Evaluasi Ketepatan Diagnosis Dan Tindakan Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Pada Penerapan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Evaluasi Ketepatan Diagnosis Dan Tindakan Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Pada Penerapan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
1, Oktober 2014
Nuryati
Rekam Medis Sekolah Vokasi Universitas Gadjah Mada
[email protected]
Abstract
The purpose of this study is to investigate the implementation and to evaluate the accuracy of coding
diagnosis and action also the factors that cause inappropriate coding in Hospital Panti Rapih Yogyakarta
on the implementation of National Health Insurance.The type of this research is descriptive qualitative. The
population subjects in this study are doctors, nurses, medical record employee, and independent verifier and
as the population subject is inpatient medical record file of obstetrics and gynecology in 2012 as many as 339
files and all data from the existing measures in the Diary Sheet of Surgery Room Service Activity (Report of
operation) in 2012 as many as 4925 action data. The data collection technique of this study are interviews,
documentation study and observation,that related to the implementation of the encoding. The results of the
research shows that the implementation of diagnosis coding and the action in Panti Rapih hospital Yogyakarta
has been performed computerize by using Hospital Information System (SIRS) Inpatient that is performed
by coding employee in the data processing. The process of coding a diagnosis by looking at the diagnosis of
patients from the summary in and out of patients’ sheet and see the results of the action in the Data Room
Service Daily Activity Surgery (Report of Operations). The accuracy of the diagnosis code on the summary in
and out inpatients’ obstetrics and gynecology sheet is 44.56% which is in conformity with the ICD-10 and the
action code on Inpatient SIRS is 57.12%. Factors that affecting inaccuracies code diagnosis and the action
are the understanding of the coding employee, it has never been done renewal program or update the database
and ICD-10 in the Inpatient SIRS, coding audits have not been done.
Abstrak
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pelaksanaan dan evaluasi ketepatan pengkodean diagnosis dan
tindakan serta faktor yang menyebabkan ketidakuratan pengkodean di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
pada penerapan Jaminan Kesehatan Nasional.Jenis penelitian ini adalah deskriptif kualitatif. Populasi subyek
dalam penelitian ini adalah dokter, perawat, petugas rekam medis, dan verifikator independen dan sebagai
pupulasi subyek adalah berkas rekam medis rawat inap obstetri dan ginekologi tahun 2012 sebanyak 339
berkas dan semua data hasil tindakan yang ada dalam lembar Data Harian Kegiatan Pelayanan Kamar Bedah
(Laporan Operasi) tahun 2012 sebanyak 4925 data tindakan. Teknik pengumpulan data dengan wawancara, studi
dokumentasi dan observasi terkait pelaksanaan pengkodean.Hasil penelitian menunujukkan bahwa pelaksanaan
pengkodean diagnosis dan tindakan di RS Panti Rapih Yogyakarta sudah dilakukan secara komputerisasi
dengan menggunakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) Rawat Inap yang dilakukan oleh petugas coding
di bagian pengolahan data. Proses pengkodean diagnosis dengan melihat diagnosis pada lembar ringkasan
masuk keluar pasien dan melihat hasil tindakan di Data Harian Kegiatan Pelayanan Kamar Bedah (Laporan
Operasi). Tingkat keakuratan kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien rawat inap obstetri
dan ginekologi sebesar 44,56% kode yang sudah sesuai dengan ICD-10 dan kode tindakan pada SIRS Rawat
Inap sebesar 57.12%. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakakuratan kode diagnosis dan tindakan yaitu
16 16
Nuryati. Evaluasi ketepatan diagnosis dan tindakan ...
pemahaman petugas coding, belum pernah dilakukannya pembaharuan program atau update database dan
ICD-10 pada SIRS Rawat Inap, belum pernah dilakukan audit koding.
17
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Oktober 2014
18
Nuryati. Evaluasi ketepatan diagnosis dan tindakan ...
19
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Oktober 2014
20
Nuryati. Evaluasi ketepatan diagnosis dan tindakan ...
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan Menurut Abdelhak, dkk (2001), petugas rekam
peneliti di Instalasi Rekam Medis Rumah medis dalam melaksanakan pengkodean
Sakit Panti Rapih Yogyakarta, fasilitas yang harus menggunakan ICD-10. Di Rumah
digunakan dalam menunjang pelaksanaan Sakit Panti Rapih Yogyakarta pelaksanaan
pengodean di Rumah Sakit Panti Rapih yaitu pengkodean dilaksanakan menggunakan SIRS
dengan menggunakan program SIRS menu menu pengkodean. Hal ini sesuai dengan
pengodean, ICD-10 volume 1 dan 3, ICD-9 teori Abdelhak, dkk (2001) yang menyatakan
CM, Kamus kedokteran, daftar singkatan yang “computer software called encoder is available
dibakukan, kamus singkatan Internasional, dan to assist in the coding prosess”. (perangkat
kamus Bahasa Inggris. lunak komputer yang dinamakan encoder
tersedia untuk membantu proses pengkodean).
Menurut Abdelhak, dkk (2001), “computer
software called encoder is available to assist in Menurut Abdelhak, dkk (2001), pengkodean
the coding prosess”. (perangkat lunak komputer harus dilaksanakan secara berurutan agar tidak
yang dinamakan encoder tersedia untuk terjadi kesalahan dalam melakukannya. Sebelum
membantu proses pengkodean). Berdasarkan melakukan proses pengkodean, petugas rekam
studi dokumentasi terhadap SPO nomor medis harus memeriksa kelengkapan lembar
RSPR/S5P2/SPO.24 Rumah Sakit Panti Rapih rekam medis dan kelengkapan catatan dokter,
Yogyakarta (2009), tentang pengkodean terutama catatan tentang diagnosis yang tertulis
dan indeksing, pelaksanaan pengkodean pada lembar ringkasan masuk dan keluar dan
kode diagnosis dan tindakan pasien rawat sudah terdapat tanda tangan dokter.
inap sudah dilakukan secara komputerisasi.
Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
Di dalam SPO tersebut disebutkan apabila
pengkodean dilaksanakan setelah berkas rekam
kode penyakit belum ada maka pencarian
medis selesai di assembling yaitu dengan
kode penyakit menggunakan ICD-10 secara
memeriksa kelengkapan lembar rekam medis
manual dan segera memasukkan kode tersebut
dan kelengkapan catatan dokter terutama
ke dalam komputer. Di Rumah Sakit Panti
catatan tentang diagnosis yang tertulis di lembar
Rapih Yogyakarta pelaksanaan pengkodean
ringkasan masuk dan keluar. Hal tersebut sesuai
menggunakan fasilitas yang berguna untuk
dengan teori Abdelhak, dkk (2001) sebelum
menunjang proses pengkodean, hal ini sesuai
21
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Oktober 2014
melakukan proses pengkodean, petugas rekam Tabel 1: Hasil Analisis Keakuratan Kode
medis harus memeriksa kelengkapan lembar Diagnosis dan Tindakan
rekam medis dan kelengkapan catatan dokter,
Diagnosis Tindakan
terutama catatan tentang diagnosis yang ditulis No Kriteria
Jumlah % Jumlah %
di lembar ringkasan masuk keluar dan sudah ada
1 A 209 44,56 377 57,12
tanda tangan dokter.
2 B 16 3,41 62 9,39
Setelah petugas rekam medis memeriksa 3 C 44 8,95 63 9,55
kelengkapan lembar rekam medis dan 4 D 88 18,76 68 10,30
kelengkapan catatan dokter. Apabila tidak 5 E 114 24,30 90 13,64
memahami tulisan dokter, petugas rekam Jumlah 469 100,00 660 100,00
medis di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
bertanya kepada dokter yang berperan sebagai Dari tabel 1 diatas dapat diketahui prosentase
pemberi diagnosis. Hal ini sesuai dengan ketidakakuratan dalam menentukan kode diagnosis
Abdelhak, dkk (2001) apabila petugas rekam pada lembar ringkasan masuk keluar pasien rawat
medis menemui hambatan dalam pemberian inap obstetri dan ginekologi. Dari 339 berkas didapat
kode atau menemukan diagnosis, dokter diagnosis sebanyak 469 pada lembar ringkasan
bertanggungjawab untuk membantu. masuk keluar yang dianalisis terdapat 44,56 % kode
penyakit pasien yang sesuai/spesifik dengan ICD-
Di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Panti 10, kode penyakit yang hanya terdiri dari 3 karakter
Rapih Yogyakarta, kebijakan yang mengatur sebanyak 4 3,41%, kode penyakit yang salah pada
tentang prosedur pengkodean sudah ada dan karakter keempat sebanyak 8,95%, kode penyakit
tertuang didalam SPO nomor RSPR/S5P2/ yang tidak sesuai dengan ICD-10 sebanyak 18.76%,
SPO.24, akan tetapi prosedur pengkodean masih dan kode penyakit yang tidak terkode sebanyak
menjadi satu antara prosedur pengkodean rawat 24,30 %. Kriteria A (kode tindakan tepat/spesifik)
inap, rawat jalan, dan rawat darurat. sebanyak 377 kode tindakan atau sebesar 57.12%
dari jumlah keseluruhan, sedangkan untuk kriteria
Dengan adanya prosedur tetap pekerjaan dapat B (kode tepat sampai digit kedua) sebanyak 62
dilaksanakan sesuai dengan aturan yang benar kode tindakan atau sebesar 9.39%, kriteria C (kode
secara efisien (Sabarguna, 2008). Berdasarkan tepat sampai digit ketiga) sebanyak 63 kode atau
hasil penelitian menunjukkan bahwa prosedur sebesar 9.55%. Kriteria D (kode tindakan tidak tepat)
tetap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta sebanyak 68 kode atau sebesar 10.30% dan kriteria
yang mengatur tentang pengkodean dan E (tidak ada kode tindakan) sebanyak 90 kode atau
indeksing sudah ada, hal ini sudah sesuai sebesar 13.64%.
teori (Sabarguna, 2008), akan tetapi prosedur
pengkodean masih menjadi satu antara prosedur Kriteria “A”, menurut WHO (2004) bahwa
pengkodean rawat inap, rawat jalan, dan rawat subkategori empat karakter digunakan paling
darurat. prosedur tetap masih menjadi satu tepat untuk identifikasi, misalnya variasi tempat
dan dalam proses revisi untuk memperisapkan yang berbeda pada kategori tiga karakter untuk
akreditasi. penyakit tunggal atau penyakit yang berdiri sendiri
pada kategori tiga karakter untuk kondisi yang
Keakuratan Kode Diagnosis dan Tindakan pada berkelompok. Menurut WHO (2002), petugas rekam
Pasien Rawat Inap RS Panti Rapih medis diharuskan menggunakan kode tiga digit atau
empat digit dari ICD-10.
Untuk mengetahui prosentase keakuratan kode
diagnosis dan tindakan, peneliti melakukan Keakuratan kode diagnosis dengan kriteria “A”
studi dokumentasi terhadap 339 Berkas rekam pada lembar ringkasan masuk keluar pasien rawat
medis dan terhadap 469 diagnosis pada lembar inap obstetri dan ginekologi adalah sebesar 44,56%.
ringkasan masuk keluar dan 4925 data tindakan Keakuratan kode diagnosis dengan ICD-10 perlu
pada lembar operasi. ditingkatkan karena menurut Hatta (2008), penerapan
pengodean sistem ICD-10 digunakan untuk:
Di bawah ini merupakan data hasil pengkodean
diagnosis dan tindakan pasien rawat inap, untuk a. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan
lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini: disarana pelayanan kesehatan
22
Nuryati. Evaluasi ketepatan diagnosis dan tindakan ...
b. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis Dari perhitungan yang dilakukan peneliti terkait
c. Memudahkan proses penyimpanan dan dengan keakuratan kode tindakan, masih ditemukan
pengambilan data terkait diagnosis karasteristik kode yang tidak tepat dan tidak terisi. Persentase
pasien dan penyedia pelayanan keakuratan kode tindakan tertinggi terletak pada
d. Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs kriteria A (kode tindakan tepat/spesifik) sebanyak
(diagnosis-related groups) untuk sistem 377 kode tindakan atau sebesar 57.12% dari jumlah
penagihan pembayaran biaya pelayanan keseluruhan.
e. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas
dan mortalitas Berdasarkan hasil analisis ketepatan kode tindakan di
f. Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses RS Panti Rapih Yogyakarta masih terdapat tindakan
evaluasi perencanaan pelayanan medis. yang tidak tepat untuk kriteria D (kode tidak tepat)
g. Menentukan bentuk pelayanan yang harus sebanyak 68 atau 10.30% yang tidak tepat. Selain itu
direncanakan dan dikembangkan sesuai juga terdapat kode tindakan yang tidak dikode untuk
kebutuhan zaman krieria E (kode tindakan yang tidak terisi) sebanyak
h. Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan 90 atau 13.64%. petugas rekam medis harus berupaya
i. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis untuk meminimalisir ketidaktepatan kode tindakan
yang merupakan tanggung jawab petugas rekam
Kriteria “B”, kode yang termasuk ke dalam kategori
medis sebagai pemberi kode tindakan.
ini digunakan dalam proses pelaporan yang hanya
membutuhkan tiga karakter. Untuk morbiditas pasien Berdasarkan Farzandipour (2009), keakuratan
rawat inap sendiri, pelaporan ke dinas kesehatan dibagi atas keakuratan pada digit utama dan digit
menggunakan kategori tiga karakter. Kategori tiga keempat, perbandingan keakuratan antara petugas
karakter merupakan karakter yang wajib dilaporkan coding yang sudah berpengalaman dengan yang
ke WHO dari tiap Negara (WHO, 2002). belum, perbandingan kode dengan menggunakan
database dengan menggunakan buku ICD-9-CM dan
Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta terdapat
pengecekan ulang kode yang di dalam daftar tabel
beberapa Kriteria “C” kode penyakit yang hanya
dengan yang hanya menggunakan alfabet indeks.
dituliskan sampai karakter ketiga hal ini tidak
Perbedaan pada penelitian yang dilakukan sekarang
berpengaruh terhadap pelaporan morbiditas karena
di RS Panti Rapih Yogyakarta adalah peneliti
kode diagnosis tiga karakter yang wajib dilorkan
membagi kriteria 5 kriteria dalam menentukan
WHO. Namun, hal ini kan menjadi masalah bagi
keakuratan kode tindakan, yaitu kriteria A (kode
keperluan penelitian dan pendidikan mengenai
spesifik/ tepat, kriteria B (kode tepat pada digit
penyakit, karena kedua hal tersebut membutuhkan
kedua), kriteria C (kode tepat pada digit ketigas),
kekhususan (spesifikasi).
kriteria D (kode tidak tepat), dan kriteria E (kode
Kriteria “E”, kode yang termasuk dalam kategori tidak terisi).
ini adalah diagnosis rangkap, namun beberapa
Tenaga rekam medis bertanggungjawab atas
diagnosis rangkap dalam lembar ringkasan masuk
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah
keluar tidak dikode. Menurut Hatta (2008), untuk
ditetapkan oleh tenaga medis (Budi, 2011). Di
pelaporan secara kelompok bagi analisis penyebab
Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta masih terdapat
tunggal morbiditas yang diambil adalah kode kondisi
diagnosis yang belum akurat sesuai ICD-10, petugas
utama, sedangkan untuk pengindeksan kode semua
rekam medis seharusnya berupaya meminimalisir
kondisi ini harus dicatat, dikode untuk kemudian
ketidakakuratan karena keakuratan kode diagnosis
disimpan agar dapat memenuhi kebutuhan setempat
merupakan tanggungjawab petugas rekam medis
yang lebih luas.
sebagai pemberi kode diagnosis.
Menurut Abdelhak (2001), kesesuaian data
dan informasi yang disajikan dengan informasi
yang dibutuhkan sangat berperan dalam proses SIMPULAN
pengambilan keputusan. Untuk dapat menghasilkan
1. Pelaksanaan pengkodean diagnosis dan tindakan
data serta informasi yang baik serta dapat digunakan
di Instalasi Rekam Medis RS Panti Rapih
sebagai dasar dalam pengambilan keputusan
Yogyakarta dilakukan oleh 2 orang petugas
manajemen, dibutuhkan peran aktif petugas dalam
coding, salah satu bertindakan sebagai petugas
melakukan proses pengolahan data. coding rawat inap pasien Jamkesmas, dan salah
23
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Oktober 2014
satu bertindak sebagai petugas coding untuk Arcury, T.A., Sara, A. Q. 1998. Qualitative Methods
pasien rawat inap. Latar belakang pendidikan in Arthritis Research: Sampling and Data
D3 Rekam Medis dan diluar rekam medis. Analysis. Methods Article. North Carolina:
Proses pengkodean di RS Panti Rapih sudah American College of Rheumatology. Diakses
terkomputerisasi. dari http://onlinelibrary.wiley.com tanggal 12
2. Analisis keakuratan kode diagnosis dan tindakan Juni 2013
belum tercapai secara maksimal, hasil analisis
keakuratan kode diagnosis terdapat 44,56% Arifin, M. 2012. 5M Dalam Manajemen diakses dari
kode yang sudah sesuai dengan ICD-10 dan http://indonesiapublichealth.blogspot.com
terdapat 377 atau 57.12% kode tindakan yang Arikunto, S. 2010. Prosedur Penelitian Suatu
sudah sesuai dengan ICD-9-CM. Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka Cipta.
3. Faktor-faktor penyebab ketidakakuratan
pengkodean kode dan diagnosis dan tindakan Azwar, S. 2011. Metode Penelitian. Yogyakarta:
kasus bedah pasien rawat inap di RS Panti Pustaka Belajar
Rapih Yogyakarta adalah Sumber Daya Manusia
(SDM), update database ICD-10 dan ICD-9- Budi, S.C. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam
CM, dan belum dilakukannya evaluasi/audit Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media.
tentang kode diagnosis dan tindakan. Bungin, B. 2009. Penelitian Kualitatif Komunikasi,
Ekonomi, Kebijakan Publik, Dan Ilmu Sosial
Saran Lainnya. Jakarta : Kencana Prenada Media
Group
1. Sebaiknya Kepala Intalasi Rekam Medis mulai
merencanakan melakukan kegiatan evaluasi/ Centers For Disease Control And Prevention
audit terhadap kode diagnosis dan tindakan, agar (CDC). 2012. International Classification
meningkatkan keakuratan kode yang digunakan of Diseases,Ninth Revision, Clinical
sebagai pelaporan Modification (ICD-9-CM). Diakses dari http://
2. Sebaiknya dokter di RS Panti Rapih Yogyakarta www.cdc.gov/nchs/icd/icd9cm.htm tanggal
meningkatkan kelengkapan data yang dituliskan 31 Mei 2013 pukul 8.37 AM.
dalam berkas rekam medis dengan cara
Cheng, P., Annette, G., Kerin, M. R., Lindsay,
sosialiasi.
P. 2009. The risk and consequences of
3. Sebaiknya petugas pengkodean lebih spesifik
clinical miscoding due to inadequate medical
dalam menentukan kode diagnosis dan tindakan.
documentation: a case study of the impact on
Sebaiknya petugas pengkodean menggunakan
health services funding. Health Information
ICD-10 dan ICD-9 CM yang sudah di-update
Journal. Australia. Diakses dari www.himaa.
dan memperbaharui database yang digunakan
org.au tanggal 12 Juni 2013
sebagai alat pengkodean.
4. Sebaiknya petugas rekam medis memberikan Faciszewski. T., Jensen. R., Berg. RL., 2003.
sosialisasi kepada dokter baru mengenai Procedural coding of spinal surgeries (CPT-4
peraturan tentang daftar nama singkatan versus ICD-9-CM) and decisions regarding
penyakit dan peraturan lain yang ada di rekam standards: a multicenter study. Jurnal.
medis. Amerika Serikat: Department of Orthopaedic
Spine Surgery. Diakses dari http://www.ncbi.
DAFTAR PUSTAKA nlm.nih.gov tanggal 24 Juni 2013
24
Nuryati. Evaluasi ketepatan diagnosis dan tindakan ...
Hatta, G.R. 2008. Pedoman Managemen Informasi RS Panti Rapih Yogyakarta. 2009. Standar Prosedur
Kesehatan Di Sarana Pelayanan kesehatan. Operasional (SPO) Tahun 2009. Yogyakarta
Jakarta: UI Press.
Santos, S., Gregory, M., Kathryn, B., Kerin, M. R.
Health Care Innovation Award (HCIA). 1992. 2008. Organisational factors affecting the
International Classification of Diseases 9th quality of hospital clinical coding. Health
Revision Clinical Modification Volume 3. Information Journal. Australia. Diakses dari
Maryland: HCIA. www.server-web.com tanggal 12 Juni 2013
Huffman, E. 1994. Health Information Management. Skurka, B.S. 2005. Health Information Management.
Illinois: Physisian‘s Record Company. Chicago: AHA Press
25