DR 203 Algranti 1991
DR 203 Algranti 1991
leia-se
915
Mineiros elegíveis para
o e): ame de 1989
)
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS ASSOCIADAS À
MINERAÇÃO DE CARVÃO
- ESTUDO DE COORTE DE 5 ANOS -
AGRADECIMENTOS
responder .às minhas dúvidas, pude (assim espero) transformar números em palavras.
O estatístico Marco Antonio Bussacos foi também solícito e extremamente
interessado durante a redação fmal do trabalho. Meus agradecimentos também- à
física Regina Bitelli Medeiros da Escola Paulista de Medicina pelos testes dos
nebulizadores.
Angela Maria B. Cuenca e Raquel Noronha M. Braga pelo auxílio prestado na tarefa
de levantamento bibliográfico e na orientação quanto as citações.
ABREVIATURAS UTILIZADAS
AM - Anos-Maço
ATS - American Thoracic Society
BC - Bronquite Crônica
CPT - Capacidade Pulmonar Total
CVF - Capacidade Vital Forçada
DL- Declínio Lento
DP 15 - Dose Provocativa que causa uma queda de 15% no VEF1
DP20 -Dose Provocátiva que causa uma queda de 20% no VEF1
DR - Declínio Rápido
DT - Diâmetro Traqueal
DVEF1 - Declínio Longitudinal do VEF1
EF - Ex-fumante
EM - Enfisema Pulmonar
EP - Erro-Padrão
F- Fumante
FEF25 _75 - Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% da Capacidade Vital
FMP - Fibrose Maciça Progressiva
GB - Grã-Bretanha
GL- Graus de Uberdade
HRB - Hiperreatividade Brônquica
lOM - Institute of Occupational Medicine
IR - Índice de Regularidade
IT - Índice de Tiffeneau
NCB- National Coai Board (GB)
NF - Não-fumante
OR - Odds ratio
PB - Provocação Brônquica
PC20 - Concentração Provocativa que causa uma queda de 20% no VEF1
PFR - Pneumoconiosis Field Research
PR - Razão de Prevalência
PMC - Pneumoconiose de Mineiros de Carvão
PRU - Pneumoconiosis Research Unit
SANO - Soma de Anos de Exposição
vi i
RESUMO
apenas 2,5% mineiros com valores anormais, enquanto que o IT identificou 15,7%. O
tabagismo foi o principal fator associado a alterações espirométricas. Em relação ao
rr, houve ainda um efeito significante do componente sinérgico da exposição do e
tabagismo. A hiperreatiVidade brônquica associou-se significativamente a resíduos
negativos do VEF1 e do IT. O declínio longitudinal do VEF1 foi superior ao calcúlado
transversalmente, em 1984 e 1989, e superior ao declínio previsto em indivíduos
normais. A hiperreatividade brônquica associou-se, também, a um declínio acelerado
do VEF 1•
SUMMARY
SUMÁRIO
PÁGIKA
SEÇÃO 1. INTRODUÇÃO
1.1. Breve Histórico das Doenças Respiratórias
Associadas à Mineração de Carvão ... ~················ 01
1.2. Estado Atual das Doenças Associadas à
Exposição a Poeiras na Mineração de Carvão •••••.•... 02
1.2.1. Exposição a Poeiras e Papel da Silica •.•••... 03
1.2.2. Fibrose Maciça Progressiva ............•...... 05
1.2.3. Bronquite Crônica e Limitação Crônica ao
Fluxo Aéreo: Importância Relativa da
Exposição a Poeiras e Tabagismo •............. 06
1.2.4. Comentários Gerais ...................•••..... 10
1.3. A Mineração de Carvão no Brasil .....•......••....... 12
1.3.1. Dados Históricos, Geológicos e Indústria
Extra ti v a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.3.2. o Contexto Social da Mineração de Carvão •.•.. 15
1.3.3. As Doenças Respiratórias Associadas à
Mineração de Carvão no Brasil .•...........•.. 17
1.4. A Investigação Proposta ............................. 19
1.4.1. As Implicações do Estudo de 1984 ••••••••••••• 19
1.4.2. Objetivos do Trabalho ••..•.•.•..••.....•.•... 22
1.4.3. A Investigação Epidemiológica .....•.••••..... 23
SEÇÃO 2. MÉTODOS
2 . 1. População EstUdada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2 . 2 . Questiohár i os. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2. 3. Expc;>sição c;>cupacional. . . . . • • . . . . . • . . . • • . . . . . . . . . . . . . 37
2. 4. Esp1rometr1a. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2 • 5. Provocação Brônquica .••....... ·.·. • • . • . • • . . . . . . . . . • . . . . 3 9
2.5.1~ Aspectos Técnicos ..... ; ......•.•............. 40
2.5.2. Equipamentos e Calibração ....•......•..•..... 41
2. 6. Radiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.7. Computação e Análises Estatisticas .......•..•....... 45
SEÇÃO 4. DISCUSSÃO
4.1. Aspectos Relativos ao Desenho Epidemiológico e à
Amostra . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . • . . 109
4.2. Alguns Pontos Referentes aos Instrumentos de .
Investigação . ....................................... 113
4.2.1. Questionários ................................ 113
4. 2. 2. Exposição Ocupacional. ....................... 115
4. 2. 3. Espirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.2.4. Provocação Brônquica ......................... 118
4.3. Sintomas Respiratórios ....................•........• 120
4.4. Reatividade Brônquica e Asma ......................•• 124
4.5. Prevalência de Pneumoconiose, Evolução
Radiológica e Fatores de Risco ............•......•.. 129
4.6. Espirometria e Dimensões de Vias Aéreas ............. 134
4.7. Efeitos da Exposição ocupacional e do Tabagismo,
e Declinio Funcional ......•...•...........•.•....... 140
ANEXOS
ANEXO 1: Funções no Subsolo: Agrupamentos e Códigos A1
ANEXO 2: Questionário de Sintomas Respiratórios e
Exposições Inalatórias ocupacionais-1984 A2
ANEXO 3: Questionário de sintomas Respiratórios e
Exposições Inalatórias Ocupacionais-1989 A6
ANEXO 4: Folha de Resultados de Provocação Brônquica A1C
ANEXO 5: Folha de Leitura Radiológica A1]
SEÇÃO 1
INTRODUÇÃO
1
1. INTRODUCÃO
1.2. Estado Atual das Doenças Associadas à Exposição a Poeiras na Mineração de Carvão
originados do estudo prospectivo do "National Coai Board 113 • 114 • 223 e também da
I
Alemanha 199 • 200 mostram uma nítida relação dose-resposta para a PMC. Estes estudos,
embora utilizando-se de metodologias distintas para expressar os resultados de exposição
quantitativa, chegam a resultados semelhantes: a ocorrência da PMC é dose dependente, e
a melhor forma de expressar-se a dose é através da concentração de massa respirável
cumulativa 114 • As análises de conteúdo mineral pulmonar em autópsias de mineiros de
carvão com diferentes categorias radiológicas de PMC também confirmam estes dados 205 .
col. 129, em um estudo de mais de 8.000 mineiros de carvão betuminoso, concluíram que a
exposição ocupacional era responsável principalmente por sintomas de BC, porém o efeito
do tabagismo sobre as alterações funcionais encontradas foi superior ao efeito da
exposição a poeiras.
distintas, o que faz com que seja difícil compará-los. Alguns pontos· merecem citação, pois
podem ter influenciado os resultados discutidos acima:
1. Boa parte dos estudos não diferenciou mineiros provenientes de minas de carvão
antracitoso ou betuminoso. O carvão antracitoso associa-se com uma maior
prevalência de pneumoconiose1n• 210, e a relação de concentração de massa x efeito
orgânico é melhor do que para o carvão betuminoso114. Estes fatos levam a crer que a
fragmentação mineral, no processo produtivo do carvão em minas de antracita, gera
uma maior quantidade d~ partículas abaixo de 5 um de diâmetro aerodinâmico. Isto
parece ser mais importante do que as diferenças químicas existentes entre eles, isto é,
a antracita é um carvão mais puro, contendo maior quantidade do elemento carbono.
Fonte: 165
Reservas Marginais correspondem a reservas identificadas
porém sem condições de extração no momento
14
A força de trabalho empregada nos anos de 1985 a 1987 pode ser vista
na TABELA 12.
ANO se RS PR TOTAL
Fontes: 165,166,167.
• Propriedade de diminuir os componentes voláteis do carvão, tomando-o mais rico em Carbono por peso e aumentando sua capacidade
redutora.
15
Europa há cerca de 40 anos. A política do carvão é um_ espelho .das práticas política~
brasileiras: não-há qualquer tipo de planejamento.a médio e longo prazo, as importações
de equipamentos são problemáticas, não há estímulo para o desenvolvimento de
tecnologias nacionais, e a política de preços é aleatória. Por estes motivos, o futuro da
indústria carbonífera é imprevisível, como tudo neste país.
região encontrarmos homens aposentados antes dos 40 anos de idade, muitos dos quais
inválidos por acidentes de trabalho típicos. ou doenças profissionais.
• FUNDA CENTRO • Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho. É uma fundação pública, vinculada ao
Ministério do Trabalho que tem por finalidades básicas fazer estudos e pesquisas sobre condições de trabalho, e, fornecer assessoria
técnica, notadamente a entidades públicas.
19
país. Através de uma amostragem que envolveu 956 mineiros (cerca de 10% de mineiros
de subsolo do país), foi encontrada uma taxa de prevalência pontual de PMC de 5,6%4•
Apesar desta taxa ser comparável a outros países, a média de exposição foi de 8,4 anos.
Este estudo abrangeu também a prese~ça de sintomas respiratórios, alterações funcionais
espirométricas, e tabagismo. A CVF\média observada/esperada (0/E) foi de 102%, o
I
VEF 1, médio 0/E, de 95%. A associação entre exposição ocupacional (medida através de
anos de subsolo) e tabagismo mostrou um efeito significante em relação ao VEF 1 e à CVF,
em contraste com os efeitos isolados de cada uma das variáveis. Um modelo de regressão
por probitos mostrou que o número de anos de subsolo, a presença de dispnéia, um IT
elevado e um VEF1 baixos eram significativamente associados à probabilidade de
ocorrência de pneumoconiose.
- por ser um estudo transversal, há o ris.co de seleção na população investigada. Eni outras
palavras, uma população de indivíduos.resistentes às condições adversas de trabalho.
b) O carvão brasileiro é rico em cinzas 165 ~ e as análises de quartzo realizadas nas amostras
de poeira respirável colhidas em 1984, indicaram que em 40% delas a porcentagem foi
superior a 10%235 • Portanto, a exposição a poeiras em mineraÇão de carvão ·no Brasil
deve apresentar relações dose x resposta diferentes de outros locais em que a
quantidade de quartzo na fração respirável é mais baixa.
c) Com base nos resultados das análises log-lineares do estudo de 19844, a magnitude da
.importância da exposição a poeiras, aparentemente, é semelhante à do tabagismo em
relação ao VEF1 e a CVF, (apesar de se admitir que a medida de exposição, em anos
de subsolo, é um índice tosco). Pode-se supor que:
- foi uma referência pontual, não representativa dos efeitos reais do tabagismo e exposição.
- o fato da exposição a poeiras ser grande, modifica as relações de efeito do fumo e da
poeira.
- o fato da exposição ao quartzo ser grande modifica estas relações (reportando-se ao
trabalho de ELMES 72, o único ramo de atividades estudado em que a importância da
exposição a poeiras foi semelhante ao tabagismo foi a mineração de ardósia, cujo risco
pneumoconiótico é de silicose ).
Afora estes achados objetivos, há uma outra variável que merece
citação, embora não haja dados mensuráveis. A presença de gases em mineração de carvão
é universal; eles são gerados na própria camada de carvão, em motores de combustão
21
interna (veículos e máquinas de subsolo) e pelos explosivos. Os gases em mais temidos são
o Metano, pela sua explosividade e o Monóxido de Carbono, pela sua toxicidade.
Acidentes com estes gases costumam ser fatais•. Do ponto de vista de dano respiratório
crônico, há especial interesse nos Óxidos de Nitrogênio (NO e N02 principalmente, que
serão referidos como NOx daqui em diante), provenientes das camadas minerais, e
principalmente provenientes dos explosivos, e no Dióxido de Enxofre (S0 2), também
proveniente das camadas minerais, e dos motores a diesel no subsolo. Durante a
investigação de 1984, os técnicos da Higiene fizeram medições com tubos detectores
instantâneos de gases, e rotineiramente estes gases encontravam-se acima do limite de
tolerância235 . Os NOx, notadamente o N02, são pouco solúveis em água e exercem su~
ação principalmente na região periférica do pulmão, sob a forma de HN0 2 e HN03,
levando a dois quadros principais: pneumonia química196 e edema pulmonar196 •227 (que
provavelmente representam fases distintas do mesmo processo). Exposições de curta
duração a níveis ambientais baixos de N0 2 potenciam o efeito broncoconstritor do
carbacol em testes de provocação brônquica 186. Na mineração de carvão, KENNEDY
sugeriu que a exposição crônica ao NOx poderia ser a· causa de enfisema pulmonar
encontrado em mineiros 124 •125 •126. Ao contrário dos NOx, o S0 2 é hidrossolúvel e irritante
de vias aéreas superiores. Em um estudo comunitário, em 4 localidades com níveis
ambientais distintos de so2 e sulfatos em -suspensão, a prevalência de tosse e catarro
crônicos na população associou-se significativamente com concentrações crescentes destes
poluentes36• Estudos mais recentes demonstraram que a inalação de concentrações baixas
de S0 2 podem causar broncoconstrição sintomática em asmáticos submetidos a
exercício219, 220.
• No ano de 1984, durante a realização do trabalho de campo, em uma mina de subsolo de uma das mineradoras participantes d<
trabalho, houve uma explosão seguida de incêndio, causada pela presença de Metano, com 34 mortes. Este foi o maior desastre d<
história da mineração de ca!Váo no país. Em 1989, também durante o trabalho de campo, dois furadores de frente morreran
asrooados por CO. Um deles fazia parte da coorte deste estudo.
22
Objetivo Geral
Objetivos Específicos
O tipo de estudo descrito pode ser considerado como híbrido 130, pois
inclui aspectos prospectivos, e ao mesmo tempo aspectos tranversais. O estudo original de
1984 foi tipicamente um estudo descritivo que gerou dados e conhecimentos apropriados
para a sua continuação. O estudo de coorte, é uma análise prospectiva de uma parte dos
mineiros vistos em 1984, com uma restrição: que tivessem uma espirometria tecnicamente
válida na ocasião8 • Esta decisão foi definida, visando-se ter um grupo consistente em
relação às análises estatísticas e também, pelo fato de se enfocar preferencialmente os
efeitos não pneumoconióticos da exposição ocupacional.
comprometido, com o uso de técnicas de análise adequadas, os efeitos dos dois fatores
analisados, que indiscutivelmente são os mais importantes, poderão ser ponderados.
2.MÉTODOS
A 1 SM 191
B 2 M 250
c 3 M 595
D 4 SM 598
E 5 SM 267
F 6 Ma 233
Na sequência, a referência a cada uma das minas será feita por sua
numeração na TABELA2.1.
1 191 93 73 78
2 250 128 122 95
3 595 306 260 85
4 598 299 274 92
5 267 135 130 96
6 233 102 97 95
ELEGÍVEIS COMPARE-
Ativos* Aposentados Demitidos CIMENTO
1 73 38 52
2 115 39 1 35
3 247 123 6 3 49
4 263 123 2 3 49
5 128 30 1 24
6 89 34 1 38
Uma vez que este trabalho teve como objetivos preferenciais o estudo
dos efeitos não pneumoconióticos da exposição a poeiras, a coorte foi restrita apenas aos
mineiros que comparaceram à avaliação de 1989 e possuíam· uma prova funcional válida
em 19848• Duzentos e oitenta mineiros atenderam a estes requisitos e compuseram a
coorte que será analisada daqui em diante. A FIGURA 2.1 ilustra de forma esquemática
os números da investig~ção. A· TABElA 2.5· mostra as informações disponíveis para esta
coorte.
6
956
MINEIROS EXAMINADOS EM 1984
~
!V
.......
I
l
41
J -
~
o
~
o~·
915 - p.
O EXAME DE 1989 MINEIROS EXCLUfDOS POR ~
FALTA DE Rx E ESPIROHETRIA
!
~....
MINEIROS ELEGfVEIS PARA
~
....
1
J ..,
I ~
J
404 511 ~
l'n
0'.
MINEIROS RESPONDENTES MINEIROS NÃO RESPONDENTES ~
~
1989 o.
1989 ol'n
o
s.......
J 1.0
00
..p.
124 o
280
.......
MINEIROS EXCLUIDOS DA COORTE 1.0
MINEIROS PARTICIPANTES 00
POR AUSrNCIA DE ESPIROMETRIA ~
DA COORTE FINAL
VÁLIDA EM 1984
-- '---- - -- --
w
o
31
--------~--------------~-----------------------------------------
1984 1989
n % n % p
-----------------------------------------------------------------
\
* p significante
2.2. Questionários
Tosse: O sintoma Tosse foi considerado como presente em cada análise transversal
somente quando a questão 4 (1984) e a questão 13 (1989) eram afirmativas.
Catarro: Analogamente à questão Tosse, nos casos das· questões 8. (1984) e .23 (1989),
serem afirmativas.
Dispnéia: .O sintoma Dispnéia foi considerado como presente em cada análise transversal
apenas quando a questões 11(1984) e42 (1989) foram respondidas de forma negativa. Isto
corresponde a dispnéia grau 3213 (impossibilidade de acompanhar o passo de pessoas de
constituição física e idade semelhante, andando no planq). Notamos que houve um número
muito elevado de respostas positivas às questões 9 (1984) e 4.1 (1989) devido a uma
característica peculiar. A palavra "plano" para o. mineiro de carvão tem uma conotação
própria: o "plano inclinado" que normalmente é a. rampa de . acesso às galerias
subterrâneas. No fraseamento da questão 4.1 em 1989 teve-se o cuidado especial de
colocar a pergunta corretamente, porém, isto aparentemente não se traduziu·em resultados
práticos.
Chiado: Consideramos presente apenas quando as questões 14 (1984) e 5.2 (1989) foram
afirmativas. A positjvidàde às questões 13 (1984) e 5.1 (1989) foi alta em ambos os estudos,
e relacionada principalmente a infecções inespecíficas d~ vias aéreas superiores.
Tabagismo: Foram considerados fumantes todos os indivíduos que afirmaram ter fumado
um cigarro por dia· por pelo menos um ano e· que·. continuavam a fumar na. época da
entrevista. Indivíduos que parar~ de fumar. há até .6 meses foram também considerados
fumantes. No questionário .de.1984, o cálculo de· Anos-Maço* foi feito com auxnio do
computador. Em 1989 este dado foi diretamente incluído no questionário (questão 8.5,
ANEX02).
• A variável Anos-Maço é uma forma quantitativa de se expressar tabagismo. Ela é calculada multiplicando-se o número de maÇOii
consumido5 por rua (ou então fraçõa ou múltipl06), pelo número de an06 de tabagismo, conforme 06 excmpl06 abaixo:
- 1 maço por dia por 16 anos = ·lx16 = 16 AM
~ 1/2 maço por dia por 4 anos c f maço por dia por.3 an06 = (1/2x4) +(W) = 5 AM
- 4 cigarros ao dia por 10an06 = 1/SxlO = 2 AM
- 3 maços por dia por 30 an06 = 3XJO = 90 AM
35
Assintomáticos: Mineiros sem tosse ou catarro presentes, sem dispnéia e sem ·chiado.
Mineiros com questões afirmativas à tosse e/ou catarro que não obedeceram ao critério de
inclusão nos outros 3 grupos também foram aqui incluídos.
Bronquíticos: Mineiros com tosse e catarro presentes por 2 ou mais anos. Neste grupo
estão incluídos os mineiros bronquíticos que apresentavam dispnéia associada.
Chiadores: Mineiros com chiado presente (questão 5.2 - ANEXO 3), podendo em
associação serem bronquíticos e/ou dispneicos, isto é, prevaleceu a resposta afirmativa à
4uestão 5.2 para a inclusão neste grupo.
Dispneicos: Mineiros com dispnéia presente porém sem bronquite crônica e sem chiado.
-----------------------------------------------------------------
1984 1989
\
n (%) n (%)
-----------------------------------------------------------------
s;in:tomªs
Tosse 87 (31,1) 100 (35,7)
Catarro 109 (38,9) 102 (36,4)
Dispnéia Grau 3 35 (12,5) 32 (11,4)
Chiado 38 (13,6) 64 (22,9)
Tabagismo
Não Fumantes 81 (28,9) 55 (19,6)
Fumantes 164 {58,6) 164 (58' 6)
Ex-Fumantes 35 (12,5) 61 (21,8)
-----------------------------------------------------------------
GRUPOS n (%)
-------------------------------------~--------
Assintomáticos 158 (56,4)
Bronquiticos 45 (16,1)
Chiadores 66 (23,6)
Dispneicos 11 ( 3,9)
X1 10,41,51
x2 17,20,22,25,26,30,31
x4 11,12,13,14,15,16,18,19,21,
23,24,27,28,29,32
• A média do número de vezes em que a concentração de sílica ultrapassou o limite de tolerância foi de 26,1, no agrupamento de funções
235
com fator de ponderação 4, e de 4,4 no agrupamento com fator de ponderação 1 . A relação certa seria de 1:5,9, porém como a
primeira média foi "puxada" por valores altos dos furadores de frente, que é uma atividade que causa exposição em picos, optou.:.se,
empiricamente, por reduzir a relação para 1:4.
38
2.4. Espirometria
mar. Provavelmente ocorreram variações pressóricas além da faixa 750-770 mmHg, porém
a sua influência.. em relação a correção dos volumes foi considerada desprezível.
anos
Total de PB 268
saída fixada em 50 PSI (White Martins, Modelo R, Brasil), e um fluxômetro acoplado (K.
Takaoka, Modelo 3013, Brasil). Utilizamos nebulizadores de jato (NS, Modelo 1-205.
Bra5il).
2.6. Radiologia .
1984 1989
IR2. Se a primeira menção fosse regular (p, q, r) e a segunda irregular (s, t, u).
grupos, pelos testes "t" ·múltiplos, de ·Bonferroni00 (quando o "n" em um dos grupos en
igual ouinferior a 10% d~ outro grupo).
Probabilidade de um evento(P)= 1
-------------------------------
1 -r e ·(a+b1x1 + ••••• + brxr)
(1)
PB Positiva -1
PB Negativa 1
3. RESULTADOS E'COMENTÁRIOS
Tabagismo
AM 7,8 + 11,3 8,9 ± 9,2
Grupos NF 28,9% 19,6%
F 58,6% 58,6%
EF 12,5% 21,8%
Sintomas Respiratórios
Tosse 31,1% 35,7%
Catarro 38,9% 36,4%
Dispnéia 12,5% 11,4%
Chiado 13,6% 22,9%
BC 27,9%
Radiologia
Profusão 0/0 86,2% 79,4%
0/1 8,5% 12,6%
1/0 ou mais 5,4% 7,9%
DT(mm) 19,4 ± 2,1
Função Pulmonar
DVEF 1 (mlfano) 35,5 ± 68,8
VEF 1 (1) 3,93 ± 0,61 3,76 ± 0,58
CVF (1) 4,71 ± 0,71 4,78 ± 0,70
IT 0,84 ± 0,07 0,79 + 0,06
FEF 25 _75 ( 1/ s) 3,31 + 1,00
PB Positiva 18,3%
Negativa 81,7%
)
50
TABELA 3.2: Intervalo de Confiança (95%) Calculado para a Prevalência dos Sintomas
Respiratórios em 1984 e 1989.
1984 1989
* p < 0,01
Sim Não
T 87 193 280
x 2 (MacNemar) = 1,7
NS
Sim Não
x 2 (MacNemar) = 0,7
NS
Sim Não
T 35 245 280
x 2 (MacNemar) = 0,3
NS
52
Sim Não
T 38 242 280
x 2 (MacNemar) = 9,5
p < 0,01
*R *E *P
-----------------------------------------------------------------
Tosse 35 197 48
Catarro 49 189 42
Dispnéia 25 233 22
Chiado 20 214 46
-----------------------------------------------------------------
* R = Regressão
E = Estabilidade
P = Progressão
TABElA 3~8: Análise de Variância dos índices de Exposição (SANO E SANOAJ) nos
Grupos de Regressão (R), Estabilidade (E) e Progressão (P) de
Sintomas Respiratorios.
s~o s~o~
--------------------------------------------------------------------------
·*Média da s~o do grupo de Regressão significativamente maior do que
Estabilidade e Progressão
** Média da SANO do grupo de Regressão significativamente maior do que
Estabilidade
*** Média da SANOAJ dos grupos de Regressão e Progressão
significativamente maior do que Estabilidade
54
DVEF 1
EP (X+1,96EP) F
TABAGISMO PB
NF F EF Positiva Negativa
R 9 16 10 10 23
Tosse E 42 106 49 29 161
p 4 42 2 10 35
2
x =21 1 115 *p=0 1 0003 x2=4, 818 p=O I 0899
R 11 22 16 7 40
Catarro E 38 111 40 34 146
p 6 31 5 8 33
x~ 1 633 p=OI0710 2
x =0 1 447 p=0 1 7997
R 2 17 6 3 20
Dispnéia E 50 131 52 39 188
p 3 16 3 7 11
2 2
x =4, 629 p=OI3275 x =5 723
1 p=0 1 0572
R 1 12 7 4 15
Chiado E 47 122 45 23 182
p 7 30 9 22 22
2
x =5 1 435 p=OI2455 x 2=36 1 569 *p=O,OOOO
-----------------------------------------------------------------
* P significante
· TABElA 3.11: Modelo de Regressão Logística para o Estudo dos Fatores Relacionados à
Bronquite Crônica.
TABELA 3.12: Modelo de Regressão Logística para o Estudo dos Fatores Relacionados à
Dispnéia.
-----------------------------------------------------------------
VARIÁVEL INTERVALO COEFICIENTE ERRO PADRÃO p
T ABEI.A 3.13: Modelo de Regressão Logística para o Estudo dos Fatores Relacionados
ao Chiado.
-----------------------------------~-----------------------------
VARIÁVEL INTERVALO COEFICIENTE ERRO PADRÃO p
-----------------------------------------------------------------
Constante - 0,898 1,45
Idade 26-53
SANO 4-30 0,147 0,058 0,0072
SANOAJ 5-86
AM 0-70 0,143 0,051 0,0006
Tabagismo (1)
(2)
SANO XAM 0-1960 -0,008 0-,004 0,0021
SANOAJ XAM 0-2940
VEF 1 AJ 2,24-5,48 -0,005 0,003 0,1095
DVEF 1 -103,5 -222,4
PB ( 1) -0,659 0,173 0,0001
-----------------------------------------------------------------
Uma série de variáveis associaram-se ao Chiado. A mais importante
em magnitude foi a PB, seguida de AM, o produto SANO X AM, SANO e o VEF 1AJ.
Fixando-se hipoteticamente as variáveis AMem 20, SANO em 10 e VEF 1AJ em 3,5 para
dois mineiros; a) com PB positiva, b) com PB negativa, a diferença na razão de chances nos
dois casos será:
a) (0.143 X 20) + (0.147 X 10) + (-0.008 X 10 X 20) + (0.0053,5) + (0.659 X 1) = 33715
b) (0.143 X 20) + (0.147 X 10) + (-0.008 X 10 X 20) + (0.005.3,5) + (0.659 X -1) = 2.0535
e<a-b) = 3 7
' '
No caso acima, o mineiro com um teste de PB positivo tem uma
chance de referir chiado 3,7 vezes maior do que o mineiro com teste negativo, desde que
ajustadas as outras variáveis significantes.
1989, estas relações foram analisadas em modelos de regressão logística, incluindo também
a Bronquite Crônica. Finalmente, foi construída uma tabela de razões de prevalência por
sintomas nos grupos de tabagismo, estratificando os mineiros em mais e menos expostos.
TABElA 3.15: Qui Quadrado e Probabilidáde das Associações Simples entre Sintomas
Respiratórios, Exposição (SANO e SANOAJ) e Tabagismo (AM e
Grupos), 1989.
--~--------------------------------------------------------------
TOSSE .CATARRO DISPNÉIA CHIADO
---------------------------------~-------------------------------
@GL=2 GL=2 GL=2 GL=2
2 2 2
SANO xl-o I 3915 x =2 1 616 x ,=3 I 466 x =12 1 097
p=OI821 p=OI270 p=O I 171 *p=OI002
--------------------------~--------------------------------------
VARIÁVEL INTERVALO COEFICIENTE ERRO PADRÃO p·
-----------~-----------------------------------------------------
constante -1,53 0,208
SANO 4-30
SANOAJ 5-86
AM 0-70 --
Tabagismo (1) -0,342 o' 302· o,oooo
(2) 1,110 0,228
-----------------------------------------------------------------
Os resultados mostram efeitos semelhantes aos sintomas tosse e
catarro, com os grupos de tabagismo associando-se significativamente com a Bronquite
Crônica.
---------------------------------------------------
MENOS EXPOSTOS MAIS EXPOSTOS
-~~~--~-----------------
TOSSE 9,7 47,5 20,0 4,9(2,4-9·8) 2, 1(0,9-4,4) 16,7 48,2 23,3 2,9( 1,6-5,0) 1~4(0,7-2,6)
CATARRQ . 19,3 46,2 2o;o 2,4(1 ,4-4, 1> 1,0(0,5-1,9) 12,5 50,6 20,0 4,0( 2,2-7,5) 1,6(0,8-3,2)
BC 9,7 39,5 12,9 4, 1(2,0-8,2) 1,3(0,6-3,0) 8,3 39,7 13,3 4,8( 2,3-10,1) 1,6(0,7-3,8)
DISPNEIA (·) 10,0 (·) (·) (·) 16,6 18,1 13,3 1,1( 0,6-2,1) 0,8(0,4-1,6)
CHIADO 12,9 22,5 16,6 1,7(0,9-3,4) 1,3(0,6-2,7) 16,6 31,3 20,0 1,9( 1,0-3,4) 1,2(0,6-2,3)
----------------------------------------------------------------------------·
* PR1 = X do Sintoma nos·F
X Sintomas nos NF
X do Sintoma nos NF
s~o
. s~o~
-----------------------
0-7 8-13 14-+ TOTAL
-~------------------------
0-20 21-40 41-+ TOTAL
Positiva 11 27 11 49 15 20 14 49
PB
Negativa 57 114 48 219 74 83 62 219
x2 = 0,278 X 2 -- 0,241
p = 0,8703 p = 0,8865
NF F EF TOTAL
Positiva 12 29 8 49
PB
Negativa 41 127 51 219
-----------------------------------------------------------------
TOTAL 53 156 59 268
-----------------------------------------------------------------
X 2 -- 1 1 565
p = 0,4573
67
--------------------------------------------------------------------
NF F EF
·-----------------------
PB+ PB· PR*
--------·- --------··· ----------·-----------
PB+ PB· PR* PB+ PB· PR*
Cn=12) Cn=41) (n=29) <n=27> (n=8) <n=51)
---------------------------~----------------------------------------
ASS I NTOHA TI COS 33,3 85,3 0,4(0,3·0,6) 34,5 49,6 0,7(0,4·1,1) 50,0 74,5 0,7(0,5·1,0)
CN=154)
BRONQUITICOS 16,7 4,9 3,4(1,2·9,3) 13,8 26,0 0,5(0,3·1,0) (·) 3,9 (·)
(N=43)
CHIADORES 41,7 7,3 5,7(2,6·12,5 51,7 19,7 2,6(1,6·4,4) 50,0 15,7 3,2(1,8·5,6)
CN=60)
DISPNEICOS 8,3 2,4 3,5(0,8·14,5 (·) 4,7 (·) (·) 5,9 (·)
CN=11)
-; -P'R·-=-i~~"Pã~---------------------------------- .. --------------------
X com PB •
Q Intervalos de Confiança de 95X calculados de acordo com as serles de Taylor 130
68
* Antes 5 9 14
PB Negativa
* Após 4 20 24
TOTAL 13 51 64
Assumindo, conforme o critério, que 51 (18,2%) eram casos efetivos de Asma Brônquica,
prosseguiu-se a análise no ·sentido de detectar casos de Asma Ocupacional. Os 51 casos
foram restritos aos
.
46. que apresentavam o início dos sintomas após .
a experiência
ocupacional em minas de càrvão de subsolo, aliados a uma referência de melh9ra clínica
' \ .
ou não com o afastamento do trabalho (questão 5.7, 1989). A TABElA 3.26 resume os
achados.
PB Negativa
Melhora com Afastamento 19 19
Não Melhora 4 1 5
----------------------------~-----------------------~------~-----
TOTAL 6 40 46
---------------------~----~----~---------------------------------
3.3. Radiologia
3.3.L:Prevalência de Pneumoconiose ·
Rx
Rx
INTERPRETADOS 0/0(%) 0/1(%) 1/0 ou mais (%)
-------~------------------------------------~~-------------------
. 1984 224* 193(86,2) 19(8,5) 12(5,4)
1989 277** 220(79,4) 35(12,6) 22(7,9)
--------------------------------------------------------~--------
x2 = 3,884
p = 0,1434
* Em 1984, 25(8,6%) mineiros tiveram os Rx classificados como qualidade 4,
e 31(11,1%) não forneceram radiografias
** Em 1989, 3(1,0%) mineiros não forneceram radiografias
* P significante
íl Em 1984 e 1989, medias do grupo 1/0 significativamente maiores que do grupo 0/0
iiliil Em 1984 medias do grupo 110 significativamente maiores do que do grupo 0/0 e em 1989,
medias dos grupos 0/1 e 1/0 significativamente maiores do que do grupo 0/0
TABELA. 3.29: Modelo de Regressão Logística para o Estudo do Melhor Ajuste dos
Índices de Exposição Relacionados à Pneumoconiose.
--~-----~-~-----------------------------------------------~-----~
VARIÁVEL INTERVALO , COEFICIENTE
I
ERRO PADRÃO p
O período cte :> anos entre os dois estudos é relativamente curto para
a observação de uma progressão radiológica substancial na coorte, porém era de se esperar
que ocorresse. Efetivamente, esta observação é prontamente visualizada na TABEIA 3.30.
1984
-------------------------------------------- TOTAL
0/0 0/1 1/0 1/1 1/2
--------------------------------------------------------
REGRESSÃO ESTABILIDADE
-----------------
PROGRESSAO
-------------------
X EP (Xt1,96EP)
-------------------
X EP (Xt1,96EP)
-----------------'w--
X EP (Xt1,96EP)
----------------------------------------------------~------~--------------
SANO 12,37 1,50 ( 9,43-15,31) 10,06 0,28 ( 9,51-10,61) 10,53 0,53 (10,42-10,64) p=0,0652
SANOAJíil 38,81 4, 73 (28,54-47,08) 29,12 1,~2 (26, 73-31,51) 36,44 2,17 (32, 19-40,69) *p=0,0084
DVEF1 49,57 17,55 (15, 17-83,97) 35,28 5,13 (25,22·45,33) 43,25 13,31 (17, 16-69,34) p=0,6375
·.
-~_F2~J~-!~~-~!..!J_~-~~:_!!...8~l. __!·~~-~.!~~-C_!!...~:_~!.~~--~!...6~- 0,08 C 3,47- 3,78) *p=0,0478
----------------------·
* p significante
íil M~!a do Grupo de Progres~ão significativamente maior do que de Estabilidade
~ Med1a do Grupo de Estabilidade significativamente maior do que de Progressão
75
TABAGISMO
TOTAL
NF F EF
Regressão 3 9 4 16
Estabilidade 41 91 39 171.
Progressão 2 28 6 36
X 2 --
8,633
p = 0,0709
TABElA 3.33: Modelo de Regressão Logística para o Estudo das Variáveis Associadas a
Progressão Radiológica (n = 207), Progressores = 1 Estáveis =O.
catarro GL =3
x2 =3,203
p =0,3614
Dispnéia GL =3
x2 =2,506
p =0,4742
Chiado GL =3
x2 =1,518
p =0,6782
Tabagismo GL =6
x2 =9,081
p =0,1691
~
~
w
~
~
~6'-
------------------------------------·---------------------------------------
IR
<ê ~
- (I)
o.
(I)
-------------------~--------------------------------------~------
ê.o.
~
2 3 4 o.
--------------- ------------- -------------- -------------- (I)
<
~
DVEF1 30,19 26,01 (-20,79-81,17) 47,14~15,57 (16,62-77,66) 22,07 21,18 (-19,44-63,58) 52,56 21,28 (10,85-94,27) p=0,6930
~
~
o
-·
::s
~-
g
til
~
'"O
otil
o.
o
!:r'
e-
(')
(I)
-..J
P. 00
(I)
79
DT
Tos~e GL =1
x2 =0,194
p =0,6600
Catarro GL =1
x2 =0,246
p =0,6196
BC GL =1
x2 '=O, 052
p =0,8193
Dispnéia GL =1
x2 =2/947
p =0,0860
Chiado GL =1
x2 =0,396
p =0,5291
Profusão GL =2
x2 =1,292
p =0,5242
-------------------------------------------------
80
VEF1AJ 3,67 0,04 ( 3,59· 3,75) 3,89 0,05 ( 3,80· 3,98) *p=0,0004
CVF 4,60 0,06 ( 4,49· 4,71) 4,97 4,97 C 4,84· 5,10) *p=O,OOOO
IT 78,44 0,57 (77,32·79,36) 79,36 79,36 (78,22·80,50) *p=0,2604
FEF25·75 3,12 0,08 ( 2,96· 3,28) 3,53. o, 10 ( 3,33- 3,73) *p=0,0017
DVEF1 38,98 6, 71
(25,83,52·13) 27,50 6,60 ( 14, 76·40,44) *p=0,2254
---------------------------------------------------
* p significante
2.7 de MÉTODOS. Os coeficientes (1) e (2) da SANOAJ deverão ser multiplicados pelos
seguintes fatores:
(1) (2)
0-20 -L -1
21-40 o 1
41- + 1 o
A FIGURA 3.1 mostra os resultados.
I, O
..-. 0,1
+::J
o
o O, I
-'
0,7
~
c(
c O, I
:i
iD
c(
Cll O, I
o
a:
o.
0,4
0,3
o,z
o, I
SANOAJ
83
TABELA 3.39: CVF (em litros) e IT Médios por Faixas Etárias e Desvios Padrão (DP),
1984.
. TABELA 3.40: CVF (em litros), IT e FEF 25 _75 (em litros por segundo) Médios por Faixas
Etárias e Desvios Padrão (DP), 1989.
-----------------------------------------------------------------
FAIXA ETÁRIA CVF (DP) IT (DP) FEF25·75 (DP)
-----------------------------------------------------------------
. -
o,oo
4,10 .
I
4,10
4,40
4,20
4,00
"--
"'> 3,10 ..
I
I
I
..:
I
:s,ao .
3,40 !
.i
3,20
3,00
FAIXA ETÁRIA
85
5,00
4,80
.
r
.
I
I
I
4,80
.
..
4,40
4,20
4,00
LL-
UJ
3,10
>
3,80
3,40
3,20 .
~
I
I
3,00
~
.;.:
28-30 31-35 31-·40 41-41 48-+
FAIXA ETÁRIA
86
TABELA 3.41. Modelo de Regressão Linear Múltipla para o VEF, e a CVF,, 1984 e 1989
(n = 280).
COEFICIENTES
CONSTANTE Altura (m) Idade (anos) r
1984
VEF 1 - 2,7085 4,4031 - 0,0265 0,504
CVF - 4,7850 5,8799 - 0,0146 0,518
1989
VEF 1 -3,3190 4,7499 - 0,0274 0,495
CVF - 5,8879 6,7602 - 0,0220 0,535
FIGURA 3.4: Equações de Regressão para o VEF1 (Altura fixada em 1,70 m).
5,00
4,10
4,10
4,40
......
4,ZO ......
......
.......... ...... ......
·~·.
--=~·..... ..........
4,00
~~.
.;.,-.. .. .............
LL.-
UJ .'· ..... ·.
:_.... ...... ......
> 3,10
:.... '·· .. , .... ......
~._:-
..................
3,10 '.,
3,4Q
'
3,20
3,00
r
~
25 415
KNUDSON
IDADE
MORIUS
C RAPO
FUNDACENTRO 8 4
FUNDACENTRO 89
88
FIGURA 3.5: Equações de Regressão para o CVF (Altura fixada de 1,70 m).
46
KlltUDSON
IDADE
MOR RIS
CftAPO
FUIIIDACENTRO I 4
I"UNOACE.TitO 11
TABELA 3.42: Médias das Porcentagens e Desvios Padrão do Previsto Para os índices
Funcionais Respiratórios, 1984 e 1989.
1984 1989
CDP). CDP)
-----------------------------------------------------------------
VEF 1 102,5 C14,2) 102,6 ( 13' 6)
CVF 103,2 C14,0) 108,8 C13,2)
IT 99,9 c 8' 1) 94,9 c 7,3)
FEF _ 83,2 (24,6)
25 75
'1984 1989
FIGURA 3.6: DVEF 1 Médio (ml/ano) por Faixas Etárias e Desvios Padrão.
110
1:515
120
y
I 015 I
I
T
I
I
SlO I
I
I
I
.....o 715
c
~ lO
e
u.-
UJ 415
>
o
30
15
o I
21-25 26 :so 31 35 31.!.40 41r+
o
o
-15 o
I
!
-30
-41
-•o
FAIXA ETÁRIA
declínio longitudinal que pode ser calculado quando se tem dois ou mais pontos no tempo).
A TABELA 3.45 traz os coeficientes de 84 e 89, o coeficiente longitudinal e uma
estimativa percentual de declínio em relação ao VEF 1 médio.
-------------------------~---------------· ·---------------------
*DL *DR
----------------------
X EP tXt1, 96EPJ
----------------------
X EP tit1,96EPI F
---------------------------------------------------------------
10,39 0,31 c 9,715-11,00) 10,49 0,34 c 9,82-11, 16) p=0,8307
SAHO
GL = 2
PB x 2 = 2,326
p = 0,1272
----------------------------------------------------------
As TABElAS 3.46 e 3.47 não mostram relação do declínio do VEF1,
dividido em Lento e Rápido, com Índices_ de Exposição, Idade, Tabagismo, e PB, ó que, de
certa forma, foi um resultado inesperado. Mineiros com PB positiva tenderam a apresentar
um declínio rápido do VEF 1, embora nesta tabela de associação simples, este achado não
fosse significante.
95
--------------------------------~--------------------------------------~------
MENOS EXPOSTOS MAIS EXPOSTOS
-ir~--F----Er-----*Pi1 ______**PRZ-- ----------------------------------
NF F EF *PR1 **PR2
DR 58,1 58,7 53,3 1,0(0,7-1,4) 1;0(0,7-1,4) 58,3 49,4 63,3 0,8(0,5·1,2) 1,1(0,7-1,6)
------------------------------------------------------------------------------
* PR1 = X de F
X.de NF
** PR2 = X de EF
Xde NF
·.
VEF 1 197 (70,4) 3 ( 1,1) 76 (27,1) 4. (1,4) 280
IT 171 (61,1) 29 . (10,4) 65 (23,1) 15 ( 5' 4) 280
--------------~----~---------------------------------------------
* N = Índ~ce Funcional acima do 95° percentil previsto
A = Índice Funcional igual ou abaixo do 95° percentil previsto
FEF25-75Cl/s) 3,6 0,07 ( 3,46- 3,74) 2,0 0,0 ( 1,90- 2,14) 3,36 o, 12 ( 3,12- 3,59) 2,19 2,19 C 1,99- 2,39) ***p=O,OOOO .o ..!
(t)
~· 0
9 >o
oo til
.....
@ ITn = indice de Tiffeneau normal "'1 ~.
0.. o
ITa = indice de Tiffeneau igual ou abaixo do 95o. percentil previsto o ~
o ~
o
* Media do Grupo C significativamente maior do que o Grupo A s ~
** Media do Grupo A significativamente maior do que os Grupos B e D ~ ~
Media· do Grupo C significativamente maior do que o Grupo B ~ ~-
*** Media do Grupo A significativamente maior do que os Grupos B e D "'1 s
Media do Grupo C significativamente maior do que os Grupos B e D ~ o
g (t)
.o
~ Et
o..
(t)
e:
o
(t)
til
\0
CP
99
mineiros menos expostos (SANOAJ < = 30) e mais expostos (SANOAJ > 30), ~mo nas
TABELAS 3.21 e 3.49.
--------------------------------------------------------------
MENOS EXPOSTOS MAIS EXPOSTOS
--------------------------
NF EF *PR1
F **PR2
-------------------------
NF *PR1 **PR2 F EF
Alterado 9,7 18,8 16,7 1,9(0,9-4,1) 1,7(0,8·3,7) 8,3 15,7 20,0 1,9(0,8·4,4) 2,4(1,1-5,4)
* PR1 = X nos F
X nos N•F
** PR2 = X nos EF
X nos N F
anormal e os 2 mineiros com CVF anormal (vide TABElA 3.42) encontravam-se entre os
mais expostos. Os resultados para o FEF25 _75 envolviam 29 mineiros com exames alterados
e foram semelhantes aos da TABElA 3.53.
VEF 1 3,51 0,70 ( 2,14- 4,88) 3,84 0,39 3,07- 4,60) *p=0,0003
VEF 1 \ 97,36 1,92 (93,50-101,02) 104,10 0,88 (102,37-105,82) *p=0,0011
VEF 1 AJ 3,53 0,59 ( 2,37- 4,69) 3,84 0,32 3,21- 4,47) *p=O,OOOO
DVEF 1 46,92 9,52 (28,26- 65,58) 28,85 5,27 ( 18,52- 39,18) p=0,0513
* p significante
1,0
o.•
w
o
<(
o
:i
ã5 o,l
<(
III
o
a:
a.
0,4
0,2
VE~(AJ)
TABELA 3.55: Distribuição dos Resíduos do VEF1AJ e do IT, 1989 (n= 280).
GL =2 GL =2
SANOAJ x2 = 3,882 x2 = 0,281
p = 0,1435 p = 0,8688
GL =3 GL =3
AM x2 = 2,367 x2 = 6,836
p = 0,4998 p = 0,0773
GL =2 GL =2
Tabagismo x2 = 4,370 x2 = 01,885
p = 0,1125 p = 0,3896
TABEI.A 3.57: Modelo de Regressão Logística para o Estudo dos Efeitos da Exposição
(SANO e SANOAJ), Tabagismo (AM e Grupos), e Efeitos
Combinados (SANO X AM, SANOAJ X AM) sobre os Res~duos do
VEF1AJ.
-----------------------------------------------------------------
VARIÁVEL INTERVALO COEFICIENTE ERRO-PADRÃO p
-----------------------------------------------------------------
Constante - 0,405 0,140
SANO 4-30
SANOAJ 5-86
AM 0-70
Tabagismo (1) - 0,214 0,210 0,0892
(2) 0,368 0,167
SANO X AM O a 1960
SANOAJ X AM o a 2940
-----------------------------------------------------------------
TABELA 3.58: Modelo de Regressão Logística para o Estudo dos Efeitos da Exposição
(SANO e SANOAJ), Tabagismo (AM e Grupos), e Efeitos
Combinados (SANO X AM, SANOAJ X AM) sobre os Resíduos do IT.
VARIÁVEL INTERVALO COEFICIENTE ERRO-PADRÃO p
1,0
0,1
w
o
<(
o
..J
iD o,e
<(
ID
o
a:
~
0,4
0,2
NF F EF
fZJ. PB +
~ PB
108
I, O
... ...
..... ·······
0,8
.. ·
..
w .. .. ....
.··
.. ·· ..
Q
ct
Q
.:::;
ID o,e
<(
ID
o
a::
a.
0,4
0,2
o lO 20 30
PB +
AM pB -
SEÇÃ04
DISCUSSÃO
109
4. DISCUSSÃO
trem69, 8,9% na primeira avaliação do estudo das seis cidades, EUA70, e 10% na primeira
avaliação de mineiros de carvão nos EUA122• Neste último, os 10%$ correspondem a
'
mineiros com uma diferença de até 200 ml para o VEF 1, portanto esta porcentagem,
segundo os critérios atuais da ATS, de:ve ser maior. Reportando-se aos dados do presente
trabalho, em 1984 houve 30,7% de provas rejeitadas e, em 1989 0,5%. Estes números estão
mostrando duas situações distintas: u~a clara falha nos exames de 1984, consequente ao
treinamento e supervisão inadequados das espirometrias, e uma provável seleção de
população reexaminada em 1989, composta por indivíduos "sobreviventes" mais sadios, e,
portanto, menos inclinados a uma espirometria inadequada, aliado a uma supervisão
constante de todas as espirometrias efetuadas. Também, como curiosidade deve-se
mencionar que dos três médicos que participaram da supervisão e do trabalho de campo em
1984, um deles teve 25% de suas espirometrias aceitas, o segundo 58,1% e o terceiro, que é
pneumologista, 100%. Em 1989, os três médicos que participaram e supervisionaram o
trabalho de campo eram pneumologistas.
b) Chamou a atenção o fato de que quase todos os mineiros que compareceram em 1989
conheciam nomes das listagens dos ex-mineiros. Apesar do comparecimento dos ex-
mineiros ter sido mínimo, nenhum deles veio através do contato com mineiros e sim,
pelos outros meios de divulgação. Os sindicatos da categoria também não auxiliaram de
forma importante, apesar dos contatos efetuados.. Esta "resistência" pode ter duas
facetas opostas. Havia certamente ex-mineiros demitidos aguardando uma nova
oportunidade de trabalho na indústria carbonífera. Para estes, um possível diagnóstico
de uma patologia relacionada ao trabalho seria prejudicial, pois talvez temessem uma
divulgação pública dos resultados. Por outro lado, havia ex-mineiros aposentados, que
não mais dependiam da indústria carbonífera, e para os quais o diagnóstico de uma
patologia ocupacional poderia inclusive trazer benefícios pevidenciários.
c) O sistema de saúde nacional não está preparado para .este tipo de investigações, com os
seus problemas intrínsecos envolvidos. Em países onde há serviços de saúde
organizados, todo cidadão tem algum tipo de identificação que o acompanha até o fim
de sua vida. A tarefa de rastrear pessoas, inclusive eventos na sua história médica, fica
incrivelmente facilitada. Estas considerações são no presente momento utópicas dentro
do sistema de saúde brasileiro, porém, sentimos que esta menção é importante e
acreditamos que inúmeros pesquisadores envolvidos com investigações de coorte já
tenham. passado por experiências semelhantes.
113
4.2.1. Questionários
grupo de tabagismo a que o indivíduo pertence, as TABELAS 3.3 a 3.6 mostram uma franca
11·
tendência à manutenção das respostas obtidas num intervalo de tempo de 5 anos, con:
excessão do chiado.
* g.h.m- 3 = gramas/hora
m3
4.2.3. Espirometria
b) Na investigação de 1984 as espirometrias foram feitas nas minas. É muito provável que os
mineiros submeteram-se aos exames em diversos pontos da jornada de trabalho - antes,
após e durante a jornada;· havendo, possivelmente exames realizado~ .em mineiros
imediatamente saídos do turno noturno. Em 1989 adotou-se o critério de examiná-los
durante o dia (entre 8 e 17 h), e não incluir mineiros de turno noturno. ~stes foram
examinados apenas 3 dias após terem passado para um dos turnos diurnos. Houve
118
diversos casos de exames feitos à tarde em mineiros que trabalharam no turno diurno
matinal (6 às 12 h). Há dados de literatura sobre efeitos agudos da exposição a poeiras
em minas de carvão. McKERROW e col. 151 demonstraram um aumento de 6% na
resistência das vias aéreas ao longo da jornada de trabalho. LAPP e col. , anali~aram o
135
declínio no VEF 1 ao longo da jo~nada, mostrando que este guardava uma relação
positiva com valores crescentes de poeira respirável. LOVE 143 demonstrou reduções
importantes nos parâmetros funcionais de mineiros de turno noturno, durante a jornada
de trabalho, e reduções mais modestas em mineiros de turno vespertino. Estes últimos
achados não foram justificados pela exposição ocupacional, nem pelo tabagismo. Há
dados em estudos de exposição a poeiras de grãos65 , algodão 151 • 182, indústria de papel75 ,
madeira35 , ·e na indústria de borracha94 • Embora sejam estudos lidando com diferentes
objetivos, todos eles apresentaram algum efeito deletério no VEF 1 em medições pré e
pós turno de trabalho (com exceção dos trabalhadores expostos a poeiras de madeira).
A maior parte das exposições acima mencionadas (grãos, algodão, e diversos produtos
químicos encontrados na indústria de borracha) são relacionadas, tanto à asma
ocupacional quanto a doenças crônicas de vias aéreas, predominantemente.
c) Além do possível efeito do turno de trabalho sobre as vias aéreas em mineiros de carvão,
há também a própria exaustão muscular, pois se trata de uma atividade física pesada, o
que eventualmente também pode contribuir para desvios dos valores fisiológicos em
condições ideais.
• A 'hipótese holandesa' associa fatores ambientais como o tabagismo e a poluição atmosférica com a BC, porém a 'tendência asmática',
medida como HRB, é o principal fator levando à LCFA
126
valores mais baixos de VEF 1• É interessante notar que no seguimento, trabalhadores que
passaram a não responder à PB apresentaram uma melhora funcional pulmonar.
SPARROW e col.Z26 encontraram razões de prevalência de PB (positiva/negativa)
significativas em indivíduos com VEF 1 e FEF25 _75 anormal nos grupos de não fumantes e ex-
fumantes. Curiosamente, no grupo de fumantes, as razões de prevalência não foram
significativas para o estes mesmos parâmteros.
para radiografias apresentando opacidades do tipo "p"79 • Ambos os estudos sugerem que as
opacidades maiores, notadamente as "r", associam-se a lesões fibróticas maiores, indicando a
possibilidade de lesões silicóticas.
próprio fato dos dados terem sido gerados de 1972 a 1978. Em 1972, a escala de 12 pontos
242
era muito recente e fica notório pela análise da TABELA 2 do estudo de WERNER , que
o número de radiografias consideradas anormais caiu expressivamente com o passar dos
anos.
O VEF 1 no sexo masculino, por sua vez, alcança um valor de pico por
volta dos 19 anos, com mínimas modificações até os 27 anos32 • Não há influência do
136
3
termo "poeira", expresso em exposição cumulativa (g.h.m-:- ), que foi significante. É possível
que os índices de exposição aqui utilizados não sejam suficientemente precisos para
descrever correlações com os parâmetros funcionais. Pode ser, também, que os efeitos da
exposição sobre os parâmetros ocorram mais lentamente e a análise de mineiros com 10
anos de exposição é ainda insuficiente para detectar estes efeitos.
previstos por KNUDSON e col. 131 (p < 0,05), porém as diferenças entre a CVF e o IT não
foram significantes. Apesar de ser um trabalho com um número de normais relativamente
pequeno, houve a tentativa de demonstrar possíveis diferenças espirométricas, comparando-
se com dados derivados de comunidade. Estas diferenças foram discretas. Infelizmente, a
discussão do trabalho é muito pobre ein relação ao que se deduzia de sua introdução e, ao
final, o leitor fica com as mesmas dúvidas iniciais, pois os autores não se aprofundam na
análise dos resultados e, principalmente, na problemática de seleção, que ao nosso ver era o
objetivo principal do trabalho.
2
do pulmão correlacionou-se muito bem com o produto diâmetro inferior x altura (r =
238
0,90)*. O DT não se correlacionou com nenhuma destas medidas. VEDAL e col. , em um
grupo de 239 trabalhadores de silos de grãos, encontraram uma correlação fraca, porém
significante, do DT com a altura e o VEF1, porém não com o FEF25 _75 e o IT. Neste
trabalho, o declínio anual do VEF 1 foi significativamente maior em indivíduos com
traquéias maiores mesmo após ajuste para idade e tabagismo. Na coorte, mineiros com
traquéias maiores tiveram um declínio anual menor, porém estes resultados não foram
significantes.
para diferenciar indivíduos .com e sem obstrução, associados a medidas de dimensões de vias
aéreas, traga contribuições importantes para o estudo da fisiopatologia das doenças
inalàtórias pulmonares.
• Somente como esclarecimento adicional, no modelo logístico da TABELA 3.20, que analisou os efeitos da exposição e do tabagismo sobre
a BC, não se notou o efeito inibitório do tabagismo sobre a exposição, isto é, uma queda da associação entre exposição e BC apól;
entrar a variável tabagismo na equação. Os valores do qui-quadrado antes da entrada dos grupos de fumo eram: 0,29 para SANO, 0,53
para SANOAJ, 7,97 para AM e 29,77 para o8 grupos de fumo. Após a entrada de grupos de fumo, o qui-quadrado de AM caiu a nível
de não significância.
14~
* Presente trabalho
tabagismo, houve uma tendência à associação ep.tre bronquite e número de anos de subsolo .
. REICHEL e. col. 198, · na .Alema:nba, _comentaram brevemente sobre ·os sintomas tosse e
expectoração; ambos tinham sua prevalência dependente da faixa etária. Mineiros -~om
formas radiológicas B e C, curiosamente, apresentavam menos sintomas que mineiros com
formas radiológicas simples. Este estJdo não controlou os sintomas pelo tabagis~o, sendo
portanto difícil inferir-se conclusões mais abrangentes. RAE e col. 197, em um cuidadoso
estudo longitudinal na GB, demonstraram uma associação significante entre níveis
crescentes de exposição. crimulativa e BC, mesmo em não fumantes, e uma associação de
sintomas de BC com a presença de PMC. Estes achados eram marcantes em mineiros nas
faixas de 25-34 e 35-44 anos.
fumantes dividos por BC (sim ou não), demonstranao que, ereuvameme, a diminuição dos
fluxos altos nos não fumantes está ligada à presença de BC*.
• Uma avaliação funcional mais detalhada em ex-mineiros de molibdênio (risco de silicose), que envolveu curvas fluxo-volume,
133
pletismografia e difusão do monóxido de carbono foi publicada por KREISS e co1. . Neste trabalho, a influência da exposição
cumulativa a poeiras afetou diferentemente não fumantes e fumantes. Nos primeiros, a exposição associou-se a volumes pulmonares
reduzidos, fluxos aumentados e difusão aumentada. Nos fumantes, a exposição associou-se a volumes pulmonares aumentados, e
diminuição de fluxos e da difusão. Estes resultados originários de uma metodologia mais complexa, em que os volumes pulmonares
foram calculados por pletismografia, mostraram efeitos duradouros da exposição, possivelmente irreversíveis, pois a população
analisada foi de ex-mineiros, entre 5 a 11 meses após afastarem-se da exposição. Estes achados estão em desacordo com o trabalho de
96
HANKINSON e coJ. . Contudo, em ambos os trabalhos, a tendência a uma restrição funcional nos não fumantes ficou bem
caracterizada.
145
idade de 47 anos, e provavelmente uma maior média de exposição. Para tentar suplantar
estas diferenças, os resultados do VEF1 e do IT foram analisados através dos resíduos, isto é,
da diferença entre os valores obtidos e previstos (obtendo-se desta forma uma variável que
foi tratada de forma dicotômica dividindo-se os resultados em resíduos positivos e negativos
para o VEF1 e o IT). Os efeitos da exposição e do tabagismo sobre os resíduos não
mostraram resultados significantes nas tabelas de associação simples (TABELA 3.56),
porém os modelos de regressão logística mostraram resultados significativos para os grupos
de fumo em relação ao VEF, e do tabagismo quantitativo em relação ao IT (TABELAS
3.57 e 3.58). Nestes modelos, não se observou efeitos significantes da interação entre
exposição e tabagismo. Introduzindo a PB nos modelos houve a sua inclusão, mostrando que
mineiros com PB positiva tendem a ter resíduos significantemente maiores (mais negativos)
do VEF 1 e do IT (FIGURAS 3.8 e 3.9).
·TABELA 4.3: DVEF1 Médio em ml/ano e Desvio Padrão em Alguns Estudos Publicados
comparação, o coeficiente de variação do VEF 1 era de 0,18). Uma das razões para~ grande
variabilidade da medida na coorte, pode ser atribuída a apenas 2 pontos de seguimento no
tempo30 •
uma população relativamente jovem (média de idade de 35 anos), cujos fumantes possuem
uma média de AM baixa (AM médio de 9) deve ser responsável por estes achados negativos.
Os cálculos das PR(s) na TABELA 3.49 mostraram que, efetivamente, não houve influência
da .exposição ocupacional e do tabagismo no declínio do VEF1 neste trabalho. Todos os
PR(s) foram próximos ao valor unitário.
Estes trabalhos13 • 7" 1' 0 ,,, • 142 são uma pequena parte das evidências
publicadas sobre a relação entre exposições ocupacionais e limitação crônica ao fluxo aéreo,
sumarizadas por BECKLAKE 19 • 20 •
5. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
5.1. Conclusões
C2) A hiperreatividade brônquica não se associou aos índices de exposição, nem aos
grupos de tabagismo. Houve uma significativa associação entre HRB e
presença do sintoma chiado, mesmo quando controlada para a exposição, o
tabagismo e o VEF 1 basal, e uma associação entre HRB e bronquite crônica
entre os mineiros não fumantes. Mineiros com um teste de provocação
brônquica positivo apresentaram um VEF 1 basal significantemente menor e
um declínio longitudinal do VEF 1 mais acentuado.
maior parte dos casos, são fortes indícios de que a asma é devida, ao menos
parcialmente, a fatores ocupacionais, neste grupo em estudo.
exposição da coorte, uma vez que o tempo de residência das poeiras nos
pulmões é um fator importante ·para a observação destes efeitos. O VEF 1
detectou um núinero muito baixo de mineiros com alterações espirométricas.
O IT foi o único parâmetro a apresentar evolutivamente um aumento do
número de mineiros com valores anormais durante o período de observação, e
parece ser um índice mais adequado para o diagnóstico precoce de obstrução
de vias aéreas em mineiros de carvão.
ClO) Este estudo reflete a análise de uma coorte de mineiros de carvão ativos.
Além da ausência de ex-mineiros em número adequado para algumas
análises comparativas, os mineiros participantes foram selecionados com
base em critérios espirométricos, o que traz um viés em direção a uma
154
5.2. Recomendações
R3) Seja implantado um banco de dados de fácil manejo e acesso, que possa dar
suporte às duas recomendações anteriores.
R7) Haja uma continuidade do trabalho aqui apresentado. Embora, em 1989, _404
mineiros fossem examinados, somente 280 foram incluídos nestas análises.
Num próximo seguimento poderão ser incluídos todos eles. É recomendável
que este estudo prossiga para se poder melhorar as análises dos efeitos
devidos à exposição ocupacional, pois pareceu que, na coorte, parte dos
resultados de associações estatisticamente não significantes foram devidos ao
baixo tempo de anos de exposição e de residência da poeira nos pulmões.
Além disso, o declínio longitudinal do VEF1 e suas relações com a reatividade
brônquica poderão ser melhor analisados.
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NO~ ----------------------------------------------------
ENDEREÇO - - - - - - - - - - - - - - - - TELEFONE - - - - - -
SEXO--------------- D
COR - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
D
DATA DE NASCIMENTO-------------- rnrnrn
IDADE - - - - - - - - - - - - - - - - rn
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HIST0RIA PROFISSIONAL-------------
IIIIIIIIIIIII
Tosse Dispnéia
caso
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Sim para 19
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Caso Não para 25
}.bderadamente (=2)
23. Quantos episódios semelhantes
a penúltima questão nos ulti- Profunda~rente (=3) D
ros 3 anos? D 30. Você furna(va) cigarros com fil
_______ rn
Exposição a Poeiras Orgânicas e Inorgâ-
nicas
43. Quais?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
rn
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DJ
Exposições Inadvertidas
45. Quais? - - - - - - - - - - - - - rn
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Ool.cJcpe- ~ CU:tf'c:a:IIIC a relação 8ba1JID, Aadna1e DOB . . _ 1 • Sla, 2., IIÍKJ, CU CJ!!
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v1stado IICbre o ~ orlenbinb-0 p!K1l ..,...,. . . . . Sla cu Mio, tala wz CJe ..-{'Rl
1.1. Você geralmentE' tosse ao acor 4.3. você tem de parar para desc&!l
1008 3 anos?
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PEAK-F1.0,</ (1/m) 1'--'--'-...J
8.1. você f\Jna? D
8.2. você já· 1\.llnl pelo menos 1 c1_ O
garro ao dia por 1 ano?
A9
comentaribs adicionais
ANEX04
Folha de Resultados de Provocação Brônquica
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Dota
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TESTE DE PROVOCAÇÃO BRÕNQUICA I I
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DROGA:
2. CVF
3. VEF 1
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CONCENTRAÇÃO (mg/mll DOSE CUNUL. (mg I TEMPO (min.l VEFo •lo VEF1 op6a SALINA
Salino 30
90
180
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