Psicoterapia Per Il Disturbo Borderline Di Personalità: Revisione Della Letteratura Sull'efficacia Di Quattro Trattamenti Manualizzati
Psicoterapia Per Il Disturbo Borderline Di Personalità: Revisione Della Letteratura Sull'efficacia Di Quattro Trattamenti Manualizzati
Summary Results
The review of literature identified 5 studies on MBT, 7 on TFP,
Objectives 20 on DBT and its modified forms, and 7 on SFT. The four mod-
This work compares the efficacy of four treatment models for els showed efficacy in reducing self-mutilating, suicidal, and
Borderline Personality Disorder (BPD) that have been tested in parasuicidal behaviours. TFP is the most effective treatment in
empirical research. The models considered are Mentalization- reducing anger and impulsivity, while DBT was effective in treat-
Based treatment (MBT) by Bateman and Fonagy 1, Transfer- ing eating behaviour disorders, one of the symptoms of severe
ence-Focused Psychotherapy (TFP) by Clarkin, Yeomans and dysregulation. Considering substance abuse, data are unclear.
As for mentalization, only TFP demonstrated efficacy in increas-
Kernberg 2, Dialectical Behaviour Therapy (DBT) by Linehan 3,
ing the level of reflective functioning. The changes obtained with
and Schema-Focused Therapy (SFT) by Young 4. For all four
treatments showed long-term stability for MBT, TFP, and DBT,
models, a specific treatment manual is available that allows reli-
while further follow-up studies are required for SFT.
able trials on efficacy to be carried out.
Conclusions
Methods All four models can be considered effective in treating BPD
A critical review of literature from 1991 to date has been con- (or, at least, some aspects) with a level of efficacy that varies
ducted, reviewing all published empirical studies on the effica- depending on the parameter considered. According to criteria
cy of the four models. Pubmed and Psychinfo databases were of the American Psychiatric Association 5 for empirically-vali-
searched using as keywords the terms “Mentalization-Based dated treatments, TFP, DBT and SFT can be considered well-
Treatment”, “Transference-Focused Psychotherapy”, “Dialecti- established treatments for BPD, while MBT meets the criteria for
cal Behaviour Therapy” and “Schema-Focused Therapy”. The probably-efficacious treatment.
efficacy of treatments was compared considering three different
parameters: dysregulation, mentalization, and duration/stability Key words
of changes. Borderline Personality Disorder • Efficacy • Transference-Fo-
cused Psychotherapy • Mentalization Based Treatment • Dialec-
tical Behavior Therapy • Schema Focused Therapy
Correspondence
Emanuele Preti, Dipartimento di Psicologia, Università di Milano-Bicocca, piazza dell’Ateneo Nuovo 1, 20126 Milano, Italia • Tel. +39 02 64483865
• E-mail: [email protected]
mentali randomizzati e controllati (Randomized Control e integrate. Le tecniche utilizzate sono la chiarificazio-
Trials, RCTs), che hanno un’elevata validità interna e ne, la confrontazione e l’interpretazione.
quindi soddisfano precisi criteri di rigore metodologico.
Gli approcci empiricamente validati vengono annovera- Dialectical Behavior Therapy
ti e pubblicati in alcune liste, che, nella realtà anglosas- La terapia comportamentale dialettica (Dialectical Be-
sone, sono consultabili dagli utenti del servizio sanita- havior Therapy, DBT), sviluppata da Marsha Linehan 3,
rio, dai clinici e dalle compagnie assicurative 5. è un trattamento specificatamente rivolto a soggetti con
tendenze suicidarie e autolesionistiche e una diagnosi
I quattro modelli di trattamento di BPD.
La DBT si basa sul modello dialettico o transazionale,
che presuppone che individuo e ambiente si trovino in
Mentalization Based Treatment un rapporto di mutua e continua interazione, reciproci-
Il trattamento basato sulla mentalizzazione (Mentaliza- tà e interdipendenza. Oltre a sottolineare la bidirezio-
tion Based Treatment, MBT), messo a punto da Anthony nalità delle reciproche influenze, il modello mette in
Bateman e Peter Fonagy 1, ha lo scopo di promuovere la evidenza la condizione di costante evoluzione e cam-
capacità di mentalizzare nei pazienti borderline. Si trat- biamento del sistema individuo-ambiente.
ta di una terapia orientata psicoanaliticamente, che si Il trattamento ha il suo fondamento nella teoria bioso-
svolge in ospedalizzazione parziale oppure in un con- ciale della personalità. La premessa fondamentale di
testo ambulatoriale intensivo. questa teoria è che l’alterazione essenziale nel BPD
La concettualizzazione del disturbo borderline nel MBT risieda in una compromissione dell’attività funzionale
trova le sue radici nella teoria dell’attaccamento di John dei sistemi di regolazione delle risposte emozionali.
Bowlby 8. La fenomenologia del BPD sarebbe la con- Quest’alterazione, a sua volta, rappresenta la conse-
seguenza dell’inibizione della capacità di mentalizzare guenza di anomalie biologiche costituzionali indivi-
collegata all’attaccamento, del riemergere dei modi di duali associate ad alcune disfunzioni del sottosistema
esperire la realtà interna che precedono lo sviluppo del- ambientale. L’ipotesi della Linehan è che i pazienti
la mentalizzazione e della costante pressione a esterna- borderline siano individui emotivamente vulnerabili e
lizzare il sé alieno 1. incapaci di controllo sulla propria sfera emozionale a
Il focus è sulla mente del paziente. L’obiettivo è quello causa di una predisposizione biologica esacerbata da
di aiutare il soggetto a comprendere i suoi pensieri e un ambiente invalidante, in cui la comunicazione delle
sentimenti circa se stesso e gli altri e il modo in cui proprie esperienze interne è seguita da risposte estreme,
questi influenzano i comportamenti e le reazioni pro- inappropriate o imprevedibilmente variabili. In altre pa-
prie e altrui. role, l’espressione dei propri stati interni non è ricono-
sciuta, ma spesso punita o banalizzata.
Transference-Focused Psychotherapy La DBT è un tipo di programma ambulatoriale intensivo
La psicoterapia focalizzata sul transfert (Transference- che si articola su due livelli principali di intervento: il
Focused Psychotherapy, TFP), elaborata dal gruppo di paziente prende parte sia a una psicoterapia individuale
ricerca e di clinica coordinato da Otto Kernberg, è un che a un gruppo centrato sull’apprendimento di compe-
trattamento psicodinamico basato sul modello delle re- tenze (skills training). A questi si affiancano la possibilità
lazioni oggettuali 2. di consultazioni telefoniche con il terapeuta tra una se-
La patologia del paziente, in base alla teoria delle rela- duta e l’altra e i gruppi di sostegno. Parte integrante del
zioni oggettuali, è una ripetizione inconscia nel qui e programma DBT è un gruppo settimanale di supporto e
ora delle relazioni patogene interiorizzate provenienti consultazione tra colleghi rivolto ai terapeuti.
dal passato. I conflitti inconsci del passato, impressi nel-
la psiche come modelli di relazione interiorizzati, ven- Schema Focused Therapy
gono ricreati simbolicamente dal paziente ed esperiti La SFT, sviluppata da Jeffrey Young 4 è un approccio te-
come una realtà attuale. Nel modello sviluppato da Ker- rapeutico che integra e amplia la terapia cognitivo-com-
nberg la patologia borderline trae origine da tali con- portamentale e le teorie su cui essa si basa, prendendo
flitti arcaici e da un eccesso costituzionale di pulsioni spunto da altri modelli teorici, quali la teoria dell’attac-
aggressive 9. camento, la teoria costruttivista, la scuola psicoanalitica
L’enfasi nella TFP è sulle distorsioni di transfert e sulla e quella della Gestalt.
loro interpretazione. Il principale obiettivo della terapia La SFT si fonda su tre concetti fondamentali: gli schemi,
è quello di aiutare il paziente a sviluppare immagini di gli stili di coping e le modalità (mode).
se stesso e degli altri che siano multidimensionali, coese Secondo Young 4, alcuni schemi, che si sviluppano in
197
F. Madeddu et al.
seguito a un’esperienza negativa vissuta durante l’in- non corrisponde al suo stato mentale. Di conseguenza il
fanzia (schemi maladattivi precoci), sono all’origine di suo utilizzo nel MBT è vivamente sconsigliato, così come
tratti di personalità patologica o di franchi disturbi di accade nella DBT. Nella SFT l’utilizzo dell’interpretazio-
personalità, come il BPD. ne non è né consigliato né sconsigliato. La DBT e la SFT
Con il termine “stile di coping disfunzionale”, Young 4 incoraggiano, invece, l’uso di interventi supportivi come
indica la modalità con cui l’individuo cerca di far fronte il dare consigli e il problem solving. Questo tipo di inter-
a una minaccia, rimanendo intrappolato però nei propri venti è solo moderatamente raccomandato nel MBT ed è
schemi maladattivi. scoraggiato nella TFP.
Per modalità o mode si intende l’insieme delle rispo- Le strategie di intervento in caso di crisi sono esplicitate in
ste di coping, sia adattive sia disfunzionali, e gli schemi tutti i quattro manuali, ma solo nella TFP e nella DBT pre-
attivi in un determinato momento. I pazienti borderli- vedono l’intervento diretto del terapeuta. MBT e SFT, inve-
ne presentano un numero elevatissimo di schemi e una ce, indirizzano il paziente in crisi ai servizi d’emergenza.
continua oscillazione di stati affettivi e risposte di co- DBT e TFP, a differenza di SFT e MBT, dirigono sistema-
ping differenti; inoltre non hanno nessuna possibilità di ticamente l’attenzione sul funzionamento del paziente al
accedere ad altri mode quando in loro se ne attiva uno di fuori delle sedute. Il coinvolgimento in attività quoti-
specifico: le diverse modalità sono completamente dis- diane strutturate (scuola, lavoro o volontariato) costitui-
sociate le une dalle altre. sce un prerequisito fondamentale per questi due modelli.
Da ultimo, Il supporto per i terapeuti è suggerito nella
Caratteristiche dei modelli DBT e nella TFP, ma non nella SFT. Il MBT prevede solo
un supporto moderato.
Fattori comuni
Efficacia dei modelli
I quattro modelli di trattamento condividono numerosi
aspetti. Sono tutti manualizzati, molto strutturati e hanno
una forte coerenza teorica. Sono relativamente a lungo Mentalization Based Treatment
termine (la psicoterapia dura più di un anno, fatta ec- Il MBT è stato testato in 2 studi randomizzati e control-
cezione per la versione intensiva della DBT), hanno un lati, e in entrambe le versioni, ambulatoriale e in regime
focus ben definito e l’attenzione è costantemente rivolta di ricovero.
all’esperienza affettiva del paziente e alla relazione tera- Bateman e Fonagy 10 hanno messo a confronto, in un
peutica. Il terapeuta, inoltre, assume un ruolo attivo per campione di 38 soggetti, l’efficacia del MBT in contesto
tutta la durata del trattamento. di ospedalizzazione parziale con quella di un trattamen-
to psichiatrico standard (Treatment As Usual, TAU) per
Differenze il BPD. Il MBT ha mostrato benefici significativamente
Le differenze tra i quattro modelli riguardano, in primo maggiori rispetto al controllo per quanto riguarda com-
luogo, la concettualizzazione della psicopatologia border- portamenti suicidari, autolesionismo e tempo di ricovero.
line. Se la TFP concettualizza il BPD come un disturbo Tali benefici sono diventati evidenti dopo 6-12 mesi di
basato su un conflitto interno, le altre psicoterapie inten- trattamento e un follow-up di 18 mesi dopo la fine del trat-
dono il disturbo come il risultato di un deficit. La TFP, di tamento 11, quando tutti i soggetti selezionati inizialmen-
conseguenza, cerca di risolvere il conflitto ponendo par- te sono stati valutati, ha mostrato ulteriori miglioramenti.
ticolare enfasi sull’integrazione delle relazioni oggettuali Nonostante ciò il funzionamento dei pazienti in ambito
interiorizzate, mentre la DBT, per esempio, che vede le professionale era rimasto molto al di sotto della soglia
origini del disturbo nella disregolazione emotiva, combina auspicabile 11. Sei anni dopo la fine dello studio il gruppo
l’utilizzo della validazione emotiva con l’insegnamento di trattato con MBT ha continuato a mostrare migliori livelli
tecniche per tollerare l’angoscia, ridurre le emozioni dolo- clinici per quanto riguarda i tentativi di suicidio, lo stato
rose ed eliminare i problemi comportamentali. diagnostico, l’utilizzo dei servizi e dei trattamenti medici
Ciascun modello, in secondo luogo, si avvale di tecni- e un miglior status professionale. I risultati hanno dunque
che e di interventi specifici. L’interpretazione, nella TFP, rivelato che i pazienti trattati in ospedalizzazione parzia-
è fondamentale, in quanto utile strumento per aiutare il le non solo mantenevano i loro sostanziali guadagni ma
paziente a connettere differenti stati mentali precedente- mostravano un continuo miglioramento in tutte le misure
mente dissociati, ma ancora esperiti coscientemente nel- considerate, a differenza del gruppo di controllo che ha
la situazione terapeutica. Nel MBT, al contrario, la stessa mostrato soltanto cambiamenti marginali nello stesso pe-
tecnica è considerata pericolosa e potenzialmente dan- riodo. Ciò suggerisce che, per il gruppo MBT, fosse stato
nosa perché impone al paziente una formulazione che stimolato un processo di cambiamento a lungo termine.
198
Psicoterapia per il disturbo borderline di personalità: revisione della letteratura sull’efficacia di quattro trattamenti manualizzati
Infine, è stata fatta un’ultima valutazione per confron- nonché i sintomi riferiti dai soggetti. I risultati hanno mo-
tare i costi associati alle due tipologie di trattamento 12. strato sostanziali miglioramenti in entrambe le condizioni
Le cure utilizzate da ogni paziente sono state valutate in tutte le variabili considerate. Nei pazienti appartenenti
utilizzando le informazioni dei case notes e dei fornitori al gruppo MBT si è potuto osservare inoltre un considere-
del servizio. I confronti sono stati fatti 6 mesi prima del vole declino sia delle problematiche clinicamente signifi-
trattamento, durante i 18 mesi di trattamento, e durante cative sia di quelle riferite dai soggetti, inclusi i tentativi di
un follow-up a 18 mesi. Non è stata riscontrata nessuna suicidio e le ospedalizzazioni.
differenza nei costi prima e durante il trattamento. Du- Oltre ai risultati dei due RCTs, Jorgensen e Kjolbye 15
rante il trattamento il costo dell’ospedalizzazione era in- hanno esaminato l’efficacia a 15 mesi del MBT in set-
fatti controbilanciato dalle ridotte cure psichiatriche che ting ambulatoriale in un gruppo di 19 pazienti con BPD.
i pazienti ricoverati necessitavano e dal minor numero di L’outcome della terapia è stato valutato avvalendosi di
trattamenti d’emergenza richiesti. Nel gruppo sperimen- una batteria di strumenti self-report: il Beck Anxiety In-
tale i costi risultavano diminuiti al follow-up, mentre ciò ventory (BAI) 16, il Beck Depression Inventory (BDI) 17 e la
non accadeva per il gruppo di controllo. Questi risultati Symptom Check-List (SCL-90-R) 18. Nonostante il tasso di
suggeriscono che il trattamento in ospedalizzazione par- abbandono sia risultato piuttosto elevato, i soggetti rima-
ziale non è più costoso rispetto alle cure psichiatriche sti in terapia (11) hanno mostrato cambiamenti positivi
standard, ma al contrario conduce a una riduzione dei statisticamente significativi nei livelli di ansia e depres-
costi dopo la fine del trattamento. sione e nel livello di funzionamento globale. Non sono
Il MBT in contesto di ospedalizzazione parziale è sta- state trovate differenze significative tra il gruppo che ha
to nuovamente valutato, comparandolo con il TAU, in abbandonato il trattamento e il gruppo che lo ha portato
un follow-up a 8 anni 13. Il MBT continuava a mostrarsi a termine. Un follow-up a 32 mesi ha rivelato che non
clinicamente e statisticamente superiore al trattamento solo i cambiamenti positivi erano stati mantenuti, ma che
standard per il BPD per quanto riguarda il tasso di suici- il gruppo che aveva completato il trattamento aveva ot-
di (23 vs. 87%), l’utilizzo dei servizi (2 anni vs. 3,5 anni tenuto ulteriori benefici durante il periodo di follow-up.
di trattamento ambulatoriale), le cure mediche usufruite Presi nell’insieme (Tab. I), i risultati di questi studi mo-
(0,02 vs. 1,90 anni in cui si è usufruito di tre o più cure strano che il trattamento di Bateman e Fonagy è effica-
mediche), il funzionamento sociale (45% oltre un punteg- ce nel trattamento di pazienti con gravi comportamenti
gio al Global Assessment of Functioning di 60 vs. 10%) e autolesivi e suicidari. Il MBT ha provato la sua efficacia
lo status lavorativo (con un impiego o in formazione per
a breve e a lungo termine, sia nella forma in ospedalizza-
3,2 anni vs. 1,2 anni). Nel complesso, i pazienti sottoposti
zione parziale sia in quella ambulatoriale, il che aumenta
a MBT, a un follow-up dopo 8 anni mantenevano guada-
la validità esterna di tale tecnica.
gni maggiori rispetto al controllo, nonostante il loro fun-
Sono attualmente in corso ulteriori ricerche che includono
zionamento sociale rimanesse generalmente danneggiato.
RCT su pazienti che hanno disturbi da uso di sostanze e
Per quanto riguarda la versione ambulatoriale del MBT, è
pazienti con disturbi alimentari 14. Non sono stati condotti,
stato condotto uno studio chiamato Intensive Out-Patient
tuttavia, studi empirici che dimostrino l’effettivo aumen-
MBT Randomized Controlled Trial (IOP) 14. I pazienti nel
to della capacità di mentalizzare nei pazienti sottoposti a
gruppo di controllo venivano trattati con una psicoterapia
trattamento MBT, obiettivo fondamentale del modello.
supportiva individuale e di gruppo, ricevendo una quanti-
tà di cure professionali pari al gruppo sperimentale (Struc-
Transference-Focused Psychotherapy
tured Clinical Management, SCM), ma senza gli interventi
manualizzati offerti al gruppo MBT. I primi risultati hanno Il primo studio pubblicato sulla TFP 19 ha valutato l’effetto
mostrato una marcata diminuzione dei comportamenti di un anno di trattamento su un gruppo di pazienti con
suicidari nel gruppo MBT, con una riduzione del rischio BPD, usando ogni paziente come controllo per se stesso.
relativo pari a 0,5 nel gruppo di controllo e a 1 nel gruppo Comparando i sintomi del paziente nell’anno preceden-
MBT. Questo era anche vero per la riduzione dei com- te il trattamento con la condizione dello stesso durante
portamenti autolesivi (con una riduzione del rischio pari la terapia si è potuto riscontrare che i sintomi erano si-
rispettivamente a 1,4 e 1,8) e delle ospedalizzazioni (che gnificativamente diminuiti, così come i comportamenti
si riducevano dal 30 al 18% nel gruppo di controllo e dal suicidari. Si è osservato, inoltre, un miglioramento delle
27 al 3% nel gruppo MBT). Sono state dunque condot- condizioni fisiche generali, mentre la frequenza dei com-
te valutazioni indipendenti in cieco ogni 6 mesi. Il primo portamenti autolesivi senza intento suicidario non si era
fattore valutato era l’occorrenza di crisi, composto dalle significativamente ridotta. Si è rilevata una significativa
variabili comportamento suicidario, comportamento auto- riduzione del numero di ospedalizzazioni (da una media
lesivo e ospedalizzazioni. Il secondo fattore preso in con- di 1,4 a una media di 0,35) e anche la diminuzione della
siderazione era il funzionamento sociale e interpersonale, loro durata (da 39,21 giorni a 4,5) è apparsa significativa.
199
F. Madeddu et al.
Tabella I.
Ricerche sul MBT. Researches on MBT.
Il tasso di drop-out è stato del 19% e nessun paziente si è una psicoterapia dinamica supportiva (SP). I risultati della
suicidato durante l’anno di trattamento. Nessuno tra co- ricerca, condotta su un campione di 90 pazienti, hanno
loro che hanno portato a termine il trattamento è peggio- mostrato che i pazienti sottoposti a TFP, dopo un anno di
rato e il 52,9% dei soggetti, dopo un anno di trattamento, terapia, mostravano un aumento significativo di RF, a dif-
non soddisfaceva più i criteri del DSM-IV 20 per il BPD. ferenza dei gruppi DBT e SP. Nel gruppo TFP si è riscon-
Il passo successivo nella ricerca sull’efficacia della TFP è trato, inoltre, un significativo aumento nel numero di pa-
stato quello di compararla con altre terapie. A tale sco- zienti considerati sicuri rispetto all’attaccamento (rilevato
po, Clarkin et al. 21, finanziati dalla Borderline Personality attraverso l’AAI), cosa che non era accaduta negli altri due
Disorder Research Foundation, hanno condotto un RCT gruppi. I risultati di questa ricerca suggeriscono che la TFP
mettendo a confronto tre diverse terapie ambulatoriali: conduce a cambiamenti significativi nel funzionamento
la TFP, la DBT e una terapia psicodinamica supportiva. dei pazienti, incrementando la loro capacità di riflettere su
Allo studio hanno preso parte 90 soggetti, prevalente- se stessi, sui loro sentimenti, desideri e intenzioni, nonché
mente femmine (92%) e con un’età media di 31 anni. Il sulle persone significative della loro vita 25.
punteggio medio alla Global Assessment of Functioning Una serie di studi olandesi si è proposta di comparare
all’inizio dello studio era di 50, valore che sta a indica- l’efficacia della TFP con quella della SFT. Il primo è un
re un sostanziale grado di sintomatologia e un livello di RCT di Giesn-Bloo et al. 26, che hanno messo a confron-
funzionamento piuttosto basso. Le prime analisi dei dati to la TFP e la SFT in un campione di 88 pazienti con
hanno rivelato che tutti i tre trattamenti erano efficaci, un punteggio al Borderline Personality Disorder Severity
cioè provocavano nel paziente cambiamenti significa- Index, quarta versione (BPDSI-IV) 27 maggiore a un cut-
tivamente diversi da zero in un certo numero di aree. off prestabilito. Tre anni di SFT o di TFP si sono mostrati
Non è stata riscontrata alcuna differenza tra le terapie nei efficaci nel trattamento del BPD, sebbene il gruppo SFT
domini di ansia, depressione e nel funzionamento globa- abbia ottenuto maggiori miglioramenti in tutte le variabili
le. Per quanto riguarda il comportamento suicidario, la considerate. Nel 2007 Spinhoven et al. 28 hanno condotto
TFP e la DBT, che prevedono interventi specifici diretti a uno studio per valutare la qualità e lo sviluppo dell’alle-
ridurlo, hanno portato a cambiamenti di più ampia por- anza terapeutica nei due trattamenti. I punteggi sia dei
tata rispetto alla terapia supportiva. La TFP e la terapia pazienti che dei terapeuti relativi all’alleanza terapeutica
supportiva erano inoltre associate a miglioramenti nella erano più alti nella SFT. Il terzo studio 29 ha valutato e
gestione della rabbia e dell’impulsività. messo a confronto il rapporto costo-efficacia dei due mo-
I risultati di questo studio ponevano la questione di identi- delli. I risultati dello studio mostrano che, nel complesso,
ficare i processi chiave di cambiamento. Per questo moti- la SFT è un trattamento più efficace in termini di costi-
vo Levy et al. 22 hanno condotto uno studio sui meccanismi benefici rispetto alla TFP.
attraverso i quali la TFP porterebbe a modificazioni nelle Yeomans 30 in una lettera agli Archives of General Psy-
diverse aree della psicopatologia borderline, rispetto alle chiatry ha commentato lo studio di Giesen-Bloo et al. del
altre terapie. A questo scopo è stata utilizzata una misura 2006, evidenziandone i limiti metodologici. Nello studio
della funzione riflessiva (RF) 23 derivata dall’Adult Attach- considerato sembra infatti che i pazienti del gruppo trat-
ment Interview (AAI), un’intervista semistrutturata messa tato con TFP fossero più sintomatici al baseline rispetto
a punto da George, Kaplan e Main 24. È stato misurato il al gruppo SFT e che il metodo di selezione dei terapeuti
livello di RF prima e dopo un anno di TFP, di DBT o di meriti alcune precisazioni. Nello studio di Giesen-Bloo
200
Psicoterapia per il disturbo borderline di personalità: revisione della letteratura sull’efficacia di quattro trattamenti manualizzati
Tabella II.
Ricerche sulla TFP. Researches on TFP.
et al. 26, infatti, viene affermato che i terapeuti selezionati tale ricerca riportano un significativo miglioramento nel
per entrambi i gruppi sono tutti esperti nel proprio mo- comportamento autolesivo dopo un anno di terapia solo
dello di riferimento. Come sottolinea Yeomans 30, invece, negli individui in cui tale comportamento era molto gra-
i terapeuti del gruppo TFP avevano anni di esperienza ve, mentre in quelli in cui si presentava in maniera più
nell’ambito della psicoterapia psicodinamica, ma non lieve rimaneva sostanzialmente invariato. Nella ricerca
specificatamente nella TFP, che deriva dalla psicoterapia di Doering et al. 31 il campione sperimentale presentava
psicodinamica classica ma ne differisce sotto numerosi un numero medio di sei atti autolesivi l’anno, un numero
punti di vista. In sostanza Yeomans ritiene che lo studio di molto basso se confrontato con quello dei soggetti che
Giesen-Bloo et al. abbia confrontato la SFT con una tera- ottenevano miglioramenti con la DBT, che ne avevano
pia psicodinamica usuale, dal momento che alcuni tera- avuti almeno dieci durante l’anno precedente al tratta-
pisti TFP riuscivano ad aderire al modello, mentre altri no. mento. La bassa gravità dei comportanti autolesivi nei
Nel 2010 sono stati pubblicati i risultati di un RCT che partecipanti a questo studio può dunque spiegare la man-
comparava la TFP con un trattamento condotto da tera- canza di risultati positivi 31.
peuti di comunità esperti 31. Un campione di 104 donne Dai risultati di queste ricerche (Tab. II) emerge che la TFP
è stato trattato in un contesto ambulatoriale per un an- ha degli effetti sull’organizzazione di personalità 31, che
no con TFP oppure da uno psicoterapeuta di comunità il trattamento è più efficace rispetto alla DBT per quanto
esperto. Soltanto il 38,5% dei soggetti del gruppo TFP riguarda la riduzione della rabbia e dell’impulsività 21 e
ha abbandonato il trattamento prematuramente contro il che si è dimostrato in grado di aumentare il livello di
67,3% dei soggetti trattati da un terapeuta di comunità funzione riflessiva nei pazienti, a differenza della DBT e
esperto. La percentuale di partecipanti che hanno effet- della Terapia Supportiva 22.
tuato tentativi di suicidio si è ridotta in misura signifi-
cativamente maggiore nella TFP rispetto al trattamento Dialectical Behavior Therapy
psicoterapeutico di comunità (13,7 vs. 21,2%). La TFP L’efficacia della DBT ha ricevuto un considerevole sup-
ha avuto, inoltre, un impatto significativamente supe- porto empirico, prevalentemente attraverso studi rando-
riore sulle diverse aree della sintomatologia borderli- mizzati controllati.
ne, sul funzionamento sociale e sull’organizzazione di Linehan et al. 34 hanno condotto il primo RCT sull’effica-
personalità, al punto che dopo un anno di TFP il 51,2% cia della DBT. Un campione di 44 pazienti borderline,
dei soggetti non soddisfaceva più i criteri per il BPD del con una storia di comportamenti parasuicidari, è stato
DSM-IV-TR 32, contro il 27,6% dei soggetti appartenen- selezionato casualmente e sottoposto a DBT o a TAU.
ti al gruppo di controllo. In entrambi i gruppi sono stati I pazienti sono stati valutati dopo 4, 8 e 12 mesi di trat-
riscontrati miglioramenti significativi nei domini di de- tamento. I risultati della ricerca hanno mostrato che il
pressione e ansia e nel livello di psicopatologia generale. gruppo DBT a ogni valutazione presentava una maggio-
Il comportamento autolesivo è rimasto, invece, invariato re diminuzione del comportamento parasuicidario e dei
in entrambe le condizioni. Una possibile spiegazione di rischi a esso associati e una minor frequenza e durata
quest’ultimo risultato può essere rintracciata nello studio delle ospedalizzazioni rispetto al gruppo di controllo.
di Verheul et al. 33 sull’efficacia della DBT. I risultati di Entrambi i gruppi, senza differenze significative tra i due,
201
F. Madeddu et al.
risultavano migliorati per quanto riguarda depressione, La DBT è stata applicata anche a pazienti con BPD in
ideazione suicidaria e mancanza di speranza o di ragioni comorbilità con abuso di sostanze o disturbi del compor-
di vita. Il tasso di drop-out è stato notevolmente inferiore tamento alimentare, considerati espressione del discon-
nel gruppo DBT (l’83,3% dei pazienti ha infatti portato a trollo comportamentale. Linehan et al. 38 hanno condotto
termine l’intero trattamento, contro il 42% dei controlli). un RCT su un campione di 28 donne con BPD dipendenti
Koons et al. 35 hanno realizzato un RCT analogo (DBT da sostanze. La ricerca si proponeva di confrontare l’ef-
vs. TAU) su 20 donne con BPD, il 40% delle quali con ficacia della DBT rispetto al TAU. I soggetti sono stati
anamnesi positiva per comportamento parasuicidario. valutati dopo 4, 8 e 12 mesi di trattamento e a un follow-
Dopo soli 6 mesi la DBT è risultata superiore al TAU nel up dopo 16 mesi. Il gruppo DBT aveva ridotto maggior-
ridurre i sintomi di rabbia, depressione, ideazione suici- mente l’uso di droghe (rilevato sia con l’utilizzo di inter-
daria e gli agiti autolesivi, mentre la sintomatologia an- viste strutturate sia mediante l’analisi delle urine) rispetto
siosa non mostrava miglioramenti in nessuna delle due al TAU durante l’anno di trattamento e al follow-up. Il
condizioni. gruppo DBT ha mostrato inoltre una minor percentuale
Nel 1994 un RCT 36 su un campione di 26 donne con di drop-out rispetto al TAU (36 vs. 73%) e al follow-up
BPD, ha comparato l’efficacia della DBT e del TAU presentava sostanziali miglioramenti nel funzionamento
nell’area interpersonale. I risultati dello studio evidenzia- globale e sociale.
no che i soggetti del gruppo DBT che avevano portato a Un secondo RCT realizzato da Linehan et al. 39 ha con-
termine il trattamento mostravano ridotti livelli di rabbia, frontato la DBT con la Comprehensive Validation The-
un miglior funzionamento sociale e migliori punteggi alla raphy associata al programma dei 12 passi (CVT + 12s),
GAF (Global Assessment of Functioning) rispetto al grup- in un campione di 23 donne con BPD e dipendenza da
po TAU. I soggetti del gruppo DBT inoltre valutavano il eroina. Le pazienti oltre al trattamento psicoterapico ri-
loro funzionamento sociale più positivamente rispetto ai cevevano tre volte alla settimana una terapia con agoni-
controlli. Tali risultati dimostrano l’efficacia della DBT sti degli oppioidi. In entrambi i gruppi si è rilevata una
come trattamento psicosociale volto a migliorare il fun- riduzione della condotta d’abuso. Le pazienti trattate
zionamento sociale dei pazienti con BPD. con DBT mantenevano questo miglioramento per tutti i
Verheul et al. 33, in uno studio precedentemente citato, 12 mesi di trattamento, mentre le donne assegnate alla
hanno messo a confronto DBT e TAU prendendo in consi- CVT + 12s incrementavano l’utilizzo degli oppioidi negli
derazione l’impatto che la gravità del paziente al baseline ultimi 4 mesi di terapia. A differenza che negli altri studi
ha sull’effetto della terapia. Le variabili considerate per la citati finora il tasso di drop-out è stato più alto nella DBT.
valutazione dell’outcome sono state il proseguimento del Infatti tutte le pazienti in trattamento con CVT + 12s han-
trattamento e il decorso di comportamenti suicidari e au- no portato a termine lo studio, mentre solo il 64% del
tolesivi. La DBT si è mostrata più efficace del TAU in tutti gruppo DBT ha concluso i 12 mesi di trattamento.
gli ambiti considerati e in maggior misura per i pazienti In un lavoro dello stesso anno 40 e nel successivo studio di
che mostravano un maggiore livello di gravità al baseline. follow-up 41 è stata valutata nuovamente l’efficacia della
Un recente RCT 37 su un campione di 180 pazienti con DBT nel ridurre le condotte di abuso e la sintomatolo-
BPD ha valutato l’efficacia clinica della DBT comparata gia borderline (comportamento parasuicidario). La DBT è
con quella di un trattamento psichiatrico generico (Ge- stata comparata col TAU in un campione di 58 pazienti
neral Psychiatric Management) che includeva una com- con sola diagnosi di BPD o con doppia diagnosi (BPD +
binazione di terapia psicodinamicamente informata e abuso di sostanze). Le pazienti trattate con DBT dopo un
cure mediche sintomo-specifiche per la cura del BPD. I anno mostravano una riduzione significativa del compor-
pazienti sono stati valutati al baseline e ogni 4 mesi du- tamento parasuicidario, rispetto alle pazienti sottoposte
rante il periodo di trattamento. Entrambi i gruppi dopo a TAU. Tale diminuzione era direttamente proporziona-
un anno mostravano miglioramenti significativi nella le alla gravità del comportamento al baseline. Il gruppo
frequenza e nella gravità del comportamento autolesivo, DBT era migliorato sensibilmente anche in altre aree
nella sintomatologia borderline e depressiva, nel livello problematiche correlate all’impulsività come il binge ea-
di rabbia e nel funzionamento sociale. Avevano inoltre ting, il gioco d’azzardo e la guida spericolata. Tuttavia, in
ridotto il ricorso ai servizi sanitari, incluse visite d’emer- contrasto con i risultati dei precedenti studi, in nessuno
genza e ricoveri. In nessuna delle variabili considerate è dei due gruppi si è osservata una riduzione del compor-
stata rilevata una differenza significativa tra i due gruppi. tamento di abuso di sostanze.
I risultati di questa ricerca, in contrasto con le preceden- Per quanto riguarda l’applicazione della DBT a pazienti
ti, suggeriscono che i pazienti con BPD beneficiano in borderline con disturbi del comportamento alimentare
ugual misura della DBT così come di un altro trattamento in comorbilità, Chen et al. 42 hanno condotto uno stu-
ben specificato e condotto da psichiatri esperti nella cura dio della durata di 6 mesi su un campione di 8 donne
di questo disturbo. borderline, di cui 5 con binge eating disorder e 3 con
202
Psicoterapia per il disturbo borderline di personalità: revisione della letteratura sull’efficacia di quattro trattamenti manualizzati
bulimia nervosa in comorbilità. Le pazienti sono state pegnati in un programma DBT. Ogni settimana i pazienti
valutate prima del trattamento, alla fine di esso e a un compilavano delle schede di diario sulle abilità usate e
follow-up dopo 6 mesi mediante l’impiego di interviste all’inizio di ogni nuovo modulo di abilità completava-
cliniche strutturate. Al termine del trattamento la DBT no un altro PAI-BOR. I risultati delle analisi univariate
ha dato buoni risultati per quanto riguarda il controllo e multivariate hanno mostrato significativi miglioramenti
del disturbo del comportamento alimentare. Per quanto nel punteggio totale al PAI-BOR e in numerose sottosca-
riguarda, invece, altri disturbi di asse I non legati al com- le. I risultati hanno anche messo in luce che l’uso delle
portamento alimentare e i comportamenti parasuicidari abilità DBT cresceva nel tempo, così come aumentavano
e autolesionistici la DBT ha dato risultati modesti. Al fol- le abilità individuali relative alla mindfulness, all’effica-
low-up invece le pazienti hanno mostrato miglioramenti cia interpersonale, alla regolazione delle emozioni e alla
anche in questi ambiti. tolleranza dello stress. L’uso delle abilità DBT ha mostra-
In tutti questi studi è difficile determinare con certezza to un effetto significativo sul punteggio totale al PAI-BOR
se i miglioramenti ottenuti dai soggetti sottoposti a DBT e sui punteggi relativi alle sottoscale Instabilità affettiva,
siano dovuti a elementi specifici di questo trattamento Problemi d’identità e Relazioni interpersonali negative.
oppure a fattori aspecifici, come ad esempio la grande Uno studio recente 46 ha cercato di testare empiricamente
quantità di tempo dedicato al paziente o il livello di espe- una delle ipotesi teoriche della DBT, ovvero che l’inse-
rienza del terapeuta. A sostegno dell’ipotesi che l’effica- gnamento di abilità specifiche durante lo skills training
cia della DBT sia determinata dalle caratteristiche spe- aiuti gli individui con BPD a rimpiazzare i comportamen-
cifiche della stessa, piuttosto che da altri fattori, è stato ti maladattivi con nuovi comportamenti appresi. È stato
condotto anche un RCT su un campione di 101 pazienti esaminato l’uso di una serie di abilità in un campione di
con BPD 43. Un anno di DBT è stato comparato con un 108 donne con BPD durante un anno di trattamento e a
anno di trattamento non comportamentale fornito da te- 4 mesi di follow-up. Anche se tutte le partecipanti ripor-
rapeuti esperti (Community Treatment By Experts, CTBE). tavano di aver usato alcune delle abilità considerate nella
Per quanto riguarda i terapeuti sono state controllate le DBT prima dell’inizio del trattamento, il gruppo DBT di-
variabili riguardanti il genere, la disponibilità, l’esperien- chiarava di usarne il triplo rispetto al gruppo TAU dopo il
za, il training e la fedeltà al proprio modello teorico. I trattamento. Un significativo effetto di mediazione stava
pazienti sono stati bilanciati per età, storia di tentativi a indicare che l’uso delle abilità DBT mediava intera-
suicidari, indicazioni prognostiche, quantità di atti auto- mente la riduzione dei tentativi di suicidio, del livello di
lesivi durante l’arco di vita e numero di ospedalizzazioni. depressione e l’aumento della capacità di gestire la rab-
Venivano fatte valutazioni trimestrali in cieco su com- bia. L’uso di queste abilità mediava inoltre parzialmente
portamenti suicidari, utilizzo dei servizi d’emergenza e la riduzione degli atti autolesivi senza intento suicidario.
funzionamento psicologico generale. La DBT è risultata La soppressione e l’espressione della rabbia non risulta-
associata a un miglior outcome nella maggior parte delle vano, invece, mediate. Questo studio è il primo che sup-
aree considerate durante il trattamento e durante l’anno porta chiaramente il modello del deficit di competenze
di follow-up. Il gruppo DBT ha mostrato infatti una per- per il BPD indicando che l’aumento nell’uso di queste
centuale più bassa di tentativi suicidari durante i due an- ultime è un meccanismo di cambiamento per quanto ri-
ni della ricerca rispetto al gruppo CTBE (6,2 vs. 12,2%). guarda il comportamento suicidario, la depressione e il
Nello stesso periodo il gruppo DBT ha usufruito dei ser- controllo della rabbia.
vizi d’emergenza in misura significativamente minore Linehan et al. 47 hanno condotto un RCT in doppio cieco
rispetto al gruppo CTBE. I valori relativi alle variabili de- con l’obiettivo di testare se l’uso concomitante di olan-
pressione, ideazione suicidaria e mancanza di ragioni di zapina aumentasse l’efficacia della DBT nel ridurre la
vita sono migliorati in entrambi i gruppi senza differenze rabbia e l’ostilità nei pazienti con BPD. A questo scopo,
significative, in accordo con i risultati ottenuti da Linehan 24 donne con una diagnosi di BPD secondo i criteri del
et al. nel 1991 34. Come ultimo risultato la DBT si è dimo- DSM-IV-TR 48 e un elevato livello di irritabilità e rabbia
strata due volte più efficace nel mantenere i pazienti in hanno ricevuto 6 mesi di DBT. La metà dei soggetti (sele-
terapia (25 vs. 59% di drop-out rispettivamente nel grup- zionata casualmente) ha ricevuto insieme alla DBT basse
po DBT e CTBE). I risultati di questo studio indicano che dosi di olanzapina, mentre l’altra metà ha ricevuto un
l’efficacia della DBT non può essere ragionevolmente placebo. Entrambi i gruppi dopo il trattamento mostra-
attribuita soltanto a fattori aspecifici associati al ricevere vano significativi miglioramenti nei livelli di irritabilità,
una psicoterapia da parte di esperti. aggressività, autolesionismo e depressione. I punteggi
Stepp et al. 44 hanno testato l’effetto dell’utilizzo delle relativi a irritabilità e aggressività tendevano a diminui-
abilità DBT sulle caratteristiche del BPD, come misurate re più velocemente nel gruppo che riceveva olanzapina
dal Personality Assessment Inventory- Borderline features rispetto al gruppo placebo, mentre il contrario accadeva
scale (PAI-BOR) 45. I partecipanti erano 27 pazienti, im- per il comportamento autolesivo. L’utilizzo di olanzapi-
203
F. Madeddu et al.
na potrebbe dunque promuovere un processo più rapido della DBT con skills training (DBT-ST) con quella della
di riduzione dell’aggressività e dell’irritabilità nei pazien- terapia di gruppo standard (SGT) in 60 pazienti con BPD.
ti borderline. Nonostante ciò entrambi i gruppi di soggetti Entrambi i gruppi sono stati sottoposti a 13 sedute di
che hanno ricevuto la DBT sono andati incontro a un gruppo settimanali della durata di 120 minuti. I pazien-
consistente miglioramento in quest’area. ti in trattamento con DBT-ST presentavano una migliore
Sono stati inoltre condotti diversi studi volti a dimostrare aderenza alla terapia e un minor tasso di drop-out. La
l’efficacia di versioni modificate della DBT. In quest’am- DBT-ST è risultata più efficace della SGT sulla sintomato-
bito Barley et al. 49 hanno condotto un RCT con lo scopo logia globale, sui sintomi depressivi e ansiosi, sull’irrita-
di testare l’efficacia di una versione intensiva della DBT bilità e sui sintomi psicotici.
applicabile in regime di ricovero. Il gruppo di control- Nel complesso (Tab. III), la DBT si è dimostrata efficace
lo veniva sottoposto a TAU all’interno di un’unità ospe- nel ridurre i comportamenti ad alto rischio e le condot-
daliera equivalente a quella del gruppo DBT. Gli Autori te autolesive nei pazienti borderline e si è rivelata uti-
della ricerca hanno trovato che i comportamenti parasui- le con pazienti con BPD e disturbi del comportamento
cidari si riducevano in misura maggiore nel gruppo DBT alimentare. Il trattamento è risultato efficace anche con
rispetto al controllo, dimostrando l’efficacia della terapia pazienti con BPD in comorbilità con abuso di sostanze
anche in questo contesto. per quanto riguarda la sintomatologia borderline, men-
Springer et al. 50 hanno condotto un secondo RCT per tre rimangono controversi i dati riguardanti la condotta
valutare l’efficacia della versione intensiva della DBT. d’abuso. Nessun effetto significativo è stato evidenziato
Un campione di 31 soggetti (di cui 13 borderline) è stato sui sintomi depressivi né sul livello di soddisfazione ge-
assegnato casualmente a un gruppo di competenze o a nerale del paziente.
un gruppo di controllo di discussione sul benessere. So-
no state prese in considerazione la diagnosi, la storia di Schema Focused Therapy
trattamenti psichiatrici, i comportamenti parasuicidari e
Nel 2009 Farrel et al. 55 hanno condotto un RCT su 32 pa-
il funzionamento sociale. Durante la degenza entrambi i
zienti con BPD, mettendo a confronto la SFT con il TAU.
gruppi hanno ottenuto miglioramenti per quanto riguarda
I pazienti sono stati sottoposti a 30 sedute a cadenza set-
il funzionamento sociale e i comportamenti parasuicidari
ma senza differenze significative tra il gruppo sperimen- timanale, di 90 minuti ciascuna. Il gruppo SFT presenta-
tale e il controllo. È stata poi eseguita una seconda analisi va, al termine del trattamento, rispetto al gruppo TAU,
dei dati solo sui 13 soggetti con diagnosi di BPD, otte- un minor numero di drop-out, una significativa riduzione
nendo i medesimi risultati. della sintomatologia globale e di quella correlata al BPD.
Bohus et al. 51 hanno testato la versione intensiva della Il 94% dei pazienti sottoposti a SFT non soddisfaceva più
DBT in uno studio non controllato condotto su 24 pa- i criteri diagnostici per il BPD secondo il DSM-IV-TR 48,
zienti di sesso femminile. Dai risultati è emersa una ridu- mentre nel 92% dei soggetti sottoposti a TAU era ancora
zione della sintomatologia globale, ansiosa e depressiva, possibile fare una diagnosi di questo tipo.
dei sintomi dissociativi e del comportamento parasuici- Tre studi olandesi, già citati in questo lavoro, hanno mes-
diario nei pazienti che avevano ricevuto il trattamento. so a confronto l’efficacia della SFT e della TFP. Il primo è
L’efficacia della DBT intensiva sulla sintomatologia globa- l’RCT multicentrico di Giesen-Bloo et al. 26. Il campione,
le è stata confermata in uno studio su 50 pazienti ricoverati 88 soggetti con un punteggio al BPDSI-IV 27 superiore a
(44 donne e 6 uomini) con un’alta percentuale di comorbi- 20, è stato sottoposto a tre anni di SFT o di TFP, due
lità di Asse I e II. I benefici ottenuti con la terapia permane- volte a settimana. I pazienti sono stati valutati al baseli-
vano al follow-up di 30 mesi dopo le dimissioni 52. ne e ogni 3 mesi per tutta la durata del trattamento per
Turner 53 ha proposto un adattamento della DBT per il quanto riguarda il punteggio al BPDSI-IV, la qualità della
setting dei centri di salute mentale, includendo lo skills vita e il livello di psicopatologia generale (misurati attra-
training nelle sedute di terapia individuale ed eliminando verso questionari self-report). I risultati di questa ricerca
quelle di gruppo. L’Autore ha confrontato questa variante rilevano una maggior percentuale di drop-out nella TFP
della DBT con una psicoterapia cognitivo-comportamen- (50%) rispetto alla SFT (27%). Entrambi i gruppi a ogni
tale standard (CBT) evidenziandone la maggiore efficacia misurazione presentavano miglioramenti clinicamente
su quasi tutte le variabili considerate. Miglioravano infatti significativi in tutte le variabili considerate. Alla fine dei
in misura maggiore rispetto al controllo la sintomatologia tre anni di trattamento, comunque, la SFT risultava più
globale, l’ideazione suicidaria, la rabbia, l’impulsività e efficace per quanto riguarda il punteggio al BPDSI-IV, la
la depressione. La sintomatologia ansiosa rimaneva so- qualità di vita e il livello di psicopatologia generale.
stanzialmente invariata, senza differenze significative tra Van Asselt et al. 29 hanno valutato i costi in relazione
i due gruppi. all’efficacia delle stesse terapie (SFT e TFP) in un campio-
Soler et al. 54 hanno confrontato, in un RCT, l’efficacia ne di 86 pazienti con BPD. Le variabili considerate erano
204
Psicoterapia per il disturbo borderline di personalità: revisione della letteratura sull’efficacia di quattro trattamenti manualizzati
Tabella III.
Ricerche sulla DBT. Researches on DBT.
i costi per ogni paziente trattato con successo (valutato di SFT o di TFP. I punteggi assegnati sia dai pazienti che
attraverso il BPDSI-IV) e i costi relativi al miglioramento dai terapeuti all’alleanza terapeutica erano più alti nel
della qualità e della durata della vita (misurata in QALYs, gruppo SFT rispetto al gruppo TFP. Valutazioni negative
Quality Adjustment Life Years). I costi calcolati in 4 anni da parte dei terapeuti e dei pazienti nelle fasi precoci
di trattamento sono stati in media di 37 826 € per la SFT del trattamento erano predittive di drop-out, mentre l’au-
e 46 795 € per la TFP. Il valore del QALYs era di 2,15 mentare della positività di tale valutazione da parte del
per la SFT e di 2,27 per la TFP. I pazienti trattati con suc- paziente durante la prima metà del trattamento era pre-
cesso erano rispettivamente il 52% e il 29%. Nonostante dittiva di un successivo miglioramento clinico (misurato
l’apparente svantaggio della SFT nel migliorare la qualità attraverso il BPDSI-IV). Differenze tra i pazienti e i tera-
e la durata della vita, l’insieme dei risultati indica che la peuti nelle caratteristiche patologiche di personalità (mi-
terapia di Young è migliore rispetto alla TFP in termini di surate con lo Young Schema Questionare; YSQ 4 e con
costo-efficacia. l’Inventory of Personality Organization, IPO 56) avevano
Spinhoven et al. 28 hanno indagato la qualità e lo sviluppo un effetto diretto sullo sviluppo dell’alleanza terapeuti-
dell’alleanza terapeutica come mediatore di cambiamen- ca, ma non erano collegate al miglioramento clinico del
to nella SFT e nella TFP. È stato selezionato un campione paziente. Gli Autori hanno concluso che l’alleanza te-
di 78 pazienti con BPD che è stato sottoposto a 3 anni rapeutica e la tecnica specifica utilizzata interagiscono
205
F. Madeddu et al.
Tabella IV.
Ricerche sulla SFT. Researches on SFT.
reciprocamente per facilitare i processi di cambiamento Dai risultati delle ricerche (Tab. IV) si evince che la SFT è
che sono alla base del miglioramento clinico dei pazienti più efficace rispetto al TAU nel ridurre la sintomatologia
con BPD. borderline. Gli studi olandesi, inoltre, concludono che la
Nadort et al. 57 hanno valutato l’efficacia aggiuntiva, ri- SFT ha un’efficacia maggiore rispetto alla TFP. Tali studi,
spetto alla SFT ambulatoriale canonica, del supporto però non sono stati giudicati esenti da errori metodologici 30.
telefonico da parte del terapeuta in caso di crisi (The-
rapist Telephone Availability, TTA). Un campione di 62 Conclusioni
pazienti con BPD è stato assegnato casualmente al grup-
po SFT senza TTA oppure al gruppo SFT con TTA. Tutti Dopo aver passato in rassegna gli studi empirici condot-
i soggetti sono stati valutati per quanto riguarda la sinto- ti sull’efficacia dei quattro modelli di trattamento si può
matologia borderline (utilizzando il BPDSI-IV), la qualità concludere che tutti possono essere considerati efficaci
della vita (usando l’EuroQol-Thermometer e l’EuroQol-5 nel trattare il BPD o quantomeno alcuni aspetti di esso.
I benefici più evidenti delle psicoterapie presentate ri-
Dimension) e il livello generale di psicopatologia (con
guardano l’area dei comportamenti autolesivi, suicidari
SCL-90-R 18). È stato inoltre somministrato a tutti i soggetti
e parasuicidari. Il focus su tali comportamenti è ovvio se
lo YSQ 4. I risultati non hanno evidenziato alcun valore
si considera che gli agiti di questo tipo rappresentano il
aggiuntivo del TTA rispetto alla sola SFT in nessuna delle
principale motivo di ricovero per il paziente borderline
variabili considerate dopo 1,5 anni di trattamento.
e uno degli indicatori più importanti del deterioramento
Nordahl e Nysaeter 58 hanno condotto uno studio su 6
clinico e sociale del paziente.
casi singoli di pazienti che avevano ricevuto una diagno- Per quanto riguarda l’area della mentalizzazione, solo la
si di BPD secondo i criteri del DSM-IV-TR 48. I pazienti TFP si è dimostrata in grado di aumentare il livello di fun-
furono sottoposti a SFT con particolare enfasi sul mode zione riflessiva (FR, variabile operazionalizzata del co-
work e sul limited reparenting (così chiamato perché la strutto mentalizzazione) nei pazienti con BPD. Rispetto
funzione di reparenting del terapeuta è limitata a ciò che agli altri modelli, nessuno studio empirico è stato ancora
è generalmente considerato appropriato fare all’interno condotto al fine di valutare cambiamenti in quest’area,
del un setting terapeutico). Dopo un anno tre dei sei pa- nonostante i fondamenti teorici del MBT, che pongono
zienti non soddisfacevano più i criteri per la diagnosi, il deficit nella capacità di mentalizzare al centro della
mentre altri due avevano ottenuto comunque migliora- patologia borderline.
menti clinici significativi. I quattro modelli si sono dimostrati efficaci nel ridurre
Per quanto riguarda i pazienti con BPD in comorbilità i comportamenti autolesivi, suicidari e parasuicidari. La
con un disturbo da uso di sostanze è stata sviluppata TFP è il trattamento più efficace nel ridurre la rabbia e
una variante della SFT, la Dual Focus Schema Therapy l’impulsività legate al disturbo, mentre la DBT ha dimo-
(DSFT) 59. Integrando l’approccio Schema Focused di strato empiricamente la sua efficacia nel trattare i distur-
Young con interventi focalizzati sui sintomi, la DFST ha bi del comportamento alimentare, uno dei sintomi della
dimostrato empiricamente la sua efficacia nel trattamen- profonda disregolazione. Per quanto riguarda l’abuso di
to del BPD e dell’abuso 60-62. sostanze i dati sono invece maggiormente controversi.
206
Psicoterapia per il disturbo borderline di personalità: revisione della letteratura sull’efficacia di quattro trattamenti manualizzati
Tabella V.
Parametri di efficacia dei quattro modelli. Efficacy parameters of the four models.
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F. Madeddu et al.
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