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Atitude e comportamento alimentar

 Consumo;
Comportamento alimentar  Modo de comer;
 Outras questões relacionadas.

Como e onde comer.

Cuidado

Algumas publicações avaliam o comportamento, na verdade, apenas

consideram a compra e consumo de alguns grupos de alimentos. A nutrição carece de
definições homogêneas sobre construtos.
Comportamento alimentar envolve:
 Métodos;
 Reações;
 Maneiras de proceder com o alimento.

Conceito Definição

Consumo alimentar Ingestão de alimentos.

Consumo nutricional Ingestão de energia, macro e micronutrientes.

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 Padrão alimentar Analise sobre os alimentos verdadeiramente
consumidos.
Estrutura Alimentar Horários, tipo e regularidade das refeições.

Comportamento Como se come. Ações em relação ao ato de se

alimentar alimentar.
Atitude Alimentar Crenças, pensamentos, sentimentos, e ações.

Habito alimentar Costumes e modo de comer de uma pessoa ou

comunidade. Geralmente inconsciente.
Escolha alimentar Seleção e consumo de alimentos que
consideram aspectos do comportamento
alimentar.
Prática alimentar Forma com que os indivíduos se relacionam
com a alimentação em diferentes âmbitos.

Atitudes alimentares

Refere-se à ingestão alimentar que independe dos estados de fome e saciedade,

ou seja, não atende ás necessidades fisiológicas. É regulado pelo inconsciente,
irracional, por emoções.
São determinadas pelas qualidades sensoriais dos alimentos (sabor, cheiro, textura
e aparência). Difere da nutrição, ou comportamento nutricional, á medida que esta é
racional, cognitiva. Refere-se á adequação quantitativa e qualitativa da alimentação.

Comportamento Alimentar

Relaciona-se diretamente ao controle da ingestão alimentar -> como e de que

forma se come. Conduz às escolhas.
Harmonização entre informações do ambiente externo (sabor, familiaridade,
textura, entre outras) e informações fisiológicas (ações de neurotransmissores e
hormônios, taxa metabólica, sistema gastrointestinal, entre outras).

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 FOME, APETITE E SACIEDADE:
Quando falo em informações fisiológicas: fome e saciedade são fundamentais na
regulação da fisiologia do comportamento alimentar.
FOME: necessidade fisiológica de comer, privação de energia. Não tem relação de
especificidade com nenhum alimento. Fome não é sinal reativo de emoção.
APETITE: fome hedônica, desejo de comer algo. Intimamente ligada ao prazer e
satisfação. Não está relacionado a fatores biológicos. Provoca emoções.
SACIEDADE: após ingestão de determinado alimento, sinais sensoriais, hormonais,
nervosos: informações chegam ao cérebro.
FOME + APETITE + SACIEDADE: dependem de um complexo sistema
biopsicossocial que exige alto grau de interação: corpo e ambiente. Pacientes com
problemas alimentares tem dificuldade em identificar sinais de fome e saciedade.
Hábito de fazer dietas: incentiva fome, ignorar sinais, regras rígidas não internas
regulam a alimentação.
Dieta e compulsão: desregulação explica compulsão alimentar e transtornos
alimentares, em pessoas suscetíveis.
 Eixo fisiológico: defesa do organismo: dietas nos levam a peso abaixo do nosso
ponto de ajuste de ingestão e manutenção de peso. ECA: tentativa do
organismo em restaurar peso adequado.
 Efeito sanfona;
 Desregulação: aumento de fome física (em resposta a estímulos visuais e
olfativos – aumento de salivação e motilidade e diminuição da liberação de
insulina e leptina – intimamente ligados aos sinais de fome e saciedade).

Não se pode descartar fatores psicológicos: privação física e emocional.

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Construção de um modelo comportamental
Comportamento: maneira de se comportar ou se conduzir (condutas,
procedimentos, conjunto de ações do individuo).
Também é o conjunto de reações do individuo diante das interações meio
ambiente e circunstâncias.
Psicologia: diversas abordagens englobam as interações ambiente – social. Cada
uma com sua premissa.
 Técnica Cognitiva (behaviorismo – analise do comportamento): principal
 Teorias e princípios da aprendizagem:

Condicionamento clássico (Pavlov):

Foi no estudo com animais em laboratório, em
especial a digestão de cães, que Pavlov percebeu que
alguns estímulos provocavam a salivação e a secreção
estomacal no animal, o que deveria ocorrer apenas
quando o animal ingerisse um alimento. A partir disso, ele
percebeu que o comportamento do cão estava
condicionado a esses estímulos, normalmente aplicados
poucos instantes antes do cão se alimentar
(OSTERMANN; CAVALCANTI, 2010).
Por exemplo, acionando-se uma campainha antes de alimentar o cão, Pavlov
percebeu que as reações no animal já se faziam presentes. Assim, o estímulo
campainha provocou reflexos alimentares no cão (resposta) mesmo sem a presença do
alimento. Constatou ainda, que o cão não podia ser enganado por muito tempo. Os
reflexos sumiam se a comida não fosse dada ao cão logo (OSTERMANN; CAVALCANTI,
2010).
Tipo de condicionamento é importante para explicar a associação (positiva ou
negativa) que um consumidor faz de uma marca, por exemplo. O condicionamento

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clássico também possibilita o entendimento de coisas comuns do nosso dia a dia,
como o barulho de um despertador, que por si só não significa nada, mas nós
relacionamos aquele barulho ao objetivo de acordar em um determinado momento.

Condicionamento Operante (Skinner):

Skinner foi o teórico behaviorista que mais influenciou o entendimento do
processo ensino-aprendizagem e a prática escolar. No Brasil, a influência da pedagogia
tecnicista remonta à segunda metade dos anos 50, mas foi introduzida mais
efetivamente no final dos anos 60 com o objetivo de inserir a escola nos modelos de
racionalização do sistema de produção capitalista (OSTERMANN; CAVALCANTI, 2010).
A concepção skinneriana de aprendizagem está relacionada a uma questão de
modificação do desempenho: o bom ensino depende de organizar eficientemente as
condições estimuladoras, de modo a que o aluno saia da situação de aprendizagem
diferente de como entrou (OSTERMANN; CAVALCANTI, 2010).
O objetivo do behaviorismo skinneriano é o estudo científico do
comportamento: descobrir as leis naturais que regem as reações do organismo que
aprende, a fim de aumentar o controle das variáveis que o afetam. Os componentes da
aprendizagem - motivação, retenção, transferência - decorrem da aplicação do
comportamento operante. Segundo Skinner, o comportamento aprendido é uma
resposta a estímulos externos, controlados por meio de reforços que ocorrem com a
resposta ou após a mesma: "se a ocorrência de um comportamento operante é
seguida pela apresentação de um estímulo (reforçador), a probabilidade de
reforçamento é aumentada" (OSTERMANN; CAVALCANTI, 2010).

Aprendizagem Social (Bandura):

A Teoria da Aprendizagem Social é uma ferramenta teórica importante, já que
trata da aprendizagem de novos comportamentos a partir da observação de modelos
comportamentais.
O meio social em que vivemos determina de forma significativa o
desenvolvimento humano. Capacidade de reproduzir um comportamento observado.

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 Distingue-se de outros tipos de aprendizagem por basear-se na imitação.
Construção do modelo e o papel do nutricionista:
 Identifica comportamento disfuncional e habitual;
 Modifica cognições;
 Ensina novas estratégias de mudança comportamental.

Não desconsiderar que o comportamento alimentar reflete interações entre

estado fisiológico, psicológico e ambiental.
Foco da mudança é nos comportamentos inadequados e disfuncionais:
 Mentalidade de dieta;
 Hábitos;
 Prazer;
 Ingestão alimentar e suas escolhas.

Exemplo: Propor modificações do consumo, estrutura e atitudes

alimentares.
Encorajar o paciente para tentar novas atitudes e experiências; trabalhar com
exposição (combinadas e programadas com o paciente, é um estratégia para
situações de aversão e/ou fobias).

Relacionar aspectos psicológicos e nutricionais:

Os atributos importantes: um amplo conhecimento da ciência da nutrição,
habilidade no aconselhamento educacional e comportamental e uma atitude empática
e de não julgamento.

MUDANÇA DE COMPORTAMENTO: nutricionista não deve se prender a

regras rígidas, como a prescrição de dietas.

Deve estabelecer, juntamente com o paciente, metas individuais de acordo com a

necessidade específica de cada paciente.

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 Metas devem atender às necessidades mais urgentes do paciente, mas que
também devem levar em conta a capacidade do paciente alcançá-la naquele
momento.

Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva desenvolvida por Aaron Beck, na Universidade da
Pensilvânia no início da década de 60.
Uma ferramenta para trabalhar a mudança de comportamento
Princípio: emoções e comportamentos são determinados pela forma que
interpretamos a realidade.

Nutricionista: não aprofunda a análise das emoções:

 Técnicas TCC adaptadas à nutrição;
 Parte do aconselhamento nutricional;
 Ajudar a resgatar os sinais internos de fome, saciedade e o prazer em
comer.

Abordagem sistemática para lidar com problema, doença ou condição irregular. É

uma integração das abordagens:
 Cognitiva: tudo que passa por nossa mente (sonhos, lembranças,
imagens, pensamentos).
 Comportamental: o que se faz o que se diz como resolve seus
problemas, como age como evitar situações.

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 Crença
central

Emocional
Crença
intermediária
Resposta Comportamental

Pensamento
automático Psicológica

CRENÇAS: Desenvolvidas ao longo da vida. Incorporadas como verdades

absolutas não acessadas pelo cérebro de maneira consciente.

Crença central negativa:

 Desemparo: certeza (inconsciente) de que é incompetente/fracasso.
 Desamor: certeza (inconsciente) de que será rejeitado.
 Desvalor: certeza (inconsciente) de ser inaceitável e sem importância.

Objetivos da TCC:
 Compreender os processos que mantem a condição do sofrimento emocional.
 Identificar ideias, memorias, pensamentos e comportamentos prejudiciais.
 Refletir e testar novos paradigmas de pensamento e comportamento.

Princípio 1

A terapia cognitiva se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do

paciente e de seus problemas em termos cognitivos:
 Identificar o pensamento atual que ajuda a manter a dor emocional;
 Os comportamentos problemáticos;
 Os fatores precipitantes;

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  Os eventos chaves (fatores predisponentes);
 E os padrões duradouros de interpretação (crenças).

Princípio 2

A terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica segura:

 Cordialidade;
 Empatia;
 Atenção;
 Respeito genuíno e competência.

Princípio 3

A terapia cognitiva enfatiza a colaboração e a participação ativa:

 Encorajar o paciente a ver o tratamento como um trabalho em equipe.

Princípio 4

A terapia cognitiva é orientada em meta e focalizada em problemas:

 Desde a primeira sessão procura-se enumerar os problemas e estabelecer
metas específicas.

Princípio 5

A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o presente

 Iniciar com o exame de problemas no aqui-agora, independentemente do
diagnóstico e da história passada.

A atenção volta-se para o passado em três circunstâncias:

1. Quando o paciente expressa uma forte predileção a fazer isso;
2. Quando o trabalho voltado em direção a problemas atuais produz
pouca ou nenhuma mudança cognitiva, comportamental e emocional;
3. Quando o terapeuta julga que é importante entender como e quando as
ideias disfuncionais importantes se originaram e como essas ideias
afetam o paciente hoje.

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 Princípio 6

A terapia cognitiva é educativa, visa a ensinar o paciente a ser seu próprio

terapeuta e enfatiza a prevenção da recaída:
 Educar o paciente sobre a natureza e o desenvolvimento do seu problema,
sobre o processo de tratamento e o modelo cognitivo (como os pensamentos
influenciam as emoções e os comportamentos) e a manter um registro de sua
evolução, inclusive dificuldades e estratégias de enfrentamento utilizadas.

Princípio 7

A terapia cognitiva visa a ter um tempo limitado:

 O tempo do tratamento é o tempo do paciente. Enquanto alguns pacientes
resolvem seus problemas em dois meses outros precisam de dois anos ou mais.

Princípio 8

As sessões de terapia cognitiva são estruturadas:

 Não importa qual o diagnóstico ou estágio do tratamento, o terapeuta
cognitivo tende a aderir a uma estrutura estabelecida em cada sessão. Seguir
um formato tende a tornar o processo de terapia mais compreensível,
facilitando a aprendizagem do papel de auto terapeuta.

Princípio 9

A terapia cognitiva ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus

pensamentos e crenças disfuncionais:
 Para tal, o terapeuta ajuda o paciente a focalizar um problema específico;
identificar seu pensamento disfuncional; avaliar a validade do seu pensamento
e projetar um plano de ação.

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Três técnicas importantes são utilizadas para esse princípio:
Questionamento Socrático: consiste em fazer perguntas contínuas sobre o que o
paciente pensa, levando-o a novas descobertas sobre seus próprios pensamentos.
Empiricismo Colaborativo: consiste em experimentar o comportamento para verificar
seus pensamentos e emoções.
Descoberta Orientada: processo em que o terapeuta questiona o paciente sobre o
sentido dos seus pensamentos a fim de lhe revelar as crenças subjacentes (atitudes,
suposições ou regras) que mantém em relação a si mesmo, ao mundo e as outras
pessoas.

Princípio 10

A terapia cognitiva utiliza uma variedade de técnicas para mudar o

pensamento, o humor e o comportamento:
 O terapeuta seleciona técnicas com base em sua formulação de caso e seus
objetivos em sessões específicas.

Bases Metodológicas e Conceituação Cognitiva

A terapia cognitiva baseia-se no modelo cognitivo, que levanta a hipótese de

que as emoções e os comportamentos das pessoas são influenciados por sua
percepção dos eventos.
Não é uma situação por si só que determina o que as pessoas sentem, mas sim,
o modo como elas interpretam essa situação. Por exemplo: a leitura de um livro; a
apreciação de um filme; a avaliação de uma aula. Cada indivíduo tem uma resposta
emocional diferente para cada uma dessas situações com base no que está passando
por suas cabeças naquele momento.

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 O modo como as pessoas se sentem está
associado ao modo como elas interpretam e
pensam sobre uma situação.

Comer com atenção plena Mindful Eating

A tradução aceita para o português é atenção plena, definida como capacidade
de internacional de atenção ao momento presente, sem julgamentos ou críticas, onde
há abertura e curiosidade.
 O comer consciente abrange ambos os processos internos e ambientes
externos;
 O comer consciente é estar atento aos seus pensamentos, emoções, sensações
físicas no momento atual;
 Com prática, o comer consciente cultiva a possibilidade de libertar-se dos
padrões reativos, habituais de pensar, sentir e agir;
 O comer consciente promove o equilíbrio, a escolha, a sabedoria e a aceitação
do que é;
 Permitindo-se a tornar-se ciente do positivo e nutrir as oportunidades que
estão disponíveis através da seleção de alimentos e preparação, respeitando a
sua própria sabedoria interior.

Usando todos os seus sentidos na escolha para comer comida que seja
satisfatória para você e nutritivo para o seu corpo. Reconhecendo respostas para
alimentos (gostos, desgostos ou neutro), sem julgamento.

Se conscientizando das indicações de fome e saciedade físicas

para orientar suas decisões para começar e terminar de comer.

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 Princípios do mindful eating

Aquele que come de forma consciente:

 Reconhece que não há nenhuma maneira certa ou errada para comer, mas
diferentes graus de consciência em torno da experiência de comida;
 Aceita que suas experiências alimentares são únicas;
 É um indivíduo que, por escolha, direciona sua atenção para comer em uma
base de momento a momento;
 Ganha consciência de como eles podem fazer escolhas que suporte a saúde e
bem estar;
 Torna-se consciente da interligação da terra, os seres vivos e as práticas
culturais e o impacto de suas escolhas alimentares nesses sistemas.

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Comer Intuitivo - Intuitive eating
Foi criado por duas nutricionistas americanas Evelyn Tribole e Elyse Resch.

Tem como objetivo ensinar as pessoas as confiar na sua habilidade de distinguir

suas sensações físicas e emocionais e desenvolvam a sabedoria corporal que atenda as
suas necessidades.
Essa abordagem não encoraja o uso de dietas como possibilidade de mudança
de comportamento. A proposta é que os indivíduos mantenham uma sintonia com a
comida, a mente e o corpo.
 Sinais costumam ser ignorados, p.e. Sinais de fome e saciedade.
 “Intuição” definição: Conhecimento imediato e claro, sem recorrer ao
raciocínio.
 Busca interpretar sinais físicos e trazer consequência ao escutar nosso corpo.
 Autoconhecimento: extremamente importante na mudança do
comportamento alimentar.

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 As pessoas que seguiram os princípios do Comer Intuitivo
tiveram um menor IMC, maior sensação de bem estar e conseguiram
manter o peso e as mudanças de comportamento por mais tempo.

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Entrevista Motivacional

Colóquio entre pessoas em

local combinado, para
obtenção de esclarecimentos,
avaliações, opiniões, etc.

• Técnica de aconselhamento em saúde;

• Objetivo: motivações intrínsecas do paciente para mudança de comportamento
por meio do diálogo profissional-paciente;
• 1983: dependentes de álcool: aumentar motivação;
• Orientações alimentares: consumo, frequência, parâmetros
bioquímicos, atividade física, transtornos alimentares;
• Alterações corporais, ganho ou perda de peso.

 Tema pouco explorado;

 Publicações com foco em DQ;
 Resultados questionados.

Motivação:
• Atingir objetivos
• Comportamento incentivado, estimulado, energizado.
Motivação é essencial para a vida, para entender o comportamento humano e para
compreender o que faz com que alguém aja de determinada forma.

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 Motivação é um processo individual.

Como motivar meu paciente?

Motivação Intrínseca: Força interior. Pode mudar ao longo do tempo e sofrer

influências internas e externas.

Aprender Superar-se Estímulo prazer

Motivação Extrínseca: Gerada pelo ambiente. Pode tornar-se mais autônoma ou

autodeterminada quanto mais internalizada e assimilada for.

Regulação Regulação Regulação Regulação

externa introjetada identificada integrada

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 Comer de determinada Prêmios e coação, menos
maneira para não levar reconhecida como controle e
REGULAÇÃO EXTERNA bronca do nutricionista ou considerada a forma menos
outra pessoa ou porque será autônoma de motivação.
recompensado caso fizer.
Comer de determinada Evita a culpa, o que é
maneira apenas para evitar considerada outra forma
REGULAÇÃO INTROJETADA sentimentos de culpa ou pouco autônoma de
comer para melhorar motivação.
autoestima, sentir orgulho
(sentimentos de valor).
Comer algum alimento apenas Indivíduo faz pelo
por acreditar que faz bem comportamento ser
REGULAÇÃO IDENTIFICADA para a saúde, mesmo sem valorizado e aceito, com boa
prazer (por recomendação vontade mesmo sem ter
nutricional, p.e.). prazer.

Aceitar a inclusão de Mais próximo da motivação

determinado alimento intrínseca, assimila
REGULAÇÃO INTEGRADA agregando valores culturais, completamente o
memoria, sabor, satisfação, comportamento sugerido
vontade e não só seu valor externamente.
nutricional ou calórico.

EM
 Espírito da EM: conceitos que norteiam a
técnica e que embasam todas as
habilidades e estratégias.
 Estilo da EM: elementos chave: respeito,
empatia, colaboração, escuta.
 Habilidades da EM: maneira de conduzir
à mudança.

Deve-se estimular incentivar e impulsionar o motivo de nossos pacientes. A

motivação para realização de qualquer mudança se dá pela consciência, e depende do
momento de vida da pessoa – desejo, confiança e prontidão para mudar.

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 Respeito

Reconhecer e aceitar que o paciente tem autonomia sobre sua própria saúde.
Cada um faz suas próprias escolhas sobre sua vida. O nutricionista pode
informar orientar, advertir.
Reconhecer que o paciente tem liberdade para fazer suas escolhas, é isso que
torna a mudança possível, por mais contraditório que pareça.

Empatia

Capacidade de deixar seus julgamentos de lado e colocar-se no lugar do outro

para entender sua situação.
Escutar com empatia é o meio mais utilizado para entender as motivações do
paciente.

Colaboração

Relação profissional-paciente.
Busca parceria entre ambos, entendendo
que os dois têm conhecimentos. O nutricionista
deve fazer com que o paciente tenha papel ativo.

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 Etapas da EM segundo Berg-Smith

Iniciar a conversa

Construir e fortalecer a
motivação

Explorar a Evitar o reflexo de Explorar a prontidão para a

ambivalência consertar as coisas mudança

Planejar o próximo
passo

Finalizar a conversa

1. Iniciar a conversa: qual o motivo da procura profissional? Seja sutil.

Meu médico mandou

Você tem ideia de por que seu médico pediu para me procurar? Como você
imagina que posso ajudar?

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 Quero emagrecer

Como começou seu desejo de emagrecer? O que o fez desejar isso agora?

Quero melhorar minha

alimentação

O que exatamente você pensa em melhorar? Quais partes da sua alimentação

você acredita que precisam ser melhoradas?

Preciso de uma dieta

O que exatamente você pensa em melhorar? Quais partes da sua alimentação

você acredita que precisam ser melhoradas?

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 2. Negocie a agenda

Organize o planejamento terapêutico. Quais serão as metas. Defina junto com

o paciente o que será trabalhado em cada encontro, uma organização da ordem
cronológica das metas a serem trabalhadas.
3. Construa e fortaleça a motivação

IMPORTANTE! Buscar as razões e argumentos para a mudança de determinado

comportamento. Momento colaborativo nutri-paciente, porém focado.
É o momento de trazer a tona os motivos intrínsecos da pessoa para a
mudança.
O fortalecimento do paciente significa dar voz para ele, para que ele tenha
papel ativo na consulta, que consiga falar e ser escutado, onde a sua alimentação é
discutida.

4. Evite o reflexo de consertar as coisas

Muito comum em profissionais da saúde. Trabalhe a escuta. Paciente é

resistente a persuasão. Comportamento “errado”, não “ideal”.
O papel do nutricionista não é o de consertar as coisas! As pessoas sabem o que
comer, o papel do nutricionista é reconhecer e aceitar os indivíduos como eles se
apresentam - STATUS QUO.
Status QUO: o jeito em que ele se encontra no momento.

5. Explore a ambivalência

Coexistência de dois sentimentos, ideias opostas ou contraditórias entre si.

Existe o lado pró-mudança e o lado contra mudança. Paciente fica paralisado ante a
ambivalência. Nutricionista pode trazer a tona a motivação intrínseca e ser “imparcial”
na escolha dos lados.

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 Eu já tentei comer salada,
mas elas não têm gosto

Você já teve experiências bem ruins com as verduras e acredito que já tenham
recomendado muitas vezes que você as comesse. Você se importaria de compartilhar
um pouco como foi isso?

Quero melhorar meu

diabete, mas aferir a
glicemia dói

Você se preocupa em melhorar seu diabete, mas tem algumas coisas que te
impedem, e a dor para aferir a glicemia é uma delas. Como é essa dor? Como você se
sente?

Eu sei que preciso reduzir

o sal, mas é tão gostoso
comida bem temperada

O sal parece ser um ingrediente importante para você sentir o gosto da comida
e é fundamental para você que ela seja bem temperada, porém você se depara com
varias orientações para reduzir o sal da comida. Como foram suas experiência em
relação a isso?

Preciso comer menos,

mas é tão gostoso comer
o tempo todo

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 A comida perece um problema para você, pois você acredita que come muito.
O que o faz pensar que come muito?
A exploração da ambivalência sempre começa com uma reflexão, ou seja,
devolve para a pessoa alguns pontos do que ela disse e que o nutricionista considera
importante aprofundar.
Inicia a conversa sobre determinado tema, para assim emergirem soluções,
problemas, angustias, facilitadores e pontos a serem mais profundamente discutidos.
Empatia.
6. Explorar a prontidão para a mudança

Paciente está realmente pronto para a mudança proposta por vocês? Escala de
zero a dez, assim o paciente consegue identificar melhor quanto está pronto, mas
independente do grau de prontidão, é importante o nutricionista explorá-lo. Prós e
contras podem ajudar.

7. Compartilhar informações

No decorrer da consulta pode surgir a necessidade do paciente de informações

sobre as metas que estão sendo trabalhadas. O entrevistador pode compartilhar
informações que podem ser dadas a partir de falas do próprio paciente.
Dados importantes, situações passadas. Fazer de maneira efetiva e respeitosa.
“Você se importa se eu compartilhar com você alguns fatos?”
“Posso compartilhar com você essas informações?”
“Tudo bem para você se eu te falar o que sabemos desse assunto?”
“As pesquisas/estudos sugerem/demonstram...”.
“Outros pessoas/pacientes/clientes tiveram benefícios com...”.
“O que nós sabemos é que...”.
“O que nós geralmente recomendamos é...”.
“Alguns pacientes na sua situação...”.

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 8. Planejar o próximo passo

Explore metas, planeje com será feita a mudança. Conduza o paciente de

maneira a tornar a mudança viável.

9. Finalizar a conversa

Resumo da consulta, reforçando pontos principais e metas definidas para a

próxima consulta. Discurso de apreciação e confiança no paciente.
Algumas vezes pode-se ter a sensação de que algo não está bem no
atendimento profissional, seja por falta de motivação do paciente, falta de interesse
do profissional, falta de empatia e conexão entre as partes.
Confira na tabela possíveis situações e possíveis soluções:
SENTIMENTO OU SITUAÇÃO COMO CONSERTAR?
Você sai do atendimento coma sensação Repensar suas estratégias de
de que repetiu várias vezes a mesma atendimento.
coisa, que se gravasse o que falou e Procurar ouvir se interessar realmente
repetisse nos próximos atendimentos pelo paciente para descobrir as reais
seria exatamente a mesma coisa. motivações dele.
O paciente se mostra estar entediado, Prestar atenção ao que o paciente está
não olha para você, boceja, responde de falando, olhar nos olhos, estar presente
forma monossilábica. de corpo e alma, demonstrando
curiosidade.
O paciente responde as perguntas de Evitar interromper a fala do paciente,
forma pontual, sem explorar os deixando-o falar, e escutar com atenção e
sentimentos e pensamentos sobre o curiosidade.
assunto.
Você preenche um formulário enorme O ideal é ouvir seu paciente e fazer
com perguntas fechadas sobre a saúde do poucas anotações, pois o contato inicial é
seu paciente (papel ou computador). muito importante para criar vínculo.
Quem é ouvido tende a estar mais apto
para a mudança.

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Durante o atendimento, só você fala, e o Ouvir mais do que falar, explorar a
tempo todo você passa muitas motivação do paciente e sua possível
informações de forma autoritária, ambivalência. Questionar o que ele quer
julgando os comportamentos dos mudar, o que já tentou antes, o que deu
paciente, direcionando para o que você certo errado e quais são suas ideia no
considera certo e saudável. momentos para concretizar suas metas.

Resumindo: a EM trabalha mudança de comportamento. Oferece um guia para

condução da conversa, o que auxilia no trabalho de aconselhamento nutricional, e não
a consulta prescritiva de nutrição. Vínculo e contrato com paciente. Ensina o

nutricionista a focar no COMO em vez de simplesmente O QUE.

É uma técnica de auxilio para o nutricionista.

Modelo Transteórico de Mudança

Terapia Transteórica: uma prática mais integrada e

compreensiva.
Teoria de mudança que explique como as pessoas mudam por si mesmas.
Maioria das pessoas não faz terapia e, mesmo as que o fazem, se encontram em
sessão por um breve espaço de tempo, mesmo em processos psicoterápicos de longa
duração.
Grande parte da mudança se dá nos intervalos entre as sessões e uma mínima
parte no decorrer delas e, em vários casos, a ajuda a ser prestada está relacionada a
uma melhoria da qualidade de vida da pessoa, em que não necessariamente se
encontram envolvidos processos psicopatológicos.
São os seguintes os estágios empiricamente definidos: pré-contemplação,
preparação, contemplação, ação, manutenção e término.

27
 Pré-contemplação

Indivíduo não pretende mudar num futuro próximo!

“A resistência em reconhecer ou modificar um problema é a marca da pré-
contemplação”.
Não aceita que precisa mudar, embora muitas vezes os outros ao seu redor
procurem alertá-la ou pressioná-la à mudança.
“- Talvez você devesse diminuir a quantidade de refrigerante”.
- Deixa comigo, eu sei o que estou fazendo... Eu diminuo quando eu quiser!”
“- Não seria bom você fazer um regime?
- Para quê? Eu me sinto bem assim como estou!”

Contemplação

À medida que começa a admitir que tem um problema e a considerar a

necessidade de enfrentá-lo, mas sem chegar realmente a fazê-lo, diz-se que ela está no
estágio de contemplação.
Prochaska: “Isto é contemplação: saber para onde você quer ir, mas ainda sem estar
preparado para ir para lá”.
Na prática diária são inúmeras as situações em que a passagem da intenção ao
ato pode demorar meses, anos, ou mesmo nunca se concretizar.

Preparação

Quando se verifica alguma tentativa de mudança, mas ela não chega a ser bem-
sucedida ou a persistir, fala-se que a pessoa se encontra no estágio de preparação.
É, por exemplo, o caso do regime retomado toda segunda-feira, mas
abandonado na quarta, porque se ficou nervoso com alguma coisa, ou porque a
sobremesa do almoço era irrecusável.

28
 Ação

Há situações em que se é capaz de tomar decisões e realmente modificar os

comportamentos, atitudes ou padrões relacionais: Este é o estágio de ação.
Do ponto de vista prático, deve ocorrer uma mudança bem-sucedida com a
realização de um objetivo e a evidência de que há um esforço real para isto.

Manutenção

Se há a persistência dessas atitudes ao longo de um período em que se pode

verificar um esforço para impedir recaídas e consolidar os ganhos obtidos, configura-se
o estágio de manutenção.
Esforço para não retornar aos padrões de comportamento anteriores: o estagio
de manutenção é visto como um processo ativo de mudança.
A manutenção é evidente, por exemplo, num relacionamento em que após a
superação de dificuldades, continua-se atento à necessidade de cuidar para que este
não se deteriore e não se perca a qualidade do vínculo (re) conquistado.

Término

Quando os padrões de conduta resultantes da mudança encontram-se

suficientemente estáveis, por não se ter motivo de recaída ou de retrocesso, pode-se
falar em estágio de término. São os tradicionais casos de “cura”.

Não pensa em mudar agora, não há Construir uma base, estabelecer

motivação para mudança (“não está um relacionamento e limitar
pronto, apresenta resistência”). confrontos. Investigar e estimular
a motivação. Incentivar maio
consciência sobre a decisão de
Pré- mudar. Aumentar a percepção
contemplação do paciente sobre os riscos e
problemas do comportamento
atual.
Pensa a respeito, mas é ambivalente, pois Identificar os problemas e fazer
tem motivos para mudar e para não mudar aconselhamento com base no
(fase de preparo e consciência). encorajamento e nas vantagens e

29
Contemplação desvantagens de mudar. Reduzir
os “contras” da mudança e
começar a pensar em metas.
Pretende fazer mudanças (estado de Estruturar um plano para
prontidão, antecipação) também chamada mudança. Construir auto eficácia.
fase de “decisão”. Oferecer ajudar para que o
paciente encontre uma
estratégia de mudança ou um
objetivo que seja aceitável,
Preparação apropriado e realizável.
Proporcionar treino e assistência.
Identificar passos e habilidades
necessárias para a mudança
gradual.
Tem alterações de comportamento (estado Provocar uma mudança na área
de entusiasmo e mudança). do problema. Desenvolver plano
de ação e compromisso de
Ação mudança, assistir, reforçar,
encorajar, trabalhar a solução de
problemas.
Mantém e sustenta as mudanças. Evitar recaídas e consolidar
ganhos obtidos durante a fase de
ação. Reforçar o novo
comportamento. Esclarecer que
lapsos e recaídas são normais e
aproveitar para identificar o que
Manutenção o fez retomar os
comportamentos de risco.
Propor um plano de seguimento,
suporte e fortalecimento.
Explorar estratégias de
superação.

Término

Embora se espere a progressão da mudança da pré-contemplação até o

término, a prática mostra que a evolução não é necessariamente linear, já que
inúmeros retrocessos podem ocorrer.
Além disso, dificilmente acompanha-se o paciente até o estágio de término de
um processo de mudança.

30
 Por isso, faz-se importante ter atenção às técnicas de EM a fim de melhorar o
prognóstico e aderência ao tratamento.

Técnicas de Coaching e Neurolinguística para Mudança do

Comportamento Alimentar

PNL

A PNL surgiu no início da década de 70. O objetivo era identificar padrões

linguísticos e comportamentais utilizados por profissionais e poder aplica-los, e
posteriormente ensiná-los, obtendo os mesmos resultados extraordinários.
Conjunto de modelos, técnicas e princípios e deram o nome de Programação
Neurolinguística (PNL):
Programação: mecanismos ou esquemas inconscientes, rotinas instaladas;
Neuro: fisiologia, emoção, sensação, 5 sentidos, representações internas;
Linguística: estrutura linguística, pensamentos, crenças, valores.
Ferramenta de trabalho para profissionais do comportamento humano. Pode ser
usada em atendimentos individuais ou trabalhos em grupo.
 Desenvolvimento de um modelo de comunicação clara, assertiva,
influenciadora e empática.
 Muito procurada também para o desenvolvimento de liderança, treinamentos
na área de vendas e para gerenciamento eficiente de conflitos.

Embora não existam estudos sistemáticos e rigorosos para verificar a validade das
hipóteses sobre as quais se alicerça a PNL, os conceitos que ela propõe se harmonizam
com outras abordagens.
Pressupostos: As pressuposições da PNL são princípios sobre os quais se
fundamenta sua aplicação.
São eles o seguintes:
 As pessoas respondem à sua interpretação da realidade, não à realidade em si.
 Ter uma escolha ou opção é melhor do que não ter.

31
  As pessoas fazem a melhor escolha que podem no momento.
 As pessoas funcionam perfeitamente.
 Todas as ações têm um propósito.
 Todo comportamento possui intenção positiva.
 A mente inconsciente contrabalança a consciente; ela não é maliciosa.
 O significado da comunicação não é simplesmente aquilo que você pretende,
mas também a resposta que obtém.
 Já temos todos os recursos de que necessitamos ou então podemos criá-los.
 Mente e corpo formam um sistema. São expressões diferentes da mesma
pessoa.
 Processamos todas as informações através de nossos sentidos.
 Modelar desempenho bem-sucedido leva à excelência.
 Se quiser compreender, aja.

Coaching

Coaching é uma palavra em inglês que indica uma atividade de formação

pessoal em que um instrutor (coach) ajuda o seu cliente (coachee) a evoluir em alguma
área da sua vida.
A palavra coaching vem da palavra inglesa "coach" e significa treinador. Esse
treinador tem o objetivo de encorajar e motivar o seu cliente a atingir um objetivo,
ensinando novas técnicas que facilitem seu aprendizado.
Pessoal ou coaching de vida (life coaching): objetiva a capacitação das pessoas na
sua auto realização, pelo alcance de suas metas, alinhando-as para uma vida
equilibrada com seus valores, missão e propósito de vida.
A meta a ser trabalhada pode estar em qualquer área da vida da pessoa, como
saúde, relacionamentos, espiritualidade, finanças, carreira, administração do tempo,
família, etc.
Definição da meta, na estratégia para alcançar os resultados almejados e também
na superação dos desafios que aparecerem ao longo do caminho.
“Coach de emagrecimento”: Difere do papel do nutricionista? Valorização da
profissão.
32
 PNL e Coaching

 Mudança de comportamento;
 Relacionada a alimentação: estratégias baseadas em alteração de
comportamento alimentar;
 Estudos científicos não existem.

Características comportamentais do paciente obeso

Obesidade não é um Transtorno Alimentar.

Pode estar associada a outras doenças psiquiátricas:

DEPRESSÃO:
 5,3 – 7,4 % em obesos não graves;
 15,5 % em obesos grau II;
 19,3 % em obesos grau III.

Transtornos Alimentares (“oficiais” ou “não oficiais”) mais associados a obesidade:

 TCAP;
 Síndrome da alimentação noturna (SAN) Nocturnal Eating Syndrom – NES.
Desordem da composição corporal definida por um excesso relativo ou absoluto de
gordura corporal, provocado por desequilíbrio nutricional associado ou não a
distúrbios genéticos ou endócrino-metabólicos.
 Homens: maior prevalência no meio urbano e na região Sul e menor no
Nordeste. Aumenta com a renda.
 Mulheres: maior prevalência no meio rural (exceto no Nordeste) e maior na
região Sul e menor no Norte. Maior em classes intermediárias de renda.

(população adulta): Obesidade: 22,9% (1988-1994) vs. 30,5% (1999-2000)

33
 (população adulta da cidade do Porto): obesidade: 26,1 %
das mulheres e 13,9% dos homens.

Taiwan (população adulta): 21,1 % de sobrepeso e 4% de

obesidade.

Turquia (população adulta): obesidade: 27,4% das

mulheres e 10,7% dos homens.

Distribuição da Gordura:
 Dobras cutâneas
 Bioimpedância
 US/TC/RNM
 Relação circunferência abdominal/ quadril
 Circunferência Abdominal:

Risco de complicações metabólicas Homem Mulher

Aumentado ≥ 94 cm ≥ 80 cm
Aumentado substancialmente ≥ 102 cm ≥ 88 cm

34
  Redução da relação cintura/quadril das
modelos;
 Aumento das matérias sobre dieta e perda
de peso;
 Redução das receitas de culinária;
 Saúde passou a ser menos citada do que a
estética em matérias de nutrição e fitness.
(Guillen & Barr, 1994)

Comparação dos pesos e tamanhos corporais, de 1950 a 1990:

 Mulheres americanas: aumento de peso;

 Homens americanos: aumento de peso;
 Miss América: diminuição do peso;
 Mulheres da Playboy: peso estável (permaneceram com baixo peso);
 Homens da Playgirl: aumento de peso, na forma de massa muscular.
(Spitzer et al., 1999)

35
 Mulheres ingressantes em uma academia de
ginástica em Curitiba: 55% das mulheres entre
20 e 30 anos desejavam redução de peso,
somente 17% delas realmente necessitavam.

(Filardo & Leite,2001)

Só 2% das mulheres de todo o mundo se acham bonitas

(Instituto Dove)

31,6% das estudantes espanholas com IMC <20,1

kg/m2 queriam perder peso.
(Ortega et al., 1996)

ESTIGMA: um atributo que é profundamente desacreditado e que desqualifica

uma pessoa da completa aceitação social (Goffman, 1963).
Televisão: obesos são objetos de piadas, têm menos chance de representar
protagonistas de relacionamentos românticos e são mais frequentemente mostrados
comendo fora de controle (Greenberg et al, 2003).

36
 Crianças de 9 anos associaram as seguintes características a figuras de crianças
obesas: têm menos amigos, são menos amadas por seus pais, vão pior na escola, estão
mais infelizes com suas aparências e querem ser mais magras (Hill & Silver, 1995).
Apresentação a crianças e adultos de fotos de crianças obesas, ou com
deficiência física, desfiguradas, cegas = fotos dos obesos são as mais rejeitadas
(Giancoli & Nieimeyer, 1983).
Achado acima foi verificado em 1961 e em 2001: aumento de 41% na rejeição
aos obesos (Latner & Stunkard, 2003).
Pessoas obesas são tidas como sem de força de vontade, preguiçosas, descuidadas,
incompetentes, emocionalmente instáveis, e até pessoas defeituosas (Puhl et al,
2004).
Obesos são menos aceitos nas faculdades e recebem menos bolsas de estudo
(Crandall 1994; Canning & Mayer, 1966; Crandall 1991).
Obesos são mais rejeitados em entrevistas de emprego (Larkin & Pines, 1979;
Rothblum et al., 1990).
Quando empregados, obesos recebem menores salários e menos promoções
(Averett & Korenman, 1996).
“É notável que nos últimos anos medidas legais e normas sociais tenham diminuído
a estigmatização de grupos raciais, religiosos ou de gênero, enquanto que o
preconceito contra obesos continua sendo tolerado e até socialmente aceito”
(Stunkard & Sobal, 1995).

Visão do nutricionista sobre pessoas com sobrepeso e obesidade:

N = 187 nutricionistas inglesas

37
  Obesos seriam piores trabalhadores.
 As pessoas se sentiriam desconfortáveis em se associar a obesos.
 Obesos não poderiam levar uma vida normal.
 Obesos são responsáveis pelo seu estado.
 Principais causas da obesidade: sedentarismo, comer muito dos alimentos
errados, mudanças de humor que levam ao exagero alimentar, prática de
dietas, influência da família e de pares, falta de força de vontade.

Quanto menos o nutricionista aceitava a obesidade, menor era o tempo utilizado

para dar conselhos sobre aspectos sociais e psicológicos e para desenvolver uma boa
relação com o paciente.
Os nutricionistas que mais acreditavam que a prática de dietas causava a
obesidade mais aconselhavam sobre atividade física e aspectos sociais e psicológicos,
mais valorizavam a atualização científica, se sentiam mais confiantes nas suas
capacidades de aconselhamento e menos prescreviam dietas. Conclusão: preconceito
pode também atrapalhar o tratamento nutricional!
Características comportamentais do paciente obeso

 Fatores Emocionais;
 Genética;
 Sedentarismo e Alimentação;
 Fatores Neuroendócrinos;
 Ambiente.

Genética

 Poligênica: + de 127 polimorfismos identificados

 Risco de Obesidade:
 Um dos pais obeso: 50%;
 Pai: 40%;
 Mãe: 60%;
 Nenhum dos pais obeso: 9%;
 Ambos os pais obesos: 80%;

38
  40% a 70% da diferença peso podem ser explicada pela carga genética;
 Entre 15 e 40% da variação de padrão alimentar também pode ser justificada
por influências genéticas;
 Síndrome de Prader Willi e a de Bardet-Biedl.

Fatores Neuroendócrinos

 Insulina/Glucagon;
 Grelina/Obestatina;
 Leptina;
 α-MSH (hormônio melanocítico estimulante- gene agouti);
 PYY;
 Oxintomodulina;
 PP (polipeptídeo pancreático);
 Amilina;
 GLP1 – GLP2 (receptores do glucagon);
 Somatostatina (SMT);
 NPY, AgRP, CART, CRH, TRH;
 Sistema endocanabinóide;
 Receptores de histamina H3.
Ambiente

Ambiente “obesogênico” em indivíduos geneticamente predispostos:

 Índios Pima: > obesidade e DM;
 Aborígenes australianos: > obesidade, DM e hipertrigliceridemia.

39
 Estresse: hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal → progressivo
desequilíbrio → associado ao ↑acúmulo de gordura visceral (Matos et al, 2003;
Rosmond et al, 1998).
Medicamentos (benzodiazepínicos, corticosteroides, antipsicóticos,
antidepressivos tricíclicos, antiepiléticos, sulfonulreias, insulina) (Cheskin et al, 1999).
Abandono do tabagismo (Jorenby et al, 1999).

Determinantes do desequilíbrio energético

 ↑ da ingestão alimentar;
 ↓ do gasto energético;
 Maior capacidade de estocar gordura;
 Oxidação de gorduras deficiente.

Sedentarismo e Alimentação

Aumento da ingestão alimentar:

Fisiológicos:
 Sensação de fome (que leva um animal a procurar e ingerir alimentos);
 Sensação de prazer (que leva a continuar com uma refeição);
 Sensação de saciação (que leva a interromper uma refeição);
 Sensação de saciedade (que o leva a adiar a refeição seguinte).

Satisfação Saciedade

Causas pré-deglutição:
 Papel do Inconsciente.

40
 Não guardamos com precisão o que comemos (Booth & Freeman, 1995; Lowe,
2005).
31% das pessoas que saem de um restaurante italiano não se lembram qual
quantidade de pão comeram e 12% dos comedores de pão negam ter comido um
único pedaço (Linder &Wansink, 2003).
Não somos capazes de estimar o tamanho das refeições (Lansky e Brownell, 1982;
Barbara et al., 2003; Toozze et al., 2004).
 Eutróficos => estimaram 20% menos;
 Obesos => 30 a 40% menos.

Entretanto, um estudo mostrou que os indivíduos – eutróficos ou obesos –

subestimam os níveis calóricos com previsibilidade matemática (Chandon e Wansink,
2007).
 Alimentos pequenos (300kcal) - subestimavam 10%;
 Alimentos maiores (900kcal) - subestimavam 40%.

As pessoas não ingerem calorias, ingerem volume (Rolls B, 2005).

Topografia da mesa:
É o “tamanho da refeição” que determina a precisão com que estimamos
quanto comemos, e não o “tamanho da pessoa”.

Papel do Tamanho das Porções Alimentares:

41
 Porções cada vez maiores, principalmente de alimentos ricos em lipídios,
açúcares e, consequentemente, energia.
Aspecto cultural: satisfação dos clientes com “mais comida por menos
dinheiro” (Young & Nestlé, 2002).

2000

Consumo calórico diário 12% maior que em 1985 (300kcal/dia):

 46% grãos refinados;
 24% gorduras;
 23% açúcares;
 8% frutas e vegetais;
 Redução 1 % carnes e laticínios.

8kcal/dia acima do GET → 10kg em 30 anos.

Papel da frequência de ingestão alimentar:

Crença popular: comer entre as refeições engorda?

Lanches entre refeições “Beliscar”

42
 Estudos tem demonstrado relação inversa (Drummond et al.,
1996) ou falta de relação (Summerbell et al., 1996; Crawley &
Summerbell, 1997) entre frequência alimentar e peso corporal.

Chapelot et al. (2006): verificaram efeito de acrescentar ou omitir uma refeição

(vespertina) na alimentação, respectivamente, de pessoas que ingeriam três e quatro
refeições diariamente.
 3 refeições diárias → + 1 refeições vespertina → sem efeito;
 4 refeições diárias → - 1 refeições vespertina → aumento de massa gorda
(possível causa: maior consumo de gordura nas outras refeições).

Outros fatores:

Relação entre horas de TV, carros por domicílio e Obesidade.

43
 Fome física x Fome emocional - Gatilhos alimentares e emocionais

Situar alimentação:

O QUE NOS LEVA A COMER ALÉM DA

FOME?

Simbolismos

Relações
com algo ou COMER Prazer
alguém

Lembranças

Relação entre alimento e corpo: alimento é responsável direto pela

manutenção do corpo.

Contexto atual:
 Valorização da magreza como símbolo de beleza, atratividade, poder e
sucesso;
 Enorme disponibilidade de alimentos/ aumento da obesidade/ transição
nutricional;

44
 Alimento

“Ameaça”

Aumento da incidência de transtornos alimentares.

Comer apenas com fome.

• De que maneira? Como fazer? Como saber?
• Fome ou Vontade? Fome física ou emocional?
A alimentação é uma atividade central e necessária. É de extrema
complexidade por envolver aspectos psicológicos, fisiológicos e socioculturais.
As atitudes em relação à comida pautam-se em um aprendizado que se inicia
bem cedo, reforçado por adultos afetivamente poderosos.
Por ser uma atividade constante, envolve uma rotina de aprendizado calcada
entre tantas questões no reforço positivo e na satisfação frente aos comportamentos.

Cenário atual:
As informações sobre Nutrição e Alimentação são divulgadas não só por
profissionais capacitados. Restrições alimentares severas: “única” opção para quem
quer se alimentar melhor e alterar o peso.

Comer Prazer da alimentação

45
 Dieta é gatilho?
Dieta para perda de peso:
• Causam pensamentos obsessivos para com os alimentos e o peso corporal;
• Não melhoram a auto estima e nem significam disciplina ou auto controle;
• Causam irritabilidade, letargia e mau humor.

• Levam ao reganho de peso;

• A restrição diminui o metabolismo e o organismo é obrigado a funcionar com
menos energia;
• Podem desencadear episódios de descontrole e compulsão.

46
 Experiências adversas são gatilhos?
Abuso sexual, trauma e estímulos negativos, como comentários depreciativos
recebidos ao longo do desenvolvimento podem ser fatores importantes.

Fatores socioculturais são gatilhos?

• Mudanças na disponibilidade e no significado dos alimentos;
• Mudanças no conceito de beleza e supervalorização da magreza.

47
Fome física X Fome emocional – Gatilhos alimentares e emocionais:

Sinais físicos, graduação, especificidade, momento, frequência, planejamento,

sentimento.

Fome física Fome emocional

• Fome; • Social;
• Vontade genuína; • Sentimento;
• Prazer. • Emoção.

48
Gastronomia

- Mãe, o que tem hoje para se nutrir?

Nutrir-se Ato individual e fisiológico

Comer Ato simbólico e social

49
 Cozinhar

Cozinhar com fogo  poupar tempo

de digestão  desenvolvimento físico
+ transformações sociais.

Agricultura familiar + caça 

socialização da comida >
refeição em conjunto.

Processamento industrial/Não Cozinhar  poupar

tempo para outras atividades.
Industrialização  individualização da comida e do
comer.

50
 Mais uma vez a nutrição comportamental está totalmente de acordo com o
novo guia alimentar, que propõe que para se orientar uma alimentação saudável, não
é suficiente apenas dizer O QUE as pessoas devem comer, mas é importante também
garantir outras coisas, como incentivar que as pessoas DESENVOLVAM, EXERCITEM E
PARTILHEM HABILIDADES CULINÁRIAS.

Gastronomia X Culinária

Cozinha e culinárias:
Técnicas de sobrevivência, gestos e gostos estabelecidos, identidades
familiares, étnicas, regionais.
Gastronomia:
Passado  concepção médica e filosófica de uma dietética como regra de bem
viver.

51
 Século XIX  expressão como forma de arte e distinção social.
Nos dias de hoje: espécie de alta-cultura da cozinha, diferente da cozinha
cotidiana, caseira.

PRAZER DE COMER!

Investigação das alterações comportamentais

ESCUTA

Importância de uma boa avaliação nutricional: prezar a individualidade. A

elucidação dos padrões dietéticos tem implicações no tratamento e conhecimento da
variabilidade clínica dos indivíduos.
Instrumentos padronizados X entrevistas
clínicas: não é necessário usar instrumentos
prontos para avaliação do paciente →
instrumentos são melhores para pesquisa. Na
prática clínica, é melhor desenvolver sua própria
anamnese.

• Dados básicos:
– Idade, estado civil, filhos, escolaridade, profissão, com quem mora e
como, indicação para tratamento.
• Dados antropométricos: coletar
– Peso e altura (IMC), peso desejado/habitual/mínimo/máximo,
circunferências, dobras cutâneas, bioimpedância, etc;
– Dados de saúde:

52
 – Dados de saúde (doenças pregressas e atual, tratamentos já realizados
ou em andamento, medicamentos, suplementos, qualidade do sono)
devem ser coletados:
– Exame físico.
• Histórico do peso, da alimentação:
– Não são indicadas anamneses estruturadas, com muitas perguntas
fechadas, pois elas não dão chance para o paciente contar sua história e
apresentar suas questões únicas e particulares;
– Recomenda-se que não faça perguntas diretas;
– Iniciar a entrevista com perguntas indiretas, como “Como era sua
alimentação e peso na infância?”;
– Anotar os dados, atentando para momentos importantes;
– Levantar o histórico, prestando atenção em momentos importantes,
como infância, adolescência, reação às mudanças corporais da
puberdade e gestações, mudanças do padrão ou consumo alimentar,
etc.
– Avaliação clínica e bioquímicas e exames complementares.
• Aspectos atuais:
– História alimentar simplificada, com rotinas e horários, abordando o
que o paciente costuma comer normalmente;
– R24h não é recomendado  enorme variação de consumo de um dia
para o outro. Exemplos de compulsão e frequência;
• Alimentação habitual durante semana e finais de semana;
– Métodos inadequados para controle de peso;
– Aversões e preferências alimentares;
– TA.

53
 Pensamentos

Atitudes
Comportamento Sentimentos
Alimentares

Crenças

Americanas Francesas

Paradoxo alimentar francês

54
Patologias do sistema nervoso e doenças psiquiátricas
/comportamentais

Esqueçam os estereótipos:

Anorexia Nervosa Não come

Bulimia Nervosa Vomita

Compulsão 3 bombons

Gordo Come
Compulsivo
muito

Transtornos alimentares - Etiologia

São doenças psiquiátricas que se caracterizam por profundas alterações no

comportamento alimentar e nos comportamentos que visam controle de peso e
forma corporal, levando o organismo a um funcionamento debilitado e inúmeras
complicações.
Não há uma causa específica responsável pelos TA. Acredita-se que o modelo
multifatorial contribua no seu aparecimento, com participação de fatores biológicos,
genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares.

55
 Genéticos

Biológicos
Fatores

Socioculturais

Familiares

Psicológicos

Fatores genéticos

Pesquisas indicam maior prevalência de transtornos alimentares em algumas

famílias, sugerindo uma agregação familiar com possibilidade de um fator genético
associado.

56
 Estudos com gêmeos monozigóticos e dizigóticos também
apontam a genética como possível participante etiologia
dos transtornos alimentares.

Fatores biológicos

Alterações nos neurotransmissores

moduladores da fome e da saciedade como a
noradrenalina, serotonina, colecistoquinina e
diferentes neuropeptídios têm sido postuladas
como predisponentes para os transtornos
alimentares.
Existem dúvidas se tais alterações acontecem primariamente ou são
decorrentes do quadro.

Fatores socioculturais

A obsessão em ter um corpo magro

e perfeito é reforçada no dia-a-dia
da sociedade ocidental.

A valorização de atrizes e modelos, geralmente abaixo do peso, em oposição ao

escárnio sofrido pelos obesos, é um exemplo disso.

57
 Fatores familiares

Dificuldades de comunicação entre os membros da família, interações

tempestuosas e conflitantes podem ser consideradas mantenedoras dos transtornos
alimentares.

Fatores psicológicos

Algumas alterações características como baixa autoestima, rigidez no

comportamento, distorções cognitivas, necessidade de manter controle completo
sobre sua vida, falta de confiança podem anteceder o desenvolvimento do quadro
clínico.

58
 Fatores Fatores
predisponentes Fatores precipitantes
mantenedores

 Sexo feminino  Dieta  Alterações

 História familiar de TA  Separação, perda neuroendócrinas
 Baixa autoestima  Alterações na dinâmica  Distorção da Imagem
 Perfeccionismo familiar corporal
 Dificuldade em expressar  Expectativas irreais  Distorções cognitivas
emoções (escola, profissão,  Práticas purgativas
pessoal)
 Menarca (AN)

Fatores predisponentes

Experiências adversas como abuso sexual, trauma e estímulos negativos, como

comentários depreciativos recebidos ao longo do desenvolvimento podem ser fatores
importantes na etiologia.

Fatores Psicológicos:
Personalidade:
Traços comuns na Anorexia Nervosa são os obsessivos, perfeccionistas,
dificuldade em expressar sentimentos e introversão;
Em relação à Bulimia Nervosa, traços impulsivos, instabilidade afetiva e
sociabilidade são comuns. Baixa autoestima é um fator de risco comum a Anorexia
Nervosa e a Bulimia Nervosa.

Autoestima não está restrita a imagem corporal.

A autoestima depende de estímulos positivos e negativos recebidos, principalmente
da família, ao longo do desenvolvimento.

59
Fatores Socioculturais:
 Mudanças na disponibilidade e no significado dos alimentos.
 Mudanças no conceito de beleza e supervalorização da magreza.

Fatores Biológicos:
TA e doenças psiquiátricas associadas, como depressão e abuso de substâncias,
são comuns em uma mesma família, porém, ainda é incerto o tamanho da
contribuição da genética para os TA.
Alterações nos sistemas de neurotransmissão são frequentes em pacientes com
TA, principalmente nos sistemas serotoninérgico (importante regulador do
comportamento alimentar) e noradrenérgico (papel no controle do humor, impulso e
obsessividade nos TA).

Fatores Familiares:
A família é a estrutura básica da formação das pessoas. É dentro dela que se
forma a personalidade e se desenvolve a vida no âmbito do cotidiano como um
processo contínuo.

60
 Família é determinante no processo de incorporação de padrões sociais e
culturais e na aprendizagem de como conviver com as demais pessoas.
A condição psicológica de uma pessoa é diretamente relacionada com a
estrutura do grupo do qual faz parte (família). O distúrbio psiquíquico tem muitas
vezes raízes no papel inconscientemente imposto pela família.

Características comuns:
• Perfeccionismo – bom comportamento extremamente valorizados
(especialmente na AN);
• Hipercontrole/ rigidez, resultando em infantilização (especialmente na AN).
• Superproteção – atraso no desenvolvimento da autonomia pessoal
(especialmente na AN);
• Ligação simbiótica – relação mãe e filha. (especialmente na AN);
• Pouco espaço da individualização – papéis se misturam, posições familiares não
claras (funcionamento em “bloco”) (especialmente na AN);
• Controle estrito das emoções (especialmente na AN);
• Comunicação prejudicada – dificuldade em elogiar = baixa autoestima;
• Preocupação exagerada com o peso e dietas, valorização excessiva da
aparência física (especialmente por parte da mãe). Membro obeso é
geralmente criticado e humilhado;
• Dinâmicas caóticas – ausência de regras, limites e autoridade dos pais;
desorganização (especialmente na BN);
• Dificuldade em lidar com impulsos e descargas emocionais (especialmente na
BN);
• Não raro histórico de abuso de drogas, álcool e transtornos psiquiátricos;
• Filhos de mães com TA possuem mais de 50% de chance de desenvolver um
transtorno psiquiátrico.

61
Principal: Dieta para perda de peso:
Acontecimentos estressores, como perdas, separações, doenças, menarca e
gravidez por provocarem desorganização e reforçar sentimentos de insegurança e
insatisfação.

Falando em dieta...
 8 milhões de pessoas sofrem de TAs nos EUA;
 9 em cada 10 mulheres está insatisfeita com seu corpo. Pelo menos 6 fazem
dieta para perder peso;
 78% das meninas americanas de 17 anos está infeliz com seu corpo;
 Ideal de magreza apresentado pela mídia é alcançado por menos de 5% da
população feminina;
 80% das meninas de 10 anos nos EUA já fizeram alguma dieta;
 Apenas 4% das mulheres no mundo se consideram bonitas;
 Em sua vida 50.000 pessoas morrerão como resultado direto dos TAs;
 Americanos gastam mais de 40 bilhões de dólares por ano com dietas e
produtos relacionados a perda de peso.

“Nem toda dieta resulta em transtorno

alimentar, mas todo transtorno alimentar
começa com uma dieta.”

Risco Relativo de desenvolver um Transtorno Alimentar:

 Dietas restritivas  em 18X;
 Dietas moderadas  em 5X;

62
 É necessária a interação de diversos fatores de risco para o aparecimento de um
TA, portanto, a prática de dieta, como um comportamento isolado, não desencadeia
um TA.
Trazem pensamentos obsessivos para com os alimentos e o peso corporal. Não
melhoram a autoestima e nem significam disciplina ou autocontrole. Causam
irritabilidade, letargia e mau humor.

Levam ao reganho de peso. A restrição diminui o metabolismo e o organismo é

obrigado a funcionar com menos energia. Podem desencadear episódios de
descontrole e compulsão.

63
 Fatores Mantenedores

• Alterações neuroendócrinas em decorrência da privação alimentar;

• Distúrbio da imagem corporal;
• Distorções cognitivas;
• Práticas purgativas;
• Dinâmica familiar;
• Ganhos secundários com a doença;
• Outros fatores que contribuem para a perpetuação do TA são as alterações
psicológicas e os fatores socioculturais.

Prevalência ANOREXIA NERVOSA

A anorexia nervosa tornou-se uma importante preocupação na área de saúde
pública no mundo ocidental. Há discussões sobre o aparente crescimento da incidência
da AN e também sobre o seu reconhecimento em outras culturas não ocidentais
(FLEITLICH et al., 2000).

64
 0,6%

3 : 1

Prevalência BULIMIA NERVOSA

A Bulimia Nervosa é uma perturbação do comportamento alimentar
caracterizada por compulsões alimentares recorrentes, comportamentos
compensatórios que previnem o ganho ponderal e uma autoestima por de mais
alicerçada na autoimagem corporal (PINHO, 2016).

1 – 1,5%

3 : 1

65
Prevalência transtorno da compulsão alimentar

Com 18 anos ou mais

1,6% de casos 0,8% em homens

30% a 40% em obesos grau III

1 : 1

66
Incidência Anorexia Nervosa

0,5 por 100 mil

8 por 100 mil individuos. individuos.

Incidência Bulimia Nervosa

População pareada

13 por 100 mil individuos

Grupos de risco

Estudantes de nutrição e nutricionistas.

67
 Estudantes de educação física e educadores físicos.

Atletas competitivos:

Ginastas Jóqueis

Boxers
Lutadores

68
 Bailarinas

Dançarinas

Ginástica artística Modelo

69
 Atores (“celebridades”)

DM tipo 1: maior incidência de AN e BN.

DM tipo 2: maior incidência de TCAP.

Fisiopatologia – Anorexia Nervosa

Mortalidade:
 20% morrem – Desnutrição;
 50% melhoram;
 30% cronificam.

Amenorreia

 Pode ser concomitante ou preceder à perda de peso, pode resistir mesmo após
a recuperação de peso mínimo.
 Pode ser acompanhada de: regressão dos ovários para estágios pré-puberais,
regressão do tamanho mamário, redução útero, infertilidade.

70
  Osteopenia e osteoporose.
 ↓ Testosterona: em pacientes AN do sexo masculino;
 ↓ T3 e T4: mecanismo adaptativo à desnutrição:
o Sintomas de hipotireoidismo: constipação, intolerância ao frio,
bradicardia etc.
 Hipercolesterolemia (redução dos níveis de T3 e da globulina carreadora de
colesterol e/ou da diminuição da excreção fecal de ácidos biliares e colesterol);

Pele e fâneros:
 Queda de cabelos;
 Lanugo (penugem fina) → Pode ocorrer em consequente da redução da
atividade da enzima 5-alfa redutase e/ou do hipotireoidismo;
 Alterações hidroeletrolíticas:
o Hiponatremia → Pode ser consequência de grande ingestão de água ou
de flutuações do ADH;
o Hipofosfatemia → Consequência da desnutrição ou da síndrome de
realimentação;
o Hipocalemia (↓potássio): K<3,5mmol/L → decorrência de métodos
compensatórios purgativos, como uso de vômito, abuso de diuréticos e
laxantes →  risco de arritmia.

 Hipotensão arterial: em até 85% dos pacientes AN (depleção crônica do

volume circulante):
o Sintomas de tontura e desmaios → reposição hídrica;
 Atrofia do músculo cardíaco: na AN, consequência da desnutrição;
 Retardo no esvaziamento gástrico:
o Pacientes queixam-se de sensação de plenitude pós-prandial e
distensão abdominal;
o Pacientes queixam-se de dor → limita volume de alimentos a serem
ingeridos e atrapalha a terapia nutricional.

71
Fisiopatologia – Bulimia Nervosa

 Mortalidade: 3%;
 Grande variação de peso;
 Práticas constantes de restrição e purgação (abuso de laxantes e diuréticos) →
estado hipovolêmico → estímulo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
→ estímulo à retenção de fluidos;
 Condição persiste temporariamente mesmo após a cessação das práticas
purgativas → Edema;
 Lesão do dorso da mão: “Sinal de Russell”.

Alterações hidroeletrolíticas:
- Hipocalemia (↓potássio) → Causas: vômito, desnutrição e abuso de
diuréticos e laxantes;
- Sintomas: fraqueza, confusão, náusea, palpitações, arritmias cardíaca,
poliúria, dor abdominal e constipação.
Alterações cardíacas:
- Arritmias cardíacas → risco de morte súbita, especialmente no caso de
hipocalemia → causa mais comum de morte nos TAs;
Alterações renais: Nefropatia por abuso de diuréticos.

72
Alterações gastrointestinais:
– Vômitos frequentes levam ao relaxamento do esfíncter esofagiano inferior;
– Esofagite: comum na BN e também na AN subtipo purgativo;
o Pode variar de branda a grave, podendo haver herniações ou até
trazer risco de morte se houver ruptura.
– Constipação: tanto na BN quanto na AN, decorrente do uso de laxantes →
danos irreversíveis ao cólon intestinal (cólon catártico) e perda da função
peristáltica normal;
– Pacientes que abusam de laxantes devem deixar de fazê-lo gradativamente,
concomitantemente ao aumento do consumo de fibras e água.

Alterações dentárias e bucais:

– Erosão do esmalte dentário (incisivos e caninos);
– ↑ Cáries;
– Perda de dentes;
– Hipertrofia bilateral das parótidas (por hiperestimulação de secreção): um
dos poucos achados físicos indicativos de BN:
o Consumo excessivo de carboidratos: ↑ amilase;
o Regurgitação do conteúdo ácido do estômago.

73
- Sobrepeso e obesidade;
- Síndrome Metabólica e outras condições clínicas associadas à obesidade:

– Diagnóstico por médico psiquiatra;

– DSM V: Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais;
• APA: Associação Americana de Psiquiatria;
– CID 10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde;
• OMS: Organização Mundial de Saúde * 11ª edição.

Instrumentos de investigação
Cientistas e clínicos utilizam-se de mensurações como uma forma de
compreender, avaliar e diferenciar características de pessoas e objetos. Na psiquiatria,
instrumentos ou escalas de avaliação são questionários, entrevistas ou testes,
elaborados para realizar essas mensurações na avaliação dos transtornos mentais e,
dentre eles, dos transtornos alimentares (TA).

74
 Investigação e avaliação

• Importância de uma boa avaliação: pessoas com TAs não são um grupo
homogêneo;
• A elucidação dos padrões dietéticos tem implicações no tratamento e
conhecimento da variabilidade clínica nestes pacientes;
• Instrumentos padronizados X entrevistas clínicas: não é necessário usar
instrumentos prontos para avaliação do paciente → instrumentos são melhores
para pesquisa;
• Na prática clínica, é melhor desenvolver sua própria anamnese.

Instrumento e Escalas: forma de compreender, avaliar e diferenciar características

de pessoas.

Para os TAS:
1) Instrumentos autoaplicáveis:

Instrumentos autoaplicáveis possuem uma série de vantagens: são fáceis e

rápidos de administrar, não envolvem treinamento, são eficientes, econômicos, e
são capazes de revelar um comportamento que, por ser considerado vergonhoso,
poderia ser omitido em uma entrevista.
Possuem desvantagem de não avaliar com exatidão alguns conceitos mais
complexos, como o da compulsão alimentar periódica que, em geral são melhores
investigados por instrumentos semiestruturados, como as entrevistas clínicas.
Sendo assim, os questionários autoaplicáveis não devem ser utilizados para
diagnósticos.

2) Entrevistas clínicas padronizadas:

A entrevista clínica padronizada tem sido o método primário de colher

informações de forma sistemática em TA. Quando comparada ao questionário

75
 autoaplicável, ela tende a ser mais precisa em identificar sintomas ambíguos,
como os episódios bulímicos, podendo, em vista disso, ser utilizada como
instrumento diagnóstico. Entre as desvantagens, tem o fator tempo, pois a
entrevista clínica padronizada demanda mais tempo para a avaliação e o
avaliador precisa estar treinado.

Resumo:
• Entrevistas clínicas padronizadas: informações de forma sistemática.
• Mais precisa que questionários autoaplicáveis.
• Desvantagens: tempo de avaliação e necessidade de entrevistador treinado.
• Maioria validada em originalmente em inglês.
• Maior parte é apenas uma sessão de outro instrumento diagnóstico de
transtornos psiquiátricos mais amplos.
• EDE: Diagnóstico e psicopatologia de TAs. Avalia restrição dietética e episódios
bulímicos, grande riqueza de detalhes (episódios bulímicos objetivos,
subjetivos, hiperalimentação objetivas, subjetivas). Cooper et al., 1989.

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO

• EAT: Rastreamento de TA, Gross et al., 1986.

• ChEAT: Rastreamento de TA em crianças, Maloney et al., 1988.
• BITE: Rastreamento de BN, avalia C. Alim. Henderson e Freeman, 1987.
• BES: Rastreamento de TCAP, avalia C. Alim. Gormally et al., 1982.
• QEWP-R: Rastreamento de TCAP na pop geral. Spitzer et al., 1993.
• BSQ: Avalia distúrbios de Imagem Corporal. Cooper et al., 1987.
• Escala de Figuras de Stunkard: Avalia distúrbios de Imagem Corporal. Stunkard
et al., 1983.
• BAQ: Avalia distúrbios de Imagem Corporal. Ben-Tovin e Wlaker, 1991.
• TFEQ: Avalia controle sobre o C. Alim. Stunkard e Messick, 1985.
• RS: Avalia C. Alim. Herman e Mack, 1975.

76
 • NKS: Avalia conhecimentos sobre a importância da alimentação para a saúde.
Harnack et al., 1997.
• DEAS: Avalia atitudes alimentares. Alvarenga et al., 2010.
• EEICA: Avalia distúrbios de imagem corporal. Conti et al., 2009.

Existem diversos instrumentos para TAs. É necessário especificar exatamente qual

o que se quer medir, em que tipo de estudo e com qual objetivo. Deve-se privilegiar
instrumentos que tenham tido suas propriedades psicométricas testadas em amostras
semelhantes à população de estudo.

Instrumentos devem complementar, e

não substituir, a escuta na prática clínica.

Comorbidades psiquiátricas
Define-se comorbidade como a ocorrência conjunta de dois ou mais transtornos
em um mesmo indivíduo avaliado clinicamente.

Em psiquiatria as comorbidades são comuns, e alguns estudos sugerem que 50%

dos pacientes psiquiátricos recém mais de um diagnóstico.
Algumas interpretações são possíveis diante de dois transtornos comórbidos:
1) O transtorno A predispõe ao transtorno B ou, de alguma forma, causa B;
2) O transtorno B predispõe ao transtorno A ou, de alguma forma, causa A;
3) A e B são influenciados por um fator subjacente C (predisponente ou causal);
4) A aparente associação de A e B é um resultado casual decorrente de serem
relativamente frequentes na amostra estudada ou por outros fatores ao acaso.

77
 Estudo americano com 2.436 pacientes com TA internados

apresentou uma incidência de 94% de comorbidades

psiquiátricas.

Obesidade:
A obesidade não é um TA nem uma doença
psiquiátrica embora alguns autores incluam-na
didaticamente nesta categoria pelo seu funcionamento
semelhante.

Podem existir perturbações no comportamento alimentar, associadas a

questões psicológicas, necessitando apoio psiquiátrico e/ou psicológico.
Doença que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, que
pode aumentar o risco de desenvolvimento de doenças, principalmente crônico-não-
degenerativas.
Comorbidades psiquiátricas são mais vistas em indivíduos que buscam
tratamento para perda de peso (hipótese: estes sofrem mais com a associação do
quadro de obesidade X transtornos psiquiátricos e buscam ajuda).
Estas comorbidades podem dificultar o diagnóstico e alterar o curso natural da
doença e sua abordagem terapêutica.
Portanto, são necessárias estratégias de tratamento diferenciadas e de
profissionais da área da saúde que conheçam estas comorbidades.

78
 Comorbidades mais frequentes nos TAs e na Obesidade:

Doenças Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa TCA Obesidade

Transtornos
Depressão Depressão Depressão Depressão atípica
de Humor

Transtornos TOC, fobias e

TOC Ansiedade Ansiedade
Ansiosos síndrome pânico

Álcool,
Abuso de Álcool, maconha,
maconha,
Substâncias cocaína e
cocaína e
Psicoativas anfetamina
anfetamina

Trans. Trans. Trans.

Transtornos emocionalmente emocionalmente emocionalmente
de Anancástico instável e instável e instável e
Personalidade borderline, borderline, borderline,
histriônico histriônico histriônico

Conclusão

Devido a complexidade dos casos de TA com comorbidades, o tratamento exige

acompanhamento multidisciplinar com no mínimo psiquiatra, psicólogo e
nutricionista.
A existência da comorbidade não pode ser ignorada pelo nutricionista, sob o risco
da não obtenção de resultados. A com comorbidades tem inúmeras complicações
clínicas que devem ser identificadas ao longo do tratamento.
O curso do TA comórbido difere do TA isolado, os indivíduos com comorbidades,
são, em geral, mais resistentes. Os pacientes com comorbidades psiquiátricas são mais

79
a regra que a exceção, e o atendimento destes mostra-se mais difícil e requer
conhecimento técnico e específico.

Imagem corporal
As questões relacionadas à imagem corporal (IC) vêm recebendo cada vez mais
atenção. O terapeuta nutricional deve estar preparado para lidar com essa questão,
pois ela afetam o relato do consumo alimentar, os hábitos alimentares, a motivação
para mudanças comportamentais, além de serem sintomas de algumas doenças que
exigem tratamento nutricional, destacando-se, entre essas, os transtornos alimentares
(TA).
Os distúrbios de IC são alterações graves e persistentes em qualquer
componente da mesma (perceptivo e atitudinal), trazendo sofrimento e/ou prejuízos
sociais, físicos e emocionais. Eles podem ocorrer nos dois componentes, de maneira
independente ou simultânea.

“Figura que temos em nossas mentes do

tamanho e forma dos nossos corpos, e os
nossos sentimentos associados a tais
características e às partes que constituem
nosso corpo.”

Não é apenas a forma como um

indivíduo vê seu corpo.

80
Componentes da Imagem corporal (IC):

Componente perceptivo Como a pessoa vê seu corpo.

Componente atitudinal Sentimentos sobre a imagem, importância da

aparência física, o quanto a pessoa se sente atraente
fisicamente, satisfação corporal, depreciação do
próprio corpo, ações feitas em prol da aparência física,
preocupação com o corpo.

Distúrbio de imagem corporal:

Perturbação séria e persistente em qualquer um dos componentes da
imagem corporal.

Exemplos de distúrbios de IC

Os distúrbios de IC são alterações graves e persistentes em qualquer

componente da mesma (perceptivo ou atitudinal) trazendo sofrimento e/ou prejuízos
sociais, físicos e emocionais. Eles podem ocorrer nos dois componentes, de maneira
independente ou simultânea.

81
 Se a pessoa se vê de forma diferente daquela que ela é (por ex. mais gorda),
pode-se dizer que ela tem distúrbio no componente perceptual da imagem corporal ou
uma distorção de imagem corporal.
Se a pessoa é extremamente insatisfeita com seu corpo ou dá muita
importância à aparência física, pode-se dizer que ela tem um distúrbio no componente
atitudinal da imagem corporal.

Distúrbios de IC em Bulimia Nervosa

 Nem todas as pacientes com BN superestimam seu tamanho corporal;

 Pacientes com BN têm profunda insatisfação e depreciação para com seus
corpos, comparados a controles;
 Bulímicas são mais insatisfeitas do que anoréxicas;
 O peso tem importância central na vida;
 Insatisfação corporal prediz a persistência dos sintomas bulímicos ao longo da
vida.

Brasil: fatores que prediziam pior resposta ao tratamento:

insatisfação corporal, depreciação corporal, importância
pessoal do peso e das formas corporais.

Distúrbios de IC em Anorexia Nervosa

Mais comuns: pavor mórbido de ganhar peso e hipervalorização da aparência

física.
Distorção da imagem corporal (superestimar o peso e o tamanho do corpo).
– Comum, porém não universal;
– Quem tem essa distorção também tem índices mais elevados de
depressão, ansiedade, introversão e pior prognóstico;

82
 – Distorção é instável e intermitente e pode ter “gatilhos”, como emoções
negativas, achar que comeu muito ou ver imagens de mulheres magras.
Ideal de corpo mais magro e rígido do que na BN.
Menor insatisfação do que na BN, pois já se encontram em seu peso “ideal”.
O acompanhamento da evolução pode ser feito por meio de escalas e
questionários validados:
• BSQ (Body Shape Questionnaire), Cooper et al. 1987; Di Pietro e Silveira 2008;
Conti et al. 2009: avalia preocupação com peso e formas corporais, “sentir-se
gordo”.
• Escala de Figuras de Stunkard, Stunkard et al. 1983, Scagliusi et al. 2006: avalia
percepção do tamanho corporal e insatisfação corporal.
• BAQ (Body Attitudes Questionnaire), Ben-Tovim e Walker 1991, Scagliusi et al.
2005: avalia sentimentos relacionados a adiposidade corporal, depreciação
corporal, relevância do peso e forma corporal, achar-se fisicamente atraente,
percepção de gordura nos membros inferiores do corpo.
• EEICA (Escala de Evaluación de Insatisfación Corporal), Conti et al. 2009: avalia
insatisfação corporal.

Escala de Silhuetas – STUNKARD

• Eu, saudável, ideal.

83
Escala de Silhuetas – KAKESHITA
• Brasil

84
 É importante ao profissional sensibilidade e coerência. Segundo Herrin, 2003,
os pacientes reconhecem quando o terapeuta possui questões próprias de IC.
Conhecer seus limites, boa vivencia corporal (teatro, dança, ioga, circo, etc.).
Técnicas de tratamento da IC derivam de diversas abordagens:
• Psicoeducação, TCC, dança, teatro, bioenergética, arteterapia, eutonia.
Técnicas (podem, e devem, ser aplicadas pela equipe interdisciplinar):
Verbais e não verbais, originalmente dos trabalhos de Lowen (1982), Alexander
(1991), e Cash (2008), a seguir adaptadas e testadas na prática clínica.

1. Representações Mentais:
• Arte em vez da fala para expressar como o paciente percebe seu corpo.
O terapeuta deve constatar quais partes corporais são mais chamativas
e pedir para que o paciente as explique.

Modelagem do próprio corpo feita por uma

paciente com anorexia nervosa de 16 anos, em
tratamento multidisciplinar. Nota-se a
representação de deformidades nas regiões da
barriga e quadris, suas principais queixas. Segundo
a paciente, sua barriga assemelha-se a “barriga de
um bebê” (redonda) e seu quadril largo deixa-a
pouco delicada.

85
Modelagem feita por uma paciente de 36 anos, diabética tipo 1, com peso normal e
diagnóstico de BN. Tornou-se cega em função do mau uso proposital da insulina com
intuito de perda de peso. Como a paciente não enxerga, ela se aperta continuamente,
checando especialmente a barriga, quadril e coxas (justamente as regiões
representadas como “uma bola” na modelagem).

2. Sensibilização:
Essa técnica faz com que o paciente sinta seu corpo e, com isso, conheça- o
melhor.
Exemplos de dinâmicas: massagem, automassagem, relaxamento e exercícios
de respiração. Ótimo para pacientes com evitação e depreciação corporal. O terapeuta
é guia do processo.
Uso de objetos que intermedeiem o contato, por exemplo bolas de tênis,
podem ajudar.

3. Espaço:
Útil para tratar distorção, a referencia do tamanho corporal está fora do corpo.
Exemplo: paciente deve definir o espaço entre duas varas, estando diante das mesmas,
para passar, sem faltar ou sobrar espaço. Nos casos de distorção de IC é comum que o
espaço delimitado seja muito maior que o necessário, assim, o papel do terapeuta é
mostrar para ao paciente a maneira distorcida que ele se vê.

86
 4. Carimbo:
Útil para tratar distorção, a referencia do tamanho corporal está fora do corpo.

Silhueta desenhada pela paciente.

Contorno feito pela equipe.

Intervenções verbais

1. Atividades Educativas:
Para os terapeutas Nutricionais, essa intervenção deve ser realizada com esmero,
já que entendemos como uma competência básica do profissional.

Peso Saudável Peso Desejável Peso Real

Terapeuta deve ser cuidadoso ao abordar o conceito de peso saudável, começando

pela desconstrução do corpo ideal e inatingível que os pacientes buscam. Estrutura
corporal, genética, hereditariedade.
Importante conscientizar o paciente com distúrbio de IC que ele não deixe os
pensamentos e sentimentos negativos sobre o corpo determinarem suas ações.

87
 2. Debates:
O questionamento dos padrões de beleza e sua perpetuação na mídia é
importante questão para que se reduza a pressão sociocultural pela magreza.
Debater com argumentos científicos, concebidos por meio de estudos
antropológicos, filosóficos e sociológicos. Evitar explicações simplistas (ex. “Homens
não gostam de mulheres magras”, “estilistas escolhem mulheres magras porque
devem parecer cabides”...).

3. Técnicas cognitivo-comportamentais:
Embora abordagem seja psicológica, Cash (2008) adaptou para serem utilizadas
em seu programa de autoajuda: questões presentes nos pensamentos, emoções e
comportamentos do dia a dia.
Espelho: baseada em técnicas que trabalham fobias. Consiste na exposição ao
objeto que causa desconforto (IC do paciente). Exercícios reais e imaginação.
Diário de IC: registro de atividades diárias e pensamentos, sentimentos,
sensações e comportamentos para com o corpo.

Para pensar....

Você sabe o tamanho do seu corpo?

 Dinâmica das Cadeiras;
 Dinâmica do Barbante.

88
Técnicas de Automonitorização
Registro sistemático da ocorrência de algum comportamento (registro diário, diário
de atividades, diário de sintomas e auto registro).
O diário alimentar é a principal técnica de auto monitoramento utilizada por
nutricionistas
Objetivos:
 Elucidar pensamentos e comportamentos;
 Avaliação durante todo o processo;
 Clarificação do diagnóstico;
 Condução do rumo da consulta;
 Delimitação dos objetivos da intervenção;
 Planejamento de metas;
 Intervenção e avaliação do progresso e resultado final.

Tem como efeito a redução na frequência dos comportamentos inadequados e

aumento dos comportamentos adequados.
Quanto maior o tempo de monitoramento dos comportamentos, maior a
tendência à mudança. Apenas o registro dos comportamentos já favorece a mudança e
auxilia na motivação.

89
 Reforço do desempenho positivo e que não reforce fracassos e frustrações. Deve-
se focar na mudança de comportamentos e não na ingestão calórica ou peso.

Diário Alimentar boa ferramenta para acompanhar a ingestão do paciente:

 Episódios Compulsivos;
 Símbolo da relação entre o terapeuta nutricional e o paciente.

Fonte de informações para o paciente (em primeiro lugar) e para o nutricionista.

Para anorexia e bulimia:

90
Para obesidade e TCA:

O nutricionista deve expor a necessidade do preenchimento correto e contínuo

do DA e ressaltar a importância desse instrumento como ferramenta principal no
tratamento nutricional.
Instrumento para o registro de vários aspectos referentes à alimentação.
Também é indispensável para que o nutricionista possa fazer as orientações e
acompanhar as evoluções.
O diário alimentar deve ser preenchido logo após cada refeição, por isso deve-
se carregar sempre uma folha do diário. Devem ser anotados todos os alimentos
ingeridos durante o dia, mesmo cafés, balas, lanches rápidos, beliscadas e
“degustadas”.

Exemplo:

Hora Alimento e Comp? Fome Sacie Planej Duração Sentimento

quantidade

12h Arroz, feijão, salada, não 8 10 Sim 5’ Agitada

farofa e frango e
Coca-cola

Hora Alimento e Comp? Fome Sacie Planej Duração Sentimento

quantidade

13h15 ½ prato de salada de não 8 10 sim 5’ Agitada

91
 alface, rúcula,
tomate, temperado
com 1 colher de chá
de azeite, sal e limão.
3 colheres de sopa de
arroz, 1 concha
pequena de feijão, 1
colher de sopa de
farofa, 1 coxa de
frango cozida, ½ copo
de Coca-Cola light.

Técnicas de automonitorização

Ressaltar a importância da honestidade nos registros. Mesmo que ocorram

excessos, escolhas inadequadas de alimentos, etc. Mostrar empatia e postura de não
julgamento com a presença do diário.

Outras formas de monitorar:

1 2 3 4 5 6 7

Frutas

Exercício

Compulsão

92
Mudanças de comportamento alimentar
Comportamento alimentar:

Mudanças não baseadas na perda de peso ou em dietas restritivas.

A perda de peso seria algo natural dentro de um processo onde comer emocional, p.e.,
deixaria de existir.
Identificação de sentimentos relacionados à comida e ao comer.
Relação com os alimentos.

Mudanças no comportamento alimentar: Objetiva identificar questões relacionadas.

Capacidade de conduzir alimentação de maneira mais eficaz e saudável.

93
 Intuitive Eating

Comportamento
Alimentar

Atitudes
Mindfullness
Alimentares

O que difere?

Nutrição focada no
Modelo tradicional Nutrição
Comportamento

Foco em nutrientes, alimentos, ou

Foco em como o paciente come.
seja, no que o paciente come.

Intervenções de longo prazo, nas

Intervenções de curto prazo,
quais a educação é um
primariamente educativas.
componente.

Relacionamento significativo, que

Relacionamento mínimo.
por si só já é parte do tratamento.

94
 Plano de ação é determinado Plano de ação muito
rapidamente, nos primeiros individualizado, que evolui com o
contatos. tempo.

Adesão alimentar
O nutricionista deve estabelecer, juntamente com o paciente, metas semanais
individuais de acordo com a necessidade específica de cada paciente.

Devem atender às necessidades mais urgentes do paciente,

Metas
mas que também devem levar em conta a capacidade do
paciente alcançá-la naquele momento.

Deve trabalhar em um passo que o paciente possa acompanhar, evitando desta

forma reforçar sentimentos de frustração e incapacidade. Contagem de calorias ou
pesagem dos alimentos devem ser desencorajadas

Amplitude da variação de adequação, compleição física e

histórico de peso  deve ser determinado em função da saúde
e não de padrões de beleza ou exigência pessoal.

O peso ideal

O Peso “ideal” será aquele alcançado naturalmente, com a suspensão das

práticas compulsivas, purgativas e restritivas.
Expressar empatia: mostrar que está
entendendo o ponto de vista do paciente, não
julgar.

95
 Evitar confronto: discussões são contraproducentes, suscitam defesa e
resistência; mostrar aceitação e entendimento.
Promover auto eficácia: crença da própria pessoa na sua habilidade de
executar uma tarefa.
Explorar metas do paciente.
“Olhar para frente e para trás”: Como você era sem a doença? Daqui a alguns
anos como você quer estar?
Estima-se que 90% das pessoas reganhará o peso perdido quando abandonar a
restrição.

Além disso, dos 50 milhões de brasileiros que fazem

dieta, apenas 2% consegue manter o peso por mais de dois anos.

Aconselhamento Nutricional

AN BN TCA

Não reconhece
Restritivo Dieter profissional seu problema
central

Perfeccionista Mente dicotômica Impulsivo

Acha que come

de maneira Desorganizado Desorganizado
saudável

Acha que
Dificuldade de Dificuldade de
conhece
controle controle
Nutrição

96
 Problemas com Supervalorização do Problemas com
Imagem Corporal corpo Imagem Corporal

Dificuldade em
Dificuldade de
Medo da comida perceber
escolha alimentar
“gatilhos”

Altamente individualizado. Exige habilidades psicoterapêuticas e

características pessoais diferenciadas.

Terapeuta Nutricional: coloca-se como aliado no tratamento, oferece

ajuda, apoio e orientação.

 Ajuda a flexibilizar o pensamento (CRT);

 Pode ajudar a desenvolver consciência do pensamento de culpa ou distorção;
 Desafiando a enfrentar as crenças irreais com argumentos racionais (TCC);
 Não entrar em um braço de ferro com pacientes “nutricionalmente
sofisticadas” para ver quem sabe mais.
 Evitar usar metas de caloria, peso, valor diário de ingestão, rótulo etc – preferir
porção (sem remeter à caloria) e adequação de porção no prato;
 Não confrontar a imagem corporal e pensamento do paciente com “Porque”
mas sim com “O que” e “Como” – Porque você se vê gorda se é tão magra”?;
 Entender que o paciente tem um sofrimento real e ter uma atitude empática,
porém não frouxa;

97
Habilidades Interpessoais

Mantenha contato visual – preste atenção à

resposta de seu paciente ao contato visual e
responda apropriadamente.

Demonstre empatia.

Não adote postura julgadora – o que você

diria se seu paciente dissesse: “Eu comi três
sundaes ontem!”?

Fale devagar, cuidado com o

excesso de informações.

Procure não interromper o

paciente.

98
 Faça um pergunta por vez e espere a resposta. Não
coloque palavras na boca de seu paciente. Aprenda a
se sentir confortável com o silêncio.

Ouvir não só́ com os ouvidos, mas também com os olhos. Saber ouvir é
requisito para a empatia.
Requer:
 Abertura: física e psicológica;
 Postura: tensa vs. Relaxada;
 Concentração.

Usando o nome do paciente

Dizer o nome de seu paciente (seletivamente)

tende a chamar sua atenção.

99
 Usar para reforçar novos bons comportamentos, p.e.

Cuidados:

 Não use demais;

 Em pacientes mais tímidos, é possível que seja gatilho para sentimentos de
julgamento, ou de estar sendo criticada Þ preste atenção à resposta do
paciente (cuidado se o paciente ficar muito quieto, ou deixar de prestar
atenção).

Avalie:
 Pense nas vezes em que outra pessoas usaram seu nome e veja que efeito isso
teve sobre você̂.

Como reagir as demonstrações emotivas

Observações sobre Sentimentos:

 4 emoções básicas: raiva, medo, alegria, tristeza;
 Cada uma delas pode ser expressa de formas diferentes. Por exemplo:
o Pessoa com medo pode variar de hesitante a apavorada, ou pode sentir-
se vulnerável e agir como se estivesse com raiva.
Sentimentos

Não são escolhidos, controlados ou passíveis de interrupção por vontade

própria. Eles simplesmente “aparecem”.

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 Pensamentos

Podemos escolher interrompê-los, redirecioná-los ou adicionar novos

pensamentos a eles.

Comportamentos

Podemos escolher.

Qualquer paciente que regularmente expresse fortes sentimentos durante as

sessões pode se beneficiar de terapia.
Se o paciente já está em terapia, é interessante conversar com o terapeuta a
respeito da melhor forma de lidar com o paciente naquele momento (pedir
autorização para o paciente antes).
Alguns pacientes estão justamente trabalhando para expressar mais seus
sentimentos. Procure ter empatia com o paciente, mas não perca o foco
(aconselhamento nutricional).
Procure responder, não reagir (reagir é um reflexo emocional, responder requer
pensamento, consciência). Foque nos sentimentos de seu paciente, “espelhe-os” de
volta, e então pergunte o que ele (a) gostaria de fazer em seguida.
Exemplo: “Você está bastante frustrado, não está? Você está se esforçando em
comer menos há meses e seu peso não têm diminuído... O que você gostaria da minha
parte agora?”.

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 Às vezes o paciente, especialmente os mais ansiosos, precisarão de um tempo “para
respirar”.

Cuidado: pense no que é possível ser feito. Procure

cuidar-se (relaxar, desabafar, para “recuperar-se” de um
paciente para o outro).

Quando um paciente “desaba” durante uma sessão:

 Não significa que você é o culpado;
 Não significa que você deva “tratar” aqueles sentimentos – não é seu trabalho
como terapeuta nutricional;
 Não “desabe” junto com seu paciente – ele espera que você permaneça calmo,
sereno, que lhe dê apoio;
 Quando ele estiver mais calmo, procure conversar sobre o que houve e, se for o
caso, sugira procurar terapia.

Mantendo o foco durante a consulta

É muito comum o paciente passar a consulta falando sobre seus problemas
pessoais que nada tem a ver com sua alimentação.
Por que isso acontece?
o “Aquecimento” para o paciente (“inútil” para você̂, mas essencial para o
paciente);
o No momento, o assunto em questão pode ser mais importante para o
paciente do que a questão alimentar;
o É uma forma de não ter que lidar com questões delicadas para ela, ou
uma forma de resistência.
O que fazer?
Se lhe parece um processo de “aquecimento”, espelhe sobre algo que o seu
paciente falou e redirecione o foco. Por exemplo: “Que bom que teve um final de

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semana divertido. Podemos ver seu diário alimentar?” ou “Entendo que foi uma
semana muito atarefada para você. Podemos ver [no diário alimentar] como foi sua
alimentação diante destes problemas?”.

Se houver alguma questão mais urgente para o paciente, diga que pode ouvi-lo,
mas reserve um tempo para conversar brevemente sobre a alimentação e estabelecer
pequenas metas para aquela semana.
Sugerir que pode ser útil para o paciente conversar com outras pessoas sobre o
assunto, inclusive procurar ajuda profissional (psicológica), uma vez que você não está
treinada para lidar com estas questões.

Mudando as perguntas de “Por que” para “O que” e “como”

O “Por que” implica em julgamento. Julgamento não contribui para mudança. Na
verdade, ele faz com que a mudança seja menos provável.
Conhecer por que um comportamento acontece raramente leva a mudanças
positivas. Conhecer o que acontece e como acontece, nos leva a conhecer o processo
que resulta no comportamento em questão. Conhecendo este processo, podemos
encontrar um caminho para novos comportamentos.

Exemplos de mudança de linguagem:

- “Por que você tem compulsões?”
 “O que estava acontecendo antes de você ter a
compulsão?”
 “Como os episódios compulsivos começam?”
 “O que aconteceu depois?”
- “Por que você não preenche mais o diário alimentar?”
 “Como é para você preencher o diário alimentar?”
 “Como você se sente em ler no diário aquilo que você
comeu durante o dia?”.
- “Por que você não leva almoço para o trabalho?”

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  “Se você fosse levar o almoço para o trabalho, como você
faria isso? O que você colocaria?”
- “Por que você não testa sua glicemia diariamente, como seu medico lhe
pede?”
 “O que lhe incomoda mais a respeito de seu diabetes?”
 “Como você vê os testes de glicemia lhe ajudando?”

Perguntas pessoais
Quem nunca na prática clínica se deparou com alguma(s) das seguintes
questões, por parte dos pacientes?
 “Você já foi gorda?” / “Quanto você pesa?”;
 “Você tem diabetes também?”;
 “Em quem você votou nas eleições?”;
 “Você é casada?” / “você tem filhos?”;
 “Você é católica?”;
 “Você come do jeito que você orienta seus pacientes?”;
 “Você faz dieta?;”
 “Você faz academia?”.

Princípio fundamental:
A pergunta não é a seu respeito, é a respeito de seu paciente.

Muitas vezes, a pergunta que o paciente realmente gostaria de fazer está “por
trás” da pergunta que ele fez.
1º passo: verifique se quer compartilhar esta informação com seu paciente.
Alguns profissionais não respondem perguntas a respeito de sua vida pessoal.
Terapeutas nutricionais com pouca experiência, não se coloquem em situações
complicadas ao tentar responder.

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 Caso resolva se “aventurar” a responder, tenha muita certeza do que está
fazendo e tenha cuidado com a forma de fazê-lo. Caso não queira responder, pode-se,
por exemplo, perguntar ao paciente de que maneira a sua resposta poderia ajudá-lo.
Pode ser uma maneira de prover o que o paciente precisa, sem a necessidade de fazer
revelações acerca de si mesmo.
Dê uma resposta apropriada as necessidades de seu paciente. Não mude o foco
para você. Redirecione a consulta de volta ao paciente.
Muitas vezes, não há uma “pergunta”, mas uma afirmação, por exemplo:
- “Ah, você não precisa se preocupar com peso, você é magra”;
- Traduzindo: “Eu não acredito que você pode me ajudar a perder peso,
você não entende, você obviamente nunca teve problema com peso”.
Se alguém nos diz “você não entende”, não adianta discutir. Procure “espelhar” o
que o paciente diz e mostrar que entende o quão importante é para o paciente que
tenha alguém que compreenda a sua dificuldade.
Cuidado para não se colocar na defensiva. Por exemplo:
- “Só porque em nunca fui gorda, isso não quer dizer que eu não posso
tratar de você!”.

Por que certos pacientes não retornam?

 Ele não está pronto para as mudanças sugeridas;
 Negação de que exista uma condição que deva ser tratada com mudança no
estilo de vida;
 Ele está evitando o desconforto e ansiedade que acredita que as mudanças
trarão;
 Seu companheiro (marido ou esposa) acredita que é perda de tempo ou
dinheiro;
 Ele não tem recursos financeiros para o tratamento e estão embaraçados em
lhe dizer;

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  O vizinho dele lhe deu um livro de dietas e ele resolveu seguir ao invés de
continuar indo ao seu consultório;
 Entre outros.

Devo ir atrás do paciente?

 Se você o viu por somente uma vez ou duas, talvez não tenha havido mesmo as
condições para a criação de um vinculo;
 Se você tinha um acordo, por meio do qual o paciente pagou adiantado por um
determinado número de sessões (e ele ainda não foi a todas), é recomendável
entrar em contato;
 Se o acordo era de trabalhar até que objetivos específicos fossem atingidos, e
eles não foram, é recomendável entrar em contato;
 Se você acredita que há fortes razões médicas para que o paciente continue em
tratamento e/ou o paciente nega a gravidade de sua situação, é recomendável
que você coloque para ele a situação claramente.

Considerações Finais

O excesso de peso acarreta em prejuízos à saúde?

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Apenas o dado de IMC não é suficiente para atendermos a relação obesidade-saúde.

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 Devemos considerar: idade, raça,
alimentação, atividade física, distribuição
da gordura, antecedentes familiares,
estrutura corporal, efeito sanfona, práticas
não saudáveis de controle de peso,
cuidados médicos, fatores psicológicos e
socioculturais.

É possível ser saudável independente do peso.

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 Há diferença entre alguém que é “naturalmente”
mais pesado ou alguém que cujo excesso de peso foi
induzido pelo estilo de vida.
Uma pessoa com sobrepeso deve tentar reduzir
ou manter seu peso.

Somos muito mais do que “policiais da comida” auxiliadores de novos processos.

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REFERÊNCIAS

OSTERMANN, F.; CAVALCANTI, C. J. H. Teorias de Aprendizagem. Universidade federal

do rio grande do sul – instituto de física, 2010.

VIEIRA, T. M., MENDES, F. D. C. & GUIMARÃES, L. C. Aprendizagem Social e

Comportamentos Agressivo e Lúdico de Meninos Pré-escolares. Psicologia: Reflexão e
Crítica, 23(3), 544-553, 2010.

FLEITLICH, B. W. et al. Anorexia nervosa na adolescência. Jornal de Pediatria - Vol. 76,

Supl.3, 2000.

PINHO, M. H. M. O papel da perturbação borderline da personalidade na bulimia

nervosa: base genética, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Mestrado Integrado
em Medicina Área: Psiquiatria e Saúde Mental Tipologia: Monografia. Faculdade de
Medicina Universidade do Porto. 2016.

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