Lesões Capsulares Do Cotovelo - Alunos

PROFISIO ESPORTIVA E TRAUMATO-
LESÕES CAPSULARES
DO COTOVELO
aLExaNdRE HENRIQUE
ORTOPÉDICA.
NOWOtNY
INtROdUçãO
O cotovelo é um elemento fundamental para a função do membro superior. É a
articulação intermediária entre a cintura escapular e a mão. A sua função
primária é posicionar a mão no espaço e, assim, direcionar a preensão e as
pinças finas da mão.
Assim, as limitações da função do cotovelo comprometem as atividades

diárias e do trabalho, a recreação e, fundamentalmente, a prática esportiva.
A articulação do cotovelo é uma dobradiça modificada composta por três

radioumeral do tipo trocoide,
articulações distintas: a que permite a rotação; a ulnoumeral do tipo
agínglimo,
flexão e que
a extensão;
permite e, por fim, abaixo das duas últimas, a radioulnar
tipo trocoide, que
proximal, também do permite a
rotação.
LEMBaR
RA verdadeira dobradiça do cotovelo fica a cargo da articulação entre a ulna
1
e(fossa
o úmero
sigmoide)
(tróclea).
O cotovelo é uma das articulações mais estáveis do corpo humano, e tal
consideração é possível em virtude do seu desenho ósseo, que determina
uma excelente congruência articular. Além desse fator, existe a ação da
cápsula articular, dos ligamentos colaterais e dos músculos e tendões que
cruzam a articulação.
A configuração dessa articulação contribui para a estabilidade do cotovelo

contra os estresses em varo e valgo durante os movimentos intermediários e
extremos de flexão e extensão.1
Uma variedade de condições pode se manifestar como instabilidade do

cotovelo, o que torna o diagnóstico funcional e o tratamento um problema para
os fisioterapeutas.
114
LEMBRaR
É crucial entender a anatomia funcional e as correlações mecânicas
com as instabilidades. É obrigatório compreender o mecanismo de
instalação e o processo de progressão das instabilidades, para que
seja possível dimensionar o impacto do tratamento que deverá ser
realizado.
A luxação do cotovelo é uma lesão ortopédica comum, com incidência de

20% entre todas as luxações. Após o ombro, as luxações do cotovelo ocupam
o segundo lugar entre as luxações articulares mais frequentes no adulto. 2
Entre as crianças, está em primeiro lugar. 3
A incidência anual em crianças e adultos é de 6,1:100.000. Para as lesões

complexas, a incidência é de 1,6:100.000, atingindo 26% das luxações;
portanto, 74% seriam luxações simples. 4 Em 58% dos pacientes, a luxação
simples ocorreu no membro superior não dominante.5
As luxações do cotovelo resultam de um trauma em hiperextensão, em que o

processo olecraniano é forçado no interior da fossa olecraniana e tróclea é
comprimida sobre o processo coronoide.
A hiperextensão é acompanhada por movimentos de supinação e valgo do

cotovelo que comprometem os tecidos moles que estabilizam a articulação.
Outro mecanismo de trauma menos comum ocorre após uma queda com o
braço em semiflexão, supinação e valgo.6
Hans aponta que em 89,7% das luxações o deslocamento foi posterior ou

posterolateral; em 1,5%, anterior.7
O fisioterapeuta precisa ter domínio de conhecimento da área básica

para entender o comportamento e a função do cotovelo, da clínica para
realizar um diagnóstico funcional completo e, a partir desse diagnóstico,
definir e indicar o tratamento.
O fisioterapeuta ainda deve administrar, com coerência, o período do

tratamento e definir a alta fisioterapêutica.
OBJEtIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor
■ correlacione as ciências básicas às patologias da cápsula articular do

cotovelo;
■ identifique os múltiplos aspectos envolvidos e correlacionados com as
instabilidades do cotovelo;
■ execute, de forma clara, objetiva e crítica, a avaliação funcional das
instabilidades do cotovelo;
■ elabore estratégias lógicas e estruturadas para direcionar o tratamento das
diferentes formas de instabilidade do cotovelo;
■ realize avaliações continuadas para evoluir com o tratamento;

■ analise e reconheça os acertos ou as falhas de conduta durante o
tratamento fisioterapêutico;
■ estabeleça critérios de alta do tratamento fisioterapêutico;
■ relacione-se, de forma construtiva, com o cirurgião ortopédico para a
benesse do paciente.
ESQUEMa CONCEItUaL
ORTOPÉDICA.
Ciências básicas
Arquitetura óssea
Cápsula articular
l igamento colateral medial

instabilidade do cotovelo
l igamento colateral lateral
Músculos
Classificação das
instabilidades do cotovelo
Características das
instabilidades do cotovelo
história do paciente
Testes
Diagnóstico funcional
Exames complementares
indicação cirúrgica
Fasei
Faseii
Tratamento
Faseiii
Faseiv: o retorno ao esporte
Caso clínico
Conclusão
INStaBILIdadE dO COtOVELO
CIêNCIaS BÁSICaS
O cotovelo não é uma articulação de descarga de peso, mas, a 90º de
flexão, a articulação pode suportar até três vezes o peso corporal. Nos atletas
116
arremessadores, o movimento gera velocidade angular de 4.500º/s, energia
suficiente para comprometer os tecidos moles ao redor do cotovelo.
LEMBRaR
A articulação do cotovelo é formada por três ossos: o úmero proximal;
a ulna, que é distal e medial; e, em paralelo à ulna, o rádio, disposto
na lateral e também distal.
O úmero é composto por dois côndilos distais, uma terminação lateral (o

capítulo) e uma terminação medial (a tróclea), que, juntas, formam as
superfícies articulares proximais do cotovelo.
O rádio se articula com o capítulo por meio da cabeça radial. Acima do

capítulo, a cabeça radial se encaixa na fossa radial no úmero; a cabeça radial
também se articula medialmente com a fossa radial da ulna. 1
A ulna, por meio da fossa sigmoide, se encaixa na tróclea umeral; na face

anterior, o processo coronoide da ulna se articula com a fossa coronoide; e, na
face posterior, com a fossa olecraniana.1
O cotovelo apresenta um alinhamento em valgo, chamado de ângulo de

carregamento. Esse ângulo é formado pelo eixo longitudinal do úmero e da
ulna quando a articulação está em extensão total. Para as mulheres, esse
ângulo tem valores normais entre 13º a 16º; para os homens, entre 11º e 14º.
A amplitude média de movimento do cotovelo é de 146º para a flexão, 0º para

a extensão, 71º para a pronação e 84º para a supinação. 8 Durante a flexão e a
extensão, é observada a rotação automática interna e externa máxima de 5,3º
na articulação umeroulnar.
A estabilidade articular pode ser dividida funcionalmente em estática

e dinâmica. A primeira é mantida pela arquitetura osteoarticular, pela
cápsula e pelos ligamentos. A segunda é determinada pelos fatores
neuromusculares.
No cotovelo, a congruência articular é determinante para a estabilidade, e os

estabilizadores passivos são: a cápsula anterior, os ligamentos colaterais (o
medial e o lateral) e a membrana interóssea. A parte dinâmica inclui os
músculos que cruzam a articulação e produzem força compressiva sobre
essa articulação.
Os estabilizadores do cotovelo ainda podem ser divididos em:
■ estabilizador primário – é definido como um estabilizador que, uma vez

rompido, determina a instabilidade.
■ estabilizador secundário – é aquele que, quando rompido de forma isolada,
não determina a instabilidade, mas, se lesado junto com um estabilizador
primário, agrava a instabilidade.

Os estabilizadores primários são:
■ o ligamento colateral medial anterior (lCMA);

■ o ligamento colateral lateral (lCl);
■ a articulação umeroulnar (tróclea umeral e fossa sigmoide da ulna).
Os estabilizadores secundários são:
ORTOPÉDICA.
■ a articulação umerorradial;
■ os tendões comuns
flexores e pronadores; ■ os
extensores comuns; ■ a cápsula
articular.
aRQUItEtURa ÓSSEa
O úmero é composto por dois côndilos distais que formam a interlinha
articular superior da articulação do cotovelo. O côndilo lateral termina com o
capítulo, e o medial, mais longo, com a tróclea.
Na face anterior do úmero encontram-se a fossa radial e a coronoide, que

acomodam a cabeça do rádio e o processo coronoide no final da flexão. Na
face posterior, a fossa olecraniana acomoda o processo olecraniano na
extensão total. O rádio não se articula na face posterior.
A articulação ulnoumeral contribui com 55% da estabilidade em varo quando

o cotovelo se encontra em flexão total, e mais de 75% durante a flexão de 90º.
A estabilidade em valgo é dividida igualmente entre o ligamento colateral
medial (lCM), a cápsula anterior e os ossos da articulação, tanto na extensão
total quanto na flexão de 90º.9
A porção proximal da ulna promove estabilidade inerente ao cotovelo,

principalmente em extensão. Tanto na extensão quanto na flexão, a
ulna proximal contribui com 75 a 85% do esforço em valgo. A porção
distal coronoide resiste a 60% do estresse em varo em flexão e 67%
na extensão.
A articulação entre a tróclea umeral e a fossa sigmoide (ou incisura semilunar)

formada pelo processo olecraniano e o processo coronoide confere o
desenho de dobradiça estável ao cotovelo.10
CÁPSULa aRtICULaR
118
LEMBRaR
Na região anterior da articulação, a cápsula do cotovelo tem origem
imediatamente acima das fossas radial e coronoide; na região
posterior, a cápsula se insere sobre o processo olecraniano.
As suas inserções anteriores se fazem sobre as margens anteriores do

processo coronoide e do ligamento anelar (lA); posteriormente, inserem-se nas
margens da fossa sigmoide e sobre as margens da fossa olecraniana.
A cápsula apresenta duas bandas anteriores: uma oblíqua e uma transversa,

que aumentam a estabilidade anterior em extensão. Em extensão, a cápsula
estabiliza o estresse em valgo com a mesma importância do lCl e da estrutura
óssea.9,10
LEMBaR
RA cápsula anterior, junto com o músculo braquial, é importante para a
1
do
estabilidade
1 anterior
cotovelo.
1. Quais são as estruturas que permitem a estabilidade inerente à
articulação do cotovelo?
LESÕES CAPSULARES DO
A) Tróclea e capítulo.
B) Cápsula e ligamentos colaterais.
COTOVELO
C) Tróclea e fossa sigmoide.

D) Fossa sigmoide e membrana interóssea.
2. Sobre a articulação do cotovelo, pode-se afirmar que
A) o cotovelo é uma articulação de descarga de peso.

B) a articulação do cotovelo é formada por três ossos: o
úmero proximal, a ulna e o rádio.
C) a amplitude média de movimento do cotovelo é de 17º para a
flexão.
D) a estabilidade dinâmica é mantida pela arquitetura
osteoarticular, pela cápsula e pelos ligamentos.
Respostas no final do artigo
3. Qual a importância da cápsula anterior na articulação do cotovelo?
A cápsula apresenta duas bandas anteriores: uma oblíqua e uma

transversa, que aumentam a estabilidade anterior em extensão. Em
extensão, a cápsula estabiliza o estresse em valgo com a mesma
importância do lCl e da estrutura óssea.
A cápsula anterior junto com o músculo braquial é importante para a estabilização anterior
............................................ ....................................................................
.........................................................................................
LIgaMENtO COLatERaL MEdIaL
O lCM tem um formato triangular e está localizado abaixo do eixo de rotação
da articulação do cotovelo. O lCM consiste de uma banda anterior, o lCMA ou
ligamento oblíquo anterior, uma banda posterior, o ligamento colateral medial
posterior (lCMP) ou ligamento oblíquo posterior, também chamado de
ligamento de Bardinet, e o ligamento transverso (lT), conhecido como
ligamento de Cooper. Este conjunto de ligamentos contribui com 55 a 70% da
força que resiste ao esforço em valgo.
O Lt tem origem no processo coronoide e se insere no olécrano da própria

ulna, não cruza a interlinha articular e não contribui ou contribui pouco com a
estabilidade medial. hipoteticamente, é possível que esse ligamento resista às
translações médias transversas, sendo raro existir uma estrutura no corpo
humano sem uma função.
O LCMP tem origem inferior e posterior ao eixo de rotação articular e está

tenso na flexão. Ele forma o assoalho da fossa cubital.
O LCMa é dividido em dois componentes: um anterior e outro posterior, que

alternam de tensão durante a flexão e a extensão do cotovelo. O feixe
posterior fica tenso na flexão de 80º e se mantém tenso até a flexão total; em
contraste, a porção anterior está tensa em extensão de 55º até a extensão
total. A porção anterior é mais forte e atua como o mais importante
estabilizador medial da articulação.12
Para alguns autores, o LCMA apresenta, além das duas porções móveis
citadas anteriormente, uma terceira: a banda central, conhecida como “banda
guia”.
A banda anterior fica em tensão durante a extensão e relaxada na flexão; a

banda posterior funciona de maneira recíproca, ficando tensa na flexão e
relaxada na extensão. Já a banda central está entre as duas e apresenta um
comportamento isométrico durante todo o movimento.
A tensão no LCMA ocorre de maneira sequencial a partir das fibras da

banda anterior, progredindo para as fibras posteriores com a evolução
da flexão. A banda anterior é o estabilizador primário do estresse em
valgo até 90º de flexão. A banda posterior protege a articulação em
graus menores da flexão, tornando-se mais importante entre 60º de flexão até
sua totalidade. A banda posterior é mais fina e mais fraca do que a anterior,
pois ela funciona como um estabilizador secundário do valgo na flexão acima
de 90º.
ROFISIO ESPORTIVA E TRAUMATO-
O lCMA é o que apresenta a maior tensão de ruptura (269N), seguido pelo

lCl e, depois, pelo lCMP. O lCMA é considerado o mais importante
estabilizador contra o estresse em valgo, é o estabilizador primário para esta
função; ao passo que a cabeça radial é considerada o estabilizador secundário
mais importante. A cabeça do rádio contribui com 30% da estabilidade em
valgo.13
RTOPÉDICA.
120
LEMBRaR
Na extensão total, a estabilidade medial fica dividida quase que
igualmente entre o LCM (31%), a cápsula anterior (38%) e a
estrutura óssea (31%). A 90º de flexão, o LCM contribui com 54%
da estabilidade em valgo. Enquanto a cápsula provê apenas 10%,
as estruturas ósseas permanecem inalteradas, contribuindo com
31%. A amplitude de maior proteção gerada pelo LCM vai de 30º a
120º de flexão.13
LIgaMENtO COLatERaL LatERaL

O lCl é formado pelo lA, pelo ligamento colateral lateral radial (lClR), pelo
ligamento lateral acessório (llA) e pelo ligamento colateral lateral ulnar (lClu).
O lCl tem o desenho da letra “Y”, e as três bandas do ligamento atuam

em conjunto e ajudam a estabilizar as três articulações do cotovelo.
O La envolve a cabeça do rádio, estabilizando-a sobre a fossa radial na ulna,

uma vez que a cabeça radial não é totalmente redonda. As fibras anteriores
estão tensas na supinação; as posteriores, na pronação.
O LCLR sai do epicôndilo lateral e vai até o lA, também servindo como origem
comum para o músculo supinador.
O LCLU tem origem no epicôndilo lateral posterior ao músculo extensor ulnar

do carpo. Pela histologia, a sua origem está aderida ao músculo supinador,
aos demais músculos extensores do punho e à fáscia intramuscular dos
músculos extensores e do ancôneo, estando o tubérculo supinador inserido na
crista da ulna. O lClu é um estabilizador essencial contra o estresse em varo e
um estabilizador primário para conter a instabilidade rotacional
posterolateral.14,15
Em conjunto, o LCLU e o LA formam uma extensa inserção sobre a ulna,
estrutura essa que fica em tensão durante a supinação. Essa inserção
conjunta é recoberta e, assim, reforçada por uma fáscia distinta do tendão do
músculo extensor ulnar do carpo na maioria dos indivíduos.
O LLa parte do epicôndilo lateral e chega até a crista do músculo supinador na

ulnar junto à margem inferior do lA, estabilizando o ligamento anular durante o
estresse em varo.16
LEMBRaR
Na extensão total, quase metade da estabilidade em varo é gerada
pelos tecidos moles: o lCl contribui com 14%; a cápsula, 32%; e a
arquitetura óssea, 55%. Com flexão de 90º, 75% da estabilidade em
varo é gerada pela arquitetura óssea, 13% pela cápsula e apenas
9% pelo lCl.13
4. Qual a importância primária do lCM?
A) Proteção do varo.
B) Proteção do valgo.
C) Proteção da pronação.
D) Proteção da supinação.
Resposta no final do artigo
5. Como é formado o lCl?
O lCl é formado pelo lA, pelo ligamento colateral lateral radial

(lClR), pelo ligamento lateral acessório (llA) e pelo ligamento
colateral lateral ulnar (lClu).
lCl tem o desenho da letra “Y”, e as três bandas do ligamento

atuam em conjunto e ajudam a estabilizar as três articulações
do cotovelo.
..............................................................................................................................
............................... ..............................................................................................
...............................................................
6. Sobre o lCM, assinale a alternativa correta.
A) Este conjunto de ligamentos contribui com 70% da força que

resiste ao esforço em valgo.
B) Para alguns autores, o LCMA apresenta, além das duas
porções móveis, uma terceira: a banda central, conhecida
como “banda guia”.
C) A banda anterior é mais fina e mais fraca do que a posterior,
funcionando como um estabilizador do valgo.
D) A tensão no LCMA ocorre de maneira sequencial a partir das
fibras da banda posterior, progredindo para as fibras anteriores
com a evolução da flexão.
MúSCULOS
Os músculos que cruzam a articulação do cotovelo podem ser divididos, pela
sua colocação anatômica, em quatro grupos.
O grupo posterior extensor é formado pelos tríceps braquial e ancôneo, que

são inervados pelo nervo radial.
Na lateral, encontra-se o grupo extensor-supinador, formado pelos

extensores radial longo e curto do carpo, pelo extensor comum dos dedos,
pelo extensor ulnar do carpo e pelo supinador, que são inervados pelo nervo
radial.
122
Na região medial, verifica-se um grupo flexor-pronador, que inclui o flexor
radial e ulnar do carpo, o flexor superficial dos dedos, o palmar longo e o
pronador redondo, inervados pelo nervo mediano, com exceção do flexor ulnar
do carpo, que é inervado pelo nervo ulnar.

Por fim, o grupo anterior flexor, formado pelo bíceps e pelo braquial, que são
inervados pelo nervo musculocutâneo.
CLaSSIFICaçãO daS INStaBILIdadES dO COtOVELO
ORTOPÉDICA.
As luxações do cotovelo podem ser classificadas como lesões simples, lesões
complexas e uma terceira possibilidade: a instabilidade adquirida, que está
associada ao gesto esportivo de arremesso.
As duas primeiras formas advêm de um episódio único de trauma agudo. A

terceira possibilidade está associada a traumas repetitivos produzidos
durante as execuções frequentes do gesto de arremessar.
A classificação das luxações do cotovelo são feitas pela anatomia da lesão.

São consideradas simples quando não existe fratura associada, e complexas
quando estão associadas à fraturas.17
As luxações simples são muito mais frequentes do que as complexas. São

menos graves e sem fraturas, permitindo um tratamento conservador.
As luxações complexas são graves. Além do deslocamento da

articulação umeroulnar, apresentam fratura da cabeça do rádio e do
processo coronoide. São chamadas de tríade terrível. O tratamento é
cirúrgico e difícil, e o seu prognóstico é ruim a médio e longo prazo. 18
As complicações neurovasculares ocorrem entre 5 a 13% das luxações do

cotovelo, incluindo lesão do nervo ulnar, do mediano e, com menor frequência,
ocorre lesão do nervo radial e da artéria braquial.19
O fisioterapeuta tem de se familiarizar com a classificação das instabilidades

do cotovelo, fazer correlações entre a biomecânica e os aspectos clínicos,
levantar informações sobre a história da lesão e entender o comportamento da
lesão para melhor definir os seus procedimentos de tratamento. Para este fim,
o domínio de conhecimento das áreas básicas se faz indispensável.
COTOVELO
7. Com relação aos quatro grupos de músculos que cruzam a
articulação do cotovelo, assinale a resposta correta.
A) O grupo flexor-pronador é formado pelos tríceps braquial e

ancôneo, que são inervados pelo nervo radial.
B) O grupo posterior extensor é formado pelos extensores radial
longo e curto do carpo, pelo extensor comum dos dedos, pelo
extensor ulnar do carpo e pelo supinador, que são inervados
pelo nervo radial.
C) O grupo extensor-supinador inclui os flexores radial e ulnar do
carpo, o flexor superficial dos dedos, o palmar longo e o
pronador redondo, inervados pelo nervo mediano, com
ORTOPÉDICA.
exceção do flexor ulnar do carpo, que é inervado pelo nervo
ulnar.
D) O grupo anterior flexor é formado pelo bíceps e pelo
braquial, que são inervados pelo nervo musculocutâneo.
8. Como são classificadas as luxações do cotovelo?
As luxações do cotovelo podem ser classificadas como lesões

simples, lesões complexas e uma terceira possibilidade: a
instabilidade adquirida, que está associada ao gesto esportivo de
arremesso.
A classificação das luxações do cotovelo são feitas pela anatomia

da lesão. São consideradas simples quando não existe fratura
associada, e complexas quando estão associadas à fraturas.
.................................................................................................................
............................................
.................................................................................................................
............................................
9. Quais complicações neurovasculares podem ocorrer nos casos

graves de luxação?
lesão do nervo ulnar, do mediano e, com menor frequência,

ocorre lesão do nervo radial e da artéria braquial
..............................................................................................
.................................................................................................................
............................................
124
CaRaCtERÍStICaS daS INStaBILIdadES dE COtOVELO
Instabilidade Simples: Instabilidade Rotacional Posterolateral
A ruptura do lCl é considerada uma lesão essencial do cotovelo, gerando
instabilidade rotacional posterolateral.
O lCl impede o varo e previne as instabilidades posterior e lateral da cabeça do

rádio. Esta função recai sobre um dos componentes do complexo lateral: o
lClu.20
LEMBaR
Ruma vez l Cl , uma série de sintomas podem surgir, como estalidos,
20-
diminuição
rompido o da força e disfunção
bloqueio do
articular,
22
movimento.
O mecanismo mais comum para a lesão desse ligamento é a queda sobre o
membro superior apoiado no solo e em posição de flexão mínima do cotovelo,
supinação e esforço em valgo. Tal mecanismo também produz a luxação do
cotovelo.22
Instabilidade Simples: Instabilidade Medial

A lesão do lCM está associada ao esporte. Em geral, o atleta sofre uma queda
apoiado sobre o membro superior, que pode lesar apenas o lCM; mas se o
trauma for de alta intensidade, ocorre uma luxação.
A luxação do cotovelo também lesa as estruturas laterais. O paciente nesta

situação apresenta um diagnóstico de luxação simples, sem fratura, porém
com instabilidade bilateral.
As lesões do LCL raramente são descritas em atletas. Nos EuA, ao

acompanhar a liga de futebol americano durante 5 anos, foram observadas
apenas 2,9% das lesões no LCL.23
LEMBRaR
A luxação simples pode ser tratada com imobilização por 2 ou 3
semanas, porém a literatura indica que este tempo de imobilização
leva à limitação de movimentos articulares.
ORTOPÉDICA.
Não foi encontrada diferença estatística na comparação entre o tratamento

cirúrgico e a imobilização. No entanto, a imobilização, quando comparada ao
tratamento funcional, se mostrou menos efetiva. Os pacientes que passaram
pelo tratamento funcional apresentaram melhor amplitude de movimento,
menos dor, um melhor escore funcional, menor disfunção e menor tempo de
tratamento.7
O tratamento funcional é definido como a execução de exercícios ativos
dor do paciente.
precoce no limiteOda de para imobilização não é24
uso brac
tipoia ou e obrigatório.
Em outra pesquisa, os cirurgiões ortopédicos, quando questionados sobre a

conduta de tratamento após a luxação de cotovelo, revelaram que em 60%
dos casos era utilizado gesso por 3 semanas ou mais. 25 Dos mesmos autores,
um trabalho multicêntrico estabeleceu evidência a favor do tratamento
funcional quando comparado ao com imobilização.
As luxações negligenciadas, as avaliações e os exames incompletos

ou a reabilitação inadequada levam à instabilidade crônica do
cotovelo. Em geral, tal disfunção excessiva é associada à
instabilidade grave, provocando limitação de movimentos e dor
significativa. Se o cotovelo não for reduzido e tratado com coerência,
degenerações aparecem rapidamente.26
Após a redução das luxações simples e o tratamento com gesso, recidivas e

instabilidades crônicas são raras ou nem são encontradas. 27
LEMBRaR
A história do paciente é fundamental, e a condução terapêutica da
luxação simples que sofre recidiva após a redução e o tratamento
conservador permanece um desafio.
A dificuldade do tratamento é latente, pois este tipo de lesão é rara, e o
conhecimento e a literatura sobre o padrão das lesões e o comportamento nos
tecidos moles, bem como os protocolos de tratamento, são limitados. 28
Nas luxações traumáticas que produzem a desinserção dos músculos flexores

que agravam o teste de estresse em valgo e traduzem uma instabilidade
grosseira do cotovelo, a cirurgia reparadora dessas estruturas é a conduta
adotada com os atletas.29
A reconstrução ligamentar, seguida de mobilização precoce, também está

indicada nesse tipo de lesão.30
Lesões por gesto Esportivo Repetitivo
LEMBRaR
A lesão aguda do lCM normalmente ocorre após uma queda. O
atleta sofre uma lesão do lCM ou até mesmo uma luxação
traumática aguda do cotovelo, que geralmente cicatriza bem e raras
vezes produz instabilidade.
126
Nos atletas de arremesso, o problema não é a queda e não existe o trauma
único, e sim a uma lesão por repetição do gesto esportivo. O arremesso leva à
sobrecarga crônica da cápsula e do lCM. As origens dos feixes anterior e
posterior do lCM estão localizadas em uma área anteroinferior de 65% do
COTOVELO
epicôndilo medial.
Como essas origens estão discretamente posteriores ao eixo articular do

cotovelo, é criado um efeito excêntrico sobre os mesmos durante a flexão
(cam efect). Esse efeito aumenta a tensão no lCM com o aumento da flexão.
Nos atletas, as lesões de sobrecarga do lCM foram reconhecidas,

primariamente, nos arremessadores de dardo; mais tarde, nos demais
esportes que executavam arremessos, saques, cortadas e smashs.
LEMBRaR
As microlesões do LCM ocorrem durante as fases de preparação e
aceleração do arremesso, quando o cotovelo executa um esforço
do valgo durante a extensão. A força exercida sobre o ligamento
excede a sua capacidade intrínseca de resistência e pode resultar
na sua atenuação ou ruptura.31,32
Com o passar do tempo, o lCM se torna redundante e passa a permitir

movimentação intra-articular acima da amplitude normal, o que compromete a
função articular de algumas regiões, como o impacto do olécrano sobre a
borda medial da fossa olecraniana e o impacto da cabeça do rádio sobre o
capítulo.
Os atletas com lesão aguda ocorrida logo após a execução do arremesso

normalmente relatam estalido, dor súbita e edema localizado na face medial
do cotovelo. Os pacientes com a lesão em estágio crônico tipicamente
descrevem um início gradativo da dor durante a fase tardia de preparação e
aceleração do arremesso. Os atletas relatam, ainda, que a dor compromete o
desempenho do arremesso e a velocidade diminui cerca de 50 a 75%. 32
O nervo ulnar está envolvido em mais de 40% das instabilidades em valgo

produzidas pelo arremesso. Os sintomas são provocados pela compressão
advinda da resposta inflamatória após a lesão do LCM ou por
tração sofrida pelo nervo durante o esforço em valgo realizado durante
arremesso.32
10. Por que as mobilizações passivas imediatas são
fundamentais para o tratamento do cotovelo que sofreu
uma luxação?
Para diminuição da mobilidade articular, diminuindo assim a dor

e evitando novas contraturas.
.................................................................................................................
............................................
11. Por que o fisioterapeuta deve se preocupar com a melhora da

resistência muscular durante o tratamento das luxações do
cotovelo?
Para fortalecimento da musculatura e articulação, evitando

também novas contraturas.
.................................................................................................................
............................................
ORTOPÉDICA.
12. O que pode acontecer quando uma luxação do cotovelo é
negligenciada ou mal avaliada?
As luxações negligenciadas, as avaliações e os exames

incompletos ou a reabilitação inadequada levam à instabilidade
crônica do cotovelo. Em geral, tal disfunção excessiva é
associada à instabilidade grave, provocando limitação de
movimentos e dor significativa. Se o cotovelo não for reduzido e
tratado com coerência, degenerações aparecem rapidamente
.................................................................................................................
............................................
dIagNÓStICO FUNCIONaL
O exame do cotovelo inclui:
■ inspeção;
■ palpação óssea e dos tecidos moles;
■ arco de movimento ativo e passivo;
■ teste de força muscular;
■ exame neurológico e testes especiais.
HIStÓRIa dO PaCIENtE
O mecanismo de trauma geralmente é um evento simples de queda com
apoio da mão no solo em posição de extensão, ou advinda de estresse
articular crônico em valgo, que resulta em lassidão ligamentar, característica
nos esportistas que executam arremesso acima da cabeça. 33
128
tEStES
Os testes para verificar a instabilidade dos ligamentos colaterais devem ser
realizados com os ligamentos relaxados, em amplitudes médias de flexão, que
variam entre 10º a 90º. A pronação deve ser adotada durante o estresse em
valgo para se testar o lCM, e a supinação, para testar o estresse em varo.
É essencial avaliar a articulação do cotovelo em posição de extensão

total, uma vez que instabilidades observadas em tal posição são
potenciais para a recidiva.
O exame físico da instabilidade em valgo é realizado aplicando um estresse

em valgo enquanto o cotovelo é flexionado entre 20º a 30º para verificar se o
olécrano desloca-se da sua fossa. Essa manobra põe em tensão o feixe
anterior da banda anterior do lCM.
LEMBRaR
Durante a execução da manobra, é importante palpar a região do
LCM para identificar os pontos de dor. Na comparação com o
cotovelo contralateral normal, o teste produz uma abertura da
interlinha medial. O teste deve ser realizado com pronação total
para prevenir a instabilidade rotatória posterolateral.
Para a instabilidade medial adquirida provocada pelo arremesso, utiliza-se o

teste de sobrecarga em valgo e extensão (também conhecido como mayo
valgus estress test), que provoca o estresse no lCM durante a extensão e a
flexão repetitivas em amplitudes entre 80º e 120º.
A manobra de “ordenhar”, conhecida como milking maneuver, pode ser

utilizada como teste funcional para indicar a lesão do feixe posterior do lCMA.
O teste mais sensível para investigar a instabilidade rotacional

posterolateral é o pivot shift, que também provoca sinal de apreensão
no paciente. O pivot shift é realizado com o paciente em decúbito
dorsal, com o antebraço em supinação. Aplica-se um esforço em
valgo associado à pressão axial, enquanto o cotovelo, a partir da flexão, é
levado para a extensão total.34
ExaMES COMPLEMENtaRES
O raio x (Rx) é o primeiro passo para auxiliar no diagnóstico funcional, e as
imagens a serem analisadas incluem radiografias anteroposteriores em
extensão total e supinação, perfil a 90º de flexão, oblíquos em rotação interna
e externa, e axial do processo olecraniano.
O RX revela fratura periarticular entre 12 a 60% das luxações; na exploração

cirúrgica, encontram-se lesões osteocondrais não detectadas no Rx em quase
100% dos casos. A abertura do espaço intra-articular pode significar um
fragmento intra-articular ou uma instabilidade rotacional posterolateral.
A tomografia computadorizada (TC) auxilia na investigação do

comprometimento ósseo, ajudando na identificação de fragmentos e fraturas.
A artrotomografia (com contraste) auxilia na identificação de lesões dos
tecidos moles.
A ressonância nuclear magnética (RNM) é a modalidade de exame que indica

com clareza as lesões nos ligamentos. A artroressonância com contraste
fornece informações úteis sobre as lesões parciais na face interna do lCM,
informação perdida nas RNMs convencionais.34,35
INdICaçãO CIRúRgICa
Quando o cotovelo requer mais de 50º a 60º de flexão para se manter estável,
ou quando houver fratura associada, a indicação é cirúrgica. 36
Outra indicação cirúrgica ocorre em atletas que sofreram luxações simples

com ruptura das inserções dos músculos flexores.
13. O que o fisioterapeuta deve reconhecer no início do

diagnóstico funcional da instabilidade do cotovelo?
A) Os testes especiais.
B) A classificação das instabilidades.
C) A história da lesão.
D) Os exames complementares.
14. Qual a função do Rx no diagnóstico funcional de lesão do

cotovelo?
O RX revela fratura periarticular entre 12 a 60% das luxações; na

exploração cirúrgica, encontram-se lesões osteocondrais não
detectadas no Rx em quase 100% dos casos. A abertura do
espaço intra-articular pode significar um fragmento intra-articular
ou uma instabilidade rotacional posterolateral.
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............................................
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15. Como deve ser realizado o exame físico da instabilidade em

valgo?
130
O exame físico da instabilidade em valgo é realizado aplicando
um estresse em valgo enquanto o cotovelo é flexionado entre 20º
a 30º para verificar se o olécrano desloca-se da sua fossa. Essa
manobra põe em tensão o feixe anterior da banda anterior do lCM.
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tRataMEtO
N
LEMBaR
RO princípio básico do tratamento para todos os atletas, em todos os esportes,
velocidade
envolve a e a eficiência das condutas em fazer o atleta retomar a sua
mesmo nível
atividade anterior
esportiva noà lesão o mais breve
possível.
O tipo e a extensão das lesões capsular e ligamentar, associados à luxação do

cotovelo, ditarão o processo de reabilitação.
Entre os principais objetivos fisioterapêuticos estão a restauração da

estabilidade articular e o alcance de um arco de movimento amplo e

satisfatório, situação aparentemente conflitante, que torna a reabilitação do
cotovelo um desafio.
COTOVELO
É importante considerar a mão dominante do atleta, o esporte

praticado e a posição de jogo, bem como o período esperado para se
retornar ao esporte.
Historicamente, a imobilização é de 3 semanas para as luxações sem fratura;

já as imobilizações prolongadas geralmente levam a aderências e resultam em
contraturas em flexão do cotovelo.
Em teoria, após a redução de uma luxação simples do cotovelo, o encaixe

recíproco da articulação determina um certo grau de estabilidade que permite
que o paciente retome o movimento.
O tratamento funcional previne a rigidez e a perda de amplitude de

movimento sem o risco de aumentar a instabilidade articular. No entanto, para
alguns atletas ávidos por voltarem à competição rapidamente, a opção de
cirurgia precoce, visando a diminuir o tempo de disfunção, pode ser a escolha.
O tratamento conservador demonstrou menos contratura de flexão, 10º de

média em um acompanhamento entre 2 a 5 anos, enquanto o tratamento
cirúrgico apresentou, em média, mais de 15º.37
LEMBRaR
A amplitude de flexão e extensão do cotovelo para as atividades do
dia a dia está entre 30º a 130º. Para os atletas, deve-se
restabelecer o máximo de amplitude possível, lembrando que após
a luxação é possível a perda de alguns graus de extensão.
É importante lembrar que, durante a flexão e a extensão do cotovelo, ocorre

uma rotação axial automática de 6º na articulação ulnoumeral secundária ao
eixo oblíquo do sulco troclear. Para as atividades do dia a dia, a supinação e a
pronação de 50º são suficientes; para o esporte, os objetivos a serem
alcançados serão as amplitudes totais de 75º para a supinação e 70º para a
pronação.
um programa de reabilitação de 3 meses é indicado para o tratamento

conservador das instabilidades simples sem lesão muscular e sem
fraturas.
O tratamento pode ser dividido em quatro fases. Esta sugestão de protocolo

dividido em diferentes etapas serve como orientação para a condução do
tratamento, que não é rígido, não é obrigatório e deve ser modificado de
acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. 38
FaSE I
É a fase de movimentação imediata. Os objetivos dessa fase são:
■ minimizar os efeitos da imobilização;

■ restabelecer o arco de
movimento; ■ diminuir a
influência da dor e da inflamação;
■ retardar a atrofia muscular.
A movimentação precoce nutre a cartilagem articular, previne as aderências,

favorece a formação, a orientação e maior resistência dos tecidos conjuntivos
acometidos.
Para a execução da movimentação precoce, devem ser respeitados

os sinais cardinais da inflamação: dor, temperatura (calor), rubor,
edema e disfunção. Estes princípios são fundamentais para o controle
e a evolução do tratamento; quando não observados e controlados,
podem comprometer toda a recuperação funcional do atleta.
Os movimentos ativos assistidos e ativos do punho com o cotovelo em várias

amplitudes estão liberados, pois também têm o objetivo de prevenir
aderências no cotovelo.
132
A articulação umeroulnar deve ser movimentada passivamente e, se
possível, de forma ativa assistida. Essa articulação tem a flexão e a
extensão como movimentos primários, e o objetivo principal desses
exercícios é evitar a contratura em flexão do cotovelo.

O cotovelo tem predisposição a este tipo de contratura, e isto se deve ao
desenho de encaixe recíproco da articulação e a uma tendência natural de
aderência da cápsula anterior após a lesão.
O músculo braquial cruza a articulação e se encontra aderido à cápsula

articular anterior. A luxação provoca aderências e rigidez nesta região, que
restringem os movimentos.
ORTOPÉDICA.
O braquial funciona como um brace natural de proteção e manutenção da
flexão do cotovelo. Ele se encurta nesta posição e pode dificultar o ganho de
extensão.
LEMBRaR
As movimentações passivas e assistidas para a pronação e a
supinação também devem ser realizadas com a finalidade de evitar
aderências e perda de movimentação.
A movimentação ativa do cotovelo durante o estágio precoce de cicatrização

provê estabilidade medial similar à de uma articulação intacta. 38,39
As mobilizações de graus I e II para todas as articulações que compõem o

cotovelo devem ser preconizadas com o objetivo de controle de dor e
prevenção contra as aderências.
As mobilizações de grau III podem ser utilizadas nas articulações

radioumeral e radioulnar, e, nesta amplitude de movimento, o objetivo é
manter e restaurar os movimentos.
LEMBRaR
Os sinais e sintomas do paciente devem ser observados, avaliados e
considerados durante todo o tempo de realização das mobilizações,
bem como o período subsequente à sua aplicação.
Novamente os sinais cardinais da inflamação são de auxílio fundamental ao

fisioterapeuta, e a exacerbação de um deles é fator de contraindicação à
aplicação destas técnicas.
Os exercícios de alongamento mantidos com carga leve e tempo

prolongado constituem uma boa metodologia para se combater a
contratura em flexão. Pode ser utilizada a resistência manual do
fisioterapeuta, um peso ou uma braçadeira de 1 ou 2kg contra a
gravidade, sempre com o cotovelo mantido na extensão máxima
possível.
COTOVELO
No alongamento manual prolongado, pode ser associada a mobilização de
grau iv durante a sua execução. O tempo de duração pode ser de 1 minuto no
início, passando para 3 a 4 minutos em uma fase intermediária, atingindo até 6
minutos nas fases mais tardias ou final.
A amplitude de movimento adquirida no final de arco passivo deve respeitar

os sintomas do paciente e, principalmente, a fase de cicatrização da lesão.
Se o final de arco de movimento passivo apresenta uma parada rígida sem dor,
aumenta-se a força na execução do alongamento; e se a parada no final de
arco for suave, mas sensível, diminui-se a força durante a execução do
alongamento.
Para o controle da dor, pode ser utilizada a corrente interferencial, aplicada

nas interlinhas articulares medial e lateral sobre os ligamentos colaterais.
O lêiser de baixa potência, com 904nm de comprimento de onda,

também tem indicação para o controle de dor e anti-inflamatório. A
sua aplicação se faz de forma pontual na região da cápsula anterior e
dos ligamentos colaterais medial e lateral.
Após a diminuição do quadro álgico e dos sinais de inflamação, o ultrassom

pulsátil pode ser aplicado nos ligamentos colaterais mediais e laterais (Figura
1).
Figura 1 –Aplicação de lêiser no LCM (técnica pontual).

Fonte:Arquivo de imagens do autor.
As contrações isométricas submáximas dos extensores e flexores do

punho estão indicadas para esta fase. Deve-se executar a flexão e a
extensão, a pronação e a supinação, e fazer a associação de todos
estes movimentos.
134
Os exercícios devem ser executados em todos os planos de movimentos
para o ombro e serem coordenados com os movimentos do punho. Além de as
contrações executadas serem submáximas, elas devem ser sublimiares, não
podem acarretar dor ou resposta inflamatória.

A estimulação sensório-motora deve ser iniciada nesta fase; a estabilização
rítmica, aplicada em todos os planos de movimento para o ombro, o cotovelo e
o punho, associando o maior número de movimentos possíveis. Tem-se o
objetivo de estimular as vias proprioceptivas e auxiliar no controle
neuromuscular de todo o membro superior.
ORTOPÉDICA.
FaSE II
É uma fase intermediária, durante a qual o paciente deve exibir
amplitude de movimento total do cotovelo, dor mínima, e 60 a 70% de
força muscular dos flexores e extensores do cotovelo nas provas de
função manual quando comparadas com o membro contralateral.
A ênfase dessa fase de tratamento deve ser direcionada para melhorar a

mobilidade do cotovelo e de todo o membro superior, aumentar a força e a
resistência muscular, e restabelecer o controle neuromuscular. 38
As mobilizações são progredidas para o grau III; se houver restrição de

movimento capsular, devem evoluir até o grau IV. Os alongamentos também
devem progredir com foco sobre os flexores, os extensores, os pronadores e
os supinadores do punho.
LEMBaR
RA extensão do cotovelo e a pronação do antebraço têm particular importância
epara
o desempenho
a eficiência dos atletas
arremessadores.
Atenção também deve ser dada ao ombro. A abdução de 90º, em associação

com as rotações externa e interna máxima, é fundamental para os atletas que
dependem do membro superior; a extensão e a flexão horizontais também
devem ser enfatizadas.
A diminuição da rotação externa do ombro aumenta a tensão sobre as

estruturas médias do cotovelo durante o arremesso, além de
favorecer o impacto secundário do ombro. A diminuição da rotação
interna compromete a fase de desaceleração do arremesso e também
favorece o impacto secundário no ombro.
O fortalecimento muscular agora é enfatizado com contrações concêntricas.

A atenção é voltada para a flexão e a extensão do cotovelo e do punho, e para
a pronossupinação do antebraço.
Se o paciente evoluir bem, sem dor ou sem resposta inflamatória, os

exercícios excêntricos para esses movimentos devem ser iniciados. A
cocontração tríceps e bíceps aumenta a compressão articular e estabiliza a
articulação, sendo um treinamento simples e que também coopera com a
estimulação sensório-motora da articulação.
O fortalecimento muscular dos estabilizadores da escápula é

fundamental, e a escápula estável e com movimentos equilibrados é
determinante para a função do ombro e do cotovelo. Os rotadores
externos de ombro devem ser trabalhados juntamente com os
músculos escapulotorácicos.
As diagonais de Kabat (facilitação neuromuscular proprioceptiva [FNP]) podem
ser utilizadas com resistência manual. Este tipo de exercício auxilia a
estimulação sensório-motora, a propriocepção, o controle e a coordenação
muscular.
Quando esses exercícios forem executados com eficiência pelo paciente, a

resistência manual do fisioterapeuta poderá ser substituída por pesos,
therabands e theratubing.
LEMBRaR
Durante a execução das diagonais, podem ser associados os
estímulos de estabilização rítmica tanto para o cotovelo quanto para o
ombro.
Se o atleta for arremessador, a primeira diagonal de Kabat funciona nesta

fase. Com o início do treinamento do gesto esportivo, ela “imita” partes das
fases do arremesso, desde a de preparação até a de soltura ou de batida na
bola.
Os exercícios de estimulação sensório-motora em cadeia cinética fechada

são empregados utilizando uma bola, um semicírculo de ar e/ou um disco de
ar. Esses exercícios são executados com o apoio na parede, e a força de
compressão empregada não pode causar desconforto.
Para a execução, também devem ser adotadas diferentes posições do ombro

e do cotovelo (Figuras 2 e 3).
136

ORTOPÉDICA.
Figura 2 – Exercício de estimulação sensório-motora em cadeia
cinética fechada, utilizando um disco de ar com apoio na parede.
O paciente faz movimentos de circundação direita e esquerda.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 3Exercício de estimulação sensório-motora

semicírculo
– em cadeia cinética fechada apoiado na
com um
parede.
pacienteO executa a força compressiva no
sentido da supinação e da pronação.
16. Por que o tratamento dos músculos escapulotorácicos é
importante para o cotovelo?
A) Estabiliza a escápula durante os movimentos do ombro,

ajudando na estabilização do cotovelo durante o arremesso.
B) Estabiliza a coluna torácica durante o arremesso.
C) Estabiliza o cotovelo e permite um bom apoio para a escápula
durante o arremesso.
D) Nenhuma das anteriores.
17. Por que as diagonais de Kabat (FNP) favorecem o tratamento

do cotovelo após o período de cicatrização e movimentação
passiva?
A) Funcionam como um princípio de reprodução do

arremesso.
B) São movimentos isométricos.
C) São exercícios passivos.
FaSERespostas
III no final do artigo
A Fase iii cuida da preparação do atleta para o retorno ao

esporte. É dada ênfase ao fortalecimento muscular, ao ganho
de força e à resistência, bem como ao controle neuromuscular.
COTOVELO
Alguns critérios específicos devem ser controlados e o

paciente deve apresentar amplitude total de movimento de
ombro e cotovelo, sem relatar dor ou desconforto. A sua força
deve estar em 70% do membro contralateral.38
Durante os exercícios de força muscular, deve-se imprimir velocidade

progressiva, com especial atenção à fase excêntrica dos movimentos.
um bom método para aumentar a velocidade e coordenar os movimentos

articulares são os exercícios com tubing, que facilitam a aceleração e a
desaceleração, e permitem treinamentos específicos das fases concêntricas e
excêntricas.
A resistência manual também pode auxiliar. A sensibilidade do fisioterapeuta

bem-treinado ajuda a identificar ângulos específicos de disfunção e de força e
movimento.
LEMBaR
RO treinamento concêntrico tem início com o tríceps, porque este é o músculo
aceleração
responsávelda extensão do cotovelo durante o
pela
arremesso.
O bíceps é um importante estabilizador do cotovelo na fase final do arremesso,

pois freia a extensão abrupta, equilibra a extensão do cotovelo e, assim,
138
impede o impacto posterior do olécrano. O treinamento desse músculo deve
ser realizado com ênfase na fase excêntrica (Figura 4).

ORTOPÉDICA.
Figura 4Exercício de fortalecimento muscular
tubin. O paciente
fazendo
– rotação interna de ombro comg o cotovelo a 90º de
com
flexão.
O controle neuromotor é realizado com a associação de várias

características: força muscular concêntrica e excêntrica, variação de
posicionamento articular, variação de velocidade de execução,
estabilização rítmica e até mesmo com o paciente de olhos fechados.
A associação de diferentes métodos funcionais também é fundamental, como
as diagonais de Kabat (FNP), a resistência elástica, o core e a cinesioterapia
convencional, que jamais deve ser esquecida.
O objetivo é produzir o maior número possível de diferentes estímulos para a

articulação (Figuras 5 a 6).
a B
Figura 5 – Diagonal de Kabat. A) Posição de partida para a elevação.

Reprodução da fase de preparação do arremesso. B) O paciente
descendo o braço. Reprodução da fase de lançamento do arremesso
(soltura da bola) ou de batida na bola.
Figura 6Cor associado à força muscular

membros
– e superiores
dos tubin.
Fonte: Arquivo de gimagens do autor.
com
Os exercícios pliométricos não têm a mesma força e a mesma

intensidade de um gesto executado em uma partida; porém, são muito
funcionais, colaboram com a reprodução de movimentos fundamentais
e específicos dos gestos esportivos que preparam o atleta para o

retorno ao esporte.
COTOVELO
Os exercícios pliométricos são realizados com uma bola de 1kg e uma cama
elástica: posicionada na altura do tórax, a bola é arremessada com as duas
mãos em direção à cama elástica; no retorno, a bola é recepcionada com
ambas as mãos.
A progressão é feita com a elevação dos membros superiores, com o aumento

da força e da velocidade empregado à bola. A bola deve ser elevada até a
altura dos ombros, da cabeça e, depois, acima da cabeça.
LEMBRaR
Se não houver dor ou dificuldade na execução dos exercícios, eles
passam a ser realizados de forma unilateral. Com uma mão o
paciente pode arremessar a bola de frente para a cama elástica e,
lateralmente, a ela.
140
Os posicionamentos laterais direito e esquerdo à cama elástica (que também
podem ser executados utilizando a parede) permitem arremessos para medial
e para lateral que ajudam no controle das rotações interna e externa do ombro
e aumentam, de forma progressiva, os estresses em varo e valgo sobre o
cotovelo.
Os exercícios pliométricos específicos para o punho, em especial para

os músculos flexores e extensores do cotovelo, podem ser realizados
em supinação com apoio do cotovelo na borda de uma maca.
Segurando uma bola de 1kg, ela deve ser lançada para cima e
recepcionada na sua descida.
Com a maca colocada próxima a uma parede e com o cotovelo em posição

neutra, a bola poderá ser lançada em direção ao obstáculo e novamente
recepcionada na volta; nesta situação, coloca-se um pequeno estresse em
valgo no cotovelo (Figuras 7 e 8).
Figura Lançamento de bola para cima e recepção

Fonte: Arquivo
7 – (bola comde1kg).
imagens do autor.
ORTOPÉDICA.
Figura 8 – Lançamento lateral de uma mão para outra com uma
bola de 1kg.
FaSE IV: O REtORNO aO ESPORtE

Nesta fase, a atenção será voltada para os movimentos específicos de cada
esporte. O atleta será preparado para executar os gestos esportivos que
permitam o seu retorno.38
Agora, é obrigatório o paciente ter completa amplitude de movimento,

não apresentar qualquer tipo de incômodo ou dor, realizar exames
funcional e clínico satisfatórios. A força muscular deve estar em 80%
do lado contralateral.
Os gestos esportivos, como o arremesso, o saque, a cortada e o smash,

devem ser realizados sem dor; porém, a velocidade, a força e a distância
devem ser menores e evoluir de forma gradativa, sem produzir sinais ou
sintomas.
Para a repetição dos gestos esportivos são indicados apenas os

alongamentos e o aquecimento. O treinamento de força deve ser
interrompido antes e depois das séries de repetição do gesto
esportivo.
As séries de exercícios podem iniciar com força e velocidade de 50% do gesto

normal, progredir para 70% e 80%, até chegar a 100% após um período entre
4 a 6 semanas de treinamento. 40 intercalado com os dias de treinamento dos
gestos esportivos, o da força muscular deve progredir.
Os exercícios de estabilização corporal, como o core, devem ser incentivados,

com os objetivos de proteger as cadeias funcionais durante os treinamentos
específicos e evitar lesões em outras regiões corporais.
142
LEMBaR
ROs alongamentos e a manutenção da flexibilidade devem ser mantidos, pois
de amplitude
evitam perdasde
COTOVELO
movimento.
Para a prevenção, o atleta deve corrigir a sua técnica esportiva durante a volta
ao esporte, fazer a manutenção de desempenho e passar por orientações
educacionais para realizar aquecimento e alongamentos (Figura 9).
Figura 9 –Corecom a utilização de peso para o membro superior.

18. Qual a importância dos exercícios pliométricos para a

reabilitação do cotovelo?
A) A reprodução de lançamento e recepção da bola.

B) O treinamento de aceleração e desaceleração.
C) A coordenação motora e o treinamento sensório-motor.
D) Todas as alternativas estão corretas.
19. São critérios para a volta ao treinamento após a luxação

simples do cotovelo:
A) amplitudes de movimento próximas à amplitude total.

B) dor apenas no final de amplitude de movimento.
C) força muscular de 50% quando comparada ao ombro
contralateral.
Respostas no final do artigo
CaSO CLÍNICO
R.B., gênero masculino, 26 anos de idade, goleiro de futsal, diz ter
sofrido luxação simples do cotovelo direito há 2 anos, membro
superior de domínio.
O goleiro jogava em Moscou, onde realizou o tratamento, que
consistiu de redução após o trauma e imobilização por 3 semanas e
meia. Iniciou e concluiu o tratamento fisioterapêutico após 3 meses e

meio, voltando a jogar sem qualquer queixa.
Sofreu nova queda 2 meses após o retorno ao futsal, durante o

treinamento, não sendo diagnosticada uma nova luxação. Relatava
dor nas faces medial e posterior do cotovelo direito, com dificuldade
de extensão total e sensação de instabilidade.
Novamente iniciou e concluiu os tratamentos clínico e fisioterapêutico,

voltando a treinar e jogar. Jogava com um pouco de dificuldade para
ORTOPÉDICA.
realizar lançamentos longos com o membro superior direito,
apresentava dor, porém suportava.
Em uma partida, sofreu um novo trauma, agora no punho direito, ao

tentar defender a bola após um chute violento do adversário a curta
distância. O braço direito estava colocado ao lado do corpo, com o
cotovelo em flexão próxima de 90º e aproximadamente neutro para a
pronação e a supinação (posição de defesa).
Com a batida da bola na face ventral do punho, instantaneamente

sentiu dor aguda nas faces medial e posterior do cotovelo, com
impossibilidade de realizar a extensão e a flexão. anamnese: o
paciente tinha por queixa dor medial durante o lançamento de bolas
longas e em defesas com o membro superior direito; apresentava
dificuldade para apoiar a mão no solo e se levantar após um salto para
executar as defesas, movimento este que agravava a dor medial.
Inspeção: sem sinais observáveis. amplitude de movimento:

apresentava uma posição mantida em flexão de 5º; a flexão, a
pronação e a supinação eram normais.
Palpação: dor no epicôndilo medial, que se estendia até a borda

medial proximal da ulna, e dor na borda medial do olécrano.
Força muscular: provas das funções musculares manuais normais,

todos os músculos do cotovelo com grau v. testes: estresse em varo
em extensão negativo; estresse em valgo em extensão negativo,
apenas com sensibilidade sobre o LCM. Estresse em valgo a 90º de
flexão negativo, com sensibilidade sobre o lCM. testes neurológicos:
ulnar negativo.
LESÕES CAPSULARES DO COTOVELO
144
Exames
complementares:
ultrassom com sinais
de lesão antiga do
lCM e fragmentos intra-articulares posteriores; Rx com fragmentos no

bico do olécrano e diminuição da interlinha articular posterior da
cavidade sigmoide, artrose moderada (Figuras 10 e 11).
Figura 10 – RX AP. Observar o fragmento ósseo medial. Figura 11 – RX de perfil a 90º de

flexão. Artrose do olécrano Fonte: Arquivo de imagens do autor. e fossa olecraniana, e
artrose do processo coronoide e
fossa coronoide.
Fonte: Arquivo de imagens do
autor.
Conduta fisioterapêutica: o tratamento foi direcionado de acordo

com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante a
avaliação funcional. As condutas foram adequadas e seguidas
conforme descrição do tratamento conservador citada anteriormente.
Este paciente apresenta uma história de traumas repetitivos no

cotovelo, sem instabilidade verdadeira com a sensibilidade do lCM, e
fragmentos ósseos intra-articulares, pertinentes à luxação ou que
indicam impactos secundários na articulação.
Alta fisioterapêutica: podem ser utilizados, junto das provas

funcionais, questionários que complementem as informações sobre os
sinais e sintomas para liberar o atleta para a volta ao esporte. um dos
questionários listados na literatura é o Disabilities of the Arm, Shoulder
and Hand (DASh).

20. Como seria classificado este paciente após a análise da sua
história pregressa? A seguir, compare sua resposta com as condutas
adequadas ao caso.
Paciente com histórico de luxação simples com evolução para

uma lesão crônica devido aos sucessivos episódios de traumas.
.................................................................................................................
............................................
ORTOPÉDICA.
A sua classificação quanto ao trauma primário continuaria com
luxação simples do cotovelo; porém, após ocorrerem mais dois
episódios de trauma sem uma nova luxação do cotovelo, e sim
traumas de menor intensidade que lesaram o LCM e produziram dor e
disfunção, a classificação agora seria uma lesão crônica adquirida de
instabilidade medial mínima. Diante disso, a opção foi continuar com o
tratamento fisioterapêutico.
21. O que poderia explicar a flexão de 5º mantida pelo cotovelo do

paciente? A seguir, compare sua resposta com as condutas
adequadas ao caso.
A atividade de goleiro que demanda posições é movimentos que

levam a contratura, juntamente com o histórico de traumas.
.................................................................................................................
............................................
A história de traumas crônicos: a prática esportiva como goleiro, que,

além das defesas, depende de lançamentos longos que podem atingir
toda a extensão da quadra, além dos fatores anatômicos da
articulação do cotovelo, que, com um encaixe recíproco, favorecem as
aderências e as fibroses que levam a este tipo de contratura.
22. O que poderia explicar a presença de fragmentos ósseos intra-

articulares no cotovelo desse atleta? A seguir, compare sua resposta
com as condutas adequadas ao caso.
Os fragmentos são derivados dos traumas e microtraumas

sofridos pelo paciente.
.................................................................................................................
............................................
146
O primeiro trauma que provocou a luxação e a prática esportiva
contínua como goleiro: o paciente não apresentava instabilidade
verdadeira, mas, após uma luxação e microtraumas de repetição, a
articulação pode apresentar movimentos aumentados em final de
arco, os quais favorecem o impacto posterior do olécrano e o impacto
da cabeça radial.
23. Por que a indicação para continuar com o tratamento

conservador? A seguir, compare sua resposta com as condutas
adequadas ao caso.
O paciente não tinha histórico de perda de força e nem lesão

muscular, também não tinha instabilidade. O tratamento
conservador é mantido para analgesia e melhora da função de
arremesso. .............................................................................................
................................................................
.................................................................................................................
............................................
O paciente não apresentava instabilidade verdadeira de extensão e de

flexão, e não apresentava lesão dos músculos do epicôndilo medial;
pelo contrário, a força muscular era de grau v. Apesar dos 5º de flexão
e de fragmentos intra-articulares, a função do cotovelo estava
preservada; a queixa era de dor e disfunção no
arremesso, e não de instabilidade.
24. Qual seria a recomendação para esse atleta após a alta

fisioterapêutica? A seguir, compare sua resposta com as

condutas adequadas ao caso.
COTOVELO

Após a alta fisioterapêutica esse atleta deve manter as
atividades de fortalecimento da musculatura e
articulação, alongamento para também prevenir futuras contraturas.
..............................................................................................................................
...............................
A recomendação para esse atleta após a alta fisioterapêutica seria: manter o

fortalecimento articular para prevenir as instabilidades mínimas de final de arco
passivo de movimento; manter os alongamentos para não permitir evolução da
contratura de flexão; manter a flexibilidade com o mesmo intuito dos
alongamentos; sempre fazer aquecimento articular para favorecer o
movimento e a coordenação de movimentos; promover a estimulação
sensório-motora para a prevenção de controle neuromuscular; e empregar a
estabilização corporal (core) para evitar as compensações de movimentos nas
cadeias cinéticas durante os gestos esportivos.
CONCLUSãO
Em geral, as instabilidades do cotovelo evoluem bem com o tratamento médico
conservador, associado ao fisioterapêutico, desde que o paciente tenha a
adesão necessária para o devido restabelecimento das próprias condições
funcionais preexistentes ao trauma. Porém, o retorno à prática esportiva
mediante um tratamento inadequado, associado à ausência de condições
articulares ideais, é um fator determinante para o aparecimento de lesões
articulares secundárias, como os impactos do olécrano e da cabeça do rádio.
Desta forma, a articulação acometida entra em um ciclo degenerativo, fato este

que comumente compromete a carreira do atleta. Assim, a história inicial, o
diagnóstico precoce e a boa condução do paciente atleta são determinantes
para o êxito da sua recuperação.
O fisioterapeuta deve se esforçar para acompanhar a evolução das técnicas de

avaliação e dos tratamentos das disfunções do cotovelo, deve se fundamentar
em evidências, aprender com a experiência profissional e manter um contato
saudável com o cirurgião ortopédico.
RESPOStaS àS atIVIdadES E COMENtÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: O desenho ósseo das duas estruturas permite um encaixe
recíproco da articulação. Esse desenho tem a forma de uma dobradiça, o que
determina a estabilidade articular.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: O cotovelo não é uma articulação de descarga de peso. A
amplitude média de movimento do cotovelo é de 146º para a flexão. A
estabilidade estática é mantida pela arquitetura osteoarticular, pela cápsula e
pelos ligamentos, e a estabilidade dinâmica é determinada pelos fatores
neuromusculares.

Lesões Capsulares Do Cotovelo - Alunos

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Lesões Capsulares Do Cotovelo - Alunos

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PROFISIO ESPORTIVA E TRAUMATO-

Assim, as limitações da função do cotovelo comprometem as atividades

A articulação do cotovelo é uma dobradiça modificada composta por três

A configuração dessa articulação contribui para a estabilidade do cotovelo

Uma variedade de condições pode se manifestar como instabilidade do

A luxação do cotovelo é uma lesão ortopédica comum, com incidência de

A incidência anual em crianças e adultos é de 6,1:100.000. Para as lesões

As luxações do cotovelo resultam de um trauma em hiperextensão, em que o

A hiperextensão é acompanhada por movimentos de supinação e valgo do

Hans aponta que em 89,7% das luxações o deslocamento foi posterior ou

O fisioterapeuta precisa ter domínio de conhecimento da área básica

O fisioterapeuta ainda deve administrar, com coerência, o período do

■ correlacione as ciências básicas às patologias da cápsula articular do

PROFISIO ESPORTIVA E TRAUMATO-

l igamento colateral medial

Faseiv: o retorno ao esporte

O úmero é composto por dois côndilos distais, uma terminação lateral (o

O rádio se articula com o capítulo por meio da cabeça radial. Acima do

A ulna, por meio da fossa sigmoide, se encaixa na tróclea umeral; na face

O cotovelo apresenta um alinhamento em valgo, chamado de ângulo de

A amplitude média de movimento do cotovelo é de 146º para a flexão, 0º para

A estabilidade articular pode ser dividida funcionalmente em estática

No cotovelo, a congruência articular é determinante para a estabilidade, e os

Os estabilizadores do cotovelo ainda podem ser divididos em:

■ estabilizador primário – é definido como um estabilizador que, uma vez

PROFISIO ESPORTIVA E TRAUMATO-

■ o ligamento colateral medial anterior (lCMA);

Na face anterior do úmero encontram-se a fossa radial e a coronoide, que

A articulação ulnoumeral contribui com 55% da estabilidade em varo quando

A porção proximal da ulna promove estabilidade inerente ao cotovelo,

A articulação entre a tróclea umeral e a fossa sigmoide (ou incisura semilunar)

As suas inserções anteriores se fazem sobre as margens anteriores do

A cápsula apresenta duas bandas anteriores: uma oblíqua e uma transversa,

C) Tróclea e fossa sigmoide.

2. Sobre a articulação do cotovelo, pode-se afirmar que

A) o cotovelo é uma articulação de descarga de peso.

A cápsula apresenta duas bandas anteriores: uma oblíqua e uma

O Lt tem origem no processo coronoide e se insere no olécrano da própria

O LCMP tem origem inferior e posterior ao eixo de rotação articular e está

O LCMa é dividido em dois componentes: um anterior e outro posterior, que

A banda anterior fica em tensão durante a extensão e relaxada na flexão; a

A tensão no LCMA ocorre de maneira sequencial a partir das fibras da

O lCMA é o que apresenta a maior tensão de ruptura (269N), seguido pelo

LIgaMENtO COLatERaL LatERaL

O lCl tem o desenho da letra “Y”, e as três bandas do ligamento atuam

O La envolve a cabeça do rádio, estabilizando-a sobre a fossa radial na ulna,

O LCLU tem origem no epicôndilo lateral posterior ao músculo extensor ulnar

O LLa parte do epicôndilo lateral e chega até a crista do músculo supinador na

5. Como é formado o lCl?

O lCl é formado pelo lA, pelo ligamento colateral lateral radial

lCl tem o desenho da letra “Y”, e as três bandas do ligamento

6. Sobre o lCM, assinale a alternativa correta.

A) Este conjunto de ligamentos contribui com 70% da força que

O grupo posterior extensor é formado pelos tríceps braquial e ancôneo, que

Na lateral, encontra-se o grupo extensor-supinador, formado pelos

PROFISIO ESPORTIVA E TRAUMATO-

CLaSSIFICaçãO daS INStaBILIdadES dO COtOVELO

As duas primeiras formas advêm de um episódio único de trauma agudo. A

A classificação das luxações do cotovelo são feitas pela anatomia da lesão.

As luxações simples são muito mais frequentes do que as complexas. São

As luxações complexas são graves. Além do deslocamento da

As complicações neurovasculares ocorrem entre 5 a 13% das luxações do