-
l'extension locale. tives sont fortement associées à une expression et une acti-
vation de l'oncogène KIT, ou plus rarement du PDGFR α.
Sarcome d'Ewing
Le sarcome d'Ewing est une tumeur maligne osseuse intra-
médullaire, lytique, infiltrant la corticale avec souvent une
importante réaction périostée, qui peut toucher tous les os
y compris les petits os, les os plats et les vertèbres. La pro-
lifération tumorale est d'aspect peu différencié, «à petites
cellules rondes et bleues». Les cellules contiennent souvent
du glycogène (coloré par le PAS) et expriment l'antigène
de groupe sanguin Mic-2. Il existe de façon quasi constante
une translocation t(11 ; 22). La mise en évidence par biolo-
gie moléculaire du gène de fusion est une aide importante
au diagnostic.
Le terme de «tumeur neuroectodermique périphérique
(PNET pour Peripheral neuroectodermal tumor)» recouvre
le sarcome d'Ewing ainsi que des tumeurs identiques de Figure 11.14
siège extra-osseux, plus rares. Mésothéliome pleural (macroscopie) : la plèvre est épaissie et
Ces différentes entités, de siège osseux ou extra-osseux, infiltrée, plurinodulaire.
sont aujourd'hui regroupées sous l'appellation «tumeurs
de la famille Ewing» .
Tumeurs mésothéliales
Les tumeurs bénignes pleurales (fibromes mésothéliaux de
la plèvre viscérale) sont rares.
Les mésothéliomes malins sont surtout pleuraux (plus
rarement péritonéaux ou péricardiques) et sont dans leur
immense majorité liés à une exposition à l’amiante (asbes-
tose) dans les 20 ans précédents. Ils donnent au début une
prolifération mésothéliale papillaire pariétale, puis ulté-
rieurement une atteinte massive de tous les feuillets de
la plèvre avec formation de nodules et masses multiples Figure 11.15
(figure 11.14). Actuellement, l'évolution est le plus souvent Tumeur stromale gastrique : nodule arrondi enchâssé dans la paroi
rapidement fatale. de l'estomac, recouvert de muqueuse et ulcéré à son sommet.
218
11. Tumeurs non épithéliales
Le pronostic est variable et reste souvent incertain après cholamines et fixent la métaiodobenzylguanidine (MIBG -
l'analyse histopathologique. On doit généralement les utilisation scintigraphique). Dérivées de cellules de la crête
considérer comme des tumeurs potentiellement malignes. neurale, elles sont situées soit au niveau des ganglions
Toutefois, les tumeurs de petites tailles avec peu de mitoses sympathiques soit dans la médullosurrénale. Ces tumeurs
ont le plus souvent un comportement bénin (guérison de blastème réalisent une prolifération de petites cellules
définitive après l'exérèse), alors que les tumeurs volumi- rondes appelées neuroblastes, dont la différenciation est
neuses et riches en mitoses peuvent donner des métastases variable.
et conduire au décès. Leur évolution spontanée est habituellement agressive et
très rapide avec extension métastatique et décès. Toutefois,
un phénomène de différenciation vers un tissu mature
Tumeurs des systèmes nerveux (maturation) est parfois observé, spontanément ou surtout
sous l'effet du traitement chimiothérapique. Le pronostic
central et périphérique dépend de l'âge (plus favorable avant 18 mois), du stade
(plus favorable si localisé), du statut de l'oncogène NMyc
Tumeurs nerveuses périphériques (plus favorable si cet oncogène n'est pas amplifié), et de cri-
tères histopronostiques (différenciation, taux de mitoses et
• Les schwannomes (encore appelés neurinomes) sont des de caryorrhexis).
proliférations bénignes des cellules de Schwann de la gaine
des nerfs (figure 11.16).
• Les neurofibromes sont des proliférations de cellules Tumeurs neuroectodermiques
conjonctives de type fibroblastique qui dissocient une
structure nerveuse. Ils peuvent être sporadiques isolés ou
périphériques
multiples, compliquant une maladie de Recklinghausen Voir précédemment le paragraphe «Sarcome d'Ewing».
(neurofibromatose de type I).
• Les tumeurs malignes sont les schwannomes malins ou Tumeurs cérébrales primitives
«tumeurs malignes des gaines nerveuses périphériques».
Toutes ces tumeurs nerveuses périphériques peuvent Il peut s'agir de tumeurs extra-parenchymateuses déve-
être rencontrées au cours de la maladie de Recklinghausen. loppées à partir des méninges, appelées méningiomes. Ces
tumeurs méningothéliales sont habituellement bénignes,
Neuroblastomes périphériques rarement de comportement malin (méningiome malin)
(figure 11.17).
Les tumeurs neuroblastiques périphériques sont les Les tumeurs intraparenchymateuses sont surtout dévelop-
tumeurs solides les plus fréquentes de l'enfant, survenant à pées à partir du tissu glial de soutien (astrocytes [figure 11.18],
un âge moyen situé entre 2 et 3 ans. Elles sécrètent des caté- oligodendrocytes) ou d'éléments péri- ou intraventriculaires
A B
Figure 11.16
Schwannome. A. Schwannome bilatéral du VIIIenerf crânien. B. Tumeur comportant des zones cellulaires (Antoni A) avec des nodules de
Verocay (bord droit de la photographie) ainsi que des zones plus lâches, myxoïdes (Antoni B, centre de la photographie).
219
Pathologie générale
A B
Figure 11.17
Méningiome. A. Méningiome parasagittal multilobé implanté sur la duremère, comprimant le cerveau sousjacent. B. Méningiome :
prolifération cellulaire d'aspect tourbillonnant comportant des enroulements cellulaires et parsemée de psammomes (calcifications lamellaires
concentriques).
A B C
Figure 11.18
Astrocytomes. A. Astrocytome de bas grade se présentant comme une zone élargie de substance blanche dans l'hémisphère cérébral gauche.
B. Glioblastome réalisant une masse tumorale infiltrante, hémorragique et nécrotique. C. Glioblastome : la tumeur est densément cellulaire
avec les cellules tumorales s'agençant en palissades autour de zones de nécrose (centre et coin inférieur droit).
Figure 11.20
Séminome testiculaire. A1 et A2. Aspects macroscopiques (pièces opératoires
d'orchidectomie pour séminome). B. Aspect microscopique : nappes de grandes
cellules claires au noyau volumineux et nucléolé séparées par un stroma riche en
lymphocytes.
Figure 11.21
Tératome mature. A et B. Aspect macroscopique (cheveux, sébum) de deux
tératomes matures ovariens. C. Histologie : juxtaposition de tissus matures variés
(tissu adipeux, pancréatique, cartilage, bronche…).
222
11. Tumeurs non épithéliales
Figure 11.22
A. Aspect microscopique d'ensemble une tumeur vitelline B. Corps de Schiller Duval (photographie du Pr Mojgan Devouassoux).
Tumeur vitelline
Cette tumeur maligne présente la morphologie du sinus
endodermique (ou sac vitellin) (figure 11.22). Elle sécrète
d'ailleurs de l'alpha-fœto-protéine, qui peut être détectée
dans le sérum (marqueur tumoral) et sur coupe histolo-
gique par immunohistochimie.
Choriocarcinome
C'est une tumeur germinale avec différenciation tropho-
blastique. Figure 11.23
Macroscopie : tumeur solide très hémorragique. Tumeur germinale complexe du testicule : aspect macroscopique
Histologie : il reproduit la structure du placenta avec des très hétérogène.
cellules cytotrophoblastiques et syncytiotrophoblastiques
sécrétant la bêta-HCG (détectée dans le sérum et sur
coupe histologique). Tumeurs de blastème
Ce sont des tumeurs constituées de cellules immatures
Tumeurs germinales complexes semblables à celles dérivées de l'ébauche embryonnaire
Ces tumeurs sont hétérogènes macroscopiquement (blastème) d'un organe ou d'un tissu. Elles apparaissent le
(figure 11.23). Elles représentent une situation assez plus souvent dans l'enfance.
fréquente (40 % des cas environ). La tumeur comporte Elles sont d'évolution souvent très rapide. Le pronostic
un mélange de différents types histologiques et on dépend de l'âge et du stade de la maladie cancéreuse (mau-
parle alors de tumeur germinale mixte ou complexe vais pronostic des métastases). Elles sont parfois capables
(ex : association de tératome immature et de tumeur de devenir «matures» spontanément ou surtout sous l'ef-
vitelline). fet d'une chimiothérapie.
223
Pathologie générale
Histologiquement, ces tumeurs reproduisent l'aspect (dénommée lymphome dans le cas d'une hémo
d'un blastème, et associent en général : pathie lymphoïde).
• des zones blastémateuses indifférenciées, faites de nappes Les hémopathies lymphoïdes sont des entités
de «petites cellules rondes et bleues» ; d'agressivité très variable, imposant un typage
• des zones blastémateuses différenciées : la différenciation précis de la tumeur pour le pronostic et le choix
varie selon le type de blastème : elle peut être épithéliale du traitement. L'étude immunohistochimique
(tubes rénaux primitifs dans un néphroblastome), neuro- est pratiquement indispensable, parfois accom
nale (dans un neuroblastome) ou mésenchymateuse (dif- pagnée de techniques complémentaires (biolo
férenciation musculaire dans certains néphroblastomes ou gie moléculaire, cytogénétique…). Pour une prise
médulloblastomes). en charge optimale, les prélèvements tissulaires
suspects de lymphome doivent donc être adres
Rétinoblastome sés à l'état frais au pathologiste. Les lymphomes
peuvent être ganglionnaires ou extraganglion
Cette tumeur peut être sporadique ou héréditaire. Dans ce naires. Leur classification est complexe, reposant
dernier cas, elle est en rapport avec une mutation familiale sur la détermination de la lignée lymphocytaire (B
d'un des allèles du gène Rb (retinoblastoma) et l'atteinte dans plus de 80 % des cas), le stade de maturation
est souvent bilatérale. Il s'agit d'une tumeur «à petites des lymphocytes, la taille des cellules et parfois
cellules rondes et bleues» de type neuro-ectodermique sur la détection d'anomalies génotypiques spé
qui se développe au niveau de la rétine. Le traitement est cifiques. La maladie de Hodgkin (ou lymphome
l'énucléation du globe oculaire, associée à la chimiothéra- de Hodgkin) est une entité séparée des autres
pie ou la radiothérapie selon le bilan d'extension. lymphomes (dits nonhodgkiniens) en raison de
ses particularités cliniques et morphologiques
(actuellement, le traitement permet souvent la
Néphroblastome
guérison).
Le néphroblastome est la deuxième tumeur solide la plus Tumeurs mélanocytaires
fréquente de l'enfant après les tumeurs neuroblastiques
Les tumeurs bénignes mélanocytaires sont appe
périphériques (voir ci-dessus). L'âge moyen de découverte
lées nævus nævocellulaires. La lésion, habituel
est d'environ 3 ans, souvent devant un syndrome de masse
lement de petite taille, est faite de «cellules
intra-abdominale. La présentation clinique est en règle géné-
næviques» situées dans l'épiderme et/ou le derme,
rale suffisamment caricaturale (âge, tumeur de siège rénal)
contenant assez souvent du pigment mélanique.
pour permettre d'entreprendre le traitement chimiothéra-
Les tumeurs malignes mélanocytaires sont les
pique sans confirmation anatomopathologique du diagnos-
mélanomes. Les facteurs de risque principaux sont
tic. L'examen anatomopathologique réalisé sur la pièce de
le phototype cutané clair et l'exposition solaire. La
néphrectomie après chimiothérapie confirmera le diagnostic
tumeur est faite de mélanocytes présentant sou
a posteriori. Les métastases les plus fréquemment observées
vent des atypies cytonucléaires et des mitoses.
sont pulmonaires, nécessitant un suivi prolongé.
L'évolution comporte souvent une phase ini
tiale d'extension horizontale (intraépidermique)
Tumeurs du blastème nerveux puis une croissance verticale avec infiltration du
derme. Ce degré d'infiltration dermique est le
(Voir ci-dessus) facteur pronostique principal, apprécié notam
ment par la mesure précise de l'épaisseur de la
L'essentiel à retenir lésion (indice de Breslow). Les mélanomes sont
des tumeurs agressives, qui s'accompagnent d'un
Hémopathies malignes risque important de métastases ganglionnaires et
viscérales.
Les hémopathies malignes sont développées à
partir des cellules des différentes lignées héma Tumeurs conjonctives
topoïétiques. Elles peuvent se présenter sur un Les tumeurs bénignes conjonctives sont beau
mode leucémique (envahissement médullaire et coup plus fréquentes (de l'ordre de 100 : 1) que
sanguin) ou former une masse tumorale localisée les tumeurs malignes. Elles sont habituellement de
224
11. Tumeurs non épithéliales
petite taille, superficielles. Elles sont constituées (habituellement bénins) et les tumeurs gliales.
d'un tissu conjonctif très bien différencié, sans aty Ces dernières ont un potentiel évolutif très vaste,
pies cytonucléaires, comportant peu de mitoses, allant de tumeurs bénignes ou d'évolution très
et leur nomenclature repose sur cette différencia lente (gliomes de bas grade) à des tumeurs haute
tion (ex : tumeur bénigne à différenciation adi ment agressives (glioblastomes). Chez l'enfant, on
peuse : lipome). peut observer des tumeurs de blastème : neuro
Les tumeurs malignes conjonctives sont appelées blastome (cerveau) ; médulloblastome (cervelet).
sarcomes. Elles sont très rares (environ 1 % des
Tumeurs germinales
cancers). Le degré de différenciation de la tumeur
est variable, parfois difficile à préciser (utilité des Les tumeurs germinales siègent surtout dans les
techniques complémentaires, notamment de gonades mais peuvent aussi être localisées le long
l'immunohistochimie). Leur potentiel évolutif est de l'axe médian du corps : base du crâne, médias
très variable, avec des tumeurs d'évolution lente tin, rétropéritoine et région sacrococcygienne.
et à malignité longtemps locale et des tumeurs La seule tumeur germinale bénigne est le tératome
d'évolution rapide avec des métastases précoces, mature, essentiellement observé dans l'ovaire où il
principalement par voie hématogène. L'examen est souvent appelé kyste dermoïde. Cette tumeur
anatomopathologique apporte des éléments est formée de tissus matures de n'importe quel
importants pour l'évaluation du pronostic : taille type (peau, tube digestif, os…).
tumorale, qualité de l'exérèse, grade histopro Les tumeurs germinales malignes sont rares
nostique (repose sur : le degré de différenciation, (1 % des cancers) et touchent principalement
l'activité mitotique, la proportion de tissu tumoral le testicule de l'adulte jeune. Elles sont souvent
nécrosé). curables grâce aux thérapeutiques actuelles,
Le potentiel évolutif de certaines tumeurs conjonc même au stade métastatique. Elles sont très
tives est impossible à affirmer : ces tumeurs sont variées dans leur différenciation morpholo
classées comme «tumeurs de potentiel de mali gique : environ 50 % sont des séminomes ; les
gnité incertain». L'exemple le plus courant est autres variétés sont regroupées sous le nom de
celui des tumeurs stromales gastrointestinales « tumeurs germinales malignes non séminoma
(GIST). teuses » : carcinome embryonnaire, tératome
immature, choriocarcinome et tumeur vitelline.
Tumeurs des systèmes nerveux central et
Certaines d'entre elles ont la particularité de
périphérique
sécréter des marqueurs sériques utilisables pour
Les tumeurs du système nerveux périphérique le diagnostic et le suivi (alpha fœtoprotéine,
sont le plus souvent bénignes, faites de cellules bêtaHCG).
de Schwann (schwannomes) ou de fibroblastes
(neurofibrome). Tumeurs de blastème
Le neuroblastome du système nerveux périphé Ce sont des tumeurs malignes, constituées de
rique est la tumeur solide pédiatrique maligne cellules immatures semblables à celles d'une
la plus fréquente. C'est une tumeur du blastème l'ébauche embryonnaire (blastème) d'un organe
nerveux développée aux dépens de cellules prove ou d'un tissu. Elles surviennent essentiellement
nant de la crête neurale et touchant notamment chez l'enfant, dont elles constituent les tumeurs
la surrénale ou les ganglions sympathiques. Il s'agit malignes solides les plus fréquentes. Il s'agit de
d'une tumeur agressive d'évolution rapide et par tumeurs agressives, parmi lesquelles on peut
fois défavorable malgré la chimiothérapie et la citer : le neuroblastome (ganglions sympa
chirurgie. thiques et médullosurrénale), le néphroblas
Les tumeurs du système nerveux central sont tome (rein), le médulloblastome (cervelet), le
principalement représentées par les méningiomes rétinoblastome.
225
Pathologie générale
ENTRAÎNEMENT 11 QCM
QCM 1 QCM 5
Le mélanome : Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est
A Est une tumeur épithéliale (sont) exacte(s) ?
B Est une tumeur bénigne A Le léiomyome est une prolifération de fibres musculaires
C A un pronostic dépendant de son extension en profondeur lisses
(indice de Breslow) B Le léiomyome est la tumeur conjonctive bénigne la plus
D Est une prolifération de cellules à différenciation mélanocy- fréquente de l'utérus
taire C Les léiomyomes peuvent être multiples
E Peut avoir une phase intra-épithéliale D Le léiomyosarcome est une tumeur conjonctive maligne
constituée de tissu musculaire lisse
QCM 2
E Le léiomyosarcome complique habituellement un léio-
Sur quel(s) critère(s) est basé le grade histopronostique des
myome
sarcomes ?
A La différenciation glandulaire QCM 6
B Le degré de différenciation tumorale Le lymphome hodgkinien ou maladie de Hodgkin clas-
C Le nombre de mitoses par champ au fort grossissement sique :
D La proportion de tissu tumoral nécrosé A Est un lymphome dérivé de lymphocytes B
E Le nombre de métastases B Est de siège toujours ganglionnaire
C Renferme peu de cellules tumorales et de nombreuses cel-
QCM 3
lules inflammatoires
Les tumeurs germinales :
D Comporte plusieurs types histologiques
A Sont dérivées des cellules germinales primordiales et de
E Guérit souvent après un traitement adapté
leur migration dans l'organisme
B Peuvent se développer dans le médiastin QCM 7
C Peuvent contenir un contingent à différenciation tropho- Le leiomyosarcome utérin :
blastique (choriocarcinome) A Est 100 fois plus fréquent que le leiomyome utérin
D Peuvent contenir un contingent à différenciation vitelline B Est bien limité
(tumeur vitelline) C Est fait de cellules tumorales ayant des anomalies cytonu-
E Peuvent se manifester par la sécrétion dans le sang de subs- cléaires marquées
tances comme la β-HCG D Reproduit du muscle strié
E Est à l'origine de métastases se faisant surtout par voie
QCM 4
lymphatique
Parmi les propositions suivantes concernant les lymphomes,
laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? QCM 8
A Ce sont des tumeurs bénignes développées à partir des cel- Quel est le principal facteur pronostique des mélanomes ?
lules lymphoïdes A Le grand diamètre de la tumeur
B Certains virus sont impliqués dans la pathogénie de cer- B L'épaisseur maximale de la tumeur mesurée cliniquement
tains lymphomes C L'épaisseur maximale de la tumeur, mesurée histologique-
C Les lymphomes T sont les plus fréquents ment
D Ils sont tous non hodgkiniens D Le type histologique du mélanome
E Ils peuvent être de siège ganglionnaire ou extra-ganglionnaire E La localisation de la tumeur
226
11. Tumeurs non épithéliales
l l'atteinte pulmonaire est plus rare et correspond le plus sou- d'un seul côté du diaphragme ;
vent à une atteinte par contiguïté d'une masse médiastinale l stade III : atteinte ganglionnaire des deux côtés du diaphragme ;
L'extension anatomique de la maladie est précisée par l'exa- En fonction de la présentation clinique initiale, tous ces stades
men clinique des aires ganglionnaires, du foie, de la rate, de la se subdivisent en deux sous-groupes : (A) absence ou (B) pré-
sphère ORL, par examen radiologique du thorax, par scanner sence de signes généraux.
227
Pathologie générale
228
11. Tumeurs non épithéliales
photo-exposées (pommettes). La tache est de forme irrégulière, l Niveau 2 : envahissement du derme papillaire sans le
dans les couches profondes de l'épiderme en position jonc- l Niveau 4 : envahissement du derme réticulaire.
tionnelle, avec peu de thèques. L'évolution est essentiellement l Niveau 5 : envahissement de l'hypoderme.
e.Figure 11.1
Mélanome. A1. Aspect macroscopique tumeur noire à contours irréguliers, polychrome. A2. Exérèse cutanée d'un mélanome (noter la
présence d'un petit nævus nævocellulaire à l'extrémité gauche du fragment cutané).
229
Pathologie générale
ou 1 à 3) est attribué à chaque paramètre de façon indépen- difficile à prévoir, risque métastatique réel ;
dante et le grade est déduit de la somme de ces trois scores l grade 3 (somme des scores = 6 à 8) : tumeur de mauvais
(système de grading proposé par la Fédération nationale des pronostic, risque métastatique élevé.
centres de lutte contre le cancer [FNCLCC]).
230
Chapitre 12
Corrigé des entraînements
PLAN DU CHAPITRE
Entraînement 1 228
Entraînement 2 228
Entraînement 3 228
Entraînement 4 229
Entraînement 5 229
Entraînement 6 229
Entraînement 7, 8, 9 229
Entraînement 10 230
Entraînement 11 230
Pathologie générale
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Pathologie générale
QCM 7 QCM 2
A, D D
QCM 8 QCM 3
B, D, E C
QCM 4
Entraînement 2 (cf. p. 41) A, B, C, D, E
QCM 1 QCM 5
A, D, E B, C, E
QCM 2 QCM 6
B, C, E B, C, D
QCM 3 QCM 7
D B, C, D, E
228
12. Corrigé des entraînements
QCM 8 QCM 2
A, B, C, D, E B, E
QCM 3
Entraînement 4 (cf. p. 111) A, B, C, D, E
QCM 1
Entraînement 7, 8 et 9 (cf. p. 182)
E
QCM 1
QCM 2
A, D
B, C, D
QCM 2
QCM 3
B, C, D
A, B, E
QCM 3
QCM 4
A, C
B, C, E
QCM 4
QCM 5
B, C
A, C, D, E
QCM 5
QCM 6 B, C, D, E
B, C, D, E
QCM 6
QCM 7 A, B, C, D
A, B, D, E
QCM 7
C, D, E
Entraînement 5 (cf. p. 126)
QCM 8
QCM 1
B, D, E
C, D
QCM 9
Entraînement 6 (cf. p. 145) D
QCM 1 QCM 10
A, B, D, E A, B, C, E
229
Pathologie générale
QCM 11 QCM 6
B B, D
QCM 12 QCM 7
C A, C, D, E
QCM 13 QCM 8
A, B E
QCM 14
Entraînement 11 (cf. p. 226)
C
QCM 1
QCM 15
C, D, E
A, C, D, E
QCM 2
B, C, D
Entraînement 10 (cf. p. 203)
QCM 1 QCM 3
A, B, C, D, E
D, E
QCM 4
QCM 2
B, E
D, E
QCM 5
QCM 3 A, B, C, D
A, C
QCM 6
QCM 4 A, C, D, E
A, B, C, D, E
QCM 7
QCM 5 C
A, B, C, D
QCM 8
C
230
Index
A B
Abcès, 52 Bérylliose, 135
Adaptation, 23 Biologie moléculaire, 12
Adénocarcinome, 191 Biopsie, 3
–– à cellules en bague à chaton, 195 Blastème, 122
–– colorectal, 193 –– tumeur de, 223
–– métaplasique, 192 Bourgeon charnu, 48, 54
–– sein, 197 Breslow (indice de), 211
Adénofibrome (sein), 196 Brossage, 3
Adénome, 191 Buerger (maladie de), 107
–– colorectal, 193
C
Aéro-contaminant, 128, 136
Agénésie, 122 Calcification, 32
Alcoolisation fœtale (syndrome d’), 118 Cancer broncho-pulmonaire, 137
Amiante, 133 Carcinoïde, 200
Amplification génique, 155 Carcinome
Amylose, 36 –– à petites cellules, 201
Anatomoclinique, 3 –– basocellulaire, 189
ANCA, 108 –– embryonnaire, 221
Anencéphalie, 121 –– épidermoïde, 187
Anévrisme, 102 –– glandulaire Voir Adénocarcinome, 191
Angiogenèse, 169 –– indifférencié, 201
Angiomatoses, 214 –– malpighien, 187
Angiome, 214 –– métaplasique, 190
Angiosarcome, 214 –– mucineux, 195
Anisocaryose, 165 –– neuroendocrine, 201
Aplasie, 23, 122 –– spinocellulaire, 188
Apoptose, 29 Carcinome in situ, 173, 174
–– pathologie du développement, 115 Caryolyse, 26
Apposition, 3 Caryorrhexis, 26
Artériosclérose, 105 Caséum, 65
Asbestose, 133 Cellule
Aspiration, 3 –– de Langhans, 63
Astrocytome, 220 –– de Müller, 58, 63
Athérosclérose, 98 –– épithélioïde, 63
–– complications, 101 –– géante, 63
–– plaque, 100 –– nævique, 210
Atrésie, 125 –– tumorale circulante, 176
Atrophie, 23 Champignon, 78
Autolyse, 7 Chéloïde, 54
Autopsie, 4 Choc, 89
231
Index
232
Index
233
Index
Omphalocèle, 121 S
Oncogènes, 161 Sarcoïdose, 69
Ostéoblastome, 216 Sarcome, 212
Ostéochondrome, 217 –– d’Ewing, 218
Ostéome ostéoïde, 216 Scarff, Bloom et Richardson (grade de), 197
Ostéosarcome, 217 Schwannome, 219
P Sclérose, 55
Séminome, 221
Papillomavirus, 186, 187
Séquence malformative, 114
Papillome (malpighien), 186
Siamois, 122
Parasite, 77
Silicose, 132
Pathologie
Sirénomélie, 121
–– iatrogène, 142
Spina-bifida, 119
–– moléculaire, 155
Stadetumoral, 153
Périartérite noueuse, 106
Stadification TNM, 153
Phlegmon, 52
Stase, 87
Phocomélie, 121
Stéatonécrose, 28
PNET
Stéatose, 31
–– peripheral neuroectodermal
Sternberg (cellule de), 208
tumor, 218
Stratégie diagnostique, 156
–– primitive neuroectodermal
Strie lipidique, 100
tumor, 220
Stroma tumoral, 149, 167
Pneumoconiose, 60, 131
Synaptophysine, 200
Pneumopathies
Syndrome malformatif, 115
d’hypersensibilité, 130
Synovialosarcome, 216
Pollution atmosphérique, 128
Polyangéite microscopique, 109
T
Polype, 192
Ponction, 3 Takayasu (maladie de), 106
Poumon cardiaque, 88 Télomères, 165
Progression tumorale, 151 Tératome, 121, 221
Protéome, 16 Thrombose, 90
Purpura rhumatoïde, 109 Thrombus, 91
Pustule, 51 Tissu de granulation, 46
Pycnose, 26 Tissue microarray, 16
Transcriptome, 16
R Transplantation, 80
Raclage, 3 Transsudats, 86
Radiations ionisantes, 139 Trisomie, 116
Ramollissement Tuberculome, 67
–– cérébral, 96 Tuberculose, 64
–– thrombus, 92 Tumeur, 148, 149
Réaction –– adipeuse, 213
–– du greffon contre l’hôte, 81 –– bénigne, 150
–– vasculo-exsudative, 45 –– carcinoïde, 200
Réarrangements chromosomiques, 155 –– cartilagineuse, 217
Recklinghausen (maladie de), 219 –– conjonctive, 211
Régénération, 49 –– de blastème, 223
Registres, 16 –– des glandes endocrines, 198
Rejet de greffe, 80 –– des tissus fibreux, 212
Réparation et cicatrisation, 48 –– desmoïde, 213
Rétinoblastome, 224 –– du squelette, 216
Rhabdomyome, 214 –– du système endocrinien diffus, 200
Rhabdomyosarcome, 214 –– du système nerveux, 219
Rubéole (malformations), 117 –– germinale, 220
234
Index
–– glandulaire, 191 V
–– gliale, 220 Vascularites, 105
–– maligne, 150 Vestige, 119
–– malpighienne, 186 Vieillissement, 38
–– mélanocytaire, 210 Virchow (triade de), 90
–– mésothéliale, 218 Virus, 70
–– musculaire, 214
–– neuroendocrine, 200 W
–– stromale digestive (GIST), 218 Wegener (maladie de), 108
–– urothéliale, 198 Z
–– vasculaire, 214
–– vitelline, 223 Ziehl, 65
235
471517 – (I) – (3,6) – CSB115 - SPI