Planos de saúde vão ao STF contra lei que libera cobertura fora do rol da ANS

• Entenda: O que pode ser coberto pelos planos extra rol pela nova lei
• Crime: Planos de saúde denunciam fraude de reembolso que movimentou R$ 40 milhões

A ação foi protocolada, nesta sexta-feira, pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), entidade que representa mais de cem operadoras, sem fins lucrativos. Nas autogestão a assistência à saúde é oferecida pelas empresas a seus empregados ou servidores ou gerida por uma categoria profissional. As operadoras representadas pela Unidas somam mais de quatro milhões de usuários.

Segundo Anderson Mendes, presidente da Unidas, a ideia é obter a suspensão, a exemplo do que aconteceu no caso do piso de enfermagem, para reabrir a discussão dos critérios de cobertura de procedimentos fora do rol. Da maneira como está na lei, diz Mendes, as pequenas operadoras, que são a maioria no caso de autogestão, podem vir a quebrar alerta:

- Essa é uma discussão técnica. Nós não temos o foco no lucro. Mas os critérios estabelecidos ficaram tão abertos que promovem não só um risco para a sustentabilidade econômico, mas para a segurança. ANS e Conitec (comitê que avalia as incorporações para o SUS) têm critérios rigorosos de avaliação de eficácia,e vidência científica, custo e benefício e outros que foram resumidos nessa lei a três parágrafos, sendo que é necessário atender apenas um dos três critérios para ter incorporação - ressalta.

• Planos de saúde: ANS vai incluir transplante de fígado como cobertura obrigatória

Estou feito pela QuantiSaúde, a pedido da Unidas, mostra que para 20,87% das operadoras de autogestão a cobertura de tratamento para um usuário com Zoegensma, um dos remédios mais caros do mundo, já aprovado pela Anvisa, indicado para o tratamento de crianças com atrofia muscular espinhal (AME), representaria 50% da sua arrecadação anual. Para cerca de 8%, consumiria toda a receita do ano.

- Usamos esse remédio porque ele se encaixa nos critérios da lei, é elegível. Tem registro na Anvisa, em agências internacionais e evidência científica. Queremos mostrar qual pode ser o impacto para as operadoras e a necessidade de modular, rediscutir a lei - destaca Mendes.

Segundo o advogado José Luiz Toro, consultor jurídico da Unidas, há várias questões colocados na lei que caracterizam a inconstitucionalidade da norma. A primeira, aponta, é o fato de criar para o setor privado critérios mais abrangentes de cobertura do que os estabelecidos para o SUS.

- Essa lei viola o caratéria de complementariedade da saúde suplementar ao criar uma obrigatoriedade maior do que aquela determinada para o SUS. Além disso, há no Estado um órgão para avaliar de forma técnica a incorporação de procedimentos para saúde suplementar que é a ANS, a lei toma para si essa competência, ignorando que em março deste ano uma outra lei foi publicado justamente tratando de prazos e critérios para incorporação - diz Toro.

• Saúde suplementar: mudança em regra da ANS evita que mais de 60 operadoras fiquem sob fiscalização

Um outro ponto questionado pela ação, diz o advogado, é a aplicação da nova norma de cobertura a contratos firmados em data anterior a sua promulgação.

- No afã de proteger, a lei pode acabar desprotegendo muitos consumidores, os critérios não são razoáveis e podem impossibilitar a atuação de pequenas operadoras que constituem a maioria das autogestão, que tem menos de 20 mil usuários. O STJ já havia criado critérios para esses casos extra rol, mas embalado pelo clamor popular e inflamado pelo momento político o Congresso passou uma lei sem um análise aprofundada. Essa lei é desastrosa e pode acabar com a sustentabilidade do setor - avalia Toro.

Na avaliação do advogado Rafael Robba, especialista em Saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados, seria inconstitucional se a lei tivesse determinado o rol da ANS como taxativo. O que significaria dizer que apenas os procedimentos ali listados seriam de cobertura obrigatária dos planos de saúde. Para ele, a nova lei não é motivo para se alegar que os planos de saúde vão quebrar:

- A interpretação sempre foi de que o rol era exemplificativo e os planos de saúde não quebraram, pelo contrário, cada vez lucram mais e se tornam conglomerados econômicos maiores.

Para Robba, é falacioso o argumento de a nova legislação cria obrigações maiores para saúde suplementar do que as impostas ao SUS.

- É uma mentira dizer que a lei está estabelecendo obrigatoriedade maior para o planos do que para o SUS, a abrangência do SUS vai muito além da assistência farmacêutica. O SUS tem uma competência muito maior relacionada à saúde pública - destaca.

Sobre o estudo apresentado pela Unidas, o advogado pondera:

-Eles sempre usam o caso dos Zoegensma para causar impacto ao falar de cobertura extra rol, quando se sabe que essa é uma doença rara, de baixa incidência no país e ainda que a maior parte da judicialização desse medicamento é contra o SUS, foram poucos casos que os planos tiveram que pagar, conta-se em um mão.

Na avaliação de Rogério Scarabel, ex-presidente da ANS e sócio do M3BS Advogados, a lei enfraquece o papel da ANS e dificulta medidas fiscalizatórias:

- O Estado entendeu que seria um regulador desse mercado e criou a ANS para isso. Essa lei retira poderes da agência. E coloca uma questão, como fiscaliza as coberturas fora do rol? Acredito que a ANS já esteja trabalhando nisso, mas por exemplo, posso pedir uma junta médica para avaliar se aquele procedimento é o mais adequado ao usuário, como é possível fazer para o que está listado no Rol? Hoje o ressarcimento ao SUS são de procedimentos do rol e agora? É preciso uma discussão mais ampla, como é feita pela própria ANS quando discute qualquer incorporação, com análise técnica e participação social.

• Associação de prefeituras: Piso da enfermagem pode levar à redução de 23% das equipes de saúde da família

Scarabel lembra que a ANS fez um grande avanço no sistema incorporação e destaca que só este ano, mais de 30 procedimentos foram incorporados para a cobertura obrigatória dos planos de saúde. Mendes, presidente da Unidas, também acha que se a questão é incorporação isso deve ser discutido sob o guarda-chuva da ANS.

FenaSaúde, que representa as maiores operadoras do setor, e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) já tinham dito estudar uma ação judicial nesse sentido. No entanto, a Unidas está sozinha neste processo. Abramge disse, no entanto, que solicitará o ingresso como Amicus Curiae no processo, com o objetivo de contribuir com o debate trazendo argumentos técnicos, clínicos e jurídico.