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Transtorno Depressivo 120h Life
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002
RESUMO
Depressão é uma doença comum, recorrente e crônica. A previsão para o ano 2020 é que
a depressão será a segunda causa mais comum de afastamento de pessoas de seu trabalho por
inserção de novos transtornos a esse grupo. Atualmente, dentre os tratamentos existentes pode-
se citar os antidepressivos e psicoterapias, cuja eficácia também pode variar de indivíduo para
indivíduo, com seu gênero, com a idade de início do transtorno e de início do tratamento e de
Tratamentos.
ABSTRACT
Depression is a common, recurrent, and chronic disease. The forecast for 2020 is that
depression will be the second leading cause of removal people from their work for disability in
developed countries, and the first in developing countries. Depressive disorders are multifactorial
(intrinsic and extrinsic etiology) and heterogeneous, having different subtypes whose endocrine,
physiological and behavioral symptomatic characteristics may differ. In DSM-5, the Depressive
Disorders were separated from the Bipolar Disorders, there was change in some diagnostic criteria,
and there was inclusion of new disorders to that group. Currently, among existing treatments it can
be mentioned antidepressants and psychotherapy, which effectiveness can also vary from
individual to individual, gender, age at onset and beginning of treatment, and according to the
subtype of depression.
003
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
1. INTRODUÇÃO
deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bem-estar, além de uma maior utilização de
serviços de saúde (1). Além disso, depressão é uma enfermidade heterogênea, ou seja, que
ansioso serão abordados ao longo deste artigo. Todos os subtipos são caracterizados pela
sobre esses dois subtipos serão abordados na seção “Diagnóstica – Aspectos Gerais”.
5 (2), esses dois grupos de transtornos foram separados, ficando em capítulos diferentes. Mais
detalhes sobre as modificações que aconteceram dentro dos “Transtornos Depressivos” a partir do
2. EPIDEMIOLOGIA
A previsão para o ano 2020 é que a depressão seja a segunda causa de afastamento por
Interview - WMH-WHO-CIDI (7). O objetivo era obter diagnósticos e severidade dos transtornos e
tratamentos nos últimos 12 meses. Nesta amostra de sujeitos, a depressão foi um dos transtornos
004
mais prevalentes e com índice estimado maior do que em outras populações. Os transtornos
depressivos (unipolares) somaram 10,7%, sendo que 9,4% apresentavam transtorno depressivo
maior e 1,3%, distimia. Quanto à severidade sintomatológica dos sujeitos com depressão maior,
43,1% apresentavam sintomas severos, 38,9% sintomas moderados e 18,0% sintomas leves.
35,8% sintomas moderados e 13,3% sintomas leves. Apenas um terço dos casos severos recebeu
As mulheres apresentam uma incidência de transtornos depressivos duas vezes maior que
a dos homens. As diferenças entre os gêneros, no que diz respeito à incidência de depressão,
os 18 anos (8). A duração média de um episódio é entre 16 e 20 semanas e 12% dos pacientes
3. DIAGNÓSTICO
A depressão envolve uma intensa sintomatologia, que pode incluir sentimentos de tristeza,
angústia e desesperança, baixa autoestima, incapacidade de sentir prazer, ideias de culpa, ruína e
alterações somáticas abrangendo sono, apetite, atividade psicomotora e função sexual (10). O
surgimento do primeiro episódio depressivo ocorre, em média, por volta dos 25 anos de idade, não
ou especificadores. Dentre os existentes (vide DSM-5) (2), ao longo deste artigo, serão discutidos
005
os subtipos que são baseados em tipo de sintomatologia (11). São eles: melancólico, atípico (não-
limites bem definidos e conteúdo homogêneo (12), caracterizando-se por aumento de cortisol
depressão atípica, como uma descrição da outra depressão, é problemática, pois define um grupo
pelo que ele não é. De fato, a atípica é uma mistura de disforia, ansiedade e caráter depressivo
(12). Caracteriza-se por apresentar menor quantidade de cortisol plasmático, menor atividade do
eixo HPA, fadiga, hipersonia, hiperfagia, agitação (13, 14). A depressão melancólica se distingue
da depressão atípica pela perda de apetite e sono; os pacientes melancólicos são usualmente
tendem a se sentir pior de manhã e aqueles com depressão atípica se sentem pior à noite.
O afeto dos pacientes com depressão atípica responde a uma melhora das circunstâncias
pacientes, principalmente mulheres, são adeptas crônicas dos regimes de emagrecimento (10). Há
dois grupos distinguíveis dentro das características depressivas atípicas. São elas: a) incluem
início tardio, curso não-crônico, resposta positiva à imipramina, viés de processamento perceptual
no hemisfério esquerdo, eixo HPA hiperativo e depressão menos crônica e menos atípica nos
familiares e; b) grupo definido pelo início precoce de uma enfermidade muito crônica, não
um eixo HPA hipoativo. A depressão atípica foi utilizada no passado para designar várias
(10).
006
Em geral, os pacientes com depressão atípica tendem a ter um início mais precoce da
doença e uma maior proporção de mulheres que homens, comorbidade elevada com distimia,
abuso de substâncias e sociopatia, além de uma maior incidência de depressão atípica em seus
sedução e a manipulação são frequentes. São presas fáceis de galanteios e elogios. Suas
com depressão não se enquadram totalmente em quaisquer dessas classificações. Entre 15% e
30% dos pacientes com depressão maior se apresentam com um episódio atípico, enquanto 25% a
007
Tabela I. Características dos subtipos de depressão melancólica e atípica. Adaptada (9,12).
008
CRF:hormônio liberador de corticotrofina; HPA:hipotálamo-pituitária-adrenal; mCPF:córtex
pré-frontal medial; N/A: não há resposta; TAB II: Transtorno Bipolar Tipo II.
009
3.1.2 Depressão Psicótica
algumas (p.e. variação diurna de humor e da energia) possa ser substituído por uma depressão
Embora distúrbio psicomotor grave possa ser uma das características presentes na depressão
características psicóticas, como ilusões e alucinações bem marcadas (15). Após controlar os
fatores: a) características psicóticas no transtorno depressivo podem ser mais sutis do que as
encontradas nos pacientes com transtornos psicóticos primários; b) os pacientes costumam sub-
falhar em avaliar os sintomas psicóticos dos pacientes com transtorno depressivo e; d) a tendência
a apresentar alta taxa de comorbidades, tornando o diagnóstico mais difícil, quando baseado em
entrevistas clínicas breves ou não-estruturadas (16). Abaixo, segue uma representação gráfica
010
Figura 1. Esquema representativo dos subtipos de depressão atípica, melancólica e psicótica,
principais características clínicas e neurotransmissores envolvidos. DA: dopamina; NA:
noradrenalina; 5-HT: serotonina. Adaptado (15).
A depressão ansiosa pode ser definida pela presença de dois dos seguintes sintomas, os
quais devem persistir na maior parte dos dias no episodio depressivo maior ou no transtorno
medo que coisas ruins aconteçam; e) medo de perder ao autocontrole. No estudo de Harald &
Gordon (10), foram revisados mais alguns conceitos sobre depressão ansiosa. Segundo esta
revisão, alternativamente, a depressão ansiosa pode ser conceituada como depressão maior com
ansiedade, na qual há presença de sintomas ansiosos, sendo esta distinta ou mais severa que a
depressão maior em si (10). Considerando isto, os riscos de depressão ansiosa se sobrepõem aos
011
3.2 TRANSTORNOS DEPRESSIVOS SEGUNDO O DSM-5
Depressivos, estão em um capítulo à parte dos Transtornos Bipolares – até o DSM-IV-TR (3),
acrescentados ou modificados.
especificadores - “com Características Mistas” e “com Ansiedade”; houve a retirada do luto como
sensação de vazio ou humor irritável, acompanhado por alterações cognitivas e somáticas que
afetam consideravelmente a capacidade funcional do indivíduo. O que os diferencia entre si, além
dos especificadores, são a duração, momento ao longo da vida em que ocorre (timing) e etiologia
presumida (2).
dos Transtornos Depressivos. Mais detalhes a cerca destes, vide DSM-5 (2).
012
3.2.1 Transtorno Disruptivo de Desregulação do Humor
É um novo diagnostico criado para o DSM-5 (2), o qual deve ser atribuído a crianças entre
12 e 18 anos (não podendo ser atribuído a crianças menores de 6 anos de idade). O objetivo da
transtorno de humor/afetivo bipolar, durante a adolescência ou idade adulta (2). O diagnóstico deve
ser feito observando-se características como temperamento explosivo com graves e recorrentes de
duração desproporcionais. A sintomatologia deve persistir por, pelo menos, um ano, manifestando-
se pelo menos três vezes por semana, em dois ou mais ambientes. O detalhamento desse quadro
clínico busca ser suficiente para impedir que o diagnóstico seja aplicado a crianças saudáveis com
do DSM, aceitando agora especificadores como “com Características Mistas” e “com Ansiedade”. A
presença de características mistas deve alertar o clínico para um possível quadro do espectro
bipolar (2,17).
013
Figura 2. Apresentação esquemática de alguns critérios para diagnóstico de transtorno depressivo
maior, segundo DSM-5 (2).
pontos (2): a) a distinção entre TDM com humor irritável de episódio misto ou de mania com humor
irritável é complexo. A cuidadosa distinção deve levar em conta a presença de sintomas maníacos;
b) não pode ser classificado como TDM casos que ocorrem como consequência de uma condição
médica específica ou pelo uso de substâncias; c) sintomas comuns aos TDM e ao transtorno de
o sujeito preencha o critério para ambos os transtornos, seu diagnóstico deverá ser TDM com
TDAH. No entanto, o clínico precisa de cuidado para não “superdiagnosticar” TDM em crianças
com TDAH, transtorno o qual é caracterizado por irritabilidade em vez de tristeza e perda de
interesse; d) o TDM que ocorre em resposta a um estressor psicossocial deve ser diferenciado de
transtorno de ajuste com humor depressivo, pelo fato do critério diagnóstico completo para TDM
014
3.2.3 Transtorno Depressivo Persistente (Distimia)
Considerando que os critérios para um episódio depressivo maior incluem quatro sintomas que
podem estar ausentes da lista de sintomas de transtorno depressivo persistente (distimia) - vide
DSM-5 (2) -, um número muito limitado de indivíduos terão sintomas depressivos que persistirão
por mais de dois anos não satisfazendo os critérios para transtorno depressivo persistente. Se os
critérios para um episódio depressivo maior foram cumpridos em algum momento durante o
episódio atual de doença, também deverá ser dado o diagnóstico de TDM. Caso contrário, o
social e ocupacional da distimia é maior do que o dos episódios depressivos maiores, sugerindo
que a extensão do comprometimento social e ocupacional seja mais relacionada com o tempo de
permanência de sintomas do que com sua intensidade (18). Hoje, tal qual Kraepelin descrevia 100
anos atrás, se aceita que a distimia é uma variante atenuada do espectro das doenças afetivas.
Modernamente, a distimia pode ser considerada como uma forma de depressão menos grave que
aumenta o risco para depressão maior. Suas principais características são cronicidade dos
sintomas de baixa intensidade, por pelo menos dois anos (ou um ano para crianças), início
causa de morbidade, muito prevalente em nosso meio e que aumenta os custos financeiros e a
015
Figura 3. Apresentação esquemática de alguns critérios para diagnóstico de transtorno depressivo
persistente, segundo DSM-5 (2).
pontos (2): a) se o sujeito apresentar características de TDM por mais de dois anos e também
preencher os critérios diagnósticos para TDP, o transtorno deve ser classificado como TDP com
TDM (sendo este último um especificador para o primeiro) – podendo ser a TDM de episódios
intermitentes (com episódio atual ou não) ou persistente; b) se o sujeito nunca teve episódios de
TDM ao preencher os critérios para TDP, pode-se usar como “síndrome distímica pura” como
especificador para o TDP; c) é comum sujeitos com transtornos psicóticos apresentarem sintomas
depressivos. O diagnóstico de TDP não pode ser feito de forma separada se ocorrer apenas
durante o curso do transtorno psicótico (incluindo nas fases residuais); d) deve ser feita a
diferenciação do TDP dos transtornos bipolares pela presença ou ausência de quadro de mania, e
Depressivos no DSM-5 (2). As características essenciais do TDPM são a expressão dos sintomas
016
labilidade de humor, irritabilidade, disforia, e de ansiedade que ocorrem repetidamente durante a
menstruação. Os sintomas devem ter ocorrido na maioria dos ciclos menstruais durante o último
ano e deve ter efeito adverso no trabalho ou no funcionamento social. A intensidade, mas não a
generalizado. Estes sintomas também podem ser acompanhados por sintomas comportamentais e
físicos (2).
017
Ao se realizar o diagnóstico diferencial para o TDPM deve-se considerar o seguinte (2): a)
síndrome pré-menstrual não deve ser confundida com o TDPM – este último precisa preencher
mais critérios diagnósticos e nele são mais marcantes os sintomas afetivos. Além disso, a
síndrome pré-menstrual é mais amena que o TDPM; b) o TDPM não deve ser confundido com
dismenorréia, que ocorre durante o ciclo; c) muitas mulheres com transtorno bipolar ou TDM ou
bastante evidente. Deve ser feita uma avaliação cautelosa respeitando os critérios do TDPM, como
possibilidade do consumo de hormônios gerarem um quadro semelhante ao TDPM, mas não pode
ser classificado como tal, pois constitui, na verdade, um transtorno depressivo induzido por
substâncias/medicamentos.
prazer consideravelmente diminuídos em todas ou quase todas as atividades. Importante que esse
quadro ocorra logo após ou durante a intoxicação com a substância ou medicamento que seja
capaz de gerar tais sintomas. É preciso que haja comprovação de exame físico, laboratorial, ou
ambos. Os sintomas deverão trazer prejuízos para a vida social, ocupacional ou outras áreas da
018
3.2.6 Transtorno Depressivo Devido à Outra Condição Médica
quase todas as atividades. Após exame físico, laboratorial, ou ambos, é possível constatar que os
sintomas são uma consequência patofisiológica de outra condição médica e não de um transtorno
mental/neurológico. Os sintomas deverão trazer prejuízos para a vida social, ocupacional ou outras
Neste caso, o diagnóstico diferencial deverá ser feito verificando se o sujeito não está
de transtorno de ajustamento.
preenchem critério para tais. Esta é uma categoria usada em situações em que o clínico escolhe
comunicar a razão específica pela qual o sujeito não preenche critérios para nenhum transtorno
depressivo. Isso é feito pela descrição: “outros transtornos depressivos específicos” + (razão
breve recorrente (humor deprimido associado a mais quatro outros sintomas, com duração de 2 a
13 dias, pelo menos uma vez por mês – não devido a ciclo menstruais – por doze meses
consecutivos - em indivíduo que não preencha critérios para qualquer outro transtorno depressivo,
bipolar ou psicótico; 2) episódio depressivo de curta duração (humor deprimido associado a mais
019
quatro outros sintomas, com duração de 4 a 13 dias e que não atenda aos critérios para depressão
breve recorrente ou a outro transtorno depressivo, bipolar ou psicótico); 3) episódio depressivo com
sintomas insuficientes (afeto deprimido associado a pelo menos um dos outros sintomas de um
menos 2 semanas - em indivíduo que não preencha critérios para qualquer outro transtorno
preenchem critério para tais. No entanto, a categoria não-especificada dos transtornos depressivos
é utilizada em situações em que o clínico escolhe não especificar a razão para que os critérios não
preenchem para um transtorno depressivo específico. Além disso, inclui apresentações para as
quais não existe informação suficiente para fazer um diagnóstico mais específico (por exemplo, em
4 ETIOLOGIA
mesmo sexo, dos quais N=143 preencheram critério para um ou mais transtornos depressivos
020
que tais taxas de concordância de herdabilidade foram maiores nos monozigóticos do que nos
Edvardsen et al.(20) sugeriram que os transtornos depressivos (unipolares) podem ser diferentes
corpo também são fatores etiológicos para os transtornos depressivos. Vários estudos têm
pituitária-adrenal (HPA) (21-27). É crescente o número de dados que apontam que os subtipos de
com ativação serotonérgica intensificada do eixo HPA, resultando em hipercortisolemia (28). Por
outro lado, os pacientes com depressão atípica e baixa atividade do eixo HPA parecem ter
síntese de serotonina (5-HT) e, ao contrário dos pacientes melancólicos (13, 29). Gold & Chrousos
(13) sugeriram que, enquanto a depressão maior típica (melancólica) pode ser caracterizada por
atípica. A depressão psicótica pode estar associada a altos índices de hiperatividade do eixo HPA,
apesar de alguns pacientes com depressão psicótica não exibem nenhum distúrbio do eixo HPA
(31).
não estão desconectadas e não diferem do restante das experiências e eventos de vida do
secreção, principalmente, de cortisol (32). Para uma melhor compreensão da complexa interação
021
entre a natureza e o ambiente no desenvolvimento da depressão em adultos, mais estudos futuros
devem considerar tantos fatores quanto possível para criar uma visão abrangente da interação
entre genes e ambiente. Tal tipo de pesquisa conecta enfoques psicossociais e genéticos,
psicológicos e biológicos para uma melhor compreensão das doenças mentais (22).
estresse precoce (EP) (33). Como exemplos de EP, o abuso infantil e a negligência podem
(34-36). Como o eixo HPA é ativado em resposta a estressores, eventos estressantes no início da
vida podem também ter um papel etiológico significativo nas anormalidades do eixo HPA
encontradas na depressão. Crescentes evidências indicam que o abandono e o abuso infantis são
fatores de risco para depressão, tanto de início na infância como na idade adulta (37). A revisão
de Heim & Binder (38) aponta dados da literatura sobre estresse precoce e o forte impacto que
5 TRATAMENTOS
A depressão segue sendo subdiagnosticada e subtratada (39). Entre 30% a 60% dos
casos de depressão não são detectados pelo médico clínico em cuidados primários. Muitas vezes,
específicos. A morbimortalidade associada à depressão pode ser em boa parte, prevenida (em
022
escitalopram); b) os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN; p.e duloxetina,
seus efeitos colaterais, apesar de sua eficiência, e a existência de outras opções de outras classes
manutenção desta melhora (Figura 5), evitando que o paciente tenha recaídas logo após a
023
Considerando a eficácia limitada dos antidepressivos atuais, o objetivo de manutenção da
remissão acaba se tornando difícil de atingir. Como é mostrada na Figura 7, geralmente a remissão
tratamento com fármacos antidepressivos, apenas dois terços dos pacientes consegue a remissão
Dos respondedores aos AD, apenas um terço consegue remissão completa no primeiro
tratamento antidepressivo. Os outros dois terços dos respondores mantêm algum sintoma residual
mesmo após 4 tentativas de tratamento. Dentre os sintomas residuais, os mais comuns são
insônia, dor/fadiga, perda de prazer/interesse; e os menos comuns são humor deprimido, ideação
agudo
Figura 8 – Apresentação das taxas de remissão completa, remissão parcial e não-remissão como resposta
024
aos tratamentos com fármacos antidepressivos. Adaptado (40).
estudados por metanálises têm se concentrado na comparação entre os ISRS e os tricíclicos. O
uso de ISRS está associado com menor índice de abandono de tratamento comparado com os
tricíclicos, mas a diferença absoluta é de apenas 3% a 5% (42). Esta diferença, no entanto, pode
aumentar de acordo com a duração do tratamento e pode ser maior na prática clínica diária (43).
Os ISRS têm sido amplamente usados na clínica durante duas décadas e são os compostos de
tratamento de depressão maior (unipolar), por meio de uma metanálise a partir de 117 estudos
clínicos randomizados que datavam de 1991 a 2007. A análise feita considerou a intenção de
tratar, ou seja, o desfecho principal foi a proporção de pacientes que responderam e que
apresentaram a melhor eficácia e aceitabilidade. Ainda assim, os autores sugerem que a sertralina
poderia ser a melhor escolha ao iniciar-se o tratamento em adultos com transtorno depressivo de
aquisição (45).
por estudos de revisão e meta-análises mostraram eficácia no tratamento agudo das depressões
problemas (46). Outras psicoterapias também mostraram eficácia, embora sustentada por um
depressões moderadas a graves; e 3) uma ausência de evidência para depressões muito graves
(47).
025
Nemeroff et al.(48) buscaram investigar preditores de resposta ao tratamento escolhido
AD + TCC. Os efeitos isolados dos AD ou do TCC eram iguais ou menores que o tratamento que
combinava ambos. Mas, cabe ressaltar que, para sujeitos que haviam passado por estresse
precoce (traumas físicos ou emocionais durante a infância), houve uma resposta superior à
psicoterapia do que ao fármaco em monoterapia. Assim, foi possível observar que a psicoterapia é
CONCLUSÃO
A depressão é uma doença complexa, multifatorial, heterogênea, a qual afeta boa parcela
Os transtornos depressivos são bastante heterogêneos entre si, tanto quanto aos critérios
fundamental para se prover ao paciente um tratamento adequado e efetivo para seu quadro. Para
isso, o profissional clínico deve conhecer bem e dominar as diferenças que existem entre esses
Mensagens Chave
A depressão é uma doença que afeta os sistemas do corpo humano como um todo.
Os transtornos depressivos são multifatoriais, ou seja, são a soma dos fatores internos
026
sintomatologia e o desfecho do tratamento. Assim, é fundamental conhecer as
fármaco que será utilizado no tratamento, o clínico deve ponderar, além da eficácia, a
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029
Perguntas Abertas para Debate
melancólica e atípica?
depressivos?
4. Fale sobre os cuidados que devem ser tomados ao se realizar os diagnósticos diferenciais
que podem ser feitos de acordo com as novas classificações dos transtornos depressivos
do DSM-5.
atualmente.
8. O que, além da eficácia do medicamento, deve ser considerado para se obter sucesso no
030
DEPRESSÃO, O MAL DO SÉCULO XXI: POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS E
TRATAMENTOS
Resumo
031
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
2. DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO
3. TRATAMENTO DA DEPRESSÃO
4. OBJETIVO
5. MÉTODO
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
7. CONCLUSÃO
8. REFERÊNCIAS
032
1. INTRODUÇÃO
033
mobilidade geográfica (BLAZER, 2000). Além disso, a depressão pode deses-
tabilizar o sistema imunológico, sendo que a mesma exacerba a produção de
citocinas pró-inflamatórias e a defesa do hospedeiro contra microrganismos
patogênicos. Diversos estudos encontraram evidências de que o indivíduo de-
primido apresenta níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias como a inter-
leucina 2, interleucina 6 e interferon-alfa (SEIDEL et al., 1995; VISMARI, AL-
VES, & PALERMO-NETO, 2008). Ocorre também a supressão das células T
auxiliares comprometendo de forma direta e/ou indireta a imunidade do hospe-
deiro em relação aos patógenos (MILLER, 2010).
034
portamentais dos transtornos depressivos (YIRMIYA et al., 2000; SCHIEPERS,
WICHERS, MAES, 2005; LEONARD 2000- 2005- 2001- 2007).O estímulo in-
trodutivo para o estudo das relações entre o sistema imune e o sistema nervo-
so central (SNC) deriva de trabalhos clínicos que demostraram que estados
físicos e psicológicos de humanos, tais como temporada que antecedem as
provas, problemas em família, luto e desemprego, estão minuciosamente rela-
cionados à atividade de neutrófilos e macrófagos, e, entre outros, à redução na
atividade de células natural killer (NK) e na resposta de linfócitos a mitógenos
(DANTZER, KELLEY, KW, 1989 ; MILLER, 1998). O suporte neuroendócrino
estudado na depressão é o hipotálamo-hipófise-adrenais (HHA) e sua conexão
com estruturas do sistema límbico, como o hipocampo. Evidências sugerem um
perfil imunológico diferente de acordo com o tipo de depressão. A
compreensão dos aspectos neuroimunes de depressão pode contribuir para
uma melhor compreensão das bases biológicas desta desordem e, portanto, a
uma nova perspectiva na busca por uma terapia mais eficaz (VISMARI et
al.,2008).
2. DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO
035
O diagnóstico da depressão é complexo, pois enfatiza uma série de sin-
tomas que podem estar associados a outras doenças. Além disso, o número e
a gravidade dos sintomas da depressão determinam três níveis de episódios
depressivos: leve, moderado e grave. Como pode ser verificado na tabela abai-
xo:
estado deprimido;
anedonia;
sensação de culpa ou inutilidade excessivas;
dificuldade de concentração;
fadiga;
distúrbios do sono;
agitação ou lentificação psicomotora;
aumento ou redução significativa de peso;
ideias recorrentes de morte e suicídio.
036
sintomas por duas ou mais semanas, incluindo estado deprimido ou anedonia);
"distimia" (de três a quatro sintomas, incluindo estado deprimido, durante dois
anos, no mínimo) e "depressão maior" (com cinco ou mais sintomas por duas
semanas ou mais, incluindo estado deprimido ou anedonia).
037
3. TRATAMENTO DA DEPRESSÃO
3.1. ANTIDEPRESSIVOS
038
nas secundárias (desmetilimipramina, nortriptilina e protriptilina). Maprotilina e
amoxapina são antidepressivos tetracíclicos. As características farmacológicas
da maprotilina se assemelham aos antidepressivos tricíclicos (ADTs) como po-
de ser visto na figura 2:
039
Atualmente os antidepressivos, são classificados em função da ação
farmacológica, mais proficiente na prática clínica, porque os antidepressivos de
nova geração não compartilham estruturas comuns. Podemos dividi-los de
acordo com o mecanismo de ação proposto, elevando a eficiência sináptica da
transmissão monoaminérgica (particularmente de neurônios noradrenérgicos
e/ou serotonérgicos). A tabela 2 demonstra a classificação dos medicamentos
antidepressivos (MORENO, MORENO, & SOARES,1999).
040
3.2. ELETROCONVULSOTERAPIA
041
estudos já sugeriram que a ECT como terapia de manutenção reduz as taxas
de recaída e recorrência em transtornos do humor (DECINA et al.,1987;
THORNTON et al.,1990). O estudo controlado e randomizado de Chanpattana
et al. (2000), demonstrou que, em pacientes com esquizofrenia refratária e res-
ponsivos a um ciclo de ECT associado a neuroléptico, a continuação deste tra-
tamento combinado por 6 meses foi mais efetiva na prevenção de recaída do
que a continuação do tratamento com a ECT ou com o neuroléptico isolada-
mente.
3.3. PSICOTERAPIA
042
Segundo Abreu (2006), para entender as alterações comportamentais
que o paciente com depressão apresenta é necessário avaliar as variáveis re-
lacionadas à instalação e manutenção dos sentimentos de disforia ao longo de
sua existência. Desse modo, enfatiza-se os eventos antecedentes e conse-
quentes aos comportamentos depressivos de interesse.
No caso do tratamento da depressão, inicialmente o terapeuta observa e
registra as queixas do cliente relacionadas ao problema. Essas queixas seriam
os comportamentos clinicamente relevantes. Em seguida, o terapeuta, por meio
das cinco regras supracitadas, treina, pela modelagem e modelação, as habili-
dades sociais, manejo da raiva, enfrentamento de situações de estresse e ex-
posições a situações sociais. Por fim, o terapeuta observa e registra as mudan-
ças comportamentais promovidas com a intervenção (KOHLENBERG & TSAI,
2001; VANDENBERGHE, 2009). Com essa estrutura de intervenção, observou-
se resultados significativos no tratamento da depressão em pacientes. Ocorre
alterações relacionadas à melhora do indivíduo no quesito dos relacionamentos
sociais, redução do número de queixas no cotidiano, retorno às atividades que
foram deixadas de serem praticadas devido a depressão, aumento de relatos
de prática de atividades descritas como prazerosas, planos sobre o futuro,
aceitação de mudanças de planos e adequação de estratégias para realização
dos planos estão entre os resultados obtidos com essa intervenção (GARCÍA,
AGUAYO & MONTERO, 2006). Posteriormente dependendo da necessidade
de tratamento do indivíduo por meio da análise funcional o terapeuta deve de-
monstrar ao mesmo como seus comportamentos depressivos estão sendo
consequenciados; descrevendo as consequências a curto, médio e longo prazo
para uma efetiva erradicação da doença (DUNNER, 2004; MARTELL, ADDIS &
JACOBSON, 2001). Estudos de revisão mostraram que os pacientes tratados
com terapia cognitivo comportamental apresentaram resposta de melhora em
relação à remissão dos sintomas significativamente mais duradoura do que os
pacientes tratados somente com medicações (BOCKTING et al., 2008;
GREENBERG & FISHER, 1997), sendo a psicoterapia uma importante aliada
ao tratamento da depressão.
043
OBJETIVO
MÉTODO
RESULTADOS E DISCUSSÃO
044
amitriptilina, isolada ou associada ao clordiazepóxido. À medida que os dois
pólos se mesclam, são propostos antidepressivos intermediários – trimiprami-
na, por exemplo–, e quando a porção melancólica predominasse, entrariam em
cena os antidepressivos ativadores: IMAO, imipramina, nortriptilina.
Kielholz (2004) avança a hipótese de que haveria diferenças no resulta-
do final do tratamento com antidepressivos: um grupo agiria sobre a diminuição
do aspecto psicomotor, como a imipramina, os IMAO e a desipramina. Outros
teriam seus efeitos mais pronunciados nos casos de depressões agitadas, nas
quais um determinado grau de sedação seria importante, no caso da trimipra-
mina e da amitriptilina.
Thase (2008) publicou um artigo acerca da escolha de um antidepressi-
vo, questionando se os Inibidores de Recaptação de Serotonina e de Noradre-
nalina (IRSN) são mais eficazes que os Inibidores Seletivos de Recaptação de
serotonina (ISRS). A controvérsia existe e as opiniões são as mais variadas e
desencontradas possíveis. Sendo que essa revisão não é conclusiva, ou seja,
não há “evidência” que permita afirmar ser um IRSN mais eficaz que um ISRS
ou que quaisquer dos dois tenham maior efeito que a bupropiona, amirtazapina
ou a moclobemida quando utilizados em deprimidos.
Kristinan & Nestler (2008) concluem que o diagnóstico da depressão
continua subjetivo, uma vez que a fisiopatologia é fragmentada e, principalmen-
te, idiopática.
Os antidepressivos atuam em regiões distintas do sistema nervoso cen-
tral e são capazes de alterar comportamentos relacionados com anedonia e
passividade (CRYAN & LUCKI, 2000). Mesmo não sendo totalmente esclareci-
do o mecanismo de ação dos antidepressivos na regulação do sistema imuno-
lógico, sabe-se que o sistema nervoso está presente nos órgãos linfóides (res-
ponsáveis pela produção, maturação e ativação das células imunológicas) e
compartilha com as células do sistema imunológico a produção de neurotrans-
missores, neuro-hormônios, hormônios, citocinas e de seus receptores. Por
isso, é esperado que as drogas que atuam no sistema nervoso possam modu-
lar (ativar ou suprimir) o sistema imunológico (MRAVEC et al., 2006).
Diante disso dentre os métodos alternativos no tratamento da depressão
o de primeira escolha se refere aos antidepressivos como a fluoxetina, que é
um inibidor seletivo da captação da serotonina. Não inibe a captação de outros
045
neurotransmissores, não tendo afinidade pelos receptores adrenérgicos, mus-
carínicos, colinérgicos, H1-histamínicos, serotoninérgicos ou dopaminérgicos
(PEDROSO,CELICH, 2006).
O cloridrato de fluoxetina tornou-se um dos antidepressivos mais utiliza-
dos no tratamento da depressão devido a sua importância farmacológica e te-
rapêutica, além de relativa ausência de reações adversas graves; e baixo po-
tencial de abuso. As reações adversas mais comuns relacionadas à fluoxetina,
mesmo em doses terapêuticas, são: náusea, sudorese, cefaléia, diarréia, sono-
lência e insônia (SUAREZ; SARTORI; BATISTA et al.,2009).
Outro tipo de tratamento da depressão seria a eletroconvulsoterapia, na
qual a maioria dos estudos com ECT envolve pacientes graves e resistentes a
tratamento farmacológico (UER GROUP, 2003; PAGNIN et al., 2004; KHO et
al.,2003). Há evidência de que, quando ECT é usada como quarto passo num
estudo sequencial de tratamentos antidepressivos, 82% obtiveram resposta
clinicamente significativa (BIRKENHAGER et al.,2006).
Assim, com o uso do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM) é possível classificar um caso de depressão se presentes cinco
sintomas de nove por mais de duas semanas. No mesmo sentido, a Organiza-
ção Mundial da Saúde (OMS), em parceria com a indústria farmacêutica, divul-
gou a importância das psicopatologias e a formação deficiente dos médicos
nessa área para, em seguida, engendrar programas de formação rápida e ca-
pacitar os médicos a detectar os deprimidos (PIGNARRE, 2012).
O Ministério da Saúde divulga que atualmente no Brasil são aproxima-
damente 10 milhões de quadros depressivos registrados (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2013). Neste quadro, a questão latente é como a depressão se tornou
uma das síndromes ou doenças mais diagnosticadas das últimas décadas. Pa-
ra Pignarre (2012), algumas justificativas comumente encontradas para res-
ponder a esse questionamento são insuficientes, como, por exemplo, a tese
sociológica de que vivemos em uma sociedade produtora de infelicidades, ou
seja, numa sociedade “depressogênica”.
Existem algumas evidências de que a associação de medicação antide-
pressiva com psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) ou psicoterapia in-
terpessoal possa melhorar o desfecho de pacientes resistentes que procuram
serviços psiquiátricos (THASE, 1997; GUTHRIE et al.,1999). Após uma respos-
046
ta insatisfatória ao antidepressivo (ISRS), pacientes alocados para receber dife-
rentes estratégias antidepressivas tiveram desfechos semelhantes aos que re-
ceberam TCC, sendo que a TCC foi melhor tolerada que a troca por medicação
antidepressiva. A potencialização do efeito antidepressivo com TCC teve início
de efeito mais tardio que os antidepressivos (WARAICH et al.,2004; MUELLER
et al.,1999; KESSLER et al., 2003).
Por fim, espera-se que este estudo possa servir como “retrato” da ne-
cessidade de realização de novas pesquisas empíricas e de novas reflexões
teóricas. Considerando a alta incidência dos transtornos do espectro depressi-
vo na população em geral combatendo o “mal do século XXI” e buscando cada
vez mais tratamentos eficazes para essa doença.
CONCLUSÃO
047
REFERÊNCIAS
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055
056
O DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO
COMO POSIÇÃO DE VALOR E O
CONCEITO DE NORMATIVIDADE
VITAL
057
RESUMO
Esse trabalho tem como objetivo apontar como são realizados os diagnósticos de transtorno
depressivo maior e transtorno distímico através do CID-10 e do DSM-V. Busca também
apontar o que se sabe sobre as causas desses transtornos, bem como as formas de tratamentos
empregadas e sua epidemiologia segundo dado da OMS. Por fim, esboça-se uma das
principais críticas a esses manuais – a de querer separar fato de valor – e estabelece-se uma
relação entre depressão e o conceito de normatividade vital, de autoria do epistemólogo
francês Georges Canguilhem.
5
058
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
059
Sumário
INTRODUÇÃO
CAPÍTULO 1 - ABORDAGEM HEGEMÔNICA DOS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
DO HUMOR: CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS, EPIDEMIOLOGIA, PRINCIPAIS
HIPÓTESES ETIOLÓGICAS E PROTOCOLOS DE TRATAMENTO
1.1. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
1.1.1. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM
1.1.2. Segundo o Classificação Internacional de Doenças – CID-10
1.2. TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)
1.2.1. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM
1.2.2. Segundo o Classificação Internacional de Doenças – CID-10
1.3. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
1.4. ETIOLOGIA
1.5. PROTOCOLOS DE TRATAMENTO
1.5.1 Terapia Cognitivo-comportamental
1.5.2. Eletroconvulsoterapia (ECT)
CAPÍTULO 2 - DSM, DEPRESSÃO E TRISTEZA: COMO OS VALORES PODEM
INFLUENCIAR O DIAGNÓSTICO.
2.1. CRIAÇÃO DO DSM E SUAS MUDANÇAS ESTRUTURAIS
2.2. DEPRESSÃO E TRISTEZA
2.3. CONCEITOS DE VALOR NOS DIAGNÓSTICOS
CAPÍTULO 3 - NORMATIVIDADE E DEPRESSÃO
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
060
INTRODUÇÃO
061
esse tipo de diagnóstico, consequências essas que vão desde o tratamento aplicado até a
situação em que o paciente se encontrará dentro da sociedade.
No capítulo 1 apresento os critérios utilizados para o diagnóstico dos dois
principais tipos de transtornos depressivos: transtorno depressivo maior e transtornos
distímico. Apresento também a etiologia, os protocolos de tratamento e a
epidemiologia, onde poderemos ver o quão assustadoramente tem crescido os números
de pessoas com transtornos depressivos.
No capítulo 2 falarei como alguns autores acreditam que tal crescimento não se
deve somente a casos reais de transtorno depressivo, mas também a realização de
diagnósticos equivocados, para isso falarei sobre a criação do DSM e do CID. Adianto
que ambos os manuais foram criados com a finalidade de padronizar os critérios
diagnósticos, de modo que em qualquer parte do mundo os pacientes recebessem o
mesmo diagnóstico de forma correta.
Já no capítulo 3 falei sobe o conceito de normatividade vital em Georges
Canguilhem e o relacionarei com o transtorno depressivo, pois acredito que a
normatividade vital seja perdida por pacientes que sofrem desse transtorno.
062
CAPÍTULO 1
Esse capítulo tem como objetivos apontar os critérios utilizados nos dois
principais manuais de classificação para o transtorno depressivo maior e para o
transtorno depressivo persistente (distimia). Ele busca apontar ainda as principais
hipóteses etiológicas para o desenvolvimento de transtornos depressivos, bem como
apontar os principais protocolos de tratamento utilizados atualmente para lidar com
esses transtornos.
Esse capítulo é importante para que se possa entender a discussão sobre tais
métodos, bem como possíveis críticas ao modo de se diagnosticar, entender e tratar a
doença e o paciente. Para melhor compreensão, o capítulo será dividindo em transtorno
depressivo maior e transtorno depressivo persistente (distimico, onde dentro desses dois
transtornos será apontada a abordagem utilizado pela quinta versão do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM e pela décima versão do
Código Internacional de Doenças – CID-10. Posteriormente serão apontados dados
epidemiológicos, etiologia do transtorno depressivo e por fim os protocolos de
tratamento.
O DSM apresenta apenas as categorias dos transtornos mentais, tendo sido
criado pela Associação Americana de Psiquiatria, com sua primeira edição publicada
em 1952. Desde então tem sido atualizado ao longo das décadas, chegando a sua quinta
edição publicada em 2013, que é a mais atual e utilizado atualmente. O CID foi criado
para padronizar e categorizar doenças e problemas relacionados a saúde utilizando a
nomenclatura estabelecida pela Organização Mundial de Saúde, tendo tido sua primeira
edição publicada em 1893 e a última, o CID-10 em 1989, porém a decima primeira
edição já está sendo debatida e há previsão de seu lançamento para 2017. Ele é adotado
pelo ministério da saúde do Brasil e da maioria dos países.
063
1.1. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
Mentais – DSM
064
exclusão para tal diagnóstico, colocando que eventuais efeitos do luto e/ou perdas
significativas podem ser caracterizados como um episódio de transtorno depressivo
maior. Porém, deve ser diagnosticado como transtorno depressivo maior apenas após se
considerar o histórico do indivíduo e as normas culturais em que ele está inserido.
Mesmo pontuando que o diagnóstico do episódio depressivo deve considerar a
cultura do indivíduo, o DSM-V coloca alguns pontos de diferenciação entre um luto
“normal” e um luto de episódio depressivo.
Ele aponta que, ao diferenciar o luto de um episódio depressivo maior (EDM),
deve-se considerar que “o afeto predominante inclui sentimento de vazio e perda,
enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar
felicidade ou prazer” (APA, 2013, p. 126). No processo de luto, com o passar dos dias a
disforia tende a diminuir de intensidade, aparecendo em ondas, que em geral estão
associadas a pensamentos e lembranças do falecido, tais pensamentos estão
relacionados ao mesmo e não a uma autocrítica ou depreciação de si mesmo, ou seja, a
autoestima se mantem preservada. A dor do luto pode vir acompanhada por emoções e
humor positivos. No episódio depressivo maior, o humor deprimido não está
relacionado a pensamentos e lembranças, e aparece de forma persistente; o humor tem
características de infelicidade e angústia.
No processo de luto, os pensamentos de ideação suicida tendem a surgir a partir
de uma vontade de estar novamente com o falecido; nos casos de episódio depressivo
maior, os desejos do enlutado são acabar com a própria vida devido a “sentimentos de
desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão”
(APA, 2013, p.126).
Segundo dados do próprio DSM-V, o transtorno depressivo maior não apresenta
idade específica para surgir pela primeira vez, porém apresenta maior possibilidade de
surgir com a chegada da puberdade. Ele aponta ainda que nos EUA, o pico de
incidência do primeiro episódio parece ser atingido por volta dos 20 anos, porém não
sendo incomum que o transtorno surja pela primeira vez em idade avançada.
O manual ainda aponta alguns fatores de risco: afetividade negativa;
experiências adversas na infância; eventos estressantes na vida; fatores genéticos - como
ser familiar de primeiro grau de pessoas com transtorno depressivo maior - (fatores
genéticos aumentam de 2 a 4 vezes a possibilidade de um indivíduo desenvolver a
doença); uso de substâncias; e condições médicas crônicas ou incapacitantes.
065
1.1.2. Segundo o Classificação Internacional de Doenças – CID-10
066
O transtorno distímico “representa uma consolidação do transtorno depressivo
maior crônico e do transtorno distímico definidos no DSM-IV” (APA, 2013, p. 168),
tendo como critérios diagnósticos: humor deprimido na maior parte do dia; além disso,
exibir duas ou mais das seguintes características: apetite diminuído ou alimentação em
excesso, insônia ou hipersonia, baixa energia ou fadiga, baixa autoestima, concentração
pobre ou dificuldade de tomar decisões, e sentimentos de desesperança. Por um período
de dois anos, o indivíduo jamais teria apresentando ausência dos sintomas por mais de
dois meses. Podem estar constantemente presentes por dois anos os critérios utilizados
para transtorno depressivo maior. Jamais deve ter ocorrido um episódio maníaco ou
hipomaníaco, nem satisfazer critérios para transtorno ciclotímico. O transtorno não deve
ser melhor explicado por transtorno de ordem esquizofrênica, transtornos do espectro da
esquizofrenia e transtornos psicóticos especificados ou não especificados, nem os
sintomas devem ser provenientes de efeitos fisiológicos de substâncias ou outra
condição médica. Tais sinais e sintomas devem causar sofrimento significativo ou
algum tipo de prejuízo a alguma área importante da vida do indivíduo.
O transtorno depressivo distímico não apresenta quatro critérios presentes no
transtorno depressivo maior, o que acarretara na limitação do número de indivíduos que
apresentem sintomas depressivos persistentes por mais de dois anos, de modo que se um
indivíduo apresentar sintomas que satisfaçam todos os critérios para o diagnóstico de
transtorno depressivo maior, mesmo que por um longo período de tempo, em algum
momento desse período ele será diagnosticado com transtorno depressivo maior e não
com transtorno distímico. Porém o manual salienta que transtorno depressivo maior
pode preceder o transtorno distímico, bem como durante o transtorno distímico há
possibilidade de episódios de transtorno depressivo maior, e se o indivíduo apresentar
transtorno depressivo maior por um período de dois anos, ele também deve ser
diagnosticado com transtorno distímico.
Sobre o início do transtornos, o manual aponta que o transtorno depressivo
persistente (distimia) frequentemente tem início precoce e insidioso na infância, na
adolescência ou no início da idade adulta, tendo como fatores de risco: indivíduos com
maior nível de afetividade negativa, presença de transtornos de ansiedade ou conduta,
perda ou separação dos pais na infância e, assim como no transtorno depressivo maior,
causas genéticas devido a familiares de primeiro grau possuírem transtorno depressivo
maior ou transtorno depressivo persistente.
067
1.2.2. Segundo o Classificação Internacional de Doenças – CID-10
068
322 milhões, o que representa 4,4% da população mundial, desses casos a maior parte
são mulheres, porém deve-se considerar não só o aumento de casos, mas também o
aumento da população mundial nos últimos anos. O transtorno depressivo também
aparece como causa de 50 milhões de casos de incapacidade em 2015, sendo que 80%
dos casos ocorrem em pessoas de renta baixa ou média.
O relatório aponta que a depressão já atinge 5,8% da população brasileira, um
total de 11.548.577 pessoas, na região das américas, o Brasil perde apenas para os EUA,
que representam 5,9% da população, tendo um total de 17.491.047 casos. Na América
do Sul, o segundo pais no ranking atrás do Brasil é a Colômbia, com 4,7% da
população, um total de 2.177.280 casos.
Segundo o relatório a depressão é apontada como causa da maior parte dos
suicídios em todo mundo, cerca de 788 mil ao ano, mais as tentativas fracassadas. De
todas as mortes no mundo, o suicídio representa cerca de 1,5%, estando entre as 20
principais causas de morte e como a segunda maior causa de morte em pessoas entre 15
e 29 anos em 2015. O relatório aponta que embora a depressão possa afetar pessoas de
todas as idades e de todas as classes sociais, o risco de depressão é aumentado pela
pobreza, desemprego, eventos de vida como a morte de um ente querido ou fim de um
relacionamento.
1.4. ETIOLOGIA
Segundo Bahls (1999), as teorias mais relevantes sobre uma base biológica para
os transtornos depressivos se fixam nos neurotransmissores e seus receptores,
principalmente nas catecolaminas: dopamina (DA) e noradrenalina (NE); e na
indolamina: serotonina (5HT). A deficiência dessas aminas seriam o motivo das
depressões. Essas aminas, juntamente com a acetilcolina, possuem o efeito de
modulação e integração sobre atividades corticais e subcorticais e se relacionam com a
regulação do sono, apetite, atividades psicomotoras e possivelmente com o humor.
Fazendo um breve resumo sobre o histórico das principais pesquisas sobre a
base biológica da depressão, ele aponta que Schildraut (1965) e Bunney e Davis (1965)
criaram a primeira hipótese aminérgica, nomeada como hipótese catecolaminérgica,
pois segundo eles “a depressão se associava a um déficit das catecolaminas,
principalmente a NE.” (BAHLS, 1999, p. 51). Depois deles, Bahls aponta a hipótese de
069
Van Praag e Korf (1971), chamada de serotonérgica, que foi impulsionada pela criação
dos antidepressivos
Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) e a hipótese
dopaminérgica de Wilnner (1990), devido à implicação da DA nos
fenômenos de recompensa cerebral, estando envolvida na fisiopatologia da
anedonia, e de estudos demonstrando que o uso continuado de
antidepressivos tricíclicos (ADT) aumenta a resposta comportamental à DA
injetada no núcleo acumbens, que age como interface entre o sistema motor e
o sistema límbico. (BAHLS, 1999, p. 51)
070
Caldeiraro (2015) aponta a hipótese neurotrófica, que segundo ele foi publicada
pela primeira vez por Duman et al. em 1997. Segundo Caldeiraro, “esta hipótese propõe
que a depressão é causada por um déficit na neuroplasticidade e atrofia de determinas
regiões corticais e do hipocampo.” (CALDEIRARO, 2015, p. 32). Segundo ele, essa
atrofia seria causada devido a uma diminuição na expressão BDNF (Fator Neurotrófico
Derivado do Cérebro) e seria provocada pelo estresse, e segundo essa teoria, o uso de
antidepressivos é eficiente pois auxilia no aumento da expressão de BNDF,
proporcionando a reversão da atrofia.
Porém embora os estudos sobre BDNF apontem de fato como possível causa do
transtorno depressivo, Caldeiraro alega que ainda não se pode criar uma base de
tratamento para esse transtorno com tais estudos, pois segundo ele a falta de
padronização para medição dos níveis BDNF e a sua associação com outros transtornos
neuropsíquicos e com os níveis de estresse, o inviabilizam como forma de tratamento.
071
Fleck et al. apontam ainda que com o uso de antidepressivos, os riscos de
suicídio caem significativamente, principalmente conforme as semanas com o
medicamento aumentam gradativamente. Porém, segundo eles, dados de Jick H, Kaye
JA e Jick SS em seu artigo Antidepressants and the risk of suicidal behaviors
(Antidepressivos e o risco de comportamentos suicidas), têm apontado que com o uso
de antidepressivos ISRS, alguns pacientes no início do tratamento tem o risco de
suicídio aumentado e não diminuído.
Nos casos em que o paciente não adere ao tratamento com antidepressivos, são
abordadas outras estratégias como “1) aumento de dose; 2) potencialização com
carbonato de lítio ou tri-iodotironina (T3); 3) associação de antidepressivos; 4) troca de
antidepressivo; 5) eletroconvulsoterapia (ECT); e 6) associação com psicoterapia”
(FLECK et al., 2009, p. 10). A ECT, conhecido popularmente como eletrochoque,
consiste em através da passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro induzir crises
convulsivas com fim terapêutico.
072
atividades de reforço e interações sociais, de modo que ao longo do tratamento haja o
alivio ou fim dos sintomas.
073
problemática, pois os hospitais psiquiátricos passaram q utiliza-la deliberadamente,
provocando choques em pacientes várias vezes ao dia, até que movimentos contra a
psiquiatria na década de 70 fizeram com que ela caísse em desuso, sendo substituídas
por medicamentos. Porém ainda hoje esse método é utilizado, como nos casos de
depressão grave.
Segundo Antunes et al. (2009), atualmente a ECT tem sido utilizados como
último recurso nos casos de transtorno depressivo maior nos casos em que os pacientes
não se adequam ao uso de antidepressivos. Eles apontam que a ECT possui uma eficácia
mais rápida, o que faz com que nos casos de urgências, onde há catatonia e risco de
suicídio ela seja utilizada como primeira opção.
Eles apontam ainda, que em estudos controlados a ECT tem se mostrado “(...) o
tratamento biológico mais efetivo para depressão atualmente disponível” (ANTUNES et
al., 2009, p. 27). Porém é importante salienta que conforme eles apontam “Ainda não
estão bem estabelecidos na literatura quais os fatores preditores de resposta à ECT em
pacientes deprimidos.” (ANTUNES et al., 2009, p. 29).
Um importante ponto deve ser esclarecido sobre a ECT, os próprios autores
afirmam que
Com a diminuição dos sintomas depressivos obtida pela ECT, a melhora em
algumas funções neurocognitivas tem sido observada, especialmente atenção,
concentração e inteligência geral, enquanto que alguma mudança foi
observada no raciocínio abstrato e criatividade. No entanto, efeitos adversos
cognitivos, como desorientação, prejuízo no aprendizado, amnésia
anterógrada e retrógrada, podem ser observados após uma crise convulsiva,
incluindo àquela produzida na ECT75. (ANTUNES et al., 2009, p. 30)
074
CAPÍTULO 2
075
quanto a condução dos tratamentos. Sendo assim, como destaca Ferreira (2011), tanto o
DSM-I quanto o DSM-II, tinham uma compreensão psicanalítica das perturbações
mentais. Isto significa que para esses manuais, os sinais e sintomas exibidos pelos
pacientes seriam a expressão simbólica de processos, conflitos, fantasmas, de origem
inconsciente, ou seja, um sintoma era considerado como uma metáfora para algo que se
passava em outro plano, era a expressão final de uma cadeia de eventos que o sujeito
não se dava conta, nem podia dominar. No DSM-II, especificamente, havia já a
categoria de neurose depressiva, entendida como uma reação depressiva excessiva a um
conflito vivenciado pelo sujeito ou a um evento externo penoso.
Ao longo dos anos 1960 e 1970, a psiquiatria passou por uma grande crise de
legitimidade. Por um lado, era acusada de baixa cientificidade por não conseguir curar a
grande parte das doenças de que tratava. Por outro lado, era acusada de ser um pseudo-
saber que ocultava por detrás da retórica científica uma vontade de controlar pessoas
que desviavam dos padrões morais, estéticos e psicossociais estabelecidos pela cultura
ocidental avançada. Esse discurso, que ganhou cada vez mais adeptos durante as
décadas de 1960 e 1970, ficou conhecido como antipsiquiatria. Filmes hollywoodianos,
como “Um estranho no ninho”, de Milos Forman, retratavam os psiquiatras como
agentes a serviço da normalização. Do mesmo modo, pensadores como Michel
Foucault, autor de A História da Loucura, se tornaram muito populares durante esse
período, quando se iniciou todo o movimento pela luta anti-manicomial em diversos
países do mundo (HORWITZ, 2002). Tudo isso fazia com que a imagem da psiquiatria
se degradasse socialmente. Paralelamente a isso, havia uma grave crise de
confiabilidade diagnóstica. Os sistemas diagnósticos eram de difícil manejo, impedindo
com que vários profissionais executassem com facilidade o mesmo diagnóstico para um
mesmo paciente. Como apontam Horwitz e Wakefield a propósito dos manuais
diagnósticos da época:
(...) as suas definições vagas não eram capazes de gerar métodos
padronizados de classificação e estudo das perturbações mentais. Uma vez
que psiquiatras tinham de usar, de modo considerável, seu julgamento
pessoal ao encaixar um paciente em um diagnóstico, os diagnósticos
psiquiátricos eram notoriamente não confiáveis. (HORWITZ &
WAKEFIELD, 2005, p. 45)
076
(RUSSO & VENÂNCIO, 2006). Como as filiações teóricas podiam ser muitas, o modo
de se executar diagnósticos também variava. No caso da psicanálise, ainda havia o
complicador de um mesmo tipo de sintoma poder apontar para várias hipóteses
etiológicas e, sendo assim, a vários diagnósticos distintos. Como define Ferreira (2011):
Se no DSM I e II sintomas eram expressões polimórficas de processos
subjacentes (que ocorriam sob a superfície) – o mesmo sintoma, ou um
determinado conjunto de sintomas poderia, em casos diferentes, estarem
referidos a mecanismos diferentes. (FERREIRA, 2011, p. 84).
077
fronteiras demasiado artificiais. Ao priorizar o rigor da observação e da verificação
empírica, o manual tendeu a não pensar tanto no indivíduo doente que sofre, mas sim na
classificação da doença segundo critérios objetivos. Isso levou a várias consequências.
Em primeiro lugar, expandiu o escopo da psicopatologia para condições que
expressariam reações normais de tristeza, ansiedade, obsessões, etc. a perdas da vida.
Muitos críticos passaram a apontar, nesse sentido, como o DSM-III contribuía assim
para um movimento de medicalização na psiquiatria contemporânea. Por outro lado, sua
lógica propaga concepções que tendem a enxergar os transtornos mentais como
exteriores aos indivíduos, que se tornaram “portadores de transtornos mentais”. Isso
levou à valorização de abordagens reducionistas, que tendem a ver os sinais e sintomas
como produções inteiramente descoladas do contexto de vida dos indivíduos, como se
pudéssemos explicar uma perturbação mental com a mesma lógica que se explica o
diabetes, ou outra doença somática. As consequências clínicas desse tipo de abordagem
tem sido muito importantes desde então.
Para Horwitz e Wakefield (2005), a terceira edição do DSM vem marcada pelo
abandono da distinção entre “tristeza habitual intensa de perturbação depressiva”. Para
aumentar a confiabilidade, o DSM-III passou a se fiar somente na superfície descritiva
dos sinais e sintomas e acabou por ignorar o seu contexto de produção, as razões pelas
quais alguém adoce. Isso teve implicações decisivas para a definição de Transtorno
Depressivo Maior, como veremos logo à frente.
Desde o DSM-III não houve outras mudanças estruturais em sua edição, o que
mudou nas edições seguintes foi a inclusão ou exclusão de transtornos e atualização das
características para alguns diagnósticos. No DSM-IV, por exemplo, ocorreu a exclusão
do conceito de transtornos mentais orgânicos, pois essa classificação daria margem ao
pensamento de que outros transtornos mentais não possuiriam origem biológica.
É importante pontuar que antes da criação do DSM, não havia uma classificação
especifica para as doenças mentais. Sua criação permitiu a padronização dos transtornos
mentais, o que faz com que ele também venha acompanhado de várias discussões, pois
o que antes era considerado um comportamento desviante, passou a ser doença a partir
de sua criação. Passaremos a seguir para a consideração do caso da depressão
especificamente, tal como ela aparece no DSM-III em diante.
078
2.2. DEPRESSÃO E TRISTEZA
079
de situações dolorosa causadoras de aflição, sendo “comumente tratadas” apenas com
apoio e ajuda ao indivíduo que vivenciava tal situação. Por exemplo, o término de um
casamento, a morte de um ente querido, situações de doença de familiares, fracassos em
alcançar projetos fundamentais para a própria existência, perda de uma determinada
posição social, desemprego, etc. Já no transtorno depressivo, chamado durante séculos
de melancolia (bile negra), os sintomas surgiam sem que os pacientes apresentassem
motivos, sendo esses sintomas duradouros e recorrentes, só podendo ser explicado por
uma disfunção do indivíduo. Em ambos os casos, as reações sintomáticas são
semelhantes: tristeza, insônia, perda de apetite, falta de interesse em atividade
cotidianas, cansaço, inibição da ação, dificuldades de concentração, etc. Porém,
enquanto que na tristeza normal esses fenômenos são reações a fatos da vida bem
circunscritos, na melancolia não há nada que possa explicá-los.
Essa distinção foi operativa durante séculos. Porém, Horwitz e Wakefield (2010)
acreditam que a psiquiatria contemporânea tem ignorado tal distinção, e isso tem
causado o aumento do diagnóstico de transtorno depressivo onde na verdade há uma
tristeza normal. Parte da causa de tal erro diagnóstico vem dos manuais psiquiátricos,
que frequentemente corroboram para classificação de tristeza como doença mental.
Segundo os autores, a tristeza está diretamente ligada a existência humana, sendo
determinada como normal quando apresenta intensidade relativamente proporcional à
perda que a causou, tendendo a diminuir ou desaparecer conforme os próprios
mecanismos humanos se adaptam ao acontecimento ou mesmo quando a situação
termina. A causa da tristeza pode estar relacionada às mais variadas causas, desde
problemas com vínculos afetivos até problemas com status social, sendo que em cada
caso ela será relativamente proporcional a perda ou problemas vivenciados.
Uso o termo relativamente pois devido a singularidade de cada ser humano,
alguns darão valor maior a certos tipos de relações do que a outras. Por exemplo, muitas
pessoas do meio dos negócios dão muito valor ao status social, mais do que às relações
afetivas. Isso faz com que a intensidade do sofrimento dessas pessoas perante uma perda
de status socioeconômico se apresente com maior intensidade do que para outras
pessoas com outras ocupações, outros valores.
Horwitz e Wakefield (2010) apontam que nem todas as reações de tristeza
aparecem devido a acontecimentos repentinos. Em muitos casos, ocorrem em virtude de
situações persistentes que com o passar do tempo se tornam causa de tristeza. Por
exemplo, a perda de um emprego pode, nos primeiros momentos, causar grande
080
preocupação com o futuro. Entretanto, se a pessoa não consegue um novo emprego por
um período maior que o esperado, além da preocupação, tal situação pode se tornar
causadora de tristeza intensa, com perda de apetite, insônia, baixa autoestima, entre
outras manifestações listas nos manuais como definidoras dos transtornos depressivos.
Outro exemplo comum é a ocorrência de brigas constantes com alguém do círculo
afetivo. Talvez nos primeiros momentos a pessoa não se sinta triste. Porém, conforme a
situação tenda a se repetir várias vezes por um período maior, tal situação pode
desencadear reações de tristeza.
Os mesmos autores fazem uma ressalva sobre as reações afetivas esperadas de
acordo com a intensidades dos acontecimentos, dizendo que “a reação deve ser de
intensidade emotiva e sintomática mais ou menos proporcional à gravidade da perda
sofrida.” (HORWITZ & WAKEFIELD, p. 43). Problemas pouco importante irão
acarretar reações mais moderadas. Já no caso de problemas considerados medianos, as
reações serão medianas com “consternação, resignação e melancolia moderadas”
(HORWITZ & WAKEFIELD, p. 43). Por fim, nos casos de problemas graves, as
reações se apresentarão de forma severa, como “estados intensos de tristeza profunda,
impotência, angústia, dor, apatia e desânimo” (HORWITZ & WAKEFIELD, p.43). Mas
mesmo nos casos mais graves, os mecanismos de defesa adaptam o indivíduo à
situação. Não se trata, portanto, necessariamente de uma patologia, mas de uma reação
normal a fatores ambientais desfavoráveis. Por exemplo, se a situação diminui ou deixa
de existir, o indivíduo retorna ao estado normal e os seus sintomas desaparecem. Isso é
a prova de que aquela era uma reação circunstancial a eventos difíceis da vida, e não
uma perturbação mental genuína. É esse tipo de distinção que o DSM-III e seus
sucessores perderam de vista. Para aumentar a confiabilidade dos seus diagnósticos,
acabaram jogando fora “o bebê junto com a água da bacia”, ignorando o contexto de
produção das manifestações exibidas pelos sujeitos. Implicitamente, esses manuais até
reconhecem que reações de tristeza nem sempre são patológicas, mas podem ser reações
normais a fatores externos circunstanciais. A prova disso é o fato de o DSM considerar
o luto como fator de exclusão para o diagnóstico de depressão. Afinal de contas, muito
embora o tempo de luto e sofrimento varie de um indivíduo para outro, com o passar do
tempo a tristeza diminuirá gradativamente, em um processo que não precisa de
intervenções médico-psicológicas. Trata-se de um processo natural que todo ser humano
que vive o bastante conhece. Entretanto, é injustificável que apenas o luto sirva de
critério de exclusão, e não uma série de outras perdas da vida, que podem produzir nos
081
sujeitos reações análogas com um quadro depressivo, sem no entanto estarmos diante de
uma reação patológica.
Outro ponto explorado por eles é o de que a tristeza pode perdurar por um longo
período sem que necessariamente se transforme em transtorno depressivo, pois
conforme eles apontam, “com a persistência dos agentes estressores, os sintomas podem
continuar existindo.” (HORWITZ & WAKEFIELD, p. 44). Segundo os autores, “a
tristeza perdura em contextos como casamentos problemáticos, empregos opressores,
pobreza persistente ou doença crônica porque as circunstâncias estressantes que a
provocaram permanecem inalteradas” (HORWITZ & WAKEFIELD, p. 44). Ou seja, a
tristeza normal não será necessariamente mais curta do que a depressão.
082
O termo “bizarro”, por exemplo, é utilizado com referência a um tipo de
delírio que é característico da esquizofrenia. Além do mais: a) uma série de
critérios do DSM são atualmente valorativos em sua forma, e não factuais. O
Critério A para Transtorno de Conduta, por exemplo, recobre “...
comportamentos nos quais os direitos básicos dos outros, ou as normas
apropriadas para determinada idade, são violados”. b) O DSM inclui, para
muitas categorias, critérios para o funcionamento que, novamente, são
explicitamente valorativos. O Critério B para esquizofrenia, por exemplo, é
um critério de “disfunção social/ocupacional”. O Critério B, então, não é
satisfeito por mera transformação no funcionamento (uma questão de fato);
ao invés disso, tem que haver mudança para pior (uma questão de valor). c) A
definição do DSM de transtorno mental, além de incluir o critério de
disfunção (“... no indivíduo”), torna explícito que uma doença mental pode
ser definida, em parte, por julgamentos de valor sociais. Assim, tal definição
afirma que “nem comportamentos desviantes (p. ex. políticos, religiosos ou
sexuais), nem conflitos existentes primariamente entre indivíduos e
sociedade, são transtornos mentais, a menos que o desvio ou conflito seja um
sintoma de uma disfunção do indivíduo...”. Se, então, um transtorno mental
pode não ser definido por julgamentos de valor a menos que uma condição
seja satisfeita (i.e., “... disfunção no indivíduo”), segue que o transtorno
mental é definido, ao menos em parte, por julgamentos sociais de valor.
(Fulford et al., 2005, p. 79).
Podemos entender valor como conceituado por Fulford et al. (2005), onde
citando o pensamento de Hare, apontam que há duas observações sobre os termos de
valor: “a) Dois elementos de significado. O significado de um termo de valor sempre
contém dois elementos, um elemento factual e um elemento valorativo.” (p. 80). Isso é
explicado por Hare ao utilizar o exemplo dos morangos, pois um morango considerado
bom para comer contem descrições factuais, pois deve ser vermelho e suculento. O
outro ponto é que
b) Significados baseados em fatos e baseados em valores. Dentre os dois
elementos (factual e valorativo) contidos no significado de um determinado
termo de valor, o mais importante dependerá do quanto os valores expressos
pelo termo expressarem valores compartilhados: termos de valor que
expressam valores amplamente compartilhados são relativamente mais
baseados em fatos em seu significado; termos de valor que expressam valores
divergentes são relativamente mais baseados em valores. (Fulford et al.,
2005, p. 80).
083
de comportamentos considerados desviantes que se tornaram doenças mentais, como no
caso da Disforia de Gênero, conhecida como transsexualidade, que como o próprio
manual afirma, é uma questão controversa. Essa categoria vem carregada de valores, o
que faz com que o manual possa ser utilizado como um instrumento para julgar
condutas morais, pois assim como o Transtorno Depressivo, a Disforia de Gênero ainda,
e talvez nunca, não possui comprovação de um gene especifico para sua causa.
Em 1486 foi escrito por dois monges um manual para identificação de bruxas, o
Martelo das Bruxas foi por três séculos o manual utilizado pela inquisição como manual
fundamental para sacerdotes poderem julgar mulheres que se possuíssem algumas
características contidas nele eram consideradas bruxas. Por séculos mulheres foram
perseguidas, torturadas e queimadas vivas com base nesse manual. Esse manual
atualmente parece absurdo. Porém, na conjuntura da época era considerado confiável.
Obviamente, há grandes diferenças entre eles, desde os valores morais que possam estar
contidos em cada um, até suas finalidades, pois o martelo das bruxas tinha como
objetivo encontrar e eliminar as bruxas da sociedade, enquanto os manuais de saúde têm
por objetivo reinserir os indivíduos ao convívio social para que eles voltem a ser
funcionais.
Parece um exagero comparar os dois manuais, e talvez de fato seja, porém, esse
exemplo é apenas para tentar pontuar como a conjuntura da época nos faz considerar
atitudes que no futuro possam ser vistas como absurdas. Na atual conjuntura que
vivemos tem sido de certo modo considerado normal que casos de transtornos mentais
tenham aumentado e continuem aumentando a cada ano e a cada nova geração, mas se
continuarmos nesse ritmo em breve chagaremos ao ponto de ter a maior parte do mundo
doente, recebendo tratamentos que talvez não sejam de fato necessários ou que talvez
estejam equivocados e agravem os problemas ao invés de solucioná-los.
084
CAPÍTULO 3
NORMATIVIDADE E DEPRESSÃO
085
funcionamento normal e patológico de uma série de fenômenos corporais
(hiperglicemia, hipotireoidismo, hipertensão, etc.).
A ideia é de que se poderia construir um modelo de corpo normal, padrão, a
partir do qual todo desvio pudesse ser medido. Portanto, a base da clínica médica seria a
fisiologia e suas constantes. Entretanto, citando Comte, Canguilhem critica o
pensamento de que é necessário conhecer previamente o que é normal e quais são seus
limites de variação, para que só após esse conhecimento se possa explorar casos
patológicos. Essa visão seria muito limitada. Para Canguilhem, esse pensamento
implicaria que seria possível conhecer o normal sem que se aprenda o que é a doença e
quais são os limites entre normalidade e doença. Esse pensamento fundamenta a
patologia na fisiologia e gera grandes problemas, pois nosso corpo pode exercer
manifestações parecidas, mas com motivações diferentes, como o próprio Canguilhem
exemplifica: o aumento do número de glóbulos branco durante o processo de digestão,
que também ocorre quando o organismo começa a apresentar um quadro de infecção, ou
seja, alguns fenômenos ora podem ter origem fisiológica e ora patológica, dependendo
somente do que o provocou.
Sendo assim, Canguilhem critica o pensamento de Comte, Broussais e Bichat
(que foi de onde Broussais se fundamentou para criar sua teoria), pois todos eles
pensam que o processo de cura seria fazer com que os processos vitais alterados
retornassem ao seu estado anterior de normalidade. Ou seja, tratar seria nada mais do
que tentar retomar um estado anterior do organismo, pensado a partir de um modelo
padronizado de variáveis definidas previamente, e passíveis de serem medidas.
Outro autor citado por Canguilhem que corrobora para essa teoria é Claude
Bernard, que “considera a medicina como a ciência das doenças, e a fisiologia como a
ciência da vida.” (CANGUILHEM, 2009, p. 25). Ele considerava a doença uma
expressão perturbada, seja diminuída, alterada ou anulada de uma função normal, e
segundo ele, a falta de conhecimento da fisiologia sobre o número de funções normais
desconhecidas e seu pouco avanço seria a responsável por não se poder explicar todos
os fenômenos das doenças. Claude Bernard, ao contrário de Broussais e Comte, traz,
para sustentar seu princípio geral de patologia, argumentos controláveis, protocolos de
experiências, e sobretudo métodos de quantificação dos conceitos fisiológicos.
Além de Claude Bernard, Canguilhem também aponta o pensamento de Leriche,
que considera que “a saúde é a vida no silencio dos órgãos” e que “doença é aquilo que
perturba os homens no exercício normal de sua vida e em suas ocupações e, sobretudo,
086
aquilo que os faz sofrer” (CANGUILHEM, 2009, p. 35). Isso significa que saúde é não
ter consciência do próprio corpo, é se mover sem se lembrar que tem pernas, é respirar
sem se lembrar que tem pulmões. Mas, segundo Canguilhem, essa visão seria a do
doente e não do médico ou da ciência, pois o próprio Lariche pontua que existem
perturbações que não são perceptíveis, porém colocam a vida do paciente em perigo.
Segundo ele, do ponto de vista cientifico, é preciso desumanizar a doença para que
então se possa defini-la. É necessário pensar que não existe doente, que há apenas um
distúrbio fisiológico.
Canguilhem critica esse pensamento pois “A doença ocorre no nível do tecido e,
nesse sentido, não pode haver doença sem doente.” (CANGUILHEM, 2009, p. 35).
Leriche questiona que, se uma pessoa com um câncer que é ignorado por não apresentar
sintomas, morre vítima de um acidente e na autopsia do corpo o câncer é descoberto,
este câncer não iria pertence a ninguém, porém a doença existiria, logo silêncios dos
órgãos não quer dizer ausência de doença. Segundo Canguilhem, Leriche afirma que
“na doença, o que há de menos importante, no fundo, é o homem” (CANGUILHEM,
2009, p.35). Porém, Canguilhem afirma que “ora, achamos que não há nada na ciência
que antes não tenha aparecido na consciência e que, especialmente no caso que nos
interessa, é o ponto de vista do doente que, no fundo, é verdadeiro.” (CANGUILHEM,
2009, p. 35), pois se hoje os médicos conseguem identificar uma doença “é porque
outrora essa mesma experiência chamou a atenção do médico, suscitando o
conhecimento que hoje tem.” (CANGUILHEM, 2009, p. 35-36).
Segundo Canguilhem, é impossível para o médico compreender a experiência
vivida pelo doente a partir dos relatos dos doentes. Porque aquilo que os doentes
exprimem por conceitos usuais não é sua experiência direta, mas sua interpretação de
uma experiência para a qual não dispõem de conceitos adequados. Ele questiona se “A
diferença de valor que o ser vivo estabelece entre sua vida normal e sua vida patológica
seria uma aparência ilusória que o cientista deveria negar?”( CANGUILHEM, 2009, p.
28)
Na segunda parte do livro, onde ele questiona se “existem ciências do normal e
do patológico?”, Canguilhem começa o texto fazendo uma análise do termo normal, que
pode ser empregado tanto se referindo a um fato como também a um valor. No conceito
de valor, normal é aquilo que é da maneira como “deve ser”; no conceito de fato,
normal é aquilo que aparece frequentemente, aquilo que está dentro da média geral.
087
Para Canguilhem, o uso do termo normal em um sentido de valor é incompatível
com o pensamento de patológico como uma medida quantitativa, pois a medida requer
um grau maior de precisão. Porém, ele aponta que é pelo uso do conceito de valor que
podemos nos aproximar do conceito de normalidade, levando o entendimento sobre
patologia e saúde a um pensamento qualitativo.
Canguilhem retorna a Leriche, porém dessa vez concordando “que a saúde é a
vida no silêncio dos órgãos; que, por conseguinte, o normal biológico só é revelado,
como já dissemos, por infrações à norma, e que não há consciência concreta ou
científica da vida, a não ser pela doença.”( CANGUILHEM, 2009, p. 45). Ele acredita
também que a norma é individual, portanto não se deve tratar uma anomalia corpórea do
mesmo modo em que se trata uma anomalia psíquica. Anomalia é um termo de origem
grega cujo significado é desigualdade, aquilo que é irregular ou desigual. Esse termo,
segundo Canguilhem, tem sua etimologia frequentemente confundida com o radical
nomos, que significa lei e não irregularidade, de modo que anomalia é um termo
descritivo.
Apontando um pensamento de Henri Ey sobre Minkowiski, onde diz que
O normal não é uma média correlativa a um conceito social, não é um
julgamento de realidade, é um julgamento de valor, é uma noção-limite que
define o máximo de capacidade psíquica de um ser. Não há limite superior da
normalidade. (Canguilhem, 2009, p. 45).
Nesse ponto, aparece em seu texto a função da medicina, que não é apenas
especular conceitos de doença, mas sim “determinar quais são os fenômenos vitais
durante os quais os homens se dizem doentes, quais são as origens desses fenômenos, as
leis de sua evolução, as ações que os modificam.” (CANGUILHEM, 2009, p. 47)
088
Ao citar Jaspers, Camguilhem aponta que estar doente é um estado indesejado, e
que o que se deseja é uma vida longa, onde todas as capacidades do corpo possam ser
utilizadas, se busca “um estado no qual se sente o corpo o menos possível, além da
agradável sensação de existir” (CANGUILHEM, 2009, p. 47)
Na terapêutica, o paciente se apresenta cheio de conceitos de valor aprendidos ao
longo de sua vivência humana, mas segundo Canguilhem o que o médico busca, é um
diagnóstico e a partir dele curar o paciente, deixando de lado os conceitos exagerados
que o paciente possa trazer. O que move o médico é fazer com que um organismo
alterado volte à norma; norma esta que ele retira de seus conhecimentos fisiológicos.
Mas tais conceitos não deixam de ser criados a partir de características médias
observáveis na maior parte dos organismos e com o tempo passaram a se tornar ideais
no funcionamento orgânico. Mas Canguilhem afirma que
(...) para um ser vivo, o fato de reagir por uma doença a uma lesão, a uma
infestação, a uma anarquia funcional, traduz um fato fundamental: é que a
vida não é indiferente às condições nas quais ela é possível, que a vida é
polaridade e, por isso mesmo, posição inconsciente de valor, em resumo, que
a vida é, de fato, uma atividade normativa. (Canguilhem 2009, p. 48)
089
Voltando ao nosso tema, o paciente depressivo perde a sua capacidade
normativa, pois o seu estado de humor deprimido o impede de sentir prazer ou
necessidade de mudar o estado no qual se encontra. Quando há normatividade, não há
apenas a capacidade de se instaurar novas normas, mas há o desejo de que isso aconteça
a fim de que a vida se adapte da melhor maneira possível às novas configurações
presentes. No individuo deprimido, falta a necessidade de adaptação ou retorno ao
modelo anterior vigente.
É preciso um esforço para que o paciente possa voltar não apenas a instaurar
novas normas, mas para que ele sinta necessidade de que isso aconteça. Esse processo
demanda que o paciente seja visto não apenas como uma doença ou como portador de
um transtorno, é necessário ouvir o seu ponto de vista para que só então se possa tentar
ajudá-lo a instaurar novas normas, isto é, valorar, preferir e excluir. Assim, cuidar é um
exercício de procurar fazer com que um doente consiga exercer sua normatividade.
090
CONCLUSÃO
091
vivência, uma nova forma de estar na vida e sentir essa vida em sua totalidade. A flecha
do cuidado e da atenção em saúde é voltada para o futuro, e não para a restauração de
um estado ideal de coisas supostamente perdido.
Conforme apontado por Canguilhem, Jaspers afirma que “o que se busca é um
estado no qual se sente o corpo o menos possível, além da agradável sensação de
existir” (CANGUILHEM, 2009, p. 47). Porém, para o paciente com depressão, a
sensação de existir pode se torna insuportável. Existir não é agradável, viver se torna um
fardo. Isso aponta a importância maior de se ouvir o que o paciente tem a dizer, se tentar
compreender a forma como ele experiencia estar vivo, para que então se possa tentar
ajudá-lo a ter novamente a capacidade de instaurar normas, preferir ou excluir. A partir
daí, ao adquirir esse estado normativo, que Canguilhem chama de saúde, a vida deixará
de ser sentida como um fardo, para que se tenha possibilidade a experimentar essa
“agradável sensação de existir”.
Para que isso seja possível, será necessário articular vários tipos de tratamentos,
deverá existir um esforço conjunto entre os profissionais envolvidos no tratamento para
que o fim visado seja a melhora do paciente. Se for de fato necessário, deverá haver uso
de medicamentos antidepressivos para o auxílio do paciente. Mas para além de tudo
isso, deverá acontecer o acolhimento desse paciente por um psicólogo que possa acolhê-
lo, e a partir da escuta desse paciente tentar ajudá-lo da melhor maneira possível.
092
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FULFORD, Kenneth WM, Et Al., Looking With Both Eyes Open: Fact And
Value In Psychiatric Diagnosis., World Psychiatry 4.2 (2005): 78-86.
093
RUSSO, Jane; VENÂNCIO, Ana Teresa A. Classificando as pessoas e suas
perturbações: a “revolução terminológica” do DSM III. Revista Latinoamericana de
Psicopatologia Fundamental, v. 9, n. 3, p. 460-483, 2006.
094
095
DEPRESSÃO
Família, e seu papel no tratamento do paciente
RESUMO
Este estudo buscou identificar as principais dificuldades enfrentadas por familiares no tratamento de
paciente com depressão, assim como o conhecimento que a família e o paciente têm sobre a patologia,
etiologia e forma de tratamento. Destacando a importância do apoio e participação da família no
tratamento do paciente. Bem como, o papel do profissional de enfermagem na educação em saúde para
população. Trata-se de um estudo qualitativo, realizado no Centro de Atenção Psicossocial e em um
hospital de saúde mental no Distrito Federal. A coleta de dados foi por meio de questionários
semiestruturados. A amostra foi de 20 famílias e 20 pacientes com idades entre 18 e 65 anos. A pesquisa
apontou que 65% dos familiares apresentam dificuldade de entender e identificar os sinais característicos
da depressão, 55% só procuraram ajuda médica após tentativa de suicídio do paciente, 45% após
agravamento dos sintomas.
096
1. INTRODUÇÃO
Esta pesquisa ocorreu no ano de 2011 e teve como público-alvo pacientes com
diagnóstico de depressão e famílias do Hospital São Vicente de Paula (HPAP) e do Centro
de Atenção Psicossocial (CAPS) de Brasília. Teve como foco levantar as principais
dificuldades enfrentadas pelos familiares no tratamento do paciente com depressão, seu
nível de conhecimento sobre a doença e conscientizar a importância da participação da
família no tratamento do paciente.
097
1.1. Referencial teórico
A depressão é uma doença que está acometendo um grande número de pessoas, crianças,
jovens, adultos e idosos, equivalendo a um transtorno que precisa de cuidados, sendo
assim precisa-se destacar a importância de verificar as causas e suas relevâncias para
considerar um tratamento eficaz para pessoas com esse transtorno.
1.2. Epidemiologia
1.3. Conceito
098
apetite, desinteresse sexual, isolamento social, dentre outros sintomas (ISTILLI et al.,
2010).
099
desenvolver suas atividades diárias laborais, sociais e domésticas, podendo apresentar
sintomas psicóticos como; retardo psicomotor, alucinações e delírios (CID 10, 1997).
1.5. Tratamento
100
relações interpessoais, capacitando-o para administrar seus conflitos futuros (MELLO,
2004).
Segundo Schestatky e Fleck (1999) dentre as causas dos conflitos mais comuns
em pacientes depressivos, destacam-se quatro áreas problemas, as quais a terapia
interpessoal busca trabalhar:
Musicoterapia: vem sendo utilizada pelos terapeutas como uma forma alternativa para
tratar a depressão, através dos diferentes ritmos e melodias,seja no ouvir,dançar ou
simplesmente tocar um instrumento, o som musical é capaz de oferecer ao paciente um
relaxamento mental, um alívio do stress, promovendo um bem estar geral que auxilia o
paciente a livrar-se de pensamentos negativos. Proporcionando assim um equilíbrio,
manutenção e recuperação da saúde mental do paciente (PASSONI, 2006).
Atividade Física: a prática de atividade física tem sido um forte aliado no combate dos
sintomas da depressão. Realizar exercícios físicos como aeróbica, caminhada, corrida e
natação contribui para diminuir os níveis de stress, ansiedade e demais sintomas.
Aumentando o vigor e a sensação de bem estar, melhorando a qualidade do sono,
reconstruindo a auto-imagem, melhorando a auto-estima e conseqüentemente o humor
101
desses pacientes, dando-lhe condições de reagir melhor frente aos fatores estressores do
dia a dia, promovendo uma melhora psicológica (GODOY,2002) .
102
Segundo Bueno (2009):
[...] várias são as atitudes dos pais consideradas prejudiciais, dentre elas, a indecisão,
rejeição, abandono, ansiedade, superproteção, perfeccionismo, sedução, hostilidade,
indiferença, comodidade, rigidez, superautoridade e, ainda, superpermissidade.
Existem, no entanto, algumas atitudes que podem ser descritas como úteis, opondo-se às
atitudes consideradas patológicas, seriam elas: o afeto e amor que se opõem a rejeição e
abandono; a proteção que dá cobertura nas dificuldades, a serenidade enfrentando a
ansiedade; a aceitação superando o perfeccionismo; a amizade que predispõem os pais a
ser confidente toda vez que necessário; a compreensão contra a hostilidade e também, o
interesse e atenção, ou seja, atender com consideração toda vez que é solicitado
(BUENO, 2009).
Andrade e Bozza (2010) afirmam que a origem da depressão está associada a traumas
familiares sofridos pelo paciente durante a infância, assim comentam que, ambiente
familiar agradável se torna o principal foco para a cura da depressão. Quando a base
103
familiar não existe ou se encontra desestruturada o indivíduo se torna mais vulnerável a
distúrbios mentais, constituindo-se, portanto, fatores de risco para transtorno.
104
suicídio, e de antecedentes de tentativas de auto-extermínio, a fim de prevenir eventuais
causas que podem ser fatais (KATO; EDILBIA, 2008).
2. OBJETIVO
Identificar as principais dificuldades enfrentadas pelos familiares no tratamento de um
3. METODOLOGIA
O estudo referido foi desenvolvido por meio de uma pesquisa descritiva, de levantamento
Este estudo foi realizado na cidade de Taguatinga/DF, com vinte famílias e vinte
pacientes diagnosticados com transtorno de humor unipolar que fazem acompanhamento
médico no Hospital São Vicente de Paula (HPAP) e no Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS). Como critério de inclusão era necessário que os entrevistados tivessem idade
acima de 18 anos e terem diagnóstico de depressão. Os familiares e os pacientes que
expressaram o desinteresse ou negação em responder o questionário, ou deram respostas
incompletas, ou não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foram
excluídos da amostra.
No que se refere aos aspectos éticos, este estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) da instituição nº 0289/2011, ao qual foi submetido à observância
105
de todos os aspectos éticos previstos na Resolução n.º 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde – Ministério da Saúde, no que se refere a pesquisas com seres humanos.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
106
4.1. Conhecimento do paciente a cerca da patologia
Dentre entrevistados, 15% (3) citaram algumas formas de tratamento e 10% (2)
explicaram a patologia por meio dos sintomas (tristeza, insônia, variação de humor,
ansiedade, cansaço, pensamentos de morte, agressividade e confusão mental).
107
problemas familiares (pela falta de diálogo, por brigas, separações, problemas conjugais,
traições e fim de relacionamentos), e também a fatores pessoais (traumas como abuso
sexual na infância, agressão, assalto, rejeição, baixa auto-estima, não se aceitarem
fisicamente, uso de cigarro, álcool, drogas, por sentimentos negativos como o ciúme,
egoísmo, insegurança, possessividade, sonhos estranhos). Dos pesquisados 60% (12)
apresentaram a patologia após mudanças de papéis relacionados a desemprego,
problemas financeiros, não qualificação profissional, dificuldade no trabalho, filhos
doentes e gravidez de auto-risco. Por luto, 55% (11) iniciaram a depressão após perda de
um ente querido (pai, mãe, irmãos, avô, avó, tio, primos e amigos). Apenas 20% (4)
relataram apresentar dificuldade de relacionamento interpessoal com sentimentos de
tristeza, solidão e isolamento.
108
trabalhando, jogando (dominó, baralho ou vídeo game) ou praticando alguma atividade
física, ajudam a aliviar o stress, a esquecer os problemas e diminuir os sintomas.
Os pacientes relataram 60% (12) que a prática de atividade física ajuda a aliviar o
stress o que contribui muito para o tratamento, porém apenas 35% (7) praticam
regularmente alguma atividade física. Isso demonstra o pouco conhecimento dos
pacientes a cerca dos benefícios que a atividade física trás para o corpo e mente.
Com relação ao nível de conhecimento dos familiares sobre depressão, 65% (13) dos
familiares afirmaram que não conhece e apresentam grande dificuldade de entender e
identificar os sinais característicos da depressão.
“... doença complicada, minha mãe (portadora de depressão) fica triste, vive numa
montanha russa, um dia está ótima, animada, no outro não quer levantar da cama...”
“... doença que o paciente não tem vontade de viver uma vida normal se isola num
cantinho, não gosta de ter contato...”
“... doença ruim, difícil, a família não sabe como lidar e acaba isolando o paciente...”
“... falta entendimento entre todos (os familiares) por não saber lidar com a doença...”
Apenas 10% (2) dos familiares compreendem que é uma doença,que precisa ser
tratada, apóia, acolhe, trata com carinho, atenção, paciência, respeito, amor, tenta animar e
estar próximo.
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“... Se for muito profunda, precisa de medicamento, se for leve, pode ser tratado com
apoio da família, e com vontade própria, com mudança do estilo de vida...”
Dos pacientes pesquisados, 15% (3) responderam que não teriam coragem de
atentar contra a própria vida, porque acreditavam em Deus.
A pesquisa corrobora com que Saraceno (2004) vem apontando, que as famílias
apresentam grandes dificuldades pela falta de conhecimento a cerca etiologia, sinais e
sintomas e tratamento da doença, sendo esses os principais motivos que impossibilitam
esses familiares a compreender, colaborar e participar do tratamento.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
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É possível que os profissionais de saúde estejam falhando na identificação desses
pacientes bem como na transmissão de informações a cerca da doença, ou seja, os
profissionais de saúde não estão dando as orientações necessárias a esses familiares e
pacientes sobre a patologia e formas de tratamento. Isso requer medidas emergenciais que
visam habilitar esses profissionais a identificar e educar a população.
A depressão é uma doença séria, que vem crescendo a cada dia e não estamos
dando à devida importância as drásticas conseqüências que ela pode provocar. Se essas
famílias são educadas, orientadas para identificar os sinais e sintomas da depressão, as
fases da doença, suas formas de tratamento (medicamentoso, psicoterápico e mudanças
nos hábitos de vida), os efeitos colaterais das medicações, e a importância do apoio e
participação ativa no tratamento, estaremos preenchendo essa lacuna que falta e que é
essencial para a recuperação do paciente.
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