Q U E S T I O N Á R I O D E

R I S C O D E D I S B I O S E

NOME: IDADE: SEXO:

PESO: A LT U R A : PROFISSÃO: ENDEREÇO:

CIDADE: UF:

Instruções para o preenchimento:

1. Responda todas as questões abaixo. LEGENDA
2. Preencha, no quadrado, a pontuação de acordo com a legenda. a) 3 pontos b) 2 pontos c) 1 ponto d) 0 ponto
3. Ao final, some a posicione na escala de risco de disbiose.

VOCÊ TEM MAIS DE QUAL TIPO VOCÊ FOI

A L I M E N TAÇ ÃO I N FAT I L
DE 60 ANOS? D E PA RTO VO C Ê A M A M E N TA D O ?
GRUPO I: IDADE

NASCEU?
NASCIMENTO

Caso não saiba,

GRUPO III:
GRUPO II:

a) Sim Caso não saiba, não preencha essa questão.

b) - não preencha essa questão.
c) - a) Não
d) Não a) Cesárea b) Sim, por menos
b) - de 6 meses
c) - c) Até 1 ano de vida
d) Parto normal d) Até 2 anos de vida

Q U A N TA S V E Z E S Q U A N TA S V E Z E S P O R Q U A N TA S V E Z E S
A L I M E N TAÇ ÃO H A B I T UA L

V O C Ê C O N S O M E F R U TA S , SEMANA VOCÊ CONSOME POR SEMANA VOCÊ

VERDURAS, LEGUMES P R E PA R AÇÕ E S C A S E I R A S CONSOME ALIMENTOS
E/OU CEREAISINTEGRAIS COM ADIÇÃO DE AÇÚCAR INDUSTRIALIZADOS?
AO DIA? REFINADO OU ADOÇANTES Ex: Refrigerantes, chocolates,
GRUPOIV:

ARTIFICIAIS? salgadinhos, pratos prontos, congelados,

Obs: Caso não saiba, não preencha biscoito, sucos prontos, sorvetes
Café com açúcar, pudim, brigadeiro,
essa questão. e embutidos.
bolos, tortas, etc.

a) Menos de 1 vez ao dia a) Mais de 5 vezes por semana

a) Mais de 5 vezes por semana
b) 1 a 2 vezes ao dia b) 4 a 5 vezes por semana
b) 4 a 5 vezes por semana
c) 3 a 4 vezes ao dia c) 2 a 4 vezes por semana
c) 2 a 4 vezes por semana
d) 5 vezes ou mais ao dia d) 1 vez ou menos por semana
d) 1 vez ou menos por semana

CONSOME BEBIDA ALCÓOLICA? COM QUAL FREQUENCIA VOCÊ

C A S O S I M , Q U A N TA S D O S E S P O R S E M A N A ? P R AT I C A E X E R C Í C I O S F Í S I C O S ?
AT I V I DA D E F Í S I C A
GRUPO V: ÁLCOOL

Obs: 1 dose é equivalente a 1 lata de ceveja, 1 taça de vinho Pelo menos 30 minutos de duração/dia.
GRUPO VI:

ou 1 dose de bebida destilada.

a) Não pratico
a) Sim, acima de 4 b) 1vez por semana
b) Sim, 3 a 4 c) 2 vezes por semana
c) Sim, 1 a 2 d) 3 vezes ou mais
d) Não consumo

COMO VOCÊ VOCÊ É

AVA L I A S E U FUMANTE?
GRUPO VIII:
TA B AG I S M O

NÍVEL DE
GRUPOVII:
ESTRESSE

ESTRESSE FÍSICO a) -
O U M E N TA L ? b) Sim
c) -
a) Muito alto d) Não
b) Alto
c) Moderado
d) Baixo
MEDICAMENTOS/ VOCÊ UTILIZOU VOCÊ UTILIZOU PROTETORES GÁSTRICOS V O C Ê E S TÁ U T I L I Z A N D O
ANTIBIÓTICOS (EX. OMEPRAZOL)LAXANTES, SUPLEMENTOS DE
N O S Ú LT I M O S A N T I - I N F L A M AT Ó R I O S C O R T I C Ó I D E S PREBIÓTICOS, PROBIÓTICOS
GRUPO IX:

3 MESES? E / O U M E T F O R M I N A N O S Ú LT I M O S E/OU SIMBIÓTICOS

SUPLE

2 MESES?
a) Sim a) - a) Não
b) - b) Sim, b) -
c) - c) - c) -
d) Não d) Não d) Sim

VOCÊ TEM ALGUMA DAS ENFERMIDADES ABAIXO?

Aterosclerose Dermatite atópica Doença de Parkinson Infecção urogenital Helicobacter pylori a) Sim
Autismo Diabetes mellitus 1 Doença inflamatória intestinal Intolerância à lactose Gastrite b) -
Alergia Diabetes mellitus 2 Esteatose hepática não alcóolica Neoplastia maligna Doenças respiratórias c) -
Ansiedade Dislipidemia Hepatopatia alcoólica Sobrepeso/ObesidadeS (asma, bronquite, etc)
CONDIÇÃO CLÍNICA

d) Não
Depressão Doença de Alzheimer HIV/AIDS Síndome do intestino irritável
GRUPO X:

V O C Ê A P R E S E N TA Q U A D R O VO C Ê PA S S O U P O R C I RU RG I A V O C Ê E S TÁ FA Z E N D O
D E D I A R R É I A O U CO N S T I PAÇ ÃO N O S Ú LT I M O S 2 M E S E S O U QUIMIOTERAPIA OU
AT U A L M E N T E ? J Á F E Z C I R U R G I A B A R I ÁT R I C A ? RADIOTERAPIA?

Diarréia: 3 evacuações líquidas ou mais/dia a) Sim a) Sim

Constipação: 1 evacuação ou menos a cada 3 dias. b) - b) -
c) - c) -
a) Sim d) Não d) Não
b) -
c) -
d) Não

R E S U LTA D O S S O M A TOTA L
Escolha a escala de acordo com o número de perguntas respondidas. DOS PONTOS

ESCALA A | Se você respondeu todas as questões, marque seu total de pontos nesta escala.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

0 a 10 pontos 11 a 23 pontos 24 a 36 pontos 37 a 49 pontos

Baixo risco Médio risco Alto risco Muito alto risco

Manter uma Manter uma alimentação Manter uma alimentação Manter uma alimentação
alimentação saudável + 2 caixas de saudável + 3 caixas de saudável + 4 caixas de
saudável Lactobacillus Plus Lactobacillus Plus Lactobacillus Plus

ESCALA B | Se você não respondeu a questão 2 ou 3, marque seu total de pontos nesta escala.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

0 a 10 pontos 11 a 22 pontos 23 a 34 pontos 37 a 46 pontos

Baixo risco Médio risco Alto risco Muito alto risco

Manter uma Manter uma alimentação Manter uma alimentação Manter uma alimentação
alimentação saudável + 2 caixas de saudável + 3 caixas de saudável + 4 caixas de
saudável Lactobacillus Plus Lactobacillus Plus Lactobacillus Plus

ESCALA C | Se você não respondeu a questão 2 e 3, marque seu total de pontos nesta escala.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

0 a 10 pontos 11 a 21 pontos 22 a 32 pontos 33 a 43 pontos

Baixo risco Médio risco Alto risco Muito alto risco

Manter uma Manter uma alimentação Manter uma alimentação Manter uma alimentação
alimentação saudável + 2 caixas de saudável + 3 caixas de saudável + 4 caixas de
saudável Lactobacillus Plus Lactobacillus Plus Lactobacillus Plus