Chauveau 2013
Chauveau 2013
Plan renal disease inférieure à 60 ml par minute, a été multiplié par trois
entre 2000 et 2009, année où 14 000 nouveaux patients ont été
■ Introduction 1 admis. Aux États-Unis la même progression est notée de 2,3 à 8,5 %
■
de la population couverte par Medicare. On peut estimer que de
Dénutrition protéinoénergétique et insuffisance rénale 1
3 à 5 % de la population française présente une IRC. La plupart
Physiopathologie 1
des patients restent longtemps méconnus en raison du caractère
Prévalence de la dénutrition protéinoénergétique 2
progressif et insidieux de l’insuffisance rénale. Cette constante
■ Évaluation du statut nutritionnel 3 augmentation est multifactorielle : vieillissement de la popula-
Critères biochimiques 3 tion, augmentation de la prévalence du diabète et des maladies
Paramètres cliniques, anthropométrie et composition corporelle 3 vasculaires qui induisent et aggrave la progression de l’IRC, mais
Évaluation subjective globale de la composition corporelle 4 aussi la malnutrition. Comme pour la plupart des maladies chro-
Enquête alimentaire 4 niques c’est la dénutrition protéinoénergétique (DPE) qui domine
■ Prise en charge nutritionnelle et recommandations 4 le tableau. Un état de dénutrition ou de cachexie est rarement la
Apport en protéines et en énergie 4 cause du décès, mais cette DPE qui est présente aussi bien avant
Apport en phosphates 4 qu’après le début de la dialyse est associée à une surmortalité.
Support nutritionnel et recommandations 5 C’est la raison pour laquelle les sociétés savantes en néphrologie,
■ Conclusion 5 en nutrition ou encore en diabétologie ont publié des recomman-
dations sur la prise en charge nutritionnelle du patient atteint
d’insuffisance rénale [1–4] .
Introduction
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème majeur Dénutrition protéinoénergétique
de santé publique en raison de sa prévalence élevée et de son et insuffisance rénale
coût pour la santé. Selon le dernier rapport REIN (www.soc-
nephrologie.org/REIN), la prévalence de l’insuffisance rénale Physiopathologie
traitée par dialyse ou greffe rénale était de 1094 par millions
d’habitants, soit plus de 60 000 patients. Il n’existe pas de don- Au stade avancé de l’insuffisance rénale, ou stade 5 de la classi-
nées en France sur la prévalence de l’insuffisance rénale avant fication, avec un DFG inférieur à 15 ml par minute, 25 à 75 %
le stade de la dialyse, mais le nombre d’admissions en affection des patients présentent un état de dénutrition selon le critère
longue durée pour IRC, définie par un débit de filtration glomé- utilisé. La dénutrition est présente à un stade beaucoup plus pré-
rulaire (DFG) calculé avec la formule de modification of the diet in coce, comme en témoignent les altérations de la composition
EMC - Endocrinologie-Nutrition 1
Volume 10 > n◦ 1 > janvier 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1941(12)58113-8
10-385-B-20 Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale
Tableau 1. Tableau 2.
Principales causes de malnutrition chez le patient insuffisant rénal. Critères diagnostiques de la dénutrition protéinoénergétique, d’après le
consensus ISRNM Kidney Int 2008.
Diminution des apports
Anorexie de l’insuffisance rénale, toxines urémiques Critères biochimiques
Inflammation chronique Albuminémie inférieure à 38 g/l (vert de bromocrésol)
Insulinorésistance Préalbuminémie inférieure à 0,3 g/l (dépend du degré de la fonction
rénale)
Perturbations hormonales
Cholestérolémie inférieure à 1 g/l
Troubles digestifs
Critères de masse corporelle
Polymédication
IMC inférieur à 23 kg/m2
Hospitalisations fréquentes
Perte de poids non intentionnelle de 5 % en 3 mois ou 10 % en 6 mois
Comorbidités
Masse grasse inférieure à 10 %
Dépression, pauvreté et isolement social
Critères de perte de masse musculaire
Anémie non corrigée
Réduction de la masse musculaire de 5 % en 3 mois ou 10 % en 6 mois
Régimes restreints de manière inadaptée en protéines et calories
Critères d’apport en nutriments
Dysgueusie : médicaments (IEC), déficit en zinc, sécheresse de la bouche
Apports spontanés en protéines inférieurs à 0,8 g/kg/j pour les patients
Insuffisance pancréatique externe, gastroparésie
dialysés et inférieurs à 0,6 g/kg/j pour l’IRC stades 2 à 5
Atteinte cardiovasculaire avec surcharge hydrosodée
Apports spontanés en calories inférieurs à 25 kcal/kg/j
Facteurs d’anorexie en cas de traitement par hémodialyse
– régimes restreints en liquides, sodium, phosphore, potassium ISRNM : International Society of Renal Nutrition and Metabolism ; IMC : indice
– dose de dialyse inadéquate de masse corporelle ; IRC : insuffisance rénale chronique.
Facteurs d’anorexie en cas de traitement par dialyse péritonéale
– sensation de satiété précoce, distension abdominale avec suppression de
l’appétit pour poser le diagnostic (Tableau 2). Par exemple, une hypoalbu-
– suppression de l’appétit par les solutions contenant glucose et acides minémie isolée peut être secondaire à l’inflammation chronique
aminés sans pour autant qu’il existe une DPE. Le consensus insiste sur
– vidange gastrique insuffisante l’importance de l’évaluation de la composition corporelle. Le
– dose de dialyse inadéquate patient IRC, comme beaucoup d’autres malades chroniques, peut
Augmentation du catabolisme présenter un tableau qui associe augmentation de la masse grasse,
Inflammation chronique baisse de la masse maigre et sarcopénie. Le poids peut rester stable,
Acidose
alors même que la baisse des réserves protéiques est déjà notable.
Surveiller le poids du patient ne suffit donc pas, d’autant qu’aux
Stress oxydatif
stades plus avancés de l’IRC il existe des perturbations hydroélec-
Diminution de l’anabolisme trolytiques et un risque de surcharge hydrosodée. Cela devient
Résistance à l’insuline et aux facteurs de croissance plus évident au stade de l’épuration extrarénale, où le patient,
Perturbations hormonales le plus souvent anurique, est en surcharge entre deux séances
– taux bas de vitamine D, cortisol d’épuration et où l’évaluation du poids « réel » n’est pas aisée.
Réduction de l’activité physique
Secondaire à la technique Prévalence de la dénutrition
Mauvaise qualité de dialyse
protéinoénergétique
Hypotension, malaise, céphalées
Perte en nutriments et en vitamines De nombreux travaux ont montré la fréquence de la dénutrition
Inflammation
chez les patients IRC, que ce soit à des stades avancés de la mala-
die rénale chronique ou en cas de traitement par l’hémodialyse
IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. ou la dialyse péritonéale. Chez les patients traités par hémodia-
lyse, la fréquence de la dénutrition dépend des paramètres retenus,
allant jusqu’à plus du tiers des patients dans une série française
corporelle. Les causes de la dénutrition sont multifactorielles portant sur plus de 7000 patients [9] . Dans l’étude Dialysis Out-
(Tableau 1). La baisse de la fonction rénale est associée à une comes & Practice Patterns Study (DOPPS), étude multicentrique
rétention de petits polypeptides ou toxines urémiques qui sont observationnelle internationale, la fréquence de la dénutrition
en partie responsable de l’anorexie. La dégradation de la fonction modérée à sévère était selon les pays de 14 à 25 % en utilisant
rénale est associée à une baisse constante des apports spontanés l’outil de mesure simple qu’est le score subjective global assess-
en calories et en protéines, principale responsable de la dégra- ment (SGA), qui permet d’évaluer l’état nutritionnel sans examen
dation de l’état nutritionnel [5, 6] . Dans le même temps, l’IRC complémentaire [10] .
est associée à de nombreux troubles du métabolisme et à des
perturbations hormonales. Il existe une insulinorésistance qui
perturbe l’anabolisme, une dysrégulation de l’axe hormonal régu-
Dénutrition protéinoénergétique et mortalité
lant l’appétit, une perturbation du métabolisme énergétique. Les Si la dénutrition est rarement notée comme cause du décès,
troubles du métabolisme protéique associés à une acidose méta- elle contribue à la surmortalité du patient IRC. Les paramètres
bolique mal contrôlée et à un état inflammatoire chronique reflétant l’état nutritionnel sont fortement prédictifs de la survie
induisent une baisse des réserves protéiques et énergétiques [7] . des patients dialysés. Ainsi, dans le DOPPS, le risque relatif de
L’intrication des différents facteurs, associés à des comorbidités mortalité était de 2,12 pour les patients dont l’albuminémie était
fréquemment présentes comme le diabète et bien entendu l’âge, dans le quartile le plus bas (≤ 33 g/l) par rapport au quartile le
rend le diagnostic de dénutrition lié à l’IRC et, donc, son approche plus haut (> 40 g/l), et le fait d’avoir une albuminémie inférieure à
thérapeutique difficile. Lors d’une conférence de consensus 35 g/l était associé à un risque relatif de mortalité de 1,38. Dans la
internationale, l’International Society of Renal Nutrition and cohorte française [11] , la diminution de l’albuminémie de 1 g/l était
Metabolism a proposé une approche diagnostique de la dénutri- associée à une augmentation du risque de mortalité de presque
tion associée à l’IRC et analyse les causes et les conséquences de la 5 %. Au-delà des valeurs brutes de ces différents paramètres, leur
DPE ou protein energy wasting [8] . Au moins un critère dans chacun variation dans le temps a une importance pronostique majeure,
des quatre groupes de marqueurs – biochimique, apport nutrition- l’altération de l’état nutritionnel étant très fortement associée à
nel, composition corporelle et masse musculaire – est nécessaire une évolution péjorative.
2 EMC - Endocrinologie-Nutrition
Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale 10-385-B-20
Évaluation du statut nutritionnel vitamine D et à un défaut d’excrétion des phosphates. Une phos-
phatémie basse peut être due à des apports pauvres en protéines.
De même, surtout en dialyse, une kaliémie basse peut faire sus-
Critères biochimiques pecter une carence d’apport.
Albumine
Le taux plasmatique d’albumine a été largement utilisé comme Urée, créatinine
marqueur de dénutrition dans les études cliniques en IRC.
La concentration peut varier en fonction de nombreux fac- Les taux d’urée et de créatinine sont bien entendu à interpréter
teurs, présents au cours de l’IRC, notamment la variation de en fonction du degré d’IRC. Quel que soit le DFG, si le patient est
l’hydratation intra- et extracellulaire et l’inflammation, mais en état stable, la production d’urée est proportionnelle à l’apport
aussi en fonction de la méthode de dosage utilisée (néphélémé- en protéines. La mesure de l’excrétion urinaire des 24 heures per-
trie ou vert de bromocrésol). Néanmoins, de nombreuses études met donc toujours d’apprécier l’apport protéique par la balance
ont démontré la relation entre albuminémie et risque relatif azotée : protein nitrogen appearance. En dialyse, on doit faire appel
de mortalité en dialyse. Son taux ne doit pas être inférieur à à une modélisation de la cinétique de l’urée ; des formules sont
40 g/l et les patients dont le taux est inférieur à 35 g/l ont un disponibles, ainsi que des logiciels spécialisés, pour calculer entre
risque de mortalité multiplié par quatre comparés aux patients deux séances de dialyse, ou chaque jour en dialyse péritonéale,
normoalbuminémiques [12] . l’apport moyen en protéines à partir de l’urée avant et après
dialyse, dans le recueil de la poche et des urines si elles sont dis-
ponibles [15] . De même, une modélisation de la cinétique de la
Préalbumine créatinine permet d’approcher la masse musculaire et de suivre
La préalbumine, ou transthyrétine, est synthétisée par le foie et son évolution au cours du temps. Une baisse de cet index de créa-
a une demi-vie de deux jours. Sa concentration plasmatique est tinine signe une baisse de la masse maigre du patient et est associée
de 0,25 à 0,35 g/l. Son élimination est en partie rénale. Sa concen- à un risque relatif de mortalité plus élevé [16] .
tration est aussi influencée par l’inflammation à la phase aiguë.
Une concentration inférieure à 0,3 g/l en IRC est un signe de dénu-
trition. Une concentration inférieure à 0,25 g/l est associée à un
risque relatif de décès plus élevé [11] .
Paramètres cliniques, anthropométrie
et composition corporelle
Marqueurs de l’inflammation Le poids et la perte de poids sont des éléments très importants
Parmi les marqueurs de l’inflammation, seule la c-reactive du dépistage, et une perte de poids de plus de 10 % signe une
proteine (CRP) est utilisée en pratique clinique et doit faire par- dénutrition qui doit être explorée et traitée. Les recommandations
tie du bilan systématique du patient IRC. L’IRC est associée préconisent la comparaison du poids ou de l’indice de masse cor-
à une augmentation des marqueurs inflammatoires. Le dosage porelle (rapport [poids/taille]2 ) avec les tables d’assurance ou les
de la CRP ultrasensible (détection des valeurs inférieures à tableaux publiés au décours des grandes études nutritionnelles
3 mg/l) montre qu’une large proportion de patients en IRC a de cohorte, telle l’étude National Health and Nutrition Examina-
des taux supérieurs à 3 mg/l. Dans certaines études de cohortes tion Survey. Ces données ne sont pas applicables à la population
de patients hémodialysés, près de 50 % des patients ont un française où de telles tables ne sont pas disponibles. Le calcul d’un
taux de CRP plasmatique supérieur à 5 mg/l [9] . Cet état inflam- poids idéal, comme celui calculé par la formule de Lorentz, donne
matoire est associé à l’athérosclérose et à la dénutrition. La des valeurs souvent sous-évaluées, pas toujours validées dans la
technique de dialyse en elle-même peut majorer les taux de population concernée. La référence à un poids « idéal » permet
CRP par interaction des monocytes avec la membrane de dialyse néanmoins de standardiser les valeurs par rapport à une référence
ou les endotoxines contenues dans le bain. En dialyse périto- de même sexe, âge et poids. La notion de poids habituel (poids du
néale, la CRP croît avec la diminution de la fonction rénale patient avant la maladie obtenu à l’interrogatoire ou lors de relevé
ou l’utilisation de certains types de liquides de dialyse non antérieur) est importante car les patients sont souvent dépistés à
biocompatibles. Le bilan nutritionnel doit être interprété en fonc- un stade avancé de la maladie et un amaigrissement progressif a
tion de l’état inflammatoire. Tout bilan nutritionnel doit inclure déjà eu lieu au cours des années précédentes. L’évaluation du poids
un bilan inflammatoire en tant que cause de la dénutrition, du patient à prendre en compte n’est pas toujours aisée, puisque
en particulier l’anorexie et l’hypercatabolisme qui y sont asso- l’idéal est d’utiliser le poids « sans œdème », alors que les patients
ciés [13, 14] . présentent souvent une surcharge hydrosodée dont il faut tenir
compte. L’amaigrissement est alors masqué par l’expansion des
Lipides volumes extracellulaires. Le problème est plus complexe lorsque
le patient n’urine plus, ou presque plus, au stade de la dialyse. Le
En dehors de la dyslipidémie associée à l’insuffisance rénale, le poids supposé idéal est évalué cliniquement, après vidange de la
dosage plasmatique de cholestérol est un bon indice de dénutri- poche de dialyse péritonéale ou après la séance d’hémodialyse.
tion. Un taux plasmatique inférieur à 2 g/l est associé à un risque La mesure des plis cutanés reste un élément valide de
de mortalité plus élevé. l’exploration du statut nutritionnel chez le patient IRC, à condi-
tion que certaines précautions soient prises. Encore plus que
Acidose métabolique dans la population générale, il est préférable que l’examen
L’IRC induit une acidose métabolique. Celle-ci doit être traitée. soit toujours pratiqué par le même examinateur entraîné,
Une acidose métabolique non compensée (bicarbonates plasma- le coefficient interobservateur étant proche de 20 %. En rai-
tiques < 22 mmol/l) favorise une progression plus rapide de l’IRC. son des troubles de l’hydratation et de la présence possible
Par ailleurs, l’acidose aggrave l’hypercatabolisme en stimulant la d’œdème à certains sites, il est conseillé et validé de réali-
voie de l’ubiquitine–protéasome. L’adaptation normale du méta- ser les mesures sur quatre sites (biceps, triceps, sous-scapulaire,
bolisme protéique à la diminution des apports en protéines est sus-iliaque) [17] .
perturbée en présence d’une acidose qui favorise alors la diminu- La mesure des circonférences musculaires par un mètre ruban
tion des réserves protéiques [7] . permet d’estimer la masse musculaire. Il y a plusieurs facteurs
d’erreur dans cette mesure chez l’insuffisant rénal : abord vas-
culaire, œdème, validité de l’estimation de la masse musculaire
Autres éléments du bilan biologique totale à partir de la masse musculaire squelettique. La force
L’anémie, fréquente en dialyse, due à un défaut de synthèse musculaire, mesurée par la force de préhension de la main avec
de l’érythropoïétine (EPO) doit être traitée par supplémentation un dynamomètre, est en relation avec la masse musculaire. Une
en EPO, car elle aggrave l’anorexie. Les troubles du métabolisme force diminuée est associée à la dénutrition. Il existe une bonne
phosphocalcique sont fréquents, liés à un défaut de synthèse de la relation avec l’index de Detsky [18] .
EMC - Endocrinologie-Nutrition 3
10-385-B-20 Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale
4 EMC - Endocrinologie-Nutrition
Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale 10-385-B-20
Dénutrition débutante
Dénutrition sévère Conclusion
PNA < 0,8 g/kg/j
< 35 kcal/kg/j
Albumine < 35 g/l/j La prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale doit
Protéines < 1,2 g/kg/j
Préalbumine < 0,3 g/l/j être précoce car la DPE a une forte prévalence dans cette popu-
lation. Le dépistage doit être systématique. L’efficacité est assurée
lorsqu’une bonne coopération existe entre le médecin généraliste,
les différents spécialistes et le diététicien en raison du caractère
Conseils diététiques Apports Apports multifactoriel et des nombreuses comorbidités dans cette popula-
Suppléments oraux 20–30 kcal/kg/j < 20 kcal/kg/j tion. Le support nutritionnel nécessite une éducation du patient
0,8–1 g/kg/j < 0,8 g/kg/j et de sa famille.
EMC - Endocrinologie-Nutrition 5
10-385-B-20 Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Chauveau P, Trolonge S. Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale. EMC - Endocrinologie-
Nutrition 2013;10(1):1-6 [Article 10-385-B-20].
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