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002
RESUMO

Depressão é uma doença comum, recorrente e crônica. A previsão para o ano 2020 é que

a depressão será a segunda causa mais comum de afastamento de pessoas de seu trabalho por

incapacitação em países desenvolvidos e a primeira em países em desenvolvimento. Os

transtornos depressivos são multifatoriais (etiologia intrínseca e extrínseca) e heterogêneos,

possuindo diferentes subtipos cujas características sintomatológicas endócrinas, fisiológicas e

comportamentais podem ser distintas. Na 5ª edição do DSM, os Transtornos Depressivos foram

separados dos Transtornos Bipolares, houve alteração de alguns critérios diagnósticos e a

inserção de novos transtornos a esse grupo. Atualmente, dentre os tratamentos existentes pode-

se citar os antidepressivos e psicoterapias, cuja eficácia também pode variar de indivíduo para

indivíduo, com seu gênero, com a idade de início do transtorno e de início do tratamento e de

acordo com o subtipo de depressão.

Palavras-chave: Depressão; Transtornos depressivos; Subtipos de depressão; Diagnóstico;

Tratamentos.

ABSTRACT

Depression is a common, recurrent, and chronic disease. The forecast for 2020 is that

depression will be the second leading cause of removal people from their work for disability in

developed countries, and the first in developing countries. Depressive disorders are multifactorial

(intrinsic and extrinsic etiology) and heterogeneous, having different subtypes whose endocrine,

physiological and behavioral symptomatic characteristics may differ. In DSM-5, the Depressive

Disorders were separated from the Bipolar Disorders, there was change in some diagnostic criteria,

and there was inclusion of new disorders to that group. Currently, among existing treatments it can

be mentioned antidepressants and psychotherapy, which effectiveness can also vary from

individual to individual, gender, age at onset and beginning of treatment, and according to the

subtype of depression.

Keywords: Depression; Depressive disorders; Subtypes of depression; Diagnosis; Treatments.

003
 TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

1. INTRODUÇÃO

A depressão é uma condição de curso crônico e recorrente, que está frequentemente

associada com incapacitação funcional e comprometimento da saúde física. Os pacientes

deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bem-estar, além de uma maior utilização de

serviços de saúde (1). Além disso, depressão é uma enfermidade heterogênea, ou seja, que

apresenta diferentes subtipos (ou especificadores). Os subtipos melancólico, atípico, psicótico e

ansioso serão abordados ao longo deste artigo. Todos os subtipos são caracterizados pela

presença de disforia e anedonia, mas apresentam algumas diferenças entre si quanto à

sintomatologia, funcionamento neuroendócrino, fisiológico e comportamental (2). Mais detalhes

sobre esses dois subtipos serão abordados na seção “Diagnóstica – Aspectos Gerais”.

Até a quarta edição revisada do DSM (DSM-IV-TR) (3), no eixo I, os “Transtornos

Depressivos” e “Transtornos Bipolares e Relacionados” estavam reunidos em um único capítulo,

chamado de Transtornos Afetivos ou Transtornos do Humor. Em 2013, com a publicação do DSM-

5 (2), esses dois grupos de transtornos foram separados, ficando em capítulos diferentes. Mais

detalhes sobre as modificações que aconteceram dentro dos “Transtornos Depressivos” a partir do

lançamento da 5ª edição do DSM (2) serão abordados na seção “Diagnóstico - Transtornos

Depressivos segundo o DSM-5”.

2. EPIDEMIOLOGIA

A previsão para o ano 2020 é que a depressão seja a segunda causa de afastamento por

incapacitação em países desenvolvidos e a primeira em países em desenvolvimento (4). Andrade

et al.(5) entrevistaram, na região metropolitana de São Paulo, 5.037 pessoas, aplicando a

entrevista estruturada baseada no DSM-IV (6), o WHO Composite International Diagnostic

Interview - WMH-WHO-CIDI (7). O objetivo era obter diagnósticos e severidade dos transtornos e

tratamentos nos últimos 12 meses. Nesta amostra de sujeitos, a depressão foi um dos transtornos

004
mais prevalentes e com índice estimado maior do que em outras populações. Os transtornos

depressivos (unipolares) somaram 10,7%, sendo que 9,4% apresentavam transtorno depressivo

maior e 1,3%, distimia. Quanto à severidade sintomatológica dos sujeitos com depressão maior,

43,1% apresentavam sintomas severos, 38,9% sintomas moderados e 18,0% sintomas leves.

Quanto à severidade sintomatológica dos distímicos, 50,9% apresentavam sintomas severos,

35,8% sintomas moderados e 13,3% sintomas leves. Apenas um terço dos casos severos recebeu

tratamento no último ano. Os transtornos depressivos foram encontrados significativamente

associados ao gênero feminino e à exposição a eventos traumáticos.

As mulheres apresentam uma incidência de transtornos depressivos duas vezes maior que

a dos homens. As diferenças entre os gêneros, no que diz respeito à incidência de depressão,

começam a emergir entre os 13 e os 15 anos de idade, tornando-se mais evidentes entre os 15 e

os 18 anos (8). A duração média de um episódio é entre 16 e 20 semanas e 12% dos pacientes

têm um curso crônico sem remissão de sintomas (9).

3. DIAGNÓSTICO

3.1 ASPECTOS GERAIS

A depressão envolve uma intensa sintomatologia, que pode incluir sentimentos de tristeza,

angústia e desesperança, baixa autoestima, incapacidade de sentir prazer, ideias de culpa, ruína e

desvalia, visões pessimistas do futuro e pensamentos recorrentes sobre morte, acompanhados de

alterações somáticas abrangendo sono, apetite, atividade psicomotora e função sexual (10). O

surgimento do primeiro episódio depressivo ocorre, em média, por volta dos 25 anos de idade, não

obstante a incidência de diagnósticos de depressão pareça estar aumentando de forma

significativa entre crianças e adolescentes.

A depressão é considerada um transtorno heterogêneo por apresentar diferentes subtipos

ou especificadores. Dentre os existentes (vide DSM-5) (2), ao longo deste artigo, serão discutidos

005
os subtipos que são baseados em tipo de sintomatologia (11). São eles: melancólico, atípico (não-

melancólica), psicótico e ansioso.

3.1.1 Depressão Melancólica e Depressão Atípica (Não-Melancólica)

A depressão melancólica constitui uma descrição histórica, clássica de um deles, com

limites bem definidos e conteúdo homogêneo (12), caracterizando-se por aumento de cortisol

circulante, hiperatividade do eixo HPA, insônia, hipofagia, anorexia, retardo psicomotor. Já a

depressão atípica, como uma descrição da outra depressão, é problemática, pois define um grupo

pelo que ele não é. De fato, a atípica é uma mistura de disforia, ansiedade e caráter depressivo

(12). Caracteriza-se por apresentar menor quantidade de cortisol plasmático, menor atividade do

eixo HPA, fadiga, hipersonia, hiperfagia, agitação (13, 14). A depressão melancólica se distingue

da depressão atípica pela perda de apetite e sono; os pacientes melancólicos são usualmente

ansiosos e perdem a responsividade ao meio ambiente. Aqueles com depressão melancólica

tendem a se sentir pior de manhã e aqueles com depressão atípica se sentem pior à noite.

O afeto dos pacientes com depressão atípica responde a uma melhora das circunstâncias

e tendem a dormir e a comer com exagero, principalmente carboidratos, doces e chocolate; as

pacientes, principalmente mulheres, são adeptas crônicas dos regimes de emagrecimento (10). Há

dois grupos distinguíveis dentro das características depressivas atípicas. São elas: a) incluem

início tardio, curso não-crônico, resposta positiva à imipramina, viés de processamento perceptual

no hemisfério esquerdo, eixo HPA hiperativo e depressão menos crônica e menos atípica nos

familiares e; b) grupo definido pelo início precoce de uma enfermidade muito crônica, não

apresentam resposta à imipramina, possui um viés relativo de processamento do hemisfério direito,

um eixo HPA hipoativo. A depressão atípica foi utilizada no passado para designar várias

condições diferentes, incluindo depressão não-endógena, depressão secundária a outra condição,

depressão associada à ansiedade e pânico, e depressão com características biológicas reversas

(10).

006
 Em geral, os pacientes com depressão atípica tendem a ter um início mais precoce da

doença e uma maior proporção de mulheres que homens, comorbidade elevada com distimia,

abuso de substâncias e sociopatia, além de uma maior incidência de depressão atípica em seus

familiares. A depressão atípica é caracterizada pelo aumento da alimentação, hipersônia,

frequentes episódios relativamente curtos, e uma propensão à obesidade (10). As características

de personalidade são singulares, onde a tendência para a expansão, a volubilidade, a labilidade

emocional, a irresponsabilidade, o egocentrismo, o narcisismo, o exibicionismo, a vaidade, a

sedução e a manipulação são frequentes. São presas fáceis de galanteios e elogios. Suas

maneiras, no geral, são histriônicas. Quando frustradas ou desapontadas, tornam-se

recriminadoras, chorosas, abusadas, vingativas, ameaçam o suicídio e é comum recorrerem ao

álcool e as drogas de abuso (10).

Um aspecto importante de se ressaltar quanto a estes subtipos é que muitos pacientes

com depressão não se enquadram totalmente em quaisquer dessas classificações. Entre 15% e

30% dos pacientes com depressão maior se apresentam com um episódio atípico, enquanto 25% a

30%, com tipo melancólico (13).

007
Tabela I. Características dos subtipos de depressão melancólica e atípica. Adaptada (9,12).

008
CRF:hormônio liberador de corticotrofina; HPA:hipotálamo-pituitária-adrenal; mCPF:córtex
pré-frontal medial; N/A: não há resposta; TAB II: Transtorno Bipolar Tipo II.

009
 3.1.2 Depressão Psicótica

Na depressão psicótica há presença das características clássicas da melancolia, embora

algumas (p.e. variação diurna de humor e da energia) possa ser substituído por uma depressão

não-variável ao longo do dia, além de anergia constante e constipação. As alterações

psicomotoras são claramente mais severa do que as da depressão melancólica não-psicótica.

Embora distúrbio psicomotor grave possa ser uma das características presentes na depressão

psicótica, este subtipo de depressão é caracterizado especificamente pela presença de

características psicóticas, como ilusões e alucinações bem marcadas (15). Após controlar os

efeitos das características demográficas e de outros sintomas, Gaudiano et al.(16) puderam

observar que os sintomas psicomotores, insônia, indecisão e ideação suicida eram os sintomas

mais preditivos de status de diagnóstico de depressão psicótica.

As dificuldades de identificação da depressão psicótica costuma ocorrer pelos seguintes

fatores: a) características psicóticas no transtorno depressivo podem ser mais sutis do que as

encontradas nos pacientes com transtornos psicóticos primários; b) os pacientes costumam sub-

relatar os sintomas psicóticos em função de desconforto ou paranoia; c) os clínicos costumam

falhar em avaliar os sintomas psicóticos dos pacientes com transtorno depressivo e; d) a tendência

a apresentar alta taxa de comorbidades, tornando o diagnóstico mais difícil, quando baseado em

entrevistas clínicas breves ou não-estruturadas (16). Abaixo, segue uma representação gráfica

sobre os subtipos de depressão – atípico melancólico e psicótico, suas características clínicas

(sintomas) e principais neurotransmissores envolvidos.

010
 Figura 1. Esquema representativo dos subtipos de depressão atípica, melancólica e psicótica,
principais características clínicas e neurotransmissores envolvidos. DA: dopamina; NA:
noradrenalina; 5-HT: serotonina. Adaptado (15).

3.1.3 Depressão Ansiosa

A depressão ansiosa pode ser definida pela presença de dois dos seguintes sintomas, os

quais devem persistir na maior parte dos dias no episodio depressivo maior ou no transtorno

depressivo persistente, podendo variar em intensidade: a) sensação de tensão; b) sensação

incomum de incapacidade de relaxar; c) dificuldade em concentra-se devido a preocupações; d)

medo que coisas ruins aconteçam; e) medo de perder ao autocontrole. No estudo de Harald &

Gordon (10), foram revisados mais alguns conceitos sobre depressão ansiosa. Segundo esta

revisão, alternativamente, a depressão ansiosa pode ser conceituada como depressão maior com

ansiedade, na qual há presença de sintomas ansiosos, sendo esta distinta ou mais severa que a

depressão maior em si (10). Considerando isto, os riscos de depressão ansiosa se sobrepõem aos

das depressões melancólica, psicótica e atípica, as quais frequentemente apresentam

comorbidades ansiosas durante os episódios depressivos, não sendo a ansiedade em si a

precursora dos quadros depressivos (2).

011
 3.2 TRANSTORNOS DEPRESSIVOS SEGUNDO O DSM-5

Com o lançamento do DSM-5 (2), as depressões unipolares, chamadas de Transtornos

Depressivos, estão em um capítulo à parte dos Transtornos Bipolares – até o DSM-IV-TR (3),

depressões unipolares e bipolares constituíam o capítulo de transtornos de humor/afetivos. Dentro

do capítulo de Transtornos Depressivos do DSM-5, alguns quadros diagnósticos foram

acrescentados ou modificados.

No DSM-5 (2), os Transtornos Depressivos englobam os seguintes transtornos: a)

Transtorno Disruptivo de Desregulação do Humor; b) Transtorno Depressivo Maior (TMD), inclusive

o episódio depressivo maior; c) Transtorno Depressivo Persistente (Distimia); d) Transtorno

Disfórico Pré-Menstrual; e) Transtorno Depressivo Induzido por Substância/Medicamento; f)

Transtorno Depressivo devido a Outra Condição Médica; g) Outros Transtornos Depressivos

Específicos, e; h) Outros Transtornos Depressivos Inespecíficos.

Em relação ao DSM-IV-TR (3), foram acrescentados ao DSM-5 (2) o Transtorno Disruptivo

de Desregulação do Humor e o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual; os diagnósticos de depressão

crônica e distimia foram modificados passando a formar o Transtorno Depressivo Persistente;

sintomas centrais do Transtorno Depressivo Maior foram mantidos, aceitando agora

especificadores - “com Características Mistas” e “com Ansiedade”; houve a retirada do luto como

critério de exclusão do Transtorno Depressivo Maior (2,17).

A característica comum a todos os transtornos depressivos é a presença da tristeza,

sensação de vazio ou humor irritável, acompanhado por alterações cognitivas e somáticas que

afetam consideravelmente a capacidade funcional do indivíduo. O que os diferencia entre si, além

dos especificadores, são a duração, momento ao longo da vida em que ocorre (timing) e etiologia

presumida (2).

A seguir, serão apresentados os principais critérios diagnósticos relacionados a cada um

dos Transtornos Depressivos. Mais detalhes a cerca destes, vide DSM-5 (2).

012
 3.2.1 Transtorno Disruptivo de Desregulação do Humor

É um novo diagnostico criado para o DSM-5 (2), o qual deve ser atribuído a crianças entre

12 e 18 anos (não podendo ser atribuído a crianças menores de 6 anos de idade). O objetivo da

criação deste diagnóstico é responder às preocupações de excessos de diagnósticos de

bipolaridade em crianças, as quais apresentariam irritabilidade e episódios frequentes de extremo

descontrole comportamental. Crianças com esse padrão de sintomatologia tipicamente

desenvolvem transtornos depressivos unipolares ou transtornos de ansiedade, em vez de

transtorno de humor/afetivo bipolar, durante a adolescência ou idade adulta (2). O diagnóstico deve

ser feito observando-se características como temperamento explosivo com graves e recorrentes de

manifestações de agressividade físicas ou verbais a situações ou provocações, de intensidade e

duração desproporcionais. A sintomatologia deve persistir por, pelo menos, um ano, manifestando-

se pelo menos três vezes por semana, em dois ou mais ambientes. O detalhamento desse quadro

clínico busca ser suficiente para impedir que o diagnóstico seja aplicado a crianças saudáveis com

comportamento de birra (2,17).

O diagnóstico diferencial deve ser feito considerando a presença ou ausência de outras

condições ou síndromes diversas. Para isso, a diferenciação do transtorno disruptivo de

desregulação do humor de um transtorno bipolar ou de um transtorno desafiador opositivo requer

uma avaliação bastante minuciosa (2).

3.2.2 Transtorno Depressivo Maior

Os sintomas centrais do Transtorno Depressivo Maior (TDM) foram mantidos na 5ª edição

do DSM, aceitando agora especificadores como “com Características Mistas” e “com Ansiedade”. A

presença de características mistas deve alertar o clínico para um possível quadro do espectro

bipolar (2,17).

013
Figura 2. Apresentação esquemática de alguns critérios para diagnóstico de transtorno depressivo
maior, segundo DSM-5 (2).

Cuidados em relação do diagnóstico diferencial de TDM devem considerar os seguintes

pontos (2): a) a distinção entre TDM com humor irritável de episódio misto ou de mania com humor

irritável é complexo. A cuidadosa distinção deve levar em conta a presença de sintomas maníacos;

b) não pode ser classificado como TDM casos que ocorrem como consequência de uma condição

médica específica ou pelo uso de substâncias; c) sintomas comuns aos TDM e ao transtorno de

déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) são a distratibilidade e baixa tolerância à frustração. Caso

o sujeito preencha o critério para ambos os transtornos, seu diagnóstico deverá ser TDM com

TDAH. No entanto, o clínico precisa de cuidado para não “superdiagnosticar” TDM em crianças

com TDAH, transtorno o qual é caracterizado por irritabilidade em vez de tristeza e perda de

interesse; d) o TDM que ocorre em resposta a um estressor psicossocial deve ser diferenciado de

transtorno de ajuste com humor depressivo, pelo fato do critério diagnóstico completo para TDM

não preencher para transtorno de ajuste.

014
 3.2.3 Transtorno Depressivo Persistente (Distimia)

Na 5ª edição do DSM (2), os diagnósticos de depressão crônica e distimia foram

modificados passando a formar um único transtorno, o Transtorno Depressivo Persistente (TDP).

Considerando que os critérios para um episódio depressivo maior incluem quatro sintomas que

podem estar ausentes da lista de sintomas de transtorno depressivo persistente (distimia) - vide

DSM-5 (2) -, um número muito limitado de indivíduos terão sintomas depressivos que persistirão

por mais de dois anos não satisfazendo os critérios para transtorno depressivo persistente. Se os

critérios para um episódio depressivo maior foram cumpridos em algum momento durante o

episódio atual de doença, também deverá ser dado o diagnóstico de TDM. Caso contrário, o

diagnóstico de outro transtorno depressivo especificado ou de transtorno depressivo não-

especificado se justifica (2).

Evidências de estudos naturalísticos mostram que o comprometimento do funcionamento

social e ocupacional da distimia é maior do que o dos episódios depressivos maiores, sugerindo

que a extensão do comprometimento social e ocupacional seja mais relacionada com o tempo de
permanência de sintomas do que com sua intensidade (18). Hoje, tal qual Kraepelin descrevia 100

anos atrás, se aceita que a distimia é uma variante atenuada do espectro das doenças afetivas.

Modernamente, a distimia pode ser considerada como uma forma de depressão menos grave que

aumenta o risco para depressão maior. Suas principais características são cronicidade dos

sintomas de baixa intensidade, por pelo menos dois anos (ou um ano para crianças), início

insidioso e precoce e curso intermitente e persistente. O transtorno distímico é uma importante

causa de morbidade, muito prevalente em nosso meio e que aumenta os custos financeiros e a

utilização do sistema de saúde (19).

015
Figura 3. Apresentação esquemática de alguns critérios para diagnóstico de transtorno depressivo
persistente, segundo DSM-5 (2).

Cuidados em relação ao diagnóstico diferencial de TDP devem considerar os seguintes

pontos (2): a) se o sujeito apresentar características de TDM por mais de dois anos e também

preencher os critérios diagnósticos para TDP, o transtorno deve ser classificado como TDP com

TDM (sendo este último um especificador para o primeiro) – podendo ser a TDM de episódios

intermitentes (com episódio atual ou não) ou persistente; b) se o sujeito nunca teve episódios de

TDM ao preencher os critérios para TDP, pode-se usar como “síndrome distímica pura” como

especificador para o TDP; c) é comum sujeitos com transtornos psicóticos apresentarem sintomas

depressivos. O diagnóstico de TDP não pode ser feito de forma separada se ocorrer apenas

durante o curso do transtorno psicótico (incluindo nas fases residuais); d) deve ser feita a

diferenciação do TDP dos transtornos bipolares pela presença ou ausência de quadro de mania, e

também é preciso diferenciar o TDP de transtornos relacionados a outra condição médica

qualquer, ou de episódios depressivos induzidos por substâncias; e) frequentemente TDP coexiste

com transtornos de personalidade. Se o sujeito preencher os critérios para TDP e transtornos de

personalidade, ambos os diagnósticos devem ser dados.

3.2.4 Transtorno Disfórico Pré-Menstrual

O Transtorno Disfórico Menstrual (TDPM) passou a fazer parte dos Transtornos

Depressivos no DSM-5 (2). As características essenciais do TDPM são a expressão dos sintomas

016
labilidade de humor, irritabilidade, disforia, e de ansiedade que ocorrem repetidamente durante a

fase pré-menstrual do ciclo e competências em torno do início ou um pouco depois da

menstruação. Os sintomas devem ter ocorrido na maioria dos ciclos menstruais durante o último

ano e deve ter efeito adverso no trabalho ou no funcionamento social. A intensidade, mas não a

duração, de sintomas pode ser comparada à da depressão maior ou do transtorno de ansiedade

generalizado. Estes sintomas também podem ser acompanhados por sintomas comportamentais e

físicos (2).

Figura 4. Apresentação esquemática de alguns critérios para diagnóstico de transtorno disfórico

pré-menstrual, segundo DSM-5 (2).

017
 Ao se realizar o diagnóstico diferencial para o TDPM deve-se considerar o seguinte (2): a)

síndrome pré-menstrual não deve ser confundida com o TDPM – este último precisa preencher

mais critérios diagnósticos e nele são mais marcantes os sintomas afetivos. Além disso, a

síndrome pré-menstrual é mais amena que o TDPM; b) o TDPM não deve ser confundido com

dismenorréia, considerando que o TDPM inicia antes do período menstrual, diferentemente da

dismenorréia, que ocorre durante o ciclo; c) muitas mulheres com transtorno bipolar ou TDM ou

TDP ou transtorno de personalidade borderline acreditam ter TDPM. A sobreposição de sintomas é

bastante evidente. Deve ser feita uma avaliação cautelosa respeitando os critérios do TDPM, como

fase mensal de início da manifestação de sintomas e sintomatologia em geral; d) existe a

possibilidade do consumo de hormônios gerarem um quadro semelhante ao TDPM, mas não pode

ser classificado como tal, pois constitui, na verdade, um transtorno depressivo induzido por

substâncias/medicamentos.

3.2.5 Transtorno Depressivo Induzido por Substâncias/Medicamentos

No transtorno depressivo induzido por substâncias/medicamentos, o sujeito apresenta

distúrbio proeminente e persistente do humor, marcado por humor deprimido ou interesse ou

prazer consideravelmente diminuídos em todas ou quase todas as atividades. Importante que esse

quadro ocorra logo após ou durante a intoxicação com a substância ou medicamento que seja

capaz de gerar tais sintomas. É preciso que haja comprovação de exame físico, laboratorial, ou

ambos. Os sintomas deverão trazer prejuízos para a vida social, ocupacional ou outras áreas da

vida do indivíduo (2).

018
 3.2.6 Transtorno Depressivo Devido à Outra Condição Médica

Neste caso, o sujeito deve apresentar distúrbio proeminente e persistente do humor,

marcado por humor deprimido ou interesse ou prazer consideravelmente diminuídos em todas ou

quase todas as atividades. Após exame físico, laboratorial, ou ambos, é possível constatar que os

sintomas são uma consequência patofisiológica de outra condição médica e não de um transtorno

mental/neurológico. Os sintomas deverão trazer prejuízos para a vida social, ocupacional ou outras

áreas da vida do indivíduo (2).

Neste caso, o diagnóstico diferencial deverá ser feito verificando se o sujeito não está

apresentando as manifestações clínicas devido à ingestão de alguma substância ou pela presença

de transtorno de ajustamento.

3.2.7 Outros Transtornos Depressivos Específicos

Sintomas que se apresentam como característicos de transtornos depressivos, mas não

preenchem critério para tais. Esta é uma categoria usada em situações em que o clínico escolhe

comunicar a razão específica pela qual o sujeito não preenche critérios para nenhum transtorno

depressivo. Isso é feito pela descrição: “outros transtornos depressivos específicos” + (razão

específica). As razões específicas podem receber as seguintes designações (2): 1) depressão

breve recorrente (humor deprimido associado a mais quatro outros sintomas, com duração de 2 a

13 dias, pelo menos uma vez por mês – não devido a ciclo menstruais – por doze meses

consecutivos - em indivíduo que não preencha critérios para qualquer outro transtorno depressivo,

bipolar ou psicótico; 2) episódio depressivo de curta duração (humor deprimido associado a mais

019
quatro outros sintomas, com duração de 4 a 13 dias e que não atenda aos critérios para depressão

breve recorrente ou a outro transtorno depressivo, bipolar ou psicótico); 3) episódio depressivo com

sintomas insuficientes (afeto deprimido associado a pelo menos um dos outros sintomas de um

episódio depressivo maior e sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos, persistindo pelo

menos 2 semanas - em indivíduo que não preencha critérios para qualquer outro transtorno

depressivo, bipolar, psicótico ou ansioso (2).

3.2.8 Outros Transtornos Depressivos Não-Específicos

Sintomas que se apresentam característicos de transtornos depressivos, mas não

preenchem critério para tais. No entanto, a categoria não-especificada dos transtornos depressivos

é utilizada em situações em que o clínico escolhe não especificar a razão para que os critérios não

preenchem para um transtorno depressivo específico. Além disso, inclui apresentações para as

quais não existe informação suficiente para fazer um diagnóstico mais específico (por exemplo, em

ambientes de sala de emergência) (2).

4 ETIOLOGIA

A depressão é considerada uma doença multifatorial. Os fatores etiológicos dos

transtornos depressivos são a soma da suscetibilidade endógena com a exposição a fatores

ambientais estressores (12).

Ao abordar suscetibilidade endógena, pode-se considerar a carga genética do indivíduo.

No estudo de Edvardsen et al.(20) foram estudados pares de gêmeos mono e dizigóticos de

mesmo sexo, dos quais N=143 preencheram critério para um ou mais transtornos depressivos

unipolares. As taxas de concordância relacionadas à herdabilidade encontradas no estudo foram

as seguintes: a) depressão maior (DM) - 42%; b) DM associada à distimia - 45%; c) DM associada

à depressão atípica, à distimia e ao transtorno depressivo de ajustamento - 46%. Cabe ressaltar

020
que tais taxas de concordância de herdabilidade foram maiores nos monozigóticos do que nos

dizigóticos. Os transtornos depressivos unipolares em conjunto são moderadamente hereditários

sem quaisquer efeitos ambientais familiares partilhados detectáveis. A tendência é de maiores

estimativas de herdabilidade para os grupos combinados, em comparação à DM isolada.

Edvardsen et al.(20) sugeriram que os transtornos depressivos (unipolares) podem ser diferentes

manifestações da mesma suscetibilidade genética.

Ainda falando sobre suscetibilidade endógena, o funcionamento alterado dos sistemas do

corpo também são fatores etiológicos para os transtornos depressivos. Vários estudos têm

investigado a associação entre os transtornos depressivos e a funcionalidade do eixo hipotálamo-

pituitária-adrenal (HPA) (21-27). É crescente o número de dados que apontam que os subtipos de

transtornos depressivos apresentam funcionamento distinto em relação à atividade do eixo HPA,

às funções imunológicas, à resposta ao tratamento e à atividade do sistema serotoninérgico (28).

No subtipo melancólico, observa-se uma hiperestimulação noradrenérgica e do eixo HPA, assim

com ativação serotonérgica intensificada do eixo HPA, resultando em hipercortisolemia (28). Por

outro lado, os pacientes com depressão atípica e baixa atividade do eixo HPA parecem ter

estimulação aferente noradrenérgica e serotonérgica reduzidas, possivelmente devido à reduzida

síntese de serotonina (5-HT) e, ao contrário dos pacientes melancólicos (13, 29). Gold & Chrousos

(13) sugeriram que, enquanto a depressão maior típica (melancólica) pode ser caracterizada por

uma ativação noradrenérgicas e do eixo HPA excessivas, alterações opostas às da depressão

atípica. A depressão psicótica pode estar associada a altos índices de hiperatividade do eixo HPA,

apesar de alguns pacientes com depressão psicótica não exibem nenhum distúrbio do eixo HPA

(31).

Dentre as origens ambientais (exógenos) dos transtornos depressivos, o estresse

psicológico pode alterar o estado homeostático interno de um indivíduo. A bioquímica e a fisiologia

não estão desconectadas e não diferem do restante das experiências e eventos de vida do

indivíduo. Durante o estresse agudo, ocorrem respostas fisiológicas adaptativas - aumento da

secreção, principalmente, de cortisol (32). Para uma melhor compreensão da complexa interação

021
entre a natureza e o ambiente no desenvolvimento da depressão em adultos, mais estudos futuros

devem considerar tantos fatores quanto possível para criar uma visão abrangente da interação

entre genes e ambiente. Tal tipo de pesquisa conecta enfoques psicossociais e genéticos,

psicológicos e biológicos para uma melhor compreensão das doenças mentais (22).

Um importante fator etiológico exógeno dos transtornos depressivos é a história de

estresse precoce (EP) (33). Como exemplos de EP, o abuso infantil e a negligência podem

determinar a interrupção do desenvolvimento neurológico e, dependendo de quando eles ocorrem,

podem causar sérias "cicatrizes" (alterações psicológicas, funcionais ou estruturais neurológicas),

tornando alguns indivíduos vulneráveis ao desenvolvimento de determinadas psicopatologias,

especialmente depressão, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e abuso de substâncias

(34-36). Como o eixo HPA é ativado em resposta a estressores, eventos estressantes no início da

vida podem também ter um papel etiológico significativo nas anormalidades do eixo HPA

encontradas na depressão. Crescentes evidências indicam que o abandono e o abuso infantis são

fatores de risco para depressão, tanto de início na infância como na idade adulta (37). A revisão

de Heim & Binder (38) aponta dados da literatura sobre estresse precoce e o forte impacto que

possui sobre a metilação no DNA e modificações das histonas, produzindo alterações de

expressão gênica e comportamental.

5 TRATAMENTOS

A depressão segue sendo subdiagnosticada e subtratada (39). Entre 30% a 60% dos

casos de depressão não são detectados pelo médico clínico em cuidados primários. Muitas vezes,

os pacientes deprimidos também não recebem tratamentos suficientemente adequados e

específicos. A morbimortalidade associada à depressão pode ser em boa parte, prevenida (em

torno de 70%) com o tratamento correto (39).

Dentre as classes de antidepressivos (AD) mais utilizadas atualmente estão as seguintes:

a) inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS; p.e fluoxetina, sertralina, citalopram,

022
escitalopram); b) os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN; p.e duloxetina,

venlafaxina, desvenlafaxina); c) os atípicos (p.e. bupropiona); d) os tricíclicos (ADT; p.e

desipramina, maprotiline); e) inibidores da MAO (IMAO – estão sendo subutilizados considerando

seus efeitos colaterais, apesar de sua eficiência, e a existência de outras opções de outras classes

de AD; p.e. fenelzina, isocarboxazida) (40).

Atualmente, o objetivo do tratamento é a obtenção da completa remissão dos sintomas e a

manutenção desta melhora (Figura 5), evitando que o paciente tenha recaídas logo após a

remissão e evitando episódios depressivos recorrentes nos futuro (Figura 6) (40).

Figura 5 – Representação esquemática sobre remissão e manutenção do tratamento para

Transtornos Depressivos. AD: antidepressivo. Adaptado (40).

Figura 6 – Representação esquemática sobre recaída e recorrência manutenção do tratamento

para Transtornos Depressivos. AD: antidepressivo. Adaptado (40).

023
 Considerando a eficácia limitada dos antidepressivos atuais, o objetivo de manutenção da

remissão acaba se tornando difícil de atingir. Como é mostrada na Figura 7, geralmente a remissão

não é alcançada na primeira escolha do tratamento antidepressivo. Após a quarta tentativa de

tratamento com fármacos antidepressivos, apenas dois terços dos pacientes consegue a remissão

– os quais são chamados de respondedores (40).

Dos respondedores aos AD, apenas um terço consegue remissão completa no primeiro

tratamento antidepressivo. Os outros dois terços dos respondores mantêm algum sintoma residual

mesmo após 4 tentativas de tratamento. Dentre os sintomas residuais, os mais comuns são

insônia, dor/fadiga, perda de prazer/interesse; e os menos comuns são humor deprimido, ideação

suicida e retardo psicomotor (Fig.8).

Figura 7 – Resposta ao tratamento dos Transtornos Depressivos utilizando-se psicofármacos. AD:

antidepressivo. Adaptado (40).

Existe uma evidência contundente

na literatura de que os antidepressivos são

eficazes no tratamento da depressão

aguda, de intensidade moderada a grave,

quer melhorando os sintomas (resposta)

quer eliminando-os (remissão completa)

(41). Os efeitos colaterais no uso

agudo

Figura 8 – Apresentação das taxas de remissão completa, remissão parcial e não-remissão como resposta
024
aos tratamentos com fármacos antidepressivos. Adaptado (40).
estudados por metanálises têm se concentrado na comparação entre os ISRS e os tricíclicos. O

uso de ISRS está associado com menor índice de abandono de tratamento comparado com os

tricíclicos, mas a diferença absoluta é de apenas 3% a 5% (42). Esta diferença, no entanto, pode

aumentar de acordo com a duração do tratamento e pode ser maior na prática clínica diária (43).

Os ISRS têm sido amplamente usados na clínica durante duas décadas e são os compostos de

escolha para o tratamento da depressão e ansiedade (44).

Cipriani et al.(45) estudaram a eficácia de 12 antidepressivos de nova geração para o

tratamento de depressão maior (unipolar), por meio de uma metanálise a partir de 117 estudos

clínicos randomizados que datavam de 1991 a 2007. A análise feita considerou a intenção de

tratar, ou seja, o desfecho principal foi a proporção de pacientes que responderam e que

abandonaram o tratamento alocado. O escitalopram e a sertralina foram os antidepressivos que

apresentaram a melhor eficácia e aceitabilidade. Ainda assim, os autores sugerem que a sertralina

poderia ser a melhor escolha ao iniciar-se o tratamento em adultos com transtorno depressivo de

intensidade de moderada à grave, quando ponderados benefícios, aceitabilidade e custo para

aquisição (45).

Outra abordagem muito eficiente no tratamento dos transtornos depressivos são as

psicoterapias, associadas ou não aos fármacos psicotrópicos. Evidências recentes estabelecidas

por estudos de revisão e meta-análises mostraram eficácia no tratamento agudo das depressões

para as seguintes formas de tratamentos psicológicos: psicoterapia cognitivo-comportamental

(TCC), psicoterapia comportamental, psicoterapia interpessoal e psicoterapia de resolução de

problemas (46). Outras psicoterapias também mostraram eficácia, embora sustentada por um

menor número de estudos: psicoterapia breve psicodinâmica, terapia de casal e aconselhamento.

As evidências sugerem: 1) uma eficácia semelhante para AD, psicoterapia cognitivo-

comportamental (TCC), TCC e terapia interpessoal ou tratamentos combinados em depressões

leves a moderadas; 2) uma maior eficácia de tratamentos combinados (AD + psicoterapia) em

depressões moderadas a graves; e 3) uma ausência de evidência para depressões muito graves

(47).

025
 Nemeroff et al.(48) buscaram investigar preditores de resposta ao tratamento escolhido

comparando a efetividade de tratamento apenas com AD (nefazodona), ou apenas TCC, ou com

AD + TCC. Os efeitos isolados dos AD ou do TCC eram iguais ou menores que o tratamento que

combinava ambos. Mas, cabe ressaltar que, para sujeitos que haviam passado por estresse

precoce (traumas físicos ou emocionais durante a infância), houve uma resposta superior à

psicoterapia do que ao fármaco em monoterapia. Assim, foi possível observar que a psicoterapia é

um elemento essencial para pacientes com depressão crônica e EP (48).

CONCLUSÃO

A depressão é uma doença complexa, multifatorial, heterogênea, a qual afeta boa parcela

da população. Este transtorno se reflete por todos os sistemas do organismo do indivíduo,

afetando-o também na área psicossocial.

Os transtornos depressivos são bastante heterogêneos entre si, tanto quanto aos critérios

diagnósticos, como quanto aos subtipos (especificadores). Fazer um bom diagnóstico é

fundamental para se prover ao paciente um tratamento adequado e efetivo para seu quadro. Para

isso, o profissional clínico deve conhecer bem e dominar as diferenças que existem entre esses

transtornos depressivos, seus subtipos (especificadores) e como fazer diagnósticos diferenciais.

Mensagens Chave

 A depressão é uma doença que afeta os sistemas do corpo humano como um todo.

 A depressão é uma doença comum, crônica e recorrente.

 Os transtornos depressivos são multifatoriais, ou seja, são a soma dos fatores internos

(individuais) e ambientais (aos quais o indivíduo está exposto).

 As características particulares ao paciente (como, por exemplo, sua história de vida e

características genéticas), o subtipo do transtorno depressivo, o tempo entre a ocorrência

do primeiro episódio depressivo e o início do tratamento são fatores que influenciam a

026
 sintomatologia e o desfecho do tratamento. Assim, é fundamental conhecer as

particularidades dos transtornos depressivos para que se faça a escolha do tratamento

mais adequado e eficiente.

 Um tratamento eficiente depende da boa adesão do paciente. Por isso, ao escolher o

fármaco que será utilizado no tratamento, o clínico deve ponderar, além da eficácia, a

acessibilidade e o custo deste medicamento para o paciente.

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029
Perguntas Abertas para Debate

1. Considerando a heterogeneidade dos transtornos depressivos e de seus subtipos

(especificadores), comente as principais diferenças na sintomatologia da depressão

melancólica e atípica?

2. Comente algumas particularidades da depressão psicótica e ansiosa.

3. Quais alterações ocorreram do DSM-IV-TR para o DSM-5 em se tratando de transtornos

depressivos?

4. Fale sobre os cuidados que devem ser tomados ao se realizar os diagnósticos diferenciais

que podem ser feitos de acordo com as novas classificações dos transtornos depressivos

do DSM-5.

5. Comente os seguintes conceitos: recaída, recidiva, remissão, manutenção.

6. Fale sobre as opções de tratamento para os transtornos depressivos existentes

atualmente.

7. Os antidepressivos são totalmente eficazes no tratamento da depressão? Comente.

8. O que, além da eficácia do medicamento, deve ser considerado para se obter sucesso no

tratamento do paciente com transtornos depressivos?

030
 DEPRESSÃO, O MAL DO SÉCULO XXI: POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS E
TRATAMENTOS

Resumo

A depressão é considerada o mal do século XXI, podendo acometer vários

indivíduos de diferentes classes sociais. Embora sua causa seja desconhecida,
sugere-se que a mesma é uma consequência de uma deficiência na
sinalização de aminas biogênicas cerebrais; particularmente de serotonina,
noradrenalina e / ou dopamina, pois os fármacos utilizados como
antidepressivos disponíveis atuam aumentando a sinalização desses
neurotransmissores. Adicionalmente essas aminas são responsáveis por
e bem-estar.
produzir uma sensação de conforto, prazer
O indivíduo deprimido apresenta uma série de sintomas como desânimo,
tristeza, autoflagelação, perda do interesse sexual, falta de energia para
realização de atividades simples. Com o devido diagnóstico é realizado o
tratamento medicamentoso e psicoterápico; dependendo do grau e do tipo de
depressão.
O presente estudo tem como objetivo discutir sobre a depressão ser
considerada o mal do século XXI, citando os possíveis critérios diagnósticos e
os tratamentos disponíveis.

Palavras Chave: Depressão; Serotonina; Antidepressivos.

031
SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

2. DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO

3. TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

4. OBJETIVO

5. MÉTODO

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO

7. CONCLUSÃO

8. REFERÊNCIAS

032
1. INTRODUÇÃO

1.1. DEPRESSÃO - O MAL DO SÉCULO XXI

A depressão de acordo com a Organização Mundial da Saúde é uma doen-

ça psiquiátrica crônica que anualmente afeta milhões de indivíduos no mundo.
Caracterizada principalmente por uma tristeza profunda, recorrente e aparen-
temente infindável (FIOCRUZ, 2015).
Essa doença é uma das reações de um indivíduo em lidar com perdas, seja
de emprego ou de um contexto social estruturante, que podem induzir a frag-
mentação da identidade psíquica. Os sintomas principais da depressão são: a
tristeza exacerbada, o desânimo, o desinteresse pela vida e pelo trabalho, a
irritabilidade, a inapetência e a insônia. O sentimento de vazio, a falta de senti-
do na vida e de esgotamento caracterizam os casos mais graves, acarretando
em ideias e tentativas de suicídio. Outro aspecto importante da depressão é o
silêncio, a dificuldade de falar que pode ser uma característica relevante do
deprimido (JARDIM,2011).
A mudança do século XX - XXI foi dedicada principalmente à pesquisa ge-
nética como fonte de explicação dos bens e dos males humanos. Neste perío-
do os transtornos depressivos elevaram-se para todas as idades, sendo expli-
cado pelos epidemiologistas como um efeito do tempo histórico. A incerteza de
emprego entre os jovens universitários e a tendência de retardar o casamento
durante os anos de 1990 são considerados possíveis fatores determinantes de
casos depressivos e suicídio dos mesmos (BLAZER, 2000). Outro consenso é
que, apesar da disponibilidade de tratamentos considerados eficazes, como
antidepressivos, psicoterapias e eletroconvulsoterapia, os indivíduos com de-
pressão ficam incapacitados e as taxas de suicídio que ocorrem em 15%, po-
dem eventualmente aumentar. Dados epidemiológicos apontam que apesar
dos transtornos depressivos serem mais incidentes e prevalentes em mulheres,
mais homens morrem por suicídio (AKISKAL, 2000).
Os adultos estão diante de um maior risco de depressão devido a uma
série de fatores: crescente urbanização, isolamento social, mudanças nos luga-
res de trabalho, no emprego e na carreira profissional, crescentes laicização e

033
mobilidade geográfica (BLAZER, 2000). Além disso, a depressão pode deses-
tabilizar o sistema imunológico, sendo que a mesma exacerba a produção de
citocinas pró-inflamatórias e a defesa do hospedeiro contra microrganismos
patogênicos. Diversos estudos encontraram evidências de que o indivíduo de-
primido apresenta níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias como a inter-
leucina 2, interleucina 6 e interferon-alfa (SEIDEL et al., 1995; VISMARI, AL-
VES, & PALERMO-NETO, 2008). Ocorre também a supressão das células T
auxiliares comprometendo de forma direta e/ou indireta a imunidade do hospe-
deiro em relação aos patógenos (MILLER, 2010).

1.2 FISIOPATOLOGIA DA DEPRESSÃO

Inicialmente, as bases biológicas dos transtornos depressivos são expli-

cadas por meio da teoria monoaminérgica da depressão. Essa proposição pro-
põe que a depressão seja consequência de uma menor disponibilidade de ami-
nas biogênicas cerebrais, particularmente de serotonina, noradrenalina e / ou
dopamina. Tal hipótese foi reforçada pelo conhecimento do mecanismo de
ação dos antidepressivos, os quais promovem o aumento da disponibilidade
desses neurotransmissores na fenda sináptica, seja pela inibição do processo
de receptação, ou através da inibição da enzima responsável pela degradação
da monoamino oxidase (MAO). No entanto, a eficácia desses medicamentos
não atinge 100% dos indivíduos que possuem depressão e também não são
eficazes agudamente, o que sugere que apenas a deficiência na sinalização de
monoaminas não seja suficiente para explicar as causas da depressão. Assim,
além da suposição monoaminérgica de depressão e de outros desdobramentos
(cascatas de sinalização intracelular, modulação da expressão dos genes, par-
ticipação de fatores neurotróficos, tais como o BDNF), estão sendo atualmente
argumentadas, outras teorias; entre estas, recebe ênfase aquela que destaca a
participação dos sistemas endócrino e imune (CALIL, GUERRA, 2004; CAS-
TRÉN, VOIKAR, RANTAMAKI, 2007).
Especificamente a hipótese imunológica propõe que a elevação na pro-
dução de citocinas pró-inflamatórias resultaria nos sintomas relacionados a de-
pressão. Nesse sentido, as citocinas pró-inflamatórias atuariam como neuro-
moduladores, intervindo nos aspectos neuroquímicos, neuroendócrinos e com-

034
portamentais dos transtornos depressivos (YIRMIYA et al., 2000; SCHIEPERS,
WICHERS, MAES, 2005; LEONARD 2000- 2005- 2001- 2007).O estímulo in-
trodutivo para o estudo das relações entre o sistema imune e o sistema nervo-
so central (SNC) deriva de trabalhos clínicos que demostraram que estados
físicos e psicológicos de humanos, tais como temporada que antecedem as
provas, problemas em família, luto e desemprego, estão minuciosamente rela-
cionados à atividade de neutrófilos e macrófagos, e, entre outros, à redução na
atividade de células natural killer (NK) e na resposta de linfócitos a mitógenos
(DANTZER, KELLEY, KW, 1989 ; MILLER, 1998). O suporte neuroendócrino
estudado na depressão é o hipotálamo-hipófise-adrenais (HHA) e sua conexão
com estruturas do sistema límbico, como o hipocampo. Evidências sugerem um
perfil imunológico diferente de acordo com o tipo de depressão. A
compreensão dos aspectos neuroimunes de depressão pode contribuir para
uma melhor compreensão das bases biológicas desta desordem e, portanto, a
uma nova perspectiva na busca por uma terapia mais eficaz (VISMARI et
al.,2008).

2. DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO

O fenômeno da depressão tem sido relevante na atualidade devido a

sua elevada incidência mundial. De acordo com o Relatório sobre a Saúde no
Mundo da Organização Mundial de Saúde (2011), a depressão é o principal
motivo de incapacitação na população, situando-se em quarto lugar entre as
dez principais causas da carga mundial de doenças.

O Ministério da Saúde avalia que, em um dado momento da vida, entre

13% e 20% da população apresenta algum sintoma depressivo; além disso, o
custo vinculado por prejuízo ao trabalho é imensurável (WANNMACHER,
2004). Deste fato resulta um número significativo de pesquisas e estudos acer-
ca da depressão, de modo a poder coadjuvar para o conhecimento de suas
causas, formas de tratamento e prevenção (DUARTE & REGO, 2007; RAMI-
RES, PASSARINI, FLORES & SANTOS, 2009; VIVAN & ARGIMON, 2009).

035
 O diagnóstico da depressão é complexo, pois enfatiza uma série de sin-
tomas que podem estar associados a outras doenças. Além disso, o número e
a gravidade dos sintomas da depressão determinam três níveis de episódios
depressivos: leve, moderado e grave. Como pode ser verificado na tabela abai-
xo:

Tabela 1 – Critério diagnóstico de episódio depressivo segundo a CID- 10.

Fonte: (Adaptado de Fleck et al., 2009).

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV),

outro instrumento de referência para diagnósticos enfatiza nove critérios para
identificar a depressão, sendo eles:

 estado deprimido;
 anedonia;
 sensação de culpa ou inutilidade excessivas;
 dificuldade de concentração;
 fadiga;
 distúrbios do sono;
 agitação ou lentificação psicomotora;
 aumento ou redução significativa de peso;
 ideias recorrentes de morte e suicídio.

De acordo com o número de sintomas, o quadro pode ser classificado

em três grupos: "depressão menor" (com a apresentação de dois a quatro

036
sintomas por duas ou mais semanas, incluindo estado deprimido ou anedonia);
"distimia" (de três a quatro sintomas, incluindo estado deprimido, durante dois
anos, no mínimo) e "depressão maior" (com cinco ou mais sintomas por duas
semanas ou mais, incluindo estado deprimido ou anedonia).

Esta complexidade do diagnóstico faz com que as diversas manifesta-

ções da depressão frequentemente se confundam com expressões de depres-
são não clínicas ou mesmo com estados regulares de tristeza (PARKER &
BROTCHIE, 2009). Mesmo os critérios acima argumentados, constantes no
DSM-IV, há imprecisões. Como destacam Parker e Brotchie (2009), esse mo-
delo se caracteriza por ser dimensional, onde o estado clínico é determinado
pela gravidade de sintomas; sendo necessário "a imposição de um ponto de
corte” que é intrinsecamente impreciso gerando um risco de obter um diagnós-
tico de 'falso-positivo' ou 'falso-negativo'". Isto torna ainda mais premente a ne-
cessidade de não confundir o diagnóstico da depressão com a manifestação de
tristeza, que acompanham o ser humano em diversos momentos de sua exis-
tência.

A depressão clínica é um transtorno psicopatológico que precisa ser di-

agnosticado e tratado adequadamente, devido a sua gravidade, recorrência e
alto custo para o indivíduo e para a sociedade, além de poder proceder aos
encaminhamentos adequados e necessários para seu tratamento (STEFANIS&
STEFANIS2005). Dessa forma é correto utilizar a expressão "transtorno de-
pressivo" para diferenciar a depressão clínica do sentimento normal e transitó-
rio de tristeza, bem como utilizar apropriadamente a prescrição medicamentosa
(WANNMACHER, 2004).

É possível verificar, no entanto, que os critérios diagnósticos do DSM-IV

para a depressão são fundamentados no nível de desenvolvimento adulto, po-
rém são utilizados para identificar tal doença em qualquer faixa etária. Sendo
que mais estudos precisam ser realizados com o objetivo de confirmar a in-
fluência das diferenças de desenvolvimento na fenomenologia das depressões,
para que se possam produzir novos instrumentos diagnósticos ou modificar os
existentes (WEISS, B., & GARBER, J. 2003).

037
3. TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

3.1. ANTIDEPRESSIVOS

O uso de antidepressivos em pacientes deprimidos iniciou-se no final

dos anos 50, sendo que novos tratamentos foram produzidos para uma melhor
compreensão dos mecanismos envolvidos na depressão (DEITOS et al., 1999).
Somente duas classes de antidepressivos eram conhecidas até a década de
80, os tricíclicos e os inibidores de monoaminoxidase. Contudo apesar de efi-
cazes, essas drogas são inespecíficas e acarretam diversos efeitos colaterais
(MORENO, MORENO, & SOARES, 1999). Nas últimas décadas, outras clas-
ses de antidepressivos foram desenvolvidas, como os inibidores seletivos da
recaptação de serotonina, sendo a fluoxetina a droga mais prescrita para o tra-
tamento da depressão, devido a sua eficácia, segurança e tolerabilidade (LEI-
TE et al., 2007; EGELAND et al., 2010).
O tratamento com antidepressivos de classes diferentes possuem em
comum a capacidade de elevar a disponibilidade sináptica de um ou mais neu-
rotransmissores, através da ação em diversos receptores e enzimas específi-
cos. Apesar de essencial, este efeito não explica a delonga para se obter res-
posta clínica (de 2 a 4 semanas em média), sugerindo que a resolução dos sin-
tomas da depressão requeira mudanças adaptativas a longo prazo. Uma das
hipóteses propostas para explicar tal delonga é da dessensibilização dos re-
ceptores pré-sinápticos (STAHL,1997).

3.1.1 CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS

Os antidepressivos podem ser classificados de acordo com a estrutura

química ou com propriedades farmacológicas. A estrutura cíclica (anéis benzê-
nicos) caracteriza os antidepressivos heterocíclicos (tricíclicos e tetracíclicos).
Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) se dividem em dois grandes grupos: as
aminas terciárias (imipramina, amitriptilina, trimipramina e doxepina) e as ami-

038
nas secundárias (desmetilimipramina, nortriptilina e protriptilina). Maprotilina e
amoxapina são antidepressivos tetracíclicos. As características farmacológicas
da maprotilina se assemelham aos antidepressivos tricíclicos (ADTs) como po-
de ser visto na figura 2:

Figura1 : Agentes antidepressivos tricíclicos (ATCS).

Fonte: ROMEIRO et al.,2003.

Figura 2: Antidepressivos heterocíclicos e atípicos (AIRS).

Fonte: ROMEIRO et al.,2003.

039
 Atualmente os antidepressivos, são classificados em função da ação
farmacológica, mais proficiente na prática clínica, porque os antidepressivos de
nova geração não compartilham estruturas comuns. Podemos dividi-los de
acordo com o mecanismo de ação proposto, elevando a eficiência sináptica da
transmissão monoaminérgica (particularmente de neurônios noradrenérgicos
e/ou serotonérgicos). A tabela 2 demonstra a classificação dos medicamentos
antidepressivos (MORENO, MORENO, & SOARES,1999).

Tabela 2- Classificação dos Antidepressivos

Fonte: (Adaptado de Moreno et al.,1999).

040
 3.2. ELETROCONVULSOTERAPIA

A eletroconvulsoterapia (ECT) é o único tratamento do século XIX que é

empregado na atualidade para casos graves de depressão. Desde a sua intro-
dução, a ECT passou por múltiplos aperfeiçoamentos técnicos. Entre estes,
inclui-se o relaxamento muscular (com succinilcolina), anestesia de curta ação,
pré-oxigenação, uso de estímulo elétrico mais efetivo, posicionamento unilate-
ral dos eletrodos e monitoramento mais completo da convulsão (MOSER et al.,
2005).

Em relação ao emprego da ECT em idosos com depressão, a meta-

análise de Van der Wurff et al. (2005), evidenciou que são raros os ensaios
clínicos randomizados sobre o tema. Sendo esses ensaios inexistentes em ido-
sos com comorbidades como demência, doença cérebrovascular e doença de
Parkinson. Possíveis efeitos adversos relacionados à ECT não podem ser
examinados nesses pacientes de forma adequada. Esta revisão sistemática de
eficácia e segurança da ECT em idosos encontrou apenas três ensaios clínicos
randomizados (FRASER et al., 1980; O’LEARY et al., 1994) sobre o tema, sen-
do que apenas um destes estudos (FRASER et al.,1980) apresentou resultados
passíveis de avaliação. Este estudo, que comparou a ECT bilateral com a uni-
lateral em idosos com depressão, enfatizou de forma pouco convincente uma
superioridade da ECT unilateral na melhora sintomática desta população.

O número de sessões necessárias para obter um tratamento efetivo, em

pacientes com quadros depressivos, em geral, requer de seis a 12 sessões,
enquanto que aqueles com mania ou esquizofrenia podem necessitar de um
número elevado de sessões (SHAPIRA, 1998; AMERICAN PSYCHIATRIC AS-
SOCIATION, 2001; CONSENSUS CONFERENCE,1985). Uma vez atingida
remissão completa, alguns estudos mais antigos sugerem que não haja mais
benefício em submeter o paciente a sessões adicionais (BARTON et al.,1973;
CLARKE et al.,1989). No entanto, não há consenso quanto a um número má-
ximo de cursos da ECT que um paciente possa realizar, e até o momento não
há consenso sobre a indicação de terapia de manutenção. Apesar da prática
largamente empregada da ECT de manutenção, sua eficácia e segurança em
longo prazo nunca foram rigorosamente testadas. Apenas alguns pequenos

041
estudos já sugeriram que a ECT como terapia de manutenção reduz as taxas
de recaída e recorrência em transtornos do humor (DECINA et al.,1987;
THORNTON et al.,1990). O estudo controlado e randomizado de Chanpattana
et al. (2000), demonstrou que, em pacientes com esquizofrenia refratária e res-
ponsivos a um ciclo de ECT associado a neuroléptico, a continuação deste tra-
tamento combinado por 6 meses foi mais efetiva na prevenção de recaída do
que a continuação do tratamento com a ECT ou com o neuroléptico isolada-
mente.

Existe um estudo bem detalhado, coordenado por Charles Kellner et al.

(2005) que tem por objetivo comparar a ECT e a combinação de lítio e nortripti-
lina como terapia de manutenção em pacientes com depressão maior grave
que já responderam à ECT. De fato, no tratamento de transtornos de humor, a
ECT é altamente efetiva, porém depois de um certo período após o procedi-
mento as recaídas do deprimido são frequentes. Sendo necessários mais estu-
dos para verificar a necessidade de tratamento para pacientes com depressão
grave e sua comprovada efetividade.

3.3. PSICOTERAPIA

As psicoterapias apresentam resultados satisfatórios na modificação do

comportamento de indivíduos deprimidos. A redução dos sintomas, aumento no
repertório social e alteração na quantidade e qualidade das atividades e das
interações sociais têm sido frequentemente associados a essas intervenções
psicoterapêuticas (DOUGHER, 1994; DOUGHER, 2000; LEWINSOHN, BI-
GLAN & ZEISS, 1976). Na terapia comportamental o tratamento é realizado
através uma análise funcional, ou seja, a descrição das atividades relacionadas
ao cotidiano do indivíduo deprimido. Por meio dessa análise são verificados as
ações e sentimentos, sendo avaliado o principal fator que desencadeou a do-
ença. A identificação desses comportamentos permite que o terapeuta treine
um repertório comportamental favorável para que o indivíduo possa obter refor-
çadores positivos no contexto em que está inserido (ABREU & SANTOS, 2008;
JACOBSON & GORTNER, 2000).

042
 Segundo Abreu (2006), para entender as alterações comportamentais
que o paciente com depressão apresenta é necessário avaliar as variáveis re-
lacionadas à instalação e manutenção dos sentimentos de disforia ao longo de
sua existência. Desse modo, enfatiza-se os eventos antecedentes e conse-
quentes aos comportamentos depressivos de interesse.
No caso do tratamento da depressão, inicialmente o terapeuta observa e
registra as queixas do cliente relacionadas ao problema. Essas queixas seriam
os comportamentos clinicamente relevantes. Em seguida, o terapeuta, por meio
das cinco regras supracitadas, treina, pela modelagem e modelação, as habili-
dades sociais, manejo da raiva, enfrentamento de situações de estresse e ex-
posições a situações sociais. Por fim, o terapeuta observa e registra as mudan-
ças comportamentais promovidas com a intervenção (KOHLENBERG & TSAI,
2001; VANDENBERGHE, 2009). Com essa estrutura de intervenção, observou-
se resultados significativos no tratamento da depressão em pacientes. Ocorre
alterações relacionadas à melhora do indivíduo no quesito dos relacionamentos
sociais, redução do número de queixas no cotidiano, retorno às atividades que
foram deixadas de serem praticadas devido a depressão, aumento de relatos
de prática de atividades descritas como prazerosas, planos sobre o futuro,
aceitação de mudanças de planos e adequação de estratégias para realização
dos planos estão entre os resultados obtidos com essa intervenção (GARCÍA,
AGUAYO & MONTERO, 2006). Posteriormente dependendo da necessidade
de tratamento do indivíduo por meio da análise funcional o terapeuta deve de-
monstrar ao mesmo como seus comportamentos depressivos estão sendo
consequenciados; descrevendo as consequências a curto, médio e longo prazo
para uma efetiva erradicação da doença (DUNNER, 2004; MARTELL, ADDIS &
JACOBSON, 2001). Estudos de revisão mostraram que os pacientes tratados
com terapia cognitivo comportamental apresentaram resposta de melhora em
relação à remissão dos sintomas significativamente mais duradoura do que os
pacientes tratados somente com medicações (BOCKTING et al., 2008;
GREENBERG & FISHER, 1997), sendo a psicoterapia uma importante aliada
ao tratamento da depressão.

043
OBJETIVO

O objetivo dessa revisão bibliográfica é discutir sobre a depressão ser

considerada o mal do século XXI, citando os possíveis critérios diagnósticos e
os tratamentos disponíveis.

MÉTODO

Foi realizada uma busca de artigos científicos nos quais descreveram

como surgiu a depressão e o termo “mal do século” que caracteriza enfatica-
mente essa doença. Além de verificar os medicamentos e terapias utilizados
para o tratamento da mesma nos indivíduos. Foram pesquisados 21 artigos,
nos quais 17 atenderam os critérios de inclusão que selecionava os tratamen-
tos pertinentes e a fisiopatologia da depressão. Já os critérios de exclusão fo-
ram os artigos com data inferior ao ano 2000 e aqueles que enfatizavam possí-
veis novos tratamentos que ainda estão sendo pesquisados. As bases de da-
dos pesquisadas foram Lilacs, Cochrane, Pubmed, Scielo. Além do que foram
consultados alguns livros de Farmacologia. Sendo que os descritores desta
revisão são depressão, serotonina e antidepressivos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A tristeza ou vazio é um dos sentimentos típicos da depressão. Embora,

muitos pacientes referem-se, particularmente, a falta de prazer nas atividades
em geral e a diminuição do interesse pelo ambiente no qual está inserido. Re-
gularmente, associa-se à sensação de cansaço exagerado ou perda de ener-
gia, acarretando em sonolência (DEL PORTO,1999).
A depressão é considerada a doença do século XXI, devido ao elevado
número de casos estudados, o que tem beneficiado o diagnóstico inicial e mais
seguro, quando comparado há décadas passadas (BARBIERO, 2008).
Pöldinger (1967) propõe um método de “escolha correta” do medicamen-
to depressivo: quando a tensão e ansiedade fossem elevadas, deveria utilizar
substâncias ansiolíticas e antidepressivas com propriedades sedativas, como a

044
amitriptilina, isolada ou associada ao clordiazepóxido. À medida que os dois
pólos se mesclam, são propostos antidepressivos intermediários – trimiprami-
na, por exemplo–, e quando a porção melancólica predominasse, entrariam em
cena os antidepressivos ativadores: IMAO, imipramina, nortriptilina.
Kielholz (2004) avança a hipótese de que haveria diferenças no resulta-
do final do tratamento com antidepressivos: um grupo agiria sobre a diminuição
do aspecto psicomotor, como a imipramina, os IMAO e a desipramina. Outros
teriam seus efeitos mais pronunciados nos casos de depressões agitadas, nas
quais um determinado grau de sedação seria importante, no caso da trimipra-
mina e da amitriptilina.
Thase (2008) publicou um artigo acerca da escolha de um antidepressi-
vo, questionando se os Inibidores de Recaptação de Serotonina e de Noradre-
nalina (IRSN) são mais eficazes que os Inibidores Seletivos de Recaptação de
serotonina (ISRS). A controvérsia existe e as opiniões são as mais variadas e
desencontradas possíveis. Sendo que essa revisão não é conclusiva, ou seja,
não há “evidência” que permita afirmar ser um IRSN mais eficaz que um ISRS
ou que quaisquer dos dois tenham maior efeito que a bupropiona, amirtazapina
ou a moclobemida quando utilizados em deprimidos.
Kristinan & Nestler (2008) concluem que o diagnóstico da depressão
continua subjetivo, uma vez que a fisiopatologia é fragmentada e, principalmen-
te, idiopática.
Os antidepressivos atuam em regiões distintas do sistema nervoso cen-
tral e são capazes de alterar comportamentos relacionados com anedonia e
passividade (CRYAN & LUCKI, 2000). Mesmo não sendo totalmente esclareci-
do o mecanismo de ação dos antidepressivos na regulação do sistema imuno-
lógico, sabe-se que o sistema nervoso está presente nos órgãos linfóides (res-
ponsáveis pela produção, maturação e ativação das células imunológicas) e
compartilha com as células do sistema imunológico a produção de neurotrans-
missores, neuro-hormônios, hormônios, citocinas e de seus receptores. Por
isso, é esperado que as drogas que atuam no sistema nervoso possam modu-
lar (ativar ou suprimir) o sistema imunológico (MRAVEC et al., 2006).
Diante disso dentre os métodos alternativos no tratamento da depressão
o de primeira escolha se refere aos antidepressivos como a fluoxetina, que é
um inibidor seletivo da captação da serotonina. Não inibe a captação de outros

045
neurotransmissores, não tendo afinidade pelos receptores adrenérgicos, mus-
carínicos, colinérgicos, H1-histamínicos, serotoninérgicos ou dopaminérgicos
(PEDROSO,CELICH, 2006).
O cloridrato de fluoxetina tornou-se um dos antidepressivos mais utiliza-
dos no tratamento da depressão devido a sua importância farmacológica e te-
rapêutica, além de relativa ausência de reações adversas graves; e baixo po-
tencial de abuso. As reações adversas mais comuns relacionadas à fluoxetina,
mesmo em doses terapêuticas, são: náusea, sudorese, cefaléia, diarréia, sono-
lência e insônia (SUAREZ; SARTORI; BATISTA et al.,2009).
Outro tipo de tratamento da depressão seria a eletroconvulsoterapia, na
qual a maioria dos estudos com ECT envolve pacientes graves e resistentes a
tratamento farmacológico (UER GROUP, 2003; PAGNIN et al., 2004; KHO et
al.,2003). Há evidência de que, quando ECT é usada como quarto passo num
estudo sequencial de tratamentos antidepressivos, 82% obtiveram resposta
clinicamente significativa (BIRKENHAGER et al.,2006).
Assim, com o uso do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM) é possível classificar um caso de depressão se presentes cinco
sintomas de nove por mais de duas semanas. No mesmo sentido, a Organiza-
ção Mundial da Saúde (OMS), em parceria com a indústria farmacêutica, divul-
gou a importância das psicopatologias e a formação deficiente dos médicos
nessa área para, em seguida, engendrar programas de formação rápida e ca-
pacitar os médicos a detectar os deprimidos (PIGNARRE, 2012).
O Ministério da Saúde divulga que atualmente no Brasil são aproxima-
damente 10 milhões de quadros depressivos registrados (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2013). Neste quadro, a questão latente é como a depressão se tornou
uma das síndromes ou doenças mais diagnosticadas das últimas décadas. Pa-
ra Pignarre (2012), algumas justificativas comumente encontradas para res-
ponder a esse questionamento são insuficientes, como, por exemplo, a tese
sociológica de que vivemos em uma sociedade produtora de infelicidades, ou
seja, numa sociedade “depressogênica”.
Existem algumas evidências de que a associação de medicação antide-
pressiva com psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) ou psicoterapia in-
terpessoal possa melhorar o desfecho de pacientes resistentes que procuram
serviços psiquiátricos (THASE, 1997; GUTHRIE et al.,1999). Após uma respos-

046
ta insatisfatória ao antidepressivo (ISRS), pacientes alocados para receber dife-
rentes estratégias antidepressivas tiveram desfechos semelhantes aos que re-
ceberam TCC, sendo que a TCC foi melhor tolerada que a troca por medicação
antidepressiva. A potencialização do efeito antidepressivo com TCC teve início
de efeito mais tardio que os antidepressivos (WARAICH et al.,2004; MUELLER
et al.,1999; KESSLER et al., 2003).

Por fim, espera-se que este estudo possa servir como “retrato” da ne-
cessidade de realização de novas pesquisas empíricas e de novas reflexões
teóricas. Considerando a alta incidência dos transtornos do espectro depressi-
vo na população em geral combatendo o “mal do século XXI” e buscando cada
vez mais tratamentos eficazes para essa doença.

CONCLUSÃO

Conclui-se que nesta revisão bibliográfica, devido a própria sociedade

ser depressogênica e atualmente existir um número elevado de casos depres-
sivos estudados, a depressão é considerada o mal do século XXI. Além do seu
difícil diagnóstico, a mesma pode ser equivocada com outras doenças e ter
recorrência em um indivíduo. Sendo necessário mais estudos sobre a doença
para ampliar o conhecimento sobre a neurobiologia e a terapêutica da Depres-
são.

047
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055
056
O DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO
COMO POSIÇÃO DE VALOR E O
CONCEITO DE NORMATIVIDADE
VITAL

057
 RESUMO

Esse trabalho tem como objetivo apontar como são realizados os diagnósticos de transtorno
depressivo maior e transtorno distímico através do CID-10 e do DSM-V. Busca também
apontar o que se sabe sobre as causas desses transtornos, bem como as formas de tratamentos
empregadas e sua epidemiologia segundo dado da OMS. Por fim, esboça-se uma das
principais críticas a esses manuais – a de querer separar fato de valor – e estabelece-se uma
relação entre depressão e o conceito de normatividade vital, de autoria do epistemólogo
francês Georges Canguilhem.

Palavras-chave: Depressão; Distimia; Transtorno; DSM; Normatividade.

5
058
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

APA – Associação Americana de Psiquiatria

BDNF – Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro
CID-10 - Classificação Internacional de Doenças
DA – Dopamina
DSM - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
ETC – Eletroconvulsoterapia
ISRS – Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina
NE – Noradrenalina
OMS – Organização Mundial da Saúde
TCC - Terapia Cognitivo-Comportamental
5 HT – Serotonina

059
 Sumário
INTRODUÇÃO
CAPÍTULO 1 - ABORDAGEM HEGEMÔNICA DOS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
DO HUMOR: CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS, EPIDEMIOLOGIA, PRINCIPAIS
HIPÓTESES ETIOLÓGICAS E PROTOCOLOS DE TRATAMENTO
1.1. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
1.1.1. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM
1.1.2. Segundo o Classificação Internacional de Doenças – CID-10
1.2. TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)
1.2.1. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM
1.2.2. Segundo o Classificação Internacional de Doenças – CID-10
1.3. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
1.4. ETIOLOGIA
1.5. PROTOCOLOS DE TRATAMENTO
1.5.1 Terapia Cognitivo-comportamental
1.5.2. Eletroconvulsoterapia (ECT)
CAPÍTULO 2 - DSM, DEPRESSÃO E TRISTEZA: COMO OS VALORES PODEM
INFLUENCIAR O DIAGNÓSTICO.
2.1. CRIAÇÃO DO DSM E SUAS MUDANÇAS ESTRUTURAIS
2.2. DEPRESSÃO E TRISTEZA
2.3. CONCEITOS DE VALOR NOS DIAGNÓSTICOS
CAPÍTULO 3 - NORMATIVIDADE E DEPRESSÃO
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

060
 INTRODUÇÃO

Segundo Horwitz e Wakefield (2005), há relatos sobre as manifestações do que

chamamos hoje de transtorno depressivo desde Hipócrates, no séc. V a.c. O médico
grego, pai da medicina ocidental, alegava que “Se o medo ou sofrimento permanecem
por um longo tempo, trata-se de melancolia.” (HORWITZ & WAKEFIELD 2005, p.
41). Melancolia é o termo utilizado ao longo dos séculos para denotar algo próximo do
que chamamos hoje de depressão maior, embora o conceito de depressão seja mais
amplo. Já no séc. IV a.c., foi a vez de Aristóteles falar sobre esse transtorno, fazendo
uma diferenciação entre estados de humor patológicos e normais. Estes últimos seriam
provenientes de acontecimentos negativos da vida, ao passo que na melancolia o
desânimo seria duradouro, sem causa localizável, independente do contexto. Ao dizer
que era sem causa, se aludia ao fato de o sentimento de tristeza aparecer de maneira a
não podermos ligá-lo a algum acontecimento especifico, como por exemplo o luto.
Conforme Horwitz e Wakefield (2005), ao longo dos séculos outros autores
falaram sobre esse assunto, entre eles Robert Burton, em 1621, definindo os estados
causados pela melancólica como “contrários à natureza”; mais tarde, já no séc. XX,
aparece Freud com seu texto Luto e Melancolia, pontuando que tristeza decorrente de
perdas (como no caso do luto) são normais; já na melancolia, não se saberia o que foi
perdido, e seria acompanhada por um extremo declínio da estima de si.
Mais tarde, ainda no século XX, surgiram os manuais diagnósticos
padronizados. Conforme veremos ao longo do trabalho, a primeira edição do DSM teve
grande influência da psicanálise criada por Freud
Ao longo das últimas três décadas, o diagnóstico de transtorno depressivo e a
sua prevalência epidemiológica vêm aumentando consideravelmente. Vários autores
têm debatido esse tema nas mais diversas áreas. Atualmente, o diagnóstico desse
transtorno se baseia na identificação de sintomas contidos nos principais manuais sobre
diagnósticos, o CID-10 e o DSM, este último sendo considerado a bíblia da psiquiatria
por ser especifico para o diagnóstico de transtornos mentais e está na sua quinta edição,
que foi lançada em 2013, contendo o diagnóstico de mais de 300 transtornos.
Esse manual gera muita polêmica entre aqueles que são a favor e contra a lógica
de atuação hegemônica da psiquiatria contemporânea, pois muitos acreditam que a
simples mensuração de alguns sintomas não possa ser responsável pelo diagnóstico de
transtornos mentais, principalmente quando se considera as consequências trazidas por

061
esse tipo de diagnóstico, consequências essas que vão desde o tratamento aplicado até a
situação em que o paciente se encontrará dentro da sociedade.
No capítulo 1 apresento os critérios utilizados para o diagnóstico dos dois
principais tipos de transtornos depressivos: transtorno depressivo maior e transtornos
distímico. Apresento também a etiologia, os protocolos de tratamento e a
epidemiologia, onde poderemos ver o quão assustadoramente tem crescido os números
de pessoas com transtornos depressivos.
No capítulo 2 falarei como alguns autores acreditam que tal crescimento não se
deve somente a casos reais de transtorno depressivo, mas também a realização de
diagnósticos equivocados, para isso falarei sobre a criação do DSM e do CID. Adianto
que ambos os manuais foram criados com a finalidade de padronizar os critérios
diagnósticos, de modo que em qualquer parte do mundo os pacientes recebessem o
mesmo diagnóstico de forma correta.
Já no capítulo 3 falei sobe o conceito de normatividade vital em Georges
Canguilhem e o relacionarei com o transtorno depressivo, pois acredito que a
normatividade vital seja perdida por pacientes que sofrem desse transtorno.

062
 CAPÍTULO 1

ABORDAGEM HEGEMÔNICA DOS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS DO

HUMOR: CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS, EPIDEMIOLOGIA, PRINCIPAIS
HIPÓTESES ETIOLÓGICAS E PROTOCOLOS DE TRATAMENTO

Esse capítulo tem como objetivos apontar os critérios utilizados nos dois
principais manuais de classificação para o transtorno depressivo maior e para o
transtorno depressivo persistente (distimia). Ele busca apontar ainda as principais
hipóteses etiológicas para o desenvolvimento de transtornos depressivos, bem como
apontar os principais protocolos de tratamento utilizados atualmente para lidar com
esses transtornos.
Esse capítulo é importante para que se possa entender a discussão sobre tais
métodos, bem como possíveis críticas ao modo de se diagnosticar, entender e tratar a
doença e o paciente. Para melhor compreensão, o capítulo será dividindo em transtorno
depressivo maior e transtorno depressivo persistente (distimico, onde dentro desses dois
transtornos será apontada a abordagem utilizado pela quinta versão do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM e pela décima versão do
Código Internacional de Doenças – CID-10. Posteriormente serão apontados dados
epidemiológicos, etiologia do transtorno depressivo e por fim os protocolos de
tratamento.
O DSM apresenta apenas as categorias dos transtornos mentais, tendo sido
criado pela Associação Americana de Psiquiatria, com sua primeira edição publicada
em 1952. Desde então tem sido atualizado ao longo das décadas, chegando a sua quinta
edição publicada em 2013, que é a mais atual e utilizado atualmente. O CID foi criado
para padronizar e categorizar doenças e problemas relacionados a saúde utilizando a
nomenclatura estabelecida pela Organização Mundial de Saúde, tendo tido sua primeira
edição publicada em 1893 e a última, o CID-10 em 1989, porém a decima primeira
edição já está sendo debatida e há previsão de seu lançamento para 2017. Ele é adotado
pelo ministério da saúde do Brasil e da maioria dos países.

063
 1.1. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

O transtorno depressivo maior engloba o que popularmente é chamado de

depressão. Esse transtorno vem ganhando cada vez mais enfoque com o passar das
décadas, pois o número de casos vem crescendo rapidamente em todo mundo e se
tornando uma das maiores causas de incapacidade no trabalho. Porém embora o senso
comum tenda a pontuar qualquer tipo de transtorno depressivo apenas como depressão
buscarei diferenciar os tipos principais. Que são o transtorno depressivo maior e o
transtorno depressivo persiste (distimia).

1.1.1. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais – DSM

Segundo o DSM-V, para o diagnóstico de transtorno depressivo maior é

necessário que um indivíduo apresente ao menos cinco dentre nove dos sintomas
listados no manual: Humor deprimido; diminuição do interesse ou do prazer nas
atividades cotidianas; ganho ou perda de peso ou mudança no apetite; insônia ou
hipersônia (excesso de sono); agitação ou retardamento (desaceleração) psicomotores;
fadiga ou perda de energia; sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou descabida;
diminuição da capacidade de pensar ou de se concentrar, ou indecisão; e pensamentos
recorrentes de morte, ideação suicida ou tentativa de suicídio. Dentre esses cinco é
necessário que estejam presentes, ou o humor deprimido, ou a diminuição do interesse
ou prazer nas atividades cotidianas (também chamada de anedonia). Porém, há uma
ressalva na consideração desses sintomas: o indivíduo deve apresentar tais sinais e
sintomas durante a maior parte do tempo ao longo de no mínimo duas semanas.
O DSM-V, manteve todos os critérios do DSM-IV para o diagnóstico de
Transtorno Depressivo Maior, salientando que tais sintomas devem causar sofrimento
significativo ou algum tipo de prejuízo a alguma área importante da vida, além de tais
sintomas não poderem estar associados a qualquer efeito de substâncias ou alguma
condição médica. Entretanto, houve uma mudança importante em relação a um
importante critério de exclusão: o luto. Ao contrário do DSM-IV, que fazia uma
ressalva aos casos de luto, apontando que os sintomas apresentados deveriam ser
desconsiderados nesses casos (a não ser que o luto persistisse por mais de dois meses
e/ou apresentasse sintomas de psicose ou ideação suicida, passando a ser tratado como
“luto patológico”), o DSM-V deixa de considerar o processo de luto como critério de

064
exclusão para tal diagnóstico, colocando que eventuais efeitos do luto e/ou perdas
significativas podem ser caracterizados como um episódio de transtorno depressivo
maior. Porém, deve ser diagnosticado como transtorno depressivo maior apenas após se
considerar o histórico do indivíduo e as normas culturais em que ele está inserido.
Mesmo pontuando que o diagnóstico do episódio depressivo deve considerar a
cultura do indivíduo, o DSM-V coloca alguns pontos de diferenciação entre um luto
“normal” e um luto de episódio depressivo.
Ele aponta que, ao diferenciar o luto de um episódio depressivo maior (EDM),
deve-se considerar que “o afeto predominante inclui sentimento de vazio e perda,
enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar
felicidade ou prazer” (APA, 2013, p. 126). No processo de luto, com o passar dos dias a
disforia tende a diminuir de intensidade, aparecendo em ondas, que em geral estão
associadas a pensamentos e lembranças do falecido, tais pensamentos estão
relacionados ao mesmo e não a uma autocrítica ou depreciação de si mesmo, ou seja, a
autoestima se mantem preservada. A dor do luto pode vir acompanhada por emoções e
humor positivos. No episódio depressivo maior, o humor deprimido não está
relacionado a pensamentos e lembranças, e aparece de forma persistente; o humor tem
características de infelicidade e angústia.
No processo de luto, os pensamentos de ideação suicida tendem a surgir a partir
de uma vontade de estar novamente com o falecido; nos casos de episódio depressivo
maior, os desejos do enlutado são acabar com a própria vida devido a “sentimentos de
desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão”
(APA, 2013, p.126).
Segundo dados do próprio DSM-V, o transtorno depressivo maior não apresenta
idade específica para surgir pela primeira vez, porém apresenta maior possibilidade de
surgir com a chegada da puberdade. Ele aponta ainda que nos EUA, o pico de
incidência do primeiro episódio parece ser atingido por volta dos 20 anos, porém não
sendo incomum que o transtorno surja pela primeira vez em idade avançada.
O manual ainda aponta alguns fatores de risco: afetividade negativa;
experiências adversas na infância; eventos estressantes na vida; fatores genéticos - como
ser familiar de primeiro grau de pessoas com transtorno depressivo maior - (fatores
genéticos aumentam de 2 a 4 vezes a possibilidade de um indivíduo desenvolver a
doença); uso de substâncias; e condições médicas crônicas ou incapacitantes.

065
1.1.2. Segundo o Classificação Internacional de Doenças – CID-10

Segundo a CID-10, o episódio depressivo (cód. F-32) pode se apresentar em três

graus de intensidade: leve, moderado ou grave. Em qualquer um dos três graus, o
paciente deve apresentar rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição da
atividade. Deve existir alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de
interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas em geral a fadiga
importante, mesmo após esforço mínimo. Em geral são observáveis problemas do sono
e diminuição do apetite. Existe quase sempre diminuição da autoestima e da
autoconfiança, frequentemente ideias de culpabilidade e/ou indignidade, mesmo nas
formas leves. Segundo o manual, o humor depressivo deverá variar pouco de dia para
dia ou segundo as circunstâncias, podendo acompanhar-se de sintomas ditos
“somáticos” tais como: “perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias
horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depressão, lentidão
psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da libido”
(OMS,1993).
Caracteriza-se um episódio depressivo leve quando estiverem presente dois ou
três sintomas citados anteriormente e o paciente provavelmente não for capaz de
desempenhar a maior parte das tarefas do seu cotidiano. No episódio depressivo
moderado, o paciente terá quatro ou mais daqueles sintomas, além de exibir grande
dificuldade para desempenhar tarefas. No episódio depressivo grave sem sintomas
psicóticos o paciente apresentará vários dos sintomas, os quais se apresentam como
angustiantes; as ideias e atos suicidas são comuns e geralmente pode-se observar uma
série de sintomas somáticos. Já no episódio depressivo grave com sintomas psicóticos, o
paciente apresenta as mesmas características de um episódio depressivo grave, porém
acompanhado de alucinações, ideias delirantes, lentidão psicomotora ou imobilidade
grave, que torna todas as atividades sociais impossíveis. O paciente pode ainda correr
um risco de morte por suicídio, desidratação ou desnutrição.

1.2. TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)

1.2.1. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais –

DSM.

066
 O transtorno distímico “representa uma consolidação do transtorno depressivo
maior crônico e do transtorno distímico definidos no DSM-IV” (APA, 2013, p. 168),
tendo como critérios diagnósticos: humor deprimido na maior parte do dia; além disso,
exibir duas ou mais das seguintes características: apetite diminuído ou alimentação em
excesso, insônia ou hipersonia, baixa energia ou fadiga, baixa autoestima, concentração
pobre ou dificuldade de tomar decisões, e sentimentos de desesperança. Por um período
de dois anos, o indivíduo jamais teria apresentando ausência dos sintomas por mais de
dois meses. Podem estar constantemente presentes por dois anos os critérios utilizados
para transtorno depressivo maior. Jamais deve ter ocorrido um episódio maníaco ou
hipomaníaco, nem satisfazer critérios para transtorno ciclotímico. O transtorno não deve
ser melhor explicado por transtorno de ordem esquizofrênica, transtornos do espectro da
esquizofrenia e transtornos psicóticos especificados ou não especificados, nem os
sintomas devem ser provenientes de efeitos fisiológicos de substâncias ou outra
condição médica. Tais sinais e sintomas devem causar sofrimento significativo ou
algum tipo de prejuízo a alguma área importante da vida do indivíduo.
O transtorno depressivo distímico não apresenta quatro critérios presentes no
transtorno depressivo maior, o que acarretara na limitação do número de indivíduos que
apresentem sintomas depressivos persistentes por mais de dois anos, de modo que se um
indivíduo apresentar sintomas que satisfaçam todos os critérios para o diagnóstico de
transtorno depressivo maior, mesmo que por um longo período de tempo, em algum
momento desse período ele será diagnosticado com transtorno depressivo maior e não
com transtorno distímico. Porém o manual salienta que transtorno depressivo maior
pode preceder o transtorno distímico, bem como durante o transtorno distímico há
possibilidade de episódios de transtorno depressivo maior, e se o indivíduo apresentar
transtorno depressivo maior por um período de dois anos, ele também deve ser
diagnosticado com transtorno distímico.
Sobre o início do transtornos, o manual aponta que o transtorno depressivo
persistente (distimia) frequentemente tem início precoce e insidioso na infância, na
adolescência ou no início da idade adulta, tendo como fatores de risco: indivíduos com
maior nível de afetividade negativa, presença de transtornos de ansiedade ou conduta,
perda ou separação dos pais na infância e, assim como no transtorno depressivo maior,
causas genéticas devido a familiares de primeiro grau possuírem transtorno depressivo
maior ou transtorno depressivo persistente.

067
 1.2.2. Segundo o Classificação Internacional de Doenças – CID-10

Sobre os transtornos de humor persistentes (cód. F-34), o CID-10 caracteriza-os

como episódios individuais sem gravidade suficiente que possa justificar o diagnóstico
de episódio maníaco ou episódio depressivo leve. Esses episódios duram anos e podem
perdurar por grande parte da vida, podendo levar a sofrimento e incapacidade
consideráveis, sendo que em alguns casos há possibilidade de episódios maníacos ou
depressivos recorrentes ou isolados se sobreporem ao transtorno afetivo persistente.
O manual cita dois tipos de transtornos afetivos persistentes, a ciclotimia e a
distimia, que corresponde ao transtorno distímico encontrado no DSM.
A distimia (cód. F-34.1) se caracteriza por rebaixamento crônico do humor, com
necessidade de duração de vários anos, porém com gravidade insuficiente ou episódios
individuais de curta duração que o torna incompatível com os critérios de transtorno
depressivo recorrente grave, moderado ou leve (cód. F33).
Esse diagnóstico possui depressão ansiosa persistente ou neurótica, neurose
depressiva ou personalidade depressiva. Sendo que o diagnóstico de distimia exclui o
diagnóstico de depressão ansiosa leve ou persistente.

1.3. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Estudos epidemiológicos têm apontado que o transtorno depressivo vem

aumentando significativamente nas últimas décadas, atingindo duas vezes mais
mulheres do que homens. Segundo Horwitz e Wakefield (2010), nos EUA, o número de
pacientes com transtorno depressivo tratados em ambulatórios entre 1987 e 1997
cresceu 300%, e no início dos anos 2000 o percentual total da população em tratamento
cresceu 3,7% em comparação com os anos 1980, onde o percentual apontava 2,1%, isso
representa um aumento de 76% em 20 anos. Eles ainda apontam que o uso de
antidepressivos nos EUA cresceu 600% durante os anos de 1990, e segundo dados da
OMS, em 2020 o transtorno depressivo aparecerá como a segunda maior causa de
incapacidade no mundo, perdendo apenas para doenças cardíacas, sendo a principal
causa de incapacidade em pessoas dos 15 aos 44 anos.
Segundo dados divulgados pela OMS (Organização Mundial de Saúde) em 23 de
fevereiro de 2017, entre 2005 e 2015 o número de casos de depressão aumentou 18,4%,
sendo que o número de pessoas vivendo com transtorno depressivo atingiu a marca de

068
322 milhões, o que representa 4,4% da população mundial, desses casos a maior parte
são mulheres, porém deve-se considerar não só o aumento de casos, mas também o
aumento da população mundial nos últimos anos. O transtorno depressivo também
aparece como causa de 50 milhões de casos de incapacidade em 2015, sendo que 80%
dos casos ocorrem em pessoas de renta baixa ou média.
O relatório aponta que a depressão já atinge 5,8% da população brasileira, um
total de 11.548.577 pessoas, na região das américas, o Brasil perde apenas para os EUA,
que representam 5,9% da população, tendo um total de 17.491.047 casos. Na América
do Sul, o segundo pais no ranking atrás do Brasil é a Colômbia, com 4,7% da
população, um total de 2.177.280 casos.
Segundo o relatório a depressão é apontada como causa da maior parte dos
suicídios em todo mundo, cerca de 788 mil ao ano, mais as tentativas fracassadas. De
todas as mortes no mundo, o suicídio representa cerca de 1,5%, estando entre as 20
principais causas de morte e como a segunda maior causa de morte em pessoas entre 15
e 29 anos em 2015. O relatório aponta que embora a depressão possa afetar pessoas de
todas as idades e de todas as classes sociais, o risco de depressão é aumentado pela
pobreza, desemprego, eventos de vida como a morte de um ente querido ou fim de um
relacionamento.

1.4. ETIOLOGIA

Segundo Bahls (1999), as teorias mais relevantes sobre uma base biológica para
os transtornos depressivos se fixam nos neurotransmissores e seus receptores,
principalmente nas catecolaminas: dopamina (DA) e noradrenalina (NE); e na
indolamina: serotonina (5HT). A deficiência dessas aminas seriam o motivo das
depressões. Essas aminas, juntamente com a acetilcolina, possuem o efeito de
modulação e integração sobre atividades corticais e subcorticais e se relacionam com a
regulação do sono, apetite, atividades psicomotoras e possivelmente com o humor.
Fazendo um breve resumo sobre o histórico das principais pesquisas sobre a
base biológica da depressão, ele aponta que Schildraut (1965) e Bunney e Davis (1965)
criaram a primeira hipótese aminérgica, nomeada como hipótese catecolaminérgica,
pois segundo eles “a depressão se associava a um déficit das catecolaminas,
principalmente a NE.” (BAHLS, 1999, p. 51). Depois deles, Bahls aponta a hipótese de

069
Van Praag e Korf (1971), chamada de serotonérgica, que foi impulsionada pela criação
dos antidepressivos
Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) e a hipótese
dopaminérgica de Wilnner (1990), devido à implicação da DA nos
fenômenos de recompensa cerebral, estando envolvida na fisiopatologia da
anedonia, e de estudos demonstrando que o uso continuado de
antidepressivos tricíclicos (ADT) aumenta a resposta comportamental à DA
injetada no núcleo acumbens, que age como interface entre o sistema motor e
o sistema límbico. (BAHLS, 1999, p. 51)

Segundo Bahls essa hipótese inicialmente foi derivada do entendimento do

conhecimento sobre os mecanismos de ação dos antidepressivos tricíclicos, que inibem
a recaptura das monoaminas, e dos antidepressivos inibidores da monoaminoxidase
(IMAO), pois eles conseguiam aumentar as concentrações de monoaminas nas fendas
sinápticas cerebrais. Porém segundo Lafer e Vallada Filho (1999), eles demoram entre
duas e três semanas para fazer efeito, o que precisava de explicação, então foram criadas
novas hipótese, como a hipótese da dessensibilização de receptores.
Essa hipótese sugere que se receptores pré e pos-sinápticos sofrerem alterações
em sua sensibilidade, poderá ocorrer alterações da função dos neurotransmissores, sem
que este tenha sua quantidade alterada. Assim ao invés de alterações nos
neurostransmissores, há uma dessensibilização dos receptores, explicando o atraso do
aparecimento dos efeitos dos antidepressivos.
Também há a hipótese dos fatores genéticos, que seriam responsáveis por
parentes de primeiro grau de indivíduos com transtorno depressivo terem maior
possibilidade de também apresentarem o transtorno. Segundo Lafer e Vallada Filho
(1999) os primeiros estudos feitos por Angst, em 1966 na Suíça, e por Perris, também
em 1966, na Suécia.
Ambos demonstraram agregação familiar das alterações do humor e, mais
ainda, validaram a subdivisão da psicose maníaco-depressiva, encontrando
maior frequência de bipolares entre os familiares de bipolares e de unipolares
entre os parentes de depressivos unipolares. (LAFER & VALLADA
FILHO, 1999, p. 12)

O risco de pessoas que não possuem parentesco em primeiro grau de

desenvolverem transtornos depressivos é de 5%, se forem parentes em primeiro grau de
pessoas afetadas por esse transtorno, o risco de desenvolvimento do transtorno aumenta
três vezes. Embora essas correlações possam ser comprovadas, não comprovações
genéticas, pois o mapeamento dos genes responsáveis pelo transtorno depressivo ainda
não obteve resultados concretos.

070
 Caldeiraro (2015) aponta a hipótese neurotrófica, que segundo ele foi publicada
pela primeira vez por Duman et al. em 1997. Segundo Caldeiraro, “esta hipótese propõe
que a depressão é causada por um déficit na neuroplasticidade e atrofia de determinas
regiões corticais e do hipocampo.” (CALDEIRARO, 2015, p. 32). Segundo ele, essa
atrofia seria causada devido a uma diminuição na expressão BDNF (Fator Neurotrófico
Derivado do Cérebro) e seria provocada pelo estresse, e segundo essa teoria, o uso de
antidepressivos é eficiente pois auxilia no aumento da expressão de BNDF,
proporcionando a reversão da atrofia.
Porém embora os estudos sobre BDNF apontem de fato como possível causa do
transtorno depressivo, Caldeiraro alega que ainda não se pode criar uma base de
tratamento para esse transtorno com tais estudos, pois segundo ele a falta de
padronização para medição dos níveis BDNF e a sua associação com outros transtornos
neuropsíquicos e com os níveis de estresse, o inviabilizam como forma de tratamento.

1.5. PROTOCOLOS DE TRATAMENTO

Em 2009, a Revista Brasileira de Psiquiatria lançou uma revisão nas diretrizes da

Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão, nessa revisão Fleck et al.
apontam o uso de antidepressivos no tratamento do transtorno depressivo e afirmam que
alguns tipos de terapia apresentam bons resultados para o tratamento.
Segundo eles há eficácia do uso de antidepressivos no tratamento agudo de
transtornos moderados a graves, fazendo com que os sintomas melhorem ou até mesmo
sejam eliminados, porém nos casos de transtorno depressivo leve, os antidepressivos
apresentam o que eles chamam de efeito placebo. Os antidepressivos comumente
utilizados e disponíveis apresentam eficácia no tratamento da maioria dos pacientes,
tendo como fator variante os efeitos colaterais, que fazem com que o tratamento dos
pacientes precise passar por um processo de ajuste, nos quais a medicação será trocada,
até que se descubra qual melhor se adapta ao organismo do paciente. Geralmente são
utilizados os antidepressivos tricíclicos, que são os inibidores da receptação das
monoaminas, e os antidepressivos ISRS, que atuam como inibidores seletivos de
recaptação da serotonina, que segundo Fleck et al. apresentam um menor índice de
abando de tratamento pelos pacientes, além de apresentarem uma prescrição mais
adequada, pois em geral os antidepressivos tricíclicos são prescritos em doses menores e
por tempo inferior ao recomendado.

071
 Fleck et al. apontam ainda que com o uso de antidepressivos, os riscos de
suicídio caem significativamente, principalmente conforme as semanas com o
medicamento aumentam gradativamente. Porém, segundo eles, dados de Jick H, Kaye
JA e Jick SS em seu artigo Antidepressants and the risk of suicidal behaviors
(Antidepressivos e o risco de comportamentos suicidas), têm apontado que com o uso
de antidepressivos ISRS, alguns pacientes no início do tratamento tem o risco de
suicídio aumentado e não diminuído.
Nos casos em que o paciente não adere ao tratamento com antidepressivos, são
abordadas outras estratégias como “1) aumento de dose; 2) potencialização com
carbonato de lítio ou tri-iodotironina (T3); 3) associação de antidepressivos; 4) troca de
antidepressivo; 5) eletroconvulsoterapia (ECT); e 6) associação com psicoterapia”
(FLECK et al., 2009, p. 10). A ECT, conhecido popularmente como eletrochoque,
consiste em através da passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro induzir crises
convulsivas com fim terapêutico.

1.5.1 Terapia Cognitivo-comportamental

A psicoterapia mais recomentada pelos psiquiatras é a Terapia Cognitivo-

comportamental, que segundo Fleck et al., apresenta eficácia semelhante a dos
antidepressivos em casos de depressão leve a moderada, e quando combinada com
antidepressivos nos casos de depressão grave proporciona uma tratamento mais
eficiente.
Sobre a terapia cognitivo-comportamental, Powell et al. (2008) apontam que na
década de 1960 Albert Ellis e Aaron Beck concluíram que a depressão é o resultado de
pensamentos sólidos. Eles apontam que Beck observou que o humor e os pensamentos
negativos proviam de crenças distorcidas, fazendo com que os pacientes com depressão
absorvessem as situações de forma pior do que de fato elas são. Segundo eles, a TCC
nos casos de depressão tem apresentado efetividade igual ou maior que a farmacoterapia
ou outras terapias psicológicas.
Citando a teoria de Lewinsohn sobre reforço positivo, onde a redução de reforço
positivo do mundo ou o excesso de experiências aversivas, faz com que os pacientes
sofram de depressão, Powell et al. afirmam que há necessidade de um trabalho incisivo
por parte do terapeuta, a fim de que o paciente deprimido aumente seu envolvimento em

072
atividades de reforço e interações sociais, de modo que ao longo do tratamento haja o
alivio ou fim dos sintomas.

1.5.2. Eletroconvulsoterapia (ECT)

Sobre a eletroconvulsoterapia (ECT), ela foi apontada em vários momentos

durante os séculos, segundo Sabbatini (1997), Hipócrates foi o primeiro a perceber que
convulsões em pacientes insanos provocava a cura da loucura, mas naquela época a
convulsões eram produzidas pela malária, que atingia a população.
Segundo ele, ao longo dos séculos outros perceberam como as convulsões
seriam eficientes no tratamento dos transtornos mentais, pois perceberam que pacientes
convulsivos não apresentam esquizofrenia, fazendo com que lentamente uma teoria
sobre esse assunto evoluísse lentamente. Ele aponta que
Entre 1917 e 1935, quatro métodos para produzir choque fisiológico foram
descobertos, testados e utilizados na prática psiquiátrica, todos eles na
Europa: Febre induzida pela malária, para tratar a paresia neurossilítica,
descoberta em Viena por Julius Wagner-Jauregg, em 1917; Coma e
convulsões induzidas por insulina, para tratar a esquizofrenia, descoberta em
Berlim por Manfred J. Sakel, em 1927; Convulsões induzidas por metrazol,
para tratar a esquizofrenia e psicoses afetivas, descobertas em Budapeste por
Ladislaus J. von Meduna, em 1934, e Terapia de choque eletroconvulsiva,
descoberta por Ugo Cerletti e Lucio Bini em Roma, em 1937. (SABBATINI,
1997)

Entre esses indutores de convulsão, é importante apontar o uso da insulina, que

segundo Sabbatini, foi descoberto acidentalmente por Sakel ao causar overdose de
insulana em pacientes psicóticos. Em 1930 ele começou a aperfeiçoar sua técnica e a
lançou em 1933 como forma de tratamento para esquizofrenia.
Outro avanço importante foi o de Ugo Cerletti, que em 1937 utilizava o metrazol
como forma de induzir convulsões, esse método foi criado por Ladislaus von Meduna,
porém a convulsão por metrazol eram muito mais difíceis de serem controlados do que
com o uso da insulina, então Cerletti, que era especialista em epilepsia, desenvolve o
métodos de eletrochoque em animais a fim de determinar os parâmetros ideais e a fim
de aperfeiçoar a técnica, então mais tarde começou a utilizar a técnica em humanos. Ele
começou aplicando-a em pacientes esquizofrênicos e percebeu que após a aplicação em
dias alternados de 10 a 20 choques, os pacientes apresentavam melhora considerável.
Após esses experimentos a ECT se expandiu por todo o mundo, sendo utilizada
no tratamento de vários tipos de transtornos mentais, porém com o tempo ela se tornou

073
problemática, pois os hospitais psiquiátricos passaram q utiliza-la deliberadamente,
provocando choques em pacientes várias vezes ao dia, até que movimentos contra a
psiquiatria na década de 70 fizeram com que ela caísse em desuso, sendo substituídas
por medicamentos. Porém ainda hoje esse método é utilizado, como nos casos de
depressão grave.
Segundo Antunes et al. (2009), atualmente a ECT tem sido utilizados como
último recurso nos casos de transtorno depressivo maior nos casos em que os pacientes
não se adequam ao uso de antidepressivos. Eles apontam que a ECT possui uma eficácia
mais rápida, o que faz com que nos casos de urgências, onde há catatonia e risco de
suicídio ela seja utilizada como primeira opção.
Eles apontam ainda, que em estudos controlados a ECT tem se mostrado “(...) o
tratamento biológico mais efetivo para depressão atualmente disponível” (ANTUNES et
al., 2009, p. 27). Porém é importante salienta que conforme eles apontam “Ainda não
estão bem estabelecidos na literatura quais os fatores preditores de resposta à ECT em
pacientes deprimidos.” (ANTUNES et al., 2009, p. 29).
Um importante ponto deve ser esclarecido sobre a ECT, os próprios autores
afirmam que
Com a diminuição dos sintomas depressivos obtida pela ECT, a melhora em
algumas funções neurocognitivas tem sido observada, especialmente atenção,
concentração e inteligência geral, enquanto que alguma mudança foi
observada no raciocínio abstrato e criatividade. No entanto, efeitos adversos
cognitivos, como desorientação, prejuízo no aprendizado, amnésia
anterógrada e retrógrada, podem ser observados após uma crise convulsiva,
incluindo àquela produzida na ECT75. (ANTUNES et al., 2009, p. 30)

Esses efeitos colaterais representam a maior dificuldade no tratamento da ECT,

fazendo com que os pacientes desistam do tratamento, pois após a ECT eles apresetam
não só dificuldade de reter informações, mas também apresentam dificuldade de para se
lembrar de eventos ocorridos semanas e até meses antes da ECT. Esse esquecimento
pode demorar meses para passar (ANTUNES et al., 2009, p. 30).

074
 CAPÍTULO 2

DSM, DEPRESSÃO E TRISTEZA: COMO OS VALORES PODEM

INFLUENCIAR O DIAGNÓSTICO.

Esse capítulo buscar apontar o motivo da criação do Manual Diagnóstico E

Estatístico De Transtornos Mentais – DSM e as mudanças estruturais ocorridas ao longo
de suas edições. Busca apontar também como os manuais como o DSM, apesar da sua
retórica científica, estão repletos de conceitos de valor. Executar um diagnóstico
psicopatológico não é um ato puramente objetivo, mas está muitas vezes ligado a
questões morais, julgamentos estéticos, posicionamentos éticos, abertos à interpretação
daquele que faz o diagnóstico. Porém, é importante apontar que isso não é,
necessariamente um sinal de fraqueza teórica, como querem alguns; não é isolando fatos
de valores que os sistemas diagnósticos podem se aprimorar para permitir um melhor
cuidado daqueles que sofrem. É assumindo que todo diagnóstico comporta algum grau
de julgamento valorativo que estaremos lidando com a essência do ato de diagnosticar,
na medida em que valorar é algo próprio da vida e, mais ainda, da vida humana em
sociedade.

2.1. CRIAÇÃO DO DSM E SUAS MUDANÇAS ESTRUTURAIS

Após a Segunda Guerra Mundial, a Associação Americana de Psiquiatria (APA

– American Psychiatric Association) iniciou os trabalhos para elaborar o seu próprio
sistema de classificação, a fim de padronizar os diagnósticos de transtornos mentais.
Desde então, a importância desse manual só fez crescer dentro do seu território e se
expandir por todo o planeta. O Manual Estatístico e Diagnóstico dos Transtornos
Mentais, mais conhecido como DSM, é atualmente considerado por muitos a “bíblia da
psiquiatria”, pois nele estão contidas a caracterização dos mais variados tipos de
diagnósticos psiquiátricos, dos transtornos de ansiedade aos transtornos do humor, dos
transtornos psicóticos aos transtornos de personalidade. A primeira versão deste
manual, o DSM-I, foi publicada em 1952 e continha 106 categorias diagnósticas. Esse
sistema diagnóstico vigorou por mais de quinze anos, até ser revisto. Em 1968, foi
lançada a sua segunda versão, o DSM-II, contando com 180 categorias diagnósticas.
Durante esse período, a psicanálise era a principal referência teórica para a psiquiatria,
orientando tanto o modo de se compreender e de efetuar diagnósticos psiquiátricos,

075
quanto a condução dos tratamentos. Sendo assim, como destaca Ferreira (2011), tanto o
DSM-I quanto o DSM-II, tinham uma compreensão psicanalítica das perturbações
mentais. Isto significa que para esses manuais, os sinais e sintomas exibidos pelos
pacientes seriam a expressão simbólica de processos, conflitos, fantasmas, de origem
inconsciente, ou seja, um sintoma era considerado como uma metáfora para algo que se
passava em outro plano, era a expressão final de uma cadeia de eventos que o sujeito
não se dava conta, nem podia dominar. No DSM-II, especificamente, havia já a
categoria de neurose depressiva, entendida como uma reação depressiva excessiva a um
conflito vivenciado pelo sujeito ou a um evento externo penoso.
Ao longo dos anos 1960 e 1970, a psiquiatria passou por uma grande crise de
legitimidade. Por um lado, era acusada de baixa cientificidade por não conseguir curar a
grande parte das doenças de que tratava. Por outro lado, era acusada de ser um pseudo-
saber que ocultava por detrás da retórica científica uma vontade de controlar pessoas
que desviavam dos padrões morais, estéticos e psicossociais estabelecidos pela cultura
ocidental avançada. Esse discurso, que ganhou cada vez mais adeptos durante as
décadas de 1960 e 1970, ficou conhecido como antipsiquiatria. Filmes hollywoodianos,
como “Um estranho no ninho”, de Milos Forman, retratavam os psiquiatras como
agentes a serviço da normalização. Do mesmo modo, pensadores como Michel
Foucault, autor de A História da Loucura, se tornaram muito populares durante esse
período, quando se iniciou todo o movimento pela luta anti-manicomial em diversos
países do mundo (HORWITZ, 2002). Tudo isso fazia com que a imagem da psiquiatria
se degradasse socialmente. Paralelamente a isso, havia uma grave crise de
confiabilidade diagnóstica. Os sistemas diagnósticos eram de difícil manejo, impedindo
com que vários profissionais executassem com facilidade o mesmo diagnóstico para um
mesmo paciente. Como apontam Horwitz e Wakefield a propósito dos manuais
diagnósticos da época:
(...) as suas definições vagas não eram capazes de gerar métodos
padronizados de classificação e estudo das perturbações mentais. Uma vez
que psiquiatras tinham de usar, de modo considerável, seu julgamento
pessoal ao encaixar um paciente em um diagnóstico, os diagnósticos
psiquiátricos eram notoriamente não confiáveis. (HORWITZ &
WAKEFIELD, 2005, p. 45)

A razão disto se devia, em parte, ao fato de os diagnósticos necessitassem de

uma filiação a uma determinada abordagem teórica para serem efetuados. Eles incluíam
dentro de si uma hipótese etiológica e uma teoria no ato mesmo de serem efetuados

076
(RUSSO & VENÂNCIO, 2006). Como as filiações teóricas podiam ser muitas, o modo
de se executar diagnósticos também variava. No caso da psicanálise, ainda havia o
complicador de um mesmo tipo de sintoma poder apontar para várias hipóteses
etiológicas e, sendo assim, a vários diagnósticos distintos. Como define Ferreira (2011):
Se no DSM I e II sintomas eram expressões polimórficas de processos
subjacentes (que ocorriam sob a superfície) – o mesmo sintoma, ou um
determinado conjunto de sintomas poderia, em casos diferentes, estarem
referidos a mecanismos diferentes. (FERREIRA, 2011, p. 84).

Essa crise de legitimidade da psiquiatria levou a uma cruzada para se reformular

o campo psicopatológico, de modo a restabelecer a sua respeitabilidade perdida. Para
isso, seria necessário iniciar esse movimento pela elaboração de um sólido sistema
diagnóstico que fosse confiável, operacional, que não partisse de teorias, mas fosse
puramente descritivo. Assim, se deu a iniciativa por parte da associação americana de
psiquiatria de reformular o seu manual estatístico e diagnóstico segundo outras bases,
desembocando em 1980 na criação do DSM-III.
O DSM-III diferia drasticamente dos seus dois antecessores. Em primeiro lugar,
multiplicou as categorias diagnósticas. Passou-se a ter 295 categorias contra 180 no
DSM-II. Por esse motivo, teria uma lógica dita categorial. Em segundo lugar, baniu do
vocabulário oficial da psiquiatria o termo “neurose”. Isso expressava o quanto esse
manual lutava diretamente, entre outras coisas, contra a influência da psicanálise sobre a
psiquiatria da época. Aliás, não se tratava apenas de um combate contra a psicanálise,
mas contra todo tipo de abordagem diagnóstica que formulasse hipóteses etiológicas no
ato diagnóstico. Nesse sentido, o DSM-III se dizia um manual a-teórico e puramente
descritivo (RUSSO & VENÂNCIO, 2006). Para Ferreira (2011), esse suposto a-
teoricismo do DSM-III e de seus sucessores favoreceu as abordagens fisicalistas da
psiquiatria, que tinha heranças dos sistemas classificatório concebidos por Emil
Kraepelin no século XIX. Por esse motivo, o DSM-III também passou a ser chamado de
neokraepeliniano.
Como aponta Horwitz (2002), de fato o DSM-III e seus sucessores conseguiram
estabilizar o problema da confiabilidade diagnóstica. Os critérios diagnósticos passaram
a ser relativamente claros, simples, descritivos, operacionais, verificáveis. Entretanto,
muitos críticos opinam que esse aumento da confiabilidade diagnóstica teve como efeito
colateral uma diminuição da validade diagnóstica. Ao se criar fronteiras objetivas entre
o normal e o patológico unicamente através da descrição de sinais e sintomas no tempo,
sem pensar a respeito da sua etiologia, ou o contexto da sua produção, se estabeleceu

077
fronteiras demasiado artificiais. Ao priorizar o rigor da observação e da verificação
empírica, o manual tendeu a não pensar tanto no indivíduo doente que sofre, mas sim na
classificação da doença segundo critérios objetivos. Isso levou a várias consequências.
Em primeiro lugar, expandiu o escopo da psicopatologia para condições que
expressariam reações normais de tristeza, ansiedade, obsessões, etc. a perdas da vida.
Muitos críticos passaram a apontar, nesse sentido, como o DSM-III contribuía assim
para um movimento de medicalização na psiquiatria contemporânea. Por outro lado, sua
lógica propaga concepções que tendem a enxergar os transtornos mentais como
exteriores aos indivíduos, que se tornaram “portadores de transtornos mentais”. Isso
levou à valorização de abordagens reducionistas, que tendem a ver os sinais e sintomas
como produções inteiramente descoladas do contexto de vida dos indivíduos, como se
pudéssemos explicar uma perturbação mental com a mesma lógica que se explica o
diabetes, ou outra doença somática. As consequências clínicas desse tipo de abordagem
tem sido muito importantes desde então.
Para Horwitz e Wakefield (2005), a terceira edição do DSM vem marcada pelo
abandono da distinção entre “tristeza habitual intensa de perturbação depressiva”. Para
aumentar a confiabilidade, o DSM-III passou a se fiar somente na superfície descritiva
dos sinais e sintomas e acabou por ignorar o seu contexto de produção, as razões pelas
quais alguém adoce. Isso teve implicações decisivas para a definição de Transtorno
Depressivo Maior, como veremos logo à frente.
Desde o DSM-III não houve outras mudanças estruturais em sua edição, o que
mudou nas edições seguintes foi a inclusão ou exclusão de transtornos e atualização das
características para alguns diagnósticos. No DSM-IV, por exemplo, ocorreu a exclusão
do conceito de transtornos mentais orgânicos, pois essa classificação daria margem ao
pensamento de que outros transtornos mentais não possuiriam origem biológica.
É importante pontuar que antes da criação do DSM, não havia uma classificação
especifica para as doenças mentais. Sua criação permitiu a padronização dos transtornos
mentais, o que faz com que ele também venha acompanhado de várias discussões, pois
o que antes era considerado um comportamento desviante, passou a ser doença a partir
de sua criação. Passaremos a seguir para a consideração do caso da depressão
especificamente, tal como ela aparece no DSM-III em diante.

078
 2.2. DEPRESSÃO E TRISTEZA

Conforme apontado no capítulo anterior, os critérios para classificar indivíduo

com transtorno depressivo são escritos de forma relativamente clara e bem definida.
Porém, deve-se pensar o que de fato diferencia o diagnóstico de transtorno depressivo
de uma tristeza normal, mesmo que profunda. Pois, embora a escrita esteja clara, os
critérios estão abertos à interpretação.
W. H Aunden, poeta anglo-americano, considerado um dos maiores escritores
do sec. XX, considerou o período após a Segunda Guerra Mundial a "era da ansiedade",
pois, segundo ele, o mundo vivia em estado de grande ansiedade, que ele considerava
normal devido aos horrores provenientes da guerra. Para Horwitz e Wakefield (2010),
se Auden vivesse hoje, provavelmente ele pensaria a virada do séc. XXI como a era da
depressão, porém com uma importante diferença: enquanto a era da ansiedade era vista
como normal devido à conjuntura da época, a nossa é tida como uma "era de tristeza
anormal – um tempo de transtorno psiquiátrico depressivo que requer tratamento
profissional." (HORWITZ & WAKEFIELD, 2010, p. 15).
Seguindo esse pensamento, Horwitz e Wakefield (2010) questionam se de fato
tem havido uma epidemia de transtorno depressivo, como aponta a Organização
Mundial da Saúde, que atribui à depressão o posto de segunda maior patologia que
incapacita para o trabalho, só perdendo para as doenças do sistema cardiovascular. O
que esses dois autores apontam é que a definição mesma de transtorno depressivo é que
se tornou falha, desde a elaboração do DSM-III, permitindo uma hiperinclusão de
condições que em décadas anteriores seriam consideradas reações normais de tristeza.
Sendo assim, na maioria dos casos, estaríamos diante de diagnósticos equivocados. O
problema do DSM-III e dos seus sucessores é que, ao se concentrarem unicamente na
listagem de sinais e sintomas, ignorando o contexto e a etiologia das perturbações
mentais, eles se tornaram incapazes de distinguir, no caso das síndromes depressivas, o
normal do patológico, ou seja, tristeza normal de transtorno depressivo. E qual seria o
critério sugerido por esses dois autores para fazer essa distinção? Para eles, a principal
diferença entre transtorno depressivo e tristeza normal é que a tristeza normal teria uma
causa por trás de seu acontecimento, enquanto o transtorno depressivo não apresenta
causa aparente.
Segundo eles, desde a antiguidade, com Hipócrates, o saber médico fazia a
seguinte distinção: a tristeza normal aparecia proveniente de experiências de perda ou

079
de situações dolorosa causadoras de aflição, sendo “comumente tratadas” apenas com
apoio e ajuda ao indivíduo que vivenciava tal situação. Por exemplo, o término de um
casamento, a morte de um ente querido, situações de doença de familiares, fracassos em
alcançar projetos fundamentais para a própria existência, perda de uma determinada
posição social, desemprego, etc. Já no transtorno depressivo, chamado durante séculos
de melancolia (bile negra), os sintomas surgiam sem que os pacientes apresentassem
motivos, sendo esses sintomas duradouros e recorrentes, só podendo ser explicado por
uma disfunção do indivíduo. Em ambos os casos, as reações sintomáticas são
semelhantes: tristeza, insônia, perda de apetite, falta de interesse em atividade
cotidianas, cansaço, inibição da ação, dificuldades de concentração, etc. Porém,
enquanto que na tristeza normal esses fenômenos são reações a fatos da vida bem
circunscritos, na melancolia não há nada que possa explicá-los.
Essa distinção foi operativa durante séculos. Porém, Horwitz e Wakefield (2010)
acreditam que a psiquiatria contemporânea tem ignorado tal distinção, e isso tem
causado o aumento do diagnóstico de transtorno depressivo onde na verdade há uma
tristeza normal. Parte da causa de tal erro diagnóstico vem dos manuais psiquiátricos,
que frequentemente corroboram para classificação de tristeza como doença mental.
Segundo os autores, a tristeza está diretamente ligada a existência humana, sendo
determinada como normal quando apresenta intensidade relativamente proporcional à
perda que a causou, tendendo a diminuir ou desaparecer conforme os próprios
mecanismos humanos se adaptam ao acontecimento ou mesmo quando a situação
termina. A causa da tristeza pode estar relacionada às mais variadas causas, desde
problemas com vínculos afetivos até problemas com status social, sendo que em cada
caso ela será relativamente proporcional a perda ou problemas vivenciados.
Uso o termo relativamente pois devido a singularidade de cada ser humano,
alguns darão valor maior a certos tipos de relações do que a outras. Por exemplo, muitas
pessoas do meio dos negócios dão muito valor ao status social, mais do que às relações
afetivas. Isso faz com que a intensidade do sofrimento dessas pessoas perante uma perda
de status socioeconômico se apresente com maior intensidade do que para outras
pessoas com outras ocupações, outros valores.
Horwitz e Wakefield (2010) apontam que nem todas as reações de tristeza
aparecem devido a acontecimentos repentinos. Em muitos casos, ocorrem em virtude de
situações persistentes que com o passar do tempo se tornam causa de tristeza. Por
exemplo, a perda de um emprego pode, nos primeiros momentos, causar grande

080
preocupação com o futuro. Entretanto, se a pessoa não consegue um novo emprego por
um período maior que o esperado, além da preocupação, tal situação pode se tornar
causadora de tristeza intensa, com perda de apetite, insônia, baixa autoestima, entre
outras manifestações listas nos manuais como definidoras dos transtornos depressivos.
Outro exemplo comum é a ocorrência de brigas constantes com alguém do círculo
afetivo. Talvez nos primeiros momentos a pessoa não se sinta triste. Porém, conforme a
situação tenda a se repetir várias vezes por um período maior, tal situação pode
desencadear reações de tristeza.
Os mesmos autores fazem uma ressalva sobre as reações afetivas esperadas de
acordo com a intensidades dos acontecimentos, dizendo que “a reação deve ser de
intensidade emotiva e sintomática mais ou menos proporcional à gravidade da perda
sofrida.” (HORWITZ & WAKEFIELD, p. 43). Problemas pouco importante irão
acarretar reações mais moderadas. Já no caso de problemas considerados medianos, as
reações serão medianas com “consternação, resignação e melancolia moderadas”
(HORWITZ & WAKEFIELD, p. 43). Por fim, nos casos de problemas graves, as
reações se apresentarão de forma severa, como “estados intensos de tristeza profunda,
impotência, angústia, dor, apatia e desânimo” (HORWITZ & WAKEFIELD, p.43). Mas
mesmo nos casos mais graves, os mecanismos de defesa adaptam o indivíduo à
situação. Não se trata, portanto, necessariamente de uma patologia, mas de uma reação
normal a fatores ambientais desfavoráveis. Por exemplo, se a situação diminui ou deixa
de existir, o indivíduo retorna ao estado normal e os seus sintomas desaparecem. Isso é
a prova de que aquela era uma reação circunstancial a eventos difíceis da vida, e não
uma perturbação mental genuína. É esse tipo de distinção que o DSM-III e seus
sucessores perderam de vista. Para aumentar a confiabilidade dos seus diagnósticos,
acabaram jogando fora “o bebê junto com a água da bacia”, ignorando o contexto de
produção das manifestações exibidas pelos sujeitos. Implicitamente, esses manuais até
reconhecem que reações de tristeza nem sempre são patológicas, mas podem ser reações
normais a fatores externos circunstanciais. A prova disso é o fato de o DSM considerar
o luto como fator de exclusão para o diagnóstico de depressão. Afinal de contas, muito
embora o tempo de luto e sofrimento varie de um indivíduo para outro, com o passar do
tempo a tristeza diminuirá gradativamente, em um processo que não precisa de
intervenções médico-psicológicas. Trata-se de um processo natural que todo ser humano
que vive o bastante conhece. Entretanto, é injustificável que apenas o luto sirva de
critério de exclusão, e não uma série de outras perdas da vida, que podem produzir nos

081
sujeitos reações análogas com um quadro depressivo, sem no entanto estarmos diante de
uma reação patológica.
Outro ponto explorado por eles é o de que a tristeza pode perdurar por um longo
período sem que necessariamente se transforme em transtorno depressivo, pois
conforme eles apontam, “com a persistência dos agentes estressores, os sintomas podem
continuar existindo.” (HORWITZ & WAKEFIELD, p. 44). Segundo os autores, “a
tristeza perdura em contextos como casamentos problemáticos, empregos opressores,
pobreza persistente ou doença crônica porque as circunstâncias estressantes que a
provocaram permanecem inalteradas” (HORWITZ & WAKEFIELD, p. 44). Ou seja, a
tristeza normal não será necessariamente mais curta do que a depressão.

2.3. CONCEITOS DE VALOR NOS DIAGNÓSTICOS

Se não houve um aumento nos casos de transtorno depressivo, mas sim um

problema em relação aos diagnósticos apresentados, não seria possível que esses erros
estivem associados talvez a uma questão de valores morais que cercam os diagnósticos
encontrados no DSM? Alguns termos considerados valorativos surgem ao longo do
manual, como por exemplo o termo “bizarro” e “esquisito”, que aparecem nos critérios
diagnósticos de Transtorno Delirante no DSM-V. Não seriam esses termos carregados
de valores?
Bizarro pode ser entendido como aquilo que é incomum, e esquisito pode ser
entendido como aquilo que é estranho. Ambos os termos estão diretamente relacionados
aos valores de uma cultura. Fulford et al. (2015) afirmam que quando compararmos a
classificação psiquiátrica com a classificação de doenças corpóreas, podemos verificar
que a classificação psiquiátrica é repleta de valores morais, que segundo eles podem ser
observados desde a época de Platão, pois
O CID-9, por exemplo, distingue a síndrome da dependência de álcool
(categoria 303, médica) da categoria de bebedeira, e os “desvios e transtornos
sexuais” (categoria 302, médica) da categoria moral de comportamentos que
“... servem a propósitos sociais e biológicos aprovados (Fulford et al., 2005,
p. 78)

Segundo eles, em uma conferência patrocinada pela OMS realizada em Nova

York em 1959, o filósofo americano Carl Hempel pontuou que com o passar dos anos
conforme a psiquiatria se tornasse mais cientifica, os termos valorativos tenderiam a
desaparecer. Porém como os autores apontam, os termos valorativos continuam a
aparecer, como por exemplo no DSM-IV onde

082
 O termo “bizarro”, por exemplo, é utilizado com referência a um tipo de
delírio que é característico da esquizofrenia. Além do mais: a) uma série de
critérios do DSM são atualmente valorativos em sua forma, e não factuais. O
Critério A para Transtorno de Conduta, por exemplo, recobre “...
comportamentos nos quais os direitos básicos dos outros, ou as normas
apropriadas para determinada idade, são violados”. b) O DSM inclui, para
muitas categorias, critérios para o funcionamento que, novamente, são
explicitamente valorativos. O Critério B para esquizofrenia, por exemplo, é
um critério de “disfunção social/ocupacional”. O Critério B, então, não é
satisfeito por mera transformação no funcionamento (uma questão de fato);
ao invés disso, tem que haver mudança para pior (uma questão de valor). c) A
definição do DSM de transtorno mental, além de incluir o critério de
disfunção (“... no indivíduo”), torna explícito que uma doença mental pode
ser definida, em parte, por julgamentos de valor sociais. Assim, tal definição
afirma que “nem comportamentos desviantes (p. ex. políticos, religiosos ou
sexuais), nem conflitos existentes primariamente entre indivíduos e
sociedade, são transtornos mentais, a menos que o desvio ou conflito seja um
sintoma de uma disfunção do indivíduo...”. Se, então, um transtorno mental
pode não ser definido por julgamentos de valor a menos que uma condição
seja satisfeita (i.e., “... disfunção no indivíduo”), segue que o transtorno
mental é definido, ao menos em parte, por julgamentos sociais de valor.
(Fulford et al., 2005, p. 79).

Podemos entender valor como conceituado por Fulford et al. (2005), onde
citando o pensamento de Hare, apontam que há duas observações sobre os termos de
valor: “a) Dois elementos de significado. O significado de um termo de valor sempre
contém dois elementos, um elemento factual e um elemento valorativo.” (p. 80). Isso é
explicado por Hare ao utilizar o exemplo dos morangos, pois um morango considerado
bom para comer contem descrições factuais, pois deve ser vermelho e suculento. O
outro ponto é que
b) Significados baseados em fatos e baseados em valores. Dentre os dois
elementos (factual e valorativo) contidos no significado de um determinado
termo de valor, o mais importante dependerá do quanto os valores expressos
pelo termo expressarem valores compartilhados: termos de valor que
expressam valores amplamente compartilhados são relativamente mais
baseados em fatos em seu significado; termos de valor que expressam valores
divergentes são relativamente mais baseados em valores. (Fulford et al.,
2005, p. 80).

Ou seja, para Hare, os valores mais amplamente compartilhados, possuem valor

factual maior, como no caso dos morangos, porém valores pouco compartilhados ou que
depende da subjetividade de cada uma, são valores pessoais, como exemplo disso ele
cita um poema, que pode ou não ser considerado bom dependendo de quem o lê.
Conforme citado anteriormente, o DSM-III e seus sucessores vieram para
aumentar a confiabilidade diagnóstica, porém sua criação fez com que comportamentos
antes considerados desviantes, se tornassem transtornos mentais. Isso aconteceu com a
homossexualidade, que só foi retirada do DSM na sua terceira edição devido à pressão
social sofrida na época. Porém, ainda hoje, na sua quinta edição, o DSM possui rastros

083
de comportamentos considerados desviantes que se tornaram doenças mentais, como no
caso da Disforia de Gênero, conhecida como transsexualidade, que como o próprio
manual afirma, é uma questão controversa. Essa categoria vem carregada de valores, o
que faz com que o manual possa ser utilizado como um instrumento para julgar
condutas morais, pois assim como o Transtorno Depressivo, a Disforia de Gênero ainda,
e talvez nunca, não possui comprovação de um gene especifico para sua causa.
Em 1486 foi escrito por dois monges um manual para identificação de bruxas, o
Martelo das Bruxas foi por três séculos o manual utilizado pela inquisição como manual
fundamental para sacerdotes poderem julgar mulheres que se possuíssem algumas
características contidas nele eram consideradas bruxas. Por séculos mulheres foram
perseguidas, torturadas e queimadas vivas com base nesse manual. Esse manual
atualmente parece absurdo. Porém, na conjuntura da época era considerado confiável.
Obviamente, há grandes diferenças entre eles, desde os valores morais que possam estar
contidos em cada um, até suas finalidades, pois o martelo das bruxas tinha como
objetivo encontrar e eliminar as bruxas da sociedade, enquanto os manuais de saúde têm
por objetivo reinserir os indivíduos ao convívio social para que eles voltem a ser
funcionais.
Parece um exagero comparar os dois manuais, e talvez de fato seja, porém, esse
exemplo é apenas para tentar pontuar como a conjuntura da época nos faz considerar
atitudes que no futuro possam ser vistas como absurdas. Na atual conjuntura que
vivemos tem sido de certo modo considerado normal que casos de transtornos mentais
tenham aumentado e continuem aumentando a cada ano e a cada nova geração, mas se
continuarmos nesse ritmo em breve chagaremos ao ponto de ter a maior parte do mundo
doente, recebendo tratamentos que talvez não sejam de fato necessários ou que talvez
estejam equivocados e agravem os problemas ao invés de solucioná-los.

084
 CAPÍTULO 3
NORMATIVIDADE E DEPRESSÃO

Nesse capítulo, irei expor o conceito “normatividade vital” estabelecido por

Georges Canguilhem, médico e filósofo francês que em 1943 publicou a primeira
versão de “O Normal e o Patológico”, sua tese para o doutorado de medicina. Vinte
anos mais tarde, ele acrescentou novas considerações sobre essa tese.
Embora seja um texto antigo, ele se faz cada vez mais atual em uma sociedade
na qual o número de doentes cresce a cada ano. O conceito de Canguilhem sobre a
normatividade se mostra muito eficiente para lidar com as patologias mentais e, no caso
deste trabalho, o transtorno depressivo. Ao longo desse capítulo, vou expor o conceito
de normatividade vital e estabelecer uma ligação dele com o transtorno depressivo.
Conforme dito anteriormente, em 1943, Georges Canguilhem publicou a
primeira versão de “O Normal e o Patológico”. Em 1966, ele relançou esse livro com
importantes modificações. Esse livro apresenta-se em 3 partes, onde na primeira
Canguilhem indaga se seria o estado patológico apenas uma modificação quantitativa do
estado normal, como se disse respeito a um mero aumento ou diminuição de variáveis
de partes ou componentes do organismo; na segunda parte, ele questiona se existem
ciências do normal e do patológico, isto é, se a clínica pode e deve ser uma ciência
exata, baseada em estudos puramente laboratoriais e controlados; e, na terceira parte,
que foi acrescentada em 1966, ele faz novas reflexões sobre o normal e o patológico.
Na primeira parte, ele aponta como o normal e o patológico se fundamentaram
na medicina experiencial do séc. XIX, cujo enfoque principal era de que o patológico
seria uma variação quantitativa do normal. Canguilhem aponta alguns autores que
possuem grande relevância nesse pensamento, entre eles, cita o pensamento do filósofo
positivista Augusto Comte, que em suas teses sobre o saber médico foi impulsionado
pelo chamado “princípio de Broussais”. Segundo Canguilhem, o princípio de Broussais
dizia respeito à ideia corrente na época de que todas as doenças consistiriam,
basicamente, “no excesso ou falta de excitação dos diversos tecidos abaixo ou acima do
grau que constitui o estado normal” (CANGUILHEM, 2009, p. 16). Segundo ele,
Comte afirma que não pode haver perturbações das funções vitais sem que haja alguma
lesão de órgãos/tecidos. Ou seja, aquilo que diferencia o que é normal e o que
patológico é da ordem de uma variação quantitativa. Isso seria atestado pelos prefixos
“hiper” e “hipo”, que até hoje na medicina servem de referência para avaliar o

085
funcionamento normal e patológico de uma série de fenômenos corporais
(hiperglicemia, hipotireoidismo, hipertensão, etc.).
A ideia é de que se poderia construir um modelo de corpo normal, padrão, a
partir do qual todo desvio pudesse ser medido. Portanto, a base da clínica médica seria a
fisiologia e suas constantes. Entretanto, citando Comte, Canguilhem critica o
pensamento de que é necessário conhecer previamente o que é normal e quais são seus
limites de variação, para que só após esse conhecimento se possa explorar casos
patológicos. Essa visão seria muito limitada. Para Canguilhem, esse pensamento
implicaria que seria possível conhecer o normal sem que se aprenda o que é a doença e
quais são os limites entre normalidade e doença. Esse pensamento fundamenta a
patologia na fisiologia e gera grandes problemas, pois nosso corpo pode exercer
manifestações parecidas, mas com motivações diferentes, como o próprio Canguilhem
exemplifica: o aumento do número de glóbulos branco durante o processo de digestão,
que também ocorre quando o organismo começa a apresentar um quadro de infecção, ou
seja, alguns fenômenos ora podem ter origem fisiológica e ora patológica, dependendo
somente do que o provocou.
Sendo assim, Canguilhem critica o pensamento de Comte, Broussais e Bichat
(que foi de onde Broussais se fundamentou para criar sua teoria), pois todos eles
pensam que o processo de cura seria fazer com que os processos vitais alterados
retornassem ao seu estado anterior de normalidade. Ou seja, tratar seria nada mais do
que tentar retomar um estado anterior do organismo, pensado a partir de um modelo
padronizado de variáveis definidas previamente, e passíveis de serem medidas.
Outro autor citado por Canguilhem que corrobora para essa teoria é Claude
Bernard, que “considera a medicina como a ciência das doenças, e a fisiologia como a
ciência da vida.” (CANGUILHEM, 2009, p. 25). Ele considerava a doença uma
expressão perturbada, seja diminuída, alterada ou anulada de uma função normal, e
segundo ele, a falta de conhecimento da fisiologia sobre o número de funções normais
desconhecidas e seu pouco avanço seria a responsável por não se poder explicar todos
os fenômenos das doenças. Claude Bernard, ao contrário de Broussais e Comte, traz,
para sustentar seu princípio geral de patologia, argumentos controláveis, protocolos de
experiências, e sobretudo métodos de quantificação dos conceitos fisiológicos.
Além de Claude Bernard, Canguilhem também aponta o pensamento de Leriche,
que considera que “a saúde é a vida no silencio dos órgãos” e que “doença é aquilo que
perturba os homens no exercício normal de sua vida e em suas ocupações e, sobretudo,

086
aquilo que os faz sofrer” (CANGUILHEM, 2009, p. 35). Isso significa que saúde é não
ter consciência do próprio corpo, é se mover sem se lembrar que tem pernas, é respirar
sem se lembrar que tem pulmões. Mas, segundo Canguilhem, essa visão seria a do
doente e não do médico ou da ciência, pois o próprio Lariche pontua que existem
perturbações que não são perceptíveis, porém colocam a vida do paciente em perigo.
Segundo ele, do ponto de vista cientifico, é preciso desumanizar a doença para que
então se possa defini-la. É necessário pensar que não existe doente, que há apenas um
distúrbio fisiológico.
Canguilhem critica esse pensamento pois “A doença ocorre no nível do tecido e,
nesse sentido, não pode haver doença sem doente.” (CANGUILHEM, 2009, p. 35).
Leriche questiona que, se uma pessoa com um câncer que é ignorado por não apresentar
sintomas, morre vítima de um acidente e na autopsia do corpo o câncer é descoberto,
este câncer não iria pertence a ninguém, porém a doença existiria, logo silêncios dos
órgãos não quer dizer ausência de doença. Segundo Canguilhem, Leriche afirma que
“na doença, o que há de menos importante, no fundo, é o homem” (CANGUILHEM,
2009, p.35). Porém, Canguilhem afirma que “ora, achamos que não há nada na ciência
que antes não tenha aparecido na consciência e que, especialmente no caso que nos
interessa, é o ponto de vista do doente que, no fundo, é verdadeiro.” (CANGUILHEM,
2009, p. 35), pois se hoje os médicos conseguem identificar uma doença “é porque
outrora essa mesma experiência chamou a atenção do médico, suscitando o
conhecimento que hoje tem.” (CANGUILHEM, 2009, p. 35-36).
Segundo Canguilhem, é impossível para o médico compreender a experiência
vivida pelo doente a partir dos relatos dos doentes. Porque aquilo que os doentes
exprimem por conceitos usuais não é sua experiência direta, mas sua interpretação de
uma experiência para a qual não dispõem de conceitos adequados. Ele questiona se “A
diferença de valor que o ser vivo estabelece entre sua vida normal e sua vida patológica
seria uma aparência ilusória que o cientista deveria negar?”( CANGUILHEM, 2009, p.
28)
Na segunda parte do livro, onde ele questiona se “existem ciências do normal e
do patológico?”, Canguilhem começa o texto fazendo uma análise do termo normal, que
pode ser empregado tanto se referindo a um fato como também a um valor. No conceito
de valor, normal é aquilo que é da maneira como “deve ser”; no conceito de fato,
normal é aquilo que aparece frequentemente, aquilo que está dentro da média geral.

087
 Para Canguilhem, o uso do termo normal em um sentido de valor é incompatível
com o pensamento de patológico como uma medida quantitativa, pois a medida requer
um grau maior de precisão. Porém, ele aponta que é pelo uso do conceito de valor que
podemos nos aproximar do conceito de normalidade, levando o entendimento sobre
patologia e saúde a um pensamento qualitativo.
Canguilhem retorna a Leriche, porém dessa vez concordando “que a saúde é a
vida no silêncio dos órgãos; que, por conseguinte, o normal biológico só é revelado,
como já dissemos, por infrações à norma, e que não há consciência concreta ou
científica da vida, a não ser pela doença.”( CANGUILHEM, 2009, p. 45). Ele acredita
também que a norma é individual, portanto não se deve tratar uma anomalia corpórea do
mesmo modo em que se trata uma anomalia psíquica. Anomalia é um termo de origem
grega cujo significado é desigualdade, aquilo que é irregular ou desigual. Esse termo,
segundo Canguilhem, tem sua etimologia frequentemente confundida com o radical
nomos, que significa lei e não irregularidade, de modo que anomalia é um termo
descritivo.
Apontando um pensamento de Henri Ey sobre Minkowiski, onde diz que
O normal não é uma média correlativa a um conceito social, não é um
julgamento de realidade, é um julgamento de valor, é uma noção-limite que
define o máximo de capacidade psíquica de um ser. Não há limite superior da
normalidade. (Canguilhem, 2009, p. 45).

Canguilhem analisa que o normal na verdade é um conceito de valor,

principalmente quando se trata de doenças orgânicas, tanto no conceito do clínico
quanto do paciente, que julga estar fora da norma quando alguma coisa lhe impede de
fazer ou vivenciar algo que sempre lhe foi comum, então busca algum tratamento que o
faça voltar ao seu estado normal de existência. É o que ele pontua como um acordo
entre médico e paciente sobre o que será normal e anormal de acordo com a norma
individual que rege o paciente. Ele pontua isso claramente quando cita o pensamento de
Jaspers, que diz que
É o médico, diz ele, que menos procura o sentido das palavras 'saúde e
doença'. Do ponto de vista científico, ele trata dos fenômenos vitais. Mais do
que a opinião dos médicos, é a apreciação dos pacientes e das ideias
dominantes do meio social que determina o que se chama ‘doença.’
(Canguilhem, 2009, p.46)

Nesse ponto, aparece em seu texto a função da medicina, que não é apenas
especular conceitos de doença, mas sim “determinar quais são os fenômenos vitais
durante os quais os homens se dizem doentes, quais são as origens desses fenômenos, as
leis de sua evolução, as ações que os modificam.” (CANGUILHEM, 2009, p. 47)

088
 Ao citar Jaspers, Camguilhem aponta que estar doente é um estado indesejado, e
que o que se deseja é uma vida longa, onde todas as capacidades do corpo possam ser
utilizadas, se busca “um estado no qual se sente o corpo o menos possível, além da
agradável sensação de existir” (CANGUILHEM, 2009, p. 47)
Na terapêutica, o paciente se apresenta cheio de conceitos de valor aprendidos ao
longo de sua vivência humana, mas segundo Canguilhem o que o médico busca, é um
diagnóstico e a partir dele curar o paciente, deixando de lado os conceitos exagerados
que o paciente possa trazer. O que move o médico é fazer com que um organismo
alterado volte à norma; norma esta que ele retira de seus conhecimentos fisiológicos.
Mas tais conceitos não deixam de ser criados a partir de características médias
observáveis na maior parte dos organismos e com o tempo passaram a se tornar ideais
no funcionamento orgânico. Mas Canguilhem afirma que
(...) para um ser vivo, o fato de reagir por uma doença a uma lesão, a uma
infestação, a uma anarquia funcional, traduz um fato fundamental: é que a
vida não é indiferente às condições nas quais ela é possível, que a vida é
polaridade e, por isso mesmo, posição inconsciente de valor, em resumo, que
a vida é, de fato, uma atividade normativa. (Canguilhem 2009, p. 48)

Essa citação de Canguilhem nos leva a um conceito fundamental de sua obra,

que é o de “normatividade vital”. Segundo o autor, “viver é, mesmo para uma ameba,
preferir e excluir.” (CANGUILHEM, 2009, p. 52). Normativo é aquele que institui as
normas, o que contraria o pensamento de que um valor só pode ser atribuído a um fato
biológico a partir de alguém que o fala. De modo que a vida é arrebatada pelas
condições nas quais ele é possível, tomando uma posição que é inconsciente de
qualquer valor.
Ao retomar o termo anomalia utilizado anteriormente, Canguilhem aponta que
nem toda anomalia é uma patologia, pois segundo ele “patológico implica pathos,
sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotência, sentimento de vida
contrariada.” (CANGUILHEM, 2009, p. 53). Se a anomalia ou anormalidade não
interfere na capacidade normativa do sujeito, logo ela não será uma patologia. O sujeito
é o responsável por estabelecer de que forma sua anomalia se apresentará, ele irá
estabelecer uma relação particular com o seu meio. Isso nos remete ao pensamento de
que se uma anomalia é patologia em um meio, talvez ao modificar o meio, a relação do
sujeito mudará e não haverá mais a patologia: “o doente é doente por só poder admitir
uma norma. Como já dissemos muitas vezes, o doente não é anormal por ausência de
norma, e sim por incapacidade de ser normativo.” (CANGUILHEM, 2009, p.73).

089
 Voltando ao nosso tema, o paciente depressivo perde a sua capacidade
normativa, pois o seu estado de humor deprimido o impede de sentir prazer ou
necessidade de mudar o estado no qual se encontra. Quando há normatividade, não há
apenas a capacidade de se instaurar novas normas, mas há o desejo de que isso aconteça
a fim de que a vida se adapte da melhor maneira possível às novas configurações
presentes. No individuo deprimido, falta a necessidade de adaptação ou retorno ao
modelo anterior vigente.
É preciso um esforço para que o paciente possa voltar não apenas a instaurar
novas normas, mas para que ele sinta necessidade de que isso aconteça. Esse processo
demanda que o paciente seja visto não apenas como uma doença ou como portador de
um transtorno, é necessário ouvir o seu ponto de vista para que só então se possa tentar
ajudá-lo a instaurar novas normas, isto é, valorar, preferir e excluir. Assim, cuidar é um
exercício de procurar fazer com que um doente consiga exercer sua normatividade.

090
 CONCLUSÃO

Conforme apontado nos capítulos anteriores, os transtornos depressivos crescem

cada vez mais no mundo todo. É fato que parte desse aumento vem de casos reais de
transtornos depressivos, porém parte desse crescimento também se deve ao diagnóstico
equivocado baseado no uso extremamente amplo dos critérios diagnósticos nos manuais
contemporâneos.
Também foi apontado no trabalho que os manuais utilizados nos diagnóstico,
longe de serem peças de objetividade científica, também estão repletos de conceitos de
valor. Porém, considero importante salientar que a questão não é apenas mudar os
manuais, que de fato tem sua utilidade, caso contrário não estariam mais em uso. O que
é importante é termos profissionais preparados para utilizá-los, não os considerando
únicos e verdadeiros caminhos para o diagnóstico e tratamento de transtornos mentais.
É preciso preparar os profissionais para questionar aquilo que lhes é apontado como
caminho, e a partir desses questionamentos serem capazes de realizar o melhor
diagnóstico possível. É preciso que haja o questionamento de que cada caso é diferente
de outros. Para além disso, é preciso repensar as formas de tratamento utilizadas, pois
em pleno 2017 ainda são utilizadas formas de tratamentos que trazem grande prejuízo a
outras áreas de vida do paciente. Por mais que o método possa ser eficiente, é necessário
adequá-lo a cada paciente, sempre considerando como o paciente irá experienciar cada
acontecimento.
Por mais que de fato seja necessário um distanciamento do médico para que ele
tenha uma visão melhor do caso que lhe é apresentado, esse distanciamento não pode
ser tão grande ao ponto de que se passe a ignorar o sujeito existente, sujeito este sem o
qual não haveria doença a ser tratada, pois a doença pertence a alguém. Afinal,
conforme apontado, “é o ponto de vista do doente que, no fundo, é verdadeiro”
(CANGUILHEM, 2009, p. 35), pois a norma é individual. O paciente deve ser tomado
como único e singular, é preciso respeitar a realidade subjetiva de cada um.
Enquanto o médico buscar apenas um diagnóstico a fim de curar a doença,
deixando de lado os conceitos que o doente possa trazer não será possível uma melhora
real ao paciente. Não é possível fazer com que um organismo alterado volte à norma
anterior, pois cada acontecimento deixa marcas no paciente. Ao tratarmos de saúde
mental, essas marcas podem ser permanentes, tornando-se parte da história de vida de
alguém. Não se trata de fazer voltar ao que se foi um dia, mas encontrar novos meios de

091
vivência, uma nova forma de estar na vida e sentir essa vida em sua totalidade. A flecha
do cuidado e da atenção em saúde é voltada para o futuro, e não para a restauração de
um estado ideal de coisas supostamente perdido.
Conforme apontado por Canguilhem, Jaspers afirma que “o que se busca é um
estado no qual se sente o corpo o menos possível, além da agradável sensação de
existir” (CANGUILHEM, 2009, p. 47). Porém, para o paciente com depressão, a
sensação de existir pode se torna insuportável. Existir não é agradável, viver se torna um
fardo. Isso aponta a importância maior de se ouvir o que o paciente tem a dizer, se tentar
compreender a forma como ele experiencia estar vivo, para que então se possa tentar
ajudá-lo a ter novamente a capacidade de instaurar normas, preferir ou excluir. A partir
daí, ao adquirir esse estado normativo, que Canguilhem chama de saúde, a vida deixará
de ser sentida como um fardo, para que se tenha possibilidade a experimentar essa
“agradável sensação de existir”.
Para que isso seja possível, será necessário articular vários tipos de tratamentos,
deverá existir um esforço conjunto entre os profissionais envolvidos no tratamento para
que o fim visado seja a melhora do paciente. Se for de fato necessário, deverá haver uso
de medicamentos antidepressivos para o auxílio do paciente. Mas para além de tudo
isso, deverá acontecer o acolhimento desse paciente por um psicólogo que possa acolhê-
lo, e a partir da escuta desse paciente tentar ajudá-lo da melhor maneira possível.

092
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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<http://www.cerebromente.org.br/n04/historia/shock.htm> acesso em: 05 Jul. 2017.

094
095
 DEPRESSÃO
Família, e seu papel no tratamento do paciente

RESUMO

Este estudo buscou identificar as principais dificuldades enfrentadas por familiares no tratamento de
paciente com depressão, assim como o conhecimento que a família e o paciente têm sobre a patologia,
etiologia e forma de tratamento. Destacando a importância do apoio e participação da família no
tratamento do paciente. Bem como, o papel do profissional de enfermagem na educação em saúde para
população. Trata-se de um estudo qualitativo, realizado no Centro de Atenção Psicossocial e em um
hospital de saúde mental no Distrito Federal. A coleta de dados foi por meio de questionários
semiestruturados. A amostra foi de 20 famílias e 20 pacientes com idades entre 18 e 65 anos. A pesquisa
apontou que 65% dos familiares apresentam dificuldade de entender e identificar os sinais característicos
da depressão, 55% só procuraram ajuda médica após tentativa de suicídio do paciente, 45% após
agravamento dos sintomas.

Palavras-Chave: familiares; apoio; pacientes depressivos; enfermagem.

096
1. INTRODUÇÃO

A depressão é considerada um tipo de transtorno afetivo que provoca alterações mentais,

corporais e distúrbios de humor. É um conjunto de sintomas que podem durar semanas,
meses e perdurar por anos, interferindo de forma significativa na vida pessoal, social e
profissional do indivíduo (JARDIM, 2011). Sabendo-se que esse mal envolve grande parte
da população, este trabalho pesquisou um meio de auxiliar a pessoa com depressão
através do apoio familiar.

De acordo com os dados da organização mundial de saúde (OMS) 2001, em 2020

a doença que mais vai causar inabilidade para o trabalho será a depressão, muito mais
que o câncer e as doenças cardíacas ela será a enfermidade que mais causará gastos
financeiros e sociais para os governos, devido os custos com o tratamento para a
comunidade e prejuízos na produção.

Estatísticas da OMS (2001) revelam que 121 milhões de indivíduos em todo

mundo padecem de depressão, sendo nos países em desenvolvimento identificado a
maior parte dos casos, 17 milhões são Brasileiros, 75% dos doentes não possui tratamento
apropriado e são as mulheres o gênero mais acometido pela depressão. A depressão está
relacionada a 850 mil casos de suicídios entre jovens e adultos com idade de 15 a 44 anos.

Na vida de qualquer ser humano a família desempenha um papel muito

importante. Portanto, é na família que o doente busca compreensão, ajuda e consolação.
Reconhecer todas as fases da doença permite a família a auxiliar melhor o paciente
durante os momentos de crise. Entretanto, a maior parte dos familiares e pessoas mais
próximas não tem conhecimento suficiente para fornecer assistência necessária ao
paciente, causando sofrimento em ambas as partes. Quando a família compreende que
parte das atitudes e comportamento daquela pessoa está relacionada á doença, fica mais
fácil o relacionamento entre eles (ROSA, 2010).

Esta pesquisa ocorreu no ano de 2011 e teve como público-alvo pacientes com
diagnóstico de depressão e famílias do Hospital São Vicente de Paula (HPAP) e do Centro
de Atenção Psicossocial (CAPS) de Brasília. Teve como foco levantar as principais
dificuldades enfrentadas pelos familiares no tratamento do paciente com depressão, seu
nível de conhecimento sobre a doença e conscientizar a importância da participação da
família no tratamento do paciente.

097
1.1. Referencial teórico

A depressão é uma doença que está acometendo um grande número de pessoas, crianças,
jovens, adultos e idosos, equivalendo a um transtorno que precisa de cuidados, sendo
assim precisa-se destacar a importância de verificar as causas e suas relevâncias para
considerar um tratamento eficaz para pessoas com esse transtorno.

Mediante essa necessidade, foram levantados dados sobre a epidemiologia,

conceito, tipos de depressão, formas de tratamento, papel da família e do profissional de
enfermagem na saúde de seu enfermo.

1.2. Epidemiologia

A prevalência de depressão em mulheres até os 70 anos é de 45%, e está associada á

sobrecarga de responsabilidade e cuidados com a casa, trabalho, filhos, família, além de
fatores hormonais relacionados ao período pré-menstrual, uso de anticoncepcionais,
gestação, puerpério, aborto e menopausa. No homem a probabilidade chega a 27%.
Sentimentos de impaciência, desânimo e raiva pode caracterizar um processo de
depressão, porém no homem, passam despercebidos pelo excesso de trabalho, uso de
drogas e álcool (ANDRADE et al., 2006).

Segundo Duarte (2010), há uma prevalência de transtornos depressivos em

jovens com idade entre 20 e 40 anos. Acontece com maior freqüência em mulheres e em
indivíduos com baixa renda e menor grau de escolaridade, a pessoas viúvas, separadas,
divorciadas do que em solteiros e casados.

Associa-se a acontecimentos negativos como: traumas na infância, falecimento de

uma pessoa querida, separações, acidentes com danos físicos, doenças graves, assaltos,
desemprego, dificuldades financeiras ou começo de um novo trabalho (JARDIM, 2011).

Percebe-se que as pessoas que desenvolvem a depressão perpassam situações

decorrentes ao convívio social e familiar, fazendo com que tenham sentimentos de
ansiedade, tristeza e melancolia.

1.3. Conceito

Depressão é uma síndrome caracterizada por um conjugado de sintomas emocionais e

físicos, que altera a capacidade do indivíduo de realizar suas atividades normais. O
paciente apresenta alterações no humor, sensação de vazio, angustia irritação, agitação ou
lentidão, crises de choro, déficit de memória, sonolência ou insônia, perda ou ganho de

098
 apetite, desinteresse sexual, isolamento social, dentre outros sintomas (ISTILLI et al.,
2010).

A classificação internacional de Doenças (CID-10) descreve portador de

depressão como sendo uma pessoa com baixo-auto-estima, tendo uma perspectiva
negativa do futuro, vendo-se solitário e triste, com dificuldade de concentração e atenção,
cansa facilmente ao realizar pequenos esforços, não encontra força de vontade e ânimo
para realizar as atividades diárias, possui sentimentos de culpa e inutilidade,
pensamentos ou ações autodestrutivas ou suicidas.

A depressão acontece em meio a alguns fatores que envolvem o contexto social e

psicológico. Citam-se alguns meios pelo qual ocorre o procedimento da depressão:
biológicos são aqueles que envolvem transtornos do humor com desregulagens de
neurotransmissores. Os fatores Genéticos apresentam-se como uma herança genética, cita-
se o transtorno bipolar. Os fatores psicossociais incluem acontecimentos vitais e estresse
ambiental. Consideram-se esses pontos importantes para a compreensão da depressão,
para haver um tratamento adequado (KAPLAN; SADOCK; 2007, p.494-499).

1.4. Tipos de Depressão

A Classificação Internacional das Doenças (CID-10) denomina quatro tipos de depressão:

Episódio Depressivo Leve

Há perda de interesse e fadigabilidade. Por duas semanas o paciente apresenta-se

progressivo em suas atividades rotineiras, mas envolvem sintomas somáticos como dores
vagas e imprecisas (CID 10, 1997).

Episódio Depressivo Moderado

Diversos sintomas presentes (quatro ou mais) com permanência cerca de duas

semanas. Apresenta-se com dificuldade em desenvolver atividades usuais tais como:
social, domésticas e laborais. Além de outros sintomas somáticos como cólicas e falta de ar
(CID 10, 1997).

Episódio Depressivo Grave

O paciente fica angustiado ou agitado. Tem perda da auto-estima, sentimentos de

inutilidade ou culpa; o suicídio é um risco marcante; tem também a síndrome somática
onde os sintomas estão presentes em maior gravidade. O depressivo grave não consegue

099
 desenvolver suas atividades diárias laborais, sociais e domésticas, podendo apresentar
sintomas psicóticos como; retardo psicomotor, alucinações e delírios (CID 10, 1997).

Transtorno Depressivo Recorrente

Há apresentação pelo paciente de episódios recorrentes de depressão sem

presença da mania, podem durar em média de seis meses. Ocorre a recuperação, mas
pode ocorrer depressão persistente na velhice (CID 10, 1997, p.123).

1.5. Tratamento

Farmacológico: Na depressão ocorre uma diminuição de neurotransmissores como

serotonina, dopamina e noradrenalina, que são substâncias químicas responsáveis pela
regulação do humor e de nossas respostas emocionais. Os antidepressivos atuam nesses
neurotransmissores objetivando uma melhora na sintomatologia do paciente (AGUIAR,
2011).

Dentre os antidepressivos mais utilizados estão: Inibidores Monoaminooxidase

(IMAO), Antidepressivos Tricíclicos (ADT), Inibidores de Recaptação de Serotonina e
Noradrenalina (IRNs) e os Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRSs)
(AGUIAR, 2011).

Antidepressivos de terceira geração como Doxepina e Agomelatina têm sido

utilizados como potentes armas no combate contra insônia em processos depressivos,
além de diminuir os efeitos colaterais referentes á memória e disfunção sexual, agem em
neurotransmissores, melhorando o humor, a qualidade do sono e diminuindo o número
de despertares (SUKYS et al., 2010).

Terapia eletroconvulsiva: São utilizados em pacientes com sintomas delirantes, em alto

risco suicida, e aqueles pacientes nos quais, devido sua alteração orgânica, esteja contra
indicado o uso de fármacos antidepressivos. O método consiste em aplicar uma corrente
elétrica com a finalidade de produzir no paciente um estado convulsivo, promovendo um
relaxamento muscular e aliviando as dores, são necessários de 5-20 exposições com
duração de 1 minuto, com intervalos de 10 a 15 minutos entre cada exposição (ROMEIRO;
FRAGA, 2003).

Psicoterapia: O acompanhamento com terapeuta tem a finalidade de levar o paciente a

reconhecer, analisar e compreender as causas que geram os conflitos, procurando ajustar
os pensamentos distorcidos que ele tem de si e do mundo, buscando melhorar suas

100
 relações interpessoais, capacitando-o para administrar seus conflitos futuros (MELLO,
2004).

A terapia interpessoal consiste em encontrar a origem do problema, através da

história do paciente, caracterizando os pontos positivos e negativos do relacionamento
dele com as pessoas que o cerca,orientando sobre o que é depressão, seus sinais e
sintomas, e a importância do tratamento para a recuperação e prevenção de futuros casos
(MELLO, 2004).

Segundo Schestatky e Fleck (1999) dentre as causas dos conflitos mais comuns
em pacientes depressivos, destacam-se quatro áreas problemas, as quais a terapia
interpessoal busca trabalhar:

š Luto (por morte ou perda) - a terapia incentiva o paciente a partilhar seus

sentimentos, com objetivo de encontrar novas formas de relacionamento
para superar a perda.
š Conflitos interpessoais (com pessoas do trabalho, família, filhos e
companheiros) - a terapia busca a origem dos conflitos e as possíveis
formas de resolvê-los.
š Mudanças de papéis (mudanças familiares, econômicas, emprego, casa,
separações, fim de estudos, aposentadoria, desemprego, surgimento de
doença grave) - o objetivo é analisar os fatores positivos e negativos dessa
mudança, criando novos hábitos de vida que auxilie na aceitação desse
novo papel.
š Dificuldade de relacionamento interpessoal (isolamento e solidão) - o
terapeuta trabalha com o paciente seus relacionamentos passados e
futuros (SCHESTATSKY; FLECK, 1999).

1.6. Alternativas paliativas

Musicoterapia: vem sendo utilizada pelos terapeutas como uma forma alternativa para
tratar a depressão, através dos diferentes ritmos e melodias,seja no ouvir,dançar ou
simplesmente tocar um instrumento, o som musical é capaz de oferecer ao paciente um
relaxamento mental, um alívio do stress, promovendo um bem estar geral que auxilia o
paciente a livrar-se de pensamentos negativos. Proporcionando assim um equilíbrio,
manutenção e recuperação da saúde mental do paciente (PASSONI, 2006).

Atividade Física: a prática de atividade física tem sido um forte aliado no combate dos
sintomas da depressão. Realizar exercícios físicos como aeróbica, caminhada, corrida e
natação contribui para diminuir os níveis de stress, ansiedade e demais sintomas.
Aumentando o vigor e a sensação de bem estar, melhorando a qualidade do sono,
reconstruindo a auto-imagem, melhorando a auto-estima e conseqüentemente o humor

101
 desses pacientes, dando-lhe condições de reagir melhor frente aos fatores estressores do
dia a dia, promovendo uma melhora psicológica (GODOY,2002) .

Ter o sono regular, praticar atividade física, evitar o consumo de drogas e

bebidas, ter boas relações familiares, amizades e relacionamentos saudáveis se tornam
uma boa forma de amenizar os impactos causados pelos sintomas da depressão, o que
ajuda a superar os problemas com mais facilidade (MORENO; ALENCASTRE, 2003).

Percebe-se o quanto houve evolução para um tratamento eficaz para as variadas

formas de depressão. Sendo assim, as pessoas que trabalham com pacientes que passam
por esse transtorno precisam se especializar em busca de solucionar esse problema.

1.7. Papel da família

Define-se família como instituição responsável pelo desenvolvimento cultural,

educacional e social. Segundo Szymanski (2010, p.20) a família é “uma das instituições
responsáveis pelo processo de socialização realizando mediante práticas exercidas por
aqueles que têm o papel de transmissores-os-pais-e desenvolvido junto aos receptores-os
filhos”. Desse modo, a família tem um papel importante para o desenvolvimento da
pessoa, o que contribui para que esta seja ou não uma pessoa doente.

Percebe-se que é no contexto familiar que se aprende a compartilhar experiências

de alegrias e tristezas, vitórias e fracassos, a respeitar os limites, a viver em grupo, a
estabelecer vínculos e suportar perdas. Aprende-se a lidar com sentimentos de amor,
ódio, inveja, ciúmes, egoísmo, altruísmo, companheirismo, fidelidade, amizade, respeito,
solidariedade. Todas essas virtudes são acrescentadas ao indivíduo por meio da
convivência familiar, escolar e na comunidade (SANCHEZ; BAPTIST, 2009).

Atualmente a instituição família tem convivido com problemas e desafios,

levando-a a sobreviver de maneira estressante, onde o convívio com um depressivo torna-
se árduo ao familiar, sobretudo para o cuidador, que além de fornecer o suporte
emocional, físico e financeiro ao doente, precisa lidar com as adversidades apresentadas
pelo mesmo durante os momentos de crise, como alucinações, delírios, agressividade,
isolamento, redução nos cuidados pessoais, abuso de substâncias e recusa ao tratamento,
tornando-se uma fonte de estresse crônico (YACUBIAN; NETO, 2001).

Esse risco se acentua quando há falta de informações adequadas ou noções

errôneas sobre a doença (BUENO, 2009).

102
 Segundo Bueno (2009):
[...] várias são as atitudes dos pais consideradas prejudiciais, dentre elas, a indecisão,
rejeição, abandono, ansiedade, superproteção, perfeccionismo, sedução, hostilidade,
indiferença, comodidade, rigidez, superautoridade e, ainda, superpermissidade.
Existem, no entanto, algumas atitudes que podem ser descritas como úteis, opondo-se às
atitudes consideradas patológicas, seriam elas: o afeto e amor que se opõem a rejeição e
abandono; a proteção que dá cobertura nas dificuldades, a serenidade enfrentando a
ansiedade; a aceitação superando o perfeccionismo; a amizade que predispõem os pais a
ser confidente toda vez que necessário; a compreensão contra a hostilidade e também, o
interesse e atenção, ou seja, atender com consideração toda vez que é solicitado
(BUENO, 2009).

Grande parte das famílias apresenta dificuldades, necessitando esclarecimentos a

cerca da depressão e orientações sobre como se relacionar melhor com paciente,
demonstrar apoio e compreensão, pois na maioria dos casos o paciente não aceita e sofre
na solidão,pois acreditam que as pessoas o vêem como louco,fraco ou doente mental o
que acaba dificultando o tratamento (SARACENO,2004).

Verifica-se a importância da precaução ao tratamento de depressão, relacionado a

essa questão cita-se:
[...] a falta de tratamento adequado e de atenção à saúde nos estados depressivos tem
evidenciado e refletido uma conseqüência desastrosa, principalmente para a família do
deprimido, que é o suicídio. A saúde física e emocional dos membros da família ocupa
um papel muito importante no funcionamento e na dinâmica familiar, uma vez que as
pessoas estão interconectadas e são dependentes umas das outras. Ao ocorrer qualquer
alteração de saúde em um desses membros, todos os demais serão afetados, e a unidade
familiar, como um todo, sofrerá alterações. A família influencia a saúde e bem estar dos
seus membros, mas pode sofrer as influências da saúde, do bem estar e do mal estar dos
seus membros (BRASIL, 2001, p. 14-16).

Quando a família reconhece a importância do seu papel diante da manutenção

da saúde de um enfermo, acolhe, compreende, escuta, reconhece as limitações que a
patologia provoca monitora o uso de medicações, acompanha as consultas e terapias,
busca reintegrar a pessoa ao meio social. Tais ações colaboram na manutenção da saúde e
prevenção de novos episódios depressivos (MORENO; ALENCASTRE, 2003).

Portanto, a família tem um papel fundamental no tratamento da depressão, pois

a doença de um pode acarretar ao mal estar de todos, por isso que a atenção e cuidado
devem reinar numa família com esse problema para que o tratamento seja realizado com
eficácia a fim de que a cura da doença seja definitiva.

1.8. Papel da enfermagem

Andrade e Bozza (2010) afirmam que a origem da depressão está associada a traumas
familiares sofridos pelo paciente durante a infância, assim comentam que, ambiente
familiar agradável se torna o principal foco para a cura da depressão. Quando a base

103
familiar não existe ou se encontra desestruturada o indivíduo se torna mais vulnerável a
distúrbios mentais, constituindo-se, portanto, fatores de risco para transtorno.

Segundo Silva et al. (2003), os profissionais de enfermagem são habilitados para

perceber as necessidades afetivas dos pacientes ao assumirem um papel de cuidadores,
contribuindo significamente na manutenção do equilíbrio familiar, sendo assim, precisa
considerar as dúvidas, as opiniões e a atuação da família na proposição de suas ações e
incentivar as mudanças e estratégias, encorajando a mesma para lidar com seu familiar
enfermo.

Yacubian e Neto (2001) afirmam que a ajuda da família é imprescindível tanto

para a busca de tratamento, quanto para a afetividade e atenção empregada ao doente,
mas também a desmistificação e a quebra de preconceito. A educação em saúde visa á
capacitação de pais e responsáveis a reconhecer e identificar sinais e sintomas da
depressão, colaborando para monitorização da doença e prevenção de novos episódios.

Deve-se educar o paciente e família na utilização de antidepressivos.

Informando-os que o transtorno de humor, é a combinação de fatores biológicos e
psicológico, que o antidepressivo não torna o paciente dependente, contudo em caso de
não haver avanços, o paciente deve procurar um médico e verificar a dosagem do
medicamento. Verifica-se a atenção ao paciente para que não haja superdosagem, para
isso necessita-se de uma explicação sobre os efeitos colaterias e nota-se a importância de
perceber se há riscos do paciente pensar em suicídio (ARANTES, 2007).

A família ou cuidador deve atentar-se em formar-se continuamente a fim de que

saiba responder aos anseios, dificuldades e dúvidas do paciente. A prevenção de
transtornos mentais indica estratégias de enfermagem para que as famílias tenham um
alicerce em casos de problemas mentais. Visitas domiciliares, grupos de auto-ajuda,
psicoterapias, cartazes, folhetos, livros são instrumentos eficazes na transmissão de
informação e capacitação de familiares e pacientes como agentes preventivos e
multiplicadores de conhecimento (YACUBIAN; NETO, 2001).

Faz-se necessário que os profissionais de saúde saibam reconhecer os sinais e

sintomas da depressão, bem como qual a melhor conduta no momento da assistência,
para que na falta de um profissional especializado na área de psiquiatria, ele possa
auxiliar na identificação desses pacientes, na orientação dos familiares e quando
necessário encaminhamento do mesmo ao profissional especializado (ISTILLI et al., 2010).

Por isso, ao examinar um paciente com sinais característicos de depressão, deve

procurar cuidadosamente a presença de desejos de morte, de ameaças explicitas de

104
 suicídio, e de antecedentes de tentativas de auto-extermínio, a fim de prevenir eventuais
causas que podem ser fatais (KATO; EDILBIA, 2008).

2. OBJETIVO
Identificar as principais dificuldades enfrentadas pelos familiares no tratamento de um

portador de transtorno de humor unipolar.

3. METODOLOGIA
O estudo referido foi desenvolvido por meio de uma pesquisa descritiva, de levantamento

qualitativo, por meio de dois questionários, um para familiares de pacientes portadores

de depressão e outro para pacientes com diagnóstico de depressão.

Para análise dos dados foram elaborados dois questionários semiestruturados,

com objetivo de identificar as principais dificuldades enfrentadas pelos familiares no
tratamento de um paciente com depressão, bem como o nível de conhecimento de famílias
e pacientes sobre a patologia, etiologia, sinais e sintomas e tipos de tratamento.

Este estudo foi realizado na cidade de Taguatinga/DF, com vinte famílias e vinte
pacientes diagnosticados com transtorno de humor unipolar que fazem acompanhamento
médico no Hospital São Vicente de Paula (HPAP) e no Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS). Como critério de inclusão era necessário que os entrevistados tivessem idade
acima de 18 anos e terem diagnóstico de depressão. Os familiares e os pacientes que
expressaram o desinteresse ou negação em responder o questionário, ou deram respostas
incompletas, ou não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foram
excluídos da amostra.

A aplicação do questionário foi feita por meio de abordagem direta, com os

familiares. Foram realizados ao final de cada reunião de família. Com os pacientes os
questionários foram aplicados durante os intervalos das atividades no Centro de Atenção
Psicossocial. No Hospital São Vicente de Paula, o questionário foi aplicado em pacientes
que se encontravam nas unidades de internação e hospital dia. Famílias e pacientes
receberam a devida informação sobre a pesquisa, e após autorização verbal, foi entregue o
TCLE e em seguida o questionário.

No que se refere aos aspectos éticos, este estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) da instituição nº 0289/2011, ao qual foi submetido à observância

105
 de todos os aspectos éticos previstos na Resolução n.º 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde – Ministério da Saúde, no que se refere a pesquisas com seres humanos.

4. RESULTADOS E DISCUSSÕES

A Tabela 1 apresenta o perfil dos 20 pacientes e 20 familiares entrevistados, através de

dados demográficos relacionados a sexo, estado civil e idade. Os resultados apontam que
dos pacientes diagnosticados com depressão, 65% (13) eram do sexo feminino, 35% (7) do
sexo masculino, 70 % (14) tem a idade entre 18 e 40 anos, 40% (8) dos entrevistados
possuem o nível médio completo, 35% (7) nível superior e 15% (3) o nível fundamental
incompleto. A pesquisa corrobora com achados de Duarte (2010) que afirma que há uma
prevalência de transtornos depressivos em jovens com idade entre 20 e 40 anos, com
maior freqüência em mulheres. Entretanto, ao contrário que afirma Duarte (2010), que a
depressão acomete indivíduos com menor grau de escolaridade e baixa renda,na pesquisa
foi observado que 50% dos entrevistados possuem o nível médio completo.

Tabela 1. Perfil dos indivíduos pesquisados.

Sujeitos Sexo Estado Civil Idade
18 a 25 26 a 40 Acima de
Masculino Feminino Casado Solteiro Divorciado Viúvo
anos anos 40 anos
N % N % N % N % N % N % N % N % N %
Paciente 7 35 13 65 4 20 13 65 2 10 1 5 7 35 7 35 6 30
Familiar 4 20 16 80 13 65 2 10 4 20 1 5 2 10 5 25 13 65

Duarte (2010) também afirma, que pessoas viúvas, separadas, divorciadas

desenvolvem mais depressão do que solteiros e casados, já a pesquisa revelou que 65%
(13) dos pacientes depressivos são solteiros e 20% (4) casados.

Conforme a Tabela 1, a maioria dos familiares entrevistados, 80% (16) eram o

sexo feminino (mãe, irmã, namorada, esposa e filha), 20% (4) do sexo masculino (pai,
irmão, esposo e filho), 65% (13) são casados e tem idade acima de 40 anos. Dos familiares
entrevistados, 75% (15) alegaram que o paciente teve uma infância com dificuldades
(brigas, separações, carência afetiva, rejeição, isolamento, falta de atenção e amor, perda
de um ente querido, alcoolismo e dificuldades financeiras), 25% (5) sem grandes
dificuldades.

106
4.1. Conhecimento do paciente a cerca da patologia

Com o intuito de verificar o nível de conhecimento do paciente em relação à doença,

foram realizadas perguntas englobando a questão da etiologia, sinais, sintomas e formas
de tratamento. Ao avaliar esse conhecimento, foi percebido que a maioria não
compreende direito as características da depressão, mas conhece a etiologia, algumas
formas de tratamento e alguns sinais e sintomas.

Dos 20 pacientes entrevistados, 75% (15) pontuaram os agentes causadores da

depressão.
“... Falta de diálogo no casamento, filho doente, dívidas, ver faltar às coisas e não poder
fazer nada, falta de interesse dos filhos em estudar, falta de trabalho e baixa auto-
estima...”
“... Separação dos pais, não arrumar um emprego e não encontrar uma pessoa que gosta
de mim de verdade...”
“... Abuso sexual na infância, mãe abandonou quando criança...”

Dentre entrevistados, 15% (3) citaram algumas formas de tratamento e 10% (2)
explicaram a patologia por meio dos sintomas (tristeza, insônia, variação de humor,
ansiedade, cansaço, pensamentos de morte, agressividade e confusão mental).

Tabela 2. Etiologia da depressão segundo os pacientes pesquisados.

Categorias Respostas N %
Separação; Brigas. Traição. Falta de diálogo.
Conflitos interpessoais 17 85%
Problemas Conjugais. Fim de relacionamentos
Vícios (cigarro. álcool. drogas). Abuso Sexual na
infância. Baixa auto-estima. Rejeição. Fracasso.
Fatores Pessoais 17 85%
Assalto. Agressão. Ciúme. Possessividade.
Insegurança. Egoísmo. Estética (negro / gordo).
Desemprego. Problemas Financeiros. Filho Doente.
Mudanças de Papeis Gravidez auto Risco. Filho excepcional. Trabalho. 12 60%
Falta de qualificação.
Luto
Pai/Mãe. Irmãos. Tios. Primos. Avó/Avô. Amigos. 11 55%
(por perda ou morte)
Dificuldade relacionamento
Solidão. Isolamento. Tristeza. 4 20%
interpessoal

De acordo com Schestatky (1999), a etiologia da depressão pode ser caracterizada

por quatro áreas problemas, as quais foram utilizadas para classificação dos pacientes
pesquisados conforme Tabela 2. Algumas respostas não se adequaram dentro das quatro
categorias citadas pelo autor, foi necessário criar uma quinta subcategoria relacionada a
fatores pessoais, que identifica as dificuldades próprias do sujeito em lidar com a própria
vida e suas contingências.

Os pacientes entrevistados pontuaram mais de uma resposta para a etiologia da

depressão, que foram agrupadas em cinco categorias. Dentre os pesquisados 85% (17)
afirmaram que a depressão teve inicio pelos conflitos interpessoais relacionado a

107
problemas familiares (pela falta de diálogo, por brigas, separações, problemas conjugais,
traições e fim de relacionamentos), e também a fatores pessoais (traumas como abuso
sexual na infância, agressão, assalto, rejeição, baixa auto-estima, não se aceitarem
fisicamente, uso de cigarro, álcool, drogas, por sentimentos negativos como o ciúme,
egoísmo, insegurança, possessividade, sonhos estranhos). Dos pesquisados 60% (12)
apresentaram a patologia após mudanças de papéis relacionados a desemprego,
problemas financeiros, não qualificação profissional, dificuldade no trabalho, filhos
doentes e gravidez de auto-risco. Por luto, 55% (11) iniciaram a depressão após perda de
um ente querido (pai, mãe, irmãos, avô, avó, tio, primos e amigos). Apenas 20% (4)
relataram apresentar dificuldade de relacionamento interpessoal com sentimentos de
tristeza, solidão e isolamento.

Com base nesses resultados é possível observar que a depressão é desencadeada

pela soma de vários fatores internos e externos, conforme Tabela 2. É dentro das relações
familiares que se encontra a raiz de muitos problemas que originam a depressão,
confirmando o achado de Andrade e Bozza (2010) que afirma que se base familiar não
existe ou se encontra desestruturada o indivíduo se torna mais vulnerável a distúrbios
mentais. Daí a importância de promover a educação em saúde a esses familiares e
pacientes, pois conhecendo seu papel e sua importância na saúde dos entes, irá dessa
forma contribuir para a prevenção de doenças.

Quanto ao tratamento, 50% (10) dos pacientes afirmaram fazer acompanhamento

médico e psicoterápico no CAPS e no ambulatório do hospital, 25% (5) fazem uso da
medicação apenas para controle dos sintomas, e 25% (5) nunca fizeram acompanhamento
médico, porém no momento da entrevista estavam internados no hospital por sucessivas
tentativas de suicídio.

Esses dados revelam a importância da família e do paciente serem orientados

sobre a doença e suas formas de tratamento, para assim evitar que a doença leve os
pacientes a atitudes tão drásticas como a tentativa de suicídio. Sendo bem orientados,
essas famílias irão colaborar muito no tratamento e reduzirá as chances de morte por
suicídio.

Além do tratamento medicamentoso e psicoterapêutico, 85% (17) dos pacientes

afirmaram também que podem se livrar da depressão com a ajuda, amor, carinho e apoio
dos familiares e amigos, tendo fé e confiança em Deus, mudando os hábitos de vida e
buscando evitar pensamentos negativos. Ocupar a mente e o corpo lendo um livro,
ouvindo música, assistindo TV, mexendo no computador, fazendo artesanato,

108
 trabalhando, jogando (dominó, baralho ou vídeo game) ou praticando alguma atividade
física, ajudam a aliviar o stress, a esquecer os problemas e diminuir os sintomas.

Essas respostas apontam para a importância do acompanhamento

multiprofissional especializado que permita esses pacientes ampliarem as possibilidades e
formas paliativas de tratamento. Além da medicação, esses pacientes precisam encontrar
novas alternativas que ajudem a combater os sinais e sintomas da depressão, aumentando
a perspectiva de vida, dando a ele a oportunidade de voltar a ter uma vida normal.

Os pacientes relataram 60% (12) que a prática de atividade física ajuda a aliviar o
stress o que contribui muito para o tratamento, porém apenas 35% (7) praticam
regularmente alguma atividade física. Isso demonstra o pouco conhecimento dos
pacientes a cerca dos benefícios que a atividade física trás para o corpo e mente.

4.2. Conhecimento da família sobre depressão

Com relação ao nível de conhecimento dos familiares sobre depressão, 65% (13) dos
familiares afirmaram que não conhece e apresentam grande dificuldade de entender e
identificar os sinais característicos da depressão.
“... doença complicada, minha mãe (portadora de depressão) fica triste, vive numa
montanha russa, um dia está ótima, animada, no outro não quer levantar da cama...”
“... doença que o paciente não tem vontade de viver uma vida normal se isola num
cantinho, não gosta de ter contato...”
“... doença ruim, difícil, a família não sabe como lidar e acaba isolando o paciente...”
“... falta entendimento entre todos (os familiares) por não saber lidar com a doença...”

De acordo com as falas, fica evidente que os familiares não compreendem os

sinais e comportamentos característicos da depressão. Essa incompreensão, como cita
Bueno (2009), geram atitudes negativas e prejudiciais nos familiares e amigos, que por não
saberem como lidar com o paciente, tratam com indiferença e preconceito, não aceitam,
ignoram, excluem, acham que o paciente quer chamar atenção para si, que está fingindo,
que é “frescura”.

Dentre os entrevistados, 20% (4) dos familiares conseguem identificar os sinais e

sintomas apresentados pelo paciente.
“... sofrimento, desespero, angustia e choro...”
“... sensação de medo, impotência, sem capacidade de tomar decisão, isolamento e
tentativa de suicídio...”
“... Irritabilidade, desânimo, sono descontrolado, medo, complexo de inferioridade...”

Apenas 10% (2) dos familiares compreendem que é uma doença,que precisa ser
tratada, apóia, acolhe, trata com carinho, atenção, paciência, respeito, amor, tenta animar e
estar próximo.

109
 “... Se for muito profunda, precisa de medicamento, se for leve, pode ser tratado com
apoio da família, e com vontade própria, com mudança do estilo de vida...”

Quando questionados sobre quando sentiram a necessidade de buscar ajuda, 55%

(11) dos familiares só procuraram ajuda médica após tentativa de suicídio do paciente, e
45% (9) após perceber um agravamento dos sintomas.
“... quando começou a chorar diariamente e ficar várias noites sem dormir...”
“... quando a situação estava bem acentuada...”
“... quando se fechou para o mundo...”

A falta ou a demora na busca de tratamento adequado para a depressão pode

gerar perdas irreversíveis aos familiares, como o suicídio do paciente conforme dados
Brasil (2001). Se a família tem conhecimento suficiente, ela ajudará a prevenir o suicídio.
Dentre os pacientes entrevistados, 85% (17) afirmaram que não possuíam perspectiva para
o futuro, se sentia incapaz e sem motivação para viver.
“... por falta de motivação para viver, a vida perdeu o sentido, via a morte como solução
dos problemas para quem ficasse...”
“... porque queria esquecer os problemas e deixar de dar problemas para minha
família...”
“... várias vezes tentei me matar pelas decepções no casamento, tentei me jogar da ponte,
depois tomei uma cartela de medicamentos...”

Dos pacientes pesquisados, 15% (3) responderam que não teriam coragem de
atentar contra a própria vida, porque acreditavam em Deus.

A pesquisa corrobora com que Saraceno (2004) vem apontando, que as famílias
apresentam grandes dificuldades pela falta de conhecimento a cerca etiologia, sinais e
sintomas e tratamento da doença, sendo esses os principais motivos que impossibilitam
esses familiares a compreender, colaborar e participar do tratamento.

Esse achado destaca a responsabilidade que o profissional de saúde tem na

identificação dos sinais e sintomas da doença, como afirma Silva (2003), bem como a
necessidade de uma educação continuada para a transmissão de conhecimento a
familiares e pacientes a cerca da patologia, colaborando assim para prevenção de
complicações e manutenção dos sintomas conforme afirma Arantes (2007).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo verificou que as famílias entrevistadas apresentaram grande dificuldade em

compreender a patologia por falta de conhecimento. Sabendo a importância de seu papel
na saúde dos membros que a compõe, se esse familiar não possui o conhecimento
necessário a cerca da patologia, etiologia, sinais e sintomas e formas de tratamento, como
poderão compreender, ajudar e apoiar o paciente?

110
 É possível que os profissionais de saúde estejam falhando na identificação desses
pacientes bem como na transmissão de informações a cerca da doença, ou seja, os
profissionais de saúde não estão dando as orientações necessárias a esses familiares e
pacientes sobre a patologia e formas de tratamento. Isso requer medidas emergenciais que
visam habilitar esses profissionais a identificar e educar a população.

A depressão é uma doença séria, que vem crescendo a cada dia e não estamos
dando à devida importância as drásticas conseqüências que ela pode provocar. Se essas
famílias são educadas, orientadas para identificar os sinais e sintomas da depressão, as
fases da doença, suas formas de tratamento (medicamentoso, psicoterápico e mudanças
nos hábitos de vida), os efeitos colaterais das medicações, e a importância do apoio e
participação ativa no tratamento, estaremos preenchendo essa lacuna que falta e que é
essencial para a recuperação do paciente.

Além de destacar a importância da família no tratamento de um paciente

depressivo, este trabalho também contribui para orientar familiares, profissionais de
saúde e população geral sobre a importância do apoio emocional, físico, social aos
pacientes que sofrem desse mal. Bem como incentivar novas pesquisas que foquem na
importância do papel da família com paciente depressivo, já que existem poucos artigos
que abordam sobre esse tema.

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