Tesealgranti Carvão
Tesealgranti Carvão
AGRADECIMENTOS
responder .às minhas dúvidas, pude (assim espero) transformar números em palavras.
O estatístico Marco Antônio Bussacos foi também solícito e extremamente
interessado durante a redação final do trabalho. Meus agradecimentos também à
física Regina Bitelli Medeiros da Escola Paulista de Medicina pelos testes dos
nebulizadores.
ABREVIATURAS UTILIZADAS
AM - Anos-Maço
ATS - American Thoracic Society
BC - Bronquite Crônica
CPT - Capacidade Pulmonar Total
CVF - Capacidade Vital Forçada
DL - Declínio Lento
DP 15 - Dose Provocativa que causa uma queda de 15% no VEF,
DP 20 - Dose Provocativa que causa uma queda de 20% no VEF,
DR - Declínio Rápido
DT - Diâmetro Traqueal
DVEF, - Declínio Longitudinal do VEF 1
EF - Ex-fumante
EM - Enfisema Pulmonar
EP - Erro-Padrão
F - Fumante
F E F ^ . ^ - Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% da Capacidade Vital
FMP - Fibrose Maciça Progressiva
GB - Grã-Bretanha
GL - Graus de Liberdade
HRB - Hiperreatividade Brônquica
IOM - Institute of Occupational Medicine
IR - índice de Regularidade
IT - índice de Tiffeneau
NCB - National Coal Board (GB)
NF - Não-fumante
OR - Odds ratio
PB - Provocação Brônquica
PC 20 - Concentração Provocativa que causa uma queda de 20% no VEF,
PFR - Pneumoconiosis Field Research
PR - Razão de Prevalência
PMC - Pneumoconiose de Mineiros de Carvão
PRU - Pneumoconiosis Research Unit
SANO - Soma de Anos de Exposição
vii
apenas 2,5% mineiros com valores anormais, enquanto que o IT identificou 15,7%. O
tabagismo foi o principal fator associado a alterações espirométricas. Em relação ao
IT, houve ainda um efeito significante do componente sinérgico da exposição e do
tabagismo. A hiperreatividade brônquica associou-se significativamente a resíduos
negativos do VEF 1 e do IT. O declínio longitudinal do VEF 1 foi superior ao calculado
transversalmente, em 1984 e 1989, e superior ao declínio previsto em indivíduos
normais. A hiperreatividade brônquica associou-se, também, a um declínio acelerado
do VEF 1
SUMMARY
SUMÁRIO
PÁGINA
SEÇÃO 1. INTRODUÇÃO
1.1. Breve Histórico das Doenças Respiratórias
Associadas à Mineração de Carvão 01
1.2. Estado Atual das Doenças Associadas à
Exposição a Poeiras na Mineração de Carvão. 02
1.2.1. Exposição a Poeiras e Papel da Sílica........ 03
1.2.2. Fibrose Maciça Progressiva 05
1.2.3. Bronquite Crônica e Limitação Crônica ao
Fluxo Aéreo: Importância Relativa da
Exposição a Poeiras e Tabagismo 06
1.2.4. Comentários Gerais 10
1.3. A Mineração de Carvão no Brasil 12
1.3.1. Dados Históricos, Geológicos e Indústria
Extrativa 12
1.3.2. O Contexto Social da Mineração de Carvão 15
1.3.3. As Doenças Respiratórias Associadas à
Mineração de Carvão no Brasil 17
1.4. A Investigação Proposta 19
1.4.1. As Implicações do Estudo de 1984 19
1.4.2. Objetivos do Trabalho 22
1.4.3. A Investigação Epidemiológica 23
SEÇÃO 2. MÉTODOS
2.1. População Estudada. 25
2.2. Questionários. 32
2.3. Exposição Ocupacional 37
2.4. Espirometria 38
2.5. Provocação Brônquica 39
2.5.1. Aspectos Técnicos 40
2.5.2. Equipamentos e Calibração 41
2.6. Radiologia 43
2.7. Computação e Análises Estatísticas 45
SEÇÃO 4. DISCUSSÃO
4.1. Aspectos Relativos ao Desenho Epidemiológico e à
Amostra 109
4.2. Alguns Pontos Referentes aos Instrumentos de
Investigação 113
4.2.1. Questionários 113
4.2.2. Exposição Ocupacional 115
4.2.3. Espirometria 117
4.2.4. Provocação Brônquica 118
4.3. Sintomas Respiratórios 120
4.4. Reatividade Brônquica e Asma 124
4.5. Prevalência de Pneumoconiose, Evolução
Radiológica e Fatores de Risco 129
4.6. Espirometria e Dimensões de Vias Aéreas 134
4.7. Efeitos da Exposição Ocupacional e do Tabagismo,
e Declínio Funcional 140
ANEXOS
ANEXO 1: Funções no Subsolo: Agrupamentos e Códigos Al
ANEXO 2: Questionário de Sintomas Respiratórios e
Exposições Inalatórias Ocupacionais-1984 A2
ANEXO 3: Questionário de Sintomas Respiratórios e
Exposições Inalatórias Ocupacionais-1989 A6
ANEXO 4: Folha de Resultados de Provocação Brônquica A10
ANEXO 5: Folha de Leitura Radiológica Ali
SEÇÃO 1
INTRODUÇÃO
1
1. INTRODUÇÃO
1.2. Estado Atual das Doenças Associadas à Exposição a Poeiras na Mineração de Carvão
minas dos E.U.A. este limite é de 2mg/m3, medidos através de coletores individuais de
ciclone que eqüivalem a 2,8 mg/m 3 do MRE7. Ambos os limites não são associados com
probabilidade nula de PMC. O limite britânico, por exemplo, prevê uma probabilidade de
adquirir PMC categoria 2, de 4,4% após 35 anos de trabalho de subsolo111. Utilizando-se
dados radiológicos para avaliar a efetividade dos limites propostos nos E.U.A., as taxas de
prevalência de PMC foram concordantes com as predições de probabilidade britânicas,
porém as taxas de progressão radiológicas para mineiros com Rx inicial lido como 0/1 ou
mais foram inferiores às taxas preditas5.
distfotas, o que faz com que seja difícil compará-los. Alguns pontos merecem citação, pois
podem ter influenciado os resultados discutidos acima:
1. Boa parte dos estudos não diferenciou mineiros provenientes de minas de carvão
antracitoso ou betuminoso. O carvão antracitoso associa-se com uma maior
prevalência de pneumoconiose172,210, e a relação de concentração de massa x efeito
orgânico é melhor do que para o carvão betuminoso114. Estes fatos levam a crer que a
fragmentação mineral, no processo produtivo do carvão em minas de antracita, gera
uma maior quantidade de partículas abaixo de 5 um de diâmetro aerodinâmico. Isto
parece ser mais importante do que as diferenças químicas existentes entre eles, isto é,
a antracita é um carvão mais puro, contendo maior quantidade do elemento carbono.
Fonte: 165
* Reservas Marginais correspondem a reservas identificadas
porém sem condições de extração no momento
14
A força de trabalho empregada nos anos de 1985 a 1987 pode ser vista
na TABELA 1.2.
ANO SC RS PR TOTAL
Fontes: 165,166,167.
* Propriedade de diminuir os componentes voláteis do carvão, tomando-o mais rico em Carbono por peso e aumentando sua capacidade
redutora.
15
região encontrarmos homens aposentados antes dos 40 anos de idade, muitos dos quais
inválidos por acidentes de trabalho típicos ou doenças profissionais.
• FUNDACENTRO - Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho. É uma fundação pública, vinculada ao
Ministério do Trabalho que tem por finalidades básicas fazer estudos e pesquisas sobre condições de trabalho, e, fornecer assessoria
técnica, notadamente a entidades públicas.
19
país. Através de uma amostragem que envolveu 956 mineiros (cerca de 10% de mineiros
de subsolo do país), foi encontrada uma taxa de prevalência pontual de PMC de 5,6%4.
Apesar desta taxa ser comparável a outros países, a média de exposição foi de 8,4 anos.
Este estudo abrangeu também a presença de sintomas respiratórios, alterações funcionais
espirométricas, e tabagismo. A CVF média observada/esperada (O/E) foi de 102%, o
VEF V médio O/E, de 95%. A associação entre exposição ocupacional (medida através de
anos de subsolo) e tabagismo mostrou um efeito significante em relação ao VEF, e à CVF,
em contraste com os efeitos isolados de cada uma das variáveis. Um modelo de regressão
por probitos mostrou que o número de anos de subsolo, a presença de dispnéia, um IT
elevado e um VEF n baixos eram significativamente associados à probabilidade de
ocorrência de pneumoconiose.
interna (veículos e máquinas de subsolo) e pelos explosivos. Os gases em mais temidos são
o Metano, pela sua explosividade e o Monóxido de Carbono, pela sua toxicidade.
Acidentes com estes gases costumam ser fatais*. Do ponto de vista de dano respiratório
crônico, há especial interesse nos Coados de Nitrogênio (NO e N 0 2 principalmente, que
serão referidos como NOx daqui em diante), provenientes das camadas minerais, e
principalmente provenientes dos explosivos, e no Dióxido de Enxofre (S0 2 ), também
proveniente das camadas minerais, e dos motores a diesel no subsolo. Durante a
investigação de 1984, os técnicos da Higiene fizeram medições com tubos detectores
instantâneos de gases, e rotineiramente estes gases encontravam-se acima do limite de
tolerância235. Os NOx, notadamente o NO z , são pouco solúveis em água e exercem sua
ação principalmente na região periférica do pulmão, sob a forma de H N 0 2 e HN0 3 ,
levando a dois quadros principais: pneumonia química196 6 edema pulmonar196,227 (que
provavelmente representam fases distintas do mesmo processo). Exposições de curta
duração a níveis ambientais baixos de N 0 2 potenciam o efeito broncoconstritor do
carbacol em testes de provocação brônquica186. Na mineração de carvão, KENNEDY
sugeriu que a exposição crônica ao NOx poderia ser a causa de enfisema pulmonar
encontrado em mineiros124,125<126. Ao contrário dos NOx, o S 0 2 é hidrossolúvel e irritante
de vias aéreas superiores. Em um estudo comunitário, em 4 localidades com níveis
ambientais distintos de S0 2 e sulfatos em "Suspensão, a prevalência de tosse e catarro
crônicos na população associou-se significativamente com concentrações crescentes destes
poluentes 36 . Estudos mais recentes demonstraram que a inalação de concentrações baixas
de S 0 2 podem causar broncoconstrição sintomática em asmáticos submetidos a
exercício219,220.
• No ano de 1984, durante a realização do trabalho de campo, em uma mina de subsolo de uma das mineradoras participantes do
trabalho, houve uma explosão seguida de incêndio, causada pela presença de Metano, com 34 mortes. Este foi o maior desastre da
história da mineração de carvão no país. Em 1989, também durante o trabalho de campo, dois furadores de frente morreram
asfixiados por CO. Um deles fazia parte da coorte deste estudo.
22
Objetivo Geral
Objetivos Específicos
comprometido, com o uso de técnicas de análise adequadas, os efeitos dos dois fatores
analisados, que indiscutivelmente são os mais importantes, poderão ser ponderados.
2. MÉTODOS
A 1 SM 191
B 2 M 250
C 3 M 595
D 4 SM 598
E 5 SM 267
F 6 Ma 233
* Ma = m a n u a l , SM = s e m i - m e c a n i z a d a , M = mecanizada
Na seqüência, a referência a cada uma das minas será feita por sua
numeração na TABELA 2.1.
1 191 93 73 78
2 250 128 122 95
3 595 306 260 85
4 598 299 274 92
5 267 135 130 96
6 233 102 97 95
ELEGÍVEIS COMPARE-
Ativos* Aposentados Demitidos CIMENTO
1 73 38 - — 52
2 115 39 1 - 35
3 247 123 6 3 49
4 263 123 2 3 49
5 128 30 - 1 24
6 89 34 - 1 38
R = Respondente
NR = Não Respondente
* Porcentagens referentes a Tosse, Catarro, Dispnéia e Chiado referem-se a
respostas positivas em relação às questões 4, 8, 11 e 14 do Questionário
de Sintomas Respiratórios e Exposições Inalatóriae Ocupacionais de 1984 -
ANEXO 2.
** Porcentagem de Pneumoconiose refere-se ao número de casos cuja mediana de 3
leituras foi considerada como sub-categoria 1/0 ou maior.
Uma vez que este trabalho teve como objetivos preferenciais o estudo
dos efeitos não pneumoconióticos da exposição a poeiras, a coorte foi restrita apenas aos
mineiros que comparaceram à avaliação de 1989 e possuíam uma prova funcional válida
em 19848. Duzentos e oitenta mineiros atenderam a estes requisitos e compuseram a
coorte que será analisada daqui em diante. A FIGURA 2.1 ilustra de forma esquemática
os números da investigação. A TABELA 2.5 mostra as informações disponíveis para esta
coorte.
30
1984 1989
COORTE EXCLUÍDOS
n % n % P
p significante
22. Questionários
Tosse: O sintoma Tosse foi considerado como presente em cada análise transversal
somente quando a questão 4 (1984) e a questão 1.3 (1989) eram afirmativas.
Catarro: Analogamente à questão Tosse, nos casos das questões 8 (1984) e 2.3 (1989),
serem afirmativas.
Dispnéia: O sintonia Dispnéia foi considerado como presente em cada análise transversal
apenas quando a questões 11(1984) e 4.2 (1989) foram respondidas de forma negativa. Isto
corresponde a dispnéia grau 3 2 1 3 (impossibilidade de acompanhar o passo de pessoas de
constituição física e idade semelhante, andando no plano). Notamos que houve um número
muito elevado de respostas positivas às questões 9 (1984) e 4.1 (1989) devido a uma
característica peculiar. A palavra "plano" para o mineiro de carvão tem uma conotação
própria: o "plano inclinado" que normalmente é a rampa de acesso às galerias
subterrâneas. No fraseamento da questão 4.1 em 1989 teve-se o cuidado especial de
colocar a pergunta corretamente, porém, isto aparentemente não se traduziu em resultados
práticos.
Chiado: Consideramos presente apenas quando as questões 14 (1984) e 5.2 (1989) foram
afirmativas. A positividade às questões 13 (1984) e 5.1 (1989) foi alta em ambos os estudos,
e relacionada principalmente a infecções inespecíficas das vias aéreas superiores.
Tabagismo: Foram considerados fumantes todos os indivíduos que afirmaram ter fumado
um cigarro por dia por pelo menos um ano e que continuavam a fumar na época da
entrevista. Indivíduos que pararam de fumar há até 6 meses foram também considerados
fumantes. No questionário de 1984, o cálculo de Anos-Maço* foi feito com auxílio do
computador. Em 1989 este dado foi diretamente incluído no questionário (questão 8.5,
ANEXO 2).
* A variável Anos-Maço é uma forma quantitativa de se expressar tabagismo. Ela é calculada multiplicando-se o número de maços
consumidos por dia (ou então frações ou múltiplos), pelo número de anos de tabagismo, conforme os exemplos abaixo:
-1 maço por dia por 16 anos = 1x16 = 16 AM
- 1/2 maço por dia por 4 anos e 1 maço por dia por 3 anos = (1/2x4) + (1x3) = 5 AM
- 4 cigarros ao dia por 10 anos = 1/5x10 = 2 AM
- 3 maços por dia por 30 anos = 3x30 = 90 AM
35
Assintomáticos: Mineiros sem tosse ou catarro presentes, sem dispnéia e sem chiado
Mineiros com questões afirmativas à tosse e/ou catarro que não obedeceram ao critério de
inclusão nos outros 3 grupos também foram aqui incluídos.
Bronquíticos: Mineiros com tosse e catarro presentes por 2 ou mais anos. Neste grupo
estão incluídos os mineiros bronquíticos que apresentavam dispnéia associada.
Chiadores: Mineiros com chiado presente (questão 5.2 - ANEXO 3), podendo em
associação serem bronquíticos e/ou dispneicos, isto é, prevaleceu a resposta afirmativa à
questão 5.2 para a inclusão neste grupo.
Dispneicos: Mineiros com dispnéia presente porém sem bronquite crônica e sem chiado
1989
n (%) n (%)
Sintomas
Tosse 87 (31,1) 100 (35,7)
Catarro 109 (38,9) 102 (36,4)
Dispnéia Grau 3 35 (12,5) 32 (11,4)
Chiado 38 (13,6) 64 (22,9)
Tabacrismo
Não Fumantes 81 (28,9) 55 (19,6)
Fumantes 164 (58,6) 164 (58,6)
Ex-Fumantes 35 (12,5) 61 (21,8)
GRUPOS n (%)
Xl 10,41,51
x2 17,20,22,25,26,30,31
X4 11,12,13,14,15,16,18,19,21,
23,24,27,28,29,32
* A média do número de vezes em que a concentração de sflka ultrapassou o limite de tolerância foi de 26,1, no agrupamento de funções
235
com fator de ponderação 4, e de 4,4 no agrupamento com fator de ponderação 1 . A relação certa seria de 1:5,9, porém como a
primeira média foi "puxada" por valores altos dos furadores de frente, que é uma atividade que causa exposição em picos, optou-se,
empiricaxnente, por reduzir a relação para 1:4.
38
2.4. Espirometria
mar. Provavelmente ocorreram variações pressóricas além da faixa 750-770 mmHg, porém
a sua influência, em relação a correção dos volumes foi considerada desprezível.
anos
Total de PB 268
saída fixada em 50 PSI (White Martins, Modelo R, Brasil), e um fluxômetro acoplado (K.
Takaoka, Modelo 3013, Brasil). Utilizamos nebulizadores de jato (NS, Modelo 1-205,
Brasil).
2.6. Radiologia
1984 1989
IR2. Se a primeira menção fosse regular (p, q, r) e a segunda irregular (s, t, u).
grupos, pelos testes "t" múltiplos, de Bonferroni68 (quando o "n" em um dos grupos era
igual ou inferior a 10% do outro grupo).
P r o b a b i l i d a d e d e um e v e n t o ( P ) = l
1 + e *(a+b1x1 + + brxr
)
(1)
PB Positiva -1
PB Negativa 1
3. RESULTADOS E COMENTÁRIOS
1984 1989
Exposição Ocupacional
SANO 5 ,6 ± 4 ,, 0 10 , 4 ± 3,9
SANOAJ 1 5 , , 8 ± 1 3 ,,9 31 ,5 ± 16,5
Tabagismo
AM 7 , 8 ± 1 1 ,, 3 8 ,9 ± 9,2
Grupos NF 28,9% 19,6%
F 58,6% 58,6%
EF 12,5% 21,8%
Sintomas Respiratórios
Tosse 31,1% 35,7%
Catarro 38,9% 36,4%
Dispnéia 12,5% 11,4%
Chiado 13,6% 22,9%
BC 27,9%
Radiologia
Profusão 0/0 86,2% 79,4%
0/1 8,5% 12,6%
5,4% 7,9%
1/0 ou mais
DT(mm) 19 , 4 ± 2 , 1
Função Pulmonar
DVEF, (ml/ano) 35 , 5 ± 68,8
VEF (1) 3 , 9 3 + o, 6 1 3 / 76 ± 0,58
CVF1 (1) 4 , 7 1 ± 0; , 7 1 4 , 78 ± 0,70
IT 0 , 8 4 ± o(r 0 7 o, 7 9 ± 0,06
FEF25-75 d / S ) 3, 31 + 1,00
PB Positiva 18,3%
Negativa 81,7%
TABELA 3.2: Intervalo de Confiança (95%) Calculado para a Prevalência dos Sintomas
Respiratórios em 1984 e 1989.
1984 1989
* p < 0,01
T 87 193 280
x2 (MacNemar) = 1,7
NS
Sim Não
x2 (MacNemar) =0,7
NS
Sim Não
T 35 245 280
x2 (MacNemar) =0,3
NS
52
Sim Não
T 38 242 280
x2 (MacNemar) = 9 , 5
p < 0,01
*R *E *P
Tosse 35 197 48
Catarro 49 189 42
Dispnéia 25 233 22
Chiado 20 214 46
* R = Regressão
E = Estabilidade
P = Progressão
TABELA 3.8: Análise de Variância dos índices de Exposição (SANO E SANOAJ) nos
Grupos de Regressão (R), Estabilidade (E) e Progressão (P) de
Sintomas Respiratórios.
SANO SANOAJ
X EP tX±l,96EP) F X EP ("X+1,96EP) F
DVEF,
X EP (X±1,96EP) F
TABAGISMO PB
NF F EF Positiva Negativa
R 9 16 10 10 23
Tosse E 42 106 49 29 161
P 4 42 2 10 35
2
X =21,115 *p=0,0003 ^=4,818 p=0,0899
R 11 22 16 7 40
Catarro E 38 111 40 34 146
P 6 31 5 8 33
XÍ8,633 p=0 ,0710 x 2 =0,447 p=0,7997
R 2 17 6 3 20
Dispnéia E 50 131 52 39 188
P 3 16 3 7 11
2 2
X =4,629 P= 0,3275 X =5,723 p=0,0572
R 1 12 7 4 15
Chiado E 47 122 45 23 182
P 7 30 9 22 22
2 2
X =5,435 P==0,2455 X =36,569 *p=0,0000
* P significante
TABELA 3.11: Modelo de Regressão Logística para o Estudo dos Fatores Relacionados à
Bronquite Crônica.
VEF, AJ 2, ,24-5,48 — — —
DVEF, -103,,5 -222,4 — — —
PB (D —— —— —
TABELA 3.12: Modelo de Regressão Logística para o Estudo dos Fatores Relacionados à
Dispnéia.
TABELA 3.13: Modelo de Regressão Logística para o Estudo dos Fatores Relacionados
ao Chiado.
1989, estas relações foram analisadas em modelos de regressão logística, incluindo também
a Bronquite Crônica. Finalmente, foi construída uma tabela de razões de prevalência por
sintomas nos grupos de tabagismo, estratificando os mineiros em mais e menos expostos.
*- GL = Graus de Liberdade
* p significante
61
TABELA 3.15: Qui Quadrado e Probabilidade das Associações Simples entre Sintomas
Respiratórios, Exposição (SANO e SANOAJ) e Tabagismo (AM e
Grupos), 1989.
e
GL*2 GL=2 GL=2 GL=2
2 2 2
SANO J^-O^Slõ X =2,616 X =3,466 X =12,097
p=0,821 p=0,270 p=0,177 *p=0,002
a
GL = Graus de Liberdade
* p significante
CATARR8 19,3 46,2 20,0 2,4(1,4-4,1) 1,0(0,5-1,9) 12,5 50,6 20,0 4,0( 2,2-7,5) 1,6(0,8-3,2)
BC 9,7 39,5 12,9 4,1(2,0-8,2) 1,3(0,6-3.0) 8,3 39,7 13,3 4,8(2,3-10,1) 1,6(0,7-3,8)
DISPNÉIA (-) 10,0 (-) (-) (-) 16,6 18,1 13,3 1,1( 0,6-2,1) 0,8(0,4-1,6)
CHIADO 12,9 22,5 16,6 1,7(0,9-3,4) 1,3(0,6-2,7) 16,6 31,3 20,0 1,9( 1,0-3,4) 1,2(0,6-2,3)
X Sintomas nos NF
X do Sintoma nos NF
SANO SANOAJ
Positiva 11 27 11 49 15 20 14 49
PB
Negativa 57 114 48 219 74 83 62 219
x2 = 0 , 2 7 8 x2 = 0 , 2 4 1
p = 0,8703 p = 0,8865
NF F EF TOTAL
Positiva 12 29 8 49
PB
Negativa 41 127 51 219
x 2 = 1,565
p = 0,4573
67
NF F EF
ASSINTOMÁTICOS 33,3 85,3 0,4(0,3-0,6) 34,5 49,6 0,7(0,4-1,1) 50,0 74,5 0,7(0,5-1,0)
(N=154)
BRONQUÍTICOS 16,7 4,9 3,4(1,2-9,3) 13,8 26,0 0,5(0,3-1,0) (-) 3,9 (-)
(N=43)
CHIADORES 41,7 7,3 5,7(2,6-12.5 51,7 19,7 2,6(1,6-4,4) 50,0 15,7 3,2(1,8-5,6)
(N=60)
DISPNEICOS 8,3 2,4 3,5(0,8-14,5 (-) 4,7 (-) (-) 5,9 (-)
(N=11)
* PR = X com PB +
X com PB -
* Antes s i g n i f i c a que os s i n t o m a s i n i c i a r a m - s e a n t e s da e x p e r i ê n c i a de
m i n e r a ç ã o de s u b s o l o . Após s i g n i f i c a que os s i n t o m a s i n i c i a r a m - s e após o
i n i c i o do t r a b a l h o em s u b s o l o .
Assumindo, conforme o critério, que 51 (18,2%) eram casos efetivos de Asma Brônquica,
prosseguiu-se a análise no sentido de detectar casos de Asma OcupacionaL Os 51 casos
foram restritos aos 46 que apresentavam o início dos sintomas após a experiência
ocupacional em minas de carvão de subsolo, aliados a uma referência de melhora clínica
ou não com o afastamento do trabalho (questão 5.7, 1989). A TABELA 3.26 resume os
achados.
PB Negativa
Melhora com Afastamento - 19 19
Não Melhora 4 1 5
TOTAL 6 40 46
3.3. Radiologia
RX
RX
INTERPRETADOS 0/0(%) 0/l(%) 1/0 ou mais (%)
x2 = 3,884
p = 0,1434
* Em 1984, 25(8,6%) mineiros tiveram os Rx classificados como qualidade 4,
e 31(11,1%) não forneceram radiografias
** Em 1989, 3(1,0%) mineiros não forneceram radiografias
a SAN0
aa SANOAJ
X EP (XJ.96EP) F X EP (Xt1,96EP) F
* P significante
a Em 1984 e 1989, médias do grupo 1/0 significativamente maiores que do grupo 0/0
33 Em 1984 médias do grupo 1/0 significativamente maiores do que do grupo 0/0 e em 1989,
médias dos grupos 0/1 e 1/0 significativamente maiores do que do grupo 0/0
TABELA 3.29: Modelo de Regressão Logística para o Estudo do Melhor Ajuste dos
índices de Exposição Relacionados à Pneumoconiose.
1984
TOTAL
0/0 0/1 i/o 1/1 1/2
SANO 12.37 1,50 ( 9,43-15,31) 10,06 0,28 ( 9,51-10,61) 10,53 0,53 (10,42-10,64) p=0,0652
SANOAja 38,81 4,73 (28,54-47,08) 29,12 1,22 (26,73-31.51) 36,44 2,17 (32,19-40,69) *p=0,0084
* p significante
3 Media do Grupo de Progressão significativamente maior do que de Estabilidade
33 Media do Grupo de Estabilidade significativamente maior do que de Progressão
75
TABAGISMO
TOTAL
NF F EF
Regressão 3 9 4 16
Estabilidade 41 91 39 171
Progressão 2 28 6 36
x 2 = 8,633
p = 0,0709
TABELA 333: Modelo de Regressão Logística para o Estudo das Variáveis Associadas a
Progressão Radiológica (n = 207), Progressores = 1 Estáveis = 0.
Tosse GL =3
x'' =0,350
P =0,9503
Catarro GL =3
X^ =3,203
p =0,3614
Dispnéia GL =3
X* =2,506
P =0,4742
Chiado GL =3
X^ =1,518
P =0,6782
Tabagismo GL =6
X^ =9,081
P =0,1691
78
TABELA 3.35: Análise de Variância dos índices Funcionais nos Grupos do índice de
Regularidade
79
2.7 de MÉTODOS. Os coeficientes (1) e (2) da SANOAJ deverão ser multiplicados pelos
seguintes fatores:
(1) (2)
0-20 -1 -1
21-40 0 1
41- + 1 0
TABELA 3.39: CVF (em litros) e IT Médios por Faixas Etárias e Desvios Padrão (DP),
1984.
TABELA 3.40: CVF (em litros), IT e F E F 2 W 5 (em litros por segundo) Médios por Faixas
Etárias e Desvios Padrão (DP), 1989.
FEF
FAIXA ETÁRIA CVF (DP) IT (DP) 25-75 < Dp )
TABELA 3.41. Modelo de Regressão Linear Múltipla para o VEF, e a CVFV 1984 e 1989
(n = 280).
COEFICIENTES
1984
VEF, - 2,7085 4,4031 - 0,0265 0,504
CVF - 4,7850 5,8799 - 0,0146 0,518
1989
VEF, - 3,3190 4,7499 - 0,0274 0,495
CVF - 5,8879 6,7602 - 0,0220 0,535
FIGURA 3.4: Equações de Regressão para o VEF, (Altura fixada em 1,70 m).
KNUDS0N
IDADE
MORRIS
CRAPO
FUNDACENTRO 8 4
FUNDACENTRO 8 9
88
FIGURA 3.5: Equações de Regressão para o CVF (Altura fixada de 1,70 m).
KMUOSO
IDADE "
MORRIS
CRAPO
FUNDACENTRO § 4
. FUHOACEMTRO » 9
TABELA 3.42: Médias das Porcentagens e Desvios Padrão do Previsto Para os índices
Funcionais Respiratórios, 1984 e 1989.
1984 1989
X (DP) X (DP)
1984 1989
VARIÁVEIS INDEPENDENTES
VARIÁVEL DEPENDENTE
Sem DT Com DT
FIGURA 3.6: DVEF, Médio (ml/ano) por Faixas Etárias e Desvios Padrão.
declínio longitudinal que pode ser calculado quando se tem dois ou mais pontos no tempo).
A TABELA 3.45 traz os coeficientes de 84 e 89, o coeficiente longitudinal e uma
estimativa percentual de declínio em relação ao VEF, médio.
COEFICIENTE %
TABELA 3.46: Análises de Variância dos índices de Exposição (SANO e SANOAJ), Idade
e Tabagismo Quantitativo, Relacionados ao Declínio Lento ou Rápido
doVEF,
*DL *DR
X EP fX±1,96EP) X EP tX+1,96EPf F
GL = 3
Tabagismo x2 = 0,531
p = 0,7669
GL = 2
PB X2 = 2,326
p = 0,1272
TABELA 3,49: Porcentagem de Mineiros com Declínio Lento (DL) ou Rápido (DR) do
VEF1 Estratificados por Tabagismo e Exposição, Razões de
Prevalência e Intervalos de Confiança®.
BC - , BC +
anormal e os 2 mineiros com CVF anormal (vide TABELA 3.42) encontravam-se entre os
mais expostos. Os resultados para o FEFgj.^ envolviam 29 mineiros com exames alterados
e foram semelhantes aos da TABELA 3.53.
PB + (n = 49) PB - (n = 219)
_ F
X EP (X+1,96 EP) X EP (X+1,96 EP)
VEFj^ 3,51 0,70 ( 2,14- 4,88) 3,84 0,39 ( 3,07- 4,60) *p=0,0003
VEF^ 97,36 1,92 (93,50-101,02) 104,10 0,88 (102,37-105,82) *p=0,0011
VEF^J 3,53 0,59 ( 2,37- 4,69) 3,84 0,32 ( 3,21- 4,47) *p=0,0000
DVEFj^ 46,92 9,52 (28,26- 65,58) 28,85 5,27 ( 18,52- 39,18) p=0,0513
* p significante
VEFjAJ IT
GL =S
2 GL = 2
SANO x 2
= 3,129 x 2 = 0,348
P = 0,2092 P = 0,8402
GL = 2 GL = 2
SANOAJ x 2
= 3,882 x 2 = 0,281
P = 0,1435 P = 0,8688
GL = 3 GL = 3
AM x 2 - 2,367 x 2 = 6,836
P = 0,4998 P = 0,0773
GL .= 2 GL = 2
2
Tabagismo x = 4,370 x 2 = 01,885
P = 0,1125 P = 0,3896
TABELA 3.57: Modelo de Regressão Logística para o Estudo dos Efeitos da Exposição
(SANO e SANOAJ), Tabagismo (AM e Grupos), e Efeitos
Combinados (SANO X AM, SANOAJ X AM) sobre os Resíduos do
VE^AJ.
TABELA 3.58: Modelo de Regressão Logística para o Estudo dos Efeitos da Exposição
(SANO e SANOAJ), Tabagismo (AM e Grupos), e Efeitos
Combinados (SANO X AM, SANOAJ X AM) sobre os Resíduos do IT.
VARIÁVEL INTERVALO COEFICIENTE ERRO-PADRÃO p
4. DISCUSSÃO
trem69, 8,9% na primeira avaliação do estudo das seis cidades, EUA , e 10% na primeira
avaliação de mineiros de carvão nos EUA122. Neste último, os 10%$ correspondem a
mineiros com uma diferença de até 200 ml para o V E F r portanto esta porcentagem,
segundo os critérios atuais da ATS, deve ser maior. Reportando-se aos dados do presente
trabalho, em 1984 houve 30,7% de provas rejeitadas e, em 1989 0,5%. Estes números estão
mostrando duas situações distintas: uma clara falha nos exames de 1984, conseqüente ao
treinamento e supervisão inadequados das espirometrias, e uma provável seleção de
população reexaminada em 1989, composta por indivíduos "sobreviventes" mais sadios, e,
portanto, menos inclinados a uma espirometria inadequada, aliado a uma supervisão
constante de todas as espirometrias efetuadas. Também, como curiosidade deve-se
mencionar que dos três médicos que participaram da supervisão e do trabalho de campo em
1984 , um deles teve 25% de suas espirometrias aceitas, o segundo 58,1% e o terceiro, que é
pneumologista, 100%. Em 1989, os três médicos que participaram e supervisionaram o
trabalho de campo eram pneumologistas.
b) Chamou a atenção o fato de que quase todos os mineiros que compareceram em 1989
conheciam nomes das listagens dos ex-mineiros. Apesar do comparecimento dos ex-
mineiros ter sido mínimo, nenhum deles veio através do contato com mineiros e sim,
pelos outros meios de divulgação. Os sindicatos da categoria também não auxiliaram de
forma importante, apesar dos contatos efetuados. Esta "resistência" pode ter duas
facetas opostas. Havia certamente ex-mineiros demitidos aguardando uma nova
oportunidade de trabalho na indústria carbonífera. Para estes, um possível diagnóstico
de uma patologia relacionada ao trabalho seria prejudicial, pois talvez temessem uma
divulgação pública dos resultados. Por outro lado, havia ex-mineiros aposentados, que
não mais dependiam da indústria carbonífera, e para os quais o diagnóstico de uma
patologia ocupacional poderia inclusive trazer benefícios pevidenciários.
c) O sistema de saúde nacional não está preparado para este tipo de investigações, com os
seus problemas intrínsecos envolvidos. Em países onde há serviços de saúde
organizados, todo cidadão tem algum tipo de identificação que o acompanha até o fim
de sua vida. A tarefa de rastrear pessoas, inclusive eventos na sua história médica, fica
incrivelmente facilitada. Estas considerações são no presente momento utópicas dentro
do sistema de saúde brasileiro, porém, sentimos que esta menção é importante e
acreditamos que inúmeros pesquisadores envolvidos com investigações de coorte já
tenham passado por experiências semelhantes.
113
4.2.1. Questionários
tendência à manutenção das respostas obtidas num intervalo de tempo de 5 anos, com
excessão do chiado.
GB Prevalência e Probabili-
dade de Pneumoconiose •g.h.m"3 113,,114,223
GB BC *g.h.m"3 197
GB BC *g.h.m'3 204
Alemanha Prevalência de Pneumoco-
niose mg. Turnos. m"3 200
Progressão Radiológica mg. Turnos. m"3 199
EUA BC Idade, Anos de
Obstrução de Vias Aéreas Expôs ição, Funções
no Subsolo 129
EUA Curva Fluxo-Volume Anos de Exposição
Funções no Subsolo 95
Bélgica BC Anos de Exposição
Partículas. cm"3 139
Austrália BC Idade 139
* g.h.m" = gramas/hora
m
4.23. Espirometria
b) Na investigação de 1984 as espirometrias foram feitas nas minas. É muito provável que os
mineiros submeteram-se aos exames em diversos pontos da jornada de trabalho - antes,
após e durante a jornada, havendo, possivelmente exames realizados em mineiros
imediatamente saídos do turno noturno. Em 1989 adotou-se o critério de examiná-los
durante o dia (entre 8 e 17 h), e não incluir mineiros de turno noturno. Estes foram
examinados apenas 3 dias após terem passado para um dos turnos diurnos. Houve
118
diversos casos de exames feitos à tarde em mineiros que trabalharam no turno diurno
matinal (6 às 12 h). Há dados de literatura sobre efeitos agudos da exposição a poeiras
em minas de carvão. McKERROW e col.151 demonstraram um aumento de 6% na
resistência das vias aéreas ao longo da jornada de trabalho. LAPP e col.135, analisaram o
declínio no VEF, ao longo da jornada, mostrando que este guardava uma relação
positiva com valores crescentes de poeira respirável. LOVE143 demonstrou reduções
importantes nos parâmetros funcionais de mineiros de turno noturno, durante a jornada
de trabalho, e reduções mais modestas em mineiros de turno vespertino. Estes últimos
achados não foram justificados pela exposição ocupacional, nem pelo tabagismo. Há
dados em estudos de exposição a poeiras de grãos65, algodão151,182, indústria de papel75,
madeira35, e na indústria de borracha94. Embora sejam estudos lidando com diferentes
objetivos, todos eles apresentaram algum efeito deletério no VEF, em medições pré e
pós turno de trabalho (com exceção dos trabalhadores expostos a poeiras de madeira).
A maior parte das exposições acima mencionadas (grãos, algodão, e diversos produtos
químicos encontrados na indústria de borracha) são relacionadas, tanto à asma
ocupacional quanto a doenças crônicas de vias aéreas, predominantemente.
c) Além do possível efeito do turno de trabalho sobre as vias aéreas em mineiros de carvão,
há também a própria exaustão muscular, pois se trata de uma atividade física pesada, o
que eventualmente também pode contribuir para desvios dos valores fisiológicos em
condições ideais.
4 3 . Sintomas Respiratórios
alto em indivíduos com sintomas de chiado ao questionário , 50% dos mineiros que
relataram uma progressão do chiado em 1989 apresentaram PB positiva. Estes aspectos
serão comentados adiante, de forma mais detalhada.
* A "hipótese holandesa" associa fatores ambientais como o tabagismo e a poluição atmosférica com a BC, porém a "tendência asmática",
medida como HRB, é o principal fator levando à LCFA.
126
valores mais baixos de VEF V É interessante notar que no seguimento, trabalhadores que
passaram a não responder à PB apresentaram uma melhora funcional pulmonar.
SPARROW e col.226 encontraram razões de prevalência de PB (positiva/negativa)
significativas em indivíduos com VEF, e FEFgj.^ anormal nos grupos de não fumantes e ex-
fumantes. Curiosamente, no grupo de fumantes, as razões de prevalência não foram
significativas para o estes mesmos parâmteros
para radiografias apresentando opacidades do tipo "p . Ambos os estudos sugerem que as
opacidades maiores, notadamente as "r", associam-se a lesões fibróticas maiores, indicando a
possibilidade de lesões silicóticas.
próprio fato dos dados terem sido gerados de 1972 a 1978. Em 1972, a escala de 12 pontos
era muito recente e fica notório pela análise da TABELA 2 do estudo de WERNER242, que
o número de radiografias consideradas anormais caiu expressivamente com o passar dos
anos.
O VEFj no sexo masculino, por sua vez, alcança um valor de pico por
volta dos 19 anos, com mínimas modificações até os 27 anos32. Não há influência do
136
col. derivaram uma equação interna de predição do VEF^, aonde houve a inclusão do
termo "poeira", expresso em exposição cumulativa (g.h.irf ), que foi significante. É possível
que os índices de exposição aqui utilizados não sejam suficientemente precisos para
descrever correlações com os parâmetros funcionais. Pode ser, também, que os efeitos da
exposição sobre os parâmetros ocorram mais lentamente e a análise de mineiros com 10
anos de exposição é ainda insuficiente para detectar estes efeitos.
previstos por KNUDSON e col.131 (p < 0,05), porém as diferenças entre a CVF e o IT não
foram significantes. Apesar de ser um trabalho com um número de normais relativamente
pequeno, houve a tentativa de demonstrar possíveis diferenças espirométricas, comparando-
se com dados derivados de comunidade. Estas diferenças foram discretas. Infelizmente, a
discussão do trabalho é muito pobre em relação ao que se deduzia de sua introdução e, ao
final, o leitor fica com as mesmas dúvidas iniciais, pois os autores não se aprofundam na
análise dos resultados e, principalmente, na problemática de seleção, que ao nosso ver era o
objetivo principal do trabalho.
do pulmão correlacionou-se muito bem com o produto diâmetro inferior x altura (r2 =
0,90)*. O DT não se correlacionou com nenhuma destas medidas. VEDAL e col.238, em um
grupo de 239 trabalhadores de silos de grãos, encontraram uma correlação fraca, porém
significante, do DT com a altura e o VEF V porém não com o F E F ^ . ^ e o IT. Neste
trabalho, o declínio anual do VEFj foi significativamente maior em indivíduos com
traquéias maiores mesmo após ajuste para idade e tabagismo. Na coorte, mineiros com
traquéias maiores tiveram um declínio anual menor, porém estes resultados não foram
signifjcantes.
para diferenciar indivíduos com e sem obstrução, associados a medidas de dimensões de vias
aéreas, traga contribuições importantes para o estudo da fisiopatologia das doenças
inalatórias pulmonares.
* Somente como esclarecimento adicional, no modelo logístico da TABELA 3.20, que analisou os efeitos da exposição e do tabagismo sobre
a BC, não se notou o efeito inibitório do tabagismo sobre a exposição, isto 6, uma queda da associação entre exposição e BC após
entrar a variável tabagismo na equação. Os valores do qui-quadrado antes da entrada dos grupos de fumo eram: 0,29 para SANO, 0,53
para SANOAJ, 7,97 para AM e 29,77 para os grupos de fumo. Após a entrada de grupos de fumo, o qui-quadrado de AM caiu a nível
de não significância.
142
BC (%)
* Presente trabalho
tabagismo, houve uma tendência à associação entre bronquite e número de anos de subsolo.
REICHEL e col.198, na Alemanha, comentaram brevemente sobre os sintomas tosse e
expectoração; ambos tinham sua prevalência dependente da faixa etária. Mineiros com
formas radiológicas B e C, curiosamente, apresentavam menos sintomas que mineiros com
formas radiológicas simples. Este estudo não controlou os sintomas pelo tabagismo, sendo
portanto difícil inferir-se conclusões mais abrangentes. RAE e col.197, em um cuidadoso
estudo longitudinal na GB, demonstraram uma associação significante entre níveis
crescentes de exposição cumulativa e BC, mesmo em não fumantes, e uma associação de
sintomas de BC com a presença de PMC. Estes achados eram marcantes em mineiros nas
faixas de 25-34 e 35-44 anos.
fumantes dividos por BC (sim ou não), demonstrando que, efetivamente, a diminuição dos
fluxos altos nos não fumantes está ligada à presença de BC*.
Uma avaliação funcionai mais detalhada em ex-mineiros de molibdenio (risco de silicose), que envolveu curvas fluxo-volume,
133
pletismografia e difusão do monóxido de carbono foi publicada por KREISS e col. . Neste trabalho, a influência da exposição
cumulativa a poeiras afetou diferentemente não fumantes e fumantes. Nos primeiros, a exposição associou-se a volumes pulmonares
reduzidos, fluxos aumentados e difusão aumentada. Nos fumantes, a exposição associou-se a volumes pulmonares aumentados, e
diminuição de fluxos e da difusão. Estes resultados originários de uma metodologia mais complexa, em que os volumes pulmonares
foram calculados por pletismografia, mostraram efeitos duradouros da exposição, possivelmente irreversíveis, pois a população
analisada foi de ex-mineiros, entre 5 a 11 meses após afastarem-se da exposição. Estes achados estão em desacordo com o trabalho de
96
HANKINSON e col. . Contudo, em ambos os trabalhos, a tendência a uma restrição funcional nos não fumantes ficou bem
caracterizada.
145
idade de 47 anos, e provavelmente uma maior média de exposição. Para tentar suplantar
estas diferenças, os resultados do VEF, e do IT foram analisados através dos resíduos, isto é,
da diferença entre os valores obtidos e previstos (obtendo-se desta forma uma variável que
foi tratada de forma dicotômica dividindo-se os resultados em resíduos positivos e negativos
para o VEF, e o IT). Os efeitos da exposição e do tabagismo sobre os resíduos não
mostraram resultados significantes nas tabelas de associação simples (TABELA 3.56),
porém os modelos de regressão logística mostraram resultados significativos para os grupos
de fumo em relação ao V E F r e do tabagismo quantitativo em relação ao IT (TABELAS
3.57 e 3.58). Nestes modelos, não se observou efeitos significantes da interação entre
exposição e tabagismo. Introduzindo a PB nos modelos houve a sua inclusão, mostrando que
mineiros com PB positiva tendem a ter resíduos significantemente maiores (mais negativos)
do VEF, e do IT (FIGURAS 3.8 e 3.9).
TABELA 4.3: DVEF, Médio em ml/ano e Desvio Padrão em Alguns Estudos Publicados
uma população relativamente jovem (média de idade de 35 anos), cujos fumantes possuem
uma média de AM baixa (AM médio de 9) deve ser responsável por estes achados negativos.
Os cálculos das PR(s) na TABELA 3.49 mostraram que, efetivamente, não houve influência
da exposição ocupacional e do tabagismo no declínio do VEF, neste trabalho. Todos os
PR(s) foram próximos ao valor unitário.
5. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
5.1. Conclusões
C2) A hiperreatividade brônquica não se associou aos índices de exposição, nem aos
grupos de tabagismo. Houve uma significativa associação entre HRB e
presença do sintoma chiado, mesmo quando controlada para a exposição, o
tabagismo e o VEF, basal, e uma associação entre HRB e bronquite crônica
entre os mineiros não fumantes. Mineiros com um teste de provocação
brônquica positivo apresentaram um VEF 1 basal significantemente menor e
um declínio longitudinal do VEF 1 mais acentuado.
CIO) Este estudo reflete a análise de uma coorte de mineiros de carvão ativos.
Além da ausência de ex-mineiros em número adequado para algumas
análises comparativas, os mineiros participantes foram selecionados com
base em critérios espirométricos, o que traz um viés em direção a uma
subestimação dos efeitos da exposição ocupacional sobre o sistema
respiratório. Além disso, o treinamento inadequado dos técnicos que
participaram do trabalho de campo em 1984 contribuiu para a exclusão de
mineiros, na definição dá coorte. Portanto, este estudo representa uma
análise conservadora dos efeitos respiratórios da exposição ocupacional em
mineiros de carvão.
5.2. Recomendações
R3) Seja implantado um banco de dados de fácil manejo e acesso, que possa dar
suporte às duas recomendações anteriores.
R7) Haja uma continuidade do trabalho aqui apresentado. Embora, em 1989, 404
mineiros fossem examinados, somente 280 foram incluidos nestas análises.
Num próximo seguimento poderão ser incluídos todos eles. É recomendável
que este estudo prossiga para se poder melhorar as análises dos efeitos
devidos à exposição ocupacional, pois pareceu que, na coorte, parte dos
resultados de associações estatisticamente não significantes foram devidos ao
baixo tempo de anos de exposição e de residência da poeira nos pulmões.
Além disso, o declínio longitudinal do VEF^ e suas relações com a reatividade
brônquica poderão ser melhor analisados.
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NOME
ENDEREÇO TELEFONE
SEXO
D
COR D
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
ESTADO CIVIL D
HISTORIA PROFISSIONAL
Tosse Dispnéia
Tabagismo
19. Você sente dor no tórax ao
fazer esforços físicos? D 25. Você fuma? D
Caso Sim para 19
Caso Não para 25
Moderadamente C=2)
23. Quantos episódios semelhantes
a penúltima questão nos últi- Profundamente (=5) D
mos 3 anos? D
Outras Doenças Respiratórias ou
30. Você fuma(va) cigarros com ' f il_
tro? •
Correlacionadas
31. Quais as marcas que você costu
24. Você apresenta (ou) ma(va) fumar? _
m
CD
COMENTÁRIOS ADICIONAIS
43. Quais?
Exposições Inadvertidas
•
45. Quais?
Q U E S T I O N Á R I O DE SINTOMAS R E S P I R A T Ó R I O S
NOME
ENDEREÇO TELEFONE
SEXO D
COR D
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
ESTADO CIVIL D
INDUSTRIA D
HISTÓRIA PROFISSIONAL
DATA DO QUESTIONÁRIO
ENTREVISTADOR
4. Dispnéia
D
5.6. Relação com determinadas subs_
Caso o Oxtrevlstado tenha uaa liod tâncias ou atividades no am
tação a deadailação por pronleais biente de trabalho:
que não s e j a de ordea pulaonar ou
cardíaca, assinale "1" e aaita as
questões de n*s 10, 11 e 12 \_J
4.1. Voce sente falta de ar ao an 5.7. Existe alguma diferença nos
dar apressado no plano ou nu sintomas, durante os fins de
ma subida leve? D semana ou nas férias:
Caso Sia para 4.1
4.2. Você consegue acompanhar o pas
so de pessoas de sua idade,an
dando no plano? II
D
5.8. Relação com determinas subs Caso Itao para 8 . 2 , o s i t a a s ojjes
tâncias ou atividades fora do t o e s restantes referentes ao ftao
ambiente do trabalho: 8 . 3 . Quantos c i g a r r o s por d i a L
8 . 5 . Tabagismo em anos/maço? I
9 . 1 . Você j á t r a b a l h o u d i r e t a m e n t e
Caso Sin para. 6.1
exposto ou próximo a emissão
6 . 2 . Neste e p i s ó d i o , aumentou
q u a n t i d a d e de e s c a r r o ?
a
D de p o e i r a s ? D
Caso Sim para 31
6 . 3 . Quantos e p i s ó d i o s semelhantes
9.2. Quais:
a penúltima questão nos ulti_
mos 3 anos? D
7. Outras Doenças i* j^iimtrg-ian ou
OarreladjuiMluB
FEF ( l / s )
PEAK-FLCW (l/m)
8 . 1 . Você funa?
comentários a d i c i o n a i s
ANEXO 4
Folha de Resultados de Provocação Brônquica
1
A10
Dato
^ DROGA:
2. CVF
3. VEF,
4. VEF, / C V F
CONCENTRAÇÃO (mg /ml) DOSE CUMUL. (mg) TEMPO (min.) VEF, •A VEFl aoós SALINA
Salino 30
90
180
30
90
180
30
90
180
30
90
180
30
90
180
30
90
180
30
90
180
30
90
180
30
90
180
30
90
1(0
A
Ali