Guide Pratique Des Urgences Pediatriques
Guide Pratique Des Urgences Pediatriques
L’équipe de réalisation :
Coordinateur : Dr Nekmouche
Remerciements aux :
Pr Benbouabdellah Pr Bessahraoui Pr Radoui Pr Bekkar Dr Rezzak Dr Kara Mostefa Dr Mesdour
2020
2 Guide pratique des urgences pédiatriques
Hommage
Au Pr Kermani
C'est avec effroi que nous avons appris un certain mercredi le décès d'un pilier de la médecine Algérienne...
La pédiatrie est en deuil ; Mr Kermani n'est plus !!! Il est parti sans bruit, sur la pointe des pieds laissant derrière lui
plusieurs générations de pédiatres qu'il a formé avec persévérance au fil des années.
De ce pédiatre hors paire nous retiendrons la force de son engagement pour la médecine des petits qu'il a servi avec
dévouement jusqu'à son dernier souffle... De cet imminent professeur nous retiendrons la passion pour
l'enseignement qu'il a prodigué avec une grande pédagogie jusqu'à ses derniers jours... De ce grand homme nous
retiendrons l'esprit de fraternité qu'il a transmis au sein de son honorable service qu'il a tant chéri...
Une de ses élèves a dit "Il y a de ces personnes qui ont tellement de présence et de charisme qu'elles paraissent
éternelles, Mr Kermani en faisait partie..." Malheureusement nul n'est éternel et notre tristesse est grande car notre
maître, notre père nous a quitté mais il continue d'exister à travers la science qu'il nous a transmis et les valeurs qu'il
nous a inculqué. Transmettre cet inestimable héritage est sans doute le plus bel hommage que nous puissions lui
rendre... Au revoir Mr Kermani, Adieu cher maître, Adieu cher père
انا هلل وانا اليه راجعون. نسأل هللا أن يتقبله في عباده الصالحين وان يدخله جنة النعيم.رضينا بقضاء هللا وقدره
En hommage à la consœur, la confidente, l’amie, la sœur. Pour chacun de ses collègues, elle représentait beaucoup
A travers cet hommage, on souhaiterait perpétuer son souvenir dans la mémoire de tous les confrères en guise de
reconnaissance pour tout ce qu’elle a accompli dans son vécu
On se rappellera de beaucoup de choses la concernant, mais on n’oubliera jamais son éternel souci de bien faire et
ceci restera à jamais gravé dans nos souvenirs
ن
انا هلل وانا اليه راجعون.الصالحي وان يدخلها جنة النعيم نسأل هللا أن يتقبلها ن يف عباده.رضينا بقضاء هللا وقدره
Remerciements
Au Pr Benbouabdellah
Au nom de toute l’équipe de pédiatrie, toute personne qui a contribué de près ou de loin à la
réalisation de ce travail je voudrais témoigner toute ma gratitude et ma grande reconnaissance à notre
remarquable et unique Professeur BENBOUABDALLAH MALIKA pour tout son dévouement, sa
disponibilité, sa bienveillance et son humanité dans un monde médical où cela se fait rare.
Les plus grandes leçons ne sont pas tirées des livres mais d’un enseignant tel que vous, vous êtes le
professeur qui a réussi à inspirer des générations de pédiatres et de résidents , à leur donner l’envie de
toujours apprendre pour s’améliorer et à avoir confiance en eux et à toujours faire de leur mieux
Nous tenons à vous rendre cet hommage pour votre soutien sincère, votre enseignement et votre amour tout
le long de notre formation
Nous voulons que vous sachiez que vos élèves ou plutôt « vos enfants » comme vous aimez si bien nous
nommer garderont toute leur vie un très bon souvenir de la personne formidable juste et consciencieuse que
vous êtes, UN GRAND MERCI et que Dieu vous bénisse et vous garde
Cordialement
Vos enfants
4 Guide pratique des urgences pédiatriques
Préface
L’urgence pédiatrique représente pour le praticien la particularité d’être confronté à l’enfant ainsi qu’à sa famille, d’où
la nécessité d’avoir des connaissances théoriques et pratiques indispensables pour un diagnostic précoce et une prise
en charge rapide et efficace.
Notre travail a consisté en l’élaboration d’un guide pratique des principales urgences pédiatriques. Et qui est le fruit
d’une collaboration d’une 50 ene de pédiatres, résidents, internes
À travers ce guide, nous avons essayé d’apporter aux étudiants, aux internes, aux résidents en pédiatrie et à tous
médecins confrontés à des urgences pédiatriques, des fiches et des conduites pratiques, utiles et maniables.
Ce guide offre des orientations diagnostiques à partir des principaux motifs de consultation et aborde les pathologies
à la fois sur le plan du raisonnement clinique mais aussi sur le plan thérapeutique.
Vous y trouvez également d’autres outils pratiques (principaux gestes utiles aux urgences, formules, scores et échelles
utiles, et constantes pédiatriques)
5 Guide pratique des urgences pédiatriques
Sommaire
Hommage………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….2
Préface…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................... 4
Fiches techniques
Hématologie
Endocrinologie
CAT devant une Hypoglycémie aux urgences (Non diabétique)………………………………………..……………………………………………………………………………..62
Hypoglycémie chez un diabétique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….65
Insulinothérapie (type d’insuline)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………67
Les schémas d’insulinothérapie..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….69
Adaptation des doses d’insuline………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..71
Cétose diabétique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..73
Acidocétose diabétique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..74
6 Guide pratique des urgences pédiatriques
ANNEXE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………258
Courbes de croissances
Classification de la malnutrition
8 Guide pratique des urgences pédiatriques
Hématologie
9 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Caractéristiques du CG:
Le culot globulaire est une suspension de globules rouges obtenue à partir d'un don de sang total après
centrifugation, soustraction aseptique du plasma surnageant
Conservation :
42 jours
Moins de7 jours en cas de transfusions massives
Température : +4°C (+2°C - +4°C)
II. Indication :
En cas d'anémie mal tolérée.
III. Bilan pré transfusionnel :
– Groupage Rh avec phénotype étendu, FNS, Frottis sanguin, Taux de réticulocytes.
– Sérologie : VIH, VHC, VHB
– Coombs, Electrophorèse d’ Hb, ferritenémie, bilirubine
– RAI, ferritenemie si polytransfusé
IV. Règles de compatibilités transfusionnelles
En cas d’urgence vitale immédiate (pas de groupage) : transfusion sans délai de GR de groupe O Rhésus négatif,
transfusion iso-groupe iso-rhésus pour les poches suivantes
V. Quantité :
Volume CGR à transfuser (ml) = (Hb désirée-Hb initiale) ×3 ou 4 × (Poids)
3 à 4 ml/kg augmente l’HB de 1 g
VI. Durée de transfusion :
Chez les enfants : 3 h en général, 4 heures en cas de risque de surcharge : Ice cardiaque, Ice rénale, anémie
profonde
Débit= quantité de sang/4x temps (3h)
Chez les nné et nrs : respecter le débit 4-8 ml/kg/h
Si risque de surcharge donner du Lasilix : 1-2 mg/kg au ½ de la transfusion
10 Guide pratique des urgences pédiatriques
la transfusion doit débuter dans les 6 heures à partir de la délivrance des poches de sang
VI. Règles de sécurité transfusionnelle
Identité complète, étiquetage adéquat
Contrôle ultime au lit du malade (concordance entre le groupage du malade et le flacon, et test de compatibilité
au lit du malade).
Malade :
- Nom : -le :
- Prénom : -Dr :
- Age :
- Poids :
- Groupage :
- phénotype :
- Diagnostic :
Sang :
- Numéro du flacon :
- Groupage :
- Phénotype :
- Date de prélèvement :
- Date de péremption :
- Sérologie :
- Test de compatibilité au lit du malade :
Quantité à transfuser : (HB cible –HB du malade) x 3ou4 x pds :……………………ml
Durée de la transfusion : 3h (4h en cas d’Ice cardiaque, Ice rénale, anémie profonde)
Débit : la Quantité à transfuser/12 (4fois le temps) =…………..gouttes/min
- Début :
- Fin :
Incident :
Guide des urgences pédiatriques
11 Guide pratique des urgences pédiatriques
Transfusion plaquettaire
III. Quantité :
En pratique on donne 1CSP /5-7kg sans dépasser 6-8 CSP ou 1 CUP
Malade :
- Nom : -le :
- Prénom : -Dr :
- Age :
- Poids :
- Groupage :
- phénotype :
- Diagnostic :
Sang :
- Numéro du flacon :
- Groupage :
- Date de prélèvement :
- Date de péremption :
- Sérologie :
Quantité à transfuser :
- 1 CSP /5-7kg (sans dépasser 6-8) soit ……………….CSP
- 1 CUP
Débit : à flot
Incident :
Référence :
HAS
Prescrire des concentres plaquettaires en 2010 Travail du groupe Dérivés Sanguins de l'OMéDIT Haute-
Normandie
Transfusion en pédiatrie science direct
13 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Caractéristiques :
1 PFC : volume 200 ml
Conservation 1 an à une température < - 25°C
Décongélation effectuée au bain-marie à + 37 °C ± 2 degrés et se fait en 30-50 minutes maximum
A transfuser dans les 6 H après décongélation
II. Indication :
CIVD
Correction des déficits en facteurs de coagulation
Hémorragie massive avec effondrement de tous les facteurs de coagulation
Grandes insuffisances hépatiques hémorragiques ou chez lequel un geste est envisagé
III. Règles transfusionnelles
Règles miroirs (contraire) à celle de la transfusion du CGR
Un plasma A, B ou AB peut être transfusé à un receveur O. Le groupage AB est le donneur universel
IV. Quantité :
Malade :
- Nom : -le :
- Prénom : -Dr :
- Age :
- Poids :
- Groupage :
- phénotype :
- Diagnostic :
Sang :
- Numéro du flacon :
- Groupage :
- Date de prélèvement :
- Date de péremption :
- Sérologie :
Quantité à transfuser : 10-20 ml/kg à faire passer en 1-3h……………ml
Débit =…………..gouttes/min
- Début :
- Fin :
Exp : pds 20kg Quantité à transfuser : 15ml/kg en 2h soit : 300ml débit : 38 gtt/min
Référence :
15 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Indication :
Déficits immunitaires primitifs : dose de charge : 0,4 - 0,8 g/kg puis dose d’entretien : 0,2 - 0,8 g/kg toutes les 3 à
4 semaines afin d’obtenir un taux résiduel d’IgG d’au moins 5 à 6 g/l au minimum
PTI : 0,4g /kg/j pdt 5j ou 0,8-1g/kg/j j1+/-J3
Syndrome de Guillain-Barré 0,4 g/kg/j pendant 5 jours
Maladie de Kawasaki : 2 g/kg en dose unique en association avec de l'acide acétylsalicylique
II. Effets indésirables :
Fréquents : frissons, nausées, oppression, tachycardie, céphalées, myalgies, ascension thermique (en particulier
en début de traitement et lors de vitesse de perfusion rapide)
Rares : réaction anaphylactique grave (spécialement chez les patients avec déficit congénital asymptomatique en
IgA), anémie, neutropénie, aggravation ou déclenchement d'une insuffisance rénale, événement
thromboembolique, méningite aseptique.
Contre indiqué en cas de déficit en IgA
III. Précautions :
Diagnostic :
A la SAP
1. Test : sur 30min
Débit initial : < 0,5ml/kg/h
Débit:………….. cc/h
Début :
Fin :
2. Le reste : sur 6 à 12h
Soit :……………cc
Débit:…………..cc/h
Début :
Fin :
NB :
le débit de la perfusion par palier jusqu’a 2-4 cc/kg/h)
I. Indications thérapeutiques
1) Syndrome néphrotique :
Collapsus hypovolémique
Syndrome œdémato-ascitique important avec gène fonctionnelle
Douleurs abdominales, lors de crise néphrotique.
2) Malnutrition sévère.
3) Dans la cirrhose :
Ascite tendue ou volumineuse avec hypoalbuminémie
Une expansion volumique suite à une ponction d’ascite de grande abondance
4) Prévention de l’ictère nucléaire du nouveau-né en cas d’hyper bilirubinémie menaçante.
5) Troubles hémodynamiques en cas d’hypovolémie non corrigée par le remplissage aux cristalloïdes.
6) Syndrome de Lyell.
7) Brulure troisième degré
II. Posologie :
– Alb 20 % : 1g/kg
I. Définition
Hb (-2DS du taux normal / âge)
Thrombopénie de l’enfant
Purpura de l’enfant
– Thrombopénie
– Thrombocytose altération fonctionnelle comme dans la thrombocytémie essentielle
– Thombopathies :
Acquis :
- Médicaments : aspirine, ticlopidine
- IRC, Ig monoclonale, cirrhose, ∑ myéloproliferatif
- Anémie majeure
Constitutionnel
- Maladie de Bernard et Soulier
- Thrombasthénie de Glantzmann)
A. AC Circulants
– ACC puissant Type antiprothrombinase
B. Anomalie de la voie finale commune : I, II, V, X
1) Déficit fibrinogène : A ou dysfibrinogénémie
2) Diminution isolée FII, FV, FX Déficit héréditaire rare
3) Déficit en Vit K (maladie hémorragique du nouveau-né)
22 Guide pratique des urgences pédiatriques
4) Insuffisance hépatique
5) CIVD : TP↓, TCK allongé, plaquettes diminuées, fibrinogene↓, D-dimères↑, PDF↑
Thrombocytose
(5) La présence d’une anémie microcytaire doit conduire à un bilan martial, documentant une carence martiale, qui est la première cause
hématologique de thrombocytose.
Toute situation infectieuse (virale, bactérienne, parasitaire, fongique) et toute situation chirurgicale peuvent être suivies d’une thrombo
cytose. Une thrombocytose réactionnelle est classique après splénectomie. Toute situation d’hyperactivité médullaire (hémorragie aiguë,
sortie d’aplasie, etc.) peut être associée à une thrombo cytose « d’entraînement », de même que toute situation inflammatoire non
infectieuse (connectivites, maladies inflammatoires du tube digestif, anémie hémolytique, maladie de Kawasaki, etc.). Certains cancers
pédiatriques ou encore certains médicaments (en particulier, les corticoïdes) peuvent entraîner une élévation du taux de plaquettes. Ainsi, les
thrombocytoses secondaires sont fréquentes, mais peuvent donc révéler des pathologies diverses, parfois graves. L’interrogatoire et l’examen
clinique doivent être rigoureux. Les explorations biologiques de 1re intention en cas de thrombocytose de découverte fortuite comprendront
un bilan martial, un dosage de la C-reactive protein (CRP) et la vitesse de sédimentation.
(7) En cas de persistance d’une Thrombocytose lors du suivi, une échographie abdominale recherchera une hypoplasie splénique ou une
asplénie, contexte rare qui peut induire une thrombocytose. Un hémogramme est réalisé chez les parents pour rechercher une thrombocytose
primitive congénitale.
(11) La thrombocytémie essentielle est un syndrome myéloprolifératif rare en pédiatrie, défini par la présence des 4 critères de
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2016 : augmentation persistante des plaquettes > 450 G/L ; biopsie médullaire avec prolifération
surtout de la lignée mégacaryocytaire ; absence des critères OMS pour les maladies suivantes : maladie de Vaquez, leucémie myéloïde
chronique (LMC, diagnostic exclu par la négativité de la recherche du transcrit BCR-ABL1), myélofibrose primitive, myélodysplasie ou autre
néoplasie myéloïde ; présence d’une mutation JAK2, MPL ou CARL. En l’absence de mutation, une cause réactionnelle de thrombocytose doit
être éliminée.
(12) Il existe d’autres causes acquises rares de thrombocytoses primitives, qui entrent soit dans le champ des autres syndromes
myéloprolifératifs (dont la leucémie myéloïde chronique), soit dans celui des syndromes myélodysplasiques.
Pancytopenie
Neutropénie fébrile
(Aplasie médullaire fébrile)
I. Définitions :
Neutropénie :
légère : PNN : 500-1000 /mm3
Modérée : 200-500
Sévère : < 200
II. Traitement :
A. Mesures d’asepsie :
Si PNN< 500 isolement strict du malade dans une chambre stérile, porte fermée.
Limiter au maximum les visites.
Règle d’hygiène pour le personnel soignant : portage de camisole, bavette, calots, gants stériles…
Lavage obsessionnel des mains.
Limiter au maximum les manipulations et ne faire que les prélèvements nécessaires.
Hygiène alimentaire : éviter les aliments crus, pas de nourriture externe.
Soins de bouche systématique par un antifongique : mycostatine, Bicarbonaté à 14‰ ou fungizone.
Hygiène corporelle quotidienne.
B. Antipyrétique :
C. Antibiothérapie :
1. ATB initiale
1) Cefotaxime : 150 mg/Kg/ j en 3 prises IVD ou Ceftazidime (Fortum®) (si neutropénie
chronique) 150 mg/Kg/ j
2) + Amikacine : 15 mg/ Kg/j IVL ou Gentamycine 5mg/kg/24h en IVL
NB : En cas de frissons ou mauvais état hémodynamique ou suspicion d’infection du cathéter Ajouter d’emblée
un troisième antibiotique couvrant le staphylocoque : vancomycine
Réévaluation a H 48 – H 72
2. Si la fièvre persiste : ajouter
Vancomycine : 40 – 60 mg/Kg/j en IVL en 4 prises (Sans dépasser 2 g/j)
OU
Targocid® : 10 mg/Kg à H0, H12, H24 puis 10 mg/Kg/j
Réévaluation a H 96
3. Si la fièvre persiste : ajouter un antifungique :
Amphotéricine B : fungizone® : J1 : 0,25 mg/Kg /j J2 : 0,5 mg/Kg/j A partir de J3 : 1 mg/kg/j, associer
Polaramine IV à H0 ± H4+ CTC
– Ou VFEND® (voriconazole)
26 Guide pratique des urgences pédiatriques
La dose de VFEND® recommandée chez les enfants et les adolescents est la suivante :
Voie Intraveineuse
Enfants âgés de 2 à moins de 12 ans Adolescents âgés de 12 à 14 ans
et adolescents âgés de 12 à 14 ans pesant 50 kg ou plus; et tous les
pesant moins de 50 kg adolescents de plus de 14 ans
Dose pendant les premières 24 9 mg/kg toutes les 12 heures 6 mg/kg toutes les 12 heures
heures pendant les premières 24 heures pendant les premières 24 heures
(Dose de charge)
Dose après les premières 24 8 mg/kg deux fois par jour 4 mg/kg deux fois par jour
heures
(Dose d’entretien)
4. Si mucite grave ou ATCD d’herpes
Ajouter systématiquement
Référence :
RESOP
En première ligne : CEFTAZIDIME + AMIKACINE à débuter dès le bilan effectué et moins de 6h après les premiers signes +++
AHAI
HAS 2017
Urgence en pédiatrie CHU Monastir
28 Guide pratique des urgences pédiatriques
Infection :
– Tout enfant fébrile en bon état général doit être mis au minimum sous amoxicilline 150 mg /kg /j
– Il ne faut jamais utiliser les moyen physique de refroidissement (bain froid ; vessie de glace ; drap mouillé) risque
d’aggraver la falciformation
1. Suspicion de septicémie :
– Claforan : 300mg/kg/j en IVD
– Vancomycine : 15mg/kg/6h
– Gentamycine : 5 mg/kg/24h
– Discuter le ciprofloxacine (ciflox) 10mg/kg/8h si signes d’infection osteoarticulaire. durée max 14jours
2. Foyer pulmonaire systématisé
Claforan 150 mg/kg/j + Josacine 50mg/kg/j (15J)
3. Infection ostéo articulaire
Claforan 300mg/kg/j
Gentamycine 5mg/kg/24h IVL
Vancomycine 15mg/kg/6h IVL
Ciprofloxacine (ciflox) 10-15 mg/kg/8h IV (dose max 1200mg/j) durée max 14jours
– L’antibiothérapie intra veineuse sera adaptée à l’antibiogramme et poursuivie pdt 15 j puis relais per os pdt 6
semaines
4. Méningite
Claforan 300mg/kg/l
Gentamycine 5mg/kg/24h en IVL
Vancomycine 15mg/kg/6h en IVL
30 Guide pratique des urgences pédiatriques
2010
31 Guide pratique des urgences pédiatriques
Hémarthroses :
1. Traitement substitutif
Hémarthrose au stade de début et traitée dans les 2 heures :
FAC VIII : Plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate): 20-30 UI /kg/8h
FAC IX: 30-40UI/kg/12h
Hémarthrose constituée ou hémarthrose traitée après les 2h
1) Hémophile A :
FAC VIII : plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate)
30-40UI /kg /8h pour l’hémarthrose constituée le traitement doit être maintenu jusqu'à
disparition de la douleur.
40-50UI/kg /8h pour l’hémarthrose volumineuse et hyperalgique
50-60UI/kg/8h pour l’hémarthrose la hanche
2) Hémophile B
FAC IX :
40UI/kg /12h pour l’hémarthrose constituée
70-80UI/kg/12h pour la hanche ou volumineux, hyperalgique
Hémophile avec inhibiteur :
Facteur VII active recombinant Novo Seven :
Dose : 90 µg/kg en bolus IV toute les 3 heures jusqu'à l’obtention d’une hémostase efficace
puis l’intervalle est progressivement augmenté 4, 6, 8,12h aussi longtemps que le trt est jugé
nécessaire
FEIBA :
Dose : 80-100 UI/kg 2 à 3 fois par jour sans dépasser 240UI/kg/24h
Débit : 2UI /kg/min
Nb : en cas d’hémophilie B avec ACC+ : Novo Seven
32 Guide pratique des urgences pédiatriques
Hématomes
1) Hémophile A :
FAC VIII : plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate)
– 30-40UI /kg /8h pour les hématomes superficiel
– 40-50UI/kg /8h pour l’hématome de psoas et hématome de localisation dangereuse
2) Hémophile B :
FAC IX :
40UI/kg /12h
80UI/kg/12h pour les hématomes de psoas et les hématomes de localisations dangereuses
– Si hématome très volumineux : corticoïdes 1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours.
– Antalgique local : glace
– Immobilisation non circulaire
– Traitement antalgique
– Examens complémentaires (écho, scanner)
– NB : les hématomes de localisations dangereuses :
Hématomes intra ou rétro péritonéaux
Hématomes compressif conduisant à l’obstruction des voies aériennes : hématomes rétro pharyngés
hématome du plancher buccal hématome de la langue
Hématomes compressifs conduisant à une compression vasculo nerveuse : syndrome de loge hématomes de
l’avant bras, du poignet, de la main, du mollet
Hématémèse, rectorragie, Hémoptysie
1) Hémophile A :
FAC VIII :
Plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate) : 40-50UI/kg /8h
Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
2) Hémophile B
FAC IX : 80UI/kg/12h
Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
Entorse maligne ; luxation
1) Hémophile A :
FAC VIII : Plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate): 40-50UI/kg /8h
2) Hémophile B :
33 Guide pratique des urgences pédiatriques
FAC IX : 80UI/kg/12h
Epistaxis :
– Compression 10 minutes et/ou méchage
– Se méfier d’une localisation postérieure
– Pommade HEC® imprégnée dans la mèche nasale
– Si échec : facteur VIII : 20 à 30 UI/kg – facteur IX : 40 UI/kg
Hématuries :
– Pas de substitution systématique en première intention (risque de colique néphrétique par caillot sanguin), sauf
si déglobulisation ou traumatisme associé.
– Hyperhydratation en l’absence de douleurs 3l/m2/j sans dépasser 3l/j
– Pas d’anti fibrinolytique (risque de coliques néphrétiques)
– Repos au lit
– Si persistance de l’hématurie : injection de 20 UI/kg de facteur VIII ou 30 UI/kg de facteur IX
– Ex. Complémentaires (CBU, échographie rénale).
Hémorragies graves /risque vital :
Types d’hémorragies:
AVP même bénin
Traumatisme crânien ou hématome intracrânien
Polytraumatisé
Fracture
Infection cérébro méningée
Traumatisme ou corps étranger intra oculaire
Posologie des facteurs anti hémophiliques :
– FAC VIII : 50 à 60 UI/kg/8h
– FAC IX : 100 UI/kg/12h
Thrombasthénie de Glanzmann
Définition :
La thrombasthénie de Glanzmann (TG) est une maladie hémorragique héréditaire, de transmission autosomique
récessive, liée à une anomalie quantitative ou qualitative du récepteur membranaire plaquettaire (GPIIb-IIIa),
implique dans l’agrégation des plaquettes.
Prise en charge :
1) Transfusion des concentrés plaquettaires : voir FT transfusion CP
On donne 1csp /5-7 kg sans dépasser 6 CSP ou 1 CUP
2) Anti fibrinolytiques. Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
3) En cas d’efficacité clinique insuffisante des transfusions plaquettaires :
Novo Seven :
Dose : 80 à 120 µg /kg en bolus IV toute les 3 heures jusqu'à l’obtention d’une hémostase
efficace
puis l’intervalle est progressivement augmenté 4, 6, 8,12h aussi longtemps que le trt est jugé
nécessaire (Vidal)
il est également recommandé de faire au moins 1 ou 2 injections après l’arrêt du saignement
Thrombasthénie de Glanzmann
Thrombasthénie de Glanzmann
Thèse : Intérêt du facteur VII active recombinant dans la thrombasthénie Glanzmann. Rabat
VIDAL
35 Guide pratique des urgences pédiatriques
Référence :
Maladie de Willebrand
Injection de facteur avant tout bilan complémentaire : facteur von Willebrand + facteurs VIII initialement (si
déficit associé) : Wilstart® 50 UI/kg puis facteur von Willebrand seul (Wilfactin ® 30 UI/kg/12 heures)
Acide tranexamique (Exacyl®)
I. Définition
Le PTI est une maladie hémorragique liée à une diminution du nombre de plaquettes d’origine périphérique
causée par la présence d'auto-anticorps anti plaquettes qui entraînent leur destruction
On distingue les PTI aigus (nouvellement diagnostiqué), pour les quel la guérison est obtenue en moins de 3
mois, PTI persistant 3 – 12 mois des PTI chroniques qui persiste > 12 mois.
II. Diagnostic positif
A. L’anamnèse
L'Age 2 à 10 ans
Notion d’une infection virale ou une vaccination qui a précédé l’apparition du syndrome hémorragique
Absence d’antécédents familiaux ou personnels : hémopathies maligne, thrombopénies constitutionnelle,
maladies auto-immunes, maladies infectieuses virales chroniques : VIH, hépatites +++++++
B. Examen clinique :
1- Syndrome hémorragique de sévérité variable :
Manifestations cutanées : pétéchies, ecchymoses
Muqueux : épistaxis, pétéchie ou bulle intra buccale, gingivorragie, hémorragie sous conjonctivale, hématurie,
rectorragie ou ménorragie
Viscérale : hémorragie intra crânienne ; rétinienne ou hémorragie intra abdominale
2- Le reste de l’examen clinique : (éléments négatifs)++++++
Etat générale conservé
Absence de syndrome tumorale (ADP, HPM, SPM)
Absence de signes évocateurs d’un déficit immunitaire : eczéma, infections fréquentes (otites, pneumopathies),
réaction vaccinale, adénopathies chroniques ou récurrentes
Absence de dysmorphie faciale, retard mentale ou un retard staturale, anomalies osseuses, des malformations,
eczéma (qui évoque une thrombopénie constitutionnelle
C. Examens complémentaires
1. Hémogramme : thrombopénie isolée
2. Frottis sanguin : qui est fondamental. Il permet de :
Confirmer la thrombopénie
Vérifier l’absence de cellules anomales : schizocytes, blastes circulants, lymphocytes anormaux
De mesurer la taille et de décrire l’aspect des plaquettes (taille normale)
Absence des corps de Döhle leucocytaire qui orientent vers une thrombopénie constitutionnelle
3. Myélogramme : n’est pas systématique si tableau clinique typique il doit être discuté si :
Organomégalie, douleurs osseuses, altération de l’état général
Anomalies des autres lignées
Une anomalie sur le frottis évoquant une atteinte centrale ou leucose
PTI réfractaire aux thérapeutiques usuelles
Avant corticothérapie (dans les 12h après le début de CTC)
III. Signes de gravité :
La sévérité du syndrome hémorragique doit être prise en compte en plus du nombre de plaquettes pour poser
les indications de traitement
Le score hémorragique de Buchanan est proposé pour apprécier cette gravité :
38 Guide pratique des urgences pédiatriques
–
GRADE 0 : Aucun signe
–
GRADE 1 : (Mineur)
-Peau : <100 pétéchies ou <5 ecchymoses (3 cm de diamètre).
-Muqueuses normales.
– GRADE 2 : (Moyen/peu sévère)
- Peau : > 100 pétéchies ou > 5 ecchymoses (> 3 cm de diamètre).
- Muqueuses : normales
– GRADE 3 : (Modéré)
- Muqueuses : saignement des muqueuses (épistaxis, bulles intra buccales, saignement intestin, hématuries,
métrorragies ….)
– GRADE 4 : (Sévère)
- Saignement des muqueuses nécessitant un geste ou suspicion hémorragie interne
– GRADE 5 : (Mettant en jeu le pronostic vital)
- Hémorragie intracrânienne ou hémorragie interne mettant en jeu le pronostic vital.
IV. Prise en charge :
A. Indications de l’hospitalisation :
NB :
le débit de la perfusion par palier jusqu’à 2cc/kg/h)
40 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Étiologie
Dr Bouhafara
43 Guide pratique des urgences pédiatriques
Thérapeutique
Supplémentation en fer :
Selofer-100® :
Selofer-50®:
Fumacur 200®
Tardyferon® 80 mg:
Acide folique :
Zanitra® speciafoldine®
Présention : cp 5mg
Posologie : 1-3cp/j
Présentation : Vitamine B12 sous forme d’hydroxycobalamine amp : 1000µg solution injectable (IM) et buvable
Indication :
par voie injectable intramusculaire pour combler les déficits en vitamine B12 que l’organisme n’absorbe plus, chez
les personnes souffrant de la maladie de Biermer ou de la maladie d'Imerslund ou ayant subi l’ablation de l'estomac
ou d'une partie de l'intestin.
par voie orale (ampoule buvable) pour traiter les anémies (diminution du nombre de globules rouges dans le sang)
causées par une alimentation pauvre en vitamine B12 chez les personnes suivant un régime alimentaire sans viande,
laitage, œuf ou poisson depuis plus de 4 ans (végétaliens stricts).
Posologie :
Traitement d’attaque Il permet de recharger rapidement les stocks tissulaires vitaminiques et de corriger
l’hypovitaminose B12 sérique. Il repose sur l’administration de 1000 μg/jour pendant une semaine, puis de 1000
μg/semaine pendant un mois.
Traitement d’entretien 1000 μg par mois jusqu’à correction de la cause.
Dans la maladie de Biermer et la maladie d‟Imerslund-Grasbeck, ce traitement doit être poursuivi à vie par un
traitement d’entretien1000µg/ 3mois
Si troubles neurologiques : traitement pendant plusieurs mois jusqu’à stabilisation ou disparition.
Chélateurs de Fer :
1. La déféroxamine : Desferal
Présentation : Flacon de 500 mg
Posologie : entre 20 et 60 mg/kg/j
Si le taux de ferritine sérique 1000-2000 ng/ml : la dose d'environ 25 mg/kg/jour.
Si le taux compris entre 2000 et 3000 ng/ml : la dose usuelle est d'environ 35 mg/kg/jour.
Si le taux de ferritine sérique supérieurs 3000 ng/ml une dose allant jusqu'à 60 mg/kg/jour.
Dilution : diluée dans 500 cc de SGI
Debit : 10h
2. Ferriprox (Défériprone) :
Presentation :
Comprimés sécable a 500mg
Sirop 100mg ; solution buvable +mesurette de 500 mg
Posologie :75 -100 mg/kg/j en 3 prises
3. Exjade (Deferasirox) :
Présentation : Cp : 125, 250,500 mg
Posologie : 20 -40 mg/kg/j en une prise
Facteurs by passing
1. Novo Seven :
Posologie : 90 µg/kg en bolus IV toute les 2 à 3 heures jusqu'à une hémostase efficace puis l’intervalle est
progressivement augmenté 4, 6, 8,12h
2. FEIBA
Présentation : sol inj : 500UI = 20 ml
Posologie : 80-100(max) UI/kg 2 a 3fois par jour sans dépasser 240UI/kg/24h
Elle doit être administrée par voie intraveineuse lente après reconstitution avec le diluant fourni sans dépasser un débit
de 2UI /kg/min
46 Guide pratique des urgences pédiatriques
Hémostatique
1. Dicynone IV :
Présentation : cp 250 mg amp 250 mg
Posologie : 1 ampoule 2 x/j IV ou 1cp 3x/j
N.B.: la solution injectable peut être utilisée: par voie orale: diluée dans un demi-verre d'eau ou Localement: en
tamponnements.
2. Acide tranexamique : Exacyl :
Présentation : inj 250-500mg, cp : 250-500mg
Posologie : 20 mg/kg/jour.
3. Traitement local d’appoint en cas de saignement de nez.
HEC pommade en imprégnation de mèches nasales.
47 Guide pratique des urgences pédiatriques
Hypokaliémie
I. Définition
III. Etiologies
IV. Traitement
Principes :
Corriger l'hypokaliémie progressivement à partir de chiffres < 3,5 mmol/l
Ne jamais injecter en IVD : risque d'arrêt cardiaque
La dilution du potassium dans du sérum glucosé ou salé se fait à : 40-50 mEq/l
Attendre la diurèse avant de prescrire du K
A. Forme aigue :
1- Forme aigue sévère (K+ < 2,5 mmol/L) symptomatique (troubles du rythme cardiaque) :
Phase 1 :
Présentation : 01 Ampoule de KCl = 10 cc = 13 meq=1g
Quantité : 0,5-01 meq/Kg en 03 H soit :….….cc KCl
La dilution : 40-50 meq/l soit chaque 10 meq de KCL doit être diluée dans au moins 200 à 250 CC de SGI 5%
ou SSI
49 Guide pratique des urgences pédiatriques
Phase 2 :
Relais par 2 à 4mEq/kg/24h de KCl+…….cc SSI ou SGI (même principe de dilution)
B. Forme chronique :
Aliments riches en potassium (fruits secs et frais (banane), légumes, viandes, chocolat, dattes)
Un traitement par voie orale : Gluconate de potassium par voie orale : 2-4 meq/kg/j
Forme disponible : Kaligon 15%
Posologie (notice) : à prendre de préférence à la fin du repas.
Adulte : 2 à 4 cuillères à soupe par jour.
Enfant : selon l’âge, 1 à 8 cuillères à café par jour.
L’inefficacité du traitement ou une correction trop lente de l’hypokaliémie doit faire suspecter une
hypomagnésémie qui doit être corrigée.
Huault
50 Guide pratique des urgences pédiatriques
Hyperkaliémie
I. Définition :
Hyperkaliémie :
Nouveau-né : Potassium (K+) > 6 mmol/L
Enfant > 1 mois : K+ > 5.5 mmol/L
Hyperkaliémie sévère : K+ > 7 mmol/L
II. Diagnostic
1. Signes cliniques :
Ils sont tardifs et exceptionnels : paresthésies distales et linguales, parésies.
2. Troubles de la conduction cardiaque :
Onde T pointue et ample
Allongement de PR
Elargissement de QRS, perte de l’onde T, fusion QRS élargie
Fibrillation ventriculaire
A. Baisser la kaliémie :
Plusieurs thérapeutiques sont disponibles :
1. R é s i n e : Kayexalate ( p r o t o c o l e s a i n t e j u s t i n )
À tenter si pas de contre-indications : iléus, chirurgie abdominale récente, perforation digestive, hypernatrémie,
surcharge volémique ou si patient sous opiacé (iléus possible)
– Kayexalate
Présentation : une cuillère-mesure=15 g = 4 cuillères à café arasées (1 cac= 3,75g)
Posologie :
IR : 0,5-1 g/kg (max 30g= 2CM=8cac) dilué dans du sérum physiologique (la voie
préférée) à renouveler chaque 6 h
PO : 0,5-1 g/kg (max 15g=1CM=4cac) dilué dans du sérum physiologique
– Exp : pds=10kg Kayexalate 1 g/kg= 10 g= 3 cac dilué dans du sérum physiologique en IR à
renouveler chaque 6 h
2. Salbutamol
Salbutamol :
Nébulisation : 0.03 ml/kg/dose (min 0,3 ml-max=1ml) dans 4 cc de SSI renouvelable 3 fois
à 20 mn d’intervalle
Ou Salbutamol IV : 4-5 µg/kg en 15 à 20 min
– Exp : pds=10kg : Nébulisation : 0.3 ml/kg/dose dans 4 cc de SSI renouvelable 3 fois à 20 mn
d’intervalle
4. L’insuline et le glucose
Une surveillance étroite est nécessaire.
Insuline ordinaire : 5UI dans 100ml du glucosé a 10%
Perfusion rapide en 30min :2ml/kg
puis le reste 1a2 ml/h
5. Diurétique
Effet minimal. À tenter si volémie et fonction rénale adéquates ou atteinte rénale/chronique non oligurique.
Lasix 1 mg/kg (max : 40 mg) en IV sur 5 minutes
6. H é m o d i a l y s e : cette dernière est réservée aux hyperkaliémies sévères réfractaires au traitement
B. Si troubles de rythme sévères
Stabilisation membranaire des cellules myocardiques : c a l c i u m ( Il ne modifie pas la kaliémie)
Glu Ca : 0.5-1 ml/kg IVL sur 10 min (pour le nourrisson : 1 ml de gluconate de calcium
doit être dilué 4ml de sérum glucosé à 5 %)
Alternatif : chlorure de calcium : 0,125 – 0,25 ml/kg dilué dans du sérum glucosé à 5 %)
References
Huault
52 Guide pratique des urgences pédiatriques
Hypocalcémie
I. Définition :
Calcémie plasmatique < 2,2 mmol/L (88mg/l) chez le nourrisson et le grand enfant. (1mmol=40mg).
Calcémie corrigée= calcémie mesurée + 0,025 (40 – albumine) avec calcémie en mmol/L et Albumine en g/L
II. Signes cliniques :
A. Moyens : présentations :
Gluconate de calcium : 1amp =10 ml=1g=93 mg de Ca élément
Chlorure de calcium : il y a 2 présentations :
1amp =10 ml=1g= 182,93 mg de Ca élément (2x fois le gluconate)
1amp =10 ml=1g= 360 mg de Ca élément (4x fois le gluconate)
B. En situation d’urgence et de convulsions, en particulier chez le nourrisson :
1. Gluconate de calcium : (amp 10 ml) :
0,5 ml/kg (max 10 ml) en IVL stricte (risque de nécrose) sur 15 mn sous surveillance cardiaque
Dilution : (pour le nourrisson : 1 ml de gluconate de calcium pour 4 ml de sérum glucosé à 5 %)
afin d’éviter l’apparition d’esquarres
A renouveler si persistance
Exp : pds : 15 kg soit 7,5 cc dilué dans 30 cc de SG5% à faire passer en 15 min
Hypocalcémie Pr Bouskraoui
Hypercalcémie
I. Définitions
L’hypercalcémie se définit par un taux de calcium total supérieur à 105 mg/l (2,63 mmol/l ; 1mmol=40mg).
Modérée ou asymptomatique : 105-120mg/l
Sévère : 120-150mg/l
Maligne : supérieure à 150mg/l
II. Clinique
1- Digestifs :
Anorexie, nausées, vomissements, constipation, ulcère, pancréatite
2- Rénaux :
Sd polyuropolydipsique
lithiase rénale, néphrocalcinose, ...
3- Généraux : asthénie majeure, céphalées.
4- Neuropsychiques :
Sd confusionnel, démentiel, psychose délirante, état dépressif, somnolence, torpeur, coma
5- Cardiovasculaires :
Tachycardie, HTA,
Troubles de rythme(FV), ECG : raccourcissement QT
6- Calcifications extrarénales :
Parois artérielles, tissu s/cutané, poumons, cornée.
III. Prise en charge
Restriction des apports calciques
Hyperhydratation immédiate et rapide par du sérum physiologique : 3l/m2/j SC= 4P+7/P+90
Furosémide : 1mg/kg/6-8 h en se méfiant d’une hypokaliémie et d’une déshydratation.
Prednisone 2mg/kg/j
En s’aidant au besoin de phosphates per os : 10 à 40mg/kg/j répartie lors des repas
Dans les ostéolyses néoplasiques : diphosphonates (pamidronate, Aredia ®) : 1mg/kg en IV une seule fois
Dans l’hypophosphatasie, on peut avoir recours à la calcitonine.
Huault
Hypomagnésémie
I. Définition :
Hypomagnésémie : Mg < 0.75mmol/l (< 1,8 mg/dL)
II. Signes cliniques :
Tétanie, fasciculation, délire voire convulsion
ECG : sous décalage ST, inversion de T, voire extrasystoles et tachycardie ventriculaire.
III. Signes biologiques :
Diminution : magnésium
Hypokaliémie, hypocalcémie réfractaire++
IV. Etiologie :
Carence d’apport : malnutrition
Pertes extrarénales : diarrhée, aspirations digestives, malabsorption, fistule, …
Pertes rénales : levée d’obstacle, néphropathie interstitielle chronique, acidose tubulaire, syndrome de Bartter,
SIADH …
V. Traitement :
A. En cas d’urgence :
Présentation : magnésium Sulfate à 15 % : 1amp =10 ml 1 ml = 0,6 mmol
Sulfate de magnésium : 0.2-0.5 mmol/Kg IVL en 30mn
à répéter toutes les 4-6h
B. Hors de l’urgence :
Sulfate de magnésium : perfusion de 0.5-0.75mmol/Kg/24h
C. Le déficit modéré :
MAG 2 : 0,2-0,5 mmol/kg/24h
Huault
Hyponatrémie
Na ˂ 130 meq/l
II. DHA hyponatrémique
1ère phase : 0- H2
0-30mn : SSI 20cc/kg IV
30mn-2 heures : SSI 30cc/kg IV
2 phase : H2 – H6 :
ème
H2 - H6 : SRH 50cc/kg IV
Rajouter le NaCl : Quantité NaCl = (135- Natrémie du patient) X 0.55 X Poids.
NaCl : 10cc =17 meq
NB : Si l’hyponatrémie est aigue et sévère < 120 mmol/l corriger la ½ du déficit sodé en 24h puis l’autre 1/2
(correction doit < 12 mmol/L/j)
Exp : pds : 20 kg Na : 125 meq/l Quantité de NaCl = (135-125) x 0,55 x 20 =110 meq/1,7=64 cc
3 phase : H6 – H 24 :
ème
Référence :
Urgence en pédiatrie CHU Monastir
57 Guide pratique des urgences pédiatriques
Déshydratation hypernatrémique
Fiche de réhydratation : déshydratation hypernatrémique EHS Canastel Oran
Acidose métabolique
I. Définition :
C’est une diminution des bicarbonates plasmatiques (consommés ou perdus) entraînant une baisse du pH. La
compensation est la baisse de la PaCO2 par hyperventilation alvéolaire.
pH < 7.38
Bicar < 22 mmol/l.
PaCO2 < 36 mmHg
II. Diagnostic :
A- Signes cliniques :
Myosis
Marbrures
La polypnée sine matéria (auscultation et radio normales)
Signes de bas débit (inotrope négatif)
Hypotension, pouls filant, oligoanurie
Arythmies
Trouble de conscience
B- Gazométrie (PaCO2, PaO2, saturation, pH).
Prélever du sang artériel
Seringue hépariné rincée (l’excès d’héparine entrain une acidification)
Si analyse non immédiate placer dans la glace
La conservation doit être < 1heure
C- Calculer le trou anionique (TA) :
TA = Na+ - (Cl- + bicarbonates)
TA normal 12mmol/l 4
TA élevé > 16 mmol/l
Exp: Na+=140 mmol/l CL-=106 mmol/l HCO3=4 mmol/l
TA = Na+ - (Cl- + bicarbonates)= 140 - (106+4)= 30 mmol/l = TA élevée
II- Etiologique :
2 mécanismes :
Accumulation d’acide (excès d’apport, défaut d’élimination).
Perte de base (rénale ou digestive)
A. Acidose métabolique à TA normal 12mmol/l 4
Perte digestive des bicarbonates : diarrhée ; fistules coliques, grêliques, pancréatiques, biliaires ou duodénales
Perte rénale des bicarbonates : acidose d’origine tubulaire
B. Acidose métabolique à TA élevé > 16 mmol/l
Acidose lactique
Acidocétose diabétique
Intoxication salicylé, Ethylène glycol
Insuffisance rénale
Maladies héréditaires du métabolisme
Rhabdomyolyse massive
59 Guide pratique des urgences pédiatriques
III- Traitement :
Posologie : 1-2 mmol/kg Soit : 6-12 cc/kg (10 cc/kg) (max 300 cc)
Débit : 1-6 h
EXP : pds 20 kg
Posologie : 10 cc/kg = 200 cc SBI 14%0
Débit : 3 h soit 22 gtt/min ou à la SAP
Urgence en pédiatrie Pr Khiati 2017
ANSM notice BICARBONATE DE SODIUM 1,4 %, solution pour perfusion
Acidose métabolique Dr Ouali
1cc= 36mg
61 Guide pratique des urgences pédiatriques
Endocrinologie
62 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Définition
l'hypoglycémie est définie par une glycémie veineuse ≤ 2.8 mmol/l (≤ 0.50 g /l)
II. Diagnostic positif :
1- Clinique
A. Signes mineurs
Troubles neurovégétatifs : sueurs, palpitation, tremblement, pâleurs
Troubles digestifs : vomissement, douleurs abdominales, faim impérieuse, soif…
B. Signes majeurs ou signes de neuroglucopénie
Céphalées brutales, vertiges, incoordination motrice, hypotonie, irritabilité, …
Troubles du comportement et du caractère
Crises convulsives (NRS+++)
Coma hypoglycémique : agité avec sueurs profuses
2- Biologie
Dextro qui doit être confirmée par une glycémie veineuse sans que ceci ne retarde la mise en route du
traitement
l’hypoglycémie = tx glycémie sanguine ≤2.8mmol/l (≤ 0.50g/l)
Le diagnostic repose sur la triade de Whipple : signes de neuroglucopenie + glycémie basse + correction des
symptômes après la correction de la glycémie
1) Hospitalisation
2) Contrôle glycémique
3) Mettre en place rapidement une voie veineuse et injecter du sérum glucosé :
SG10% : 2-4 cc/kg IVD
G30% (à éviter au max risque d’effet rebond) :0,5-1cc/kg IVD
Référence :
Guide glycogénose
65 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Définition
L’hypoglycémie chez un diabétique se définit par une glycémie < 0,7 g/l
II. Diagnostic positif :
A. Signes mineurs
Troubles neurovégétatifs : sueurs, palpitation, tremblement, pâleur
Troubles digestifs : vomissement, douleurs abdominales, faim impérieuse, soif…
B. Signes majeurs ou signes de neuroglucopénie
Céphalées brutales, vertiges, incoordination motrice, hypotonie, irritabilité, perte de connaissance …
Troubles du comportement et du caractère, hallucination
Crises convulsives
Coma hypoglycémique : agité avec sueurs profuses
67 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Types d’insuline
2. Analogues
Analogues rapides
- Aspart (Novorapid-novo)
- Lispro (Humalog-lilly)
- Glulisine (Apidra-sanofi)
Analogues lents :
- Glargine (lantus-sanofi)(Abasaglar- Lilly).
- Detemir (levemir-novo)
1- Objectif glycémique
3- Schémas
1. L’insulinothérapie conventionnelle :
Schéma à 2 injections
On donne un mélange d'insuline rapide et NPH humaines, réparties comme suit :
le matin 2/3 de la dose totale journalière (1/3 rapide et 2/3 NPH)
le soir 1/3 de la dose totale journalière (1/3 rapide et 2/3 NPH ou 1/2 Rapide et 1/2 NPH).
Exemple : 30kg
La dose totale journalière : 1UI/kg/j soit : 30UI/j
8 h : 2/3 de la dose totale journalière : 20UI
1/3 rapide et 2/3 NPH : 7UI Actrapid + 14 UI NPH
20h : 1/3 de la dose totale journalière : 10UI
1/3 rapide et 2/3 NPH : 4 UI Actrapid + 6 UI NPH ou 1/2 Rapide et 1/2 NPH : 5 UI Actrapid + 5 UI NPH
Schéma à 3 injections
En ajoute une insuline rapide à 12h soit à16h pour éviter les hyperglycémies de fin d'après-midi.
Passage à 3 injections pour tout enfant, dont la dose d’insuline du matin dépasse 35 U
70 Guide pratique des urgences pédiatriques
2. Insulinothérapie Basal-bolus
On doit la proposer à tout DTI plus de 2 ans (levemir AMM à partir de 1 an HAS 2017)
En pratique :
- Basale : analogue lent 35 à 40 % de la dose journalière
- Bolus : analogue rapide 60-65% de la dose journalière : soit 15% pour le petit déjeuner ;
20 à25% pour le déjeuner ; 5% pour le goûter et 20% pour le dîner.
- Les doses sont adaptées ultérieurement selon les glycémies capillaires.
Exemple : poids : 40 kg
La dose totale journalière : 1,2UI/kg/j soit : 48 UI/j
Bolus : analogue rapide 65%= 30UI soit : 8h : 7 UI 12h : 10UI 16h : 3UI 20 h : 10UI
Basale : analogue lent 35% = 18UI a 22h
L’adaptation des doses d’insuline se fait selon les chiffres glycémiques rapportés sur le carnet d’auto surveillance.
Il est donc primordial d’apprendre ces mesures aux parents et à l’enfant s’il est en âge.
1- Adaptation compensatoire :
A. Insulinothérapie conventionnelle :
En cas d’hyperglycémie >2,5gr/l aux heures de prise d’insuline :
Rajouter 0,5UI de la Rapide si la dose est < à 5 unités
Rajouter 1UI de la Rapide si la dose est entre 5 et 15 unités
Rajouter 2UI de la Rapide si la dose est > à 15 unités
En cas d’hyperglycémie en dehors des heures de prise d’insuline : donner 1/10 de la dose totale si glycémie
entre 2,5 et 3gr/l et 1/5 de la dose totale si la glycémie est > 3gr/l.
A. Insulinothérapie basal-bolus : même principe, l’adaptation ne se fait qu’avec l’insuline Rapide.
2- Adaptation rétrospective :
A. En cas d’hyperglycémie
1. Insulinothérapie conventionnelle :
Hyperglycémie Adaptation des doses
Si hyperglycémie >1,8g/l à midi sans cause augmenter la Rapide de 8h du matin le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs
Si hyperglycémie >1,8g/l à 20h sans cause augmenter la NPH de 8h du matin le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs
Si hyperglycémie >1,8g/l à minuit sans cause augmenter la Rapide de 20h le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs
2. Insulinothérapie basal-bolus :
Si hyperglycémie >1,8g/l à midi sans cause augmenter la Rapide de 8h du matin le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs
Si hyperglycémie >1,8g/l à 16h sans cause augmenter la Rapide de midi le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs
Si hyperglycémie >1,8g/l à 20h sans cause augmenter la Rapide de 16h le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs
Si hyperglycémie >1,8g/l à minuit sans cause augmenter la Rapide de 20h le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs
– Si hyperglycémie >1,8g/l à 8h du matin sans – Augmenter la Lente de 22h le 3ème jour (le
cause apparente pendant 2 jours successifs (6 7ème jour pour certains)
jours successifs pour certains) (à condition que la glycémie de minuit soit
correcte).
B. En cas d’hypoglycémie
Prise en charge :
– Hyperglycémie >2,5 g/l, Acétonurie (> ++) glycosurie (> ++)
1- Réhydratation :
– Per os + activités physiques (faire marcher le malade)
2- Les appoints d’insuline :
– Si la glycémie 2,5-3 g/l→ injection de 1/10 de la dose totale journalière (insuline a action rapide IO) en sous
cutanée
– Si la glycémie > 3 g/l→ injection de 1/5 de la dose totale journalière (insuline a action rapide IO) en sous cutanée
– La dose totale journalière :
Acidocétose diabétique
Nom : prénom :
Age : poids :
SC : 4P+7/P+90=
I. Prise en charge
1- Réhydratation IV :
Phase 2 : H2-H24 : SG 5 % 3L/m2/22h (SC : 4P+7/P+90) (sans dépasser 4l/24h y compris la réanimation)
Electrolyte : dans chaque flacon de 500cc (15cc de KCL +10cc NaCl + 1.3cc ClCa + Sulf Mg : 0,5 g/l)
SG10 % si glycémie < 2.5 g/l
2- L’insulinothérapie : H2-H24
Insuline rapide IV en continue a la SAP en Y avec la perfusion d’hydratation
Diluer 0,5 ml = 50 UI d’insuline dans 49,5 ml de SSI soit une solution 1 ml = 1 UI
Bien purger la tubulure avant connexion au patient (insuline adsorbée par les parois de la tubulure) avec 20 ml
minimum.
Changer la seringue d’insuline toutes les 8h (perte de stabilité de la solution)
Débit initial : 0.1UI/kg/h (0.05UI/kg/h avant 3 ans) soit …………..cc /h
EXP : pds : 30 kg : débit d’insuline : 3cc/h
Remarque : en l’absence de pousse seringue : donner l’insuline rapide : 22UI/L de liquide de perfusion (SG5%)
à faire passer en 22h soit 11UI d’insuline rapide dans chaque flacon de 500 cc de G5 ou G10
II. Surveillance :
Scope, relevé des constantes toutes les heures
Conscience, céphalées, vomissements toutes les heures
Alerte (appeler la réa) si :
HTA
Céphalée
Glasgow <12
Hyperglycémie majeure (hyperosmolarité)
Déshydratation sévère, troubles hémodynamiques, voire collapsus
Glycémie capillaire toutes les 30 minutes entre H0 et H2 puis toutes les heures à partir de H2
Bilan ionogramme, sang, urée, glycémie H2, H4, H8, H12, H24
III. Adaptation des doses d’insuline
Objectifs glycémiques dans les 12 premières heures est de maintenir la glycémie >2g/L
Si avec le G10% la glycémie < 0,6 g/L 2-4ml/kg de G10% en IVD+ diminuer débit
d’insuline de 25%-50%
baisse > 1g/l/h Diminuer débit d’insuline de 25%
2. Entre 12-24h
La 1ère injection doit être faite 15-30mn (selon le type d’insuline rapide) avant de débrancher la perfusion
d’insuline.
L’hyperplasie congénitale des surrénales est une maladie secondaire à un déficit de la synthèse du cortisol et
aldostérone avec des androgènes surrénaliennes
L'enzyme impliquée dans plus de 95 % des cas (la pathologie majoritaire donc) est la 21-hydroxylase
I. Diagnostic positif :
A. Signes cliniques
Chez le nouveau-né, l’hyperplasie congénitale des surrénales liée à un déficit en 21-hydroxylase se manifeste
après un intervalle libre de quelques jours (7-15j) par
Par une mauvaise prise pondérale
Des troubles digestifs à type de vomissement+++++++++ ; diarrhée
Une altération de l’état général
Une déshydratation voire un collapsus
Chez la fille, il existe une virilisation des organes génitaux
Chez l’enfant en dehors de la période néonatale, elle est révélatrice ou déclenchée par un événement
intercurrent :
Fatigabilité, amaigrissement, douleurs abdominales, hypotension artérielle
Pigmentation cutanée (cicatrices, plis et muqueuses)
Pilosité pubienne, acné
Croissance de la verge sans augmentation du volume testiculaire chez le garçon
Accélération de la vitesse de croissance et de la maturation osseuse.
B. Examens paraclinique :
1. Biologie :
Hyponatrémie avec Na urinaire > 20 mEq/L
Une hyperkaliémie avec K urinaire
Une hypoglycémie
Une tendance à l’acidose
2. Les dosages hormonaux indiquent des taux :
17-hydroxyprogestérone (17OHP)
Les dosages de ∆4-androstènedione et de testostérone, en particulier chez la fille
Activité rénine plasmatique est élevée.
3. Echographie abdominopelvienne :
Rechercher OGI féminins
Hyperplasie des surrénale
C. Bilan génétique :
1. Le caryotype : est nécessaires afin de déterminer le sexe génétique
2. La biologie moléculaire
II. Prise en charge :
Gastro entéro
hépatologie
80 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Définition :
Une modification brutale de l’exonération des selles devenant plus nombreuses, molles ou liquides chez un
enfant ayant jusqu’au là un transit normal
Selon l’OMS : un enfant est diarrhéique à partir de 03 selles liquides ou aqueuses par jour depuis <14 jours.
Ne sont pas systématiques mais demandés devant une diarrhée trainante, grave, rechute :
La coproculture : indiquée en cas de :
Retour de voyage en zone à risque de fièvre typhoïde ; shigellose ou cholera
Diarrhée glairosanglante sévère
Contexte épidémique
ATCD de maladie chronique sévère
Symptômes prolongés
Recherche d’un foyer infectieux : en fonction du contexte
ECB des urines, PL, NFS, hémocultures, RX du thorax
Si déshydratation sévère :
Densité urinaire
Ionogramme sanguin
Fonction rénale
Dextro
IV. Etiologie :
81 Guide pratique des urgences pédiatriques
V. Prise en charge :
1- Réhydratation :
1. Diarrhée sans déshydratation : plan A
La prise en charge est ambulatoire elle consiste à
Prévenir la survenue d’une déshydratation :
Par l’utilisation de SRO
Montrer à la mère comment les préparer et comment les administrer
Respecter les règles d’utilisation des SRO
Le SRO doit être reconstitué dans 1L d’eau préalablement bouillie et refroidie (1l et ½ pour le NNé)
Ne jamais faire bouillir la solution reconstituée
La solution reconstituée se conserve 24 h au frais (Au bout de 24 h il faut faire une nouvelle préparation)
L’administration se fait à la cuillère, seringue ou compte-gouttes et jamais au biberon ; donnée chaque 1- 2
minutes
Quantité : Après chaque selle liquide donner les SRO
50 – 100 ml (¼ à ½ tasse) à la cuillère : chez l’enfant de moins de 2 ans
100 -200 ml (½ à 1 tasse : chez l’enfant de plus de 2ans
Prévenir la malnutrition :
L’alimentation doit être poursuivie pour les plans A
Donner selon l’âge : céréales, purées de légumes, viandes et poissons, jus de fruits (K +)…..
Fractionner les repas en 06 x/j
Revoir l’enfant à j2, j7, j30
2. PLAN B : Diarrhée aigue + déshydratation modérée 5-10%
Le traitement est commencé à l’hôpital du jour avec une réhydratation par voie orale sur 4 h
La quantité de SRO à administrer est Q = poids X 75 = ml en 4h
Evolution à la 4 eme heure :
Pas de signes de déshydratation :
Schéma A.
L’Alimentation doit être administrée dès la 4 ème heure
Contrôle : J2 J7 J30 Sauf si signes de gravité
Si le malade présente encore des signes évoquant un tableau B : il faut appliquer de nouveau un plan B en
réalimentant l’enfant (aliments, lait).
Si le malade s’aggrave et présente un tableau C le plan de traitement C sera appliqué.
3. Plan C : déshydratation › 10 %
Mise en condition :
Position de sécurité.
Sachet collecteur des urines.
Monitoring des fonctions vitales : FC, FR, TA.
Prise de 02 voies d’abord pour bilan et réhydratation.
Feuille de surveillance horaire.
Schéma de réhydratation : selon le schéma national :
1- DSH isonatrémique :
– Débit = quantité/ 3x temps (h)
82 Guide pratique des urgences pédiatriques
Cas particuliers :
DSH chez le NNE :
– Remplacer SSI par une solution faite de 2/3 SG10% ou SGI + 1/3 SSI en raison du risque d’hypoglycémie et du
surcharge sodé (immaturité rénale)
DSH chez le malnutri :
– 0-H2 : SSI : 50 cc/kg
– H2- H12 : SIR : 50 cc/kg
– H12-H48 : SIR : 150 cc/kg
2- DSH hyponatrémique
1ère phase : H0-H2
0-30mn : SSI 20cc/kg IV
30mn-2 heures : SSI 30cc/kg IV
2 phase : H2-H6 :
ème
H2 - H6 : SRH 50cc/kg IV
Rajouter le NaCl : Quantité de NaCl = (135- Natrémie du patient) X 0.55 X Poids.
NaCl : 10cc=17 mEq = 1g
2. Smecta
Enfant de plus de 2 ans : 4 sachets par jour pendant 3 jours, puis 2 sachets par jour pendant 4 jours maximum.
3. Ultra levure : réduit la durée et l’intensité de la diarrhée (Réservé à l’enfant de plus de 2 ans)
Présentation : sachet 100 mg
Posologie usuelle : 1sachet 2x/j
4. Supplémentassions en zinc : réduit nettement la gravité et la durée de la diarrhée chez les enfants
10 à 20 mg/jour pendant 10 à 14 jours à tous les enfants atteints de diarrhée.
5. Lopéramide contre-indiqué chez < 12 ans (risque de translocation de germes)
3- Traitement étiologique
Correction des erreurs diététiques
Antibiothérapie : indiquée si
Suspicion de germes entéro-invasifs (selles glairo-sanglantes) en collectivité
Signes systémiques graves
Cause infectieuse extradigestive authentifiée (otite, infection urinaire, méningée, etc.)
Terrain immunodéprimé
Vomissement du nourrisson
Rectorragie
Complications de l’HTP
Dégonfler toute les 4 heures pendant 10mn puis lavage avec du SSI après avoir regonflé ceci afin de vérifier
l’arrêt du saignement
A laisser en place au moins 12-24 heures après l’arrêt de l’hémorragie.
E. Mesures préventives des autres épisodes de saignement : doivent être respectées :
Eviter les efforts et le surmenage Repos.
Proscrire les médicaments l’aspirine et les AINS.
Lutter contre la toux par le traitement de tous les foyers infectieux.
Lutter contre la constipation.
Reprendre une alimentation liquide à semi liquide après arrêt du saignement et éviter les aliments solides.
Β bloquant : Avlocardyl : commencer par 1 mg/kg/j jusqu’à 2-3 mg/kg/j en 2-3 prises.
II. Ascite :
Repos.
Régime sans sels.
Restriction hydrique.
Transfusion d’albumine
Diurétiques :
Spironolactone (Aldactone): cp 75mg 5mg/kg/j
Si échec ou gène fonctionnelle : Perfusion d’albumine : 1g/kg en IVL + Lasilix : 1-2 mg/kg/j.
Ponction évacuatrice : à éviter sauf en cas de gêne respiratoire.
III. Encéphalopathie porto-cave :
Eviter les facteurs précipitants :
Médicaments : sédatifs, diurétiques.
Agressions diverses : Infections graves.
Surcharge en azote (apport protéique exogène ou saignement gastro-intestinal).
Désordre hydrique : hypovolémie, hypokaliémie, alcalose.
Oxygénothérapie
Intubation et VA si Glasgow < 8, pauses, OAP…
Arrêt de l’alimentation
Restriction hydrique relative : 60cc/kg/J+ électrolytes
Vitamine K= 1 mg/kg/j (max 10mg)
Apport en glucose
Régime hypo protidique= 0,5 g/kg/j
Lactulose : 0,3-0,4ml/kg 3x /j per os
Néomycine : 100 mg/kg/j en 4 prises per os
Poussée HTIC : Mannitol à 20 % : 2ml/kg en 30 min répétée toute les 6h
Convulsions : diazépam
Thérapeutique
Antispasmodiques
Débridat®
Duspatalin®
Spasfon-Lyoc®:
Spasfon inj
Bedelix®
Anti diarrhéiques
Smecta®
Présentation: sachet (il est recommandé par mesure de précaution de ne plus administrer du Smecta aux enfants de moins de 2 ans).
Posologie : après 2 ans: 1 sachet 2 a 3 x par jour.
Tiorfan®
Ultra levure®
Antiémétiques:
Adulte et enfant de plus de 12 ans : 2 cuillères à café (10ml), 3 à 4 fois par jour.
Enfant de 5 à 12 ans : 1 cuillère à café (5ml), 3 à 4 fois par jour.
Enfant de 1 à 5 ans : 1 cuillère à café (5ml), 2 à 3 fois par jour.
À prendre le matin à jeun et environ 20 minutes avant les repas
Forlax® :
Lactulose:
Huile de paraffine
Glycérine suppo
Microlax bébé® :
Les antisecretoires
Ranitidine®
Ranitidine injectable® :
Oméprazole®
Présentation : gel 10 mg 20 mg
Posologie : 1mg/kg/j
Adulte : 1 gélule à 20 mg par jour
Enfants de plus de 20 kg : 1 gélule à 20 mg par jour
Enfant de 10 à 20 kg : 1 gélule à 10 mg par jour
Omeprazole injectable
Présentation : 40 mg
Posologie : 1mg/kg/j
93 Guide pratique des urgences pédiatriques
Uro-néphrologie
94 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Définition :
L’infection urinaire (IU) est définie selon les Critères de KASS par une :
Bactériurie > 100 000 Germes / ml
Leucocyturie > 10 000 Leucocytes /ml
La pyélonéphrite ou infection urinaire haute ou infection urinaire fébrile associe une atteinte du pyélon et du
parenchyme rénal.
La Cystite ou infection urinaire basse est définie par une atteinte des voies urinaires basses (vessie, uretères).
La bactériurie asymptomatique est définie par une bactériurie significative supérieure à 100 000 germes / ml
avec ou sans leucocyturie chez un enfant asymptomatique.
II. Diagnostic positif :
A. Facteurs favorisants :
Stase urinaire qui peut être : uropathie malformative, dysfonctionnement de l’évacuation vésicale, RVU.
Chez le nourrisson dont la propreté n’est pas acquise, l’IU est favorisée par : les couches, l’immaturité vésicale, le
prépuce étroit, les selles fréquentes.
Chez l’enfant dont la propreté est acquise, l’IU est favorisée par : les troubles mictionnels, les vulvites, la
constipation, l’oxyurose, le manque d’hygiène.
A. Etude clinique :
L’IU peut être :
Asymptomatique : surtout chez la fille, en particulier à l’âge scolaire.
Symptomatique : les symptômes varient selon la localisation de l’infection et l’âge de l’enfant.
1. Chez le nourrisson : tableau trompeur avec :
Fièvre isolée bien tolérée.
Coliques abdominales.
Pleur incessant
Troubles digestifs (diarrhée, vomissement, anorexie)
Ralentissement de la croissance staturo-pondérale.
2. Chez le grand enfant :
– Signes de pyélonéphrite aiguë : fièvre élevée (> 38°5) avec frissons, sueurs, des douleurs lombaires ou
abdominales, contact lombaire
– Signes de cystite : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, énurésie secondaire, hématurie macro ou plus
souvent microscopique.
B. Diagnostic bactériologique :
1. Tests rapides : par bandelettes réactives :
A la recherche de nitrites, leucocyturie.
La négativité des 02 éléments a une valeur prédictive négative proche de 98%.
Leur positivité doit conduire à la réalisation d’un ECBU
Limite : faux négative : NRS < 3 mois, neutropénie, sepsis, enfant non diversifié, les autres germes (non BGN)
2. Examen direct : ECBU
Méthodes de prélèvement
Il nécessite une toilette préalable avec de l’eau et du savon.
Le prélèvement
Le prélèvement en milieu du jet devra être réalisé à chaque fois que cela est possible.
Le prélèvement par sachet collecteur devra être réalisé par un personnel qualifié.
Si l’enfant n’a pas émis ses urines, changer le sachet collecteur toutes les 20 à 30 minutes, et refaire la
toilette à chaque fois.
95 Guide pratique des urgences pédiatriques
1- En cas de cystite :
1. Indication d’hospitalisation :
Age : Age < 3 mois (risque de bactériémie)
Signes de gravité :
Etat général altéré
vomissements, diarrhée/ déshydratation, sepsis
Uropathie malformatives
2. En présence de signes de gravité :
Chez l’enfant de moins de 3 mois signes de gravités ou uropathies malformatives
Hospitalisation
Bithérapie :
Ceftriaxone 50 mg/Kg/j en une seule perfusion d’une demi-heure ou en IM Ou Cefotaxime : 100 mg/Kg/j en
3 prises IV
Associé à la Gentamicine : 5mg/Kg/j en une seule perfusion d’une demi-heure (vérifier la fonction rénale)
– La durée du trt : 10j (5 j Gentamycine)
Chez l’enfant de plus de 3 mois avec signes de gravités :
Hospitalisation
Monothérapie
Ceftriaxone 50 mg/Kg en une seule perfusion d’une demi-heure ou en IM
97 Guide pratique des urgences pédiatriques
1. indication :
Le RVU de haut grade (IV-V)
Quelque soit le grade du RVU mais en cas de récidive de l’IU
Les Infections urinaires répétées en présence de troubles mictionnels
Les uropathies obstructives diagnostiquées en anténatal
2. Les antibiotiques utilisés :
Cotrimoxazole 2 mg/kg/j de Trimetoprime (après l’âge de 1 mois)
Céfaclor 3 - 5 mg/Kg/j
Cephalexine 5 - 10 mg/Kg/j
Amoxicilline 10 mg/kg/j chez le nourrisson de moins de 2 mois
Infections Urinaires de l’Enfant Recommandations Pratiques 2016 Société Algérienne de Pédiatrie Groupe de
Néphrologie Pédiatrique
Recommandations GPIP 2015
98 Guide pratique des urgences pédiatriques
Syndrome œdémateux
I. Définition :
Le syndrome néphrotique se définit par :
Une protéinurie massive ≥ 50 mg/kg/24h
Une Hypoprotidémie < 60 g/l
avec hypoalbuminémie < 30 g/l
1. Les œdèmes
Il s'agit d'œdèmes mous, blancs, indolores, gardant le godet.
Ils sont souvent importants et prédominent aux régions déclives (face, membres, lombes et bourses chez le
garçon), gagnant plus rarement les séreuses pleurales, péritonéale (ascite) ou péricardique, réalisant alors un
tableau d'anasarque
2. La tension artérielle : est généralement dans les limites normales
3. L'oligurie : est habituelle
4. L'état général est initialement conservé
B. Les éléments biologiques
1. Protéinurie :
Massive ≥ 50mg/Kg/j et sélective constituée surtout d’albumine et de protéines de faible poids moléculaire
(Sidérophiline, Orosomucoïde)
2. Hypoprotidémie < 60 g/l
3. Hypoalbuminémie < 30 g/l (++++)
4. Electrophorèse de protides : Hypo albuminémie, α2 globulines ↑, β globulines ↑, sidérophilines et
orosomucoïde sont basses, fibrinogène élevé
5. Lipides : augmentation des TG, cholestérol
III. Complications :
Infectieuses : cutanées, respiratoires, péritonite
Thrombose artérielles et veineuses
Hypovolémie, collapsus
Crise néphrotique
Complication mécanique
A. Traitement symptomatique
1. Mesures hygiéno-diététiques
L’enfant doit être mobilisé car le maintien au lit augmente le risque de thrombose.
Restriction sodée lors des poussées ou lors du traitement par corticothérapie à forte dose.
Restriction hydrique : n'est indiquée que si la natrémie corrigée est inférieure à < 130 mmol/l. apport hydrique=
pertes insensibles + diurèse
Régime normo protidique la ration protidique est de 1 à 2 g/kg.
Régime pauvre en sucre rapide pendant la durée de corticothérapie à forte dose.
100 Guide pratique des urgences pédiatriques
2. Diurétiques
Les indications :
SN entraînant une gêne fonctionnelle.
SN entraînant des complications locales
Les diurétiques utilisés sont le furosémide (1 à 2 mg/kg/j), l’amiloride (0,5 à 0,7 mg/kg/j), l’aldactone (5 mg/kg/j).
Il est indiqué d’hospitaliser l’enfant et de corriger une éventuelle hypovolémie par perfusion d’albumine avant
d’utiliser les diurétiques.
3. Albumine :
Indication (rare) :
Collapsus hypovolémique
Syndrome œdémato-ascitique important avec gène fonctionnelle
Des signes tels que céphalées, douleurs abdominales (crise néphrotique)
Des signes biologiques tels que hyponatrémie<120 meq/l, hyper-urémie, augmentation de l’hématocrite sont
évocateurs d’hypovolémie
Posologie (albumine) : voir fiche technique
1g/Kg d’albumine humaine à 20% diluée dans le même volume de SG5% sur 3-4H suivie de lasilix (sauf encas
collapsus) à raison de 1mg/kg en IVL
4. Prévention et traitement des thromboses
Mesures générales :
Mobilisation et éviter le repos au lit
Corriger une hypovolémie
Eviter les diurétiques si pas d’indications
Proscrire les ponctions artérielles ou de veines profondes, les cathéters centraux
Indication du traitement anticoagulant :(1seul critère)
Albuminémie < 20 g/l
Fibrinogène > 6 g/l
Antithrombine III < 70 %
D-dimères > 1000 ng/ml.
Traitements anticoagulants
HBPM : Lovénox (dose prophylactique) : 100 UI/kg/j soit 0,01 ml/kg/j en 1seule prise
Correction l’hypovolémie
Pas de repos au lit ++++++
5. Traitement des infections :
Infections bactériennes : l’antibiothérapie est indiquée en cas d’infection déclarée.
Infections virales : aciclovir 30mg/kg/j per os pendant au moins 5 jours si herpès ou varicelle
6. Antihypertenseurs : les IEC et les ARA2 sont indiqués en 1er lieu
B. Traitement spécifique :
1- Traitement de la 1ère poussée : HAS
1. Corticoïdes : SC = (4 x P + 7) / (P + 90)
La corticothérapie est administrée selon le schéma de Broyer comme suit :
Prednisone 60mg/m2/j en 2 prises (max 60mg/j) pendant 1 mois (rémission généralement entre J8-J15).
Puis 60mg/m2 1jour/2 pendant 2 mois.
Puis 45mg/m2 1jour/2 pdt 15 jours
30mg/m 1jour/2
2
pdt 15 jours
15mg/m 1jour/2
2
pdt 15 jours (durée totale du traitement : 4mois et ½).
101 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Définition :
La GNA se définit comme une inflammation aigué non suppurative diffuse et généralisée des glomérules
secondaire a une infection post-streptococcique.
II. Diagnostic positif :
A. Anamnèse :
Age : 2-12 ans
Notion d’intervalle libre entre l’infection streptococcique ORL ou cutanée et la survenue de la GNA: 2-4 semaines
B. Clinique : syndrome néphrétique aigu
1. Les œdèmes : malléolaires et /ou des paupières épanchement des séreuses
2. HTA : systolo-diastolique, souvent menaçante.
3. Hématurie : urines en bouillon sale, parfois en franchement sanglantes, mais peut être microscopique.
4. Oligurie (diurèse < 1ml/kg/h), rarement anurie.
C. Biologie :
1. Au niveau des urines :
Diurèse basse.
Protéinurie dont le taux dépasse rarement 50mg/kg/24h.
Hématies en grand nombre, des cylindres hématiques et quelques leucocytes
2. Au niveau du sang :
Les protides, les lipides sont souvent normaux.
Ice rénale aigue
NFS : parfois une hyperleucocytose, VS : peut être accélérée
D. Immunologie :
Dosage de la fraction C 3 abaissée
E. La preuve de l’infection streptococcique :
ASLO>200 à confirmer par un 2ème dosage après 15j.
III. Traitement :
1. Lutte contre le streptocoque :
Une seule injection de Benzathine pénicilline (Extencilline) :
600 000UI si poids <30 kg.
1,2 MUI si poids > 30 kg en IM profonde.
Ou Peni V 50 000-100000 UI /kg /j en trois prises pendant 10jours
Si allergie : Erythromycine : 50 mg /kg /j en 4 prises pendant 10jours
2. Lutte contre la surcharge hydro sodée :
1) Mesures hygiéno-diététiques :
Repos au lit.
Régime sans sels strict.
Restriction hydrique : pertes insensibles = 30 et 50 ml/ kg/j chez le nouveau-né et le nourrisson - 400 ml/m²/j ou
20 ml/kg/j chez le grand enfant en y ajoutant la diurèse.
2) Les diurétiques :
Diurétique de choix est furosémide.
Dose : 2 mg /kg/prise à répéter sans dépasser 10 mg/kg/j.
Durée : 4-5 jours, jamais au-delà d’une semaine.
103 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Définition
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est défini par la triade qui associe une anémie hémolytique avec
schizocytose, une thrombopénie et une insuffisance rénale aiguë.
le SHU survient après un épisode de gastro-entérite secondaire à une infection à STEC (E. Coli producteur de
vérotoxines VT
II. Diagnostic :
A. Interrogatoire :
Mode de contamination : viande insuffisamment cuite, lait ou produits laitiers non pasteurisés, fruits ou légumes
contaminés, eau de puits, baignade dans un lac, contact avec des animaux.
B. Clinique
Début brutal, 6 jours (2 à 14 jours) après le début de la diarrhée.
Pâleur cutanéomuqueuse, urines foncées, rouges,
Oligoanurie, HTA, protéinurie et hématurie au Labstix.
C. Biologie
1. Anémie hémolytique :
Anémie HB < 8g/dl, normochrome, normocytaire regenerative
FS : Schyzocytes ≥ 10% +++
Biochimie : Haptoglobine diminuée, Bilirubine indirecte augmentée, LDH très élevés
2. Thrombopénie : plaquettes aux alentours de 40000/mm3
3. Insuffisance rénale : urémie et créatininémie élevées, hyperkaliémie, acidose métabolique
III. Prise en charge :
1- Mesures hygiéno-diététiques :
– Repos au lit.
– Restriction hydrique : Pertes insensibles = 30 et 50 ml/ kg/j chez le nouveau-né et le nourrisson - 400 ml/m²/j ou
20 ml/kg/j chez le grand enfant en y ajoutant la diurèse.
– Régime sans sels : 0,3-0,5meq/kg/j.
– Régime pauvre en protéines : 0,5-1g/kg/j (en préférant les protéines animales)
2- Traitement des complications :
1) HTA :
Diurétique :
Furosémide : 2mg/kg/prise en IV à répéter si nécessaire sans dépasser 10mg/kg/j.
A maintenir jusqu’à disparition du syndrome œdémateux
Autres antihypertenseurs :
En général le furosémide associé aux mesures hygiéno-diététiques suffit.
Au besoin on ajoute la Nicardipine (loxen) : soit 0,5-3µg/kg/mn à la SE (voir fiche technique)
2) Stimuler la diurèse
– Furosémide : 2 mg /kg/prise à répéter sans dépasser 10 mg/kg/j. Arrêt si inefficace
2) Traitement des troubles électrolytiques et acido-basiques :
Hyperkaliémie : (voir la fiche technique)
Acidose : (voir la fiche technique)
105 Guide pratique des urgences pédiatriques
PURPURA RHUMATOIDE
- Le purpura rhumatoïde ou purpura de Schonlein Henoch est une vascularite systémique des vaisseaux de petit
calibre en rapport avec des dépôts immuns prédominants d’immunoglobulines IgA
Diagnostic positif :
A- Clinique :
Le purpura rhumatoïde peut se manifester à tout âge pic 4-7 ans
Après une infection de voies aériennes supérieures ou vaccination 1-3 semaines.
1. Signes généraux : fièvre peu élevée, altération de l’état général avec perte de poids
2. Signes cutanés :
purpura vasculaire
Purpura pétéchial infiltré voir ecchymoses
Il est symétrique et prédomine aux zones déclives : chevilles pour la station debout, fesses et coudes pour la
position couchée.
Il épargne la paume des mains, la plante des pieds, le visage
Ne s’efface pas à la vitro pression
Il peut y avoir une seule poussée de résolution rapide ou plusieurs poussées successives
3. Signes articulaires :
Il s’agit de polyarthralgies peu exubérantes, transitoires et habituellement fixes non migratrices
Touchant surtout les grosses articulations (genoux et chevilles surtout, plus rarement coudes et poignets), de
manière assez symétrique.
4. Signes digestifs :
Douleurs modérées (coliques) mais peuvent être sévères paroxystiques évoquant l’invagination intestinale aiguë
Troubles digestifs : nausées – vomissements
Hémorragie digestive : occulte parfois sévère (pronostic vital)
5. L’atteinte rénale :
Conditionne le pronostic
L’hématurie isolée macroscopique ou microscopique est le signe le plus fréquent et peut s’accompagner d’une
protéinurie modérée (inférieure à 1 g/24 h) ; une leucocyturie est parfois associée.
B- Paraclinique
1. Hémogramme : le chiffre des plaquettes est normal
L'absence de thrombopénie est un signe capital, essentiel au diagnostic. ++++++
2. Bilan de coagulation normal
3. Syndrome inflammatoire biologique
Augmentation de la VS, CRP, alpha-2 et gammaglobulines
Anémie hyposidérémique ; le plus souvent inflammatoire
107 Guide pratique des urgences pédiatriques
5. L’atteinte rénale
1) Formes mineurs :
Syndrome nephretique
Protéinurie non néphrotique
Aucune thérapeutique
Surveillance rigoureuse de l’atteinte rénale (bandelette urinaire, TA, fonction rénale)
2) Néphropathie : HTA, insuffisance rénale, syndrome néphrotique
Proposition de schéma de corticothérapie en cas de néphropathie grave :
Méthylprednisolone (Solumédrol) : 03 perfusions de 1 g/1,73m2. Durée de perfusion : 6 heures
(surveillance scope et pression artérielle). Intervalle entre chaque perfusion : 48 heures
relais par prednisone (Cortancyl) 2 mg/kg/j pendant 1 mois, puis 2 mg/kg/2 j pendant le mois suivant, puis
arrêt progressif sur 1 mois, soit environ 3 mois au total.
6. Traitement des autres complications
– Neurologiques (œdème cérébral) : restriction hydrique, Mannitol, corticoïdes, Gardénal
– Cardiaques, pleuro-pulmonaires, testiculaires : corticothérapie
– Arthrite : corticothérapie
EMC pédiatrie
109 Guide pratique des urgences pédiatriques
Prescription du loxen
EMC 2008
112 Guide pratique des urgences pédiatriques
Indications de dialyse :
En cas d'OAP: UF isolé en 30min: 400 à 500ml suivie d'un UF nette de 1000ml en 2h:UF total de 1400ml.
En absence d'OAP:
Œdème important: 1000ml en 2h
Œdème peu important ou oligurie: UF: 500ml en 2h
Pas d'œdème avec diurèse conservée: sans UF
NB : en cas de transfusion ajouter la quantité de sang à l’UF total.
Pour les enfants hémodialysés chronique:
UF est calculé en fonction du poids sec qui correspond au poids de l’enfant sans signes de surcharge : pas d’œdè
me, tension artérielle normale, pas hypertrophie ventriculaire : ICT=0.5
Exemple : poids de l’enfant sans œdème avec ICT=0.5 est de 28Kg ; poids de cet enfant avant dialyse 29kg U
F nette : 1000ml UF totale= UF nette+ restitution (estimée à 300ml) + transfusion Exemple : un enfant pour qu
i je veux enlever 1000ml et qui nécessite une transfusion de sang de 300 ml : UF totale= 1000+300(restitution
) + 300(sang)=1600ml.
114 Guide pratique des urgences pédiatriques
1) Insuffisance cardiaque avec une FEV<=45: elle doit se faire sous support hémo-dynamique.
2) Age moins de 2ans avec un poids inferieur à13kg (du faite de la non disponibilité des dialyseurs et de ligne artéri
o-veineuse adaptés)
3) Trouble sévère de l'hémostase (risque d'hématome lors de la mise en place du cathéter): réanimation hématolog
ique avant dialyse.
4) Anémie sévère: transfusion en début de dialyse.
Dialyseur :
Durée :
Lovénox :
Mannitol :
Débit :
UF : Isolé
Total :
Signature du médecin
Tableau clinique :
Demander une cytologie de liquide de dialysat si supérieur à 100 éléments /mm3 commencer la bi
antibiothérapie IP+IV probabilistes
Ceftazidime fortum:
Dose de charge : 500 mg/l soit 1g dans 2 litres de liquide de dialysat a J1
puis dose d’entretien : 125mg/l soit 250mg dans 2 litres de liquide de dialysat
Vancomycine :
Dose de charge : 1g/l soit 2g dans 2 litres de liquide de dialysat a J1
puis dose d’entretien : 25mg/l soit 50mg dans 2 litres de liquide de dialysat
Ciprofloxacine :
Dose de charge : 50 mg/l soit 100mg dans 2 litres de liquide de dialysat a J1
puis dose d’entretien : 25mg/l soit 50mg dans 2 litres de liquide de dialysat
Cardiologie-réanimation
118 Guide pratique des urgences pédiatriques
119 Guide pratique des urgences pédiatriques
120 Guide pratique des urgences pédiatriques
C’est l’incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant aux besoins de l’organisme, en particulier à son
oxygénation
I. Clinique :
A. Signes fonctionnels :
Difficultés alimentaires avec fatigabilité lors de la tétée et hypersudation, irritabilité.
Stagnation pondérale ou au contraire trop rapide du poids liée à l’oligurie et la constitution d’œdème.
Troubles digestifs : anorexie, vomissement, diarrhée.
Manifestations respiratoires : toux trainante et infections broncho-pulmonaires à répétition, cyanose.
B. Signes physiques : l’IC se manifeste par 2 ordres de signes :
1. Signes de congestion cardiaques :
Droite :
– Hépatomégalie : 0-28j : FH>5cm. 29j-2ans : FH>6cm. 2-5ans : FH>7cm. 5-15ans : FH>8cm.
– Turgescence des veines jugulaires avec RHJ.
– Œdèmes des membres inférieurs et épanchement pleuraux.
Gauche : entraine un œdème pulmonaire responsable de :
– Polypnée ou tachypnée avec des signes de lutte respiratoires
– Parfois des râles crépitants ou sous crépitants localisés aux bases pulmonaires ou disséminés.
– Auscultation : bruit de Galop, souffle d’insuffisance mitrale fonctionnelle
2. Signes d’intolérance hémodynamique :
– Tachycardie, pâleur cutanée, TRC allongé >3sec, oligurie
II. Examen paraclinique
1. Radio thorax : cardiomégalie en calculant l’ICT : > 0,60 chez le nouveau-né, > 0,55 chez le nourrisson, > 0,50 chez
l’enfant plus de 02ans.
2. Echocardiographie-doppler : permet : diagnostic étiologique, étude de la fonction ventriculaire.
III. Prise en charge :
1. Mesures générales
– Repos absolu, mobilisation à minima, avec monitoring.
– Position demi-assise.
– Oxygénation : par sonde nasale ou enceinte de Hood.
– Restriction hydrique : 60-70cc/kg/j de SG10%.
– Le Régime sans sel très exceptionnellement nécessaire chez les jeunes enfants
– Apport nutritionnel après phase aiguë : enrichir, fractionner les biberons, gavages ou nutrition entérale.
– Correction d’une anémie (Hb <8g/dl transfusion).
2. Traitement symptomatique :
Diurétiques IV
– Furosémide : amp inj 2ml=20mg, cp : 20 et 40mg.
Dose d’attaque : 1-2mg/kg/prise toutes les 6-8h. en fonction du degré d’insuffisances cardiaque.
Dose d’entretien : 1-2mg/kg/j en 03 prises
Effets secondaires : hypokaliémie, DSH
– ± Spironolactone : Aldactone : 2-5mg/kg/j en 02 prises.
– Poursuivre les diurétique jusqu’à la disparition des signes congestifs
IEC : Captopril (Lopril*) cp 25mg per os : débuter à 0,5mg/kg/j puis augmentation progressive des doses jusqu’à
2 à 4mg/kg/j en 2 à 3 prises
121 Guide pratique des urgences pédiatriques
Digoxine elle ne fait partie de l’ordonnance de l’insuffisance cardiaque qu’en dernière intention. Utilisée
essentiellement comme anti-arythmique en cas de tachycardie inadaptée pour faciliter le remplissage
diastolique :
Bilan pré thérapeutique : FNS (Hb), fonction rénale, ionogramme sanguin, calcémie, ECG.
Présentation : solution buvable : 1cc = 20gttes = 50µg, Cp : 250µg, Amp inj : 2ml= 500µg.
Contre-indications : état de choc cardiogénique. troubles de la conduction et de l’excitabilité ventriculaire.
Obstacle à l’éjection ventriculaire (RAo, CMO, T4F) - anémie aigue
Posologie : en 02 fois/j
Poids (kg) Dose
3–6 20 µg/kg/24h
6 – 12 15 µg/kg/24h
12 – 20 10 µg/kg/24h
>20 7 µg/kg/24h
Anticoagulation
– Si dysfonction VG (FE< 30%)
– Aspirine à dose anti-agrégante plaquettaire 5-10mg/kg/j (max 100 mg) (ou 25mg pour moins de 4kg, 50mg
pour 4-10kg et 100 mg pour plus de 10 kg)
Anti arythmiques si trouble du rythme : Amiodarone 500 mg/m2/j pendant 7j puis 250 mg/m2/j (dans ce cas la
dose de Digoxine devra être diminuée de moitié)
3. En cas de défaillance grave :
Inotropes IV : les amines vasopressines (Dobutamine, dopamine) : Posologie : 5-20gamma/kg/mn en en IV par
SE. (Voir fiche technique)
Ventilation assistée, attention, risque de désamorçage à l’intubation
4. Après 1 mois d’évolution, si état clinique stable :
– Introduction des B bloquants : Carvedilol PO (Kredex®) cp 6,25mg. : La 1 ère dose : 3,125 mg pour 1,73 m2 soit
environ 0,05 mg/kg le 1er jour puis 0,1mg/kg/j en 2 fois à J2 pdt 15 j puis doublement de la dose tous les 15
jours si bonne tolérance jusqu’à 1mg/kg/j en 2 fois
– Arrêt des IEC 3 à 6 mois après la normalisation de la fonction VG (min 3 mois)
– Poursuite des béta bloquants 6 à 12 mois après normalisation de la fonction VG
Algorithme de décision thérapeutique dans l’IC (D’après ESC Guidelines 2005-2008)
Myocardite aigue
Définition :
– Atteinte inflammatoire du myocarde (infiltrat lymphocytaire et macrophagique) aboutissant à une insuffisance
cardiaque
Etiologies :
– Virus +++ : Adénovirus, Entérovirus dont coxackies et rhinovirus, Parvovirus B19, grippe, VRS, HSV, EBV, CMV,
HHV6...
– Bactéries (rares : mycoplasme, lyme)
– Parasites (toxoplasmose, terrain immunodéprimé
– Inflammatoires (Kawasaki)
– Toxiques (anthracyclines)
Présentation clinique
– Défaillance cardiaque plus ou moins sévère dans un contexte infectieux récent
– Nourrisson ++ (6 mois a 2 ans)
– Contexte infectieux récent, moins de 2 mois auparavant
– Présentation clinique variable en fonction de l’âge (voir FT I ce cardiaque)
Enfants de moins de 10 ans : signes d’insuffisance cardiaque (tachycardie, dyspnée, hépatomégalie, signes
digestifs et malaise
Enfants de plus de 10 ans : douleur thoracique++
Examens complémentaires
– Rx pulmonaire : non spécifique : cardiomégalie, stase veinocapillaire, épanchements pleuraux
– ECG : non spécifique : micro voltage diffus, troubles de repolarisation diffus (sus décalage du segment ST, ondes
T négatives), arythmies ventriculaires, anomalies de conduction
– Biologie : syndrome inflammatoire biologique, élévation de la Troponine, BNP
– ETT : VG dilaté et hypokinétique, fraction de raccourcissement diminuée, parois épaissies, fuite mitrale par
dilatation anneau, débit cardiaque diminué, recherche d’un thrombus intraventriculaire, recherche d’une HTAP,
recherche d’un épanchement pleural ou péricardique
– TDM ou IRM si possible : aspect de rehaussement tardif typique
– Bilan étiologique :
PCR virus : HHV6, EBV, CMV, Parvovirus, Entérovirus
Sérologies virales : EBV, CMV, entérovirus : échovirus et Cocksackie, Parvovirus B19, grippe, Parainfluenzae,
HHV6, HSV +/-VIH
Bilan métabolique en l’absence de contexte évocateur d’une infection virale : Ammoniémie sanguine,
chromatographie AA sang et urines, chromatographie acides organiques urinaires, recherche maltase acide
dans sang, dosage plasmatique et urinaire de la carnitine
Prise en charge thérapeutique
Voir la fiche technique de l’insuffisance cardiaque
1. Traitement symptomatique :
1) Mise en condition :
– Hospitalisation, monitoring des fonctions vitales, repos
– Perfusion d’une ration de base réduite à 60-70cc/kg/j
– Le Régime sans sel très exceptionnellement nécessaire chez les jeunes enfants
– Corriger les facteurs surajoutés aggravants (fièvre, anémie, infection, désordres métaboliques
123 Guide pratique des urgences pédiatriques
1) Diurétiques :
Furosémide : amp inj 2ml=20mg, cp : 20 et 40mg.
Dose d’attaque : 1-2mg/kg/dose/6-8h en IVD, en fonction du degré d’insuffisances cardiaque.
Dose d’entretien : 1-2mg/kg/J en 3prises.
± Spironolactone : Aldactone Cp 25mg, 50mg, 75mg Posologie : 2-5mg/kg/j en 02 prises.
Poursuivre les diurétique jusqu’à la disparition des signes congestifs
2) Vasodilatateurs : IEC :
Captopril : cp : 25 et 50mg.
Posologie : débuter à 0,5mg/kg/j puis augmentation progressive des doses jusqu’à 2 à 4mg/kg/j en 2 à 3 prises
3) Digoxine en cas de tachycardie inadaptée pour faciliter le remplissage diastolique (voir FT Ice cardiaque)
4) Anticoagulation : Si dysfonction VG (FE< 30%) ou thrombose intracavitaire
– Aspirine à dose anti-agrégante plaquettaire 5-10mg/kg/j (max 100 mg) (ou 25mg pour moins de 4kg, 50mg
pour 4-10kg et 100 mg pour plus de 10 kg)
5) Anti arythmiques si trouble du rythme : Amiodarone : 500 mg/m2/j pendant 7j puis 250 mg/m2/j (dans ce cas la
dose de Digoxine devra être diminuée de moitié)
5. Traitement étiologique
1) Corticothérapie
Discutable, aucune étude formelle
1 à 2 mg/kg/jour (10j), dégression sur 6 à 8 semaines
2) Gammaglobulines IV
Instaurer en phase précoce, formes sévères
Total : 2 g/kg (1g/kg/j pdt 2 jours, perf IV sur 4h minimum
6. En cas de défaillance grave : Inotropes IV : dopamine, dobutamine
7. Après 1 mois d’évolution, si état clinique stable :
Introduction des B bloquants : Carvedilol PO (Kredex®) cp 6,25mg. : La 1 ère dose : 3,125 mg pour 1,73 m2 soit
environ 0,05 mg/kg le 1er jour puis 0,1mg/kg/j en 2 fois à J2 pdt 15 j puis doublement de la dose tous les 15
jours si bonne tolérance jusqu’à 1mg/kg/j en 2 fois
Arrêt des IEC 3 à 6 mois après la normalisation de la fonction VG (min 3 mois)
Poursuite des béta bloquants 6 à 12 mois après normalisation de la fonction VG
Algorithme de décision thérapeutique dans l’IC (D’après ESC Guidelines 2005-2008
Malaise anoxique
I. Définition :
Le malaise anoxique est une complication classique de la tétralogie de Fallot, a pour cause principale un spasme
de l'infundibulum, fermant l'accès à la circulation pulmonaire.
II. Les facteurs déclenchants :
– Pleurs, douleurs, peur
– Effort, fièvre, déshydratation par gastro-entérite, ambiance surchauffée
– Hypotension.
– Traitements (diurétiques, digoxine, inotropes positifs, atropine…).
– Geste invasif comme KT
III. Diagnostic :
Il survient indépendamment du degré de cyanose initial, en général le matin, suite à un facteur déclenchant.
L’enfant devient très cyanosé.
02 phases :
La première phase hypertonique : avec agitation, crise convulsive et perte de contact. Elle dure quelques
secondes
phase hypotonique : l’enfant est pâle, gris, hypotonie, geignard, avec diminution de la vigilance
l’examen retrouve :
Enfant très cyanosé.
Diminution ou disparition du souffle cardiaque ++++++
Tachycardie sup à 140/min
Signes d’acidose : polypnée, marbrure, myosis, sueurs…
Le malaise dure 15 à 30 minutes, il comporte un risque létal élevé ou il laisse des séquelles neurologiques
Sous surveillance scope jusqu’à diminution de la fréquence cardiaque (FC) à moins de 130 BPM/minute et
réapparition du souffle cardiaque
Sinon avlocardyl cp 40 mg 1mg/kg/j
– En cas de persistance du malaise, les résistances systémiques peuvent être augmentées par
l’administration d’un alpha stimulant (phényléphrine 0,5 à 10 μg/kg/min, noradrénaline IV continu 0,05 à
0,1 mg/kg/min) avec contre-indication formelle à la stimulation bêta-adrénergique.
– En effet, les crises hypoxiques sont à considérer comme une indication à intervenir chirurgicalement sans
tarder.
– L’efficacité du Propranolol, dans la prévention de la survenue des crises hypoxiques, a été démontrée
Définition :
– Les tachycardies supra-ventriculaires, naissant au niveau d’un foyer ectopique au-dessus du faisceau de His
Les différents types des tachycardies supra-ventriculaires
– Il est dû à la présence anormale d'une voie de conduction entre les oreillettes et les ventricules (faisceau de
Kent) qui court-circuite le nœud atrioventriculaire, entrainant une excitation précoce des ventricules.
– Signes ECG
Intervalle PR court (< 120 ms)
Onde delta = empattement du début du complexe QRS
Elargissement du complexe QRS (typiquement ≥ 12O msec)
Prise en charge :
– Posologie : en 02 fois/j
Poids (kg) Dose
3–6 20 µg/kg/24h
6 – 12 15 µg/kg/24h
12 – 20 10 µg/kg/24h
>20 7 µg/kg/24h
– Si la digoxine devra être associée à l’amiodarone sa dose sera diminuée de moitié
– Contre indiquée en cas de syndrome de WPW
3) la flecainide, et les bétabloquants
– Peuvent être utilisés en association avec l’Amiodarone en cas de tachycardie atriale ectopique.
Flecainide (Flecaine)
– Présentation : Cp sécable 100mg, Gélule LP 50, 100, 150 et 200mg
– Posologie : 2 - 4 mg/kg/j en 2 prises ou en 1 prise si LP
Choc anaphylactique
I. Définitions
A. L’anaphylaxie
Ensemble des manifestations cliniques (signes cutanéomuqueux + atteinte multi viscérale) suite à une réaction
d’hypersensibilité immédiate provoquée par le contact d’un allergène avec des immunoglobulines type E (Ig E)
spécifiques chez un individu préalablement sensibilisé.
B. Choc anaphylactique
Insuffisance circulatoire aiguë, secondaire à cette réaction allergique.
II. Diagnostic
A. Anamnèse
Le contexte clinique de survenu est souvent évocateur
Piqure d’insecte
En cours ou fin d’un repas
Administration d’une substance médicamenteuse (anesthésie, produit de contraste, ATB….)
B. Début des symptômes
Très variable : quelques secondes à quelques minutes après contact
La voie IV : souvent rapide
Voie orale : en général plus retardée (2-3 H)
Plus la réaction est rapide, plus la sévérité est importante
Rarement, l’épisode peut évoluer sur plusieurs heures, voir disparaître et récidiver dans les 24 à 36 heures
(Anaphylaxie bi phasique)
C. Description des symptômes
4 grades de sévérité (classification de Ring et Messmer)
1. Grade I :
Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans œdème
2. Grade II :
Atteinte multi viscérales modérée avec signes cutanés
Hypotension artérielle
Tachycardie
Hyperréactivité bronchique (toux, difficultés ventilatoires)
3. Grade III :
Atteinte multi viscérales menaçante le pronostic vital
Collapsus
Tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme
Bronchospasme
Les signes cutanés peuvent être absents
4. Grade IV : arrêt circulatoire et/ou ventilatoire
III. Prise en charge
1- Mesures générales :
Arrêt de l’exposition à la substance antigénique
O2 et libération des VAS : l’intubation orotrachéale en urgence si asphyxie.
Surélévation des membres inférieurs ou mettre le malade en positon de Trendelenburg*.
VVP de gros calibre
Monitorage hémodynamique et respiratoire : scope, PA, SpO2
131 Guide pratique des urgences pédiatriques
2- Mesures spécifiques :
1. Adrénaline 1mg/ml en IM (face latérale de la cuisse ou deltoïde +++++).
(La voie IM est préférable à la voie IV car elle présente un meilleur profil de tolérance et une durée d’action plus longue)
Si stylo d’adrénaline disponible :
Anapen®0,30 mg chez l’enfant > 30 kg
Anapen®0,15 mg chez l’enfant <30 kg
Si stylo d’adrénaline n’est pas disponible :
Adrénaline 0,1% : amp 1ml=1mg diluer 1amp d’adrénaline (1ml=1mg) dans 9 cc de SSI soit : 1ml de la
solution contient 0,1mg
Posologie :
- 0,01mg/kg<10 kg
- 0,15 mg (1,5cc de la dilution) chez l’enfant 10-30 kg
- 0,30 mg (3cc de la dilution) chez l’enfant sup 30 kg
Renouveler 5-10 min si hypo TA persistante.
2. En cas de choc persistant après la première injection d’adrénaline : remplissage vasculaire par bolus de 20 ml/kg
en 20 min de sérum physiologique à renouveler
3. Si bronchospasme
– bêta-2-mimétique (salbutamol) en aérosol ou par chambre d’inhalation
– Intubation d’emblée si détresse respiratoire sévère
4. Si laryngospasme (laryngite) :
Nébulisation d’adrénaline 0,5 cc/kg (max 5 cc) diluée en 3 cc de SSI
Trachéotomie si détresse respiratoire sévère
3- Si choc persistant
Adrénaline IVC en débutant à 0,1 μg/kg/min à augmenter en fonction de la réponse (voir fiche technique P134)
Si choc réfractaire : associer Noradrénaline 10 μg/kg IVC, augmenter en fonction de la réponse (P134)
4- Traitement adjuvant après stabilisation
Solumédrol (1-2 mg/kg) = prévention des récurrences tardives
Association anti-H1 (Polaramine sirop+++) + anti H2 (Ranitidine)
Choc septique
I. Définition
1) Hypothermie ou hyperthermie
2) Signes de bas débit:
Choc chaud: vasoplégie : extrémités chaudes, TRC immédiat, pouls périphériques pulsatiles
Choc froid : vasoconstriction : extrémités froides, allongement du TRC >3 secondes, diminution des pouls
périphériques
3) Baisse de la diurèse < 1ml/kg/h
4) Hypotension artérielle
III. Traitement
Prescription de la Dobutamine
Présentation : 1 flacon de Dobutamine = 20ml = 250 mg = 250000 µg
Dilution : 1 flacon de dobutrex de 20 ml (250000 µg) + 30 ml de SG 5% = 50 ml (1ml de la dilution= 5000 µg)
Posologie initiale : 5 µg/kg/minute puis par palier jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute
Pour obtenir le débit de perfusion en ml /h* : = Dose initiale : (5µg /kg /mn x 60) /5000 Soit :……….. ml /h
Puis par palier 5 µg/kg jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute
Contre-indications : Obstacle l’éjection du VG
Exemple pratique : Pds : 20kg
Dose initiale : 5µg/kg/min soit : 100µ/min
Débit en ml /h : 100 µ x60/5000 soit : 1,2 ml /h
NB :* la règle de conversion µg/kg/minute→ ml /h :
3) Convertir µg/kg/minute→ µg/kg/h : µg /kg /mn x 60
4) Convertir µg/kg/h→ ml/kg/h : règle de 3
5000 µg →1ml de la dilution
….µg/kg/h→ X = (…….µg /kg /mn x 60) /5000
Prescription de la dopamine
Présentation : il ya 2 présentations
1ampoule de 10ml =50 mg =50000 µg
1ampoule de 5 ml =200 mg =200000 µg
Posologie : (5 à 15 µg/kg/minute)
Dilution :
Si ampoule de 10ml =50 mg =50000 µg
1ampoules de dopamine de 10ml (50000 µg) + 40 ml de SG 5% = 50 ml (1ml = 1000 µg)
Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose initiale 5 µg/kg /mn x 60) /1000 Soit :…………. ml /h
Puis par palier 5 µg/kg jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute
Si ampoule de 5 ml =200 mg =200000 µg
1ampoules de dopamine de 5 ml (200000 µg) + 45 ml de SG 5%= 50 ml (1ml = 4000 µg)
Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose initiale 5 µg/kg /mn x 60) /4000 Soit :……….. ml /h
Puis par palier 5 µg/kg jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute
Exp : pds 20kg
Dose initiale : 5µ/kg/min soit : 100µ/min
Débit :
Si présentation 1 : 100 µ x60/1000 soit : 6 ml /h
Si présentation 2 : 100 µ x60/4000 soit : 1,5 ml /h
Même règle de conversion que la Dobutamine
Prescription de la noradrénaline
– Voie centrale++++
– Présentation : (8 mg/4 ml soit 2 mg/ml)
Dilution : 1ml dilué dans 19 ml de sérum physiologique soit 1 ml = 100 μg.
Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose initiale …………. µ /kg /mn x 60) /100 Soit :…………….. ml /h
Posologie initiale : 0.1 μg/kg/mn soit 0.06 ml/kg/heure à doubler toutes les 5 mn jusqu’à 3 μg/kg/mn
Thérapeutique
Protocoles du cardiopediatrie Lyon
136 Guide pratique des urgences pédiatriques
137 Guide pratique des urgences pédiatriques
138 Guide pratique des urgences pédiatriques
139 Guide pratique des urgences pédiatriques
140 Guide pratique des urgences pédiatriques
Neurologie
141 Guide pratique des urgences pédiatriques
Convulsion fébrile
I. Définition :
La convulsion fébrile se définit par les critères suivants :
Convulsion focale ou généralisée, brève ou prolongée, survenant les 24 premières heures de
l’installation d’une fièvre >38°c.
Chez un nourrisson ou un enfant dont l’âge est compris entre 3mois et 05ans.
Avec absence d’infection intra crânienne (PL normale).
Absence de convulsions apyrétiques antérieures ou d’affection déjà connue.
II. Formes cliniques :
A. Convulsion fébrile simple :
Age de survenue : 1an-05ans.
Episode fébrile >38°c.
Crise généralisée
Durée de la crise < 15mn, souvent < 5mn.
Spontanément résolutive.
Pas de déficit post critique.
Risque d’épilepsie ultérieure minime <1%.
B. Convulsion fébrile complexe :
Age de survenue <1an.
Episode fébrile 38°c.
Crise partielle ou focale.
Durée de la crise > 15mn (crise prolongée).
Répétition de la crise au cours du même épisode fébrile ou dans les 24h.
Déficit post critique.
Risque important d’épilepsie ultérieure ≈10%.
III. Examens paracliniques :
PL : doit être fortement envisagée chez tous NRS âgés < 18 mois
Selon les critères de l’académie américaine de pédiatrie (AAP) : 1critère/5 suffit pour faire la PL en cas de
convulsion fébrile :
Irritabilité, anorexie ou léthargie avant la convulsion.
Convulsion complexe.
Signes d’encéphalite ou de méningite.
Troubles de la conscience ou déficit neurologique post critique.
Lorsque l’enfant a reçu préalablement des ATB.
Dans les autres cas la PL sera pratiquée au moindre doute.
EEG :
Convulsion fébrile simple : EEG non justifié.
Convulsion fébrile complexe : EEG indispensable.
- Imagerie médicale : peut être envisagée chez les enfants ayant présenté une convulsion fébrile focale
(partielle) ou avec plusieurs caractéristiques atypiques
IV. Etiologies :
Le plus souvent une infection des VAS surtout virale.
Les autres causes : OMA, pneumonies, gastroentérites et infections urinaires.
142 Guide pratique des urgences pédiatriques
V. Conduite pratique :
1. Mise en condition :
Position de sécurité (DLG).
Desserrer les vêtements.
Libérer les VAS + aspiration + si nécessaire, MEP d’une canule de Guedel.
Oxygénothérapie.
Voies d’abord pour le bilan et le traitement.
Sac collecteur d’urines + CU+ diurèse horaire.
Monitoring des fonctions vitales. Feuille de surveillance horaire.
2. Arrêter la crise convulsive :
Diazépam valium (amp 2ml = 10mg) : 0,5mg/kg/dose soit 0,1 ml/kg (max : 5 mg<5ans, 10mg>5ans) en IR
(injecter à 4 cm de la marge anale, maintenir les fesses serrées).
Si pas de réponse : on peut renouveler la dose de diazépam en IR
Si pas de réponse : renouvelé encore une dose de diazépam en IV : la dose 0,3 mg/kg/dose IV
Si pas de réponse : mettre une benzodiazépine d’action prolongée Clonazépam : Rivotril
- Dose de charge : 0,05-0,1 mg/kg (max : 2mg) en perfusion de 20 min
- Suivie d’une perfusion en continue à raison de 0,05-0,1 mg/kg/j
Si pas de réponse : phenytoine : 20 mg/kg en IVL de 20 min
Si pas de réponse : Phénobarbital :
- la dose de charge : 10 à 15 mg/kg en perfusion de 10 min
- la dose d’entretien : 3-5mg/kg/j
Si pas de réponse à ce stade, c’est l’indication d’une sédation totale (réanimation)
3. Traitement antipyrétique : à titre de confort (pas d’effet sur la convulsion), par les moyens physiques et le
paracétamol (15mg/kg/6h).
4. Traiter la cause de la fièvre.
Eléments de pédiatrie
Protocole Robert Debré
Les convulsions chez l’enfant Dr Melzi CHU BAB EL OUED
143 Guide pratique des urgences pédiatriques
Convulsion apyrétique
I. Enquête étiologique :
1. Anamnèse :
ATCD familiaux d’épilepsie ou de convulsion fébrile.
ATCD personnels :
Période néonatale : asphyxie périnatale, réanimation néonatale, IMF…
DPM : retard des acquisitions PM ou régression PM.
Crises antérieures : à quel âge ?, quelles circonstances ? traitement prescrit ?
Pathologies antérieures.
Circonstances de survenue : prise médicamenteuse, traumatisme, exposition à un toxique…
2. Clinique :
Analyse sémiologique de la crise.
Examen complet appareil par appareil
Prise de la TA ++++++
Rechercher : traumatisme, déshydratation, rachitisme, œdèmes…
3. Paraclinique :
– Les examens sont demandés en fonction du contexte et de l’âge de l’enfant :
Convulsion sans fièvre calcémie, glycémie, fonction rénale, ionogramme, Labstix, EEG, ETF, TDM/IRM
cérébrale, prélèvements toxiques.
II. Etiologies :
1. Troubles métaboliques :
Hypocalcémie
Hypoglycémie
Hypomagnésémie
Hyponatrémie, Hypernatrémie
Erreurs innées du métabolisme.
2. Autres causes :
Traumatisme cranio-cérébral.
Intoxication médicamenteuse occasionnelle
Crise hypertensive : encéphalopathie hypertensive.
Hématome sous dural.
Anoxie cérébrale aigue.
Tumeurs cérébrales.
144 Guide pratique des urgences pédiatriques
Eléments de pédiatrie
6eme édition 2011
145 Guide pratique des urgences pédiatriques
HYPERTENSION INTRACRANIENNE
I. Définition :
La sémiologie de l’HIC est très variable selon qu’elle se développe chez un grand enfant au crâne inextensible, ou
chez un nourrisson au crâne malléable :
A. Clinique :
1. HIC du grand enfant :
1) Céphalée :
Augmentant à l’effort (toux)
Résistantes aux antalgiques usuels
Réveillant le patient la nuit (toute céphalée réveillant le patient la nuit doit être considérée comme une HIC
jusqu’à preuve du contraire)
2) Vomissements :
Facile, en jet, à l’acmé de la céphalée qu’ils soulagent, surviennent lors de changement de position de la tête
3) Troubles visuels : d’une grande valeur :
Tardifs, flou visuel, rarement éclipses visuels, mais surtout diplopie, strabisme.
4) Autres signes :
Triade : HTA, bradycardie, troubles du rythme respiratoire
Troubles de la conscience
2. HIC du nourrisson
Macrocrânie
FA tendue et bombante.
Disjonction des sutures : aisément palpable.
Dilatation des veines du scalp.
Regard en coucher de soleil.
Troubles neurologiques
B. Examens complémentaires :
1. FO :
Peut-être normal ; n’élimine pas le diagnostic.
Œdème papillaire
A un stade avancé : atrophie optique.
2. ETF/TDM/IRM cérébrales :
Intérêt surtout dans le diagnostic étiologique.
Des images normales n’éliminent pas le diagnostic d’HIC
3. Doppler transcrânien :
Il permet l’estimation rapide de la circulation cérébrale, et indirectement, de la pression intracrânienne
4. Mesures de la PIC par capteurs : intraventriculaire ou intra parenchymateux.
III. Complications :
Devant ce tableau, il faut rechercher rapidement les signes de gravité et les complications :
1. Engagement :
1) Engagement temporal :(transtentoriel) : engagement du lobe temporal dans la fente de Bichat avec
compression du tronc cérébral donnant :
Troubles de la conscience
Une mydriase homolatérale
147 Guide pratique des urgences pédiatriques
IV. Etiologies
HTIC Pr MEKKI
HTIC Pr LAALOUI 2014
Huaul
149 Guide pratique des urgences pédiatriques
SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE
I. Définition :
Le syndrome de GUILLAIN-BARRE (Polyradiculonévrite aigue) : est une neuropathie aigue auto-immune,
caractérisée par une démyélinisation diffuse du système nerveux périphérique
A. Clinique :
1- Mise en condition :
– Repos au lit.
– Position de sécurité.
– Liberté des VAS + aspiration canule de Guedel si nécessaire.
– O2 si besoin pour maintenir une SaO295%).
– 2 voies d’abords périphériques pour le bilan et le traitement.
– Sachet collecteur d’urines pour diurèse, CU, ECBU.
– Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls.
– Feuille de surveillance.
2- Traitement symptomatique :
1. Traitement de la douleur : paracétamol : 15mg/kg/6h en IVL), au besoin, les opiacés
2. Nursing pluriquotidien :
Matelas anti escarre.
Changement de position toutes les 03heures.
Vérification fréquente des points d’appui avec friction, talcage et bandage.
Mobilisation et massage des masses musculaires.
Aspirations douces et répétées si besoin.
3. Apport nutritionnel normo calorique, normo protidique sous forme liquide ou semi liquide et sous surveillance.
4. Apport hydrique suffisant : sous forme orale ou parentérale.
5. Kinésithérapie : passive au début puis active pour éviter l’amyotrophie et les rétractions tendineuses.
6. Soins oculaires : si atteinte faciale.
7. Prophylaxie d’ulcère des stress : Ranitidine en IV.
3- Traitement spécifique :
– Immunoglobulines polyvalentes : 0,4g/kg/j pendant 5j. (voir fiche technique Ig)
4- Traitement des complications :
Complications infectieuses :
Respiratoires : ATB adaptée, Intensification de la kinésithérapie.
Urinaires : fièvre, BM, pyurie, ECBUEviter les sondages
Complications thromboemboliques : Prévenue par :
Rééducation fonctionnelle, la mobilisation passive des membres +/- l’administration d’anticoagulation.
Troubles de la ventilation : Kinésithérapie respiratoire.
Troubles trophiques :
Amyotrophie.
Escarre : excision des parties nécrosées + application de pansement au tulle gras et flammazine.
Hypercalcémie d’immobilisation : hyper hydratation + furosémide + arrêt des apports en calcium.
Constipation : traitement symptomatique
152 Guide pratique des urgences pédiatriques
COMA DE L’ENFANT
I. Affirmer le coma
Enfant non réveillable avec absence d’ouverture des yeux, d’activité verbale et de réponse aux ordres simples
mais avec présence d’une ventilation et d’un pouls.
IV. Etiologies :
Ataxie aigue
Céphalées de l’enfant
Diagnostic :
– Atteinte de l’étage supérieur ET inférieur du visage
– Asymétrie du visage
– Signe de Charles Bell : ne peut pas fermer l'œil et le globe oculaire se porte en haut et en dehors.
– Déviation de la bouche lors du sourire, asymétrie du sillon naso-génien
– Réflexes nasopalpébral, cochléopalpébral et clignement à la menace abolis
– Dans les formes frustres : signe des sourcils de Souques : à la fermeture des yeux, cils plus apparents du côté
paralysé
Etiologie :
Prise en charge
1- Traitement étiologique (rarement nécessaire) :
– Lyme : Ceftriaxone 100mg/kg/J x 21J (max 2g)
– HSV :
Si > 12 ans : Valaciclovir PO 500 mg x/J de 5 à10J
si > 3 mois : Aciclovir IV : 250mg/m2/8H puis relais PO 200 mg x5 pdt 5à 10J
– Si PF à frigore : Solupred® 1 à 2 mg/kg/J (max 60mg/J) pendant 7 jours
2- Traitement symptomatique :
– Larmes artificielles (Celluvisc®) +/- pommade vitamine A
– Occlusion nocturne de l’œil
– Consultation ORL le lendemain et à 8 jours
3- Kinésithérapie
Les gestes à faire :
157 Guide pratique des urgences pédiatriques
Malaise du nourrisson
Torticolis
160 Guide pratique des urgences pédiatriques
Maladies infectieuses
161 Guide pratique des urgences pédiatriques
Méningite purulente
I. Définition :
La méningite purulente (MP) est l’inflammation aigue des méninges cérébrales ou médullaires avec suppuration
du LCR, secondaires à des germes pyogènes.
II. Diagnostic positif :
A. Signes cliniques :
Autres signes :
Hyperesthésie cutanée.
Troubles vasomoteurs : raie méningitique de Trousseau.
ROT normaux ou vifs.
2- Chez le nourrisson : tableau trompeur :
Fièvre : toujours au 1ier plan, avec des signes généraux importants.
Troubles digestifs : diarrhées, vomissements, refus de tétée.
Hypotonie du cou parfois la tête est rejetée en arrière avec hypertonie des membres inférieurs.
Bombement de la FA en dehors des cris et en position assise.
Hyperesthésie cutanée
B. Examens para-cliniques
1. Analyse du LCR :
1) Technique :
Prélever 03 tubes de 1-2 cc pour : cytologie, bactériologie et biochimie.
163 Guide pratique des urgences pédiatriques
2) Contre-indications :
Signes en foyers (HIC), syndrome hémorragique, troubles de l’hémostase, infection cutanée dans la région
lombaire, spina bifida, instabilité cardio-respiratoire, purpura fulminans.
FO ne doit pas retarder la PL.
Si troubles neurologiques TDM cérébrale avant la PL
3) Résultats :
Macroscopie :
LCR hypertendu, trouble (eau de riz), louche ou franchement purulent.
Il peut être clair (méningite décapité, méningite à son début, forme suraigüe).
Etude biochimique :
Hyperalbuminorachie : >0,5g/l (1-3g/L).
Hypoglycorachie : le rapport : glycorachie/glycémie <0,5.
Etude cytologique :
PN>10/mm3 (>30/mm3 chez le nne) : mais souvent >100-1000/m3 a prédominance PNN
La formule peut être mixte : PN + lymphocytes (méningite décapité ou à son début).
Etude bactériologique : permet de :
Rechercher le germe par : examen direct, culture sur milieu ordinaire ou enrichie.
Faire un ATB gramme.
2. Autres examens :
FNS : hyper GB, parfois thrombopénie.
CRP, procalcitonine, VS, fibrinogène et orosomucoides.
Hémoculture.
Recherche d’Ag solubles dans le sang et les urines.
III. Etiologie :
1. Haemophilus Influenzae :
Bacille Gram négatif.
Sérotype B biotype 1 est le plus fréquent.
Contamination à partir d’un foyer ORL (otite) ou infection pulmonaire.
Se voit surtout chez l’enfant de moins de 03 ans non ou mal vacciné
Début insidieux.
On note actuellement une certaine résistance aux B-lactamases (sécrétion de B-lactamases)
L’évolution est marquée par la fréquence des séquelles sensorielles.
2. Méningocoque :
Cocci Gram négatif en grain de café.
Enfant > 05 ans.
164 Guide pratique des urgences pédiatriques
IV. Traitement
Traitement associé : Dexaméthasone 0,15 mg/Kg IVD répétée toute les 06 heures pdt 4j
Durée du trt : 15-21 jours avec PL à J1, J3, J15
2)Avec signes de gravité et -/+ facteurs prédictifs d’un PSPD
Antibiotique de première intention
Cefotaxime 200-300 mg/kg/j IV, soit en 4 perf ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, soit en 1 ou 2perf +
Vancomycine 60mg /kg/J en 4fois/j
Alternatives :
Rifampicine : 20-30 mg/kg/j en 2prises + (Vancomycine 60mg /kg/J ou Fosfomycine 200mg/kg/J)
Thiamphenicol (allergie) 75-100mg/kg/J + (Vancomycine 60mg /kg/J ou Fosfomycine 200mg/kg/J)
Prévention :
A. Déclaration de la maladie :
- C’est un acte médical obligatoire du médecin traitant.
- Elle se fait auprès du service d’épidémiologie et de médecine préventive (SEMEP) du secteur sanitaire.
B. Prévention médicamenteuse :
1. Méningocoque :
1) Chimioprophylaxie : Pour tous les sujets contacts : Spiramycine : Rovamycine
– Enfant : 75.000UI/kg 02/j pendant 05j
– Adulte : 3MUI 2/j pendant 05j
2) Vaccination : Anti-méningocoque A et C : aux sujets de contacts surtout en cas d’épidémie.
2. Haemophilus Influenzae et Pneumocoque : Vaccination : selon le nouveau calendrier vaccinal
I. Définition
I. Diagnostic positif :
A- Clinique
Fréquente chez les nourrissons < 1 an ++
Les lésions cutanées d’herpès sont rares
Début progressif et peu évocateur : syndrome fébrile (40 °C), troubles digestifs
En quelques jours, s’installe une somnolence qui évolue vers l’altération progressive de la conscience
La survenue des convulsions est très évocatrice du diagnostic : celles-ci sont typiquement focales, souvent
brachio-faciales, qui ont tendance à se répéter, de façon subintrante, évoluant volontiers vers un état de mal
Des troubles du comportement, un état confusionnel, une désorientation temporo-spatiale
Une méningite associée fréquemment (Une méningite lymphocytaire qui convulse doit faire suspecter une
EH)
B- Paraclinique :
A. Etude du LCR
Pléiocytose modérée à prédominance lymphocytaire (10 à 500 leucocytes par mm3)
Discrète hyperprotéinorachie (0,50 g/l -0,80 g/l)
Légère hypoglycorachie (0,30-0,40 g/l)
La présence d’hématies est, pour certains auteurs, évocatrice du diagnostic d’EH
B. Diagnostic virologique
1. Direct :
Culture cellulaire (HSV rarement isolé dans le LCR)
PCR : technique de référence détecter l’ADN de l’HSV dans le LCR
2. Indirect :
Dosage de l’INF alpha (positif si > 2 UI/l)
Recherche des anticorps : sérum – LCR (2 prélèvements à 15 jours d’intervalle)
C. EEG
Anomalie diffuse asymétrique (polypointes, point-ondes) souvent en foyer uni ou bitemporales
D. TDM cérébrale :
Elle est peu sensible
Examen d’orientation dans l’urgence
Elle doit toujours être réalisée sans et avec injection de produit de contraste
A un stade avancé : une hypodensité des lobes temporaux, un œdème ou une prise de contraste
E. IRM cérébrale
Permet de visualiser ces mêmes lésions plus précocement (dès 24ème heure)
Les structures préférentiellement touchées sont les lobes frontaux et temporaux
Les lésions sont souvent unilatérales
168 Guide pratique des urgences pédiatriques
1. Traitement symptomatique :
Restriction hydrique : 50 ml/kg / 24h.
Traitement antiépileptique systématique (même en l’absence de crises) : Phénobarbital
Alimentation adaptée : perfusion - gavage
Nursing : prévention d’escarres + +
2. Traitement spécifique :
Traitement antiviral : Acyclovir 15 mg/kg/08h chez le nrs (500mg/m2/08h chez l’enfant) IVL pendant 15-21j
I. Définition
C’est une atteinte inflammatoire démyélinisante multifocale intéressant principalement la substance blanche
du SNC
IV. Diagnostic positif
A. Clinique
1. Signes généraux : fièvre : 40-50 %, vomissements, douleurs abdominales
2. Signes neurologiques :
Convulsions
Troubles de la conscience, voire coma avec signes de décérébration
Tableau d’HIC
La raideur méningée : 30 à 40% des cas
Des signes focaux déficitaires sont fréquents : hémiplégie, un syndrome pyramidal uni- ou bilatéral, une
atteinte des paires crâniennes
3. Atteinte respiratoire secondaire à une atteinte du tronc cérébral
4. Atteinte visuelle, particulièrement évocatrice, est caractérisée par une névrite optique rétrobulbaire (10%).
B. Formes cliniques
Encéphalite aiguë post-infectieuse peut se manifester par l’un des tableaux cliniques suivant :
1. Atteinte de la substance grise
Début brutal, crises convulsives ++, EMC, troubles de la conscience +, rarement syndrome pyramidal ou
extra pyramidal, signes médullaires
2. Leuco-encéphalites : atteinte de la substance blanche
Début plus progressif, atteinte des fonctions supérieures, névrite optique rétro bulbaire, hémiplégie ou
tétraplégie, crise CVS rares
3. Rhombencéphalite : atteinte du tronc cérébral :
Début très progressif, syndrome bulbaire ++
4. Cérébellite : atteinte du cervelet :
Leur signe principal est une ataxie statique et cinétique
5. Atteinte des NGC
Fièvre, signes extrapyramidaux (dystonie, hypotonie, athétose, rigidité), crises épileptiques
Troubles de conscience, troubles de la communication (mutisme et réponse stéréotypée).
6. Myélites : atteinte la moelle épinière : elle se traduit par :
Paraplégie flasque, anesthésie, troubles sphinctériens, abolition des réflexes cutanéo-abdominaux.
C. Examens para cliniques
1. IRM cérébrale : avec injection de gadolinium est l’examen de choix et l’élément clef du diagnostic
Les images les plus fréquentes sont de larges zones dans la substance blanche en hyper signal, en général
multiples bilatérales, mal limitées
169 Guide pratique des urgences pédiatriques
Des atteintes des noyaux gris (58%), du tronc cérébral ou du cervelet (63%), et des lésions médullaires (12%)
peuvent être retrouvées
L’IRM initiale peut être normale
2. TDM cérébrale : est peu caractéristique dans les EPI
3. EEG
Met en évidence des ondes lentes dans toutes les dérivations, soit de façon continue soit de façon
fractionnée au cours du temps
4. Etude du LCR
Le plus souvent pathologique, associant une méningite (> 10 cellules/l dans 54% des cas) et/ou une
hyperprotéinorachie (40% des cas)
Très rarement sécrétion intrathécale d’immunoglobulines
VII. Diagnostic etiologique
A. Encéphalite post infectieuse :
A- Virales :
1. Rougeole :
Encéphalite aigue post éruptive
Pan encéphalite sclérosante subaigüe
2. VZV
3. Virus ourlien
B- Bactérienne :
Maladie de griffe du chat, Bordetella pertussis, maladie du Lyme, Mycoplasma pneumoniae
Brucellose, Légionellose
C- Parasitaire :
Paludisme : accès pernicieux.
Toxoplasmose
B. Post vaccinale : En particulier le vaccin contre la coqueluche et la rougeole
C. Dans 30 % des cas aucune étiologie n’est retrouvée.
IV. Traitement
1. Corticoïdes
Bolus de Méthyl prednisolone (solumédrol) : 30 mg/kg/j, répétée trois jours de suite (sans dépasser 1g/jr)
Relai Prednisone per os : 1 mg/kg/J pendant les 10 jours puis décroissance progressive sur 4 à 6 semaines.
+/- Immunoglobulines intraveineuse
2. Échanges plasmatiques
– En cas de non-réponse aux CTC
– Peuvent être réalisés selon un schéma de 7 échanges plasmatiques sur 14 jours
3. Immunoglobulines polyvalentes
– Une alternative raisonnable chez les patients ne répondant pas ou ayant une contre-indication aux CTC
– Posologie : 2 g/kg sur 2 à 5 jours
170 Guide pratique des urgences pédiatriques
PURPURA FULMINANS
I. Définition
– Purpura (lésion qui ne s’efface pas à la vitro-pression) dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en
nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre, associé à un
syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie.
II. Diagnostic
– Tout purpura fébrile doit faire évoquer le diagnostic.
– Survenue brutale chez un enfant/nourrisson en bonne santé :
1) Fièvre : souvent > 40 C, avec altération de l’état général, algies diffuses, diarrhée, douleur abdominale
(attention au diagnostic différentiel)
2) Purpura (déshabiller entièrement l’enfant) :
– Eruption d’extension rapide : pétéchies et taches nécrotiques multiples ou lésions étendues d’aspect
ecchymotique ou encore bulles hémorragiques
– Peut débuter par des éruptions morbilliformes trompeuses ou des éléments nécrotiques initialement isolés
3) Signes méningés (présents dans la moitié des cas seulement) : céphalées, raideur de la nuque, signe de
Kernig, vomissements et/ou refus alimentaire, photophobie ; tableau souvent moins franc chez le nourrisson :
bébé grognon, geignard, comportement inhabituel, somnolence, convulsions, tension de la fontanelle, signes
neurologiques de focalisation
4) Signes de choc septique : constant dans les méningococcémies, avec tachycardie (1 ier signe de choc),
hypotension artérielle, teint gris ou pâle, allongement du temps de recoloration, polypnée, extrémités froides,
agitation, somnolence
III. Examens complémentaires
– NFS, plaquettes, CRP, procalcitonine, fibrinogène
– Hémostase
– Ionogramme sanguin, glycémie, phosphorémie, calcémie
– Hémoculture
– BU, ECBU
– Pas de PL en 1ere intention : pas de méningite en cas de purpura fulminans, et PL contre-indiquée si trouble
hémodynamique
IV. Étiologie
Septicémie à :
– Méningocoque, de loin le plus fréquent
– Pneumocoque (quasi exclusif chez l’enfant drépanocytaire ou splénectomisé)
V. Signes de gravité
– Hypotension, tachycardie, pâleur, froideur, TRC > 3 sec, anurie, sévérité du choc
– Jeune âge (< 1 an), rapidité d’évolution, absence de syndrome méningé
– Importance des lésions cutanées et des ischémies distales
– Signes neurologiques : coma, HTIC, abcès ou empyème sous-dural
VI. Traitement
2. Antibiothérapie
– le plus rapidement possible : en URGENCE et sans attendre les résultats biologiques et avant les prélèvements
Céfotaxime 200 mg/kg/j ou à défaut amoxicilline
– Après l’orientation par prélèvement/antécédents
Méningocoque : céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 injections ou ceftriaxone 100 mg/kg en 2 IVL
Pneumocoque et/ou présence de signes de gravité : céfotaxime 300 mg/kg/j + vancomycine 60 mg/kg/j
3. Remplissage vasculaire
– SSI 20 ml/kg sur 15 à 20 minutes sont répétés autant que nécessaire jusqu'à 60ml/kg
– Leur efficacité est jugée sur des paramètres cliniques simples (fréquence cardiaque, pression artérielle, temps
de recoloration, niveau de conscience et diurèse horaire)
4. Traitement des complications
– Corriger l’hypoglycémie 3ml/kg SG 10%
– Corriger l’hypocalcémie
– Lutter contre la fièvre : moyen physique et chimique
– Lutter contre l’ulcère de stress : ranitidine 1mg/kg/8h
VII. Prévention :
O. Paut « Particularités pédiatriques de l’état de choc » 52e congrès national d’anesthésie et de réanimation 2010 Sfar
Etienne Javouhey « Prise en charge du choc septique de l’enfant » Service de Réanimation Pédiatrique, HEH, Lyon 2007
Infections cutanées
Érysipèle
Fasciite nécrosante
176 Guide pratique des urgences pédiatriques
177 Guide pratique des urgences pédiatriques
Maladie de Kawasaki
I. Description clinique :
Critères diagnostiques
1. Fièvre prolongée inexpliquée, supérieure à 38°c, pendant au moins 5 jours et résistante aux antipyrétiques
et antibiotiques.
2. Associée ≥ 4 des 5 critères :
1) Modifications des extrémités : érythème et œdème des paumes et plantes avec desquamation péri-
unguéale
2) Exanthème polymorphe, non spécifique, diffus et maculo-papuleux. Le siège +++
3) Enanthème : chéilite ; langue framboisée
4) Conjonctivite (parfois uvéite antérieure à LAF) ;
5) Adénopathies cervicales antérieures > 1,5 cm
– Sanguin
NFS, VS, fibrinogène, CRP
Ionogramme
Albumine
Transaminases, GGT, bilirubine
– Bandelette urinaire +/- ECBU
– ECG
– Echographie cardiaque
– +/- Echographie abdominale
– +/-Echo-doppler des vaisseaux du cou et des artères mésentériques
178 Guide pratique des urgences pédiatriques
1. Atteintes cardiaques : dans 25 à 30 % des cas des patients non traités et 5% en cas de traitement précoce.
1) Dilatations et anévrysmes coronariens :
Habituellement entre 10 et 30 j
Selon l’American Heart Association
Anévrysmes de petite taille < 5mm
Anévrysmes de taille moyenne entre 5 à 8 mm
Anévrysme géant > 8 mm
2) Anévrysmes de tous les axes artériels de taille moyenne
3) Myocardite et troubles de la repolarisation voire insuffisance ventriculaire gauche
4) Péricardite
5) Atteinte valvulaire
6) Troubles de conduction et/ou du rythme
2. Autres complications
Ophtalmologiques : uvéite
Neurologiques : méningoencéphalite, hémiplégie
Rénales : IRA
Atteinte multi viscérale voire état de choc
V. Prise en charge :
VI. Référence :
Thérapeutiques
Les antibiotiques
Betalactamines
1. Penicilline
Amoxicilline : (amoxicilline®, clamoxyl®, amoxypen®, amoxal®)
Presentation: Sirop : 125-250 -500 mg Gel: 500-1g cp: 500-1g Amp: 1 g
Posologie:
Dose ORL : 50-80 mg/kg/j
Dose pulmonaire: 100-150mg/kg/j
Dose méningée et septicémique: 200-300mg/kg/j
2. Céphalosporines
A. 1ere génération
Cephazoline: Cefacidal®
Présentation: poudre et solution pour usage parentéral (IV)
Posologie :
Ado: 2-3g/j à répartir en trois injections par voie I.V.
Enfants et nourrissons (de plus d'un mois): 25-50 mg/kg/jour en moyenne, à répartir en trois injections par voie
I.V.
Cette posologie peut être augmentée en fonction de la sévérité de l'infection
B. 2eme génération
Cefuroxime : zinnat®
Présentation : Sirop : 125 mg cp : 250 mg
Posologie :
Enfant de moins de 17 kg : 30 mg/kg/jour, répartis en 2 prises .1DDP 2x/j
Enfant de 17 kg et plus (6 ans) : cp 250 mg 2 fois/jour, quelque soit le poids de l'enfant. Pour le sirop la dose est
celle qui correspond à la prise pour un enfant de 17 kg quelque soit le poids
181 Guide pratique des urgences pédiatriques
C. 3eme génération
Cefotaxime : Claforan®
Présentation : solution pour Injection IV/IM 1g
Dose : 100/kg/j IVD en 3fois /j
Dose méningée et septicémique: 200-300mg/kg/j IVD en 4 fois /j
Ceftriaxone : Rocephine®
Dose : 50mg/kg/j en 1seule prise IVD, IM
Dose méningée : 70-100mg/kg/j diluée dans 50 cc de SG en 20 min
Ceftazidime Fortum®
Dose NNE : 25-50mg/kg/j
Dose NRS enfant: 50 mg/kg/jour en moyenne IV en 3fois /j (100-200 mg/ kg/j dans les méningites, les infections
respiratoires à Pseudomonas des sujets atteints de mucoviscidose et les aplasies médullaires)
Cefixime : Oroken®
Présentation : Sirop: 40mg Sirop: 100mg cp: 200mg
Posologie :
Nourrisson de 6 mois à 3 ans : 8 mg /kg/jour, en 2 prises ; soit : Sirop 40mg 1DDP 2x/j.
Enfant de 3 ans à 12 ans: 8 mg /kg/jour, en 2 prises ; soit : Sirop 100mg 1DDP 2x/j. .
Enfant de plus de 12 ans : 1 CP 200, matin et soir
Cefdinir Omnicef®
presentation: sirop 125 mg
Posologie : 1DDP 2x/j
Aminosides
Gentamycine :
Posologie : 3-5 mg/kg/J diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min
Amikacine :
Posologie : 15 mg/kg/j diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min en 1 injection
20 mg/kg/j dans la mucoviscidose
Tobramycine
Macrolides Vraie
Erythromyine: Erybesan®
Présentation: Sirop : 200mg
Posologie : 30-50 mg/kg/j
Josamycine : Josacine®
Présentation: Sirop : 125 250 500 cp : 500
Posologie
Enfant et nourrisson : 50 mg/kg/j en 2 prises soit : 1DDP 2x/j
Adulte : 500 mg à 1 g matin et soir.
Synergistines
Pristinamycine : Pyostacine®
Présentation: Cp 250mg 500mg
Posologie
Enfant : 50 mg/kg/jour en 2 ou 3 prises.
Adulte : 1 g 2 à 3 fois par jour
Sulfamides:
Glycopeptides
Vancomycine :
Posologie : 40-60mg/kg/j (10-15mg/kg/6h) diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 60 min
Teicoplamine TARGOCID®
Infections compliquées de la peau et des tissus mous, Pneumonies, Infections urinaires compliquées
Posologie : 6mg/kg/12h (3 injections) puis 6 mg/kg 1 fois par jour
Infections ostéoarticulaires, Endocardite infectieuse
Posologie : 12mg/kg/12h (3-5 injections) puis 12 mg/kg 1 fois par jour
Imipenème : Tienam ®
60-100 mg/kg/j (max 2g/j) en 4 fois /j (dilution 250 mg d'imipénème dans 50 ml SGI) à faire passer en 30min
Tetracycline
Antibiotique locale :
Les antiparasitaires
Mitronidazole : Flagyl®
Présentation: flagyl® Cp : 250- 500 mg sirops : 125 mg, Imuzole® ; nidazole® ; flazol®
Posologie :
Adultes : 500mg 3x/j
Enfants : 30 à 40 mg/kg/jour en trois prises
Flubendazole : Fluvermal®
Pyrantel: Combantrin®
184 Guide pratique des urgences pédiatriques
Mébendazole : Vermox®
Présentation :
VERMOX 100 mg comprimés
VERMOX 20 mg/ml suspension buvable
Indications
Traitement des infestations à oxyures, trichocéphales, ascaris, ankylostomes, anguillules, ténia.
Posologie :
Oxyurose : Adulte et enfant de plus de 1 an : 1cp ou 5 ml de suspension buvable en prise unique.renouveler le
traitement après 15J
Ascaridiase, trichocéphalose, ankylostomiase et infestations mixtes : Adulte et enfant de plus de 1 an : 1cp ou 5 ml
de suspension buvable, matin et soir, pendant 3 jours consécutifs.
Ténia et anguillule : Adulte et enfant de plus de 1 an: 1 prise de 5 ml de suspension buvable 2 fois par jour, pendant 3
jours consécutifs.
Anti fongiques :
Griséofulvine : fongenal®
Présentation : cp 250
Posologie :
10-20 mg/kg/jour en 2 ou 3 prises pendant les repas.
Chez l'enfant de moins de 6 ans, les comprimés seront finement broyés et mélangés avec un aliment liquide.
Durée d'administration : Elle est fonction de la localisation :
4 à 8 semaines pour la peau
6 à 8 semaines pour le cuir chevelu et les teignes
4 à 12 mois pour les mycoses des ongles.
Mycocide :
185 Guide pratique des urgences pédiatriques
Anti septique :
Anti pyrétiques
Doliprane suppo :
Doliprane sachet :
Doliprane sirop :
AINS
Ibuprofène:
ORL-STOMATOLOGIE
187 Guide pratique des urgences pédiatriques
Laryngite aigue
Confirmer le diagnostic
– Voix rauque, enrouée ou éteinte
– Toux rauque
– Souvent dyspnée de type laryngé
Inspiratoire
Tirage essentiellement ou exclusivement sus sternal
Cornage
– Le tout souvenant de façon aigue et brutale dans l’heure où les heures qui précèdent
Apprécier la gravité
A deux niveaux :
– Gravité de la détresse respiratoire selon le score de WESTLEY
– Autres signes de gravité : pauses respiratoires : hypersudation, HTA, tachycardie, protrusion de la langue,
hyper salivation
Score de Westley :
0 1 2 3 4 5
Stridor Aucun À l’agitation Au calme
inspiratoire
Tirage Aucun Léger Modéré Sévère
Murmure Normal Diminué Très diminué
vésiculaire
Cyanose Absente À Au calme
l’agitation
État de Normal Altéré
conscience
Laryngite légère=score 0 à 1
Laryngite modérée= score de 2à 7
Laryngite sévère= score supérieur à 7
La démarche thérapeutique :
– En pratique, la démarche est basée essentiellement sur la sévérité de la laryngite
1ère situation : laryngite légère (de loin la plus fréquente)
– Seul un traitement symptomatique à domicile est proposé
Traitement de la rhinopharyngite souvent associée
Antipyrétiques
Antibiotiques si la rhinopharyngite associée l’exige
Corticoïdes par voie orale (discutée) : Célestine 10-15 gouttes/kg/j ou Solupred 1-2 mg/kg/j pendant 5j
– NB : il est rare qu’une laryngite légère s’aggrave brutalement
188 Guide pratique des urgences pédiatriques
Cellulite de la face
Définition :
– Elles sont définies comme des infections des espaces aponévrotiques profonds de la face et du cou. L’absence
de barrière anatomique permet la diffusion de l’infection de manière rapide, de la base du crâne au
diaphragme.
Diagnostic
– Douleur à la palpation
– Crépitation sous-cutanée
– Erythème et induration cutanés
– Rotation cervicale controlatérale douloureuse
– Bombement de la paroi pharyngée
– Rechercher le foyer infectieux de départ : furoncle, foyer dentaire ou (surtout si œdème jugal, consultation
stomatologique), traumatisme (hématome surinfecté, traumatisme dentaire)
Bilan :
NFS, CRP, ionogramme sang, groupe sanguin, hémostase, hémoculture
Si masse fluctuante échographie cervicale à la recherche d’un abcès et consultation d’anesthésie si collection
En cas de cellulite d’origine dentaire ne cédant pas au TRT faire un scanner à la recherche de signes d’ostéite,
Diagnostic différentiel :
– En contexte infectieux : ethmoïdite, dacryocystite si localisation palpébrale, kyste du dos du nez surinfecté
– En l’absence de syndrome infectieux : piqûre d’insecte, œdème de Quincke, œdème angio-neurotique
héréditaire (QS paragraphe sur les macroglossies aiguës)
Traitement
1- Antibiotiques
– Claforan® 150 mg/kg/j en 3 fois + Vancomycine® 40-60 mg/kg/j en 4 fois
– Si crépitants ou origine dentaire : rajouter Flagyl® 30 mg/kg/j
– 5 jours pleins d’antibiotiques IV puis relais per os pendant 8 jours par Augmentin® 1 ddp 3 fois par jour
– Si furoncle : applications locales d’antistaphylococcique = Bactroban ® ou Fucidine®
– En cas de cellulite jugale d’origine dentaire ne cédant pas dans les jours suivant l’instauration des
antibiotiques, faire un scanner à la recherche de signes d’ostéite, auquel cas il faut prévoir un traitement per
os par Augmentin® + Pyostacine® pendant 2 mois
2- Antipyrétiques et antalgiques
3- Corticoïdes
– Solumédrol® 1 mg/kg/j ou Célestène® 10 gouttes/kg/j) en l’absence de fluctuation de la masse ou après
évacuation d’un abcès. Prescription réservée au médecin ORL.
4- Drainage d’abcès : cellulite collectée
Protocole Robert Debré
190 Guide pratique des urgences pédiatriques
Ethmoïdite aiguë
2- Examens complémentaires
– Scanner des sinus en urgence : confirme le diagnostic (opacité ethmoïdo-maxillaire, collection rétroseptale
extra-orbitaire ou intra-orbitaire) et élimine une ostéomyélite aiguë du maxillaire supérieur, une dacryocystite
aiguë ou une staphylococcie maligne de la face
– Prélèvement nasal
– Hémocultures
– Recherche d’antigènes solubles
3- Complications
– Abcès orbitaire (risque de cécité par fonte purulente de l’œil)
– Paralysie oculomotrice partielle ou complète (immobilité du globe)
– Mydriase paralytique
– Anesthésie cornéenne
– Thrombophlébite du sinus caverneux (voire méningo-encéphalite ou abcès intracérébral)
4- Diagnostic différentiel
– Ostéomyélite aiguë du maxillaire supérieur (exceptionnelle)
Œdème prédominant à la paupière inférieure
Tuméfaction gingivale et palatine
– Staphylococcie maligne de la face consécutive à un furoncle de l’aile du nez ou de la lèvre supérieure
– Érysipèle
5- Traitement et prise en charge
Stomatite herpétique
I. Définition
Attention : toute stomatite intense peut cacher une hémopathie, une infection HIV, une toxidermie
médicamenteuse.
BAINS DE BOUCHE
Mélanger
- BICARBONATE 14 /1000 400 ml
- Alodont, Eludril, Hextril 100 ml
- FUNGIZONE 40 ml
A conserver 5 jours au frigo.
Ne pas avaler.
Le donner en petite quantité à renouveler toutes les 4 à 6 H.
Au desous de 6 ans faire le bain de bouche à la compresse.
PNEUMOLOGIE
195 Guide pratique des urgences pédiatriques
BRONCHIOLITE
Diagnostic
Le diagnostic de la bronchiolite est clinique :
– Nourrisson moins de 12 mois
– Symptômes d’infection virale des voies aériennes supérieures
– Sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus
– Le 1er épisode de ce type.
Dès le deuxième épisode, si l’enfant présente des caractéristiques atopiques, le diagnostic d’asthme du
nourrisson peut être évoqué.
Quand hospitaliser ?
La présence d’un de ces signes cliniques impose l’hospitalisation du malade :
– Age< 6 semaines ou prématurité < 34 SA et âge corrigé < 3 mois
– Tachypnée soutenue (fréquence respiratoire au calme ≥ 80/min chez l’enfant < 6 mois et ≥ 70/min chez
l’enfant de 6-12 mois)
– Apnée (observée ou racontée)
– Cyanose, geignement
– SpO2 < 92% persistante en air ambiant et au repos malgré une désobstruction nasopharyngée
– Troubles digestifs avec risque de déshydratation (prise alimentaire moins de 50% des rations
habituelles, vomissements itératifs)
– Pathologie sous-jacente à risque de décompensation (cardiopathie, pathologie
neuromusculaire, pathologie respiratoire chronique...)
– Trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée d’après des arguments
cliniques
– Difficultés psychosociales
Quand transférer en réanimation ?
– Troubles de la conscience
– FR > 80/min malgré l’oxygénothérapie
– SpO2 < 92% persistante malgré l’oxygénothérapie
– Pauses, apnées, bradycardies
– pH < 7,20
Quel bilan réaliser ?
A. Bronchiolite ne nécessitant pas d'hospitalisation
Aucun bilan n'est nécessaire, y compris la radiographie du thorax.
B. Bronchiolite hospitalisée
– Radiographie du thorax systématique si signes de gravité
– NFS et CRP si fièvre
– Gaz du sang si signes d'épuisement
– PCR virale sur aspiration naso-pharyngée : avis médecin chef
Grippe A, Grippe B, VRS
Parainfluenzae 1, 2, 3, Métapneumovirus
Adénovirus en culture
197 Guide pratique des urgences pédiatriques
Viser le débit minimal d’oxygène pour obtenir les valeurs cibles : SpO 2 > 94 % à l’éveil, 91 % dans le sommeil
Vérifier le bon fonctionnement du matériel de mesure de la SpO 2.
Après toute modification du débit d’oxygène, contrôle de la SpO2 dans les 30 minutes.
6. Ventilation non invasive (CPAP)
– Signes d'épuisement : pause, apnée, irrégularité du rythme respiratoire, balancement thoraco-
abdominal, troubles de conscience
198 Guide pratique des urgences pédiatriques
Léthargique, irritable
État général Normal ou difficultés
alimentaire
Barbier C, Llerena C, Hullo E, Michard-Lenoir AP, Pin I. Bronchiolite aiguë : actualités sur les thérapeutiques inhalées. Archives de
Pédiatrie. 2013;20(5, Supplement 1):H169 -H70.
Bailleux S, Lopes D, Geoffroy A, Josse N, Labrune P, Gajdos V. Place actuelle de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge
de la bronchiolite aiguë du nourrisson hospitalisé. Archives de Pédiatrie. 2011;18(4):472-5.
Prise en charge de la bronchiolite aigue chez l’enfant de 0 à 12 mois. Recommandations 2010 Sainte Justine Québec. Disponible sur
internet : URL : http://www.hsj.qc.ca/documents/Pro/Bronchiolite -%20lignes%20directrices%202010-02- 01.pdf.
Bronchiolitis Guideline team CCsHmc. Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants 1
year of age or less presenting with a first time episode. Disponible sur internet : URL :
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health -policy/ev-based/bronchiolitis/ht
200 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Définitions
1. Les symptômes d’asthme anciennement appelés : La crise d’asthme : c’est un accès paroxystique de
durée brève des symptômes d’asthme (dyspnée, sibilants, oppression thoracique et toux volontiers
nocturne ou à l’effort) cédant spontanément ou sous l’effet du traitement de secours
2. L’exacerbation : elle est définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures
et/ou qui ne répond pas dans l’heure au traitement par BDCA inhalé nécessitant un recours aux soins
et/ou nécessitant un recours à une corticothérapie orale et/ou nécessitant un changement de traitement
3. L’asthme aigu grave : C’est une exacerbation sévère qui ne répond pas au traitement. Elle peut évoluer
vers l’insuffisance respiratoire aiguë menaçant le pronostic vital.
II. Reconnaitre la crise d’asthme
B. Modalités thérapeutiques
1- Traitement de la crise légère :
203 Guide pratique des urgences pédiatriques
2. Crise modérée :
204 Guide pratique des urgences pédiatriques
3. Crise sévère :
.
V. Evolution
1- Les critères d’admission en unité de soins intensifs : Présence de signes de gravité tels que :
– Somnolence
– Confusion, perte de conscience
– Cyanose généralisée,
– Signes d’épuisement
– Hypoxémie
2- La réponse au traitement
– Bonne réponse : disparition des signes cliniques, DEP > 80 %
205 Guide pratique des urgences pédiatriques
– Réponse incomplète : amélioration sans disparition des signes cliniques. Amélioration du DEP qui reste <
60 %.
– Pas de réponse ou aggravation : aucune amélioration ou aggravation des signes cliniques avec un DEP <
50 %.
3- Critères de sortie après mise en observation (crise modérée)
– Examen clinique normal ou subnormal
– Amélioration stable depuis au moins 2 -4 h après la dernière dose de BD
– DEP > 70 – 80 %, SpO2 > 94 % sous air
– Prescrire un traitement de consolidation associant les bronchodilatateurs pour 7 jours et les corticoïdes
pour 5 jours
– Programmer une consultation de contrôle dans les premières 24 heures puis dans les 15 jours pour
adapter le traitement au long cours.
4- Critères de sortie après hospitalisation
– Amélioration stable depuis au moins 12 à 24 heures
– DEP > 70 – 80 % SpO2 > 94 % sous air
– Prescrire un traitement de consolidation associant les bronchodilatateurs pour 7-10 jours et les
corticoïdes pour 5 jours
Guide pour le diagnostic et le traitement de l’asthme chez l’enfant société algérienne de pédiatrie
Fiche technique crise d’asthme Pr Radoui
Eléments de pédiatrie
PNEUMONIE
Définition
– Atteinte infectieuse des voies respiratoires inférieures et du parenchyme pulmonaire,
contractée en dehors du milieu hospitalier survenant chez un enfant immuno-compétant.
Diagnostic positif
Clinique
– Toux
– Fièvre : sensibilité 94%, VPN 97%.
– Polypnée : très forte VPP, VPN. L’absence de polypnée : meilleur critère pour écarter le diagnostic.
– ± autres signes physiques : signes de détresse respiratoire (signes de rétraction, geignements,..)
– Examen clinique :
Asymétrie du murmure vésiculaire
Crépitants unilatérals ou bilatéraux
Auscultation pulmonaire peut être normale
Aucun signe clinique ne permet à lui seul d’affirmer ou d’écarter le diagnostic de pneumonie
Radiographie du thorax
– La preuve de la pneumonie ne peut être obtenue que par la radiographie de thorax (VPP
88%, VPN 97%) : condensations alvéolaires, opacités interstitielles, réticulées ou
réticulonodulaires
– La radiographie du thorax de profil n'a aucun intérêt.
– La décision de réaliser une radiographie ne doit pas faire retarder la mise sous antibiotique
si l’indication en a été posée.
– Il n’y a pas de corrélation satisfaisante entre les signes cliniques et les constatations de la
radiographie thoracique.
– La radiographie de thorax doit être faite chaque fois qu’on suspecte une pneumonie
Diagnostic de gravite
Pneumonie simple
– Polypnée sans détresse respiratoire.
Pneumonie simple avec facteurs de gravité
– Difficultés alimentaires importantes ( vomissements, refus de boire), déshydratation.
– Fragilité du terrain: âge < 6 mois - malnutrition - cardiopathie congénitale - maladie
respiratoire chronique - drépanocytose - ancien prématuré - immunodépression
– Conditions socio-économiques précaires
– Persistance de syndrome infectieux malgré une antibiothérapie
Pneumonie grave
– Détresse respiratoire : tirage sous costal, BAN, cyanose, troubles de conscience, SpO2 < 95 %
– Complications :
Locales : épanchement séro-fibrineux ou purulent, abcès du poumon, pneumothorax
ou pyopneumothorax, atélectasies
A distance: dissémination infectieuse (otite, réaction méningée, méningite purulente, …
207 Guide pratique des urgences pédiatriques
Diagnostic étiologique
Clinique
– Herpès labial, OMA : pneumocoque
– Myringite, arthralgies, éruption cutanée : mycoplasme
– Eruption scarlatiniforme, nodules cutanés, ballonnement abdominal : staphylocoque
Paraclinique
Aucune indication en ambulatoire d'explorations microbiologiques.
Patient hospitalisé :
– Bilan inflammatoire (NFS, répartition des blancs, CRP).
– Hémocultures si température > 38,5°C
– ECB des crachats si le patient présente une pathologie respiratoire chronique.
– Echographie pleurale + ponction pleurale en cas d'épanchement pleural : avec mise en
culture du liquide pleural qui permet d'obtenir avec certitude le germe responsable.
– IDR tuberculine si suspicion clinique
– PCR sur les sécrétions nasopharyngées : VRS, adénovirus, grippe , mycoplasme , en
fonction du contexte clinique
– Sérologie mycoplasme, chlamydiae, adénovirus, grippe en fonction du contexte
clinique
Critères en faveur d’une étiologie bactérienne, hors bactéries atypiques
Fièvre élevée > 38,4°C, d’autant plus qu’elle est prolongée
Condensation parenchymateuse systématisée, épanchement pleural d’autant plus qu’il ne s’agit
pas d’une simple lame.
Abcès, bulle ou pneumatocèle.
Taux sérique des PNN élevé > 20 000 / mm3.
CRP > 80 mg / l
– Nourrisson non vacciné contre l'HI, atteinte des voies respiratoires supérieures (otite) ou d'un foyer
septique à distance (arthrite)
Autres germes :
(Klebsiella pneumoniæ, Chlamydia pneumoniæ, pyocyaniques) : terrain chronique
Prise en charge
Pneumonie simple
– La plupart des pneumonies communautaires sont simples et ne nécessitent pas
d’hospitalisation
– L’impossibilité d’écarter un processus bactérien explique la décision de mise en route rapide
d’une antibiothérapie probabiliste.
– L’antibiothérapie initiale doit cibler les deux germes les plus fréquents, pneumocoque et mycoplasme.
L'orientation étiologique sera guidée par l’âge, l’épidémiologie et le tableau cliniqu
Avant 3 ans :
– Le pneumocoque est le 1er agent responsable de pneumonie : en 1ère intention : amoxicilline (80-100
mg/kg/j) en 3 prises pendant 10 jours.
– Nourrisson mal ou non vacciné contre l’HI : proposer l’association amoxicilline-acide clavulanique dosée
à 80 mg/kg/j d’amoxicilline
Après 3 ans :
– Le pneumocoque et les bactéries atypiques prédominent :
– En cas de suspicion de pneumocoque : amoxicilline (80-100 mg/kg/j) pendant 10 jours ;
– En cas de suspicion de bactérie atypique : macrolide
Azithromycine 20mg/kg/j en 1 prise (max 500mg/j) 3 jours
Clarithromycine 15 mg/kg/jour, 2 prises (max 500 mg 2 fois par jour) 7 jours
Josamycine, 50 mg/kg/jour, 2 prises/jour, 14 jours
Réévaluation après 48 H
209 Guide pratique des urgences pédiatriques
Pleurésie purulente
I. Diagnostic
Collection purulente dans la grande cavité pleurale
II. Diagnostic :
1- Clinique :
– Syndrome infectieux.
– Douleur thoracique ou abdominale.
– Toux, dyspnée.
– Syndrome pleurétique.
– Signes digestifs : ballonnement abdominal (SPP).
2- Biologie :
– VS, CRP, hyper GB à PNN, HMC, Ag solubles, prélèvement de la PE.
3- Radio thorax (F/P/DL):
1) Epanchement de moyenne abondance :
Opacité de siège basal, effaçant l’opacité costale, le bord du cœur, les coupoles diaphragmatiques, de limite
supérieure concave en haut et en dehors remontant dans l’aisselle : ligne de Damoiseau.
2) Epanchement abondant : opacité de l’hémithorax, déplacement du médiastin vers le coté sain, élargissement
des EIC
3) Epanchement minime : comblement du cul de sac.
4) Epanchement enkystée : opacité franche, arrondie, homogène ou un niveau hydroaérique
4- Echo thoracique
Indiquée : si
Epanchement peu abondant.
Poumon blanc.
Epanchement cloisonné.
Ponction blanche.
Permet d’affirmer :
Existence d’un épanchement même minime.
Son abondance et son siège.
Son caractère : libre ou cloisonné.
Ponction pleurale échoguidée.
5- TDM thoracique: Indications
Evolution traînante.
Echec de ponction ou de drainage
5- Ponction pleurale :
1) Contre-indications :
Faible volume de l’épanchement.
Infection cutanée thoracique.
Maladie hémorragique ou TRT par anti coagulants.
2) Technique :
Désinfection
Anesthésie locale : sera faite plan par plan avec de la Xylocaïne à 1 % (1-2cc).
Matériel : trocart à calibre suffisant relié à un robinet à 3 voies pour prélèvement suffisant de liquide pour divers
études : cyto, bact, viro, anat-path, biochimie.
212 Guide pratique des urgences pédiatriques
Siège : en pleine matité, au niveau postérieur ou au niveau du 4ème EIC sur la ligne axillaire moyenne en rasant le
bord supérieur de la côte inférieure.
3) Contrôle : radiologique systématique après ponction pleurale
4) Résultats:
– Louche : 50-60% PNN altérées (enfant a reçu les ATB).
– Biochimie : protéine >30g/l : exsudat (Rivalta), glycopleurie basse.
– Bact : coloration Gram, culture, Ag solubles).
III. Facteurs étiologiques :
– Germes :
Streptococcus pneumoniae, de loin, la bactérie le plus souvent responsable.
Haemophilus influenzae (nourrisson mal ou non vacciné)
Mycoplasma pneumoniae (après 3 ans)
Staphylococcus aureus
Streptocoques du groupe A
Cause :
Locales : CEIB méconnu, DDB, pneumonie bactérienne, malformation pulmonaire.
Générales : septicémie, mauvaise hygiène buccale, amygdalectomie, diabète
IV. Prise en charge :
Protocole du service de pneumo-allergologie pédiatrique Canastel Oran Chef de service : Pr Radoui 2016
1. Mesures générales :
– Oxygénothérapie 3l/mn si SpO2 <95 %, à adapter ensuite en fonction de la SpO2.
– Mesures antipyrétiques physiques et chimiques si fièvre
– Apport hydro-électrolytique et calorique suffisants
2. ATB :
– L’antibiothérapie, initialement intraveineuse, doit être active sur les germes habituellement rencontrés: S.
pneumoniae, S. pyogènes et S. aureus, sous forme d’une bithérapie :
C3G (Cefotaxime 200 mg/kg/j) et (rifampicine ou vancomycine).
NB : Il ya mauvaise diffusion pleurale des aminosides et de la fosfomycine, et ceux-ci ne sont donc pas
recommandés.
L’antibiothérapie sera adaptée en cas d’identification bactérienne.
Pneumocoque, cette bithérapie est maintenue
Streptocoque du groupe A, on utilise une association clindamycine et (C3G ou amoxicilline) injectables.
Staphylocoque sensible a la meticilline, l’association penicilline M ou Cefotaxime et rifampicine
Staphylocoque résistant a la meticilline, l’association vancomycine et rifampicine est proposée.
Le relais per os amox-clav
Durée de l'antibiothérapie :
Il n’y a pas de consensus sur la durée de l’antibiothérapie intraveineuse. Elle est généralement
maintenue jusqu’à l’amélioration clinique et biologique
Le traitement est général IV pendant 10 jours minimum
Relais per os par amoxicilline- acide clavulanique pour une durée totale de 4 semaines
3. Drainage pleural :
Le drainage est réservé aux pleurésies de grande abondance (déviation médiastinale) et/ou mal tolérées (signes
de lutte, oxygéno-dépendance) ou en cas de persistance ou d'aggravation des symptômes cliniques.
4. Kinésithérapie respiratoire :
Passive puis active, précoce débutée dès l’ablation du drain (sinon dès disparition de la douleur)
indispensable pour assurer la réexpansion pulmonaire et éviter la pachypleurite.
213 Guide pratique des urgences pédiatriques
Surveillance du traitement
Surveillance
– Une Rx et une échographie thoracique par semaine (sauf mauvaise tolérance)
– NFP, CRP, 2 fois par semaine
– Contrôle radiologique à l’issue du traitement (environ 1 mois)
Le plus souvent récupération complète
Si ce n’est pas le cas discuter scanner thoracique à distance
Evolution habituelle :
– Persistance de pics fébriles pluriquotidiens la première semaine, apyrétique vers J8-J10 généralement
– Amélioration biologique avec décroissance de la CRP habituellement
– Amélioration radiologique après 15j -3 semaines minimum
– La persistance de la fièvre, de l´épanchement pleural voire d´un syndrome inflammatoire biologique
peut être le témoin d´un processus inflammatoire s´autonomisant malgré une antibiothérapie efficace.
La sortie
– La sortie est décidée si l'enfants est stable sur le plan clinique (apyrétique plus de 48heures, pas de
dyspnée) et la négativité du bilan inflammatoire.
Protocol de service de pneumo-allergologie pédiatrique Canastel Oran Chef de service : Pr Radoui 2016
Pneumopathies et pleuropneumopathies bactériennes Véronique Houdouin, Antoine Bourrillon
Pneumologie pédiatrique : guide pratique 2011
Conférence Constantine
214 Guide pratique des urgences pédiatriques
COQUELUCHE
Définition
La coqueluche est une infection bactérienne respiratoire ; très contagieuse ; potentiellement grave
chez le nouveau-né et les nourrissons non vaccinés, due à Bordetella pertussis.
Diagnostic positif
A. Notion de tousseur dans l’entourage du malade
B. Clinique
1. Forme classique de l'enfant non vacciné
– Après une incubation de 7 à 10 jours, toux banale puis quinteuse, prolongée, émétisante, sans
inspiration efficace, entrainant une congestion du visage voire une cyanose avec reprise
inspiratoire en chant du coq, épuisante durant de 2 à 4 semaines. Entre les quintes : l'examen
clinique est quasi normal. La température est normale.
– Chez le nourrisson, la toux est parfois accompagnée d'accès de cyanose, d'apnées et de
bradycardies profondes. Le chant de coq peut être absent.
2. Forme clinique chez l'enfant anciennement vacciné et l'adulte
– Toux spasmodique évoluant depuis plus de 02 semaines sans autres signes cliniques et sans autre
étiologie retrouvée.
3. Coqueluche maligne
– Il peut exister chez les nourrissons de moins de 3 mois une forme maligne caractérisée par une
détresse respiratoire aiguë, une tachycardie extrême > 200/min suivie d'une défaillance
polyviscérale avec lymphocytose majeure, hyponatrémie, responsable de la quasi-totalité des
décès déclarés liés à la coqueluche.
C. Paraclinique
1. Rechercher une lymphocytose – une hyponatrémie
2. La radiographie du thorax est normale en dehors de surinfection
3. Confirmation biologique indispensable
– Culture (milieu de Bordet – Gengou) difficile, peu sensible, négative au delà des deux premières
semaines ou si le sujet est traité par un macrolide mais nécessaire (surveillance des souches
circulantes)
– PCR à partir d’une aspiration nasopharyngée : méthode de référence pour les sujets qui toussent
depuis moins de 3 semaines (spécifique et sensible 95 %) et rapide (48 heures).
– Sérologie, utile lorsque culture et PCR sont impossibles, ou plus de 3 semaines après le début de
la toux : Ac contre la toxine pertussique (PT) 2 fois à 3 semaines d’intervalle. Si >100 UI/ml
contact récent avec la bactérie.
– Prélèvements à acheminer vers l’IPA Alger
Nouveau-nés et nourrissons hospitalisés :
Culture et PCR au patient.
PCR + Sérologie aux parents si symptomatiques (ou autre personne de l’entourage
symptomatique).
Enfants, adolescents et adultes :
215 Guide pratique des urgences pédiatriques
8. Vaccination :
– 2 injections aux 2ème, 4ème et 12ème mois avec 1 rappel à 6 ans.
Pathologies accidentelles
219 Guide pratique des urgences pédiatriques
Intoxication au paracétamol
Heure d’ingestion
Quantité ingérée (dose toxique si >150 mg/Kg)
Facteurs de risques (gravité si associés)
Terrain pathologique : dénutrition, hépatopathie, coagulopathie, insuffisance rénale…
Délais après ingestion > 8 h
Intoxication poly médicamenteuse (toxicité accrue par inducteur enzymatiques)
II. Bilan biologique initial
Le bilan initial comprendra :
FNS ; groupage ; glycémie ; bilan d’hémostase ; fonction rénale
Dosage des transaminases : ASAT et ALAT
Le TP, à compléter du dosage du facteur V s’il est bas
Dosage de la paracetamolemie, réalisé au mieux à la 4 eme heure. Si les patients sont admis
ultérieurement, il devra être effectué dès leur admission le résultat toxicologique devra être
comparé au diagramme de Prescott (cf infra) pour classer les individus en fonction du risque
d’atteinte hépatique
III. Signes cliniques et biologiques :
On décrit 4 phases :
Clinique Biologie
Phase1 Nausées, vomissement, hépatalgie, malaise Normal (hors paracetamolemie)
(H0 – H24) (symptômes peu spécifiques)
Phase2 -Une amélioration paradoxale est possible ↑transaminases et de la bilirubine
(H24 – H48) -Apparition de l’ictère
-parfois oligurie (intoxication sévère)
Phase3 L’ictère est net Cytolyse hépatique très marquée
(H48-H96) Le décès peut survenir en 3 à 5 jours Hémostase perturbé TP bas
Phase4 ½ des cas guérison en 15j sans séquelles Chez la majorité des cas normalisation
(> 4jours) Les autres : biologiques
- Apparition d’une encéphalopathie hépatique Les autres : l’altération hépato cellulaire se
- Rarement une Insuffisance rénale poursuit
- Hépatite fulminante <1% des cas
6) Charbon activé
A ne pas donner si l’administration du NAC se fait par voie orale puisque il empêche son action
Si le charbon a été déjà donné il faut attendre 2 h pour donner le NAC per os
7) Traitement spécifique :
Il existe un antidote : la N-acétylcystéine (NAC) = Fluimucil® sachet 200 mg, amp inj 5mg/25ml
Le protocole Fluimucil est débuté d'emblée si dose inconnue ou supposée toxique >150 mg/Kg
Protocole par voie orale (Rumack) :
1) Dose de charge de Fluimucil® : 140 mg/kg per os ou gavage
2) Faire un prélèvement sanguin sur tube sec pour doser la paracetamolemie, réalisé au mieux à la
4 eme heure. Si les patients sont admis ultérieurement, il devra être effectué dès leur admission ; le
résultat toxicologique devra être comparé au diagramme (on peut conserver le prélèvement au frigo
jusqu’a l’envoyer au service toxico)
Si la paracetamolemie montre une valeur toxique sur le nomogramme de Rumack et Matthew (Ligne
A)on poursuit le protocole Dose d’entretien :70 mg/kg/4 heures Pdt 72 heures (17 doses).
Si la paracetamolemie montre une valeur non toxique sur le nomogramme de Rumack et Matthew
arrêter le protocole
Si la paracetamolemie n’est pas disponible après 4h on poursuit le protocole jusqu’à sa disponibilité
Les autres indications du NAC : Cytolyse hépatique, Insuffisance hépato cellulaire (même si paracétamolémie
basse)
Fiche de traitement
-
221 Guide pratique des urgences pédiatriques
²²
Référence :
Les hydrocarbures sont un ensemble de composés chimiques constituant la base de nombreux solvants
et produits de nettoyage, de carburants, et de produits chimiques modernes.
On les retrouve dans les peintures, vernis (toluène, styrène...), colles, dégraissants, essence auto,
mazout, white-spirit, nettoyants à sec, cosmétiques (vernis et dissolvants à ongles), détachants pour
tissus, cires, polish nettoyant de bois….
Leur toxicité dépend d'une part de leur structure chimique volatile, d'autre part de la taille de leur
molécule.
I. Clinique :
A. L’ingestion de solvants
Elle est sévère si la quantité dépasse 30ml
Se manifeste constamment et précocement par des
1) Signes d’irritation digestive :
Nausées, douleurs épigastriques, brûlures retro-sternales, vomissements et diarrhées
2) Signes ébrio-narcotiques pouvant aller jusqu’au coma en cas de prise massive.
3) La pneumopathie d’inhalation dite chimique est la complication la plus constante+++++++
Clinique :
Elle se manifeste au début par une toux qui peut être suffocante dans les prises massives
Une dyspnée, bronchospasme
Des râles crépitants
Une hyperthermie de 38 à 39°C
La radiographie pulmonaire :
Le malade doit bénéficier d'une radiographie pulmonaire a l’admission une 2 eme radiographie sera
refaite 8 heures après l'intoxication.
Elle montre des opacités floconneuses plus au moins systématisées ± pleurésie ou pneumothorax
Ces opacités apparaissent en général 8h après l’ingestion, sauf dans les prises massives où on peut
les observer même une heure après.
4) D'autres effets peuvent se voir dans les formes graves à type d'hémolyse, d'atteinte tubulaire rénale,
trouble de rythme, acidose métabolique, état de choc, troubles cardiaques, convulsions.
B. Les projections cutanées ou oculaires sont en général bénignes et n'entraînent que des lésions
irritatives localisées.
C. L'inhalation d'aérosols d'hydrocarbures provoque une irritation modérée des voies aériennes et un
syndrome ébrieux évoluant rarement vers le coma. Chez les sniffeurs utilisant des sacs en plastic
peuvent s'associer des troubles d'excitabilité cardiaque en rapport avec une basse pression partielle en
oxygène.
II. Traitement :
1. Contacter le Centre Anti-poison
Pour s’informer sur la nature du produit incriminé, sa composition, sa toxicité et la conduite à
adopterTel : toxico Bab el oued : 021 97 98 98 toxico CHU Oran : 041 41 49 49
2. Sur place :
Il ne faut ni faire boire (lait…) ni provoquer de vomissements.
L'intoxiqué doit être mis en position latérale de sécurité.
3. A l'hôpital :
Toute manœuvre d'évacuation digestive (lavage gastrique) est formellement contre indiquée, vu le
risque de fausses routes.
223 Guide pratique des urgences pédiatriques
Référence :
Toxicologie d’urgence 2008
Guide pratique de toxicologie pédiatrique 2007
Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020
Urgence en pédiatrie CHU Monastir
Intoxication par les solvants hydrocarbures M. Idrissi, N. Rhalem, R. Soulaymani
224 Guide pratique des urgences pédiatriques
I. Généralités :
Ce sont des anticholinesterasiques très liposolubles
Cette inhibition enzymatique prolonge l’action de l’acétylcholine entrainant un syndrome cholinergique
II. Clinique :
1. Signes muscariniques :
Hyper sécrétion exocrine : salivaire (Hyper salivation), bronchique (encombrement) lacrymale
(larmoiement), sudorale, digestive (diarrhée vomissement)
Myosis, vision trouble, douleurs oculaires à l’accommodation
Incontinence urinaire et fécale
Broncho constriction
Bradycardie, arrêt cardio-respiratoire
2. Signes nicotiniques :
Fasciculations aréflexie, crampe, fatigue musculaire puis paralysie
HTA, pâleur
Marche impossible
3. Syndrome central :
Confusion, ataxie, dysarthrie, labilité émotionnelle, convulsions, coma
III. Prise en charge
1) Déclaration
2) Contacter le Centre Anti-poison
Pour s’informer sur la nature du produit incriminé (envoyer les prélèvements sanguin, urinaire et du
liquide de lavage gastrique), sa composition, sa toxicité et la conduite à adopter.
Tel : toxico Bab el oued: 021 97 98 98 Toxico CHU Oran: 041 41 49 49
3) Oxygénothérapie si nécessaire
4) Décontamination
Déshabillage et le lavage immédiat avec de l’eau savonneuse.
En cas d’atteinte oculaire : lavage abondant à l’eau tiède pendant 10 à 15 minutes.
5) Aspiration bronchique répétée
6) Lavage gastrique (quel que soit le délai de l’intoxication)
sérum physiologique
50-100cc /cycle chez l’enfant
250-350 cc /cycle chez l’adolescent
jusqu’à l’éclaircissement
7) Charbon activé
1 g/kg dilué dans d’eau per os ou gavage max : 50-75g
8) Atropine (IV)
– Si signes muscariniques
– Présentation : Atropine 1amp =1ml=0,25mg
– Dilution : 1amp (1ml) d’Atropine + 9ml SGI
– Posologie : 0,025 mg/kg soit : 1ml/kg de la dilution (min : 0,1mg max : 1mg) toute les 10 min
jusqu’à tarissement des secrétions et levée du bronchospasme
225 Guide pratique des urgences pédiatriques
Référence :
Toxicologie d’urgence 2008
Guide pratique de toxicologie pédiatrique 2007
Urgence en pédiatrie CHU Monastir
Intoxication par les insecticides organophosphorés F. Chafiq, N. Rhalem, R. Soulayman
226 Guide pratique des urgences pédiatriques
Prise en charge
– Administration de charbon activé : 1 g/kg dilué dans d’eau per os ou gavage max : 50-75g
– Lavage gastrique :
Sérum physiologique jusqu’à l’éclaircissement
50-100cc /cycle chez l’enfant
250-350 cc /cycle chez l’adolescent
En absence de symptômes et TP normal
– Administration préventive de la vitamine K1 est inutile
– Surveillance TP à 24 h – 48 h –72 h–96 h si normal : arrêter la surveillance
– L’alpha-chloralose agit sur le système nerveux central. Les symptômes surviennent assez rapidement
après l’ingestion. Contrairement aux anticoagulants, il n’existe pas d’antidote spécifique.
Symptômes
– Les premiers symptômes surviennent en général une à deux heures après l’ingestion.
– Vomissements, somnolence, vertiges, sensation d’ébriété évoluent vers un coma accompagné de
myoclonies, hyperréflexie, convulsions et dépression respiratoire.
– Les stimuli tactiles, auditifs ou visuels peuvent déclencher des convulsions.
– Une hypersécrétion bronchique est fréquemment observée responsable d’un encombrement
pulmonaire
– Hypothermie
– Collapsus
– En cas d’ingestion massive, l’évolution vers le coma peut être très rapide.
228 Guide pratique des urgences pédiatriques
Prise en charge :
1. Traitement évacuateur :
– Administration de charbon activé : 1 g/kg dilué dans d’eau per os ou gavage max : 50-75g
– Lavage gastrique :
Sérum physiologique jusqu’à l’éclaircissement
50-100cc /cycle chez l’enfant
250-350 cc /cycle chez l’adolescent
2. Traitement symptomatique
– Contrairement aux anticoagulants, il n’existe pas d’antidote spécifique.
– Le traitement est principalement symptomatique et a pour objectif essentiel de maintenir l’intégrité des
fonctions vitales
– L’intubation et la ventilation mécanique sont nécessaires en cas de troubles de la conscience et/ou de
dépression respiratoire
– Les benzodiazépines +/- les barbituriques sont employées dans les états d’agitation, les myoclonies et les
troubles de l’excitabilité aux divers stimuli
– Un remplissage vasculaire+/- drogues vasoactives en cas de collapsus
Evolution :
Eau javel
– Ne pas faire de gestes intempestifs pouvant aggraver la situation : vomissements provoqués, lavage
gastrique
– Ne pas faire boire
– Ne pas donner de pansement gastrique
– Fibroscopie œsogastroduodénale le plus rapidement possible : entre H12 et H24
Si pas de lésion à la fibroscopie : donner un pansement gastrique
Si lésion : traiter comme si ingestion d'eau de Javel concentrée
– Hospitalisation à la proximité du réa chirurgical et aviser l’équipe de CCI pour discuter le transfert
– Alimentation parentérale
– Un traitement anti-sécrétoire : Omeprazole 1-2mg/kg/j ou Ranitidine 1mg/kg/8h
– Une antibiothérapie anti-anaérobie : Claforan : 100 mg/kg/j + métronidazole : 30 mg/kg/j pendant 15
jours
Produits moussants
230 Guide pratique des urgences pédiatriques
L’intoxication aux produits moussants c’est l’ingestion des liquides vaisselles, nettoyants de surface, les
lessives, gels douches, savons liquides, bains moussants et shampoings.
Les détergents anioniques sont les plus moussants et les non ioniques les plus irritants.
CAT :
Ne pas faire boire ni faire vomir
Lavage gastrique est contre indiqué
Restriction hydrique pendant 3h post ingestion
Donner quelque chose de gras à manger afin d’éviter la formation de mousse (par exemple, une
tartine beurrée, un biscuit, chocolat (Nutella)
Pansement digestif
Amoxicilline (de couverture) si asymptomatique, Augmentin ou Claforan si pneumopathie
d’inhalation
Surveillance température et signes respiratoiresRx thorax
Épidémiologie
Intoxication au CO
L’intoxication au CO est due à une combustion partielle de tout combustible carboné (chaudière,
chauffe-eau, gaz d’échappement, poêle, cheminée …). Elle est plus fréquente l’hiver.
Les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques.
La prise en charge doit être urgente, dans les 6 heures.
I. Clinique :
1. Nourrisson :
Refus de téter, irritabilité, pleurs inexpliqués, léthargie, convulsions sans fièvre, détresse respiratoire
avec épisodes d’apnées centrales (conséquences de l’hypoxie), coma profond avec hypothermie, état
de choc sur déshydratation secondaire (vomissements).
2. Enfant :
Trilogie « céphalées, vertiges, nausées-vomissements ».
Signes digestifs parfois au premier plan.
Troubles du comportement : confusion, agitation, hallucinations.
Troubles neurologiques : malaise, troubles de conscience, coma agité/calme, hypertonie, trismus,
signes extrapyramidaux, vertige, ataxie, convulsions, myoclonies.
Signes cardiovasculaires (sur terrain prédisposé) : palpitation, douleur thoracique, collapsus,
insuffisance cardiaque, signes ECG (ischémie, troubles de la repolarisation ou du rythme). HTA
Possibilité d’œdème pulmonaire
Rhabdomyolyse.
+/- selon contexte : troponine (si antécédents ou symptomatologie cardio-vasculaires), bilan orienté
(traumatologique, brulûres).
Oxygénothérapie à haut débit :
Administration précoce, sans attendre les résultats des examens biologiques.
Oxygénothérapie normobare avec FiO2 100 % (12 L/min)
– Pendant au moins 3 heures si < 5 ans, au moins 6 heures si > 5 ans, puis baisser la FiO 2 (50% puis 30 %)
jusqu’à la 12e heure, voire plus
– Si l’enfant est inconscient : intubation, ventilation mécanique en O2 pur
Oxygénothérapie hyperbare
Indication :
Coma, et à discuter en cas de perte de connaissance brève.
Enfant symptomatique dont l’interrogatoire est impossible (parents absents).
Troubles de la repolarisation ECG, défaillance cardiocirculatoire.
Troubles neurologiques résiduels (obnubilation, torpeur, lenteur d’idéation, syndrome confusionnel ou
psychiatrique aigu).
Contres indications : pneumothorax non drainé. bronchospasme majeur.
Conditions d’exécution : réalisé avant la 24ème heure suivant l’exposition au CO. Durée de la
séance : 90 minutes.
IV. Evolution :
Séquelles :
Trouble de comportement
Trouble de la mémoire
Céphalée intermittentes
Convulsion
V. Référence :
Electrisation
Définition
– Ensemble des manifestations physiopathologiques dues à l’action du courant électrique sur le corps
humain
– Électrocution = décès par électrisation
Diagnostic
4. Lésions respiratoires
– Arrêt respiratoire
– Une contraction tétanique de la musculature respiratoire
– Pneumothorax, hémothorax
– Une inhibition du drive respiratoire central
– Laryngospasme
5. Lésions neurologiques : paresthésies, paralysie transitoire, perte de connaissance, état confusionnel,
amnésie. une polyneuropathie périphérique aiguë et/ou chronique ; une atteinte médullaire retardée
6. Lésions musculosquelettiques
– Rhabdomyolyse et syndrome de loge
– Brûlures du périoste et ostéonécrose.
– Des fractures et luxations secondaires aux chutes et contractions musculaires tétaniques
7. Lésions rénales
Une ischémie (atteinte vasculaire)
une rhabdomyolyse (atteinte musculaire) peut engendrer une insuffisance rénale
Pré hospitaliers :
1. Protection des sauveteurs et mise en sécurité du patient :
Donner l'alerte (SAMU, protection civile 1021)
Ne pas toucher la victime
la source de courant doit être identifiée et toujours débranchée à son origine.
Dégager la victime avec un objet non conducteur
Le courant des lignes à haute tension peut former un arc électrique de plusieurs dizaines de
centimètres qui interdit toute approche.
2. Evaluation initiale et mise en œuvre des mesures de réanimation de base
3. Recherche des éléments anamnestiques essentiels auprès du patient ou des témoins :
Source électrique, type de courant, voltage.
Point de contact probable.
Durée du contact.
Définition
Déclaration obligatoire
I. Apprécier le risque rabique :
A. Nature de I ‘exposition
La nature de l'exposition est classée en trois catégories (grades), comme suit :
La dose à injecter :
Pour déterminer la dose à injecter (en ml), il faut se référer au poids du sujet et au titre des
immunoglobulines antirabiques inscrit sur le flacon (180 Ul/ml. 200UI/ml)
Dose à injecter en ml= 40 UI x poids corporel (kg) /titre du flacon (Ul/ml)
La dose ne doit jamais être inférieure à 800 UI ni supérieure à 3000 UI
Exemple 1 : sérum antirabiques en flacon de 5 ml dosé à un titre de 180 Ul/ml : Pour un individu pesant 30 kg, la dose à injecter
sera de : 40 x 30/ 180 = 1200 / 18O =6,6 ml
Exemple 2 : sérum antirabiques en flacon de 5 ml dosé à un titre de 200 Ul/ml : Pour un individu pesant 30 kg, la dose à injecter
sera de : 40 x 30/ 200 = 1200 / 200 =6 ml
241 Guide pratique des urgences pédiatriques
Test de tolérance
En injectant une quantité de 0,1 ml du sérum antirabique dilué à 10 volumes en intradermique dans
l'avant-bras, puis de laisser le sujet en observation pendant au moins 15min
S’il n’ya aucune réaction allergique (test de tolérance négatif) :
La majorité de la dose du sérum antirabique calculée doit donc être infiltrée en profondeur et autour
de la plaie (multiplier les points d'infiltrations).
Le reste de la dose doit être injecté par voie intramusculaire
Si la dose calculée est insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, le produit est dilué avec du soluté
physiologique pour obtenir une dilution de 1/3 (Exp: 6 ml du sérum antirabiques dilué dans 12 ml de soluté
physiologique pour un total de 18 ml).
Maintenir le sujet en observation pendant au moins 15 minutes (risque de réactions sévères)
Si une réaction allergique est observée (test de tolérance positif) :
Appliquer la méthode de BESREDKA qui consiste à injecter 0,25 ml de sérum en sous cutané dans la
région péri ombilicale et, au bout de 15 min :
S’il n'y a pas de réaction : injecter le maximum de la dose en infiltration et le reste en IM.
Dans le cas contraire : administrer tous les 15 min : 0,25 ml de sérum antirabiques en
infiltration jusqu'à épuisement de la dose recommandée.
IV. Vaccins antirabiques
1- Présentation des vaccins antirabiques
Deux types de vaccins antirabiques viraux inactivés :
Le vaccin préparé sur culture cellulaire Verorab®(le plus utilisé) +++++
Le vaccin préparé sur tissu nerveux
2- Conduite de la vaccination antirabique
– Vérifier le type du vaccin disponible++++++++
1) Vaccination avec vaccin antirabique préparé sur culture cellulaire Verorab®(le plus utilisé) +++++
Conduite à tenir devant une exposition de catégorie (grade) II III
242 Guide pratique des urgences pédiatriques
Grade III :
VII. Antibioprophylaxie
circulaire 14/02/2016
243 Guide pratique des urgences pédiatriques
A. Signes cliniques :
Signes locaux plus marqués
Manifestations systémiques : ses signes se caractérisent par un dérèglement neurovégétatif donnant
un syndrome muscarinique comportant : sueurs, rhinorrhée, diarrhée, vomissements, perturbation de
la tension artérielle (surtout élévation de chiffres tensionnelles), polypnée, parfois dysrégulation
thermique modérée.
B. Conduite à tenir :
1. Mise en observation :
Hospitalisation de 24 h minimum est recommandée.
La réanimation est en rapport avec la symptomatologie observée.
2. Traitement symptomatique des signes locaux :
– Désinfecter la piqûre par un antiseptique.
– Prophylaxie tétanos
– Antalgique :
Paracétamol 60mg/kg/j en 4 prises.
Acétylsalicylate de DL-lysine : 50 mg/kg/j sans dépasser 4g/j (antalgique et antiinflammatoire)
– Xylocaïne crème locale + pansement.
3. La sérothérapie :
Sérum anti-scorpionique : 1 ampoule par voie IM profonde ou IV à renouveler toutes les 03 heures si
pas d’évolution clinique favorable (en raison de la relibération de toxines) maximum jusqu’à 12 h, au-
delà il n’est plus efficace
244 Guide pratique des urgences pédiatriques
A. Signes clinique : Les signes généraux sont majorés. Il s’y associe une défaillance :
1. Neurologique centrale : manifestations cliniques sont variées et vont de la myoclonie au coma.
2. Respiratoire : insuffisance respiratoire détermine la gravité du tableau initial
3. Cardiovasculaire : HTA est rare, trouble du rythme, peuvent être retrouvés
B. Conduite à tenir :
1. Traitement symptomatique des signes locaux : voir supra
2. Sérothérapie :
Sérum anti-scorpionique : 1 ampoule par voie IM profonde ou IV (selon la forme du sérum) à
renouveler toutes les 03 heures si pas d’évolution clinique favorable maximum jusqu’à 12 h, au-delà il
n’est plus efficace
2. La réanimation : est en rapport avec la symptomatologie observée.
– HTA : loxen : 0.5 - 3 µg/kg/mn en perfusion continue
– OAP : Furosémide en IV
– Hypotension artérielle : dopamine et dobutamine 5–15 mg/kg/mn pendant 36-48h
– Convulsion : gardénal, si encéphalopathie : ventilation artificielle, éviter les benzodiazépines
– Agitation : largactil en IVD 1mg/kg (< 5ans) ou 1/3 amp (> 5ans) en 2-3 prises.
– Bradycardie : atropine 0.02mg/kg en IVD à renouveler chaque 10mn.
Présentation : Atropine 1amp =1ml=0,25mg
Dilution : 1amp (1ml) d’Atropine+9ml SGI (1ml de la dilution= 0,025 mg)
Posologie : 0,025 mg/kg soit : 1ml/kg de la dilution (min : 0,1mg max : 1mg) toute les 10 min jusqu’à
la FC normale
– Défaillance cardiaque : Dobutamine 10-15 µg/kg/mn
Prise en charge des cas d'envenimation scorpionique 2016 direction générale de la prévention et de la
promotion de la sante
Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020
245 Guide pratique des urgences pédiatriques
Morsure de serpent
Signes cliniques :
1. Signes locaux :
Traces de crochets : il s’agit de deux plaies punctiformes distantes de 5 à 15 mm.
La douleur
L’œdème : Il peut être localisé au pourtour de la morsure ou étendu au membre atteint voire au
membre controlatéral ou au tronc selon la gravité.
La nécrose
2. Signes généraux :
Troubles digestifs transitoires
Hypotension, répondant bien au remplissage vasculaire,
Bradycardies liés à une action directe du venin
Atteinte neurologique : atteinte des paires crâniennes, dysarthrie, agueusie, paralysie orbiculaire des
lèvres, troubles de la déglutition et de l’accommodation.
3. Le syndrome cobraïque
– Signes neurologiques : Paresthésies au niveau du point de morsure - Atteinte cérébrale : ptose
palpébrale bilatérale (pathognomonique) ou une atteinte d'une paire crânienne et un trismus.
– Détresse respiratoire
– Effets muscariniques : sueurs profuses, larmoiement, hypersalivation, dysphagie, nausées, troubles
visuels, acouphènes, myosis
Gradation clinique :
Grade 1 : Envenimation minime.
Signes locaux : douleur importante, œdème ne dépassant pas le coude ou le genou
Pas d’hémorragie
Pas de signes généraux.
Grade 2 : Envenimation modérée.
Signes locaux : œdème dépassant le coude ou le genou, phlyctène(s), nécrose mineure
Saignements modérés : points de ponction, Hématurie, Gingivorragie
Signes généraux modérés : diarrhée, douleur thoracique ou abdominale, hypotension, tachycardie
Signes neurologiques, trouble de la déglutition
Biologie : CIVD
Grade 3 : Envenimation sévère.
Signes locaux : Œdème atteignant ou dépassant la racine du membre, nécrose étendue
Hémorragies : épistaxis, hémoptysie, saignement digestif, autre saignement
Signes généraux : symptômes généraux sévères : hypotension prolongée, état de choc, hémorragies,
détresse respiratoire, convulsion
Syndrome cobraïque
Biologie : CIVD, HB < 9 g/dl
Examens paracliniques
1. Bilan biologique systématique :
La numération formule sanguine (NFS), groupage sanguin
Le bilan d’hémostase : TP, TCA, Fibrinogène, PDF.
Ionogramme sanguin, urée, créatinine sanguine, créatine phosphokinase (CPK).
2. Ce bilan sera complété en fonction des orientations cliniques et biologiques, il peut contenir :
Protidémie en cas d’œdème extensif.
Protéinurie de 24h si troubles rénaux
246 Guide pratique des urgences pédiatriques
Glycémie à jeun.
Prélèvement bactériologique au niveau des zones nécrosées.
Echodoppler vasculaire en cas de thromboses veineuses.
ECG, Echocoeur si troubles cardiaques.
Radio pulmonaire.
TDM cérébrale en cas d’AVC hémorragique
3. Les perturbations biologiques en cas d’envenimation vipérine :
1) La numération formule sanguine : peut montrer : hyperleucocytose, anémie hémolytique.
thrombopénie, hyperéosinophilie.
2) Le bilan hydro électrolytique : peut montrer : hyperprotidémie, hypoglycémie, acidose métabolique,
hypercréatininémie avec augmentation de l’urée, myoglobinurie, élévation des CPK.
3) Le bilan d’hémostase : baisse du fibrinogène, baisse du taux de prothrombine, elévation des produits
de dégradation de la fibrine (PDF), baisse des facteurs de la coagulation, thrombopénie. Ces signes
constituent un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). III)
Traitement
En pré-hospitalier :
A) Sur place :
Tout d’abord il faut appeler les secours le plus précoce possible.
Ce qu’il ne faut pas faire :
La succion de la plaie.
L’incision ou la cautérisation de la plaie : elles exposent aux infections, nécroses et diffusion du
venin.
Le garrot : accentue les phénomènes locaux et peut être la source d’un choc violent au moment de
sa levée.
La cryothérapie : c’est le dépôt de glace autour de la morsure. Elle abaisse les défenses de
l’organisme et favorise la nécrose par ischémie.
L’aspiration in-situ du venin : est proscrite car le venin est déjà injecté en hypodermique.
Donner un excitant : thé ou café, car ils ont un effet tachycardisant.
Ce qu’il faut faire :
Calmer et rassurer la victime, et se rappeler que l’agitation augmente les battements cardiaques et
favorise ainsi la diffusion du venin.
Maintenir la victime au repos strict, en position allongé en décubitus dorsal ou latéral gauche
(position latérale de sécurité) en cas de nausées ou de vomissements pour éviter l’inhalation du
liquide gastrique.
Enlever tout garrot potentiel : vêtements serrés, bagues, montres.
B) Transport vers l’hôpital :
Le transport vers l’hôpital est systématique.
Il faut mettre en place une voie veineuse périphérique (au niveau du membre sain) pour un éventuel
remplissage vasculaire en cas d’hypotension artérielle.
Désinfecter la plaie : rincer et nettoyer rigoureusement avec de l’eau et du savon ordinaire, puis
désinfecter avec une solution antiseptique (Bétadine, Dakin) et éviter l’alcool ou l’éther qui favorisent
le saignement et la diffusion du venin
En milieu hospitalier :
1. Traitement symptomatique :
– Douleur : paracétamol, codéine, tramadol, morphinique.
247 Guide pratique des urgences pédiatriques
Rhumatologie
250 Guide pratique des urgences pédiatriques
Boiterie de l’enfant
Arthralgies de l’enfant
Définitions Arthrite :
Douleur avec tuméfaction de l’articulation liée soit à la présence d’un épanchement (liquide synovial), soit à une simple
hypertrophie de la synoviale. Arthralgie : douleur sans modification objective de l’articulation.
(1) Arthrite/ostéo-arthrite bactérienne : Urgence thérapeutique ; À évoquer en première hypothèse avant l’âge de 2 ans,
même en l’absence de fièvre élevée et/ou de porte d’entrée septique ; Germes les plus fréquents : Kingella Kingae,
staphylocoque, Haemophilus influenzae et streptocoque ; Traitement antibiotique en milieu orthopédique après avoir
effectué les prélèvements bactériologiques articulaires et autres (urine, hémocultures…).
(2) Arthrite juvénile idiopathique (AJI) systémique : Rare avant 12 mois (uniquement des filles). Se discute surtout entre 2 et
6 ans ; Caractérisée par une fièvre élevée oscillante, des éruptions (inconstantes), une ou plusieurs arthrites. Syndrome
inflammatoire majeur mais non spécifique ; Diagnostic à ne retenir qu’après exclusion des pathologies infectieuses, tumorales
et maladies auto-immunes (telles que lupus, connectivite…).
(3) Arthrite virale et arthrite aiguë bénigne de hanche : Fréquente entre 2 et 6 ans ; C’est un diagnostic d’élimination ; Les
signes inflammatoires sont modérés ou absents ; La régression doit être rapide en 2 à 5 jours, sans séquelle ; dans le cas
contraire, d’autres hypothèses diagnostiques doivent être envisagées.
252 Guide pratique des urgences pédiatriques
(5) Spondylarthropathie : Encore appelée arthrite et enthésite (dénomination internationale) ; Plus fréquente chez le garçon
de 9–12 ans ; Syndrome inflammatoire inconstant. Terrain génétique prédisposant (antécédents familiaux de
spondylarthropathie, uvéite, maladie inflammatoire du tube digestif et présence de l’antigène HLA-B27).
(6) Arthrite réactionnelle : Arthrite survenant au décours (quelques semaines) d’une infection digestive (Yersinia, salmonelle)
ou pulmonaire (Mycoplasma pneumoniae) ; le syndrome inflammatoire peut être important. Il ne s’agit pas d’une arthrite
septique mais d’une réaction inflammatoire à distance médiée par les antigènes bactériens.
(7) Arthrite de Lyme : Entre 4 et 10 ans le plus souvent, secondaire à une piqûre de tique (promenade en forêt) qui inocule
l’agent pathogène Borrelia burgdorferi. Délai de quelques semaines entre la piqûre (erythema chronicum migrans) et l’arthrite
; Intérêt du diagnostic (sérologie) pour traiter par antibiotique et prévenir les autres manifestations secondaires cardiaques et
neurologiques.
(8) Synovite villonodulaire Prolifération bénigne de la synoviale qui apparaît macroscopiquement hyperplasique avec aspect
en doigts de gant et en nodules avec des dépôts d’hémosidérine donnant une coloration rouge-marron. La prolifération peut
être diffuse ou localisée, l’infiltrat est polymorphe : macrophages, cellules multinuclées. L’atteinte est mono-articulaire et
touche le plus souvent le genou, la hanche et la cheville. Le diagnostic est évoqué devant un liquide hémorragique, et surtout
l’aspect caractéristique en IRM.
(9) Ostéite inflammatoire : L’ostéite inflammatoire est habituellement plurifocale (diagnostic par scintigraphie ou IRM corps
entier) ; Les images sont habituellement évocatrices mais, dans le doute, biopsie sachant que l’histologie ne peut différencier
ostéite chronique infectieuse et ostéite inflammatoire aseptique, mais permettra d’éliminer une pathologie tumorale.
(10) Douleurs de croissance : Chez l’enfant de 2 à 9 ans ; Typiquement douleur nocturne fugace, souvent intense des
membres inférieurs cédant spontanément. Le mécanisme reste mystérieux ; Ce diagnostic ne doit être retenu qu’après avoir
éliminé toute hypothèse de pathologie inflammatoire ou néoplasique. La scintigraphie osseuse est alors l’examen de
référence.
(11) Fibromyalgie : Habituellement polyarticulaire ; S’observe vers 9-12 ans avec une plus grande fréquence chez les filles ;
Contexte psychosomatique ; Ne retenir ce diagnostic qu’après élimination de toute pathologie organique ostéo-articulaire.
Ponction pleurale
Voie intra-osseuse
PONCTION D'ASCITE
Une ponction d'un liquide d'ascite est faite pour aider au diagnostic des causes d'un épanchement
péritonéal.
1- Les contres indications :
– Doute diagnostique (repérage échographique alors possible).
– Plaquettes < 20 000/mm3 TP < 35% (a moduler en fonction de l’urgence et de la facilité de réalisation)
– Attention : l’évacuation du liquide est contre indiquée en cas de SIRS ou de sepsis
2- Procédure de prélèvement :
1. Le matériel
– Antisepsie locale
– Aiguille de ponction (21G) montée robinet 3 voies + tubulure évacuatrice
– Seringue de 20 ou 50ml
– Réceptacle
– Tubes biochimie, anatomopathologie, bactériologie, flacons pour hémocultures
2. Préparation opérateur :
– Lavage des mains soigneux et gants stériles
– Masque chirurgical
3. Installation du patient :
– Décubitus dorsal, éventuellement en décubitus latéral gauche (45°)
– Pas d’anesthésie locale
– Repérage du point de ponction : 2/3 à partir de l’ombilic d’une ligne reliant l’ombilic et l’épine iliaque
antéro - supérieure.
– Un repérage échographique peut être réalisée en cas de difficulté (ascite peu abondante ou
cloisonnée).
– Désinfection locale par de la chlorhexidine ou de la polyvidone iodée
– Champ stérile autour du point de ponction.
3. Geste :
– Ponction perpendiculaire à la paroi abdominale en pleine matité sans anesthésie locale
– Prélèvements min x 3 (10 ml x 3 : biochimie (protéines), bactériologie (comptage des PNN, examen
direct, cultures), anatomopathologie (recherche de cellules anormales), ensemencement flacons
hémoc.
– En cas de ponction évacuatrice, ponction réalisée avec robinet et tubulure, la tubulure étant mise en
déclive dans le réceptacle permettant ainsi l’évacuation du liquide d’ascite.
– Compensation : d’albumine à 20 % au delà des 2 premiers litres.
255 Guide pratique des urgences pédiatriques
PONCTION PLEURALE
1- Matériel
– Anesthésie locale : xylocaïne à 2%, aiguilles intra musculaires
– Asepsie : gants stériles, compresses, Bétadine rouge, jaune, eau stérile pansements stériles - Bassin
réniforme, bocal plastique
– Flacons pour prélèvement, tubulure avec robinet à 3 voies, stéristrip, sparadrap étroit.
– Aiguille de Kuss (en fonction de l’âge) adaptée à une seringue
2- Méthodes :
– Après désinfection de la peau
– Anesthésies locales, faire un bouton cutané intradermique et avancer perpendiculairement à la peau,
mm par mm, en injectant à chaque fois une petite dose de xylocaïne.
– Utiliser une grosse aiguille (en fonction de l’âge) adaptée à une seringue
– La ponction est faite au ras du bord supérieur de la côte inférieure à l’espace choisi, épargnant ainsi le
paquet vasculo - nerveux intercostal au niveau du 4– 5ème espace, ligne axillaire moyenne
3- Après la ponction
– Laisser le patient allongé ou moins en position semi-assise pendant 15 minutes.
– Lever prudent sous surveillance.
– Demander une radio de contrôle.
– Les prélèvements doivent partir au laboratoire immédiatement
256 Guide pratique des urgences pédiatriques
VOIE INTRA-OSSEUSE
1. Indications
– La voie intraosseuse (IO) est un abord vasculaire, d'indication transitoire, à utiliser chaque fois que la voie
intraveineuse est impossible à obtenir dans un délai offrant un maximum de chance de survie au patient,
par exemple : arrêt cardiorespiratoire, choc hypovolémique de toute nature, hypoglycémie avec coma
etc...
– Elle doit être relayée par voie veineuse dès que possible.
2. Solutés perfusables par cette voie
– Tous les solutés utilisables en IV peuvent être perfusés en IO (sang et dérivés, NaCl, glucose etc...)
– Tous les médicaments utilisables en IV sont utilisables en IO à la même posologie par exemple :
Adrénaline, Dopamine, Dobutamine, Bicarbonate etc...
3. Aiguilles utilisables par ordre de préférence et en fonction de la disponibilité :
– aiguille intra-osseuse avec stylet de 16 ou 18GC
– trocard pour ponction de moëlle osseuse 18G
– aiguille à ponction lombaire 18 ou 20G
– aiguille épicrânienne 16-19G.
Préparer avec ces aiguilles, comme à l'habitude, le matériel de désinfection, des tubulures et robinets à trois
voies appropriés.
4. Sites d'insertion :
1- Site tibial proximal
2- Autre :
– Tibial distal chez l'adulte et l'enfant : juste au dessus de la malléole interne.
– Fémoral distal chez l'enfant.
5. Technique :
– Après désinfection soigneuse, faire une anesthésie locale chez le sujet conscient
– L'insertion de l'aiguille IO se fait de façon perpendiculaire à l'os ou avec une légère inclinaison de 10 à
15°, biseau de l'aiguille orienté en direction opposée à l'articulation
– Progresser par des mouvements de rotation jusqu'à diminution soudaine de la résistance traduisant que
la corticale est franchie (environ 1cm de la peau).
– Arrêter d'avancer l'aiguille et retirer le stylet.
6. Quatre critères pour une mise en place correcte :
– L'aiguille est immobile dans l'os
257 Guide pratique des urgences pédiatriques
Annexe
Courbes de croissances
Classification de la malnutrition
259 Guide pratique des urgences pédiatriques
Formules
260 Guide pratique des urgences pédiatriques
Garçons
261 Guide pratique des urgences pédiatriques
262 Guide pratique des urgences pédiatriques
263 Guide pratique des urgences pédiatriques
Filles (OMS)
264 Guide pratique des urgences pédiatriques
265 Guide pratique des urgences pédiatriques
266 Guide pratique des urgences pédiatriques
Classification de la malnutrition
1. Classification de GOMEZ
% du poids par rapport à l’âge : poids de l’enfant × 100/poids du même âge au P50
Elle tient compte des œdèmes et permet de différencier les marasmes des Kwashiorkor
3. Classification de WATERLOO
% du poids par rapport à la normale pour la taille : poids de l’enfant × 100/poids de la même taille au P50