Scribd Logo
Carica

Benvenuto in Scribd!

  • 19 visualizzazioni

    Modulo3 - PIN (Modulo Richiesta PIN e Consenso PDF

    Caricato da

    Enrico Scarcia

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Scarica in formato PDF, TXT o leggi online su Scribd
    Segnala contenuti inappropriati

    Modulo3 - PIN (Modulo Richiesta PIN e Consenso PDF

    Caricato da

    Enrico Scarcia
    19 visualizzazioni1 pagina

    Titolo originale

    Modulo3_PIN (modulo richiesta PIN e consenso.pdf)

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Formati disponibili

    PDF, TXT o leggi online da Scribd

    Hai trovato utile questo documento?

    Questo contenuto è inappropriato?

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Scarica in formato PDF, TXT o leggi online su Scribd
    Segnala contenuti inappropriati
    Scarica in formato pdf o txt
    19 visualizzazioni1 pagina

    Modulo3 - PIN (Modulo Richiesta PIN e Consenso PDF

    Caricato da

    Enrico Scarcia

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Scarica in formato PDF, TXT o leggi online su Scribd
    Segnala contenuti inappropriati
    Scarica in formato pdf o txt
    di 1

    MODULO RICHIESTA CODICI PERSONALI E CONSENSO

    (in duplice copia a cura del delegante)

    Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________


    Documento di identità tipo_________________________ n. ___________________ scadenza__________
    Codice Fiscale __________________________________________________________________________
    preso atto di quanto previsto dall’informativa, ai sensi dell’art. 13 della Legge sulla Privacy (d.lgs.196/2003),
    acconsente al trattamento dei propri dati personali, secondo quanto previsto dalla vigente normativa e
    richiede l’invio dei Codici Personali della propria TS-CNS al seguente indirizzo di posta elettronica
    __________________________________@__________________________

    Data ___/_____/_______ Firma ______________________

    La presente istanza deve essere presentata direttamente ad uno degli sportelli abilitati alla gestione delle
    TS-CNS.

    Spazio riservato all'ufficio dell’azienda sanitaria/ente pubblico abilitato al ricevimento dell’ istanza
    Il sottoscritto ___________________________ in qualità di addetto dell’azienda sanitaria/ ente pubblico ____________________
    attesta di aver ricevuto la presente istanza previa identificazione del delegato tramite:
    □ personale conoscenza
    □ esibizione del documento di identità tipo ______________n. ___________ rilasciato da _______ in data _______________.
    Data ________________________ Firma addetto________________________

    Informativa sul trattamento dei dati personali


    (art.13 D.Lgs. 196/2003 – Codice Privacy)
    Si informa che i dati forniti saranno trattati dall’Ente Emettitore, anche con strumenti informatici, nella misura strettamente necessaria
    esclusivamente per le finalità di gestione del ciclo di vita della TS-CNS.
    Titolare del trattamento dei dati raccolti è la Regione Puglia in qualità di Ente Emettitore della TS-CNS. Le Aziende Sanitarie e gli altri Enti pubblici
    eventualmente autorizzati (il cui elenco è disponibile all’indirizzo www.sanita.puglia.it), in qualità di Enti abilitati al ricevimento delle istanze ed alla
    identificazione dell’interessato, sono responsabili del trattamento dei dati.
    In qualunque momento l’interessato ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del codice della privacy . Maggiori informazioni possono essere
    richieste presso gli Uffici abilitati

    Potrebbero piacerti anche