Dichiarazione Sostitutiva Atto Notorietà
Dichiarazione Sostitutiva Atto Notorietà
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Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
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(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacienti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)
L'autenticit della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica
amministrazione nonch ai gestori di servizi pubblici garantita con le seguenti modalit:
2 caso (invio per mezzo posta, fax o tramite
incaricato)
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a Si allega copia fotostatica del seguente documento di
riceverla.
riconoscimento:
(*)
Modalit di identificazione: _______________________ Tipo ______________________ n. ________________
_____________________________________________ rilasciato da ___________________________________
______________________ in data ________________
Data ________________
______________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
Data ________________ _______________________
1 caso (presentazione diretta)
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COMUNE/ENTE
N. ___________
(del registro certificati)
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE *
(1)
A norma degli artt. 4 e 21 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo di _____
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dichiaro autentica la firma apposta sulla suestesa dichiarazione e resa in mia presenza (art. 21).
attesto che la suddetta dichiarazione stata resa in mia presenza dal dichiarante che non pu
sottoscriverla in quanto non sa firmare pu firmare (art. 4). In carta(2) _____________________
per uso ____________________________________________________________________________
Data ______________________
Timbro
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(firma per esteso del pubblico ufficiale)
(*) L'autenticazione necessaria unicamente nei seguenti casi: 1) la dichiarazione destinata ad un privato che accetti di riceverla con le forme dell'autentica
amministrativa; - 2) la dichiarazione resa al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici.
(1) Indicare la modalit di identificazione che pu avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; testimonianza di due idonei fidefacienti
dallo stesso conosciuti, esibizione di valido documento di identit e di riconoscimento quali: carta di identit, passaporto, patente guida, patente nautica, libretto di pensione,
patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d'armi, tessere di riconoscimento, purch munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente,
rilasciate da una amministrazione dello Stato.
(2) I documenti rilasciati in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella Tabella All. B del D.P.R. 26-10-1972, n. 642 oppure dal D.P.R. 29-91973, n. 601 oppure da leggi speciali purch successive all'1-1-1974.
6. Il responsabile del trattamento (indicare almeno un responsabile, preferibilmente il soggetto eventualmente designato
ai fini di cui all'articolo 13; indicare, inoltre, il sito della rete di comunicazione o le modalit attraverso le quali altrimenti
conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili) ______________________________________.
7. Il rappresentante del titolare nel territorio dello Stato (se il titolare stabilito nel territorio di un Paese non
appartenente all'Unione europea e impiega, per il trattamento, mezzi situati nel territorio dello Stato anche diversi da quelli
elettronici o comunque automatizzati, salvo che essi siano utilizzati solo ai fini di transito nel territorio dell'Unione europea)
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8. Le rammentiamo, infine, che Lei potr esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare
del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.