Novo rol da ANS: Entenda o que passa a ser coberto pelos planos de saúde

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Qual é a cobertura obrigatória pelos planos de saúde?

Há mais lista de cerca de 3.400 procedimentos listados pela ANS como de cobertura obrigatória pelas operadoras. Com o novo projeto de lei fica determinado que esse rol é exemplificativo, ou seja, constitui a cobertura mínima, sendo possível o usuário de planos de saúde requer acesso a procedimentos não incluídos na lista pela agência reguladora.

Qualquer procedimento prescrito pelo médico terá que ser coberto pela operadora?

Não, a lei estabelece critérios para a concessão de cobertura de procedimentos não listados pela ANS.

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Quais são os critérios para a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS?

Em primeiro lugar é imprescindível ter a prescrição de profissional de saúde e laudo médico que justifique o pedido do procedimento.

O procedimento ou medicamento indicado pelo profissional terá ainda que ter sua eficácia comprovado cientificamente ou ainda registro em órgão de regulação brasileiro, como o Conitec, ou de renome internacional.

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Que tipo de procedimentos se encaixariam nesse critério?

Marina Paulelli, advogado do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), diz que há remédios indicados para imunoterapia, que têm respaldo em pesquisa clínica, mas que estão fora do rol.

Especialista em Saúde, o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena e Silva, destaca o transplante de fígado, que apesar de ser um tratamento sem nenhum outro comparável na lista da ANS, ainda não foi incorporado pelo rol.

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Medicamentos off label, que já estão registrados e têm reconhecimento de eficácia para algumas doenças, mas passam a ser indicados por médicos para o tratamento de outras enfermidade, também podem ser encaixar nessa regra, diz Robba.

É o caso do medicamento keytruda, que apesar de te registro no país, teve a cobertura negada para o tratamento de adenocarcinoma de endométrido de alto grau, entre outros, exemplifica o especialista.

Como deve ser feito o pedido de cobertura desses procedimentos à operadora?

A princípio, explica Robba, esses pedidos devem ser encaminhados administrativos já com toda a documentação comprobatória exigida. Caso haja a negativa de cobertura pela empresa, o consumidor poderá recorrer à Justiça.

A expectativa do Idec, diz Marina, é o que o texto da lei seja suficiente para que as operadoras garantam a cobertura sem a necessidade de o consumidor iniciar uma ação judicial. Isso porque, a própria lei já elenca os critérios para cobertura para o que estiver fora do rol.

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Há algo procedimento que tenha a cobertura vedada pela lei?

Marina, do Idec, lembra que a lei de planos de saúde lista, entre os procedimentos com cobertura vedada:

• tratamentos experimentais;
• medicamentos sem registros; e
• tratamentos com finalidade exclusivamente estética

Já está valendo a nova regra?

A lei aprovada no Senado ainda vai a sanção presidencial. O presidente pode vetar inteira ou parcialmente a lei. Mas a expectativa, no entanto, é que a lei seja aprovada sem vetos, apesar do ministro da Saúde ter se posicionado contrariamente a medida. A avaliação nos bastidores do governo é que, às vésperas da eleição, o veto à lei seria impopular. Além disso, caso viesse acontecer seria derrubado no Congresso que tem ampla maioria dos parlamentares favoráveis ao rol exemplificativo.

Como ficam as ações na Justiça?

Há ações em trâmite no Supremo Tribunal Federal (STF) que discutem justamente a amplitude de cobertura do rol, após decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em junho, ter entendido que apenas o que está listado pela ANS é de cobertura obrigatória dos planos de saúde. O advogado Gustavo Kolh, professor da FGV Direito Rio, explica que caso a lei seja sancionada antes da decisão do Supremo, essas ações podem perder o mérito, já que a lei determina o rol como exemplificativo, ou seja, cobertura mínima obrigatória.

Kolh lembra, no entanto, que a lei não retroage. Portanto quem já teve a ação tramitada e julgada não se beneficiará do novo entendimento da lei.