Planos de saúde denunciam fraude de reembolso que movimentou R$ 40 milhões

• Planos de saúde: ANS vai incluir transplante de fígado como cobertura obrigatória
• Planos de saúde: mudança em regra da ANS evita que mais de 60 operadoras fiquem sob fiscalização

Segundo as investigações feitas pelas empresas em conjunto com o grupo de trabalho antifraude da entidade, os criminosos fraudadores criavam empresas de fachadas, utilizavam beneficiários-laranjas e até prestadores de serviços médicos falsos. Ou seja, os pedidos de reembolso apresentados eram de procedimentos que sequer tinham sido realizados.

Segundo a FenaSaúde, de maio para cá, foram identificadas 179 empresas contratantes de fachada, 579 beneficiários e 34.973 solicitações de reembolsos, sendo que 17,7 mil foram pagas. A entidade pede à promotoria a investigação dos crimes de pertencimento à organização criminosa, falsidade ideológica e estelionato.

• ANS: Bolsonaro sanciona projeto que acaba com rol taxativo

- O que chama atenção nesse caso é que toda a cadeia de contratação é fraudulenta. A empresa contratante, as clínicas e os laboratórios, nenhum tem existência física, mas têm CNPJ ativo, a nota fiscal é válida, verdadeira, o que torna mais sofisticado o golpe. O usuário é laranja. Trata-se de uma operação estruturada, com característica de atuação de um organização criminosa. Agora, o Ministério Público e a Polícia Civil de São Paulo vão fazer a parte deles, quebrando sigilos bancário e telefônico, busca e apreensão - explica o advogado criminalista Rodrigo Fragoso, responsável pelo caso.

Fragoso explica que como cada uma das empresas tem cerca de 10 sócios, o que resultaria em milhares de pessoas a serem investigadas, foi feito um recorte no levantamento com foco em empresas que tinham maior número de apólices contratadas com as operadoras para aprofundar a pesquisa e enviar à Promotoria.

- Uma empresa tinha apólice de quatro operadoras e usava a mesma nota fiscal para pedir reembolso em todas as empresas. Há um caso de uma companhia de 20 funcionários na qual 18 foram ao mesmo médico, no mesmo dia, com pequeno intervalo de tempo, o que deixa evidente a fraude.

Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, explica que aumento de 30% nos pedidos de reembolso foi o que acendeu o sinal de alerta das operadoras para a possibilidade de fraudes. No grupo de trabalho antifraude, as empresas começaram a identificar padrões e, com uso de inteligência artificial (IA) e cruzamento de dados, identificaram o esquema de fraude:

- Certamente o nosso levantamento não esgota a questão. Criamos um recorte para obter informações suficientes para denunciar o crime ao Gaeco. Consideramos que crime na área de saúde é mais sério de qualquer outra área, pois sai do bolso de todo mundo.

Um dos artifícios usados pelos fraudadores, revela a executiva, era o registro de reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) assim que enviavam o pedido às operadoras. Isto porque a regulamentação da ANS estabelece prazo de 30 dias para o pagamento e casos de descumprimento podem resultar em multa de R$ 80 mil, explica.

- O que é melhor, pagar um reembolso de R$ 5 mil ou uma multa de R$ 80mil? Um dos pontos que teremos que tratar com a ANS é que em casos em que haja indicio de fraude as NIPs (notificação de intermediação preliminar) fiquem em suspenso - acrescenta.

Vera destaca que a nova gerência de fraude criada pela entidade não se restringirá a investigar a atuação de grupos criminosos no setor:

- A percepção da fraude no sistema existe há muito tempo. Mas há diversos tons quando se fala em fraude no setor de saúde, desde o recibo fracionado fornecido na consulta, o que ficou normalizado, passando por nota fiscal identificando procedimentos cobertos para encobrir, por exemplo, a aplicação de botox para fins estéticos, ao pedido de reembolso sem desembolso por procedimentos não realizados. Por isso, em 2023, vamos focar na comunicação ao consumidor, que no fim é quem paga a conta, envolver sociedades médicas nessa discussão, além da investigação das práticas criminosas - antecipa.

Além do peso das fraudes para o bolso do consumidor, já que os planos de saúde têm a lógica do mutualismo, em que os custos são rateados pelos usuários, a entidade lembra que fraudes cometidas com a conivência do beneficiário podem levar ao cancelamento do plano de saúde.

• Novo rol da ANS: Entenda o que passa a ser coberto pelos planos de saúde

A FenaSaúde cita o estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, feito pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), segundo o qual, em 2017, foram gastos cerca de R$28 bilhões pelas operadoras em fraudes e procedimentos desnecessários. Uma das metas da nova gerência da entidade é justamente realizar novos estudos que possam quantificar as perdas em fraudes. Atualmente, não há dados sobre o tema.

- Mas com certeza a fraude entra no preço do seguro - ressalta Fragoso.

Procurada, a Amil diz manter "mais de 30 mecanismos em curso para identificar irregularidades, que analisam sobretudo a utilização fora do padrão, com suporte de ferramentas de datamining e de inteligência artificial." A operadora explica que no caso "específico dessa organização criminosa, os mecanismos internos de auditoria das operadoras captaram o mesmo esquema de fraude".

A Amil destaca que "tais práticas ilegais podem causar danos aos beneficiários (físicos, psicológicos e/ou financeiros) e, certamente, prejudicam todo o sistema de saúde."