Fraude em plano de saúde usa login de clientes e até empresas de fachada para turbinar reembolso

• Irregularidades: Fraudadores usam ANS para pressionar planos de saúde e conseguir reembolso maior
• Prevenção: Planos de saúde ampliam exigências para reembolso, como biometria facial e prazo maior de pagamento

A mais comum é o chamado “reembolso assistido”, na qual a clínica se oferece para agilizar a liberação de ressarcimentos se o cliente informar seu login e senha do plano de saúde e acaba cobrando por procedimentos não realizados ou inflacionando os valores.

Levantamento feito para O GLOBO pela Abramge, associação do setor, mostra que 135 inquéritos policiais foram abertos para apurar fraudes contra três das cinco maiores operadoras de planos de saúde do país (Hapvida NotreDame Intermédica, Amil e SulAmérica) no último ano. Além das investigações criminais, grandes empresas começam a demitir funcionários envolvidos nas fraudes.

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No “reembolso assistido”, tratamentos são oferecidos “sem custo”. Com os dados sigilosos do plano do cliente, o fraudador se passa por ele pedindo ressarcimentos por serviços não realizados ou até estéticos, que não são cobertos por planos, como botox e harmonização facial.

Há casos em que o fraudador entra no aplicativo do plano e troca a conta bancária para o reembolso. Cria uma conta digital com o CPF do usuário para os depósitos pela operadora, incorrendo em outros crimes, como o de lavagem de dinheiro.

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Não há uma estimativa precisa do tamanho do prejuízo aos planos de saúde, mas indicadores do setor dão pistas. Entre 2019 e 2022, o montante de reembolsos concedidos pelos planos de saúde saltou pouco mais de 81%, de quase R$ 6 bilhões para R$ 10,9 bilhões.

No mesmo período, as despesas totais das empresas com seus beneficiários aumentaram 19,5%, de R$ 172,8 bilhões para R$ 206,5 bilhões, o que para especialistas é indicativo de distorção nos reembolsos. Só uma grande operadora, que preferiu não ser identificada, já apurou R$ 110 milhões em fraudes desse tipo.

A FenaSaúde, que reúne as seguradoras do setor, já ingressou com três notícias-crimes no Ministério Público de São Paulo pedindo a apuração de indícios de fraudes que somam R$ 51 milhões contra nove operadoras.

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No esquema denunciado, há não só clínicas e laboratórios de fachada, mas também empresas fictícias que contratam planos para supostos funcionários, tudo criado com o único objetivo de pedir ressarcimento por procedimentos nunca realizados

Um administrador de empresas que não quis se identificar confessa ter se assustado ao ter R$ 40 mil depositados em sua conta, a título de reembolso, alguns meses após ele e a esposa terem ido um endocrinologista na clínica iHealthy, em São Paulo.

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Sem saber como funcionava o serviço, ele admite ter fornecido a senha e login de seu plano Bradesco Saúde. Ele e a mulher fizeram exames simples, de bioimpedância e, numa consulta com endocrinologista, foram orientados a fazer exames de sangue ali. Mas a clínica mandou para o plano uma conta bem maior.

— Pensei em devolver o montante à Bradesco Saúde, mas a clínica ameaçou protestar em cartório a dívida. Com receio de ter o nome sujo e ainda confessar participação no que descobri ser uma fraude, acabei repassando o valor à iHealthy. Mas isso deixou minha situação na empresa muito desconfortável e acabei saindo meses depois.

A corretora de seguros Leila Souza foi à Justiça contra a iHealthy após ter seu nome negativado por uma dívida de R$ 7,2 mil cobrada pela clínica diante do não repasse de reembolso que teria sido aprovado pela Bradesco Saúde. Leila diz que era dependente de um plano de saúde da esposa, perdeu o plano pouco depois de solicitar o reembolso e que nem ela nem a ex receberam os valores.

— Fui achando que eram da rede credenciada do meu plano. Chegando lá, me venderam a ideia de facilitação do reembolso. A empresa me cobra R$ 7.200 por uma consulta e exames de sangue.

Rodolpho Dias, dono da rede iHealthy, diz que todos os valores praticados em procedimentos são tabelados:

— Duas pessoas que fazem todos os exames de check-up de imagem e coleta de sangue vão pagar, no máximo, cerca de R$ 20 mil cada. Não fazemos como muitas clínicas, que cobram o valor máximo do reembolso do plano.

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Dias diz que a rede atende 2 mil pacientes por mês e tem baixa taxa de reclamações. E admite que fazia pedidos de reembolso antes de pacientes fazerem pagamentos.

— Não fazemos mais reembolso sem desembolso desde a decisão do STJ. Quando fazíamos a solicitação do login, o paciente passava as informações porque queria e ganhamos decisões judiciais que questionavam isso —diz o empresário, alegando que não há ilegalidades e os inquéritos instaurados foram arquivados.

A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que ele menciona é de novembro de 2022. A corte deu ganho de causa à NotreDame Intermédica numa ação contra uma clínica e um laboratório que cobravam da operadora procedimentos feitos sem que os pacientes tivessem pago.

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Em seu voto, o relator do caso, ministro Marco Aurélio Bellizze, disse que “o direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores”.

A iHealthy afirma que não faz mais “reembolso assistido”, mas, no início deste mês, funcionários da clínica informaram a um repórter do GLOBO, que fez contato como se fosse um paciente interessado em tratamentos, que um “banco parceiro” faria o pagamento antecipado e que “essa operação não teria custo” ao paciente. A Bradesco Saúde não quis comentar o caso. Disse acompanhar posição da FenaSaúde.

Em muitos casos, o cliente não sabe que está participando de fraude, diz Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge e auditor há 24 anos:

— Muitas fraudes têm aspecto de legalidade ou de oferta de serviço, de conveniência.

A advogada Laura Mendes Demarchi, ex-beneficiária da NotreDame, só soube que o hospital BR Surgery, em São Paulo, onde fez uma cirurgia de desvio de septo, em 2020, não era da rede do convênio ao ler o inquérito em que consta como testemunha de suposta fraude. Ela diz ter sido direcionada ao hospital por sua médica, informada de que os custos seriam acertados com o plano:

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— No ano passado, o hospital me mandou uma mensagem cobrando pelo procedimento e ignorei, pois essa conta não era minha. Depois me surpreendi com uma ligação da operadora sobre uma reclamação que eu teria feito à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Não estava sabendo de nada. É importante saber o que houve. Se o plano precisar posso testemunhar, também me sinto vítima.

A NotreDame informou que o inquérito inicial contra o BR Surgery foi arquivado, mas que reapresentará a notícia-crime. O GLOBO procurou o hospital por e-mail e telefone, mas não obteve resposta.

Outro inquérito aberto envolve a clínica de reabilitação neurológica Children’s Therapies, em Moema, na capital paulista. No documento de instauração, o delegado Antonio Rodrigues da Silva relata prejuízos de até R$ 5 milhões à Amil. Em fevereiro deste ano, a responsável por um paciente infantil com deficiência visual informou a operadora que a clínica ofereceu pagar a mensalidade do plano, de R$ 300, em troca de um processo contra a operadora para obrigá-la a custear o tratamento da criança naquele estabelecimento.

Às autoridades, a Amil disse que os pedidos são sempre de valores muito acima da média da rede credenciada. Há 20 beneficiários da Amil na clínica, dos quais 19 pediram reembolso na Justiça. Em depoimento, a responsável que deu origem à investigação mudou sua versão. Disse ter se confundido e que, na verdade, o plano do menor é pago por um pastor evangélico, que confirmou a versão à polícia.

Ao GLOBO, Homero Martins Júnior, sócio da Children’s, negou pagamento de mensalidades ou indicação de advogado para processar a Amil. Também negou conhecer o pastor:

— Respostas sobre essas acusações estão na delegacia. Para não pagar o que deve à clínica, a Amil não respondeu e-mails nossos por um ano. Mães de crianças fizeram queixa no MP contra a operadora.

A Amil afirmou que colabora com o inquérito e aguarda o seu fim para se manifestar.

• Reembolso assistido: Não se deve conceder senha e login a hospitais, clínicas ou laboratórios sob pretexto de obtenção de reembolso “sem dor de cabeça”. Apresentado como uma conveniência, esse procedimento camufla uma fraude e traz risco de imputação de procedimentos não realizados ou com valores inflados, sem controle pelo usuário. Além disso, caso a operadora não autorize o reembolso, o consumidor pode ser cobrado pelo prestador. Isso ainda pode levar ao cancelamento do plano pela operadora e à demissão por justa causa, no caso de planos corporativos.
• Procedimentos estéticos: Procedimentos estéticos não são cobertos por planos de saúde. Isso significa que qualquer clínica que ofereça esse serviço garantindo a cobertura pela operadora está cometendo fraude.
• Tem que pagar antes: Em novembro de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que só pode ser pedido reembolso se houver pagamento prévio pelo consumidor. As operadoras estão fazendo essa exigência agora.
• Outras irregularidades: Fracionar recibo médico, emprestar carteirinha do convênio a terceiros, mudar a designação da doença para autorizar um procedimento ou informar um procedimento diferente do realizado constituem prática fraudulenta.
• Risco para o consumidor: O usuário que participa de prática fraudulenta corre o risco de ser incluído em inquérito policial ou processo judicial. Pode ainda ter o plano cancelado e, em caso de contratos pagos pelo empregador, ser demitido por justa causa.