Evolucao Do Desenvolvimento Infantil
Evolucao Do Desenvolvimento Infantil
www.jped.com.br
ARTIGO DE REVISÃO
a
Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
b
Centre for Child and Adolescent Health, University of Bristol, Bristol, Reino Unido
KEYWORDS Abstract
Child development; Objective: To review the epidemiology and update the scientific knowledge on the problems
Mental health; of development and behavior in childhood, and the recommendations for the role of the pedi-
Behavior disorders; atrician in identifying and managing delays and disturbances in child development and mental
Screening tests; health.
Toxic stress; Sources: A search for relevant literature was performed in the PubMed and Scopus databases
School readiness and publications of the National Scientific Council on the Developing Child.
Summary of the findings: With the decline in the incidence of communicable diseases in
children, problems with development, behavior, and emotional regulation are increasingly beco-
ming a part of the work of pediatricians, yet many are not trained and feel uncomfortable about
this extension of their role. The available screening tools for child development and behavior
are reviewed, and a ‘‘school readiness’’ checklist is presented, together with recommendati-
ons on how the pediatrician can incorporate developmental surveillance into routine practice,
aware of the need for children to acquire social, emotional, and cognitive skills so that they
can develop their full potential.
Conclusions: The pediatrician’s role in the future will include both physical and mental health,
recognizing that social development, resilience, and emotional maturity are as important as
physical growth and neuromotor skills in a child’s life course.
© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).
2255-5536/© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
A AAP10---12,25---27 tem feito um grande esforço de introdu- cérebro às intervenções.4 O impacto das experiências não
zir a atenção à saúde mental na pediatria, publica inúmeros se expressa apenas no desenvolvimento infantil precoce,
artigos e manuais sobre o tema, salienta a importância da mas está também intimamente ligado ao aprendizado esco-
educação continuada e propõe inovações na grade curricu- lar futuro, à saúde física ao longo da vida, à produtividade
lar da graduação em medicina e na residência em pediatria. econômica e à formação da cidadania.31
Para que aconteça de fato uma mudança de paradigma é As experiências que influenciam o desenvolvimento
necessário mudar habilidades, conhecimentos e atitudes, infantil são múltiplas, ressalta-se que a relação afetuosa e
adquirir competências que se sobrepõem às de profissionais protetora da criança com os pais, cuidadores, parentes e
da saúde mental infantil, tanto em levantar suspeitas diag- professores é fundamental para o desenvolvimento socioe-
nósticas precocemente como de promover um estilo de vida mocional e cognitivo adequados.4 Por outro lado, estresse
saudável, dar orientações comportamentais e diminuir os prolongado por pobreza extrema, guerras, exposição à
problemas mentais por meio do fortalecimento da resiliência violência, abuso sexual, doenças psíquicas parentais (espe-
das crianças e suas famílias.11 Ou seja, precisamos conhecer cialmente depressão materna e uso de drogas pelos pais),
bem as variações normais do desenvolvimento infantil para entre outras causas, associados à falta de interação prote-
diferenciá-las das alterações cognitivas, comportamentais tora com adultos, podem levar a uma excessiva e prolongada
e/ou emocionais e abranger sempre o contexto em que a ativação do sistema de resposta ao estresse da criança.
criança vive, além de perceber que as crianças mostram seus Essa ativação inclui elevação persistente dos hormônios do
problemas de saúde mental de forma peculiar, muitas vezes estresse, que, por sua vez, diminuem a conectividade de
bastante diferente dos adolescentes e adultos.28 áreas cerebrais específicas, como o córtex pré-frontal e o
Estudo recente feito nos Estados Unidos com crianças sistema límbico (amigdala e hipocampo) e prejudicam tanto
e adolescente de dois a 21 anos encontrou que apesar de o desenvolvimento cognitivo como o aprendizado das habi-
o médico de atenção primária acompanhar sozinho quatro lidades sociais.4,24,31---33
em cada 10 crianças com TDAH e 1/3 das com problemas Prover ambientes estimuladores, não só no aspecto neu-
de saúde mental outros, esses prescreveram mais psicoesti- romotor e cognitivo, mas também do desenvolvimento
mulantes e alfa-agonistas do que os psiquiatras infantis. A socioemocional, em casa, na creche ou na educação infan-
carência de especialistas em desenvolvimento infantil pode til, é uma das maiores responsabilidades da sociedade.34 Do
ter contribuído para uma maior proporção de diagnóstico ponto de vista econômico, está comprovado que investir pre-
de TDAH em detrimento do diagnóstico de transtornos de cocemente nas habilidades sociais e de saúde mental (como
ansiedade e de humor. O estudo ressalta a importância do nas capacidades de atenção, persistência, motivação e auto-
trabalho colaborativo entre pediatras, pediatras do desen- controle) tem elevada razão custo-benefício por impactar na
volvimento e comportamento, psiquiatras e neurologistas futura produtividade da nação, potencializar o desenvolvi-
infantis para aplicar conhecimento atualizado para a ade- mento cognitivo dos adolescentes e adultos, demonstrado
quada capacitação pediátrica.29 pelo melhor rendimento escolar e pela diminuição da crimi-
nalidade e da gravidez na adolescência, especialmente na
população em desvantagem socioeconômica.35---37
Atualização de neurociência e ciência Entre esses estímulos, é importante focar nas funções
do comportamento executivas, destacam-se a memória de trabalho, o controle
dos impulsos, a capacidade em planejar e manter-se atento
A saúde mental é a base fundamental para se alcançarem numa atividade e a flexibilidade mental. Não nascemos com
todas as outras habilidades do desenvolvimento humano.28 essas habilidades, apenas com o potencial para aprendê-
Mundialmente, há indicativos claros de que o aumento da -las, e esse aprendizado depende das nossas experiências
detecção precoce de alterações do desenvolvimento infantil desde o nascimento até a adolescência. As funções execu-
e consequente início precoce da estimulação é uma pri- tivas são extremamente necessárias, tanto para aquisições
oridade crucial, inicialmente para o bem-estar de nossas cognitivas como para as sociais/emocionais. As habilida-
crianças e suas famílias, mas posteriormente para toda a des executivas rudimentares já podem ser observadas no
comunidade, uma vez que ‘‘o futuro de qualquer sociedade fim do primeiro ano, mas se tornam mais evidentes a par-
depende de sua habilidade de adotar estratégias para um tir dos três anos, quando a criança já consegue seguir um
melhor desenvolvimento da próxima geração’’.4 comando com duas etapas, fazer escolhas simples, manter
Os estudos em neurociência, biologia molecular, epige- o foco de atenção em determinada atividade por um certo
nética e ciências sociais e comportamentais têm mostrado tempo etc. As funções executivas, entretanto, se desenvol-
que nos desenvolvemos segundo nossa programação gené- vem e fortalecem até o início da vida adulta, estão ligadas
tica, mas com grande influência das experiências vividas no ao sucesso pedagógico e laboral e também ao desenvolvi-
início da vida, essa interação entre os fatores biológicos e mento social, emocional e moral. As brincadeiras sociais e
ambientais é a base para a saúde mental. As experiências imaginativas e as relações criança-adulto positivas levam a
precoces moldam a arquitetura do cérebro e modificam seu criança a desenvolver suas habilidades executivas e alcançar
funcionamento, de forma transitória ou permanente.4,28,30 mais facilmente sua independência.34,35
É bem conhecido que o cérebro é mais plástico na vida A brincadeira não estruturada (não dirigida por um
intrauterina e na primeira infância, é tanto mais vulnerá- adulto) é um aspecto fundamental do processo físico, cog-
vel a riscos como também mais ‘‘moldável’’ por meio de nitivo, social e emocional na infância e o pediatra necessita
estímulos adequados.4,24,28,30---32 Entretanto, o cérebro não é orientar previamente as famílias de seus pequenos pacien-
infinitamente plástico e quanto mais precoces e prolonga- tes sobre esse tema.27 Com as mudanças de estilo de vida, a
das forem as experiências negativas, mais resistente fica o entrada da mulher no mercado de trabalho sem o aumento
concomitante da atuação do pai na casa e a pressa de adap- precisamos mudar nossa forma de identificar negligência
tar a criança ao ritmo dos adultos, a pressão social e escolar, e advogar em favor da criança, mesmo se tivermos de sair
já na primeira infância, pelo resultado final baseado nos das fronteiras tradicionais da medicina.39
conhecimentos (leitura e raciocínio lógico) e o marketing Mas a ciência também nos mostra aspectos que favore-
maciço dos ‘‘produtos’’ extracurriculares, os pais acredi- cem o desenvolvimento, como a resiliência, que é entendida
tam que quanto mais atividades estruturadas as crianças como uma resposta adaptativa positiva frente a adversi-
tiverem, melhor será seu desenvolvimento. Muitas vezes o dades. Resiliência não é só uma característica pessoal ou
tempo precioso de interação entre as crianças e seus pais imutável, mas sim o resultado da interação de múltiplos
(cuidadores) é usado para organizar atividades especiais e fatores protetores do ambiente e um sistema biológico alta-
no transporte das crianças de uma atividade para outra. mente responsivo. Pode, portanto, ser fortalecida por meio
Mesmo sabendo que o brincar (e ter algum tempo livre para o de interações positivas de reciprocidade entre o lactente e
adolescente) é essencial para o aprendizado e a saúde men- seu cuidador. É importante lembrar que nem todo estresse
tal, nossas crianças são progressivamente sobrecarregadas é danoso à criança e aprender a lidar com obstáculos roti-
de atividades dirigidas, em detrimento das atividades cria- neiros da vida, os chamados estresses positivos, possibilita
tivas e ativas, desenvolvem muitas vezes sinais de estresse, o desenvolvimento das funções executivas e habilidades de
ansiedade e somatizações.27 autocontrole.35
Infelizmente, muitas instituições de ensino no nosso país, Como exemplo de promoção da resiliência as crianças
que prestam serviço a lactentes e pré-escolares, priorizam o precisam de adultos que acreditem incondicionalmente em
treinamento de habilidades cognitivas, diminuem o tempo e suas potencialidades de que se tornarão pessoas compassi-
o investimento das habilidades socioemocionais. E quando a vas, generosas e criativas. The Positive Youth Development
criança perde seu foco de atenção, do seu controle emo- Movement40 sugere os marcos fundamentais e os deno-
cional e comportamental, e não consegue fazer escolhas mina de ‘‘Os sete blocos essenciais de construção da
ou seguir as instruções do adulto, esses comportamentos resiliência’’:
são interpretados como voluntários. Isso fica evidente com
o aumento de expulsão de crianças que frequentam pré-
1) Competência: quando percebermos que crianças e jovens
-escolas.38
fazem algo certo e lhes damos oportunidades para
Além disso, muitas crianças só conseguem frequentar
desenvolver habilidades importantes eles sentem-se
a educação infantil a partir dos quatro anos e essa idade
competentes.
não é suficientemente precoce para proteger crianças que
2) Confiança: eles precisam de confiança para ser capazes
vivem em ambientes de risco. O ideal seria que mães
de navegar pelo mundo, pensar fora da caixa e enfrentar
que são mais vulneráveis já recebessem suporte no início
desafios.
da gravidez.31,32
3) Conectividade: ter conexões com outras pessoas, escola
Um aspecto devastador para o desenvolvimento infantil
e comunidade amplia a segurança que lhes permite
e especialmente para a aquisição das funções executi-
desenvolver autonomia e criar soluções criativas.
vas é a negligência, definida como ausência da atenção,
4) Caráter: as crianças precisam de um claro senso do que
responsividade e proteção dos cuidadores, suficientes e
é certo e errado e de compromisso com a integridade.
adequadas à idade e necessidade da criança. A negligên-
5) Contribuição: as crianças e os adolescentes que contri-
cia é claramente a forma mais frequente de maltrato,
buem para o bem-estar dos outros receberão gratidão ao
pode ser expressa como física ou de supervisão, psicoló-
invés da condenação. Eles vão aprender que ao contribuir
gica, à saúde ou educacional. Frequentemente elas ocorrem
vão se sentir bem e podem fazê-lo sem vergonha.
concomitantemente e crianças jovens vítimas de negligên-
6) ‘‘Coping’’: quem tem uma variedade de estratégias de
cia grave e crônica apresentam desenvolvimento pior do
enfrentamento saudáveis será menos propenso à impul-
que as vítimas de outros tipos de maltrato. Esse tipo de
sividade e recorrerá a soluções impensadas perigosas
negligência leva a uma grande variedade de alterações no
quando está em situação de estresse.
crescimento (diminuição do crescimento encefálico e corpo-
7) Controle: as crianças que entendem que privilégios e
ral) e desenvolvimento motor, cognitivo, da linguagem, do
respeito são obtidos por meio da demonstração de res-
aprendizado, assim como maior prevalência de transtornos
ponsabilidade vão aprender a fazer escolhas melhores e
mentais, como ansiedade, depressão, transtorno de perso-
controladas.
nalidade, baixa autoestima e dificuldade de interação com
os pares.39
Por outro lado, a literatura médica tem apresentado O pediatra tem tido mais acesso a informações sobre
modelos de intervenção que parecem promissores, dimi- os principais transtornos do desenvolvimento cognitivo e
nuem o impacto negativo da negligência, ou seja, melhoram socioemocional, como deficiência intelectual, TDAH, TEA,
as funções cognitivas, da atenção e da memória e dimi- distúrbio de aprendizagem, transtorno de ansiedade e
nuem dificuldades comportamentais e emocionais. Essas humor. Gostaríamos, no entanto, de abordar brevemente
intervenções precisam abranger a família (pois frequen- dois aspectos que deveriam ser incluídos na rotina do acom-
temente têm-se associado problemas parentais de saúde panhamento pediátrico: a criança difícil e a que apresenta
mental), ser de longa duração e iniciada o mais preco- distúrbio do sono.
cemente possível, além de usar métodos com evidência Uma das queixas mais frequentes nos consultórios pediá-
científica de eficácia. A pergunta que fica é: como podemos tricos é a dificuldade de pais, cuidadores e professores de
como pediatras assegurar que todas as crianças recebem lidar com crianças que apresentam temperamento difícil,
os cuidados de que precisam? Sem sombra de dúvida, sem alterações no desenvolvimento neuropsicomotor. Elas
podem mostrar baixo limiar à frustração com comporta- Instrumentos de triagem do desenvolvimento
mento desafiador, teimoso, insistente, inquieto, facilmente infantil mais usados no Brasil
irritável ou até agressivo, mas também podem ser muito
tímidos, medrosos ou hipersensíveis, com dificuldades sen-
soriais diversas, especialmente quanto a alimentos, roupas e Apesar da reconhecida importância de detectar transtornos
sons. Eles são frequentemente intensos em seus sentimentos do desenvolvimento e comportamento na infância o mais
ou comportamentos, demandam muita atenção dos adultos precocemente possível, essa prática ainda não faz parte da
e causam frequentemente conflitos familiares, escolares e rotina da maioria das consultas pediátricas. Várias entidades
entre os pares. Essas crianças costumam colocar os adul- internacionais, como a AAP, a Sociedade Americana de Pedi-
tos em cheque e os deixam confusos, frustrados e inseguros atria do Desenvolvimento e Comportamento, a Academia
quanto à intencionalidade da criança e quanto a capacidade Americana de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, o
parental de cuidar delas. Projeto Europeu de Saúde Mental do Escolar (SCMHE), a OMS,
Sem dúvida, como primeira orientação aos pais, o pedi- entre outras, têm tentado diminuir essas barreiras por meio
atra deve mostrar empatia e valorizar a preocupação da da produção de documentos para a educação continuada dos
família, além de explicar a percepção equivocada deles em pediatras.10,13,25,43,44 Essas dificuldades são semelhantes às
relação à intenção negativa da criança. Os limites e as regras observadas na implantação do uso de instrumentos de tria-
devem ser diretos, coerentes e consistentes, por isso devem gem na vigilância do desenvolvimento infantil, sugerido pela
valer para todos (pai, mãe e cuidadores) e ser usados roti- AAP (2006).10 Uma das lições aprendidas nesse processo foi
neiramente. a de que o uso de testes de triagem deve ser rotineiro na
A intervenção pediátrica deve fortalecer os pais e dei- prática pediátrica e precisa contemplar tanto o desenvolvi-
xar claro que eles, como os adultos nessa relação, são mento neuromotor como o cognitivo e socioemocional.
os responsáveis em manter a calma, a segurança e os Muitos instrumentos avaliam o desenvolvimento neuro-
regras previamente determinadas, estabelecer e esclarecer motor e o socioemocional como construtos independentes,
à criança sobre os limites e as consequências em infringi-los. identificam alterações no desenvolvimento da linguagem
Como já citado anteriormente, urge os pais entenderem e expressiva e receptiva, motor grosso e fino, capacidade
aceitarem que vivenciar o estresse positivo da frustação e o de resolução de problemas e cognição separadamente.
consequente aprendizado de lidar de forma construtiva com Entretanto, para avaliar o comportamento e desenvol-
essa situação é fundamental para o fortalecimento da resi- vimento emocional é necessário incluir habilidades mais
liência de seu filho(a). O reforço negativo, como punições sutis, como regulação emocional, controle inibitório,
físicas ou morais, não traz resultado, frequentemente piora atenção/concentração, capacidade de interagir de forma
a situação.35,41 verbal e não verbal e o humor.
É muito importante que, a depender da gravidade, da A AAP45 recomenda que a vigilância do desenvolvimento
frequência e das repercussões dos comportamentos inade- deve ser contínua e feita em todas as consultas de promoção
quados, o pediatra diferencie a criança do temperamento da saúde. Esse processo, além da cuidadosa observação do
difícil da criança com transtornos neuropsiquiátricos [TDAH, histórico e do contexto de desenvolvimento, inclui a escuta
TOD (transtorno desafiador opositivo), TAG (transtorno da aos pais, pois eles são geralmente os primeiros a reconhecer
ansiedade generalizada), entre outros], que necessite uma sinais de possível atraso no desenvolvimento, e quais-
avaliação diagnóstica e tratamento adequados. quer preocupações relatadas devem ser sempre levadas em
Quanto ao distúrbio de sono, verifica-se elevada ocor- consideração. No entanto, a ausência de preocupação não
rência, está presente em um quarto das crianças e dos significa necessariamente que o desenvolvimento da criança
adolescentes. Entre aqueles com deficiência intelectual, se processe adequadamente. Caso seja observada qualquer
transtornos do desenvolvimento (TDAH e TEA) ou outros alteração, deve ser feito um teste de triagem. A AAP45
transtornos psiquiátricos, o percentual varia entre 50% e também recomenda que a triagem para atraso do desen-
80%. Práticas parentais podem influenciar profundamente volvimento deva ser feita em todas as crianças, por meio de
o padrão de sono da criança, ou seja, falta de rotina, difi- instrumentos padronizados, aos nove, 18, 24 ou 30 meses,
culdade de colocar limites e dar muita atenção às crianças independentemente da identificação ou não de um atraso
relutantes em adormecer aumentam muito a chance do esta- durante a vigilância do desenvolvimento. A administração
belecimento de insônia comportamental, que, ao contrário de instrumento específico de triagem para autismo deve ser
do que se pensa, pode se perpetuar até a vida adulta. Além feita em todas as crianças entre 18 e 24 meses e caso o resul-
disso, o conhecimento, as atitudes e o estado emocional tado seja sugestivo de TEA, a criança deverá ser enviada
dos pais frequentemente determinam se eles considerarão para avaliação diagnóstica por um especialista na área.46
o padrão de sono infantil como um problema ou não.42 A tabela 1 apresenta instrumentos de triagem mais frequen-
É importante lembrar que cabe ao pediatra fazer em sua temente usados na avaliação clínica do desenvolvimento
consulta perguntas a respeito desse padrão, uma vez que infantil no Brasil.47---58
os pais frequentemente não relatam problemas com o sono, É importante ter em mente a natureza dinâmica do
pois acham ‘‘normal’’ a criança ter o ritmo de sono compa- desenvolvimento da criança, pois esse processo não ocorre
tível com o do adulto e desconhecem que o sono insuficiente de modo linear, e sim caracterizado por fases de pico, estaci-
na infância pode causar déficit de crescimento e dificuldade onária e, às vezes de regressão. No entanto, muitas crianças
de concentração e do aprendizado. com alterações no desenvolvimento não são identificadas
A seguir descreveremos instrumentos de triagem/ precocemente, muitas vezes vêm a ser percebidas tardia-
avalição do desenvolvimento e da saúde mental mais usados mente por meio do mau desempenho escolar, com perda de
no Brasil. oportunidade de uma intervenção precoce.
Nome do Domínios do desenvolvimento e descrição Faixa etária Tempo de Método de pontuação Informação Responsável por
instrumento administração psicométrica administrar
Ages and Stages Comunicação, coordenação motora ampla, 1 a 66 meses 10 a 20 min As respostas para cada pergunta Sensibilidade: Pais/cuidadores
Questionnaire, coordenação motora fina, resolução de podem ser: ‘‘Sim’’ (10 pontos), 82 a 89%; Pontuação do
3a ed. (ASQ-3)47 problemas, pessoal/social. Cada domínio contém ‘‘Às vezes’’ (5 pontos) e ‘‘Ainda Especificidade: questionário
6 questões sobre importantes marcos do não’’ (zero ponto). As respostas 77 a 92% deve ser feita
desenvolvimento apropriado para cada idade, são convertidas em pontuações por profissionais
totalizando 30 itens. É composto por para cada um dos 5 domínios da saúde
21questionários para cada intervalo de idade (2, e são comparadas com valores
4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 27, 30, 33 normativos para a idade.
e 36 meses). O ASQ-3 está traduzido para o Pontuações igual ou abaixo dos
português e validado no Brasil.48 Informação pontos de corte indicam atraso
do produto: www.brookespublishing.com no desenvolvimento
Ages and Stages Foi elaborado para identificar crianças 1 a 72 meses 10 a 15 min Cada questionário gera um Sensibilidade: Idem
Questionnaires: necessitando de avaliação complementar na área único escore que, se estiver 71% a 85%;
Social-Emotional do desenvolvimento social e emocional, incluindo acima do ponto de corte, ao Especificidade:
(ASQ:SE-2)49 autorregulação, comunicação, autonomia, contrário do ASQ-3, indica 90% a 98%
enfrentamento e relacionamento. É composto por atraso no desenvolvimento
9 questionários para as idades de 2, 6, 12, 18, 24,
30, 36, 48 e 60 meses. Versão disponível em inglês
e espanhol. Informação do produto:
www.brookespublishing.com
Bayley Scales of Cognição, linguagem (expressiva e receptiva), 1 a 42 meses 15 a 25 min A avaliação de cada domínio Acurácia variou Administração
Infant and Toddler motricidade (grossa e fina). As questões foram produz escores, possibilitando entre moderada direta por
Development, selecionadas da Bayley Scales of Infant and ao examinador comparar com o a boa em profissional
Screening Test III, Toddler Development, (3a ed). Em cada item ponto de corte para cada idade relação a Bayley treinado
3a ed.50 existe duas opções de resposta, dependendo e classificar o desenvolvimento Scale of Infant
da observação do comportamento: ‘‘um’’ se da criança, como: ‘‘Em risco’’, and Toddler
presente e ‘‘zero’’ se ausente. Versão em inglês ‘‘Emergente’’ e ‘‘Competente’’ Development III
e espanhol. Informação do produto:
www.harcourtassessment.com
Denver Motricidade (grossa e fina), linguagem e 1 a 72 meses 10 a 20 min A criança é categorizada como Sensibilidade: Administração
Developmental competência pessoal-social. Apresenta 125 itens ‘‘Aprovada/Reprovada’’ para 56 a 83%; direta por
Screening Test II, divididos por 4 domínios e por 4 faixas etárias. cada questão e essas respostas Especificidade: profissional
2a ed. (DDST-II)51 Tem também um questionário de pré-triagem são verificadas se estão ou não 43 a 80% treinado e
do desenvolvimento (PDQ-II), constituído por dentro da faixa esperada de entrevista aos
91 questões retiradas do DDST-II. Há versão normalidade do pais sobre alguns
disponível do teste de Denver II em português.52 desenvolvimento para cada itens
Informação do produto: idade. A criança é classificada
www.denverii.com como: ‘‘Normal’’, ‘‘Suspeita’’
ou ‘‘Com atraso’’
S77
Karla Niana - [email protected] - CPF: 875.256.401-06
S78
Tabela 1 (Continuação)
Nome do Domínios do desenvolvimento e descrição Faixa etária Tempo de Método de pontuação Informação Responsável por
instrumento administração psicométrica administrar
Modified Checklist Identificar crianças em risco para transtorno do 16 a 30 meses 5 a 10 min Crianças que falham em um Sensibilidade: Pais/cuidadores
for Autism in espectro autista. Tem em média 23 itens com total de 3 ou mais itens ou em 2 85 a 87%;
Toddlers respostas do tipo ‘‘Sim’’ e ‘‘Não’’. Aborda a ou mais itens críticos, devem Especificidade:
(M-CHAT)53 interação social, comunicação, atenção ser encaminhados para 93 a 99%
compartilhada, brincadeira simbólica e avaliação diagnóstica por um
referenciamento social. A escala M-CHAT está especialista em avaliar TEA
traduzida e validada em português.54 Existe nova em crianças muito jovens
versão M-CHAT-R/F ainda não traduzida para o
português. Informação do produto:
www.firstsigns,org ou www.mchatscreen.com
Swanson, Nolan Avalia a gravidade da desatenção e 6 a 18 anos 5 a 10 mim Se pelo menos 6 itens de 1 a 9 Falta de Pais/cuidadores
and Pelham Scale hiperatividade/impulsividade através de escores são marcados como ‘‘Bastante’’ publicações ou professores
(SNAP-IV), versão quantitativos. Tem 18 itens (9 sintomas de ou ‘‘Demais’’ existem mais sobre
abreviada55 desatenção, 6 de hiperatividade e 3 de sintomas de desatenção que o propriedades
impulsividade) com 4 níveis de gravidade ‘‘Nem esperado. Se pelo menos 6 itens psicométricas
um pouco’’, ‘‘Só um pouco’’, ‘‘Bastante’’ de 10 a 18 são marcados como
e ‘‘Demais’’. ‘‘Bastante’’ ou ‘‘Demais’’
Versão traduzida e adaptada para o português.56 existem mais sintomas de
Informação do produto: www.tdah.org.br hiperatividade/impulsividade
que o esperado
Strengths and Rastreia problemas de saúde mental em 5 áreas: 4 2 a 17 anos 5 a 10 min Existe versão para ser Sensibilidade: Pais/cuidadores,
Difficulties de dificuldades (sintomas emocionais, problemas respondida por pais e 85%; professores e a
Questionnaire de conduta, hiperatividade/desatenção e professores para crianças na Especificidade: própria criança
(SDQ)57 problemas no relacionamento com colegas) e 1 de faixa etária de 2 a 4 e 4 a 80% com 11 a 17 anos
capacidades (comportamento pró-social). Tem 17 anos. Existe também versão
25 itens, subdivididos em 5 subescalas. Opções de para adolescentes de 11 a
resposta para cada alternativa: ‘‘Falso’’ (zero 17 anos. Obtém-se pontuação
ponto), ‘‘Mais ou menos verdadeiro’’ (um ponto) total e por subescala, gerando
e ‘‘Verdadeiro’’ (dois pontos). O Questionário de 3 categorias: ‘‘Normal’’,
Capacidades e Dificuldades está traduzido para o ‘‘Limítrofe’’ e ‘‘Anormal’’
Eickmann SH et al.
português e validado para o Brasil.58
Informação do produto: http://www.sdqinfo.com
Development: beyond the neuromotor aspect S79
Habilidades necessárias para prontidão escolar Prontidão escolar é um constructo complexo composto
por diversas características da criança, incluindo a saúde
O estudo do desenvolvimento infantil tem demonstrado que física e o bem-estar, a competência social, maturidade emo-
a experiência precoce de uma criança pode afetar forte- cional, linguagem e capacidade de comunicação, além de
mente o seu aprendizado e a sua trajetória escolar. As habilidades cognitivas. Cada um desses aspectos engloba
três áreas de habilidades necessárias para que as crianças habilidades diversas, como: a) o bem-estar físico inclui o
demonstrem sua prontidão para a escola são: capacidade desenvolvimento motor, o estado de saúde e crescimento
intelectual, motivação para aprender e bom desenvolvi- e presença ou não de deficiências físicas; b) o desenvol-
mento socioemocional. Entretanto, para desenvolver essas vimento social e emocional engloba capacidade de troca
habilidades é vital que a criança receba o suporte externo de turno ou reciprocidade, cooperação, empatia e capaci-
necessário. Esse suporte depende do estado de saúde física, dade de expressar suas emoções; c) entre as características
mental e de bem-estar das famílias, mas é influenciável, que influenciam a aprendizagem incluem-se entusiasmo,
o pediatra tem papel importante em apoiar as famílias ao curiosidade, temperamento, cultura e valores; d) o desen-
identificar crianças com dificuldades no desenvolvimento volvimento da linguagem e motor fino inclui a evolução
dessas competências essenciais.59 adequada da capacidade de ouvir e compreender, de falar
Habilidades sociais
• Usa palavras para resolver problemas ou conflitos
• Usa palavras como por favor, obrigado e desculpe-me
• Ajusta-se a novas situações
• Tenta realizar novas tarefas sabendo que está tudo bem se cometer erros
• Segue comandos simples
• Mantém-se na atividade até completa-la
• Pede ajuda
• Interage adequadamente com adultos e pares
• Respeita os direitos, bens e sentimentos de outras pessoas
• Trabalha de forma cooperativa (ouve os outros, partilha e entende turnos)
• Demonstra crescente autocontrole
• Participa de atividades de limpeza e arrumação
• Assume a responsabilidade por seus pertences (material escolar, roupas, etc.)
• É capaz de se vestir sozinho
• Adere a rotinas e horários para realizar sua higiene pessoal, refeições e ir para a cama
• Utiliza bons hábitos de higiene e boas maneiras à mesa
• Utiliza o banheiro adequadamente
• Segue regras simples de segurança
• Se oferece para ajudar os colegas ou familiares
• Tenta regular adequadamente suas emoções e expressa oralmente seus sentimentos
Habilidades motoras
• Monta quebra-cabeças
• Recorta com tesoura
• Pega e usa corretamente lápis, marcadores e canetas
• Constrói usando blocos
• Tenta amarrar os próprios sapatos
• Chuta, arremessa e pega uma bola
• Anda de triciclo
• Gosta de atividades ao ar livre, como correr, saltar e escalar
Raciocínio
• Agrupa objetos de acordo com o tamanho, forma ou cor
• Pareia objetos semelhantes
• Entende conceitos de dentro/fora, sob/sobre, ligado/desligado, frente/atrás, etc.
• Mostra uma compreensão de temporalidade, incluindo conceitos de
antes/depois e hoje, ontem e amanhã
• Tenta brincar com jogos e brinquedos novos com entusiasmo, inclusive de maneira “tentativa-e-erro”
• Descreve como os objetos são iguais ou diferentes
Habilidades de linguagem
• Fala sentenças
• Segue instruções verbais com uma e duas etapas
• Usa frases que incluem dois ou mais ideias
• Utiliza linguagem descritiva
• Sabe de cor e recita alguns versos infantis comuns e canções
• Finge, cria e compõe canções ou histórias
• Conta ou reconta histórias e/ou experiências cotidianas
• Faz perguntas e expressa curiosidade
• Fala suas ideias de forma que outros possam entender
Habilidades de leitura
• Olha sozinho para livros ou imagens
• Finge ler livros, vendo as figuras
• Tenta ler em situações cotidianas (sinais, rótulos, etc.)
• Reconhece palavras que rimam
• Liga sons com palavras
• Reconhece algumas palavras simples escritas
• Reconhece algumas letras maiúsculas e minúsculas
• Reconhece sons de algumas letras
• Descreve ações e sentimentos dos personagens de uma história
• Refere histórias para experiências pessoais
• Coloca eventos de uma história em ordem
Habilidades de escrita
• Tenta escrever, rabiscar ou desenhar
• Solicita que você escreva palavras ou bilhetes para outras pessoas
• Faz tentativas de escrever seu nome e reconhece próprio nome escrito
Conceitos de matemática
• Compara o tamanho de grupos de objetos usando conceitos como "mais que", "menos que"
• Organiza objetos em ordem de tamanho (do grande ao pequeno ou do pequeno ao grande)
• Usa palavras de comparação como "maior", "menor", "mais pesado", etc.
• Entende conceitos sobre “nenhum”, “alguns”, “todos”, “mais do que” e “menos do que”
• Identifica e desenha um quadrado, círculo e triângulo
• Conta corretamente de quatro a dez objetos
• Sabe que o número final contado representa o número total de objetos em um conjunto
• Reconhece alguns numerais de 1 a 10
• Pode diferenciar números de letras e entende que os números referem-se à quantidade
Ciência
• Mostra interesse e faz perguntas sobre objetos e eventos observados em seu ambiente
• Nota propriedades comuns e diferentes entre objetos e materiais
• Sabe algumas características de plantas e animais comuns, como por exemplo,
o que comem e nomes são nomeados os filhotes
• Reconhece alguns elementos do céu, como o sol, a lua, as nuvens e relâmpagos
Artes & Música
• Reconhece e nomeia as cores básicas
• Desenha figuras reconhecíveis e objetos simples
• Conta uma história através de imagens
• Movimenta-se segundo um ritmo
• Explora instrumentos musicais simples
• Gosta de improvisar ou copiar padrões musicais
Regras Sociais
• Reconhece tradições sociais básicas, tais como aniversários
• Compreende que as pessoas vivem em diferentes partes do mundo e têm costumes e tradições diferentes
• Explora mapas simples e representações visuais de bairros ou comunidades
Figura 1 (Continuação)
com vocabulário apropriado, bem como das competências escolar e lembrá-los de que o sucesso da criança na escola
iniciais para leitura, escrita e desenho; e) por último, os não é apenas uma questão de decorar o alfabeto ou ser capaz
conhecimentos gerais e cognitivos, que incluem a associação de contar até 100! ‘‘Prontidão’’ também é um termo relativo
letras/som, relações espaciais e conceitos numéricos.60 à cultura e ao ambiente familiar e aos recursos disponíveis
A lista de verificação na figura 1, traduzida da origi- para as crianças em suas comunidades.62
nal School Readiness Checklist,61 é um exemplo de um Embora o ambiente familiar em que a criança vive
guia abrangente de habilidades necessárias para a criança seja o preditor mais forte de prontidão escolar, frequen-
demonstrar estar preparada para iniciar sua escolaridade tar creches, berçários ou pré-escolas de alta qualidade
formal, ou seja, entrar no 1◦ ano do ensino fundamental. pode compensar a falta de oportunidade para aprender e
Há uma série de listas de verificação de prontidão escolar, se desenvolver em casa. Programas de educação precoce
representam os diversos tipos de habilidades que as crianças devem aprimorar competências físicas, intelectuais e soci-
precisam adquirir como prerrequisito para se beneficiar do ais da criança, contribuir para o seu desenvolvimento global
aprendizado escolar. Todos os itens são essencialmente nor- e prontidão para a escola.59 Muitas crianças iniciam sua tra-
mativos, ou seja, permitem a comparação de cada criança jetória escolar já com limitações em seu desenvolvimento
aos cinco anos com outra ‘‘típica’’ da mesma idade. No socioemocional, físico e cognitivo,62 o que pode ter sido
entanto, essas checklists não devem ser consideradas como negativamente influenciado pela falta de apoio e conhe-
testes de triagem ou não devem ser usados pontos de corte cimento dos pais sobre a importância dos estímulos nos
para inclusão ou exclusão escolar, mas devem ser vistas primeiros anos de vida. O acompanhamento de grupos de
como guias para ajudar os pais a compreender a abrangên- maior risco, como os bebês nascidos com baixo peso e/ou
cia das complexas habilidades necessárias para a prontidão prematuros, é particularmente importante, uma vez que
17. Paula CS, Lauridsen-Ribeiro E, Wissow L, Bordin IA, Evans-Lacko foundations of resilience. Working paper 13; 2015. Dispo-
S. How to improve the mental health care of children and ado- nível em: http://www.developingchild.harvard.edu [acessado
lescents in Brazil: actions needed in the public sector. Rev Bras em 11/12/15].
Psiquiatr. 2012;34:334---51. 36. Heckman JJ. Schools, skills, and synapses. Working paper 14064.
18. Couto MC, Duarte CS, Delgado PG. Child mental health and National Bureau of Economic Research; 2015. Disponível em:
public health in Brazil: current situation and challenges. Rev http://www.nber.org/papers/w14064 [acessado em 14/12/15].
Bras Psiquiatr. 2008;30:390---8. 37. Cunha F, Heckman JJ, Schennach SM. Estimating the technology
19. Paula CS, Bordin IA, Mari JJ, Velasque L, Rohde LA, Coutinho of cognitive and noncognitive skill formation. Econometrica.
ES. The mental health care gap among children and adolescents: 2010;78:883---931.
data from an epidemiological survey from four Brazilian regions. 38. Gilliam WS. Prekindergarteners left behind: expulsion rates in
PLOS ONE. 2014;9:e88241. state prekindergarten programs. FCD policy brief series No. 3.
20. Remschmidt H, Belfer M. Mental health care for children New York: Foundation for Child Development; 2005.
and adolescents worldwide: a review. World Psychiatry. 39. National Scientific Council on the Developing Child. The sci-
2005;4:147---53. ence of neglect: the persistent absence of responsive care
21. Collins PY, Patel V, Joestl SS, March D, Insel TR, Daar AS, disrupt the developing brain. Working paper 12; 2012. Dispo-
et al. Grand challenges in global mental health. Nature. nível em: http://www.developingchild.harvard.edu [acessado
2011;475:27---30. em 08/12/15].
22. Campos D Jr. A prioridade da primeira infância: fundamentos e 40. The International Youth Foundation. The Positive Youth
perspectivas para o novo milênio. In: Halpern R, editor. Manual Development Movement. The 7 Cs: the essential building
de pediatria do desenvolvimento e comportamento. Barueri, blocks of resilience; 2015. Disponível em: http://www.
SP: Manole; 2015. p. 15---23. fosteringresilience.com [acessado em 10/12/15].
23. Hassano AY, Borgneth LR. Promoção do desenvolvimento nor- 41. Halpern R. A criança com temperamento difícil. In: Halpern R,
mal no consultório pediátrico, de 0 a 6 meses de idade. In: editor. Manual de pediatria do desenvolvimento e comporta-
Halpern R, editor. Manual de pediatria do desenvolvimento e mento. Barueri, SP: Manole; 2015. p. 355---62.
comportamento. Barueri, SP: Manole; 2015. p. 25---57. 42. Stores G. Sleep disorder in children and adolescents. BJPsych
24. Rushton FE, Kraft C. Building brains, forging futures: the pedi- Adv. 2015;21:124---31.
atrician’s role. Int J Pediatr Adolesc Med. 2014;1:3---7. 43. Braddick F, Carral V, Jenkins R, Jane-Llopis E. Child and ado-
25. Foy JM, American Academy of Pediatrics Task Force on Mental lescent mental health in Europe: infrastructures, policy and
Health. Enhancing pediatric mental health care: algorithms for programmes. Luxembourg: European Communities; 2009. Dis-
primary care. Pediatrics. 2010;125:S109---25. ponível em: http://www.camhee.eu [acessado em 11/12/15].
26. American Academy of Pediatrics Task Force on Mental Health. 44. Kovess V, Carta MG, Pez O, Bitfoi A, Koç C, Goelitz D, et al.
Appendix S4: the case for routine mental health screening. Pedi- The School Children Mental Health in Europe (SCMHE) Pro-
atrics. 2010;125:133---9. ject: design and first results. Clin Pract Epidemiol Ment Health.
27. Ginsburg KR, American Academy of Pediatrics Committee on 2015;11:113---23.
Communications, American Academy of Pediatrics Commit- 45. Council on Children With Disabilities, Section on Developmen-
tee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. tal Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering Committee,
The importance of play in promoting healthy child develop- Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Pro-
ment and maintaining strong parent-child bonds. Pediatrics. ject Advisory Committee. Identifying infants and young children
2007;119:182---91. with developmental disorders in the medical home: an algo-
28. National Scientific Council on the Developing Child. Establishing rithm for developmental surveillance and screening. Pediatrics.
a level foundation for life: mental health begins in early 2006;118:405---20.
childhood. Working paper 6. Updated edition; 2012. Dispo- 46. Johnson CP, Myers SM, American Academy of Pediatrics
nível em: http://www.developingchild.harvard.edu [acessado Council on Children With Disabilities. Identification and eva-
em 07/12/15]. luation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics.
29. Anderson LE, Chen ML, Perrin JM, Van Cleave J. Outpatient visits 2007;120:1183---215.
and medication prescribing for US children with mental health 47. Squires J, Twombly E, Bricker D, Potter L. The ASQ-3TM user’s
conditions. Pediatrics. 2015;136:e1178---85. guide. Baltimore, MD: Paul H. Brookes Publishing; 2009.
30. National Scientific Council on the Developing Child. Early expo- 48. Filgueiras A, Pires P, Maissonette S, Landeira-Fernandez J. Psy-
sure to toxic substances damages brain architecture. Working chometric properties of the Brazilian-adapted version of the
paper 4; 2006. Disponível em: http://www.developingchild. Ages and Stages Questionnaire in public child daycare centers.
harvard.edu [acessado em 11/12/15]. Early Hum Dev. 2013;89:561---76.
31. Shonkoff JP. Protecting brains, not simply stimulating minds. 49. Squires J, Bricker D, Twombly E. The ASQ:SE user’s guide for
Science. 2011;333:982---3. the Ages & Stages Questionnaires® : Social-Emotional: a parent-
32. Schindler HS, Kholoptseva J, Oh SS, Yoshikawa H, Duncan GJ, -completed, child-monitoring system for social-emotional
Magnuson KA, et al. Maximizing the potential of early childhood behaviors. Baltimore, MD: Paul H. Brookes Publishing;
education to prevent externalizing behavior problems: a meta- 2002.
-analysis. J Sch Psychol. 2015;53:243---63. 50. Bayley N. Bayley scales of infant and toddler development.
33. Javanbakht A, King AP, Evans GW, Swain JE, Angstadt M, Phan Screening test manual. 3rd ed. Oxford: PsychCorp; 2006.
KL, et al. Childhood poverty predicts adult amygdala and frontal 51. Frankenburg WK, Dodds J, Archer P, Shapiro H, Bresnick B. The
activity and connectivity in response to emotional faces. Front Denver II: a major revision and restandardization of the Denver
Behav Neurosci. 2015;9:154. Developmental Screening Test. Pediatrics. 1992;89:91---7.
34. National Scientific Council on the Developing Child. Building the 52. Souza SC, Leone C, Takano OA, Moratelli HB. Development of
brain’s air traffic control system: how early experiences shape children enrolled in preschools in Cuiabá, Mato Grosso State,
the development of executive functions. Working paper 11; Brazil. Cad Saude Publica. 2008;24:1917---26.
2011. Disponível em: http://www.developingchild.harvard.edu 53. Robins DL, Fein D, Barton ML, Green JA. The Modified Checklist
[acessado em 10/12/15]. for Autism in Toddlers: an initial study investigating the early
35. National Scientific Council on the Developing Child. Sup- detection of autism and pervasive developmental disorders. J
portive relationships and active skill-building strengthen the Autism Dev Disord. 2001;31:131---44.
54. Lopásio MF, Pondé MP. Tradução para o português da escala M- 61. Mayo-Braiden D. School readiness checklist; 2015. Dispo-
-CHAT para rastreamento precoce de autismo. Rev Psiquiatr Rio nível em: http://www.newbold-pri.derbyshire.sch.uk/school
Gd Sul. 2008;30:221---9. readiness checklist.pdf [acessado em 11/12/15].
55. Swanson JM. School-based assessments and interventions for 62. United Kingdom Public Health England. Improving school
ADD students. Irvine, CA: KC Publishing; 1992. readiness: creating a better start for London. PHE Publications
56. Mattos P, Serra-Pinheiro MA, Rohde LA, Pinto D. Apresentação Gateway Number 2015238; 2015. Disponível em: https://www.
de uma versão em português para uso no Brasil do instrumento gov.uk/government/publications/improving-school-readiness-
MTA-SNAP-IV de avaliação de sintomas de transtorno do déficit creating-a-better-start-for-london [acessado em 13/12/15].
de atenção/hiperatividade e sintomas de transtorno desafiador 63. McCormick MC, Brooks-Gunn J, Buka SL, Goldman J, Yu J, Sal-
e de oposição. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2006;28:290---7. ganik M, et al. Early intervention in low birth weight premature
57. Goodman R. Psychometric properties of the strengths and dif- infants: results at 18 years of age for the Infant Health and
ficulties questionnaire. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Development Program. Pediatrics. 2006;117:771---80.
2001;40:1337---45. 64. Hertzman C, Power C. Child development as a determinant
58. Saur AM, Loureiro SR. Qualidades psicométricas do Questioná- of health across the life course. Curr Paediatr. 2004;14:
rio de Capacidades e Dificuldades: revisão da literatura. Estud 438---43.
Psicol (Campinas). 2012;29:619---29. 65. Duncan GJ, Dowsett CJ, Claessens A, Magnuson K, Huston AC,
59. Hansen J, Vieira V, Westphal JP, Vieira ML. School readiness: Klebanov P, et al. School readiness and later achievement. Dev
a research-intervention experience. Arq Bras Psicol (Rio J). Psychol. 2007;43:1428---46.
2013;64:115---29. 66. Montes G, Lotyczewski BS, Halterman JS, Hightower AD. School
60. High PC, American Academy of Pediatrics Committee on Early readiness among children with behavior problems at entrance
Childhood, Adoption, and Dependent Care and Council on School into kindergarten: results from a US national study. Eur J Pedi-
Health. School readiness. Pediatrics. 2008;121, e1008-15. atr. 2012;171:541---8.