Dossiers Martingale

Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.
me/faillecni
Retrouvez les deux volumes de la Martingale sur le site des éditions Ellipses :
www.editions-ellipses.fr
Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
Sommaire
n Préface
n Notice des dossiers transversaux
n Remerciements
Cas clinique n° 1
Neurologie
CORRECTION CAS CLINIQUE N° 1
CAS CLINIQUE N° 2
Oncologie
CAS CLINIQUE N° 3
Cardiologie
CAS CLINIQUE N° 4
Médecine interne, pneumologie, ophtalmologie

CAS CLINIQUE N° 5
Hépato-gastro-entérologie
CAS CLINIQUE N° 6
Médecine interne
CAS CLINIQUE N° 7
Obstétrique
CAS CLINIQUE N° 8
Urologie
CAS CLINIQUE N° 9
Infectiologie
CAS CLINIQUE N° 10
Gériatrie, Orthopédie
CAS CLINIQUE N° 11
Urologie, Pneumologie
CAS CLINIQUE N° 12
Néphrologie
n Abréviations
Préface
Salut à tous !
Nous sommes 2 étudiants de la faculté de médecine de Reims.
En tant que rédacteurs, nous allons vous accompagner tout au long de la
lecture !
On a décidé d’écrire ce livre à la fin de notre D4. L’idée nous est venue car
nous trouvions le choix en termes d’ouvrage de dossiers transversaux maigre.
De plus, leurs corrections ne nous convenaient pas. En effet, beaucoup de
réponses restaient injustifiées, beaucoup de points abordés sont souvent trop
précis sans explication associée.
Nous avons eu envie de partager notre expérience acquise à travers les
centaines de cas que nous avons réalisés tout au long de notre externat et
nous y voilà !
Le but de ce livre est simple : vous fournir des cas indispensables,
transversaux reprenant des questions qui sont tombées, qui tombent et qui
tomberont !
On veut arriver le jour J avec des connaissances discriminantes que les
autres n’ont pas. Mais qu’en est-il des connaissances basiques que tout le
monde pensent avoir ?
Parfois des chapitres tels que la cirrhose, l’embolie pulmonaire ou encore le
cancer de la prostate ne sont pas assez compris et travaillés par les étudiants.
Ainsi au concours, ces derniers perdent des points faciles sur des dossiers
plus qu’abordables.
Ce livre est fait pour ça, maîtriser vos fondamentaux et aller un peu plus loin.
Ce livre vous fournit des cas à connaître absolument, avec des corrections
extrêmement détaillées permettant de revoir la plupart du cours sans
votre référentiel.
Cet ouvrage s’adresse à n’importe quel externe de médecine en France.
En effet les D2 et D3 pourront commencer à comprendre les logiques et les
bases de certaines pathologies abordées à l’ECNi.
Les D4 pourront valider et renforcer leurs connaissances. Ils pourront
apprendre et comprendre de nouvelles notion à travers les astuces
qu’on vous fournit sans retenue !
Plus que des connaissances théoriques pures, on essaie tout au long de ce
livre de vous fournir des explications, des astuces, des moyens
mnémotechniques. En clair, d’autre façons de retenir la tonne d’informations
que vous demande l’ECNi.
Avant de se lancer, que vous soyez en D2,en D3 ou en D4 on voulait vous
transmettre un message important :
Ne perdez jamais foi en vous à cause du concours.
Vous entrez (surtout pour les D4) dans une année difficile où il va falloir
travailler énormément. Vous allez passer des moments pénibles, mais
appropriez-les vous autant que vous pouvez pour devenir plus fort. Vous ferez
dans tous les cas un magnifique métier.
Même si cela peut paraître lointain et douloureux pour certains, vous vous en
sortirez, croyez en vous.
Dans ce livre, aucune correction moralisatrice, on est là pour vous aider pas
vous enfoncer.
Ne prenez pas vos mauvaises réponses trop à cœur. C’est important pour
votre santé mentale tout au long de l’année mais aussi pour le jour J !
Retenez que la meilleure méthode pour apprendre, c’est de vous tromper en
faisant des cas. C’est dans ce genre de situation que l’on retient le mieux les
différents chapitres.
On a vécu l’ECNi et on s’est trompé plus d’une fois. Même le major n’a pas
tout bon ! Sachez prendre vos erreurs avec du recul et avancez.
On a beaucoup travaillé pour que les items soient les moins confusiogènes
possible. Chacun d’entre nous a rédigé la moitié des dossiers et a vérifié la
moitié de l’autre. Des amis ayant passé l’ECN en même temps que nous ont
relu les cas. Nous avons, de plus, discuté de l’ensemble de nos dossiers avec
des médecins qualifiés dans les spécialités nécessaires pour éviter ces
situations.
Pour toutes questions, remarques, critiques nous sommes disponibles à
l’adresse mail suivante :
[email protected]
On espère vraiment que ces cas cliniques vous plairont.
Bon courage à tous !
Amicalement,
Guillaume et Baptiste
Notice des dossiers transversaux
On a essayé de vous simplifier la tâche pour rechercher des informations

dans le livre :
Les traitements sont surlignés en bleu.
Les examens complémentaires importants sont surlignés en violet.
Les scores sont surlignés en rose.
Les informations indispensables sont surlignées en rouge.
Les contre-indications sont surlignées en orange.
Bien sûr les autres informations sont aussi en gras ou soulignées ou
surlignées en jaune pour les faire ressortir !
Remerciements
Nous tenons tous les deux à remercier l’ensemble de nos correcteurs pour
nous avoir aidé à parfaire nos dossiers et à les corriger :
Dr. SERET Richard
Pr. GABRIEL René
Dr. HENTZIEN Maxime
Dr. GIORDANO ORSINI Guillaume
Dr. SARBU POP Alexandre
Dr. SHAMBROOK Pauline
Dr. BIRON Amélie
Dr. MASSET Paul
Nous tenons aussi à adresser un immense merci à Anne CHARON et Nicolas
METON (auteurs de La Martingale) pour leurs conseils avisés tout au long de
l’écriture de ce livre ainsi que leur aide pour la publication et à la correction.
C’est grâce à vous que l’on s’est lancé dans l’aventure !
Nous voulons remercier nos partenaires et amis qui, même si ce n’était pas
toujours facile (si dur de s’y remettre après l’ECNi…), nous ont aidés à la
relecture des dossiers et toujours soutenus dans nos projets ! Merci Maxime,
merci Antoine !
Guillaume SILVA
Une grande pensée pour ma famille qui m’a toujours soutenue dans ces
études longues et éprouvantes.
Je tiens à remercier du fond du cœur Priscillia DURDON, la correctrice
orthographique de mes dossiers progressifs et relectrice attentionnée mais
aussi et surtout ma moitié.
Enfin, je te remercie toi, mon partenaire d’externat, mon partenaire de D4,
mon ami et même mon frère sans qui ce livre et ce parcours n’auraient pas
été possibles. Merci Baptiste.
Baptiste LABETOWIEZ
Je tiens à remercier tout mon entourage et toute ma famille pour leur soutien
indéfectible au cours de toutes ces années et plus particulièrement :
Floriane PICHON pour sa patience, sa gentillesse depuis bientôt 6 ans.
Ma maman pour sa relecture et sa correction orthographique.
Clément NICKELS pour sa relecture et ses conseils.
Et enfin, un grand merci à Guillaume. Ces 3 années n’ont clairement pas été
les plus simples, je n’imagine pas ce qu’elles auraient été sans toi. Merci
encore mon frère.
Cas clinique n° 1
Neurologie
Un patient de 69 ans, Monsieur G., se présente aux urgences à 9 h 00 pour

apparition brutale d’un déficit brachio-facial droit.
Le patient est droitier, et traité par Pantoprazole 40 mg le matin pour un antécédent
d’ulcère gastrique.
Le patient et sa femme ont constaté le déficit au réveil, vers 8 h 00 environ.
À l’examen, Monsieur G. ne présente pas de déficit sensitif.
n Question 1 : Parmi les examens suivants, lequel faites-vous en première

intention ?
A. ECG.
B. Un scanner cérébral.
C. Un protocole IRM.
D. Une glycémie capillaire.
E. Un EEG.
La glycémie capillaire est à 1,9 g/L. Le patient sature à 98 % en AA. Quand vous
demandez au patient de vous serrer les mains, il n’y arrive que du côté gauche. Il
ouvre les yeux à la demande et parle normalement.
n Question 2 : Quel est le score de Glasgow de ce patient ?

A. 14.
B. 12.
C. 10.
D. 8.
E. 6.
n Question 3 : Quel territoire vous semble le plus probablement atteint ?
A. Sylvien superficiel.
B. Sylvien profond.
C. Choroïdien antérieur.
D. Cérébral postérieur profond.
E. Cérébral antérieur.
n Question 4 : Quel(s) autre(s) symptôme(s) vous attendez-vous à retrouver chez
ce patient ?
A. Une héminégligence.
B. Une aphasie de Broca.
C. Un syndrome frontal.
D. Une aphasie de Wernicke.
E. Une anosognosie.
n Question 5 : Concernant la paralysie faciale présentée par le patient, quelle(s)
est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Le patient présente sûrement un signe de Charles Bell.
B. La bouche sera déviée du côté gauche.
C. On pourra observer un effacement du sillon naso-génien droit.
D. On pourra observer un effacement des rides du front.
E. On pourra observer une dissociation automatico-volontaire.
Au vu de l’état du patient, vous décidez de réaliser une IRM cérébrale.
n Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) séquence(s) obligatoire(s) à

demander ?
A. Diffusion avec ADC.
B. Flair.
C. T2*.
D. TOF injecté.
E. T1.
n Question 7 : Si cela fait moins de 4 h 30 que le déficit a commencé, que
montrera le plus probablement l’IRM ?
A. Hypersignal FLAIR au niveau sylvien superficiel gauche.
B. Une hémorragie en T2*.
C. Hyperdensité en diffusion au niveau du territoire sylvien superficiel gauche.
D. Absence de signal FLAIR.
E. Un TOF montrant un arrêt du flux de l’artère sylvienne droite et donc probablement
une obstruction.
Le patient présente bien un hypersignal sur la séquence de diffusion dans le
territoire sylvien superficiel gauche avec une baisse de l'ADC, absence
d'hypersignal sur la séquence FLAIR. La séquence T2* met en évidence un
thrombus proximal de l'artère sylvienne gauche. La séquence TOF montre une
absence de flux dans l'artère sylvienne gauche.
n Question 8 : Quelle prise en charge vous semble adaptée ?

A. Respect de la tension artérielle jusqu’à 220/120 mmHg.
B. Introduction d’un traitement antiagrégant-plaquettaire.
C. Insulinothérapie.
D. Thrombolyse.
E. Oxygénothérapie.
Après bilan étiologique, la cause athéromateuse est mise en avant. Vous réalisez
un bilan clinique et paraclinique qui retrouve une hypertension chez notre patient.
Le bilan biologique montre un cholestérol total à 2 g/L, des HDL-c à 0,3 g/L ainsi
que des triglycérides à 1 g/L. La glycémie à jeun est de 1,05 g/L.
n Question 9 : Quel(s) traitement(s) au long cours proposez-vous à ce patient ?
A. IEC.
B. Thiazidique.
C. Statine.
D. Kardegic au long cours en prévention secondaire.
E. Metformine.
n Question 10 : Concernant l’épidémiologie de l’accident vasculaire cérébral,
quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Il y en a 50 000 par an.
B. C’est la deuxième cause de trouble cognitif.
C. Dans 80 % des cas, c’est un AVC ischémique.
D. C’est la première cause de mortalité chez l’homme.
E. 20 % des AVC sont représentés par les hémorragies sous arachnoïdiennes.
Après 6 mois de rééducation, le patient a récupéré toutes ses fonctions. Content de

votre prise en charge, il conseille à sa fille de venir vous voir. Elle a 30 ans et
présente depuis plusieurs mois un ptosis fluctuant.
n Question 11 : Quel(s) élément(s) serai(ent) en faveur d’une myasthénie ?

A. Une atteinte de la musculature intrinsèque de l’œil.
B. Une diplopie fluctuante.
C. Une atteinte des muscles distaux.
D. Un test au glaçon négatif.
E. Un déficit moteur qui prédomine le matin.
La patiente présente en effet un ptosis à bascule à prédominance vespérale. Elle

n’a pas d’atteinte des muscles proximaux ni des muscles de la phonation. Elle n’a
pas de trouble de la déglutition ni de détresse respiratoire aiguë.
n Question 12 : Quel(s) examen(s) permet(tent) de vous aider au diagnostic en

première intention ?
A. Un test aux anticholinestérasiques.
B. Un électromyogramme.
C. Le dosage des anticorps anti-RACh.
D. Un scanner thoracique à la recherche d’un thymome.
E. Le dosage des anticorps anti-Musk.
Le diagnostic est confirmé par le faisceau d’arguments. Aucune pathologie

thymique n’a été trouvée.
n Question 13 : Quelle prise en charge envisagez-vous en première intention ?
A. Anticholinestérasiques.
B. Corticothérapie.
C. Azathioprine.
D. Une contre-indication à vie des bêtabloquants.
E. Une contre-indication à vie des aminosides.
La patiente est satisfaite de votre prise en charge. C’était la dernière de vos

consultations. L’externe qui est avec vous depuis le début de la consultation est
passionné de sémiologie neurologique et souhaite que vous preniez 5 minutes pour
l’interroger.
n Question 14 : Votre première question est : De quoi est composé le syndrome
de Wallenberg ?
A. Une atteinte du nerf trijumeau homolatéral.
B. Un syndrome vestibulaire homolatéral.
C. Un myosis homolatéral.
D. Une atteinte cordonale postérieure controlatérale.
E. Une dysmétrie homolatérale.
Votre deuxième question porte sur le nerf facial.
n Question 15 : Concernant le nerf facial, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)

vraie(s) ?
A. Le nerf facial est moteur pour tous les muscles de la face.
B. Il innerve le 1/3 postérieur de la langue.
C. Une atteinte au niveau du ganglion géniculé provoque une atteinte des glandes
salivaires.
D. Une atteinte au niveau du foramen stylo-mastoïdien provoque une abolition du
réflexe stapédien.
E. Le syndrome de Melkersson Rosenthal provoque des PF bilatérales.
Corrigé du cas clinique n° 1
Un patient de 69 ans, Monsieur G., se présente aux urgences à 9 h 00 pour apparition brutale d’un déficit
brachio-facial droit.
Le patient est droitier, et traité par Pantoprazole 40 mg le matin pour un antécédent d’ulcère gastrique.
Le patient et sa femme ont constaté le déficit au réveil vers 8 h 00 environ.
À l’examen, Monsieur G. ne présente pas de déficit sensitif.
n Question 1 : Parmi les examens suivant lequel faites-vous en première intention ?

A. ECG.
B. Un scanner cérébral.
C. Un protocole IRM.
D. Une glycémie capillaire.
E. Un EEG.
u Correction : D (PMZ)
Devant tout déficit neurologique brutal, on pratique en premier lieu, une
glycémie capillaire. Une hypoglycémie peut expliquer ce tableau clinique,
auquel cas un resucrage est indispensable pour la récupération.
La glycémie capillaire est à 1,9 g/L. Le patient sature à 98 % en AA. Quand vous demandez au patient de
vous serrer les mains, il n’y arrive que du côté gauche, il ouvre les yeux à la demande et parle normalement.
n Question 2 : Quel est le score de Glasgow de ce patient ?

A. 14.
B. 12.
C. 10.
D. 8.
E. 6.
u Correction : A
Cette question a pour seule vocation de vous faire comprendre que :
Le score de Glasgow tombe TOUT LE TEMPS : prenez cinq minutes pour le
revoir maintenant.
Lors du calcul du score moteur : SEUL LE CÔTÉ NON DÉFICITAIRE EST PRIS
EN COMPTE.
Score de Glasgow :
Mouvement des yeux : 4 spontané, 3 à la demande, 2 à la douleur, 1 nul.
Réponse verbale : 5 orientée, 4 confuse, 3 inappropriée, 2 incompréhensible, 1
nulle.
Réponse motrice : 6 à la demande, 5 orientée vers la douleur, 4 évitement non
adapté, 3 décortication flexion, 2 décérébration extension, 1 nulle.
NB : Comment faire la différence entre confuse et inappropriée :
À la question comment vous appelez-vous ? Si la réponse est confuse il vous dira
Michel alors qu’il s’appelle Robert, si la réponse est inappropriée il vous dira qu’il a
56 ans.
NB 2 : Comment différencier réponse orientée à la douleur et évitement :
Si vous pincez le patient à l’épaule, la réponse est orientée si le patient vous
pousse avec son autre main, la réponse est un évitement non adapté si le patient
essaie de retirer son épaule.
n Question 3 : Quel territoire vous semble le plus probablement atteint ?

A. Sylvien superficiel.
B. Sylvien profond.
C. Choroïdien antérieur.
D. Cérébral postérieur profond.
E. Cérébral antérieur.
u Correction : A
Résumons la situation : nous savons pour le moment que le patient a :
Une hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale : évoque une atteinte du
territoire sylvien superficiel. Une atteinte profonde serait proportionnelle et
une atteinte de l’artère cérébrale antérieure serait à prédominance crurale.
Pas de trouble sensitif : ce qui n’est pas en faveur d’une atteinte de du territoire
cérébral postérieur profond dans lequel on retrouve une atteinte thalamique
et donc un trouble sensitif (même si ce n’est pas dans 100 % des cas vrai en
pratique) ni d'une atteinte choroïdienne antérieure dans laquelle on retrouve :
hémiplégie, hémianesthésie et HLH.
Hémianopsie latérale homonyme : compatible avec cette atteinte.
L’ensemble du tableau évoque en premier lieu une atteinte du territoire sylvien
superficiel.
n Question 4 : Quel(s) autre(s) symptôme(s) vous attendez-vous à retrouver chez ce patient ?

A. Une héminégligence.
B. Une aphasie de Broca.
C. Un syndrome frontal.
D. Une aphasie de Wernicke.
E. Une anosognosie.
u Correction : B D
EXPLICATION DU CORRECTEUR
Pour répondre à cette question il est indispensable de connaître le principe
d’hémisphère dominant. L’hémisphère dominant est déterminé en fonction de la
latéralité du patient. Ici le patient est droitier donc son hémisphère dominant sera le
gauche. De plus, nous savons ici qu’il présente une hémiplégie droite : donc on
peut en conclure que c’est son hémisphère gauche qui est atteint, donc son
hémisphère dominant.
Il faut ensuite connaître la différence de symptomatologie.
En cas d’AVC sylvien de l’hémisphère majeur :
Aphasie de Broca.
Aphasie de Wernicke.
Apraxie idéatoire.
En cas d’AVC sylvien de l’hémisphère mineur :
Syndrome d’Anton Babinski :
– Anosognosie.
– Hémiasomatognosie.
– Héminégligence.
A. FAUX, hémisphère mineur.
B. VRAI.
C. FAUX, sera retrouvé dans une atteinte de l’artère cérébrale antérieure.
D. VRAI.
E. FAUX, hémisphère mineur.
n Question 5 : Concernant la paralysie faciale présentée par le patient, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. Le patient présente sûrement un signe de Charles Bell.
B. La bouche sera déviée du côté gauche.
C. On pourra observer un effacement du sillon naso-génien droit.
D. On pourra observer un effacement des rides du front.
E. On pourra observer une dissociation automatico-volontaire.
u Correction : B C E
Il s’agit ici de bien différencier la paralysie faciale centrale de la paralysie faciale
périphérique.
Dans la paralysie faciale centrale, nous avons une atteinte seulement inférieure.
En effet, les noyaux supérieurs sont innervés par les deux hémisphères,
autrement dit, quand un hémisphère est déficient le second est présent pour
assurer l’innervation.
A. FAUX, c’est un signe retrouvé en cas de paralysie faciale périphérique
(atteinte des 3 étages).
B. VRAI, la bouche tombera du côté atteint (droit) mais sera attirée du côté gauche.
Pourquoi ? Car les muscles à gauche sont toujours contractés alors qu’à droite il y
a une paralysie. Ces muscles vont donc « tirer » sur la bouche et cette traction ne
sera pas compensée par le côté droit comme à l’habitude.
C. VRAI, signe que l’on retrouve en cas de paralysie faciale centrale.
D. FAUX, même justification que l’item A.
E. VRAI, on retrouve cela dans la paralysie centrale et pas périphérique. Mais
qu’est-ce que c’est ? Cela veut dire que la paralysie sera plus marquée lors de
mouvements volontaires que lors de mouvements automatiques (type
mimique, rire etc.)
Au vu de l’état du patient, vous décidez de réaliser une IRM cérébrale.
n Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) séquence(s) obligatoire(s) à demander ?

A. Diffusion avec ADC.
B. Flair.
C. T2 *.
D. TOF injecté.
E. T1.
u Correction : A B C
Les 4 séquences obligatoires sont : Diffusion avec ADC, T2 FLAIR, T2*, TOF
(qui ne nécessite pas d’injection).
À quoi servent ces séquences ?
Diffusion : permet de voir très précocement l’AVC et son territoire. Comment la
reconnaître ? L’AVC apparaît en hypersignal très facilement reconnaissable sur
la séquence de diffusion et on observe une diminution de l'ADC.
FLAIR : sert à dater l’AIC : on parle de mismatch diffusion-flair : c'est-à-dire
que si l'on a un hypersignal sur la séquence de diffusion sans traduction sur la
séquence FLAIR, l’AVC date de moins de 4 h 30 et on peut donc
thrombolyser. À l’inverse, si on a un hypersignal sur la séquence FLAIR dans le
territoire ischémié, cela veut dire que cela fait plus de 4 h 30 et la thrombolyse
ne sera donc pas indiquée.
T2* : permet de visualiser les saignements et les thrombus dans les artères
cérébrales qui apparaissent en hyposignal (noir).
TOF ou time on flight : reconstitution du polygone de Willis par des images
de flux : un arrêt du flux nous laisse deviner une artère obstruée sous-jacente.
n Question 7 : Si cela fait moins de 4 h 30 que le déficit a commencé, que montrera le plus probablement
l’IRM ?
A. Hypersignal FLAIR au niveau sylvien superficiel gauche.
B. Une hémorragie en T2*.
C. Hyperdensité en diffusion au niveau du territoire sylvien superficiel gauche.
D. Absence de signal FLAIR.
E. Un TOF montrant un arrêt du flux de l’artère sylvienne droite et donc probablement une obstruction.
u Correction : D
A. FAUX, en effet, avant 4 h 30 nous n’avons pas
d'hypersignal sur la séquence FLAIR. Quand on
ne sait pas depuis combien de temps un patient
présente un déficit (comme dans ce cas par
exemple), on peut se fier au signal sur la
séquence FLAIR. Si nous n'avons pas
d'hypersignal dans le territoire ischémié, cela fait
donc moins de 4 h 30.
B. FAUX, on parle ici de ce qui est le plus
probable. Au vu du tableau clinique typique
évoquant une atteinte systématisée au territoire
sylvien superficiel et par argument de fréquence
on retrouvera sur l'IRM le plus probablement une
lésion ischémique.
C. FAUX, hypersignal aurait cependant été correct. Piège qui tombe assez
régulièrement. RETENEZ : signal = IRM, densité = scanner.
D. VRAI, car moins de 4 h 30.
E. FAUX, le patient présente un déficit à droite donc on s’attend à une occlusion à
gauche.
Le patient présente bien un hypersignal sur la séquence de diffusion dans le territoire sylvien superficiel
gauche avec une baisse de l'ADC, absence d'hypersignal sur la séquence FLAIR. La séquence T2* met en
évidence un thrombus proximal de l'artère sylvienne gauche. La séquence TOF montre une absence de flux
dans l'artère sylvienne gauche.
n Question 8 : Quelle prise en charge vous semble adaptée ?

A. Respect de la tension artérielle jusqu’à 220/120 mmHg.
B. Introduction d’un traitement antiagrégant-plaquettaires.
C. Insulinothérapie.
D. Thrombolyse.
E. Oxygénothérapie.
u Correction : C D
A. FAUX, au vu de la thrombolyse envisagée, on respecte la tension jusqu’à
185/110 mmHg.
B. FAUX, en cas de thrombolyse, on introduit l’anti-agrégant après l’imagerie de
contrôle à 24 h de la thrombolyse.
C. VRAI, la glycémie est à 1,9 g/L, on respecte la glycémie entre 0,5 g/L et 1,8 g/L.
au-dessus : insulinothérapie ;
en dessous : sérum glucosé.
D. VRAI, moins de 4 h 30 après le début du déficit, donc thrombolyse possible.
E. FAUX, patient qui sature à 98 %, on introduira une oxygénothérapie en dessous
de 95 %.
Après bilan étiologique, la cause athéromateuse est mise en avant. Vous réalisez un bilan clinique et
paraclinique qui retrouve une hypertension chez notre patient. Le bilan biologique montre un cholestérol total
à 2 g/L, des HDL-c à 0,3 g/L ainsi que des triglycérides à 1 g/L. La glycémie à jeun est de 1,05 g/L.
n Question 9 : Quel(s) traitement(s) au long cours proposez-vous à ce patient ?

A. IEC.
B. Thiazidique.
C. Statine.
D. Kardégic au long cours en prévention secondaire.
E. Metformine.
u Correction : A B C D
A. VRAI, pour contrôler la tension.
B. VRAI, pour contrôler la tension.
C. VRAI, avec objectif LDL selon le collège de neurologie < 0,7 g/L. Il faut donc ici
utiliser la formule de Friedwald : LDL = CT – HDL – TG/5 = 1,5 g/L. Donc, on a
bien une indication à traiter le patient par statine.
D. VRAI.
E. FAUX, pas de diabète chez notre patient.
n Question 10 : Concernant l’épidémiologie de l’accident vasculaire cérébral, quelle(s) est (sont) la (les)
réponse(s) vraie(s) ?
A. Il y en a 50 000 par an.
B. C’est la deuxième cause de trouble cognitif.
C. Dans 80 % des cas c’est un AVC ischémique.
D. C’est la première cause de mortalité chez l’homme.
E. 20 % des AVC sont représentés par les hémorragies sous arachnoïdiennes.
u Correction : B C
Point épidémiologique à bien connaître et que l’on retrouve dans le collège de
neurologie :
150 000 cas par an environ.
1re cause de mortalité chez la femme et 3e cause chez l’homme.
1re cause de handicap moteur.
2e cause de trouble cognitif majeur.
Les AVC :
80 % accidents ischémiques.
20 % accidents hémorragiques.
ATTENTION : AVC hémorragique n’est pas la même chose que hémorragie
sous-arachnoïdienne (HSA), les HSA représentent 25 % des accidents
hémorragiques soit, 5 % des AVC.
Thrombose veineuse cérébrale.
Après 6 mois de rééducation, le patient a récupéré toutes ses fonctions. Content de votre prise en charge, il
conseille à sa fille de venir vous voir. Elle a 30 ans et présente depuis plusieurs mois un ptosis fluctuant.
n Question 11 : Quel(s) élément(s) serai(ent) en faveur d’une myasthénie ?

A. Une atteinte de la musculature intrinsèque de l’œil.
B. Une diplopie fluctuante.
C. Une atteinte des muscles distaux.
D. Un test au glaçon négatif.
E. Un déficit moteur qui prédomine le matin.
u Correction : B
A. FAUX, seulement une atteinte de la musculature extrinsèque de l’œil dans la
myasthénie.
B. VRAI, en effet on aura une paralysie des muscles oculomoteurs et donc
potentiellement deux yeux qui ne seront plus alignés, ce qui provoquera une
diplopie binoculaire.
C. FAUX, ce sont plus les muscles proximaux dans la myasthénie
D. FAUX, test au glaçon positif = quand on applique un glaçon sur la paupière, le
ptosis régresse.
E. FAUX, prédominance vespérale et à l’effort.
La patiente présente en effet, un ptosis à bascule à prédominance vespérale. Elle n’a pas d’atteinte des
muscles proximaux ni des muscles de la phonation. Elle n’a pas de trouble de la déglutition ni de détresse
respiratoire aiguë.
n Question 12 : Quel(s) examen(s) permet(tent) de vous aider au diagnostic en première intention ?

A. Un test aux anticholinestérasiques.
B. Un électromyogramme.
C. Le dosage des anticorps anti-RACh.
D. Un scanner thoracique à la recherche d’un thymome.
E. Le dosage des anticorps anti-Musk.
A. VRAI, s’il fait régresser les symptômes, cela sera en faveur du diagnostic.
B. VRAI, il doit montrer un décrément de plus de 10 % à basse fréquence (3 Hz)
lors de la stimulation répétée.
ASTUCE DU CORRECTEUR
Vu que le patient est stable et n’a pas de critère de traitement en urgence, on le
réalisera avant les anticholinestérasiques, car ces derniers risquent de
fausser l’examen.
C. VRAI, à rechercher en première intention.
D. VRAI, il faut bien le réaliser car il apporte des éléments qui peuvent être en
faveur d’une myasthénie. Mais, retenez tout de même que si l’on vous demande
les examens qui confirment la myasthénie, cette proposition sera fausse. En
effet, cet examen participe au faisceau d’arguments mais ne confirme pas la
myasthénie.
E. FAUX, en deuxième intention selon la HAS si anti-RACh négatif (même si en
pratique il est dosé). C’est la HAS qui prime le jour des ECNi.
Le diagnostic est confirmé par le faisceau d’arguments. Aucune pathologie thymique n’a été trouvée.
n Question 13 : Quelle prise en charge envisagez-vous en première intention ?

A. Anticholinestérasiques.
B. Corticothérapie.
C. Azathioprine.
D. Une contre-indication à vie des bêtabloquants.
E. Une contre-indication à vie des aminosides.
u Correction : A D E
A. VRAI, c’est en effet le traitement de première intention.
2 traitements disponibles : Pyridostigmine et Ambenonium.
B. FAUX, seulement en cas d’inefficacité des anticholinestérasiques ou de
critères de gravité.
C. FAUX, même justification que la réponse précédente.
D. VRAI, retenir que les bêtabloquants et les aminosides sont les deux
traitements principaux qui sont contre-indiqués.
E. VRAI, même justification que la réponse précédente.
La patiente est satisfaite de votre prise en charge. C’était la dernière de vos consultations. L’externe qui est
avec vous depuis le début de la consultation est passionné de sémiologie neurologique et souhaite que vous
preniez 5 minutes pour l’interroger.
n Question 14 : Votre première question est : De quoi est composé le syndrome de Wallenberg ?
A. Une atteinte du nerf trijumeau homolatéral.
B. Un syndrome vestibulaire homolatéral.
C. Un myosis homolatéral.
D. Une atteinte cordonale postérieure controlatérale.
E. Une dysmétrie homolatérale.
u Correction : A B C E
Moyen mnémotechnique : 5 belles pines crachent des bulles.
5 : atteinte du trijumeau homolatéral.
belles : hémisyndrome cérébelleux homolatéral.
pines : spinothalamique controlatéral.
crachent : Claude Bernard Horner : myosis, ptosis, énophtalmie homolatéral.
des : troubles de la déglutition par atteinte du nerf IX et X.
bulles : syndrome vestibulaire homolatéral.
A. VRAI.
B. VRAI.
C. VRAI, dans le CBH.
D. FAUX, spinothalamique.
E. VRAI, fait partie du syndrome cérébelleux.
Les syndromes cérébelleux.
On distingue deux syndromes cérébelleux :
Statique : correspond à une atteinte du vermis principalement, c’est-à-dire la
partie centrale du cervelet. Ce syndrome est en relation avec l’ataxie
cérébelleuse. On retrouvera donc principalement : élargissement du polygone
de sustentation, une marche ébrieuse et une danse des tendons. On ne note
pas d’aggravation à la fermeture des yeux.
Cinétique : correspond à une atteinte des hémisphères cérébelleux
principalement. On y retrouve une hypermétrie, une dysarthrie, une hypotonie
avec des réflexes ostéo-tendineux pendulaires, un nystagmus ou encore une
adiadococinésie. À noter qu’une asynergie et un tremblement d’action peuvent
être également retrouvés.
Votre deuxième question porte sur le nerf facial.
n Question 15 : Concernant le nerf facial, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Le nerf facial est moteur pour tous les muscles de la face.
B. Il innerve le 1/3 postérieur de la langue.
C. Une atteinte au niveau du ganglion géniculé provoque une atteinte des glandes salivaires.
D. Une atteinte au niveau du foramen stylo-mastoïdien provoque une abolition du réflexe stapédien.
E. Le syndrome de Melkersson Rosenthal provoque des PF bilatérales.
u Correction : C E
A. FAUX, pas pour les muscles masticateurs innervés par le V.

B. FAUX, il innerve les 2/3 antérieurs pour la gustation.
C. VRAI, en effet nous reverrons le trajet après et les différentes atteintes.
D. FAUX, le muscle stapédien se trouve en amont du foramen.
E. VRAI, dans ce syndrome on retrouve notamment un aspect de langue
plicaturée.
Trajet du nerf facial :
Première portion : le nerf rentre par le méat acoustique interne jusqu’au
genou qui abrite le ganglion géniculé, au niveau de ce dernier, il donne
l’innervation par l’intermédiaire des nerfs pétreux pour :
– Glandes lacrymales.
– Glandes muco-nasales.
Deuxième portion : jusqu’au coude ne donne aucun nerf.
Troisième portion : après le coude donne :
– Le nerf pour l’innervation du muscle de l’étrier : responsable du réflexe
stapédien.
– Via la corde du tympan les nerfs pour :
L’innervation des 2/3 antérieurs de la langue.
L’innervation des glandes salivaires (glandes submandibulaires et
sublinguales).
ATTENTION : le VII n’innerve pas la glande parotide, il la traverse
seulement.
Sortie du nerf par le foramen stylo-mastoïdien qui donne l’innervation :
– Motrice de la face.
– Sensitive de la zone de Ramsay Hunt.
7 causes de paralysie faciale bilatérale :
Sarcoïdose.
SEP.
VIH.
Maladie de Lyme.
Diabète.
Syndrome de Guillain-Barré.
Syndrome de Melkersson-Rosenthal.
Items abordés et références
Item 101. Paralysie faciale.
Référence : Neurologie, par Masson.
Item 98. Myasthénie
Item 340. Accidents vasculaires cérébraux.
MES NOTES PERSONNELLES
MES NOTIONS À REVOIR
CAS CLINIQUE N° 2
Oncologie
Vous êtes médecin traitant et vous accueillez Monsieur P., un nouveau patient
caucasien de 52 ans qui vient de déménager.
Ce patient a pour antécédents une hypertension artérielle sous Périndopril ainsi
qu’un diabète sous Metformine.
Le patient ne présente aucune allergie.
Il s’interroge sur le cancer en général et le dépistage. En effet, sa grande sœur
vient d’avoir un cancer de l’ovaire à 65 ans. Sa mère est morte d’un cancer du sein
à 83 ans et son père est mort d’un cancer du poumon à 86 ans.
n Question 1 : Concernant l’épidémiologie des cancers en France, quelle(s) est
(sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?
A. Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme.
B. Le cancer du poumon est le cancer le plus meurtrier tout sexe confondu.
C. Le cancer du poumon est le cancer le plus meurtrier chez l’homme et chez la
femme.
D. Le cancer de la prostate est le cancer le plus meurtrier chez l’homme.
E. Les 5e cancers les plus fréquents sont les cancers des voies aéro-digestives
supérieures, tout sexe confondus.
n Question 2 : Concernant le dépistage des cancers en France, quelle(s) est
A. Le cancer du côlon et le cancer du sein sont les deux seuls cancers à dépistage
organisé.
B. Le cancer de la prostate bénéficie d’un dépistage individuel.
C. Un test de dépistage nécessite une bonne sensibilité.
D. Dans ce cas, le patient aurait pu prétendre à un dépistage du cancer de la prostate
depuis ses 45 ans.
E. Le dépistage du cancer de la prostate se fait sur le dosage du PSA et le toucher
rectal.
Vous faites un toucher rectal qui est sans particularité. Vous demandez au patient
de doser les PSA avant sa prochaine consultation de renouvellement dans 3 mois.
Lors de son retour, la prise de sang montre des PSA à 12 ng/mL. Le toucher rectal
est toujours normal.
n Question 3 : Concernant le cancer de la prostate, quelle(s) est (sont) la (les)

réponse(s) juste(s) ?
A. Dans ce cas, vous organisez immédiatement un rendez-vous chez l’urologue pour
réaliser des biopsies de la prostate.
B. Dans ce cas, vous contrôlez le PSA à 3 mois car le toucher rectal est normal.
C. Anatomiquement, le cancer de la prostate est situé dans le lobe médian.
D. Au toucher rectal, vous rechercher un effacement du sillon médian.
E. Une IRM prostatique est utile pour réaliser des biopsies prostatiques.
Vous envoyez bien votre patient chez l’urologue afin de réaliser des biopsies
prostatiques et pour convenir de la suite de la prise en charge. Vous avez décidé
de demander une IRM prostatique dans ce cas car l’urologue avec lequel vous
travaillez s’aide de celui-ci pour ses biopsies.
n Question 4 : Concernant les biopsies prostatiques, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Seules les biopsies prostatiques permettent le diagnostic de cancer de la prostate.
B. On fait au moins 6 biopsies par lobe prostatique.
C. Elles sont toujours faites sous couvert d’une antibioprophylaxie.
D. Elles sont faites par voie transcutanée.
E. Elles sont indispensables à la classification ISUP de la tumeur.
L’IRM retrouve une lésion en hyposignal de plus de la moitié du lobe droit située en
périphérie. Les biopsies prostatiques ne trouvent rien dans le lobe gauche et un
adénocarcinome ISUP 3 à droite.
n Question 5 : Quel est le stade d’Amico de ce cancer de la prostate ?

A. Amico faible.
B. Amico intermédiaire.
C. Amico élevé.
D. Amico très élevé.
E. Il manque des informations pour établir le stade d’Amico de cette tumeur.
L’urologue présente Monsieur P. en réunion de concertation multidisciplinaire

(RCP) prostate.
n Question 6 : Concernant les RCP, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
juste(s) ?
A. Elles sont spécifiques à l’oncologie.
B. Elles réunissent au moins 3 médecins de spécialités différentes.
C. Elles sont obligatoires pour discuter des prises en charge en oncologie.
D. La participation à des RCP régulièrement valide le développement professionnel
continu.
E. En oncologie, il y a un minimum de 2 RCP par mois.
n Question 7 : Dans ce cas, quel est le bilan d’extension à mettre en place ?
A. Scintigraphie osseuse.
B. Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
C. IRM cérébrale.
D. TEP-TDM à la choline.
E. Échographie prostatique.
Le bilan d’extension ne retrouve aucune métastase.

n Question 8 : Dans ce cas, quel(s) est (sont) (le)les traitement(s) possible(s) pour
ce patient ?
A. Curiethérapie.
B. Radiothérapie seule.
C. Radiothérapie + hormonothérapie de courte durée.
D. Surveillance seule.
E. Résection transurétrale de prostate.
La RCP valide la mise en place d’une prostatectomie totale chez ce patient. Le

patient accepte et est opéré sans complication.
n Question 9 : Concernant les traitements du cancer de la prostate, quelle(s) est

A. L’anéjaculation est systématique après prostatectomie.
B. Il est possible d’éviter les troubles de l’érection en conservant les bandelettes
vasculo-nerveuses lors d’une prostatectomie.
C. Il y a moins de risques de troubles de l’érection avec la curiethérapie qu’avec la
radiothérapie.
D. La curiethérapie est un traitement ambulatoire.
E. La surveillance active n’est possible que si le patient a moins de 10 ans
d’espérance de vie.
Après l’opération du patient, le PSA diminue jusqu'à 0 ng/mL. Vous le revoyez tous
les ans en consultation depuis. Lors de votre dernière consultation de contrôle,
Monsieur P. vous montre sur sa prise de sang un PSA à 2,4 ng/mL. Depuis
quelques jours il présente aussi des douleurs au niveau du genou droit. Une
scintigraphie de contrôle confirme l’évolution métastatique du cancer de Monsieur
P. Vous décidez de mettre en place le traitement de seconde ligne.
n Question 10 : Concernant les traitements du cancer de la prostate métastatique,

quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?
A. Il existe deux types de castration : la castration chimique et chirurgicale.
B. Une hormonothérapie par antagoniste de LHRH doit être associée à un anti-
androgène pendant au moins 1 mois.
C. On considère une castration comme efficace ou non selon le taux de testostérone
du patient.
D. Une chimiothérapie par Docétaxel est un traitement indiqué en première intention
pour notre patient.
E. L’hormonothérapie est à l’origine d’effets indésirables comme des bouffées de
chaleur ou la diminution de la libido.
Vous mettez en place un traitement par antagoniste de la LHRH pour la castration.

Le PSA nadir du patient est à 1,7 ng/mL sans évolution clinique pendant 2 ans.
Au bout de 2 ans, le patient présente une nouvelle douleur osseuse au niveau du
dos. Le PSA il y a 3 mois était à 4,7 ng/mL et, aujourd’hui, il est à 7,5 ng/mL. La
testostérone est inférieure à la norme exigée pour la castration. Vous concluez à un
cancer de la prostate métastatique résistant à la castration.
n Question 11 : Concernant les cancers de la prostate métastatiques résistants à

la castration, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?
A. L’enzalutamide et l’acétate d’abiratérone ont prouvé leur efficacité dans cette
situation.
B. Il y a une indication à un traitement par biphosphonate ou denosumab.
C. Si on décide de mettre en place une hormonothérapie de seconde intention, on
arrêtera les antagonistes de la LHRH.
D. Il y a une indication à un traitement par Docétaxel.
E. On peut proposer au patient une consultation en soins palliatifs.
Le patient est mis sous enzalutamide en plus de son antagoniste de la LHRH. Il est
orienté vers une équipe de soins palliatifs.
n Question 12 : Concernant les soins palliatifs de manière générale, quelle(s) est
A. Ils sont réservés aux patients mourants.
B. Ils sont possibles chez l’enfant.
C. Une prise en charge curative est incompatible avec une prise en charge palliative.
D. Il existe des services de soins palliatifs ainsi que des équipes mobiles de soins
palliatifs.
E. Ce sont des soins qui ont pour but d’améliorer la qualité de vie d’une personne
gravement malade.
Dans les mois qui suivent, le patient est multimétastatique avec apparition de
métastases cérébrales notamment.
Monsieur P. est maintenant hospitalisé pour une dégradation importante de l’état
général. Il est déshydraté. Il ne présente aucun signe de choc. Le patient est G14,
désorienté dans le temps et dans l’espace. Il présente une dyspnée avec une
fréquence respiratoire à 29. La respiration est bruyante, comme encombré. Le
patient semble anxieux et douloureux.
n Question 13 : Concernant les thérapeutiques que vous pouvez mettre en place

dans cette situation, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?
A. Morphine.
B. Scopolamine.
C. Anxiolytique.
D. Paracétamol.
E. Bain de bouche.
Dans les suites, le patient devient inconscient. Vous contrôlez la douleur et le

patient ne semble plus anxieux. Conformément aux attentes de la famille ainsi
qu’aux directives anticipées du patient vous décidez de réfléchir à la mise en place
d’une limitation ou arrêt des thérapeutiques actives (LATA) avec l’équipe de soins
présente.
n Question 14 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?
A. La LATA permet d’éviter l’acharnement thérapeutique.
B. Les directives anticipées s’imposent au médecin.
C. Les directives anticipées sont valables 3 ans à compter de leur rédaction.
D. La LATA peut accélérer la survenue du décès du patient.
E. Dans cette situation, il y a une indication à une sédation profonde et continue.
Monsieur P. est mort. Sa famille veut accéder à son dossier médical.
n Question 15 : Quelles sont les autorisations à l’accès au dossier médical pour
les ayants droit ?
A. Pour faire valoir leur droit.
B. Pour vendre un livre sur la vie de M. P.
C. Pour défendre la mémoire du défunt.
D. Pour connaître les causes de la mort.
E. Le patient peut s’y être opposé de son vivant.
Vous êtes médecin traitant et vous accueillez Monsieur P., un nouveau patient caucasien de 52 ans qui vient
de déménager.
Ce patient a pour antécédents une hypertension artérielle sous Périndopril ainsi qu’un diabète sous
Metformine.
Le patient ne présente aucune allergie.
Il s’interroge sur le cancer en général et le dépistage. En effet, sa grande sœur vient d’avoir un cancer de
l’ovaire à 65 ans. Sa mère est morte d’un cancer du sein à 83 ans et son père est mort d’un cancer du
poumon à 86 ans.
n Question 1 : Concernant l’épidémiologie des cancers en France, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
juste(s) ?
A. Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme.
B. Le cancer du poumon est le cancer le plus meurtrier tout sexe confondu.
C. Le cancer du poumon est le cancer le plus meurtrier chez l’homme et chez la femme.
D. Le cancer de la prostate est le cancer le plus meurtrier chez l’homme.
E. Les 5e cancers les plus fréquents sont les cancers des voies aéro-digestives supérieures, tout sexe
confondus.
u Correction : A B E
Il faut connaître l’épidémiologie en oncologie. Il faut savoir au minimum celle des 5
cancers les plus fréquents :
1. Tout sexe confondu :
1.1. Sein
1.2. Prostate
1.3. Poumon
1.4. CCR
1.5. VADS
2. Femme :
2.1. Sein
2.2. CCR
2.3. Poumon
3. Homme :
3.1. Prostate
3.2. Poumon
3.3. CCR
Et les plus meurtriers :
1. Homme :
1.1. Poumon
1.2. CCR
1.3. Prostate
2. Femme :
2.1. Sein
2.2. Poumon
2.3. CCR
A. VRAI, voir justification ci-dessus.
B. VRAI, voir justification ci-dessus.
C. FAUX, voir justification ci-dessus.
D. FAUX, voir justification ci-dessus.
E. VRAI, voir justification ci-dessus.
n Question 2 : Concernant le dépistage des cancers en France, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
juste(s) ?
A. Le cancer du côlon et le cancer du sein sont les deux seuls cancers à dépistage organisé.
B. Le cancer de la prostate bénéficie d’un dépistage individuel.
C. Un test de dépistage nécessite une bonne sensibilité.
D. Dans ce cas, le patient aurait pu prétendre à un dépistage du cancer de la prostate depuis ses 45 ans.
E. Le dépistage du cancer de la prostate se fait sur le dosage du PSA et le toucher rectal.
A. FAUX, depuis 2018 le dépistage du cancer du col de l’utérus est lui aussi un
dépistage organisé.
B. VRAI, c’est un dépistage individuel à partir de 50 ans généralement, non
obligatoire.
C. VRAI, la sensibilité est une propriété d’un test diagnostic à « trouver » la maladie
chez un patient. Ainsi plus la sensibilité est haute, moins il y aura de faux
négatifs et plus il y aura de vrais positifs ! On veut détecter tout le monde.
Leur point faible est en général le grand nombre de faux positifs, rattrapé par le
test diagnostic qui est lui très spécifique et permet de diminuer les faux
positifs !
D. FAUX, on ne dépiste le cancer de la prostate à partir de 45 ans que lorsqu’il
existe l’un de ces facteurs de risque :
Origine afro-antillaise.
Cancer de la prostate au premier degré.
E. VRAI, c’est la façon dont on dépiste le cancer de la prostate. Il faut toujours
essayer de faire des PSA à distance du toucher rectal pour éviter un faux
positif à l’origine d’examens invasifs et de stress pour le patient.
Vous faites un toucher rectal qui est sans particularité. Vous demandez au patient de doser les PSA avant
sa prochaine consultation de renouvellement dans 3 mois.
Lors de son retour, la prise de sang montre des PSA à 12 ng/mL. Le toucher rectal est toujours normal.
n Question 3 : Concernant le cancer de la prostate, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?
A. Dans ce cas, vous organisez immédiatement un rendez-vous chez l’urologue pour réaliser des biopsies
de la prostate.
B. Dans ce cas, vous contrôlez le PSA à 3 mois car le toucher rectal est normal.
C. Anatomiquement, le cancer de la prostate est situé dans le lobe médian.
D. Au toucher rectal, vous rechercher un effacement du sillon médian.
E. Une IRM prostatique est utile pour réaliser des biopsies prostatiques.
u Correction : A E
A. VRAI, ne tenez pas compte du toucher rectal normal !

En effet il existe des tumeurs microscopiques dans le cancer de la prostate
classées T1a/b/c.
Dans cette situation de PSA qui augmente (a fortiori à plus de 10 ng/mL) à
distance du toucher rectal, il faut prendre rapidement rendez-vous chez l’urologue
pour faire des biopsies de la prostate !
B. FAUX, voir ci-dessus.
C. FAUX, le lobe médian de la prostate est un lobe pathologique de la prostate
présent dans l’hypertrophie de la prostate à l’origine de symptômes urinaires.
L’hypertrophie bénigne de la prostate concerne la partie centrale de la prostate
dont le lobe médian.
Le cancer de la prostate concerne la partie périphérique de la prostate.
D. FAUX, cela peut être un signe d’HBP. Il n’y a pas de lien entre cancer de la
prostate et effacement du sillon médian. Lors d’un TR on recherche plutôt des
nodules durs, pierreux, indolores au niveau des lobes de la prostate.
E. VRAI, les biopsies avec l’aide de l’IRM se développent et il faut l’avoir dans un
coin de sa tête !
Pour l’AFU il est même systématique avant les biopsies. Je cocherais donc
aussi si la formulation était « obligatoire », « recommandé », « systématique »
avant les biopsies car il y a peu de chance qu’on vous piège sur ce genre
d’item.
Vous envoyez bien votre patient chez l’urologue afin de réaliser des biopsies prostatiques et pour convenir
de la suite de la prise en charge. Vous avez décidé de demander une IRM prostatique dans ce cas car
l’urologue avec lequel vous travaillez s’aide de celui-ci pour ses biopsies.
n Question 4 : Concernant les biopsies prostatiques, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?
A. Seules les biopsies prostatiques permettent le diagnostic de cancer de la prostate.
B. On fait au moins 6 biopsies par lobe prostatique.
C. Elles sont toujours faites sous couvert d’une antibioprophylaxie.
D. Elles sont faites par voie transcutanée.
E. Elles sont indispensables à la classification ISUP de la tumeur.
u Correction : A B C E
A. VRAI, tous les cancers nécessitent une biopsie ou une résection complète
(mélanome et vessie, cancer du pancréas résécable notamment) pour le
diagnostic.
B. VRAI, c’est le minimum. Sachez aussi que lorsqu’on a l’IRM pour s’aider pour les
biopsies et qu’il montre une lésion on ajoute des biopsies dans la lésion en plus
du lobe.
C. VRAI, antibiothérapie par fluoroquinolone en systématique.
Ofloxacine 400 mg en 1re intention.
Ceftriaxone 1 g dose unique si allergie.
D. FAUX, elle se fait par voie transrectale avec l’aide d’un échographe.
E. VRAI, la classification ISUP se fait grâce au score de Gleason déterminé sur la
tumeur. Le score de Gleason est un score histopronostique qui détermine le
degré de différenciation de la tumeur. Pour rappel plus une tumeur est
différenciée (c’est-à-dire qu’elle ressemble au tissu duquel elle provient) moins
elle est dangereuse. Au contraire, moins elle est différenciée (plus elle ressemble
à un tissu embryonnaire) plus elle est dangereuse car elle décuple son potentiel
de prolifération.
Le Gleason est déterminé par les 2 tissus les plus présents à l’histologie. Le
premier de la parenthèse étant le plus présent. Ainsi un Gleason 7 (4 + 3) est plus
dangereux qu’un gleason 7 (3 + 4).
ISUP 1 Gleason 6
ISUP 2 Gleason 7 (3 + 4)
ISUP 3 Gleason 7 (4 + 3)
ISUP 4 Gleason 8
ISUP 5 Gleason 9, 10
L’IRM retrouve une lésion en hyposignal de plus de la moitié du lobe droit située en périphérie. Les biopsies
prostatiques ne trouvent rien dans le lobe gauche et un adénocarcinome ISUP 3 à droite.
n Question 5 : Quel est le stade d’Amico de ce cancer de la prostate ?

A. Amico faible.
B. Amico intermédiaire.
C. Amico élevé.
D. Amico très élevé.
E. Il manque des informations pour établir le stade d’Amico de cette tumeur.
u Correction : B
Le stade d’Amico est à savoir pour l’ECNi.
Amico faible Amico intermédiaire Amico élevé
PSA < 10 ng/mL PSA entre 10 et 20 ng/mL PSA > 20 ng/mL
ET jusque T2a T2b seulement Au-dessus de T2b
ET Gleason 6 Gleason 8 Gleason 7
• Il suffit d’un seul critère de la colonne pour passer à celle du dessus. Ainsi un
patient avec un PSA à 25 sera d’Amico élevé même s’il est T2a et Gleason 6.
Le score d’Amico très élevé n’existe pas.
Attention, ici il n’y a pas de piège, MAIS ne déterminez pas la taille de la tumeur (le
T du TNM) sur l’IRM pour le score d’Amico ! En effet celui-ci prend en compte le
T clinique c’est-à-dire déterminé au TR. Ici le TR est normal et on découvre une
tumeur grâce au PSA donc il est T1c au maximum, il n’est pas T2b comme pourrait
le faire penser l’IRM.
L’urologue présente Monsieur P. en réunion de concertation multidisciplinaire (RCP) prostate.
n Question 6 : Concernant les RCP, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?
A. Elles sont spécifiques à l’oncologie.
B. Elles réunissent au moins 3 médecins de spécialités différentes.
C. Elles sont obligatoires pour discuter des prises en charge en oncologie.
D. La participation à des RCP régulièrement valide le développement professionnel continu.
E. En oncologie, il y a un minimum de 2 RCP par mois.
u Correction : B C D E
A. FAUX, non il existe des RCP pour beaucoup de spécialités. Il en existe
notamment pour les prises en charge compliquées et multidisciplinaires de
certains patients atteints de Sclérose En Plaques, pour tous les patients avant
chirurgie bariatrique…
B. VRAI, c’est le minimum. Il faut aussi qu’ils ne soient pas tous des spécialistes
d’organe, c’est-à-dire qu’il faut un spécialiste chirurgien, radiologue et médical par
exemple.
C. VRAI, une prise en charge en oncologie passe obligatoirement par une RCP !
Toujours à cocher avant le traitement.
Attention, cet item est faux si l’on dit : « Elles sont obligatoires avant le
traitement. » En effet, les RCP peuvent être effectuées après le traitement
notamment lorsque la prise en charge est bien déterminée comme dans les
tumeurs cutanées.
D. VRAI, la participation à des RCP permet au médecin de valider sa formation
professionnelle.
E. VRAI, item qui tombe parfois sous la forme « une RCP tous les quinze jours est
obligatoire dans les centres d’oncologie ».
n Question 7 : Dans ce cas, quel est le bilan d’extension à mettre en place ?

A. Scintigraphie osseuse.
B. Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
C. IRM cérébrale.
D. TEP-TDM à la choline.
E. Échographie prostatique.
u Correction : A
Le bilan d’extension change en fonction du stade d’Amico (c’est pour ça qu’il est à
savoir !).
CHANGEMENT DES RECOMMANDATIONS EN FIN D'ANNEE 2020
À partir de maintenant le scanner thoraco-abdomino-pelvien est obligatoire
pour les patients avec un risque élevé d'Amico.
D’Amico faible :
– Aucun examen dans le bilan d’extension est obligatoire. L’IRM peut être faite
avant les ponctions pour les aider mais c’est tout.
D’Amico intermédiaire :
– La scintigraphie osseuse est recommandée à partir d’Amico intermédiaire
dans le cas où la tumeur est ISUP 3 (Gleason 4 + 3 et non 3 + 4).
– Il faut faire une IRM pelvi-prostatique dans tous les cas ici !
– Il faut faire un scanner thoraco-abdomino-pelvien en systématique depuis
les recommandations 2020 dans cette situation.
D’Amico élevé :
– Même bilan que l’intermédiaire avec scintigraphie en systématique.
Métastatique :
– Le seul examen indiqué dans cette situation est un scanner thoraco-
adomino-pelvien.
A. VRAI, voir justification ci-dessus.
B. FAUX, voir justification ci-dessus.
C. FAUX, l’IRM cérébrale est très rarement réalisée en systématique dans le bilan
d’extension des cancers. L’exception à retenir le plus est le poumon non
métastatique où il faut faire un TEP-TDM et une IRM cérébrale dans le bilan
de base. Le reste du temps, retenez que cela se fera sur point d’appel.
NOTA BENE
Depuis les recommandations 2020 de l'AFU apparaît le TEP-PMSA dans le bilan
optionnel des patients à haut risque.
Sachez le cocher si jamais la question porte sur les examens « possibles » dans le
bilan d'extension d'une personne déjà métastatique ou déjà métastatique.
D. FAUX, pour l’instant il n’existe aucune recommandation sur son utilisation.
Gardez en tête qu’elle peut être utilisée dans certaines situations précises.
E. FAUX, aucune indication dans le bilan d’extension. Elle ne sert qu’à guider la
biopsie.
Le bilan d’extension ne retrouve aucune métastase.
n Question 8 : Dans ce cas, quel(s) est (sont) (le)les traitement(s) possible(s) pour ce patient ?
A. Curiethérapie.
B. Radiothérapie seule.
C. Radiothérapie + hormonothérapie de courte durée.
D. Surveillance seule.
E. Résection transurétrale de prostate.
u Correction : C
Le traitement à mettre en place dépend lui aussi du stade d’Amico (vous
comprenez je pense…) :
D’Amico faible :
– Surveillance active : seulement si le patient a une espérance de vie
supérieure à 10 ans. Il doit aussi se plier à une surveillance biopsique et par le
TR et le PSA régulièrement.
– Prostatectomie totale : seule technique qui est indiquée peu importe le
score d’Amico.
– Curiethérapie
– Radiothérapie externe : dans cette situation, elle sera faite seule sans
hormonothérapie associée.
D’Amico intermédiaire :
– Prostatectomie
– Radiothérapie externe : cette fois elle est associée à une hormonothérapie
de 6 mois.
– Certains livres de cas vous diront qu’elle est possible seule dans ce cas mais
c’est bien spécifié dans votre référentiel d’urologie qu’elle est recommandée en
association.
– Curiethérapie : si le PSA est entre 10 et 15 mg/mL et que le stade
majoritaire du Gleason est le 3.
– Pas de surveillance active !
D’Amico élevé :
– Prostatectomie.
– Radiothérapie externe associée à une hormonothérapie de 18-36 mois.
– Pas de curiethérapie.
A. FAUX, voir ci-dessus.
B. VRAI, voir ci-dessus.
C. VRAI, voir ci-dessus.
D. FAUX, voir ci-dessus.
E. FAUX, ATTENTION, c’est un piège. Le traitement par RTUP est un traitement
de l’hypertrophie bénigne de prostate et en aucun cas du cancer de la
prostate !
La RCP valide la mise en place d’une prostatectomie totale chez ce patient. Le patient accepte et est opéré
sans complication.
n Question 9 : Concernant les traitements du cancer de la prostate, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
juste(s) ?
A. L’anéjaculation est systématique après prostatectomie.
B. Il est possible d’éviter les troubles de l’érection en conservant les bandelettes vasculo-nerveuses lors
d’une prostatectomie.
C. Il y a moins de risques de troubles de l’érection avec la curiethérapie qu’avec la radiothérapie.
D. La curiethérapie est un traitement ambulatoire.
E. La surveillance active n’est possible que si le patient a moins de 10 ans d’espérance de vie.
Question un peu pénible des effets des différents traitements du cancer de la
prostate.
A. VRAI, lors de la prostatectomie, on enlève la glande prostatique dans sa totalité.
Ainsi il n’y a plus aucune production de liquide séminal, liquide qui transporte
les spermatozoïdes et donc plus d’éjaculation !
B. VRAI, il faut en discuter avec le patient au préalable et évaluer son activité
sexuelle et sa situation « amoureuse », mais on peut essayer de préserver les
bandelettes vasculo-nerveuses sur les parties latérales de la prostate dans
le cas où la tumeur n’a pas franchi la capsule.
C. VRAI, il faut retenir que le pire pour les troubles de l’érection est la
prostatectomie (hormis le cas où l’on conserve les bandelettes), puis la
radiothérapie et, enfin, la curiethérapie. Retenez que la curiethérapie est le
traitement le moins pénible pour le patient pour répondre à vos items.
D. VRAI, on injecte l’iode radioactif dans la prostate sous AG ou AL, puis le patient
les garde et on les retire à distance.
E. FAUX, c’est justement le contraire comme spécifié question 7.
Après l’opération du patient, le PSA se négative. Vous le revoyez tous les ans en consultation depuis. Lors
de votre dernière consultation de contrôle, Monsieur P. vous montre sur sa prise de sang un PSA à 2,4
ng/mL. Depuis quelques jours il présente aussi des douleurs au niveau du genou droit. Une scintigraphie de
contrôle confirme l’évolution métastatique du cancer de Monsieur P.
Vous décidez de mettre en place le traitement de seconde ligne.
n Question 10 : Concernant les traitements du cancer de la prostate métastatique, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Il existe deux types de castration : la castration chimique et chirurgicale.
B. Une hormonothérapie par antagoniste de LHRH doit être associée à un anti-androgène pendant au moins 1
mois.
C. On considère une castration comme efficace ou non selon le taux de testostérone du patient.
D. Une chimiothérapie par Docétaxel est un traitement indiqué en première intention pour notre patient.
E. L’hormonothérapie est à l’origine d’effets indésirables comme des bouffées de chaleur ou la diminution
de la libido.
u Correction : A C E
² Point important du cancer de la prostate, le passage en cancer métastatique.

Les thérapeutiques des cancers de la prostate métastatiques sont en première
intention la castration chimique. En effet, le cancer de la prostate est un cancer
androgéno-dépendant dont les cellules vont entrer en apoptose en cas de déficit
en testostérone. L’objectif est d’atteindre une concentration de testostérone < 50
ng/dL pour obtenir cet effet castrateur.
Il existe deux types de castration :
La castration chirurgicale par pulpectomie :
– On retire seulement la pulpe du testicule et le patient en conserve une petite
partie.
– On associe le mot orchidectomie avec le retrait total du testicule qui sera
davantage fait dans le cadre du cancer du testicule.
La castration chimique :
– Antagoniste de la LHRH : diminue la sécrétion centrale de FSH et de LH
en se fixant aux récepteurs à la LHRH.
– Agoniste de la LHRH : même but que les antagonistes mais cette fois on va
saturer les récepteurs ce qui va provoquer une diminution de la LHRH à
terme. En effet au début on assiste à un effet « flare up » avec une
augmentation de la production d’androgène. On associe donc ce traitement
pendant au moins 1 mois avec des anti-androgènes.
A. VRAI, voir ci-dessus.
B. FAUX, les anti-androgènes sont à associer aux AGONISTES.
C. VRAI, voir ci-dessus.
D. FAUX, c’est un traitement de seconde ligne chez notre patient.
NOTA BENE
Malgré tout, retenez qu’il est possible de mettre en place une
hormonothérapie en association avec une chimiothérapie d’emblée comme
il est possible de mettre en place l’enzalutamide et l’acétate d’abiratérone en
première intention.
Faites attention aux formulations, je pense que les indications précises ne sont
pas à savoir mais s’il est précisé « possible de mettre », cochez chimiothérapie et
hormonothérapie de 2de ligne.
E. VRAI, il existe de nombreux effets indésirables aux hormonothérapies. Si vous
voulez vous simplifier la vie, apprenez que les effets indésirables de ces
médicaments sont les signes de la ménopause et de la dégénérescence
androgénique liée à l’âge.
Vous mettez en place un traitement par antagoniste de la LHRH pour la castration.

Le PSA nadir du patient est à 1,7 ng/mL sans évolution clinique pendant 2 ans.
Au bout de 2 ans, le patient présente une nouvelle douleur osseuse au niveau du dos. Le PSA il y a 3 mois
était à 4,7 ng/mL et aujourd’hui il est à 7,5 ng/mL. La testostérone est inférieure à la norme exigée pour la
castration. Vous concluez à un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration.
n Question 11 : Concernant les cancers de la prostate métastatiques résistants à la castration, quelle(s) est
A. L’enzalutamide et l’acétate d’abiratérone ont prouvé leur efficacité dans cette situation.
B. Il y a une indication à un traitement par biphosphonate ou denosumab.
C. Si on décide de mettre en place une hormonothérapie de seconde intention, on arrêtera les antagonistes de la
LHRH.
D. Il y a une indication à un traitement par Docétaxel.
E. On peut proposer au patient une consultation en soins palliatifs.
u Correction : A B D E
On parle de résistance à la castration lorsqu’il y a une progression clinique ou
paraclinique du cancer de la prostate alors que la castration est active (c’est-
à-dire que la testostérone est toujours très basse !). Si la castration n’était pas
active cela pourrait être juste la castration qui était de mauvaise qualité et non une
résistance à celle-ci.
A. VRAI, ce sont des hormonothérapies de seconde intention à savoir.
B. VRAI, ce sont les deux traitements qui ont prouvé leur efficacité en prévention
des évènements osseux secondaires dans le cancer de la prostate
métastatique.
C. FAUX, on ajoute toujours notre nouvelle hormonothérapie à la précédente.
D. VRAI, comme vu à la question d’avant, on est dans l’indication d’un traitement
par Docétaxel. Si échec on pourra changer par du Cabazitaxel.
E. VRAI, une prise en charge curative comme les hormonothérapies ou les
chimiothérapies n’empêchent pas la mise en place d’une prise en charge
palliative. N’associez pas les soins palliatifs avec la fin de vie uniquement.
Ce sont simplement des soins visant à améliorer le patient sur sa qualité de vie.
Le patient est mis sous enzalutamide en plus de son antagoniste de la LHRH. Il est orienté vers une équipe
de soins palliatifs.
n Question 12 : Concernant les soins palliatifs de manière générale, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
juste(s) ?
A. Ils sont réservés aux patients mourants.
B. Ils sont possibles chez l’enfant.
C. Une prise en charge curative est incompatible avec une prise en charge palliative.
D. Il existe des services de soins palliatifs ainsi que des équipes mobiles de soins palliatifs.
E. Ce sont des soins qui ont pour but d’améliorer la qualité de vie d’une personne gravement malade.
u Correction : B D E
A. FAUX, voir réponse E de la question précédente.
B. VRAI, ils sont possibles chez tout le monde tant que le patient a besoin de
soins pour améliorer sa fin de vie. On peut imaginer qu’un enfant atteint d’une
maladie grave et qui va mourir (ou non, on n’oublie pas) peut et même doit
bénéficier de soins palliatifs !
C. FAUX, voir réponse E de la question précédente.
D. VRAI, les services de soins palliatifs vont surtout accueillir les patients en fin de
vie tandis que les équipes mobiles vont donner des avis dans les services
d’hospitalisation pour une prise en charge spécifique.
E. VRAI, c’est la définition même des soins palliatifs.
Dans les mois qui suivent, le patient est multimétastatique avec apparition de métastases cérébrales
notamment.
Monsieur P. est maintenant hospitalisé pour une dégradation importante de l’état général. Il est déshydraté.
Il ne présente aucun signe de choc. Le patient est G14, désorienté dans le temps et dans l’espace. Il
présente une dyspnée avec une fréquence respiratoire à 29. La respiration est bruyante, comme encombré.
Le patient semble anxieux et douloureux.
n Question 13 : Concernant les thérapeutiques que vous pouvez mettre en place dans cette situation,
quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?
A. Morphine.
B. Scopolamine.
C. Anxiolytique.
D. Paracétamol.
E. Bain de bouche.
u Correction : A B C D E
Question pas facile concernant les traitements en soins palliatifs. Restez simples
pour ce genre de question, il n’y a que quelques traitements vraiment spécifiques à
retenir.
A. VRAI, la morphine est un traitement très utilisé en fin de vie. Oubliez ce que
vous avez appris jusque-là, ici on l’utilise pour la douleur mais aussi pour son
effet dépresseur respiratoire ! On veut soulager le patient de sa dyspnée et de
sa fréquence respiratoire trop élevée. Ici, pas de diminution de la dose car le
patient diminue sa fréquence respiratoire, C’EST LE BUT !
B. VRAI, traitement quasi-spécifique de la fin de vie. C’est un traitement qui
diminue les sécrétions bronchiques (et un peu les sécrétions gastriques). Cela
permet de diminuer cette respiration « humide » que l’on peut entendre dans les
chambres des patients en fin de vie et qui est à l’origine d’une angoisse
importante pour la famille. Pour diminuer les sécrétions il faut aussi diminuer
l’hydratation du patient.
C. VRAI, si le patient est anxieux, allez-y. Le but encore une fois est de partir dans
de bonnes conditions. Les éventuels effets indésirables n’ont que peu
d’importance dans cette situation.
D. VRAI, on vous dit que le patient semble douloureux. Il faut le soulager !
E. VRAI, toujours demander à la famille et aux équipes paramédicales d’effectuer
des bains de bouche régulièrement chez les patients en fin de vie ou même de
leur humidifier les muqueuses labiales. En effet cela diminue la sensation de soif
que les patients en fin de vie peuvent ressentir.
Dans les suites, le patient devient inconscient. Vous contrôlez la douleur et le patient ne semble plus
anxieux. Conformément aux attentes de la famille ainsi qu’aux directives anticipées du patient vous décidez
de réfléchir à la mise en place d’une limitation ou arrêt des thérapeutiques actives (LATA) avec l’équipe de
soins présente.
n Question 14 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?

A. La LATA permet d’éviter l’acharnement thérapeutique.
B. Les directives anticipées s’imposent au médecin.
C. Les directives anticipées sont valables 3 ans à compter de leur rédaction.
D. La LATA peut accélérer la survenue du décès du patient.
E. Dans cette situation, il y a une indication à une sédation profonde et continue.
u Correction : A B D
Les dernières questions portent sur de la santé publique comme énormément de
cas à l’ECNi. De plus, il y a tous les ans, depuis 2 ans, un cas de santé publique à
l’ECNi. La matière n’est pas attirante mais il faut la travailler quand même…
La Limitation ou arrêt des thérapeutiques actives a été introduit en 2016. Celle-ci
permet de diminuer l’acharnement thérapeutique ainsi que de simplifier la mise en
place de la sédation profonde et continue.
A. VRAI, c’est le but premier de la LATA.
B. VRAI, depuis la loi de 2016, les directives anticipées s’imposent à la décision
du médecin.
C. FAUX, depuis la loi de 2016, les directives anticipées n’ont pas de date de
validité.
D. VRAI, la sédation PEUT accélérer la survenue du décès du patient MAIS
elle est bien à différencier de l’euthanasie où l’on aide le patient à mourir. Ici on
ne l’aide pas à mourir mais on le soulage et on l’accompagne jusqu’au décès.
E. FAUX, la sédation doit intervenir lorsqu’un patient n’est pas bien après toutes les
thérapeutiques mises en place. Ici, le patient ne présente plus de symptôme et
semble confortable. Il n’est pas encore temps de mettre en place une sédation.
NB : La sédation n’est pas obligatoire en phase agonique. Elle est mise en place
par énormément d’équipes lors du passage du malade dans cette phase, surtout
lorsqu’elle semble difficile pour lui, mais elle n’est pas obligatoire en soit surtout
lorsque le patient est calme.
Monsieur P. est mort. Sa famille veut accéder à son dossier médical.
n Question 15 : Quelles sont les autorisations à l’accès au dossier médical pour les ayants droit ?
A. Pour faire valoir leur droit.
B. Pour vendre un livre sur la vie de M. P.
C. Pour défendre la mémoire du défunt.
D. Pour connaître les causes de la mort.
E. Le patient peut s’y être opposé de son vivant.
u Correction : A C D E
Question de santé publique un peu brute, mais cela fait partie des exceptions à la
consultation du dossier médical après la mort du patient à savoir ! L’item B est bien
sûr FAUX.
Pour l’anecdote, le médecin de François Mitterrand a révélé le cancer de la prostate
du défunt Président en 1996 dans un livre. Cela lui a valu un procès et une
amende.

Item 7. Les droits individuels et collectifs du patient.
Référence : Santé publique par Masson.
Items 139-140-141. Soins palliatifs pluridisciplinaires en phase palliative ou terminale d'une
maladie grave/chronique/létale.
Référence : Collège national des enseignants pour la formation universitaire en soins palliatifs -
SFAP.
Item 310. Tumeurs de la prostate.
Référence : Urologie par Masson.
CAS CLINIQUE N° 3
Cardiologie
Vous êtes interne aux urgences. Vous recevez Monsieur F., 64 ans, venu par lui-
même, pour des palpitations. Le patient ne présente aucun ATCD. Il est allergique
aux pénicillines.
Les palpitations sont apparues brutalement cet après-midi. Le patient avait déjà eu
un épisode de ce genre auparavant qui s’était arrêté spontanément il y a quelques
jours.
n Question 1 : Que retrouvez-vous à l’ECG ?

A. Flutter atrial.
B. Tachycardie atriale monofocale.
C. Tachycardie ventriculaire.
D. Fibrillation atriale.
E. Bloc de branche gauche.
Vous diagnostiquez bien une fibrillation atriale. Vous voulez éliminer les causes de
fibrillation atriale secondaire.
n Question 2 : Quelle(s) est (sont) parmi celles citées, la (les) cause(s) de
fibrillation atriale secondaire ?
A. Maladie de Lyme.
B. Hypokaliémie.
C. Hyperthyroïdie.
D. SCA ST+.
E. Alcoolisation aiguë.
Vous avez éliminé les causes de FA secondaires. Vous voulez mettre en place un
traitement.
n Question 3 : Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) que vous mettez en place pour
la fibrillation atriale du patient ?
A. Bêtabloquant.
B. AOD.
C. Cardioversion en urgence.
D. AVK.
E. Aspirine.
Le patient est bien anticoagulé pendant 3 semaines. Vous organisez la

cardioversion.
n Question 4 : Concernant la cardioversion, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. La cardioversion peut être électrique ou médicamenteuse.
B. Elle ne peut jamais être réalisée en urgence à cause du risque embolique.
C. On peut utiliser de l’amiodarone pour effectuer une cardioversion médicamenteuse.
D. Elle est suivie d’une anticoagulation au long cours chez ce patient.
E. Vous mettez en place un traitement par un anticoagulant pendant 4 semaines chez
ce patient après la cardioversion.
Monsieur F. retrouve un rythme sinusal et régulier après sa cardioversion. Vous le

suivez pendant 2 ans sans récidive de la FA. Le patient présente maintenant une
hypertension artérielle traitée par une association de nicardipine et périndopril ainsi
qu’une insuffisance rénale chronique due à l’athérosclérose connue avec un DFG
altéré à 54 mL/min.
Votre patient revient trois ans plus tard aux urgences. Il est somnolent, G11,
désorienté. Il présente une tension artérielle à 65/45 mmHg, une fréquence
cardiaque à 190 bpm, une SpO2 à 90 %. L’ECG est en fibrillation atriale.
Vous pensez à un probable choc cardiogénique sur une récidive de sa fibrillation
atriale.
n Question 5 : Concernant le choc cardiogénique dans le cas général, quelle(s)
est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. La tension artérielle est en général pincée.
B. La cause la plus fréquente est l’infarctus du myocarde étendu.
C. L’échographie cardiaque est l’examen clé du diagnostic.
D. Il a pour origine une baisse du débit cardiaque malgré une volémie normale ou
augmentée.
E. Dans ce cas, il faut remplir le patient pour essayer de normaliser la tension en
n Question 6 : Concernant la prise en charge chez ce patient, quelle(s) est (sont)
la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Cardioversion immédiate après élimination d’un thrombus dans l’auricule gauche.
B. Cardioversion immédiate après réalisation d’une ETO.
C. Cardioversion immédiate par sédation et choc électrique.
D. Cardioversion médicamenteuse après 3 semaines d’anticoagulation.
E. Cardioversion électrique après 3 semaines d’anticoagulation.
La cardioversion en urgence permet de retrouver un rythme sinusal et régulier. Le

patient ne fait aucun épisode embolique par chance.
Quelques années plus tard, le patient a 74 ans et il est maintenant en fibrillation
atriale de manière permanente, car vous avez décidé de l’accepter devant une
bonne tolérance clinique et plusieurs échecs de cardioversion. Le rythme de sa
fibrillation atriale sous traitement est d’environ 85 bpm. À l’échographie, vous
retrouvez une altération de la FEVG qui est à 37 %. Sa fonction rénale s’est altérée
et le patient présente un DFG à 12 mL/min et est maintenant hémodialysé.
n Question 7 : Concernant les thérapeutiques sûrement en place chez ce patient

au long cours, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Bêtabloquant.
B. AOD.
C. Flécaïne.
D. AVK.
E. Amiodarone.
Effectivement, votre patient est bien sous bêtabloquant et AVK. Vous avez donc
calculé le CHA2DS2-VaSc pour savoir s’il fallait l’anticoaguler.
n Question 8 : À combien est son CHA2DS2-VaSc ?

A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5
Aujourd’hui, à l’auscultation, vous discernez un souffle systolique en jet de vapeur

maximum à l’apex du cœur. Il irradie au niveau axillaire.
n Question 9 : Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
A. Insuffisance aortique.
B. Rétrécissement mitral.
C. Insuffisance mitrale.
D. Rétrécissement aortique.
E. Insuffisance tricuspidienne.
Vous avez un externe qui vous pose des questions sur la physiopathologie du
trouble valvulaire mitral.
n Question 10 : Concernant la physiopathologie du trouble valvulaire mitral,

quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. L’insuffisance mitrale est à l’origine d’une dilatation du cœur gauche.
B. L’insuffisance mitrale est à l’origine d’une hypertrophie du cœur gauche.
C. Lors d’une insuffisance mitrale importante, il apparaît des signes d’angor.
D. Une insuffisance mitrale sévère est à l’origine d’un roulement de Flint.
E. Pour classer les insuffisances mitrales on utilise la classification de Carpentier.
Le patient revient plusieurs années plus tard, il a 77 ans. Il est maintenant essoufflé
au moindre effort avec une dyspnée évaluée NYHA 3. Les traitements du patient
n’ont pas changé. La fuite mitrale du patient lors d’une systole est estimée à 75 mL.
n Question 11 : Concernant l’insuffisance mitrale sévère et ses indications

opératoires, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Dans ce cas, l’insuffisance mitrale ne peut pas être à l’origine des symptômes.
B. L’insuffisance mitrale sévère est définie par une régurgitation > 60 mL.
C. Si l’insuffisance mitrale est sévère et symptomatique, il y a une indication
opératoire, peu importe la valeur de la FEVG.
D. Si l’insuffisance mitrale est asymptomatique, il faut rechercher une baisse de la
FEVG en dessous de 50 %.
E. La chirurgie indiquée en première intention est la plastie mitrale.
n Question 12 : Concernant le bilan pré-opératoire d’une pose de valve
prothétique, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. On fait systématiquement un bilan pré-opératoire.
B. On fait systématiquement une coronarographie.
C. On fait systématiquement une ETO.
D. On fait systématiquement une radiographie thoracique.
E. On fait systématiquement un bilan stomatologique et ORL.
n Question 13 : Concernant les valves prothétiques, quelle(s) est (sont) la (les)
réponse(s) exacte(s) ?
A. On préfère mettre des valves mécaniques chez les patients jeunes.
B. Les valves biologiques ne nécessitent pas d’anticoagulation.
C. Chez notre patient on préférera mettre une valve mécanique.
D. L’INR cible lors de la mise en place d’une valve change en fonction de la
localisation et des facteurs de risque.
E. On préférera une valve mécanique chez la femme jeune avec désir de grossesse.
n Question 14 : Concernant les anticoagulants, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Les HBPM sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère.
B. Les héparines nécessitent une surveillance plaquettaire.
C. Lors d’un relais Héparine par AVK, les héparines doivent être maintenues au moins
5 jours.
D. Il n’y a pas d’antidote pour les AOD.
E. Lors d’une hémorragie grave avec surdosage en AVK, on adapte la prise en charge
à l’INR.
Le patient va chez le dentiste pour réaliser un détartrage. Le dentiste vous appelle,

car il ne sait plus s’il doit mettre une antibioprophylaxie et, si oui, laquelle ?
n Question 15 : Que lui répondez-vous ?
A. Le patient ne nécessite pas d’antibioprophylaxie car il n’a jamais fait d’endocardite.
B. Amoxicilline.
C. Augmentin.
D. Ceftriaxone.
E. Clindamycine.
Vous êtes interne aux urgences. Vous recevez Monsieur F., 64 ans, venu par lui-même, pour des
palpitations. Le patient ne présente aucun ATCD. Il est allergique aux pénicillines.
Les palpitations sont apparues brutalement cet après-midi. Le patient avait déjà eu un épisode de ce genre
auparavant qui s’était arrêté spontanément il y a quelques jours.
n Question 1 : Que retrouvez-vous à l’ECG ?

A. Flutter atrial.
B. Tachycardie atriale monofocale.
C. Tachycardie ventriculaire.
D. Fibrillation atriale.
E. Bloc de branche gauche.
u Correction : D
Si vous voulez revoir un peu la lecture de l’ECG dans sa globalité, direction la fin du
dossier, pages 58-59 !
Pour répondre à cette question, si vous n’êtes pas sûr de vous, il faut y aller par
élimination. Le rythme irrégulier élimine déjà bon nombre d’items.
A. FAUX, pour l’ECNi, retenez que le flutter est un rythme régulier. Ici c’est donc
impossible de cocher cet item car le rythme est irrégulier.
B. FAUX, on ne discerne aucune onde P’ ni même quelque chose qui ressemble à
une onde P.
C. FAUX, pareil que le flutter, le rythme est forcément régulier. De plus les QRS
sont larges, ici ils sont fins. Enfin à l’ECNi, la tachycardie ventriculaire est
souvent un rythme à l’origine de perte de connaissance, voire d’état de choc. Ici
le patient est venu jusqu’aux urgences par ses propres moyens.
D. Toutefois, gardez en tête que la tachycardie ventriculaire peut être très bien
tolérée (aucune perte de connaissance) par certains patients pendant plusieurs
jours !
E. VRAI, c’est le rythme irrégulier et tachycarde que vous devez connaître
absolument. C’est sûrement la cause la plus tombable de palpitations. Ici on
observe bien la trémulation de la ligne iso-électrique.
F. FAUX, les QRS sont fins. Éliminez d’emblée cet item ! Pour un rappel sur les
blocs c’est à la fin du dossier, pages 58-59 !
Vous diagnostiquez bien une fibrillation atriale. Vous voulez éliminer les causes de fibrillation atriale
secondaire.
n Question 2 : Quelle(s) est (sont) parmi celle(s)-citée(s), la (les) cause(s) de fibrillation atriale secondaire ?
A. Maladie de Lyme.
B. Hypokaliémie.
C. Hyperthyroïdie.
D. SCA ST+.
E. Alcoolisation aiguë.
C’est une liste non exhaustive. Il existe énormément de causes de fibrillation atriale
secondaire. N’hésitez pas à cocher assez large lorsque l’on vous pose la question !
En voici la liste :
Extracardiaques :
– Pneumopathie et toute maladie pulmonaire aiguë (pensez embolie
pulmonaire).
– Fièvre, infection.
– Hyperthyroïdie.
– Hypokaliémie.
– Alcoolisation aiguë.
– Iatrogène par effet bêta-direct : Salbutamol, dobutamine, adrénaline…
– Hypovolémie.
Cardiaques :
– Valvulopathie mitrale ++ mais parfois aortique ou tricuspide.
– Cardiomyopathie.
– Cardiopathie hypertrophique du sujet âgé º C’est la première cause de
FA.
Le diabète, l’hypertension artérielle, l’obésité et le SAOS sont aussi des causes
de fibrillation atriale fréquentes.
Vous avez éliminé les causes de FA secondaires. Vous voulez mettre en place un traitement.
n Question 3 : Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) que vous mettez en place pour la fibrillation atriale du
patient ?
A. Bêtabloquant.
B. AOD.
C. Cardioversion en urgence.
D. AVK.
E. Aspirine.
u Correction : A B
Le problème de cette fibrillation atriale c’est qu’on ne sait pas vraiment quand elle a
commencé. Lorsque les auricules fibrillent, du sang stagne dans l’oreillette gauche
au niveau de l’auricule (sorte de voie sans issue dans l’oreillette gauche) et il existe
un risque thrombo-embolique important lorsque le patient se réduit en rythme
sinusal.
A. VRAI, il faut ralentir les FA rapides comme celle-ci. En effet c’est la rapidité de
contraction des ventricules qui est à l’origine de l’inconfort chez les patients et des
troubles du remplissage du cœur.
B. VRAI, devant toute nouvelle fibrillation auriculaire (n’utilisez pas le
CHADS2-VaSc2 dans cette situation ! On anticoagule TOUJOURS avant la
cardioversion peu importe le score !) il faut mettre en place une
anticoagulation pendant au moins 3 semaines. En effet on veut être sûr que le
thrombus qui peut être présent dans l’auricule gauche soit complètement détruit
avant de mettre en place n’importe quelle cardioversion.
C. FAUX, aucune indication à la cardioversion en urgences dans cette
situation. Le patient présente juste de légères palpitations qui seront soulagées
en ralentissant son rythme cardiaque ! Vous risquez au contraire de le rendre très
grave en déclenchant une embolie systémique (cérébrale, mésentérique…) si le
patient se réduit en rythme sinusal avec le thrombus dans l’auricule gauche.
D. FAUX, ici le patient n’est pas insuffisant rénal et ne présente aucune valve. On
préférera les AOD aux AVK dans ce cas en première intention pendant 3
semaines.
E. FAUX, aucune indication à mettre de l’aspirine dans les FA à part dans un
contexte de traitement d’une cardiopathie ischémique concomitante pour
l’ECNi !
Il y a certaines indications à traiter un IDM avec FA par une monothérapie par
aspirine au long cours sans anticoagulation. Malgré tout cette indication est très
précise et paraît peu tombable à l’ECNi.
Le patient est bien anticoagulé pendant 3 semaines. Vous organisez la cardioversion.
n Question 4 : Concernant la cardioversion, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. La cardioversion peut être électrique ou médicamenteuse.
B. Elle ne peut jamais être réalisée en urgence à cause du risque embolique.
C. On peut utiliser de l’amiodarone pour effectuer une cardioversion médicamenteuse.
D. Elle est suivie d’une anticoagulation au long cours chez ce patient.
E. Vous mettez en place un traitement par un anticoagulant pendant 4 semaines chez ce patient après la
cardioversion.
A. VRAI, ce sont les deux types de cardioversion qui existent. Il faut savoir que
celle utilisée dans la majorité des cas en France est la cardioversion électrique.
B. FAUX, elle doit être utilisée en cas de FA mal tolérée (choc cardiogénique, OAP
massif, syncope cardiaque) ! N’hésitez pas si le patient est grave, les
complications emboliques passent au second plan.
C. VRAI, c’est un des 3 anti-arythmiques que l’on peut utiliser pour effectuer une
cardioversion médicamenteuse :
Amiodarone, le seul utilisable en cas d’insuffisance cardiaque.
Flécaïne, si et seulement si le cœur est complètement sain (pas d’insuffisance
cardiaque et pas de coronaropathie notamment).
Propafenone.
D. FAUX, pour savoir si un patient doit avoir une anticoagulation au long cours
après la réduction d’une FA, il faut calculer le CHADS2-VaSc2 (il intervient
seulement ici, pas avant, pour anticoaguler avant la cardioversion !). Pour un
rappel sur ce score allez question 8.
E. VRAI, après toute cardioversion, il faut réaliser une anticoagulation pendant
4 semaines (= 1 mois). Il faudra calculer le CHADS2-VaSc2 pour déterminer si
oui ou non votre patient doit avoir une anticoagulation au long cours.
Monsieur F. retrouve un rythme sinusal et régulier après sa cardioversion. Vous le suivez pendant 2 ans
sans récidive de la FA. Le patient présente maintenant une hypertension artérielle traitée par une
association de nicardipine et périndopril ainsi qu’une insuffisance rénale chronique due à l’athérosclérose
connue avec un DFG altéré à 54 mL/min.
Votre patient revient trois ans plus tard aux urgences. Il est somnolent, G11, désorienté. Il présente une
tension artérielle à 65/45 mmHg, une fréquence cardiaque à 190 bpm, une SpO2 à 90 %. L’ECG est en
fibrillation atriale.
Vous pensez à un probable choc cardiogénique sur une récidive de sa fibrillation atriale.
n Question 5 : Concernant le choc cardiogénique dans le cas général, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. La tension artérielle est en général pincée.
B. La cause la plus fréquente est l’infarctus du myocarde étendu.
C. L’échographie cardiaque est l’examen clé du diagnostic.
D. Il a pour origine une baisse du débit cardiaque malgré une volémie normale ou augmentée.
E. Dans ce cas, il faut remplir le patient pour essayer de normaliser la tension en première intention.
A. VRAI, cela s’explique assez facilement. Dans les chocs, la tension artérielle
est soit pincée, soit au contraire avec une différentielle assez haute.
La tension artérielle avec une différentielle haute (PAS et PAD très éloignées)
s’observe dans les chocs distributifs où il existe une vasoplégie ! La PAD est
ainsi effondrée et le différentiel augmenté.
La tension artérielle pincée s’observe, elle, dans les autres types de choc
notamment cardiogénique ou hypovolémique. En effet la PAS est effondrée
car les pressions de remplissage diminuent (choc hypovolémique) ou le volume
d’éjection est effondré (choc cardiogénique). Ainsi le différentiel est très diminué.
On peut alors parler de tension « pincée ».
B. VRAI, tout choc cardiogénique doit faire rechercher une cause ischémique
sous-jacente.
C. VRAI, elle permet de déterminer bon nombre de facteurs si elle est réalisée dans
les meilleures conditions (plus difficile si le patient est obèse ou très
tachycarde…). On retrouve :
L’index cardiaque qui sera alors diminué.
La pression artérielle pulmonaire qui sera alors augmentée (augmentation de
la pression de remplissage dans le ventricule gauche qui ne se vide plus, ce qui
entraîne une augmentation de pression en amont dans la circulation
pulmonaire).
Le volume d’éjection ou FEVG qui sera diminué(e).
C’est effectivement tous ces indices de l’échographie mis bout à bout avec le
terrain et le contexte qui permettront de faire le diagnostic.
D. VRAI, c’est la définition du choc cardiogénique. C’est un problème de pompe
cardiaque et non de volémie !
E. FAUX, comme dit précédemment, la volémie est normale. Pas besoin de
remplir ! Encore pire, vous allez aggraver le patient en continuant d’augmenter sa
précharge alors que la pompe cardiaque ne s’améliore pas.
Vous pouvez à la limite mettre du G5 mais seulement en tant que garde-veine.
Retenez que la catécholamine de première intention est la dobutamine dans
le choc cardiogénique ! Le traitement de première intention du choc
cardiogénique est le traitement étiologique bien sûr.
n Question 6 : Concernant la prise en charge chez ce patient, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. Cardioversion immédiate après élimination d’un thrombus dans l’auricule gauche.
B. Cardioversion immédiate après réalisation d’une ETO.
C. Cardioversion immédiate par sédation et choc électrique.
D. Cardioversion médicamenteuse après 3 semaines d’anticoagulation.
E. Cardioversion électrique après 3 semaines d’anticoagulation.
u Correction : C
Coché Zéro : D E
A. FAUX, effectivement c’est très séduisant ici comme l’item en dessous par
ailleurs. Malheureusement on ne s’essaie pas à faire une ETO (et donc vérifier la
présence d’un thrombus dans l’auricule gauche) alors que le patient est en choc
cardiogénique !
B. FAUX, voir item A.
C. VRAI, c’est effectivement la meilleure prise en charge ici chez ce patient.
Vous devez le réduire pour essayer de l’améliorer cliniquement. Au vu de ses
antécédents, c’est sûrement la fibrillation atriale qui est à l’origine de ce choc
cardiogénique. Vous devez essayer de la réduire rapidement et croiser les doigts
pour que le patient ne fasse pas de complication embolique !
Si le patient ne tolérait pas bien la fibrillation atriale mais qu’il n’était pas en choc,
les items A et B auraient été de bonnes options.
D. FAUX, peu importe que la prise en charge soit médicamenteuse ou électrique,
vous ne pouvez pas cocher une prise en charge dans 3 semaines ! Le patient est
en choc cardiogénique et nécessite une prise en charge en urgence !
E. FAUX, voir item D.
La cardioversion en urgences permet de retrouver un rythme sinusal et régulier. Le patient ne fait aucun
épisode embolique par chance.
Quelques années plus tard, le patient a 74 ans et il est maintenant en fibrillation atriale de manière
permanente car vous avez décidé de l’accepter devant une bonne tolérance clinique et plusieurs échecs de
cardioversion. Le rythme de sa fibrillation atriale sous traitement est d’environ 85 bpm. À l’échographie vous
retrouvez une altération de la FEVG qui est à 37 %. Sa fonction rénale s’est altérée et le patient présente un
DFG à 12 mL/min et est maintenant hémodialysé.
n Question 7 : Concernant les thérapeutiques sûrement en place chez ce patient au long cours, quelle(s) est
(sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Bêtabloquant.
B. AOD.
C. Flécaïne.
D. AVK.
E. Amiodarone.
u Correction : A D
Dans cette situation on vous précise bien que la fibrillation atriale est acceptée. Ce
n’est pas à vous de décider si oui ou non on doit l’accepter. Une fois que vous avez
cette donnée, vous devez mettre en place plusieurs thérapeutiques :
Un traitement ralentisseur si la fréquence cardiaque est trop haute (> 90 bpm).
Une anticoagulation au long cours fonction du score de CHA2DS2-VaSc.
Dans cette situation les anti-arythmiques ne sont pas indiqués. Ils sont indiqués
après un retour à un rythme sinusal en cas de récidive de FA pour éviter les
rechutes. Vous devez en retenir 3 :
La flécaïne (classe Ia) :
– Seulement sur cœur sain (= indemne d’IDM ou d’IC).
Le sotalol (classe III) :
– Seulement si pas d’ATCD d’IC, utilisable chez le coronarien.
L’amiodarone (classe III) :
– On l’utilisera vraiment en dernière intention à cause de ces nombreux EI :
Dysthyroïdie.
Fibrose pulmonaire ++.
Photosensibilité.
Orchite.
Toxicité cornéenne.
BAV.
Hépatite.
– Mais c’est le seul que l’on peut utiliser dans le cas d’une insuffisance
cardiaque.
A. VRAI, on vous précise bien que le rythme cardiaque est freiné chez ce patient.
Retenez 3 traitements ralentisseurs en cas de FA :
Bêtabloquant.
Digoxine.
Inhibiteurs calciques, attention ce sont les seuls contre-indiqués en cas
d’insuffisance cardiaque < 40 % de FEVG.
B. FAUX, attention, la situation du patient a changé, le patient est maintenant
insuffisant rénal ! Les AOD sont donc CI :
à partir de < 15 mL/min/m² pour l’Apixaban et le Rivaroxaban ;
< 30 mL/min/m² pour le Dabigatran.
C. FAUX, pas d’indication à mettre en place des anti-arythmiques chez les patients
avec une FA acceptée pour l’ECNi ! De plus la flécaïne était dans tous les cas CI
car le patient est insuffisant cardiaque. Le seul anti-arythmique qui aurait été
possible était l’amiodarone mais il n’était pas non plus indiqué chez ce patient en
FA permanente.
D. VRAI, le CHA2DS2-VaSc est ≥ 1 chez ce patient (voir la question suivante
pour un rappel sur le score et le score du patient). Il y a donc une indication à
l’anticoaguler.
E. FAUX, voir l’item C.
Effectivement, votre patient est bien sous bêta-bloquant et AVK. Vous avez donc calculé le CHA2DS2-VaSc
pour savoir s’il fallait l’anticoaguler.
n Question 8 : A combien est son CHA2DS2-VaSc ?

A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5
u Correction : D
Le calcul du CHA2DS2-VaSc est un classique des dossiers de FA. Le voici :
C pour insuffisance cardiaque < 40 % (présente chez ce patient).
H pour hypertension artérielle traitée ou non (présente chez ce patient).
A pour âge :
– 1 point si > 65 ans (présent chez ce patient) ;
– 2 points si > 75 ans.
D pour diabète traité ou non.
S pour Stroke qui veut dire AVC ou AIT en anglais : 2 points si présent.
Va pour atteinte vasculaire = athérosclérose (présente chez ce patient pour
l’atteinte rénale).
– Attention, ici l’item est valide car il est bien spécifié mot pour mot que l’atteinte
rénale est catégorisée comme étant due à l’athérosclérose ! Toute insuffisance
rénale n’est pas d’origine artériosclérotique cependant.
Sc pour Sexe category qui permet de donner un point chez les femmes de > 65
ans.
On calcule donc un CHA2DS2-VaSc à 4 chez ce patient.
Aujourd’hui à l’auscultation vous discernez un souffle systolique en jet de vapeur maximum à l’apex du
cœur. Il irradie au niveau axillaire.

A. Insuffisance aortique
B. Rétrécissement mitral
C. Insuffisance mitrale
D. Rétrécissement aortique
E. Insuffisance tricuspidienne
u Correction : C
Coché Zéro : A B
Pour faire simple, déterminez d’abord si le souffle est systolique ou diastolique.
Puis, en fonction de ce constat demandez-vous quelle valve peut être atteinte :
Un souffle systolique peut être :
– une insuffisance des valves atrio-ventriculaires (tricuspide et mitrale) ;
– un rétrécissement des valves « externes » (pulmonaire et aortique).
Un souffle diastolique peut être :
– une insuffisance des valves « externes » (pulmonaires et aortiques) ;
– un rétrécissement des valves atrio-ventriculaires (valves mitrales et
tricuspides).
Schématiquement :
Un souffle d’insuffisance c’est un souffle qui va « vers l’arrière ». Exemple : la
valve mitrale est la valve séparant l’atrium gauche du ventricule gauche.
L’insuffisance mitrale est donc un passage de sang du ventricule gauche vers
l’atrium gauche. Ça marche pour toutes les valves !
Un souffle de rétrécissement, c’est un souffle qui se produit lors du passage
du sang d’un endroit à un autre à travers un orifice trop petit par rapport au
volume éjecté, ça frotte sur les parois si on veut se l’imaginer ! Exemple : si la
valve pulmonaire est réduite de surface on entendra un souffle systolique au
foyer pulmonaire.
A. FAUX, souffle diastolique maximum au foyer aortique qui irradie au bord
gauche du sternum.
B. FAUX, souffle diastolique !
C. VRAI, c’est la description exacte du souffle que vous avez en énoncé.
D. FAUX, c’est bien un souffle systolique, mais il est cette fois maximum au foyer
aortique et irradie dans les carotides !
E. FAUX, c’est un souffle systolique, mais maximum au foyer xiphoïdien.
Il n’y a que trois valves au programme de l’ECNi, soyez logiques et dites-vous qu’il
y a une chance quasi inexistante que le rétrécissement mitral, l’insuffisance ou les
rétrécissements tricuspide ou pulmonaire tombent ! Ils ne pourraient pas aller plus
loin dans le cas !
Vous avez un externe qui vous pose des questions sur la physiopathologie du trouble valvulaire mitral.
n Question 10 : Concernant la physiopathologie du trouble valvulaire mitral, quelle(s) est (sont) la (les)
A. L’insuffisance mitrale est à l’origine d’une dilatation du cœur gauche.
B. L’insuffisance mitrale est à l’origine d’une hypertrophie du cœur gauche.
C. Lors d’une insuffisance mitrale importante, il apparaît des signes d’angor.
D. Une insuffisance mitrale sévère est à l’origine d’un roulement de Flint.
E. Pour classer les insuffisances mitrales on utilise la classification de Carpentier.
u Correction : A
Rappel physiopathologique des 3 troubles valvulaires importants pour l’ECNi :
Le rétrécissement aortique :
– Le rétrécissement aortique est à l’origine d’une augmentation de la post-
charge importante.
– L’augmentation de la post-charge induit une hypertrophie myocardique avec
apparition d’un tissu myocardique parfois peu fonctionnel.
– Le tissu peu fonctionnel va provoquer des troubles du remplissage à distance
avec une altération de la FEVG.
L’insuffisance aortique :
– L’insuffisance aortique est à l’origine d’une augmentation de la précharge du
cœur (reflux de l’aorte vers le cœur gauche).
– En parallèle de l’augmentation de la précharge, il existe une augmentation de
la post-charge fonctionnelle car on a un plus gros volume à éjecter à travers
un trou qui lui est toujours le même et donc trop petit.
– Ces anomalies conduisent à une dilatation et une hypertrophie du cœur qui
vont longtemps compenser les troubles valvulaires.
L’insuffisance mitrale :
– Dans l’insuffisance mitrale, la régurgitation vers l’atrium gauche provoque une
augmentation de la précharge des cavités gauches qui se dilatent alors.
– Il faut bien retenir qu’il n’y a qu’une dilatation contrairement à l’insuffisance
aortique. En effet malgré l’augmentation de la précharge il y a 2 orifices de
sortie pour le sang expulsé ! L’aorte et l’atrium gauche au travers de
l’insuffisance mitrale. Il n’y a donc pas d’augmentation fonctionnelle de la
post-charge et donc pas d’hypertrophie comme dans l’insuffisance aortique.
B. FAUX, voir ci-dessus.
C. FAUX, l’insuffisance mitrale ne donne que 2 types de signes :
Asthénie et fatigue à l’effort très peu spécifiques.
Dyspnée d’effort puis de repos.
D. FAUX, c’est un signe de sévérité de l’insuffisance aortique. Il existe 2 signes de
sévérité auscultatoire :
Le galop protodiastolique (= insuffisance ventriculaire gauche).
L’éclat de B2 au foyer pulmonaire (= hypertension pulmonaire).
E. VRAI, c’est la classification à connaître dans les pathologies valvulaires :
Type I : la valve est dans le plan de l’anneau valvulaire mais il existe un
espace entre les feuillets valvulaires.
– Endocardite et dilatation ischémique ++.
Type II : les mouvements valvulaires sont augmentés. Les feuillets sont dans le
plan supérieur à l’anneau. Soit les cordages sont dystrophiques, soit ils ont
rompu.
– Élongation sur dégénérescence myxoïde.
– Rupture sur IDM.
Type III : les mouvements valvulaires sont diminués. Les feuillets sont dans le
plan inférieur à l’anneau.
– IDM (cardiomyopathie restrictive).
– RAA.
Retenez donc bien que l’IDM est la seule cause qui peut donner un type I, II ou
III de Carpentier.
Le patient revient plusieurs années plus tard, il a 77 ans. Il est maintenant essoufflé au moindre effort avec
une dyspnée évaluée NYHA 3. Les traitements du patient n’ont pas changé. La fuite mitrale du patient lors
d’une systole est estimée à 75 mL.
n Question 11 : Concernant l’insuffisance mitrale sévère et ses indications opératoires, quelle(s) est (sont) la
(les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Dans ce cas, l’insuffisance mitrale ne peut pas être à l’origine des symptômes.
B. L’insuffisance mitrale sévère est définie par une régurgitation > 60 mL.
C. Si l’insuffisance mitrale est sévère et symptomatique, il y a une indication opératoire peu importe la
valeur de la FEVG.
D. Si l’insuffisance mitrale est asymptomatique, il faut rechercher une baisse de la FEVG en dessous de 50 %.
E. La chirurgie indiquée en première intention est la plastie mitrale.
Dans n’importe quelle pathologie valvulaire, il est important de bien comprendre
qu’on ne peut pas parler de symptômes liés à la valvulopathie si celle-ci n’est pas
sévère.
A. FAUX, c’est un indispensable pour avancer sur les indications opératoires des
valvulopathies ! Une valvulopathie non sévère ne peut être à l’origine de
symptômes comme la dyspnée et l’angor et il faut alors rechercher d’autres
étiologies. Ici elle est bien sévère comme on va le voir item B.
B. VRAI, c’est le critère qui permet de dire si l’insuffisance mitrale est sévère à
l’échographie.
Le volume régurgité pour parler d’insuffisance aortique sévère est le même que
celui de l’insuffisance mitrale.
Attention, les critères de sévérité du rétrécissement aortique changent
forcément car ne n’est pas une insuffisance :
Vmax > 4 m/s.
Gradient moyen > 40 mmHg.
Surface aortique < 1 cm².
Surface aortique indexée < 0,6 cm²/m² de surface corporelle.
C. VRAI, c’est vrai pour toutes les valvulopathies sévères ! Si elles sont
symptomatiques, il y a une indication opératoire !
D. FAUX, ATTENTION PIÈGE.
En effet cela se joue seulement à 10 % car la valeur attendue est 60 % MAIS ce
piège était là pour vous faire remarquer, qu’en cas de valvulopathie
asymptomatique, à l’ECNi c’est la seule qui prend cette valeur (le RAC et l’IA ayant
des indications à partir de 50 % de FEVG), car le ventricule est normalement
hyperkinétique et la FEVG haute pendant longtemps !
La moindre altération dans l’insuffisance mitrale signe une valvulopathie avancée et
à opérer.
E. VRAI, on essaiera toujours de favoriser la plastie mitrale. En effet, si on peut
éviter de mettre du matériel à risque d’infection et avec lequel le patient devra
prendre des anticoagulants au long cours on le fait ! Malheureusement, ce n’est
pas tout le temps possible et cela nécessite une équipe entraînée.
n Question 12 : Concernant le bilan pré-opératoire d’une pose de valve prothétique, quelle(s) est (sont) la
A. On fait systématiquement un bilan pré-opératoire.
B. On fait systématiquement une coronarographie.
C. On fait systématiquement une ETO.
D. On fait systématiquement une radiographie thoracique.
E. On fait systématiquement un bilan stomatologique et ORL.
Dans toutes les valves on effectue systématiquement :
Un bilan préopératoire.
Une échographie des TSA.
Une radio thoracique.
Des EFR.
Un bilan stomatologique ET un bilan ORL (un stomato ne regardera pas les
cordes vocales et l’ORL ne regardera pas les dents… faites bien les deux) º
Panoramique dentaire et Blondeau systématique OU scanner des sinus.
+/– Recherche BMR et TDM cérébral et écho-doppler du reste du corps sur
point d’appel.
B. FAUX, elle n’est systématique dans aucune pathologie valvulaire et il
existe des indications précises. Non surlignées, celles qui sont communes à
toutes. En vert, celle de l’insuffisance mitrale, en rouge, celle du rétrécissement
aortique et, en orange, celle de l’insuffisance aortique :
IM fonctionnelle pour dépister une cardiopathie ischémique.
Angor.
Angor.
Suspicion de cardiopathie ischémique.
Homme de > 40 ans et femme ménopausée.
1 FdRCV.
Dysfonction VG systolique.
C. FAUX, jamais systématique, elle peut toujours être indiquée dans les 3
pathologies valvulaires de l’ECNi en cas de troubles de l’échogénicité. Il faut
surtout retenir qu’elle sera faite en cas de dilatation de l’aorte ascendante dans
les insuffisances aortiques.
D. VRAI, voir ci-dessus.
E. VRAI, voir ci-dessus.
n Question 13 : Concernant les valves prothétiques, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. On préfère mettre des valves mécaniques chez les patients jeunes.
B. Les valves biologiques ne nécessitent pas d’anticoagulation.
C. Chez notre patient on préférera mettre une valve mécanique.
D. L’INR cible lors de la mise en place d’une valve change en fonction de la localisation et des facteurs de
risque.
E. On préférera une valve mécanique chez la femme jeune avec désir de grossesse.
u Correction : A C D
A. VRAI, une valve mécanique n’est jamais changée s’il n’y a pas de complication.
Chez le patient jeune où on est quasi sûr qu’il vivra plus longtemps que la valve
biologique, il y a assez peu d’intérêt d’utiliser celle-ci pour le réopérer dans 15
ans…
B. FAUX, attention, elles ne nécessitent pas d’anticoagulation au long cours mais
elles nécessitent au moins une anticoagulation pendant :
3 mois pour les remplacements mitraux.
et PAS D’ANTICOAGULATION pour les bioprothèses aortiques ! Aspirine 3
mois.
C. VRAI, notre patient est déjà sous anticoagulants au long cours ! Ainsi, la
principale cause qui nous pousse à mettre une valve biologique chez un patient
(ne pas l’embêter avec un traitement anticoagulant au long cours) n’est pas
respectée.
De plus, ici on préférera la valve mécanique car cela évitera toute seconde
opération de changement valvulaire si le patient vit longtemps.
NOTA BENE
L’item est discutable ici car le HAS BLED du patient est très élevé. Il se peut
qu’on ne pose pas de valve voire que l’on mette une bioprothèse malgré
l’anticoagulation.
Si vous aviez vu cette nuance vous pouvez vous compter bon ! Malgré tout cette
situation est peu probable à l’ECNi car elle relève d’une discussion
hyperspécialisée avec la Heart Team.
D. VRAI, si vous considérez que vous utiliserez forcément la meilleure valve pour
l’ECNi il faut retenir 2 chiffres. INR cible à 2,5 si pas de facteur de risque et 3 si
facteur de risque.
Il existe 5 facteurs de risque :
1. Valve mécanique interne (mitrale / tricuspide [peu tombable car pas au
programme]).
2. ATCD embolique artériel (ischémie de membre, AIT, AVC…).
3. FA.
4. Rétrécissement mitral associé… (peu tombable vu que la pathologie n’est pas
au programme).
5. FEVG < 35 %.
E. FAUX. Attention, les AVK sont tératogènes, si une femme a un désir de
grossesse il sera à prendre en compte pour notre chirurgie valvulaire. On ne peut
pas lui mettre une valve mécanique avec anticoagulation par AVK au long cours
(pas de possibilité de mettre des AOD non validés en post-opératoire d’une
prothèse valvulaire) alors qu’ils seront CI pendant la grossesse !
n Question 14 : Concernant les anticoagulants, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Les HBPM sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère.
B. Les héparines nécessitent une surveillance plaquettaire.
C. Lors d’un relais Héparine par AVK, les héparines doivent être maintenues au moins 5 jours.
D. Il n’y a pas d’antidote pour les AOD.
E. Lors d’une hémorragie grave avec surdosage en AVK, on adapte la prise en charge à l’INR.
Coché Zéro : E
A. VRAI, c’est un piège extrêmement fréquent dans les cas ! Dès que vous voyez
Lovenox = enoxaparine ou tinzaparine, pensez à regarder la fonction rénale !
B. VRAI, même si les HNF sont plus à risque que les HBPM, toutes les héparines
sont à risque de thrombopénie induite. Pour cela elles nécessitent une
surveillance plaquettaire (exception faite des HBPM en prophylaxie).
Le rythme est le suivant :
Plaquettes deux fois par semaine pendant 3 semaines
Puis 1 fois par semaine
C. VRAI, le relais Héparine AVK est une chose à savoir par cœur ! Il faut tout
simplement mettre en place les AVK dès le premier jour d’héparine. On réalisera
ensuite un INR toutes les 48 heures :
– si l’INR est déjà dans l’intervalle thérapeutique à 48 heures il faudra soit
arrêter les AVK soit diminuer leur dose car le patient est hypersensible !
– Il faudra 2 INR dans l’intervalle à 48 heures d’intervalle ainsi qu’au
minimum 5 jours de chevauchement héparine et AVK pour pouvoir arrêter
l’héparine.
D. FAUX, il existe un antidote pour le dabigatran à savoir car présent dans le
nouveau référentiel de cardiologie : l’idarucizumab, un anticorps monoclonal
humanisé.
E. FAUX. Attention, seulement si le patient est asymptomatique avec un
surdosage ! Toute hémorragie grave avec surdosage en AVK implique de mettre
en place :
Des PPSB (aussi appelé CCP = concentré de complexe prothrombinique).
Vitamine K : 10 mg (dose à savoir).
Objectif INR < 1,5 à 30 minutes sinon refaire une injection de CCP.
Le patient va chez le dentiste pour réaliser un détartrage. Le dentiste vous appelle car il ne sait plus s’il doit
mettre une antibioprophylaxie et si oui laquelle ?

A. Le patient ne nécessite pas d’antibioprophylaxie car il n’a jamais fait d’endocardite.
B. Amoxicilline.
C. Augmentin.
D. Ceftriaxone.
E. Clindamycine.
u Correction : E
Coché Zéro : B C
Attention votre patient est allergique aux pénicillines. Ce n’est pas parce que
c’est la dernière question du dossier qu’il faut oublier de revenir à l’énoncé !
A. FAUX, le patient nécessite bien une antibioprophylaxie. Il n’y a pas que
l’antécédent d’endocardite qui nécessite une antibioprophylaxie. En effet il fait
partie d’un des cas à risque très élevé d’endocardite qui existe :
Les patients avec antécédent d’endocardite.
Les cardiopathies cyanogènes non opérées.
Les patients avec une prothèse valvulaire (qu’elle soit mécanique ou
biologique).
Ne vous amusez pas à apprendre les risques élevés d’endocardite car ils ne
nécessitent aucune prophylaxie systématique. Si vous ne rentrez pas dans une de
ces trois cases, cochez l’équivalent de l’item A. Sinon cochez l’antibioprophylaxie
adaptée !
B. FAUX, le patient est allergique ! Sinon c’est bien le traitement de référence.
Une prise d’Amoxicilline une heure avant l’intervention à risque.
C. FAUX, le patient est allergique ! Dans tous les cas on ne met pas de traitement
par Augmentin dans la prophylaxie d’endocardite.
D. FAUX, même si le patient n’est pas allergique aux bêta-lactamines, ce n’est pas
le traitement recommandé en cas d’allergie à la pénicilline !
E. VRAI, c’est l’alternative recommandée en cas d’allergie aux pénicillines. La
Clindamycine est un apparenté des macrolides.
Point de cours
On va refaire le point sur l’ECG rapidement. Lors de votre analyse d’un ECG dans un
cas ou en service, soyez systématiques même si ça peut sembler facile ! Cela vous
empêchera de tomber dans des pièges grossiers.
Comment lire un ECG :
Fréquence : le patient est en tachycardie, bradycardie. Cela vous oriente d’ores
et déjà pour la suite à l’ECNi :
– Bradycardie : trouble de la conduction.
– Tachycardie : trouble du rythme.
Axe : pour voir l’axe du cœur du patient, rien de plus simple. Regardez DI et
AVF :
– DI + ; AVF + : normo-axé.
– DI + ; AVF –, il faut regarder DII :
Si DII + alors axe normal.
Si DII – alors axe gauche ² Pensez hémi-bloc antérieur gauche si QRS
fins (voir la suite).
– DI – ; AVF + : axe droit ² Pensez hémi-bloc postérieur gauche (voir la
suite).
– DI – ; AVF - : axe hyper droit.
Rythme : c’est la partie difficile. Il faut ici déterminer si le rythme est sinusal ou
non. Si le rythme est trop rapide cela peut déjà vous orienter vers le fait que vous
aurez un trouble du rythme important. En effet un cœur tachycarde autour de
150 bpm n’est que très rarement en rythme sinusal.
À partir de là on prend le tracé électrocardiographique dans l’ordre, tout
simplement :
Espace PR : ce segment permet d’analyser les éventuels troubles de la
conduction :
– PR augmenté de plus d’un grand carreau (= 0,2 secondes) et régulier ² BAV
1.
– PR non régulier et augmentant puis présence d’une onde P sans QRS ² BAV
2 mobitz 1 (période de Luciani-Wenckebach).
– PR régulier avec une onde P sans QRS régulièrement ² BAV 2 mobitz 2.
– Les ondes P sont régulières entre elles et les QRS sont réguliers entre eux. Ils
sont désynchronisés l’un par rapport à l’autre ² BAV 3.
Les BAV 1 et 2 mobitz 1 sont considérés de bas grade et les autres de haut
grade. Cela implique juste qu’on ne traitera quasiment jamais les bas grades
s’ils sont asymptomatiques et tout le temps les haut grades.
QRS : il permet d’étudier la conduction intra-ventriculaire. Il existe deux types
d’anomalies :
– Les blocs de branche : cela veut dire que l’un des ventricules a du retard par
rapport à l’autre d’où l’allongement du QRS. On parle de BdB à partir d’un QRS
> 3 petits carreaux (= 0,120 secondes).
Bloc de branche gauche : aspect Qs en V1 ++, aspect possible de RsR’ en
V6 ou AVL. Axe gauche fréquent.
Bloc de branche droit : aspect RsR’ en V1 ++. Axe normal si pas
d’hémibloc associé.
– Les hémiblocs : on ne parle d’hémibloc que pour le cœur gauche. En effet à
cet endroit le faisceau de Hiss se divise en deux branches. Si une des
branches se dépolarise avec du retard, cela donne un hémibloc. Attention, les
QRS ne sont pas forcément augmentés de taille dans ce cas.
Hémibloc antérieur gauche : axe gauche, avec S2 < S3.
Beaucoup plus fréquent que son homologue car cette branche du faisceau de
Hiss est plus fragile !
Hémibloc postérieur gauche : axe droit, aspect S1Q3.
En l’absence d’élargissement des QRS les axes gauches sont très
souvent des hémi-blocs antérieurs gauches ! Si vous ne retrouvez pas
l’aspect DI + ; AVF – ; DII – alors recherchez les S2 < S3.
De la même façon les axes droits sont souvent accompagnés d’un
hémibloc postérieur gauche en l’absence d’élargissement des QRS !
L’espace ST : en général c’est celui que vous regardez le plus. N’oubliez pas
qu’il existe énormément de causes de sus-décalage ST. Pour rappel un sus
décalage ST signe un courant de lésion sous-épicardique. Un sous-décalage ST
signe un courant de lésion sous-endocardique.
Pour les étiologies PARIS :
– Péricardite : le sus-décalage est diffus sans miroir et concave vers le haut.
– Anévrysme VG : sus-décalage persistant à distance d’un IDM.
– Repolarisation précoce (notamment sur une hypertrophie ventriculaire
gauche).
– IDM : onde de Pardee. Convexe vers le haut avec miroir.
– Spasme coronaire : même chose que l’IDM avec des ondes T géantes.
– + Brugada (on sait jamais) : aspect de BBD avec sus-décalage du segment ST
en V1 V2.
L’onde T : elle signe la repolarisation du cœur. Lorsqu’une onde T est négative
on parle d’ischémie sous épicardique et une onde T trop positive une ischémie
sous endocardique.
Il y a énormément d’étiologies pour des ondes T trop plates, trop amples… La
principale que vous devez avoir en tête pour l’ECNi, c’est l’hyperkaliémie qui
donne des ondes T amples, pointues et symétriques.
Item 231 : Électrocardiogramme : indications et interprétations.

Référence : Cardiologie par KB.
Item 232 : Fibrillation atriale.
Item 233 : Valvulopathies.
Item 332 : État de choc : choc cardiogénique.
CAS CLINIQUE N° 4
Médecine interne, pneumologie,

ophtalmologie
Une patiente de 29 ans, d’origine afro-caribéenne, se présente aux urgences pour

l’apparition d’un œil droit rouge et douloureux, il y a quelques jours. Elle a pour seul
antécédent, une maladie de Raynaud. Vous n’en savez pas plus pour le moment.
n Question 1 : Quelle(s) étiologie(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau

clinique ?
A. Une conjonctivite bactérienne.
B. Une OACR.
C. Une sclérite.
D. Une uvéite.
E. Un GAFA.
Après examen ophtalmologique, vous constatez avec correction optimale, une

acuité visuelle à droite de 2/10 P7 et à gauche de 10/10 P2. La patiente porte une
correction optique qui est la suivante : OG : – 6,5 (– 0,75 à 0°) et OD : – 5 (– 0,5 à
90°).
n Question 2 : Concernant l’acuité visuelle et la correction optique de la patiente,
que pouvez-vous dire ?
A. La patiente est myope.
B. La patiente peut porter des verres sphériques convexes.
C. La patiente peut porter des verres toriques concaves.
D. À l’examen clinique, la patiente a une bonne acuité visuelle de près à droite.
E. La patiente présente un risque accentué de glaucome chronique, de décollement
de rétine et de cataracte.
La lampe à fente ne met pas en évidence d’anomalie au test à la fluorescéine, la

tension oculaire est à 16 mmHg, dans les deux yeux. La kératite et le GAFA sont
donc moins probables que l’uvéite, au vu de l’examen.
n Question 3 : Quel(s) signe(s) allez-vous rechercher en faveur d’une uvéite ?

A. Un cercle périkératique.
B. Des synéchies irido-cristalliniennes.
C. Une pupille en mydriase.
D. Une perte de transparence de la cornée.
E. Phénomène de Tyndall : présence de protéines et de cellules inflammatoires qui
vont circuler dans le vitré.
Devant ce premier épisode d’uvéite vous réalisez un bilan étiologique.

n Question 4 : Quelle(s) pathologie(s) faut-il évoquer ?
A. Polyarthrite rhumatoïde.
B. Une syphilis.
C. Une sarcoïdose.
D. Une uvéite herpétique.
E. Maladie de Behçet.
En attendant le résultat du bilan étiologique, vous laissez partir la patiente chez elle.
n Question 5 : Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place ?
A. Collyre antibiotique.
B. Collyre corticoïde.
C. Collyre mydriatique.
D. Pilocarpine.
E. Collyre hypotonisant.
La patiente rentre chez elle, sa pathologie connaît une bonne évolution sous
traitement. Le bilan étiologique n’a malheureusement pas permis de mettre en
évidence une étiologie, comme cela arrive très souvent (50 % des cas).
Vous revoyez cette même patiente 5 ans plus tard, aux urgences pour un autre
motif : une dyspnée mmrC 1, d’évolution chronique depuis 3 mois. L’auscultation
pulmonaire est normale. La patiente sature à 97 % en air ambiant.
n Question 6 : Quel(s) examen(s) réalisez-vous aux urgences devant cette

dyspnée ?
A. Gaz du sang.
B. Radiographie thoracique.
C. EFR.
D. NFS.
E. ECG.
Vous approfondissez votre examen clinique et découvrez un aspect d’érythème
noueux sur les jambes de la patiente, comme le montre la photo ci-jointe.
n Question 7 : Concernant l’érythème noueux, que pouvez-vous dire ?

A. L’infection à Streptocoque est une cause d’érythème noueux.
B. La tuberculose est une cause d’érythème noueux.
C. L’infection à Chlamydia est une cause d’érythème noueux.
D. La maladie de Behçet est une cause d’érythème noueux.
E. Il est utile de biopsier cette lésion pour documenter le
diagnostic de sarcoïdose.
La NFS ne retrouve pas d’anémie mais retrouve une lymphopénie isolée ; les gaz
du sang sont sans anomalie ; l’ECG retrouve un bloc de branche droit et la radio
retrouve l’aspect suivant.
n Question 8 : Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu devant tous ces

éléments ?
A. Une spondylarthrite ankylosante.
B. Un lupus.
C. Une vascularite de type Takayasu.
D. Une sarcoïdose.
E. Syndrome de Sharp.
La patiente est donc hospitalisée en pneumologie, pour les différentes explorations.

n Question 9 : De façon générale, que comprend le bilan initial d’une
sarcoïdose ?
A. Tests tuberculiniques.
B. Sérologie VHB, VHC.
C. Calciurie des 24 h.
D. EPP.
E. ECA.
La patiente présente une calcémie à 2,55 mmol/L et une albuminémie à 35 g/L. Le
bilan hépatique est sans anomalie. Les EFR retrouvent une CPT à 60 %,
VEMS/CVF = 0,8 avec un VEMS à 60 % de la valeur prédite et une DLCO à 71 %.
n Question 10 : Concernant les résultats biologiques, quelle(s) est (sont) la (les)
anomalie(s) présente(s) ou la (les) anomalie(s) que l’on s’attend à retrouver ?
A. Vous vous attendez à une baisse de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
B. La patiente présente une hypercalcémie.
C. Vous vous attendez à un test tuberculinique positif.
D. La patiente présente un syndrome restrictif et obstructif.
E. À l’EPP, vous vous attendez à retrouver une hypergammaglobulinémie
monoclonale.
Au moment de son uvéite, la patiente avait eu dans son bilan, une biopsie des
glandes salivaires accessoires, qui était revenue négative. Ce jour, la patiente ne
présente pas de lésion cutanée biopsiable mais présente cependant une
adénopathie périphérique au niveau axillaire gauche. Vous souhaitez éliminer un
lymphome afin de conforter votre hypothèse de sarcoïdose.
n Question 11 : Quelle(s) sont la (les) réponse(s) vraie(s) ?

A. On réalise une ponction à l’aiguille fine de l’adénopathie axillaire gauche pour
éliminer un lymphome.
B. On réalise une médiastinoscopie au vu de la présence d’adénopathies
médiastinales.
C. Une translocation t(11;14) fera évoquer en premier lieu un lymphome de Burkitt.
D. La présence de marqueur CD15+ CD 30+ sur la biopsie vous fait évoquer un
lymphome de Hodgkin.
E. C’est la classification d’Ann Arbor qui permettrait d’estimer le stade de ce
lymphome.
Le diagnostic histologique retrouve un granulome tuberculoïde sans nécrose

caséeuse. Vous avez éliminé le lymphome et les autres causes de granulomatoses.
Vous posez donc le diagnostic de sarcoïdose.
n Question 12 : Quel est le stade de cette sarcoïdose ?

A. Stade 0.
B. Stade 1.
C. Stade 2.
D. Stade 3.
E. Stade 4.
n Question 13 : Au vu de tous ces éléments, que pouvez-vous dire du traitement
à mettre en
place ?
A. Vu que la patiente présente un syndrome de Lofgren, un traitement n’est pas
nécessaire.
B. La patiente présente une indication à un traitement.
C. Si la patiente est traitée, elle le sera par Corticoïde per os, pendant 3 mois.
D. Si la patiente est traitée, elle le sera par Corticoïde topique.
E. Il faudra traiter la patiente en première intention par Hydroxychloroquine.
Vous décidez de l’introduction d’un traitement Corticoïde, pour une durée de 12

mois, à la posologie de 0,5 mg/kg.
n Question 14 : Quelle(s) mesure(s) préventive(s) associez-vous à la
corticothérapie chez cette patiente ?
A. Supplémentation vitamino-calcique si nécessaire.
B. Supplémentation en potassium si nécessaire.
C. Limitation des apports sodés.
D. Limitation des apports sucrés.
E. IPP.
La patiente est correctement prise en charge. Dix ans plus tard, elle consulte son
ophtalmologue pour renouvellement de ses verres correcteurs. Au cours de
l’examen clinique, une hypertonie oculaire bilatérale est mise en évidence. La
gonioscopie montre un angle ouvert. Vous suspectez un glaucome chronique à
angle ouvert.
n Question 15 : Concernant le glaucome chronique à angle ouvert, que pouvez-
vous dire ?
A. La patiente présente 4 facteurs de risque de cette pathologie.
B. Une pachymétrie sera nécessaire pour vérifier qu’il s’agit bien d’une vraie
hypertonie oculaire.
C. Le champ visuel de Goldman retrouve un scotome arciforme.
D. Le rapport cup/disc au fond d’œil sera < 0,3.
E. La patiente sera sûrement traitée par bêtabloquant.
Une patiente de 29 ans, d’origine afro-caribéenne, se présente aux urgences pour l’apparition d’un œil droit
rouge et douloureux, il y a quelques jours. Elle a pour seul antécédent une maladie de Raynaud. Vous n’en
savez pas plus pour le moment.
n Question 1 : Quelle(s) étiologie(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau clinique ?

A. Une conjonctivite bactérienne.
B. Une OACR.
C. Une sclérite.
D. Une uvéite.
E. Un GAFA.
u Correction : C D E
On vous demande ici les étiologies d’œil rouge et douloureux. Il faut savoir diviser
les étiologies d’œil rouge, en 3 catégories principales :
Œil rouge non douloureux et sans baisse d’acuité visuelle :
– conjonctive bactérienne ;
– hémorragie sous conjonctivale.
Œil rouge douloureux sans baisse d’acuité visuelle :
– épisclérite ;
– sclérite ;
– autres conjonctivites.
Œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle :
– kératite ;
– uvéite ;
– GAFA.
A. FAUX.
B. FAUX.
C. VRAI.
D. VRAI.
E. VRAI.
Après examen ophtalmologique, vous constatez avec correction optimale, une acuité visuelle à droite de
2/10 P7 et à gauche de 10/10 P2. La patiente porte une correction optique qui est la suivante : OG : – 6,5 (–
0,75 à 0°) et OD : – 5 (– 0,5 à 90°).
n Question 2 : Concernant l’acuité visuelle et la correction optique de la patiente, que pouvez-vous dire ?
A. La patiente est myope.
B. La patiente peut porter des verres sphériques convexes.
C. La patiente peut porter des verres toriques concaves.
D. À l’examen clinique, la patiente a une bonne acuité visuelle de près à droite.
E. La patiente présente un risque accentué de glaucome chronique, de décollement de rétine et de
cataracte.
Comment répondre aux questions sur la correction optique et l’acuité
visuelle
Premièrement, regardons la formulation de correction qui tombera toujours de
la même façon. On la schématise de cette façon-là : A(B à C°) + D où :
– A, vous indiquera si la patiente est myope (signe -) ou hypermétrope (signe
+) ;
– B, indique l’astigmatisme qui est soit myopique (signe -) soit
hypermétropique (signe +) ;
– C, le degré de l’astigmatisme ;
– D, s’il y a présence d’une presbytie.
Deuxièmement : Comment corrige-t-on ces troubles de la réfraction ?
– Myopie : verre sphérique concave.
– Hypermétropie : verre sphérique convexe.
– Astigmatisme : verre cylindrique = torique, concave si signe « – » ,
convexe si signe « + ».
Chez un myope et astigmate, on aura un verre sphéro-cylindrique.
Troisièmement : Comment évaluer l’acuité visuelle ?
– Échelle de Monoyer = acuité visuelle de loin c’est celle qui est exprimée en
e
10 .
– Échelle de Parinaud = acuité visuelle de près c’est celle qui est exprimée
de P 14 à P 1,5 (qui correspond à la meilleure AV de près).
NB : La presbytie n’est pas considérée comme un réel trouble de la réfraction,
on la corrige en ajoutant des dioptries (exemple + 3 D).
A. VRAI, cf. plus haut.
B. FAUX, ils sont concaves.
C. VRAI, cf. plus haut.
D. FAUX, P7.
E. VRAI, retenez que la myopie, notamment forte (> à 6 dioptries) peut entraîner 3
types de pathologies ophtalmologiques :
Glaucome chronique.
Décollement de rétine.
Cataracte.
La lampe à fente ne met pas en évidence d’anomalie au test à la fluorescéine, la tension oculaire est à 16
mmHg, dans les deux yeux. La kératite et le GAFA sont donc moins probables que l’uvéite au vu de
l’examen.
n Question 3 : Quel(s) signe(s) allez-vous rechercher en faveur d’une uvéite ?

A. Un cercle périkératique.
B. Des synéchies irido-cristalliniennes.
C. Une pupille en mydriase.
D. Une perte de transparence de la cornée.
E. Phénomène de Tyndall : présence de protéines et de cellules inflammatoires qui vont circuler dans le vitré.
u Correction : B
A. VRAI, on retrouve en effet un cercle périkératique dans l’uvéite que l’on
retrouvera également dans la kératite par exemple.
B. VRAI, c’est une fusion entre l’iris et le cristallin en arrière qui donne un aspect
déformé à la pupille. Cette fusion peut se faire rarement vers l’avant avec la
cornée.
C. FAUX, la pupille en mydriase est retrouvée dans le GAFA, dans l’uvéite nous
avons un myosis.
D. FAUX, dans le GAFA également.
E. FAUX, nous avons en effet, un phénomène de Tyndall mais dans l’humeur
aqueuse : attention à bien lire les items jusqu’au bout et à faire attention à ce type
de piège.
Pour résumer :
UVÉITE = Œil rouge douloureux avec baisse d’AV, synéchie, Tyndall, précipité
rétrodescemétique, myosis, cercle périkératique.
Devant ce premier épisode, vous réalisez un bilan étiologique.
n Question 4 : Quelle(s) pathologie(s) faut-il évoquer ?

A. Polyarthrite rhumatoïde.
B. Une syphilis.
C. Une sarcoïdose.
D. Une uvéite herpétique.
E. Maladie de Behçet.
Étiologies d’uvéite antérieure aiguë unilatérale (7) :
Spondylarthrite ankylosante.
Uvéite herpétique.
Arthrite juvénile idiopathique.
Sarcoïdose.
Maladie de Behçet.
Tuberculose.
Syphilis.
A. FAUX, SpA.
B. VRAI.
C. VRAI.
D. VRAI.
E. VRAI.
En attendant le résultat du bilan étiologique, vous laissez partir la patiente chez elle.
n Question 5 : Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place ?

A. Collyre antibiotique.
B. Collyre corticoïde.
C. Collyre mydriatique.
D. Pilocarpine.
E. Collyre hypotonisant.
u Correction : B C
A. FAUX, aucun intérêt ici, il n’y a pas d’infection.
B. VRAI.
C. VRAI.
D. FAUX, c’est un collyre myotique utilisé dans le GAFA.
E. FAUX, pas d’hypertonie oculaire ici.
Retenir que le seul collyre myotique que vous devez connaître est la
Pilocarpine, donc tous les autres que l’on vous proposera, seront des
mydriatiques.
Apprenez le traitement de l’uvéite par cœur : collyres corticoïdes
+ mydriatiques (LOGIQUE : on a un myosis et on veut éliminer les molécules
de l’inflammation donc on dilate la pupille).
La patiente rentre chez elle, sa pathologie connaît une bonne évolution sous traitement. Le bilan étiologique
n’a malheureusement pas permis de mettre en évidence une étiologie, comme cela arrive très souvent
(50 % des cas).
Vous revoyez cette même patiente 5 ans plus tard, aux urgences, pour un autre motif : une dyspnée mmrC 1
d’évolution chronique, depuis 3 mois. L’auscultation pulmonaire est normale. La patiente sature à 97 % en
air ambiant.
n Question 6 : Quel(s) examen(s) réalisez-vous aux urgences devant cette dyspnée ?

A. Gaz du sang.
B. Radiographie thoracique.
C. EFR.
D. NFS.
E. ECG.
A. VRAI, devant toute dyspnée, on fera en général, des gaz du sang afin de voir le
retentissement sur la PO2 et la PCO2.
B. VRAI, même justification devant toute dyspnée, nous faisons une radio
thoracique.
C. FAUX, il faudra les faire en effet : MAIS PAS AUX URGENCES.
D. VRAI, avec la NFS on recherche notamment une anémie qui pourrait expliquer
la symptomatologie.
E. VRAI, devant toute dyspnée, on réalise un ECG.
Vous approfondissez votre examen clinique et découvrez un aspect d’érythème noueux sur les jambes de la
patiente comme le montre la photo ci-jointe.
n Question 7 : Concernant l’érythème noueux, que pouvez-vous dire ?

A. L’infection à Streptocoque est une cause d’érythème noueux.
B. La tuberculose est une cause d’érythème noueux.
C. L’infection à Chlamydia est une cause d’érythème noueux.
D. La maladie de Behçet est une cause d’érythème noueux.
E. Il est utile de biopsier cette lésion pour documenter le diagnostic de sarcoïdose.
Causes d’érythème noueux : SYSTEM BIC :
Sarcoïdose
Yersiniose
Strepto
Tuberculose
Entérocolopathies
Médicaments
Behçet
Idiopathique
Chlamydia
A. VRAI : bien connaître toutes les causes d’érythème noueux : SYSTEM BIC :
B. VRAI.
C. VRAI.
D. VRAI.
E. FAUX : c’est une lésion aspécifique : BIOPSIE INUTILE.
NB : Définition d’un érythème noueux : dermohypodermite aiguë inflammatoire
prédominant sur les faces d’extension des membres, notamment les jambes.
La NFS ne retrouve pas d’anémie mais retrouve une lymphopénie isolée ; les gaz du sang sont sans
anomalie, l’ECG retrouve un bloc de branche droit et la radio retrouve l’aspect suivant.
n Question 8 : Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu devant tous ces éléments ?
A. Une spondylarthrite ankylosante.
B. Un lupus.
C. Une vascularite de type Takayasu.
D. Une sarcoïdose.
E. Syndrome de Sharp.
u Correction : D
Devant :
L’aspect radiographique
La lymphopénie
Le bloc de branche droit PENSEZ À LA SARCOÏDOSE
L’ATCD d’uvéite
Érythème noueux
La patiente est donc hospitalisée en pneumologie, pour les différentes explorations.
n Question 9 : De façon générale, que comprend le bilan initial d’une sarcoïdose ?

A. Tests tuberculiniques.
B. Sérologie VHB, VHC.
C. Calciurie des 24 h.
D. EPP.
E. ECA.
Le bilan cité dans votre collège de Pneumologie comprend :
Rx Thorax de F + P.
Tests tuberculiniques.
Biologie : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie, calcémie,
électrophorèse des protides sanguins, bilan hépatique, calciurie des 24 h, ECA.
Sérologie VIH.
ECG.
Examen ophtalmologique.
EFR.
La patiente présente une calcémie à 2,55 mmol/L et une albuminémie à 35 g/L. Le bilan hépatique est sans
anomalie. Les EFR retrouvent une CPT à 60 %, VEMS/CVF = 0,8 avec un VEMS à 60 % de la valeur prédite
et une DLCO à 71 %.
n Question 10 : Concernant les résultats biologiques, quelle(s) est (sont) la (les) anomalie(s) présente(s) ou
la (les) anomalie(s) que l’on s’attend à retrouver ?
A. Vous vous attendez à une baisse de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
B. La patiente présente une hypercalcémie.
C. Vous vous attendez à un test tuberculinique positif.
D. La patiente présente un syndrome restrictif et obstructif.
E. À l’EPP, vous vous attendez à retrouver une hypergammaglobulinémie monoclonale.
u Correction : B
A. FAUX, dans 60 % des cas, on retrouve une élévation de l’ECA.

B. VRAI, il faut appliquer la formule de la calcémie corrigée, je vous donne celle-
ci qui est plus simple à retenir : Calcémie + (40-Albumine)/40 soit ici 5/40
= 0,125 donc on a une calcémie corrigée à 2,55 + 0,125 = 2,675 mmol/L. Rappel,
les normes se situent entre 2,2 et 2,6 mmol/L.
C. FAUX, dans 80 % des cas nous avons une anergie tuberculinique.
D. FAUX, rappel des définitions :
Un syndrome restrictif = CPT < 80 %.
Un syndrome obstructif = VEMS /CVF < 70 %.
Trouble de la diffusion alvéolo-capillaire = DLCO < 70 %.
E. FAUX, une hypergammaglobulinémie polyclonale.
Ici on note un VEMS diminué, la norme étant au-dessus de 80 % mais alors
pourquoi n’y a-t-il pas de syndrome obstructif ? Parce que la CVF baisse
également dans un syndrome restrictif ce qui assure une stabilité du rapport
VEMS/CVF.
ATTENTION PIÈGE EFR : on vous demandera souvent, s’il y a un syndrome
restrictif ou un trouble de la diffusion alors que l’on ne vous donnera même pas
les valeurs. Quand vous n’avez pas les valeurs, c’est simple : NE COCHEZ PAS.
Si la CPT et la DLCO ne sont pas présentes cela veut dire que seule une
spirométrie a été faite, pour obtenir ces dernières vous devez réaliser une
pléthysmographie.
Au moment de son uvéite, la patiente avait eu dans son bilan, une biopsie des glandes salivaires
accessoires, qui était revenue négative. Ce jour, la patiente ne présente pas de lésion cutanée biopsiable
mais présente cependant une adénopathie périphérique au niveau axillaire gauche. Vous souhaitez éliminer
un lymphome afin de conforter votre hypothèse de sarcoïdose.
n Question 11 : Quelle(s) sont la (les) réponse(s) vraie(s) ?

A. On réalise une ponction à l’aiguille fine de l’adénopathie axillaire gauche pour éliminer un lymphome.
B. On réalise une médiastinoscopie au vu de la présence d’adénopathies médiastinales.
C. Une translocation t(11;14) fera évoquer en premier lieu un lymphome de Burkitt.
D. La présence de marqueur CD15+ CD 30+ sur la biopsie vous fait évoquer un lymphome de Hodgkin.
E. C’est la classification d’Ann Arbor qui permettrait d’estimer le stade de ce lymphome.
u Correction : DE
A. FAUX, une ponction à l’aiguille fine veut dire que l’on veut faire une analyse
cytologique. Or, ce type d’analyse ne permet pas d’écarter un lymphome si elle
est normale et ne permet pas de le confirmer si elle revient positive. Donc on
réalisera une biopsie de l’adénopathie axillaire gauche.
B. FAUX, rappelez-vous de cette règle : on essaiera toujours de biopsier
l’adénopathie la plus accessible. Donc, ici, on privilégiera la biopsie de
l’adénopathie axillaire.
C. FAUX, cela fait évoquer un lymphome du manteau.
D. VRAI, en effet, cela définit le marquage des cellules de Reed-Sternberg qui
sont retrouvées dans le lymphome de Hodgkin.
E. VRAI, ne pas confondre la classification d’Ann Arbor avec la classification de
Binet utilisée dans la leucémie lymphoïde chronique.
Les anomalies génétiques à retenir en hématologie.
Lymphome folliculaire t(14;18). « La première guerre mondiale était une
folie ».
Lymphome du manteau t(11;14). « Il faut un manteau avant de partir à la
guerre ».
Lymphome de Burkitt t(8;14), t(8;22) t(2;8). Retenir qu’il y a toujours un « 8 »
pour Burkitt.
Myélome t(4;14) ou del 17p.
LAM 3 (promyélocytaire) t(15;17).
Leucémie myéloïde chronique t(9;22) avec chromosome de Philadephie.
Maladie de Vaquez : mutation V617F de JAK2.
Thrombocytémie essentielle : 50 % JAK 2, 25 % calréticuline, 5 % gène
MPL.
Myélofibrose primitive : 50 % JAK 2, 30 % calréticuline, 10 % gène MPL.
Le diagnostic histologique retrouve un granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse. Vous avez éliminé le
lymphome et les autres causes de granulomatoses. Vous posez donc le diagnostic de sarcoïdose.
n Question 12 : Quel est le stade de cette sarcoïdose ?

A. Stade 0.
B. Stade 1.
C. Stade 2.
D. Stade 3.
E. Stade 4.
u Correction : C (cf. plus haut)
Rappel sur les stades radiographiques :
Stade 0 : RxT normale.
Stade 1 : Adénopathies hilaires bilatérales et médiastinales isolées.
Stade 2 : Association d’adénopathies hilaires et médiastinales et d’une atteinte
parenchymateuse pulmonaire.
Stade 3 : Atteinte parenchymateuse isolée.
Stade 4 : Fibrose pulmonaire diffuse à prédominance apicale.
n Question 13 : Au vu de tous ces éléments, que pouvez-vous dire du traitement à mettre en place ?
A. Vu que la patiente présente un syndrome de Lofgren, un traitement n’est pas nécessaire.
B. La patiente présente une indication à un traitement.
C. Si la patiente est traitée, elle le sera par Corticoïde per os pendant 3 mois.
D. Si la patiente est traitée, elle le sera par Corticoïde topique.
E. Il faudra traiter la patiente en première intention par Hydroxychloroquine.
u Correction : B
A. FAUX, le syndrome de Lofgren correspond à des adénopathies hilaires et
médiastinales + érythème noueux. Or, ici, la patiente a en plus une atteinte
parenchymateuse. Elle est donc stade II et présente, de plus, une dyspnée, ce
qui nécessite de traiter.
B. VRAI, cf. réponse A.
C. FAUX, elle le sera bien par Corticoïde, mais pendant au moins 12 mois.
D. FAUX, en cas d’atteinte oculaire ou cutanée, ce qui n’est pas le cas ici.
E. FAUX, en première intention Corticoïde, en deuxième intention, nous aurons
comme molécule possible (de façon non exhaustive) :
Hydroxychloroquine (pas en cas d’atteinte grave).
Méthotrexate.
Azathioprine.
Vous décidez de l’introduction d’un traitement Corticoïde, pour une durée de 12 mois à la posologie de
0,5 mg/kg.
n Question 14 : Quelle(s) mesure(s) préventive(s) associez-vous à la corticothérapie chez cette patiente ?

A. Supplémentation vitamino-calcique si nécessaire.
B. Supplémentation en potassium, si nécessaire.
C. Limitation des apports sodés.
D. Limitation des apports sucrés.
E. IPP.
u Correction : B C D
A. FAUX, JAMAIS dans la sarcoïdose ; rappelez-vous que cette pathologie va
favoriser l’hypercalcémie donc on ne supplémente jamais en calcium et
vitamine D.
B. VRAI, si nécessaire.
C. VRAI.
D. VRAI.
E. FAUX, pas systématique.
La patiente est correctement prise en charge. Dix ans plus tard, elle consulte son ophtalmologue pour
renouvellement de ses verres correcteurs. Au cours de l’examen clinique, une hypertonie oculaire bilatérale
est mise en évidence. La gonioscopie montre un angle ouvert. Vous suspectez un glaucome chronique à
angle ouvert.
n Question 15 : Concernant le glaucome chronique à angle ouvert, que pouvez-vous dire ?

A. La patiente présente 4 facteurs de risque de cette pathologie.
B. Une pachymétrie sera nécessaire pour vérifier qu’il s’agit bien d’une vraie hypertonie oculaire.
C. Le champ visuel de Goldman retrouve un scotome arciforme.
D. Le rapport cup/disc au fond d’œil sera < 0,3.
E. La patiente sera sûrement traitée par bêtabloquant.
u Correction : A B
Question assez pointilleuse, pour finir le cas sur le glaucome.
A. VRAI, retenir qu’il y a 5 facteurs de risque (les soulignés sont ceux présentés
par la patiente) :
L’âge (+ de 40 ans) : la patiente a 29 ans au début du cas mais 15 ans se sont
écoulés entre la première et la dernière question. N’hésitez pas à bien relire
l’ensemble d’un cas avant de répondre.
L’hypertonie oculaire.
ATCD familiaux.
Patients mélanodermes.
Myopie, quelle que soit son intensité.
B. VRAI, la pachymétrie sert à mesurer l’épaisseur cornéenne : c’est
indispensable quand on constate une hypertonie oculaire, car une cornée trop
épaisse peut surestimer la pression intraoculaire. À l’inverse, une cornée trop
fine peut sous-estimer la pression intraoculaire. Valeur de l’épaisseur normale de
la cornée : 550 um.
C. FAUX, les examens complémentaires à réaliser :
OCT papillaire.
Périmétrie statique ou de Humphrey qui visualise le ressaut nasal et le
scotome arciforme.
D. FAUX, lors d’un glaucome chronique à angle ouvert, on a une excavation de la
papille avec un rapport cup/disc ≥ 0,3.
E. FAUX, la patiente présente une maladie de Raynaud ce qui contre-indique
les bêtabloquants. On préférera donc les prostaglandines.
Dès que l’on vous propose des bêtabloquants dans un cas d’ophtalmologie,
faites très attention, 9 fois sur 10 il y a une contre-indication dans l’énoncé.
Item 83. Infections et inflammations oculaires.

Référence : Ophtalmologie par Masson.
Item 84. Glaucomes.
Référence : Ophtalmologie par Masson.
Item 211. Sarcoïdose.
Référence : Pneumologie par S-ECN.
Item 330. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez
l’adulte et chez l’enfant : partie corticoïdes.
Référence : Le bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses par
Medline.
CAS CLINIQUE N° 5
Hépato-gastro-entérologie
Un patient de 59 ans se présente à votre cabinet de médecine générale pour

altération de l’état général. Le patient se dit plus asthénique, depuis environ 2
semaines.
Il est hémodynamiquement stable, eupnéique en air ambiant, conscient et orienté.
Il vous dit consommer 10 cigarettes par jour depuis qu’il a 19 ans.
Il consomme environ 6 verres de vin par jour ainsi que 2 verres de bière de 25 cL
dans son bistrot de quartier et ce depuis près de 20 ans.
Le patient a pour ATCD une AOMI de stade 3 traitée et stable et une allergie aux
Pénicillines.
Le patient vous présente les résultats d’une biologie, que vous lui aviez prescrite en
routine il y a 2 semaines, qui retrouve une thrombopénie isolée.
À l’examen clinique vous retrouvez une hépatomégalie avec bord inférieur
tranchant.
n Question 1 : Évaluez la consommation tabagique du patient. Le patient est à :
A. 15 PA.
B. 20 PA.
C. 25 PA.
D. 30 PA.
E. 35 PA.
n Question 2 : Évaluez sa consommation alcoolique. Le patient consomme par
jour :
A. 20 grammes.
B. 40 grammes.
C. 60 grammes.
D. 80 grammes.
E. 100 grammes.
n Question 3 : Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) ou biologique(s) de
façon générale d’insuffisance hépato-cellulaire ?
A. Hypogonadisme.
B. Splénomégalie.
C. Ictère.
D. Bloc bêta-gamma.
E. Érythrose palmaire.
n Question 4 : Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) d’hypertension portale clinique ou
biologique de façon générale ?
A. Varices œsophagiennes.
B. Thrombopénie.
C. Fœtor hepaticus.
D. Macrocytose.
E. Hépatomégalie.
n Question 5 : Vous pensez à juste titre à une cirrhose. Quel bilan initial réalisez-
vous en première intention avant d’envoyer votre patient voir un spécialiste ?
A. NFS-plaquettes.
B. Lipase.
C. Bilan hépatique.
D. EPP.
E. Sérologie VIH.
Le patient va voir l’hépatologue qui finit par poser le diagnostic de cirrhose

alcoolique, après avoir éliminé les autres étiologies et avoir réalisé une
échographie. Il pratique également une EOGD qui ne retrouve pas de varice
œsophagienne. Le bilan demandé retrouve une albumine à 32 g/L, une bilirubine
conjuguée à 28 avec bilirubine totale à 36, et un TP à 80 %, le patient est conscient
et orienté, il ne présente pas d’ascite.
n Question 6 : Calculez le score Child Pugh.
A. A5.
B. A6.
C. A7.
D. B7.
E. B8.
Le patient se présente 6 mois plus tard aux urgences pour ictère d’apparition
récente avec bilirubine conjuguée augmentée. Il ne présente pas de douleur en
hypocondre droit et n’a toujours pas arrêté sa consommation d’alcool. Le patient est
apyrétique. Une échographie des voies biliaires est réalisée et ne retrouve aucun
obstacle. La vésicule est sans anomalie.
n Question 7 : Quelle(s) pathologie(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau
clinique ?
A. Hémolyse.
B. Angiocholite.
C. Hépatite alcoolique aiguë.
D. Syndrome de Gilbert.
E. Syndrome de Crigler-Najjar.
Devant ce tableau clinique, vous réalisez une biologie qui retrouve une bilirubine
totale à 65 umol/L et une chute de TP. Il n’y a pas de cholestase ni de syndrome
inflammatoire biologique. L’échographie ne montre pas de dilatation des voies
biliaires intra ou extra-hépatique. Pas de cause infectieuse retrouvée. Vous pensez
donc à juste titre à une hépatite alcoolique aiguë. Vous calculez le score de
Maddrey qui est égal à 46.
n Question 8 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?

A. Chez ce patient, vous pouvez poser le diagnostic d’hépatite alcoolique aiguë
devant les éléments cliniques et biologiques.
B. Vous calculez le score de Lille.
C. Vous mettez en place une corticothérapie.
D. Vous programmez la réalisation d’une biopsie.
E. Le score de Maddrey est composé de la bilirubine, de l’INR et de la créatinine.
La biopsie est réalisée et confirme le diagnostic d’hépatite alcoolique aiguë.

n Question 9 : Quel(s) est (sont) le (les) signe(s) histologique(s) spécifique(s) de
l’hépatite alcoolique aiguë ?
A. Corps de Mallory.
B. Infiltrat de lymphocytes.
C. Ballonisation des hépatocytes.
D. Nécrose hépatocytaire.
E. Fibrose annulaire.
Le patient répond bien à la corticothérapie à 1 semaine, selon le score de Lille. Il

poursuit la corticothérapie et présente une bonne réponse avec amélioration de la
fonction hépatique.
Le patient revient aux urgences 2 ans plus tard pour hématémèse. Le patient est
hémodynamiquement stable avec PAS à 110 mmHg et PAD à 50 mmHg et tolère
bien son saignement avec une Hb à 11 g/dL. Le patient est apyrétique.
Devant le saignement, vous réalisez un ECG qui retrouve comme seule anomalie
un QT long.

A. Vous mettez en place de la Terlipressine.
B. Vous mettez en place de la Norfloxacine, pendant 7 jours.
C. Vous programmez une gastroscopie dans l’heure.
D. Vous prévoyez avant l’endoscopie une administration d’Érythromycine.
E. La PAM de ce patient est de 70 mmHg.
L’endoscopie est réalisée 8 h après l’arrivée du patient et retrouve des varices de

stade 2 qui saignent et que vous ligaturez avec succès. Une poussée d’ascite
survient au cours de l’hospitalisation, la ponction de celle-ci ne retrouve pas
d’infection. Vous décidez donc de prendre en charge cette simple décompensation
œdémato-ascitique.
A. Vous mettez en place des bêtabloquants devant les varices œsophagiennes.
B. La ponction d’ascite a retrouvé un taux de leucocytes < 250/mm3.
C. La ponction d'ascite retrouve probablement un liquide faible en protéines
(contrairement à l'ascite retrouvée dans l'insuffisance cardiaque).
D. Un régime pauvre en sel doit être mis en place.
E. On traitera cette poussée d’ascite en première intention par du Furosémide.
Le patient revient de nouveau 6 mois plus tard, pour nouvelle poussée d’ascite
avec fièvre. Vous réalisez une ponction d’ascite qui retrouve 500 leucocytes/mm3
avec 75 % PNN.
n Question 12 : Concernant l’infection du liquide d’ascite, quelle(s) est (sont) la
(les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Le patient présente une infection du liquide d’ascite.
B. Vous traitez le patient par Céfotaxime 1 g x 4/j pendant 5 à 7 jours.
C. Vous administrez de l’albumine à J1 et J3.
D. Vous préparez une ponction d’ascite de contrôle dans 5 jours.
E. Une antibioprophylaxie au long cours sera nécessaire par Augmentin.
Cet épisode est résolutif. Deux ans plus tard, en consultation, vous réalisez une
échographie qui retrouve un nodule de 0,8 cm.
n Question 13 : Que faites-vous ?
A. Vous portez le diagnostic de carcinome hépatocellulaire.
B. Vous contrôlez par échographie dans 3 mois.
C. Vous réalisez un scanner.
D. Vous programmez une transplantation hépatique.
E. Pas de surveillance particulière vu que le nodule est inférieur à 1 cm.
À l’échographie de contrôle 3 mois plus tard, le nodule fait désormais 1,2 cm.
Vous réalisez un scanner qui retrouve un aspect typique de carcinome
hépatocellulaire (CHC).

A. Le scanner montre une prise d’intensité maximale au temps portal.
B. Le scanner montre un aspect de wash out.
C. Une biopsie sera nécessaire pour diagnostiquer le CHC.
D. Une biopsie ne sera pas nécessaire pour diagnostiquer le CHC.
E. Le nodule sera hypovasculaire au temps portal.
Vous portez donc le diagnostic de CHC.
n Question 15 : De façon générale quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) curatif(s)

du CHC ?
A. Chimio-embolisation artérielle hépatique.
B. Résection chirurgicale.
C. Transplantation hépatique.
D. Ablation percutanée de la tumeur par radiofréquence.
E. Thérapie anti-cancéreuse ciblée.
Un patient de 59 ans se présente à votre cabinet de médecine générale pour altération de l’état général. Le
patient se dit plus asthénique depuis environ 2 semaines.
Il est hémodynamiquement stable, eupnéique en air ambiant, conscient et orienté.
Il vous dit consommer 10 cigarettes par jour, depuis qu’il a 19 ans.
Il consomme environ 6 verres de vin par jour ainsi que 2 verres de bière de 25 cL dans son bistrot de
quartier et ce depuis près de 20 ans.
Le patient a pour ATCD une AOMI de stade 3 traitée et stable et une allergie aux Pénicillines.
Le patient vous présente les résultats d’une biologie, que vous lui aviez prescrit en routine il y a 2 semaines,
qui retrouve une thrombopénie isolée.
À l’examen clinique, vous retrouvez une hépatomégalie avec bord inférieur tranchant.
n Question 1 : Évaluez la consommation tabagique du patient. Le patient est à :

A. 15 PA.
B. 20 PA.
C. 25 PA.
D. 30 PA.
E. 35 PA.
u Correction : B
Nombre de paquets année (PA) = nombre de paquets fumés par jour multiplié par
le nombre d’années de consommation.
Un paquet = 20 cigarettes. Ici 40 (années de consommation) x 0,5 (un demi-paquet)
= 20 PA.
n Question 2 : Évaluez sa consommation alcoolique. Le patient consomme par jour :

A. 20 grammes.
B. 40 grammes.
C. 60 grammes.
D. 80 grammes.
E. 100 grammes.
u Correction : D
Méthode simple pour répondre à cette question : un verre classique = 10

grammes. Donc ici le patient boit 8 verres classiques, soit 80 grammes.
Qu’est-ce qu’un verre classique ? Ce sont les verres « dose bar » c’est-à-dire : un
verre de vin = 12 cL à 12°, un verre de bière = 25 cL à 5° et un alcool fort type
whisky 3 cL à 40°.
n Question 3 : Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) ou biologique(s) de façon générale d’insuffisance
hépato-cellulaire ?
A. Hypogonadisme.
B. Splénomégalie.
C. Ictère.
D. Bloc bêta-gamma.
E. Érythrose palmaire.
A. VRAI.
B. FAUX, c’est un signe d’HTP.
C. VRAI.
D. FAUX, c’est un signe d’alcoolisme.
E. VRAI.
Petit rappel : Ces différents signes sont à connaître par cœur. Si vous ne les
connaissez pas encore, profitez en MAINTENANT pour les apprendre.
Signe d’insuffisance hépato-cellulaire :
– Clinique (7) :
angiomes stellaires ;
érythrose palmaire ;
ongles blancs ;
ictère conjonctival ou cutané ;
fœtor hepaticus ;
troubles de conscience (inversion du rythme nycthéméral et astérixis) ;
hypogonadisme (atrophie des OGE, gynécomastie chez l’homme et spanio-
aménorrhée chez la femme).
– Biologique (4) :
diminution des facteurs de la coagulation ;
diminution de l’albumine ;
augmentation de l’INR ;
élévation de la bilirubine.
Signes d’hypertension portale :
– Cliniques (4) :
splénomégalie ;
ascite ;
dilatation des veines sous-cutanées abdominales ;
varices œsophagiennes.
– Biologiques (3) :
thrombopénie +++ ;
leucopénie ;
anémie.
n Question 4 : Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) d’hypertension portale clinique ou biologique de façon
générale ?
A. Varices œsophagiennes.
B. Thrombopénie.
C. Fœtor hepaticus.
D. Macrocytose.
E. Hépatomégalie.
u Correction : A B
A. VRAI, c’est l’hypertension portale qui est responsable de ces varices
œsophagiennes.
B. VRAI
C. FAUX, insuffisance hépato-cellulaire.
D. FAUX, c’est, entre autres, un signe d’alcoolisme. En effet, une macrocytose
peut également être provoquée par une carence en folates ou en B12, une
dysthyroïdie ou encore une hémopathie.
E. FAUX, c’est un signe clinique de cirrhose mais ce n’est pas un signe en
faveur d’une insuffisance hépato-cellulaire ou d’une hypertension portale.
n Question 5 : Vous pensez à juste titre à une cirrhose. Quel bilan initial réalisez-vous en première intention
avant d’envoyer votre patient voir un spécialiste ?
A. NFS-plaquettes.
B. Lipase.
C. Bilan hépatique.
D. EPP.
E. Sérologie VIH.
Devant ce genre de question, il faut rester concentré et se demander l’intérêt de
chaque examen.
A. VRAI, on va rechercher la fameuse thrombopénie voire anémie ou
leuconeutropénie plus rare.
B. FAUX, retenez que la lipase n’a qu’une utilité : poser le diagnostic de
pancréatite aiguë quand elle est supérieure à 3N avec une douleur typique. Ici,
pas de notion de douleur.
C. VRAI, le bilan hépatique va servir d’élément de suivi et va rechercher s’il y a une
hépatite aiguë compliquant la cirrhose. Cette hépatite peut être virale, toxique,
médicamenteuse etc.
D. VRAI, pour l’albumine et différents arguments en faveur d’un alcoolisme comme
le bloc bêta gamma par exemple.
E. FAUX, pas en première intention, on le fera si on a une sérologie VHB ou VHC
positive.
Le bilan complet (source HAS) comporte :
NFS-plaquettes,
bilan hépatique,
EPP,
TP,
glucose, triglycérides, cholestérol,
ferritine, CST,
recherche hépatite B et C.
Le patient va voir l’hépatologue qui finit par poser le diagnostic de cirrhose alcoolique après avoir éliminé les
autres étiologies et avoir réalisé une échographie. Il pratique également une EOGD qui ne retrouve pas de
varice œsophagienne. Le bilan demandé retrouve une albumine à 32 g/L, une bilirubine conjuguée à 28
avec bilirubine totale à 36, et un TP à 80 %, le patient est conscient et orienté, il ne présente pas d’ascite.
n Question 6 : Calculez le score Child Pugh.

A. A5.
B. A6.
C. A7.
D. B7.
E. B8.
u Correction D
Un score égal à 5 ou 6 est classé A.
Un score égal à 7, 8 ou 9 est classé B.
Un score de 10 à 15 est classé C.
Moyen mnémotechnique pour retenir ce qui compose le Child Pugh
TABAC :
TP
Albumine
Bilirubine
Ascite
Cérébral
Score de Child Pugh
1 point 2 points 3 points
Encéphalopathie Absente Grade I et II Grade III et IV
Ascite Absente Minime Modérée
Bilirubine totale (umol/L) < 35 35 à 50 > 50
Albumine (g/L) > 35 28 à 35 < 28
TP (%) > 50 40 à 50 < 40
Le patient se présente 6 mois plus tard aux urgences pour ictère d’apparition récente avec bilirubine
conjuguée augmentée. Il ne présente pas de douleur en hypocondre droit et n’a toujours pas arrêté sa
consommation d’alcool. Le patient est apyrétique. Une échographie des voies biliaires est réalisée et ne
retrouve aucun obstacle. La vésicule est sans anomalie.
n Question 7 : Quelle(s) pathologie(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau clinique ?

A. Une hémolyse.
B. Angiocholite.
C. Hépatite alcoolique aiguë.
D. Un syndrome de Gilbert.
E. Syndrome de Crigler-Najjar.
u Correction : C
A. FAUX, on aurait dans le cas d’une hémolyse, une bilirubine libre (ou non
conjuguée) augmentée et non pas une bilirubine conjuguée.
B. FAUX, pour rappel, l’angiocholite est représentée par la triade : fièvre
+ ictère + douleur hypocondre droit.
C. VRAI, cela correspond en effet à la clinique de l’HAA : cliniquement, nous
retrouvons principalement un ictère de moins de 3 mois, sans dilatation des
voies biliaires extra-hépatiques.
D. FAUX, même justification que pour la A. On retrouverait une bilirubine libre (ou
non conjuguée) augmentée dans ce cas.
E. FAUX, encore une fois une cause d’ictère à bilirubine libre. De plus, ce n’est
pas du tout le terrain. En effet, le syndrome de Crigler-Najjar se retrouve chez le
nouveau-né en cas d’absence d’activité de la glucuronyl-transférase. Le risque
évolutif est représenté par l’encéphalopathie bilirubinique.
Rappel devant un ictère :
1er réflexe : regarder si l’augmentation de bilirubine est au niveau de son
composant libre ou conjugué.
Si c’est au niveau du composant libre : évoquer :
l’hémolyse ;
la dysérythropoïèse ;
le syndrome de Gilbert ;
le syndrome de Crigler-Najjar chez le nouveau-né.
Sinon : bien distinguer les deux types de cholestases. Sont soulignées les causes
avec échographie normale.
Extra-hépatique :
– voie biliaire principale atteinte : angiocholite, tumeur ;
– canaux de petit ou moyen calibre : ce sont les pathologies que vous allez
retrouver en médecine interne comme la cirrhose biliaire primitive ou encore la
cholangite immuno-allergique médicamenteuse.
Intra hépatique :
– hépatite dont l’hépatite alcoolique aiguë ;
– infection bactérienne sévère.
Devant ce tableau clinique, vous réalisez une biologie qui retrouve une bilirubine totale à 65 umol/L et une
chute de TP. Il n’y a pas de cholestase ni de syndrome inflammatoire biologique. L’échographie ne montre
pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatique. Pas de cause infectieuse retrouvée. Vous
pensez donc à juste titre à une hépatite alcoolique aiguë. Vous calculez le score de Maddrey qui est égal à
46.

A. Chez ce patient vous pouvez poser le diagnostic d’hépatite alcoolique aiguë devant les éléments cliniques et
biologiques.
B. Vous calculez le score de Lille.
C. Vous mettez en place une corticothérapie.
D. Vous programmez la réalisation d’une biopsie.
E. Le score de Maddrey est composé de la bilirubine, de l’INR et de la créatinine.
u Correction : D
A. FAUX, retenez que l’HAA est un diagnostic histologique lorsque cette dernière
est grave, c’est-à-dire Maddrey > 32.
B. FAUX, le score de Lille se réalise à 1 semaine pour évaluer la réponse à la
corticothérapie.
C. FAUX, devant la suspicion d’hépatite alcoolique grave (donc avec un score de
Maddrey supérieur à 32), il faut attendre la confirmation histologique selon le
collège d’HGE.
D. VRAI, pour confirmer le diagnostic.
E. FAUX, c’est le score de MELD, le score Maddrey = bili + TP.
Suspicion d’HAA :
Dans le cas où le Maddrey est supérieur à 32, le diagnostic est histologique
(la biopsie confirme le diagnostic) mise en place d’une corticothérapie
40 mg/jour avec évaluation à 1 semaine par le score de Lille si bonne
réponse, poursuite pour une durée totale de 4 semaines sinon arrêt.
Dans le cas où le Maddrey est inférieur à 32, le diagnostic est clinico-
biologique. On ne réalise donc pas de PBH. On surveille le bilan hépatique
régulièrement et on tente le sevrage.
Pour répondre à la légère ambiguïté entre les sources sur l’introduction de la
corticothérapie avant ou après les résultats de la biopsie, retenez ceci :
Les cirrhotiques sont considérés comme des personnes immunodéprimées, donc
le rationnel de la biopsie avant la corticothérapie est d’avoir le diagnostic de
certitude d’HAA avant de mettre des corticothérapies qui vont augmenter le risque
infectieux chez notre patient.
Donc on attend les résultats de la biopsie avant de mettre en place une
corticothérapie.
La biopsie est réalisée et confirme le diagnostic d’hépatite alcoolique aiguë.
n Question 9 : Quel(s) est (sont) le (les) signe(s) histologique(s) spécifique(s) de l’hépatite alcoolique aiguë ?
A. Corps de Mallory.
B. Infiltrat de lymphocytes.
C. Ballonisation des hépatocytes.
D. Nécrose hépatocytaire.
E. Fibrose annulaire.
A. VRAI.
B. FAUX, PNN.
C. VRAI.
D. VRAI.
E. FAUX, retrouvée dans la cirrhose de manière générale. Il aurait fallu le cocher
si la question avait été plus générale. « Quels éléments pouvez-vous retrouver sur
la biopsie ? » par exemple.
Bien retenir les signes histologiques, déjà tombés :
Corps de Mallory.
Infiltrat de PNN.
Nécrose hépatocytaire.
Ballonisation des hépatocytes.
Fréquemment de la stéatose.
Le patient répond bien à la corticothérapie à 1 semaine, selon le score de Lille. Il poursuit la corticothérapie
et présente une bonne réponse avec amélioration de la fonction hépatique.
Le patient revient aux urgences 2 ans plus tard pour hématémèse. Le patient est hémodynamiquement
stable avec PAS à 110 mmHg et PAD à 50 mmHg et tolère bien son saignement avec une Hb à 11 g/dL. Le
patient est apyrétique.
Devant le saignement vous réalisez un ECG qui retrouve comme seule anomalie un QT long.

A. Vous mettez en place de la Terlipressine.
B. Vous mettez en place de la Norfloxacine, pendant 7 jours.
C. Vous programmez une gastroscopie dans l’heure.
D. Vous prévoyez avant l’endoscopie une administration d’Érythromycine.
E. La PAM de ce patient est de 70 mmHg.
u Correction : B E
Petit point sur la prise en charge de l’hémorragie digestive au cours de la

cirrhose :
Toujours vérifier l’hémodynamique, si le patient est instable : remplissage
pour PAM > 65 mmHg et noradrénaline si non-réponse au remplissage.
Vérifier le taux d’Hb, voir si une transfusion est indiquée, c’est-à-dire si Hb < 7
ou mauvaise tolérance.
Érythromycine avant gastroscopie si pas d’allongement du QT ou à défaut
SNG mais non systématique.
Mise en place d’un traitement vaso-actif type :
– Terlipressine (CI si AOMI, ou coronaropathie).
– Somatostatine.
– Octréotide.
Antibioprophylaxie pendant 7 jours, par :
– Norfloxacine ou
– C3G.
A. FAUX, CI au vu de l’AOMI donc on lui préférera les deux autres. On ne doit pas
connaître beaucoup de contre-indications, mais il faut connaître +++ celles des
bêtabloquants.
B. VRAI.
C. FAUX, on programme une gastroscopie dans les 6 à 12 h.
D. FAUX, allongement du QT.
E. VRAI, PAM = (PAS + 2 x PAD)/3 = 110 + 100 = 210/3 = 70.
Contre-indications des bêtabloquants :
BAV de haut degré non appareillé.
Phénomène de Raynaud.
AOMI évoluée.
Forme grave d’asthme ou de bronchite chronique.
Phéochromocytome non traité.
Insuffisance cardiaque grave ne permettant plus une vie normale.
Hypotension.
Rythme cardiaque inférieur à 60 bpm.
L’endoscopie est réalisée 8 h après l’arrivée du patient et retrouve des varices de stade 2 qui saignent et
que vous ligaturez avec succès. Une poussée d’ascite survient au cours de l’hospitalisation ; la ponction de
celle-ci ne retrouve pas d’infection. Vous décidez donc de prendre en charge cette simple décompensation
œdémato-ascitique.

A. Vous mettez en place des bêtabloquants devant les varices œsophagiennes.
B. La ponction d’ascite a retrouvé un taux de leucocytes < 250/mm3.
C. La ponction d'ascite retrouve probablement un liquide faible en protéines (contrairement à l'ascite
retrouvée dans l'insuffisance cardiaque).
D. Un régime pauvre en sel doit être mis en place.
E. On traitera cette poussée d’ascite en première intention par du Furosémide.
u Correction : C D
A. FAUX, présence d’une AOMI évoluée, on préférera des ligatures itératives.

B. FAUX, on utilise les PNN pour le diagnostic d’infection. Donc, si l’on vous dit qu’il
n’y a pas d’infection c’est que le taux de PNN est < 250/mm3 mais les leucocytes
peuvent être eux au-dessus de 250.
C. VRAI, la cirrhose donne bien une ponction d’ascite avec peu de protéines
alors que l’insuffisance cardiaque donne un liquide riche en protéines
(différent de la ponction pleurale).
D. VRAI
E. FAUX, première intention par Spironolactone, on commence par 75 mg. On
ajoute du Furosémide si insuffisant.
Le patient revient de nouveau 6 mois plus tard, pour nouvelle poussée d’ascite avec fièvre. Vous réalisez
une ponction d’ascite qui retrouve 500 leucocytes/ mm3 avec 75 % PNN.
n Question 12 : Concernant l’infection du liquide d’ascite, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Le patient présente une infection du liquide d’ascite.
B. Vous traitez le patient par Céfotaxime 1 g x 4/j, pendant 5 à 7 jours.
C. Vous administrez de l’albumine à J1 et J3.
D. Vous préparez une ponction d’ascite de contrôle dans 5 jours.
E. Une antibioprophylaxie au long cours sera nécessaire par Augmentin.
A. VRAI, une infection du liquide d’ascite est définie par la présence de plus
de > 250 PNN/mm3.
B. VRAI, Céfotaxime ou Augmentin ou Ofloxacine pour l’infection du liquide
d’ascite pendant 5 à 7 jours.
C. VRAI, 1,5 g/kg à J1 et 1 g/kg à J3.
D. FAUX, à 48 h et on devra observer une diminution de 50 % des PNN.
E. FAUX, d’une part le patient est allergique et d’autre part l’antibioprophylaxie se
fait par Norfloxacine 400 mg, pour une durée indéterminée.
Cette question résume la prise en charge d’une infection du liquide d’ascite :
Antibiotique cité + albumine.
Contrôle à 48 h : objectif de division par 2 des PNN.
Norfloxacine au long cours.
Cet épisode est résolutif. Deux ans plus tard, en consultation vous réalisez une échographie qui retrouve un
nodule de 0,8 cm.

A. Vous portez le diagnostic de carcinome hépatocellulaire.
B. Vous contrôlez par échographie dans 3 mois.
C. Vous réalisez un scanner.
D. Vous programmez une transplantation hépatique.
E. Pas de surveillance particulière vu que le nodule est inférieur à 1 cm.
u Correction : B
Il faut ici connaître les critères de Barcelone qui sont très importants.
Lésion sur un foie cirrhotique à l’échographie :
On regarde la taille :
plus de 1 cm : TDM ou IRM 4 phases :
– si image typique de CHC on porte le diagnostic ;
– sinon on refait un deuxième examen TDM ou IRM 4 phases :
si image typique on porte le diagnostic,
sinon on biopsie.
moins de 1 cm : contrôle échographique à 3 mois :
– si la taille augmente : on réalise un TDM ou IRM 4 phases et on rejoint la prise
en charge d’une lésion de plus de 1 cm ;
– si la taille est stable sur 24 mois : on peut de nouveau réaliser le dépistage
classique (c’est-à-dire échographie tous les 6 mois).
À l’échographie de contrôle 3 mois plus tard, le nodule fait désormais 1,2 cm.
Vous réalisez un scanner qui retrouve un aspect typique de carcinome hépatocellulaire (CHC).

A. Le scanner montre une prise d’intensité maximale au temps portal.
B. Le scanner montre un aspect de wash out.
C. Une biopsie sera nécessaire pour diagnostiquer le CHC.
D. Une biopsie ne sera pas nécessaire pour diagnostiquer le CHC.
E. Le nodule sera hypovasculaire au temps portal.
L’aspect typique du CHC au scanner est une prise de contraste intense au

temps artériel suivi d’un wash out au temps portal ou tardif.
On aura donc au temps artériel un nodule hypervasculaire (qui apparaîtra
hyperdense car il y a une forte prise de contraste) et au temps portal et tardif un
nodule hypovasculaire (qui sera donc hypodense, tout le produit de contraste est
« lavé », on parle de wash-out).
Dans un contexte de cirrhose, un aspect
typique au scanner permet de porter le
diagnostic de CHC sans biopsie.
Vous portez donc le diagnostic de CHC.
n Question 15 : De façon générale, quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) curatif(s) du CHC ?
A. Chimio-embolisation artérielle hépatique.
B. Résection chirurgicale.
C. Transplantation hépatique.
D. Ablation percutanée de la tumeur par radiofréquence.
E. Thérapie anti-cancéreuse ciblée.
Retenir que pour le CHC :
Traitements curatifs (3) :
– Résection chirurgicale.
– Transplantation hépatique.
– Ablation percutanée de la tumeur par radiofréquence.
Traitements palliatifs (2) :
– Chimio-embolisation artérielle hépatique.
– Thérapie anti-cancéreuse ciblée.

Item 279. Cirrhose et complications.
Référence : Hépato-gastro-entérologie par Masson.
Item 280. Ascite.
Référence : Hépato-gastro-entérologie par Masson.
Item 304. Tumeurs du foie, primitives et secondaires.
Référence : Hépato-gastro-entérologie par Masson + HAS.
CAS CLINIQUE N° 6
Médecine interne
Une patiente de 25 ans vient vous voir en consultation pour lésions apparues sur
son visage alors qu’elle s’est exposée au soleil. Cette patiente a seulement un
antécédent de fausse couche à la 7e SA. Elle ne prend pas de traitement au long
cours. La patiente présente un vespertilio. Vous suspectez à juste titre un lupus
aigu.
n Question 1 : Concernant les lésions de type vespertilio, quelle(s) est (sont) la
(les) proposition(s) vraie(s) ?
A. On peut également parler de rash malaire.
B. Ces lésions sont sûrement prurigineuses.
C. Elles sont associées à la présence des anticorps anti-SSA.
D. Un des diagnostics différentiels est la rosacée.
E. Vous allez rechercher en première intention les anticorps anti-ADN natif.
Vous souhaitez poser le diagnostic de lupus, pour cela vous recherchez différents
arguments. Vous allez donc notamment rechercher les différents anticorps.
n Question 2 : Concernant ces dosages, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
vraie(s) ?
A. Les AAN (anticorps antinucléaires) représentent le dosage de première intention
dans la recherche d’un lupus.
B. Lorsque les AAN ont un aspect homogène, il s’agit sûrement d’anticorps anti-Sm.
C. Un titre à 1/320, témoigne d’une présence moins importante d’anticorps qu’un titre
à 1/80.
D. Si les AAN sont négatifs, on dose les anticorps anti-ADN natif.
E. On retrouve dans le lupus, des anticorps anti-antigènes nucléaires solubles tels que
les anticorps anti-Sm.
La patiente présente des AAN à 1/1200, le dosage des Ac anti-ADN natifs revient
positif. Une BU a été faite et retrouve une protéinurie ; une quantification sur 24 h a
donc été réalisée et retrouve une protéinurie à 1 g/24 h.
n Question 3 : Concernant le diagnostic de lupus et de ces différentes atteintes,
quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A. Vous pouvez désormais classer la maladie en lupus systémique.
B. Une biopsie rénale sera nécessaire chez cette patiente.
C. Vous recherchez une polyarthrite bilatérale et destructrice.
D. Une anémie hémolytique peut être retrouvée au cours du lupus.
E. La CRP a tendance à être élevée lors des poussées.
Vous posez donc le diagnostic de lupus chez cette patiente, la biopsie rénale est
réalisée et retrouve l’aspect d’une glomérulonéphrite proliférative qui touche 60 %
des glomérules.
n Question 4 : Concernant tous ces éléments, quelle(s) est (sont) la (les)

proposition(s) vraie(s) ?
A. Un traitement par Hydroxychloroquine sera débuté après examen ophtalmologique.
B. Un traitement par Prednisone forte dose est indiqué à cause de l’atteinte
dermatologique.
C. La patiente présente une glomérulonéphrite lupique de stade III.
D. Vous pouvez ici proposer à la patiente un traitement immunosuppresseur.
E. Une grossesse est possible maintenant si la patiente le désire.
Son lupus est finalement stabilisé. La patiente souhaite avoir un enfant.
n Question 5 : Quelle(s) information(s) pouvez-vous lui donner concernant la

grossesse et le lupus ?
A. La grossesse a tendance à améliorer les poussées.
B. La patiente est plus à risque d’hémorragie du post-partum.
C. Le risque de prématurité est augmenté.
D. Cette période est particulièrement à risque de thrombose.
E. Contrairement au lupus, la sclérose en plaques a tendance à présenter une
amélioration pendant la grossesse.
La patiente se présente le surlendemain aux urgences car elle présente depuis hier
une dyspnée associée à une douleur thoracique. L’ECG retrouve une tachycardie
sinusale à 120 bpm avec un aspect de S1Q3. Une saturation à 93 %. Une tension à
120/70. La patiente ne présente aucun signe de TVP, ne présente pas
d’hémoptysie. Les ßhCG sont négatifs.
n Question 6 : Quel(s) examen(s) réalisez-vous aux urgences ?

A. Gaz du sang.
B. D-dimères.
C. Angioscanner thoracique.
D. Radiographie thoracique.
E. Dosage de la troponine.
La patiente présente des troponines augmentées, des dimères positifs également.

La radiographie thoracique est sans anomalie. Les gaz du sang montrent une PaO2
à 70 mmHg et une PaCO2 à 30 mmHg. Son DFG est à 65 mL/min. Vous décidez
donc de réaliser l’angioscanner thoracique.
n Question 7 : Que montre le scanner ci-contre ?

A. Une embolie pulmonaire gauche.
B. Une embolie pulmonaire droite.
C. Une embolie pulmonaire bilatérale.
D. Un scanner thoracique sans injection de produit de
contraste.
E. Un scanner thoracique avec injection de produit de contraste.
Le compte rendu scanographique confirme votre hypothèse d’embolie pulmonaire

droite avec un rapport VD/VG < 1.
n Question 8 : Quel est le stade de sévérité de l’embolie pulmonaire chez cette
patiente ?
A. Risque faible.
B. Risque intermédiaire faible.
C. Risque intermédiaire élevé.
D. Risque élevé.
E. Risque nul.
n Question 9 : Comment la patiente doit-elle être prise en charge ?
A. Retour à domicile.
B. Hospitalisation courte de 48 h en service de médecine.
C. Hospitalisation d’une semaine en service de médecine.
D. Hospitalisation en unité de soins intensifs.
E. Hospitalisation en réanimation.
n Question 10 : Comment pouvez-vous traiter la patiente ?
A. Thrombolyse.
B. HBPM avec relais précoce par AVK.
C. AOD.
D. HNF avec relais par AVK après 2 ou 3 jours.
E. Filtre cave.
n Question 11 : Concernant l’anticoagulation chez cette patiente, quelle(s) est
(sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Les AOD nécessitent une surveillance.
B. Les HBPM nécessitent une surveillance de l’activité anti-Xa.
C. Les AVK sont pris dès le premier jour du traitement anticoagulant injectable
lorsqu’un relais est envisagé.
D. Il faut au moins 5 jours de chevauchement entre les AVK et les HBPM et 2 INR
entre 2 et 3 à 24 h d’intervalle.
E. L’Enoxaparine se donne une fois par jour.
Six mois plus tard, alors que la patiente n’est plus sous anticoagulants depuis 3
mois (à tort ou à raison) vous remarquez qu’aucun bilan de thrombophilie n’a été
effectué (à tort ou à raison). Vous allez prévoir un bilan de thrombophilie au vu de
l’âge de la patiente.
n Question 12 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) fausse(s) concernant le
bilan de thrombophilie ?
A. Vous recherchez des mutations de la protéine C et de la protéine S.
B. Vous dosez le facteur V de Leiden.
C. Vous recherchez un anticoagulant lupique et anticorps anticardiolipine et anti-B2-
glycoprotéine 1.
D. Ce bilan est indiqué lors d’EP non provoquée avant 50 ans.
E. Vous recherchez une mutation de l’antithrombine.
À la fin de la consultation, votre externe vous demande les différents facteurs de

risque de MTEV.
n Question 13 : De manière générale quel(s) est (sont) il(s) ?
A. Tabagisme.
B. Hypercholestérolémie.
C. Fracture récente d’un membre inférieur.
D. Chirurgie avec anesthésie générale dans les 3 derniers mois.
E. La période du post-partum.
Vous revoyez la patiente en consultation avec les résultats qui montrent des
anticorps anticardiolipine.
n Question 14 : Concernant les critères diagnostiques du SAPL, quelle(s) est
A. On peut porter le diagnostic de SAPL.
B. On ne peut pas porter le diagnostic de SAPL.
C. L’antécédent de fausse couche de la patiente permet de remplir le critère clinique.
D. L’antécédent d’embolie pulmonaire permet de remplir le critère clinique.
E. Si la patiente avait dans ses antécédents une mort fœtale inexpliquée après la 10e
SA, cela remplirait le critère clinique.
Le diagnostic de SAPL est confirmé à une autre consultation. La patiente vous

demande quelles manifestations cliniques peuvent apparaître avec le SAPL.
A. Hémorragies sous-unguéales en flammèches.
B. Des récidives de thrombose.
C. Un syndrome de Budd-Chiari.
D. Un livedo racemosa.
E. Thrombose de l’artère ophtalmique.
Une patiente de 25 ans vient vous voir en consultation pour lésions apparues sur son visage alors qu’elle
s’est exposée au soleil. Cette patiente a seulement un antécédent de fausse couche à la 7e SA. Elle ne
prend pas de traitement au long cours. La patiente présente un vespertilio. Vous suspectez à juste titre un
lupus aigu.
Ce sera toujours une femme jeune.
Ça commence souvent par une atteinte dermatologique, c’est pourquoi
vous devez connaître ces atteintes par cœur.
Retenir que le cas évoluera sûrement vers un syndrome des anti-
phospholipides et donc vers des potentielles thromboses.
n Question 1 : Concernant les lésions de type vespertilio, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A. On peut également parler de rash malaire.
B. Ces lésions sont sûrement prurigineuses.
C. Elles sont associées à la présence des anticorps anti-SSA.
D. Un des diagnostics différentiels est la rosacée.
E. Vous allez rechercher en première intention les anticorps anti-ADN natif.
u Correction : A D
Rappel sur les atteintes dermatologiques en quelques mots-clés pour les
différencier :
Le lupus aigu : atteinte du visage +++ (en vespertilio ou masque de loup),
atteinte du dos des mains ou ulcérations muqueuses buccales possibles,
non prurigineuse, bordures émiettées.
Lupus subaigu : touche zones photosensibles et respecte habituellement le
visage. Annulaire ou polycyclique ou psoriasiforme, associé aux anticorps
anti-SSA.
Lupus chronique : 5 types différents existent (cf. collège de Dermatologie)
mais à notre sens un seul est à retenir : le lupus discoïde : beaucoup de mots
sont utilisés pour le décrire (atrophie, hyperkératose, érythémateux,
télangiectasique etc.), mais retenez que c’est celui qui a l’air le plus grave et que
ça aura souvent un aspect infiltré.
A. VRAI.
B. FAUX, comme vu plus haut, les lésions sont non prurigineuses.
C. FAUX, c’est le lupus subaigu qui est associé à ce type d’anticorps. Ce type
d’anticorps est associé à un risque de BAV fœtal au deuxième trimestre de
grossesse.
D. VRAI, en effet la rosacée est un diagnostic différentiel, cependant :
elle survient vers l’âge de 40 à 50 ans ;
présence de bouffées vasomotrices qui sont absentes dans le lupus ;
présence de papulo-pustules, également absentes dans le lupus.
E. FAUX, on recherchera en première intention des anticorps anti-nucléaires.
Cf. question suivante.
Vous souhaitez poser le diagnostic de lupus, pour cela vous recherchez différents arguments. Vous allez
donc notamment rechercher les différents anticorps.
n Question 2 : Concernant ces dosages, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A. Les AAN (anticorps antinucléaires) représentent le dosage de première intention dans la recherche d’un
lupus.
B. Lorsque les AAN ont un aspect homogène, il s’agit sûrement d’anticorps anti-Sm.
C. Un titre à 1/320, témoigne d’une présence moins importante d’anticorps qu’un titre à 1/80.
D. Si les AAN sont négatifs, on dose les anticorps anti-ADN natif.
E. On retrouve dans le lupus des anticorps anti-antigènes nucléaires solubles tels que les anticorps anti-
Sm.
u Correction : A E
Petit point sur les anticorps, c’est très important que tout soit carré dans votre
esprit.
Suspicion de la maladie auto-immune : le premier dosage à réaliser sera
TOUJOURS les anticorps anti-nucléaires (AAN) encore appelés ACAN (ce qui
est différent des ANCA).
On considère le seuil de positivité à 1/160, c’est-à-dire que les dilutions à 1/320,
1/640 seront considérées comme positives.
On met dans un mélange, le sérum du patient et des anticorps anti-IgG qui vont
reconnaître les AAN du patient. On va observer la fluorescence produite pour une
certaine dilution, par exemple 1/80. Si la fluorescence est encore observée, on va
diluer notre mélange à 1/160 et voir si on observe encore cette dernière. Si oui
on dilue de nouveau, sinon on sait que le titre de nos anticorps anti-nucléaires est
de 1/80 (c’est-à-dire la dernière dilution pour laquelle on a vu une
fluorescence).
Si les AAN sont négatifs, on ne dose pas les autres anticorps.
Aspect des AAN et ce que cela évoque :
Homogène : Anti-ADN ou Anti-histone.
Homogène à renforcement périphérique : Anti-ADN.
Mouchetés : Ac reconnaissant nucléoprotéines solubles comme les Sm, RNP,
SCl 70, SSA et SSB.
Centromérique : dirigé contre le centromère dans la sclérodermie.
Nucléolaire : retrouvé dans la sclérodermie.
Anticorps retrouvés dans le lupus :
Anti-ADN natifs, anti-Sm, RNP, SSA, SSB.
A. VRAI.
B. FAUX, on a vu que ces derniers étaient mouchetés.
C. FAUX, une présence plus importante, pour 1/320 on a dû diluer plus de fois pour
faire disparaître la fluorescence. Pour comprendre, il faut imaginer par exemple
deux seaux d’eau avec une capacité de 10 litres chacun. Dans chacun des seaux,
une certaine quantité de peinture rouge a été mise. Vous souhaitez savoir dans
quel seau cette quantité est la plus importante. Vous allez donc rajouter de l’eau
dans les deux seaux d’eau. Le seau pour lequel la peinture disparaîtra en premier
sera le seau qui contenait le moins de peinture initialement. C’est le même
principe avec les anticorps.
D. FAUX, voir la correction ci-dessus.
E. VRAI, voir la correction ci-dessus.
La patiente présente des AAN à 1/1200, le dosage des Ac anti-ADN natifs revient positif. Une BU a été faite
et retrouve une protéinurie ; une quantification sur 24 h a donc été réalisée et retrouve une protéinurie à
1 g/24 h.
n Question 3 : Concernant le diagnostic de lupus et de ces différentes atteintes, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Vous pouvez désormais classer la maladie du patient en lupus systémique.
B. Une biopsie rénale sera nécessaire chez cette patiente.
C. Vous recherchez une polyarthrite bilatérale et destructrice.
D. Une anémie hémolytique peut être retrouvée au cours du lupus.
E. La CRP a tendance à être élevée lors des poussées.
Retenir les critères de classification : ils vous permettront de retenir également
les grosses atteintes du lupus. Il faut 4 critères sur 11 pour classer la maladie en
lupus systémique.
Rash malaire.
Lupus discoïde.
Photosensibilité.
Ulcérations orales ou nasopharyngées.
Arthrite NON ÉROSIVE touchant au moins 2 articulations périphériques.
Pleurésie ou péricardite.
Protéinurie > 0,5 g/j ou cylindrurie.
Convulsions ou psychose (même si toutes les atteintes neurologiques sont
possibles).
Critères hématologiques : anémie hémolytique, leucopénie < 4 000 à deux
reprises, lymphopénie < 1 500 à deux reprises, thrombopénie < 100 000 à
une reprise.
Critères immunologiques : anticorps anti-ADN, anti-Sm, anticoagulant circulant
de type lupique ou anticorps anti-cardiolipines, sérologie syphilitique dissociée
constatée à 2 reprises en 6 mois.
Titre anormal d’AAN.
A. VRAI, on a au moins 4 critères ici.
B. VRAI, biopsie quand protéinurie supérieure à 0,5 g/jour.
C. FAUX, elle est non destructrice et non déformante (exception : rhumatisme de
Jaccoud qui est une déformation réversible).
D. VRAI, cf. plus haut.
E. FAUX, item qui tombe très souvent, la CRP est élevée en cas :
Sérite.
Infection concomitante.
Mais pas en cas de poussée lupique.
Vous posez donc le diagnostic de lupus chez cette patiente, la biopsie rénale est réalisée et retrouve l’aspect
d’une glomérulonéphrite proliférative qui touche 60 % des glomérules.
n Question 4 : Concernant tous ces éléments, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A. Un traitement par Hydroxychloroquine sera débuté après examen ophtalmologique.
B. Un traitement par Prednisone forte dose est indiqué à cause de l’atteinte dermatologique.
C. La patiente présente une glomérulonéphrite lupique de stade III.
D. Vous pouvez ici proposer à la patiente un traitement immunosuppresseur.
E. Une grossesse est possible maintenant, si la patiente le désire.
u Correction : D
Rappel sur les glomérulonéphrites :

Classe I : atteinte mésangiale minime : normal en MO, dépôts mésangiaux en
IF.
Classe II : atteinte mésangiale proliférative : hypercellularité mésangiale en
MO, dépôts mésangiaux en IF.
Classe III : glomérulonéphrite proliférative focale : < 50 % des glomérules.
Classe IV : glomérulonéphrite proliférative diffuse : > 50 % des glomérules.
Classe V : extra-membraneuse.
Classe VI : sclérose.
Rappel sur le traitement :
Tout patient atteint de lupus doit prendre de l’hydroxychloroquine à la dose
de 400 mg/j hors contre-indication.
Corticothérapie lorsqu’il y a une atteinte viscérale.
Immunosuppresseur : forme viscérale grave (atteinte rénale de stade III ou
IV ou atteinte neuro sévère par exemple) ou cortico-dépendance.
A. FAUX, en effet, on peut débuter ce traitement avant l’examen
ophtalmologique.
Pourquoi ?
Car la toxicité au niveau de la rétine se manifeste pour des doses cumulées et
non pas dès la 1re prise. Pour le dépistage de cette rétinopathie, on propose trois
examens :
Examen ophtalmologique avec FO.
Champ visuel central automatisé.
Troisième au choix : ERG multifocal, cliché FO en autofluorescence,
tomographie par cohérence optique.
B. FAUX, en effet, ce traitement sera proposé ici pour l’atteinte rénale et non
l’atteinte dermatologique.
C. FAUX, elle présente une glomérulonéphrite de stade IV.
D. VRAI, au vu de l’atteinte rénale c’est possible.
E. FAUX, on attend que la maladie soit stabilisée pour la grossesse.
Son lupus est finalement stabilisé. La patiente souhaite avoir un enfant.
n Question 5 : Quelle(s) information(s) pouvez-vous lui donner concernant la grossesse et le lupus ?

A. La grossesse a tendance à améliorer les poussées.
B. La patiente est plus à risque d’hémorragie du post-partum.
C. Le risque de prématurité est augmenté.
D. Cette période est particulièrement à risque de thrombose.
E. Contrairement au lupus, la sclérose en plaques à tendance à présenter une amélioration pendant la
grossesse.
Maladie avec amélioration transitoire au cours de la grossesse ?
Polyarthrite rhumatoïde.
Sclérose en plaques.
Maladie avec aggravation au cours de la grossesse ?
Lupus-SAPL.
Condylome (HPV).
Poussée de maladie qui augmente en post-partum ?
Sclérose en plaques.
Lupus.
Myasthénie.
Plus particulièrement concernant le lupus :
Poussée au cours de la grossesse ou du post-partum.
HTA.
Thrombose veineuse profonde chez la mère.
Hémorragie du post-partum.
Prééclampsie.
Prématurité.
Retard de croissance intra-utérin.
Mort néonatale.
La patiente se présente le surlendemain aux urgences car elle présente depuis hier une dyspnée associée à
une douleur thoracique. L’ECG retrouve une tachycardie sinusale à 120 bpm avec un aspect de S1Q3. Une
saturation à 93 %. Une tension à 120/70. La patiente ne présente aucun signe de TVP, ne présente pas
d’hémoptysie. Les ßhCG sont négatifs.
n Question 6 : Quel(s) examen(s) réalisez-vous aux urgences ?

A. Gaz du sang.
B. D-dimères.
C. Angioscanner thoracique.
D. Radiographie thoracique.
E. Dosage de la troponine.
Devant toute suspicion d’embolie pulmonaire. 1 SEUL RÉFLEXE à avoir :
CALCULER LE SCORE DE GENÈVE MODIFIÉ.
4 éléments liés au contexte :
– âge > 65 ans.
– cancer de moins de 1 an.
– ATCD de TVP ou d’EP.
– chirurgie ou fracture dans le mois.
3 en rapport avec le cœur :
– tachycardie > 75.
– tachycardie > 95.
– hémoptysie.
2 en rapport avec les membres inférieurs :
– douleur.
– œdème.
Chaque item vaut 1 point : retenir que 2, 3 et 4 points correspondent à une
probabilité intermédiaire. En dessous, probabilité faible et au-dessus, probabilité
forte.
Ici la patiente a 2 points, donc présente une probabilité intermédiaire, elle
présente en effet seulement les items :
tachycardie > 75 ;
tachycardie > 95.
On dose les D-dimères quand la probabilité est faible ou intermédiaire.
Sinon, examen d’imagerie directement.
Gaz du sang, RxT et ECG : examen classique quand il y a une dyspnée.
On dose également les BNP et la troponine qui interviendront dans les stades de
sévérité plus tard.
La patiente présente des troponines augmentées, des dimères positifs également. La radiographie
thoracique est sans anomalie. Les gaz du sang montrent une PaO2 à 70 mmHg et une PaCO2 à 30 mmHg.
Son DFG est à 65 mL/min. Vous décidez donc de réaliser l’angioscanner thoracique.
n Question 7 : Que montre le scanner ci-contre ?

A. Une embolie pulmonaire gauche.
B. Une embolie pulmonaire droite.
C. Une embolie pulmonaire bilatérale.
D. Un scanner thoracique sans injection de produit de contraste.
E. Un scanner thoracique avec injection de produit de contraste.
u Correction : B E
Retenir qu’un angioscanner thoracique est un scanner injecté. En effet, il faut
pouvoir voir les artères pulmonaires afin de savoir si on a oui ou non il y a une
embolie pulmonaire.
Deux réflexes à avoir devant la réalisation d’un scanner :
Chez la femme jeune, pensez à vérifier l’absence de grossesse.
Si on souhaite injecter, s’assurer que la fonction rénale le permet, c’est-à-dire
qu’il faut un DFG > 30 mL/min.
Le compte rendu scanographique confirme votre hypothèse d’embolie pulmonaire droite avec un rapport
VD/VG < 1.
n Question 8 : Quel est le stade de sévérité de l’embolie pulmonaire chez cette patiente ?
A. Risque faible.
B. Risque intermédiaire faible.
C. Risque intermédiaire élevé.
D. Risque élevé.
E. Risque nul.
u Correction : B
Question qui peut paraître compliquée mais qui s’appuie sur des éléments non
discutables et qui suit une démarche très précise.
re
1 étape : Calculer le score PESI pour obtenir le RISQUE. Moyen
mnémotechnique : 80, 90, 100, 110, C, C.
Chaque item compte pour 1 point.
+ de 80 ans.
Saturation inférieure à 90 %.
PAS < 100 mmHg.
Fréquence cardiaque > 110.
Cancer.
Insuffisance cardiaque ou maladie respiratoire chronique.
PESI = 0 risque faible.
PESI différent de 0 = intermédiaire.
intermédiaire faible : présente :
– troponine ou BNP élevé,
– OU dysfonction ventriculaire droite ;
intermédiaire élevé présente les deux éléments cités ci-dessus.
Risque élevé = CHOC.
En résumé chez notre patiente : PESI = 1, pas de choc, troponine élevée et pas
de dysfonction droite car VD/VG < 1 = Risque intermédiaire faible.
n Question 9 : Comment la patiente doit-elle être prise en charge ?
A. Retour à domicile.
B. Hospitalisation courte de 48 h en service de médecine.
C. Hospitalisation d’une semaine en service de médecine.
D. Hospitalisation en unité de soins intensifs.
E. Hospitalisation en réanimation.
u Correction : C
Cette question découle de la précédente. En effet, le mode de prise en charge

dépend du RISQUE.
Risque faible : hospitalisation courte en Médecine < 24 h.
Risque intermédiaire faible : hospitalisation en Médecine entre 5 à 10 jours.
Risque intermédiaire élevé : hospitalisation en unité de Soins intensifs.
Risque élevé : hospitalisation en Réanimation.
n Question 10 : Comment pouvez-vous traiter la patiente ?

A. Thrombolyse.
B. HBPM avec relais précoce par AVK.
C. AOD.
D. HNF avec relais par AVK après 2 ou 3 jours.
E. Filtre cave.
u Correction : B
Prise en charge de l’EP chez une personne lambda : elle découle (comme
l’hospitalisation) du RISQUE présenté par la patiente.
Risque faible : AOD ou HBPM avec relais par AVK avec lever précoce.
Risque intermédiaire faible : AOD ou HBPM avec relais par AVK avec lever
précoce.
Risque intermédiaire élevé : HBPM en première intention ou HNF IVSE
sans relais précoce par AOD ou AVK puis après 48 à 72 h et amélioration
clinique : relais. Repos au lit.
Risque élevé : HNF IVSE + thrombolyse.
Cependant, ici, nous sommes dans une situation où la patiente présente un
LUPUS. Donc son EP est probablement due à un SAPL. Dans ce cas, les
conférences de consensus sont très claires : PAS D’AOD. Donc, seule la
réponse B est vraie.
Indications du filtre cave (2) :
Récidive d’EP sous traitement bien conduit.
Contre-indication aux anticoagulants.
n Question 11 : Concernant l’anticoagulation chez cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. Les AOD nécessitent une surveillance.
B. Les HBPM nécessitent une surveillance de l’activité anti-Xa.
C. Les AVK sont pris dès le premier jour du traitement anticoagulant injectable lorsqu’un relais est
envisagé.
D. Il faut au moins 5 jours de chevauchement entre les AVK et les HBPM et 2 INR entre 2 et 3 à 24 h
d’intervalle.
E. L’Enoxaparine se donne une fois par jour.
u Correction : C D
Point très important sur les anticoagulants : nous ne verrons ici que les
généralités.
HNF : deux types : sodiques en iv et calciques en sous-cutané.
Antidote : Sulfate de protamine.
– L’anticoagulant utilisé quand insuffisance rénale.
– Nécessite surveillance des plaquettes (2 fois par semaine) et du TCA.
HBPM : deux utilisées dans l’EP.
– Enoxaparine 100 UI/kg x 2/j.
– Tinzaparine 175 UI/kg x 1/j.
– Contre-indiquée quand DFG < 30.
– Administration en sous-cutané.
AVK : tout ce que vous avez à savoir est dans l’item CD. On utilise le plus
souvent la Warfarine
AOD : donné par voie per os, pas de surveillance, contre-indiqué en cas
d’insuffisance rénale sévère. Deux ont l’AMM pour l’EP : Apixaban et
Rivaroxaban. Ils sont tous anti-Xa sauf le DaBIgatran qui est anti-IIa. L’anti-
IIa est le seul à avoir un antidote : l’Idarucizumab.
A. FAUX, comme vu précédemment.
B. FAUX, pas de surveillance de l’activité anti-Xa avec les HBPM ou le
fondaparinux.
C. VRAI, on commence les HBPM et les AVK ensemble.
D. VRAI, à connaître par cœur. Pour le retenir plus facilement, il faut comprendre
pourquoi.
Les facteurs vitamine K dépendants sont les facteurs II VII IX et X ainsi que
les protéines C et S. Ces dernières (les protéines C et S) ont une demi-vie plus
courte et sont anticoagulantes. C’est-à-dire que ce sont elles qui vont diminuer
en premier et ainsi favoriser un état d’hypercoagulabilité. C’est pour cela qu’un
chevauchement est nécessaire, on attend que les facteurs de la coagulation
baissent également.
E. FAUX, à bien savoir Enoxaparine 100 UI/kg x 2/j, Tinzaparine 175 UI/kg x 1/j.
Cependant, l’Enoxaparine peut se donner à la dose de 4 000 UI une fois par
jour, mais en préventif.
Six mois plus tard, alors que la patiente n’est plus sous anticoagulant depuis 3 mois (à tort ou à raison) vous
remarquez qu’aucun bilan de thrombophilie n’a été effectué (à tort ou à raison). Vous allez prévoir un bilan
de thrombophilie au vu de l’âge de la patiente.
n Question 12 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) fausse(s) concernant le bilan de thrombophilie ?
A. Vous recherchez des mutations de la protéine C et de la protéine S.
B. Vous dosez le facteur V de Leiden.
C. Vous recherchez un anticoagulant lupique et anticorps anticardiolipine et anti-B2 glycoprotéine 1.
D. Ce bilan est indiqué lors d’EP non provoquées avant 50 ans.
E. Vous recherchez une mutation de l’antithrombine.
ATTENTION, on vous demande ici les réponses fausses. Dommage de perdre des
points là-dessus. Question déjà tombée aux ECNi.
Concernant le bilan de thrombophilie, ce sont toujours les mêmes pièges. Il faut
savoir si on recherche une mutation ou si on dose quelque chose.
Retenir que ce bilan est surtout réalisé quand on a une MTEV non provoquée
avant l’âge de 50 ans.
Pour résumer :
On dose la protéine C, S, l’antithrombine ainsi que les éléments du SAPL.
On recherche des mutations du facteur V et du facteur II.
Concernant les éléments du SAPL :
Retenir que le plus thrombogène est l’anticorps anti-cardiolipine.
L’association d’anticorps augmente le risque thrombogène.
À la fin de la consultation, votre externe vous demande les différents facteurs de risque de MTEV.
n Question 13 : De manière générale quel(s) est (sont)-il(s) ?

A. Tabagisme.
B. Hypercholestérolémie.
C. Fracture récente d’un membre inférieur.
D. Chirurgie avec anesthésie générale dans les 3 derniers mois.
E. La période du post-partum.
Les deux premières propositions concernent les facteurs de risque cardio-
vasculaires. Les facteurs de risque de MTEV sont cités dans votre collège de
Pneumologie. Je vous les remets ici.
Transitoire majeur :
Chirurgie avec AG > 30 min dans les 3 derniers mois.
Fracture d’un MI dans les 3 derniers mois.
Immobilisation de plus de 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers
mois.
COP, grossesse, post-partum, traitement hormonal de la ménopause dans les 3
derniers mois.
Transitoire mineur :
Traumatisme d’un MI non plâtré avec mobilité réduite ou immobilisation > 3
jours pour motif médical aigu dans les 2 derniers mois.
Voyage de plus de 6 h.
Persistant majeur :
Cancer actif.
Thrombophilie majeure : déficit antithrombine, SAPL.
Persistant mineur :
Thrombophilie non majeure : déficit c ou s, mutation V ou prothrombine
Maladie inflammatoire chronique intestinale ou articulaire.
Vous revoyez la patiente en consultation avec les résultats qui montrent des anticorps anticardiolipine.
n Question 14 : Concernant les critères diagnostiques du SAPL, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. On peut porter le diagnostic de SAPL.
B. On ne peut pas porter le diagnostic de SAPL.
C. L’antécédent de fausse couche de la patiente permet de remplir le critère clinique.
D. L’antécédent d’embolie pulmonaire permet de remplir le critère clinique.
E. Si la patiente avait dans ses antécédents une mort fœtale inexpliquée après la 10e SA, cela remplirait le
critère clinique.
u Correction B D E
Rappel sur les critères diagnostiques :

1 critère clinique :
– 1 épisode thrombotique artériel ou veineux ou des petits vaisseaux.
– 1 évènement obstétrique.
une mort fœtale inexpliquée après la 10e SA ;
une naissance prématurée avant la 34e SA ;
3 fausses couches consécutives inexpliquées avant la 10e SA.
1 critère biologique :
– Anticoagulant circulant de type lupique.
– Anticorps anti-cardiolipines.
– Anticorps anti-bêta-2-GP1.
Les anticorps doivent être présents à deux reprises à 12 semaines
d’intervalle, ce qui n’est pas le cas ici.
A. FAUX, pas deux dosages des anticorps mais seulement 1.
B. VRAI.
C. FAUX, il en faut trois successives.
D. VRAI.
E. VRAI, cf. plus haut.
Le diagnostic de SAPL est confirmé à une autre consultation. La patiente vous demande quelles
manifestations cliniques peuvent apparaître avec le SAPL.

A. Hémorragies sous-unguéales en flammèches.
B. Des récidives de thrombose.
C. Un syndrome de Budd-Chiari.
D. Un livedo racemosa.
E. Thrombose de l’artère ophtalmique.
Dès que l’on vous propose quelque chose qui se rapproche de près ou de loin à
une thrombose dans le SAPL : COCHEZ.
A. VRAI, à savoir. Les autres causes sont :
l’endocardite infectieuse ;
le syndrome hyperéosinophilique ;
certaines vascularites.
B. VRAI.
C. VRAI, correspond à thrombose des veines sus-hépatiques.
D. VRAI, correspond à une coloration bleu violacée de la peau en forme de mailles
de filet.
E. VRAI, encore une thrombose…
Item 194. Lupus systémique (LS). Syndrome des anti-phospholipides.

Référence : Médecine interne par Med-Line.
Dermatologie et Rhumatologie de Masson.
Item 226. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
Référence : Pneumologie par S-Édition.
Item 330. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez
l’adulte et chez l’enfant : partie anticoagulants.
Référence : Le bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses par
Medline.
CAS CLINIQUE N° 7
Obstétrique
Vous êtes médecin généraliste. Vous recevez Madame G., 27 ans, en consultation.
Madame G. pèse 70 kg pour 1,70 m, elle n’a pas d’antécédent personnel. Elle vous
spécifie que sa mère est diabétique de type 2.
L’ensemble des constantes est normal.
Elle désire depuis peu avoir un enfant. La patiente n’est pas encore enceinte. Elle
vient donc vers vous pour être informée sur le déroulement d’une grossesse et les
examens à réaliser.
Vous tenez à l’informer sur les vaccinations obligatoires ainsi que les dépistages à
effectuer.
n Question 1 : Concernant les examens de la grossesse, quelle(s) est (sont) la
A. La vaccination contre la toxoplasmose est recommandée.
B. L’antigène HBs est recommandée au premier trimestre de grossesse.
C. Les tests de dépistage du VIH sont obligatoires au premier trimestre de grossesse.
D. À chaque consultation de la grossesse, on réalise une bandelette urinaire.
E. Il y a 3 échographies prévues dans le suivi d’une grossesse à bas risque.
La patiente souhaite en savoir plus sur le dépistage de la trisomie 21.

n Question 2 : Concernant la trisomie 21, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. Le dépistage de la trisomie 21 est obligatoire à partir de 35 ans.
B. Les dosages pour le dépistage au premier trimestre sont la chaîne bêta de l’hCG
libre et la PAPP-A.
C. Le dépistage combiné de la trisomie 21 au premier trimestre prend en compte l’âge
maternel et l’épaisseur de la clarté nucale.
D. Il faut réaliser systématiquement un dépistage prénatal non invasif (DPNI) lorsque
le risque est > 1/50.
E. La limite pour commencer à mettre en place le DPNI est un risque < 1/1 000.
Enfin elle vous interroge sur le diabète gestationnel.
n Question 3 : Concernant le diabète gestationnel, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Il peut être à l’origine d’une dystocie des épaules.
B. Le dépistage du premier trimestre consiste seulement en une glycémie à jeun.
C. Chez cette patiente, si le dépistage du premier trimestre est négatif, on pourra
s’arrêter là.
D. Le dépistage du diabète gestationnel doit être proposé chez cette patiente.
E. La patiente possède deux facteurs de risque de diabète gestationnel.
5 mois plus tard, la patiente se présente aux urgences pour des métrorragies.
Celles-ci sont rouges, peu abondantes. La patiente ne présente aucune douleur
abdominale, elle ne présente pas de nausée et pas de vomissement.
Les constantes sont normales.
Elle vous dit ne plus avoir ses règles depuis 8 semaines et pense être enceinte
même si elle n’a pas fait de test.
n Question 4 : Dans cette situation, quelle est votre hypothèse diagnostique
principale ?
A. Hématome décidual marginal.
B. Placenta prævia.
C. Fausse couche spontanée précoce.
D. Grossesse extra-utérine.
E. Môle hydatiforme.
Les hCG sont à 3 500 UI/L. À l’échographie, vous retrouvez bien un sac ovulaire
intra-utérin contenant un embryon avec une activité cardiaque.
Vous diagnostiquez un hématome décidual marginal et vous mettez en place une
surveillance échographique régulière.
Malgré tout, la patiente a eu très peur de la grossesse extra-utérine qu’elle a
découverte sur internet en recherchant les causes de son saignement. Elle vous
interroge.
n Question 5 : Concernant la GEU, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. Le stérilet et les progestatifs sont des facteurs de risque de GEU.
B. Les hCG stagnent ou augmentent très peu lors d’une GEU typique.
C. La localisation de la GEU la plus fréquente est l’ampoule tubaire.
D. Le traitement par méthotrexate est la référence chez toutes les patientes avec des
hCG < 5 000 UI/L.
E. L’abstention thérapeutique est absolument contre-indiquée dans la GEU.
Les métrorragies disparaissent et ne récidivent pas.
À 25 SA, la patiente revient vous voir pour sa consultation du 6e mois. Vous
retrouvez une tension artérielle à 154/97 mmHg, une fréquence cardiaque à 78
BPM.
La patiente ne présente aucun signe neurologique, pas de céphalée.
n Question 6 : Concernant les complications hypertensives de la grossesse,

A. Chez cette patiente, l’hypertension artérielle est liée à la grossesse.
B. La prééclampsie est l’association d’une hypertension artérielle avec une protéinurie
> 0,5 g/L.
C. Cette patiente présente une prééclampsie.
D. Les traitements possibles sont les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et les
antihypertenseurs centraux.
E. Il faut traiter médicalement l’HTA de cette patiente.
Vous retrouvez une protéinurie sur échantillon à 1,2 g/g de créatininurie. Elle
souhaite en savoir plus sur les signes qui doivent l’amener à reconsulter et les
éventuelles complications de sa pathologie.
n Question 7 : Concernant la prééclampsie et ses complications, quelle(s) est
A. L’éclampsie est une complication neurologique de la prééclampsie à l’origine de
convulsions.
B. Le HELLP-syndrome nécessite une transplantation hépatique.
C. Le traitement médical de la crise d’éclampsie est le sulfate de magnésium associé
à un antiépileptique.
D. Le HELLP-syndrome associe une augmentation des transaminases, une
thrombopénie et des signes d’hémolyse.
E. Ces complications peuvent s’accompagner de CIVD.
Alors qu’elle est maintenant à 29 SA, la patiente se présente aux urgences

gynécologiques avec des contractions douloureuses et régulières.
Le col est ramolli, effacé, perméable à un doigt. Elle n’a pas perdu les eaux.
n Question 8 : Concernant les menaces d’accouchement prématuré (MAP),
A. On parle de prématurité lors d’un accouchement avant 37 SA.
B. La définition de viabilité fœtale selon l’OMS est un terme > 22 SA ou un poids
> 500 g.
C. On parle de travail prématuré lors de contractions régulières à 20 SA.
D. On effectue toujours une cardiotocographie pour évaluer la vitalité fœtale.
E. Un col raccourci est défini par une longueur < 25 mm.
Vous réalisez une cardiotocographie dans ce contexte de contractions

prématurées.
n Question 9 : Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) que vous allez mettre en
place ?
A. Nifédipine.
B. Bêtaméthasone.
C. Sulfate de magnésium.
D. Extraction fœtale en urgence.
E. Antibiothérapie par Augmentin.
Avec votre prise en charge, les contractions de la patiente s’arrêtent. Elle rentre
chez elle.
Les métrorragies disparaissent et ne récidivent pas. La patiente revient à 30 SA + 1
jour pour une fièvre à 39,4 °C.
n Question 10 : Concernant la fièvre pendant la grossesse, quelle(s) est (sont) la

A. La pyélonéphrite aiguë complique 1 à 2 % des grossesses.
B. En cas de douleur abdominale associée il faut penser à l’appendicite aiguë.
C. La listéria est une cause de mort fœtale in utero.
D. La listéria est une maladie à déclaration obligatoire.
E. L’antibiotique de référence de la listéria est l’Amoxicilline.
Il s’est avéré que ce n’était qu’une virose bénigne sans complication sur la
grossesse que vous prenez en charge par un traitement symptomatique.
Quelques jours plus tard à 31SA + 5 jours, la patiente revient pour une douleur
abdominale intense, des métrorragies noires.
À l’examen clinique, la tension artérielle de la patiente est à 176/98 mmHg, la
fréquence cardiaque est à 145 bpm. À l’examen abdomino-pelvien, le ventre est
extrêmement dur et vous retrouvez une douleur en hypochondre droit.
n Question 11 : Quelle(s) pathologie(s) devez-vous évoquer devant ce tableau

clinique ?
A. HELLP-syndrome.
C. CIVD.
D. Hématome rétro-placentaire.
E. Hémorragie de Benckiser.
La cardiotocographie que vous réalisez montre un rythme cardiaque fœtal avec des
bradycardies extrêmes lors des contractions utérines.
n Question 12 : Quelle est votre prise en charge en urgence ?
A. Bêtaméthasone.
B. Sulfate de magnésium.
C. Extraction fœtale en urgence.
D. Nifédipine.
E. Salbutamol.
La césarienne en urgence s’est bien déroulée, vous avez bien retiré l’ensemble du
placenta à l’intérieur de l’utérus.
Alors que vous finissez de suturer Madame G., on vous appelle dans une autre
salle pour Madame H.
Celle-ci vient d’accoucher par voie basse et a délivré entièrement son placenta
(vérifié par vos soins à l’arrivée dans la salle d’accouchement). Malheureusement
elle saigne abondamment et a déjà perdu 1,2 L de sang.
n Question 13 : Concernant l’hémorragie de la délivrance et sa prise en charge de
première intention, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Lors d’un accouchement par voie basse, on parle d’hémorragie de la délivrance
lorsque les pertes sont estimées > 500 mL.
B. Dans ce cas, le traitement de première intention est la délivrance artificielle.
C. La première cause d’hémorragie de la délivrance est l’inversion utérine.
D. En général, il faut toujours suturer une éventuelle épisiotomie ou d’éventuelles
plaies vaginales.
E. C’est la première cause de mortalité maternelle.
Malheureusement la suture de la filière génitale et la perfusion d’ocytocine ne sont

pas suffisantes, l’hémorragie n’est pas tarie. La patiente présente des marbrures,
elle commence à être somnolente. La tension artérielle est à 71/45 mmHg au bras
droit et elle est tachycarde à 140 bpm en moyenne.
n Question 14 : Concernant la suite de la prise en charge de l’hémorragie de la

délivrance chez cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Prélever des groupes, les RAI, Rhésus et commander des culots globulaires.
B. La suite de la prise en charge immédiate consiste en une ligature des artères
utérines.
C. La suite de la prise en charge immédiate consiste en une injection de sulprostone.
D. Actuellement chez cette patiente, une radio-embolisation des artères utérines peut
être envisagée.
E. Un tamponnement par ballonnet intra-utérin est possible.
Finalement, le saignement se tarit. La patiente sort de réanimation après trois jours,

elle va bien et le bébé aussi.
Le troisième jour après l’accouchement, Madame G. pleure, elle ne se sent pas
capable de prendre en charge son enfant nouvellement né. Elle ne présente
aucune animosité pour son enfant.
n Question 15 : Concernant les troubles psychiques du post-partum, quelle(s) est

A. Madame G. présente sûrement un baby-blues.
B. La dépression du post-partum se manifeste par des signes de dépression associés
à une anxiété centrée sur le bébé.
C. Le baby-blues guérit toujours spontanément grâce à l’accompagnement
psychologique de la maman.
D. Lors d’un épisode maniaque du post-partum, il faut hospitaliser la maman et son
bébé rapidement en psychiatrie sans les séparer.
E. Le trouble psychique du post-partum le plus fréquent est le baby-blues.
Vous êtes médecin généraliste. Vous recevez Madame G. 27 ans en consultation.

Madame G. pèse 70 kg pour 1,70 m, elle n’a pas d’antécédent personnel. Elle vous spécifie que sa mère est
diabétique de type 2.
L’ensemble des constantes est normal.
Elle désire depuis peu avoir un enfant. La patiente n’est pas encore enceinte. Elle vient donc vers vous pour
être informée sur le déroulement d’une grossesse et les examens à réaliser.
Vous tenez à l’informer sur les vaccinations obligatoires ainsi que les dépistages à effectuer.
Ceci est un cas extrêmement transversal de l’obstétrique. Il est compliqué car la prise
en charge de la patiente est multidisciplinaire (endocrinologie, infectiologie, réanimation,
psychiatrie, obstétrique…). Il vous permettra de voir ou réviser énormément des points
importants de la matière en peu de temps !
n Question 1 : Concernant les examens de la grossesse, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. La vaccination contre la toxoplasmose est obligatoire.
B. L’antigène HBs est obligatoire au premier trimestre de grossesse.
C. Les tests de dépistage du VIH sont obligatoires au premier trimestre de grossesse.
D. À chaque consultation de la grossesse, on réalise une bandelette urinaire.
E. Il y a 3 échographies prévues dans le suivi d’une grossesse à bas risque.
Question pas facile, les examens de la grossesse sont nombreux et il faut aussi
connaître leur timing d’exécution.
A. FAUX, attention, petit piège. Il n’existe pas de vaccin toxoplasmique. Les
hommes et les femmes développent une immunité pour la toxoplasmose au
cours de leur vie (ou pas) lorsqu’ils sont en contact avec des félins (les chats
principalement), leurs excréments.
Ainsi, on fait au début de la grossesse une sérologie toxoplasmose qui peut
montrer 2 résultats :
Positive : on peut arrêter le dépistage.
Négative : on met en place une surveillance mensuelle de la sérologie pour
détecter une éventuelle séroconversion.
Pour éviter ce cas de figure, on met en place une prévention contre la
toxoplasmose par :
Nettoyage du réfrigérateur régulièrement.
Utiliser des gants lorsque l’on fait du jardinage.
Bien nettoyer les légumes.
Bien cuire la viande.
Éviter les contacts avec les chats et leur litière.
B. VRAI, la sérologie VHB fait partie des examens obligatoires et se fait durant
la première consultation de la grossesse d’après la HAS.
C. FAUX, comme toujours le dépistage du VIH ne peut pas être obligatoire comme
il nécessite le consentement écrit du patient. On dit donc qu’il est proposé
systématiquement et non qu’il est obligatoire.
D. VRAI, 3 raisons à cela :
Elle permet le dépistage de la prééclampsie en cherchant une protéinurie.
Elle permet le dépistage d’un éventuel diabète gestationnel ou diabète
préexistant à la grossesse avec une éventuelle glycosurie.
Elle permet le dépistage des colonisations urinaires par une leucocyturie > 105
sans symptôme urinaire.
E. VRAI, trois échographies au cours du suivi de la grossesse :
L’échographie du premier trimestre (11 SA - 13 SA + 6 jours) : elle permet
d’effectuer les premières mesures du fœtus, d’écouter son cœur. La mesure de
la clarté nucale pour la trisomie 21 se fait à ce moment.
L’échographie de morphologie (20 SA - 25 SA) : c’est à ce moment qu’on
vérifie si les organes sont bien en place, si la vascularisation placentaire est bien
fonctionnelle. C’est aussi à ce moment qu’on découvre (si on le veut !) le sexe de
l’enfant.
L’échographie de croissance (30 SA - 35 SA) : c’est la dernière échographie
obligatoire. Elle permet de s’assurer, comme son nom l’indique, de la bonne
croissance fœtale et de réexaminer l’état vital du bébé.
Le dernier dépistage obligatoire non cité ici est la syphilis !
Apprenez le suivi de la grossesse sur la recommandation HAS.
La patiente souhaite en savoir plus sur le dépistage de la trisomie 21.
n Question 2 : Concernant la trisomie 21, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Le dépistage de la trisomie 21 est obligatoire à partir de 35 ans.
B. Les dosages pour le dépistage au premier trimestre sont la chaîne bêta de l’HCG libre et la PAPP-A.
C. Le dépistage combiné de la trisomie 21 au premier trimestre prend en compte l’âge maternel et
l’épaisseur de la clarté nucale.
D. Il faut réaliser systématiquement un dépistage prénatal non invasif (DPNI) lorsque le risque est > 1/50.
E. La limite pour commencer à mettre en place le DPNI est un risque < 1/1 000.
u Correction : B C
Attention le dépistage de la trisomie 21 a changé il y a 2 ans.

En effet, on a vu s’introduire le DPNI qui est un test sanguin qui dose le
chromosome 21. S’il est positif cela veut dire qu’il y a un excès de chaîne 21 dans
le sang et qu’il faut aller faire une biopsie de trophoblastes (entre 11 et 13 + 6
SA) ou une amniocentèse (à partir de 14/15 SA) pour aller confirmer ou infirmer
le diagnostic.
A. FAUX, le dépistage de la trisomie 21 n’est jamais obligatoire. Il est
systématiquement proposé. Bien sûr à cet âge-là, le risque de trisomie 21 est
plus élevé.
B. VRAI, il faut savoir les composants dosables du calcul de risque de trisomie 21 :
Au premier trimestre : Chaîne bêta de l’hCG + PAPP-A (attention, si on vous
demande le sens de variation des hormones, la PAPP-A est la seule à diminuer
dans le cas de trisomie 21).
Au second trimestre : chaîne bêta de l’hCG + Alpha-fœto-protéine +/–
œstradiol.
C. VRAI, ce sont les deux paramètres mesurables à l’échographie et à
l’interrogatoire qu’il faut inclure dans le calcul de risque de trisomie 21. Plus la
clarté et l’âge sont grands, plus le risque de trisomie 21 est grand.
D. FAUX, c’est au choix de la patiente. Elle peut décider de réaliser un test non
invasif quand le risque est plus grand que 1/50 mais ce n’est pas obligatoire.
Le plus souvent les diagnostics invasifs sont réalisés d’emblée.
CONSEIL DU CORRECTEUR
Faites bien attention, lorsqu’on parle en fraction on peut facilement se
tromper sur les > et < si on va trop vite !
Petit exemple : 1/50 > 1/55 et 1/50 < 1/45.
E. FAUX, si vous êtes tombés dans le piège ce n’est pas grave mais comme dit ci-
dessus faites attention aux signes supérieurs et inférieurs lorsque l’on est
en fraction. Ici c’est le contraire, on fait le DPNI lorsque le risque est > 1/1 000.
Petit tableau résumé à la fin, page 126 !
Enfin elle vous interroge sur le diabète gestationnel.
n Question 3 : Concernant le diabète gestationnel, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Il peut être à l’origine d’une dystocie des épaules.
B. Le dépistage du premier trimestre consiste seulement en une glycémie à jeun.
C. Chez cette patiente, si le dépistage du premier trimestre est négatif, on pourra s’arrêter là.
D. Le dépistage du diabète gestationnel doit être proposé chez cette patiente.
E. La patiente possède deux facteurs de risque de diabète gestationnel.
A. VRAI, les complications du diabète gestationnel sont :
Dystocie des épaules.
Macrosomie.
Prématurité.
Attention, il n’y a pas de malformation dans le diabète gestationnel ! Le sucre
est tératogène s’il est présent avant la grossesse dans le cas d’un diabète de type
1 ou 2 par exemple.
B. VRAI, au premier trimestre on fait seulement une glycémie à jeun. Le test est
positif si la GAJ > 0,92 g/L. Si la glycémie est > 1,26 g/L à jeun alors on
considérera que le diabète précède la grossesse.
C. FAUX, chez toute patiente nécessitant un dépistage au premier trimestre (c’est-
à-dire avec un facteur de risque de diabète gestationnel), si celui-ci est négatif il
faudra réaliser l’HGPO à 28 SA. Celle-ci est positive si :
GAJ (=t0) > 0,92 g/L.
H + 1 > 1,80 g/L.
H + 2 > 1,53 g/L.
D. VRAI, en effet cette patiente présente un facteur de risque de diabète
gestationnel qui est l’antécédent de diabète familial au premier degré.
Les indications du dépistage du diabète gestationnel sont :
Âge > 35 ans.
IMC > 25.
ATCD familial de diabète (non précisé si l’un ou l’autre donc considérez
les deux) au premier degré.
ATCD personnel de diabète gestationnel.
ATCD personnel de fœtus macrosome ou avec une complication liée au
diabète gestationnel.
Cela tombe extrêmement souvent !
E. FAUX. Attention, l’IMC ici est normal. Sachez le calculer absolument, il est
tombé en question tel quel à l’ECNi 2020 !
La formule est : Poids (en kg) / [Taille (en mètre)]²
Ici 1,7 x 1,7 = 2,89. Arrondissez à 3. 70 / 3 = 23,3… Vous avez un peu surestimé
le dénominateur donc regardez les réponses qui sont supérieures à 23 !
Dans tous les cas ici avec le chiffre que vous trouvez, l’IMC de la patiente est bien
inférieur à 25 kg/m2. L’IMC n’est donc pas un facteur de risque. On ne prend en
compte que l’antécédent familial de diabète.
5 mois plus tard, la patiente se présente aux urgences pour des métrorragies. Celles-ci sont rouges, peu
abondantes. La patiente ne présente aucune douleur abdominale, elle ne présente pas de nausée et pas de
vomissement. Les constantes sont normales.
Elle vous dit ne plus avoir ses règles depuis 8 semaines et pense être enceinte même si elle n’a pas fait de
test.
n Question 4 : Dans cette situation, quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
A. Hématome décidual marginal.
C. Fausse couche spontanée précoce.
E. Môle hydatiforme.
u Correction : D
Coché zéro : B E
La correction est sévère, MAIS tout saignement au premier trimestre de la
grossesse chez une femme en période d’activité génitale est une GEU jusqu’à
preuve du contraire. Nous avons accepté les fausses couches spontanées
précoces et les hématomes déciduaux marginaux comme une réponse acceptable
et non CZ.
En effet, la cause la plus fréquente de métrorragie dans ce contexte est sûrement la
fausse couche spontanée précoce et surtout dans ce tableau sans douleur.
Toutes les étiologies citées sont des causes de métrorragie du premier semestre
sauf le Placenta prævia.
A. FAUX, l’hématome décidual marginal est le diagnostic d’élimination de
métrorragie du premier trimestre. C’est celui qui a le moins de conséquences
sur le fœtus et sur la mère et il ne nécessite qu’une surveillance.
B. FAUX, c’est une cause d’hémorragie génitale au troisième trimestre
seulement. En effet, le Placenta prævia désigne un placenta mal implanté dans
l’utérus car il est près du col ou sur l’abouchement du col.
On ne peut en parler qu’au troisième trimestre car avant cela le segment
inférieur de l’utérus ne s’est pas développé et on ne sait pas dans quelle
position sera le placenta après sa croissance.
Une métrorragie du troisième trimestre contre-indique le toucher vaginal à
cause de cette étiologie et le risque de perforer le placenta avec ses doigts.
Cela ne contre-indique pas l’échographie trans-vaginale et l’examen au spéculum,
ceux-ci n’ont pas de risque de passer le col.
C. FAUX, réponse la plus « acceptable » car c’est la cause la plus fréquente de
métrorragie du premier trimestre. La plupart du temps elle est due à une anomalie
génétique et se fait avant 14 SA.
Elle ne nécessite un bilan qu’à partir de 3 FCSP d’affilée. Il faut alors
rechercher le SAPL.
D. VRAI, c’est l’étiologie à toujours rechercher comme marqué au début de la
correction de cette question.
E. FAUX, le môle hydatiforme est une étiologie tumorale à la métrorragie.
Elle est ici très peu probable car la tumeur (qu’elle soit bénigne ou maligne)
sécrète énormément d’hCG et augmente donc les signes sympathiques de
la grossesse que sont les nausées, les vomissements et les mastodynies.
Si vous dosez les hCG dans un môle ils seront très très (très…) augmentés !
Jusqu’à plus de 100 000 UI/L !
À l’échographie vous verrez l’aspect en tempête de neige.
Le traitement est chirurgical et ensuite une surveillance rapprochée par hCG
plasmatique et échographie est indispensable pour l’apparition éventuelle d’un
choriocarcinome (pas de décroissance des hCG dans ce cas après l’aspiration de
la tumeur).
Les hCG sont à 3 500 UI/L. À l’échographie, vous retrouvez bien un sac ovulaire intra-utérin contenant un
embryon avec une activité cardiaque. Vous diagnostiquez un hématome décidual marginal et vous mettez
en place une surveillance échographique régulière.
Malgré tout, la patiente a eu très peur de la grossesse extra-utérine qu’elle a découverte sur internet en
recherchant les causes de son saignement. Elle vous interroge.
n Question 5 : Concernant la GEU, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?

A. Le stérilet et les progestatifs sont des facteurs de risque de GEU.
B. Les hCG stagnent ou augmentent très peu lors d’une GEU typique.
C. La localisation de la GEU la plus fréquente est l’ampoule tubaire.
D. Le traitement par méthotrexate est la référence chez toutes les patientes avec des hCG < 5 000 UI/L.
E. L’abstention thérapeutique est absolument contre-indiquée dans la GEU.
u Correction : B C
Les facteurs de risque de GEU étaient auparavant donnés par SPASTIC FEC :
Salpingite.
Progestatif.
ATCD de GEU.
Stérilet.
Tabac.
Tubaire (plastie, lésion).
Idiopathique.
Compression extrinsèque.
FIV.
Endométriose tubaire.
Chirurgie abdomino-pelvienne.
Depuis peu, les stérilets et contraceptions orales ne sont plus considérés comme
des facteurs de risque de GEU.
Vous trouverez encore des livres indiquant ces 2 contraceptions comme étant des
facteurs de risque.
Les stérilets non-facteurs de risque de GEU
« Les DIU au cuivre créent de l’inflammation sur les parois de l’utérus et empêchent
donc la formation de l’endomètre. Ils empêchent la nidation endométriale mais
absolument pas la fécondation ni la nidation tubaire. Cela explique que lorsqu’une
grossesse arrive sous stérilet au cuivre, elle est le plus souvent tubaire.
Malgré tout le stérilet n’est pas un facteur de risque de GEU au sens strict du
terme car il n’augmente pas le nombre de GEU par rapport à la population
générale. »
Le traitement de la GEU est assez simple :
Méthotrexate (anti-métabolite de l’acide folique = vit B9) si :
– Patiente stable avec peu de symptômes.
– Compliante.
– hCG < 5 000 UI/L (a fortiori 10 000 UI/L si la patiente a peu de symptômes, si
la question est « quels sont les traitements que vous POUVEZ mettre en
place ? », cochez jusqu’à 10 000 UI/L).
Abstention thérapeutique si :
– Pas de symptôme du tout.
– Patiente cortiquée et compliante pour le suivi.
Chirurgical dès que vous ne respectez pas les autres cases.
A. FAUX, voir la correction ci-dessus.
B. VRAI, dans une GEU typique la cinétique des hCG est à la stagnation ou
montre une très légère augmentation. Bien sûr tous les tableaux sont possibles
avec un temps de doublement rapide ou une chute.
C. VRAI, les 3 pourcentages les plus importants sont :
60 % de localisation ampulaire.
25 % de localisation isthmique.
10 % de localisation pavillonnaire.
D. FAUX, attention, la clinique prime.
Si votre patiente est cliniquement stable, qu’elle ne présente quasiment
aucune douleur abdominale, que les saignements sont très peu importants,
le traitement de référence sera le méthotrexate (voire l’abstention thérapeutique si
elle peut se représenter rapidement aux urgences si problème, qu’elle est
asymptomatique et que la patiente vous semble cortiquée) !
Par contre si votre patiente est en choc hémorragique, qu’elle va mourir si vous
ne lui enlevez pas ce fœtus dans la trompe, alors le traitement sera chirurgical et
cela peu importe les hCG !
E. FAUX, si elle peut se représenter rapidement aux urgences si problème, qu’elle
est asymptomatique et que la patiente vous semble cortiquée, l’abstention
thérapeutique est alors envisageable avec un contrôle des hCG à 48 h.
Les métrorragies disparaissent et ne récidivent pas.

À 25 SA, la patiente revient vous voir pour sa consultation du 6e mois. Vous retrouvez une tension artérielle
à 154/97 mmHg, une fréquence cardiaque à 78 BPM. La patiente ne présente aucun signe neurologique,
pas de céphalée.
n Question 6 : Concernant les complications hypertensives de la grossesse, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Chez cette patiente, l’hypertension artérielle est liée à la grossesse.
B. La prééclampsie est l’association d’une hypertension artérielle avec une protéinurie > 0,5 g/L.
C. Cette patiente présente une prééclampsie.
D. Les traitements possibles sont les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et les antihypertenseurs
centraux.
E. Il faut traiter médicalement l’HTA de cette patiente.
u Correction : A D
A. VRAI, la définition de l’hypertension liée à la grossesse est la suivante :
HTA > 140/90 mmHg après 20 SA.
La patiente respecte bien tous les critères.
B. FAUX, attention piège… vous l’aurez eu une fois. La protéinurie que vous
utiliserez pour les cas doit toujours être exprimée en g/24 h.
Quand elle est exprimée comme ici en g/L, il faut alors multiplier celle-ci par la
quantité urinaire de la journée.
L’item ne peut donc pas être bon, si la patiente n’urine que très peu, elle
n’atteindra pas le seuil de 0,5 g/24 h admis pour la définition de la prééclampsie.
C. FAUX, on ne peut conclure à une prééclampsie chez cette patiente ! Vous
n’avez aucune information concernant sa protéinurie des 24 heures actuellement.
D. VRAI, ce sont les antihypertenseurs à retenir pour les femmes enceintes.
Vous pouvez retenir que le principal bêtabloquant utilisé est le labêtalol. Retenez
bien que les autres antihypertenseurs sont contre-indiqués :
Diurétiques quels qu’ils soient.
IEC ou ARA2
E. FAUX, on ne prend en charge médicalement une hypertension artérielle chez la
femme enceinte que lorsqu’elle dépasse 160/110 mmHg. À ce moment on
qualifie la prééclampsie comme étant sévère.
Vous retrouvez une protéinurie sur échantillon à 1,2 g/g de créatininurie. Elle souhaite en savoir plus sur les
signes qui doivent l’amener à reconsulter et les éventuelles complications de sa pathologie.
n Question 7 : Concernant la prééclampsie et ses complications, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. L’éclampsie est une complication neurologique de la prééclampsie à l’origine de convulsions.
B. Le HELLP-syndrome nécessite une transplantation hépatique.
C. Le traitement médical de la crise d’éclampsie est le sulfate de magnésium associé à un antiépileptique.
D. Le HELLP-syndrome associe une augmentation des transaminases, une thrombopénie et des signes
d’hémolyse.
E. Ces complications peuvent s’accompagner de CIVD.
Il existe 3 complications principales et très urgentes de la prééclampsie :
L’éclampsie : tableau de crises convulsives tonico-cloniques généralisées.
Elle se précède souvent de phosphènes, acouphènes et de signes de
prééclampsie graves.
Le HELLP-syndrome : Haemolysis (hémolyse), Elevated Liver enzyme
(enzymes hépatiques augmentées), Low Platelet (plaquettes basses).
Voici l’acronyme du HELLP syndrome et en passant, sa description biologique
exacte ! Il n’y a pas de définition clinique exacte même s’il faut toujours
rechercher une atteinte hépatique associée (hématome sous-capsulaire du
foie).
L’hématome rétro-placentaire (HRP) : tableau clinique le plus grave et le plus
urgent.
Il associe :
– douleurs abdominales brutales ;
– métrorragies de sang noir ;
– utérus hypertonique avec « un ventre de bois » ;
– anomalie du rythme cardiaque fœtal et souffrance intense du fœtus.
Il nécessite une prise en charge en urgence avec une extraction fœtale et
une réanimation pour la mère.
C’est la cause qui nécessite une extraction fœtale la plus rapide car le bébé et
la maman peuvent mourir extrêmement rapidement.
L’HRP et le HELLP syndrome se compliquent souvent d’une CIVD.
A. VRAI, voir la correction ci-dessus.
B. FAUX, le traitement du HELLP-syndrome est la prise en charge en réanimation
d’une CIVD et l’extraction fœtale en urgence. Il faut aussi faire une échographie à
la recherche d’un hématome sous-capsulaire du foie.
C. VRAI, le traitement médical de référence d’une crise d’éclampsie ressemble à
une prise en charge de convulsions typiques.
On donne au patient du clonazépam (benzodiazépine utilisée dans l’état de mal
épileptique).
On lui ajoute en plus du sulfate de magnésium. Attention, l’injection de sulfate de
magnésium n’est pas un traitement anodin et une surveillance active en soins
continus ou en réanimation est nécessaire car il induit des détresses respiratoires.
De plus, le traitement de l’éclampsie est la fin de la grossesse ! Il faut extraire le
bébé en urgence par césarienne.
D. VRAI, voir la correction ci-dessus.
E. VRAI, voir la correction ci-dessus.
Alors qu’elle est maintenant à 29 SA, la patiente se présente aux urgences gynécologiques avec des
contractions douloureuses et régulières.
Le col est ramolli, effacé, perméable à un doigt. Elle n’a pas perdu les eaux.
n Question 8 : Concernant les menaces d’accouchement prématuré (MAP), quelle(s) est (sont) la (les)
A. On parle de prématurité lors d’un accouchement avant 37 SA.
B. La définition de viabilité fœtale selon l’OMS est un terme > 22 SA ou un poids > 500 g.
C. On parle de travail prématuré lors de contractions régulières à 20 SA.
D. On effectue toujours une cardiotocographie pour évaluer la vitalité fœtale.
E. Un col raccourci est défini par une longueur < 25 mm.
A. VRAI, on distingue 3 prématurités :
Les très grandes prématurités : accouchement avant 28 SA.
Les grandes prématurités : accouchement entre 28 SA et 31 SA + 6 jours.
Les prématurités moyennes ou tardives : accouchement entre 32 SA et 37 SA.
Pas la place pour en parler en question mais retenez, en parallèle de la
prématurité les maternités : il existe 3 types de maternités de I à III.
Les maternités de type III possèdent une réanimation néonatale et vous devez
retenir que tous les enfants qui doivent naître avant 32 SA doivent être
transférés vers une maternité de ce type le plus rapidement possible.
Attention, certains auteurs de cas aiment piéger sur la gravité de la situation :
Si la patiente et le bébé sont en train de mourir, le transfert n’est pas l’urgence, il
faut d’abord tenter de les sauver (césarienne en urgence, traitement
médical…) puis seulement les transférer. Faites attention à la formulation de la
question.
Les autres types de maternité et les termes associés ne sont pas à savoir car
ils ne font pas l’unanimité.
B. VRAI, c’est la définition à connaître de viabilité du fœtus d’après l’OMS. Ayez
dans un coin de la tête qu’elle n’est que peu respectée dans la pratique. En
effet, en France, il est rare qu’un enfant soit considéré comme viable avant
24 SA. Le seul pays à appliquer les règles de l’OMS en termes de viabilité car
leurs infrastructures peuvent le supporter est le Japon.
C. FAUX, comme on l’a vu item B. La prématurité commence au moment où le
fœtus est viable ! Si un fœtus naît avant 20 SA, il ne peut pas vivre seul et à cet
âge on ne pratique pas de réanimation. Ainsi le bébé est destiné à mourir…
D. VRAI, ayez la cardiotocographie facile en obstétrique. Cet examen permet de
voir les battements du cœur du fœtus et ainsi évaluer son degré de souffrance.
Un rythme normal est :
– entre 120 et 160 bpm ;
– oscillant avec une amplitude entre 5 et 25 bpm ;
– réactif, c’est-à-dire qu’il y a des accélérations du rythme cardiaque fœtal.
Un rythme anormal est au contraire :
– bradycardie ou tachycardie sur plus de 10 minutes ;
– micro-oscillant (< 5 bpm) ;
– sans accélération = non réactif ;
– avec des décélérations.
Enfin le cardiotocographe permet d’enregistrer les contractions utérines (ligne du
bas).
E. VRAI, c’est un critère diagnostique de la MAP. En effet un tableau de

contractions avant le terme accompagné d’un raccourcissement du col pose le
diagnostic de MAP.
Vous réalisez une cardiotocographie dans ce contexte de contractions prématurées.
n Question 9 : Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) que vous allez mettre en place ?
A. Nifédipine.
B. Bêtaméthasone.
C. Sulfate de magnésium.
D. Extraction fœtale en urgence.
E. Antibiothérapie par Augmentin.
u Correction : A B
Ici, la cardiotocographie présentée
est normale et permet donc
d’envisager une tocolyse chez cette
patiente.
A. VRAI, devant une MAP avant 34 SA (c’est-à-dire une MAP qui nécessite une
corticothérapie), il est indispensable de mettre en place une tocolyse. La
tocolyse c’est l’inhibition des contractions utérines par :
Nifédipine PO, inhibiteur calcique permettant l’arrêt des canaux calciques et
donc la diminution des contractions utérines.
Atosiban, antagoniste de l’ocytocine (hormone permettant les contractions
utérines).
Ce sont les deux seuls traitements qui ont fait preuve de leur efficacité dans la
tocolyse.
Attention, la tocolyse est contre-indiquée en cas de chorioamniotite.
B. VRAI, devant toute MAP avant 34 SA il faut mettre en place une
corticothérapie IM par bêtaméthasone (pas les autres corticoïdes car ils ne
traversent pas le placenta). La corticothérapie permet la maturation pulmonaire
chez les bébés prématurés et ainsi diminue le risque de détresse respiratoire du
nouveau-né à cause de la maladie des membranes hyalines. Elle permet aussi
de :
Diminuer le risque d’hémorragie intraventriculaire.
Diminuer le risque d’entérocolite ulcéro-nécrosante.
Diminuer la morbi-mortalité néonatale.
C. FAUX, le sulfate de magnésium est bien indiqué lors d’un accouchement avant
32 SA pour aider au développement neurologique du fœtus, MAIS il est indiqué
lorsque l’accouchement est imminent.
Ici, on va d’abord mettre en place une tocolyse et voir si les contractions
s’atténuent. Ne mettez en place le sulfate de magnésium que lorsque la situation
est urgente et que l’accouchement est imminent !
Mais pas trop… Notion difficile à mettre en place en question car le passage du
sulfate de magnésium nécessite tout de même quelques heures.
D. FAUX, la MAP est une urgence thérapeutique pour essayer que le bébé
prolonge sa croissance là où il est le mieux c’est-à-dire dans le ventre de sa mère.
En aucun cas MAP est synonyme d’urgence vitale pour le fœtus. Il faut
évaluer la cause de la MAP et adapter le traitement à la situation. Ici on attend la
tocolyse, les corticoïdes et on verra à la suite de la prise en charge après. Pas
d’indication à une césarienne en urgence.
E. FAUX, on mettra en place une antibiothérapie probabiliste en cas de rupture
prématurée des membranes pour éviter au maximum la chorioamniotite.
Avec votre prise en charge, les contractions de la patiente s’arrêtent. Elle rentre chez elle.
Les métrorragies disparaissent et ne récidivent pas. La patiente revient à 30 SA + 1 jour pour une fièvre à
39,4 °C.
n Question 10 : Concernant la fièvre pendant la grossesse, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. La pyélonéphrite aiguë complique 1 à 2 % des grossesses.
B. En cas de douleur abdominale associée, il faut penser à l’appendicite aiguë.
C. La listéria est une cause de mort fœtale in utero.
D. La listéria est une maladie à déclaration obligatoire.
E. L’antibiotique de référence de la listéria est l’Amoxicilline.
A. VRAI, c’est la cause qu’il faut évoquer en cas de fièvre pendant la
grossesse ! En effet les bactériuries asymptomatiques et les cystites sont
fréquentes pendant la grossesse et elles peuvent se transformer en pyélonéphrite
par voie ascendante.
Ces pyélonéphrites sont aussi favorisées à droite par la compression de
l’uretère droit par l’utérus maternel.
B. VRAI, attention, cet item peut paraître simple mais lorsqu’il est inclus dans un
cas, l’appendicite chez la femme enceinte est souvent atypique avec une
localisation rétro-cæcale :
Douleur irradiant dans la cuisse.
Douleur plus profonde, la palpation abdominale peut être faussement
rassurante.
Plus difficile à opérer car il faut décoller l’appendice du cæcum.
Attitude en psoïtis (flexion de la cuisse) possible si l’appendice comprime le
psoas.
C. VRAI, la listéria est une cause rarissime de fièvre pendant la grossesse mais
est par contre extrêmement grave. Elle nécessite une prévention qui ressemble
à la toxoplasmose.
Pour faire simple retenez pareil que la toxoplasmose avec une interdiction pour
les fromages de lait cru ainsi que les charcuteries artisanales et le poisson cru !
D. VRAI, nous savons que c’est pénible mais nous vous conseillons quelque temps
avant l’ECNi d’apprendre la liste des maladies à déclaration obligatoire par cœur !
Ne vous embêtez avec cette charge mentale au début de l’année.
E. VRAI, c’est le schéma de traitement de la listéria à savoir. En cas d’allergie, il
faut utiliser le Bactrim (= cotrimoxazole = sulfaméthoxazole triméthoprime).
Il s’est avéré que ce n’était qu’une virose bénigne sans complication sur la grossesse que vous prenez en
charge par un traitement symptomatique.
Quelques jours plus tard à 31SA + 5 jours, la patiente revient pour une douleur abdominale intense, des
métrorragies noires. À l’examen clinique, la tension artérielle de la patiente est à 176/98 mmHg, la fréquence
cardiaque est à 145 bpm. À l’examen abdomino-pelvien, le ventre est extrêmement dur et vous retrouvez
une douleur en hypochondre droit.
n Question 11 : Quelle(s) pathologie(s) devez-vous évoquer devant ce tableau clinique ?

A. HELLP-syndrome.
C. CIVD.
D. Hématome rétro-placentaire.
E. Hémorragie de Benckiser.
Pour plus de détails sur ces pathologies, lire la correction de la question 8.
A. VRAI, il est impossible d’éliminer cette pathologie dans ce contexte surtout
avec la douleur en hypochondre droit qui doit faire évoquer la fameuse
complication d’hématome sous capsulaire du foie.
B. FAUX, le placenta prævia est certes une étiologie de saignement au
troisième trimestre mais la présentation clinique est rarement aussi
alarmante.
En effet le placenta prævia donne plus un tableau de saignement rouge, et
l’utérus n’est pas contracté comme il l’est là. Il peut éventuellement empêcher un
accouchement par voie basse lorsqu’il est totalement recouvrant ou même
partiellement et peut amener à une extraction fœtale par césarienne en cas de
mauvaise tolérance fœtale et/ou maternelle.
C. VRAI, comme dit auparavant, avoir comme hypothèses diagnostiques l’HRP ou
le HELLP syndrome impose de s’inquiéter de la CIVD au vu de leur fréquente
association.
D. VRAI, c’est LE diagnostic auquel il faut penser ici. Le tableau est typique de
cette pathologie et il faut sortir rapidement le bébé s’il est vivant !
E. FAUX, l’hémorragie de Benckiser est un tableau clinique un peu spécial…
En effet l’hémorragie de Benckiser est une hémorragie fœtale ! C’est une
hémorragie par dilacération des vaisseaux prævia lors de la rupture des
membranes !
La maman ne saigne pas, c’est le bébé qui saigne. Ainsi il n’y aurait aucun
retentissement maternel comme ici. De plus, aucun signe de rupture des
membranes ici.
Le tableau :
Métrorragie de sang rouge.
Absolument indolore.
État maternel conservé.
Fœtus en souffrance extrême
Retenez que le traitement est l’extraction en urgence mais que le bébé n’est
que très rarement sauvé. Il se vide de son sang bien trop rapidement…
Pour retenir ce mot barbare, essayez de visualiser un petit homme [Ben] qui
serre fort un objet de votre choix… Un peu tordu, on l’entend mais ça
fonctionne c’est promis, l’image ne vous quittera plus !
La cardiotocographie que vous réalisez montre un rythme cardiaque fœtal avec des bradycardies extrêmes
lors des contractions utérines.
n Question 12 : Quelle est votre prise en charge en urgence ?

A. Bêtaméthasone.
B. Sulfate de magnésium.
C. Extraction fœtale en urgence.
D. Nifédipine.
E. Salbutamol.
u Correction : C
Coché Zéro : D E
A. FAUX, attention, ici vous avez déjà mis une corticothérapie en amont durant
l’épisode de MAP.
Il n’y a aucune indication à répéter ce traitement. De plus vu qu’il faut deux
injections à 24 h d’intervalle ça ne serait pas efficace ici même si on ne l’avait pas
fait auparavant. Donc deux raisons de ne pas la faire dans ce cas.
B. VRAI, le sulfate de magnésium, comme précisé auparavant, nécessite
quelques heures pour être passé ! Cela nécessite donc un passage en cas
d’accouchement imminent… mais pas trop. Ici on ne peut pas se permettre
d’attendre !
Une bonne indication est par exemple un placenta prævia hémorragique mais
sans retentissement fœtal et bien toléré par la maman.
C. VRAI, voir la prise en charge de l’HRP et HELLP-syndrome questions 8 et 11.
D. FAUX, ici vous ne pouvez pas demander de tocolyse.
La patiente a une tension extrêmement faible et nécessite une prise en charge en
réanimation rapide.
Vous devez rapidement extraire le bébé pour prendre en charge la mère et
l’enfant en réanimation rapidement ! De plus, l’intérêt principal de la tocolyse
est de mettre en place la corticothérapie, donc ici aucun intérêt.
E. FAUX, voir la correction ci-dessus. En plus le salbutamol n’a plus aucune
indication dans la tocolyse à cause de ces nombreux effets indésirables !
La césarienne en urgence s’est bien déroulée, vous avez bien retiré l’ensemble du placenta à l’intérieur de
l’utérus.
Alors que vous finissez de suturer Madame G., on vous appelle dans une autre salle pour Madame H.
Celle-ci vient d’accoucher par voie basse et a délivré entièrement son placenta (vérifié par vos soins à
l’arrivée dans la salle d’accouchement). Malheureusement elle saigne abondamment et a déjà perdu 1,2 L
de sang.
n Question 13 : Concernant l’hémorragie de la délivrance et sa prise en charge de première intention,

A. Lors d’un accouchement par voie basse, on parle d’hémorragie de la délivrance lorsque les pertes sont
estimées > 500 mL.
B. Dans ce cas, le traitement de première intention est la délivrance artificielle.
C. La première cause d’hémorragie de la délivrance est l’inversion utérine.
D. En général, il faut toujours suturer une éventuelle épisiotomie ou d’éventuelles plaies vaginales.
E. C’est la première cause de mortalité maternelle.
A. VRAI, c’est la définition de manière générale que l’on utilise lors d’un
accouchement par voie basse.
Sachez que lors d’un accouchement par césarienne on parle d’hémorragie de la
délivrance qu’à partir d’un litre de perte sanguine !
B. FAUX, attention piège… Ici vous avez déjà retiré le placenta. La délivrance est
donc déjà effectuée ! Pas besoin de réaliser de délivrance artificielle. Celle-ci sera
réalisée lorsque les efforts expulsifs de délivrance sont considérés comme
inefficaces, c’est-à-dire après 30 minutes de poussées.
C. FAUX, au contraire, c’est la cause la plus rare, elle est exceptionnelle. La
cause la plus fréquente est l’atonie utérine. C’est une anomalie de la
contraction de l’utérus qui est favorisée par un travail prolongé et une distension
de l’utérus notamment.
D. VRAI, comme chez n’importe quel patient, faites toujours les gestes
hémostatiques « faciles et rapides » en première intention.
E. VRAI, actuellement c’est vrai ! C’est un des points épidémiologiques
importants en obstétrique qui tombe régulièrement. Pour vous faire une idée, 5 à
10 % des accouchements se compliquent d’hémorragies de la délivrance.
Malgré tout, cet item peut varier selon les derniers rapports d’épidémiologie ! Alors
tenez-vous au courant avant l’ECNi.
Malheureusement la suture de la filière génitale et la perfusion d’ocytocine ne sont pas suffisantes,

l’hémorragie n’est pas tarie.
La patiente présente des marbrures, elle commence à être somnolente. La tension artérielle est à 71/45
mmHg au bras droit et elle est tachycarde à 140 bpm en moyenne.
n Question 14 : Concernant la suite de la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance chez cette

patiente, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Prélever des groupes, les RAI, Rhésus et commander des culots globulaires.
B. La suite de la prise en charge immédiate consiste en une ligature des artères utérines.
C. La suite de la prise en charge immédiate consiste en une injection de sulprostone.
D. Actuellement chez cette patiente, une radio-embolisation des artères utérines peut être envisagée.
E. Un tamponnement par ballonnet intra-utérin est possible.
A. VRAI, c’est la base chez cette patiente !
Vous devez absolument prélever un bilan de transfusion et lui commander des
culots globulaires en urgence vitale immédiate pour la transfuser rapidement.
C’est bien précisé dans l’énoncé que la patiente est en choc hémorragique, la
tension est basse, elle est tachycarde, n’hésitez pas !
B. FAUX, le traitement chirurgical viendra après échec de la prise en charge par
sulprostone +/– tamponnement par ballonnet en l’absence de stabilité
hémodynamique. Si la patiente est stable et qu’il existe une disponibilité de la
radiologie interventionnelle, on préférera cette option.
C. VRAI, c’est le traitement à mettre en place rapidement après échec des
thérapeutiques de première ligne. C’est une prostaglandine.
D. FAUX, on n’envisage ce traitement que lorsque la patiente est stable
cliniquement ! Ce n’est pas le cas ici, la patiente est en choc hémorragique.
E. VRAI, c’est un des traitements de seconde ligne à envisager lors de l’échec
de la révision utérine et de l’ocytocine.
Finalement, le saignement se tarit. La patiente sort de réanimation après trois jours, elle va bien et le bébé
aussi.
Le troisième jour après l’accouchement, Mme G. pleure, elle ne se sent pas capable de prendre en charge
son enfant nouvellement né. Elle ne présente aucune animosité pour son enfant.
n Question 15 : Concernant les troubles psychiques du post-partum, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. Madame G. présente sûrement un baby-blues.
B. La dépression du post-partum se manifeste par des signes de dépression associés à une anxiété
centrée sur le bébé.
C. Le baby-blues guérit toujours spontanément grâce à l’accompagnement psychologique de la maman.
D. Lors d’un épisode maniaque du post-partum, il faut hospitaliser la maman et son bébé rapidement en psychiatrie
sans les séparer.
E. Le trouble psychique du post-partum le plus fréquent est le baby-blues.
A. VRAI, c’est une description typique de baby-blues dans le post-partum.

La patiente présente des anxiétés importantes vis-à-vis de son enfant. Elle ne se
sent pas capable de s’en occuper, a peur de mal faire.
Cette phase dure en général quelques jours et le seul traitement est la
réassurance parentale, lui parler du caractère ultra-fréquent de ce syndrome.
B. VRAI, la dépression du post-partum est en quelque sorte un baby-blues intense.
Elle peut être extrêmement tardive, jusqu’à 8 semaines après l’accouchement.
C. FAUX, si le baby-blues se prolonge ou est trop intense, il faut suspecter une
probable évolution dépressive du trouble.
D. FAUX, les épisodes maniaques du post-partum et les psychoses puerpérales
sont à fort risque d’infanticide. Il faut donc rapidement séparer le couple
mère-enfant initialement pour ensuite tenter des rapprochements
progressifs après la mise en place du traitement des troubles.
E. VRAI, il représente 25 à 75 % des nouvelles mamans ! C’est le trouble le plus
fréquent et heureusement le moins grave.
Point de cours
La prise en charge de la trisomie 21 tient dans ce petit tableau :
Risque 1/1 000
Risque > 1/50
< 1/1 000 < Risque < 1/50
Aucun Dépistage par
Dépistage direct par une technique invasive préconisée, adaptée
dépistage un test non
au nombre de semaines d’aménorrhée. Possible test non invasif
n’est invasif
en premier si la patiente le demande.
nécessaire. préconisé.

Item 23 : Grossesse normale.
Référence : Collège National des Gynécologues et des Obstétriciens Français (CNGOF) chez
Masson.
Item 24 : Principales complications de la grossesse.
Masson.
Item 25 : Grossesse extra-utérine.
Masson.
Item 26 : Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte.
Masson.
Item 28 : Connaître les particularités de l'infection urinaire au cours de la grossesse.
Masson.
Item 30 : Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention.
Masson.
Item 34 : Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours.
Masson.
Item 45 : Spécificités des maladies génétiques.
Masson.
Item 69 : Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum.
Masson.
CAS CLINIQUE N° 8
Urologie
Vous recevez Monsieur C., patient de 37 ans, reçu aux urgences pour une douleur
abdominale depuis 3 heures.
Le patient n’a pas d’antécédent particulier. Il est obèse avec un IMC à 32.
La douleur s’est déclenchée après son retour de vacances en voiture où il est resté
de longues heures durant, sans boire, bloqué dans les bouchons sous un soleil
assommant.
Il vous décrit une douleur partant de la fosse lombaire droite.
L’hémodynamique est normale.
n Question 1 : Quelles sont vos deux principales hypothèses diagnostiques ?
A. Pyélonéphrite aiguë.
B. Thrombose porte.
C. Colique néphrétique.
E. Appendicite aiguë.
Le patient est apyrétique, il n’a pris aucun traitement. La BU montre plusieurs croix
de sang mais pas de leucocyte ni de nitrite. Vous suspectez une colique
néphrétique.
n Question 2 : Quelle est votre prise en charge de première intention aux
urgences ?
A. Scanner abdomino-pelvien non injecté.
B. Kétoprofène IV.
C. Paracétamol IV.
D. Morphine IV.
E. Radiographie associée à une échographie des voies urinaires.
Vous mettez en place une antalgie efficace par paracétamol et kétoprofène en

intraveineuse. Le patient est rapidement soulagé. Dans ces conditions vous le
laissez sortir en lui prescrivant un(des) examen(s) paraclinique(s) à réaliser en
externe.
n Question 3 : Quel(s) examen(s) pouvez-vous prescrire pour ce patient ?
B. Scanner abdomino-pelvien injecté.
C. Radiographie abdominale associée à une échographie des voies urinaires.
D. IRM abdomino-pelvienne.
E. Échographie de contraste.
Quelques jours plus tard, Monsieur C. revient pour récidive importante de sa

douleur. Il n’est pas encore allé réaliser son imagerie qui était prévue dans la
semaine. Il a continué de prendre son traitement antalgique comme vous lui avez
conseillé. Son dernier paracétamol a été pris il y a une heure en même temps qu’un
kétoprofène. Le patient n’a pas pris sa température avant de prendre ses
traitements. Vous décidez de mettre en place d’emblée de la morphine qui soulage
le patient.
n Question 4 : Quelle sera la suite de votre prise en charge ?
A. Hospitalisation immédiate en urologie.
B. Prise en charge en ambulatoire avec les mêmes traitements et ajout de morphine
PO.
C. Surveiller le patient quelques heures aux urgences.
D. Prévoir une radiographie abdominale couplée avec une échographie à la recherche
d’un obstacle sur les voies urinaires.
E. Réaliser une bandelette urinaire et un bilan infectieux.
Après quelques heures aux urgences, les effets des médicaments pris par le
patient se dissipent et vous découvrez avec stupeur une fièvre importante à
39,4 °C.
n Question 5 : Quelle est votre prise en charge en urgence pour cette colique
néphrétique compliquée ?
C. Pose d’une sonde JJ en urgence.
D. Pose d’une sonde de néphrostomie en urgence.
E. Antibiothérapie IV.
Vous posez une sonde JJ en urgence. Le patient est soulagé après l’intervention.
Quelques jours plus tard il sort.
Vous lui demandez de réaliser un bilan complet à 1 mois de l’hospitalisation et de
revoir un urologue en consultation.
n Question 6 : Quel(s) est (sont) l’(les) examen(s) que vous demandez en
première intention à votre patient ?
A. Scanner abdomino-pelvien injecté.
B. Scanner abdomino-pelvien non injecté.
C. Radiographie ASP couplée à une échographie abdominale.
D. Examen urinaire : volume, créatininurie, urée urinaire, urate, calcium, sodium.
E. Examen sanguin : calcémie, uricémie, créatininémie, glycémie à jeun.
Le scanner abdomino-pelvien retrouve une lithiase urinaire au niveau de l’uretère

lombaire de 14 mm. Celle-ci a une densité de 1 450 UH. Il montre aussi un
anévrysme de l’aorte abdominale évalué à 45 mm.
n Question 7 : Dans ce contexte, quel est le type de lithiase urinaire le plus

probable ?
A. Cystinique.
B. Phosphate de calcium.
C. Oxalate de calcium monohydraté.
D. Oxalate de calcium dihydraté.
E. Urique.
Le patient vous raconte alors que lors d’une crise précédente il a expulsé
spontanément son calcul et l’analyse SPIR retrouvait bien un calcul d’oxalate de
calcium monohydraté. Vu les résultats du scanner vous décidez de mettre en place
un traitement pour ce calcul lombaire.
n Question 8 : Quel est le traitement de première intention de ce calcul ?
A. Lithotritie extracorporelle.
B. Néphrolithotomie percutanée.
C. Urétéroscopie rétrograde.
D. Néphrectomie partielle.
E. Alcalinisation des urines.
Le patient vous interroge maintenant sur les facteurs qui ont favorisé la formation
de son calcul.
n Question 9 : Concernant les facteurs de risque de lithiase urinaire, quelle(s) est

A. Les infections urinaires sont des facteurs de risque de lithiase cystinique.
B. Les calculs de struvite sont souvent liés à une pathologie génétique.
C. Les calculs uriques sont favorisés par l’acidité urinaire.
D. Le chocolat est un facteur de risque de calcul d’oxalate.
E. Les anomalies anatomiques de l’arbre urinaire favorisent les calculs.
Après de nombreuses années, vous retrouvez Monsieur C. Il a maintenant 69 ans,

il est très sédentaire. Il marche bien et marche aussi vite que les personnes de son
âge. Il se sent bien et ne déclare aucune fatigue. Il n’a pas perdu de poids. Il n’a
aucun problème de préhension.
Il vient à votre cabinet de médecine générale car il présente des brûlures
mictionnelles depuis maintenant quelques jours. Il n’existe aucune douleur lors de
la palpation des fosses lombaires ou à leur ébranlement. Le toucher rectal est très
douloureux. Le patient présente une fièvre à 39,2 °C.
n Question 10 : Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
A. Cystite.
B. Infection urinaire à risque de complication.
C. Infection urinaire sans risque de complication.
D. Pyélonéphrite aiguë à risque de complications.
E. Pyélonéphrite aiguë sans risque de complication.
Vous pensez bien à une infection urinaire masculine basse (à risque de

complication).
n Question 11 : Concernant l’examen clinique des infections urinaires, quelle(s)
est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Une palpation abdominale est indispensable.
B. Le toucher rectal est indispensable dans l’infection urinaire masculine.
C. Au toucher rectal, la prostate est augmentée de volume, régulière.
D. Les infections urinaires masculines donnent aussi des troubles du bas appareil
urinaire : pollakiurie, dysurie…
E. La palpation testiculaire peut être utile.
n Question 12 : Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) paraclinique(s) que vous allez
demander ?
A. ECBU.
B. Hémocultures.
C. Échographie des voies urinaires.
D. Échographie prostatique par voie endorectale.
E. Scanner abdomino-pelvien non injecté.
n Question 13 : Concernant les traitements des infections urinaires masculines,
A. Très peu de traitements antibiotiques diffusent correctement dans la prostate.
B. S’il n’existe pas de complication le traitement peut être ambulatoire.
C. S’il existe un choc septique il faudra mettre en place une double antibiothérapie
avec de l’amikacine.
D. L’antibiothérapie documentée de première intention dans la prostatite non
compliquée est la ceftriaxone.
E. En cas de rétention aiguë d’urine on mettra des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase.
Votre externe assidue dans ses révisions d’urologie vous pose des questions sur
les infections urinaires de la grossesse.
n Question 14 : Concernant les infections urinaires de la grossesse, quelle(s) est
A. Le risque des infections urinaires de la grossesse est la pyélonéphrite aiguë.
B. La grossesse est un facteur de risque de complications d’infection urinaire.
C. On parle de colonisation urinaire lorsqu’on retrouve 10.4 (10.3 pour E. coli et
saprophyticus) bactérie à l’ECBU sans symptôme du bas appareil urinaire.
D. Le traitement de la colonisation urinaire est parfois probabiliste.
E. En cas de cystite gravidique, le traitement de première intention est la fosfomycine
trométamol.
Vous terminez enfin votre journée et vous allez fermer votre cabinet, lorsque votre
externe, qui aurait déjà dû être partie, surgit derrière vous ! Elle insiste pour vous
poser une dernière question sur les troubles urinaires mictionnels car elle n’y
comprend pas grand-chose et ses partiels sont dans quelques jours ! Malgré votre
envie de rentrer, vous acceptez sa requête.
n Question 15 : Concernant les troubles urinaires mictionnels, quelle(s) est (sont)

la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. La pollakiurie est un trouble de la phase mictionnelle.
B. La dysurie est un trouble de la phase mictionnelle.
C. La nycturie est un trouble de la phase de remplissage.
D. Il existe 2 types d’incontinences urinaires (IU) prédominantes : l’IU d’effort et l’IU
avec urgenturie.
E. Le bilan de première intention d’un trouble mictionnel est le bilan urodynamique.
Vous recevez Monsieur C., patient de 37 ans, reçu aux urgences pour une douleur abdominale depuis
3 heures.
Le patient n’a pas d’antécédent particulier. Il est obèse avec un IMC à 32.
La douleur s’est déclenchée après son retour de vacances en voiture où il est resté de longues heures
durant, sans boire, bloqué dans les bouchons sous un soleil assommant. Il vous décrit une douleur partant
de la fosse lombaire droite.
L’hémodynamique est normale.
n Question 1 : Quelles sont vos deux principales hypothèses diagnostiques ?

A. Pyélonéphrite aiguë.
B. Thrombose porte.
C. Colique néphrétique.
E. Appendicite aiguë.
u Correction : A C
Coché zéro : D
A. VRAI, sans l’information sur la température du patient, impossible de faire la
différence entre une colique néphrétique et une pyélonéphrite ! De plus elles
ne s’excluent pas mutuellement.
B. FAUX, n’est absolument pas la première cause à avoir en tête sur ce tableau de
douleur en fosse lombaire ! Penser d’abord aux étiologies rénales et urinaires.
C. VRAI, c’est bien sûr le diagnostic à avoir en tête devant ce tableau de douleur en
fosse lombaire. Il faut demander au patient si la douleur irradie vers les
organes génitaux externes. Il existe un contexte évocateur de pathologie
lithiasique (l’attente dans la voiture, la chaleur, la déshydratation sûrement
associée…).
D. FAUX, attention le patient est un homme… sinon ce serait bien sûr un
diagnostic différentiel indispensable chez une femme !
E. FAUX, même si les appendicites donnent des tableaux parfois atypiques, cela ne
doit pas pour autant être votre principale hypothèse diagnostique lorsque le
tableau n’est pas typique !
Le patient est apyrétique, il n’a pris aucun traitement. La BU montre plusieurs croix de sang mais pas de
leucocyte ni de nitrite. Vous suspectez une colique néphrétique.
n Question 2 : Quelle est votre prise en charge de première intention aux urgences ?
B. Kétoprofène IV.
C. Paracétamol IV.
D. Morphine IV.
E. Radiographie associée à une échographie des voies urinaires.
u Correction : B C
Dans cette situation d’apyrexie et de BU négative aux leucocytes et nitrites, la

pyélonéphrite est peu probable ! Vous devez donc prendre en charge la colique
néphrétique, elle est toujours aussi probable et même renforcée par la présence
de sang à la BU !
A. FAUX, le scanner non injecté est bien l’examen de référence aux urgences
mais de la colique néphrétique compliquée ! Pour l’instant vous n’avez ni :
Terrain à risque : grossesse, rein unique, lithiase bilatérale si 2 reins…
Colique néphrétique hyperalgique = résistante aux morphiniques + AINS.
Vous n’avez pas mis en place de traitement encore, vous ne pouvez pas savoir !
Pyélonéphrite obstructive. Peu probable aux vues de l’apyrexie et de la BU
négative.
Attention, une augmentation de la créatinine ne doit pas être pour vous une
colique néphrétique compliquée ! Elle ne sera compliquée que si elle est à
l’origine d’une IRA obstructive sur des lithiases bilatérales ou une lithiase
unilatérale sur rein unique !
B. VRAI, c’est le traitement de base de la colique néphrétique. Il va inactiver la
contraction des uretères (qui se fait via la production de prostaglandines) et
diminuer l’œdème local créé par la lithiase. Il faut bien sûr, pour les mettre en
place, éliminer une étiologie infectieuse.
C. VRAI, traitement antalgique de base, synergique avec les AINS. À mettre en
D. FAUX, mais retenez bien qu’en cas de résistance de la douleur au
paracétamol, dans le cadre d’une douleur de colique néphrétique, on doit
passer directement à la morphine.
En effet, les paliers 2 peuvent avoir des effets délétères sur cette pathologie
urinaire et peuvent retarder une prise en charge chirurgicale en cas de colique
néphrétique hyperalgique.
Attention, ne vous basez pas sur les pratiques réelles aux urgences où ils sont
souvent mis pour de mauvaises raisons !
E. FAUX, l’association n’est pas indiquée en urgence. De plus on ne fait des
examens paracliniques aux urgences qu’en cas de colique néphrétique
compliquée.
Vous mettez en place une antalgie efficace par paracétamol et kétoprofène en intraveineuse. Le patient est
rapidement soulagé. Dans ces conditions vous le laissez sortir en lui prescrivant un(des) examen(s)
paraclinique(s) à réaliser en externe.
n Question 3 : Quel(s) examen(s) pouvez-vous prescrire pour ce patient ?
C. Radiographie abdominale associée à une échographie des voies urinaires.
D. IRM abdomino-pelvienne.
E. Échographie de contraste.
u Correction : A C
Les 2 examens que l’on peut réaliser en ambulatoire dans une colique
néphrétique simple sont :
la radiographie abdominale + échographie des voies urinaires ;
le scanner AP non injecté.
On préférera largement le scanner AP en pratique. En effet il est aujourd’hui très
accessible sans injection et il donne l’information sur :
la position du calcul ;
la densité ;
la taille.
Ce que ne donnera pas le couple ASP + échographie des voies urinaires. Il est tout
de même à retenir car proposé dans votre référentiel.
Exemple : en cas de calcul d’acide urique dans l’uretère, l’ASP ne verra rien car le
calcul est radiotransparent et l’échographie montrera seulement une dilatation
pyélocalicielle mais pas du tout le type et la taille du calcul.
En urologie tout scanner n’est pas un UROSCANNER !
L’uroscanner est un scanner injecté au temps tardif qui permet l’examen des
voies urinaires. Tous les scanners en urologie ne nécessitent pas cette injection
notamment dans ce cas de lithiase urinaire aux urgences !
On indiquera les autres examens morphologiques et biologiques à distance si le
diagnostic de lithiase urinaire est bien confirmé sur ces examens.
A. VRAI, voir correction ci-dessus.
B. FAUX, voir correction ci-dessus.
C. VRAI, voir correction ci-dessus.
D. FAUX, rien à voir, aucune indication.
E. FAUX, rien à voir, aucune indication.
Quelques jours plus tard, Monsieur C. revient pour récidive importante de sa douleur. Il n’est pas encore allé
réaliser son imagerie qui était prévue dans la semaine. Il a continué de prendre son traitement antalgique
comme vous lui avez conseillé. Son dernier paracétamol a été pris il y a une heure en même temps qu’un
kétoprofène. Le patient n’a pas pris sa température avant de prendre ses traitements. Vous décidez de
mettre en place d’emblée de la morphine qui soulage le patient.
n Question 4 : Quelle sera la suite de votre prise en charge ?
A. Hospitalisation immédiate en urologie.
B. Prise en charge en ambulatoire avec les mêmes traitements et ajout de morphine PO.
C. Surveiller le patient quelques heures aux urgences.
D. Prévoir une radiographie abdominale couplée avec une échographie à la recherche d’un obstacle sur les voies
urinaires.
E. Réaliser une bandelette urinaire et un bilan infectieux.
u Correction : C E
Question un peu piégeuse mais c’est pour que vous reteniez une situation clinique
fréquente en réalité et qui est d’après moi très tombable aux ECNi.
Ici votre patient a pris un antipyrétique à la maison ! Vous ne pouvez pas conclure
à l’absence de fièvre. Devant cette récidive de la douleur il est important de se
demander si la colique néphrétique n’est pas devenue compliquée et donc de
rechercher de la fièvre chez le patient.
A. FAUX, on ne peut pas décider maintenant si la prise en charge doit se faire en
hospitalisation. En effet, le patient est soulagé sous morphine et donc pourrait
potentiellement rentrer à la maison, mais on ne sait pas encore s’il existe une
infection sous-jacente qui indiquerait une prise en charge opératoire !
B. FAUX, pareil qu’au-dessus, il faut attendre de savoir si le patient est bien
apyrétique.
C. VRAI, dans ces conditions on veut savoir si le patient va développer de la fièvre
à distance de la prise de paracétamol qui, on le rappelle, est antipyrétique ! On va
donc le garder quelques heures aux urgences.
D. FAUX, pareil qu’aux questions 2 et 3, pas d’indication à cette association en
urgence. On pourrait discuter devant la récidive de faire un scanner non injecté
sans même la présence de critère de complication mais ce n’est pas vraiment à
retenir pour l’ECNi.
E. VRAI, il faut bien sûr faire une bandelette urinaire et un ECBU à la recherche
de signes d’infection urinaire !
Il faut aussi ajouter une biologie de base associant une NFS, un ionogramme,
une créatinine et une CRP à la recherche de signes en faveur d’une
pyélonéphrite comme diagnostic différentiel ou une forme de colique
néphrétique compliquée !
Après quelques heures aux urgences, les effets des médicaments pris par le patient se dissipent et vous
découvrez avec stupeur une fièvre importante à 39,4 °C.
n Question 5 : Quelle est votre prise en charge en urgence pour cette colique néphrétique compliquée ?
C. Pose d’une sonde JJ en urgence.
D. Pose d’une sonde de néphrostomie en urgence.
E. Antibiothérapie IV.
Voilà, la colique néphrétique est compliquée ! Il faut donc mettre en place un

traitement chirurgical rapide après le scanner TAP non injecté.
Deux traitements sont possibles et doivent être discutés au cas par cas sans
faire primer l’un par rapport à l’autre :
On monte une sonde JJ dans l’uretère atteint. On passe pour ceci en
fibroscopie rigide dans l’urètre puis dans la vessie et on monte un guide dans
l’uretère sur lequel on fait passer la sonde.
L’alternative à la sonde JJ est la sonde de néphrostomie percutanée : on
dérive en fait les urines pyéliques dans un cathéter abouché à la peau. C’est en
quelque sorte une stomie urinaire temporaire.
A. VRAI, voir la correction ci-dessus.
B. FAUX, l’injection est inutile en urgence. Elle pourrait à la limite vous montrer
des foyers de néphrite mais vous savez dans tous les cas que le patient est
infecté et qu’il nécessite une double antibiothérapie avec large spectre
d’action et dérivation urinaire chirurgicale. Ainsi la prise en charge ne sera pas
modifiée par l’injection.
C. VRAI, voir la correction ci-dessus.
D. VRAI, voir la correction ci-dessus.
E. VRAI, le patient est infecté. Il nécessite une double antibiothérapie large
spectre en IV devant cette infection urinaire grave.
En général on mettra l’association : C3G (ceftriaxone) + aminoside (amikacine
de préférence).
Il existe 2 critères de gravité d’une infection urinaire :
Sepsis / choc septique.
Indication de drainage chirurgical.
Vous posez une sonde JJ en urgence. Le patient est soulagé après l’intervention. Quelques jours plus tard il
sort.
Vous lui demandez de réaliser un bilan complet à 1 mois de l’hospitalisation et de revoir un urologue en
consultation.
n Question 6 : Quel(s) est (sont) l’(les) examen(s) que vous demandez en première intention à votre patient ?
A. Scanner abdomino-pelvien injecté.
B. Scanner abdomino-pelvien non injecté.
C. Radiographie ASP couplée à une échographie abdominale.
D. Examen urinaire : volume, créatininurie, urée urinaire, urate, calcium, sodium.
E. Examen sanguin : calcémie, uricémie, créatininémie, glycémie à jeun.
Maintenant que l’épisode aigu est passé et que la prise en charge en urgences a
été faite, on passe à la prise en charge étiologique. Pour cela, on réalise un
bilan à 1 mois de l’épisode de colique et on cherche à trouver la cause de la
lithiase urinaire pour pouvoir la traiter.
A. VRAI, il permet ainsi une analyse fine des voies urinaires excrétrices et permet
de faire un bilan préopératoire si nécessaire.
B. FAUX, maintenant le but n’est plus de savoir qu’il y a une lithiase mais de voir
les voies urinaires ! Nécessité de faire donc un uroscanner.
C. FAUX, seule indication dans la colique néphrétique simple sans urgence !
D. VRAI, c’est le bilan urinaire à connaître pour le bilan étiologique d’une lithiase
urinaire.
E. VRAI, c’est le bilan sanguin à connaître pour le bilan étiologique d’une lithiase
urinaire.
Le scanner abdomino-pelvien retrouve une lithiase urinaire au niveau de l’uretère lombaire de 14 mm. Celle-
ci a une densité de 1 450 UH. Il montre aussi un anévrysme de l’aorte abdominale évalué à 45 mm.
n Question 7 : Dans ce contexte, quel est le type de lithiase urinaire le plus probable ?
A. Cystinique.
B. Phosphate de calcium.
C. Oxalate de calcium monohydraté.
D. Oxalate de calcium dihydraté.
E. Urique.
u Correction : C
Le tableau sur les lithiases urinaires est certes pénible mais il est essentiel dans
votre démarche étiologique. En effet, l’origine n’est pas la même pour un calcul
cystinique et de phosphate de calcium. Ici, grâce à la densité hounsfield et par
argument de fréquence le calcul le plus probable est aussi le plus fréquent : un
calcul d’oxalate de calcium monohydraté.
Pour rappel, il existe 2 calculs acides :
Acide urique.
Cystine.
Il existe 2 calculs alcalins :
Phosphate de calcium.
Phosphato-ammoniaco-magnésien (= struvite).
A. FAUX, étiologie très peu probable car très rare (2,5 % des lithiases urinaires).
Souvent dans un contexte familial évocateur º Cystinurie familiale.
B. FAUX, c’est le troisième le plus probable à cause de l’aspect scanographique.
Mais on vous demandait une seule réponse et l’argument de fréquence doit
vous faire éliminer cette étiologie au final moins fréquente (10 % des lithiases
urinaires).
C. VRAI, c’est le calcul le plus fréquent. Il est radio-opaque et montre souvent
des UH autour de 1 500.
D. FAUX, c’est le second plus probable à cause de l’aspect scanographique. Mais
on vous demandait une seule réponse et l’argument de fréquence doit vous faire
éliminer cette étiologie au final moins fréquente (20 % des lithiases urinaires).
E. FAUX, densité hounsfield beaucoup plus basse. On aurait aussi précisé que les
urines sont plus acides que la normale pour vous orienter. Calcul assez peu
fréquent par ailleurs (10 % des lithiases urinaires).
Le patient vous raconte alors que lors d’une crise précédente il a expulsé spontanément son calcul et
l’analyse SPIR retrouvait bien un calcul d’oxalate de calcium monohydraté. Vu les résultats du scanner vous
décidez de mettre en place un traitement pour ce calcul lombaire.
n Question 8 : Quel est le traitement de première intention de ce calcul ?

A. Lithotritie extracorporelle.
B. Néphrolithotomie percutanée.
C. Urétéroscopie rétrograde.
D. Néphrectomie partielle.
E. Alcalinisation des urines.
u Correction : C
Attention, l’anévrysme de l’aorte abdominale cité plus tôt n’est pas là pour rien…
A. FAUX, l’anévrysme est une des CI de la LEC. De plus on ne pratique pas de
LEC sur les calculs de forte densité (au-dessus de 1 000 UH) car ils sont trop
solides.
Je pense qu’il faut savoir les CI de la LEC et pas des autres traitements :
Grossesse.
Infection urinaire non traitée.
Obstacle en aval du calcul.
Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) ou de l’artère rénale présent chez
votre patient (pour la précision, ici, il n’y a pas d’indication opératoire º On
opère un AAA à partir de 50 mm ou lorsqu’il augmente de 1 cm par an).
Trouble de la coagulation non corrigé.
Les calculs radio-transparents et ceux avec une densité > 1 000 UH (pas des CI
mais on ne peut pas les repérer sur l’ASP s’ils sont radiotransparents…).
Malgré tout, cela reste le traitement de première intention pour les calculs de
< 20 mm.
B. FAUX, c’est le traitement à mettre en place lorsque les calculs sont dans le
parenchyme rénal et font plus de 20 mm ou lorsqu’ils sont complexes ou
coralliformes ! Même principe que l’urétéroscopie rétrograde mais on passe en
percutanée.
C. VRAI, c’est l’examen à réaliser lors d’une contre-indication à la LEC ! On
passera alors par l’urètre puis la vessie puis les uretères de manière rétrograde
pour aller fragmenter et extraire les calculs à la pince endoscopique !
D. FAUX, ce n’est pas un traitement de première intention ! Ces indications sont
aujourd’hui rarissimes. On l’utilise en dernière intention lorsque le parenchyme en
regard de la lithiase est détruit.
E. FAUX, les 2 indications à l’alcalinisation des urines sont :
Les calculs uriques.
Les calculs cystiniques.
Une indication à une acidification des urines :
Les calculs de phosphate de calcium.
Le patient vous interroge maintenant sur les facteurs qui ont favorisé la formation de son calcul.
n Question 9 : Concernant les facteurs de risque de lithiase urinaire, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. Les infections urinaires sont des facteurs de risque de lithiase cystinique.
B. Les calculs de struvite sont souvent liés à une pathologie génétique.
C. Les calculs uriques sont favorisés par l’acidité urinaire.
D. Le chocolat est un facteur de risque de calcul d’oxalate.
E. Les anomalies anatomiques de l’arbre urinaire favorisent les calculs.
A. FAUX, 3 germes d’infections urinaires sont à l’origine de lithiase de struvite
(=lithiase phosphato-ammoniaco-magnésienne) :
Proteus mirabilis.
Pseudomonas.
Klebsiella.
B. FAUX, les calculs avec une origine génétique sont les calculs cystiniques.
C. VRAI, voir correction question 8, item E.
D. VRAI, plusieurs aliments déclenchent la formation de calcul dans les urines. En
général la liste des aliments donnée par les urologues est en rapport avec les
calculs d’oxalate.
E. VRAI, si l’urine stagne à cause d’une malformation génétique ou acquise, cela
favorise bien sûr l’apparition de lithiase !
Après de nombreuses années, vous retrouvez Monsieur C. Il a maintenant 69 ans, il est très sédentaire. Il
marche bien et marche aussi vite que les personnes de son âge. Il se sent bien et ne déclare aucune
fatigue. Il n’a pas perdu de poids. Il n’a aucun problème de préhension.
Il vient à votre cabinet de médecine générale car il présente des brûlures mictionnelles depuis maintenant
quelques jours. Il n’existe aucune douleur lors de la palpation des fosses lombaires ou à leur ébranlement.
Le toucher rectal est très douloureux. Le patient présente une fièvre à 39,2 °C.

A. Cystite.
B. Infection urinaire à risque de complication.
C. Infection urinaire sans risque de complication.
D. Pyélonéphrite aiguë à risque de complications.
E. Pyélonéphrite aiguë sans risque de complication.
u Correction : B
Coché zéro : A
Analysez bien les énoncés ! Pourquoi vous donner toutes ces informations… ?
C’est pour calculer le score de Fried ! Malgré le fait que ce soit un score
gériatrique il est important dans les infections urinaires pour déterminer leur risque
de complication. Il existe 5 critères d’infection à risque de complication :
Sexe masculin.
Immunodépression.
> 75 ans ou > 65 avec 3 critères de Fried parmi :
– perte de préhension ;
– sédentarité ;
– asthénie ;
– vitesse de marche lente ;
– perte de poids involontaire sur la dernière année.
Insuffisance rénale chronique < 30 mL/min.
Grossesse.
C’était une bonne excuse pour vous le faire réviser mais comme vous avez vu, le
sexe masculin suffit à poser le diagnostic d’infection urinaire à risque de
complication, ne paniquez pas et cherchez d’autres critères que ceux de Fried si
vous ne les connaissez plus !
A. FAUX, attention, pas de cystite chez l’homme !!
B. VRAI, comme vu précédemment, les infections urinaires de l’homme sont
forcément à risque de complications.
C. FAUX, voir item B.
D. FAUX, attention dans ce contexte de brûlures urinaires sans douleur lombaire et
avec un toucher rectal douloureux il faut plutôt évoquer une prostatite qu’une
pyélonéphrite.
E. FAUX, voir item D + c’est un homme donc item forcément faux car à risque de
complication.
Vous pensez bien à une infection urinaire masculine basse (à risque de complication).
n Question 11 : Concernant l’examen clinique des infections urinaires, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. Une palpation abdominale est indispensable.
B. Le toucher rectal est indispensable dans l’infection urinaire masculine.
C. Au toucher rectal, la prostate est augmentée de volume, régulière
D. Les infections urinaires masculines donnent aussi des troubles du bas appareil urinaire : pollakiurie,
dysurie…
E. La palpation testiculaire peut être utile.
A. VRAI, elle est indispensable dans ce cas pour rechercher une complication
fréquente et un diagnostic différentiel/associé :
Une rétention aiguë d’urine, très fréquente dans le cas d’une prostatite aiguë,
doit être traquée.
La pyélonéphrite aiguë, peut donner un tableau atypique de prostatite. Il faut
donc palper le rein et rechercher une douleur en fosse lombaire !
B. VRAI, le toucher rectal est bien sûr indispensable au diagnostic d’une infection
urinaire masculine. Malgré tout, il est parfois impossible en période aiguë car trop
douloureux.
C. VRAI, c’est la description de la prostate au TR d’une prostatite. Si elle est
irrégulière ou pierreuse il faudra rechercher une atteinte cancéreuse !
D. VRAI, toutes les infections urinaires (hormis la colonisation urinaire) peuvent
donner des signes fonctionnels du bas appareil urinaire !
E. VRAI, les infections urinaires masculines peuvent diffuser dans le testicule. La
palpation est donc utile pour rechercher une éventuelle épididymite.
n Question 12 : Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) paraclinique(s) que vous allez demander ?
A. ECBU.
B. Hémocultures.
C. Échographie des voies urinaires.
D. Échographie prostatique par voie endorectale.
E. Scanner abdomino-pelvien non injecté.
A. VRAI, comme toute infection urinaire c’est la base du diagnostic. Il permettra

aussi d’avoir un antibiogramme dans les 48-72 heures du prélèvement pour
adapter l’antibiothérapie.
B. VRAI, les hémocultures sont indispensables en cas d’infection urinaire
masculine avec de la fièvre. Et comme dans toutes les fièvres à l’ECNi
d’ailleurs…
C. VRAI, il existe 4 indications à demander une échographie des voies
urinaires en cas de prostatite :
Douleur lombaire.
RAU.
Antécédents de lithiase des voies urinaires (présente chez ce patient).
Sepsis.
D. FAUX, elle est contre-indiquée en urgence ! En effet le TR est souvent déjà
extrêmement douloureux, alors imaginez-vous mettre une sonde d’échographie à
la place du doigt…
E. FAUX, le scanner ne sert à rien pour visualiser la prostate.
n Question 13 : Concernant les traitements des infections urinaires masculines, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Très peu de traitements antibiotiques diffusent correctement dans la prostate.
B. S’il n’existe pas de complication le traitement peut être ambulatoire.
C. S’il existe un choc septique il faudra mettre en place une double antibiothérapie avec de l’amikacine.
D. L’antibiothérapie documentée de première intention dans la prostatite non compliquée est la ceftriaxone.
E. En cas de rétention aiguë d’urine on mettra des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase.
A. VRAI, vous pouvez retenir que les antibiothérapies ambulatoires habituelles sont
inefficaces. Ne cherchez pas à mettre des pénicillines dans une prostatite aiguë.
Les deux meilleures sont :
Les fluoroquinolones qui sont le traitement de première intention en adapté
Le cotrimoxazole = bactrim = sulfaméthoxazole triméthoprime en seconde
intention en adapté.
B. VRAI, il faut retenir qu’une prostatite aiguë se traite de 3 manières :
Si elle est non compliquée et sans signe urinaire gênant pour le patient, on
peut différer l’antibiotique jusqu’à l’arrivée de l’antibiogramme.
Si le patient présente des signes fonctionnels urinaires, une
immunodépression, une RAU ou de la fièvre, on mettra les mêmes
antibiotiques que dans la PNA avec facteurs de risque :
– C3G en première intention ;
– FQ si allergie.
Si le patient présente un choc septique ou un sepsis, on traitera comme la
PNA grave :
– C3G + amikacine en première intention ;
– Aztréonam + amikacine si allergie.
C. VRAI, voir correction item B.
D. FAUX, traitement de 3e intention seulement ! C’est par contre le traitement
de première intention en probabiliste avec les fluoroquinolones.
E. FAUX, attention, les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase vont effectivement
avoir un effet sur la prostate en la faisant réduire de volume mais ils mettent 6
mois à agir ! Ils ne sont donc pas indiqués en urgence. Ce sont les alpha-
bloquants qui sont indiqués en cas de RAU car ils mettent 48h à agir en
diminuant la pression au niveau de l’urètre postérieur.
N’oubliez pas de multiplier le PSA par 2 s’il est dosé sous inhibiteur de la 5
alpha-réductase.
Votre externe assidue dans ses révisions d’urologie vous pose des questions sur les infections urinaires de
la grossesse.
n Question 14 : Concernant les infections urinaires de la grossesse, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. Le risque des infections urinaires de la grossesse est la pyélonéphrite aiguë.
B. La grossesse est un facteur de risque de complications d’infection urinaire.
C. On parle de colonisation urinaire lorsqu’on retrouve 10.4 (10.3 pour E. coli et saprophyticus) bactéries à l’ECBU
sans symptôme du bas appareil urinaire.
D. Le traitement de la colonisation urinaire est parfois probabiliste.
E. En cas de cystite gravidique, le traitement de première intention est la fosfomycine trométamol.
A. VRAI, le risque principal d’une infection urinaire lors de la grossesse est la
transformation en pyélonéphrite aiguë avec l’apparition d’un risque
d’accouchement prématuré !
B. VRAI, voir la liste question 10.
C. FAUX, on parle de colonisation urinaire lorsque la bactériurie est > 10,5 peu
importe le germe ! Ici ce sont les taux normaux de détection d’une infection
urinaire féminine qui vous sont présentés !
D. FAUX, il n’y a aucun signe urinaire et la patiente n’est absolument pas
dérangée ! Le traitement sera toujours adapté.
E. VRAI, en cas de signes urinaires importants, le traitement de première
intention d’une cystite aiguë gravidique est le monuril (= fosfomycine
trométamol).
Vous terminez enfin votre journée et vous allez fermer votre cabinet, votre externe qui aurait déjà dû être
partie surgit de derrière vous ! Elle insiste pour vous poser une dernière question sur les troubles urinaires
mictionnels car elle n’y comprend pas grand-chose et ses partiels sont dans quelques jours ! Malgré votre
envie de rentrer, vous acceptez sa requête.
n Question 15 : Concernant les troubles urinaires mictionnels, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A. La pollakiurie est un trouble de la phase mictionnelle.
B. La dysurie est un trouble de la phase mictionnelle.
C. La nycturie est un trouble de la phase de remplissage.
D. Il existe 2 types d’incontinences urinaires (IU) prédominantes : l’IU d’effort et l’IU avec urgenturie.
E. Le bilan de première intention d’un trouble mictionnel est le bilan urodynamique.
Petite question plus simple pour finir sur la clinique et le bilan de première intention
de troubles urinaires.
A. FAUX, c’est un trouble de la phase de remplissage. Il en existe 4 :
Énurésie : miction complète involontaire.
Pollakiurie : augmentation du nombre de mictions par jour.
Nycturie : réveillé par l’envie d’uriner.
Urgenturie : désir impérieux et irrépressible d’uriner.
Ils peuvent s’organiser sous la forme d’un syndrome :
Hyperactivité vésicale : incontinence ou non +/– pollakiurie +/– nycturie sans
infection urinaire ou pathologie locale évidente (tumeur ou calcul par exemple).
B. VRAI, les troubles de la phase mictionnelle regroupent 5 symptômes :
Retard au démarrage de la miction.
Nécessité de pousser.
Jet faible ou haché ou interrompu.
Miction en plusieurs temps.
Brûlures mictionnelles.
C. VRAI, voir correction de l’item A.
D. VRAI, ce sont les 2 types d’incontinence que vous avez à connaître pour l’ECNi !
Bien sûr, elles peuvent se mélanger chez le même patient pour donner une
incontinence urinaire mixte.
E. FAUX, le bilan urodynamique n’est jamais fait en première intention !
Le bilan obligatoire de première ligne comprend :
Un calendrier mictionnel : le patient note le nombre et le volume de ses
mictions ainsi que ses apports hydriques.
La débitmétrie : elle analyse le débit max (normal > 15 mL/s), le volume uriné
et elle est toujours accompagnée d’une échographie pour évaluer le résidu post-
mictionnel.
Retenez surtout qu’elle est ininterprétable en dessous de 150 mL dans la
vessie (c’est-à-dire volume de miction + volume du résidu post-mictionnel
(RPM)).
Exemple :
– miction 100 mL + RPM à 0 cc = non interprétable (mais il vide correctement
sa vessie tout de même) ;
– miction 100 mL + RPM 350 cc = interprétable car 450 cc au total, c’est juste
qu’il vide très mal sa vessie.
Le reste n’est jamais obligatoire d’après le Masson d’urologie mais nous vous
conseillons tout de même d’avoir l’ECBU assez facile…
Item 125 : Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé.

Référence : Urofrance et Urologie par Masson.
Item 161 : Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte.
Item 265 : Lithiase urinaire.
Annexes
Le comité d’infectiologie de l’AFU a sorti une application gratuite avec l’ensemble des
recommandations antibiotiques des infections urinaires :
CIAFU
RHD pour tous les calculs :
https://www.urofrance.org/sites/default/files/fileadmin/documents/data/FI/2010/FI-2010-00040001-
5/TEXF-FI-2010-00040001-5_0.pdf
CAS CLINIQUE N° 9
Infectiologie
Une patiente de 30 ans se présente avec des céphalées persistantes depuis la

veille, d’apparition brutale. Elle vous explique que ses céphalées sont « en
casque ». Elle présente des nausées et des vomissements depuis hier ainsi qu’une
photophobie. Elle présente une hyperthermie à 39 °C.
Il n’y a pas de purpura à l’examen clinique cutané. Elle présente un examen
neurologique strictement normal. Elle est consciente et orientée.
Elle n’a pas d’antécédent connu. Elle n’a pas d’allergie et ne prend aucun
traitement quotidiennement.
La patiente est hémodynamiquement stable et sa glycémie est à 1,20 g/L.
A. Méningo-encéphalite.
B. Hémorragie sous-arachnoïdienne.
C. Méningite.
D. Migraine.
E. Céphalée de tension.
Vous suspectez à juste titre une méningite.
n Question 2 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous d’emblée ?

A. Sérologie VIH (avec accord de la patiente).
B. Scanner cérébral.
C. Ponction lombaire.
D. Bilan d’hémostase.
E. Hémoculture.
La ponction lombaire retrouve un liquide trouble

A. Vous attendez l’examen direct avant d’initier l’antibiothérapie.
B. Vous attendez l’identification de l’espèce à la culture avant d’initier l’antibiothérapie.
C. Vous mettez en place un traitement par Méthylprednisolone par voie IV.
D. Vous mettez en place une C3G en IV.
E. Si le liquide avait été macroscopiquement clair, vous auriez pu laisser rentrer la
patiente chez elle car vous auriez évoqué une méningite virale sans signe de
gravité.
L’examen direct retrouve des bactéries avec un aspect de Diplocoque gram négatif.
n Question 4 : Quelle bactérie semble être responsable de la méningite et

quelle(s) adaptation(s) faites-vous ?
A. Cela semble être un Pneumocoque.
B. Cela semble être un Méningocoque.
C. Cela semble être une Listeria.
D. J’arrête l’antibiothérapie par C3G et la remplace par de l’Amoxicilline.
E. J’arrête la Dexaméthasone.
n Question 5 : Concernant l’examen du LCS, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Dans le cas de la patiente, on retrouve une prédominance de lymphocytes.
B. Dans le cas de la patiente, on retrouve une lactatorachie < 3,2 mmol/L.
C. Dans le cas de la patiente, on retrouve une glycorachie à 0,30.
D. Dans le cas de la patiente, on retrouve une protéinorachie à 3 g/L.
E. Dans le cas général, une méningite lymphocytaire normoglycorachique élimine une
cause bactérienne.
Après 48 h on reçoit l’antibiogramme, qui montre un méningocoque de sensibilité

diminuée à l’Amoxicilline.
A. La durée du traitement par C3G doit être de 14 jours.
B. Cette maladie est à déclaration obligatoire.
C. Une des alternatives en cas d’allergie aux C3G aurait été la Rifampicine.
D. Le méningocoque nécessite une prévention air.
E. Un relais par Amoxicilline est possible.
n Question 7 : Concernant la prophylaxie liée aux méningites. Quelle(s) est (sont)
la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. L’infirmière, qui a pris les constantes de la patiente dans le box des urgences,
nécessite une prophylaxie.
B. Le mari de la patiente nécessite une prophylaxie.
C. La prophylaxie pourra utiliser comme molécule de la Rifampicine pendant 2 jours.
D. Si la patiente est porteuse d’un Méningocoque de type C, une vaccination ne sera
pas nécessaire chez son mari.
E. Une des alternatives à la Rifampicine est la Vancomycine per os en dose unique.
La patiente, ainsi que son mari sont satisfaits de votre prise en charge. Elle peut
sortir d’hospitalisation et rentrer chez elle.
L’externe profite de la fin de la visite pour vous montrer un QCM auquel il n’a pas
réussi à répondre. Le voici :
n Question 8 : Concernant les antibiotiques, quelle(s) est (sont) la (les)

A. Les Bêtalactamines inhibent la synthèse de la capsule bactérienne.
B. La Rifampicine inhibe la synthèse de l’ARN.
C. Les Aminosides sont des antibiotiques temps-dépendants.
D. Les Macrolides sont des inhibiteurs enzymatiques.
E. Les Fluoroquinolones peuvent être responsables de tendinopathies.
La patiente revient 3 ans plus tard car elle souhaite partir en Afrique intertropicale
pour une mission humanitaire pendant 1 mois. Elle aimerait savoir si elle a besoin
de certains vaccins ou de médicaments avant de partir.
n Question 9 : Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A. Le vaccin contre la fièvre jaune est obligatoire.
B. La trousse de secours peut contenir du Lopéramide.
C. Vous lui prescrivez de l’Atovaquone-Proguanil qu’elle devra prendre de façon
quotidienne durant son séjour et 3 semaines après.
D. Vous lui conseillez de porter des vêtements imprégnés de Perméthrine le jour.
E. Une vaccination contre l’hépatite A est obligatoire.
Un mois après son retour, la patiente revient en France et présente un épisode

fébrile et une diarrhée.

A. Une méningite.
B. Une infection à Salmonella.
C. Un paludisme.
D. Une amœbose.
E. Le choléra.
Le frottis sanguin goutte épaisse confirme bien votre diagnostic avec l’identification
de trophozoïtes de Plasmodium Falciparum.
La patiente est consciente et orientée, ne présente pas de signe de détresse
respiratoire, elle est eupnéique en air ambiant. Il n’y a pas de saignement
extériorisé. Elle ne présente ni nausée, ni vomissement.
Vous prescrivez une biologie qui retrouve :
• Une bilirubine totale à 30 μmol/L.
• Une hémoglobine à 9 g/dL avec un hématocrite normal.
• Une glycémie normale.
• Un pH normal avec des bicarbonates à 20 mmol/L.
• Lactates normaux.
• Une créatinine à 200 μmol/L.
• Une parasitémie à 2 %.
n Question 11 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les)

A. Vous décidez d’appeler le réanimateur et de commencer l’Artésunate en IV.
B. La patiente présente 2 signes de gravité.
C. Un traitement par Quinine doit être débuté.
D. Un traitement par Artéméther-Luméfantrine doit être débuté en hospitalisation.
E. De la Doxycycline semble être le traitement de choix.
Vous décidez donc d’hospitaliser la patiente et de commencer le traitement par

Artéméther-Luméfantrine après avoir réalisé un ECG, pour éliminer un QT long.
n Question 12 : Concernant les traitements contre le paludisme, quelle(s) est
A. L’effet indésirable principal de l’Artésunate est l’anémie hémolytique retardée.
B. La Quinine peut provoquer une hypoglycémie et des ulcérations œsophagiennes.
C. La Méfloquine est contre-indiquée en cas d’antécédents de troubles psychiatriques.
D. La Doxycycline peut être responsable d’une phototoxicité.
E. En prévention, la Méfloquine se donne de façon quotidienne 10 jours avant puis
pendant le séjour puis 3 semaines après.
n Question 13 : Quand faites-vous le contrôle de la parasitémie par frottis
sanguin ?
A. J3.
B. J7.
C. J14.
D. J21.
E. J28.
n Question 14 : Concernant le paludisme de manière générale, quelle(s) est (sont)
la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. On retrouve une hyperéosinophilie dans le paludisme.
B. La période d’incubation pour l’espèce Plasmodium falciparum se situe entre 7 jours
et 2 mois.
C. Le vecteur est représenté par Aedes.
D. Il y a 4 000 cas par an en France.
E. L’espèce Plasmodium malariae peut être responsable d’accès palustre grave.
Six mois plus tard, la patiente emmène sa fille de 22 mois.

A. Elle a normalement déjà eu 4 injections du vaccin DTP.
B. Elle a normalement déjà eu 2 injections du méningocoque C.
C. Elle a normalement déjà eu 3 injections d’Hæmophilus non typable.
D. Elle a normalement déjà eu 3 injections contre l’hépatite B.
E. Elle a normalement déjà eu 3 injections contre le ROR.
Une patiente de 30 ans se présente avec des céphalées persistantes depuis la veille, d’apparition brutale.
Elle vous explique que ses céphalées sont « en casque ». Elle présente des nausées et des vomissements
depuis hier ainsi qu’une photophobie. Elle présente une hyperthermie à 39 °C.
Il n’y a pas de purpura à l’examen clinique cutané. Elle présente un examen neurologique strictement
normal. Elle est consciente et orientée.
Elle n’a pas d’antécédent connu. Elle n’a pas d’allergie et ne prend aucun traitement quotidiennement.
La patiente est hémodynamiquement stable et sa glycémie est à 1,20 g/L.

A. Méningo-encéphalite.
B. Hémorragie sous-arachnoïdienne.
C. Méningite.
D. Migraine.
E. Céphalée de tension.
u Correction : C
A. FAUX, elle présenterait des signes neurologiques centraux.
B. FAUX, il n’y aurait pas de fièvre à 39 °C.
C. VRAI, céphalée classique de méningite.
D. FAUX, pas fébrile, unilatéral mais la photophobie et les nausées
vomissements sont compatibles.
E. FAUX, diagnostic d’élimination. C’est la céphalée « classique » que tout le
monde a présenté au moins une fois dans sa vie.
Clinique de la méningite
Syndrome méningé :
Céphalées.
Nausées + vomissements.
Raideur méningée, elle peut être mise en évidence par deux signes à
connaître :
– Signe de Brudzinski : flexion involontaire des membres inférieurs à la
flexion forcée antérieure de la nuque.
– Signe de Kernig : résistance douloureuse à l’extension complète du
membre inférieur lorsque la cuisse est fléchie.
Autres signes associés :
Fièvre +/– associée à un syndrome pseudo-grippal.
Infection associée possible.
Purpura devant faire évoquer une méningite à méningocoque = urgence vitale.
Vous suspectez à juste titre une méningite.
n Question 2 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous d’emblée ?
A. Sérologie VIH (avec accord de la patiente).
B. Scanner cérébral.
C. Ponction lombaire.
D. Bilan d’hémostase.
E. Hémoculture.
A. VRAI, la sérologie VIH est citée dans le Pilly.

B. FAUX, on fait un scanner cérébral seulement quand on a un signe de
focalisation.
C. VRAI, les contre-indications de la ponction lombaire seront citées plus bas.
D. VRAI.
E. VRAI, on fait des hémocultures devant toute fièvre.
Quelle démarche devant un tableau typique de méningite ?
Regarder s’il y a des contre-indications à la ponction lombaire :
– Suspicion d’un processus expansif intracrânien.
– Présence de signe d’engagement cérébral.
– Crises convulsives persistantes.
– Instabilité hémodynamique ou respiratoire.
– Infection au point de ponction.
– Thrombopénie sévère < 50 G/L.
– Trouble de la coagulation ou traitement modifiant l’hémostase (la prise
d’AAP ne contre-indique pas la PL).
S’il y a une contre-indication à la PL : on réalise 2 hémocultures puis on traite
par Dexaméthasone + antibiotique.
– Si on suspecte un engagement, on réalise un TDM cérébral et on voit si la
PL est possible en fonction du résultat.
– Si une autre contre-indication est présente, on essaie de la corriger pour
pouvoir réaliser la PL.
S’il n’y a pas de contre-indication : on réalise 2 hémocultures et la PL et on
suit la démarche précisée dans la question suivante.
La ponction lombaire retrouve un liquide trouble

A. Vous attendez l’examen direct avant d’initier l’antibiothérapie.
B. Vous attendez l’identification de l’espèce à la culture avant d’initier l’antibiothérapie.
C. Vous mettez en place un traitement par Méthylprednisolone par voie IV.
D. Vous mettez en place une C3G en IV.
E. Si le liquide avait été macroscopiquement clair, vous auriez pu laisser rentrer la patiente chez elle car
vous auriez évoqué une méningite virale sans signe de gravité.
u Correction : D
Mis Zéro : E
A. FAUX, lorsque le liquide est trouble on peut directement initier une
antibiothérapie probabiliste sans attendre l’examen direct. Alors que, lorsqu’il
est clair, nous attendons l’examen direct car cela peut être aussi bien une
méningite bactérienne que virale.
B. FAUX, on attend jamais la culture pour traiter une méningite bactérienne. La
culture met environ 48 heures à être disponible. On initie donc l’antibiothérapie
avant.
C. FAUX, devant toute suspicion de méningite à Pneumocoque ou à
Méningocoque vous devez mettre en place de la Dexaméthasone pendant 4
jours.
D. VRAI, on peut mettre en place une antibiothérapie probabiliste si le liquide est
trouble comme spécifié dans l’item A. Et l’antibiothérapie de choix est une C3G en
IV.
E. FAUX, MZ attention !! Un liquide clair peut tout à fait être une méningite
bactérienne, on attend l’examen direct avant de dire si oui ou non la patiente a
besoin d’une antibiothérapie.
Résumé de la démarche après la ponction lombaire :
Le LCR est trouble : ATB par C3G IV + Dexaméthasone sans attendre les
résultats de l’examen direct ou de la formule puis adaptation de l’ATB.
Le LCR est clair :
– Prédominance de PNN à l’examen direct : ATB par C3G IV
+ Dexaméthasone.
– Panachée : on regarde les lactates et la PCT.
si cela nous oriente vers méningite bactérienne : ATB par C3G IV
+ Dexaméthasone.
si cela nous oriente vers autre chose que l’origine bactérienne et qu’on a un
tableau de méningite : abstention thérapeutique.
si cela nous oriente vers autre chose et qu’on a un tableau d’encéphalite :
Amoxicilline + Aciclovir.
– Prédominance lymphocytaire :
Si tableau de méningite : abstention thérapeutique.
Si tableau d’encéphalite : Amoxicilline + Aciclovir.
L’examen direct retrouve des bactéries avec un aspect de diplocoque gram négatif.
n Question 4 : Quelle bactérie semble être responsable de la méningite et quelle(s) adaptation(s) faites-
vous ?
A. Cela semble être un Pneumocoque.
B. Cela semble être un Méningocoque.
C. Cela semble être une Listeria.
D. J’arrête l’antibiothérapie par C3G et la remplace par de l’Amoxicilline.
E. J’arrête la Dexaméthasone.
u Correction : B
A. FAUX, un pneumocoque correspond à un Diplocoque gram +.

B. VRAI, il a, en effet, cet aspect à l’examen direct.
C. FAUX, Bacille gram +.
D. FAUX, on ne peut pas prendre ce genre de décision avant d’avoir
l’antibiogramme.
E. FAUX, on a vu précédemment que la Dexaméthasone était indiquée quand on a
soit un Pneumocoque soit un Méningocoque, ce qui est le cas ici.
Comment adapter le traitement en fonction des résultats de l’examen direct ?
On suspecte fortement une méningite bactérienne, nous venons de faire la PL,
quelque temps après le laboratoire nous appelle pour nous donner les résultats de
l’examen direct :
Les résultats sont positifs :
– Diplocoque gram + Pneumocoque : ATB par C3G IV + Dexaméthasone.
– Diplocoque gram – Méningocoque : ATB par C3G IV + Dexaméthasone.
– Bacille gram + Listeria : ATB par Amoxicilline + Gentamicine.
Les résultats sont négatifs :
– Argument en faveur de listériose :
Oui : ATB par C3G IV + Dexaméthasone + Amoxicilline + Gentamicine.
Non : ATB par C3G IV + Dexaméthasone.
n Question 5 : Concernant l’examen du LCS, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A. Dans le cas de la patiente, on retrouve une prédominance de lymphocytes.
B. Dans le cas de la patiente, on retrouve une lactatorachie < 3,2 mmol/L.
C. Dans le cas de la patiente, on retrouve une glycorachie à 0,30.
D. Dans le cas de la patiente, on retrouve une protéinorachie à 3 g/L.
E. Dans le cas général, une méningite lymphocytaire normoglycorachique élimine une cause bactérienne.
u Correction : C D
A. FAUX, prédominance de PNN dans les méningites bactériennes.

B. FAUX, > 3,2 mmol/L.
C. VRAI, inférieur à 0,4 x glycémie donc < à 0,4 x 1,2 = 0,48.
D. VRAI, quand l’origine est bactérienne on a une protéinorachie souvent > 1 g/L.
E. FAUX, dans la maladie de Lyme, dans la Syphilis ou encore dans la
Leptospirose, on retrouve ce type de résultat à la ponction lombaire.
Il faut tout d’abord connaître la composition du LCS normal :
Macroscopie : clair.
Leucocytes : < 5/mm3 avec 70 % lymphocytes et 30 % de monocytes, pas de
PNN, pas d’hématie.
Glycorachie : > 2/3 de la glycémie.
Protéinorachie < 0,4 g/L.
Lactatorachie < 3,2 mmol/L.
Composition du LCS orientant vers une méningite bactérienne :
Macroscopie : trouble.
Leucocytes : > 20/mm3 et en général > 1 000/mm3 avec PNN > 50 %.
Glycorachie : < 0,4 de la glycémie.
Protéinorachie > 1 g/L.
Lactatorachie > 3,2 mmol/L.
Composition du LCS orientant vers une méningite virale :
Macroscopie : clair.
Leucocytes : entre 5 et 100/mm3 en général, parfois entre 100 et 1 000/mm3.
Glycorachie : > 2/3 de la glycémie si viral, < 0,4 si BK ou Listéria.
Protéinorachie < 1 g/L ou 1 à 2 g/L, si bactérien.
Lactatorachie < 3,2 mmol/L.
Quelle bactérie en fonction de la composition ?
Prédominance PNN avec hypoglycorachie :
– Pneumocoque.
– Méningocoque.
– Hæmophilus.
Prédominance lymphocytaire avec hypoglycorachie :
– BK.
– Listeria.
– Cryptocoque.
– Carcinomateuse.
Prédominance lymphocytaire sans hypoglycorachie :
– Viral +++.
– Maladie de Lyme.
– Syphilis.
– Leptospirose.
Après 48 h on reçoit l’antibiogramme, qui montre un méningocoque de sensibilité diminuée à l’Amoxicilline.

A. La durée du traitement par C3G doit être de 14 jours.
B. Cette maladie est à déclaration obligatoire.
C. Une des alternatives en cas d’allergie aux C3G aurait été la Rifampicine.
D. Le Méningocoque nécessite une prévention air.
E. Un relais par Amoxicilline est possible.
u Correction : B C
A. FAUX, la durée pour le Méningocoque est de 4 à 7 jours. Pour le
Pneumocoque, c’est de 10 à 14 jours.
B. VRAI, les infections invasives à Méningocoque (méningite, purpura
fulminans, bactériémie) sont à déclarations obligatoires.
C. VRAI, ou encore la Ciprofloxacine.
D. FAUX, dans la méningite à Méningocoque on met en place une précaution
gouttelette.
E. FAUX, la souche est de sensibilité diminuée à l’Amoxicilline, ça aurait été
possible si cette dernière n’était pas diminuée.
n Question 7 : Concernant la prophylaxie liée aux méningites. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. L’infirmière qui a pris les constantes de la patiente dans le box des urgences nécessite une prophylaxie.
B. Le mari de la patiente nécessite une prophylaxie.
C. La prophylaxie pourra utiliser comme molécule de la Rifampicine pendant 2 jours.
D. Si la patiente est porteuse d’un méningocoque de type C, une vaccination ne sera pas nécessaire chez son
mari.
E. Une des alternatives à la Rifampicine est la Vancomycine per os dose unique.
u Correction : B C
A. FAUX, seul le personnel soignant ayant réalisé le bouche-à-bouche, ou une
intubation ou une aspiration endo-trachéale sans masque nécessite une
prophylaxie.
B. VRAI, il est sans doute resté en contact direct (à moins d’un mètre pendant
plus d’une heure d’affilée) avec la patiente dans les 10 jours précédents
= définition d’un cas contact pour le méningocoque.
C. VRAI, c’est la molécule de référence avec en alternative : Ceftriaxone ou
Ciprofloxacine.
D. FAUX, il nécessitera une vaccination contre le méningocoque de type C.
E. FAUX, comme vu dans l’item C, les deux alternatives sont la Ceftriaxone et la
Ciprofloxacine.
La patiente, ainsi que son mari sont satisfaits de votre prise en charge. Elle peut sortir d’hospitalisation et
rentrer chez elle.
L’externe profite de la fin de la visite pour vous montrer un QCM auquel il n’a pas réussi à répondre. Le
voici :
n Question 8 : Concernant les antibiotiques, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Les Bêtalactamines inhibent la synthèse de la capsule bactérienne.
B. La Rifampicine inhibe la synthèse de l’ARN.
C. Les aminosides sont des antibiotiques temps-dépendants.
D. Les Macrolides sont des inhibiteurs enzymatiques.
E. Les Fluoroquinolones peuvent être responsables de tendinopathies.
A. VRAI, tout comme la Vancomycine et la Fosfomycine.
B. VRAI, le seul à connaître qui inhibe l’ARN.
C. FAUX, concentrations dépendants.
D. VRAI.
E. VRAI.
Les informations principales à savoir sur les antibiotiques :
Qu’est-ce que les différents antibiotiques inhibent (question
incontournable) ?
– Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne :
B lactamine.
Glycopeptide.
Fosfomycine.
– Inhibition de la synthèse de l’ADN :
Quinolones.
Sulfamides.
– Inhibition de la synthèse de l’ARN :
Rifampicine.
– Inhibition de la synthèse des protéines bactériennes :
Aminosides.
Macrolides.
Cyclines.
Acide fusidique.
Quels sont les ATB temps dépendants ?
– Bêtalactamine.
– Glycopeptide.
Quels sont les ATB concentration dépendants ?
– Aminosides.
– Imidazolé.
– Fluoroquinolones.
– Télithromycine.
– Pristinamycine.
Quels sont les ATB bactériostatiques ? (Considérez que les autres sont
bactéricides.)
– Cyclines.
– Clindamycine.
– Acide fusidique.
– Macrolides.
– Sulfamides.
Quels sont les principaux effets indésirables à connaître (ceux qui
tombent) ?
– Aminosides :
Néphrotoxicité.
Toxicité cochléo-vestibulaire.
– Fluoroquinolones :
Neuropsychologique.
Hépatites.
Phototoxicité.
Tendinopathie.
Allongement QT.
– Macrolides :
Inhibiteur enzymatique.
Troubles digestifs.
Réactions cutanées.
Hépatites immunoallergiques.
Allongement QT.
– Metronidazole :
Effet antabuse avec l’alcool.
Troubles digestifs.
Glossite, stomatite, goût métallique.
Céphalée.
Neuropathie.
– Bêtalactamine : principalement des allergies.
La patiente revient 3 ans plus tard car elle souhaite partir en Afrique intertropicale pour une mission
humanitaire pendant 1 mois. Elle aimerait savoir si elle a besoin de certains vaccins ou de médicaments
avant de partir.

A. Le vaccin contre la fièvre jaune est obligatoire.
B. La trousse de secours peut contenir du Lopéramide.
C. Vous lui prescrivez de l’Atovaquone-Proguanil qu’elle devra prendre de façon quotidienne durant son séjour et 3
semaines après.
D. Vous lui conseillez de porter des vêtements imprégnés de Perméthrine le jour.
E. Une vaccination contre l’hépatite A est obligatoire.
u Correction : A
A. VRAI, seul vaccin obligatoire en Afrique intertropicale et en Amazonie. Le

vaccin contre le Méningocoque ACYW135 est obligatoire lors d’un
pèlerinage en Arabie Saoudite.
B. FAUX, elle contient du Racécadotril. Pourquoi ? Car le Lopéramide ralentit le
transit donc favorise la translocation bactérienne. Alors que le Racécadotril
est un anti-sécrétoire, ainsi on ne prend aucun risque à prendre ce dernier en
cas de diarrhée.
C. FAUX, en effet, on le prend bien de façon quotidienne pendant le séjour, mais
au retour c’est seulement pendant 1 semaine.
D. FAUX, la nuit, en effet les anophèles femelles piquent la nuit.
E. FAUX, elle est recommandée et non obligatoire.
Un mois après son retour, la patiente revient en France et présente un épisode fébrile et une diarrhée.

A. Une méningite.
B. Une infection à Salmonella.
C. Un paludisme.
D. Une amœbose.
E. Le choléra.
u Correction : C
Pas mis zéro : C
TOUTE FIÈVRE AU RETOUR D’UN PAYS ENDÉMIQUE EST UN PALUDISME
JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE.
A. FAUX.
B. FAUX, les bactéries du type Salmonella (entérobactérie ; bacille gram négatif)
sont responsables de syndrome gastro-entéritique. Mais ce n’est pas la
première cause à laquelle il faut penser ici.
C. VRAI.
D. FAUX, l’agent responsable de l’amœbose est un protozoaire : Entamoeba
Histolytica. Le patient peut soit en être porteur asymptomatique, soit être
symptomatique avec deux formes : amoebose intestinale aiguë et l’amœbose
tissulaire (notamment l’abcès amibien du foie).
E. Au cours de l’amœbose intestinale aiguë, on retrouve un syndrome
dysentérique sans fièvre.
F. Retenez que l’amœbose est une des seules causes qui donne un syndrome
dysentérique sans fièvre.
G. FAUX, l’agent responsable est Vibrio Cholerae (bacille gram négatif). Il est
responsable d’un syndrome cholériforme et est surtout rencontré dans un
contexte de catastrophe sanitaire.
Les 3 différents syndromes que l’on rencontre dans les diarrhées.
Le syndrome cholériforme : diarrhée liquidienne. Une toxine libérée par les
bactéries va entraîner une sécrétion d’électrolytes à l’origine de la diarrhée.
Le syndrome gastro-entéritique : diarrhée non spécifique qui peut être
accompagnée de vomissements. Les bactéries vont traverser l’épithélium
digestif sans le détruire ce qui donne une réaction inflammatoire.
Le syndrome dysentérique : diarrhée glairo-sanglante avec +/– du pus. Les
cellules épithéliales sont envahies par les bactéries qui s’y multiplient et qui
finissent par les détruire.
Le frottis sanguin goutte épaisse confirme bien votre diagnostic avec l’identification de trophozoïtes de
Plasmodium Falciparum.
La patiente est consciente et orientée, ne présente pas de signe de détresse respiratoire, elle est eupnéique
en air ambiant. Il n’y a pas de saignement extériorisé. Elle ne présente ni nausée, ni vomissement.
Vous prescrivez une biologie qui retrouve :
• Une bilirubine totale à 30 μmol/L.
• Une hémoglobine à 9 g/dL avec un hématocrite normal.
• Une glycémie normale.
• Un pH normal avec des bicarbonates à 20 mmol/L.
• Lactates normaux.
• Une créatinine à 200 μmol/L.
• Une parasitémie à 2 %.
n Question 11 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Vous décidez d’appeler le réanimateur et de commencer l’Artésunate en IV.
B. La patiente présente 2 signes de gravité.
C. Un traitement par Quinine doit être débuté.
D. Un traitement par Artéméther-Luméfantrine doit être débuté en hospitalisation.
E. De la Doxycycline semble être le traitement de choix.
u Correction : D
A. FAUX, pas de signe de gravité dans l’énoncé, donc pas de réanimateur ni

d’Artésunate.
B. FAUX, il n’y a pas de signe de gravité dans l’énoncé.
C. FAUX, la patiente ne présente pas de vomissement.
D. VRAI, patiente sans signe de gravité, avec 2 signes qui imposent
l’hospitalisation, pas de vomissement → Artemether-Luméfantrine.
E. FAUX, Doxycycline ainsi que Méfloquine et Atovaquone-Proguanil donné en
prophylaxie.
Critères de gravité dans le paludisme (oui, il y en a beaucoup, mais sans les
connaître vous ne pouvez pas deviner la prise en charge qui en découle et donc
vous pouvez potentiellement perdre plusieurs points. Je vous les mets ici, si vous
ne les connaissez pas déjà, apprenez les maintenant).
Neurologique :
– obnubilation, confusion, somnolence, prostration et convulsion.
– score de Glasgow < 11.
Les défaillances respiratoires :
– quand présence d’une ventilation : PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
– quand absence de ventilation : PaO2 < 60 mmHg ; SpO2 < 92 % ; FR
> 30/min.
– signes radiologiques à type d’images interstitielles /alvéolaires.
Cardio-circulatoire :
– PAS < 80 mmHg ou signes périphériques.
– Insuffisance circulatoire.
– Nécessité de drogues vasopressives avec lactates > 2 mmol/L.
Toute hémorragie clinique.
Ictère (soit clinique soit bilirubine totale > 50 μmol/L).
Hb < 7 g/dL ou hématocrite < 20 %.
– Glycémie < 2,2 mmol/L.
– Acidose : HCO3– < 15 mmol/L ou pH < 7,35.
– Lactate > 2 mmol/L.
– Parasitémie > 4 %.
– Créatinine > 265 μmol/L.
Critères d’hospitalisation
Tout signe de gravité.
Lié au terrain : femme enceinte, splenectomie, très jeune, très âgé.
Plaquettes < 50 G/L, Hb < 10 g/dL, créatinine > 150 umol/L, parasitémie
> 2 %.
Impossibilité de traitement ambulatoire.
Échec d’un premier traitement.
Démarche en fonction de ces critères : le paludisme est confirmé :
Il y a un ou plusieurs signes de gravité :
– Artésunate en IV.
– Avis du réanimateur.
Pas de signe de gravité : Vomissements ?
– Oui Hospitalisation avec Quinine IV.
– Non On regarde les critères d’hospitalisation :
Si présents : traitement en hospitalisation par Arténimol-Pipéraquine ou
Artéméther-Luméfantrine.
Si absents : traitement en ambulatoire par Arténimol-Pipéraquine ou
Artéméther-Luméfantrine.
Vous décidez donc d’hospitaliser la patiente et de commencer le traitement par Artéméther- Luméfantrine
après avoir réalisé un ECG pour éliminer un QT long.
n Question 12 : Concernant les traitements contre le paludisme, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. L’effet indésirable principal de l’Artésunate est l’anémie hémolytique retardée.
B. La Quinine peut provoquer une hypoglycémie et des ulcérations œsophagiennes.
C. La Méfloquine est contre-indiquée en cas d’antécédents de troubles psychiatriques.
D. La Doxycycline peut être responsable d’une phototoxicité.
E. En prévention, la Méfloquine se donne de façon quotidienne, 10 jours avant puis pendant le séjour, puis 3
semaines après.
A. VRAI, à connaître.
B. FAUX, elle provoque en effet des hypoglycémies mais pas d’ulcération
œsophagienne qui correspond à un effet indésirable de la Doxycycline.
C. VRAI, à savoir, tombe tout le temps, bien lire les énoncés.
D. VRAI.
E. FAUX, les timings sont bons mais elle se donne de façon hebdomadaire.
Traitements curatifs dans le paludisme
Arténimol-Pipéraquine ou Artéméther-Luméfantrine : traitement de 1re
intention hors vomissement ou signe de gravité.
– Contre-indications : QT long, grossesse.
Quinine : se donne IV, médicament de choix quand vomissement et pas de
signe de gravité.
– Effet indésirable : acouphène, vertige, hypoglycémie, veinite, toxicité cardio-
vasculaire avec hypotension et trouble de la conduction notamment.
Artésunate IV : médicament de choix quand signe de gravité,
– Effet indésirable à connaître : anémie hémolytique retardée.
Traitement prophylactique dans le paludisme
Atovaquone-Proguanil : prise quotidienne : séjour + 1 semaine après.
Mefloquine : prise hebdomadaire : 10 jours avant + séjour + 3 semaines
après.
– CI : allaitement, < 15 kg, ATCD de convulsion ou trouble psychiatrique,
Valproate de sodium, pratique de la plongée (déconseillée).
– Effets indésirables : neuropsy et digestif.
Doxycycline : prise quotidienne : séjour + 4 semaines après.
– CI : < 8 ans, grossesse.
– Effets indésirables : phototoxicité, ulcérations œsophagiennes, troubles
digestifs.
n Question 13 : Quand faites-vous le contrôle de la parasitémie par frottis sanguin ?
A. J3.
B. J7.
C. J14.
D. J21.
E. J28.
Retenez bien ces 3 chiffres pour le contrôle par frottis sanguin J3, J7, J28.
n Question 14 : Concernant le paludisme de manière générale, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. On retrouve une hyperéosinophilie dans le paludisme.
B. La période d’incubation pour l’espèce Plasmodium falciparum se situe entre 7 jours et 2 mois.
C. Le vecteur est représenté par Aedes.
D. Il y a 4 000 cas par an en France.
E. L’espèce Plasmodium malariae peut être responsable d’accès palustre grave.
u Correction : B D
A. FAUX, en effet, on ne retrouve pas d’hyperéosinophilie dans le paludisme

comme dans presque tous les protozoaires à l’exception de la toxoplasmose.
B. VRAI, à bien retenir.
C. FAUX, le vecteur est l’anophèle femelle à activité hématophage nocturne.
Aedes = arbovirose.
D. VRAI, notion d’épidémiologie à connaître avec 10-20 morts par an en France.
E. FAUX, les deux seules espèces responsables d’accès palustre grave sont
P. falciparum et P. knowlesi.
Six mois plus tard, la patiente vous emmène sa fille de 22 mois
A. Elle a normalement déjà eu 4 injections du vaccin DTP.
B. Elle a normalement déjà eu 2 injections du méningocoque C.
C. Elle a normalement déjà eu 3 injections d’Hæmophilus non typable.
D. Elle a normalement déjà eu 3 injections contre l’hépatite B.
E. Elle a normalement déjà eu 3 injections contre le ROR.
u Corrections : B D
A. FAUX, seulement 3 à 2, 4 et 11 mois.

B. VRAI, à 5 et 12 mois.
C. FAUX, Hæmophilus de type B.
D. VRAI à 2, 4 et 11 mois.
E. FAUX, 2 à 12 et 16-18 mois.
Item 146 : Vaccinations.

Référence : ECN. Pilly 2020.
Item 151 : Méningites, méningoencéphalites chez l’adulte et l’enfant.
Item 170 : Paludisme.
Item 175 : Voyage en pays tropical de l’adulte et de l’enfant.
Item 177 : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant.
CAS CLINIQUE N° 10
Gériatrie, Orthopédie
Une patiente de 83 ans est amenée aux urgences, suite à une chute.
La patiente a pour antécédents une appendicectomie, une cholécystectomie et une
allergie à la Pénicilline.
Elle est traitée pour une HTA par une bithérapie, prend du Zopiclone le soir pour
des troubles de l’endormissement et également de l’Oméprazole 20 mg le soir, pour
un reflux gastro-œsophagien.
Elle vit dans une maison à étages et vous dit avoir chuté après s’être pris les pieds
dans son tapis. En effet, elle venait de prendre son Zopiclone et de se mettre dans
son fauteuil, elle s’est levée brusquement car son téléphone portable a sonné et
elle est tombée. Elle est restée au sol pendant environ 2 heures.
La patiente est hémodynamiquement stable. Elle présente une tension à 140/85
allongée et au repos depuis 5 minutes.
n Question 1 : Concernant la situation de manière générale, que pouvez-vous

dire ?
A. La patiente présente une polymédication.
B. Un des facteurs précipitant la chute est l’âge de la patiente.
C. La prise de Zopiclone fait partie des facteurs extrinsèques.
D. On va doser les CPK chez cette patiente.
E. Une hypotension orthostatique sera confirmée si dans les 3 minutes après s’être
levée la patiente présente une tension à 130/70.
Vous suspectez une fracture de l’extrémité proximale du fémur droit chez cette
patiente.
A. Il s’agira le plus souvent d’une fracture cervicale vraie.
B. La patiente a probablement le membre inférieur en rotation interne.
C. La patiente a probablement un raccourcissement du membre inférieur.
D. La fracture Garden I est la fracture cervicale vraie la plus fréquente.
E. Une fracture Pauwels III évoque une fracture stable.
n Question 3 : Vous réalisez des radios qui retrouvent l’aspect
suivant. De quel type de fracture s’agit-il ?
A. C’est une fracture pertrochantérienne.
B. C’est une fracture Garden I.
C. C’est une fracture Garden II.
D. C’est une fracture Garden III.
E. C’est une fracture Garden IV.
La patiente marche à son domicile sans difficulté, elle fait un peu de jardin toutes
les semaines et sort faire ses courses accompagnée de sa fille.
A. Essai d’ostéosynthèse chez cette patiente autonome.
B. Mise en place d’une arthroplastie totale de hanche.
C. Pose d’un clou Gamma.
D. La patiente doit être prise en charge en urgence au bloc.
E. Le score de Parker calculé ici présume que la patiente est autonome.
La patiente est opérée dans les 48 h après sa fracture du col fémoral. La patiente
n’était pas connue pour avoir de l’ostéoporose.
A. On attend les résultats de la DMO pour traiter la patiente par Bisphosphonates.
B. Un T score à – 2,6 DS évoque une ostéoporose sévère chez notre patiente.
C. Un T score chez notre patiente permet de comparer sa densité minérale osseuse
avec celle de patiente du même âge qu’elle.
D. La fracture du col, de par sa fréquence, n’est pas considérée comme une fracture
sévère.
E. On compte par an, environ 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur.
La patiente est donc d’abord traitée par Bisphosphonates (après élimination des
contre-indications) puis l’ostéodensitométrie confirme l’ostéoporose.
n Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) concernant les

traitements anti-ostéoporotiques ?
A. Le Raloxifène peut être utilisé dans les fractures périphériques.
B. Un ATCD d’œsophagite contre-indique la prise de Zolédronate.
C. Le Dénosumab est responsable d’une baisse de la résorption osseuse.
D. Le Tériparatide se donne tous les mois.
E. Un antécédent d’EP contre-indique le Raloxifène.
n Question 7 : De manière générale quel(s) est (sont) le (les) facteur(s) de
risque(s) d’ostéoporose ?
A. Hyperthyroïdie.
B. Polyarthrite rhumatoïde.
C. Mastocytose.
D. Cancer du sein.
E. Tabagisme.
Cela fait donc une journée que la patiente est hospitalisée en service de Gériatrie,
son bilan retrouve une CRP à 15 mg/L.
n Question 8 : Concernant le bilan que vous réalisez de manière générale à

l’entrée en gériatrie. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Le score MNA permet de dépister une démence précoce.
B. Un test d’appui unipodal inférieur à 3 secondes est un facteur de risque de chute.
C. Le score GDS permet de dépister la dépression.
D. Un MMSE à 20/30 pose le diagnostic de démence.
E. Au test des 5 mots de Dubois, un mot pour lequel l’indiçage n’aide pas la patiente
évoque un trouble de l’encodage.
n Question 9 : Vous décidez d’explorer le versant nutritionnel chez votre patiente.
Quelle(s) est (sont) de manière générale, le(s) critère(s) de dénutrition chez le
sujet âgé ?
A. Une albuminémie inférieure à 30 g/L définit une dénutrition modérée.
B. Une perte de 10 kg en 6 mois définit une dénutrition modérée.
C. Un IMC inférieur à 18,5 définit une dénutrition sévère.
D. Le MNA permet de poser le diagnostic de dénutrition sévère.
E. Une inflammation peut porter le diagnostic de dénutrition à tort.
n Question 10 : Concernant les modifications physiologiques chez le sujet âgé,
quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A. Le débit cardiaque baisse avec l’augmentation de l’âge.
B. La PaCO2 augmente avec l’âge.
C. Le DFG diminue avec l’âge.
D. On observe avec l’augmentation de l’âge une hyperactivité sympathique.
E. On observe également une augmentation de la proportion de la masse grasse.
Le lendemain, la patiente présente une dyspnée avec de la fièvre. Elle a une

fréquence respiratoire à 27 par minute. Elle présente des expectorations rosées et
mousseuses. Sa CRP est montée à 150 mg/L. À l’auscultation, vous entendez des
crépitants au-delà des mi-champs pulmonaires.
Vous suspectez chez votre patiente une décompensation cardiaque aiguë sur
infection. Elle a une tension à 18/9. La saturation en oxygène est de 88 % en air
ambiant.
n Question 11 : Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place en urgence ?
A. Mise en place d’une oxygénothérapie.
B. Intubation de la patiente.
C. Remplissage par 500 mL de sérum physiologique sur 24 h.
D. Mise en place de Furosémide.
E. Mise en place de dérivés nitrés.
Une radiographie pulmonaire est réalisée et retrouve un foyer de pneumopathie. Au

vu du contexte de chute vous pensez à une pneumopathie d’inhalation.
n Question 12 : Quelle(s) antibiothérapie(s) probabiliste(s) mettez-vous en place ?
A. Amoxicilline.
B. Augmentin + Métronidazole.
C. Ceftriaxone seule.
D. Céfotaxime + Métronidazole.
E. Augmentin.
L’épisode de pneumopathie ainsi que l’épisode d’OAP sont résolutifs. La patiente

est rapidement vue en consultation cardiologique et sa FEVG est à 38 %.
L’auscultation cardio-pulmonaire est sans anomalie. La patiente ne présente pas
d’œdème des membres inférieurs. Elle est cependant dyspnéique au-delà de 3
étages montés depuis quelques mois.
A. La patiente est NYHA III.
B. Un traitement par Furosémide est indiqué ici.
C. Un traitement par Bêtabloquant est indiqué ici.
D. Un traitement par IEC est indiqué ici.
E. Un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes est indiqué ici.
La patiente est donc traitée par IEC et par Bêtabloquant. Vous la revoyez 3 mois
plus tard. Malgré ce traitement, la patiente est devenue NYHA III. Sa FC au repos
est de 59 bpm. Sa FEVG est à 33 %. Elle vous signale une toux nocturne très
invalidante.
n Question 14 : Quelle(s) adaptation(s) thérapeutique(s) est (sont) possible(s)

ici ?
A. Ajout de Spironolactone.
B. Ajout d’Éplérénone.
C. Remplacer l’IEC par Sacubitril-Valsartan.
D. Ajout de Ivabradine.
E. Remplacer l’IEC par du Losartan.
La patiente revient 3 mois plus tard et est toujours symptomatique avec une FEVG
à 33 %. On réalise un ECG qui s’inscrit en rythme sinusal avec des QRS à 80 ms.
La patiente a eu sa consultation en gériatrie la semaine passée. Elle a 28/30 au
MMSE et est en très bon état général. La rééducation suite à sa fracture est un
franc succès.
n Question 15 : Quelle(s) adaptation(s) thérapeutique(s) faites-vous ?

A. Réalisation d’une resynchronisation bi-ventriculaire.
B. Mise en place d’un DAI monochambre dans la mesure où l’espérance de vie de la
patiente est largement supérieure à 1 an.
C. Ajout en plus du traitement initial, de Sacubitril-Valsartan.
D. Mise en place d’un DAI triple chambre.
E. Dans le cas général, les traitements utilisés dans l’insuffisance cardiaque à FEVG
conservée sont responsables d’une baisse de la morbi-mortalité.
Une patiente de 83 ans est amenée aux urgences, suite à une chute.
La patiente a pour antécédents une appendicectomie, une cholécystectomie et une allergie à la pénicilline.
Elle est traitée pour une HTA par une bithérapie, prend du Zopiclone le soir pour des troubles de
l’endormissement et également de l’Oméprazole 20 mg le soir pour un reflux gastro-œsophagien.
Elle vit dans une maison à étages et vous dit avoir chuté après s’être pris les pieds dans son tapis. En effet,
elle venait de prendre son Zopiclone et de se mettre dans son fauteuil, elle s’est levée brusquement car son
téléphone portable a sonné et elle est tombée. Elle est restée au sol pendant environ 2 heures.
La patiente est hémodynamiquement stable. Elle présente une tension à 140/85 allongée et au repos depuis
5 minutes.
n Question 1 : Concernant la situation de manière générale, que pouvez-vous dire ?

A. La patiente présente une polymédication.
B. Un des facteurs précipitant de la chute est l’âge de la patiente.
C. La prise de Zopiclone fait partie des facteurs extrinsèques.
D. On va doser les CPK chez cette patiente.
E. Une hypotension orthostatique sera confirmée si dans les 3 minutes après s’être levée la patiente
présente une tension à 130/70.
u Correction : D E
A. FAUX, selon le collège de Gériatrie, la polymédication est définie comme une
prise de plus de 4 médicaments. Or ici, la patiente en prend 4. Vous trouverez
différentes valeurs à ce sujet mais la valeur du collège de Gériatrie me semble
celle à retenir.
B. FAUX, c’est un facteur prédisposant. En effet, la patiente qui a 83 ans est
PRÉDISPOSÉE à faire des chutes. Les 2 facteurs prédisposants à retenir sont
l’âge de plus de 80 ans et le sexe féminin.
Pour les autres, ne retenez pas la liste interminable des facteurs prédisposants et
précipitants. Retenez juste que :
Ce qui prédispose est quelque chose de « chronique », quelque chose que la
patiente présente tous les jours.
Alors qu’un facteur précipitant est quelque chose de « nouveau » ou qui a
précipité la chute (une hypotension orthostatique, un bloc de conduction, ou
encore une infection par exemple).
C. FAUX, elle fait partie des facteurs intrinsèques. Retenez que :
Les facteurs extrinsèques sont en rapport avec l’environnement.
Les facteurs intrinsèques sont en rapport avec la patiente, même sa prise
médicamenteuse !
D. VRAI, pourquoi ? Car la patiente est restée plus d’une heure au sol. On
recherche donc une rhabdomyolyse. Il faudra aussi penser à doser :
Bilan calcique º Recherche d’une hypocalcémie (le calcium précipite avec le
phosphore lui aussi libéré par les muscles et donc diminue).
Ionogramme (+ l’ECG) º Recherche d’une hyperkaliémie et de troubles du
rythme en rapport.
Créatinine º Recherche d’une IRA par nécrose tubulaire aiguë par
précipitation de la myoglobine dans les tubules rénaux.
E. VRAI, définition de l’hypotension orthostatique :
Baisse de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg et/ou baisse
de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mmHg.
Vous suspectez une fracture de l’extrémité proximale du fémur droit, chez cette patiente.

A. Il s’agira le plus souvent d’une fracture cervicale vraie.
B. La patiente a probablement le membre inférieur en rotation interne.
C. La patiente a probablement un raccourcissement du membre inférieur.
D. La fracture Garden I est la fracture cervicale vraie la plus fréquente.
E. Une fracture Pauwels III évoque une fracture stable.
u Correction : C
A. FAUX, dans 60 % des cas, les FESF sont des fractures de type
trochantériennes et dans 40 % des cas ce sont des fractures cervicales
vraies.
B. FAUX, l’attitude classique est une rotation externe, un raccourcissement et
une adduction. Elle est classiquement plus rencontrée dans les Garden III et IV.
C. VRAI, voir l’item B.
D. FAUX, la Garden I représente 20 %, II, 5 %, III :
45 % et IV, 30 %.
E. FAUX, la classification de Pauwels permet de
décrire l’orientation du trait de fracture et par son
biais la stabilité de la fracture.
Plus le trait de fracture est horizontal, plus la fracture
est stable. Une fracture Pauwels I correspond à un
angle entre une ligne horizontale et le trait de fracture de moins de 30°, Pauwels
II entre 30 et 50° et Pauwels III entre 50 et 70°.
n Question 3 : Vous réalisez des radios qui retrouvent l’aspect suivant. De quel type de fracture s’agit-il ?
A. C’est une fracture pertrochantérienne.
B. C’est une fracture Garden I.
C. C’est une fracture Garden II.
D. C’est une fracture Garden III.
E. C’est une fracture Garden IV.
u Correction : D
C’est en effet une classification Garden III. Comment faire la différence entre les
différentes classifications de Garden ?
Garden I : déplacement en coxa valGa, cela veut
dire que l’angle céphalo-cervico-diaphysaire
s’aGrandit. On comprend ainsi aisément que la tête
fémorale va se verticaliser et donc que les travées
osseuses seront plus verticales.
Garden II : pas de déplacement.
Garden III : déplacement en coxa vaRa, cela veut
dire que l’angle CCD se Réduit. On comprend donc
que la tête fémorale va s’horizontaliser et donc
que les travées osseuses seront horizontales.
Garden IV : déplacement en translation. Les
extrémités de la fracture n’ont plus aucun rapport.
Les fractures pertrochantériennes sont plus basses et vont, comme leur nom
l’indique, d’un trochanter à l’autre.
La patiente marche à son domicile sans difficulté, elle fait un peu de jardin toutes les semaines et sort faire
ses courses accompagnée de sa fille.

A. Essai d’ostéosynthèse chez cette patiente autonome.
B. Mise en place d’une arthroplastie totale de hanche.
C. Pose d’un clou Gamma.
D. La patiente doit être prise en charge en urgence au bloc.
E. Le score de Parker calculé ici présume que la patiente est autonome.
u Correction : B E
A. FAUX, en effet, l’ostéosynthèse peut être tentée chez les patients de plus de 65
ans mais seulement quand on a une fracture Garden I ou Garden II.
Chez le sujet jeune, on essaiera presque tout le temps l’ostéosynthèse en
première intention. Mais pourquoi chez le jeune et pas chez la personne âgée ?
Car l’ostéosynthèse nécessite la décharge complète pendant 2 mois et donc
un fort risque de perte d’autonomie et d’amyotrophie chez la personne âgée
qui était avant sa fracture, en bon état général.
B. VRAI, une prothèse totale de hanche est composée d’une tige, d’une tête et
d’une cupule acétabulaire. La différence avec une prothèse intermédiaire de
hanche c’est que dans cette dernière on n’a pas la cupule acétabulaire. Je ne
pense pas que l’on vous demande de savoir si on pose plus l’une ou l’autre. On
vous demandera par contre de savoir si l’on fait une ostéosynthèse ou si on
pose une prothèse.
C. FAUX, le clou Gamma représente le traitement des fractures
pertrochantériennes. Le deuxième traitement possible et très rare est un
traitement par une plaque DHS.
D. FAUX, on prend en charge les patients au bloc dans les moins de 6 h
lorsque l’on souhaite conserver la tête fémorale. On veut ainsi limiter la
nécrose de la tête fémorale. Mais ici dans le cas de notre patiente, elle aura une
prothèse totale de hanche ou une prothèse intermédiaire. Sa tête fémorale sera
donc remplacée, par conséquent, aucun risque de nécrose de la tête fémorale.
On va donc privilégier une intervention sans urgence (dans les 48 heures)
pour limiter les risques anesthésiques.
E. VRAI, il faut au moins savoir que le score de Parker existe et qu’il sert à
présumer de l’autonomie de la patiente. On parle de patient autonome quand le
score est supérieur ou égal à 6 (certaines sources disent strictement supérieur
à 6 mais on ne vous piégera pas sur ce point).
3 questions pour calculer ce score :
– Le patient marche-t-il à son domicile ?
– Le patient marche-t-il à l’extérieur de son domicile ?
– Le patient fait-il les courses ?
4 réponses qui donneront des points différents :
– Oui, sans difficulté et sans aide : 3 points.
– Oui, avec une aide technique : 2 points.
– Oui, avec une aide humaine : 1 point.
– Non : 0 point.
La patiente est opérée dans les 48 h après sa fracture du col fémoral. La patiente n’était pas connue pour
avoir de l’ostéoporose.
A. On attend les résultats de la DMO pour traiter la patiente par Bisphosphonates.
B. Un T score à – 2,6 DS évoque une ostéoporose sévère chez notre patiente.
C. Un T score chez notre patiente permet de comparer sa densité minérale osseuse avec celle de patiente du
même âge qu’elle.
D. La fracture du col, de par sa fréquence, n’est pas considérée comme une fracture sévère.
E. On compte par an, environ 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur.
u Correction : B
A. FAUX, en effet, en cas de fracture sévère on peut directement traiter les
patients par Bisphosphonates (dernière recommandation HAS) sans
attendre la valeur de leur DMO. Retenir que c’est le seul cas où nous
n’attendons pas le résultat de la DMO. Ainsi en cas de fracture non sévère ou
d’absence de fracture, nous réaliserons d’abord l’ostéodensitométrie et nous
traiterons en fonction des résultats.
B. VRAI, petit rappel sur les différentes valeurs à connaître.
Normal : le T score est supérieur à – 1 DS.
Ostéopénie : le T score est entre – 1 DS et – 2,5 DS.
Ostéoporose : le T score est inférieur à – 2,5 DS.
Ostéoporose sévère : T score est inférieur à – 2,5 DS + fracture.
C. FAUX, bien faire la différence entre le T score et le Z score.
T score : on compare la DMO à une population jeune et du même sexe.
Z score : on compare la DMO à une population du même âge et du même
sexe.
D. FAUX, en effet, elle est bien considérée comme une fracture sévère. Les
fractures sévères à connaître, sont les suivantes :
Extrémité supérieure du fémur.
Fémur distal.
Tibia proximal.
Extrémité supérieure de l’humérus.
Vertèbre.
Bassin.
À partir de 3 côtes cassées.
E. VRAI, données à connaître :
Fracture vertébrale : 50 000 à 75 000 fractures par an.
FESF : 50 000 par an.
Fracture du poignet : 35 000 par an.
La patiente est donc d’abord traitée par Bisphosphates (après élimination des contre-indications) puis
l’ostéodensitométrie confirme l’ostéoporose.
n Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) concernant les traitements anti-
ostéoporotiques ?
A. Le Raloxifène peut être utilisé dans les fractures périphériques.
B. Un ATCD d’œsophagite contre-indique la prise de Zolédronate.
C. Le Dénosumab est responsable d’une baisse de la résorption osseuse.
D. Le Tériparatide se donne tous les mois.
E. Un antécédent d’EP contre-indique le Raloxifène.
u Correction : C E
A. FAUX, retenez que le Raloxifène a une efficacité prouvée seulement sur les
fractures centrales comme les fractures vertébrales, par exemple.
B. FAUX, il faut retenir que le Zolédronate s’administre 1 fois par an en IV donc
pas de risque d’œsophagite avec ce médicament.
C. VRAI, tout comme le THS, le Raloxifène et les Bisphosphonates.
D. FAUX, le Tériparatide se donne tous les jours en sous-cutanée pour une
durée de 18 mois.
E. VRAI, voir le tableau ci-dessous.
Encadré rouge : diminue la résorption osseuse.

Encadré bleu : augmente la formation osseuse.
n Question 7 : De manière générale quel(s) est (sont) le (les) facteur(s) de risque(s) d’ostéoporose ?
A. Hyperthyroïdie.
B. Polyarthrite rhumatoïde.
C. Mastocytose.
D. Cancer du sein.
E. Tabagisme.
La liste la plus exhaustive de ces facteurs de risque est dans le collège de
Rhumatologie, page 86. Je ne vous les mets pas ici car très peu d’intérêt, la plupart
sont logiques, retenez bien ceux que je vous ai mis dans la question qui le sont
peut-être un peu moins. Retenez, qu’on retrouvera bien entendu toutes les
maladies de malabsorption, l’hyperparathyroïdie également. Différents
traitements pas forcément logiques comme les HBPM par exemple.
Cela fait donc une journée que la patiente est hospitalisée en service de Gériatrie, son bilan retrouve une
CRP à 15 mg/L.
n Question 8 : Concernant le bilan que vous réalisez de manière générale à l’entrée en Gériatrie. Quelle(s) est
A. Le score MNA permet de dépister une démence précoce.
B. Un test d’appui unipodal inférieur à 3 secondes est un facteur de risque de chute.
C. Le score GDS permet de dépister la dépression.
D. Un MMSE à 20/30 pose le diagnostic de démence.
E. Au test des 5 mots de Dubois, un mot pour lequel l’indiçage n’aide pas la patiente évoque un trouble de
l’encodage.
A. FAUX, le score MNA permet de diagnostiquer une dénutrition.
B. VRAI, il existe 5 tests pour le risque de chute :
Times up and go test pathologique si > 20 secondes.
Station unipodale pathologique si < 5 secondes.
Five time sit to stand test pathologique si > 15 secondes.
Stop talking while talking test pathologique si arrêt ou ralentissement lors de
la parole.
Vitesse de marche pathologique si < 0,8 m/s.
C. VRAI, en dessous de 5, il y a très peu de chance que le patient soit déprimé.
D. FAUX, le diagnostic de démence se pose sur un faisceau d’arguments, le
MMSE est en quelque sorte un test de dépistage.
E. VRAI, il faut retenir que l’on peut globalement avoir deux troubles au niveau de
la mémoire : soit un trouble au niveau de l’encodage, c’est-à-dire, que l’on ne
va pas du tout enregistrer l’information ou alors un trouble de la récupération
des informations : dans ce cas précis, on enregistre bien l’information, mais
on a du mal à la récupérer et donc on est aidé par l’indiçage.
n Question 9 : Vous décidez d’explorer le versant nutritionnel chez votre patiente. Quelle(s) est (sont) de
manière générale, le(s) critère(s) de dénutrition chez le sujet âgé ?
A. Une albuminémie inférieure à 30 g/L définit une dénutrition modérée.
B. Une perte de 10 kg en 6 mois, définit une dénutrition modérée.
C. Un IMC inférieur à 18,5 définit une dénutrition sévère.
D. Le MNA permet de poser le diagnostic de dénutrition sévère.
E. Une inflammation peut porter le diagnostic de dénutrition à tort.
u Correction : E
Rappel des critères de dénutrition chez le sujet âgé (+ de 70 ans) selon la HAS
Dénutrition modérée :
– IMC < 21.
– Perte de 5 % du poids du corps en 1 mois, de 10 % en 6 mois.
– MNA < 17.
– Albuminémie < 35 g/L.
Dénutrition sévère :
– IMC < 18.
– Perte de poids de 10 % en 1 mois ou de 15 % en 6 mois.
– Albuminémie < 30 g/L.
Apprenez les par cœur, je vais également vous repréciser ceux de l’adulte et les
principales différences avec le sujet âgé.
Dénutrition chez l’adulte (- de 70 ans) selon la dernière recommandation HAS
On porte le diagnostic sur :
1 critère phénotypique :
– IMC < 18,5.
– Réduction quantifiée de la masse ou de la fonction musculaire.
1 critère étiologique.
Une fois le diagnostic porté, on évalue la gravité :
Dénutrition modérée :
– 17 < IMC < 18,5.
– Albumine entre 30 et 35 g/L.
Dénutrition sévère :
– IMC < 17.
– Perte de poids de 10 % en 1 mois ou de 15 % en 6 mois.
– Albumine inférieure ou égale à 30 g/L.
On peut donc retenir que la plus grande différence est représentée par les
valeurs de l’IMC.
Retenir également que l’albumine chez l’adulte ne permet pas de POSER le
diagnostic mais seulement d’ÉVALUER LA GRAVITÉ de la dénutrition.
Le MNA permet seulement de poser le diagnostic de dénutrition modérée et
seulement chez la personne âgée.
A. FAUX, une dénutrition sévère.
B. FAUX, 10 % du poids et non pas 10 kg, attention piège récurrent.
C. FAUX, c’est 18, ok, c’est très précis, mais c’est pour vous forcer à apprendre
MAINTENANT les différents critères et bien faire la différence entre l’adulte et
la personne âgée.
D. FAUX, seulement de dénutrition modérée.
E. VRAI, attention, l’inflammation va faire baisser l’albumine et on pourrait
penser à tort à une dénutrition.
n Question 10 : Concernant les modifications physiologiques chez le sujet âgé, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Le débit cardiaque baisse avec l’augmentation de l’âge.
B. La PaCO2 augmente avec l’âge.
C. Le DFG diminue avec l’âge.
D. On observe avec l’augmentation de l’âge une hyperactivité sympathique.
E. On observe également une augmentation de la proportion de la masse grasse.
Il faut savoir que plusieurs éléments ne se modifient pas forcément chez la
personne âgée même si le risque qu’elle soit atteinte est plus grand du fait de
l’âge :
Les fonctions motrices, sensitives et le tonus.
Le débit cardiaque et la fonction systolique.
La PaCO2.
L’immunité humorale.
La personnalité.
Le reste des éléments qui se modifient est assez logique et vous les retrouverez
dans le collège de Gériatrie.
A. FAUX.
B. FAUX.
C. VRAI.
D. VRAI, mais une diminution des réponses sympathiques, c’est-à-dire que l’on
aura plus de catécholamine, mais que les récepteurs seront moins sensibles à
ces dernières.
E. VRAI, avec une diminution de la masse maigre.
Le lendemain, la patiente présente une dyspnée avec de la fièvre. Elle a une fréquence respiratoire à 27 par
minute. Elle présente des expectorations rosées et mousseuses. Sa CRP est montée à 150 mg/L. À
l’auscultation vous entendez des crépitants au-delà des mi-champs pulmonaires.
Vous suspectez chez votre patiente une décompensation cardiaque aiguë sur infection. Elle a une tension à
18/9. La saturation en oxygène est de 88 % en air ambiant.
n Question 11 : Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place en urgence ?

A. Mise en place d’une oxygénothérapie.
B. Intubation de la patiente.
C. Remplissage par 500 mL de sérum physiologique sur 24 h.
D. Mise en place de Furosémide.
E. Mise en place de dérivés nitrés.
MIS ZÉRO : C
Devant un OAP en cas clinique, la première chose que vous devez regarder c’est
la tension artérielle du patient car c’est là-dessus que portera le principal piège
thérapeutique. Si la PA est inférieure ou égale à 90 mmHg : PAS DE DÉRIVÉ
NITRÉ.
Ensuite, on regarde la saturation : oxygénothérapie si la Sat est < 90 %. Avant de
mettre en place une intubation, il faut absolument essayer la VNI.
Il faut connaître les deux indications de la VNI que l’on vous demande de savoir :
Décompensation de BPCO.
OAP.
Traitement de l’OAP = FUROSÉMIDE, en effet, il permet de diminuer la volémie
et ainsi la précharge du cœur.
Autre piège récurrent : on ne met pas de sérum physiologique à quelqu’un
qui fait un OAP même s’il est en choc cardiogénique. Retenez que l’on veut
soulager le cœur et diminuer la précharge au cours d’un OAP.
A. VRAI, car saturation < 90 % en air ambiant.
B. FAUX, pas d’état de choc, pas de notion d’épuisement respiratoire, pas de
notion de vomissement, on n’a pas encore essayé le traitement médical (si échec,
cela pourrait représenter une indication).
C. FAUX, on lui mettra du glucosé 500 mL/24 h.
D. VRAI, voir ci-dessus.
E. VRAI, la tension artérielle nous permet de mettre en place des dérivés nitrés
chez ce patient. Une autre thérapeutique possible est de mettre un inhibiteur
calcique par voie intraveineuse en cas d’OAP hypertensif.
Une radiographie pulmonaire est réalisée et retrouve un foyer de pneumopathie. Au vu du contexte de chute
vous pensez à une pneumopathie d’inhalation.
n Question 12 : Quelle(s) antibiothérapie(s) probabiliste(s) mettez-vous en place ?
A. Amoxicilline.
B. Augmentin + Métronidazole.
C. Ceftriaxone seule.
D. Céfotaxime + Métronidazole.
E. Augmentin.
u Correction : D
Coché zéro : E
Petit point abordé dans le Pilly 2020, devant une suspicion de pneumopathie
d’inhalation, deux antibiothérapies possibles :
Augmentin.
Ceftriaxone/Céfotaxime + Métronidazole.
Cependant, la patiente est ici allergique à la Pénicilline. Donc, pas d’Augmentin.
Pensez bien à reporter les différentes allergies sur votre brouillon.
Pas d’intérêt à associer du Métronidazole avec de l’Augmentin car l’Augmentin
cible déjà les germes anaérobies.
L’épisode de pneumopathie ainsi que l’épisode d’OAP sont résolutifs. La patiente est rapidement vue en
consultation cardiologique et sa FEVG est à 38 %. L’auscultation cardio-pulmonaire est sans anomalie. La
patiente ne présente pas d’œdème des membres inférieurs. Elle est cependant dyspnéique au-delà de 3
étages montés depuis quelques mois.

A. La patiente est NYHA III.
B. Un traitement par Furosémide est indiqué ici.
C. Un traitement par Bêtabloquant est indiqué ici.
D. Un traitement par IEC est indiqué ici.
E. Un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes est indiqué ici.
u Correction : C D
Concernant l’insuffisance cardiaque : on traite dès que la FEVG est inférieure à

40 % de manière chronique. Le traitement de première intention comporte un
Bêta bloquant et un IEC.
Concernant la classification NYHA : on s’en sert pour évaluer une dyspnée
d’origine cardiaque :
NYHA I : asymptomatique.
NYHA II : dyspnée pour effort habituel (monter plus de deux étages).
NYHA III : dyspnée pour effort léger (monter moins de deux étages).
NYHA IV : dyspnée de repos.
A. FAUX, NYHA II.
B. FAUX, pas de signe congestif.
C. VRAI, traitement de base de l’insuffisance cardiaque.
D. VRAI, traitement de base de l’insuffisance cardiaque.
E. FAUX, pas en première intention.
NB : en pratique, on traite également l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée
notamment par la prise en charge des facteurs de risques cardio-vasculaires.
La patiente est donc traitée par IEC et par Bêtabloquant. Vous la revoyez 3 mois plus tard. Malgré ce
traitement, la patiente est devenue NYHA III. Sa FC au repos est de 59 bpm. Sa FEVG est à 33 %. Elle vous
signale une toux nocturne très invalidante.
n Question 14 : Quelle(s) adaptation(s) thérapeutique(s) est (sont) possible(s) ici ?

A. Ajout de Spironolactone.
B. Ajout d’Éplérénone.
C. Remplacer l’IEC par Sacubitril-Valsartan.
D. Ajout de Ivabradine.
E. Remplacer l’IEC par du Losartan.
En effet, après avoir essayé l’association IEC + Bêtabloquant pendant 3 mois et
au vu de la persistance des symptômes avec une FEVG < 35 %, il faut rajouter
un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes.
A. VRAI, le Spironolactone correspond à des antagonistes des récepteurs des
minéralocorticoïdes.
B. VRAI, l’Éplérénone correspond à des antagonistes des récepteurs des
minéralocorticoïdes.
C. FAUX, le Sacubitril-Valsartan sera utilisé, si malgré la triple thérapie, la
patiente est toujours symptomatique avec une FEVG < ou égale à 35 %.
D. FAUX, l’ivabradine sera utilisée, si malgré la triple thérapie, la patiente est
toujours symptomatique, que sa FEVG est inférieure ou égale à 35 % et que sa
FC est supérieure ou égale à 70 bpm.
E. VRAI, utilisé en cas d’intolérance aux IEC ce qui est le cas ici.
La patiente revient 3 mois plus tard et est toujours symptomatique avec une FEVG à 33 %. On réalise un
ECG qui s’inscrit en rythme sinusal avec des QRS à 80 ms. La patiente a eu sa consultation en gériatrie la
semaine passée. Elle a 28/30 au MMSE et est en très bon état général. La rééducation suite à sa fracture
est un franc succès.
n Question 15 : Quelle(s) adaptation(s) thérapeutique(s) faites-vous ?

A. Réalisation d’une resynchronisation bi-ventriculaire.
B. Mise en place d’un DAI monochambre dans la mesure où l’espérance de vie de la patiente est largement
supérieure à 1 an.
C. Ajout en plus du traitement initial, de Sacubitril-Valsartan.
D. Mise en place d’un DAI triple chambre.
E. Dans le cas général, les traitements utilisés dans l’insuffisance cardiaque à FEVG conservée sont responsables
d’une baisse de la morbi-mortalité.
u Correction : B
Une fois que l’on a la triple thérapie par IEC + BB + antagonistes des
récepteurs des minéralocorticoïdes et que le patient est toujours
symptomatique. Des traitements que l’on va pouvoir associer entre eux sont
possibles :
Sacubitril-Valsartan pour REMPLACER l’IEC ou ARAII.
Rythme sinusal avec QRS > 130 ms : envisager une resynchronisation bi-
ventriculaire par pacemaker ou DAI triple chambre.
Rythme sinusal et FC > 70 bpm : Ivabradine.
Si FEVG toujours inférieure à 35 % malgré le traitement médical optimal ou
ATCD de TV/FV symptomatique ET espérance de vie supérieure à 1 an : DAI
simple chambre.
A. FAUX, car QRS inférieur à 130 ms.
B. VRAI, car patient toujours symptomatique avec FEVG < 35 %. On le met pour
prévenir de la mort subite. À noter que le DAI monochambre ne sera pas mis à
toute personne de plus de 80 ans. Il faut que l’espérance de vie soit supérieure à
1 an.
C. FAUX, on va REMPLACER l’ARA II par cette association.
D. FAUX, il est utilisé pour les resynchronisations, or ici les QRS sont inférieurs
à 130 ms donc pas d’indication.
E. FAUX, retenir que dans l’insuffisance cardiaque à FEVG conservée AUCUN
traitement n’a prouvé son efficacité dans la baisse de la morbi-mortalité.
Cependant il y a une indication à traiter les FDR cardio-vasculaires comme
l’HTA ou la tachycardie. La question ne vous sera normalement pas posée.
Item 123 : Vieillissement normal.

Référence : Gériatrie par Masson.
Item 128 : Ostéopathies fragilisantes.
Item 130 : La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et
thérapeutiques.
Item 131 : Troubles de la marche et de l’équilibre.
Item 132 : Troubles cognitifs du sujet âgé.
Item 133 : Autonomie et dépendance du sujet âgé.
Item 154 : Infection broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant.
Référence : Pneumologie par S-ECN.
Item 234 : Insuffisance cardiaque de l’adulte.
Item 252 : Troubles nutritionnels chez le sujet âgé.
Référence : HAS.
Item 363 : Fractures fréquentes de l’adulte et du sujet âgé.
Référence : Orthopédie-Traumatologie par Medline.
CAS CLINIQUE N° 11
Urologie, Pneumologie
Vous êtes interne aux urgences. Un patient de 63 ans est adressé par son médecin
traitant pour une anomalie de la prise de sang réalisée ce matin.
Le patient a pour antécédents une pleurésie et un accident de la voie publique
(AVP) en 2015. Le patient est allergique aux bêtalactamines.
Le patient déclare un tabagisme important estimé entre 50 et 60 paquets-années.
La biologie amenée par le patient est la suivante :
Hémoglobine : 6 g/dL, VGM : 56 fL, Ht : 29 %, un ionogramme normal, un bilan
hépatique perturbé avec une cytolyse à 2N, des GGT à 500 (normale : 4-18 UI/L) et
une fonction rénale normale. Le patient vous amène des RAI qu’il avait fait il y a
plusieurs années dans le cadre de son AVP mais a perdu sa carte de groupe.
Le patient déclare avoir consulté son médecin traitant pour une asthénie et une
dyspnée lors de la marche en pente apparue il y a plusieurs mois.
Les constantes à l’entrée sont :
TA : 130/80 mmHg aux deux bras, FC : 135 bpm, Sat : 99 %, FR : 19.
À l’examen vous retrouvez une pâleur conjonctivale intense. Les bruits du cœur
sont accélérés autour de 130 battements par minute, l’auscultation pulmonaire est
sans particularité et l’abdomen est souple, indolore et dépressible. Vous ne
retrouvez aucun signe de détresse respiratoire, pas de signe de choc.
Vous voulez prendre rapidement en charge l’anémie chez ce patient.
n Question 1 : Quel est le bilan à demander en urgence pour pouvoir transfuser
ce patient ?
A. Rhésus.
B. Groupe ABO.
C. RAI.
D. TP.
E. TCA.
Le patient est du groupe A rhésus positif. Les RAI sont négatifs. Vous commandez
les culots globulaires sans urgence au vu de l’état hémodynamique du patient.
n Question 2 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Je peux transfuser ce patient avec un culot de O rhésus négatif.
B. Au lit du patient, le test de Beth-Vincent vérifie que le patient possède des anticorps
anti-B.
C. Au lit du patient, le test de Beth-Vincent vérifie que le patient possède des
antigènes A.
D. Je peux transfuser ce patient avec un culot de AB rhésus négatif.
E. Sans urgence, les culots mettent 2 à 3 heures pour arriver dans le service.
Le patient a été transfusé de plusieurs culots globulaires adaptés. Vous transférez

le patient en service de médecine pour rechercher l’étiologie de l’anémie.
n Question 3 : Concernant cette anémie quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)

exacte(s) ?
A. Elle est probablement d’origine carentielle.
B. Elle nécessite un myélogramme.
C. Elle nécessite un dosage des réticulocytes.
D. Elle est probablement d’origine hémolytique.
E. Elle est probablement secondaire à un saignement chronique.
En effet la ferritine est à 7 ng/mL (normale > 30 ng/mL) et vous pensez bien à une
anémie par carence en fer sur un probable saignement chronique. Alors que vous
interrogez le patient, il vous parle d’une hématurie apparue dans le même temps
depuis 1 mois.
n Question 4 : Concernant les hématuries dans le cadre général, quelle(s) est
(sont) la (les) bonne(s) réponse(s) ?
A. Elles nécessitent toujours un ECBU.
B. Lorsqu’elles sont urologiques, elles s’accompagnent de signes généraux comme
une dyspnée et des œdèmes des membres inférieurs.
C. Lorsqu’elles sont d’origine néphrologique, on retrouve des hématies en cylindres à
la cytologie.
D. Lorsqu’elles sont urologiques, on peut retrouver une douleur.
E. Elles nécessitent toujours une cystoscopie.
Vous faites le bilan de cette hématurie. L’ECBU vous confirme que l’hématurie est
bien réelle. Vous n’avez aucun argument en faveur d’une hématurie d’origine
néphrologique et chez ce patient fumeur vous voulez éliminer une tumeur vésicale.
n Question 5 : Quelle est la tumeur vésicale la plus fréquente ?
A. Carcinome épidermoïde n’infiltrant pas le muscle.
B. Carcinome urothélial n’infiltrant pas le muscle.
C. Carcinome épidermoïde infiltrant le muscle.
D. Carcinome urothélial infiltrant le muscle.
E. Adénocarcinome n’infiltrant pas le muscle.
Malheureusement, la cystoscopie faite le lendemain par l’urologue retrouve bien

une tumeur sur la face postérieure de la vessie. L’urologue décide de rapidement
débuter la prise en charge.
n Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant la prise

en charge immédiate de cette tumeur chez ce patient ?
A. Biopsie de la tumeur pendant la cystoscopie.
B. Radio-chimiothérapie.
C. BCG-thérapie intravésicale.
D. Cystoprostatectomie totale.
E. Résection trans-uréthrale de vessie.
Vous faites bien une RTUV. Celle-ci retrouve un carcinome urothélial infiltrant le
muscle. Le bilan d’extension retrouve une tumeur localement avancée. Après
discussion en RCP, un traitement par cystoprostatectomie totale avec mise en
place d’une néovessie et chimiothérapie adjuvante par cisplatine est décidé.
n Question 7 : Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant les
chimiothérapies ?
A. Les platines font partie de la famille des alkylants.
B. Le 5-FU a pour effet indésirable un syndrome main-pied.
C. La bléomycine et les taxanes nécessitent des corticoïdes avant injection.
D. Les anthracyclines nécessitent un bilan cardiologique pré-thérapeutique avec une
scintigraphie cardiaque par exemple.
E. La bléomycine nécessite des EFR en pré-thérapeutique.
Le patient s’est renseigné sur internet et pense qu’il est éligible à une déclaration
en maladie professionnelle. En effet le patient a travaillé pendant 10 ans, de ses 16
à 26 ans, dans une entreprise de l’industrie textile produisant des colorants.
n Question 8 : Concernant les maladies professionnelles dans ce cas, quelle(s)
est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
DÉLAI DE
LISTE INDICATIVE DES PRINCIPAUX TRAVAUX
DÉSIGNATION DES MALADIES PRISE EN
SUSCEPTIBLES DE PROVOQUER CES MALADIES
CHARGE
Tumeur primitive de l’épithélium urinaire 30 ans (sous Travaux exposant aux amines aromatiques visées,
(vessie, voies excrétrices supérieures) réserve d’une notamment :
confirmée par examen histopathologique ou durée d’exposition • Travaux de synthèse de colorants dans l’industrie chimique
cytopathologique de cinq ans) • Travaux de préparation et de mise en œuvre des colorants
dans la fabrication d’encres et de peintures
• Travaux de préparation et de mise en œuvre des colorants
dans l’industrie textile, l’imprimerie, l’industrie du cuir et
l’industrie papetière
• Travaux de fabrication d’élastomères techniques en
polyuréthanes ou en résines époxy utilisant la 4,4’-méthylène
bis (2-chloroaniline) et ses sels (MBOCA), notamment comme
durcisseur
• Travaux de pesage, de mélangeage et de vulcanisation dans
l’industrie du caoutchouc, particulièrement avant 1955
A. Votre patient peut déclarer son cancer de la vessie comme maladie professionnelle
selon ce tableau.
B. Le dossier du patient devra forcément passer devant le Comité régional de
reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
C. Les goudrons de houille sont un autre toxique professionnel à l’origine de tumeur
de la vessie.
D. Les pièces administratives à fournir dans le dossier de déclaration sont les 2
premiers volets du CMI et une attestation de salaire.
E. Le patient aura 2 jours pour déclarer sa maladie professionnelle à la CPAM après
délivrance du certificat médical initial.
Alors que votre patient présente maintenant une hémoglobine dans les normes
sans carence en fer, il est toujours dyspnéique lors de la marche en pente et à plat.
Vous vous orientez vers une BPCO chez ce patient tabagique. Vous demandez des
EFR.
n Question 9 : Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant les

résultats de cet examen ?
A. Une CPT > 120 % permet le diagnostic de BPCO.
B. Un rapport de Tiffeneau < 70 % permet le diagnostic de BPCO.
C. Un rapport CVF/VEMS < 70 % et un VEMS < 80 % permettent le diagnostic de
BPCO.
D. Un trouble ventilatoire obstructif complètement réversible élimine une BPCO.
E. Un trouble ventilatoire obstructif non réversible complètement élimine un asthme.
Le patient présente un VEMS post-bronchodilatateur à 47 %.
n Question 10 : Quel est le stade GOLD de ce patient BPCO ?

A. Stade 1.
B. Stade 2.
C. Stade 3.
D. Stade 4.
E. Stade 5.
Vous décidez de mettre en place un traitement pour la BPCO de votre patient. Il n’a
jamais fait d’épisode qui pourrait s’apparenter à une exacerbation et présente une
dyspnée Mmrc 2.
n Question 11 : Quel(s) traitement(s) allez-vous mettre en place en première
intention ?
A. Corticoïdes inhalés.
B. Bronchodilatateur de longue durée d’action.
C. Bronchodilatateur de courte durée d’action.
D. Ipratropium.
E. Macrolides.
Vous mettez en place un traitement par BDLA et BDCA en première intention. Vous
réalisez des gaz du sang qui retrouvent une PaO2 à 57 mmHg (résultat antérieur il y
a 2 semaines à 75 mmHg) et une PaCO2 à 48 mmHg, pH 7,40.
n Question 12 : Quelle(s) est (sont) la (les) mesures préventives à mettre en place

chez ce patient ?
A. Vaccination anti-grippale.
B. Sevrage tabagique.
C. Réhabilitation respiratoire.
D. Oxygénothérapie de longue durée (OLD).
E. Muco-sécrétants.
Quelques mois plus tard, le patient revient aux urgences pour une dyspnée
d’apparition brutale avec des expectorations purulentes. Des gaz du sang montrent
une PaO2 à 56 mmHg et une PaCO2 à 67 mmHg, pH 7,30. Le patient ne présente
pas de signe de gravité respiratoire.
n Question 13 : Quelle(s) thérapeutique(s) mettez-vous en place ?

B. Bronchodilatateur de courte durée d’action.
C. Ventilation non invasive.
D. Corticoïdes systémiques.
E. Augmentin.
Trois mois plus tard, des gaz du sang de contrôle montrent à deux reprises à 3
semaines d’intervalle une PaO2 à 56 mmHg et une PaCO2 à 63 mmHg, pH 7,40.
Vous évoquez une insuffisance respiratoire chronique.
n Question 14 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) concernant
l’insuffisance respiratoire chronique ?
A. Ici le patient présente un effet shunt aux gaz du sang.
B. Pour mettre en place l’OLD dans ce cas, je dois prendre connaissance d’une
éventuelle insuffisance cardiaque droite.
C. Pour mettre en place l’OLD dans ce cas, je dois prendre connaissance d’une
éventuelle anémie.
D. En cas de trouble ventilatoire restrictif, il existe une indication à l’OLD si la PaO2 est
< 60 mmHg de manière chronique.
E. Ici le patient présente une hypoventilation alvéolaire aux gaz du sang.
Malgré tous ces problèmes liés au tabac, votre patient n’arrive pas à arrêter de
fumer.
n Question 15 : Concernant le tabac, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)

vraie(s) ?
A. Le traitement de première intention du sevrage tabagique est la varénicline.
B. Les substituts nicotiniques sont contre-indiqués comme le tabac en période aiguë
d’un infarctus du myocarde.
C. C’est la première cause de mortalité évitable en France.
D. On ne peut pas prescrire plusieurs substituts nicotiniques en même temps.
E. On considère qu’une cigarette est à l’origine d’une absorption de 1 mg de nicotine.
Vous êtes interne aux urgences. Un patient de 63 ans est adressé par son médecin traitant pour une
anomalie de la prise de sang réalisée ce matin.
Le patient a pour antécédents une pleurésie et un accident de la voie publique (AVP) en 2015. Le patient est
allergique aux bêtalactamines.
Le patient déclare un tabagisme important estimé entre 50 et 60 paquets-années.
La biologie amenée par le patient est la suivante :
Hémoglobine : 6 g/dL, VGM : 56 fL, Ht : 29 %, un ionogramme normal, un bilan hépatique perturbé avec une
cytolyse à 2N, des GGT à 500 (normale : 4-18 UI/L) et une fonction rénale normale. Le patient vous amène
des RAI qu’il avait fait il y a plusieurs années dans le cadre de son AVP mais a perdu sa carte de groupe.
Le patient déclare avoir consulté son médecin traitant pour une asthénie et une dyspnée lors de la marche
en pente apparue il y a plusieurs mois.
Les constantes à l’entrée sont :
TA : 130/80 mmHg aux deux bras, FC : 135 bpm, Sat : 99 %, FR : 19.
À l’examen vous retrouvez une pâleur conjonctivale intense. Les bruits du cœur sont accélérés autour de
130 battements par minute, l’auscultation pulmonaire est sans particularité et l’abdomen est souple, indolore
et dépressible. Vous ne retrouvez aucun signe de détresse respiratoire, pas de signe de choc.
Vous voulez prendre rapidement en charge l’anémie chez ce patient.
u Description de l’énoncé
Votre premier réflexe dans tous les cas doit être d’évaluer la gravité du patient et le
degré d’urgence. Ne vous laissez pas impressionner par certains chiffres comme ici
avec les 6 g/dL d’hémoglobine.
Le plus important c’est la clinique ! Certes le patient n’est pas en grande forme mais
il n’est pas urgent. Les constantes sont bonnes et vous n’avez pas de signe
d’hémorragie de grande ampleur à première vue.
Si nous changeons les constantes pour avoir un patient grave
hémodynamiquement, le cas n’est plus le même, c’est un cas d’urgences
réanimation où on prend en charge une probable hémorragie aiguë ! Il faut alors
rechercher le saignement et le tarir rapidement.
n Question 1 : Quel est le bilan à demander en urgence pour pouvoir transfuser ce patient ?
A. Rhésus.
B. Groupe ABO.
C. RAI.
D. TP.
E. TCA.
Le bilan de transfusion est à connaître. Pas besoin d’avoir le bilan de coagulation

en urgence pour transfuser un patient.
A. VRAI, le rhésus est un antigène présent sur les hématies comme les antigènes
principaux A, B et O mais il regroupe énormément d’antigènes différents (D, d, e,
E…).
Les transfusions sont possibles entre rhésus +, entre rhésus –, et de rhésus
– vers rhésus +. On peut transfuser en incompatibilité Rh en urgence chez
l’homme, il développera des anticorps anti-Rhésus qu’il faudra prendre en compte
lors des transfusions suivantes.
B. VRAI, c’est la base de la base pour une transfusion ! Il est indispensable, on
ne transfuse pas en incompatibilité ABO même en urgence. Une
incompatibilité ABO donne une hémolyse intravasculaire aiguë qui va aggraver la
situation plutôt que l’améliorer.
C. VRAI, elle est OBLIGATOIRE de moins de 72 heures avant toute transfusion.
Elle permet de détecter des anticorps anti-rhésus (et autre…) et d’empêcher un
phénomène d’incompatibilité en adaptant le CGR à passer au patient.
D. FAUX, inutile en urgence pour transfuser un patient.
E. FAUX, inutile en urgence pour transfuser un patient.
Le patient est du groupe A rhésus positif. Les RAI sont négatifs. Vous commandez les culots globulaires
sans urgence au vu de l’état hémodynamique du patient.
n Question 2 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?

A. Je peux transfuser ce patient avec un culot de O rhésus négatif.
B. Au lit du patient le test de Beth-Vincent vérifie que le patient possède des anticorps anti-B.
C. Au lit du patient, le test de Beth-Vincent vérifie que le patient possède des antigènes A.
D. Je peux transfuser ce patient avec un culot de AB rhésus négatif.
E. Sans urgence, les culots mettent 2 à 3 heures pour arriver dans le service.
A. VRAI, il faut connaître les transfusions possibles pour chaque groupe en sachant
que AB est receveur de tous les autres groupes. Le groupe O est donneur à
tous les autres groupes. Pour les rhésus, les rhésus positifs peuvent recevoir du
positif et négatif mais les personnes rhésus négatif ne peuvent recevoir que de
rhésus négatif.
En urgence on ne prend pas en compte les incompatibilités rhésus et on essaie
de le prendre en compte au maximum chez la femme enceinte !
B. FAUX, le test de Beth Vincent vérifie les antigènes présents sur la surface
des hématies des patients.
C. VRAI, voir l’item B.
D. VRAI, voir l’item A.
E. VRAI, il faut savoir 3 timings de délivrance :
Urgence vitale immédiate les culots sont délivrés sans délai.
Urgence vitale non immédiate dans les 30 minutes.
Sans urgence, dans les 2-3 heures.
Le patient a été transfusé de plusieurs culots globulaires adaptés. Vous transférez le patient en service de
médecine pour rechercher l’étiologie de l’anémie.
n Question 3 : Concernant cette anémie quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Elle est probablement d’origine carentielle.
B. Elle nécessite un myélogramme.
C. Elle nécessite un dosage des réticulocytes.
D. Elle est probablement d’origine hémolytique.
E. Elle est probablement secondaire à un saignement chronique.
u Correction : A E
Le patient étant stable avec un tableau évoluant depuis 1 mois, il faut penser en
première intention à un saignement chronique ! Le VGM très bas ainsi que la
ferritine très basse doivent vous aider à vous mettre sur le chemin.
A. VRAI, attention, « carentielle » n’est pas synonyme de carence en vitamine B9 et
B12 dans le chapitre anémie ! Ici il faut penser à la carence en fer sur un
saignement chronique qui est à l’origine d’une anémie microcytaire.
C’est l’hémoglobine qui transporte le fer dans le sang. Cela explique pourquoi le
fer baisse lorsque l’on en perd.
B. FAUX, on fera un myélogramme sans urgence dans les anémies normo-
macrocytaires centrales (arégénératives) après avoir éliminé les causes les
plus fréquentes :
Hypothyroïdie.
Insuffisance hépato-cellulaire.
Carence en vitamine B9 (folate) et B12 (cobalamine).
Insuffisance rénale (l’anémie est toujours normocytaire dans ce cas).
C. FAUX, une anémie microcytaire, surtout avec un VGM aussi bas, ne nécessite
jamais de dosage des réticulocytes qui sont alors toujours diminués, d’allure
arégénérative.
D. FAUX, une anémie hémolytique est en général normo-macrocytaire
périphérique (régénérative). Elle s’accompagne en plus de signes tels que
l’ictère ou d’hémorragies dans le cadre d’une thrombopénie associée (MAT ou
syndrome d’Evans).
E. VRAI, le saignement chronique est à l’origine d’une perte de fer. Explication ci-
dessus.
En effet la ferritine est à 7 ng/mL (normale > 30 ng/mL) et vous pensez bien à une anémie par carence en fer
sur un probable saignement chronique. Alors que vous interrogez le patient, il vous parle d’une hématurie
apparue dans le même temps depuis 1 mois.
n Question 4 : Concernant les hématuries dans le cadre général, quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s)
réponse(s) ?
A. Elles nécessitent toujours un ECBU.
B. Lorsqu’elles sont urologiques, elles s’accompagnent de signes généraux comme une dyspnée et des œdèmes
des membres inférieurs.
C. Lorsqu’elles sont d’origine néphrologique, on retrouve des hématies en cylindres à la cytologie.
D. Lorsqu’elles sont urologiques, on peut retrouver une douleur.
E. Elles nécessitent toujours une cystoscopie.
A. VRAI, une hématurie nécessite toujours un ECBU pour éliminer les diagnostics
différentiels de fausse hématurie notamment (betterave, hémoglobinurie, prise
de rifampicine…). L’interrogatoire est donc très important aussi.
B. FAUX, ce sont les hématuries d’origine néphrologique qui peuvent
s’accompagner de ces signes. Les signes d’hématurie urologique sont décrits
item D.
C. VRAI, c’est le signe du passage à travers la membrane basale glomérulaire.
L’hématie s’est déformée pour passer.
D. VRAI, au contraire des hématuries néphrologiques, dans les hématuries
urologiques on retrouve des douleurs lombaires, des caillots de sang (en effet il
n’y a pas d’uromoduline libérée par le rein qui empêche la coagulation du sang
dans les hématuries urologiques).
E. FAUX, bien sûr qu’elle peut être réalisée, mais elle n’est sûrement pas
systématique. Si le contexte vous fait penser à une colique néphrétique alors la
cystoscopie devant votre hématurie n’a aucun intérêt (du moins dans le bilan
initial aux urgences !). Si l’hématurie est d’origine néphrologique elle n’a aucun
intérêt non plus.
Ici elle sera nécessaire mais cela ne fait pas d’elle un examen indispensable !
Vous faites le bilan de cette hématurie. L’ECBU vous confirme que l’hématurie est bien réelle. Vous n’avez
aucun argument en faveur d’une hématurie d’origine néphrologique et chez ce patient fumeur vous voulez
éliminer une tumeur vésicale.
n Question 5 : Quelle est la tumeur vésicale la plus fréquente ?

A. Carcinome épidermoïde n’infiltrant pas le muscle.
B. Carcinome urothélial n’infiltrant pas le muscle.
C. Carcinome épidermoïde infiltrant le muscle.
D. Carcinome urothélial infiltrant le muscle.
E. Adénocarcinome n’infiltrant pas le muscle.
u Correction : B
La tumeur vésicale la plus fréquente en France métropolitaine est bien le

carcinome urothélial n’infiltrant pas le muscle (80 % contre 20 % pour les
tumeurs urothéliales infiltrant le muscle).
Les carcinomes de la vessie sont extrêmement rares et apparaissent lors d’une
association avec :
Une vessie neurologique.
Une Bilharziose º Attention, elle est la cause la plus fréquente de tumeur
vésicale dans le monde entier, mais reste une cause marginale en France.
Malheureusement, la cystoscopie faite le lendemain par l’urologue retrouve bien une tumeur sur la face
postérieure de la vessie. L’urologue décide de rapidement débuter la prise en charge.
n Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant la prise en charge immédiate de
cette tumeur chez ce patient ?
A. Biopsie de la tumeur pendant la cystoscopie.
B. Radio-chimiothérapie.
C. BCG-thérapie intravésicale.
D. Cystoprostatectomie totale.
E. Résection trans-uréthrale de vessie.
u Correction : E
A. FAUX, Il faut bien retenir qu’on ne fait jamais de biopsie dans les tumeurs
vésicales !
B. FAUX, tout traitement doit être documenté en cancérologie ! Les traitements
sont soit invasifs (chirurgie de résection, curiethérapie), soit extrêmement
délétères (radiothérapie, chimiothérapie). Vous ne pouvez pas traiter sans
être sûr de la malignité de la tumeur.
C. FAUX, même justification qu’au-dessus. Vous ne pouvez pas traiter sans savoir
ce que c’est et s’assurer du caractère malin.
D. FAUX, même justification.
E. VRAI, c’est la technique de résection de la tumeur. C’est une des exceptions
avec le mélanome, la tumeur du pancréas d’emblée résécable et les tumeurs
de la parotide pour une résection d’emblée complète sans biopsie.
Vous faites bien une RTUV. Celle-ci retrouve un carcinome urothélial infiltrant le muscle. Le bilan d’extension
retrouve une tumeur localement avancée. Après discussion en RCP, un traitement par cystoprostatectomie
totale avec mise en place d’une néovessie et chimiothérapie adjuvante par cisplatine est décidé.
n Question 7 : Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant les chimiothérapies ?
A. Les platines font partie de la famille des alkylants.
B. Le 5-FU a pour effet indésirable un syndrome main-pied.
C. La bléomycine et les taxanes nécessitent des corticoïdes avant injection.
D. Les anthracyclines nécessitent un bilan cardiologique pré-thérapeutique avec une scintigraphie
cardiaque par exemple.
E. La bléomycine nécessite des EFR en pré-thérapeutique.
Tout est vrai. C’est un item pas facile mais il y a énormément de questions de ce
genre dessus. Il faut vraiment se forcer à l’apprendre !
A. VRAI, comme le cyclophosphamide qui est l’autre chef de file du groupe.
B. VRAI, c’est un effet indésirable typique du 5 FU. Retenez aussi ses effets
délétères sur le cœur et plus précisément sur les coronaires.
C’est une des rares chimiothérapies non alopéciantes. En voici la liste :
5-FU.
Les autres platines que la cisplatine.
Méthotrexate.
C. VRAI, pour leur effet allergisant bien connu, on injecte des corticoïdes avant les
chimiothérapies.
D. VRAI, petit piège ici, le bilan pré-thérapeutique ne nécessite qu’une évaluation
de la FEVG qui est le plus souvent faite par ETT mais qui peut aussi être faite
par scintigraphie en médecine nucléaire !
E. VRAI, deuxième chimiothérapie avec examen préthérapeutique spécifique à
savoir.
Le patient s’est renseigné sur internet et pense qu’il est éligible à une déclaration en maladie
professionnelle. En effet le patient a travaillé pendant 10 ans, de ses 16 à 26 ans, dans une entreprise de
l’industrie textile produisant des colorants.
n Question 8 : Concernant les maladies professionnelles dans ce cas, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
LISTE INDICATIVE DES PRINCIPAUX
DÉSIGNATION DES MALADIES DÉLAI DE PRISE EN CHARGE TRAVAUX SUSCEPTIBLES DE
PROVOQUER CES MALADIES
Tumeur primitive de l’épithélium 30 ans º Durée entre la fin de l’exposition Travaux exposant aux amines aromatiques
urinaire (vessie, voies excrétrices et la première constatation médicale. visées, notamment :
supérieures) confirmée par examen Ici ce délai n’est pas respecté, le patient • Travaux de synthèse de colorants dans
histopathologique ou ayant terminé son exposition 37 ans l’industrie chimique.
cytopathologique. auparavant. • Travaux de préparation et de mise en œuvre
Ici tumeur maligne de la vessie (sous réserve d’une durée d’exposition de des colorants dans la fabrication d’encres et
validant cette case. cinq ans) º Durée minimum du contact de peintures.
avec l’agent toxique ou l’exposition Travail de notre patient !
professionnelle à l’origine de la maladie • Travaux de préparation et de mise en œuvre
professionnelle. des colorants dans l’industrie textile,
Cette durée est respectée, le patient ayant l’imprimerie, l’industrie du cuir et l’industrie
travaillé 10 ans dans l’industrie de papetière.
colorants. • Travaux de fabrication d’élastomères
techniques en polyuréthanes ou en résines
époxy utilisant la 4,4’-méthylène bis (2-
chloroaniline) et ses sels (MBOCA),
notamment comme durcisseur.
• Travaux de pesage, de mélangeage et de
vulcanisation dans l’industrie du caoutchouc,
particulièrement avant 1955.
A. Votre patient peut déclarer son cancer de la vessie comme maladie professionnelle selon ce tableau.
B. Le dossier du patient devra forcément passer devant le Comité régional de reconnaissance des maladies
professionnelles (CRRMP).
C. Les goudrons de houille sont un autre toxique professionnel à l’origine de tumeur de la vessie.
D. Les pièces administratives à fournir dans le dossier de déclaration sont les 2 premiers volets du CMI et
une attestation de salaire.
E. Le patient aura 2 jours pour déclarer sa maladie professionnelle à la CPAM après délivrance du certificat
médical initial.
Ici on voit bien que le patient ne remplit pas l’ensemble des cases du tableau
pour bénéficier de la présomption d’imputabilité. Il devra donc passer devant
le comité régional des maladies professionnelles qui déterminera si oui ou
non la pathologie du patient est due à son exposition au travail.
B. VRAI, voir ci-dessus.
C. VRAI, ils ne sont pas cités dans le tableau 15ter mais sont bien un autre toxique
à l’origine de tumeur vésicale.
D. VRAI, ce sont les papiers à fournir pour une déclaration de maladie
professionnelle à savoir.
E. FAUX, c’est le délai que l’employeur a pour déclarer l’accident de travail d’un de
ses salariés à la CPAM :
Maladie professionnelle : Envoyer les papiers nécessaires dans les 15 jours
suivant le CMI.
Accident de travail :
– Le salarié doit déclarer son accident de travail à son employeur dans les
24 heures suivant le CMI.
– L’employeur a ensuite 48 h pour envoyer les papiers nécessaires à la CPAM.
Alors que votre patient présente maintenant une hémoglobine dans les normes sans carence en fer, il est
toujours dyspnéique lors de la marche en pente et à plat. Vous vous orientez vers une BPCO chez ce patient
tabagique. Vous demandez des EFR.
n Question 9 : Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant les résultats de cet examen ?
A. Une CPT > 120 % permet le diagnostic de BPCO.
B. Un rapport de Tiffeneau < 70 % permet le diagnostic de BPCO.
C. Un rapport CVF/VEMS < 70 % et un VEMS < 80 % permettent le diagnostic de BPCO.
D. Un trouble ventilatoire obstructif complètement réversible élimine une BPCO.
E. Un trouble ventilatoire obstructif non réversible complètement élimine un asthme.
u Correction : D E
L’EFR est un examen à connaître parfaitement. Il y a 4 valeurs à maîtriser
principalement :
La CPT (capacité pulmonaire totale) (80% > Normale < 120 %), elle permet le
diagnostic de trouble ventilatoire restrictif lorsqu’elle est < 80 % et d’une
distension thoracique si elle est > 120 %.
Le VEMS, c’est un indicateur de l’obstruction bronchique. Il est anormal lorsqu’il
est < 80 %.
Le rapport de tiffeneau ou VEMS/CVF (savoir les 2 noms qui seront tous les
deux utilisés dans les cas). Il est anormal lorsqu’il est < 70 % et permet alors de
poser le diagnostic de trouble ventilatoire obstructif.
DLCO. Attention, cet examen nécessite une pléthysmographie, tandis que
les autres ne nécessitent qu’une spirométrie.
La différence entre les deux c’est qu’on utilise de l’azote dans la
pléthysmographie pour étudier les volumes résiduels non mobilisables. La DLCO
est anormale lorsqu’elle est < 70 %. Elle reflète alors un mauvais passage du CO
à travers la membrane alvéolo-capillaire.
A. FAUX, la CPT > 120 % permet le diagnostic d’une distension thoracique.
B. FAUX, permet le diagnostic d’un trouble ventilatoire obstructif mais
impossible de faire la différence entre un asthme et une BPCO sans la clinique et
le reste des EFR.
C. FAUX, même justification qu’au-dessus, c’est la réversibilité ou non qui permet la
différence entre asthme et une BPCO.
D. VRAI, si un TVO est complètement réversible cela ne peut être une BPCO.
E. VRAI, si un TVO n’est pas du tout réversible cela ne peut être un asthme.
Le patient présente un VEMS post-bronchodilatateur à 47 %.
n Question 10 : Quel est le stade GOLD de ce patient BPCO ?

A. Stade 1.
B. Stade 2.
C. Stade 3.
D. Stade 4.
E. Stade 5.
u Correction : C
Vous devez connaître la classification GOLD pour les cas de BPCO afin de savoir
le degré de sévérité de votre patient par le degré d’obstruction exprimé par le
VEMS.
Stade GOLD :
VEMS > 80 % : stade I.
VEMS : entre 50-80 % : stade II.
VEMS : entre 30-50 % : stade III.
VEMS Inférieur à 30 % : stade IV.
Vous décidez de mettre en place un traitement pour la BPCO de votre patient. Il n’a jamais fait d’épisode qui
pourrait s’apparenter à une exacerbation et présente une dyspnée Mmrc 2.
n Question 11 : Quel(s) traitement(s) allez-vous mettre en place en première intention ?
B. Bronchodilatateur de longue durée d’action.
C. Bronchodilatateur de courte durée d’action.
D. Ipratropium.
E. Macrolides.
A. FAUX, pas de CSI en première intention. On en mettra si le patient fait des
exacerbations de BPCO sous monothérapie de BDLA.
B. VRAI, c’est le traitement de référence de la BPCO. On peut associer les
BDLA entre eux si le patient est toujours dyspnéique.
C. VRAI, que ce soit dans l’asthme ou dans la BPCO, il y a toujours une
indication à ces traitements qui sont seulement symptomatiques.
D. VRAI, c’est un BDLA de la famille des anticholinergiques. Il en existe aussi
de la famille des bêta-2-mimétiques.
E. FAUX, c’est le traitement de dernière intention s’il persiste des exacerbations
après association de CSI + 2 BDLA. S’il persiste une dyspnée on ajoutera la
fameuse théophylline.
Vous mettez en place un traitement par BDLA et BDCA en première intention. Vous réalisez des gaz du
sang qui retrouvent une PaO2 à 57 mmHg (résultat antérieur il y a 2 semaines à 75 mmHg) et une PaCO2 à
48 mmHg, pH 7,40.
n Question 12 : Quelle(s) est (sont) la (les) mesures préventives à mettre en place chez ce patient ?
A. Vaccination anti-grippale.
B. Sevrage tabagique.
C. Réhabilitation respiratoire.
D. Oxygénothérapie de longue durée (OLD).
E. Muco-sécrétants.
A. VRAI, la quasi-totalité des maladies chroniques nécessite de faire une
vaccination anti-grippale pour le patient. La BPCO n’y échappe pas.
B. VRAI, TOUJOURS COCHÉ.
C. VRAI, ce sont des techniques de rééducation variées du patient BPCO pour
qu’il vive mieux avec sa maladie.
D. FAUX, l’indication formelle d’une OLD chez un patient avec un TVO est une
PaO2 < 55 mmHg à deux répétitions à 2 semaines d’intervalle. Ici on vous
précise bien que le gaz du sang précédent ne montrait pas la fameuse
hypoxémie.
E. FAUX, ne jamais utiliser les muco-sécrétants à l’ECNi.
Quelques mois plus tard, le patient revient aux urgences pour une dyspnée d’apparition brutale avec des
expectorations purulentes. Des gaz du sang montrent une PaO2 à 56 mmHg et une PaCO2 à 67 mmHg, pH
7,30. Le patient ne présente pas de signe de gravité respiratoire.
n Question 13 : Quelle(s) thérapeutique(s) mettez-vous en place ?

B. Bronchodilatateur de courte durée d’action.
C. Ventilation non invasive.
D. Corticoïdes systémiques.
E. Augmentin.
u Correction : B C
Coché Zéro : E
A. FAUX, les corticoïdes inhalés n’ont pas d’indication dans l’exacerbation de
BPCO.
B. VRAI, les BDCA sont la première thérapeutique à mettre en place pour
toute exacerbation qu’elle soit asthmatique ou BPCO.
C. VRAI, ici le patient présente une acidose d’origine respiratoire.
Le patient est en train de se fatiguer sur le plan respiratoire.
En effet, normalement on diminue sa PaCO2 lorsqu’on est en dyspnée car on
tente d’augmenter la PaO2 en augmentant la fréquence respiratoire. Ici le patient
augmente malgré tout sa capnie, il est en train de diminuer sa fréquence
respiratoire ou alors sa polypnée est inefficace !
D. FAUX, pas d’indication à mettre ici des corticoïdes systémiques. C’est une
thérapeutique de seconde intention dans le cas de l’inefficacité des
anticholinergiques et des BDCA.
E. FAUX, coché zéro car le patient allergique aux bêtalactamines, famille dont
font partie les pénicillines comme l’augmentin mais aussi les
céphalosporines !
Trois mois plus tard, des gaz du sang de contrôle montrent à deux reprises à 3 semaines d’intervalle une
PaO2 à 58 mmHg et une PaCO2 à 63 mmHg, pH 7,40. Vous évoquez une insuffisance respiratoire
chronique.
n Question 14 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) concernant l’insuffisance respiratoire
chronique ?
A. Ici le patient présente un effet shunt aux gaz du sang.
B. Pour mettre en place l’OLD dans ce cas, je dois prendre connaissance d’une éventuelle insuffisance
cardiaque droite.
C. Pour mettre en place l’OLD dans ce cas, je dois prendre connaissance d’une éventuelle anémie.
D. En cas de trouble ventilatoire restrictif, il existe une indication à l’OLD si la PaO2 est < 60 mmHg de
manière chronique.
E. Ici le patient présente une hypoventilation alvéolaire aux gaz du sang.
A. FAUX, le patient présente une hypoventilation alvéolaire :
En effet la somme de la PaO2 et PaCO2 est > 120 mmHg. De plus, on remarque
que parallèlement à la diminution de la PaO2, la PaCO2 est très augmentée.
Lors d’un effet shunt les deux rapports sont en général diminués pour atteindre
PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg.
B. VRAI, il faut prendre connaissance de 4 retentissements de l’hypoxie
chronique pour mettre en place l’OLD entre 55-60 mmHg dans les TVO :
Insuffisance cardiaque droite.
Hypertension pulmonaire.
Désaturation artérielle nocturne sans SAOS.
Polyglobulie.
La présence d’un de ces retentissements entre 55 et 60 mmHg de PaO2 en
chronique dans un TVO indique l’OLD.
C. FAUX, voir la liste ci-dessus.
D. VRAI, indication formelle à l’OLD si PaO2 < 60 mmHg à 2 semaines
d’intervalle.
Malgré tous ces problèmes liés au tabac, votre patient n’arrive pas à arrêter de fumer.
n Question 15 : Concernant le tabac, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?

A. Le traitement de première intention du sevrage tabagique est la varénicline.
B. Les substituts nicotiniques sont contre-indiqués comme le tabac en période aiguë d’un infarctus du myocarde.
C. C’est la première cause de mortalité évitable en France.
D. On ne peut pas prescrire plusieurs substituts nicotiniques en même temps.
E. On considère qu’une cigarette est à l’origine d’une absorption de 1 mg de nicotine.
u Correction : C E
Il existe 3 thérapeutiques qui aident le patient au sevrage :
Les substituts nicotiniques : les plus utilisés. Il existe énormément de formes
différentes, c’est ceux qui ont fait le plus preuve de leur efficacité. Il faut, avant
de les mettre en place, calculer la dose de nicotine absorbée par jour par le
fumeur en sachant qu’une cigarette = 1 mg de nicotine.
La varénicline, c’est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques. Beaucoup
de contre-indications et beaucoup d’effets indésirables. On ne la met pas en
place en première intention.
Le bupropion, c’est un inhibiteur sélectif de la recapture de la dopamine et de
la noradrénaline. Pareil que la varénicline, beaucoup de contre-indications et
beaucoup d’effets indésirables, on ne le met pas en place en première intention.
B. FAUX, ils sont tout le temps indiqués, même en phase aiguë.
C. VRAI, c’est l’info épidémiologique à retenir.
D. FAUX, au contraire il le faut souvent pour les gros fumeurs.
Exemple : mettre en place un patch de 21 mg de nicotine et lui prescrire 9-10
gommes de 2 mg tous les jours pour un patient qui fume 40 cigarettes par jour par
exemple.
Item 75. Addiction au tabac.

Référence : Référentiel de Psychiatrie.
Item 184. Accidents de travail et maladies professionnelles.
Référence : Médecine légale / Médecine du travail par Masson
Item 208. Insuffisance respiratoire chronique.
Item 209. Bronchopneumopathie chronique obstructive chez l’adulte et l’enfant.
Item 213. Anémie chez l'adulte et l'enfant.
Référence : Hématologie par Masson.
Item 314. Tumeurs vésicales.
Référence : Urologie par Masson.
Item 329. Connaître les caractéristiques des produits sanguins labiles (PSL) et leur spécificité.
Référence : Hématologie par Masson.
CAS CLINIQUE N° 12
Néphrologie
Vous êtes interne aux urgences. Vous recevez Monsieur X., 46 ans, pour une
dyspnée d’aggravation progressive sur quelques jours et l’apparition d’œdèmes des
membres inférieurs.
Ce patient a pour seul antécédent une hypertension artérielle, bien contrôlée par
l’association enalapril et indapamide.
Aujourd’hui le patient est essoufflé dès qu’il arrive chez lui au 4e étage et lorsqu’il
marche vite à plat.
Il n’a pas été malade récemment. Il n’a pas voyagé non plus.
À l’entrée le patient est orienté, les constantes sont :
Ta : 154/98 mmHg / Fc : 84 bpm / Fr : 17/min / SaO2 AA : 97 %.
À l’examen clinique vous retrouvez des crépitants bilatéraux remontant jusqu’au
tiers inférieur des poumons.
L’examen cardiaque n’objective aucun souffle, pas de signe d’insuffisance
cardiaque droite.
Les œdèmes sont mous, blancs, indolores et prenant le godet, remontant des pieds
jusqu’à mi-cuisse environ.
La bandelette urinaire montre :
Protéine : +++ / Sang : ++ / Glucose : 0 / Nitrites : 0 / Leucocytes : 0
La biologie demandée aux urgences est la suivante :
Numération normale, créatinine (antériorité : 110 umol/L) : 345 μmol/L, urée : 16
mmol/L, Na+ : 130 mmol/L, K+ : 5,4 mmol/L, Glu : 5,1 mmol/L, Ca2+ : 2,3 mmol/L,
albuminémie : 33 g/L
n Question 1 : Quel est l’état d’hydratation de Monsieur X. ?
A. Hyperhydratation intracellulaire.
B. Déshydratation extra-cellulaire.
C. Hyperhydratation extra-cellulaire.
D. Déshydratation intracellulaire.
E. Hydratation intracellulaire normale.
n Question 2 : Quel(s) est (sont) le (les) examen(s) à réaliser en première
intention selon les données de l’énoncé ?
A. ECBU.
B. Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté.
C. Scanner thoraco-abdomino-pelvien non injecté.
D. Échographie réno-vésicale.
E. Ionogramme urinaire.
L’échographie ne retrouve aucun obstacle sur les voies urinaires ni dilatation des
voies pyélocalicielles.
L’ECBU retrouve :
Hématies : 84 /mm3 ; aucun leucocyte.
À l’ionogramme urinaire on a :
Créatinine : 8 mmol ; Urée : 140 mmol ; Na+ : 240 mmol ; K+ : 90 mmol
La protéinurie sur échantillon est à 420 mg/mmol de créatinine.
Vous pensez à une insuffisance rénale aiguë organique.
n Question 3 : Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) qui vous oriente(nt) vers
une insuffisance rénale aiguë organique chez ce patient ?
A. Fraction d’excrétion du Na+.
B. Fraction d’excrétion de l’urée.
C. Hypertension artérielle.
D. Urée urinaire/Urée plasmatique < 10.
E. Créatinine urinaire/Créatinine plasmatique > 30.
n Question 4 : Avec les données de l’énoncé, quelle est l’hypothèse syndromique
principale ?
A. Syndrome glomérulaire aigu.
B. Nécrose tubulaire aiguë.
C. Néphropathie vasculaire aiguë.
D. Néphropathie interstitielle aiguë.
E. Glomérulopathie extra-membraneuse.
Le patient présente bien une insuffisance rénale aiguë organique probablement

d’origine glomérulaire
n Question 5 : Quel(s) est (sont) le (les) signe(s) qui a(ont) orienté votre
hypothèse syndromique ?
A. Protéinurie élevée.
B. Œdèmes.
D. Hématurie.
E. L’absence de leucocyturie.
Le patient est transféré en néphrologie. Vous êtes maintenant interne de
néphrologie.
Vous décidez de faire une ponction biopsie rénale (PBR).
n Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) contre-indication(s) à ce geste de
manière générale ?
A. Hypertension artérielle mal contrôlée.
B. Aspirine à dose antiagrégante.
C. Enfant de moins de 10 ans.
D. Rein en fer à cheval.
E. Infection urinaire basse.
La ponction biopsie rénale est effectuée. Elle met en évidence une prolifération
extra-capillaire et mésangiale. Les prélèvements en immunofluorescence montrent
des dépôts mésangiaux d’IgA et de C3.
n Question 7 : Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) possible(s) ?
A. Glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP).
B. Maladie de Goodpasture.
C. Hyalinose segmentaire et focale (HSF).
D. Néphropathie à IgA.
E. Glomérulonéphrite à ANCA.
Vous posez bien le diagnostic de maladie de Berger dans sa forme de GNRP après
avoir éliminé les diagnostics différentiels. Vous décidez de mettre en place un
traitement par corticoïdes systémiques.
n Question 8 : Quel(s) est (sont) le(s) effet(s) indésirable(s) des corticoïdes au
long cours ?
A. Insuffisance surrénale.
B. Candidose buccale.
C. Hyperkaliémie.
D. Hypocalcémie.
E. Ostéonécrose aseptique de la hanche.
Alors que Monsieur X. s’est stabilisé et qu’il rentre chez lui, vous accueillez à sa
place Madame G., 32 ans, infirmière.
Celle-ci est adressée pour des lésions maculo-papuleuses érythémateuses
bilatérales du visage accompagnées d’une augmentation modérée de la
créatininémie constatée par le médecin traitant.
À vous, elle se plaint aussi d’arthralgies multiples.
Elle a eu une angine il y a 6 jours traitée par antibiotique.
Les constantes de la patiente sont normales à l’entrée.
L’examen clinique est normal en dehors des lésions cutanées.

A. Sarcoïdose.
B. Purpura rhumatoïde.
C. Glomérulonéphrite post-infectieuse.
D. Allergie professionnelle.
E. Lupus.
Vous suspectez un Lupus. La BU montre une protéinurie : +. La protéinurie sur

échantillon montre une valeur de 0,7 g/g de créatininurie.
Vous décidez de faire une ponction biopsie rénale.
n Question 10 : Quel(s) est (sont) le (les) résultat(s) compatible(s) avec une
biopsie de rein lupique dans le cadre général ?
A. Prolifération mésangiale.
B. Prolifération extra-capillaire.
C. Dépôts d’IgA mésangiaux.
D. Dépôts de C1q extra-membraneux.
E. Pas de dépôt.
La PBR en microscopie retrouve des glomérules avec une légère prolifération

mésangiale sans prolifération extra-capillaire dans 75 % des glomérules biopsiés.
Elle retrouve des dépôts d’IgA et IgG extra-membraneux en immunofluorescence.
n Question 11 : Quel est le stade de cette néphropathie lupique ?
A. Stade 1.
B. Stade 2.
C. Stade 3.
D. Stade 4.
E. Stade 5.
Vous diagnostiquez bien une néphropathie lupique au stade 2.

n Question 12 : Quel(s) traitement(s) mettriez-vous en place devant la pathologie
de la patiente sachant que vous avez confirmé le lupus ?
A. Corticoïdes lors des poussées.
B. Hydroxychloroquine.
C. Immunosuppresseurs pour l’atteinte rénale.
D. Immobilisation au lit stricte.
E. Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Vous avez correctement pris en charge Madame G.

Des années plus tard vous revoyez Monsieur X.
Il a maintenant 61 ans et après son épisode aigu, les contrôles successifs de la
créatinine et du DFG se sont dégradés malgré les traitements.
Son traitement comporte maintenant Énalapril, Indapamide, Amlodipine. Il a un
régime hyposodé sur lequel il est observant.
Il aimerait des conseils quant à l’adaptation éventuelle de son traitement.
n Question 13 : Quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s) ?
A. À l’introduction de l’énalapril, on a vérifié la créatininémie et la kaliémie à 15 jours.
B. En cas de grandes chaleurs, il pourra stopper son régime hyposodé.
C. En cas de toux chronique, le médecin traitant doit arrêter l’Énalapril.
D. En cas d’œdèmes des membres inférieurs, il faut arrêter l’Amlodipine si on ne
retrouve pas d’autre argument étiologique.
E. L’énalapril donne des angiœdèmes non allergiques.
Le DFG du patient est à 19 mL/min/m2.

Vous décidez de prévoir une suppléance pour Monsieur X.
n Question 14 : Quelle est la meilleure technique de suppléance rénale ?
A. Hémodialyse.
B. Dialyse péritonéale.
C. Transferts convectifs.
D. Transferts diffusifs.
E. Transplantation rénale.
Votre patient est inscrit sur les listes d’attente de greffe. Vous décidez de mettre en
place une hémodialyse. Vous créez une fistule artérioveineuse.
n Question 15 : Quelle(s) est (sont) l’(les) affirmation(s) exacte(s) ?

A. C’est une technique exclusivement hospitalière à cause de la lourdeur de
l’équipement.
B. C’est la technique à privilégier pour les patients qui travaillent encore.
C. Un patient qui a une diurèse résiduelle de 200 mL peut boire 700 mL.
D. La fistule artérioveineuse est fonctionnelle dès la fin de l’opération.
E. Il faut maintenir le régime hyposodé.
Après plusieurs années d’attente, le patient est finalement greffé.
n Question 16 : Quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s) exacte(s) ?

A. On ne peut jamais greffer s’il y a une incompatibilité HLA.
B. On ne peut jamais greffer s’il y a une incompatibilité ABO.
C. Le greffon est mis en fosse iliaque.
D. La greffe est faite sous couvert d’immunosuppresseurs.
E. Le cross match est le croisement des lymphocytes du donneur et du sérum du
receveur.
Méthodologie d’un cas de Néphrologie
Ici, on vous met le point méthodologie avant, car il est indispensable pour
comprendre la correction !
Pour réussir vos cas dans cette matière, il faut que vous compreniez les étapes à
avoir en tête dans le diagnostic d’une pathologie néphrologique.
Tout d’abord toujours distinguer une atteinte aiguë d’une atteinte chronique :
Aiguë : le patient a une créatinine antérieure bien plus basse. Le patient n’a pas
d’anémie, pas d’hypocalcémie. Les signes se sont installés brutalement.
Chronique : le patient est connu insuffisant rénal. Il présente une anémie
connue et contrôlée, une hypocalcémie secondaire. Pas forcément de signes
cliniques si le débit de filtration n’est pas altéré massivement. S’il présente des
signes cliniques ils se seront installés progressivement.
NB : Ne jamais oublier de faire un ionogramme urinaire dans l’atteinte aiguë.
Puis il faut trouver une étiologie à cette insuffisance rénale peu importe si elle
est aiguë ou chronique. Il existe en néphrologie 3 grandes familles d’atteintes du
rein qui donnent toutes des signes différents :
Les atteintes glomérulaires : seule cause à l’origine d’une protéinurie
importante (si vous avez une protéinurie > 1,5 g/24 h dans un cas, elle sera
dans 99 % des cas d’origine glomérulaire à l’ECNi). Il peut y avoir tous les signes
dans une atteinte glomérulaire à part la leucocyturie.
– Apprenez bien l’ensemble des syndromes glomérulaires avant même
d’apprendre les étiologies. Cela vous permettra d’en exclure certaines
d’emblée par rapport à l’énoncé :
SYNDROME GLOMÉRULAIRE
Syndrome Signes Orientation diagnostique Particularité
Hématurie
macoscopique
récidivante
SYNDROME D’HÉMATURIE lgA : contemporaine à un
• +/– Hématurie Néphropathie à lgA
MACROSCOPIQUE épisode infectieux ORL
microscopique entre Syndrome d’Alport (lié à l’X)
RÉCIDIVANTE dans les 48 h
les épisodes
• +/– Protéinurie
• +/– HTA
Protéinurie
SYNDROME DE +/– Hématurie +/–
GLOMÉRULONÉPHRITE HTA Toutes les glomérulopathies chroniques
CHRONIQUE +/– Insuffisance
rénale
Protéinurie 3 g/24 h
Albuminémie < 30 g/L • Lésions glomérulaires minimes
• Œdème, anasarque
• Hyalinose segmentaire et focale
• Risque de thrombose
• Glomérulopathie extra-membraneuse
SYNDROME NÉPHROTIQUE +/– Hématurie +/– • Glomérulonéphrite lupique • Risque d’insuffisance rénale
HTA • Amylose néphropathie diabétique fonctionnelle
+/– Insuffisance • Diabète
rénale
Tableau brutal en
quelques jours
• Œdèmes - HTA - • Incidence en diminution
Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
SYNDROME NÉPHRITIQUE Protéinurie • Infection bacétrienne
> 12 jours, après infection non traitée
AIGU • Hématurie macro- récente
par ATB
ou macroscopique • Hypo-complémentémie
• IRA (modérée) -
Oligurie
Insuffisance rénale • Polyangéite microscopique
SYNDROME DE • Signes extra-rénaux,
rapidement • Granulomatose avec Polyangéite
GLOMÉRULONÉPHRITE vascularites…
progressive • Maladie de GoodPasture
RAPIDEMENT PROGRESSIVE • Immunologie
Protéinurie • GN extra-capillaire
URGENCE • Pronostic vital rénal en jeu
Hématurie • Lupus - lgA
Exemple : si vous avez une hématurie, une protéinurie et une insuffisance

rénale rapidement progressive vous devez penser GNRP, mais en aucun cas
vous ne pouvez exclure un syndrome néphritique si vous ne savez pas que le
patient n’a pas d’œdème.
Les atteintes vasculaires : possible protéinurie autour de 1 g/24 h. Souvent
dans un contexte d’hypertension artérielle chronique ou aiguë. Peu de signes
cliniques spécifiques.
Il peut y avoir des atteintes immunes dans les embols de cholestérol et les MAT.
Les atteintes interstitielles ou tubulo-interstitielles : souvent dans un
contexte allergique, d’infection urinaire. Possible protéinurie autour de 1 g/24 h.
Leucocyturie aseptique très souvent. Les reins sont asymétriques, bosselés
lorsque l’atteinte est chronique.
INSUFFlSANCE RÉNALE AIGUË ORGANIQUE
Nécrose tubulaire Néphrite interstitielle Néphropathie glomérulaire Néphropathie vasculaire

Signes aiguë aiguë aiguë aiguë
80 % 5% 5% 10 %
HTA + +
Œdèmes +
Protéinurie < 1 g/j < 1 g/j > 1 g/j Variable
Hématurie
+
microscopique
Hématurie
+/– +/– +/–
macroscopique
leucocyturie +
Infections urinaires +/–
Échographie rénale + + + +
Ponction biopsie (sf si circonstance

+ + +
rénale incertaine)
Ces atteintes donnent aussi bien des pathologies chroniques qu’aiguës.
Pour les étiologies de pathologies aiguës seulement il faut ajouter :
Les causes d’insuffisance rénale fonctionnelle : la décompensation
œdémato-ascitique, l’insuffisance rénale, le syndrome néphrotique et les
saignements importants.
Les causes d’insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë : je
vous laisse le soin d’apprendre les étiologies de NTA (bon courage…).
NÉCROSES TUBULAIRES AIGUËS
Atteintes des cellules du tube contourné proximal (pars recta)
Retour de la fonction rénale normale en 1 à 3 semaines
= Régénération de l’épithélium nécrosé à partir de cellules épithéliales tubulaires
ISCHÉMIE PAR CHOC • Septique - Hypovolémie - Hémorragie- Anaphylactique-Cardiogénique
• Aminoside
• Cisplastine • Anticalcineurine :
TOXICITÉ TUBULAIRE • Produits de contraste iodés
• Amphothércine B – Ciclosporine A
DIRECTE • AINS = MÉCANISME
• C1G – Tacrolimus
INDIRECT
• Aciclovir - Inhibiteurs des • Myélome : chaînes légères
PRÉCIPITATION protéases d’immunoglobuline • Syndrome de lyse
INTRA-TUBULAIRE • Méthotrexate - Amoxicilline • Rhabdomyolyse : myoglobine tumorale
• Sulfamides - Anti-rétroviraux • Hémolyse : hémoglobine
À part quelques exceptions, le diagnostic d’une pathologie aiguë ou

chronique en néphrologie repose sur la ponction biopsie rénale !
Les exceptions à la réalisation de la ponction biopsie rénale sont au nombre de
4 dans les pathologies glomérulaires :
Lésion glomérulaire minime typique chez l’enfant de 1 à 10 ans.
Patient diabétique avec une rétinopathie diabétique et sans hématurie.
Patient avec antécédent familial de pathologie rénale glomérulaire.
Diagnostic étiologique possible sur une autre biopsie moins invasive. C’est le
cas de l’amylose qui se diagnostique sur les BGSA, la muqueuse rectale et la
graisse sous-cutanée.
Les exceptions à la réalisation de la ponction biopsie rénale sont au nombre de
3 dans les pathologies vasculaires :
Périartérite noueuse à cause du risque d’effet indésirable dû aux anévrismes
dans le parenchyme rénal.
SHU typique chez l’enfant car le diagnostic est clinico-biologique et il régresse
spontanément.
L’HTA maligne est une contre-indication à la PBR en aigu, mais pas à distance
de l’épisode !
La quasi-totalité des NTA et des insuffisances rénales aiguës fonctionnelles
ne sont jamais biopsiées non plus car le contexte, la clinique et les résultats
biologiques permettent le diagnostic !
Une fois seulement que vous avez résolu votre hypothèse syndromique vous
pouvez ouvrir vos chapitres sur ces différents syndromes qui vous permettront de
distinguer les étiologies présentes dans chaque catégorie.
Il existe un tableau qui résume toute cette démarche intellectuelle sur la fiche flash
à la fin du chapitre IRA dans le CUEN de Néphrologie, page 233 !
Vous êtes interne aux urgences. Vous recevez Monsieur X., 46 ans, pour une dyspnée d’aggravation
progressive sur quelques jours et l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs.
Ce patient a pour seul antécédent une hypertension artérielle, bien contrôlée par l’association enalapril et
indapamide.
Aujourd’hui le patient est essoufflé dès qu’il arrive chez lui au 4e étage et lorsqu’il marche vite à plat.
Il n’a pas été malade récemment. Il n’a pas voyagé non plus.
À l’entrée le patient est orienté, les constantes sont :
Ta : 154/98 mmHg / Fc : 84 bpm / Fr : 17/min / SaO2 AA : 97 %.
À l’examen clinique vous retrouvez des crépitants bilatéraux remontant jusqu’au tiers inférieur des poumons.
L’examen cardiaque n’objective aucun souffle, pas de signe d’insuffisance cardiaque droite.
Les œdèmes sont mous, blancs, indolores et prenant le godet, remontant des pieds jusqu’à mi-cuisse
environ.
La bandelette urinaire montre :
Protéine : +++ / Sang : ++ / Glucose : 0 / Nitrites : 0 / Leucocytes : 0
La biologie demandée aux urgences est la suivante :
Numération normale, créatinine (antériorité : 110 umol/L) : 345 μmol/L, urée : 16 mmol/L, Na+ : 130 mmol/L,
K+ : 5,4 mmol/L, Glu : 5,1 mmol/L, Ca2+ : 2,3 mmol/L, albuminémie : 33 g/L
n Question 1 : Quel est l’état d’hydratation de M. X ?

A. Hyperhydratation intracellulaire.
B. Déshydratation extra-cellulaire.
C. Hyperhydratation extra-cellulaire.
D. Déshydratation intracellulaire.
E. Hydratation intracellulaire normale.
u Correction : A C
Pour évaluer le secteur intracellulaire il faut que vous étudiez la natrémie.
Pour évaluer le secteur extra-cellulaire étudiez la tension artérielle (haute en cas
de surcharge et plutôt basse dans la déshydratation), les signes cutanés
(œdèmes si surcharge et pli cutané en cas de déshydratation), l’hématocrite, les
protides et l’hémoglobine.
Toujours calculer la natrémie corrigée (norme 135-145 mmol/L) avant de
conclure sur le secteur intracellulaire :
Na + 1,6 (Glu – 1) en g/L.
Na + 0,3 (Glu – 5) en g/L.
On se rend compte avec ces formules qu’il faut tout de même que le glucose soit
extrêmement haut pour changer significativement la valeur du Na. La principale
cause qu’il faut avoir en tête est probablement la découverte de diabète chez les
personnes jeunes en acidocétose, dans les autres situations il y a assez peu de
chance que cela change la natrémie à l’ECNi.
A. VRAI, on parle bien d’hyperhydratation intracellulaire en cas d’hyponatrémie
vraie (Na corrigé à 130 mmol/L).
B. FAUX, pas de signe de déshydratation ici (TA haute, œdèmes).
C. VRAI, présence de signes d’hyperhydratation (TA haute, œdèmes).
D. FAUX, on parle de déshydratation intracellulaire en cas d’hypernatrémie.
E. FAUX, il peut exister des fausses hyponatrémies, surtout chez les patients
diabétiques avec une hyperglycémie majeure (fait augmenter la part du glucose
dans la formule de la natrémie corrigée). Dans ce cas, le glucose ne change pas
du tout la natrémie. Retenez d’ailleurs qu’un patient avec une glycémie normale
n’aura pas une fausse valeur de natrémie.
n Question 2 : Quel(s) est (sont) le (les) examen(s) à réaliser en première intention selon les données de
l’énoncé ?
A. ECBU.
B. Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté.
C. Scanner thoraco-abdomino-pelvien non injecté.
D. Échographie réno-vésicale.
E. Ionogramme urinaire.
Coché zéro : B
Rappel sur la BU :
Protéines :
– (+) environ 0,3 g/L de protéines.
– (++) environ 1 g/L de protéines.
– (+++) environ 3 g/L de protéines.
Attention, cela ne fait pas de la BU un examen quantitatif. Un dosage de la
protéinurie des 24 h ou sur échantillon est tout de même essentiel.
A. VRAI, la BU montre une protéinurie importante et détecte du sang dans les
urines. Devant toute hématurie il est indispensable de réaliser un ECBU pour
éliminer une fausse hématurie et orienter l’origine de celle-ci.
B. FAUX, Attention, la fonction rénale du patient est altérée, la créatinine est à
345 μmol/L. On n’injecte pas de produit de contraste iodé dans ce contexte.
C. FAUX, Aucun intérêt dans ce contexte. Seul intérêt du scanner non injecté
dans les pathologies urinaires est de rechercher une lithiase urinaire dans un
contexte de colique néphrétique.
D. VRAI, Indispensable. Recherche d’une cause obstructive à l’insuffisance
rénale aiguë. N’oubliez jamais que c’est la première cause à rechercher
devant toute IRA ! Même si le contexte est très évocateur d’une autre cause, il
faut toujours la rechercher ! On ne pourra pas vous compter faux d’avoir coché
l’échographie rénale devant une IRA.
E. VRAI, Examen à demander devant toutes les insuffisances rénales aiguës
afin de distinguer une atteinte organique d’une atteinte fonctionnelle.
L’échographie ne retrouve aucun obstacle sur les voies urinaires ni dilatation des voies pyélocalicielles.
L’ECBU retrouve :
Hématies : 84 /mm3 ; aucun leucocyte.
À l’ionogramme urinaire on a :
Créatinine : 8 mmol ; Urée : 140 mmol ; Na+ : 240 mmol ; K+ : 90 mmol.
La protéinurie sur échantillon est à 420 mg/mmol de créatinine.
Vous pensez à une insuffisance rénale aiguë organique.
n Question 3 : Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) qui vous oriente(nt) vers une insuffisance rénale
aiguë organique chez ce patient ?
A. Fraction d’excrétion du Na+.
B. Fraction d’excrétion de l’urée.
D. Urée urinaire/Urée plasmatique < 10.
E. Créatinine urinaire/Créatinine plasmatique > 30.
u Correction : B D
Pour répondre à la question il faut juste bien comprendre ce tableau :
Diagnostic
Signes IRA fonctionnelle IRA organique
Uréeplasma
Crêatininémie < 300 µmol/L

Uréep/créatp > 100 < 50
+
Nau < 20 mmol/L > 40 mmol/L
FE Nau <1% >1à2%
FE Urée (si diurétique) < 35 % > 35-40 %

+ +
Na /K urinaire < 1* >1
Uréeu/Uréep > 10 < 10
Créatu/Créatp > 30 < 30

Osmolesu/Osmolesp >2 <2
+ + +
IRA fonctionnelle avec Na /K urinaire > 1* ssi perte rénale de Na :
• Diurétique
• Hypoaldostéronisme
• Néphrite interstitielle
Lors d’une insuffisance rénale fonctionnelle, pour faire fonctionner son rein :
Le patient est en hypovolémie efficace (il perd du sang) ou relative et cherche à
garder l’eau (et donc le sel = NA) rapport Na/K < 1 et fraction d’excrétion
du Na < 1 %.
Il cherche aussi à concentrer ses urines pour la même raison Rapports
urine/plasma de l’urée et créatinine sont augmentés (pour retenir les chiffres,
créatinine a plus de syllabes et donc on attribue le chiffre 30 au rapport de la
créatinine et 10 au rapport de l’urée).
Au contraire dans les atteintes organiques, le secteur extra-cellulaire du patient
est normal mais le rein est lésé et ne fonctionne pas correctement :
Le rapport Na/K est augmenté car le rein ne retient pas l’eau ni le sel.
Pour les mêmes raisons, les rapports urine/plasma de la créatinine et de
l’urée sont diminués. Le rein est « abîmé », le parenchyme n’arrive pas à
retenir l’eau ce qui dilue les urines !
A. FAUX, attention, ici on ne peut pas utiliser la fraction d’excrétion du Na+ car
le patient est sous diurétiques thiazidiques. Il peut donc avoir une insuffisance
rénale fonctionnelle avec une fraction d’excrétion du Na+ augmentée.
N’interprétez jamais la fraction d’excrétion du Na+ si le patient est sous
diurétiques, il faut interpréter la fraction d’excrétion de l’urée.
B. VRAI, ici c’est la valeur à interpréter chez un patient sous diurétiques. Si elle est
inférieure à 35 %, le patient réabsorbe son urée avec de l’eau, c’est en faveur
d’une insuffisance rénale fonctionnelle. Si elle est supérieure à 35 %, le
patient excrète son eau avec urée, elle permet de s’orienter vers une
insuffisance rénale aiguë organique.
C. FAUX, l’hypertension artérielle ne permet pas du tout de faire la différence entre
une atteinte fonctionnelle et organique. Elle peut être présente dans ces deux
cadres !
D. VRAI, voir plus haut.
E. FAUX, c’est le contraire qui oriente vers une insuffisance rénale organique et qui
est présent chez notre patient (rapport à 28 environ) comme expliqué plus haut.
n Question 4 : Avec les données de l’énoncé, quelle est l’hypothèse syndromique principale ?
A. Syndrome glomérulaire aigu.
B. Nécrose tubulaire aiguë.
C. Néphropathie vasculaire aiguë.
D. Néphropathie interstitielle aiguë.
E. Glomérulopathie extra-membraneuse.
u Correction : A
Ici le patient présente des œdèmes des membres inférieurs, une protéinurie
importante à 4,2 g/24 h, une hématurie, une hypertension.
Cette présentation est typique d’un syndrome glomérulaire aigu.
La créatininurie sur échantillon est super-importante à comprendre avant
tout cas de néphrologie car elle tombe tout le temps.
Plutôt que d’effectuer un recueil des urines des 24 heures qui est un examen
non fiable avec des modalités peu souvent respectées à cause du patient, on
préfère calculer la protéinurie sur un échantillon urinaire unique.
On considère que tout le monde excrète environ 10 mmol de créatininurie = 1 g
de créatininurie par jour.
Si le patient excrète 1 g de protéine en 24 heures on exprimera sous la forme 1 g/g
de créatininurie. C’est équivalent à 1 000 mg/g de créatininurie et équivalent à
100 mg/mmol de créatininurie (il faut tout simplement multiplier par 10 lorsque
vous avez des mmol pour obtenir une concentration en gramme = 10 mmol).
Pas de contexte orientant vers une pathologie vasculaire aiguë (6 à retenir) :
Crise sclérodermique.
Maladie des embols de cholestérol :
– Mise en place d’un traitement anticoagulant.
– Traitement endovasculaire récent.
Hypertension artérielle maligne :
– Hypertension importante (définition changeante en fonction des spécialités…) :
Dans le CUEN PAD > 130 mmHg.
– Retentissement d’organe :
Rétinopathie hypertensive (classification de Kirkendall).
Encéphalopathie hypertensive.
Insuffisance cardiaque gauche.
Insuffisance rénale rapide progressive.
Infarctus rénal :
– Tableau douloureux lombaire pouvant mimer la colique néphrétique.
Micro-angiopathie thrombotique : SHU (enfant surtout) et PTT (adulte surtout) :
– Chez l’enfant le cas typique est après une diarrhée à E. coli.
– Signes biologiques :
Anémie hémolytique.
Thrombopénie.
Insuffisance rénale aiguë.
Périartérite noueuse :
– Vascularite des moyens vaisseaux avec atteinte générale :
AEG.
Arthralgie.
Nodules.
Livédo.
...
Pas de prise médicamenteuse, pas de signe urinaire faisant penser à une infection
urinaire, pas de leucocyturie aseptique et pas d’argument à l’interrogatoire orientant
vers une atteinte interstitielle aiguë.
A. VRAI, voir explication ci-dessus.
B. FAUX, voir explication ci-dessus.
C. FAUX, voir explication ci-dessus.
D. FAUX, voir explication ci-dessus.
E. FAUX, c’est une étiologie de pathologie rénale glomérulaire exclusivement
chronique.
Le patient présente bien une insuffisance rénale aiguë organique probablement d’origine glomérulaire
n Question 5 : Quel(s) est (sont) le (les) signe(s) qui a(ont) orienté votre hypothèse syndromique ?
A. Protéinurie élevée.
B. Œdèmes.
D. L’hématurie.
E. L’absence de leucocyturie.
L’association de ces signes vous oriente ici vers un syndrome glomérulaire.
Attention, ils sont possibles dans les autres étiologies mais il faut bien regarder
chacun de ces signes pour orienter votre hypothèse diagnostique comme le
montre le tableau sur les symptômes d’IRA dans la partie méthodologique au
début de la correction !
A. VRAI.
B. VRAI.
C. VRAI.
D. VRAI.
E. VRAI.
Le patient est transféré en néphrologie. Vous êtes maintenant interne de néphrologie.

Vous décidez de faire une ponction biopsie rénale (PBR).
n Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) contre-indication(s) à ce geste de manière générale ?

A. Hypertension artérielle mal contrôlée.
B. Aspirine à dose antiagrégante.
C. Enfant de moins de 10 ans.
D. Rein en fer à cheval.
E. Infection urinaire basse.
u Correction : A B
Il existe 5 contre-indications à la PBR :
HTA mal contrôlée.
Anomalies anatomiques :
– Kystes gênants.
– Rein en fer à cheval.
Rein unique.
Pyélonéphrite et pas les infections urinaires basses.
Troubles de la coagulation.
– Pas d’anticoagulant ni d’antiagrégant pour une PBR !
A. VRAI, attention, l’hypertension artérielle contrôlée n’est pas une CI.
B. VRAI, la PBR est un acte très hémorragique, aucune prise d’anticoagulants et
antiagrégants n’est autorisée au moment de sa réalisation.
– Il faut arrêter le clopidogrel 10 jours avant la PBR.
– Il faut arrêter l’aspirine 5 jours avant la PBR.
C. FAUX, aucune CI à biopsier le rein chez l’enfant.
D. VRAI, c’est une des malformations qui contre-indique la ponction-biopsie
rénale.
E. FAUX, ce sont les infections urinaires hautes qui sont une CI.
La ponction biopsie rénale est effectuée. Elle met en évidence une prolifération extra-capillaire et
mésangiale. Les prélèvements en immunofluorescence montrent des dépôts mésangiaux d’IgA et de C3.
n Question 7 : Quel(s) est (sont) votre(vos) diagnostic(s) possible(s) ?

A. Glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP).
B. Maladie de Goodpasture.
C. Hyalinose segmentaire et focale (HSF).
D. Néphropathie à IgA.
E. Glomérulonéphrite à ANCA.
u Correction : A D
Il existe deux lésions histologiques principales à savoir pour l’ECNi sur la PBR :
Les proliférations.
Les dépôts.
Apprenez méthodiquement :
1 pathologie glomérulaire ne donne ni dépôt ni prolifération :
Lésion glomérulaire minime (lésion visible seulement en microscopie
électronique = fusion des pieds des podocytes).
3 pathologies glomérulaires ne donnent que des dépôts :
Amylose.
Hyalinose segmentaire et focale.
Diabète.
1 pathologie glomérulaire ne donne que des proliférations :
ANCA.
Le reste des pathologies glomérulaires donnent une association des deux :
Néphropathie à IgA.
Lupus.
GoodPasture.
Post-infectieuse.
À noter : cette étiologie donne des dépôts en forme de « humps » = bosse
en anglais
A. VRAI, retenez bien qu’une prolifération extra-capillaire, surtout si elle est en
croissant, doit faire penser à une GNRP.
B. FAUX, la maladie de GoodPasture donne bien une prolifération extra-
capillaire mais les dépôts sont linéaires extra-membraneux à IgG, C3.
C. FAUX, la hyalinose ne donne aucune prolifération.
D. VRAI, à retenir, les néphropathies à IgA primitives peuvent donner
n’importe quel syndrome glomérulaire, autant cliniquement qu’à la biopsie.
Ici on a une suspicion importante de GNRP devant la clinique et la prolifération
extra-capillaire.
Il faut donc bien le cocher comme un diagnostic possible puisqu’il peut donner
tous les tableaux (et même le diagnostic le plus probable devant toute cette
association) !
E. FAUX, pas de dépôt dans les glomérulonéphrites à ANCA.
Vous posez bien le diagnostic de maladie de Berger dans sa forme de GNRP après avoir éliminé les
diagnostics différentiels. Vous décidez de mettre en place un traitement par corticoïdes systémiques.
n Question 8 : Quel(s) est (sont) le(s) effet(s) indésirable(s) des corticoïdes au long cours ?
A. Insuffisance surrénale.
B. Candidose buccale.
C. Hyperkaliémie.
D. Hypocalcémie.
E. Ostéonécrose aseptique de la hanche.
A. VRAI, lors d’une corticothérapie au long cours, on freine la sécrétion

d’ACTH de l’antéhypophyse (par rétrocontrôle).
Malheureusement, l’ACTH, en plus de la sécrétion de cortisol, permet la
« croissance » de la surrénale.
Ainsi, après une longue corticothérapie (en général on parle de longue au-delà
de 3 mois à 7,5 mg/j), il y a toujours un risque d’insuffisance surrénale car
celle-ci est atrophiée par la carence en ACTH.
B. FAUX, les corticoïdes systémiques ne donnent pas de candidose buccale
contrairement aux corticoïdes inhalés.
C. FAUX, c’est le contraire. Pensez que les corticoïdes à forte dose donnent un
hyperaldostéronisme. Ils sont à l’origine d’une hypokaliémie qu’il faut penser à
supplémenter.
D. VRAI, attention, ce n’est pas pour autant qu’il faut donner du calcium à
l’ensemble des patients sous corticoïdes au long cours.
Piège fréquent aux ECNi : patient en hypercalcémie sur une pathologie
granulomateuse (sarcoïdose ++) nécessitant un traitement par corticoïdes. Il ne
faut pas mettre de supplémentation calcique dans ce cas !
E. VRAI, c’est une des nombreuses complications possibles aux corticoïdes.
Voici une liste non exhaustive des complications des corticoïdes :
Immunodépression.
Atteinte cutanée :
– Retard cicatrisation.
– Atrophie.
– Vergetures.
– Trouble de la pilosité.
Hyperglycémie.
Risque de crise convulsive.
Amyotrophie.
Obésité facio-tronculaire, syndrome de Cushing.
Hypertension intracrânienne.
Hyperlipidémie.
Ostéoporose (traitement prolongé à partir de 7,5 mg/j pendant 3 mois).
Retard de croissance chez l’enfant (réversible à l’arrêt du traitement).
Inhibition de l’axe hypothalamo-hypophysaire (traitement prolongé à partir de
7,5 mg/j pendant 3 mois).
Aménorrhée.
Rétention hydrosodée et ses conséquences :
– Hypertension artérielle.
– Œdèmes.
– Hypokaliémie.
Atteinte oculaire :
– Cataracte sous-capsulaire.
– Glaucome à angle ouvert.
Ulcère gastro-duodénal.
Troubles psychiatriques :
– Agitation, psychose, accès maniaque.
Nécrose aseptique de la hanche.
Alors que Monsieur X. s’est stabilisé et qu’il rentre chez lui, vous accueillez à sa place Madame G., 32 ans,
infirmière.
Celle-ci est adressée pour des lésions maculo-papuleuses érythémateuses bilatérales du visage
accompagnées d’une augmentation modérée de la créatininémie constatée par le médecin traitant.
À vous, elle se plaint aussi d’arthralgies multiples.
Elle a eu une angine il y a 6 jours traitée par antibiotique.
Les constantes de la patiente sont normales à l’entrée.
L’examen clinique est normal en dehors des lésions cutanées.

A. Sarcoïdose.
B. Purpura rhumatoïde.
C. Glomérulonéphrite post-infectieuse.
D. Allergie professionnelle.
E. Lupus.
u Correction : E
A. FAUX, ici c’est un diagnostic différentiel difficile mais la lésion au visage
(l’aspect de vespertilio) du patient est trop typique pour en faire l’orientation
diagnostique principale.
B. FAUX, en général la PR apparaît chez des personnes plus âgées, il peut y
avoir des lésions cutanées mais elles seront plus de l’ordre des nodules.
C. FAUX, le timing attendu entre l’infection streptococcique et la complication
immunologique est d’environ 2 semaines.
De plus, la glomérulonéphrite postinfectieuse donne un syndrome néphritique
avec des œdèmes et une hypertension notamment qui ne sont pas présents chez
cette patiente.
D. FAUX, même si la patiente manipule des allergisants dans le cadre de son
travail, retenez que l’eczéma de contact (possiblement professionnel)
n’apparaît que sur les zones au contact de l’allergène. L’infirmière ne
manipule sûrement aucun des produits professionnels avec son visage !
E. VRAI, c’est bien sûr le diagnostic à avoir en tête dans ce contexte.
Vous suspectez un Lupus. La BU montre une protéinurie : +. La protéinurie sur échantillon montre une
valeur de 0,7 g/g de créatininurie.
Vous décidez de faire une ponction biopsie rénale.
n Question 10 : Quel(s) est (sont) le (les) résultat(s) compatible(s) avec une biopsie de rein lupique dans le
cadre général ?
A. Prolifération mésangiale.
B. Prolifération extra-capillaire.
C. Dépôts d’IgA mésangiaux.
D. Dépôts de C1q extra-membraneux.
E. Pas de dépôt.
Faites attention au mot « compatible » dans les questions à l’ECNi. En effet, à part
sur les tests qui éliminent à coup sûr une pathologie (très rare), tout est possible en
médecine.
A. VRAI, possible dans le stade 2, 3 et 4.
B. VRAI, seulement pour les stades 3 et 4.
C. VRAI, à partir du stade 2.
D. VRAI, à partir du stade 2.
E. VRAI, stade 1.
Pour la revoir en détail, rendez-vous question 4 du cas n° 6, page 98.
La PBR en microscopie retrouve des glomérules avec une légère prolifération mésangiale sans prolifération
extra-capillaire dans 75 % des glomérules biopsiés. Elle retrouve des dépôts d’IgA et IgG extra-membraneux
en immunofluorescence.
n Question 11 : Quel est le stade de cette néphropathie Lupique ?

A. Stade 1.
B. Stade 2.
C. Stade 3.
D. Stade 4.
E. Stade 5.
u Correction : B
Attention ici, ne vous faites pas piéger par la précision du pourcentage atteint de
glomérule !
Pour l’ECNi, ce pourcentage n’est important qu’en cas de prolifération en rapport
avec une GNRP et permet de faire la différence entre un stade III et IV.
A. FAUX, pas de lésion histologique à ce stade.
B. VRAI, description exacte du stade II dans l’énoncé
C. FAUX, aspect de GNRP (prolifération extra-capillaire +/– dépôts) avec
atteinte de < 50 % des glomérules.
D. FAUX, aspect de GNRP avec atteinte de > 50 % des glomérules.
E. FAUX, aspect de dépôt granuleux sans prolifération associée.
Pour la revoir en détail, rendez-vous question 4 du cas n° 6, page 98.
Vous diagnostiquez bien une néphropathie lupique au stade 2.
n Question 12 : Quel(s) traitement(s) mettriez-vous en place devant la pathologie de la patiente sachant que
vous avez confirmé le lupus ?
A. Corticoïdes lors des poussées.
B. Hydroxychloroquine.
C. Immunosuppresseurs pour l’atteinte rénale.
D. Immobilisation au lit stricte.
E. Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
u Correction : A B
A. VRAI, retenez qu’il y a une indication aux corticoïdes dans les poussées
lupiques.
B. VRAI, traitement à TOUJOURS introduire dans le lupus.
C. FAUX, les seules indications des immunosuppresseurs à savoir pour l’ECNi,
dans le cadre de l’atteinte lupique rénale, sont les stades 3 et 4.
D. FAUX, retenir qu’il n’y a quasiment pas d’indication à une immobilisation au
lit stricte à part dans les atteintes rachidiennes traumatiques et la phase aiguë de
d’infection vertébrale.
E. FAUX, pas d’indication aux AINS dans le lupus. Ils sont à éviter
particulièrement dans cette situation d’atteinte rénale.
Vous avez correctement pris en charge Madame G.

Des années plus tard vous revoyez Monsieur X.
Il a maintenant 61 ans et après son épisode aigu, les contrôles successifs de la créatinine et du DFG se sont
dégradés malgré les traitements.
Son traitement comporte maintenant Énalapril, Indapamide, Amlodipine. Il a un régime hyposodé sur lequel il
est observant.
Il aimerait des conseils quant à l’adaptation éventuelle de son traitement.
n Question 13 : Quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s) ?

A. À l’introduction de l’énalapril, on a vérifié la créatininémie et la kaliémie à 15 jours.
B. En cas de grandes chaleurs, il pourra stopper son régime hyposodé.
C. En cas de toux chronique, le médecin traitant doit arrêter l’Énalapril.
D. En cas d’œdèmes des membres inférieurs, il faut arrêter l’Amlodipine si on ne retrouve pas d’autre
argument étiologique.
E. L’énalapril donne des angiœdèmes non allergiques.
Rappel sur les noms des antihypertenseurs :

Les inhibiteurs calciques :
– Bradycardisant :
Diltiazem.
Vérapamil.
– Non-bradycardisant = Dihydropyridines :
Amlodipine.
Les diurétiques thiazidiques :
– Indapamide.
– Hydrochlorothiazide.
Les bêtabloquants :
– Cardio-sélectif ou non :
Suffixe en « lol ».
Les inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone :
– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) :
Suffixe en « pril ».
– Antagoniste de l’angiotensine de type 2 (ARA2) :
Suffixe en « sartan ».
A. VRAI, bien retenir qu’il faut toujours doser la kaliémie et la créatininémie
avant la mise en place d’un traitement par IEC ou ARA2 et les contrôler à
J15.
En effet une augmentation trop importante de la créatinine > 30 % devrait
faire arrêter le traitement pour rechercher une sténose de l’artère rénale.
B. VRAI, toujours penser à éduquer les patients sur leur régime surtout lorsqu’ils
sont âgés ! Il faut leur apprendre à suspendre leur régime hyposodé en cas
de forte chaleur ou de diarrhée pour éviter une déshydratation et une IRA
fonctionnelle.
C. VRAI, la toux est un EI fréquent des IEC. Il faut alors les changer pour un
ARA2.
D. VRAI, les IC donnent des OMI assez fréquemment.
E. VRAI, les IEC donnent des angiœdèmes non allergiques en favorisant
l’accumulation de la bradykinine.
Le DFG du patient est à 19 mL/min.

Vous décidez de prévoir une suppléance pour Monsieur X.
n Question 14 : Quelle est la meilleure technique de suppléance rénale ?

A. Hémodialyse.
B. Dialyse péritonéale.
C. Transferts convectifs.
D. Transferts diffusifs.
E. Transplantation rénale.
u Correction : E
Rappel sur les trois techniques de suppléance :
L’hémodialyse :
– La plus utilisée (> 90 % des patients dialysés).
– Technique la plus coûteuse.
– Peut être réalisée en centre ou à domicile après éducation thérapeutique.
– 2 types de transferts :
Diffusifs.
On crée des gradients de concentration permettant le passage des
molécules dissoutes au travers de la membrane de manière passive.
Convectifs.
On crée une pression hydrostatique plus importante en appuyant sur le
liquide avec une membrane semi-perméable.
– Nécessite un abord vasculaire :
Fistule.
1 mois et demi au minimum entre sa pose et son utilisation potentielle
Prothèse.
Cathéter tunnellisé (en urgence).
– En général 3 jours par semaine :
Exemple : lundi, mercredi, vendredi.
Exemple 2 : mardi, jeudi, samedi.
La dialyse péritonéale :
– Moins utilisée < 10 % des patients.
– Surtout des échanges diffusifs ou par ultrafiltration.
– À travers un cathéter de Dialyse péritonéale.
– 2 modalités d’utilisation :
Plusieurs fois par jour pendant plusieurs heures.
Pendant toute la nuit toutes les nuits.
Très intéressant pour les patients qui travaillent !
La transplantation rénale :
– Meilleure technique de suppléance car la plus physiologique.
– Elle assure :
Une meilleure qualité de vie.
Une meilleure espérance de vie.
Un coût de traitement inférieur aux autres techniques de suppléance.
Une moindre morbi-mortalité.
A. FAUX.
B. FAUX.
C. FAUX.
D. FAUX.
E. VRAI, c’est la meilleure technique de suppléance ! La plus physiologique et
celle qui assure au patient le moins de morbi-mortalité et une meilleure espérance
de vie !
Votre patient est inscrit sur les listes d’attente de greffe. Vous décidez de mettre en place une hémodialyse.
Vous créez une fistule artérioveineuse.

A. C’est une technique exclusivement hospitalière à cause de la lourdeur de l’équipement.
B. C’est la technique à privilégier pour les patients qui travaillent encore.
C. Un patient qui a une diurèse résiduelle de 200 mL peut boire 700 mL.
D. La fistule artérioveineuse est fonctionnelle dès la fin de l’opération.
E. Il faut maintenir le régime hyposodé.
u Correction : C E
A. FAUX, chez les patients cortiqués, il est possible de mettre en place
l’hémodialyse à la maison après une éducation thérapeutique.
B. FAUX, chez les patients qui travaillent encore on privilégie la dialyse
péritonéale car elle permet de gérer sa dialyse soit même parfois la nuit
seulement.
C. VRAI, la formule pour l’eau que le patient peut encore boire est : 500 mL
+ diurèse résiduelle.
D. FAUX, il faut attendre un à deux mois avant qu’une fistule artérioveineuse soit
fonctionnelle.
E. VRAI, il faut éviter que le patient ne boive trop et ne consomme trop de sel car la
dialyse est une technique de suppléance imparfaite. S’il ne suit pas son régime,
il y aura la réapparition de signes entre chaque séance.
Le régime des hémodialysés et des dialysés péritonéaux se ressemble :
Alimentation peu salée.
Apports protéiques augmentés :
– 1,2 g/kg/jour.
Apports caloriques normaux :
– 30-35 kcal/kg/jour.
Apport d’eau :
– 500 mL + Diurèse résiduelle.
– La diurèse résiduelle est en général plus grande chez les patients dialysés
péritonéaux.
Après plusieurs années d’attente. Le patient est finalement greffé.
A. On ne peut jamais greffer s’il y a une incompatibilité HLA.
B. On ne peut jamais greffer s’il y a incompatibilité ABO.
C. Le greffon est mis en fosse iliaque.
D. La greffe est faite sous couvert d’immunosuppresseurs.
E. Le cross match est le croisement des lymphocytes du donneur et du sérum du receveur.
A. FAUX, on peut greffer un patient avec un rein incompatible sur le plan HLA
grâce aux immunosuppresseurs si le cross-match est négatif.
B. FAUX, on peut greffer un patient avec un rein incompatible sur le plan ABO
dans le cadre d’une greffe de donneur vivant car on a le temps de préparer le
patient sur le plan immunologique.
C. VRAI, la greffe est quasiment toujours placée en fosse iliaque gauche. On
laisse toujours les reins natifs en place à part dans le cadre d’une polykystose
autosomique dominante ou les reins peuvent peser plusieurs kilos et être à
l’origine de compressions et pesanteur abdominale chez les patients.
D. VRAI, bien sûr, il faut savoir les effets des immunosuppresseurs décrits dans
votre référentiel dans le tableau « Profil des principaux effets secondaires des
immunosuppresseurs utilisés en traitement d’entretien ».
E. VRAI, le cross match est le seul examen qui doit toujours être NÉGATIF
pour faire la greffe. En effet, s’il est positif il prédit une réaction agressive du
receveur sur l’organe du donneur et la greffe doit être contre-indiquée.
Item 194. Lupus systémique (LS). Syndrome des anti-phospholipides.

Référence : Médecine interne par Med-Line.
Item 201. Transplantation d’organes : transplantation rénale.
Référence : Néphrologie par Ellipse.
Item 258. Élévation de la créatininémie.
Item 296. Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’adulte et chez l’enfant.
Item 260. Hématurie.
Item 261. Néphropathie glomérulaire.
Item 264. Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant.
Abréviations
A
AA – Air ambiant
AAN – Anticorps anti-nucléaire
AFU – Association française d’urologie
AG – Anesthésie générale
AINS – Anti-inflammatoire non stéroïdiens
AIT – Accident ischémique transitoire
AOD – Anticoagulant oral direct
AP – Abdomino-pelvien
ASP – Abdomen sans préparation
ATCD – Antécédents
AVC – Accident vasculaire cérébral
AVK – Anti-vitamine K
B
BAV – Bloc atrio-ventriculaire
BDCA – Bronchodilatateur de courte durée d’action
BDLA – Bronchodilatateur de longue durée d’action
BPCO – Bronchopneumopathie chronique obstructive
Bpm – Battements par minute
BU – Bandelette urinaire
C
C3G – Céphalosporine de 3e génération
Ca2+ – Calcium
CGR – Culot globulaire
CHC – Carcinome hépatocellulaire
CI – Contre-indication
CIVD – Coagulation intravasculaire disséminée
CIM – Concentration minimale inhibitrice
COP – Contraception œstro-progestative
CPAM – Caisse primaire d’assurance maladie
CPK – Créatine PhosphoKinase
CPT – Capacité pulmonaire totale
CRP – Protéine C réactive
CSI – Corticoïdes inhalés
CVF – Capacité vitale forcée
CZ – Coché zéro
D
DFG – Débit de filtration glomérulaire
DLCO – Capacité de diffusion du CO
DMO – Densité minérale osseuse
DPNI – Dépistage prénatal non invasif
DT1 / 2 – Diabète de type 1/2
E
ECBU – Examen cytobactériologique des urines
ECG – Électrocardiogramme
EEG – Électroencéphalogramme
EFR – Exploration fonctionnelle respiratoire
EP – Embolie pulmonaire
EPP – Électrophorèse des protéines plasmatiques
ETO – Échocardiographie transœsophagienne
ETT – Échocardiographie transthoracique
F
FA – Fibrillation atriale
FC – Fréquence cardiaque
FCSP – Fausse couche spontanée précoce
FESF – Fracture de l’extrémité supérieur du fémur
FEVG – Fraction d’éjection du ventricule gauche
FR – Fréquence respiratoire
FQ – Fluoroquinolone
G
G (suivi d’un chiffre) – Glasgow suivi du score calculé
GAFA – Glaucome aigu par fermeture de l’angle
GAJ – Glycémie à jeun
GDS – Geriatric Depression Scale
GEU – Grossesse extra-utérine
GGT – Gamma GT
Glu – Glucose
GNRP – Glomérulonéphrite rapidement progressive
H
HAA – Hépatite alcoolique aigüe
HAS – Haute Autorité de Santé
Hb – Hémoglobine
HBPM – Héparine de bas poids moléculaire
HCG – Hormone chorionique gonadotrope
HGPO – Hyperglycémie provoquée par voie orale
HLH – Hémianopsie latérale homonyme
HRP – Hématome rétro-placentaire
HSF – Hyalinose segmentaire et focale
HTA – Hypertension artérielle
I
IC – Insuffisance cardiaque
IDM – Infarctus du myocarde
IEC – Inhibiteur de l’enzyme de conversion
Ig (suivi de G ; M ; E ; A ; D) – Immunoglobuline suivi de son type
IM – Intramusculaire
IMC – Index de masse corporel
INR – International Normalized Ratio
IRA – Insuffisance rénale aiguë
IRC – Insuffisance rénale chronique
IRM – Imagerie par résonance magnétique.
IU – Incontinence urinaire
IV – Intraveineuse
K
K+ – Potassium
L
LCR – Liquide céphalo-rachidien
LCS – Liquide cérébro-spinal
LEC – Lithotripsie extra-cutanée
M
MAP – Menace d’accouchement prématuré
MAT – Microangiopathie thrombotique
MI – Membre inférieur
MMSE – Mini Mental State Examination
MNA – Mini Nutritional Assessment
N
Na+ – Sodium
NFS – Numération de la formule sanguine
O
OACR – Occlusion de l’artère centrale de la rétine
OAP – Œdème aigu pulmonaire
OD – Œil droit
OG – Œil gauche
OLD – Oxygénothérapie longue durée
OMI – Œdème des membres inférieurs
OMS – Organisation mondiale de la Santé
ORL – Oto-rhino-laryngologie
P
PAD – Pression artérielle diastolique
PAPP-A – Pregnancy Associated Plasma Protein-A
PAS – Pression artérielle systolique
PBR – Ponction-biopsie rénale
PCT – Procalcitonine
PL – Ponction lombaire
PNN – Polynucléaire neutrophile
PO – Per os
PTT – Purpura thrombotique thrombocytopénique
R
RAI – Recherche d’agglutinine irrégulière
RAU – Rétention aiguë d’urine
RCP – Réunion de concertation pluridisciplinaire
RPM – Résidu post-mictionnel
RTUV – Résection trans-uréthrale de vessie
S
SA – Semaines d’aménorrhée
SAOS – Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
SAPL – Syndrome des antiphospholipides
SCA – Syndrome coronarien aiguë
SHU – Syndrome hémolytique et urémique
SPIR – Spectrophotométrie infra-rouge
T
TAP – Thoraco-abdomino-pelvien
TCA – Temps de céphaline activée
TDM – Tomodensitométrie
TP – Temps de prothrombine
TR – Toucher rectal
TVO – Trouble ventilatoire obstructif
TVP – Thrombose veineuse profonde
TVR – Trouble ventilatoire restrictif
U
UH – Unité Hounsfield
V
VD – Ventricule droit
VEMS – Volume expiratoire maximal en une seconde
VG – Ventricule gauche
VHB – Hépatite B
VIH – Virus de l’immunodéficience humaine

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Médecine interne, pneumologie, ophtalmologie

On a essayé de vous simplifier la tâche pour rechercher des informations

Un patient de 69 ans, Monsieur G., se présente aux urgences à 9 h 00 pour

n Question 1 : Parmi les examens suivants, lequel faites-vous en première

n Question 2 : Quel est le score de Glasgow de ce patient ?

Au vu de l’état du patient, vous décidez de réaliser une IRM cérébrale.

n Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) séquence(s) obligatoire(s) à

n Question 8 : Quelle prise en charge vous semble adaptée ?

Après 6 mois de rééducation, le patient a récupéré toutes ses fonctions. Content de

n Question 11 : Quel(s) élément(s) serai(ent) en faveur d’une myasthénie ?

La patiente présente en effet un ptosis à bascule à prédominance vespérale. Elle

n Question 12 : Quel(s) examen(s) permet(tent) de vous aider au diagnostic en

Le diagnostic est confirmé par le faisceau d’arguments. Aucune pathologie

La patiente est satisfaite de votre prise en charge. C’était la dernière de vos

n Question 15 : Concernant le nerf facial, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)

n Question 1 : Parmi les examens suivant lequel faites-vous en première intention ?

n Question 2 : Quel est le score de Glasgow de ce patient ?

n Question 3 : Quel territoire vous semble le plus probablement atteint ?

n Question 4 : Quel(s) autre(s) symptôme(s) vous attendez-vous à retrouver chez ce patient ?

Au vu de l’état du patient, vous décidez de réaliser une IRM cérébrale.

n Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) séquence(s) obligatoire(s) à demander ?

n Question 8 : Quelle prise en charge vous semble adaptée ?

n Question 9 : Quel(s) traitement(s) au long cours proposez-vous à ce patient ?

n Question 11 : Quel(s) élément(s) serai(ent) en faveur d’une myasthénie ?

n Question 12 : Quel(s) examen(s) permet(tent) de vous aider au diagnostic en première intention ?

n Question 13 : Quelle prise en charge envisagez-vous en première intention ?

Votre deuxième question porte sur le nerf facial.

A. FAUX, pas pour les muscles masticateurs innervés par le V.

Items abordés et références

MES NOTIONS À REVOIR

n Question 3 : Concernant le cancer de la prostate, quelle(s) est (sont) la (les)

n Question 5 : Quel est le stade d’Amico de ce cancer de la prostate ?

L’urologue présente Monsieur P. en réunion de concertation multidisciplinaire

Le bilan d’extension ne retrouve aucune métastase.

La RCP valide la mise en place d’une prostatectomie totale chez ce patient. Le

n Question 9 : Concernant les traitements du cancer de la prostate, quelle(s) est

n Question 10 : Concernant les traitements du cancer de la prostate métastatique,

Vous mettez en place un traitement par antagoniste de la LHRH pour la castration.

n Question 11 : Concernant les cancers de la prostate métastatiques résistants à

n Question 13 : Concernant les thérapeutiques que vous pouvez mettre en place

Dans les suites, le patient devient inconscient. Vous contrôlez la douleur et le

Monsieur P. est mort. Sa famille veut accéder à son dossier médical.

A. VRAI, ne tenez pas compte du toucher rectal normal !

n Question 5 : Quel est le stade d’Amico de ce cancer de la prostate ?

Amico faible Amico intermédiaire Amico élevé

ET jusque T2a T2b seulement Au-dessus de T2b

ET Gleason 6 Gleason 8 Gleason 7

L’urologue présente Monsieur P. en réunion de concertation multidisciplinaire (RCP) prostate.

n Question 7 : Dans ce cas, quel est le bilan d’extension à mettre en place ?

Le bilan d’extension ne retrouve aucune métastase.

² Point important du cancer de la prostate, le passage en cancer métastatique.

Vous mettez en place un traitement par antagoniste de la LHRH pour la castration.

n Question 14 : Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste(s) ?

Monsieur P. est mort. Sa famille veut accéder à son dossier médical.

Items abordés et références

MES NOTIONS À REVOIR

n Question 1 : Que retrouvez-vous à l’ECG ?

Le patient est bien anticoagulé pendant 3 semaines. Vous organisez la

Monsieur F. retrouve un rythme sinusal et régulier après sa cardioversion. Vous le

La cardioversion en urgence permet de retrouver un rythme sinusal et régulier. Le

n Question 7 : Concernant les thérapeutiques sûrement en place chez ce patient

n Question 8 : À combien est son CHA2DS2-VaSc ?

Aujourd’hui, à l’auscultation, vous discernez un souffle systolique en jet de vapeur