S8 - Biochimie Médicale-DZVET360-Cours-veterinaires
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Unité d'Enseignement
Biochimie médicale
2ème Année – S8
DZVET 360
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OBJECTIFS D'ENSEIGNEMENT
SOMMAIRE
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Biochimie médicale – Anomalies endocriniennes sur l’axe somatotrope
A. Hormone de croissance = GH
• Peptide de grande taille 22 kDa et protéines circulantes sous la forme de dimères, tétramères
• Séquence variable en fonction des espèces et étroite spécificité du récepteur GH. La GH de chien
= GH de porc mais grande différence avec celle de l’homme si bien que des thérapies prolongées
avec la GH recombinante humaine entraîne une réponse immune et une perte d’efficacité.
• Sécrétion par l’adénohypophyse sous forme pulsatile sous la pression hypothalamique de deux
facteurs principaux antipodaux : GHRH (d’où la sécrétion pulsatile) et la somatostatine (SRIH :
somatotropin release inhibiting factor) responsable du niveau de production de GH. GH libérée
également par des facteurs sécrétagogues (Ghrelin, plus puissante que GHRH).
• GH produite par l’adénohypophyse mais également par tissu mammaire (synthèse non régulée et
accentuée par progestagènes synthétiques ou progestérone pendant la phase lutéale, promouvoir
lactation).
• Activité catabolique rapide et intense (action anti-insuline, finalité mettre à disposition de
l’énergie) -> néoglucogenèse, lipolyse, diminution ciblée utilisation glucose (par TA
essentiellement) -> hyperglycémie et ATP
• GH inhibe le GHRH
B. IGF-I et IGF-II
• Synthétisées par nombreux tissus (action paracrine autocrine très importante) d’où conservation
génique au cours du phylum (intérêt analytique en médecine vétérinaire).
• Concentration d’IGF-I circulante vient du foie
• Séquence apparentée à l’insuline => interactions avec ses propres récepteurs et récepteurs à
insuline => activité insuline
• Activité anabolique lente et prolongée permise notamment par l’existence des IGFBP qui assurent
la persistance d’action (particularité pharmacocinétique propre à cet axe) => marquée sur le
squelette et les muscles => déterminante sur la chondrogenèse, la croissance, la masse musculaire
et détermine la taille finale de l’animal.
• IGF-I stimule la somatostatine => feed-back négatif sur GH.
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Biochimie médicale – Anomalies endocriniennes sur l’axe somatotrope
Les anomalies de l’axe somatotrope regroupent les excès de production (gigantisme et surtout
l’acromégalie pour la médecine vétérinaire) et les déficits de sécrétion (nanisme hypophysaire).
A. Acromégalie
L’acromégalie est un syndrome de croissance excessive des os et des tissus mous consécutive à
une production excessive de GH. La pathologie intervenant sur un animal dont la croissance est achevée
(perte des cartilages de conjugaison), la croissance des os n’est alors plus que radiale. La maladie
s’accompagne également d’un syndrome d’insulino-résistance
Chez le Chat, l’origine de l’acromégalie est la présence d’un adénome somatotrope hypophysaire
sécrétant une quantité excessive de GH. La pathologie est alors plus fréquemment rencontrée chez le chat
mâle âgé.
B. Nanisme hypophysaire
Le nanisme hypophysaire est une pathologie rare du chien et du chat. Il est la conséquence d’une
anomalie congénitale et héréditaire qui s’exprime lors de l’embryogenèse de l’adénohypophyse (mais
mutation différente de l’homme ou souris). Cette anomalie est sous support génétique avec un mode de
transmission autosomale récessif. Certaines races (Berger Allemand) et linéages sont donc prédisposés. La
déficience est souvent multihormonale, le déficit de synthèse concernant alors, en plus de la GH, la TSH,
la LH et la Prolactine. L’ACTH n’est pas affectée.
La pathologie s’exprime donc dès le plus jeune âge, la croissance apparaissant retardée. Les
animaux étant généralement consultés entre 3 et 6 mois du fait d’une rétention de leur pelage juvénile,
de la persistance des dents de lait et de leur faible stature.
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Biochimie médicale – Anomalies endocriniennes sur l’axe somatotrope
A. Acromégalie
L’évolution de la maladie est lente. Elle s’accompagne d’une augmentation progressive de la masse
viscérale et d’autres tissus mous (langue, larynx) => écartement des incisives, changement de voix,
ronflements, dyspnée, prognathisme.
La polyuro-polydipsie s’accompagne ou non de glycosurie car l’évolution vers le diabète sucré est
fréquente. Si le diabète apparaît, il est plus volontiers insulino-résistant (> 3-4 UI/g/j en deux prises). Chez
les vieux chats diabétiques insulino-résistants, l’hypersomatotropisme est présent chez un chat sur trois
environ.
Les modifications morphologiques sont plus subtiles chez le chat. Les traits les plus parlants sont
l’écartement de jonction entre les crocs, l’élargissement de la tête et, à la radiologie, l’épaississement du
pariétal. L’évolution vers une cardiomyopathie hypertrophique est possible. Chez le chat, l’adénome
hypophysaire est généralement de taie importante pouvant entraîner des signes neurologiques par
compression du plancher de l’encéphale.
B. Nanisme hypophysaire
A. Dosage de la GH
Il n’y a raisonnablement pas de possibilité de dosage de la GH. Le dosage impose des outils
spécifiques d’espèce et le faible retombé économique accompagnant le dépistage font que le dosage a été
commercialement abandonné. Les ranges proposés 1.5 ± 1.2 ng/mL à 4.3 ± 1.1 ng/mL pour le chien et 1.2
± 1.0 à 3.2 ±0.7 ng/mL pour le chat. Des animaux hyposomatotropiques peuvent également présenter
ponctuellement des concentrations de GH dans ce range rendant le diagnostic très insuffisant. En résumé,
le dosage GH est parfois retrouvé dans la littérature mais sa mise en œuvre et son interprétation est très
difficile.
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Biochimie médicale – Anomalies endocriniennes sur l’axe somatotrope
B. Epreuves de stimulation
Une exploration dynamique de l’axe somatotrope est plus bénéfique chez le chien (pas
d’informations chez le chat). Les agents stimulants sont des 2-agonistes (clonidine, xylazine) ou du GHRH
recombinant.
Pour information, xylazine (100 µg/kg IV) – T0, T15, T30, T45, T60 min – pic > 10 ng/mL à 30 min ;
clonidine (idem mais 10 µg/kg IV) ; GHRH recombinant humain (idem mais 1 µg/kg IV).
Remarque : Pour s’affranchir des difficultés de dosage de la GH, l’épreuve de stimulation peut être faite
en suivant la réponse IGF-1 (décalage de cinétique).
Limites :
Des pathologies concurrentes peuvent altérer la réponse de l’axe somatotrope, y compris lors
d’une épreuve de stimulation (et donc encore plus en basal).
Du fait de la très grande importance biologique de l’IGF-I, la protéine est très conservée dans le
phylum si bien qu’elle est aisément accessible chez le chien et le chat. C’est le dosage de choix pour évaluer
l’axe somatotrope. De plus, la sécrétion plasmatique est plus régulière, limant ainsi les effets pics de
sécrétion de la GH. La difficulté majeure est la conséquence de son importance dans la croissance si bien
que les valeurs usuelles sont à définir par race et non plus par espèce. Les valeurs ci-dessous ne sont donc
qu’indicatives (en fonction de la masse corporelle) et peuvent changer d’un labo à l’autre ou entre deux
races de même gabarit. Il faut se fier au labo pour les interprétations. Ce que je conseille également c’est
de pouvoir disposer de sérum des frères et sœurs pour comparer les signaux.
Pour information :
• Chien adulte : variable avec le format (valeurs de référence établies par rapport au poids idéal)
o moins de 15 kg : 60 à 200 (ng/ml) -> 8 – 26 nM o de 15 à 25 kg : 110 à 290 (ng/ml) -
> 14 – 38 nM o de 26 à 40 kg : 140 à 290 (ng/ml) -> 18 – 38 nM o plus de 40 kg : 100 à 500
(ng/mL) -> 13- 65 nM
• Chat, Cheval : < 350 (µg/ml) -> 46 (nM)
Animal en croissance : beaucoup plus élevé la 1ère année que chez l'adulte.
Facteur de conversion nmol/L = ng/mL x 0,131
Pour information, je glisse ici un mécanisme physiopathologique mal cerné qui se caractérise par
un syndrome cutané du chien adulte dont la dénomination est multiple : alopécie X, dermatose répondant
à la GH (« GH-responsive dermatosis »), dermatose à peau noire du chien (« black skin disease »).
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Biochimie médicale – Anomalies endocriniennes sur l’axe somatotrope
Au plan clinique, l’alopécie X est une alopécie endocrinienne symétrique qui s’accompagne d’une
hyperpigmentation de la peau. L’expression clinique se limite à la peau. La pathologie est sans gravité pour
le chien mais souffre d’un revers esthétique considérable. Les races nordiques apparaissent prédisposées
mais elle est également retrouvée dans les races naines (Toy, caniche). Les mâles semblent également
davantage atteints. L’alopécie est de type dysendocrinienne et le diagnostic est souvent porté par défaut
après l’exclusion de l’hypothyroïdie et de l’hypercorticisme.
La base du diagnostic passe par l’exclusion des dysendocrinies plus fréquentes et éventuellement
le dosage des stéroïdes précités dans une épreuve dynamique de stimulation à l’ACTH.
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
A. Synthèse et sécrétion
La thyroïde est une glande lobulée, constituée principalement de cellules actives, dites cellules
folliculaires, à la périphérie et entourant le colloïde.
La biosynthèse des hormones thyroïdiennes iodées se fait à partir de l'iode (I2), apporté par le
sang, et de la thyréoglobuline, synthétisée par les cellules folliculaires. La péroxydase, située sur la
membrane des cellules folliculaires côté colloïde, catalyse la liaison I2-thyéroglobuline (l'iode étant fixé
sur les acides aminés de la protéine). Cette thyréoglobuline iodée est ensuite relarguée dans le
colloïde, qui sert de réserve. Quand le besoin se fait sentir, elle est re-captée par les cellules
folliculaires, qui l’hydrolysent. Certains de ses acides aminés deviennent alors des hormones
thyroïdiennes iodées : la tri-iodo thyronine (T3), la tétra-iodo thyronine (= thyroxine, T4). Le reste de
la protéine est recyclé.
Les réserves de la glande sont très grandes. Ainsi, quand la pathologie apparaît, cela fait un
moment que la glande est touchée.
B. Contrôle de la synthèse
T3 est l'hormone active d'un point de vue biologique (plus grande affinité pour les récepteurs
cellulaires spécifiques), alors que T4 est une forme de réserve et de circulation dans le sang, n’ayant
un effet qu'une fois convertie en T3.
C. Transport et métabolisme
La conversion de T4 en T3 se fait très facilement, par tous les tissus de l'organisme (surtout par
le foie). Il n'existe donc pas de troubles liés à la conversion de T4 en T3. Ainsi, 70% de la T3 circulante
résulte d'une conversion hépatique et non d'une production thyroïdienne, alors que T4 est produite à
100% par la thyroïde. T4 circule dans le sang sous forme liée à des protéines de transport (99,9% de
T4 est sous forme liée) ou sous forme libre.
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
Remarques :
La concentration totale en T4 est 10 fois plus faible que chez l'Homme, alors que la concentration
en T4 libre est la même. De plus, la clairance métabolique des hormones est plus élevée que chez
l'Homme (12h au lieu d'1 semaine). Cela entraîne des posologies ± 10 fois plus élevées, et des
fréquences d'administration plus grandes pour traiter nos Carnivores domestiques ;
La désiodation du noyau aromatique de T4 (rôle de réserve) conduit à T3 ou son équivalent inactif
rT3 (catabolite), mais aussi à des dérivés moins iodés comme T2, éliminés par la bile.
A. Etiologie
B. Manifestations cliniques
1. Evolution
Evolution de l’hypothyroïdie
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
Puis, apparaît le début de la phase clinique (3) ; malgré le fort taux de TSH, le taux de T4 chute,
car le tissu glandulaire est progressivement remplacé par du tissu fibro-adipeux.
En phase terminale (4), le tissu glandulaire a totalement disparu ; le taux de TSH est très haut
et T4 est quasi nulle. Le système se déconnecte. Il arrive même que la sécrétion de TSH cesse
complètement à la fin (par épuisement de l’hypophyse ?).
2. Historique
Cette affection touche, le plus souvent, des animaux âgés d’entre 4 et 8 ans, sans
prédisposition de race (éventuellement plutôt les races de taille moyenne à grande (Labrador,
Caniche, Boxer), mais les études se contredisent), ni de sexe. L’évolution est lente et progressive : elle
débute vers 1 an, la phase clinique se développe vers 2 ans, avec apparition de problèmes de
reproduction, et la phase clinique apparaît vers 4 à 6 ans.
3. Symptômes
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
C. Diagnostic
1. Diagnostic clinique
En raison du polymorphisme des symptômes, le diagnostic clinique est très difficile à réaliser.
Il faut préciser la localisation des problèmes et rechercher les extensions possibles. Par exemple, dans
le cas d'un problème cutané, il faut se demander si la lésion est locale ou générale. On cherche ensuite
des manifestations systémiques (léthargie, obésité). Cela permet de déterminer si le problème est
réduit au plan dermatologique ou est plus général.
Les examens complémentaires (échographie, IRM) sont souvent ingrats, car la thyroïde a déjà
disparu. Par scintigraphie, il est impossible de différencier une thyroïde normale d’une thyroïde
hypofixante. La palpation apporte peu ou pas de renseignements.
La biopsie reste l’une des meilleures méthodes de diagnostic, mais elle est ici très dure à
mettre en œuvre car l'atrophie de la glande rend sa recherche très difficile, et il y a de grandes chances
de planter l'aiguille dans une couche de gras. Beaucoup de praticiens, à juste titre, ne l'utilisent pas.
On se tourne donc vers un diagnostic biologique (spécifique ou non), voire vers un diagnostic
thérapeutique (utilisation de médicament pour faire le diagnostic) : ce dernier donne parfois des
résultats intéressants.
a. Hématologie
b. Hypercholestérolémie
c. Hyperlipémie/hypertriglycéridémie
Peu sensible.
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
Dosage de la T3
T3 est peu synthétisée par la thyroïde : elle provient surtout de la conversion de T4 en T3.
« Ne pas doser T3 ! Oubliez T3 ! »
Principe :
Mesure de la concentration plasmatique sur des prises de sang isolées.
Réalisation :
La mesure de T4 circulante par radio-immunologie, immuno-enzymologie ou chimio-
luminescence peut se faire dans des laboratoires spécialisés, à condition d'avoir modifié la gamme
d'étalonnage prévue pour la médecine humaine (les concentrations sont 10 fois plus élevées chez
l'Homme). T4 reste stable dans les échantillons pendant une semaine (envoi par la poste possible).
Interprétation :
Valeurs usuelles de T4 basale chez le Chien sain : 15 à 50 nmol/L.
Cependant, cette concentration varie beaucoup même en conditions physiologiques :
variation iatrogène (les œstrogènes (gestation) augmentent T4, les AINS (hypercorticisme) la font
chuter), stress (la fait chuter)… Il existe de ce fait un large recouvrement des zones de concentrations
physiologiques et pathologiques. De plus, il peut y avoir diminution de tT4 par diminution des protéines
de transport.
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
Lorsque la concentration de T4 basale est normale ou élevée, on peut affirmer que le chien
n'est pas hypothyroïdien : il y a peu de faux négatifs (sensibilité élevée). Quand la concentration en T4
est basse, beaucoup de facteurs peuvent en être responsables : la valeur diagnostic est faible, il y a de
nombreux faux positifs (spécificité faible).
Les caractéristiques de cette méthode sont :
Sensibilité > 0,9 ;
Spécificité : 0,8.
Quel que soit le dosage, il est conseillé de faire plusieurs prises de sang à des intervalles
réguliers, pour s’affranchir des variations de concentrations durant la journée propres à l’hormone.
fT4 donne un bon reflet du fonctionnement de la glande, et est indépendante des protéines
de transport. Cependant, ce dosage repose sur la mise en compétition de T4 et d’un compétiteur pour
les protéines de transport, sur le modèle humain : le principe du dosage est donc erroné, mais il donne
tout de même un bon diagnostic des hypothyroïdies …
Principe :
Mesure de la concentration sur des prises de sang isolées.
Interprétation :
Valeurs usuelles de T4 libre chez le Chien sain : 10 à 35 pmol/L (soit 1/1000ème de T4 basale).
Il existe également une large zone de recouvrement entre les valeurs physiologiques et les
valeurs pathologiques.
Il s’agit de la « vraie » T4, mesurée suite à une dialyse de sang. Ce dosage est donc le plus
précis : c’est le Gold Standard, mais il est long (3 jours) et donc très peu utilisé en clinique.
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
Principe :
On peut doser la TSH native uniquement chez le Chien ; la concentration plasmatique est
mesurée sur des prises de sang isolées. Une augmentation a lieu en cas d’hypothyroïdie, en raison de
l’absence de rétrocontrôle négatif, avant que la concentration en TSH ne chute suite à son épuisement.
Toutefois, TSH varie tardivement (et bien après T4).
Réalisation :
TSH, tout comme T4, est stable dans l’échantillon. Des laboratoires, spécialisés en
endocrinologie canine, peuvent réaliser ce type de dosage facilement.
Interprétation :
Valeurs usuelles de TSH : 0,00 ng/mL à 0,7 ng/mL.
En cas d’hyperthyroïdie primaire, la concentration en TSH est basse et celle en T4 est élevée.
En cas de forte concentration de TSH (> 0,7 ng/mL) et de faible concentration en T4, on peut
conclure à une hypothyroïdie, car les faux positifs sont peu fréquents (spécificité élevée). Pour des
concentrations en TSH et T4 basses, on ne peut pas conclure : une situation de stress ou un syndrome
de Cushing provoquent ce type de situation.
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
L’intérêt de cette méthode, coûteuse, est de sélectionner les bons reproducteurs (les animaux
positifs à ce test étant exclus de la reproduction).
En bref
Les dosages de T4 sont très sensibles, alors que celui de TSH est très spécifique. L’idéal est
donc de réaliser les mesures de T4, puis la mesure de TSH.
Il est essentiel d’associer la manifestation clinique aux tests : on ne conclue à une
hypothyroïdie qu’en association d’une hypercholestérolémie et de deux éléments en faveur parmi les
tests spécifiques.
Certains animaux hypothyroïdiens peuvent apparaître avec fT4 ou tT4 normales : ces dosages
reposent sur des anticorps anti-T4, et la présence d’auto-anticorps dans le sang prélevé peut fausser
le dosage en augmentant la valeur de T4 mesurée.
Principe :
Mesure de la concentration plasmatique en T4 sur des prises de sang, avant et après injection
de TSH. On cherche à voir si la glande est capable d’une réponse : l'élévation de concentration ne
s'observe que chez le Chien sain. Cette méthode permet d’éliminer les faux positifs.
Réalisation :
On utilisait autrefois de la TSH bovine, mais avec la Crise de la Vache Folle, cela a été interdit.
Depuis, des essais avec de la TSH recombinante humaine ou de la TSH recombinante de Chien ont été
faits, mas cela revient cher. On réalise désormais des protocoles à faibles doses : on injecte de la TSH
à 0,1 U/kg ou 1 U/Chien. On effectue des prises de sang à t = 0 et à t + 4h.
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
Interprétation :
Valeurs usuelles de T4 à t + 4h chez le Chien sain : > 30 nmol/L.
Chez le Chien hypothyroïdien, la valeur de T4 est inchangée.
D. Difficultés du diagnostic
L’hypothyroïdie canine n’est jamais un diagnostic simple à faire, aussi bien du point de vue
clinique que biochimique. Cette difficulté de diagnostic a plusieurs origines :
Mauvaise interprétation des examens de laboratoire :
o Unités du laboratoire : les unités diffèrent pour chaque dosage, il faut y faire attention ;
o Terminologie : ne pas confondre tT4 (T4 basale = totale) et fT4 (T4 libre) ;
o Mauvaises normes ;
o Fixation de T4 circulante par les anticorps du plasma, ce qui augmente le taux lors du dosage ;
Fluctuations physiologiques :
o Âge : les jeunes ont un taux de T4 élevé ; on observe un retour à la norme vers la puberté (6
mois) jusqu’à 10-12 ans ; les individus âgés ont un taux de T4 plus bas ;
o Environnement (moins vrai chez les Carnivores domestiques que chez l’Homme) ;
o Obésité ;
o Rythme de sécrétion : T4 a une demi-vie de quelques heures ;
Fluctuations iatrogènes :
o Diminution :
- Salicylés (protéines plasmatiques) ;
- Phénobarbital, phénotoïne (clairance) ;
- Glucocorticoïdes (tous les effets) ;
o Augmentation :
- Œstrogènes (protéines plasmatiques) ;
- Halothane (protéines plasmatiques) ;
Affections intercurrentes (« euthyroidsick syndrome ») :
o Affections systématiques :
- Insuffisance rénale ;
- Affection hépatique ;
o Diabète ;
o Hypercorticisme : trouble de diagnostic ; en cas de PUPD associée à la diminution de T4 et de
TSH, il s’agit d’un hypercorticisme ;
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
o Affections dermatologiques :
- Pyodermites ;
- DAPP ;
- Dermatite allergique (diminution de T4).
TSH
Basse Elevée
Basse Hypothyroïdie ? Hypothyroïdie
T4
Elevée Pas d’hyperthyroïdie Sûrement hypothyroïdie
Récapitulatif de l’interprétation des valeurs de T4 et de TSH
E. Suivi du traitement
90% des dosages de T4 réalisés sont fait pour adapter la posologie. Le contrôle thérapeutique
est indispensable, car la L-Thyroxine (T4), prise par voie orale, a une très mauvaise biodisponibilité
(10%), très variable selon les individus et la physiologie de l'animal. On peut aussi faire une seule
administration par jour au lieu de deux, pour éviter de bloquer les sécrétions de TSH et TRH par le
rétrocontrôle négatif.
Remarque : on peut aussi doser TSH pour contrôler les concentrations dans le cas où les AATG couvrent
les variations de concentration.
A. Etiologie
L'hyperthyroïdie est une pathologie fréquente chez le Chat, très rare chez le Chien. Il s'agit
d'une maladie émergente (en passe de devenir la première dysendocrinie chez le Chat) possiblement
due à l'alimentation des chats (trop riche en iode), à l’évolution du mode de vie (vie plus longue,
contamination environnementale …), … Rien de très clair en définitive.
Il s’agit essentiellement de tumeurs de la thyroïde, hypersécretantes et bénignes (95 %), qui
évoluent souvent vers un adénome (sécrétion indépendante et continue des hormones). Cette
pathologie est à évolution graduelle et lente : l'animal arrive en clinique vers l'âge de 15 ans en
moyenne (fourchette comprise entre 4 et 22 ans).
B. Manifestations cliniques
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
C. Diagnostic
Le diagnostic est facile : on observe des augmentations extrêmes, et les signes cliniques sont
très évocateurs. Si un doute persiste lors de la première consultation (après traitement par exemple),
on fait une seconde visite où les symptômes sont plus évocateurs (ils évoluent avec le temps). Ce n'est
jamais une urgence.
Avant de se lancer dans les dosages, on peut essayer de palper la glande. Elle est en temps
normal difficile à repérer, mais lors d’une hyperthyroïdie, sa taille augmente en général suffisamment
pour devenir palpable derrière la trachée.
1. Dosage de la T4 plasmatique
Interprétation :
2. Epreuve de freinage à T3
Principe :
On administre au chat de la T3 (Cynomel®), et on dose T4 : chez l'animal normal, T3 bloque la
production de TSH, ce qui induit l'arrêt de sécrétion de T3 et T4, donc une diminution de la
concentration plasmatique en T4 ; chez le chat hyperthyroïdien, cette concentration ne change pas
car les adénomes sécrètent les hormones indépendamment de l’organisme (et donc de TSH).
Réalisation :
Premier jour :
o Prise de sang pour doser T4 ; conserver le sérum à +4°C ;
o Apport de T3 (Cynomel®) per os, à raison de 25 µg/Chat, 3 fois par jour (soit 3 comprimés) ;
Deuxième jour : nouvel apport de T3 (Cynomel®) per os, même posologie ;
Troisième jour :
o Apport de T3 (Cynomel®) per os, 25 µg/Chat, 1 fois le matin ;
o Prise de sang pour doser T4, 2 à 4h après la prise de T3.
Le protocole s’étale sur plusieurs jours car il faut minimum 48h pour que la concentration en
TSH diminue et donc que la concentration en T4 soit impactée ou pas.
Il faut bien dire au propriétaire de signaler s’il n’a pas réussi à donner le traitement, sinon, tout
notre diagnostic est faussé (faux positif).
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Biochimie médicale – Exploration des affections de la thyroïde
Interprétation :
D. Traitement
Le traitement est médical, avant d’être chirurgical : il commence toujours par la prise
journalière de comprimés, à posologie très précise et importante à suivre. Se pose alors le fameux
problème du chat agressif… De plus, une hyperthyroïdie peut masquer une insuffisance rénale
chronique, du fait de l’augmentation du débit de filtration glomérulaire lors de cette pathologie : le
traitement met au jour cette pathologie si elle s’est développée, et il vaut alors mieux l’arrêter, car
l’hyperthyroïdie permet au chat de ne pas mourir de son insuffisance rénale.
Le traitement chirurgical peut être envisagé, mais il faut quoiqu’il arrive supplémenter en
hormone. Il existe également un risque d’enlever les parathyroïdes, entraînant des troubles calciques.
Remarque : Les alforiens ont l’idée de faire une iodothérapie (destruction de la glande par l’iode
radioactif). Cependant, le manipulateur se ramasse des rayons gamma à chaque fois et le chat en
dégage pendant 3 semaines… Bref, même si les résultats sont bons, est ce que ça vaut le coup (pour un
simple chat imbuvable) ?
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Biochimie Médicale – CM7 Compléments du poly « Exploration des affections de la thyroïde »
Ceci n’est qu’un complément du cours, il faut donc lire le poly « Exploration des affections de la
thyroïde ». Les rappels abordés ici sont non exhaustifs, juste présentés différemment par T. Buronfosse.
A RETENIR
Hypothyroïdie CHIEN
Hyperthyroïdie CHAT
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Biochimie Médicale – CM7 Compléments du poly « Exploration des affections de la thyroïde »
3 types
d'hypothyroïdies
Hypothyroïdie
Hypothyroïdie Hypothyroïdie
secondaire d'origine
primaire tertiaire
hypophysaire
Dégénérescence
Disparition de la glande : Dégénérescence graisseuse et
thyroïdienne fibreuse
idiopathique Absence de tissu sécréteur
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Biochimie Médicale – CM7 Compléments du poly « Exploration des affections de la thyroïde »
T3 et rT3
T3 = Forme active d’un point de vue biologique.
T3 est peu produite par la thyroïde est provient surtout de la conversion de T4 en T3 par le foie.
Ne pas doser car peu sensible (valeur prédictive de T3 < valeur prédictive de T4)
-
rT3 = Forme de dégradation sans intérêt pour le diagnostic de la maladie thyroïdienne.
T4 : tT4 et fT4
T4 = Forme de réserve et de circulation dans le sang Représentatif de ce qui est à disposition des cellules
nanoMolaire picoMolaire
TBG
Vaisseau
T4 totale
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Biochimie Médicale – CM7 Compléments du poly « Exploration des affections de la thyroïde »
La seule vraie mesure de la T4 libre est la T4 dialysée à l’équilibre mais elle nécessite 3 jours de dosage
et n’est effectuée que dans un contexte particulier.
Auto anticorps
TSH canine
Dosage permet d’illustrer la réponse lymphoplasmocytaire.
TSH = Hormone protéique
Dosage de la TSH native uniquement chez le chien Possibilité de doser :
- Ac anti-thyréoglobuline (TG)
VU chez CN : 0.00 – 0.7 ng/mL - Ac anti-thyroperoxydase (TPO) : Que chez l’homme
- Ac anti-T4.
Caractéristiques :
- Sensibilité : 0.6 à 0.87 Caractéristiques :
- Spécificité > 0.82 - Sensibilité : 0.36 à 0.5
- Spécificité : 0.94
[ ]
Valeur usuelle
T4
TSH
TG
Tps
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Biochimie Médicale – CM7 Compléments du poly « Exploration des affections de la thyroïde »
① Le diagnostic est assez aisé mais il ne correspond qu’aux 2/3 des chiens hypothyroïdiens. Il s’agit des
« vrais » hypothyroïdiens.
② La clinique de l’hypothyroïdie est présente mais la maladie n’est pas visible sur le plan biochimique
(absence d’auto-Ac). Cela correspond à environ 1/3 des chiens hypothyroïdiens.
Il y a deux possibilités pour ce dernier stade :
- Soit le chien est hypothyroïdien (non diagnostiqué)
- Soit il s’agit du syndrome du chien malade euthyroïdien : le chien a une hypothyroxinémie associée
à une maladie sous-jacente (hypercorticisme, IR, affection hépatique, diabète…) : il éprouve des
difficultés à maintenir des taux de T4 normaux car il est d’avantage occupé à lutter contre l’autre
maladie. Il n’est donc pas hypothyroïdien.
Il s’agit d’une impasse diagnostic où le dosage de la T4 dialysée à l’équilibre peut avoir un intérêt.
On peut aussi faire un diagnostic d’exclusion.
Pour établir le diagnostic, il faut a minima faire un dosage de T4 (très sensible) et de TSH (très
spécifique). Le dosage du cholestérol est également très utile.
Il faut également associer la manifestation clinique aux tests !
Remarque : De telles doses de T4 sont suffisantes pour provoquer la mort chez l’homme.
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B. Chez le Chat...............................................................................................................................................18
1. Etiologie ................................................................................................................................................18
2. Manifestation clinique ........................................................................................................................18
3. Exploration fonctionnelle ..................................................................................................................19
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle des glandes surrénales
Introduction
L’étude des glandes endocrines repose en grande partie sur l’étude d’un certain nombre de
paramètres complémentaires. En effet, l’examen clinique seul ne permet pas de faire un diagnostic
précis, car plusieurs maladies peuvent présenter la même clinique.
Même s’il est difficile d'examiner les fonctions surrénales, l’exploration permet de rentrer dans
le diagnostic des hypercorticismes et des hypocorticismes :
L’hypercorticisme (du Chat en général) est, de loin, la pathologie la plus fréquente ;
L’hypocorticisme (surtout du Chien) aboutit à un défaut de production hormonale.
L’hypocorticisme peut être spontané (ce qui est rare), par destruction du cortex surrénalien :
on parle alors de maladie d’Addison ou d’hypocorticisme primaire. Il aboutit à un déficit en production
de glucocorticoïdes et/ou de minéralocorticoïdes. Il peut aussi être causé par une insuffisance de la
production d’ACTH (qui stimule normalement la production). On parle alors d’hypocorticisme
secondaire, et seule la production de glucocorticoïdes est affectée.
L’hypocorticisme peut également être secondaire aux traitements de l’hypercorticisme (cela
arrive de plus en plus aujourd’hui avec les nouveaux traitements). On utilise donc souvent l’exploration
dans ce cas en vue de corriger le traitement de l’hypercorticisme et soulager la pression thérapeutique
afin d’éviter de basculer dans l’hypocorticisme. Ainsi, l’exploration des taux de cortisol circulant, au-
delà de son rôle diagnostic, peut être utilisée dans les suivis de traitements, pour affiner les posologies.
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle des glandes surrénales
Leur effet physiologique principal porte sur le métabolisme des glucides. En effet, ils
augmentent la synthèse de glucose circulant à partir d’acides aminés du sang, par stimulation, entre
autres, du système enzymatique hépatique de la néoglucogenèse. Un excès de glucocorticoïdes
provoque donc une hyperglycémie et un déficit en acides aminés.
Ils agissent également au niveau du métabolisme intermédiaire en augmentant l’activité des
enzymes de dégradation des protéines musculaires et de la peau. Ce catabolisme protéique permet
de fournir des acides aminés pour la néoglucogenèse.
Par ailleurs, ils stimulent la lipolyse (création d’énergie), mais aussi la lipogenèse à partir de
l’excès de glucose circulant, non-utilisé.
Remarque : physiologiquement, cette redistribution de la masse n’est pas observée. Ce n’est qu’en cas
de production de glucocorticoïdes pathologiquement augmentée que la masse se redistribue.
Les glucocorticoïdes sont des hormones stéroïdes, elles ne sont ainsi pas stockées, et produites
uniquement lors de stimulations. La régulation porte donc sur la capacité de synthèse de la glande.
Ils sont synthétisés dans la zone réticulée des glandes corticosurrénales, sous la dépendance
du complexe hypothalamo-hypophysaire.
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle des glandes surrénales
Remarques :
En cas de tumeur pituitaire, la production du précurseur POMC est augmentée : en plus de
l’hypercorticisme, une augmentation des effets des autres hormones est observée (action sur le
tissu adipeux, pigmentation plus importante, …) ;
L’ACTH est une hormone peu stable, rapidement clivée, sa demi-vie est de quelques minutes. On
ne dose que la forme entière, il faut donc des prélèvements spécifiques dans de bonnes conditions
(centrifugation et congélation immédiate ou prélèvement sur tube à aprotinine (inhibiteur des
protéases plasmatiques)) dans le but de stabiliser l’échantillon.
3. Mécanisme de régulation
La CRH est sécrétée de manière pulsatile, selon le rythme de vie de l’animal : pour les espèces
diurnes, on observe une augmentation de la fréquence et de l’amplitude des pics une heure avant le
réveil, permettant d’être « opérationnel ». C’est l’inverse pour les espèces nocturnes.
C’est un mécanisme qui permet la mise en route du métabolisme en prévision des activités
musculaires et des besoins énergétiques. Le taux décroît ensuite progressivement jusqu’en fin de
journée. La prise d’un repas ou un stress (émotion, douleur, hypoxie, hypoglycémie) entraîne
également un pic de CRH.
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle des glandes surrénales
Cette sécrétion de CRH stimule l’hypophyse qui, en réponse, sécrète l’ACTH de manière
pulsatile. Cette ACTH agit alors sur les corticosurrénales, et entraîne la synthèse et la sécrétion de
cortisol (elle aussi pulsatile). Le cortisol ainsi que les glucocorticoïdes de synthèse agissent alors selon
un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion d’ACTH.
Un décalage existe entre les pics de CRH et d’ACTH : c’est un délai de réponse. Un autre
décalage est également observé entre les pulses d’ACTH et la sécrétion de cortisol, il s’agit cette fois
d’un délai de synthèse.
Remarque: La sécrétion de cortisol est liée au pulse de CRH : il faut toujours garder à l’esprit que la
sécrétion de cette hormone est très sensible au stress (aller chez le vétérinaire, la salle d’attente et la
salle de consultation, sont autant de facteurs qui peuvent moduler la valeur du taux de cortisol basal).
Les taux de cortisol et d’ACTH n’ont pas de sens diagnostic, car ces hormones sont émises de
manière pulsatile avec des variations en fréquence et en amplitude. On ne peut jamais savoir à quel
endroit de la courbe on se trouve. Il est donc important d’étudier l’évolution de la sécrétion.
Exemple : Sur la courbe suivante, on peut observer qu’un chien normal peut avoir un taux élevé, au
sommet d’un pic, qui peut être proche d’un chien atteint d’hypercorticisme.
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II. L’hypercorticisme
A. Chez le Chien
1. Diagnostic
Remarque : au sens strict, la maladie de Cushing est réservée à un excès de glucocorticoïdes qui fait
suite à un excès de production d’ACTH hypophysaire.
Ce sont des pathologies fréquentes chez le Chien. Il peut y avoir plusieurs origines
physiopathologiques, mais elles se caractérisent toutes par un excès de cortisol circulant.
Il faut noter que, quelle que soit l’origine, la quantité excessive de cortisol entraîne une
imprégnation des tissus. La manifestation clinique est alors la même.
Quelle que soit l’origine de l’hypercorticisme, une cortisolémie basale est insuffisante et
considérée de faible valeur diagnostique pour établir l’existence d’un hypercorticisme, car la synthèse
est très dépendante de l’environnement et notamment du stress de l’animal.
En conclusion, aucun test diagnostic n’est fiable à 100%, il faut toujours relier et interpréter
l’augmentation de la valeur prédictive positive avec le nombre et la sévérité des manifestations
cliniques. Il faut se rendre compte que le traitement coûte environ 100 euros par mois, il est à vie et
n’est pas sans risque : il est préférable d’asseoir convenablement le diagnostic avant de traiter.
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Les tumeurs de l’hypophyse sont la cause la plus fréquente d’hypercorticisme (80 à 85% des
cas) que l’on retrouve surtout chez les petites races (chez les grandes races, on a plutôt un rapport
50/50 entre l’atteinte des surrénales et l’atteinte hypophysaire). Ces tumeurs entraînent une sécrétion
excessive d’ACTH en fréquence et en amplitude, à l’origine d’une hyperplasie des surrénales et d’une
sécrétion abusive de cortisol. Elles sont insensibles au feed-back négatif de l’ACTH et du cortisol.
Remarque : Dans le cas des adénomes, il s’agit de tumeurs des cellules corticotropes de la pars distalis
(portion de l’antéhypophyse responsable de la sécrétion d’ACTH) et de la pars intermedia (frontière
entre anté- et posthypophyse), qui est très développée chez le Chien (contrairement à l’Homme).
Le caractère pulsatile de la sécrétion fait qu’ACTH et cortisol sont souvent dans l’intervalle des
valeurs usuelles. Ainsi, une concentration excessive n’est pas objectivable par contrôle isolé de la
cortisolémie (cortisol basal). La concentration basale peut être dans le rang des valeurs, mais avec un
excès global et perte des variations (il faut observer la clinique).
A la différence de l’Homme, la pars intermedia du Chien est bien identifiée. On y trouve deux
types de cellules :
Les cellules A : immunomarquage α-MSH et faible en ACTH ;
Les cellules B : marquage intense pour l’ACTH, et comparable aux cellules corticotropes de la pars
distalis.
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle des glandes surrénales
Ainsi, pars intermedia et pars distalis sont responsables de la sécrétion d’ACTH, mais elles ne
sont pas exactement sous le même contrôle supérieur :
la sécrétion de POMC par la pars distalis est sous dépendance CRH (proximité du système porte
hypothalamo-hypophysaire) et sous rétrocontrôle cortisol ;
la sécrétion de la pars intermedia est faiblement sous dépendance CRH (avec tout de même une
faible quantité de CRH qui diffuse jusqu’à la zone) mais majoritairement sous dépendance
dopamine/sérotonine (innervation par les noyaux arqués).
Ceci aura son importance dans les différentes stratégies de traitement en fonction de la zone
concernée par la tumeur.
b. Origine surrénalienne
Les tumeurs sécrétantes de la glande sont moins fréquentes (seulement 20% des cas) et
touchent surtout les grandes races (> 20kg, jusqu’à 50% des cas). Ce sont le plus souvent des tumeurs
unilatérales : elles ont des répercussions sur la glande controlatérale (qui involue : on sent une
asymétrie des glandes à la palpation), mais également sur le reste de la glande touchée (disparition de
la partie saine, calcification : irrégularité de structure). Toutes ces anomalies sont, en général,
décelables à l’imagerie.
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Remarques :
La chirurgie hypophysaire est globalement déconseillée. Elle est possible au niveau de la glande
surrénale mais il y a 50% de chance de survie et l’opération est chère ;
Dans le cas d’adénocarcinome de la glande droite, la proximité vasculaire avec la veine cave peut
rendre la chirurgie plus compliquée et peut favoriser la dissémination des métastases.
Dans cette étiologie, la sécrétion de cortisol est autonome, en absence de tout contrôle ACTH.
Cette sécrétion est donc épisodique et aléatoire.
Par ailleurs, le rétrocontrôle négatif supprime la sécrétion endogène d’ACTH, ce qui est à
l’origine :
D’une atrophie de la glande controlatérale (absence d’effet trophique) et des cellules saines de
la glande tumorisée ;
D’un hypocorticisme lors d’intervention chirurgicale ;
Généralement, pas de déficit en minéralocorticoïdes.
c. Origine iatrogène
L’hypercorticisme est alors dû à une administration trop longue ou à trop fortes doses de
glucocorticoïdes de synthèse, et ce quelle que soit la galénique (pommade) et quelle que soit la
molécule. Dès que l’on traite, l’axe est aboli (plus d’ACTH).
Les manifestations cliniques sont similaires à celles observées lors de syndromes spontanés,
mais l’impact est lié à la durée du traitement :
S’il est court, l’impact est modéré sur la taille des glandes et elles peuvent retrouver leur
fonctionnalité après la suppression des glucocorticoïdes ;
Dans le cas d’un traitement long, l’hypercorticisme (ou syndrome de Cushing au sens large : sans
cortisol circulant mais avec trop de GC de synthèse) entraîne une altération de la glande à cause
de l’imprégnation des tissus ; les dommages sont plus importants et la fonction risque de ne pas
être retrouvée. Cela s’observe beaucoup dans les traitements cutanés avec des formes retard.
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d. Bilan
a. Age
Ce sont des pathologies du vieux chien ou du chien d’âge moyen (> 6ans). Cela peut toutefois
apparaître chez le jeune. Cela a son importance dans le sens où les propriétaires tardent à venir en
consultation, car c’est un vieux chien et que les signes cliniques ne sont pas réellement évocateurs.
Quelle que soit l’origine étiologique, la même tranche d’âge est concernée.
b. Sexe
c. Races
Ce sont des pathologies éventuellement plus fréquentes chez les chiens de petits formats, mais
cela n’exclut toutefois pas que les grandes races développent ces pathologies. Les tumeurs
surrénaliennes sont éventuellement davantage rencontrées dans les grandes races (> 20 kg) : chez
celles-ci, 50% des origines sont surrénaliennes contre 20% chez les races de petit format.
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4. Manifestations cliniques
L’hypercorticisme est une pathologie insidieuse, progressant lentement, sur plusieurs mois ou
années.
Les propriétaires considèrent les premiers signes comme des manifestations normales
accompagnant le vieillissement. L’évolution se fait par étapes, elle est intermittente avec des phases
apparentes de rémission. Il arrive parfois que l’évolution des signes cliniques apparaisse rapidement.
Toutes ces manifestations sont la conséquence clinique des propriétés des glucocorticoïdes
sur la néoglucogenèse, la lipolyse, le catabolisme des protéines, et de leurs effets anti-inflammatoire
et immunosuppresseur.
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5. Exploration fonctionnelle
Il n’existe aucun test biochimique spécifique. Il faut impérativement relier la clinique, les
manifestations non spécifiques et les tests d’exploration fonctionnelle.
Hématologie
Modifications biochimiques
La glycémie est parfois légèrement augmentée à jeun. L’insulinémie est 3 à 4 fois supérieure
(néoglucogenèse et diminution de l’utilisation périphérique). Cette augmentation de l’insuline peut
entraîner un diabète sucré par épuisement du pancréas (ce qui est rare chez le Chien). On observe
une légère diminution de l’urée et de la créatinine.
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle des glandes surrénales
Diagnostic de l’hypercorticisme
L’objectif est d’évaluer la capacité de la glande à produire du cortisol lorsqu’elle est très
fortement stimulée. On mesure la cortisolémie avant l’administration d’ACTH et à t + 1h (ou t + 2h en
fonction de l’injection IV ou IM).
Avantages :
Il permet l’exploration de l’hypercorticisme quelle que soit l’étiologie. Le test est d’autant plus
performant que l’étiologie est hypophysaire.
Il est simple et rapide à réaliser.
Il permet la distinction entre les pathologies spontanées et les hypercorticismes iatrogènes.
Il est utile pour suivre l’efficacité du traitement mis en œuvre.
Mode opératoire :
Injection IV ou IM de tetracosactide (Synacten, 250 µg) à la dose minimale de 250 µg/12-15 kg
Collection de plasma / sérum à T0 et T+1h (T+2h)
Interprétation :
On fixe un seuil de positivité relativement haut : 400 nmol/L, pour être sûr de diagnostiquer
l’hypercorticisme :
Cortisolémie > 500 nmol/L : hypercorticisme ;
Cortisolémie < 400 nmol/L : pas d’hypercorticisme ;
400 nmol/L < Cortisolémie < 500 nmol/L : interprétation en fonction de la clinique.
Ce seuil élevé permet d’améliorer la spécificité : on a peu de faux positifs, ce sont les situations
de stress prolongé (par exemple, une maladie systémique lourde intercurrente). Toutefois, la
sensibilité est moyenne : 20% de faux négatifs (85% des hypercorticismes d’origine hypophysaire mais
60% des hypercorticismes d’origine surrénalienne). Ces faux négatifs correspondent :
Aux hypercorticismes par tumeur de la surrénale ;
A une mauvaise cinétique de stimulation ;
Aux interférences médicamenteuses.
Avantages :
Mise à profit de la résistance relative de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien aux
glucocorticoïdes de synthèse ;
Pas d’interactions analytiques entre la dexaméthasone et le cortisol.
Ce test est plus sensible que la stimulation ACTH (sensibilité de 90-95% pour les
hypercorticismes d’origine hypophysaire) donc 5-10% des chiens apparaissent normaux mais la
spécificité est plus faible que la stimulation à l’ACTH. Il est donc plus difficile de baser un diagnostic sur
ce test unique. Il ne permet pas de diagnostiquer les origines iatrogènes mais permet de faire la
discrimination entre hypercorticismes d’origines hypophysaire ou surrénalienne. Une mauvaise
manipulation conduit également à des faux positifs.
Mode opératoire :
Injection de dexamethasone sodium phosphate à la dose de 0,01 mg/kg (diluer la solution à 400
µg/kg pour les petits formats)
Injection IV stricte
Collection de plasma / sérum à t0, t + 4h et t + 8h
Interprétation :
Cortisolémie < 20 nM à t + 8h : chien normal
Cortisolémie > 40 nM à t + 8h : chien avec hypercorticisme :
o Cortisolémie forte à t + 4h : hypercorticisme probablement surrénalien (pas d’ACTH à
freiner) ;
o Cortisolémie faible à t + 4h : hypercorticisme probablement hypophysaire.
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Remarques : il arrive parfois de combiner freinage faible et stimulation à l’ACTH. L’interprétation est
difficile chez le Chat.
En temps normal, une fraction de cortisol intacte passe par voie urinaire. Chez l’Homme, on
prend les urines sur 24h. Cela est très difficile chez le Chien, chez qui on ne fait donc qu’un seul
prélèvement, et l’on s’affranchit de la dilution en étudiant le rapport RCCU. L’objectif est d’interpréter
à partir d’un prélèvement la clairance journalière de cortisol.
Avantages :
Il est facile à mettre en œuvre ;
Il présente une forte sensibilité mais une faible spécificité.
Mode opératoire :
Le prélèvement est, de préférence, effectué le matin, pour avoir au moins 8 heures de
perfusion rénale. Il est impératif de faire ce prélèvement en l’absence de stress (mise à contribution
du propriétaire, à la maison).
Le rapport RCCU est ensuite calculé : cortisol urinaire (µM)/créatinine urinaire (µM)
Interprétation :
Ratio < 15-20 : absence d’hypercorticisme ;
Ratio > 40 : il faut faire un test de stimulation (cela vaut le coup d’explorer par un test plus
spécifique).
Si le test est positif, il y a 50% de chance qu’il y ait un hypercorticisme ce qui n’est pas
satisfaisant pour affirmer un hypercorticisme. Il s’agit donc d’un test d’exclusion d’hypercorticisme.
Ce test ne permet pas de distinguer avec certitude hypercorticismes d’origines hypophysaire et
surrénalienne, mais dans le cas où le rapport est supérieur à 100, on peut suspecter une origine
hypohysaire.
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Dosage de l’ACTH :
L’objectif est de déterminer la concentration d’ACTH 1-39 circulant à un moment donné, cette
concentration étant élevée lors d’un hypercorticisme d’origine hypohysaire.
Cependant, ce test est cher et difficile à réaliser car l’hormone est labile.
Mode opératoire :
Prélèvement sur tube à héparine, centrifugation et congélation immédiate dans un plastique (pas
de verre). Le tube ne doit ensuite être décongelé que pour le dosage.
Prélèvement sur EDTA-aprotinine (l’aprotinine est un inhibiteur des protéases plasmatiques) :
l’avantage de ce type de prélèvement est qu’il ne nécessite pas de congélation (conservation à
température ambiante possible), mais il doit être acheminé rapidement.
Interprétation :
ACTH > 40 pg/mL (8.8 pM) : hypercorticisme hypohysaire ;
ACTH < 20 pg/mL (4.4 pM) : hypercorticisme surrénalien.
20% des chiens sont dans la zone intermédiaire, il faut alors réitérer le test. Il est en général
peu fiable et l’erreur est fréquente.
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Seuil de
Méthode Objectif Distinction Précision
l’hypercorticisme
Test de Déterminer la capacité
Cortisolémie > 400 Diagnostiquer une
stimulation à de synthèse de la
nmol/L à t + 1h origine iatrogène
l’ACTH glande
Explorer le Diagnostiquer un
Test de freinage rétrocontrôle négatif hypercorticisme PDH Utilisation du
Cortisolémie > 40
faible à la sur la synthèse de ou ADH point t + 4h
nmol/L à t + 8h
dexaméthasone cortisol pour distinction
Diagnostic différentiel
a. Hypercorticisme hypophysaire
Traitement chirurgical :
Ablation de la glande hypophysaire, mais il faut alors suppléer aux fonctions des hormones
enlevées (risque d’hypothyroïdie, de diabète insipide, …). On peut également enlever les surrénales
(mais il faut là encore suppléer la fonction).
Avant, on avait recours à l’o-p'-DDD (mitotane, lysodren) (insecticide dérivé du DDT) qui
entraînait une nécrose de la corticosurrénale, cependant c’est aujourd’hui interdit.
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b. Hypercorticisme surrénalien
Traitement chirurgical :
Ablation de la surrénale atteinte, il faut suppléer à la fonction surrénalienne le temps que
l’autre glande reprenne une activité normale (pour éviter l’Addison).
B. Chez le Chat
1. Etiologie
2. Manifestation clinique
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3. Exploration fonctionnelle
Hématologie
Biochimie
Les troubles observés chez le Chien ne se retrouvent pas chez le Chat. L’hypercholestérolémie
et l’hyperglycémie sont rares, à part lors de diabète sucré consécutif.
Test à l’ACTH
Mode opératoire :
Injection de 0,125 mg d’ACTH synthétique par voie IV ou IM ;
Prise de sang à t0, t + 30 min et t + 1h (le pic apparaît plus tôt et les deux échantillons post-
stimulation sont importants pour améliorer l’épreuve diagnostique).
Les concentrations en cortisol sont plus faibles que chez le Chien (le Chat répond mal à la
stimulation). Les concentrations post-stimulation à 400 nM sont évocatrices mais un résultat entre
350 et 400 nM est douteux.
Ce test est moins sensible et moins spécifique que chez le Chien et est à associer avec un test
de freinage.
Une exploration à dose faible peut être réalisée (0,01 mg/kg) mais l’animal doit être maintenu
au calme.
Interprétation :
Cortisolémie à t + 4h et t + 8h < 30 nM : le Chat est normal ;
Cortisolémie à t + 4h et t + 8h > 40 nM : le Chat souffre d’hypercorticisme.
Au moins 20% des chats souffrant d’hypercorticisme échappent au diagnostic à dose faible.
Par conséquent pour asseoir le diagnostic, on réassocie l’exploration avec une posologie de 0.1 mg/kg.
C. Chez le Cheval
Son diagnostic est avant tout clinique (80% des chevaux positifs ont exprimé des signes
cliniques auparavant) mais doit être confirmé par des examens complémentaires spécifiques.
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle des glandes surrénales
En début de maladie (stade précoce), les signes rencontrés sont la fourbure, la léthargie, une
mue retardée, une hypertrichose régionale, des changements de conformation corporelle, et des
dépôts adipeux régionaux.
Lors d’un stade avancé, une absence de mue, une atrophie des muscles squelettiques, un
abdomen pendulaire, une sudation anormale, une polyurie-polydipsie, des infections récurrentes, de
l'infertilité, une hyperglycémie peuvent apparaître.
2. Exploration fonctionnelle
Mode opératoire :
S’effectue toujours la nuit.
Prise de sang : t0 sur tube sec, puis injection IM de dexaméthasone (0,04 mg/kg)
Seconde prise de sang sur tube sec à t + 19 h
Ce test est interprétable uniquement entre Novembre et Juillet (discutable) et est considéré
comme positif lorsque la cortisolémie à t + 19h est supérieure à 27 nmol/L (1 µg/dL).
b. Dosage de l’ACTH
Mode opératoire :
On effectue une prise de sang unique le matin. L’ACTH étant une molécule fragile, le
prélèvement doit être effectué sur tube EDTA (bouchon violet) ou tube EDTA+aprotinine (bouchon
rose).
Le test est considéré comme positif quand la concentration en ACTH est supérieure à :
30-35 pg/mL (6.6 pM) quand la prise de sang a lieu entre Novembre et Juillet ;
47 pg/mL (10 pM) quand la prise de sang a lieu entre Aout et Octobre.
Cette dysendocrinie touche principalement le Chien avec une prévalence de l’ordre de 0.5%.
La forme la plus classique de l’hypoadrénocorticisme chez le Chien consiste en une destruction à
médiation immunitaire de toutes les couches cellulaires de la corticosurrénale conduisant à la perte
fonctionnelle en cortisol et en aldostérone. La clinique apparaît lorsque 85-90% du tissu glandulaire
est détruit. Du fait de cette destruction progressive, la clinique arbore différentes formes allant d’un
état légèrement malade avec des troubles digestifs à l’état de choc avec menace vitale immédiate.
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A. Etiologie
L’étiologie la plus fréquente est une destruction primitive à médiation auto-immune du cortex
surrénalien. Quelques rares autres causes sont décrites comme des infiltrations fongiques ou
néoplasiques, des dépôts amyloïdes, des destructions chimiques (o-p’-DDD, mitotane) ou
chirurgicales. Un déficit de synthèse en ACTH peut également conduire à l’Addison.
Elle est rare chez le Chien (0,5% environ) et très rare chez le Chat. Chez le Chien, elle affecte
les animaux d’âge moyen (4-5 ans) et deux fois plus les femelles (69%). Des prédispositions raciales
semblent évidentes.
Un syndrome auto-immun polyglandulaire peut également apparaître mais apparaît plus rare
chez le Chien (15%) que chez l’Homme. On distingue donc :
Une forme primaire dite classique ou maladie d’Addison qui correspond à un déficit en gluco- et
minéralocorticoïdes.
Une forme atypique ou incomplète qui représente 10% des cas d’hypoadrénocorticisme. Ces
chiens ont un bilan électrolytique normal au moment du diagnostic. Elle peut être considérée
comme une forme débutante de la maladie puisque ces animaux évoluent vers une forme
complète en quelques mois.
Des formes iatrogènes qui sont la résultante de l’utilisation de médicaments pour lutter contre
l’hypercortcisime (o-p’-DDD (mitotane), trilostane). Pour le mitotane, ces accidents
représentaient moins de 5% des animaux traités, pour le trilostane 2 à 10% des animaux
présentent un hypocorticisme dont la réversibilité n’est pas assurée. Un hypocorticisme
secondaire iatrogène est fréquent après l’utilisation et l’arrêt irraisonné d’un traitement au long
court à base de glucocorticoïdes de synthèse.
Une forme secondaire naturelle est très rare, elle correspond à la destruction hypophysaire
(trauma, tumeur). Le plus souvent, les animaux ne présentent qu’un hypocorticisme atypique
dans ces formes rares.
B. Physiopathologie
L’ensemble de la manifestation clinique est attribuable aux pertes relatives ou complètes des
synthèses en cortisol et en aldostérone.
Pour rappel, l’aldostérone a une fonction vitale et spécifique sur l’homéostasie du sodium, du
potassium et donc du milieu hydrique. Elle joue un rôle unique dans la réabsorption rénale du Na+ et
l’élimination tubulaire de K+ et H+, l’absorption d’eau et l’expansion du milieu extracellulaire est
secondaire. Par cette régulation rénale, elle a des répercussions sur la volémie, la tension artérielle, le
fonctionnement cardiaque.
Le cortisol a une action sur l’ensemble des tissus. Parmi les actions les plus pertinentes pour
comprendre l’expression clinique des hypocorticismes, on peut noter son importance dans le maintien
de la pression sanguine avec le maintien du tonus vasculaire, la perméabilité vasculaire et l’intégrité
de l’endothélium, la sensibilité vasculaire aux catécholamines. Il joue un rôle indispensable au maintien
du statut euglycémique, surtout pendant la période de jeûne en favorisant la lipolyse, la
néoglucogenèse et la diminution de l’utilisation périphérique du glucose. Dépendant de la dose, le
cortisol a des actions cataboliques puissantes sur le tissu conjonctif, musculaire et osseux. Il a une
activité suppressive sur la réponse inflammatoire et immunitaire. Il stimule l’érythropoïèse.
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle des glandes surrénales
La rapidité de la progression des signes varie d’un animal à l’autre. La plupart des chiens ont
une expression chronique de la maladie bien que des phases aiguës puissent apparaître à l’issue d’un
stress, d’un changement de vie…
L’expression clinique est souvent épisodique avec un chien qui va-et-vient. Les principaux
signes sont l’anorexie (89%), l’abattement-léthargie (88%), l’amaigrissement (42%), des vomissements
(70%) et de la diarrhée (35%), des tremblements (30%), méléna-hématémèse-hématochézie (20%), les
chocs hypovolémiques sont observés dans 10% des cas environ. La PUPD est retrouvée dans 25% des
chiens environ.
Le rapport Na/K (habituellement de 27:1 à 40:1) est inférieur à 27. Des ratios inférieurs à 20
sont fréquents, des ratios inférieurs à 15:1 n’ont pas d’autres étiologies que l’hypoadrénocorticisme.
Lorsque l’activité minéralocorticoïde est perdue, le diagnostic est plus aisé bien que hyponatrémie et
hyperkaliémie renvoient également vers vomissements/diarrhée, perforation digestive/torsion,
insuffisance rénale, insuffisance hépatique sévère, chylothorax, insuffisance cardiaque congestive,
diabète acido-cétosique, ...
La normalité en électrolytes ne permet pas d’exclure l’hypothèse diagnostique
d’hypocorticisme.
D. Diagnostic
La cortisolémie basale et le cortisol urinaire sont souvent diminués dans les hypocorticisme
mais parce que la maladie évolue par palier et que la cortisolémie basale physiologique peut avoisiner
les limites de détection, le recoupement entre les deux populations rend le diagnostic difficile avec le
seul cortisol basal
L’épreuve de référence est la stimulation : une cortisolémie basale et post-ACTH inférieure à
50 nM est diagnostique.
E. Bases thérapeutiques
Le traitement de la crise Addisonienne est une urgence. Elle vise à corriger l’hypotension,
l’hyponatrémie, l’hyperkaliémie et la correction de la déshydratation :
Perfusion de NaCl isotonique en débit soutenu (40-80 mL/kg/h puis 90-120 mL/kg/j) ;
Glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes (desoxycorticostérone, fludrocortisone) ;
Bicarbonate, ajustement ;
Glucose et insuline IV.
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Biochimie médicale – Les diabètes sucrés
Des hyperglycémies sévères (surtout chez le Chat) sans glycosurie peuvent apparaître à la suite
d’un stress.
Après avoir objectivé l’hyperglycémie, il faut déterminer si elle est ponctuelle ou persistante.
Les principales causes sont :
les diabètes sucrés : l’hyperglycémie est alors persistante (il est pertinent de doser les
fructosamines), elle est associée à une polyurie-polydipsie et à une glycosurie.
le stress : dans ce cas, l’hyperglycémie est ponctuelle. Elle est très fréquente lors d’une
consultation, en particulier chez le Chat ou chez les chiens de petites tailles. Pour déterminer
si l’hyperglycémie est due au stress, il faut doser les fructosamines qui ne sont pas influencées
par ce phénomène. Il est rare d’observer une glycosurie en cas de stress chez les chats mais
c’est beaucoup plus fréquent chez le Chien.
la période post prandiale : c’est une hyperglycémie physiologique qui ne dépasse pas 5-6 mM.
la période de diœstrus : on parle de diabète gestationnel.
hyperadénocorticisme : en cas de syndrome de Cushing, il est fréquent d’observer l’apparition
d’un diabète sucré.
l’acromégalie chez le Chat et la chienne.
les facteurs iatrogènes (traitement médicamenteux : glucocorticoïdes, progestérone, ...).
le phéochromocytome.
les pancréatites chroniques et néoplasies du pancréas.
l’insuffisance rénale chronique : l’hyperglycémie est alors modérée, vers 6-7 mM, et elle est
systématique.
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Biochimie médicale – Les diabètes sucrés
Cette pathologie est très fréquente en médecine vétérinaire, aussi bien chez le Chien que chez
le Chat, mais avec des processus physiopathologiques différents. Les mécanismes impliqués dans la
perte de fonction des cellules β des îlots de Langherans sont à la base de la classification des diabètes.
On distingue donc :
le diabète de type 1 ou diabète insulino-dépendant (= diabète juvénile = diabète maigre) : il
est dû à un défaut de sécrétion d’insuline. Il représente la grande majorité des cas chez le
Chien, et 15 à 60% des cas chez le Chat.
le diabète de type 2 ou diabète non insulino-dépendant : il est dû, au début, à une
insulinorésistance périphérique.
La prévalence du diabète sucré chez le Chien est de l’ordre de 0,3%. En ce qui concerne le Chat,
une augmentation de la fréquence des cas est observée en raison du changement de mode de vie de
ces animaux, qui sont de plus en plus sédentaires (obésité, modification de l’alimentation, …).
Outre les deux mécanismes de base évoqués plus haut, il existe d’autres origines à l’apparition
d’un diabète sucré :
le diabète héréditaire par aplasie des îlots de Langerhans ;
les diabètes secondaires :
o lié à la gestation, dont l’apparition est sous la dépendance des progestagènes, il est
aussi appelé diabète métasomatotropique ;
o suite au syndrome de Cushing (endogène ou iatrogène).
1. Chez l’Homme
Le cas de l’homme est évoqué, car c’est dans ce domaine que les recherches sont les plus
poussées et cela permet de mieux comprendre la pathologie chez nos Carnivores domestiques.
Il débute souvent chez l’enfant et n’est pas associé à de l’obésité. Par contre, l’homme
présente une forte tendance à l’acidocétose. Il existe également une forme adulte avec destruction
progressive des cellules β (on parle de diabète auto-immun latent de l’adulte).
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Biochimie médicale – Les diabètes sucrés
Dans tous les cas, il y a destruction des cellules β, d’où une absence totale de sécrétion
d’insuline. Ce diabète répond très bien à une thérapeutique basée sur l’administration d’insuline.
Il y a nécessité d’une prise en charge sérieuse et régulière. Attention notamment aux enfants, chez
qui on rencontre parfois des difficultés de compréhension et où il y aura nécessité d’une surveillance
accrue.
Ces diabètes et leur mauvaise gestion peuvent avoir des conséquences gravissimes pour la
santé (il y a aujourd’hui plus d’amputations pour causes de diabètes que pour des accidents de la route,
par exemple).
2. Chez le Chien
La présence d’ICA est fréquente. Ces auto-anticorps peuvent être dirigés vers différentes
protéines des cellules ß :
anticorps anti-GAD (glutamic acid) ;
décarboxylase et anti insulinoma-antigen 2.
Des haplotypes particuliers du diabète auto-immun latent ont été suggérés comme facteur
prédisposant (comme le D1 par exemple). Par ailleurs, certaines races seraient prédisposées :
Samoyède, Caniche, Rottweiler, Terrier tibétain ou encore Cairn terrier (toutefois, c’est peut être
seulement lié à la forte prévalence de ces diabètes dans ces dernières).
Cette forme de diabète sucré est considérée comme très fréquente aux USA (50% des diabètes
sucrés du chien) mais beaucoup moins en France, où le diabète métasomatotropique chez la chienne
serait plus fréquent.
1. Généralités
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Biochimie médicale – Les diabètes sucrés
85 à 95% des chats présentent un diabète non insulino-dépendant. Le risque d’apparition est
renforcé par l’utilisation de progestagènes dans cette espèce mais également par le surpoids
(augmentation du risque, multiplié par 3 à 5), par le changement d’habitude alimentaire (les chats
sont en effet des carnivores stricts mais les aliments du commerce sont très riches en glucides
fermentescibles lents, moins coûteux, mais qui nécessitent beaucoup d’insuline pour être assimilés :
cela épuise rapidement le pancréas). Chez le Chien, ce type de diabète est très peu fréquent.
2. Pathologie
Toute la pathologie est basée sur une insulino-résistance. La réponse biologique à l’insuline
est diminuée. Cela a pour conséquence d’affecter l’entrée de glucose dans les tissus périphériques,
mais également son utilisation.
Ce diabète apparaît lorsque les besoins en insuline sont augmentés. Cette pathologie évolue
en deux phases.
Au début, l’insulino-résistance est compensée par une hyper-insulinémie. Mais lorsque que
la capacité de synthèse est dépassée ou que l’insulino-résistance est trop importante, les premiers
signes cliniques apparaissent. De nombreux chats insulino-résistants maintiennent la compensation
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Biochimie médicale – Les diabètes sucrés
très longtemps et les chiens encore plus, parfois toute leur vie. Il peut être diagnostiqué à partir de 7
ans mais la majorité des diagnostics se font entre 10 et 13 ans.
L’amyloïde est un facteur de sensibilité d’espèce (elle est plus ou moins résistante aux
protéases, l’orientation vers la conformation ß est plus ou moins rapide) mais il faut noter qu’il n’y a
pas de relation entre la quantité déposée et la réponse. D’autres facteurs entrent en jeu, tels que la
toxicité du glucose ou la présence de ROS (reactive oxygen species : radicaux libres).
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Biochimie médicale – Les diabètes sucrés
aucun effet. De plus, il a été prouvé qu’au bout de 2 ans après la castration, les adénomes tendaient à
revenir.
La mammectomie bilatérale est la solution idéale. En effet, si le pancréas fonctionne encore,
après cette intervention et en quelques heures, le diabète est traité (attention par la suite à ne pas
poursuivre le traitement à l’insuline, sinon l’animal meurt d’hypoglycémie).
Remarque : selon le graphique, dans le cas d’acidocétose, la chienne arrive dans un état dramatique.
Le problème est double : pas de sécrétion d’insuline ET forte insulino-résistance. Si on arrive à la sortir
du coma, il faut réaliser une mammectomie bilatérale (suppression insulinorésistance) et mettre le sujet
sous insuline ad vitam eternam (0.5 mL/kg).
enfin, le diabète sucré peut être secondaire à une pancréatite. En effet, l’inflammation
étendue du pancréas et la fibrose du pancréas exocrine se propage dans toute la glande et
conduit à la destruction du pancréas endocrine (il n’y a donc plus de production d’insuline). La
pancréatite est généralement associée à une inflammation du tractus digestif ou à une
cholangiohépatite (plus fréquent chez le Chat).
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Biochimie médicale – Les diabètes sucrés
A. L’insulinémie
L'insulinémie varie en temps normal entre 10 et 40 μU/mL selon la glycémie (repas, jeûne, ...).
Chez un animal atteint d’un diabète sucré de type 1 (= insulino-dépendant), l’insulinémie est
toujours < 20 μU/mL. Pour un diabète de type 2 (= non insulino-dépendant), elle peut monter à 200
μU/mL mais un épuisement pancréatique provoque par la suite une chute de l’insulinémie en dessous
des valeurs usuelles.
B. Biochimie spécifique
1. Paramètres biochimiques
Remarque : on mesure la glycémie en dehors de la période post-prandiale. On considère qu’un Chat est
pré-diabétique quand 4h après un repas, la glycémie est supérieure à 6,5 mM (1.2 g/L)
Remarque : Quand la kaliémie est inférieure à 3,5 mM ou supérieure à 5,5 mM, c’est une urgence
thérapeutique (à 10 mM, le cœur s'arrête).
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Biochimie médicale – Les diabètes sucrés
2. Explorations fonctionnelles
On peut faire une épreuve de tolérance au glucose, mais elle est compliquée. Elle est
intéressante pour dépister les états pré-diabétiques. Ce test est toutefois rarement réalisé.
Des courbes de glycémie sont également réalisables pour évaluer l’effet de l’insuline. Cela
permet entre autres d’ajuster les traitements pour avoir une glycémie entre 5 et 10 mM (c’est-à-dire
en dessous du seuil de toxicité).
Il faut faire attention à l’effet Somogyi : c’est la conséquence d’une mauvaise utilisation de
l'insuline par le propriétaire de l’animal diabétique. En voyant que la glycémie de son chien augmente
suite à l'injection d'insuline (en quantité trop importante), le propriétaire en réinjecte et finit par tuer
son chien en le plongeant en hypoglycémie mortelle.
Différents signes sont observables : une leucocytose éventuelle, une modification de l’activité
des enzymes hépatiques, une modification des paramètres rénaux ou du pancréas exocrine (lipase,
amylase, TLI)
D. Le diagnostic clinique
1. L’anamnèse
Cette pathologie est plus fréquente chez les chiennes. Les animaux ont entre 4 et 14 ans, mais
en général, les cas sont détectés entre 7 et 9 ans.
a. Chez le Chien
Des complications sont, de plus, fréquentes : elles sont en particulier oculaires, avec
l’apparition brutale d'une cataracte, qui peut conduire rapidement à une cécité.
L’acidocétose est fréquente, en particulier chez le Chien. Elle est très difficile à rétablir,
d’autant plus que l’animal ne répond pas à un traitement à l’insuline. Elle se caractérise par une
accumulation de corps cétoniques acides surtout au cours d’un diabète insulino-dépendant ou en fin
d’évolution d’un diabète secondaire. Elle entraîne une diminution du pH sanguin et une kaliurie, ce
qui est à l’origine de signes neurologiques. Des cystites, des pancréatites ou encore des
hépatomégalies sont également observées.
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Biochimie médicale – Les diabètes sucrés
b. Chez le Chat
Les mêmes signes cliniques sont observés mais l’apparition est progressive, en général sur
plusieurs mois. Les signes digestifs sont variés et précoces, la déshydratation est fréquente, de même
que les signes neurologiques (douleur à la palpation des extrémités, hypersensibilité, plantigradie, ...).
En revanche, la cataracte et la cétose sont rares. En plus des cystites et des pancréatites, il n’est pas
rare d’observer une cholangiohépatite.
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I. Rappels ................................................................................................................................ 2
A. Définitions.................................................................................................................................... 2
B. Régulation des espaces liquidiens ............................................................................................... 2
1. Régulation des électrolytes ..................................................................................................... 2
2. Système rénine-angiotensine-aldostérone ............................................................................. 3
3. Vasopressine (= Hormone Anti-Diurétique = ADH) ................................................................. 4
II. Polyurie-Polydipsie............................................................................................................... 5
A. Diurèse osmotique ....................................................................................................................... 5
B. Diabètes insipides ........................................................................................................................ 6
1. Diabète insipide central........................................................................................................... 6
2. Diabète insipide néphrogénique ............................................................................................. 6
3. Diabète insipide psychogène................................................................................................... 7
4. Autres diabètes insipides ........................................................................................................ 7
C. Diagnostic différentiel après observation d’une PUPD................................................................ 8
D. Epreuve de restriction hydrique ................................................................................................... 8
1. Différentes phases du test ...................................................................................................... 8
2. Interprétation du test au cours des différentes phases .......................................................... 9
E. Traitement des diabètes insipides ............................................................................................. 10
1. Diabète insipide central......................................................................................................... 10
2. Diabète insipide néphrogénique ........................................................................................... 10
III. Déséquilibres hydro-sodés et électrolytiques ...................................................................... 11
A. Généralités................................................................................................................................. 11
B. Natrémie .................................................................................................................................... 12
1. Dosage ................................................................................................................................... 12
2. Hypernatrémie ...................................................................................................................... 12
3. Normonatrémie ..................................................................................................................... 13
4. Hyponatrémie........................................................................................................................ 13
C. Kaliémie ..................................................................................................................................... 14
1. Hyperkaliémie........................................................................................................................ 14
2. Hypokaliémie ......................................................................................................................... 15
D. Hyperaldostéronisme ................................................................................................................ 15
1. Etiologie, physiopathologie ................................................................................................... 15
2. Manifestations cliniques ....................................................................................................... 16
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
I. Rappels
A. Définitions
Remarque : la différence entre le volume d’eau bue et le volume d’urine émise s’explique par les pertes
annexes (respiration, …).
Polyurie-polydipsie (= PUPD)
Pollakiurie
Incontinence
Perte accidentelle ou involontaire d’urine par l’urètre, souvent issue d’un problème nerveux.
Notons qu’elle s’évalue aussi en fonction de l’état de conscience de l’animal.
Les espaces liquidiens varient par leur étendue (volume total) et par leur concentration
(pression osmotique). La régulation du volume disponible se fait par le système rénine-angiotensine-
aldostérone, alors que la pression osmotique est régulée par l’ADH (= Vasopressine). La régulation par
l’ADH est le seul moyen d’influencer le milieu intracellulaire, sur lequel il est impossible d’agir
directement. Notons que les deux types de régulations sont intimement liés.
Exemple : en cas d’hémorragie, les pertes sont isotoniques. L’animal boit, ce qui compense la
diminution de la volémie, mais dilue le milieu extracellulaire. Le système ADH entre alors en jeu, ce qui
restaure la pression osmotique.
La régulation des électrolytes se fait sur les cations, notamment Na+ (représente 98% des
cations) : il est responsable quasiment à lui seul de la pression osmotique. En le dosant, on peut donc
avoir une bonne idée de cette pression. Les anions (dont le Cl-), qui neutralisent la charge positive du
Na+, ne sont pas directement régulés : ils ne font que suivre les charges positives, et subissent donc un
ajustement automatique.
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
En plus du Na+, le glucose et l’urée sont en quantité non négligeable dans le compartiment
extracellulaire, et influencent la pression osmotique. Toutefois, l’urée diffuse facilement à travers les
membranes et n’entraîne pas de mouvement d’eau (pas de tonicité).
Remarque : [Na+] et [K+] sont doublées pour tenir compte des anions qui suivent les charges positives.
Ainsi, une polyurie peut être due à un excès de Na+, mais aussi à une augmentation de la
concentration en glucose ou en urée (exemple : insuffisance rénale avec augmentation de l’urémie).
Dans le cas du diabète sucré, la PUPD est liée à l’augmentation de la pression osmotique de l’urine,
qui, étant riche en glucose (après réabsorption maximale dans le tube contourné proximal), est riche
en osmole et ne peut donc plus se concentrer dans l’anse de Henlé ou le tube collecteur.
Il faut toujours avoir en tête que seule la pression osmotique du milieu extracellulaire permet
de réguler le milieu intracellulaire.
2. Système rénine-angiotensine-aldostérone
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
Elle est sous la dépendance d’osmorécepteurs très sensibles aux variations de pression
osmotique (dès 1% de variation) du milieu extracellulaire, sensibles au Na+, et insensibles à l’urée
(rapidement diffusible).
Une augmentation de la pression osmotique (mais pas directement de la volémie) stimule donc
la soif et la synthèse d’ADH, qui permet la réabsorption d’eau pure par la polymérisation
d’aquaporines sur les membranes du tube contourné distal et surtout du tube collecteur du néphron :
il y a alors régulation de la pression osmotique. De plus, c’est la seule hormone à pouvoir réguler le
milieu intracellulaire.
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
Effet de l’ADH (absence d’ADH à gauche, présence d’ADH à droite) sur l’absorption d’eau
Son rôle ne se limite pas à la réabsorption d’eau : l’ADH agit également sur le centre de la soif
et provoque une soif intense.
Remarque : le Minirin existait sous une forme pédiatrique administrable au niveau des muqueuses et
du conjonctif. Elle était très pratique pour le traitement des petits animaux (adaptation de la posologie).
Mais aujourd’hui, on ne trouve plus qu’une forme orale.
Une altération du mécanisme de régulation de l’ADH entraîne une PUPD majeure, car le rein
est alors incapable d’épargner son eau.
II. Polyurie-Polydipsie
En cas de PUPD, la consommation d’eau est supérieure à 100 mL/kg/j, et la production d’urine
supérieure à 50 mL/kg/j.
A. Diurèse osmotique
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
B. Diabètes insipides
Cette affection se caractérise par l’émission d’une urine très pauvre, constituée quasi-
exclusivement d’eau. On a alors une hyposthénurie (la densité de l’urine est inférieure à celle du
plasma).
La diurèse entraînée est très importante et conduit souvent à une déshydratation majeure de
l’animal. Elle est due à une absence de sécrétion d’ADH. La PUPD est majeure : le chien peut boire
près de 10L d’eau par jour pour essayer de maintenir sa volémie. Même en cas de restriction hydrique
(diagnostic), la densité de son urine est très faible (hyposthénurie) : elle ne dépasse pas 1,008 voire
1.015. En effet, sans ADH, il n’y a pas de synthèse d’aquaporines, donc pas de régulation de la
réabsorption d’eau. La concentration en Na+ dans le sang est constante.
Ce diabète peut être congénital, mais il est le plus souvent acquis. Dans tous les cas, il est issu
d’un dommage hypophysaire (idiopathique, traumatique, néoplasique ou encore infectieux).
Comme traitement, on peut administrer du Minirin (desmopressine). L’animal reconcentre
alors ses urines.
Remarque : dans le cas où l’on envisage une épreuve de restriction, il est indispensable de faire une
bonne préparation et de diminuer progressivement la quantité d’eau. Mais, le plus important reste
d’évaluer la déshydratation et d’adapter au cas par cas.
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
o Une insuffisance hépatique : elle entraîne une perte du gradient médullaire par deux
mécanismes : absence de production d’urée, et déficit d’épuration des toxines bactériennes
(d’origine digestive), qui sont des inhibiteurs de l’action de l’ADH (même situation que le cas
du pyomètre) ;
o Un hypercorticisme : le cortisol bloque la sécrétion d’ADH ;
o Une hypokaliémie : il y une perte de K+ dans les urines, ce qui diminue la sensibilité des
récepteurs à l’ADH (par diminution de la production d’AMPc) ;
o Un hyperaldostéronisme (ce cas est plutôt rare, en général visible chez le chat) : au départ, on
a une baisse de la volémie qui met en jeu le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).
Cela entraîne une réabsorption de Na+ (hypernatrémie), une baisse de la réabsorption de K+
(hypokaliémie), et une hypertension ;
o Une pyélonéphrite (infection urinaire des voies urinaires hautes) qui aboutit à la destruction
du gradient cortico-médulaire, et est associée à une isosthénurie, à de la PUPD et
éventuellement à une insuffisance rénale ;
o La maladie d’Addison : l’hypoadrénocorticisme conduit à l’incapacité de concentrer les urines.
Ainsi, malgré l’hypovolémie sévère et un rein normal, la densité des urines est inférieure à
1,030. La déficience en minéralocorticoïdes entraîne aussi un déficit en Na+, une perte du
gradient et un rinçage médullaire. On a alors une PUPD (difficilement diagnostiquée), une
atteinte rénale et des vomissements, de la diarrhée, de la dépression et de l’anorexie ;
o Une hyperthyroïdie : elle est fréquemment associée à une PUPD. Le mécanisme exact n’est
pas connu. On suppose que l’augmentation du débit sanguin médullaire (qui augmente le débit
de filtration glomérulaire) réduit l’hypertonicité médullaire et empêche la réabsorption d’eau
dans les parties distales (en général, tant que l’hyperthyroïdie est présente, tout va bien, mais
lorsqu’on la traite, il y a révélation des lésions rénales qui étaient latentes).
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
b. Lavage médullaire
Lors de l’apparition d’une PUPD, il faut avoir en tête les différentes causes afin de déterminer
l’étiologie de la PUPD de l’animal.
Si l’on suspecte un diabète insipide (dans ce cas seulement), on peut utiliser une épreuve de
restriction hydrique afin d’en distinguer l’origine (centrale ou périphérique).
Le but de ce test est de voir si l’animal est capable de reconcentrer ses urines. Il est absolument
contre-indiqué s’il ne s’agit pas d’un diabète insipide : en d’autres termes, on élimine toutes les autres
causes de PUPD avant de faire ce test. Ce test demande de garder l’animal quelques jours en
hospitalisation pour suivre son évolution.
On limite progressivement l’apport d’eau sur trois jours (On diminue d’abord d’un tiers puis de
la moitié) afin de limiter le lavage médullaire et de reconstituer le gradient cortico-médullaire. Le but
est de revenir à un abreuvement normal. On peut avoir en tête que :
3 jours avant : on limite l'abreuvement à 120 mL/kg/jour, puis dans la journée on diminue pour
tendre vers …
… 2 jours avant : 90 mL/kg/jour ;
1 jour avant : 60 mL/kg/jour.
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
Remarque : peser régulièrement et exactement l’animal permet de suivre la déshydratation : si elle est
trop poussée (perte de poids supérieure à 5%), on arrête.
Cette partie n’est effectuée que lorsque les phases 1 et 2 se sont révélées être des échecs
(absence de re-concentration des urines). L’animal n’a toujours pas accès à l’eau ni à la nourriture. On
lui administre du Minirin (1 à 4 gouttes de la solution pédiatrique, qui n’existe plus aujourd’hui, donc
pour la posologie : ???). Ce médicament est à base de desmopressine. On donne cet analogue de l’ADH
endogène afin de voir s’il influe sur la réabsorption d’eau. Au bout d’une heure, on pèse exactement
l’animal après avoir vidé sa vessie. On mesure de nouveau l’urémie et la densité urinaire, qui doit être
supérieure à 1,030. Si elle est normale, on refait le test deux heures plus tard pour être sûr.
C’est une étape capitale pour préparer la sortie de l’animal. En effet, quand on arrête le test,
il est toujours sous Minirin, donc il faut lui redonner de l'eau très progressivement, pour ne pas le voir
gonfler (hyperhydratation cellulaire) après qu'il se soit jeté sur la gamelle (d'autant plus que comme
l'ADH, le Minirin stimule fortement la soif tout en empêchant partiellement l’élimination de l’eau par
voie urinaire en favorisant sa réabsorption tubulaire). En effet, si l’on redonne de l’eau à volonté,
certains organes (notamment le système nerveux central) se gorgeraient d’eau, d’où un risque
d’œdème (cérébral notamment) et donc de mort de l’animal.
On administre donc 10 à 20 mL/kg d’eau toutes les demi-heures pendant deux heures. Au
cours de cette phase, on surveille les troubles tels que les vomissements, les troubles nerveux et la
présence d'un œdème pulmonaire. Si tout va bien au bout de 2h, on peut redonner de l'eau à volonté
à l'animal.
Pour la phase 2
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
Pour la phase 3
Le passage à la phase 3 a lieu lors d’un vrai diabète insipide (non-reconcentration des urines à
la phase 2) : on cherche ici à savoir si le diabète insipide est d’origine centrale ou néphrogénique par
injection de Minirin (desmopressine) :
L’animal reconcentre ses urines : il n'a pas de problème de réception de l'ADH, mais il ne la
fabrique plus. C'est donc un diabète insipide central ;
L’animal ne reconcentre pas ses urines : il n'est donc pas réceptif à la desmopressine. L’ADH n’est
pas exploitable par le rein. C'est donc un diabète insipide néphrogénique.
Au final, notons que ce test reste très lourd à mettre en place et qu’il n’est donc, dans la
majorité des cas, pas pratiqué : les vétérinaires effectuent d’autres démarches en privilégiant les
hypothèses les plus souvent rencontrées.
Remarque : si la préparation au test est bien faite et si les premières mesures révèlent une absence de
concentration des urines, on peut déjà dire que l’on est face à un vrai diabète insipide.
On est dans le cas où l’animal a répondu positivement au test au Minirin. Les possibilités de
traitements sont alors les suivantes :
Minirin : ce traitement à la desmopressine est efficace, mais cher. Il consiste en l'administration,
toute la vie de l'animal, une à deux fois par jour, de 1 à 4 gouttes nasales ou oculaires. Ce
traitement a un pic d’action au bout de 2 à 8 heures et est efficace durant 8 à 24 heures. Le
problème est que la posologie de ces 1 à 4 gouttes est établie avec la forme pédiatrique qui
n’existe plus. Bref, c’est cher, indosable avec les comprimés, …. ;
Diapid : à base de lypressine, ce traitement est moins efficace et aussi cher que le Minirin, il n’a
donc aucun intérêt ;
On peut choisir de ne pas donner de traitement à condition que l’animal ait toujours de l’eau à
volonté, et puisse faire ses besoins. Il faut aussi penser à surveiller régulièrement la natrémie, car
l’animal a tendance à éliminer pas mal de Na+ dans ses urines.
Sur le plan thérapeutique, on ne peut pas agir directement sur le néphron. De plus, il n’existe
pas de traitement facile à part s’il est secondaire à une cause sous-jacente (qu’il suffit de traiter). Sinon,
on peut traiter par :
Des diurétiques thiazidiques : ils permettent de réduire la réabsorption du Na+ : la pression
osmotique tubulaire augmente. De plus, ils sont peu chers. On les utilise à faible posologie (20 à
40 mg/kg matin et soir) et ils permettent une réduction de la diurèse de 20 à 50 %. Ce traitement
fonctionne tout de même moyennement ;
Un régime hyposodé : on force ainsi le système rénine-angiotensine-aldostérone ;
Pas de traitement, avec un accès libre et permanent à l'eau.
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
A. Généralités
Un déséquilibre hydro-sodé se
définit comme une perte ou un gain en eau
et sels non compensé(e) ou du(e) à des
mécanismes de régulation insuffisants
(diabète insipide, hyperaldostéronisme…).
Le compartiment extracellulaire est
primitivement affecté, car c’est dans celui-ci
que réside la majorité des ions (Na+, ion le
plus important dans la pression osmotique
mais il faut également considérer d’autres
ions tel que K+).
Remarque : les techniques de dosage ne donnent de renseignements que sur le milieu extracellulaire
(qui est régulé), mais nous n’avons aucun accès au milieu intracellulaire (on ne fait que des déductions).
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Biochimie médicale – PUPD, ADH, et diabète insipide
Solution hypertonique : [Na+] > 145 mEq/L ; solution hypotonique : [Na+] < 145 mEq/L.
Ce n’est pas toujours l'ampleur du mouvement d'eau provoqué par un déséquilibre hydro-
sodé qui est important, mais surtout sa rapidité : une perte aiguë a plus de conséquences. Le système
nerveux central souffre le plus de ces mouvements car il ne peut pas adapter son volume. Ainsi, une
hypo- comme une hypernatrémie a toujours des conséquences neurologiques.
B. Natrémie
1. Dosage
Il faut noter que la concentration plasmatique en Na+ est une indication de la quantité de Na+
par rapport à la quantité d’eau du milieu extracellulaire : elle ne donne pas d’information directe sur
le pool sodé. « Il n’existe pas de ‘’pool sodé – mètre ‘’ ».
2. Hypernatrémie
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3. Normonatrémie
4. Hyponatrémie
Elle équivaut à une rétention d’eau, une perte de Na+ ou une anomalie de transfert entre les
milieux extra- et intracellulaires. Elle doit théoriquement faire l’objet d’une mesure de la pression
osmotique, car la plupart des hyponatrémies sont hypo-osmolaires, mais il est possible d’avoir une
hyper-osmolarité (lors de diabète sucré, de diurèse osmotique (mannitol)). L’évaluation de la pression
osmotique peut se faire avec l’état d’hydratation.
Remarque : L’hyponatrémie a des répercussions sur les équilibres hydro-sodés, comme un appel d'eau
intracellulaire qui provoque une hyperhydratation cellulaire. Les signes cliniques sont absents si
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l'évolution est chronique ; en revanche, sur un phénomène plus rapide ou si la natrémie passe en
dessous de 120 mEq/L, des troubles tels qu'un œdème cérébral apparaissent, avec les signes cliniques
associés : dépression, léthargie, convulsions, coma…
Les causes les plus fréquentes d’hyponatrémie modérée à forte sont les vomissements, la
diarrhée, l’hypoadrénocorticisme et l’insuffisance cardiaque congestive.
C. Kaliémie
1. Hyperkaliémie
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2. Hypokaliémie
L’hypokaliémie est un défaut de K+ dans le plasma sanguin. Elle peut avoir pour origine :
Un transfert exagéré du compartiment extracellulaire vers le compartiment intracellulaire, au
cours :
o D’alcalose : une alcalose provoque une hypokaliémie par transfert intracellulaire de K+, les ions
H+ sortant dans le même temps des cellules, régulant ainsi le pH sanguin;
o D’une augmentation de l’activité de l’insuline : l’insuline favorise l’entrée de K+ dans les cellules
musculaires et hépatiques, par stimulation de la Na+/K+-ATPase ;
o D’endotoxémie.
Une diminution du pool potassique, par :
o Diminution de la prise (anorexie) ;
o Augmentation de l’excrétion, par :
- Augmentation des pertes rénales : augmentation du passage des fluides dans le tube
contourné distal, augmentation des pertes d’anions, hyperaldostéronisme ;
- Augmentation des pertes digestives : vomissements, diarrhée, séquestration de HCl ;
Une insuffisance rénale, chez le Chat.
D. Hyperaldostéronisme
1. Etiologie, physiopathologie
On peut avoir :
Un hyperaldostéronisme secondaire : il peut toucher toute espèce après stimulation du système
rénine-angiotensine-aldostérone. Plusieurs origines se distinguent :
o Une déshydratation provoque une hypotension, donc une diminution du débit de filtration
glomérulaire et finalement la mise en jeu du système rénine-angiotensine-aldostérone
(permettant le maintien du volume du milieu extracellulaire, de la pression artérielle et de la
balance électrolytique) ;
o Une sténose artérielle rénale diminue la pression artérielle dans l’appareil juxta-glomérulaire
(mêmes conséquences) ;
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2. Manifestations cliniques
Les principaux signes cliniques sont dus à la rétention sodique (cause d’hypertension) et à
l’hypokaliémie (à l’origine d’abattement et de troubles neuromusculaires). On observe donc :
De l’abattement, parfois épisodique ;
De la dépression, de la léthargie ;
Une raideur et une douleur musculaire : chez le Chat, on a une ventroflexion très caractéristique,
signe d’appel d’une hypokaliémie ;
De la cécité, une tortuosité rétinienne, des décollements rétiniens, des hémorragies rétiniennes :
tous ces signes sont dus à l’hypertension et peuvent être objectivés avec un fond d’œil ;
Une PUPD.
Il faut noter que ces signes dépendent de l’importance du taux d’aldostérone plasmatique. Les
deux grands groupes de manifestations sont :
La polymyopathie hypokaliémique : c’est la forme la plus fréquente. Elle est en général associée
à adénome et carcinome de la surrénale. Les signes cliniques sont une ventroflexion cervicale,
une faiblesse des membres, des raideurs musculaires, une ataxie. La cécité brutale est rarement
dans ce groupe de manifestation ;
La cécité brutale : c’est la forme clinique d’apparition la plus fréquente dans les hyperplasies
bilatérales : 50% des animaux présentant une hyperplasie bilatérale surrénalienne présentent une
cécité brutale. On observe un détachement rétinien, des hémorragies rétiniennes ou vitréales.
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
Les Carnivores domestiques sont très sensibles aux problèmes rénaux. La plupart des chiens,
à partir de 8 ans, développent une insuffisance rénale, souvent asymptomatique, et qui ne se déclare
cliniquement que vers 10-12 ans. Dans ce cours, nous allons voir comment les repérer.
Les paramètres d’exploration de la fonction rénale à mesurer absolument sont l’urée (produite
par le foie) et la créatinine (produite par les muscles). Ils reflètent plus ou moins bien la fonction
glomérulaire. En effet, ces paramètres, considérés comme constants, sont filtrés par le rein sans être
réabsorbés. Cependant, il faut quand même nuancer ces propos puisque l’urée est retravaillée par le
rein au niveau de l’anse de Henlé : ce paramètre est donc « impur » mais très facile à doser. La
créatinine est quant à elle un paramètre très pur mais plus difficile à doser.
Remarque : l’albumine, de par sa taille de 68 kDa, pourrait passer la membrane, mais sa charge
négative l’en empêche dans les conditions physiologiques.
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
2. La formation de l’urine
Selon les concentrations en urée et créatinine dans le sang, on peut savoir si le rein fonctionne
normalement ou non, et quelle est l’origine d’un éventuel déficit.
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
Un déficit fonctionnel rénal peut avoir trois origines : pré-rénale, rénale ou post-rénale.
1. Origine pré-rénale
a. Origine métabolique
Une alimentation chargée en protéines provoque une forte production hépatique d’urée
alors que la clairance rénale reste normale : la concentration sanguine en urée augmente alors.
Une fièvre ou un jeûne mènent à la réalisation par l’organisme d’un catabolisme protéique
important et de néoglucogenèse. Ainsi, la production d’urée augmente, alors que la clairance est la
même : la concentration sanguine en urée augmente.
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
2. Origine post-rénale
Il s’agit le plus souvent d’une obstruction urétrale ou urétérale bilatérale. C’est ce qui
s’apparente au problème du « chat bouché » : un cristal se forme dans l’urètre, et autour de celui-ci,
un phénomène de spasmes s’observe. Cela a pour conséquence une augmentation de pression dans
la vessie ainsi que dans le glomérule et donc une diminution de la filtration dans le glomérule. L’urine
s’arrête dans l’anse de Henlé. On a alors une congestion rénale majeure.
Pour corriger le problème, on peut faire une cystocentèse (attention la vessie peut exploser)
et on utilise un antispasmodique (cela soulage de la douleur mais n’est pas un traitement en soi). Dans
la plupart des cas, le cristal se libère seul. Si cela ne marche pas, on peut aussi pratiquer une
urétrostomie en amont du cristal.
Une fois la levée d’obstacle réalisée, la filtration est maximale (ce qui permet de soulager le
rein) : la vitesse du transit est très élevée, donc les échanges ne se font plus, le gradient de pression
osmotique disparaît et les urines sont donc très diluées. Il y a alors une PolyUrie-PolyDipsie (PUPD)
qui dure quelques heures, du fait de la disparition du gradient cortico-médullaire : malgré la sécrétion
de vasopressine, il est impossible de concentrer ses urines. Le chat anesthésié va donc mieux, se
réveille et a soif (PUPD). Mais, en situation post-opératoire, de peur qu’il se noie, l’eau lui est retirée :
le chat meurt donc de déshydratation, dans « une flaque de pipi ». Il faut donc penser à poser une
perfusion de fluide isotonique au chat pendant au moins 24h (le temps qu’il puisse accéder à l’eau
sans risque de se noyer) et compter une semaine avant que le gradient ne se remette en place. Pendant
ce temps il faut surveiller le chat en suivant son état de déshydratation.
3. Origine rénale
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
Le rein possède une réserve fonctionnelle très importante et sur le long terme. L’insuffisance
rénale chronique reste asymptomatique tant que plus d’un tiers des néphrons sont fonctionnels.
Cette insuffisance rénale se développe en général vers 8 ans et les symptômes apparaissent vers 12
ans. Passée cette limite d’adaptation, on observe :
Une augmentation de l’urémie et de [NH3], résultant du catabolisme de l’urée qui n’est plus
éliminée normalement par le rein, mais aussi de différents produits normalement excrétés par le
rein : créatinine, acide urique, sulfates, phosphates… ;
Une perturbation des fonctions rénales : équilibre hydro-électrolytique, équilibre acido-
basique, diminution de la production d’érythropoïétine.
Evolution des concentrations sanguines en urée et créatinine selon le pourcentage de néphrons fonctionnels
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
Une insuffisance rénale s’accompagne, entre autres, d’accumulation d’urée dans le plasma.
En cas d’insuffisance rénale aiguë ou d’insuffisance rénale chronique terminale, on observe une
oligurie ou une anurie, car le rein ne filtre plus.
Tant que l’insuffisance rénale chronique est compensée, il y a une polyurie, due à :
Une perte du gradient cortico-médullaire ;
Une perte d’efficacité tubulaire (diminution de la réabsorption de l’eau et des électrolytes) ;
Un diabète insipide néphrogénique secondaire à une hyperparathyroïdie secondaire rénale ;
Des urines isothénuriques (densité proche de celle du plasma : de 1,008 à 1,012), car elles sont
de moins en moins concentrées.
Remarque : la densité urinaire n’est jamais inférieure à 1,008 en cas d’insuffisance rénale : cela
demande un travail considérable, que le rein ne peut pas fournir en situation d’insuffisance rénale.
1. L’urée
L’urée est issue du catabolisme protéique hépatique. Elle est filtrée par le glomérule et
réabsorbée partiellement par le rein : sa concentration sanguine n’est donc pas le simple reflet de la
clairance rénale. Son dosage enzymatique est facile et ne présente aucun problème technique.
La filtration dépend du pourcentage de néphrons fonctionnels. On peut retenir que : urémie =
production d’urée/clairance rénale.
On admet que la production d’urée est constante : si la clairance diminue, par exemple lors
d’insuffisance rénale, la concentration plasmatique augmente.
2. La créatinine
La créatinine est d’origine musculaire (dégradation de la créatine). Elle est filtrée par le
glomérule et n’est pas réabsorbée : elle reflète donc bien la clairance rénale. Son dosage n’est pas
évident car : soit peu cher mais peu fiable (du fait de nombreuses interférences mal maîtrisées (dosage
chimique)), soit fiable mais onéreux (dosage enzymatique).
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
L’urée et la créatinine sortent de leurs valeurs usuelles à partir d’environ 70% de néphrons
non fonctionnels : ce sont des paramètres tardifs.
Remarque : la concentration en créatinine et en protéines urinaires ainsi que la pression artérielle nous
permettent de réaliser une classification des insuffisances rénales. Cette classification, nommée IRIS,
est composée de 4 niveaux selon la gravité de l’insuffisance. Elle sera vue en détails dans les cours de
médecine en 3A.
L’inuline est un sucre. Il s’agit d’un bon paramètre, équivalent à la créatinine mais difficile à
mesurer. Il n’y a donc pas d’application clinique.
Il s’agit d’un produit de contraste qui reste dans le plasma puis est filtré sans être retravaillé
par le rein. Cette méthode est aussi efficace que la créatinine mais reste une méthode compliquée,
et n’est donc plus vraiment utilisée en clinique.
4. Scintigraphie
Cette méthode utilise des produits ra-dioactifs : elle est donc très peu utilisée en médecine
vétérinaire, contrairement à la médecine humaine.
1. Densité urinaire
Un rein fonctionnel concentre les urines (densité urinaire entre 1,030 et 1,040) en fonction
de la volémie. En cas de dysfonctionnement, le rein ne les concentre plus, ce qui peut aller jusqu’à
l’obtention d’urines isosthénuriques (densité urinaire entre 1,008 et 1,012). Si les urines sont
hyposthénuriques (phénomène actif), il ne s’agit pas d’insuffisance rénale, mais plutôt un diabète
insipide. La densité urinaire est un bon marqueur de la fonction tubulaire.
Ce rapport donne les informations essentielles sur le travail des tubules rénaux. Ce paramètre
est très proche de la densité.
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
Il s’agit d’un test dynamique de diagnostic de diabète insipide. On évalue la capacité du rein
à réabsorber l’eau. On restreint l’apport en eau de l’animal : s’il n’a pas de dysfonctionnement rénal
ou s’il est potomane (= pathologie psychiatrique, se traduisant par un besoin irrépressible de boire de
l’eau), il doit pouvoir reconcentrer ses urines. On force donc le travail du néphron.
Ce sont des éléments majeurs de la fonction du tubule. Le rein sécrète du phosphate dans le
néphron de manière active sous l’action de la PTH (sécrétée par les parathyroïdes). Il synthétise
aussi la 1,25-diOH Vitamine D (= le calcitriol), qui permet la réabsorption du calcium et exerce un
rétrocontrôle négatif sur la glande parathyroïde. Le phosphate, quant à lui, inhibe la synthèse de
calcitriol. Ces marqueurs sont donc très liés dans l’homéostasie phosphocalcique.
Lors d’une insuffisance rénale chronique, la réabsorption rénale du calcium s’arrête, ainsi que
l’absorption intestinale du calcium (défaut de synthèse du calcitriol) : il y aurait donc une
hypocalcémie, s’il n’y avait pas une hypersécrétion de PTH compensatrice, ce qui correspond à une
hyperparathyroïdie secondaire rénale. Cette hyperparathyroïdie a, néanmoins, des effets négatifs
importants : baisse de la minéralisation osseuse, dépression nerveuse, insensibilité à l’insuline (d’où
une glycémie toujours un peu élevée dans les insuffisances rénales chroniques), dépression
immunitaire et polyurie-polydipsie (La PTH est polyuriante, par diminution du gradient cortico-
médullaire).
Il y a aussi une hyperphosphatémie, qui inhibe la synthèse du calcitriol et participe à
l’hyperparathyroïdie secondaire rénale (d’où une alimentation « rénale » hypophosphatémiante).
Impact d’une insuffisance rénale sur la calcémie, la phosphatémie, la PTH, et la 1,25-diOH Vitamine D
Ces paramètres sont à prendre avec des précautions : en effet, tous les animaux n’ont pas les
mêmes apports alimentaires, surtout en termes de protéines.
Il n’y a pas d’insuffisance rénale sans augmentation de la PTH. Cette augmentation est
corrélée au nombre de néphrons fonctionnels et le dosage de la PTH peut être intéressant pour
évaluer la perte de fonction du rein ; ce dosage est toutefois onéreux. L’hyperparathyroïdie
secondaire rénale est une situation de compensation ou d’adaptation à l’insuffisance rénale.
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
5. Erythropoïétine (EPO)
En cas d’insuffisance rénale, la synthèse d’EPO s’arrête. Une insuffisance rénale est forcément
associée à une anémie normocytaire, normochrome et arégénérative, avec une baisse de
l’hématocrite (valeurs usuelles : 20 à 45%).
6. Kaliémie
Dans l’anse ascendante de Henlé, il y a un échange K+/Na+. Lors d’une insuffisance rénale, le
rein est incapable de faire cet échange et l’organisme ne gère donc plus la kaliémie : la kaliémie
augmente. Le problème est que l’organisme tolère très mal les variations, même faibles.
7. Équilibre acido-basique
Lors d’une insuffisance rénale, on observe, chez les Carnivores, une acidose métabolique
(arrêt de l’élimination de H+ et de la réabsorption de HCO3-) car leur apport alimentaire en acides est
plus important que celui en bases. On observe l’inverse chez les Ruminants, qui développent une
alcalose métabolique.
Dans le rein, 90% de la membrane des néphrocytes est orientée vers le compartiment urinaire.
Si le rein est en souffrance, la libération du contenu des néphrocytes se fait dans l’urine. On a alors
comme marqueurs de la souffrance rénale :
L’enzymurie : c’est, en théorie, un bon marqueur, mais en pratique pas du tout car c’est un
dosage très compliqué, du fait de l’instabilité des enzymes dans les urines (pH, ions,
inhibiteurs…). De plus, il y a de nombreux artéfacts. On ne l’utilise pas en clinique ;
La protéinurie : ce paramètre peut refléter une lésion rénale mais est peu spécifique et présente
peu d’intérêt ;
D’autres marqueurs sont utilisés chez l’Homme et le Rongeur. On attend leur développement
pour la médecine vétérinaire :
KIM1 (Kidney Injury Molecule) : c’est une glycoprotéine membranaire qui arrive très précocement
chez l’Homme et le Rat ;
RBP (Retinol Binding Protein) : cette protéine, qui assure le transport de la vitamine A, est filtrée
par le glomérule puis réabsorbée et enfin catabolisée par les cellules du tubule proximal. C’est un
marqueur très sensible aux lésions rénales, précoce, stable à pH acide. Cette molécule a
beaucoup de chance d’être très intéressante mais ne fait pas encore l’objet de beaucoup d’articles
scientifiques ;
Clusterine : exprimée comme KIM1, par des cellules des tubules rénaux suite à une lésion ;
β2 microglobuline ;
N-acétylglucosaminidase.
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A. Prélèvements
1. Modes de prélèvement
a. Miction naturelle
Mode de prélèvement facile en humaine, moins évident chez nos Carnivores domestiques car
le propriétaire doit récupérer l’urine de l’animal le matin. On rencontre en plus des problèmes de
contaminations par des éléments urétraux ou prépuciaux, par exemple.
b. Sondage urinaire
Très souvent pratiqué en clinique, mais attention ce geste peut être traumatisant et engendrer
des cystites s’il est réalisé trop souvent. Cela peut également faire saigner les capillaires, ce qui
entraîne une fausse hématurie. Facile chez le mâle, plus compliqué chez la femelle.
c. Cystocentèse
Se fait par la paroi abdominale, en passant par la ligne blanche. Cela peut paraître
impressionnant, mais c’est en fait un acte facile et peu dangereux sur vessie pleine (attention toutefois
au « soulagement immédiat » lors d’une levée d’obstacle qui peut faire exploser la vessie). Le
prélèvement est alors stérile (sauf si l’urine est déjà contaminée). C’est la meilleure solution.
2. Conservation du prélèvement
Les analyses doivent se faire de façon extemporanée car les urines se conservent mal (ne se
congèlent pas, pH variable, problème de prolifération) et sont le siège de beaucoup de réactions.
3. Modes de miction
a. Polyurie-Polydipsie (PUPD)
b. Pollakiurie
c. Incontinence
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B. Examens usuels
a. Couleur
La couleur reflète la concentration des urines. Il est donc rare d’avoir des urines de couleur
extrême sauf avec certains médicaments ou toxiques.
Jaune-orange : bilirubinurie ou urine concentrée ;
Jaune-vert : biliverdinurie/bilirubinurie ;
Jaune-brun : bilirubinurie. Dans ce cas, on a 90% de chance d’être face à une piroplasmose ;
Brun foncé : méthémoglobine, métronidazole, sulfamides ;
Brun-rouge : méthémoglobine, myoglobine, hématurie, hémoglobinurie, dinitrophénol,
intoxication au plomb ou au mercure ;
Pourpre : porphyries. On ne peut rien faire pour l’animal ;
Rouge orangé : rifampicine ;
Rouge : méthémoglobine, myoglobine, hématurie, hémoglobinurie ;
Bleu : bleu de méthylène ;
Lactescent : lipidurie, pyurie. Chez le Chat, la lipidurie est non-pathologique ;
Incolore : hypo/isosthénurie : diabète insipide, potomanie.
b. Odeur
L’odeur est ammoniacale en cas de bactériurie (les bactéries possèdent des uréases qui
dégradent l’urée en NH3). C’est un indicateur de cystites.
2. Volume d’urine
a. Méthodes de mesure
Pour mesurer le volume d’urine chez l’Homme, on lui demande d’uriner dans un bocal pendant
24h. Chez le Chien, c’est un peu plus compliqué : on préfère donc mesurer le volume d’eau bue
(possible si le chien vit seul avec une seule source d’eau, plus compliqué pour le chat qui boit dans les
toilettes…).
Au-delà de 100 mL d’eau bue/kg/jour chez le Chien et 50 mL d’eau bue/kg/jour chez le Chat, il
s’agit de PUPD.
Oligurie ou anurie
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Polyurie
Elle peut être consécutive ou non à la polydipsie. Elle peut avoir plusieurs origines :
Origine pharmacologique : diurétiques, aminoglucosides, corticoïdes, excès de sel ;
Origine pathologique, on distingue alors en fonction de la densité :
o Hyposthénurie (densité < 1,008) : diabète insipide et potomanie ;
o Isosthénurie (densité entre 1,008 et 1,012) : insuffisance rénale chronique ou syndrome
de Cushing ;
o Hypersthénurie (densité entre 1,012 et 1,050) : diabète sucré et diurèse osmotique.
c. Causes de PUPD
3. Densité
a. Méthode de mesure
On peut utiliser des bandelettes, mais il y a trop d’artefacts avec la plage densité. On préfère
utiliser un réfractomètre qui est un outil très facile d’utilisation.
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b. Artéfacts
c. Anomalies de densité
Urines hyposthénuriques
Cela peut indiquer un diabète insipide ou une potomanie (problème neurologique au niveau
du centre de la soif : TOC chez l’Homme, tumeur du système nerveux central chez le Chien) mais
pas une insuffisance rénale chronique.
Urines isosthénuriques
Cela s’observe lorsque la pression osmotique est égale à la pression plasmatique : les urines
ne sont plus retravaillées. Les insuffisances rénales chroniques et les lésions tubulaires sont les plus
probables.
Urines hypersthénuriques
Cela peut indiquer un diabète sucré ou une diurèse osmotique, mais le rein n’est pas lésé.
4. pH
a. Prélèvements
Il est important de faire le test pH directement après avoir fait le prélèvement urinaire, car le
prélèvement ne se conserve pas : l’urée se dégrade vite en ammoniac alcalinisant. Le test s’effectue
grâce à des bandelettes.
b. Artéfacts
c. Alcalinisation de l’urine
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5. Protéinurie
a. Méthodes de mesure
Bandelette
Acide sulfosalicylique
Réaction de Bradford
Réaction de Heller
C’est une méthode ancienne, mais très simple, peu onéreuse, assez informative, sensible et
qui prend en compte toutes les protéines. Elle a le défaut d’être assez dangereuse : dans cette
réaction, on fait couler, à l’aide d’une pipette, de l’acide nitrique-nitreux fumant dans le tube à essai
contenant l’urine. L’interface entre les deux est une bande blanche correspondant aux protéines.
L’estimation de protéines peut se faire à l’œil.
b. Interprétation
La créatinine étant filtrée de manière constante dans les urines, ce rapport est en corrélation
avec la quantité de protéines éliminées dans les urines par jour.
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Si la quantité de protéines est non négligeable, on peut mesurer plus précisément la clairance
fractionnelle en albumine pour savoir s’il y a une micro-albuminurie.
Puis, il faut effectuer une électrophorèse des protéines urinaires en SDS-PAGE (la migration se
fait uniquement en fonction du poids moléculaire) pour évaluer la nature de la protéinémie. On utilise
un gel de polyacrylamide. Cela permet de savoir s’il s’agit :
D’une protéinurie sélective : on ne retrouve qu’un seul type de protéines dans les urines (ou d’un
seul poids) : problème au niveau du glomérule rénal ;
D’une protéinurie non sélective : la composition en protéines est la même que celle du plasma :
il est alors compliqué de déterminer l’origine de la protéinurie ;
D’une gammapathie monoclonale (on parle de protéinurie de Bence-Jones) : il y a élimination
d’anticorps dans les urines : il s’agit d’un plasmocytome ou d’une ehrlichiose (pic monoclonal).
Origine pré-glomérulaire
Altération de l’hémodynamique rénal : en cas d’effort intense, de fièvre (il s’agit dans ces deux
cas d’une protéinurie transitoire), d’hypertension artérielle ou encore de congestion rénale par
insuffisance cardiaque droite ;
Présence anormale de protéines de faible poids moléculaire (Bence-Jones).
Origine glomérulaire
Une altération de la capsule de Bowmann laisse filtrer les protéines plasmatiques. C’est le cas
lors de glomérulonéphropathie (due à une dirofilariose, un lupus, une brucellose, une FeLV, une PIF,
une ehrlichiose, un pyomètre ou encore des maladies inflammatoires chroniques) ou d’amyloïdose
rénale. Les protéines présentes peuvent être sélectives (à ce moment-là, c’est surtout de l’albumine)
ou non. Le culot de sédimentation est normal.
Origine post-glomérulaire
Cela indique une toxicité tubulaire (à la gentamycine et plus rarement au mercure) ou une
infection (leptospirose). Dans ce cas, il y a une protéinurie non sélective.
Origine post-rénale
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
6. Glycosurie, cétonurie
a. Glycosurie
b. Cétonurie
En cas de cétonurie, on a une acido-cétose et il faut aussi rechercher un diabète sucré acido-
cétosique et faire des examens complémentaires (glycémie, ionogramme, gaz sanguins). De même, en
cas de diabète sucré, il faut rechercher des corps cétoniques. S’il y en a, on risque la décompensation,
ce qui serait dramatique et difficile à gérer thérapeutiquement.
On mesure l’activité peroxydase de l’hémoglobine. Il existe des artéfacts qui font augmenter
ou diminuer ces paramètres :
Une diminution peut être due à des agents réducteurs (vitamine C, nitrites) ;
Une augmentation peut être due à l’hypochlorite (eau de javel), les leucocytes, les bactéries…
Les bandelettes montrent la présence des hématies par la formation d’un pic T. Toutefois, il
vaut mieux les rechercher par une autre méthode.
Il est assez facile de faire la différence entre hémoglobinurie et hématurie, grâce à une
centrifugation du prélèvement d'urine : en effet, les hématies sédimentent très facilement. Il est en
revanche très difficile de faire la différence entre hémoglobinurie et myoglobinurie : en effet, même
sur les bandelettes, ces deux molécules réagissent de la même façon.
a. Hémoglobinurie
Elle est rare et peut être due à un syndrome hémolytique, d’où la présence d’hémoglobine
dans le sang. En temps normal, en cas de destruction des hématies, l’haptoblobine interagit avec
l’hémoglobine et l’attire vers les réticulums endoplasmiques du foie où elle est détruite. La présence
d’hémoglobine dans le sang et les urines est de très mauvais pronostic, d’autant plus que
l’hémoglobine est toxique pour le rein. L’hémoglobinurie est souvent un signe de piroplasmose.
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
b. Myoglobinurie
Elle peut être due à une lésion musculaire étendue. Pour aider au diagnostic, on recherche en
parallèle un marqueur de lésion cellulaire, comme la créatine kinase. L’interprétation est cependant
délicate car, par exemple, même une toute petite injection IM fait augmenter le taux de créatine kinase
dans le sang.
c. Hématurie
8. Bilirubinurie
Chez le Chat, en situation physiologique, il n’y a pas de bilirubine dans les urines. Chez le Chien,
par contre, elle peut être présente en faible quantité si la densité urinaire dépasse 1,020.
9. Urobilinurie
L’urobiline est un métabolite issu de la bilirubine après une transformation dans le tube
digestif, et qui peut être éliminé par voie urinaire.
On peut quantifier l'urobilinurie à +++ lors d’ictères pré-hépatiques et hépatiques, mais elle
est négative dans le cas d'ictères post-hépatiques, car les canaux étant bouchés, la bilirubine ne peut
pas atteindre l’intestin pour y être transformée en urobiline (voir couleur des selles : en cas d’ictères
post-hépatiques, les selles sont plâtreuse, très claire). La bilirubine augmente artéfactuellement la
réponse à cette plage.
10. Nitrites
La présence de nitrites dans les urines, observée sur la dernière plage des bandelettes
urinaires, doit être associée à une infection du tractus urinaire à bactéries possédant une nitrate
réductase : elles réduisent les nitrates contenus dans l'alimentation en nitrites (cela concerne la
plupart des bactéries à Gram –).
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Biochimie médicale – Exploration rénale et analyse d’urine
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Remarque : en cas de déficit en vitamine D3, un individu souffre d’un déficit en calcium et peut être
atteint de rachitisme.
Elle transite jusqu’au foie grâce à un transporteur spécifique : le VBP, ou Vitamin D Binding
Protein. Le foie est l’organe de stockage de la vitamine D3 sous la forme 25-OH vitamine D3, après
conversion par la 25-hydroxylase.
Puis, elle rejoint le rein (toujours grâce à VDP) où elle est peut être convertie en :
24,25-diOH, forme inactive éliminée par le rein dans l’urine.
1,25-diOH vitamine D3 (calcitriol), forme active, convertie par la 1α-hydroxylase sous l’action
de la parathormone (PTH), lors d’une diminution de la concentration en Ca. De plus, la
phosphatémie a une action directe sur la 1α-hydroxylase indépendamment de la régulation
par la PTH (une hypophosphatémie stimule directement la 1α-hydroxylase). Ainsi, la
1αhydroxylase est une enzyme clé dans le métabolisme de la vitamine D3.
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Métabolisme de la vitamine D3
Pour traiter un déficit en vitamine D, il existe deux points ou l’on peut intervenir :
soit on donne directement la forme active calcitriol (Rocaltrol®), elle est alors directement
active : l’effet est immédiat ;
soit on donne un précurseur, le 1-OH vitamine D (Alfacidol, commercialisé sous le nom
UnAlfa®), qui donne, après passage hépatique, du 1,25-diOH vitamine D, ce qui permet d’avoir
un effet plus modéré sur la calcémie.
La calcémie totale a pour valeur usuelle : 2,40 +/- 0,2 mmol/L. La gamme de variations est
donc étroite (5%). Elle subit une fine régulation. En dessous de 2,20 mmol/L, on parle d’hypocalcémie
et au-dessus de 2,60 mmol/L d’hypercalcémie. De même, la quantité totale de calcium ionisé doit être
comprise entre 1,00 et 1,30 mmol/L (fourchette de 5%).
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Attention : Une calcémie totale normale ne signifie pas forcément que tout va bien : on peut avoir plus
de calcium complexé et un déficit en calcium ionisé sans qu’il y ait de répercussions sur le calcium total.
Par contre, une calcémie totale anormale indiquera un déficit dans l’une des formes du calcium.
l'âge : un animal jeune a une calcémie plus élevée (de l'ordre de 2,75 à 3 mmol/L), ce qui est à
relier à ses besoins de croissance.
le pH sanguin, car il change l'ionisation des protéines. Ainsi, une variation de pH sanguin a des
conséquences directes sur la quantité de Ca liée aux protéines. Par exemple, la fraction ionisée
(active) de Ca augmente avec l'acidose car les protéines plasmatiques sont moins ionisées.
D. Elimination du calcium
Lors de troubles dans la concentration en Ca, c’est sur la partie éliminée par le rein que
l’organisme agit afin de réguler la calcémie.
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A. L’absorption
Elle a lieu au niveau intestinal mais elle est mal connue. En tout cas, elle est sous la dépendance
de la vitamine D et est inhibée par des chélateurs. Exemple : sel d’albumine (Maalox).
Elle est dépendante de la quantité ingérée donc attention aux apports de P dans l’alimentation.
B. Le transport
Il a lieu sous forme de phosphates. La concentration dans le sang est très stable : 1.4-1.8
mmol/L, soit 32-40 mg/L.
C. L’excrétion
L’élimination est active et se fait par voie rénale : en cas d’insuffisance rénale, il n’y a pas
d’élimination et la phosphatémie est proportionnelle à l’insuffisance rénale. Cette élimination peut être
augmentée par la parathormone.
Enfin, les régulations du phosphore et du calcium sont liées. Mais, le phosphore est présent en
grande concentration dans l’alimentation contrairement au calcium, donc il ne pose pas de problème
majeur.
Remarque : dans le sang, les concentrations en Ca et P sont très liées et sont saturantes : ainsi, dans le
cas d’une augmentation conjointe des deux taux, il y a précipitation et cristallisation. Cela peut être
problématique (un excès de vitamine D par exemple peut conduire à ce genre de trouble).
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III. La parathormone
La parathormone (PTH) est un peptide monocaténaire de 84 acides aminés synthétisé par les
glandes parathyroïdes. Ce peptide est très instable et donc très facilement clivable : les deux tiers de
la PTH produite est dégradée avant même son excrétion Elle peut être clivée en différents fragments.
Mais il faut se souvenir que seule la protéine entière est active biologiquement.
Remarques :
On pourrait penser que le fragment 1-34 de la protéine obtenue à la suite du clivage pourrait être
actif, mais sa demi-vie plasmatique étant de l’ordre de quelques minutes, il n’atteint pas les tissus
cibles ;
Lors de dosage, seule la fraction intacte compte, il est donc important de stabiliser les
prélèvements, ou à défaut de faire les analyses directement. Il est souvent peu pertinent de doser
la PTH.
Il existe aussi la PTH-rP (rP = related Protein), qui est une protéine de 74 acides aminés,
apparentée à la parathormone, mais dont la synthèse dépend d’un autre gène. Cependant, elle possède
les 12 mêmes premiers acides aminés que ceux de la parathormone, ce qui lui permet de se lier au
même récepteur. Ceci peut d’ailleurs être à l’origine de dysfonctionnements dans le métabolisme
phosphocalcique. Elle est synthétisée au cours du développement embryonnaire (elle participe à
l’ontogénèse, ainsi qu’à la maturation des poumons et du système nerveux), puis inactivée à la
naissance. Lors de processus tumoraux, les cellules ont la capacité de réactiver le gène codant pour
cette PTH-rP, mimant ainsi une hyperparathyroïdie.
B. Fonctions de la parathormone
Les récepteurs de la parathormone sont localisés au niveau de deux organes : les os et les reins,
sur lesquels la PTH a une action directe. Elle possède également une action indirecte au niveau de
l'intestin (par activation de la vitamine D3 au niveau rénal).
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle du métabolisme phosphocalcique
Ceci est à l’origine des mécanismes que nous allons voir ensuite.
Une baisse de la concentration en calcium est perçue par les parathyroïdes. En réponse, elles
sécrètent de la parathormone, qui agit au niveau osseux : elle favorise la mobilisation du calcium et
du phosphore. Une hypocalcémie entraîne donc des problèmes osseux.
Une hypophosphatémie n’a en revanche aucune action directe sur la synthèse de PTH : elle
provoque une augmentation de synthèse de calcitriol, entraînant la mobilisation osseuse.
Une baisse de la concentration en calcium est perçue par les parathyroïdes. En réponse, elles
sécrètent de la parathormone, qui agit directement au niveau du rein. Elle a alors deux effets :
elle favorise l’excrétion du phosphate ;
elle favorise la réabsorption du calcium (régulation grâce aux 5% qui sont normalement éliminé
par le rein) ;
elle stimule 1α-hydroxylase, entraînant la transformation de la 25-OH Vitamine D3 en calcitriol.
Le calcitriol peut alors agir au niveau de l’intestin (action indirecte de la PTH) et favoriser
l’absorption alimentaire, mais aussi avoir un effet synergique avec la PTH dans la mobilisation
phosphocalcique osseuse.
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Une faible concentration en phosphate, quant à elle, a des conséquences au niveau rénal
uniquement. Il y a en effet activation de la 1α-hydroxylase, formation de calcitriol, d’où une
augmentation de l'absorption phosphocalcique intestinale. Il n’y a pas d’élimination de phosphate par
le rein.
Réciproquement, une forte concentration en phosphate plasmatique inhibe la formation de
calcitriol, lève l’inhibition des glandes parathyroïdes, et provoque une libération de PTH qui est
hypophosphatémiante en raison de son rôle phosphaturiant.
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle du métabolisme phosphocalcique
B. Dosage de la phosphorémie
C. Dosage de la PTH
Il faut tout d’abord se rappeler que dans la circulation, il y a coexistence de nombreuses formes
de dégradation de l’hormone mais que seule la forme intacte est active. Par conséquent, pour
effectuer le dosage de cette forme active, il est impératif de stabiliser le prélèvement (faire le
prélèvement avec un tube à aprotinine).
Remarques :
Avec les méthodes de dosage actuelles en Europe, on ne dose que la forme PTH intacte (même la
forme PTH-rP échappe au dosage) ;
On peut également effectuer le dosage de la 1,25-diOH vitamine D3.
V. Les dysfonctionnements
A. Les hyperparathyroïdies
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a. Etiologie
Dans la plupart des cas, la production anormale de PTH est due à un adénome sécréteur (95%
des cas) qui produit de la parathormone, indépendamment de la calcémie. Il arrive que l’on ait des
carcinomes (5%), une hyperplasie des glandes ou des néoplasies endocrines multiples (sur les chiens
de plus de 10 ans en général).
b. Physiopathologie
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c. Signes cliniques
L’évolution est lente (2 à 3 ans) mais toujours mortelle en absence de régulation de Ca. Ce
n’est donc pas une urgence mais il faut traiter.
d. Traitement
Tant que l’état de l’animal est stable, il n’y a pas d’urgence. Tant que le rein est fonctionnel, on
peut contrôler l'hypercalcémie par perfusion de solutions de NaCl, administration de diurétique et une
supplémentation en potassium. Cela permet de réhydrater l’animal et entraîne une diurèse saline, ce
qui s’oppose à la réabsorption de Ca. On utilise ces perfusions en cas d’épisode aigu d’hypercalcémie
mais cela ne peut pas être un traitement sur le long terme.
Cependant, aucune possibilité thérapeutique n'est réellement valable tant qu'on n'a pas réglé
le problème initial : traitement chirurgical par ablation des parathyroïdes.
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Biochimie médicale – Exploration fonctionnelle du métabolisme phosphocalcique
a. Etiologie
Cette pathologie est le plus souvent due à une réactivation de la synthèse de PTH-rP
(normalement inactivée après la naissance), à l’origine d’une hypercalcémie maligne. On observe ce
phénomène dans le cas :
De tumeurs d’organes indépendants de la régulation phosphocalcique :
o Un adénocarcinome (ou des carcinomes sporadiques) des glandes apocrines (glandes
anales, mammaires, certaines sont même présentes dans la cavité buccale) ;
o Un carcinome des cellules squameuses, un adénocarcinome thyroïdien, …
Des tumeurs d’organes plus ou moins impliqués dans la régulation phosphocalcique :
o Un lymphosarcome : syndrome néoplasique qui affecte les lymphocytes T
(multicentriques et thymiques) dans la moelle osseuse ;
o Des myélomes multiples affectant les lymphocytes B ;
Il faut noter que les tumeurs osseuses évoluent rarement vers une hypercalcémie.
b. Physiopathologie
On observe dans la plupart des cas une sécrétion de PTH-rP (qui a la même extrémité N-
terminale que la PTH) qui interagit avec les récepteurs PTH (au niveau des os et des tubes contournés
distaux rénaux). La physiopathologie est donc la même que pour une hyperparathyroïdie primaire car,
pour l'organisme, l'augmentation de PTH-rP est analogue à une augmentation de PTH et a les mêmes
conséquences. Toutefois, la PTH-rP n’est pas capable d’activer la 1α-hydroxylase, il y a donc une
moindre activation de la mobilisation osseuse, vu qu’il n’y a pas d’action synergique entre la
parathormone et 1,25 diOH-VitD3 sur l’os.
L’hypercalcémie est importante mais peut aussi être fluctuante (dans le cas de
lymphosarcomes surtout) avec des phases de repos (où l’on peut avoir des concentrations calciques
normales à faibles) et de production du Ca. Il faudra donc faire plusieurs vérifications espacées dans le
temps de la concentration calcique afin d’éviter tout faux négatif. La phosphatémie est faible à
normale.
On observe fréquemment une polyurie-polydipsie, liée à la calcémie forte.
Physiopathologie de la pseudo-hyperparathyroïdie
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c. Conclusion
Remarque : En Europe, on ne sait pas doser PTH-rP. Par conséquent, on fait un diagnostic par défaut
dans le cas où on a une hypercalcémie en absence de [PTH] élevée.
d. Traitement
Dans le cas d’une hypercalcémie sans problème des glandes parathyroïdes, il faut chercher une
tumeur pouvant être à l’origine de ce phénomène.
a. Etiologie
Elles sont fréquentes. Ces hyperparathyroïdies ont pour origine une lésion rénale ce qui
empêche une bonne régulation phosphocalcique.
Pour les jeunes chiens, il s’agit d’une anomalie congénitale ou du développement comme par
exemple un rein polykystique. Pour les adultes, la cause de cette pathologie peut être une néphrite
interstitielle, une glomérulonéphrite, une amyloïdose (chez le Chat), c’est fréquent au cours des
insuffisances rénales chroniques. Les adultes sont plus fréquemment touchés que les jeunes.
b. Physiopathologie
Le point de départ est un problème au niveau du rein. Le plus souvent, il s’agit de l’évolution
d’une insuffisance rénale chronique (IRC).
D’une part, une diminution du débit de filtration glomérulaire est à l’origine d’une baisse de
l’élimination urinaire du phosphate, et donc d’une hyperphosphatémie ; d’autre part, la restructuration
du tissu rénal et la perte d’activité de la 1α-hydroxylase sont à l’origine d’un déficit d’activation de la
25-OH-Vitamine D3 en 1,25 diOH-Vitamine D3. Deux phénomènes sont ainsi à gérer :
l’hyperphosphatémie, et une tendance à la baisse de la production de calcitriol, proportionnelle à la
perte de tissu rénal.
En résumé, pour compenser la perte de tissu rénal, l’organisme s’adapte en stimulant la sécrétion
de PTH, ce qui stimule le reste de tissu rénal sain à produire un minimum de calcitriol, permettant de
maintenir le calcium ionisé au minimum nécessaire (1,1 mM). L’hyperparathyroïdie observée est donc
fondamentalement un processus d’adaptation à l’IRC. Ce processus évolue proportionnellement à la
destruction du rein. Sur le plan histologique, les parathyroïdes sont normales.
c. Signes cliniques
d. Traitement
Il faut tout d’abord traiter l'insuffisance rénale. Puis, pour compenser les troubles de
l'homéostasie phosphocalcique, cela passe par :
Un régime alimentaire adapté : mettre l'animal à la diète de phosphore (régime
hypophosphorique et hypoprotéique) ou ajouter des chélateurs du phosphore dans
l'alimentation. L’objectif est ici de lever l’inhibition de la 1α-hydroxylase par le phosphate et
donc de permettre la formation de calcitriol et la remontée de la calcémie, mais aussi de lutter
contre la dépression, l’anorexie.
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Un rétablissement de la calcémie :
o Donner du calcitriol (= 1,25-diOH Vitamine D3 (Rocaltrol®, 250 ng, Roche,
1ng/kg/jour)) ? Attention, celui-ci entraîne une mobilisation osseuse brutale avec des
pics de [Ca2+] ;
o Donner du 1-OH Vitamine D3 (Un-Alfa®, solution, Léo, 1 goutte/10 kg de PV (0,1 à 0,5
µg)/jour), transformé en 1,25 diOH Vitamine D3 dans le foie ? L’action est prolongée
et la régulation se fait sur le long terme.
Donner des anti-H2 (cimétidine et ranitidine) qui sont des inhibiteurs de la sécrétion de PTH. Il
s’agit à la base d’un traitement pour lutter contre les ulcères digestifs et qui a été dépassé sur
le marché par les inhibiteurs des pompes à protons, plus efficaces. Ce traitement est ainsi
donné à titre informatif, son effet n’est pas bien connu.
Remarque : Donner de la 25-OH vitamine D3 (Dédrogyl), forme initiale de stockage de la vitamine D3,
seule ne sert à rien puisque la 1α-hydroxylase est inhibée par l'hyperphosphatémie ! Le rein est donc
bien incapable d’activer cette molécule.
B. Les hypoparathyroïdies
1. Etiologie
Ces affections sont relativement rares. Les hypoparathyroïdies primaires (problème au niveau
des glandes) sont ici étudiées :
d’origine iatrogène : c’est le plus souvent dû à une ablation des glandes parathyroïdes lors de
l’ablation de la thyroïde dans les traitements d’hyperthyroïdie ;
d’origine idiopathique : ce sont des maladies auto-immunes avec destruction progressive des
parathyroïdes et développement d'une hypoparathyroïdie fonctionnelle. Il peut alors s’agir à
l’origine d’une parathyroïdite lymphocytaire : l’infiltration lymphocytaire détruit
progressivement la glande.
2. Signes cliniques
En général, les signes cliniques apparaissent dès que [Ca] < 1,5 mmol/L (60 mg/L), et la mort
survient quand [Ca] < 1 mmol/L (40 mg/L) (variable toutefois selon les individus). L’animal peut
présenter des signes neurologiques (agitation, convulsions, crampes, fasciculations, ataxie...), un
abattement, une dépression, une polyuro-polydipsie, ...
Remarque : La gravité des signes cliniques n'est pas directement liée à la faible valeur de la calcémie,
mais plutôt à la vitesse de chute de calcémie qui est très mal supportée. Plus l’animal est sollicité sur le
plan musculaire, plus la chute de la calcémie est rapide et plus les symptômes sont graves.
3. Traitement
C’est une urgence thérapeutique. Il faut avant tout restaurer la calcémie. On peut perfuser du
chlorure de calcium en IV lente (il faut faire très attention car il peut y avoir formation d’embole et
intolérance cardiaque). La plupart du temps, on injecte des sels de Ca à relargage lent (ex : gluconate
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de Ca à raison de 1-1.5 mL/kg de gluconate de Ca 10% ; soit 5 à 15 mg/kg d'élément Ca). Il faut
impérativement suivre la correction au cours du traitement d’urgence.
VI. Conclusion
PTH Ca P
Hyperparathyroïdie primaire +/-
Pseudo-hyperparathyroïdie +/-
Hyperparathyroïdie secondaire
Hypoparathyroïdie
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Biochimie médicale – pH sanguin et équilibre acido-basique
A. pH sanguin et variations
1. Gammes du pH sanguin
La gamme extrême du pH sanguin est de 6,9 à 7,8 : au-delà de ces valeurs, l’animal meurt.
Plusieurs éléments entrent en jeu dans la régulation du pH sanguin, permettant ainsi, la plupart du
temps, de rester dans cette gamme compatible avec la vie : les systèmes tampons du sang, les
poumons et les reins.
2. Perturbations du pH sanguin
a. Respiration
La respiration (au sens de l’échange de gaz au niveau des poumons) permet l’élimination de
CO2 sanguin. Or, CO2 et H+ sanguins sont liés : CO2 + H2O = H2CO3 = HCO3- + H+.
Ainsi, la respiration représente 14 000 mEq/j sous forme d’acide carbonique : respiration et
contrôle du pH sont indissociables.
b. Métabolisme
On note par exemple l’oxydation des acides aminés méthionine et cystéine, l’hydrolyse de
phospho-esters, ou la dégradation de phosphoprotéines et d’acides nucléiques (très importante en
cas de destruction tissulaire ou d’augmentation du métabolisme).
B. Régulation du pH sanguin
Les facteurs plasmatiques jouent le rôle de tampon. Il s’agit d’une défense immédiate, la
« première ligne de défense » face à une perturbation du pH sanguin ; ils n’assurent pas la constance
du pH sanguin, ils en diminuent seulement les variations.
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2. Reins et poumons
Ainsi, on précise les notions d’acidose et d’alcalose par l’origine du déséquilibre du pH,
donnant les quatre désordres primaires :
Acidose …
o … métabolique : diminution du pH sanguin due à une diminution de la [HCO3-] ; elle est
compensée par une diminution de la PCO2 ;
o … respiratoire : diminution du pH sanguin due à une augmentation de la PCO2 ; elle est
compensée par une augmentation de la [HCO3-] ;
Alcalose …
o … métabolique : augmentation du pH sanguin due à une augmentation de la [HCO3-] ; elle est
compensée par une augmentation de la PCO2 ;
o … respiratoire : augmentation du pH sanguin due à une diminution de la PCO2 ; elle est
compensée par une diminution de la [HCO3-].
Ces 4 désordres primaires peuvent coexister, formant des désordres mixtes. Il est primordial
de noter la compensation physiologique du déséquilibre initial : la détermination de l’origine du
déséquilibre du pH (métabolique ou respiratoire) est très importante.
a. Poumons
Les poumons assurent l’excrétion de CO2 et de H+ volatils. Ils permettent de réagir assez
rapidement à un déséquilibre du pH, et constituent donc une défense semi-retardée.
La respiration est stimulée par une augmentation de PCO2 et par une diminution du pH
sanguin. La réponse est rapide, et sensible à de très faibles variations. Rappelons que la respiration
représente 14 000 mEq/j d’acides volatils éliminés.
b. Reins
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Biochimie médicale – pH sanguin et équilibre acido-basique
Elle est stimulée par une diminution du pH sanguin. Il s’agit d’une élimination des H+ (échange
+
avec Na ) et d’une élimination des acides fixes. Cela représente 40 à 80 mEq/j chez l’Homme.
Le seuil rénal de réabsorption est de 27 mEq/L. La réabsorption est stimulée par une
augmentation de la PCO2 et par une diminution du pH sanguin, et son intensité dépend de la PCO2.
Elle nécessite au moins 12 à 24h pour se mettre en place.
Réabsorption de HCO3- filtré dans le TCP (à gauche) et Production de novo de HCO3- dans le TCD (à droite)
Le sang artériel est considéré comme le meilleur prélèvement. Il est indispensable pour
mesurer la PO2. Cependant, c’est un sang difficile à prélever.
Le sang veineux, bien plus facile à prélever, est le plus utilisé en pratique. Le prélèvement se
fait sur héparine, en anaérobie. Il doit être conservé à 4°C (limite la glycolyse), et traité dans les 2-3
heures, par un analyseur de gaz sanguin. Le prélèvement ne doit pas rester plus de 15 à 30 minutes à
température ambiante.
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B. Paramètres de l’exploration
Espèce
Paramètre
Chien Chat
pH | [H+] 7,4 | 40 nM
[HCO3–] 24 mM 21 mM
PCO2 40 mmHg 38 mmHg
Trou Anionique (= Anionic Gap = AG) 12-24 mEq/L 13-27 mEq/L
Excès de Base (= EB) 0 ± 4 mEq/L
Paramètres de l’exploration et leurs valeurs usuelles
Notons que [H+], [HCO3-], et PCO2 sont liées : [H+] = 24 x PCO2 / [HCO3-].
Le point sur …
C’est une notion analytique, qui correspond à la quantité de bases titrables pour atteindre
un pH de 7,4. Négatif, il témoigne d’un défaut de base, et donc d’une acidose métabolique ; positif, il
correspond à un excès de base, et donc à une alcalose métabolique.
Il est mesuré ou calculé (Hb et Prot : g/100 mL ; ΔpH = pH – 7,4 ; ΔHCO3- = [HCO3-] - 24 (mM)) :
EB = ( 1 – 0,0143.Hb ) x [ ΔHCO3+ + ΔpH x (1,14.Prot + 1,4.Hb) ]
Il s’agit de la différence entre les anions non dosés (A–) et les cations non dosés (C+), c’est-à-
dire entre les anions autres que Cl– et HCO3– (qui représentent 85% des anions sériques) et les cations
autres que Na+ et K+ (qui représentent 95% des cations sériques).
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Biochimie médicale – pH sanguin et équilibre acido-basique
La gestion des déséquilibres acido-basiques consiste en quatre étapes dont l’ordre est
essentiel :
1 – Savoir s’il y a déséquilibre ;
2 – Déterminer le paramètre ([HCO3–] ou PCO2) primitivement associé au déséquilibre ;
3 – Connaître l’état de compensation ;
4 – Identifier la cause du déséquilibre.
a. Acidose respiratoire
Signification et caractérisation
C’est une acidose par augmentation de la PCO2 (hypercapnée). La teneur en HCO3– et l’excès
de base sont peu modifiés.
Causes
Elle fait suite à une hypoventilation ou une hypoperfusion pulmonaire, pouvant être due à :
Une dépression des centres respiratoires (anesthésiques, opiacés, traumatismes cérébraux …) ;
Une affection de l’appareil respiratoire (obstruction, pneumonie, œdème pulmonaire,
pneumothorax …) ;
Une intoxication au CO2 ;
Mécanismes de compensation
Traitement
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Biochimie médicale – pH sanguin et équilibre acido-basique
b. Alcalose respiratoire
Signification et caractérisation
C’est une alcalose due à une hyperventilation, et donc une diminution de la PCO2. La [HCO3–]
et l’excès de base sont normaux.
Elle est caractérisée par :
pH > 7,45 ;
[HCO3–] = 22–26 mmHg ;
PCO2 < 36 mmHg.
Causes
Mécanismes de compensation
Traitement
Remarque :
Certains ont essayé de traiter leur alcalose respiratoire en respirant dans un sac plastique. Cette
méthode corrige la PCO2, mais pas la PO2, et les troubles s’installent vites. De plus, si l’hypocapnie ne
provoque pas de problème tant que PCO2 > 25 mmHg, en-deçà, il y a vasoconstriction cérébrale et
dépression du système nerveux central : « On voit des papillons, on parle de sa vie antérieure, de sa vie
ultérieure, de sa vie parallèle … C’est reculer pour mieux sauter ! »
a. Acidose métabolique
Signification et caractérisation
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Biochimie médicale – pH sanguin et équilibre acido-basique
Causes
Mécanismes de compensation
Traitement
Le traitement se fait par administration de NaHCO3 (à 1,3%, soit 156 mEq/L, ou à 5%, soit 600
mEq/L), dont la quantité doit être adaptée aux besoins, évalués grâce à l’excès de base (HCO3– en
mEq, PV en kg, EB en mEq/L) :
HCO3– = 0,3.PV x (– EB)
Il faut faire une demi-dose puis contrôler l’état de l’animal. Ce traitement nécessite un
fonctionnement correct de l’appareil respiratoire.
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Biochimie médicale – pH sanguin et équilibre acido-basique
b. Alcalose métabolique
Signification et caractérisation
C’est une alcalose due à une augmentation de la [HCO3–]. La PCO2 est normale à légèrement
augmentée, et l’excès de base est augmenté.
Causes
Mécanismes de compensation
Traitement
Cette alcalose reste toutefois non-compensée tant que la cause initiale n’est pas traitée et
que le mécanisme de réabsorption de HCO3– n’est pas inversé.
L’administration de NaCl isotonique permet de corriger le milieu extracellulaire.
L’hypokaliémie doit être corrigée si [K+] < 2 mEq/L.
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Biochimie médicale – Exploration des protéines sériques
Les protéines sériques sont les protéines du plasma à l’exception du fibrinogène. Il en existe
une centaine dont les origines sont variées.
Pour le dosage des protéines sériques, on prélève du sang dans un tube sec, et on le laisse
coaguler. On enlève le caillot ainsi formé, et on récupère le surnageant : le sérum (dépourvu de
fibrinogène). Dans le sérum, on peut doser les enzymes, les protéines…
Remarque : si l’on utilise un tube à EDTA, on dose également le fibrinogène dans le plasma. Or, travailler
avec du fibrinogène n’est pas très agréable, d’où le choix du tube sec, permettant d’écarter le
fibrinogène.
B. Interprétation
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Biochimie médicale – Exploration des protéines sériques
A. Méthodes de dosage
B. Interprétation
Une augmentation de l’albuminémie est quant à elle principalement due à une déshydratation.
Remarque : le taux de globulines se déduit du dosage de l’albumine sérique et des protéines totales :
Globulines = Protéines totales – Albumine. On peut aussi utiliser le rapport albumine/globuline, qui a
pour valeurs usuelles :
Chez le Chien : 0,59 à 1,11 g/L ;
Chez le Chat : 0,45 à 1,19 g/L ;
Chez le Cheval : 0,62 à 1,46 g/L.
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Biochimie médicale – Exploration des protéines sériques
A. Méthode de dosage
Le prélèvement se fait sur un tube sec (pour ne pas être gêné par le fibrinogène). C’est un
examen complémentaire pour doser les globulines.
On réalise une séparation des protéines à pH = 8,6 sur acétate de cellulose ou sur gel d’agarose
dans un champ électrique. La migration se fait selon la masse et la charge. Plus la protéine est légère
et alcaline, plus elle migre loin. Une protéine ionisée migre, quant à elle, peu. Beaucoup de paramètres
jouent un rôle dans la migration des protéines, leur répartition est donc difficilement interprétable.
Après migration, on colore les
protéines avec du bleu de Coomassie,
puis on sèche le gel. Pour étudier plus
facilement l’électrophorégramme, on le
transforme en pic de densité optique
grâce à un densitomètre.
Lecture du graphique :
La croix correspond au point de dépôt du sérum ;
Le pic le plus à gauche correspond à l’albumine : c’est elle qui migre le plus. De plus, elle est très
homogène, d’où un pic fin ;
Les autres pics correspondent aux autres globines : β, α et ϒ-globulines. Il existe aussi des sous-
catégories de ces globulines, ce qui rend la classification très compliquée.
On obtient ainsi des pics, qui correspondent à des fractions de protéines c’est-à-dire un certain
% de protéines totales : en connaissant la concentration en protéines totales, on a la concentration de
chaque fraction par une simple règle de trois.
Toutefois, ce dosage est très subjectif : chaque personne peut lire le graphique différemment.
On ne peut donc pas faire de comparaison inter-labo et la gestion se fait souvent par un hématologiste.
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Biochimie médicale – Exploration des protéines sériques
B. Interprétation
1. Chez le Chien
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Biochimie médicale – Exploration des protéines sériques
On observe un
grand pic de globulines α2 :
environ 30% de la surface
totale, soit 25g (valeurs
usuelles : 10 à 12g). Ceci
désigne une inflammation
assez récente.
Electrophorégramme des
protéines sériques chez le
Chien atteint de syndrome
inflammatoire
2. Chez le Chat
Chez ce chat, le
rapport albumine/globuline
est diminué (diminution de
l’albumine et augmentation
des globulines). Cela met en
évidence un syndrome
inflammatoire ou une
insuffisance hépatique.
Electrophorégramme des
protéines sériques anormal chez
le Chat
3. Chez le Cheval
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Biochimie médicale – Exploration des protéines sériques
La méthode vue précédemment a ses limites et est compliquée à interpréter. Il existe donc
d’autres méthodes plus simples.
1. SDS–PAGE
2. Electrophorèse bidimensionnelle
Cette technique
est chère et difficile à
réaliser. La première
dimension permet de
séparer les protéines selon
leur pKa, et la deuxième
selon le poids moléculaire.
Les informations sont
automatisées, mais
l’interprétation est très
compliquée. En effet, avec
cette méthode, on obtient
beaucoup de résultats à la
fois.
Exemple d’électrophorèse
bidimensionnelle
A. Méthode de mesure
Cet examen n’est pas réalisable chez le Cheval, car la sédimentation en condition
physiologique est beaucoup trop rapide. Il n’est pas non plus réalisé chez les Bovins, car la
sédimentation est beaucoup trop lente.
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Biochimie médicale – Exploration des protéines sériques
Ces protéines ont une cinétique rapide (< 24h). Lors d’une inflammation, il y a une modification
de ces protéines à plus de 50%. Elles apparaissent quelle que soit l’origine de l’inflammation : virale,
bactérienne, chirurgicale... On ne peut donc pas connaître la cause de l’inflammation, on peut juste la
mettre en évidence.
Le dosage des protéines de la phase aiguë de l’inflammation est précis et rapide et nous
permet donc de suivre l’efficacité d’un traitement antibiotique : si 24h après le début du traitement,
la quantité de protéines de la phase aiguë de l’inflammation diminue, alors le traitement fonctionne.
Cet examen permet de tester plus rapidement le traitement qu’un examen microbiologique.
C’est un homopentamère. Chaque monomère comporte environ 200 acides aminés. Elle a un
site de fixation au calcium et à la phosphoryl-choline. Le point isoélectrique de cette protéine se situe
entre 5,6 et 6,6. Sa synthèse est exclusivement hépatique et sa régulation se fait avec les interleukines
IL1 et TNFα. Cette protéine précipite le polysaccharide-C du pneumocoque.
C’est une protéine précoce de la phase aiguë de l’inflammation chez l’Homme et le Chien,
mais pas chez le Chat, le Cheval et les Bovins.
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Biochimie médicale – Exploration des protéines sériques
Les précurseurs des protéines sériques amyloïdes A sont des dépôts de substance amyloïde
observés lors d’amyloïdose. C’est une protéine de 12kDa et non glycosylée chez l’Homme. Sa
transcription est stimulée par IL1 IL6 et TNFα. Sa synthèse est essentiellement hépatique.
Ses fonctions sont :
Rôle pro-inflammatoire : induction de collagénase, de métalloprotéines et l’excès de cette enzyme
est impliqué dans des maladies telles que l’arthrite rhumatoïde ;
Chémo-attraction des cellules immunitaires : elle participe au recrutement cellulaire dans le foyer
inflammatoire ;
Transport du cholestérol : elle peut remplacer l’Apo 1 des HDL ;
Rôle anti-inflammatoire en limitant l’expansion du foyer.
La protéine sérique amyloïde A peut être dosée par néphlémétrie laser ou dosage ELISA. Son
dosage est très rapide (résultat dans l’heure).
Lors d’affection non inflammatoire elle reste inférieure à 50 mg/L. Elle augmente beaucoup
plus si l’animal a :
A une inflammation d’origine bactérienne (jusqu’à 1700 mg/L) ;
A une arthrite non infectieuse ou une synovite ;
Subit une opération chirurgicale sans complication (le pic est observé à 36h mais inférieur à
300mg/L). Au bout d’une semaine on revient à la normale.
Ce dosage présente un intérêt majeur dans le suivi des complications infectieuses post-
opératoires et dans le suivi du traitement.
3. Haptoglobine = Hpt
L’haptoglobine est une α2 globuline de 90 kDa synthétisée par le foie et libérée dans la
circulation générale. Sa concentration augmente lors d’un syndrome inflammatoire. Sa demi-vie est
longue (4 à 5 jours).
Son importance réside dans sa capacité de liaison très forte et spécifique à l’hémoglobine
plasmatique (= Hb). Le complexe ainsi formé, de durée de vie de 3h, est capté par le système réticulo-
endothélial. Toute hémolyse, même limitée, réduit considérablement la concentration en
haptoglobine dans le plasma. Cette fixation entre hémoglobine et haptoglobine empêche la filtration
de l’hémoglobine libre dans le plasma, donc limite la toxicité rénale et économise le fer.
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Biochimie médicale – Exploration des protéines sériques
4. Fibrinogène plasmatique
C’est une protéine plasmatique qui, sous l’action de la thrombine et en présence de calcium,
est clivée et précipite en fibrine, responsable de la coagulation sanguine.
La concentration en fibrinogène correspond à la différence de la concentration en protéines
dans le plasma avant et après la coagulation et l’élimination de la fibrine. La coagulation est provoquée
soit par la thrombine en excès, soit par un chauffage de 3 min à 56-58°C. L’élimination de la fibrine est
obtenue par centrifugation.
Dans un tube micro-hématocrite, on effectue une première centrifugation et l’on peut alors
mesurer l’hématocrite. Puis on chauffe 3 minutes à 56-58°C et l’on centrifuge à nouveau. On peut
mesurer la hauteur de la colonne de fibrine. Les appareils d’hématologie sont capables d’effectuer les
opérations précédentes. C’est donc un examen facile.
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Exploration hépatique
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Introduction
Le foie est un organe important, autant par sa taille que par les fonctions biologiques qu’il
supporte. Il assure la balance homéostasique de processus biologiques essentiels : synthèse,
régulation, activation, intégration, stockage, redistribution, élimination, ...
Du fait de sa grande taille et de son importante capacité de stockage, le foie possède des
réserves fonctionnelles importantes et une très forte capacité de régénération.
Cet organe a donc une grande capacité de réponse en cas de demande par l’organisme : il s’agit
d’un gros avantage pour l’organisme, mais qui pose un certain nombre d’inconvénients pour le
clinicien. En effet, ce dernier ne s’aperçoit d’une lésion hépatique qu’une fois que celle-ci est déjà très
sévère. Les fonctions hépatiques diminuent à partir de la perte des deux tiers du tissu.
Les tests laboratoires, permettant d’étayer une suspicion clinique, sont de deux types :
Des tests fonctionnels : ce sont les tests biochimiques. Ils sont de mauvais indicateurs d’étiologie ;
Des tests lésionnels : radiographies, écographies, ou encore biopsies. Ils permettent un diagnostic
définitif.
Il est important de bien dissocier ces deux types d’approches : les tests lésionnels peuvent
mettre en évidence des marqueurs de lésions précoces (alors même qu’il n’y a pas encore d’impact
sur le métabolisme et la fonction hépatique) ; à l’inverse, quand les tests fonctionnels ne sont plus
dans les normes, il s’agit souvent déjà d’une atteinte hépatique grave (il faut alors suppléer à la
fonction).
L’exploration fonctionnelle hépatique est une exploration clinique essentielle.
A. Vascularisation
Le système de drainage lymphatique est vaste, ce qui lui permet de mobiliser des cellules
immunocompétentes et participe au remodelage du tissu lors des inflammations chroniques
(évolution vers la fibrose et la cirrhose).
Il existe également une sortie pour l’évacuation de la bile produite par le foie.
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
B. Organisation architecturale
1. Le lobule hépatique
Veine
centro-
lobulaire
Cellules
hépatiques Veine centro-
Espace porte
lobulaire
Espace
inter-
lobulaire
Le sang arrive par les espaces portes (zone périlobulaire), puis traverse les sinusoïdes
(système de capillaires et de cellules sinusoïdales) entre les lames d’hépatocytes, avant de repartir par
la veine centro-lobulaire, reliée à la veine cave caudale. La circulation est donc centripète.
A l’inverse, la circulation biliaire s’effectue du centre aux espaces portes, où se trouvent les
canaux biliaires. Cette circulation est donc centrifuge (rétrograde).
Les travées hépatocytaires présentent donc des flux en sens inverses.
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
La zone 1, centrée sur l’espace porte, est la zone la plus oxygénée. Elle est riche en
mitochondries, et ses cellules sont le siège d’un métabolisme oxydatif, du cycle de l’urée, de la
néoglucogénèse, et de la production de cholestérol et de bile. De plus, c’est dans cette zone que sont
préférentiellement gérés les substrats apportés par le sang, car c’est la première à être traversée : par
exemple, l’ammoniac (en provenance de l’intestin) est essentiellement métabolisé dans cette zone.
La zone 3, quant à elle, est caractérisée par des mécanismes de survie hépatocytaire. Elle est
le siège de la glycolyse, de la formation de bilirubine, et de la biotransformation des xénobiotiques
(richesse en cytochrome P450). Du fait du faible apport d’O2 et de nutriments à cette zone, c’est la
première atteinte lors d’une nécrose hépatique, par exemple.
Zonation métabolique
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
A. Fonction métabolique
Le foie est un lieu de synthèse et de dégradation des acides aminés. C’est donc un lieu du
catabolisme des acides aminés. Ainsi, en cas d’altération de la fonction hépatique, on a une diminution
de la synthèse de protéines, mais aussi une accumulation de certains acides aminés, d’où une
augmentation des acides aminés plasmatiques.
Le foie réalise également la dégradation de l’ammoniac et la formation de l’urée.
4. Métabolisme
B. Fonction de synthèse
Remarque : Une altération de la fonction hépatique entraîne une diminution de la synthèse protéique
et une accumulation d’acides aminés.
C. Fonction d’excrétion
L’excrétion hépatique peut avoir lieu dans le sang, via les sinusoïdes, ou dans la bile, via les
canalicules biliaires. La production d’acides biliaires par le foie permet un flux biliaire rétrograde, qui
entraîne avec lui des composés à éliminer (dérivés du cholestérol, bilirubine). Le foie excrète des
anions organiques dans le sang sinusoïdal ; ceux-ci sont d’origine endogène (ammoniaque, bilirubine,
hormones, cholestérol) ou exogène (médicaments, alcool). Le métabolisme de certaines hormones
ayant lieu dans le foie, il faut faire un diagnostic différentiel avec les dysendocrinies.
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Le foie peut aussi excréter des molécules qu’il a précédemment captées (hormones
thyroïdiennes, dérivés stéroïdes) ou qu’il a biotransformées (par biotransformation primaire et
conjugaison).
Le foie assure la conjugaison et l’excrétion de la bilirubine, d’où le développement d’un ictère
suite à de nombreuses affections hépatiques : la bilirubine s’accumule dans le sang et les tissus.
Les molécules sécrétées dans la bile sont éliminées dans le tube digestif, et celles excrétées
dans le sang sont éliminées par voie urinaire.
1. La bile
a. La bile hépatocytaire
Durant son transfert du foie vers la vésicule biliaire, à travers les canaux biliaires, il y a
sécrétion et réabsorption d’électrolytes. Dans la vésicule biliaire, la bile est concentrée par
réabsorption d’eau et d’électrolytes.
c. La bile vésiculaire
Une fois concentrée, la bile ne représente plus que 10% de son volume initial et elle est
débarrassée des anions inorganiques (chlorures et bicarbonate). Elle est stockée dans la vésicule
biliaire, puis est déversée dans l’intestin au moment du passage du chyme, après un repas conséquent
(ce qui assure une bonne chasse biliaire). Toutefois, la bile de certains animaux est expulsée en dehors
des repas.
a. Synthèse
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
c. Rôles physiologiques
Lors de l’exploration des sels biliaires, on regarde la synthèse, la perméabilité des voies biliaires
et la recapture par l’hépatocyte.
1. Filtration
Il existe une immunité locale. Les cellules de Küpffer sont des cellules immunocompétentes
situées dans les espaces de Disse (entre les capillaires) dérivant des macrophages, qui phagocytent les
bactéries, les macromolécules et les corps étrangers en provenance du tractus gastro-intestinal et de
la rate. Cette action permet une préservation du foie. Cela peut induire des réactions inflammatoires
et des remaniements tissulaires majeurs (fibrose).
2. Détoxification
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
A. Altérations
Il est important de dissocier les deux pour évaluer le processus pathologique (dégénératif,
auto-immun, inflammatoire, infectieux, métabolique, néoplasique, toxique…). En effet, dans ces deux
cas, les conséquences fonctionnelles et les approches diagnostiques et thérapeutiques sont
différentes. Toutefois, une atteinte des deux est toujours possible.
Dans l’ordre, on
a d’abord des lésions du
parenchyme, qui sont
les plus précoces, puis
on observe une
insuffisance hépatique.
Atteinte du parenchyme
hépatique
a. Causes
Hépatite aiguë d’origine virale ou toxique (qui entraîne des remaniements importants) ;
Hépatite chronique d’origine virale, toxique, alimentaire ou encore métabolique ;
Des troubles du métabolisme, qu’ils soient innées ou acquises :
o Hypercorticisme ;
o Diabète sucré ;
o Hypothyroïdie ;
o Lipidose hépatique, chez le Chat ;
o Syndrome hépato-cutané : l’altération du foie entraîne une incapacité à métaboliser les
amines, ce qui a des répercussions cutanées (prurit, érythème, kératose) ;
Alcoolisme, chez l’Homme ;
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
b. Conséquences
Il existe des marqueurs plus précoces de la souffrance cellulaire : ce sont des enzymes
normalement présentes dans les hépatocytes, mais qui se retrouvent dans la circulation du fait de la
perte d’intégrité et de la perméabilité des cellules.
2. Cholestase
Cholestase
a. Causes
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
b. Conséquences
Diminution de la quantité d’acides biliaires et de bilirubine dans le contenu intestinal, ce qui
entraîne :
o Une stéatorrhée : incapacité à digérer les graisses ;
o Une diminution de l'absorption des vitamines A, D, E et K mais aussi des lipides ;
o Une décoloration des selles du fait de la diminution de la quantité de bilirubine.
Reflux des produits de la sécrétion biliaire vers le sang (ce qui racle les hépatocytes au niveau du
pôle biliaire), ce qui provoque :
o Une augmentation de la concentration sérique en acides biliaires, entraînant un prurit ;
o Une augmentation de la concentration sérique en bilirubine conjuguée, entraînant un ictère
marqué ;
o Un taux de cholestérol augmenté, car il n’y a plus de rétrocontrôle.
Induction et libération d’enzymes membranaires vers la circulation, telles que les phosphatases
alcalines ou les γ-GT (enzymes fortement exprimées dans le pôle biliaire), qui voient leurs
concentrations plasmatiques augmentées. On les utilise comme marqueurs enzymatiques des
cholestases.
B. Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques d’une atteinte hépatique sont diverses et sont à peu près les
mêmes qu’il s’agisse d’une atteinte hépatocellulaire ou d’une cholestase :
Ictère ;
Cirrhose ;
Hypertension portale ;
Ascite ;
Encéphalopathie porto-systémique (hépato-encéphalopathie) ;
Ulcérations gastro-intestinales.
Les symptômes sont d’abord très frustres, et ne deviennent flagrants qu’en cas d’atteinte
hépatique importante. De plus, en règle générale, les manifestations cliniques sont peu spécifiques :
Anorexie intermittente avec perte de poids ;
Vomissements et diarrhée ;
Douleur abdominale ;
Déshydratation ;
Polyurie-polydipsie ;
Coagulopathies du fait de la diminution de la quantité de facteurs de coagulation (excepté le
facteur VIII) ou d’un déficit en vitamine K ;
Léthargie.
1. Ictère
On observe un dépôt de bilirubine dans la peau, les muqueuses, les sclères. L’ictère s’observe
à l’œil nu :
Au niveau conjonctival quand bilirubine totale > 15 mg/L (= 30 μmol/L) ;
Au niveau cutané quand bilirubine totale > 25 mg/L (= 50 μmol/L).
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Ainsi, dès que l’ictère est observable, et en fonction de la localisation, il y peu d’intérêt à doser
la bilirubine : on a déjà un ordre de grandeur.
En cas d’ictère, il faut faire le diagnostic différentiel avec une hémolyse. En effet, la bilirubine
provient de l’hémoglobine qui est détruite dans la moelle ou dans la rate. Ses résidus passent ensuite
par le foie. Il faut aussi penser à des troubles dans le métabolisme de la bilirubine.
Remarque : En cas d’ictère post-hépatique, la bilirubine est éliminée, non plus par voie biliaire, mais par
voie rénale.
2. Cirrhose
Il s’agit d’une
conséquence de lésions
prolongées sur les
hépatocytes.
Cirrhose
a. Causes
c. Evolution
3. Hypertension portale
Elle est due à une résistance intra-hépatique (cirrhose, fibrose après un remaniement
tissulaire) qui entraîne une hypertension au sein de la veine porte et aboutit à un shunt porto-
systémique.
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Cela peut entraîner une hémorragie digestive, une splénomégalie ou encore une ascite.
4. Ascite
L’ascite est une accumulation de liquide dans la cavité abdominale. Il s’agit d’un mécanisme
physiopathologique engendré par plusieurs facteurs simultanés :
La diminution de la synthèse des protéines plasmatiques (notamment l’albumine), entraînant une
diminution de la pression oncotique ;
L’hypertension portale ;
La perte de liquide à la surface du foie.
5. Encéphalopathie porto-systémique
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Tests lésionnels (révèlent des lésions ou une nécrose hépocellulaires) : aminotransférases (ALAT
et ASAT) et lactate déshydrogénase ;
Tests fonctionnels (révèlent une dysfonction hépatique) :
o Capacité de transport des anions organiques : bilirubine et acides biliaires plasmatiques, tests
fonctionnels (BSP, indocyanine) ;
o Capacité de métabolisme : ammoniaque, cholestérol, acide urique, test au galactose, test à
l'aminopyrine ;
o Capacité de synthèse protéique : albumine et autres protéines plasmatiques, facteurs de
coagulation, lipoprotéines ;
Marqueurs de cholestase :
o Marqueurs lésionnels : phosphatases alcalines et γ-glutamyl transférase ;
o Marqueurs fonctionnels : bilirubine et acides biliaires ;
Marqueurs spécifiques de maladies : sérologie, α-foetoprotéine, céruloplasmine, α1-antitrypsine.
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Ces marqueurs sont sensibles, que ce soit pour des affections limitées (hypoxie, stase) ou
graves. Ils subissent, en cas de souffrance cellulaire, une augmentation précoce et intense de leur
concentration dans le sang. Cette augmentation est importante car ces enzymes sont présentes en
grande quantité dans le tissu hépatique.
Toutefois, ils manquent de spécificité (il
existe d’autres tissus susceptibles de les
exprimer, ce qui peut perturber le signal) et ne
renseignent pas sur la pathologie (nature,
sévérité, problème initial).
Ce paramètre est le plus spécifique d’une lésion hépatique, mais il n’est présent que chez les
Omnivores et les Carnivores.
Il s’agit d’une enzyme cytosolique du foie (on en retrouve aussi un tout petit peu dans le cœur
et les reins) que l’on utilise comme marqueurs chez le Chien et le Chat, mais la spécificité de ce
marqueur est plus discutable chez le Chat.
L’augmentation de l’ALAT peut être le signe d’une lésion hépatocellulaire ou d’une
modification de la perméabilité membranaire, réversible ou non. En cas de forte nécrose ou
d’inflammation, l’activité est multipliée par 100 en 1 ou 2 jours. En cas de cholestase, l’augmentation
est beaucoup plus modérée : augmentation de 40 fois chez le Chat, et entre 20 et 70 fois chez le
Chien. L’augmentation est proportionnelle au nombre de cellules touchées. Toutefois, ce marqueur
ne donne aucune information sur le caractère localisé ou diffus de la lésion.
Ce paramètre varie précocement, mais sa clairance étant lente (temps de demi-vie de 2,5 jours
dans le sang), il est peu révélateur de l’ancienneté de la lésion. Il faut environ 2 à 3 semaines pour qu’il
y ait une réelle diminution après restauration : l’ALAT peut donc être utile pour évaluer la restauration,
mais sur plusieurs semaines.
L’un des avantages de l’ALAT est qu’elle est faiblement sensible à l’induction : elle augmente
de moins de 2 à 4 fois lorsqu’elle est induite par les barbituriques (phénobarbital pour traiter l’épilepsie
par exemple), les glucocorticoïdes ou encore le fluor. Toutefois, une hyperlipémie ou une hémolyse
peuvent entraîner des artéfacts.
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
L’ALAT est stable 1 jour à 22°C et 7 jours à 4°C. Les prélèvements pour mesurer son activité
sont donc stables et l’analyse peut être faite en différé.
On l’utilise chez les Herbivores, pour lesquels l’ALAT est inexistante. Elle est parfois considérée
plus sensible que l’ALAT chez le Chat, chez qui l’ALAT peut être perturbée (lymphosarcome,
obstruction).
Il s’agit d’une enzyme cytosolique et mitochondriale (à 80%) abondamment exprimée que
l’on retrouve dans de nombreux tissus mous : le cœur, les globules rouges, le foie, les muscles et les
reins des chiens et des chats. Ces origines extra-hépatiques peuvent brouiller le signal de l’analyse,
mais peuvent être exclues par l’analyse concomitante de marqueurs plus spécifiques de chaque
tissu (ALAT pour le foie, créatine kinase pour le muscle).
Une augmentation de l’ASAT (10 à 30 fois chez le Chien et 50 fois chez le Chat) peut signaler
une nécrose ou une inflammation hépatique.
Le temps de demi-vie de l’ASAT est plus court que celui de l’ALAT (5h chez le Chien, 1h30 chez
le Chat). Les cinétiques de l’ASAT sont donc meilleures que celles de l’ALAT pour le diagnostic. De
même que pour l’ALAT, la quantité d’ASAT circulante ne revient à la normale que 2 à 3 semaines après
la fin du processus pathologique affectant le foie : l’étude de la restauration hépatique peut donc se
faire, mais sur plusieurs semaines.
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
2. Autres marqueurs
Cette enzyme permet une exploration de la cytolyse, chez toutes les espèces, en particulier
chez les Herbivores. Elle a une grande spécificité hépatique mais elle est moins stable : il faut donc
effectuer le dosage immédiatement après le prélèvement. Il n’est donc pas possible de l’envoyer à un
laboratoire extérieur au cabinet vétérinaire. Elle est plus souvent utilisée chez les Chevaux.
C’est une enzyme mitochondriale hépatique et rénale. Cependant, l’activité hépatique est
limitée : la sensibilité de la détermination de l’activité est donc faible. La diminution lors de la
restauration s’étale sur 2 à 3 semaines. Cette enzyme reste un bon compromis chez les Herbivores.
Arginase
C’est une enzyme mitochondriale spécifique du foie (uréotéliques). Elle révèle bien la nécrose.
Lors de restauration, le retour à la normale est rapide. En cas de persistance, le pronostic est mauvais.
En cas de lésion, le foie perd ses fonctions petit à petit. Les fonctions ne sont pas toutes
perdues simultanément. Afin de savoir quelle(s) fonction(s) hépatique(s) est/sont touchée(s), il existe
toute une batterie de tests. Toutefois, aucun test n’est parfait du fait de la trop grande diversité
fonctionnelle du foie. De plus, quand une fonction est perdue, les lésions sont déjà étendues (perte de
55% du tissu) : les tests fonctionnels ne révèlent des anomalies que tardivement, quand les lésions
sont déjà étendues.
Il faut avoir une idée de ce que l’on cherche. Ces tests fonctionnels permettent d’établir un
pronostic et de suivre la restauration fonctionnelle. La gravité du pronostic s’établit selon la fonction
perdue :
Perte de la conjugaison de la bilirubine et ictère : modérément grave ;
Perte de la synthèse de protéines : moyennement grave ;
Perte des facteurs de coagulation : grave ;
Perte du contrôle de la glycémie et de l’uréogenèse : très grave.
La gravité dépend de la capacité à maintenir la fonction résiduelle : les principales fonctions
doivent être maintenues pour assurer la vie de l’animal en attendant la restauration du tissu ; on
compte sur la capacité de régénération du tissu, de l’ordre de 70% en 6 semaines.
1. Bilirubine
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
stercobiline donne leur couleur marron aux fèces, alors que l’urobiline est réabsorbée puis éliminée
dans les urines.
Une fraction, normalement basse, est excrétée dans les urines : la détection de bilirubine dans
les urines signe une augmentation sérique (on le suit sur les bandelettes réactives). Chez le Chat, la
présence de bilirubine dans les urines est toujours révélatrice d’une anomalie. En revanche, chez le
Chien, il faut regarder la densité urinaire : 1 croix de bilirubine dans des urines concentrées n’est pas
forcément pathologique, mais 1 croix dans des urines diluées ou plus d’une croix dans des urines
concentrées est pathologique.
La bilirubine en grande quantité est toxique et peut provoquer des lésions rénales ou
hépatocellulaires.
Utilisation de la bilirubine :
Ces deux derniers cas sont associés à une augmentation de PAL et γGT chez le Chien
(tardivement chez le Chat, rarement chez les Ruminant et le Cheval).
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Il est intéressant d’observer les signes cliniques et la numération formule. La distinction entre
les catégories de bilirubines se fait de moins en moins (sauf chez le Cheval), car on peut s’aider d’autres
paramètres pour établir le diagnostic. De plus, en l’absence d’élévation de la concentration de la
bilirubine totale, il n’y pas d’intérêt à faire la distinction entre les différentes formes. Des explorations
intra et extra-hépatiques par radiographie, échographie peuvent également compléter le diagnostic.
La bilirubine étant détruite à la lumière, elle est instable dans les échantillons. Il faut donc
stocker les prélèvements à l’obscurité. De plus, la bilirubine est sensible à l’hémoglobine (il faut donc
faire attention à l’hémolyse).
Remarques :
Il y a hyperbilirubinémie lorsque bilirubine produite > bilirubine capturée ou lorsque bilirubine
conjuguée formée > bilirubine conjuguée excrétée ;
Chez le Chat, il y a une différence entre hyperbilirubinémie et hyperbilirubinurie.
Il fait suite à une anémie hémolytique. L’hémolyse peut être extravasculaire ou intravasculaire.
Dans ce dernier cas, l’hémoglobinurie est tardive.
Dans le plasma, l’hémoglobine est captée par l’haptoglobine, et sa concentration plasmatique
tend donc toujours vers 0. Ainsi, lors du diagnostic d’un ictère, il est intéressant de doser
l’haptoglobine pour étudier l’origine pré-hépatique de l’ictère.
La bilirubinémie augmente du fait d’une augmentation de la concentration en bilirubine non
conjuguée, mais aussi parfois en bilirubine conjuguée : le foie n’est alors plus en mesure de traiter
toute la bilirubine qui arrive en masse (il est « saturé »).
La quantité de stercobiline augmente, entraînant une coloration marron soutenue des fèces.
Enfin, l’augmentation de l’urobilinogène entraîne une légère bilirubinurie, apparaissant
rapidement chez le Chien.
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Ictère post-hépatique
Il est dû à une obstruction des voies biliaires. En cas de cholestase, il y a reflux marqué de la
bile, et c’est dans ce cas que la coloration orange provoquée par l’ictère est la plus marquée.
La bilirubine conjuguée plasmatique est augmentée.
Il y a absence de stercobiline, ce qui entraîne une décoloration des fèces, et absence
d’urobilinogène dans les urines.
2. Acides biliaires
Rappelons que les acides biliaires proviennent de molécules de cholestérol « raccourcies ». Ils
peuvent être conjugués avec des acides aminés comme la taurine ou la glycine. Aussi, après excrétion
biliaires, 90% des acides biliaires sont réabsorbés, et parmi cette fraction, 95% réalisent un cycle
entéro-hépatique et seuls 5% rejoignent la circulation générale : la concentration plasmatique en
acides biliaires est donc faible en temps normal.
En cas de cholestase, les acides biliaires ne sont plus éliminés et s’accumulent dans la bile. Ils
passent alors dans la circulation générale. Leur concentration plasmatique est augmentée.
Remarque : en cas d’ictère, ils entrent en compétition avec la bilirubine pour la liaison à l’albumine. Le
dosage est alors inutile, car ils ne reflètent plus la clairance hépatique.
Dosage :
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Remarque : il existe d’autres tests de clairance hépatique, mais ces tests de clairance hépatiques ne
sont plus réalisés en routine aujourd’hui. Ils sont parfois utilisés dans la littérature. Par contre, dans
certains cas, ils peuvent se révéler très informatifs et on peut y recourir :
Clairance de la bromosulfophtaléine (BSP) ;
Clairance du vert d’indocyanine.
3. Insuffisance de synthèse
a. Protéines
La synthèse des protéines plasmatiques par le foie est facile à mesurer et il s’agit d’un facteur
pertinent pour détecter une insuffisance hépatocellulaire. Même si il est un peu tardif et peu sensible,
il reste un bon paramètre.
Albumine
C’est la protéine majeure synthétisée par le foie. Elle a un rôle prépondérant dans le maintien
de la pression oncotique : elle y contribue à 75%.
Le cortisol provoque l’augmentation de sa synthèse et l’hormone thyroïdienne T4 sa
diminution. Le statut nutritionnel peut être un facteur limitant de la synthèse d’albumine, car le
tryptophane est présent dans cette protéine.
C’est un paramètre parfois difficile à exploiter. En effet, une hypo-albuniménie peut indiquer :
Une insuffisance hépatique (défaut de synthèse) ;
Une néphropathie ;
Une ascite ;
Une entérite exsudative.
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Facteurs de coagulation
C’est le facteur qui possède le temps de demi-vie le plus court dans nos espèces. En cas
d’insuffisance hépatique, c’est donc le temps de Quick (= temps de prothrombine) qui est le premier
affecté, dès que les pertes hépatocellulaires atteignent 75% du foie.
b. Uréogénèse
Urée
Entre 80 et 90% de l’ammoniac (NH3) circulant est transformé en urée dans le foie, ou en
glutamine (seconde position).
La mesure de la concentration en urée dans le sang n’est pas un très bon marqueur
d’insuffisance hépatique. En effet, il est peu sensible : la baisse de synthèse n’est vraiment
caractéristique que lors d’une perte de 80% du tissu (stades finaux d’évolution). L’absence d’urée peut
aussi faire penser à un shunt porto-cave et de nombreux autres facteurs de variation entrent en ligne
de compte (le jeûne, la quantité de protéines alimentaire).
Il faut penser à une insuffisance hépatique si le taux d’urée se trouve dans l’intervalle de
référence alors que le sujet est insuffisant rénal.
Ammonium
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Un trouble hépatique
au stade terminal peut
entraîner une encéphalose
hépatique : l’ammonium,
n’étant plus capté par le foie,
gagne l’ensemble de
l’organisme, dont le cerveau
pour lequel il est toxique.
c. Glycémie
L’euglycémie est assurée par le foie. Elle est maintenue jusqu’à 30% de parenchyme hépatique
résiduel.
Une hypoglycémie est souvent due à une hyperinsulinémie. C’est un moins bon marqueur de
lésion hépatocytaire.
4. Réactions inflammatoires
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
1. Test lésionnels
Ce sont les phosphatases alcalines (= PAL) et la γ-glutamyl transférase (= γGT = GGT). Ces
enzymes sont présentes dans la membrane des hépatocytes au niveau du pôle biliaire et des
canalicules. Mais, en cas de cholestase, la bile stagne dans les canaux biliaires et exerce une action
détergente sur les membranes. Étant donné qu’elle est refoulée vers la circulation générale, ces
marqueurs se retrouvent dans le sang.
Ces enzymes sont présentes au niveau de toutes les cellules excrétrices (qui possèdent une
bordure en brosse) : on les retrouve donc dans le rein, le pancréas, l’intestin et la prostate. Mais, dans
le cas de ces organes, lors de lésions, elles sont éliminées hors de l’organisme (urine, fèces) et ne se
retrouvent donc pas dans le compartiment sanguin. L’augmentation de l’activité sérique de ces deux
marqueurs ne peut donc que provenir du foie.
a. PAL
Chez le Chien, ce marqueur est très sensible, mais très peu spécifique. C’est donc un bon
indicateur de cholestase (activité augmentée de 2 à 20 fois), qui précède l’ictère chez le Chien.
Chez le Chat, ce marqueur est peu sensible. L’activité n’augmente que quand l’ictère est déjà
visible (PAL augmente dans 80% des lipidoses, mais dans seulement 10% des cholestases, cholangites,
obstructions, nécroses…). Il faut donc systématiquement associer PAL à γGT chez le Chat.
Il existe plusieurs iso-enzymes qui peuvent coexister dans le plasma, chez le Chien :
Forme hépatique : celle qui nous intéresse ;
Forme osseuse (même gène que la forme hépatique mais elle subit une modification post-
transductionnelle) : cette forme est plus ou moins présente selon l’âge (elle est très présente chez
le jeune ou dans le cas d’activité d’ostéoclastique forte (hyperparathyroïdie) ;
Forme cortico-induite (augmentation de milliers de fois sous l’action des glucocorticoïdes, qu’ils
soient endogènes ou médicamenteux (voir cours sur l’exploration des glandes surrénales).
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Biochimie médicale – Exploration hépatique
Valeurs usuelles des PAL : 40-200 U/L chez le Chien, selon la méthode de mesure. Il existe des
méthodes plus ou moins spécifiques pour accéder à l’activité spécifique des différentes isoformes
(lévamisole, lécithine).
b. γGT
L’augmentation de l’activité sérique des γGT permet le diagnostic des cholestases intra- ou
extra-hépatiques. Elle présente la même spécificité que les PAL. La γGT ne présente d’avantage que
chez le Chat, pour l’évaluation conjointe PAL–γGT. Les Ce paramètre est utilisé pour détecter :
Une nécrose (plus sensible que les PAL) : augmentation de 2 à 3 fois maximum, plus chez les
Herbivores ;
Une obstruction extra-hépatique :
o Chez le Chien : multiplication par 10 à 50 (maximum 100) en 1 à 2 semaines ;
o Chez le Chat : multiplication par 2 en 3 jours, 6 en 5 jours, 12 à 16 en 1 à 2 semaines.
2. Tests fonctionnels
a. Bilirubine
En cas de cholestase, il y a reflux marqué de la bile, et donc de bilirubine, et c’est dans ce cas
que la coloration orange provoquée par l’ictère est la plus marquée. La bilirubine conjuguée
plasmatique est alors augmentée. Il y a absence de stercobiline, ce qui entraîne une décoloration des
fèces, et absence d’urobilinogène dans les urines.
b. Acides biliaires
En cas de cholestase, les acides biliaires ne sont plus éliminés et s’accumulent dans la bile. Ils
passent alors dans la circulation générale. Leur concentration plasmatique est ainsi augmentée.
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Biochimie Médicale – CM3-4 Compléments du poly « Exploration hépatique »
Compléments de cours
Exploration hépatique
Ceci n’est qu’un complément du cours, il faut donc lire le poly « Exploration hépatique ». Les
rappels abordés ici sont non exhaustifs, juste présentés différemment par T. Buronfosse.
Le prof insiste sur le fait que l’on doit être capable de faire un schéma de l’organisation fonctionnelle du foie.
Lobules hépatiques
Les lobules hépatiques sont polarisés, et constitués d’un zonage fonctionnel. En effet, tous les
hépatocytes possèdent le même code génétique, et sont donc capable d’effectuer les mêmes actions. Hors
des actions sont privilégiées en fonction de leur position dans le lobule, principalement à cause de la
disponibilité en PpO2. De la zone 1 à la zone 3, l’apport d’O2 décroît et le sang circulant se charge en
molécules diverses déversées par les hépatocytes, du fait de la circulation sanguine centripète.
L’espace porte est composé de ramifications de la veine porte et de l’artère hépatique, ainsi que de
canaux biliaires.
Zone 1 :
- Synthèses importantes, demandant beaucoup d’énergie : la
néoglucogenèse, l’uréogenèse, le cholestérol et la bile.
- Prioritairement touchée lorsque la veine porte amène des
toxines absorbées par l’intestin.
Zone 3 :
- Métabolisation des xénobiotiques
- Formation de la bilirubine
- Prioritairement touchée par l’hypoxie, on parle alors de
nécrose centro-lobulaire. Un piqueté blanchâtre est alors
visible à l’œil nu.
Ainsi, selon la localisation des lésions hépatiques, on peut perdre une ou plusieurs zones et les fonctions
correspondantes.
Les voies biliaires et les voies sanguines sont physiologiquement dissociées au niveau cellulaire. Les
échanges entre ces voies se font via les hépatocytes.
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Biochimie Médicale – CM3-4 Compléments du poly « Exploration hépatique »
Remarque : Chez le Chien, le veine porte reçoit par cinq ramifications le sang veineux de l’intestin grêle, de
la rate, du pancréas, du colon descendant et de l’estomac.
Rappel d’histologie :
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Biochimie Médicale – CM3-4 Compléments du poly « Exploration hépatique »
A. Marqueurs lésionnels
AsAT
- surtout pour les Herbivores, peut être plus sensible que l’AlAT chez le Chat
- sensibilité faible, car dans de nombreux tissus mous, cytoplasmique et mitochondriale
(mais on peut utiliser d’autres marqueurs plus spécifiques de ces tissus pour exclure ou non leur influence)
On a besoin d’utiliser plusieurs marqueurs pour les Herbivores, comme AsAT-GDH pour
déterminer l’origine du marqueur (foie, muscle, rein, cœur…).
VALEURS USUELLES
AlAT AsAT SDH GDH
< 40 U/L, Carnivores < 50 U/L,
< 20 U/L < 5 U/L
cytolyse à partir de 80-100 U/L Cheval < 500-600 U/L
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Biochimie Médicale – CM3-4 Compléments du poly « Exploration hépatique »
2. Marqueurs de cholestase
L ésions des pôles hépato-biliaires et/ou des canalicules biliaires (ce sont aussi des marqueurs
lésionnels) et/ou obstruction des voies biliaires (cholestase = accumulation de bile).
On utilise les enzymes membranaires PAL (phosphatases alcalines) et γGT (γ-glutamyl tranférase)
pour indiquer la présence d’une cholestase. On peut aussi noter une augmentation de la bilirubine
conjuguée.
Remarque : ce n’est pas encore véritablement prouvé, mais il y aurait des zones préférentielles de l’expression de la
PAL et de la γGT au niveau des voies biliaires
PAL
Chien : bon marqueur très sensible, mais peu spécifique 40-200 U/L
Chat : peu sensible, à associer systématiquement à γGT.
Les marqueurs lésionnels sont les témoins de mort cellulaire. Plus on a des concentrations
plasmatiques élevées, plus on a un phénomène de mort cellulaire important, mais ça ne veut pas
dire que c’est plus grave ! La gravité dépend du nombre de cellules vivantes restantes, pas du
nombre de cellules mortes !
Pour déterminer cette gravité, il faut lister les fonctions du foie, puis rechercher quelles
fonctions sont assurées ou diminuées. On utilise alors des marqueurs fonctionnels.
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B. Marqueurs fonctionnels
Valeurs usuelles
▪ Acides biliaires CN < 30 U/L – CT < 20 U/L
▪ Bilirubine < 5 mg/L ou < 10 µmol/L
Perte ▪ Albumine CN : 23-34 g/L – CT : 29-39 g/L
fonctionnelle ▪ Protéines plasmatiques CN : 50-69 g/L – CT : 54-79 g/L
du foie ▪ Urée
▪ Néoglucogenèse
▪ Hémostase Temps de Quick augmenté (1er affecté)
Remarque : Les marqueurs peuvent avoir différentes cinétiques. Par exemple, avec un problème
concernant la bilirubine, on a une augmentation rapide de ce paramètre. Les protéines ont une demi-vie de
plusieurs jours, donc un arrêt de la production ne se remarque pas tout de suite.
Acides Biliaires
▪ Synthétisés par les hépatocytes à partir du cholestérol, ou obtenus via l’alimentation.
▪ 90% des acides biliaires subissent un cycle entéro-hépatique. Ce cycle est cryptique, une prise de sang ne
donne que peu d’information.
Exploration dynamique : dosage enzymatique sur sérum.
- Le chien mange, ce qui provoque une chasse biliaire T0
- On cherche ensuite à savoir le temps mis par les acides biliaires pour passer du sang au foie. La
plupart des chiens ont besoin de 2h, ainsi on fait une prise de sang à T+2h
Remarques : ▪ A T+1h, on peut faire une prise de sang et observer un effet de premier passage, mais tous les acides
biliaires n’ont pas encore été récupérés. Il ne faut donc pas penser à un problème mais attendre T+2h.
▪ On demande rarement cette analyse en 1ère intention.
T0 T+2h
N N Cycle entéro-hépatique non lésé
N+ > 20 µmol/L Shunt porto-systémique
Cholestase (rarement utilisé, c’est plus rapide par la bilirubine)
> 20 µmol/L > 20 µmol/L
Fibrose ou Cirrhose.
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Biochimie Médicale – CM3-4 Compléments du poly « Exploration hépatique »
Shunt congénital :
On ne peut pas savoir si le shunt est extra-hépatique ou intra-hépatique sans imagerie voire sans
chirurgie. On a le plus souvent la persistance d’une veine fœtale (qui emmenait le sang de la veine porte
vers la circulation systémique sans passer par le foie), ce qui permet dans ce cas de définir un shunt extra-
hépatique. Lors du développement fœtal, le foie est peu développé et peu irrigué, cette veine a un rôle de
by-pass. La mère fournit en effet tout ce qui est nécessaire par voie sanguine, donc le foie fœtal n’est pas
encore fonctionnel.
Les chiens de petites races et de grandes races sont les plus concernés. Pour les grandes races, le
diagnostic est posé dans la 1ère année de vie, car on observe un retard de croissance. Pour les petites
races, en particulierles toys, le diagnostic est souvent posé vers 4-5 ans suite à des troubles
neurologiques. En effet, ces chiens ont de faibles besoins de croissances, donc même si leur foie est
diminué (microhépatie) et a une faible activité de synthèse ils peuvent vivre plusieurs années ainsi.
La gravité du by-pass détermine les signes cliniques et leur date d’apparition.
Shunt acquis :
Suite à une inflammation prolongée et un remaniement tissulaire, des nodules d’hépatocytes provoquent
une résistance intra-hépatique. On a alors une hypertension portale, ce qui aboutit à un shunt porto-
systémique acquis.
Chirurgie :
Un shunt congénital peut être corrigé par chirurgie ce qui est rarement le cas pour un shunt acquis.
Mais attention, il ne faut pas directement ligaturer la veine composant le shunt. Le foie, pas assez
développé, ne pourra pas gérer tout le sang arrivant d’un coup, et il y aura alors une congestion du
système porte. On perd ainsi le pancréas, l’estomac, le colon, la rate…
On utilise alors une sorte de ‘’cellophane’’ pour englober le by-pass, et on place aussi une canule. On
effectue alors des ligatures de plus en plus serrées, tout en surveillant la réaction au niveau du foie. Si une
ligature cause une congestion, on utlise la cannule pour desserrer. On s’arrête alors là pour la chirurgie. Le
cellophane cause une réaction inflammatoire au niveau du by-pass, ce qui provoque une sténose de la
veine. On a alors diminué voire retiré le by-pass, et on observera à la prise de sang une baisse des acides
biliaires dans les valeurs usuelles. Le cycle cryptique est rétabli.
Bilirubine
Origine pré-hépatique : Origine hépatique : Origine post-hépatique :
Le foie n’est pas lésé, mais Il y a une opposition à
débordé par l’arrivée d’hèmes l’élimination de la bilirubine,
Lésions du parenchyme
en quantités massives. effectuée principalement
hépatique.
Ex : piroplasmose, par voie biliaire, et peu par
syndrome hémolytique voie urinaire.
Principalement de la
Principalement de la
bilirubine non conjuguée. Principalement de la
bilirubine non conjuguée (elle
(La conjugaison ne peut pas bilirubine conjuguée.
n’a pas encore été métabolisée.)
être réalisée)
▪ Ictère franc ▪ Ictère flamboyant (orange)
▪ Ictère faible
▪ Cohérence avec les ▪ Cohérence avec les
▪ Cohérence avec une NF
marqueurs enzymatiques marqueurs de cholestase
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Biochimie Médicale – CM3-4 Compléments du poly « Exploration hépatique »
Les troubles neurologiques font donc penser à une origine centrale (visible à IRM, scanner) ou à une origine
périphérique comme des lésions ou un dysfonctionnement hépatique.
Si on a une glomérulo-néphrite
Il s’agit d’une lésion rénale du glomérule, et pas forcément des tubules. Si les tubules ne sont pas lésés,
l’urée et la créatinine ne sont pas obligatoirement modifiées.
Pour expliquer cette panhypoprotéinémie, il faudrait effectuer une analyse d’urine pour observer 2
paramètres :
- une protéinurie importante à l’aide une bandelette avec Prot 3+ comme résultat. On aurait également un
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Biochimie Médicale – CM3-4 Compléments du poly « Exploration hépatique »
RPCU > 3-5 (1 ne serait pas suffisant pour expliquer tant de pertes).
- une densité urinaire d’environ 1,050.
La glomérulo-néphrite expliquerait la panhypoprotéinémie, mais pas les troubles neurologiques.
ATTENTION, cependant AlAT et PAL montrent les cellules mortes, pas les cellules vivantes !! CE N’EST
PAS PARCE QUE LES MARQUEURS ENZYMATIQUES SONT BAS QUE LE FOIE N’EST PAS CONCERNE.
L’exploration d’acides biliaires est dynamique. Les prises de sang sont réalisées à T0 puis à T+2h, car
une unique prise de sang à T0 peut donner des valeurs normales, sans que la fonction hépatique ne le soit :
Ici, T0 : 96 µmol/L, T+2h : 379 µmol/L les 2 valeurs sont augmentées.
Il y a 3 possibilités :
- un shunt aggravé car T0 et T+2h sont élevés. (Un shunt modéré serait plus bas à T0 et élevé à T+2h). A
l’imagerie, le foie doit apparaitre diminué.
- une cholestase. Ce n’est pas le cas car on n’a pas d’augmentation des enzymes marqueurs de cholestase
ni une augmentation de la bilirubine.
- un remaniement structural important lors d’un processus inflammatoire (fibrose ou cirrhose). A
l’imagerie, le foie doit apparaitre diminué. Ce processus est long, généralement sur plusieurs années, or le
chien n’a que 5 mois…
Le diagnostic préférentiel est un shunt porto-systémique, mais on ne sait pas s’il est intra ou extra-
hépatique sans échographie. Celle-ci nous révèle un shunt entre la veine splénique et la veine cave, ainsi
qu’une hépatopathie et une gastro-entéropathie diffuses modérées. Le shunt est responsable du faible
développement du foie, qui n’assure pas correctement ses fonctions. De ce fait, le chien est plus petit, a
peu de masse musculaire, et des troubles neurologiques.
L’uréogenèse n’étant pas suffisante, de l’ammoniac se retrouve en quantité importante dans le plasma,
puis au niveau du SNC, ce qui entraîne des troubles neurologiques majeurs (sauf pour les poissons, car
l’ammoniac diffuse dans l’environnement liquide).
De plus, des protéines et toxines bactériennes peuvent être mal épurées. On peut s’interroger sur
l’influence de la prise alimentaire : Est-ce que les crises surviennent après la prise alimentaire, ce qui
dynamise la production bactérienne, et l’ammoniac bactérien produit remonte au cerveau.
Remarque : Le dosage de l’ammoniac s’effectue au pied du malade, car c’est un gaz qui quitte le sang
prélevé rapidement. Fait au SIAMU.
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Biochimie médicale – Exploration du pancréas exocrine et du tube digestif
Cette exploration doit reposer sur une constatation clinique qui correspond à des problèmes
gastro-intestinaux : diarrhée, aiguë ou chronique, vomissements …
A. Diarrhée aiguë
B. Vomissements
Il s’agit de symptômes très souvent rencontrés en clinique, dont les causes sont multiples :
Origine alimentaire ou parasitaire : on la met en évidence par des examens biologiques
spécifiques ;
Obstruction : on met en place un bilan acido-basique et on réalise une numération formule ;
Affections systémiques :
o Affection hépatique : on dose les ALAT, les PAL, et l’albumine ; on peut aussi mesurer le temps
de Quick, pour explorer l’état de la synthèse des facteurs de coagulation par le foie ;
o Urémie : on peut mesurer le taux d’urée et de créatinine, et procéder à des analyses d’urine ;
o Hypocorticisme : on peut mesurer les taux sodiques et potassiques sanguins ; on peut
également réaliser une stimulation à l’ACTH ;
o Hypercalcémie : on peut bien entendu doser le calcium, mais aussi le phosphore et l’albumine.
o Diabète acidocétosique : il faut doser le glucose, et éventuellement réaliser une analyse
d’urine ;
Pancréatite : on dose les amylases, les lipases, ou les TLI (spécifiques du pancréas exocrine) ; on
peut aussi réaliser un cPLI : test qui dose spécifiquement les lipases pancréatiques du Chien ;
Entérite/Colite : on peut procéder à une biopsie ou une endoscopie ;
Gastrinôme : c’est une tumeur caractérisée par la sécrétion anormale de gastrine et se situant le
plus souvent dans le pancréas ; en cas de doute, on dose, assez logiquement, la gastrine sérique.
Toutefois, l’état général de l’animal reste bon : aucun abattement, animal joueur…
La plupart du temps, cette pathologie est d’origine parasitaire ou fait suite à une affection
systémique. Plus rarement, de nombreuses affections du pancréas ou du petit intestin peuvent en être
la cause.
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Biochimie médicale – Exploration du pancréas exocrine et du tube digestif
Dans tous les cas que nous allons détailler, ces symptômes sont présents :
Une diarrhée avec accroissement de la quantité de fecès ;
Une augmentation de l’appétit ;
Un possible diabète sub-clinique.
Des symptômes plus ou moins spécifiques à chaque affection s’ajoutent à ce tableau commun.
B. Hypoplasie pancréatique
Elle est rare et congénitale. Toutes les races peuvent être atteintes de la même façon.
C. Pancréatite chronique
Elle est rare, touche principalement le Chiens adulte, sans préférence raciale particulière et
correspond à la séquelle d’une pancréatite aiguë. Il faut donc bien questionner le propriétaire sur
l’historique de l’animal afin de savoir si ce dernier n’a pas souffert de pancréatite aiguë (vomissement,
douleurs abdominales) dans les temps précédents ces symptômes.
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Biochimie médicale – Exploration du pancréas exocrine et du tube digestif
A. Allergie alimentaire
B. Hyperprolifération bactérienne
Chez le Chien, l’intestin grêle est stérile et les bactéries se situent dans le gros intestin.
Toutefois, en cas de dysfonctionnement de la valvule iléocæcale, celle-ci peut perdre son étanchéité
et les bactéries peuvent alors remonter dans l’intestin grêle. Elles peuvent alors « se nourrir » de ce
qui provient de l’intestin. On a alors une inflammation de l’intestin grêle.
C. Entérite lympho-plasmocytaire
Dans ce cas, l’intestin grêle est inflammé, avec une diminution de la taille des villosités.
L’origine de cette pathologie est la majorité du temps auto-immune.
Pour la mettre en évidence on regarde le profil des lymphocytes dans la numération-formule.
D. Entérite éosinophilique
Là encore, l’intestin grêle est inflammé, avec une diminution de la taille des villosités ; l’origine
est aussi principalement auto-immune.
Le nom de l’affection nous laisse deviner que le profil des éosinophiles diffère de la normale.
E. Lymphangiectasie intestinale
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A. Principes généraux
Le pancréas et l’intestin interviennent dans la digestion grâce aux enzymes qu’ils sécrètent.
Celles-ci permettent d’hydrolyser certaines molécules, ainsi découpées en monomères pouvant
traverser la paroi et être absorbés.
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Toutefois, durant les 3-4 jours précédents cet examen, il faut respecter des repas d’épreuves
codifiés, ce qui est lourd à mettre en place. Cette technique n’est donc plus pratiquée par les
vétérinaires à l’heure actuelle.
Théoriquement, on pourrait aussi faire une biopsie de la paroi de l’intestin grêle afin de voir si
la taille des villosités est diminuée. Toutefois, cela reste très compliqué et très invasif à mettre en place.
2. Tests de digestion
Les tests des fonctions de digestion peuvent être directs ou indirects, c’est-à-dire qu’on analyse
les activités enzymatiques elles-mêmes ou bien les résultats de leur activité.
a. Tests directs
On mesure les activités des enzymes du tube digestif. Les enzymes pancréatiques (TLI surtout)
peuvent en effet être retrouvées dans le sang par exemple. On peut même provoquer leur sécrétion
en injectant de la sécrétine (hormone endocrine intestinale entraînant la sécrétion d’enzymes
digestives par le pancréas). On détermine ainsi si le pancréas est toujours fonctionnel et l’on détecte
une possible insuffisance pancréatique chronique. On peut aussi faire une endoscopie de cet organe
ou encore prélever du suc pancréatique.
On peut également tester l’activité enzymatique fécale, afin de détecter les enzymes
pancréatiques agissant lors de la digestion. En effet, celles-ci persistent dans le contenu digestif jusqu’à
leur élimination dans les matières fécales. Pour cela, on dilue une crotte de chien et l’on en met une
goutte sur un film radio qui contient de la gélatine : un rond blanc de diamètre proportionnel à la
quantité d’enzyme apparaît alors car les enzymes ont digéré la gélatine. Cette méthode ne fonctionne
pas car les bactéries présentes dans le tube digestif produisent des enzymes qui sont détectées par
cette méthode ou peuvent détruire des quantités non négligeables d’enzymes digestives (notamment
lors de surpopulation bactérienne).
b. Tests indirects
Dans ce cas-là, on ne recherche pas les enzymes du tube digestif directement : on apprécie
plutôt le résultat de leur activité sur des molécules qui doivent être digérées pour être absorbées.
On comprend donc que dans ce cas, on doit être sûr que l’absorption se passe normalement, afin de
bien retrouver les métabolites de ces molécules dans le sang ou l’urine et de pouvoir mesurer leur
cinétique plasmatique ou urinaire.
Il faut donc bien vérifier le bon fonctionnement de l’absorption afin d’éviter tout faux négatif.
En pratique, on fait avaler une molécule devant être digérée avant d’être absorbée, et on étudie la
cinétique sanguine de sa concentration.
Il y a maldigestion quand la cinétique est peu élevée voire retardée. On peut même n’avoir
aucun pic sur la courbe représentant la cinétique.
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Test à l’amidon
Il s’agit d’un test de turbidité plasmatique réalisé par centrifugation du sang 1h après
l’ingestion. Pour comparaison, on prélève aussi du sang avant l’administration de triglycérides. En
effet, le plasma se trouble (lactescence) après l’assimilation de lipides du fait de la présence de
chylomicrons. Cette lactescence s’observe quand la triglycéridémie dépasse deux fois la valeur de base.
Ainsi, si le plasma est limpide (on peut lire le journal à travers), le chien n’absorbe pas les lipides et est
donc malade (insuffisance pancréatique ou malabsorption). Ce test donne de très bons résultats.
Ce test n’existe plus actuellement car il est presque impossible aujourd’hui de faire pratiquer
en laboratoire un dosage du 4-aminobenzoate (= PABA).
3. Tests d’absorption
Pour ces tests d’absorption, la méthode est la même que pour les tests de digestion indirecte :
on administre oralement une molécule directement absorbable (sans avoir besoin d’être digérée) de
façon naturelle (molécule présente naturellement dans l’alimentation courante de l’animal comme les
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On administrait auparavant du D-xylose, mais on ne sait pas le doser, donc cette méthode a
été abandonnée. Aujourd’hui, on utilise plutôt du D-glucose, et cela fonctionne très bien.
Ce test repose sur l’absorption provoquée d’une charge orale de glucose et sur le suivi de
l’hyperglycémie qui en résulte.
On mesure le taux d’acide folique ou de vitamine B12, présents naturellement dans le sang
car présents naturellement dans l’alimentation courante des chiens.
B. Méthodes actuelles
Nous allons revoir ici dans le détail quelques méthodes évoquées précédemment, car ce sont
celles qui sont utilisées à l’heure actuelle.
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La trypsine est excrétée dans l’intestin grêle sous forme de pré-trypsinogène, inactif. Celui-ci
possède des acides aminés qui sont clivés dans l’intestin grêle, dans lequel reste donc la trypsine
proprement dite, active lors de la digestion.
De plus, lorsque les cellules
pancréatiques meurent, leur contenu (et
donc la trypsine, le pré-trypsinogène, le pro-
trypsinogène, le trypsinogène (l’ensemble
formant les TLI), mais aussi l’amylase ou
encore la lipase) se retrouvent dans la
circulation générale : la concentration en TLI
dans le plasma est proportionnelle au
nombre de cellules pancréatiques.
Ainsi, en condition physiologique,
une très faible fraction (0.01 à 0.1%) du
trypsinogène (synthétisé uniquement par le
pancréas) diffuse vers le secteur sanguin.
Quant à l’amylase et la lipase, elles ne sont
pas spécifiquement sécrétées par le
pancréas : ces deux enzymes sont présentes
dans le sérum de chiens pancréatectomisés
comme dans celui des chiens insuffisants
Origine de l’activité TLI plasmatique
pancréatiques.
Ce dosage est effectué sur du sérum prélevé chez un sujet à la diète depuis au moins 3 heures
(c’est encore mieux si c’est depuis 12 heures). En effet, après le repas les concentrations en TLI
augmentent et certains chiens insuffisants pancréatiques pourraient alors présenter une
concentration en TLI se rapprochant de la normale. Ce prélèvement peut être conservé plusieurs jours
à température ambiante donc il peut être expédié par la poste.
Ce dosage des TLI est immunologique (utilisation d’anticorps).
Lors du dosage des TLI, on a une grande puissance diagnostique des atrophies pancréatiques
avec un dosage très spécifique chez le Chien car la disjonction entre les individus malades et sains est
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très importante (exception faite des affections de l’intestin grêle où la concentration en TLI n’est pas
significativement différente chez les chiens atteints). Chez le Chat, tout comme dans le cas où
l’atrophie est la conséquence d’un traumatisme, il y a un recouvrement malade/sain. Notons que chez
l’Homme, ce recouvrement est aussi important.
Le folate et la vitamine B12 (= cobalamine) sont des traceurs d’absorption. Le folate est une
vitamine hydrosoluble rarement présente sous forme assimilable dans les aliments mais plutôt sous
une forme conjuguée de folate polyglutamate. Ainsi, ce dernier est remanié en folate monoglutamate
par des transporteurs spécifiques (folate conjugase) situés dans la bordure en brosse des cellules de la
muqueuse du duodénum. La molécule ainsi formée est absorbée par des transporteurs spécifiques
de l’intestin grêle proximal. Quant à la vitamine B12, il s’agit aussi d’une vitamine hydrosoluble,
présente en grande quantité dans l’alimentation canine.
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La carence alimentaire en vitamine B12, difficile à induire dans la plupart des espèces est donc
rare. L’étude de son absorption chez le Chien montre que les mécanismes mis en jeu sont les mêmes
que ceux découverts chez l’Homme. La vitamine B12, liée aux protéines alimentaires, est libérée au
niveau de l’estomac sous l’action de la pepsine à pH acide. Puis elle se lie à une protéine R, sécrétée
par les glandes salivaires et l’estomac.
Dans l’intestin grêle proximal, les
protéases pancréatiques dégradent la protéine
R, ce qui libère une nouvelle fois la vitamine
B12, qui se complexe alors à un facteur
intrinsèque, une glycoprotéine d’origine
essentiellement pancréatique chez le Chien
(alors qu’elle est d’origine gastrique chez
l’Homme). Enfin, la vitamine B12 est absorbée
sélectivement dans l’iléon où il existe des
récepteurs spécifiques du complexe « facteur
intrinsèque-cobalamine ». Ceci explique que
lors d’une carence en vitamine B12 due à une
absence de protéines plasmatiques, il est
inutile de donner cette vitamine par voie orale
car celle-ci n’est alors pas absorbée.
Après leur absorption, le folate et la vitamine B12 sont stockés dans le foie. Ceci explique
qu’une carence en ces composés n’est pas tout de suite répercutée dans le sang, car il y a alors
relargage des réserves présentes dans le foie. Il y a diminution des concentrations plasmatiques après
3 semaines à 1 mois.
Il faut noter un avantage sérieux de ces tests : ils sont très faciles à pratiquer.
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Remarque : de nombreuses bactéries présentes dans l’intestin, plus particulièrement les anaérobies
strictes, sont dépendantes de l’apport exogène de cobalamine. Ainsi, la compétition pour cette vitamine
entre les bactéries peut conduire, lors d’une SIBO, à une baisse de la concentration sérique en
cobalamine.
Une allergie, par exemple, peut causer des problèmes d’absorption au niveau de l’intestin grêle
proximal : les folates ne sont alors plus absorbés, mais la vitamine B12, elle, l’est normalement car son
absorption à lieu au niveau de l’iléon. Il y a donc uniquement une diminution de la concentration en
folates.
Dans le cas d’une inflammation de tout l’intestin grêle, l’absorption des deux molécules est
perturbée, et donc leurs concentrations plasmatiques diminuent.
Remarques :
Les crottes contiennent beaucoup de folates et de vitamine B12, qui se retrouvent donc dans le
sang d’un chien coprophage : il y a ainsi de faux négatifs.
Des faux négatifs peuvent aussi apparaître lors d’une supplémentation en protéines par le
propriétaire (possible en cas de retard de croissance ou de poids faible).
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On effectue une seule et unique prise de sang sur un animal à jeun depuis au moins 12h. En
effet, les cellules pancréatiques se renouvellent en période postprandiale : après un repas, la
concentration en TLI augmente. Le prélèvement à jeun est donc plus discriminant dans les cas «
douteux » où les différences malades/sains sont minces.
On sépare ensuite les globules rouges par centrifugation. Les substances sont alors stables
dans le plasma obtenu pendant 4 jours à température ambiante, ce qui permet un envoi du
prélèvement par la poste.
C’est une pathologie fréquente chez le Chien, dont le diagnostic est difficile (« ça ressemble à
rien » : douleur abdominale, vomissements, léthargie … Rien de pathognomonique). L’obésité, le
diabète, un syndrome de Cushing, une pathologie gastro-intestinale ou une lipémie sont des facteurs
favorisants.
Certains marqueurs peuvent toutefois être utilisés dans la détection d’une pancréatite :
Biochimie conventionnelle résultante de l’hypovolémie et de l’inflammation (peu spécifique, idem
pour une inflammation du gros intestin) ;
Leucocytose, urémie, augmentation activités enzymatiques hépatiques, hypocalcémie ;
Lipase DGGR et α-amylase : elles augmentent lors de pancréatites, mais sont de faible spécificité
(exprimées par le gros intestin et élimination rénale) :
o Augmentation de l’activité lors d’entérite aiguë, de gastro-entérite, de pathologies
hépatiques, d’insuffisance rénale ;
o Multiplication par 5 des lipases avec la dexaméthasone ;
o Lipases et amylases peuvent être normales en cas de pancréatite : 15-50% de
pancréatites avec lipases normales, 20-70% de pancréatites avec amylases normales…
L’α-amylase n’est plus utilisée. L’augmentation des lipases doit être élevée (multipliée par 5) pour
laisser envisager sérieusement une pancréatite ;
Concentration sérique de TLI : meilleur marqueur de pancréatite aiguë (indicateur fiable et
spécifique de la fonction pancréatique) : augmentation précoce des TLI au-delà de 35 µg/L, mais
la clairance est rapide, ce qui en fait un mauvais marqueur de pancréatite chronique ;
Concentration sérique de cPLI (canine Pancréatic Lipase Immunoréactivity = cPL) : Il existe des
tests rapides pour mesurer cette concentration (Immunoassay) : Spec-cPL et SNAP-cPL semi-
quantitatif. Pour le Spec-cPL, quantitatif : ≤ 200 μgL en valeur physiologique et ≥ 400 μgL en cas
de pancréatite ; la sensibilité est de 60%, mais dépend de la gravité lésionnelle (20% pour les
lésions discrètes, 70% pour les lésions fortes) : si le Spec-cPL est bas, on ne sait pas si l’animal est
sain ou non, et si le Spec-cPL est élevé, la pancréatite est confirmée.
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Exploration de la lipémie
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Biochimie médicale – Exploration de la lipémie
Remarque : Le Cheval a un taux de lipides circulant bas. Chez cette espèce, hyperlipémie et
hyperlipidémie ont deux sens différents : l’hyperlipémie correspond à une hausse des triglycérides
plasmatiques associés à une lipidose hépatique, alors que l’hyperlipidémie correspond à une hausse
des triglycérides plasmatiques sans lipidose hépatique.
I. Lipémie et lipoprotéinémie
A. Lipémie
1. Généralités
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B. Lipoprotéinémie
Rappelons que les HDL (flux rétrograde), constituent le « bon cholestérol », alors que les LDL
et VLDL constituent le « mauvais cholestérol ».
On fait précipiter les lipoprotéines riches en ApoB (LDL). On peut alors doser les HDL par
colorimétrie enzymatique.
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Biochimie médicale – Exploration de la lipémie
La concentration en LDL est donnée par la formule de Friedwald, les concentrations en HDL,
cholestérol, et triglycérides étant connues par dosage :
Ce dosage est d’intérêt plus limité en médecine vétérinaire qu’en médecine humaine, pour
diverses raisons :
Le métabolisme des VLDL chez le Chien est mal connu ; de plus, les lipoprotéines ne sont présentes
que temporairement dans le sang et la quantité circulante est très faible ;
Le Chien a peu de LDL et de VLDL. Le HDL est prédominant et il y a peu d’activité transférase : il y
a donc peu de « mauvais cholestérol ». Les risques cardio-vasculaires et les infarctus du myocarde
étant principalement dus aux LDL, ils sont rares chez le Chien.
Il faut cependant suspecter une anomalie du métabolisme en cas d’augmentation des VLDL.
4. Autres dosages
Lorsque l’on n’arrive pas à identifier la cause d’une hyperlipémie (dans ce cas, la cause peut
être un déficit en lipoprotéines), on réalise un dosage par électrophorèse : on parle de
lipoprotéinogramme. Il s’agit d’un profil migratoire des lipoprotéines. Ce dosage permet surtout de
mettre en évidence une dyslipoprotéinémie. On le fait en dernière intention, une fois le dosage du
cholestérol total et des triglycérides réalisé, et seulement si on suspecte un trouble du métabolisme.
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Biochimie médicale – Exploration de la lipémie
Lipoprotéinogrammes
b. Lipidogramme
On prélève du sérum (comme pour un profil lipidique de chien), et on le fait migrer sur gel. La
quantification des bandes donne une idée de la proportion relative entre les différentes lipoprotéines
et permet de cerner l’origine du déséquilibre.
Il n’existe pas de valeurs usuelles chez le Chien pour les concentrations en cholestérol ou
triglycéride dans les lipoprotéines.
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Biochimie médicale – Exploration de la lipémie
II. Hyperlipémie
A. Démarche diagnostique
Les analyses doivent être menées sur un animal à jeun depuis au moins 12h.
L’hyperlipémie peut être (et est souvent) une cause secondaire d’un désordre métabolique
comme le diabète, la pancréatite, l’hyperthyroïdie ou encore l’hypercorticisme. Si la cause de
l’hyperlipémie est identifiée, il est inutile de faire un lipoprotéinogramme. Dans le cas contraire, on
peut suspecter un déficit héréditaire et essayer de l’identifier : on dose alors la LipoProtéine Lipase
(LPL), la Lécithine Cholestérol Acyl Transférase (LCAT) ou on effectue des recherches génétiques.
B. Manifestations cliniques
En général, les manifestations cliniques sont très peu visibles, car l’hyperlipémie est plutôt
bien supportée par l’organisme. Cependant, elle peut être associée à des manifestations cliniques
propres :
Troubles abdominaux : anorexie, vomissements, diarrhée ;
Pancréatite aiguë nécrosante ;
Anomalies oculaires : kératopathie lipidique, arc lipidique cornéen, lipides dans l’humeur
aqueuse, rétinite ;
Manifestations dermatologiques : xanthome cutané (infiltrat dermique de cellules chargées en
graisse, à l’origine de tumeurs bénignes de couleur jaune), prurit, alopécie ;
Troubles du système nerveux central : convulsions, athérosclérose cérébrale.
C. Troubles de la cholestérolémie
1. Hypercholestérolémie
a. Augmentation de la production
Une première cause est l’augmentation de la production de cholestérol, qui peut être due à :
Un syndrome néphrotique ou une néphropathie avec pertes protéiques dans les urines. On
constate alors une augmentation de la cholestérolémie, mais aussi de la triglycéridémie ;
L’hyperlipémie post-prandiale.
b. Diminution de la lipolyse
L’autre cause d’hypercholestérolémie est la diminution de la lipolyse, qui peut être due à :
Une hypothyroïdie ;
Un syndrome néphrotique ;
Une pancréatite aiguë ; 95% des hypercholestérolémies
Une cholestase (insuffisance de l’élimination biliaire) ;
Un diabète sucré ;
Un hyperadénocorticisme ;
Un déficit génétique en lipoprotéine, rare chez le Chat, très rare chez le Chien.
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Biochimie médicale – Exploration de la lipémie
2. Hypocholestérolémie
Le plus souvent, elle est due à une diminution de la synthèse, qui peut être causée par :
Un shunt porto-systémique ;
Une entéropathie avec perte de protéines : le nombre de protéines plasmatiques diminue à
cause d’une diminution de la production hépatique, d’une perte rénale, ou bien d’une perte ou
d’un défaut d’absorption intestinal(e) (très difficile à diagnostiquer).
Une autre cause est un hypocorticisme, souvent induit par le traitement d’un hypercorticisme.
D. Hypertriglycéridémie
L’origine de cette augmentation de production peut être une hyperlipémie équine (souvent
létale) ou l’hyperlipémie post-prandiale.
2. Diminution de la lipolyse
1. Hyperlipémies secondaires
a. Hypothyroïdie
C’est l’une des causes les plus fréquentes. L’hypothyroïdie s’accompagne, dans 88% des cas,
d’une hypertriglycéridémie, et dans 78% des cas, d’une hypercholestérolémie. Par ailleurs, 17% des
chiens présentant une hypertriglycéridémie présentent une hypothyroïdie.
En cas d’hypothyroïdie, on observe une diminution de l’expression des récepteurs aux LDL
(rLDL), une diminution de l’activité lipase hépatique, et une diminution des lipoptrotéines lipases.
b. Diabète sucré
C’est une cause très fréquente : le plasma des chiens diabétiques est fréquemment lactescent.
Il y a hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie. L’augmentation de la concentration
plasmatique en triglycérides peut être modérée à sévère, et l’augmentation du cholestérol faible à
modérée. Les concentrations sanguines en LDL et HDL sont augmentées. L’activité lipoprotéines
lipase est réduite, ce qui mène à une augmentation de la concentration sanguine en VLDL et
chylomicrons ; la synthèse hépatique de cholestérol augmente ; il y a un déficit en récepteurs aux
LDL.
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Biochimie médicale – Exploration de la lipémie
c. Pancréatite aiguë
e. Hypercorticisme
Cette maladie, présente chez 90% des vieux chiens, s’accompagne d’une
hypercholestérolémie (modification du métabolisme des acides biliaires), avec ou sans
hypertriglycéridémie, et est souvent associée à une hyperlipoprotéinémie. Il y a alors un déficit en
récepteur aux LDL, et donc une modification de la clairance des LDL. On constate également une
diminution de l’activité des lipoprotéines lipases, due à la résistance à l’insuline, et une augmentation
de la production des VLDL (effet des glucocorticoïdes).
g. Obésité
2. Hyperlipémies primaires
Les hyperlipémies primaires sont des affections du métabolisme des lipoprotéines et peuvent
être associées à des maladies congénitales. Elles sont rares et ne sont donc pas à envisager en
première intention. Elles sont cependant simples à gérer, et il faut les détecter dès la prise de sang ou
les rechercher lorsqu’on observe un déséquilibre hormonal.
a. Hyperlipémie idiopathique
Cette hyperlipémie est associée à une hypertriglycéridémie. Elle touche surtout les chiens
d’âge moyen à vieux. La race la plus touchée est le Schnauzer nain mais d’autres races comme le
Beagle, le Shetland et le Caniche, peuvent aussi être atteintes. Le mécanisme suggéré est une
déficience en lipoprotéines lipases ou ApoCII ou ApoE.
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b. Hypercholestérolémie primaire
Elle est décrite chez les Bergers Ecossais, les Briards, les Collies… C’est une
hypercholestérolémie sans hypertriglycéridémie.
c. Hyperchylomicronémie
Elle se déclare chez le Chat (autosomale récessive) vers l’âge de 6 à 9 mois. On observe une
augmentation de la triglycéridémie et de la cholestérolémie. Les lipoprotéines lipases sont présentes
mais inactives (du fait de mutations ponctuelles).
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Exploration musculaire
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Biochimie médicale – Exploration musculaire
Les muscles constituent une grande part de l'organisme : ils représentent à eux seuls 50% du
poids du corps. Ils sont composés en grande partie par des myocytes, cellules ayant une très forte
adaptation à la conductibilité et à la contraction, avec une ultrastructure et une énergétique associées.
Les myocytes constituent quand même une population hétérogène de cellules (muscles lisses,
muscles striés). On peut les caractériser notamment grâce à la diversité des isoformes de la créatine-
kinase (CK), très spécifique du tissu musculaire (peu utilisé en médecine vétérinaire, mais intéressant
pour le diagnostic des infarctus du myocarde chez l’Homme (CK-MB recherchée)).
A. Muscles blancs
Les muscles blancs sont dits « rapides ». Ils utilisent surtout l'énergie provenant de la
phosphocréatine et de la glycolyse anaérobie : leurs cellules contiennent donc de grandes réserves
en glycogène et en créatine-phosphatase (enzyme catalysant la reformation d'ATP à partir d'ADP,
grâce à la phosphocréatine). Ils sont sollicités lors d'un sprint par exemple.
Leur activité enzymatique est forte : surtout pour les enzymes de la glycolyse, mais pas pour
l’hexokinase.
B. Muscles rouges
Les muscles rouges sont dits « lents ». Ils utilisent de façon préférentielle l'énergie tirée du
cycle de Krebs (aérobie) et de la phosphorylation (= oxydation) des acides gras, ce qui est plus lent à
se mettre en route. L’oxydation des acides gras est une source importante d’énergie, qui dépend de la
disponibilité du glucose (se met en place après l’utilisation du glucose) et de la durée de l’effort. On
retrouve de fortes concentrations en myoglobine et triglycérides.
Ils ont une plus forte activité de glycogénogenèse et glycogénolyse et présentent une forte
activité hexokinase et une forte activité transaminase (ASAT surtout), ce qui permet un turn-over des
acides aminés très rapide (cycle de Cori avec le foie).
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Biochimie médicale – Exploration musculaire
Les lésions musculaires se manifestent la plupart du temps par une faiblesse musculaire, mais
aussi par des manifestations fonctionnelles (parésie, paralysie, fatigabilité (visible par
ElectroMyoGraphie = EMG), dysphagie, dyspnée, ...) ou physiques (déformation du muscle, hypo-
/hypertrophie, ...).
Il est toutefois bien évident qu’un muscle ne fonctionne pas normalement sans un nerf
fonctionnel en amont, et, si les examens biochimiques permettent de déceler une souffrance des
myocytes (nécrose, inflammation), ils ne permettent pas de mettre en évidence un problème nerveux.
La démarche d'exploration du muscle doit être une démarche coordonnée : la mise en place
d’un diagnostic implique toute l’unité motrice. On peut réaliser :
Des examens neurologiques incluant les motoneurones et les réflexes (rappelons que chaque
unité motrice inclut un motoneurone) : on regarde notamment si l’animal a une anomalie de port
ou de déplacement de la zone correspondant au muscle en question ;
Des tests électrodiagnostiques (EMG) pour savoir si la lésion est d'origine musculaire ou
neuronale ;
Des examens hématologiques et cytologiques : exploration, entre autre, de l’activité de la
créatine-kinase.
L’utilisation d’enzymes sériques spécifiques des muscles striés permet d’exclure les muscles
lisses. On peut ensuite déceler l’éventuelle présence de nécrose et avoir des informations sur une
possible neuropathie ou myopathie avec les tests associés.
1. Créatine-kinase (= CK)
Cette enzyme, synthétisée par les muscles squelettiques, le myocarde et le cerveau, est
spécifique du tissu musculaire : sa concentration plasmatique n’augmente qu’en cas de lésions
musculaires, c’est donc un bon marqueur de lésions musculaires.
La créatine-kinase est une enzyme dimérique, composée des formes B et M. Il existe donc 3
isoformes : BB (= CK1), MB (= CK2), et MM (= CK3). La forme BB est fœtale ; chez le Chien adulte, la
forme MM est musculaire, la forme MB est myocardique (et décrite d’origine musculaire squelettique
de façon inconstante), et la forme BB reste exprimée dans le cerveau. Par contre, chez le Cheval, la
forme MB ne représente qu’un faible pourcentage de l’activité cardiaque totale.
Par dosage immunologique, il est possible de distinguer l’isoforme MM et l’isoforme MB, mais
ce n’est réalisé que chez l’Homme (dosage de CK-MB en cas de suspicion d’infarctus du myocarde) :
les Mammifères domestiques étant peu sujets aux infarctus du myocarde, on ne dose que la CK totale.
L’augmentation de l’activité CK totale a été rapportée chez différentes espèces avec une bonne
spécificité tissulaire. Il est avantageux de classer les désordres musculaires en fonction de la cause :
myopathies (processus limité aux myocytes) ou neuropathies. L’activité CK augmentée signe une
myopathie, mais ne permet pas de distinguer l’origine de la souffrance musculaire (convulsion,
déchirure, …).
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Biochimie médicale – Exploration musculaire
Notons toutefois qu’il existe une augmentation physiologique de l’activité CK chez le jeune :
+ 400% avant 1 mois ;
+ 300% entre 1 et 6 mois ;
+ 60% entre 6 et 12 mois.
La CK apparaît plus
sensible pour la myonécrose que
l’ASAT : son activité plasmatique
augmente plus rapidement après
la lésion. Par la suite, son
élimination étant fonction du
temps de demi-vie plasmatique,
elle disparaît rapidement.
Sur des chevaux de course, des dosages à la reprise de l’exercice peuvent être effectués afin
de vérifier l’état de réparation de la lésion : en cas de lésion non-réparée, l’activité CK augmente
rapidement.
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Biochimie médicale – Exploration musculaire
La répartition des isoenzymes en fonction du type de fibre musculaire illustre les adaptations
métaboliques. La forme H4 favorise l’oxydation du lactate : son activité est maximale à faible
concentration de pyruvate ; la forme M4, quant à elle, favorise la réduction anaérobie du pyruvate :
elle travaille à haute concentration en pyruvate.
4. Pyruvate-kinase
La mesure de son activité n’est pas utilisée en clinique comme mesure de routine. On l’utilise
juste spécifiquement chez le Porc, pour le diagnostic des porcs sensibles au stress et à l’hyperthermie
maligne : cela permet d’exclure leur viande qui est de moins bonne qualité de conservation.
5. Myoglobine
C’est un paramètre très sensible, mais sans spécificité entre cellules musculaires
squelettiques et cardiaques.
C’est une protéine hémique de 17,5 kDa impliquée dans le stockage cellulaire d’O2.
On observe une élévation plasmatique en cas de myopathies (lésions dégénératives) ou de
nécrose. Elle apparaît rapidement, mais en cas de lésions très étendues et possède un temps de demi
-vie très bref (elle permet donc de suivre l’évolution de la réparation de la lésion), car elle est éliminée
dans les urines. Elle présente le même avantage que la CK. Du fait de sa faible spécificité entre les types
de muscles striés, il faut nécessairement la coupler à un paramètre plus spécifique.
Les complexes des troponines sont des protéines structurales formées de trois parties : les
troponines I, T, et C. C’est la troponine C qui assure l’inhibition de la liaison actine-myosine. Il existe
différentes isoformes de la troponine : la forme cardiaque présente une troponine I plus longue de 33
acides aminés par rapport à la forme musculaire squelettique. C’est donc la troponine I qui, chez
l’Homme, est utilisée dans le diagnostic des inflammations chroniques musculaires et de l’infarctus
du myocarde.
Chaîne légère de myosine et troponine présentent une bonne stabilité phylogénétique, ce qui
permet leur exploitation en médecine vétérinaire.
L’exploitation de ces marqueurs est pertinente pour les lésions d’ischémie, les
cardiomyopathies dilatées ou hypertrophiques, ou les myocardites : on observe une augmentation
de l’activité lors de lésion de perméabilité ou de nécrose des cardiomyocytes.
Le pic plasmatique est constaté 4 à 8h après les lésions, et persiste 2 à 3 jours.
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Biochimie médicale – Exploration musculaire
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Les portes d’entrées
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Les portes d’entrées
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Les portes d’entrées
Déficit en eau
Hypernatrémie
Excès de Na
Hyperaldostéronisme
Intoxication au sel Perfusion hypertonique (diminution des pertes
rénales)
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Les portes d’entrées
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Stress
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Chien uniquement
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Les portes d’entrées
Causes fréquentes
Diabète sucré Diurèse post -obstructive
Insuffisance rénale chronique Hyperthyroïdie (C hat)
Hypercorticisme
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Module : « Biochimie médicale »
TD – Etudes de cas cliniques
Dossier L12-10677
Admission
Baya est une chienne Setter anglais de 6 ans, stérilisée. Elle est admise au SIAMU pour
abattement, anorexie et vomissements depuis 2 jours. Une amyotrophie généralisée est également
observée. Le reste de l’examen clinique est tout à fait normal.
Remarque : Les symptômes ne sont pas très parlants, ils peuvent correspondre à de nombreuses
affections : il faut donc aller chercher les résultats des examens complémentaires pour approfondir le
diagnostic.
L’hématocrite est élevé, de même que la concentration de toutes les cellules est : soit le
nombre de cellules est effectivement augmenté (peu probable), soit l’animal présente une
hypovolémie (hypothèse plus plausible).
Biochimie et ionogramme
Une tendance à l’hypoglycémie (voire une hypoglycémie modérée) est observée. Les facteurs
de clairance rénale, urée et créatinine, sont explosés. Le reste des paramètres biochimiques est dans
la norme. On constate une hyponatrémie, une hypochlorémie et une hyperkaliémie. Le pH est acide
avec [HCO3-] faible et PCO2 abaissée, et l’excès de base est négatif (EB = – 18) : l’animal est en acidose
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Module : « Biochimie médicale »
TD – Etudes de cas cliniques
métabolique (d’où la [HCO3-] faible), partiellement compensée (par une diminution de la P CO2),
permettant de rapprocher le rapport [HCO3-]/0,03.PCO2 de 20 (il est ici de 16). La compensation est
insuffisante, puisque le pH est abaissé.
Des symptômes aux hypothèses diagnostic – « Quelles affections correspondent aux paramètres ? »
Cette réflexion permet d’identifier les pathologies les plus probables, et donc de réaliser les
examens les plus pertinents pour aboutir au bon diagnostic. Elle doit idéalement être menée dès les
signes cliniques, la biochimie permettant ensuite de faire le tri entre les hypothèses, mais les
symptômes étaient ici trop peu évocateurs. Pour une étude de cas « idéale », voir le dossier L12-4017.
Hypoglycémie ?
o Production insuffisance : problème d’insuline ou altération de la
néoglucogénèse (insuffisance hépatique) ;
o Consommation excessive : processus tumoraux (hémangiosarcome, léiomyosarcome) ;
o Hypocorticisme ;
Hyponatrémie + hyperkaliémie ?
o Hypoaldostéronisme ;
o Acidose métabolique (mise en jeu du tampon intracellulaire : cotransport antiport de H+
et de K+, avec piégeage de H+ dans les cellules et libération de K+) ;
o Hypocorticisme (le cortisol joue sur le pool de Na+) ;
Paramètres rénaux élevés ?
o Insuffisance rénale.
Si l’on veut « dépatouiller tout ça », il faut faire le tri en sens inverse : considérer chaque
affection, et lui associer les paramètres en faveur.
Insuffisance rénale ?
o Urée et créatinine explosées en faveur
o Hyperkaliémie et hypochlorémie en faveur ;
o Hyponatrémie : peu pertinent ;
Hypocorticisme complet avec hypoaldostéronisme associé ?
o Hypoglycémie en faveur ;
o Hyperkaliémie et hyponatrémie en faveur : Na/K = 18 (Na/K < 27 est un signe
d’hypocorticisme) ;
Acidose métabolique ?
o Excès de Base EB = – 18 (EB < 0 est la définition même de l’acidose métabolique) ;
Nous restent 3 « bulles », que nous devons nous attacher à condenser : il s’agit de reconstituer
« l’histoire », l’évolution de l’état et des affections de Baya, et par là même de vérifier que toutes les
manifestations cliniques et biochimiques s’expliquent par les affections retenues.
L’hypocorticisme est certain, il est assuré par le rapport Na/K. Après réflexion, tous les troubles
s’expliquent par l’hypocorticisme :
L’hyponatrémie induite par l’hypocorticisme provoque une diminution de la pression osmotique,
donc une hypotension (à l’origine de l’hémoconcentration décrite plus haut) ; du fait de
l’hypotension, le rein est mis au repos, d’où l’insuffisance rénale pré-rénale ; le défaut de
fonctionnement rénal est à l’origine de l’acidose métabolique, par excès de sécrétion rénale de
HCO3– ;
L’hypoglycémie est directement tributaire de l’hypocorticisme (ne passe pas par l’hypotension).
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Module : « Biochimie médicale »
TD – Etudes de cas cliniques
Cette étape consistant à vérifier que tout peut être attribué au diagnostic retenu est un
élément essentiel, à ne pas oublier.
Remarque : en situation physiologique, l’ACTH stimule bien la sécrétion de glucocorticoïdes par la zone
fasciculée des glandes surrénales, mais ne stimule pas la sécrétion d’aldostérone par la zone glomérulée
des glandes surrénales : il est donc intrigant que l’injection d’ACTH provoque une augmentation de la
concentration en aldostérone chez l’animal sain … En fait, la zone glomérulée possède des récepteurs
à l’ACTH, qui ont, en situation physiologique, un rôle trophique sur la glande. Dans le cas de l’injection
d’ACTH, la stimulation de ces récepteurs déclenche la sécrétion d’aldostérone.
Traitement
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Module : « Biochimie médicale »
TD – Etudes de cas cliniques
Dossier L09-9603
Admission
Elka est une chienne Labrador stérilisée de 3,5 ans, présentée pour un suivi d’insuffisance
rénale chronique sur néphropathie rénale congénitale, diagnostiquée en 2010. Elle est traitée au
fortékor, au maalox et au calcitriol, et bénéficie d’une alimentation « rénale ». Malgré une
piroplasmose en 2011 et en 2012, Elka est toujours en bon état général, avec des paramètres rénaux
stables (bien que la créatinine augmente progressivement) aux derniers contrôles.
Biochimie et ionogramme
V.U 2,2 – 2,8 1,1 – 1,3 1,19 – 2,35 140 – 158 3,6 – 5,6 110 – 122
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TD – Etudes de cas cliniques
Remarque : la vasodilatation de l’artériole afférente est assurée par les prostaglandines : il convient
de ne pas utiliser d’AINS sur un animal sous IECA (risque d’ischémie rénale par vasoconstriction amont
et vasodilatation avale), ni sur un animal déshydraté ou en hypotension.
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Module : « Biochimie médicale »
TD – Etudes de cas cliniques
Dossier L12-4017
Admission
Mounette est un chat Européen femelle de 15 ans, présentée en urgence en Avril 2012 pour
dysorexie et régurgitations chroniques.
En Décembre 2010, Mounette présentait une dysorexie avec amaigrissement, corrigés par un
changement de régime alimentaire. 3 mois avant sa nouvelle présentation en 2012, le propriétaire
constate une polyphagie avec régurgitations quasi-systématiques après les repas, puis une perte
d’appétit et une anorexie. Mounette présente également une polyurie-polydipsie, des selles dures,
ainsi qu’une faiblesse de la région pelvienne et une cécité depuis 1 mois.
Dysorexie,
Dysorexie, Polyphagie, Faiblesse région régurgitations,
amaigrissement régurgitations pelvienne, cécité PUPD, selles dures
Examen clinique
Mounette n’apparaît par abattue : elle est réactive, et s’avère même agressive lors de la
manipulation. L’auscultation met en évidence un bruit de galop et un souffle. La palpation abdominale
révèle une masse de 1-2 cm dans l’abdomen moyen. Mounette présente une mydriase bilatérale
complète et permanente et des hémorragies rétiennes bilatérales.
Des symptômes aux hypothèses diagnostic – « Quelles affections correspondent aux signes cliniques ? »
Cette réflexion permet d’identifier les pathologies les plus probables, et donc de réaliser les
examens les plus pertinents pour aboutir au bon diagnostic.
Dysorexie/Anorexie ?
o Lymphome intestinal ;
o Nombreuses affections (« Quand on n’est pas bien, on n’a pas faim ») ;
PUPD ?
o Insuffisance rénale chronique ;
o Diabète sucré ;
o Insuffisance hépatique ;
o Déséquilibre phospho-calcique ;
o Hyperthyroïdie ;
o Hyperaldostéronisme ;
o Hypercorticisme ;
o Pancréatite ;
Cécité ?
o Hyperthyroïdie ;
o Hyperaldostéronisme ;
Tachycardie et bruits cardiaques ?
o Hyperthyroïdie ;
o Cardiomyopathie hypertrophique ;
o Hyperaldostéronisme.
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Module : « Biochimie médicale »
TD – Etudes de cas cliniques
Biochimie et ionogramme
* = Il n’existe pas de valeurs usuelles pour l’aldostérone : c’est un paramètre extrêmement variable. Le
simple fait de s’être levé ou assis fait varier l’aldostérone de manière non négligeable. Toutefois, 1251
pmol/L est une valeur « gigantesque ». On peut en effet garder quelques valeurs clefs :
Aldostérone < 300 pmol/L : pas d’hyperaldostéronisme ;
Aldostérone entre 300 et 1000 pmol/L : incertitude (à étudier selon K+) ;
Aldostérone > 1000 pmol/L : hyperaldostéronisme.
Insuffisance rénale ?
L’urée et la créatinine sont modérément élevées, mais rien de dramatique : Mounette
présente une insuffisance rénale chronique naissante (stade IRIS 2).
La calcémie et la phosphatémie sont normales, ce qui est compatible avec le stade IRIS 2. En
revanche, la natrémie n’est pas en adéquation avec l’insuffisance rénale chronique.
L’animal présente une acidose (pH diminué) métabolique ([HCO3–], le paramètre rénal, est
diminué) avec compensation respiratoire (PCO2, le paramètre respiratoire, est diminué) incomplète.
Insuffisance hépatique ?
Les PAL sont élevées mais restent dans les valeurs usuelles, et les ALAT sont normales : il y a
donc possibilité de cholangite (PAL), mais pas de lyse hépatocellulaire (ALAT).
L’uréogénèse est maintenue.
L’animal n’est pas « jaune comme un coing » et les acides biliaires, la bilirubine et les protéines
plasmatiques sont normaux.
Diabète sucré ?
La glycémie apparaît élevée, mais les fructosamines sont basses : il s’agit d’une hyperglycémie
de stress. De plus, les urines ne contiennent que 9 mmol/L de glucose, et on considère qu’il y a
glycosurie à partir de 13 mmol/L : la PUPD n’est pas due à l’hyperglycémie. Ces 2 éléments
(fructosamines basses et absence de glycosurie) assurent qu’il n’y a pas de diabète sucré et que
l’hyperglycémie est due au stress.
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Module : « Biochimie médicale »
TD – Etudes de cas cliniques
Remarque : les fructosamines sont des témoins de la glycémie indépendants du stress : en cas de stress
chez le Chat, la glycémie augmente, mais les fructosamines restent stables. La concentration de
fructosamines doit être lue avec la concentration en protéines : les fructosamines varient avec les
protéines totales.
Hypercorticisme ?
L’affection n’est pas assez fréquente pour être étudiée en premier intention ici.
Hyperthyroïdie ?
La thyroxine est augmentée : l’animal présente une hyperthyroïdie.
Hyperthyroïdie.
Hyperaldostéronisme ?
L’ionogramme est un élément éloquent de ces paramètres sanguins : on constate une
natrémie maximale (« Pour le Na+, le maximum des valeurs usuelles est le maximum possible. ») et une
hypokaliémie franche (élément majeur ici). Or, le rôle de l’aldostérone est l’excrétion urinaire de K + et
la récupération de Na+ : l’ionogramme laisse envisager un hyperaldostéronisme.
Le dosage de l’aldostérone le confirme : l’animal présente un hyperaldostéronisme majeur.
Hyperaldostéronisme.
Remarque : la CK (Créatine Kinase) est supérieure à 20 000 U/L, alors que les valeurs usuelles plafonnent
à 60 U/L : une telle augmentation s’explique par une destruction nécrotique des muscles striés
squelettiques. Cette nécrose est due à l’hypokaliémie : suite à leur dépolarisation, la repolarisation des
cellules musculaires repose sur l’influx de K +, impossible ici du fait de l’hypokaliémie … Les cellules
musculaires, dans l’incapacité de se repolariser, nécrosent.
Attention à ne pas confondre Créatine Kinase et Créatinine. Ces 2 paramètres sont liés au
fonctionnement des muscles striés squelettiques, mais de manière différente : la créatine kinase
augmente en cas de destruction nécrotique musculaire, alors que la créatinine diminue en cas de fonte
musculaire.
Echographie abdominale
Elle révèle une diminution de la taille du rein gauche, associée à une perte de son
échostructure, compatibles avec une néphropathie chronique, une pyélonéphrite chroniques, une
néphropathie interstitielle ou une glomérulonéphrite : il y a bel et bien insuffisance rénale chronique.
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Module : « Biochimie médicale »
TD – Etudes de cas cliniques
Reconstitution de la pathologie :
Mounette souffre finalement d’un hyperaldostéronisme primaire, d’une insuffisance rénale
chronique et d’une hyperthyroïdie.
L’hyperaldostéronisme peut engendrer une insuffisance rénale chronique par l’hypertension
qu’il engendre. L’hyperthyroïdie est quant à elle indépendante, mais loin d’être surprenante : c’est une
dysendocrinie fréquente du vieux Chat. L’hyperaldostéronisme, dysendocrinie rare du vieux chat, s’est
retrouvé associé à l’hyperthyroïdie par hasard.
Traitement
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Module : « Biochimie médicale »
TD – Etudes de cas cliniques
Dossier L12-4224
Admission
Ciobane, un chien American Staffordshire Terrier femelle âgé de 4 ans (et demi), souffre de
dépilation et de croûtes (initialement des pustules) cutanées sans prurit, apparues il y a 2 ans. Elle
présente une léthargie, une fonte et une faiblesse musculaires, des diarrhées intermittentes, une prise
de poids sans polyphagie et semble chercher les points chauds.
Ciobane a vu de nombreux vétérinaires en 2 ans. L’un a même réalisé un dosage de T4, qui
s’est avérée extrêmement basse (indosable) : ce dosage signe une hypothyroïdie et les symptômes
correspondent, mais aucun vétérinaire n’a abouti au diagnostic. « Y a une tripotée de cons qui lui est
passée dessus », confie confraternellement Thierry Buronfosse.
Le diagnostic de l’hypothyroïdie est ainsi posé : passons à l’analyse rétrograde.
L’hypothyroïdie est donc à l’origine de l’ensemble des signes cliniques observés chez Ciobane.
Traitement
Remarque : Cette posologie apparaît « ahurissante » par rapport à l’Homme ; si le propriétaire doit
aller en pharmacie récupérer le traitement, le pharmacien risque de refuser la délivrance et de
décrédibiliser le vétérinaire prescripteur (potentiellement nous) : avant que le propriétaire n’aille
chercher le traitement en pharmacie, il faut l’informer que la posologie est bien plus élevée chez le
Chien que chez l’Homme.
Si les troubles comportementaux sont corrigés dans les semaines, les affections cutanées
mettent quelque(s) mois à s’améliorer : la réalisation de shampoings pendant ce laps de temps est
intéressante.
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
La chienne a d’abord été présentée pour une PUPD Consommation de 1,5-2L par jour
pour un poids de 12kg, soit environ 120mL/kg/jour. Or, les besoins d’entretien normaux se situent
entre 40 et 60mL/kg/jour en fonction de l’alimentation. Il s’agit donc d’une PUPD majeure.
La chienne est obèse, avec un abdomen pendulaire. Elle présente une alopécie symétrique des
flancs.
Hypothèses diagnostiques basées sur la PUPD :
◦ Diabète sucré
◦ IRC 80-90% des cas de PUPD
◦ Hypercorticisme
◦ Infection (pyomètre, pancréatite...)
◦ Altération de l’ionogramme
◦ Dysfonctionnement hépatique
◦ Altération de l’homéostasie phospho-calcique
◦ Diabète insipide (très rare)
◦ Potomanie
◦ Hypothyroïdie
◦ Hypercorticisme
◦ Dysendocrinie sexuelle (ex : hyperœstrogénisme...)
◦ Alopécie X
◦ GHRH responsive
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Exclusion d’hypothèses diagnostiques : Dans le cas d’une hypothyroïdie, on aurait effectivement une
obésité mais elle ne serait pas accompagnée d’une PUPD. Pour l’alopécie X et GHRH responsive :
souvent, on n’observe seulement des signes cutanés et les signes métaboliques sont plus rares.
L’IRC est un processus chronique et débilitant qui induit non pas une obésité mais un amaigrissement
et n’est pas à l’origine d’alopécie.
[Cortisol]
960nM
400
250
209nM Valeurs usuelles de [Cortisol]
20
T0 T1h
ACTH en IV
Après stimulation, on observe une cortisolémie très augmentée (bien supérieure à 400nM), reflétant
une capacité de synthèse élevée (pour rappel, les glucocorticoïdes ne sont pas stockés) : on peut
s’attendre à ce que la glande surrénale soit de taille augmentée. Ce résultat corrobore l’hypothèse
d’un hypercorticisme, probablement d’origine hypophysaire (attention, ce test ne permet toutefois
pas de conclure quant à l’origine de l’hypercorticisme !).
Le vétérinaire prescrit un traitement pour une affection hépatique, mais l’état général de la chienne
ne s’améliore pas. Elle est référée à l’ENVL.
• La glycémie serait plus élevée en cas de diabète (hyperglycémie persistante), et il y aurait aussi une
glycosurie. Il ne s’agit donc pas d’un diabète sucré.
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• Analyse d’urine : La densité urinaire de 1,008 (très diminuée) confirme la PUPD. On a une
protéinurie significative.
• L’urée et la créatinine ne sont pas spécialement élevées, donc ce n’est pas une IRC.
• Enzymes hépatiques : PAL et ALAT sont très augmentées. Il y a plusieurs causes possibles : lésion
hépatique, affection osseuse, ou cortico-induction.
o L’augmentation des PAL est due à la cortico-induction, et pas à une cholestase (sinon elle
s’accompagnerait d’un ictère).
o L’ALAT est peu inductible par les corticoïdes (×2 au maximum, soit 160 U/L max) : ici,
l’augmentation est très importante, elle traduit donc l’existence de lésions hépatiques. En
effet, cette enzyme est présente principalement dans le foie, son élévation dans le plasma
signe donc une lyse hépatocytaire.
L’augmentation de PAL et ALAT est en faveur d’un hypercorticisme : la redistribution des graisses
(de la périphérie vers l’abdomen) peut mener à une surcharge hépatique en lipides allant jusqu’à la
lyse cellulaire.
- Synthèse de protéines ;
- Maintien de la glycémie ;
- Synthèse de l’urée ( urée basse en cas d’insuffisance hépatique), de la bilirubine, des
acides biliaires, des facteurs de coagulation...
Ici, la production de protéines est normale, il n’y a pas de perte des fonctions hépatiques.
L’augmentation de PAL et ALAT traduisent juste une nécrose hépatocellulaire hépatopathie
induite par la surcharge lipidique. Les taux élevés de cholestérol et triglycérides corroborent cette
interprétation.
Au final, toutes les données confortent l’hypothèse d’HC. Il n’y a pas besoin d’aller plus loin le
diagnostic, on met directement la chienne sous traitement (Vétoryl). Peu importe l’origine de l’HC,
on traitera de la même manière.
D’autres examens sont ensuite menés pour tenter de déterminer l’origine de l’HC.
Remarque : Il n’y a pas de lien entre l’HC et le glaucome.
Echographie : On constate une hypertrophie bilatérale des surrénales, donc plutôt en faveur
d’un HCH (sécrétion excessive d’ACTH rôle trophique sur les deux glandes). Cependant, la
surrénale droite présente en plus une anomalie structurale et une calcification : il peut s’agir d’une
tumeur (le cœur de la tumeur meurt et se calcifie car elle grandit trop vite pour que la
vascularisation ait le temps de se mettre en place).
A priori, avec un HCS, on observerait une surrénale de taille augmentée (= tumeur) d’un côté et une
surrénale atrophiée de l’autre, le cortisol sécrété par la tumeur ayant un effet négatif sur la sécrétion
d’ACTH.
Dosage de l’ACTH endogène : L’ACTH endogène n’est pas détectable en faveur d’un HCS.
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Test de freinage fort :
[Cortisol]
213nmol/mL
On n’observe pas de freinage (200 est
trop proche de 161 pour qu’on considère
200nmol/mL
161nmol/mL qu’il y a eu une vraie diminution) en
faveur d’un HCS.
T0 T4h T8h
[Cortisol]
400 320nM
166nM
250
Valeurs usuelles de [Cortisol]
20
T0 T1h
ACTH en IV
Ce test permet de montrer que le chien a répondu au traitement : on a diminué la cortisolémie, et
on contrôle la stimulation de la synthèse du cortisol par les glandes surrénales grâce au traitement
pas de forte augmentation constatée après stimulation à l’ACTH.
L’anomalie est périphérique, mais les glandes sont hypertrophiées. Le teckel évolue soit vers un HC,
soit vers une hyperplasie des surrénales (là, il a évolué d’un coup vers un HCS).
Ici, il faut encore forcer la glande à moins travailler. On peut soit augmenter la dose du
traitement, soit attendre un peu plus longtemps pour voir si ça continue à évoluer. En effet, la
chienne n’est traitée que depuis un mois, c’est un peu court pour juger de l’efficacité du traitement.
Si besoin, on a encore de la marge pour augmenter le traitement : Vétoryl (inhibiteur enzymatique de
la 3β-HSD) jusqu’à 10mg/kg, mais le prof s’arrête à 5mg/kg car c’est un médicament très cher
(100-150€ par mois à vie) et que la galénique est inconfortable : comme c’est en comprimés, plutôt
que de couper un comprimé pour avoir une dose précise on préfère augmenter directement d’un
comprimé entier.
Le traitement chirurgical est difficilement envisageable. L’opération des surrénales est très
dangereuse (50% de mortalité de mortalité toutes causes confondues).
Avec une tumeur surrénalienne, souvent on a un envahissement de la tête du rein on retire le
rein en même temps que la surrénale. De plus, la veine cave peut présenter un thrombus (jusqu’à
10cm) qui doit alors être retiré : lors de la chirurgie, on clampe la veine cave au dessus et en dessous
du thrombus, on l’incise et on retire le thrombus.
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Cas clinique n°2 : Tazou (L14-5080):
Rappel :
Les 3 grandes complications du diabète sont :
Remarque : le sexe peut avoir son importance dans la gestion du diabète car les femelles
synthétisent de la progestérone (hormone hyperglycémiante) ce qui complique la prise en charge : il
est plus difficile de trouver un équilibre au diabète.
Plantigradie
PUPD
Obésité : 8kg mais perte de 1,5kg sur 1 mois
Diagnostic différentiel :
Si on se base sur la PUPD comme porte d’entrée, celle-ci peut être due à :
IRC
Diabète sucré
Hyperthyroïdie
La perte de poids est également compatible avec un diabète sucré, même si on observe parfois de la
polyphagie au début. En effet, le métabolisme est orienté pour produire énormément de glucose qui
ne pourra pas être capté et qui sera alors éliminé dans les urines ( glucosurie) : le chat maigrit car
le glucose produit n’est pas utilisé la balance énergétique est négative. Chez certains animaux, la
perte de poids peut atteindre 500g/semaine !
Paramètres biochimiques :
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Des fructosamines augmentées pour s’affranchir de l’hyperglycémie de stress du chat (ici
580 µmol/L >> 220-340 µmol/L)
Une glucosurie (c’est le cas ici)
L’urée est doublée (9,8mM) et la créatinine est normale ce qui écarte l’hypothèse d’une
IRC. Cependant ces valeurs témoignent d’une déshydratation ou d’une hyperthermie et
plus généralement d’une insuffisance rénale pré-rénale.
Les protéines totales et l’urée augmentées confortent le statut de déshydratation, de
même que l’hématocrite qui se situe dans les valeurs hautes (51,3%). La PUPD est donc
insuffisante pour compenser la déshydratation.
La natrémie est faible (145 mmol/L < 150-165 mmol/L) : du Na+ est éliminé du fait de la
glycosurie qui rend les urines hyperosmotiques le trajet tubulaire est accéléré et le
rein n’a pas le temps de réabsorber le Na+. C’est donc cohérent avec un diabète sucré.
La densité urinaire est de 1,050 alors que le chat est en PUPD et déshydraté : il boit
beaucoup mais il semble concentrer ses urines, ce qui parait paradoxal. C’est en fait la
quantité de glucose éliminée dans les urines diluées qui est à l’origine de
l’augmentation de la densité. On parle d’hypersthénurie. Attention à ne pas se faire
piéger ! Il s’agit de la seule PUPD à densité urinaire augmentée.
Les cystites idiopathiques sont compatibles avec le diabète sucré, la glycosurie
favorisant la prolifération bactérienne.
Remarque : La précipitation de l’amyline fait des dégâts lésionnels (non inflammatoire) et n’est pas
visible à l’échographie.
Thérapeutique :
Pour arrêter la PUPD il faut avant tout faire disparaitre la glycosurie. Pour se faire, il faut abaisser la
glycémie à une valeur de 2 g/L (environ 10mM) qui correspond au seuil maximal d’absorption rénal
du glucose.
Remarque : il est illusoire chez le chat de vouloir abaisser la glycémie dans les valeurs usuelles.
L’enjeu n’est pas le même que chez l’Homme où le diabète peut se déclarer vers 6-12 ans sachant
qu’il lui reste encore 70 ans à vivre d’où l’importance de contrôler très précisément la glycémie. Ici, le
chat a déjà 11 ans donc les risques d’amputations ou de cécités (très importants chez l’Homme, chez
qui la toxicité du glucose est très forte sur le long terme thrombus, rétinopathies...) ne sont pas le
problème. Il s’agit surtout de régler la PUPD.
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Le traitement consiste donc en l’injection d’insuline.
Pour rappel, si on prend en charge rapidement le diabète chez le chat et de façon intensive sur les
premiers mois on peut quasiment atteindre une phase de rémission avec un traitement allégé sur la
fin de vie de l’animal.
Remarque : Les individus obèses peuvent présenter une insulino-résistance, car les adipocytes sont
pleins et ne peuvent plus stocker de triglycérides. Le pancréas travaille donc plus, il produit
continuellement de l’insuline (et donc de l’amyline) pour tenter de faire baisser la glycémie. Il faut
alors limiter la production d’insuline endogène on diminue l’apport glycémique de la ration
(alimentation à fort taux protéique) et on administre de l’insuline pour mettre en repos le pancréas.
Ainsi, les infiltrats d’amyline se résorbent, le chat maigrit : le tissu adipeux redevient sensible à
l’insuline, on peut alors réduire le traitement et laisser le chat synthétiser lui-même son insuline.
Les traitements hypoglycémiants utilisés chez l’homme sont un non-sens chez le chat, car on force
alors le pancréas à travailler plus : c’est une excellente façon d’euthanasier un chat !
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Cas clinique n°3 : Danette (L14-4414): (Très rapidement traité….)
Danette est une chatte de 7 ans présentée en urgence au SIAMU pour PUPD, abattement, anorexie
et vomissements depuis 4 jours.
Valeurs usuelles
pH 7,11 7,4
pCO2 32 40
K+ 2,1 mmol/L 3,7 - 5,8
HCO3- 9,4 24
Urée 17,7 mmol/L 4 - 11
1) Le bicarbonate HCO3- qui est le tampon plasmatique est très diminué avec un excès de base
négatif de -14 (= déficit de base). Cela signe une acidose métabolique.
2) On évalue alors la compensation rapide respiratoire mise en place en regardant la pCO2 : elle
est largement insuffisante.
Remarque : Il y a aussi une compensation rénale et métabolique.
3) On évalue ensuite la gravité en prenant en compte le pH : la diminution est dramatique, à la
frontière des valeurs compatibles avec la vie (la mort est assurée à 6,9). C’est une urgence.
Le problème ici est qu’il n’y a plus de HCO3- car celui-ci a soit été consommé du fait de la présence
d’acide, soit il a été perdu au niveau des intestins ou du rein.
On retient dans ce cas la première hypothèse : l’animal est en acido-cétose du fait du diabète sucré.
Il produit alors des acides cétoniques qui vont réagir avec le bicarbonate (éliminé sous forme de CO2)
d’où la diminution de la concentration plasmatique en HCO3-.
Lors d’acidose, les tampons interviennent en captant un proton et en relarguant un ion positif afin
d’assurer l’électroneutralité. L’ion le plus fréquemment relâché est le potassium ce qui a pour
conséquence de majorer la kaliémie. Or ce n’est pas le cas ici. En effet, le chat est en état de choc
avec une PUPD importante toute la kaliémie est partie dans les urines. Ainsi, l’hypokaliémie
observée est donc d’autant plus grave car elle fait déjà l’objet d’une compensation du fait de
l’acidose : les cellules ont déjà relargué tout le potassium en stock. C’est pourquoi il faudra faire très
attention lorsque l’on va traiter l’acidose car on enlèvera dans le même temps cette compensation et
on risque alors d’atteindre des valeurs de kaliémie incompatible avec la vie.
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
- Dépilations - Abattement
- Hyper/parakératose
- Hyperpigmentation au niveau des lésions
Signes comportementaux :
Signes digestifs :
- Recherche des points chauds
- Diarrhée chronique (épisodes récurrents)
Diagnostic différentiel :
◦ Anomalie nutritionnelle
◦ Hypercorticisme : normalement, on a une polyphagie, mais ici cela ne suffit pas à exclure le
diagnostic
◦ Hypothyroïdie
Attention : Dans le cas d’un diabète, le chien est obèse au départ mais maigrit par la suite.
Ici, l’alopécie est symétrique, surtout dans les zones de frottement et avec peu de réponse de
l’anagenèse, ce qui évoque plutôt une anomalie endocrinienne. On élimine donc d’emblée les
démodécies, pyodermites, dermatite allergique... et on se concentre sur les dermatoses d’origine
dysendocrinienne (même si, bien sûr, ce ne sont théoriquement pas les seules anomalies cutanées
possibles) :
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◦ Hypercorticisme
◦ Hypothyroïdie
◦ Alopécie X (= dermatose GHRH responsive) : C’est une sorte de syndrome de Cushing à réponse
cutanée, qui touche préférentiellement les chiens de type nordique, les Spitz, les Loulous de
Poméranie, les Akita... Il n’y a pas vraiment de dominante clinique. Souvent il n’y a que des troubles
cutanés et pas de troubles métaboliques. On suppose qu’elle est due à un déséquilibre dans les
proportions d’hormones stéroïdes : ce sont principalement des intermédiaires de synthèse (forme
non aboutie de stéroïdes avec une activité biologique réduite) qui sont en excès d’où des troubles
partiels qu’on nomme « faux cushing ». On l’appelle également dermatose GHRH responsive car on a
constaté qu’elle répondait à une thérapeutique à la GHRH, mais ce traitement provoquait aussi un
diabète...
Dans le cas des dysendocrinies avec répercutions cutanées, le sexe et le statut de castration
de l’animal sont importants, car on pourra être amené à explorer l’imprégnation en hormones
sexuelles au cours des examens complémentaire.
Remarque : Plusieurs éléments interviennent dans l’alopécie X. A l’inverse, dans le cas d’un
sertolinome ou d’un leydigome (qui peuvent aussi se traduire par une dépilation), les signes cliniques
sont tous dus à la majoration d’un seul élément (œstradiol ou testostérone).
Anecdote : Parfois, les femmes ménopausées utilisent des pommades contenant des hormones
stéroïdes pour réduire les risques d’ostéoporose. En effet, à la ménopause il y a perte de la production
d’œstrogènes (qui peut induire, entre autres, une masculinisation). La pommade vise donc à apporter
une base d’œstrogènes. Toutefois, les primates produisent beaucoup de stéroïdes sexuels, donc ces
pommades en contiennent de fortes doses comparé à d’autres espèces : un chien porté par sa
maîtresse qui a mis de la pommade sur ses bras peut s’intoxiquer à la pommade ( surcharge
d’œstradiol) et développer une alopécie de contact qui ressemble à une dysendocrinie.
Dans le cas présent, la peau est modifiée, ce qui la prédispose aux infections par des
bactéries ou des levures (dermatite à Malassezia, pyodermites...). Ainsi, même si l’évolution était
non prurigineuse au départ, on peut voir apparaître des pustules, un prurit... qui ne sont que des
complications de la dysendocrinie.
Pour orienter le diagnostic, on peut très bien réaliser une épreuve thérapeutique on
administre du cortisol ou des stéroïdes et on voit si le poil repousse. Il est aussi possible de passer un
rouleau à aiguilles sur le chien pour provoquer une inflammation et forcer l’anagenèse du poil (mais
pour le bien-être animal, ce n’est pas la meilleure solution ...).
Amyotrophie :
◦ Hypothyroïdie
◦ Hypercorticisme
Abattement :
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◦ Hypothyroïdie
◦ (Hypercorticisme)
◦ Hypothyroïdie
Troubles du comportement :
● Biochimie :
L’hyperlipémie est une bonne porte d’entrée, elle traduit une déviance du métabolisme
intermédiaire (maladie hépatique, maladie du pancréas, diabète, hypercorticisme...). Ici le
cholestérol est très augmenté, au point d’engager le pronostic vital de l’animal (risque de formation
de plaques d’athérome dans le cerveau).
Les ALAT sont un peu augmentées, mais sinon tout le reste de la biochimie est normal
● Hémogramme :
Hématocrite 31,9%
VGM 68µm3
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Le nombre de globules rouges est abaissé par rapport aux valeurs usuelles, en conséquence
l’hémoglobinémie et l’hématocrite le sont aussi. Ici, l’hémoglobinémie est à la limite de la valeur seuil
à partir de laquelle on déclare un chien anémique. Or, ce n’est pas ce qui est attendu chez un animal
de 4 ans : il y a bien un déséquilibre anémie.
Remarque : Attention aux valeurs usuelles : c’est très bien pour couvrir un grand nombre de races et
d’âges, mais il faut aussi savoir les interpréter en fonction de l’animal qui nous est présenté.
Lorsque l’anémie est macrocytaire, on observe une hausse de l’hémoglobinémie par rapport
au nombre de globules rouges. Dans le cas présent, les valeurs sont homogènes donc l’anémie est
due à une perte de GR non régénérés. De plus, le VGM et la CCMH sont normaux : l’anémie est
normochrome et normocytaire.
Rappel : L’anémie hyperchrome n’existe pas, puisqu’au mieux on atteint une concentration saturante
en hémoglobine.
Pour savoir si une anémie est arégénérative ou non, il faut disposer de la réticulocytose. Or
ici on ne l’a pas : à la place, on pourrait observer la répartition de la taille des GR, qui
normalement suit un schéma en cloche. Lorsque ce n’est pas le cas, on a une anisocytose
(= population de GR non homogènes en taille) microcytaire ou macrocytaire. Sur une lame, on peut
également chercher à repérer des polynucléaires polychromatophiles (grosses cellules colorées en
bleu en coloration standard).
Attention : On ne peut parler de réticulocytes que si on les a colorés de façon spécifique.
L’anisocytose et la présence de polychromatophiles visibles sur lame oriente vers l’aspect
régénératif d’une anémie.
Attention : L’échelle n’est pas du tout la même entre T4 totale et fT4 : on mesure T4 totale en nM, et
fT4 en pM.
Les valeurs de fT4 et T4 totale sont abaissées par rapport aux valeurs usuelles : on a donc une
hypothyroxinémie. Si on arrive à montrer que c’est elle qui est responsable des troubles, alors
pourra dire qu’on a également une hypothyroïdie.
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Si on n’avait pas de TSH dosée ou de TSH concluante (<0,7), il faudrait tenter de relier
l’hypothyroxinémie aux signes cliniques = montrer que ça peut être la cause des signes : une clinique
cohérente justifie de déclarer une hypothyroïdie, mais on a moins de certitudes avec cette méthode.
Donc si on reprend tout : l’anémie, l’hyperlipémie et les signes cliniques peuvent correspondre à une
hypothyroïdie, mais pas l’augmentation de l’ALAT. Toutefois, c’est un paramètre qui bouge
facilement, donc on peut le laisser de côté. On a donc une hypothyroïdie classique.
Attention toutefois lors d’une épreuve: un arrêt brutal du traitement à la T4 peut aboutir à la mort
de l’animal.
Suite au traitement (administration de thyroxine), le temps de rémission est de 15 jours pour les
troubles métaboliques mais il ne faut pas attendre une repousse des poils avant 2 mois.
Pour rappel : Toujours prévenir le propriétaire que le comportement de son chien peut changer ! Par
sécurité, on peut lui mettre une muselière quand il sort.
Remarque : En humaine, on a le travers inverse : on attend beaucoup plus longtemps pour déclarer
quelqu’un hypothyroïdien (les seuils de décision sont plus difficiles à atteindre). Si le risque est
particulièrement élevé (ex : gestation « crétins des Alpes ») on revoit le seuil de décision à la
baisse.
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Cas clinique n°2 : Morphine :
Morphine est une chatte de 13 ans, stérilisée, présentée en consultation pour les symptômes
suivants :
- Polyphagie avec amaigrissement
- Abattement
- Vomissements
- Un épisode de diarrhée
- Tachycardie Hypertension artérielle modérée (≈200mmHg)
- Nodules laryngés
- Troubles comportementaux : miaulements
Remarque : Chez le chat, l’examen du fond de l’œil peut servir à évaluer l’importance de
l’hypertension artérielle : en cas d’hypertension chronique, les artères rétiniennes deviennent
tortueuses, et on a des hémorragies si l’hypertension est majeure. On peut aussi avoir des
symptômes nerveux (convulsions en cas d’hémorragie cérébrale).
La 1ère hypothèse est une hyperthyroïdie car c’est une affection fréquente pour un chat âgé, et elle
est corroborée en particulier par le comportement, les nodules et la polyphagie sans prise de poids
(amaigrissement la balance énergétique reste déficitaire). Globalement, tous les signes cliniques
collent avec une hyperthyroïdie.
Ici, l’hypothèse néoplasique ne colle pas trop avec le reste. Il faudrait aussi vérifier l’IRC.
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● Hémogramme :
Remarque : pour vérifier que la valeur de l’hémoglobine est cohérente avec l’hématocrite (c’est-à-
dire qu’il n’y a pas d’hémolyse par exemple), on peut se souvenir que ces 2 valeurs sont liées par la
relation : Hb x 3 = Ht.
● Biochimie :
Glucose 5,6mM
Urée 20,9mM ↗
Créatinine 61µM
PAL 93U/L
ALAT 224U/L ↗ (valeur normale < 80 U/L)
Protéines plasmatiques 49g/L ↘
Albumine 24g/L ↘
L’urée et l’ALAT sont augmentées. Les protéines plasmatiques et l’albumine sont diminuées. Le reste
est normal.
On dose T4 : 193nmol/L c’est le maximum dosable par la machine (ça peut être plus en réalité). Il
s’agit là du diagnostic biologique d’une hyperthyroïdie : la dose est tellement élevée qu’elle entraîne
forcément des signes cliniques, on ne parle donc pas que d’hyperthyroxinémie ( la clinique
observée est liée à l’hyperthyroxinémie). L’anémie n’est pas trop en lien avec l’hyperthyroïdie. Elle
peut être consécutive à l’hypertension, mais n’est pas attendue, éventuellement une conséquence
de l’abattement, d’une inflammation... L’anémie pourrait également provenir d’une IRC masquée (
baisse de la synthèse d’EPO).
Les ALAT n’ont pas une amplitude vraiment élevée, et les autres paramètres hépatiques sont
normaux vraisemblablement pas d’insuffisance fonctionnelle hépatique.
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Causes possibles pour une baisse des protéines plasmatiques et de l’albumine :
• Perte digestive ;
• Perte rénale (ex : glomérulonéphrite) ;
• Insuffisance fonctionnelle hépatique ;
• Hypercatabolisme.
On explore, dans l’ordre : Rein > Foie > Appareil digestif > Hypercatabolisme.
Ici, l’hypothèse la plus simple pour expliquer l’hypoprotéinémie est l’hypercatabolisme dans
le cadre de l’hyperthyroïdie (accélération du métabolisme intermédiaire explosion du
catabolisme : brûle beaucoup de glucose puis attaque les protéines). Mais en concluant directement
cela, on risque éventuellement de passer à côté de quelque chose d’autre (ex : lésion rénale).
Pour le foie, il n’y a pas d’autre signe de lésion, une atteinte hépatique est donc peu probable. La
diarrhée est due à l’hyperpéristaltisme.
Remarque : En cas d’hyperthyroïdie, on observe aussi baisse des fructosamines. Le métabolisme est
tellement accéléré que la glycosylation de l’albumine n’a pas le temps de se faire accélération du
turn-over des protéines.
Dans le cas présent, le chat n’est pas encore en IRC. Mais lorsqu’on va traiter, on va diminuer
la tachycardie baisse de la perfusion rénale on observe une augmentation de la créatinine.
Pour le moment, le cœur travaille tellement (hypertension) que tout passe par le rein sans qu’il ait
vraiment besoin de travailler. Après le traitement, le rein va devoir se remettre à travailler lui-même
et peut se mettre en insuffisance rénale. Donc on peut avoir une mauvaise surprise quand on
commence le traitement (surtout si la créatinine est déjà à la valeur limite).
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Cas clinique n°3 : Pépita :
Glucose 8,5mM ↗
Urée 4,7mM
Créatinine 54µM
PAL 3173U/L ↗↗↗
ALAT 77U/L
Protéines plasmatiques 67g/L
Albumine 31g/L
Cholestérol 10,1mM ↗↗↗
T4 <2,6 ↘↘↘
TSH 0,47
Les PAL et le cholestérol sont très augmentés, T4 est très diminuée, le glucose est augmenté. Le reste
est normal.
La légère hyperglycémie n’est pas attendue lors d’une hypothyroïdie (on aurait plutôt une
hypoglycémie), et l’augmentation des PAL non plus. L’hypercholestérolémie est attendue.
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Il y a donc quasiment autant de raisons pour que le chien soit en hypercorticisme que
hypothyroïdien. La balance semble toutefois plus pencher en faveur d’un hypercorticisme. Pourquoi
alors une baisse de T4 ? Il y a deux explications possibles :
• Elle peut être due à la rétroaction du cortisol sur la thyroïde ( hypothyroïdie induite). On peut
supplémenter en T4 pour traiter.
Ici T4 diminue, et la TSH est normale : on ne sait pas si l’animal est vraiment affecté par
l’hypothyroxinémie. On peut supplémenter en T4 (ie donner du trilostane, nom déposé Vetoryl®) le
temps de régler l’hypercorticisme, et l’arrêter après (ce n’est pas une obligation, mais ça permet au
chien de repartir du bon pied).
Remarque : la seule chose embêtante par rapport au fait de classer ce chien en hypercorticisme est
qu’il a une densité urinaire à 1,016 donc pas de PUPD. Cependant, il y a de forte chance pour que
celle-ci finisse par arriver.
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
- Convulsions
- Troubles comportementaux : « rase les murs » et semble « déconnecté » ( une morsure)
- Selles grisâtres
- Abdomen gonflé
- (Il est aussi fait état d’un épisode d’anorexie suite à une vaccination)
Les selles grisâtres (+urée basse) indiquent une absence de stercobiline = problème de recyclage
des acides biliaires. Il y a trois causes possibles :
◦ Absence d’excrétion ;
◦ Arrêt de la synthèse ;
◦ Anomalie au niveau du cycle entéro-hépatique.
L’abdomen gonflé peut être dû à la présence d’un liquide d’ascite. L’ascite peut survenir suite à :
◦ Une hypertension portale (plutôt chez les vieux chiens avec un cirrhose/fibrose du foie) ;
◦ Une hypoprotéinémie : elle peut être due à des troubles de l’anabolisme (= absence de
synthèse par le foie problème hépatique), ou à une fuite digestive ou urinaire.
Troubles neurologiques : Dans le contexte présent, ils sont sans doute dus à la présence
d’ammoniac dans le cerveau : on parle d’encéphalose hépatique. En effet l’ammoniac, s’il n’est pas
éliminé au niveau du foie, passe dans la circulation générale et peut atteindre le SNC.
A ce stade, l’ascite et l’hypoprotéinémie et le problème de recyclage des acides biliaires nous indique
que le foie de ce chien est atteint. Or il s’agit d’un chiot de 3 mois donc l’hypothèse principale est la
présence d’un shunt porto-systémique.
● Biochimie :
On constate une hypoalbuminémie, qui explique l’ascite (du fait de la baisse de la P oncotique). La
glycémie est diminuée, ce qui est souvent le cas lors de déficience hépatique ou de shunt.
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Epreuve dynamique de dosage des acides biliaires : Lorsqu’on effectue une épreuve dynamique, les
acides biliaires sont normalement indétectables à T0 et T2h.
Rappel : On effectue un dosage des acides biliaires à T0 et T2h. Entre les deux, on administre un repas
de manière à provoquer une chasse biliaire : c’est comme ça que l’on voit l’effet de premier passage
hépatique.
Remarque : En réalité, il suffit d’effectuer une seule mesure en post-prandial (T2h) élevée en cas de
shunt.
Normalement, tous les acides biliaires retournent au foie dans les 2h après le repas. En cas de
shunt porto-systémique, les acides biliaires passent directement dans la veine cave et rejoignent la
circulation générale. Toutefois, dans le cas d’un shunt intra-hépatique (moins grave), le sang est filtré
progressivement au cours de plusieurs passages dans le foie et on peut alors tout de même finir par
mesurer un T0 bas 12h après un repas.
Ici, on obtient T0 = 155µmol/L (à jeun) et T2h = 140µmol/L (après repas). Sur un animal jeune (2-3
mois), on peut supposer l’existence d’un shunt porto-systémique.
Un autre test pour vérifier l’hypothèse d’un shunt serait de doser l’ammoniémie (aussi augmentée en
cas d’insuffisance hépatique).
● Echographie abdominale :
On observe un liquide anéchogène dans la cavité pleurale ascite. Le foie est de petite taille, et on
constate la présence d’un vaisseau de 5-6mm entre la veine cave caudale et la veine porte : il s’agit
bien d’un shunt extra-hépatique congénital.
- On note une amélioration sous perfusion de NaCl + KCl suivi d’une dégradation 4h après l’arrêt de
cette perfusion.
● Biochimie :
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PAL 150U/L
ALAT 40U/L ↗ (VU <3-5)
GGT 20U/L
Protéines plasmatiques 62g/L
Albumine 22g/L ↘ (VU = 30g/L)
L’albuminémie basse corrobore aussi l’hypothèse d’un problème de foie. De plus, comme
l’animal présente une déshydratation extra-cellulaire, on s’attendrait au contraire à une
albuminémie élevée et un hématocrite augmenté, la baisse est donc significative : elle est plus
importante en réalité qu’elle ne le parait à cause de la déshydratation.
La quantité de protéines plasmatiques est quasi normale. Il y a un peu de globulines, sans doute un
peu d’inflammation.
L’hypokaliémie s’observe dans la PUPD, ou en est parfois la cause. Elle est cohérente avec la
myasthénie. La quantité de NH3 est très élevée : normalement on ne doit pas pouvoir le détecter
il est fabriqué par la flore digestive puis subit un effet de premier passage hépatique de presque
100%) : on a donc bien un problème de foie.
• Comme le foie est en insuffisance, il fabrique peu d’urée. Or celle-ci est indispensable à
l’établissement du gradient cortico-médullaire intra-rénal (= c’est une forte source d’osmolarité) :
s’il y a peu d’urée, même si on ouvre les aquaporines l’eau ne passe pas. Cependant, dans ce cas, on
aurait plutôt une urine isosthénurique (de même densité que le plasma).
• Les bactéries fabriquent du NH3 et des toxines, notamment des benzodiazépines naturelles à
l’origine de l’abattement mais aussi des toxines inhibitrices de l’interaction ADH-récepteur qui
créent une sorte de diabète insipide car le rein ne répond alors plus à la vasopressine (d’où
l’hyposthénurie). L’interaction ADH-récepteur peut aussi être inhibée par le calcium, le cortisol...
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secteur EC, mais K+ est un ion fondamentalement IC : si on perfuse au K+, le chien ira mieux le temps
de la perfusion mais rapidement le K+ ira compenser la perte en IC, où le manque est beaucoup plus
important qu’en EC. Il ne faut donc pas chercher à combler uniquement le manque du secteur EC.
D’un autre côté, si on en administre trop d’un coup, on risque d’atteindre de trop fortes
concentrations en EC et déclencher un arrêt cardiaque. Ici, pour combler la perte de K+ il faudrait en
donner par voie orale.
- PUPD : boit 70-80mL/kg (en temps normal, un chat boit moins de 30mL/kg car il concentre
beaucoup ses urines) ;
- Amaigrissement.
Si on adopte une approche probabiliste basée sur la PUPD, on peut poser 3 hypothèses :
◦ Hyperthyroïdie
◦ Diabète sucré
◦ IRC.
Dans le cas présent la chatte a gardé un comportement agréable, sans modifications particulières
(ex : pas de miaulements intempestifs...). On élimine donc l’hypothèse de l’hyperthyroïdie.
● Biochimie :
Ici il est nécessaire de connaître l’urée et la glycémie. Dans un second temps, on peut
éventuellement mesurer les fructosamines, T4, la créatinine et faire un ionogramme.
Urée 6mM
Glycémie 14mM
On constate que l’urée est diminuée : cela suffit pour confirmer l’absence d’insuffisance
rénale, pas besoin de chercher la créatinine. En dosant la créatinine seule, on passe à côté des
problèmes pré-rénaux, mais cela suffit pour savoir si le rein fonctionne.
On observe aussi une hyperglycémie. Cependant, il pourrait s’agir d’une hyperglycémie de stress, en
particulier si la prise de sang s’est mal passée. Pour s’en assurer, on dose les fructosamines, qui
montent à 500 : on est donc face à un cas de diabète sucré. Les autres examens tels que le dosage de
l’insuline sont inutiles, on sait déjà que l’insuline sera basse.
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Traitement : Injections d’insuline 2 fois par jours pendant quelques mois, puis 1 fois par jour. Dans
l’idéal il faut y associer une alimentation adaptée. Le but est d’arrêter le fonctionnement du pancréas
pour limiter la surcharge en amyline. Attention toutefois : Si le chat n’a pas mangé la veille, on risque
la crise d’hypoglycémie en lui injectant de l’insuline et il faut alors lui apporter du sucre.
● Biochimie :
On a aussi une forte hyperkaliémie Addison, IRC ou IRA. Le rapport Na/K = 18,9 est compatible
avec une maladie d’Addison : elle n’a plus d’aldostérone donc elle ne réabsorbe plus de Na+ et
n’élimine plus le K+. C’est presque pathognomonique d’un hypocorticisme. Pour le vérifier, on fait un
test de stimulation à l’ACTH. Le résultat montre que les glandes surrénales sont non fonctionnelles.
Traitement : Administration d’un analogue de l’aldostérone.
● Biochimie :
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L’augmentation de l’urée et de la créatinine traduisent une IRC (pas d’IRA car l’état général
est correct). Les insuffisant rénaux sont presque toujours en légère hyperglycémie (7-8), comme
c’est le cas ici (glucose = 9,3mM) car pour rappel la PTH est inhibitrice de l’action de l’insuline (et sa
teneur est augmentée lors d’IRC du fait de l’hyperparathyroïdisme secondaire). On a aussi une
hyperkaliémie, et le calcium ionisé est dans ses valeurs basses cohérents avec l’IRC (chez le
chien ! car chez le chat on aurait plutôt une hypokaliémie).
L’augmentation des ALAT indique une cytolyse hépatique.
Albumine = 28g/L le foie produit de l’albumine, du glucose et de l’urée.
Attention : Pour pouvoir mesurer le pH de l’animal, le tube de sang doit être bien rempli et analysé
dans les minutes qui suivent le prélèvement pour limiter au maximum les échanges gazeux qui font
varier le pH. Le Ca ionisé est aussi une analyse urgente, mais on peut faire des corrections en prenant
le pH du prélèvement (qui ne correspond pas au pH de l’animal !).
L’insuffisance rénale s’accompagne également d’une hyperphosphatémie (le rein n’élimine plus les
phosphates). Comme le phosphate inhibe la synthèse de 1,25 diOH vitD, le rein en fabrique d’autant
moins d’où une baisse de la calcémie.
La PTH monte énormément pour stimuler le rein, jusqu’à ce que le calcium atteigne un équilibre à
1,1mM. Ici, la PTH est à 1219 on a une hyperparathyroïdie proportionnelle à l’intensité de la
lésion rénale. En conséquence, on observe une déminéralisation osseuse dramatique. On peut
retenir que si on est en IRC on a forcément une hyperparathyroïdie secondaire.
Traitement : On donne du 1,25diOHvitD en traitement de l’insuffisance rénale, et de l’aliment rénal
(pauvre en phosphates et protéines pour éviter les phosphoprotéines) de façon à faire baisser la
phosphatémie améliore l’efficacité du 1,25diOHvitD. Théoriquement, un faible apport en
protéines permet de faire baisser la production d’urée, mais il s’agit surtout d’un argument
marketing, c’est peu efficace en réalité. C’est l’hypophosphatémie qui est réellement importante et
qui recherchée avec cette alimentation. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion permettent aussi
de contrôler la perfusion rénale.
Remarque importante sur le traitement de l’IRC :
Il repose principalement sur l’administration d’IECA (Fortekor®).
Dans le rein, le contrôle de l’artère afférente est primordiale : il faut qu’elle reste vasodilatée
quoi qu’il arrive et d’autant plus en cas d’hypotension. Cette vasodilatation se fait sous l’action des
prostacyclines.
Au niveau de l’artère efférente, si elle est vasoconstrictée, la P artérielle du glomérule augmente et
donc la P de filtration augmente également. A l’inverse, si elle est vasodilatée, la P de filtration
diminue. En cas d’IRC, pour compenser la P de filtration déficiente, on pourrait avoir envie de
vasoconstricter l’artère efférente et c’est d’ailleurs ce que fait le chien. Cependant, cette situation
devient vite problématique car du fait de cette vasoconstriction, moins de sang arrive au rein ce qui
provoque une ischémie et signe l’arrêt de mort du rein. C’est pourquoi, en traitement, on préfèrera
faire une vasodilatation ( Fortekor®) pour mieux irriguer le rein et augmenter son temps de survie.
En contrepartie, il fonctionnera moins bien (car la P de filtration est abaissée) mais c’est un mal pour
un bien car ce traitement a démontré son efficacité ! Par ailleurs, du fait de la P de filtration abaissée,
il est logique que la créatinémie augmente suite au traitement (c’est le paradoxe du traitement :
pour évaluer son efficacité il faut voir une augmentation de la créatinine).
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
Déséquilibre P/Ca
Anémie
Acidose métabolique
PUPD établie
100%
PUPD faible
à modérée
Oligo-anurie
20%
[Créatinine] (µM)
0 Chien : 120 220 440
Chat : 140 240 440
Pourcentage de néphrons fonctionnels Page 1 sur 10
Consommation d’eau
Créatinine
Remarque : Le plus souvent, on gradue l’animal dans l’état où il arrive, alors qu’il n’est pas forcément
à l’équilibre. Le grade peut donc varier par la suite.
Lors d’une IRC, il y a perte du débit de filtration glomérulaire. Toutefois, la maladie ne se déclare que
lorsqu’il ne reste plus que 20% de néphrons fonctionnels (à la fin du stade 1).
Grade 1 : Subclinique. Le statut de l’animal apparait normal mais la pathologie est initiée (elle
ne s’exprime juste pas encore).
Grade 2 : L’état commence à se dégrader. On a une PUPD avérée.
Grade 3 : L’état général est cliniquement très dégradé par l’urémie (anémie, vomissements).
La PUPD commence à diminuer.
Grade 4 : Insuffisance rénale terminale : le statut fonctionnel rénal est trop impacté d’où l’oligo-
anurie.
On commence donc par déterminer le grade puis on évalue les facteurs aggravants, à savoir, dans
l’ordre :
- RCPU
- Ionogramme (hyper/hypokaliémie)
- Déséquilibre phosphocalcique
- Anémie
- Déséquilibre acido-basique
Remarque : En y réfléchissant bien, tous ces facteurs correspondent aux fonctions rénales (donc
facile à retrouver ) ! En les étudiant, on objective les fonctions perdues ou celles qui ne le sont pas
encore sachant qu’elles ne sont pas toutes perdues en même temps (Cf. graph ci-dessus).
1) RCPU
- Elle est reliée aux barorécepteurs carotidiens via le nerf splanchnique activation du Système
rénine-Angiotensine (SRA) si la volémie baisse.
- Les cellules myofibroblastiques présentes le long du tubule sont sensibles à l’étirement mesure
du débit de filtration rénal local.
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- Elle intervient dans le maintien de l’équilibre hydro-électrolytique de l’individu. Certaines cellules
sensibles au Cl sont capables d’estimer le pool sodique (dont la PA et la volémie dépendent) et de
stimuler la synthèse d’aldostérone s’il est trop bas.
Remarque : on essaye de lutter contre la vasoconstriction de l’artère efférente en traitant avec des
IECA ( Fortekor®).
2) Ionogramme
Au cours de l’IRC, on passe d’hypo- à hyperkaliémie au fur et à mesure que la lésion s’aggrave
(surtout si c’est un chat), et ce malgré l’activation du SRA. Si on a une hypokaliémie, c’est que le SRA
est encore activé et cela justifie de mettre en place le traitement (sans même avoir besoin de voir la
protéinurie).
Remarque : l’hyperkaliémie des stades avancés des IRC s’explique simplement par le fait qu’il y a très
peu de néphrons fonctionnels donc l’élimination de K+ est très réduite.
3) P/Ca
4) Anémie
La baisse de la synthèse d’EPO par les cellules tubulaires lors d’IRC est à l’origine d’une
anémie, particulièrement marquée chez le chat). Elle débute dès le stade 3.
5) Déséquilibre acido-basique
1) Origine pré-rénale
Elle est due à une baisse de la pression de perfusion rénale avérée ou relative : hypovolémie,
insuffisance cardiaque, hémorragie...
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On constate une augmentation de l’urée et de la créatinine. Au départ, comme la réabsorption
d’eau est maximale pour compenser la chute de pression, l’urée est réabsorbée en même temps et
augmente donc beaucoup plus vite que la créatinine. Puis au fur et à mesure de l’évolution de l’IR, il
n’y a plus du tout de filtration et l’urée et la créatinine augmentent toutes les deux. La quantité de
Na augmente aussi.
Densité urinaire : Elle est supérieure à 1,050 hypersthénurie tant que le rein fonctionne encore et
est suffisamment alimenté.
Des lésions rénales apparaissent au bout d’un moment, lorsque l’ischémie consécutive à la
diminution de la perfusion devient trop importante.
Par contre, l’IR pré-rénale ne s’accompagne pas d’anémie (sauf en cas d’hémorragie) : la synthèse
d’EPO est normale. Il n’y a pas non plus de déséquilibre phosphocalcique.
2) Origine post-rénale :
Une obstruction, souvent des voies urinaires basses (urètre bouché), engendre un arrêt de la
filtration.
Rappel : Pression de filtration = 50mmHG La différence entre les deux permet d’évaluer
Pression tubulaire = 10mmHg le débit de filtration glomérulaire (GFR).
L’urée et la créatinine sont très augmentées (de façon parallèle). L’ionogramme montre une
hyperkaliémie marquée et une hypernatrémie (rien ne peut être excrété). L’équilibre P/Ca est
normal, et il n’y a pas d’anémie.
Rappel : l’hyperkaliémie active l’aldostérone mais n’active pas la rénine (boucle de régulation
courte).
Au départ, les urines sont isosthénuriques. Elles finissent par stagner et provoquer une irritation de la
vessie.
Attention : Si l’obstruction est haute, il n’y a pas d’urines du tout.
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Les urines sont isosthénuriques, et il peut être difficile de différencier une IRA d’une IRC : il faut alors
regarder si le rein présente des lésions (ex : fibrose), s’il y a des pertes fonctionnelles associées ou s’il
y a de l’anémie, car ce sont des paramètres aggravants de l’IRC.
Les IRA rénales peuvent parfois évoluer en IRC.
Il est important de savoir si on se trouve face à une IRA ou une IRC : si c’est une IRA, il y a des
possibilités de récupération, alors que ce n’est pas le cas pour une IRC. Ça ne vaut donc pas le coup
de proposer une dialyse pour une IRC.
● Biochimie :
Urée >46,4mM
Créatinine >1202µM
L’urée et la créatinine sont très augmentées (×10). Cette urémie majeure est responsable de la
dégradation de l’état général de l’animal. Au cours de l’hospitalisation, elle passe à 137mM. On peut
déjà conclure à une insuffisance rénale. Il s’agit maintenant de savoir si c’est une IRA ou une IRC.
On a également une glycémie augmentée (15 mM) qui peut s’expliquer par le fait que le chat est
soumis à de nombreux désordres (plus grand-chose ne fonctionne chez lui) donc il essaye de fournir
un maximum d’énergie (question de survie).
● Ionogramme :
Na+ 161mM Hypernatrémie
+
K 8,6mM Hyperkaliémie
-
Cl 120mM
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● Gaz du sang :
pH 6,91
PCO2 44mmHg
-
HCO3 8,3mM
Anion Gap 41,3mM
On a une acidose métabolique à trou anionique augmenté non compensée majeure ( peut être
létale).
Normalement, il n’y a pas d’anémie.
● Echographie :
Rein gauche : La taille est augmentée. On a une obstruction urétérale par un calcul qui a aboutit à
une hydronéphrose. L’épanchement abdominal est lié à cette hydronéphrose.
Rein droit : La taille est diminuée. En général, en cas d’obstruction unilatérale le rein opposé
compense. Ici, on observe des lésions de type IRC résultant d’accidents antérieurs : le rein droit ne
peut donc pas compenser le défaut d’imperméabilité du rein gauche. On peut imaginer que cette
fibrose du rein droit est due à un ancien calcul non traité…
On observe des infarctii sur les deux reins.
On n’effectue pas d’analyse d’urine : le chat est « bouché », et réaliser une cystocentèse risquerait de
créer un uropéritoine, car la pression est trop forte dans la vessie qui est fine et gonflée.
L’association cachexie + PUPD + Rein gauche augmenté et rein droit diminué indique qu’on a un
fond d’IRC qui évolue depuis un moment. De plus si le chat est sous Urinary c’est qu’il a des
antécédents.
On a donc à la fois une IRC (lésions chroniques constatées sur le rein droit) et un obstacle à gauche :
l’association des deux aboutit à une IR terminale. Il aurait fallu pouvoir rééquilibrer les paramètres
( dialyse) avant toute intervention chirurgicale, mais l’animal est dans un état trop grave pour que
ce soit possible. Il n’y a plus de solution, l’euthanasie est pratiquée.
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- Bradycardie
- Reins petits et bosselés
Attention : Une apparition brusque des symptômes ne signifie pas forcément qu’un phénomène aigu
est à l’œuvre !
● Biochimie :
Urée >46,4mM
Créatinine Non dosable (>1200)
Glucose 6,87mM
ALAT 49U/L
PAL 32U/L
Albumine 42g/L
Hyperprotéinémie
Protéines plasmatiques 86g/L
Phosphate 5,14mM
On a une crise d’urémie majeure, et potentiellement une insuffisance rénale terminale. On a aussi
une hyperprotéinémie majeure, qui est due à la déshydratation importante. L’hyperphosphatémie
est un trouble aggravant lors d’une IRC.
● Ionogramme :
L’hyperkaliémie est un facteur aggravant d’une IR. Cependant ici on a une hypokaliémie : en théorie,
ça pourrait être le signe que le SRA est encore activé mais il y a peu de chances qu’il soit encore
fonctionnel. C’est l’anorexie prolongée qui en est la cause.
● Gaz du sang :
pH 7,03
PCO2 37mmHg
Acidose métabolique
HCO3- 9,0mM sévère
Anion Gap 36mM
On a une acidose métabolique non compensée sur le plan respiratoire, à trou anionique augmenté.
C’est un signe classique d’une IRC terminale.
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● Numération formule (NF) :
L’hématocrite est très bas et l’hémoglobinémie est effondrée anémie majeure. Ici l’hématocrite
est trop abaissé pour que ce ne soit dû qu’à la déshydratation, et sa baisse est objectivée par celle de
l’hémoglobine. L’anémie est normocytaire normochrome arégénérative.
● Echographie :
● Biochimie :
Urée 92mM ↗
Créatinine 1589µM ↗
Glucose 5,86mM
ALAT 38U/L
PAL 28U/L
Albumine 40g/L
Hyperprotéinémie
Protéines plasmatiques 89g/L
Phosphate 8,36mM
Calcium ionisé 1,18mM ↗
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On a une hyperphosphatémie. La calcémie est normale.
● Ionogramme :
Na+ 161mM
+
K 6,3mM Hyperkaliémie
-
Cl 123mM
● Gaz du sang :
pH 7,02
PCO2 39mmHg
Acidose métabolique
HCO3- 9,4mM sévère
Anion Gap 36mM
Il n’y a pas d’anémie avérée même en tenant compte de la déshydratation, ce qui remet en cause
l’appréciation clinique (mais ça arrive fréquemment).
● Echographie :
Ce chat est donc en IRA. Les urines isosthénuriques contenant du sang signent une hémolyse ou une
inflammation (ex : cystite).
Diagnostic :
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Ici la composante pré-rénale est présente : déshydratation, bradycardie, hypothermie. Elle peut être
une conséquence de l’allaitement, et participe à la majoration de l’urée et de la créatinine.
On a donc une IRA avec comme facteur d’aggravation une composante pré-rénale.
Cependant, certains éléments ne collent pas trop avec ce diagnostic : l’hyperkaliémie (qui signe un
arrêt de fonctionnement rénal), l’hyperphosphatémie (qui peut toutefois aussi augmenter suite à la
lactation), la densité urinaire...
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
- Abdomen douloureux
- Globe vésical
L’ictère constitue ici la dominante clinique. Il permet de s‘orienter vers les hypothèses d’un problème
hépatique, pré-hépatique ou post-hépatique.
Diagnostic : On réalise une NF pour explorer les anomalies pré-hépatiques, ainsi que des analyses
biochimiques pour explorer les problèmes hépatiques ou post-hépatiques.
Hb = 2,9g/dL On a une anémie sévère, relevable d’une transfusion. Pour rappel, on déclare un
chat en anémie pour Hb < 8g/dL.
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La réticulocytose est à 14,1%, soit environ 175000 réticulocytes/mm3 : cela représente une grande
partie de ce qui circule, on a donc une anémie régénérative.
Attention à la valeur de la réticulocytose ! Même si elle est élevée, en cas d’anémie sévère cela peut
ne représenter qu’un petit nombre de cellules. Il faut toujours calculer le nombre de réticulocytes en
fonction du pourcentage.
Rappel : Chez le chien, il est normal de trouver une réticulocytose au-delà de 60000/mm3, mais chez
le chat elle est un peu en dessous. De plus, chez le chat il y a une difficulté supplémentaire liée au fait
qu’il existe 2 populations de réticulocytes :
- les réticulocytes ponctués qui ont une durée de vie semblable à celle des globules rouges donc ne
sont pas le signe d’une hématopoïèse récente.
Remarque : les réticulocytes ont une taille supérieure à celle des GR, c’est ce qui explique ici que
l’anémie soit macrocytaire.
Une anémie régénérative peut avoir pour origine une hémorragie (AVP, masse qui saigne à
l’intérieur...) ou une hémolyse (intra ou extravasculaire). Pour différencier une hémolyse
intravasculaire d’une hémolyse extravasculaire, on regarde les urines : en cas d’hémolyse
intravasculaire, on a une hémoglobinurie. Ici, il aurait été intéressant de faire une analyse d’urine
mais du fait du globe vésical (le chat est « bouché ») il est compliqué de récupérer des urines.
Remarque : Si on a en plus une hyperthermie, on peut suspecter une anémie d’origine infectieuse ou
parasitaire, ce qui oriente plutôt vers une hémolyse intravasculaire.
Il faut toujours vérifier que la NF est cohérente : normalement, Hb × 3 = Ht (c’est bien le cas ici). En
cas d’hémolyse intravasculaire, de l’hémoglobine libre est présente dans le prélèvement donc
l’hémoglobinémie est majorée par rapport au nombre de globules rouges la formule Hb × 3 = Ht
ne se vérifie pas. En effet, le compteur hémolyse les GR pour quantifier l’Hb : or l’Hb libre n’est pas
fonctionnelle, donc l’anémie est en fait plus importante que ce que laisse penser la mesure de l’Hb.
Ce n’est pas le cas ici, ce qui est en faveur de l’absence d’hémolyse intravasculaire.
Ici on a quand même perdu 6 millions de GR il faut savoir où ils sont passés. On pourrait explorer
l’abdomen en réalisant une ponction pour voir s’il y a un liquide hémorragique (qui pourrait
expliquer l’abdomen douloureux). A ce stade de la démarche diagnostique, on s’orienterait plutôt
vers une hémolyse extravasculaire ou une hémorragie ancienne (et non récente car on n’aurait pas
d’ictère).
Erythroblastes 38% GB
Leucocytes 10000/mm3
Monocytes 21%
Lymphocytes 57%
Plaquettes 167000/mm3
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La numération blanche permet de constater :
◦ Monocytose et lymphocytose ;
◦ Présence d’érythroblastes (38% des GB : ils sont comptés comme tels car ce sont des cellules
nucléées) Régénération majeure qui provoque leur passage dans le sang ;
Remarque : Ils sont comptés comme des lymphocytes par le compteur, donc ils participent à la
lymphocytose observée.
◦ Thrombopénie à objectiver : chez le chat, on peut trouver des plaquettes grosses comme des GR
qui sont donc comptées comme tels car elles ne possèdent pas non plus de noyau. De plus, comme le
chat est en hypotension donc la prise de sang est difficile : en « gratouillant » l’intérieur du vaisseau
pour trouver du sang on initie l’hémostase primaire formation d’amas plaquettaires qui ne
passent pas dans le compteur. Or il est important de savoir s’il s’agit d’une vraie thrombocytopénie,
car cela peut influencer la décision médicale (on peut avoir des signes cliniques en plus = troubles de
l’hémostase).
● Biochimie :
Glucose 8,52mM
Urée 8,8mM
Créatinine 72µM
ALAT 307U/L
PAL 20U/L
Bilirubine 273µM
Protéines plasmatiques 79g/L
La fonctionnalité du foie n’est pas altérée (glucose, urée, protéines etc. sont dans les normes) donc
on a un ictère pré-hépatique avec répercussion sur le foie. On a aussi une petite cholestase (non
visible avec les paramètres biochimiques), impliquant une surcharge de travail pour le foie mais pas
de lésion. On élimine la possibilité d’ictère post-hépatique, mais l’ictère hépatique reste
éventuellement une hypothèse.
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● Test de Coombs :
On veut savoir s’il y des anticorps capables de reconnaître les GR. Il peut s’agir d’un
phénomène auto-immun, ou lié à la reconnaissance d’antigènes étrangers (parasites, bactéries...).
Cependant, ici il y a très peu de GR (anémie), donc dans tous les cas on ne peut pas voir
l’agglutination correctement : le résultat est donc difficile à interpréter.
● Echographie :
Si des hémorragies sont présentes, elles sont cavitaires. Cependant, on ne voit rien à l’échographie
alors que de telles hémorragies ne passeraient pas inaperçues. On reste sur l’hypothèse d’une
hémolyse, vraisemblablement extravasculaire. On regarde aussi le foie et la rate, qui sont anormaux
(organomégalie).
● Biopsie de la rate :
On pourrait aussi expliquer l’anémie par la consommation des GR par un organe (typiquement la rate
on parle de rate hyperréactive).
On observe des macrophages ayant une activité d’érythrophagie : ces macrophages ont été activés
par des anticorps probabilité d’un syndrome hémolytique à médiation immune.
L’animal présente également une alcalose respiratoire. Les bicarbonates sont compensés en partie
(16,2mM) et pH=7,2. En effet, pour compenser le défaut d’oxygénation tissulaire, l’animal se met en
tachypnée et en tachycardie ce qui provoque une baisse de PCO2. Mais en même temps on a une
hypoxie cellulaire qui provoque une acidose métabolique, compensant l’alcalose respiratoire.
L’animal est finalement euthanasié. L’état actuel ne le justifiait pas forcément, mais à l’origine on
avait une suspicion de tumeur.
Roméo est un chat mâle castré de 13 ans. Il arrive en consultation pour les raisons suivantes :
- Abattement
- Anorexie
- Vomissements
- Anomalie mitrale
- Troubles du comportement : lèche les murs (= pica), démarche ébrieuse
- Hypothermie
- Déshydratation
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● Numération Formule (NF):
On a une anémie sévère (Hb<8) microcytaire (VGM bas) normochrome (CCMH normal). Elle pourrait
théoriquement être hypochrome.
On se trouve donc dans le cas d’une anémie centrale arégénérative (pas besoin de connaître la
réticulocytose). On envisage donc une carence en fer.
Rappel : Dans le cas d’une carence en fer, les cellules se divisent jusqu’à ce qu’on atteigne la
saturation en hémoglobine, ce qui explique le caractère microcytaire. Ici, l’anémie est normochrome
sur la CCMH mais hypochrome sur la TGMH (plus sensible).
● Biochimie :
Glucose 13,09mM
Urée 41,3mM
Créatinine 187µM
ALAT 82U/L
PAL 42U/L
Albumine 33g/L
Protéines plasmatiques 67g/L
1ère possibilité : IRC (cohérente avec ↗ urée et créatinine) baisse de la synthèse d’EPO
anémie.
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Anémie centrale arégénérative
Le pica est fréquent chez les animaux carencés. La carence en fer peut apparaître à la suite d’une
cachexie, de saignements récurrents, ou d’une spoliation par des parasites.
Attention : ici, la démarche diagnostique aurait pu être altérée ici si on avait pris en compte de tous
les éléments d’un coup.
Piou est une chatte femelle stérilisée de 5 ans, référée pour anémie sévère normochrome
normocytaire. Elle présente également les symptômes suivants :
- Abattement
- NEC de 3/5
- Déshydratation de 5%
- Tachycardie
- Tachypnée
- Muqueuses pâles
- Splénomégalie, rate réactive
● Biochimie :
Urée 19,6mM
Créatinine 182µM
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Ionogramme :
Na 145mM
K 2,5mM
Cl 111mM
Au départ, on a une réticulocytose à 0% (caractère arégénératif), mais quelques jours plus tard elle
monte à 35000/mm3. Ce chiffre est difficile à interpréter chez le chat, ça dépend des réticulocytes
dont on parle (agrégés ou ponctués). A priori, il s’agit de réticulocytes récents. On est donc dans le
cas d’une anémie arégénérative ou hyporégénérative.
Il s’agit donc d’une anémie centrale. Les principales hypothèses sont : absence de facteurs
hormonaux (EPO), anomalie au niveau de la production d’œstrogène causant une aplasie médullaire,
processus leucémique, myélodysplasie ou inflammation récurrente.
On observe aussi la présence de cellules anormales dans le sang et de d’érythroblastes dans la rate.
On commence par tester une cause évidente : le FeLV, qui peut être le support d’une leucémie. Le
test revient négatif. Puis on réalise une ponction médullaire : on conclut à une anomalie maligne
la moelle produit et laisse passer des érythroblastes anormaux ne se différenciant pas en GR
(participe à l’anémie), qu’on retrouve entre autres dans la rate.
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Cas clinique n°4 : Loulou :
Loulou est un chat mâle de 2 ans. Il consulte suite aux symptômes suivants :
- Abattement
- Anorexie
- Déshydratation à 8%
- Muqueuses pâles et TRC = 0
- Anémie
- Souffle cardiaque de grade 2/6 et bruit de galop = tachycardie > 200 batt/min compensation
de l’anémie (et on a sans doute aussi une compensation respiratoire).
Remarque : Plus l’animal est jeune, plus cette compensation cardiaque est forte. Ici le souffle
cardiaque est dû au fait que le sang est très peu visqueux (c’est principalement de l’eau du fait de
l’anémie !).
- NEC 1/5
- Adipsie (abattement tellement important que l’animal ne va plus boire)
Les tests FeLV/FIV sont négatifs.
Le VGM augmenté traduit une anisocytose marquée, mais il faudrait connaître la réticulocytose pour
conclure sur l’aspect régénératif. On a aussi une thrombocytopénie, il faudrait savoir si elle est vraie.
On a une anémie macrocytaire (à objectiver) normochrome, arégénérative ou hyporégénérative.
On s’oriente donc vers un problème médullaire.
● Biochimie :
Albumine 30g/L
Globuline 89
Protéines totales 119g/L
On a une hyperprotéinémie sévère : c’est une anomalie majeure, elle traduit un effort métabolique
considérable (la quantité des protéines est multipliée par 2 !), et ne peut pas être expliquée
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seulement par la déshydratation. Il s’agit d’une hyperglobulinémie. Si on regarde le profil
électrophorétique, on a 2 possibilités :
• Pic de γ-globulines large réponse polyclonale : PIF, ou autre processus infectieux majeur ;
Ici, on ne dispose pas de l’électrophorèse, mais l’hypothèse la plus probable est celle d’un
myélome : en effet, dans le cas d’une PIF on n’aurait pas une anémie aussi forte, et les protéines
plasmatiques ne seraient pas aussi hautes. On pourrait éventuellement avoir une hémolyse. On ne
peut donc pas faire correspondre la PIF avec le tableau clinique et l’anémie, il s’agit plutôt d’un
problème médullaire : il y a prolifération d’un type de lymphocyte qui produit d’énorme quantité
d’IgG et étouffe la moelle en empêchant la maturation des autres lignées sanguines. Dans le cas
présent il est difficile d’accéder à la moelle, l’animal est dans un état trop détérioré et risque de
mourir si on l’anesthésie.
Le chat est condamné, il est arrivé trop tard. Théoriquement c’est plutôt une maladie du chat
âgé, mais les hémopathies du jeune sont souvent violentes.
On constate une leucocytose et une thrombopénie. La thrombopénie n’est pas confirmée par la
suite car on observe des amas sur le frottis : la thrombopénie mesurée n’est donc qu’une anomalie
de compteur.
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La réticulocytose est modérée, traduisant un caractère hyporégénératif. On est donc face à une
anémie sévère macrocytaire normochrome hyporégénérative : c’est une anémie centrale, due à
une myélodysplasie ou une leucémie.
Le test de Coombs est négatif, et le test FeLV est positif. Ce virus oncogène affecte la moelle. C’est la
myélodysplasie qui engendre la leucocytose. On n’a pas identifié le type cellulaire impliqué : il n’y a
pas de cellules anormales circulantes, seulement des disproportions.
On a aussi une inflammation des voies biliaires et du pancréas, l’un ayant pu déclencher l’autre.
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
Anamnèse :
Chien Cocker de 4 ans.
Correctement vacciné, vermifugé et collier antiparasitaire. Il vit en maison avec jardin. Alimentation
industrielle.
Un mois auparavant, après un effort, il fait une crise convulsive généralisée, avec vomissements, miction
non contrôlée, perte de connaissance, mouvements tono-cloniques des membres. Il a une récupération
lente. Le lendemain, il fait une nouvelle crise convulsive.
Puis les crises s’arrêtent pendant un mois mais le chien reste en abattement constant.
De nouveau, une crise convulsive de 15 min apparait, le chien est en décubitus latéral, les membres en
hyperextension, les yeux révulsés. Les propriétaires décrivent une perte de connaissance. La
récupération est lente. Le chien est alors présenté en consultation.
Examen clinique :
Abattement
Déshydratation 5%
Normotherme
Bradycardie modérée
A ce stade, les hypothèses sont : épilepsie, problème hépatique, hypoglycémie, hypocalcémie ou toxique
(peu probable).
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Examens complémentaires :
Bilirubine 3 µM
NH3 0
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Les valeurs hépatiques sont pour la plupart normales (pas d’ammoniémie) et ne sont pas en faveur d’un
problème hépatique.
En revanche les analyses révèlent une hypocalcémie majeure ! Les hypothèses diagnostiques pour une
hypocalcémie sont :
Hypoparathyroïdie primaire
Pancréatite
Troubles digestifs, entéropathie
Insuffisance rénale ( hypothèse éliminée)
Intoxication à l’éthylène glycol (très peu probable)
Remarque : dans l’intoxication à l’éthylène glycol c’est la cristallisation d’oxalates de calcium qui est à
l’origine de l’hypocalcémie. Ici, le déroulé des événements n’est pas en faveur de cette hypothèse.
Des analyses d’urines sont effectuées : on a une DU de 1007. Cette valeur basse est compatible avec la
fluidothérapie mis en place.
On effectue un dosage de la PTH : on obtient une valeur de 36 pg/mL pour des valeurs usuelles comprises
entre 20 et 80 pg/mL. Cependant, le Ca ionisé est très bas. Ces données sont donc en faveur d’une
hypoparathyroïdie primaire. En effet, bien que la valeur de PTH puisse paraitre normale car dans les
normes, du fait de l’hypocalcémie elle devrait être très élevée ! C’est donc qu’il y a un défaut de synthèse
hypoparathyroïdie primaire.
- Epilepsie
- Tumeur insulinosécrétante
Les tumeurs insulinosécrétantes très difficile à diagnostiquer : ce sont des tumeurs pulsatiles qui émettent
des pics d’insuline sur un temps très court. On a en général un grand pic d’insuline pour 10 petits pics
d’insuline. L’évolution de la tumeur au cours du temps augmente la fréquence de ces pics.
La valeur seuil de glycémie en dessous de laquelle l’animal présente des convulsions tono-cloniques est de
3 mM. Les petits pulses d’insuline font rarement baisser la glycémie en dessous de ce seuil et se traduisent
seulement par un coup de fatigue. En revanche les grands pics d’insuline sont responsables d’une
hypoglycémie majeure convulsions.
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Lors des crises d’hypoglycémie (donc de convulsions), le chien libère des décharges d’adrénaline (et de
glucagon) pour essayer de faire augmenter la glycémie. Attention car il peut devenir agressif !
Dans la plupart des cas, nous vétérinaires ne verront pas la crise car elle dure moins de 20 minutes et
lorsqu’on dosera la glycémie, on aura des valeurs normales (voire même augmentées à cause du glucagon)
diagnostic compliqué ! Surtout que le chien va bien en dehors des crises…
Pour établir un diagnostic on peut hospitaliser le chien et doser la glycémie régulièrement on part à la
recherche des petits pics d’insuline (car ils sont 10 fois plus fréquent). Si un moment donné on obtient une
valeur de 4 mM, on est surement dans le petit pic on dose alors l’insuline : si on a une valeur supérieure
à 40 U (ce qui est totalement anormal) alors on a notre diagnostic. Normalement c’est la glycémie qui
régule l’insuline alors que dans ce cas c’est l’inverse (« c’est le pancréas qui décide ») signature d’un
processus néoplasique.
Remarque : il est très difficile de visualiser la tumeur à l’imagerie (réservé aux professionnels).
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
Introduction:........................................................................................................................................ 1
I. La Classification IRIS...................................................................................................................... 2
II. Insuffisance Rénale Chronique ...................................................................................................... 3
1) RCPU .................................................................................................................................................... 4
2) Ionogramme ........................................................................................................................................ 5
3) P/Ca ..................................................................................................................................................... 5
4) Anémie ................................................................................................................................................. 5
5) Déséquilibre acido-basique .................................................................................................................. 5
III. Insuffisance Rénale Aigüe ............................................................................................................. 5
1) Origine pré-rénale ................................................................................................................................ 5
2) Origine post-rénale .............................................................................................................................. 6
3) Origine rénale (ou parenchymateuse) .................................................................................................. 6
IV. Cas Cliniques................................................................................................................................. 7
CAS L16-11068 – CT Kenzo............................................................................................................. 7
CAS L17-3701 - CN Igloo ................................................................................................................ 9
CAS L13-11602 – Cne Lilou........................................................................................................... 11
CAS Franklin, CT .......................................................................................................................... 13
CAS Willow, CT ........................................................................................................................... 14
CAS Gipsy, CN ............................................................................................................................. 15
CAS clinique n°1 : Ioda (RHR) ....................................................................................................... 16
CAS clinique n°2 : Eliot (RHR) ....................................................................................................... 17
CAS clinique n°3 : Seth (RHR) ....................................................................................................... 19
Introduction:
E. Benoît ne traite pas les cas cliniques envoyés par T. Buronfosse, sauf si vous y avez jeté un œil et que
vous vous portez volontaire. Ce TD regroupe les cas abordés par nos 1/8è de promo (Aa et Db). Les cas de
Buronfosse sont considérés comme ‘’extrêmes‘’ et/ou difficiles par Benoît, qui veut nous parler de cas plus
courants, mais avouons qu’il est moins organisé que Buronfosse...
Ce TD regroupe donc les cas cliniques choisis par Benoît, et abordés pour l’étude de points particuliers.
Nous avons ajouté en plus l’étude clinique des IRC et IRA, et les cas cliniques traités par les RHR avec
Buronfosse pour avoir une autre approche.
Même si nous avons mis des rappels, lire les polys sur « Le métabolisme phospho-calcique » et
« L’équilibre acido-basique » est tout de même très utile…
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
I. La Classification IRIS
Grade « at risk » : le risque d’avoir une IR est augmenté par différents facteurs : l’exposition à des
médicaments néphrotoxiques, la race, un âge avancé, la prévalence de certaines maladies infectieuses dans
la zone géographique considérée.
Remarque - Recherche en cours : le dosage de la SDMA (Symmetric dimethylarginine) pourrait être utilisé
plus précocement que celui de la créatinine pour les chiens et chats. On observerait une augmentation à
partir de 50% de néphrons perdus, ce qui serait visible en grade 2, voire grade 1.
le seuil médical considéré est RCPU = 1 (il est normalement vers 0,4-0,6).
Attention, la protéinurie est moins fréquente au grade 4, voire au grade 3, car souvent il n’y a presque
plus d’excrétion.
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
Critère n°3 :
La pression artérielle
Il n’est pas inintéressant de regarder
la pression artérielle, car pour les
organes « nobles » tel que le rein, celle-ci
est liée au risque de dommages
tissulaires.
Ces 3 éléments constitue le classement IRIS, et sont la base d’un algorithme de traitement.
A RETENIR
Lors d’une IRC, il y a perte du débit de filtration glomérulaire. Toutefois, la maladie ne se déclare que
lorsqu’il ne reste plus que 20% de néphrons fonctionnels (à la fin du grade 1).
On commence donc par déterminer le grade puis on évalue les facteurs aggravants, à savoir, dans
l’ordre :
- RCPU
- Ionogramme (hyper/hypokaliémie)
- Déséquilibre phosphocalcique
- Anémie
- Déséquilibre acido-basique
Remarque : En y réfléchissant bien, tous ces facteurs correspondent aux fonctions rénales ! En les étudiant, on
objective les fonctions perdues ou celles qui ne le sont pas encore sachant qu’elles ne sont pas toutes perdues en
même temps (Cf. graph ci-dessous).
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
1) RCPU
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En effet, on force ainsi le néphron à travailler mais cela provoque une distension des podocytes qui
permettent alors le passage des protéines. On parle d’hyperaldostéronisme secondaire rénal. Il
apparaît dès la fin du grade 1. Le RCPU est le témoin de cette activation.
Remarque : on essaye de lutter contre la vasoconstriction de l’artère efférente en traitant avec des IECA
( Fortekor®).
2) Ionogramme
Au cours de l’IRC, on passe d’hypo- à hyperkaliémie au fur et à mesure que la lésion s’aggrave
(surtout si c’est un chat), et ce malgré l’activation du SRA. Si on a une hypokaliémie, c’est que le SRA est
encore activé et cela justifie de mettre en place le traitement (sans même avoir besoin de voir la
protéinurie).
Remarque : l’hyperkaliémie des grades avancés des IRC s’explique simplement par le fait qu’il y a très peu de néphrons
+
fonctionnels donc l’élimination de K est très réduite.
3) P/Ca
4) Anémie
La baisse de la synthèse d’EPO par les cellules tubulaires lors d’IRC est à l’origine d’une anémie,
particulièrement marquée chez le chat). Elle débute dès le grade 3.
5) Déséquilibre acido-basique
1) Origine pré-rénale
Elle est due à une baisse de la pression de perfusion rénale avérée ou relative : hypovolémie,
insuffisance cardiaque, hémorragie...
On constate une augmentation de l’urée et de la créatinine. Au départ, comme la réabsorption d’eau
est maximale pour compenser la chute de pression, l’urée est réabsorbée en même temps et augmente
donc beaucoup plus vite que la créatinine. Puis au fur et à mesure de l’évolution de l’IR, il n’y a plus du
tout de filtration et l’urée et la créatinine augmentent toutes les deux. La quantité de Na augmente aussi
Densité urinaire : Elle est supérieure à 1,050 hypersthénurie tant que le rein fonctionne encore et est
suffisamment alimenté.
Des lésions rénales apparaissent au bout d’un moment, lorsque l’ischémie consécutive à la diminution
de la perfusion devient trop importante.
Par contre, l’IR pré-rénale ne s’accompagne pas d’anémie (sauf en cas d’hémorragie) : la synthèse
d’EPO est normale. Il n’y a pas non plus de déséquilibre phosphocalcique.
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2) Origine post-rénale
Une obstruction, souvent des voies urinaires basses (urètre bouché), engendre un arrêt de la
filtration.
Rappel : Pression de filtration = 50mmHG La différence entre les deux permet d’évaluer le débit
Pression tubulaire = 10mmHg de filtration glomérulaire (GFR).
L’urée et la créatinine sont très augmentées (de façon parallèle). L’ionogramme montre une
hyperkaliémie marquée et une hypernatrémie (rien ne peut être excrété). L’équilibre P/Ca est
normal, et il n’y a pas d’anémie.
Rappel : l’hyperkaliémie active l’aldostérone mais n’active pas la rénine (boucle de régulation courte).
Au départ, les urines sont isosthénuriques. Elles finissent par stagner et provoquer une irritation de la
vessie.
◦ Antibiotiques néphrotoxiques...
Les urines sont isosthénuriques, et il peut être difficile de différencier une IRA d’une IRC : il faut alors
regarder si le rein présente des lésions (ex : fibrose), s’il y a des pertes fonctionnelles associées ou s’il y a
de l’anémie, car ce sont des paramètres aggravants de l’IRC.
Les IRA rénales peuvent parfois évoluer en IRC.
Il est important de savoir si on se trouve face à une IRA ou une IRC : si c’est une IRA, il y a
des possibilités de récupération, alors que ce n’est pas le cas pour une IRC. Ça ne vaut donc pas
le coup de proposer une dialyse pour une IRC.
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Paramètres VU
Urée 15.7 IRIS 2 2-7 mM
Créatinine 140 60-140 µM
Glycémie 7.8 4-6 mM
Protéine plasmatique 82 50-69 g/L
Hématocrite 52 % 35-45 %
Le pourcentage élevé d’hématocrite par rapport aux VU fait penser à une déshydratation (le reste de
l’anamnèse allait aussi dans ce sens : pli de peau persistant …)
Si l’animal est déshydraté, la pression artérielle est faible, donc la pression de filtration glomérulaire
est faible : l’animal élimine mal l’urée et la créatinine.
De plus, il essaye de retenir l’eau. Il recycle aussi l’urée afin de maintenir le gradient osmotique élevé au
niveau de la médulla.
Résumé du cas : Chat stérilisé de 8 ans. Gingivites récurrentes depuis longtemps, premier traitement aux
antibiotiques sans réponse satisfaisante. Une NF et une biochimie ont permis le diagnostic d’une IRA il y a 1
an. Le CT passe sous « croquettes rénal », et chaque mois montre une augmentation de l’urée et de la
créatinine. La propriétaire revient en consultation car pense que l’halitose (= mauvaise haleine) s’est
aggravée, et le CT semble avoir des douleurs buccales même avec des « sachets fraicheur rénal », au point
de perdre l’appétit, mais sans abattement.
1. IRIS 2
2. Non protéinurique
3. PA = 135 mMg = normotendu
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Remarque : Explication des valeurs correspondants au calcium ionisé, au pH et au calcium ionisé corrigé.
- La mesure du calcium ionisé correspond à la valeur donnée par l’électrode.
- Le pH : La différence de potentiel au niveau de l’électrode est dépendante du pH. Or, le pH du prélèvement
peut varier (et c’est le cas ici) au cours du déplacement entre les cliniques et le laboratoire de biochimie (A
cause d’un petit arrêt à la kfet par exemple …).
- La dernière valeur permet de donner la valeur réelle du calcium ionisé en fonction du pH du chien en
enlevant le biais lié au transport.
En gros, c’est cette 3ème valeur qu’il faut regarder.
Equilibre phospho-calcique :
Pour rappel, c’est l’absorption du calcium et l’excrétion du phosphate qui s’effectuent de manière active
(ce dernier rentre librement mais est éliminé par le rein via des mécanismes régulés).
Cette hyperparathyroïdie a cependant des effets négatifs : déminéralisation de l’os, dépression nerveuse
(inhibition des centres supérieurs), polyuro-polydipsie et dépression immunitaire. La PTH est aussi
inhibitrice de l’action de l’insuline, donc lors d’une IR, il y a tendance à l’hyperglycémie, qui peut être
modérée (6-10 mM), mais qui est quasiment systématique.
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Remarques : Pour rétablir la calcémie, on peut donner du calcitriol, ou du 1-OH-VitD pour aider à la
synthèse de calcitriol.
Pour faire un aliment pauvre en phosphate, il faut aussi diminuer sa quantité de protéines. L’animal produit
alors moins d’urée car il mange moins de protéines, mais son rein ne guérit pas. C’est impossible de soigner
un rein ! On va cependant avoir une amélioration de l’état général de l’animal ainsi qu’une augmentation
de son espérance de vie, car on se bat contre les signes de l’hyperparathyroidie.
C’est aussi un argument marketing : « les croquettes rénales coûtent plus chères, mais regardez, vous faites la bonne
chose : son urée a diminué ! » (savoir qu’on dit des bêtises quand même)
Il est donc indispensable d’apporter du potassium chez un chat IRC par des aliments rénaux !
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GR 3.73 .106/mm3
Hématocrite 27.6 %
Hémoglobine 9.7 g/dL
Réticulocytes 61.9
Plaquettes 37 m/mm3
Les valeurs indiquent une anémie assez élevée ainsi qu’une thrombopénie.
Les lésions au niveau du rein ont entrainé une diminution de la production d’EPO et donc une diminution
de l’érythropoïèse à l’origine de l’anémie. Celle-ci est non régénérative normocytaire normochrome.
Cependant, lors d’IRA, l’anémie, si elle est présente, n’est pas dramatique et c’est normalement lors
d’IRC que l’on a des anémies sévères. Or, Igloo a été amené au SIAMU pour IRA !! En réalité, il a été admis
pour une glomérulonéphrite qu’il avait depuis longtemps et qui a décompensé rapidement.
● Biochimie:
Urée 40.1 mM
Créatinine 774 µM
Protéines 72 g/L
P 6.77 mM
Mg 1.37 mM
Ca 1.10 mM
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● Analyse urinaire:
DU 1.018
pH 6
Protéine 3+
Hémoglobine 2+
RPCU >5
Les urines sont quasiment isosthénuriques (DU entre 1.008 et 1.012). C’est un signe important pour
caractériser l’IR.
On a aussi une protéinurie, une hémoglobinurie et une glomérulopathie sévère (RCPU >> 1).
Igloo est arrivé au SIAMU pour une phase aigüe d’une IRC, correspondant à une ancienne
glomérulonéphrite). De plus, le chien se rapproche de l’isosthénurie (le rein ne concentre quasiment plus
les urines).
L’urée et la créatinine plasmatiques sont plus élevées que les valeurs usuelles et en augmentation de
jour en jour, ce qui donne une azotémie modérée.
Grâce à l’échographie et à la radiographie, on découvre que cette chienne a un déficit pré-rénal : une
Myopathie Valvulaire Dégénérative (Insuffisance cardiaque) décompensée, donc avec un œdème aigu du
poumon.
Ici, le rein a ‘’survécu’’ à cette hypovolémie : celle-ci a déclenché une auto-régulation par les
prostacyclines qui maintiennent l’artère afférente ouverte. PGI2 (prostacycline) maintient vasodilatée
l’artère rénale afférente ce qui permet de maintenir la perfusion rénale même quand la PA est faible ou si
l’animal est déshydraté.
Les AINS empêchent la synthèse de prostaglandines et donc de prostacyclines ce qui provoque une
vasoconstriction de l’artère afférente. Il y a diminution de la perfusion du rein lorsque la PA est faible ou
lors de déshydratation ce qui engendre une ischémie rénale et un risque d’IRA.
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Artère afférente
Artère efférente
Glomérule
Monomètre
Artère afférente
Artère efférente
Glomérule
FILTRATION
Monomètre
6. Il vaut mieux une bonne perfusion rénale qu’une bonne filtration rénale :
Lorsqu’un animal est IR, on voudrait augmenter l’élimination urinaire des déchets (permise par la
vasoconstriction de l’artère efférente). Mais cette situation devient vite problématique car du fait de cette
vasoconstriction, moins de sang arrive au rein ce qui provoque une ischémie et signe l’arrêt de mort du
rein. Donc, on préfère augmenter le débit de perfusion rénale quitte à perdre en filtration. C’est pour cela
que l’on a des IECA (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine fortékor) : ils permettent
une évolution clinique plus favorable que si on ne faisait rien et que l’on gardait la pression de filtration.
Remarque : Suite au traitement (aliment rénal + fortékor), les valeurs de l’urée et la créatinine augmentent
par la baisse de la filtration rénale, ce qui est normal et prouve que le traitement fonctionne ! Il est
cependant nécessaire de bien l’expliquer au propriétaire.
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• Biochimie :
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
CAS Willow :
• Biochimie :
1. Exploration du pH
→ Faire le prélèvement, remplir le tube au maximum pour éviter au mieux les échanges avec l’air, secouer
doucement, et se précipiter vers le service de biochimie, en idéalement moins de 5 min… Mais on met
souvent 15 minutes, et pendant ce temps-là, il y a eu un peu d’anaérobie et de glycolyse anaérobie, donc le
pH a diminué dans le tube. Mais ici, avec un pH de 7,05, l’animal devrait être en choc voire dans le coma,
donc il doit être en acidose mais pas tant que ça…
Remarque : Les carnivores mangent plus une alimentation plus acide que le pH de leur corps, donc si le rein ne
fonctionne plus, ils sont en acidose. Les Herbivores avec des lésions rénales seront eux en alcalose.
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
Cette acidose est métabolique par ajout d’acides : la concentration en HCO3- s’est effondrée, et la
pCO2 est elle aussi diminuée. Il y a une compensation respiratoire pendant un certain temps, puis cela
devient trop fatiguant pour l’animal, et le pH baisse brutalement.
Rappel : HCO3- + H+ = H2O + CO2. HCO3- réagit avec les acides pas assez éliminés, et le CO2 produit est
éliminé par tachypnée.
GR 6.79 .106/mm3
Hématocrite 30 %
Hémoglobine 106 g/L
Réticulocytes ??
Il n’a pas d’anémie, et si le rein ne sécrète plus d’EPO, c’est très brutal… Ce n’est pas une IRC décompensée.
C’est un autre processus qui dégénère brutalement. L’hypokaliurie et l’anurie font penser à une IRA et
une obstruction bilatérale il faudrait une échographie rénale.
OUI, on peut avoir une IRC puis une IRA (c’est la fin…), mais c’est différent d’une IRC décompensée
(maladie installée depuis longtemps). Le contexte est à déterminer grâce à l’anémie entre autre.
CAS Gipsy, CN
Yorkshire, mâle entier, de 15 mois, vacciné et vermifugé. Alternance entre diarrhée et constipation depuis 6
mois, quelques vomissements depuis 3 mois. PUPD et augmentation du nombre de mictions.
• Biochimie :
● Analyse urinaire:
Paramètre Résultat Unité VU
Protéines U 2,2 g/l
Créatinine U 0,49 g/l
RPCU 4,5 < 0,6 >1 : pathologique
D’après le RPCU, l’atteinte serait glomérulaire. Il faut vérifier que les protéines trouvées dans l’urine soient
bien des protéines plasmatiques laissées passer par la capsule glomérulaire en mauvais état.
glomérulo-néphrite, possiblement d’origine congénitale.
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
PENSER A :
PUPD Isosthénurie
CT Hypokaliémie
Hyperparathyroïdie Dépression
Déminéralisation
PUPD par ↓ vasopressine
↓ acWon de l’insuline ↑ glycémie (6 – 10 Mm)
↓ espérance de vie car immunodépression
Ioda est un chat mâle castré de 2,5 ans, amené en consultation pour les symptômes suivants :
- Abattement
- Anorexie depuis le retour d’hospitalisation
- PUPD modérée (il a toujours bu plus que les autres chats)
- Spasmes musculaires
- Déshydratation à 8%
- Hypothermie : 35,9°C
- Cachexie
- Halitose urémique majeure
Le chat est nourri avec des croquettes Urinary, donc il a sans doute des antécédents. Le vétérinaire qui
l’a examiné avant a signalé une créatininémie et une urémie augmentées, ainsi qu’un rein gauche
hypertrophié et un rein droit de taille diminuée à l’échographie.
● Biochimie :
Urée >46,4 mM
Créatinine >1202 µM
L’urée et la créatinine sont très augmentées (×10). Cette urémie majeure est responsable de la
dégradation de l’état général de l’animal. Au cours de l’hospitalisation, elle passe à 137mM. On peut déjà
conclure à une insuffisance rénale. Il s’agit maintenant de savoir si c’est une IRA ou une IRC.
On a également une glycémie augmentée (15 mM) qu peut s’expliquer par le fait que le chat est
soumis à de nombreux désordres (plus grand-chose ne fonctionne chez lui) donc il essaye de fournir un
maximum d’énergie (question de survie).
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
● Ionogramme :
Na+ 161 mM Hypernatrémie
+
K 8,6 mM Hyperkaliémie
-
Cl 120 mM
● Gaz du sang :
pH 6,91
PCO2 44 mmHg
HCO3- 8,3 mM
Anion Gap 41,3 mM
On a une acidose métabolique à trou anionique augmenté non compensée majeure (Peut être létale).
Normalement, il n’y a pas d’anémie.
● Echographie :
Rein gauche : La taille est augmentée. On a une obstruction urétérale par un calcul qui a aboutit à une
hydronéphrose. L’épanchement abdominal est lié à cette hydronéphrose.
Rein droit : La taille est diminuée. En général, en cas d’obstruction unilatérale le rein opposé compense.
Ici, on observe des lésions de type IRC résultant d’accidents antérieurs : le rein droit ne peut donc pas
compenser le défaut d’imperméabilité du rein gauche. On peut imaginer que cette fibrose du rein droit
est due à un ancien calcul non traité…
On observe des infarctii sur les deux reins.
On n’effectue pas d’analyse d’urine : le chat est « bouché », et réaliser une cystocentèse risquerait de créer
un uropéritoine, car la pression est trop forte dans la vessie qui est fine et gonflée.
L’association cachexie + PUPD + Rein gauche augmenté et rein droit diminué indique qu’on a
un fond d’IRC qui évolue depuis un moment. De plus si le chat est sous Urinary c’est qu’il a des
antécédents.
On a donc à la fois une IRC (lésions chroniques constatées sur le rein droit) et un obstacle à
gauche : l’association des deux aboutit à une IR terminale. Il aurait fallu pouvoir rééquilibrer les
paramètres ( dialyse) avant toute intervention chirurgicale, mais l’animal est dans un état trop
grave pour que ce soit possible. Il n’y a plus de solution, l’euthanasie est pratiquée.
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
Attention : Une apparition brusque des symptômes ne signifie pas forcément qu’un phénomène aigu est à
l’œuvre !
● Biochimie :
Urée >46,4 mM
Créatinine Non dosable (>1200)
Glucose 6,87 mM
ALAT 49 U/L
PAL 32 U/L
Albumine 42 g/L
Protéines plasmatiques 86 g/L Hyperprotéinémie
Phosphate 5,14 mM
On a une crise d’urémie majeure, et potentiellement une insuffisance rénale terminale. On a aussi une
hyperprotéinémie majeure, qui est due à la déshydratation importante. L’hyperphosphatémie est un
trouble aggravant lors d’une IRC.
● Ionogramme :
Na+ 168mM
Hypernatrémie
K+ 2,9mM
Cl- 126mM Hypokaliémie sévère
L’hyperkaliémie est un facteur aggravant d’une IR. Cependant ici on a une hypokaliémie : en théorie, ça
pourrait être le signe que le SRA est encore activé mais il y a peu de chances qu’il soit encore
fonctionnel. C’est l’anorexie prolongée qui en est la cause.
● Gaz du sang :
pH 7,03
PCO2 37 mmHg Acidose métabolique
HCO3- 9,0 mM sévère
Anion Gap 36 mM
On a une acidose métabolique non compensée sur le plan respiratoire, à trou anionique augmenté. C’est
un signe classique d’une IRC terminale.
L’hématocrite est très bas et l’hémoglobinémie est effondrée anémie majeure. Ici l’hématocrite est
trop abaissé pour que ce ne soit dû qu’à la déshydratation, et sa baisse est objectivée par celle de
l’hémoglobine. L’anémie est normocytaire normochrome arégénérative.
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
Seth est une chatte de 2 ans. Elle est présentée en consultations pour :
- Abattement
- Dysorexie
- Pas d’allaitement depuis 2 semaines
- Vomissements
- Amaigrissement (NEC : 2/5)
- Déshydratation à 8%
- Bradycardie (composante pré-rénale)
- Hypothermie à 37,5°C
- Muqueuses claires (suspicion d’anémie ?)
● Biochimie :
Urée 92 mM ↗
Créatinine 1589 µM ↗
Glucos 5,86 mM
e
ALAT 38 U/L
PAL 28 U/L
Albumine 40 g/L
Hyperprotéinémie
Protéines plasmatiques 89 g/L
Phosphate 8,36 mM
Calcium ionisé 1,18 mM ↗
● Ionogramme :
Na+ 161 mM
K+ 6,3 mM Hyperkaliémie
Cl- 123 mM
● Gaz du sang :
pH 7,02
PCO2 39 mmHg Acidose métabolique
sévère
HCO3- 9,4 mM
Anion Gap 36 mM
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
Il n’y a pas d’anémie avérée même en tenant compte de la déshydratation, ce qui remet en cause
l’appréciation clinique (mais ça arrive fréquemment).
● Echographie :
Ce chat est donc en IRA. Les urines isosthénuriques contenant du sang signent une hémolyse ou une
inflammation (ex : cystite).
L’acidose métabolique à trou anionique augmenté peut provenir d’une hypotension persistante. Il
peut s’agir d’une acidose lactique, ou consécutive à un dysfonctionnement rénal.
On a donc une IRA avec comme facteur d’aggravation une composante pré-rénale. Cependant,
certains éléments ne collent pas trop avec ce diagnostic : l’hyperkaliémie (qui signe un arrêt de
fonctionnement rénal), l’hyperphosphatémie (qui peut toutefois aussi augmenter suite à la
lactation), la densité urinaire...
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
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Biochimie Médicale – TD1 Le Rein
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
TD2
Exploration hépatique - Cas Cliniques
Ce cas est facile, et permet de se caler sur la démarche de raisonnement (mais on n’est pas obligé, c’est celle
de Bubu).
Grisette est une chatte européenne de 6 ans, stérilisée. Elle est présentée pour abattement, anorexie, et
présente un ictère entre les coussinets (sub-ictère).
On utilise les valeurs de l’analyse sanguine effectuée le 24 février et qui sont écrites dans l’anamnèse.
L’analyse sanguine du 5 mai a été faite suite à la chirurgie, les valeurs ne nous intéressent pas ici.
On doit trouver une porte d’entrée plutôt étroite : un critère clinique qui nous permet de poser un
nombre d’hypothèse réduit (5 ou 6 hypothèses, ça commence à être compliqué !). Il faut donc éviter
de se baser sur l’anorexie ou l’abattement… On s’aide ensuite des paramètres biochimiques qui ont
des valeurs non physiologiques.
L’ictère peut être un point de départ intéressant.
Si on n’arrive pas à établir un diagnostic précis, il faut au moins trouver le processus pathologique.
Une fois le diagnostic posé, il faut vérifier que ce diagnostic explique tout, sinon, ça veut dire qu’une
autre maladie est présente.
L’ictère témoigne donc d’un problème :
o d’origine pré-hépatique : hémolyse regarder la NF, la bilirubine, et les urines.
• si intravasculaire, l’hémoglobine libre est retrouvée dans les urines = hémoglobinurie. A la
bandelette, la plage ‘’sang’’ est activée. On peut avoir une bilirubinurie légère (+/-). L’ictère
n’est pas vraiment jaune, c’est plutôt un sub-ictère.
• si extravasculaire, la bilirubinurie est plus marquée.
Remarque : On différencie en réalisant une centrifugation : l’hématurie, où on observe un dépôt de globules
rouges en bas du culot, et l’hémoglobinurie, sans dépôt.
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Biochimie Médicale – TD2 - Exploration hépatique et Cas Cliniques
o d’origine hépatique les enzymes hépatiques doivent être modifiées, et il faut étudier les autres
fonctions du foie. On a une bilirubinémie et une bilirubinurie. L’ictère est bien jaune.
Remarques : Les concentrations massiques sont encore utilisé par les pays anglophones, l’Allemagne, l’Autriche, le sud-
ouest asiatique, et le SIAMU…
• On a une augmentation importante des marqueurs enzymatiques hépatiques. La PAL osseuse est négligeable,
et la PAL cortico-induite n’existe pas chez le chat. On a donc une lésion du foie, qui serait une nécrose
hépatocytaire (ALAT) et une nécrose des pôles biliaire-hépatocytaires et voies biliaires (PAL). On a en effet
une cytolyse importante concernant plusieurs types de cellules Nécrose pancellulaire importante.
• A-t-on des pertes fonctionnelles hépatiques associées à ces lésions ? On les liste par ordre d’apparition
progressive :
- Acides Biliaires : ?
- Bilirubine : oui
- Protéines et albumine : non
- Métabolisme du glucose et uréogenèse : non
- Hémostase : non
• Imagerie : le diamètre du canal cholédoque est augmenté, et il y a une masse sur ce canal. Ici on a donc une
lésion post-hépatique qui entraîne un problème hépatique.
• Chirurgie : on a enlevé la masse et rabouté le cholédoque sur l’intestin. Malheureusement, cela entraine
une remontée gazeuse ou bactérienne vers la vésicule biliaire, alors distendue. Complication post-op…
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Biochimie Médicale – TD2 - Exploration hépatique et Cas Cliniques
Cassis est une chatte européenne, de 14 ans non stérilisée. Elle a été admise en urgence au SIAMU pour
anorexie, abattement (décubitus latéral), et jetage purulent.
- Hypothermie 36,8° C - Vermifugée mais pas vaccinée.
- Tachycardie 160 bpm. - IRC non traitée depuis quelques mois.
- Déshydratation à 8%. - Traitée suite à une morsure de chien quelques
- Muqueuses pâles et sub-ictériques. jours auparavant.
- Halitose sévère
- Douleur abdominale
- Jetage muco-purulent bilatéral
• Hypothèses :
- Aggravation de l’IRC déjà présente ?
- Ictère ?
Tout d’abord, l’hypotension et la déshydratation nous indique que l’animal est en état de choc. Il faut
donc en priorité maintenir les grandes fonctions de l’organisme avant de se lancer dans tout un tas
d’analyses.
• Biochimie sanguine :
Paramètres VU
Glucose : 12 mM 5 ++
Urée : 34 mM 5 ++
Créatinine : 188 µM <140 ++ IRIS grade 2
ALAT : 225 U/L < 80 +
PAL : 19 U/L < 100 Ok
Protéines plasmatiques : 81 g/L 60 ++
Albumines : 25 g/L 30 -
Bilirubine : 79 µM 5 ++
Lactate : 3,3 mM <1 +
Phosphates : 2,36 mM ++
Rappel : Créatinine chez le chat : Grade 2 : 140 µmol/L < Créat < 250 µmol/L
Grade 3 : 250 µmol/L < Créat < 440 µmol/L
Grade 4 : Créat > 440 µmol/L.
Pourquoi l’augmentation de l’urée est beaucoup plus importante que celle de la créatinine ?
Ici, l’urémie est à associer à l’état de choc et n’est pas lié à une dégradation de l’IRC. Le chat essaye de
retenir l’eau mais il va aussi recycler l’urée afin de maintenir le gradient osmotique élevé au niveau de la
médulla. Il présente une IR d’origine pré-rénale, expliquée par l’état de choc.
Remarque : Les facteurs aggravants de l’IRC qui seraient à approfondir pour confirmer l’éventuel lien avec la
clinique sont :
- RPCU
- Ionogramme
- Ca / Phosphore
- Equilibre acido-basique
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Biochimie Médicale – TD2 - Exploration hépatique et Cas Cliniques
Comme dit précédemment, les données concernant ces facteurs aggravants sont compatibles avec un grade
IRIS 2 mais ne permettent pas d’expliquer la clinique.
• Gaz du sang:
Paramètres VU
pH : 7,4 7,4 Ok
PpCO2 : 37 mmHg 40 -
HCO3- : 21,6 mM 24 -
Anion Gap (Trou anionique) : 24,1 mM 15
Dose 80%
La détermination du trou anionique est surtout importante pour caractériser une acidose métabolique.
Si l’on compare la valeur de HCO3- à la valeur usuelle, on constate qu’on a un déficit de 2.4 en HCO3- et donc
un excès de base négatif de – 2.4. On a également une diminution de la PpCO2, ce qui permet de maintenir le
pH à 7.4.
Cassis présente une acidose métabolique par perte de HCO3- compensée par la respiration.
On a un trou anionique de + 9mM. Le chat présente une acidose lactique modéré qui s’explique par l’état de
choc. En effet, suite à l’état de choc, il y a une hypoperfusion tissulaire et donc une hypoxie.
• Ionogramme :
Paramètres
Na+ : 166 mM + (déshydratation)
K+ : 2,9 mM - - (atteinte rénale ou anorexie)
Cl- : 123 mM
Paramètres
GR : 5,7 .106
Hématocrite : 22,4 % -
Hémoglobine : 8 g/L -
Le jetage purulent suggère qu’il y a une infection. Le chat présente une anémie modérée non
régénérative ainsi qu’une leucocytose modérée.
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Biochimie Médicale – TD2 - Exploration hépatique et Cas Cliniques
Remarque : Vérifier que : Hémoglobine x 3 = Hématocrite. L’hémoglobine est mesurée donc plus fiable alors
que l’hématocrite est calculé.
Les muqueuses pales peuvent être liées à l’anémie et/ou à la déshydratation.
• L’animal présente une hyperprotéinémie, liée à son état de déshydratation, ainsi qu’une hypoalbuminémie.
Or, une hypoalbuminémie sans hypoprotéinémie indique que le glomérule n’est pas touché.
De plus, l’examen urinaire est normal. Il n’y a donc pas de sortie rénale ni digestive de l’albumine.
L’hyperprotéinémie pourrait être expliquée par l’augmentation des globulines pour lutter contre le jetage
(inflammation/infection).
Paramètres
PT = Temps de Quick : 21 sec ++
APTT = TCA : 196 s ++
La perte fonctionnelle du foie est importante puisque celui-ci ne réalise plus que 2 fonctions
(Urée/néoglucogenèse + sels biliaires) sur les 5.
• DIAGNOSTIC : On a des lésions de nécrose hépatocytaire modérée qui correspondent à une situation
physiopathologique de lipidose hépatique.
Remarque : La gravité de la maladie n’est pas en lien avec l’augmentation des AlAT car il n’y a plus beaucoup
de cellules vivantes ici.
Le traitement consiste à stopper l’anorexie et donc à amener à Cassis de l’énergie sous forme de protéines
essentiellement à l’aide d’une sonde oesophagienne afin de permettre au foie de réexporter les graisses vers
le tissu adipeux. Or ceci n’est possible que s’il y a sécrétion d’insuline, c’est pour cela qu’il faut que l’animal
mange, pour être en hyperglycémie.
Le pronostic est réservé et il y a un cap critique de 5 jours à passer.
Remarque : L’hyperglycémie observée est liée à l’état de choc et à la situation de stress métabolique.
La lipidose hépatique explique l’état de choc ainsi que l’augmentation de la bilirubine et des enzymes
hépatiques, la diminution de l’albumine et le sub-ictère.
Il y a peut-être un processus hémolytique associé qui expliquerait l’anémie.
La morsure peut être à l’origine de l’anorexie et, donc indirectement de la lipidose.
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Biochimie Médicale – TD2 - Exploration hépatique et Cas Cliniques
Abysse est une Jack Russell de 12 ans non stérilisée présentée pour une exploration hépatique suite à la
découverte fortuite d’une forte élévation des PAL lors d’un bilan pré-anesthésique. Elle présente de
l’arthrose, une possible PUPD rapportée par les propriétaires ainsi qu’une tachycardie majeure et une
polypnée. Sa note d’état corporelle est de 4/5.
• Biochimie sanguine :
Paramètres VU
Glucose : 5,3 mM 5 Ok
Urée : 5,5 mM 5 Ok
Créatinine ?
ALAT : 193 U/L < 80 +
PAL : 8905 U/L < 200 ++++
Protéines : 58 g/L 60 Ok
Albumine : 21 g/L 30 -
Bilirubine : 3,2 µM 5 Ok
γGT : 10 U/L <5 + (pas assez augmenté
selon PAL)
DU 1,048 +
Bandelette : Prot 3+
Au vu de l’incroyable augmentation des PAL, nous nous sommes essentiellement intéressés à ces dernières.
• Hypothèses :
1- Origine hépatique avec une cholestase : Non vraisemblable car la bilirubine est normale. De plus la
γGT est modérément augmenté par rapport à la PAL.
2- bPAL : Non vraisemblable. L’animal n’est plus en croissance. De plus, un désordre du métabolisme
phospho-calcique ne donnerait pas des valeurs aussi élevées de PAL.
3- cPAL : Un diagnostic de Cushing pourrait expliquer la PUPD et l’obésité. Cependant, on n’a pas
d’alopécie et la DU est normale (elle devrait être plus faible).
On pourrait explorer l’hypercorticisme grâce à un test de stimulation ou un test de freinage faible
ainsi qu’avec un RCCU (rapport cortisol urinaire sur créatinine urinaire) ou un dosage des triglycérides
et du cholestérol (Mise en évidence d’une hyperlipémie).
Il faudrait pouvoir objectiver la PUPD décrite par les propriétaires. De plus, cette potentielle PUPD ne colle
pas avec la valeur de la DU.
Enfin, un RPCU permettrait d’interpréter la protéinurie en estimant la quantité de protéines émise dans
les urines sur 24h. Sachant qu’avec une prot 3+ , on devrait obtenir un RPCU de 8 : La protéinurie massive
serait liée à une lésion glomérulaire de type glomérulonéphrite avec un syndrome néphrotique et
donc une hypoprotéinémie et une hypoalbiminémie…
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
TD 3
PUPD - Cas Cliniques
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CAS 1 : Chien mâle de 10 ans, 4 kg
Biochimie :
Paramètres VU
Urée : 1,5 mM 3,5 – 6 -
Créat : 170 µM < 140 +
AlAT : 40 U/L < 80 Ok
PAL : 150 U/L < 100 Ok / +
GGT : 20 U/L <5 +
Protéines : 62 g/L 60 Ok
Albumine : 22 g/L 30 -
NH3 : 84 µM < 35 +
K+ : 2,5 mEq/L 3,5 mEq/L -
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CAS 2 : Chatte Européen, femelle stérilisée, 13 ans, 4 kg (celle de Benoît):
Biochimie :
Faire prioritairement 1) urée, voire créatinine, 2) glycémie, 3) fructosaminémie, puis 4) T4 (pas la peine ici
car pas de changement de comportement). Si les résultats n’aident pas vraiment, faire un ionogramme.
Paramètres VU
Urée : 6 mM 3,5 – 6 Ok
Glycémie : 14 mM 4-9 +
Fructosamines : 500 µM < 400 ++
Les fructosamines éliminent l’hypothèse d’une hyperglycémie de stress : c‘est un diabète sucré (même si
elle est maigre !).
Le diabète sucré explique bien l’hyperglycémie et provoque une glycosurie et une polyurie.
Si on fait une insulinémie, elle serait probablement faible, car c’est un diabète sucré par amyloïdose :
Les Félins sont des carnivores stricts : ils sont peu sujets à l’hyperglycémie et produisent normalement
peu d’insuline post-prandiales ainsi que peu d’amyline. L’amyline est un polypeptide amyloïde qui a aussi un
rôle de régulation du glucose. Cependant, chez les félins, des mutations l’ont rendu peu soluble.
Suite à l’apparition d’une alimentation industrielle composée de 30% protéines et de ~70% amidon, les
chats se sont mis à produire un pic d’insuline et d’amyline post-prandial, pour réguler l’hyperglycémie.
Or, pour des raisons encore méconnues, ils peuvent devenir insulino-résistant, notamment avec l’âge. La
forte synthèse d’insuline provoque aussi une forte synthèse d’amyline qui va précipiter dans le pancréas. Ce
dépôt de substance amyloïde empêche le bon fonctionnement de ce dernier, et la synthèse d’insuline
diminue. Les îlots de Langerhans meurent : on a une crise d’acido-cétose puis la mort.
Traitement :
Il faut diminuer la production d’amyline, donc diminuer les besoins en insuline du chat en diminuant sa
glycémie. Ainsi, avec peu d’amyline produite, ce qui avait précipité pourra être solubilisé à nouveau et être
éliminé.
Insulinothérapie : Canasulin, 0,1 mL matin et soir, pendant 2 mois (en étant vraiment sérieux) avec une
alimentation ‘’diabète’’(pauvre en glucides, et riche en protéines pour utiliser la néoglucogénèse et éviter
une hyperglycémie). Une fois la PUPD diminuée ou disparue, il y a ensuite possibilité de rater 3 jours de
traitement, car l’amyline s’est solubilisée et le pancréas peut fonctionner normalement. Mais il ne faut pas
arrêter le traitement ! La posologie a été modifiée : Canasulin, 0,12 mL, une seule fois par jour.
Ne pas faire d’injection d’insuline si le chat n’a pas mangé ! C’est arrivé (inattention, mais heureusement du
yaourt sucré a réglé cette dangereuse crise d’hypoglycémie ^^).
Cette chatte a très bien vécu pendant 4 ans avec son traitement, et sans croquettes ‘’diabète’’ (trop chères…).
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CAS 3 : Berger Allemand, femelle de 5 ans, 30 kg
Motif : Boit beaucoup (PU ?). En maison avec accès permanent au jardin avec de l’eau à l’extérieur.
Examen clinique : RAS, comportement normal, bon état général.
PUPD avec des urines hyposthénuriques DU=1,002.
Hypothèses diagnostiques :
- Diabète insipide : - central ?
- néphrogénique ? (n’existe pas chez le chien, mais chez l’homme)
- secondaire à une hyperparathyroidie / hypercalcémie / toxines (pyomètre) ?
- Potomanie ? (bien plus souvent un cancer du cerveau qu’un TOC)
- Cushing ? (faire un lien avec la clinique…)
Que fait-on ? :
- on regarde si on a une hypercalcémie ?
- une échographie de l’utérus ?
- un scanner ? si c’est une lésion neurologique de type carcinome, ce n’est pas la peine, son espérance de vie
est trop courte…
Elle vit dehors, est-ce que ça gène vraiment ? Finalement, on s’en moque d’identifier la cause de la PUPD, le
chien peut continuer à vivre comme ça, boire et uriner dehors quand il veut. On ne fait rien sauf si on a une
demande explicite du client. (ne pas dire ça en clinique…)
Examen clinique : PUPD = 1200 mL/j (+++++) avec des urines hyposthénuriques DU = 1,002 :
Hypothèses diagnostiques :
- Diabète insipide : - central ?
- néphrogénique ? (n’existe pas chez le chien, mais chez l’homme)
- secondaire à une hyperparathyroidie / hypercalcémie / toxines (pyomètre) ?
- Potomanie ? (bien plus souvent un cancer du cerveau qu’un TOC)
Que fait-on ? :
- une mesure de calcémie, de phosphatémie, et un ionogramme ?
- une échographie de l’utérus ?
- un test de restriction hydrique ? :
Test de restriction hydrique :
Sur 1 semaine : on diminue d’ 1/3 sur 3 jours (400ml/kg/j) puis on diminue à 120 mL/kg/j puis 90 mL/kg/j,
voire 60 mL/kg/j (le chien peut avoir très soif et vraiment tout casser… rester à 90-80 sinon).
- la DU a beaucoup remonté, les urines sont isosthénuriques : il est potomane.
- la DU a peu remonté : il a un diabète insipide central, et a besoin de vasopressine.
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CAS 5 : Caniche moyen, mâle de 8 ans, 12 kg
Motif : Boit plus que d’habitude, baisse de l’état général, beaucoup d’appétit.
Examen clinique :
- peu de signes généraux, amaigrissement
- quelques dépilations sur le flanc, la peau est fine.
- PUPD à explorer ?
Hypothèses diagnostiques :
- Diabète sucré : les urines ne sont pas assez concentrées (il faut plutôt ≥ 1,040)
- Cushing ?
Biochimie :
Paramètres VU
Urée : 5 mM 3,5 – 6 Ok
Créatinine : 125 µM < 120 Ok / +
Glycémie : 12 mM 5 +
PAL : 1500 U/L 40-200 ++++
AsAT : 80 U/L < 50 +
GGT : 3 U/L <5 Ok
Protéines : 73 g/L 60 +
Bilirubine : normale Ok
Hypothèses diagnostiques :
PAL ++++ cPAL Cushing ou traitement aux corticoïdes.
Test à l’ACTH :
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CAS 6 - LC12-1013 : Bulle, Golden Retriever femelle de 9 ans
Biochimie :
Paramètres VU
Urée : 14,2 mM 3,5 – 6 ++
Créatinine : 253 µM < 120 Ok / +
Glycémie : 12 mM 5 +
PAL : 1500 U/L 40-200 ++++
AsAT : 80 U/L < 50 +
GGT : 3 U/L <5 Ok
Protéines : 73 g/L 60 +
Bilirubine : normale Ok
Ionogramme :
Paramètres VU
Ca2+ ionisé : 1,92 mM 1,1 – 1,3 +++
Ca total : 3,4 mM 2,5 +++
Na+ : 144 mM 140 - 150 Ok
K+ : 4 mM 3,6 – 5,6 Ok
P : 2 mM 0,8 – 2,3 Ok
Hypothèses diagnostiques :
- Hyperparathyroïdie à PTH
- Hyperparathyroïdie à PTHrp = Pseudo-hyperparathyroïdie = Hypercalcémie maligne
Dosage de PTH : non détectable. Le rétrocontrôle négatif est bien en place sur la glande parathyroïde,
donc on est en présence importante de PTHrp.
Echographie :
Polyadénomégalie des ganglions, donc on a soit une adénite réactionnelle, soit une infiltration tumorale.
On confirme donc un lymphome à PTHrp : hypercalcémie maligne.
Un chat avait un Calcium total à 0,79 mM et un Calcium ionisé à 0,4 mM il n’y a pas d’absorption de
calcium : soit le rein ne fonctionne pas, soit il n’y a pas de PTH. Selon la biochimie, le rein n’a pas de problème,
donc on aurait une hypoparathyroidie, ce qui est rare !
Traitement au 1-25-OH-vitamine D3. Il faut que ça remonte à une valeur normale mais basse (1,8 –
2 mM). Au-delà de 1,7 mM on n’a plus de signes cliniques. On remesure 15 jours plus tard.
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
TD4
Cas Cliniques :
Hypothyroïdie, hyperthyroïdie, hypercorticisme
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Biochimie Médicale – TD4 - Cas Cliniques d’hypothyroïdie, d’hyperthyroïdie et d’hypercorticisme
Protéines Cholestérol
Pas d’influence du cortisol Cortisol ↗ cholestérol + ↗ TG
T4 ↘ T4 ↗ cholestérol seul
Remarque : Un chien hypothyroïdien va prendre du poids sans polyphagie tandis qu’un chien avec un
hypercorticisme est polyphage.
Remarque : Le cortisol peut faire baisser fT4 en inhibant la production des transporteurs. On parle
d’hypothyroxinémie.
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Biochimie Médicale – TD4 - Cas Cliniques d’hypothyroïdie, d’hyperthyroïdie et d’hypercorticisme
• Biochimie sanguine :
Paramètres VU
Glucose : 5 mM 5 Ok
Urée : 6 mM 5 Ok
Créatinine : 76 µM <120 Ok
AlAT : 143 U/L <80 +
PAL : 75 U/L <200 Ok
Protéines : 69 g/L 60 Ok
Albumine : 30 g/L 30 Ok
Cholestérol : 22 mM 1 +++
Triglycéride : 4.2 mM 0,5 - 1 +
Créatine Kinase : 102 U/L < 200 Ok
fT4 < 2.6 nM 15-40 ---
TSH = 0.83 ng/ml <0.7 +
• La T4 est effondrée. Cela nous permet de dire que le chien à une hypothyroxinémie non physiologique. Pour
pouvoir parler d’hypothyroïdie, il faut doser la TSH. Ici, elle est légèrement augmentée ce qui permet de
confirmer l’hypothyroïdie.
• DIAGNOSTIC : Hypothyroïdie
Est-ce que ça explique tout ?
- Cholestérol ↗ : Oui car les hormones thyroïdiennes iodées augmentent la synthèse et la dégradation
du cholestérol (75% des cas)
- TG ↗ : Oui car l’augmentation est légère donc attribuable à l’hypothyroïdie (75% des cas)
- AlAT ↗ : Oui car l’hyperlipémie est responsable de l’augmentation de l’AlAT.
On a une stéatose hépatique (foie de surcharge) : il y a une vacuolisation des lipides dans les
hépatocytes ce qui provoque un peu de nécrose par dégénérescence graisseuse. Ceci peut provoquer
une légère augmentation des valeurs enzymatiques hépatiques.
- Une légère amyotrophie est possible. La race est musclée et avec peu de graisse de base, donc une
amyotrophie peut être visible. (Cas un peu particulier, il faudrait savoir si l’amyotrophie concerne
juste sur l’arrière train ou est généralisée).
Remarque : on peut traiter à tort pour une hypothyroïdie, et changer d’approche au bout de 2 mois si les
signes sont toujours là. Par contre c’est une erreur de faire un traitement pour un hypercorticisme sans
certitude : c’est dangereux pour le chien et cher pour le client.
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Biochimie Médicale – TD4 - Cas Cliniques d’hypothyroïdie, d’hyperthyroïdie et d’hypercorticisme
Elliot est un Cocker mâle entier de 9 ans présenté en consultation de médecine interne pour un second avis
concernant une hypothyroïdie.
La propriétaire du chien est allée voir 3 vétérinaires différents. Nous allons retranscrire ici ce qui a été fait par
chaque vétérinaire.
• Véto 1 :
Il a réalisé un dosage de T4 (très basse) et de TSH (valeur non fournie) et a conclu à une hypothyroïdie.
Le chien a été mis sous lévothyroxine à la dose de 30µg/kg/j en une prise. Suite à la mise en place du
traitement, Elliot a présenté des épisodes de diarrhée. Ces derniers sont des effets indésirables possibles du
traitement, surtout lorsque celui-ci est administré en une seule fois (la T4 augmente le péristaltisme).
Remarque : Il n’y a pas de réel consensus concernant le traitement de l’hypothyroïdie. L’apport minimal
correspond à 10µg/kg/j en 2 prises (voire 15µg/kg/j matin et soir ou 30µg/kg/j en une prise). La dose est a
adapté en fonction des bilans biochimiques de l’animal afin de couvrir ses besoins physiologiques : Il faut
donc un suivi et une adaptation de la dose jusqu’à ce que le fT4 soit dans les VU.
• Véto 2 :
Il a contrôlé la T4 avant d’arrêter le traitement pendant 3 semaines. Les valeurs confirment encore une
fois que le chien est hypothyroïdien.
Cependant, on peut également conclure que la propriétaire n’a pas respecté l’observance thérapeutique
et a arrêté de traité son chien depuis un petit moment car ce n’est pas normale d’avoir respectivement des
valeurs basses de T4 et élevées de TSH chez un animal traité avec de la T4.
Paramètres VU
fT4 < 6 nM 15-40 ---
Sous traitement
TSH = 1.76 ng/ml <0.7 +
fT4 < 6 nM 15-40 --- 3 semaines après arrêt
TSH = 3.64 ng/ml <0.7 +++ du traitement
Le vétérinaire a remis le chien sous lévothyroxine à la dose de 7.6µg/kg/j en une prise. En effet, rien de
s’oppose à ce qu’il traite l’animal qui est effectivement bien hypothyroïdien mais le traitement mis en place
est bien en dessous de ce qui est attendu (cf remarque)…
• Véto 3 :
Paramètres VU
T4 = 15 nM 15-40 -/Ok
TSH = 2.4 ng/ml <0.7 ++
En dépit d’une thyroxinémie physiologique, il faut plus deT4 à Elliot pour que la TSH arrête d’augmenter (la
TSH devrait être à 0 en supplémentant). Ces résultats pourraient expliquer la fatigabilité.
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Biochimie Médicale – TD4 - Cas Cliniques d’hypothyroïdie, d’hyperthyroïdie et d’hypercorticisme
Paramètres VU
Glucose : 5 mM 5 Ok
Urée : 7,9 mM 5 Ok
Créatinine : 85 µM < 120 Ok
PAL : 45 U/L < 200 Ok
AlAT 49 U/L < 80 Ok
Protéines totales : 56 g/L 60 Ok
Albumine : 25 g/L 30 -
Cholestérol : 8 mM 1 ++
Triglycérides : 0,4 mM 0.5 - 1 Ok
Le chien est encore remis sous lévothyroxine à la dose de 7,6µg/kg/j mais en 2 prises. La posologie reste donc
infrathérapeutique avec en plus une fragmentation de la dose sur la journée, on s’éloigne donc de la valeur
physiologique…
Remarque : Il faut mesurer la pression artérielle (avec une méthode Doppler, cf RCV) avant d’ausculter
l’animal puis une 2ème fois à la fin de la consultation. Pour objectiver les effets secondaires de l’hypertension
artérielle, on peut regarder les trajets veineux au niveau du fond de l’œil. Si les vaisseaux apparaissent
tortueux ou s’il y a des signes de ruptures, cela signifie que l’hypertension est chronique.
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Biochimie Médicale – TD4 - Cas Cliniques d’hypothyroïdie, d’hyperthyroïdie et d’hypercorticisme
• Biochimie sanguine :
Paramètres VU
Glucose : 5,6 mM 5 Ok
Urée : 21 mM 5 +++
Créatinine : 61 µM < 140 Ok
ALAT : 224 U/L < 80 +
PAL : 93 U/L < 100 Ok
Protéines : 49 g/L 60 -
Albumine : 24 g/L 30 -
T4 = 193 nM 15 - 60 +++
Remarque : La TSH est à 0 et c’est pour ça qu’elle n’est pas dosée ici.
• DIAGNOSTIC : Hyperthyroïdie
Est-ce que ça explique tout ?
- AlAT ↗ : Oui car elle est le reflet de l’augmentation du métabolisme basal : Le rôle de cette enzyme
est de faire rentrer des acides aminés (Un chat hyperthyroïdien brule des graisses, des protéines
pour produire du glucose).
- PUPD : Oui car on a une augmentation de la pression de filtration liée à l’hypertension artérielle
- ↗ urée sans ↗ de la créatinine : Non car on n’a pas d’IRC mais le chat a une IR d’origine pré
rénale liée à son état de déshydratation.
- Protéines ↘ : la panhypoprotéinémie modérée peut être liée à l’hyperthyroïdie : le métabolisme
est accru et le turn over des protéines plasmatique est accéléré. Il faudra cependant s’assurer qu’il
n’y a pas de perte rénale (par bandelette urinaire).
Remarque : Les paramètre rénaux sont soumis à l’hyperperfusion du rein. On peut par conséquent avoir des
lésions rénales sans les voir pour autant. On peut ainsi révéler une maladie rénale suite à la mise en place du
traitement.
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Biochimie Médicale – TD4 - Cas Cliniques d’hypothyroïdie, d’hyperthyroïdie et d’hypercorticisme
Attila est un Labrador entier de 11 ans présenté en consultation de médecine interne pour un second
avis concernant une suspicion d’hypercorticisme.
- Alopécie
- Squamosis
- PUPD
- Asthénie
- Polyphagie, prise de poids
- Distension abdominale
- Pyodermite – calcinose
- Amyotrophie (3/5)
- Polyadénite
- Hépatomégalie
- Ptose abdominale
- PAL : 725 2515
• Porte d’entrée :
• Analyse urinaire
Avec une DU de 1.012, on ne devrait pas trouver de protéines dans les urines. Le 2+ de protéines indique une
situation anormale. Le RPCU permet de quantifier l’anomalie : Ici, on a une lésion du glomérule et donc une
suspicion de glomérulonéphrite.
• Biochimie sanguine :
Paramètres VU
Glucose : 8 mM 5 +
Urée : 4 mM 5 Ok
Créatinine : 43 µM < 120 Ok
ALAT : 189 U/L < 80 ++
PAL : 1334 U/L < 200 +++ cPAL
Protéines : 60 g/L 60 Ok
Albumine : 27 g/L 30 Ok
ACTH < 5 pg/mL 15-60 --
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Biochimie Médicale – TD4 - Cas Cliniques d’hypothyroïdie, d’hyperthyroïdie et d’hypercorticisme
Un test de freinage à la dexaméthasone faible dose a été réalisé. Nous l’avons représenté si dessous.
ACTH
160
120
80
40
0
0 2 4 6 8 10
On constate une absence de freinage à +4h et +8h ce qui est en faveur d’un hypercorticisme.
Le dosage de l’ACTH endogène réalisé par la suite permet de conclure à une origine surrénalienne.
De plus, un examen échographique a permis de mettre en évidence une tumeur surrénalienne droite
ainsi qu’une hyperplasie des 2 glandes. Cependant, on devrait normalement observer une aplasie de la
contro-glande. L’hypothèse principale est que l’on a 2 tumeurs : la tumeur surrénalienne droite et une
tumeur hypophysaire, qui a une action trophique sur les glandes. Cependant, le cortisol produit en forte
quantité permet un feedback négatif diminue tout de même la sécrétion d’ACTH (comme au test de freinage
fort).
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