Eficiencia de Custos em Economia Da Saude
Eficiencia de Custos em Economia Da Saude
Autores (as)
Alexandre Marinho
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Título do livro
SUS: AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DO GASTO
PÚBLICO EM SAÚDE
Volume
Série
Cidade
Ano 2023
Edição 1ª
ISBN
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Capítulo 2
Introdução
No presente capítulo, apresentamos uma visão geral dos problemas da avaliação
de eficiência no setor saúde. Sempre que possível, evitaremos entrar em tecnicalida-
des excessivas, embora algumas vezes isso não seja evitável, dada a complexidade do
tema. Também tentaremos, na medida do possível, dar aos leitores uma perspectiva das
possibilidades de avaliação de eficiência no Brasil, mas adiantamos que uma aplicação
específica será detalhadamente explorada no capítulo 7 deste livro.
São várias as razões pelas quais as avaliações de eficiência devem ser realizadas.
De modo não exaustivo, passamos a discutir brevemente algumas delas.
O setor saúde e, em uma perspectiva mais próxima aos objetivos deste livro, a
prestação de cuidados médicos à saúde não configuram um mercado com competição
perfeita. Se isso ocorresse, valeria o Primeiro Teorema do Bem-Estar SocialI, e a eficiên-
cia no sentido de Pareto estaria garantida. Eficiência no sentido de Pareto é um conceito
importante em Economia, e a ele voltaremos neste capítulo. Por enquanto, dizemos que
existe eficiência no sentido de Pareto se uma alocação de recursos é tal que não é possível
melhorar qualquer agente econômico sem piorar algum outroII. A discussão das impli-
cações das ‘imperfeições’ (presença de externalidades; bens públicos; bens de mérito;
moral hazard; seleção adversa; distorção das preferências; assimetria de informações;
dificuldades de aprendizado; oligopólios; instituições sem fins lucrativos etc.III) dos mer-
III Esses conceitos serão mais bem explorados ao longo deste capítulo.
Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
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SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde
5. Problema similar ao moral hazard, mas pelo lado da oferta de serviços, o agencia-
mento (agency) ocorre quando os serviços de saúde atuam em excesso, ou também
de modo desnecessário, dado que os pacientes não pagam a conta diretamente (ou
integralmente) no momento da utilização. Um exemplo: o Brasil, por razões financeiras,
culturais, e de conveniência de pais e prestadores de serviços, tem elevada prevalên-
cia de partos cesáreos, com consequências nada positivas em termos sanitários8-9.
Vale acentuar que o uso insuficiente dos serviços de saúde (underuse) também pode
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Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
acarretar custos totais maiores do que o nível eficiente no longo prazo. Nessa hipótese,
a prevenção falha, e a cura sai muito mais cara no futuro. Um exemplo é a enorme
quantidade de transplantes feitos no SUS devido à alta prevalência de tabagismo,
diabetes, hipertensão e obesidade na população, que poderiam ser evitados ou bas-
tante reduzidos, com educação e com uma atenção básica resolutiva e efetivamente
integrada com os níveis superiores de atenção. O mau uso, ou uso errado (misuse),
também pode ocasionar custos maiores, por diversas razões. A automedicação é um
exemplo clássico. Falhas diversas do sistema de saúde também podem acarretar
elevações de custos: erros de médicos e outros profissionais, exposições excessivas
às radiações ionizantes etc. Outro problema muito retratado é a criação e utilização
de novas tecnologias pouco eficientes, sem o controle efetivo dos gestores da saúde.
Além da relação custo-benefício desfavorável, muitas vezes, as novas tecnologias
são utilizadas de modo concomitante e superposto com as tecnologias antigas, sem
substituição, com resultados incrementais desprezíveis, diante de aumentos de custos
nada desprezíveis. Na ânsia de parecer moderno para atrair pacientes, e de competir
por ‘melhores’ médicos (medical arms race), essas novas tecnologias são incorporadas
de modo ineficiente – e muitas vezes definitivo – aos sistemas de saúde.
O remédio proposto pelo senso comum para mitigar o problema dos custos cres-
centes sem resultados compatíveis é o aumento da eficiência, traduzido coloquialmente
como “fazer mais com menos” ou “produzir mais gastando menos”. Essa prescrição cos-
tuma vir ancorada em uma suposição errônea – e muitas vezes com objetivos políticos
e econômicos não explícitos – de que ser mais eficiente é cortar custos. Há uma lógica
aparente nesse argumento: se os custos são elevados, bastaria cortar os custos. Assim, o
conceito de eficiência, ou a busca da eficiência, teria uma simplicidade meridiana.
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SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde
assim, eles não significam exatamente a mesma coisa. Entretanto, todos eles têm
uma característica comum: referem-se aos recursos e aos resultados de uma uni-
dade produtiva, ou seja, de um agente econômico, ou organização econômica, que
transforma fatores de produção – os insumos – em produtos (ou, em outcomes, ou
desfechos). A própria escolha dos insumos e dos resultados é uma tarefa complexa,
que depende dos objetivos da avaliação e, obviamente, dos objetivos da organização
analisada. Se todos os insumos e resultados desejados e indesejados de todas as or-
ganizações analisadas forem incluídos na análise, todas receberão o mesmo escore
(nota) de eficiência. A grande questão é escolher quais insumos e resultados são mais
relevantes para as organizações. Essa escolha pode ser mais importante até mesmo
do que os métodos quantitativos utilizados. Por exemplo: uma lâmpada gera calor
e luz. Se o objetivo for aquecer, o grau de eficiência terá um valor. Se o objetivo for
iluminar, o grau de eficiência, provavelmente, será outro.
Vejamos agora alguns conceitos e noções, que serão tratados neste capítulo e ao
longo do próprio livro. Conforme foi exposto na Introdução deste capítulo, não há como
compreender precisamente o conceito de eficiência sem alguma discussão de conceitos
correlatos ou antecedentes:
2. Produtos (outputs): são os produtos finais que um agente econômico gera em seu
processo produtivo (transformação de recursos em resultados). Infelizmente, nem
sempre eles são indicadores finais de bem-estar. Nos produtos, também se aplica
a necessidade, nem sempre respeitada, de mensuração de fluxos. Por outro lado, é
bastante comum que tais indicadores de bem-estar nem mesmo existam, ou sejam
de muito difícil mensuração. Por exemplo, é usual utilizar a quantidade de consul-
tas, exames ou cirurgias como indicador de desempenho de hospitais, embora tais
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Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
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SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde
Atendidos tais requisitos, entendemos o que significa dizer que uma unidade pro-
dutiva é eficiente no sentido de PK.
9. Dominância: seja o insumo x usado para produzir o produto y. Sejam duas firmas:
a Firma 1 representada pelo par (insumo, produto) dado por (x1, y1), e a Firma 2
representada pelo par (insumo, produto) dado por (x2, y2). Dizemos que (x2, y2)
domina (x1, y1) se, e somente se, x2≤x1, y2≥y1 e (x1, y1)≠(x2, y2). Então, a Firma 2 e a
Firma 1 são diferentes, e a Firma 2 produz maior quantidade, em pelo menos um
produto, sem produzir menor quantidade de qualquer produto. Exemplo: a Firma
(x=1, y=2) domina a Firma (x=1, y=1); mas a Firma (x=1, y=2) não domina, nem é
dominada, por (x=1, y=2) que é igual a ela. A Firma (x=1, y=2) também não domi-
na nem é dominada por (x=2, y=3) que gasta maior quantidade de insumos, mas
também produz maior quantidade de produto. A dominância implica, fracamente,
que as preferências são crescentes nos produtos e decrescentes nos insumos, o que
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Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
significa que produzir mais é pelo menos tão bom quanto produzir menos, e que
gastar menos insumos é pelo menos tão bom quanto gastar mais insumos. Firmas
eficientes não podem ser dominadas por quaisquer outras firmas.
11. Eficácia: refere-se aos objetivos pretendidos, ou seja, o processo produtivo deve
gerar os efeitos desejados, em outras palavras, os resultados esperados. A eficácia
está relacionada com as condições controladas nas quais as atividades são conce-
bidas e simuladas.
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SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde
teVI. Por último, cabe assinalar que a produtividade é determinada pela eficiência;
pela tecnologia; pelo ambiente (não apenas ambiente físico); e pelas aleatoriedades,
ou choques aleatórios, que são eventos imprevistos positivos ou negativos, como os
seguintes exemplos: greve de funcionários, falta de insumos, epidemias e desastres.
Medidas de eficiência
As medidas de eficiência são, todas, distâncias relativas14-15, ou seja, uma métrica
aplicada ao afastamento de uma unidade produtiva em relação a uma fronteira de efi-
ciência estimada por determinados métodos quantitativosVII.
VI O papel do dinheiro no processo produtivo será tratado quando falarmos adiante em custos e em eficiência alocativa.
VII A discussão detalhada sobre essas funções de distância pode ser encontrada, por exemplo, em Fried, Lovell e Schmidt14
e em Bogetoft e Otto15.
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Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
Essa abordagem, embora muito utilizada, e muito prática, tem pelo menos três
problemas, que trataremos a seguir. O primeiro é que não sabemos se as unidades da
amostra estão fazendo o seu melhor esforço. Vamos supor que, na verdade, o hospital
mais eficiente, que fez 80 cirurgias, pudesse, na realidade, fazer 100 cirurgias. Todavia,
por alguma razão (desleixo, greve, acidente etc.), ele fez apenas as 80 cirurgias que
usamos no exemplo anterior. Nesse caso, temos uma fronteira de eficiência aquém do
máximo realmente possível. De fato, o hospital que fez apenas 40 cirurgias recebeu um
escore estimado de eficiência igual a 40/80=0,5. Contudo, como o máximo possível era de
100 cirurgias no hospital eficiente (ao invés das 80 que usamos no exemplo), ele deveria
ter recebido um escore real igual a 40/100=0,4. Como o hospital eficiente não trabalhou
direito, a nota (escore) do hospital ineficiente foi superestimada. Por isso, podemos dizer
que fronteira de eficiência ‘estimada’ é viesada (benevolente) em relação à fronteira ‘real’.
Existe um terceiro problema, que é de difícil solução. Cirurgias não são um pro-
duto único. Podemos ter desde correções de hernias até cirurgias de aneurismas de
aorta rotos ou transplantes. Ou seja, vários produtos muito diferentes poderiam ser
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SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde
classificados como cirurgias. Daí a atenção que se precisa ter ao perfil de especialida-
des e complexidade do hospital. Ademais, mesmo um procedimento cirúrgico idêntico
pode ter níveis de complexidade muito distintos dependendo do paciente. Assim, uma
cirurgia de hernia em um jovem sem outros problemas de saúde é muito diferente
de uma hernia que complicou em um idoso cheio de comorbidades. Nesse sentido,
hospitais mais complexos podem aparecer como menos eficientes se forem compa-
rados com outros menos complexos, que somente façam procedimentos simples em
pacientes sem complicações. Quando se tem um sistema de acompanhamento de indi-
cadores hospitalares, os hospitais podem resistir a aceitar paciente complicados para
não terem queda em seus desempenhos (o famoso cream-skimming). Aliás, essa dispa-
ridade na gravidade dos pacientes está na origem da introdução do Diagnosis-Related
Groups (DRG) para remuneração de procedimentos hospitalares nos Estados Unidos.
1. Isoquanta: pode ser definida como o conjunto dos pontos que representam
combinações de insumos que produzem o ‘mesmo nível de produção’. A isoquanta é uma
referência para a unidade produtiva (que pode ser um hospital ou posto de saúde), porque
indica quais a combinações de cestas de insumos que produzem um determinado nível
fixo de produção. Então, se a firma, para produzir um determinado nível de produto,
usar mais insumos do que está indicado pela isoquanta da qual esse nível de produto
faz parte, ele não é ‘tecnicamente’ eficiente, conforme a definição de eficiência técnica.
O conjunto das isoquantas se chama mapa de isoquantas. Se supomos que a produção
aumenta com o aumento dos insumos, é necessário, para manter fixo o nível de produ-
ção, que a quantidade de um insumo aumente, quando a quantidade de outro diminui e
vice-versa. Se ambas as quantidades aumentam, a produção aumenta de modo recípro-
co. Então, a inclinação da isoquanta será negativa. Isoquantas mais altas representam
maiores níveis de produção. Quanto mais para cima em um dito ‘mapa’ de isoquantas,
maiores as quantidades empregadas dos insumos e maior o nível de produção.
VIII Referências para mais tipos de eficiência são Fried, Lovell e Schmidt14 e Bogetoft e Otto15.
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Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
Figura 1. Mapa de Isoquantas: o nível de produção permanece constante ao longo de uma isoquanta, e
aumenta conforme as isoquantas se afastam da origem dos eixos cartesianos
Insumo 2
Isoquanta 3
Isoquanta 2
Isoquanta 1
Insumo 1
As isoquantas são essenciais para compreensão dos conceitos de eficiência, pois elas
permitem medir o afastamento, ou a ‘distância’, entre os valores observados de produção
e de consumo de uma unidade produtiva, e os pontos de referência dados pela isoquanta.
Então, é importante apresentar os conceitos de função distância mais utilizados nesse
campo. Trataremos a Distância de Shephard e a Distância de Debreu-Farrell, em suas
versões com orientação para insumos e com orientação para produto. As orientações se
confundem com as perspectivas de análise: na orientação para produto, calculamos as
possibilidades de expansão de produto com insumos fixos; e, inversamente, na orienta-
ção para insumos, calculamos quanto podemos poupar de insumos, dado um nível fixo
de produção.
Em uma isoquanta IsoqL(y) = {x: x ∈ L(y), λx ∉ L(y), λ ∈ [0, 1)}, não é possível
produzir o vetor original y com um vetor x radialmente menor do que o original.
Radialmente significa na proporção λ ∈ [0, 1), ou seja, reduzir todos os elementos
do vetor de insumos na mesma proporção λ. Por exemplo, se λ = 0,5, todos os in-
sumos terão suas quantidades reduzidas pela metade. Um subconjunto eficiente
será EFL(y) = {x: x∈L(y), x’∉L(y), x’≤x}. Um subconjunto x de vetores eficientes não
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contém nenhum vetor menor do que x. Então, x é o menor vetor de insumos (com
menores quantidades de cada insumo) que viabiliza produzir y. Se existisse algum
vetor menor viável, o vetor x não seria eficiente.
x ≥ x’ significa que xi ≥ xi’ para todo i = 1, ... l, mas x ≠ x’ (é maior em algum i). Por
exemplo, x = {1, 1, 1, 2} > x’ = {1, 1, 1,1}.
Distância de Shephard para insumos: DI(y, x) = máx {λ: x/λ∈L(y)}. DI(y, x)≥1.
Distância de Debreu-Farrell para insumos: DFI(y, x) = min {λ: λx∈L(y)}. DFI(y, x)≤1.
Em uma isoquanta IsoqP(x) = {y: y ∈ P(x), θy ∉ P(x), θ ∈ (1, +∞)}, não é possível pro-
duzir mais do que o vetor de produtos y original utilizando o vetor de insumos x original.
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Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
Distância de Shephard para produtos: DO(x, y) = min{θ: y/θ ∈ P(x)}. DO(x, y)≤1.
A distância θ é o menor valor entre zero e a unidade pelo qual podemos dividir o
vetor y, dado o vetor x original.
1. Eficiência Técnica (ET): suponha que um hospital produz uma determinada quantidade
de produtos, que estaria sobre uma dada isoquanta. Vimos que a isoquanta representa
um determinado nível de produção fixo. Contudo, vamos supor que o referido hospital
não é tecnicamente eficiente, e usa uma quantidade maior de insumos do que seria neces-
sário, para gerar aquele nível de produção. A ET mede o afastamento (distância) relativa
entre as quantidades de insumos realmente utilizados, e as quantidades necessárias
para estar exatamente na referida isoquanta. Como é uma medida (razão matemática)
da relação entre uma posição observada e uma posição ótima (a isoquanta), a ET é um
número puro (adimensional). Essa distância está relacionada apenas com quantidades
dos insumos e não tem relação com os preços dos insumos ou dos produtos. Um ponto
importante, e frequentemente ignorado, com sérias implicações, advém da geometria
das isoquantas. Nos eventuais trechos horizontais ou verticais das isoquantas, podemos
reduzir um dos insumos sem sair da isoquanta, ou seja, sem reduzir o nível de produ-
ção. Vimos que EFP(x)⊆IsoqP(x), ou seja, conjunto eficiente está contido na isoquanta,
mas nem todos os pontos da isoquanta serão eficientes. Diz-se que existem folgas, ou
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SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde
Trecho horizontal
Insumo 1
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Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
IX É essencial a suposição de que os insumos possam ser substituídos uns pelos outros em alguma medida. Isso vale para
os produtos. No mundo real, nem sempre isso é possível.
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SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde
C=w1x1+w2x2+...+wkxk. Em que:
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Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
Seja x* a alocação de inputs que minimiza custos para uma produção fixa y; e
x a alocação de inputs escolhida.
Seja x* a cesta mais barata para produzir y. A EA será EA=wx*/wx’. Ela é a ra-
zão entre os custos das cestas minimizadoras de custos (estão na isocusto) e os
custos das cestas tecnicamente eficientes (estão na isoquanta).
A EC será: EC=wx*/wx=(wx*/wx’).(wx’/wx)=EA.ET.
X Observação: se, no modelo de Farrell, usarmos custos como insumos, a Eficiência de Custos CE=ET (Eficiência Técnica).
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SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde
Figura 3. Isocusto, insumo e isoquanta são tangentes. É o ponto ótimo da firma (equilíbrio)
Isocusto
Insumo 2
Equilíbrio da firma
Isoquanta
Insumo 1
7. A Eficiência de Escala (EE): no curto prazo, admite-se que alguns insumos sejam
fixos, e não podem ser ajustados, aceitando-se alguns desajustes em relação ao longo
prazo, quando todos os insumos são variáveis. No longo prazo, a escala de operação
é ótima por um período considerável. Por exemplo, um hospital não pode modificar
a sua área construída rapidamente, mas pode modificá-la no longo prazo se isso
for julgado conveniente. Então, dado um nível de produção do hospital, podemos
construir uma isoquanta, supondo que todos os insumos são variáveis, e uma
outra supondo que pelo menos um insumo é fixo. Se não consideramos o insumo
fixo na análise, estamos construindo uma isoquanta de curto prazo, e a eventual
distância entre o ponto em que o hospital opera e essa isoquanta será menor, do
que se consideramos que tudo já poderia ter sido ajustado e que a referência válida
é uma isoquanta de longo prazo – que estará, por sua vez, mais afastada do ponto
determinado pela cesta de insumos usada pelo hospital. A distância entre relativa
entre essas isoquantas é a EE. Se a isoquanta de curto prazo coincide com a de cur-
to prazo, no ponto em que o hospital produz, ele será dito eficiente em escala por
estar funcionando com tamanho ótimo (quantidades ótimas) de todos os insumos
e da produção. Essa medida não considera preços de insumos nem de produtos
(embora o hospital possa ter se equivocado ao escolher o seu tamanho por causa
de algum preço). É também uma medida no intervalo [0, 1] ou [0%, 100%].
Um ponto interessante é que essa medida, per se, não informa se um hospital tem
ineficiência de escala por ser muito grande ou por ser muito pequeno. Será preciso
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Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
7.1 Retornos constantes de escala (Constant Returns to Scale – CRS): ocorrem se,
e somente se, b=0. Então, teremos y=ax. Nesse caso, o gráfico será uma reta
passado pela origem dos eixos coordenados (0, 0). Exemplo: y=2x. Se x=0,
temos y=0 e o gráfico passa pela origem dos eixos (0, 0). Nesse caso, se x=1,
temos y=2. Se x=2, temos y=4. Ou seja, se dobramos a quantidade do insumo,
a quantidade do produto também dobra por consequência. Então, dizemos
que os retornos de escala são constantes (exatamente proporcionais).
7.2 Retornos variáveis de escala: pode ocorrer que uma fronteira apresente
apenas um tipo de retorno de escala, mas também podem ocorrer dois ou
três tipos de retornos de escala em trechos diferentes da fronteira. Podem
ocorrer retornos constantes ou crescentes para níveis baixos de produção,
e retornos decrescentes para níveis altos de produção.
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SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde
Nem sempre os PI têm algum significado econômico claro. Entretanto, eles podem,
eventualmente, fornecer alguma noção restrita sobre a razoabilidade relativa de
combinação de insumos ou produtos em uma amostra. Nesse caos, eles revelam
valores muito discrepantes de uma média considerada razoável por algum critério
administrativo, histórico etc. (exemplos: quantidades de enfermeiros/quantidades de
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Entendendo os conceitos de eficiência em saúde
médicos; quantidade de médicos por habitantes). Tais indicadores têm algumas vantagens
e desvantagens. Descrevemos alguma delas a seguir. Vantagens: são medidas simples,
práticas e eventualmente tradicionais. Desvantagens: podem não ter conexão com a
teoria econômica, podem misturar livremente insumos com insumos; ou produtos com
produtos; ou variáveis endógenas (têm os valores determinados no modelo: por exem-
plo, a infecção hospitalar em hospitais) com exógenas (têm seus valores determinados
fora do modelo: por exemplo, a escolaridade dos pacientes dos hospitais). Um problema
adicional ocorre quando resultados parciais são conflitantes. Por exemplo: um hospital
tem ‘melhor’ quociente de quantidade de enfermeiros/ quantidade de leitos (suponha
– apenas para simplificar – que menor seja melhor). Então, o hospital deveria reduzir
a quantidade de enfermeiros ou aumentar a quantidade de eleitos, ou ambas as coisas.
Outro hospital tem ‘melhor’ quociente do tipo médicos/enfermeiros (suponha – tam-
bém para simplificar – que menor seja melhor). Agora, o hospital deveria aumentar a
quantidade de enfermeiros, ou reduzir a quantidade de médicos, ou ambas as coisas. A
primeira medida recomenda reduzir a quantidade de enfermeiros, enquanto a segunda
medida sugere aumentar a quantidade de enfermeiros, o que gera um impasse. Além
disso, como vamos dizer qual o ‘melhor’ hospital (se for esse o desejo) dado que cada
um deles supera o outro em um critério e é superado no outro critério? Outro óbice na
utilização dos PI é que eles admitem, implicitamente, a presença de retornos constantes
de escala na amostra. Por exemplo: ceteris paribus, um hospital que possui apenas dez
leitos, e faz dez cirurgias em um mês (uma cirurgia por leito), terá o mesmo escore que
um hospital que possui cem leitos e faz cem cirurgias (uma cirurgia por leito) no mesmo
período. Entretanto, um hospital com apenas dez leitos é, claramente, pequeno demais
para ser economicamente eficiente. Isoladamente, o indicador é incapaz a de avaliar a
adequabilidade da escala de operação (tamanho do hospital).
Neste capítulo, de leitura que reconhecemos algo árida para não economistas,
apresentamos um conjunto de conceitos econômicos fundamentais para a compreensão
precisa do desenvolvimento e das possibilidades de aplicação do conceito de eficiência
econômica, de seus desdobramentos (ET, EA, EE) e de conceitos correlatos, como produ-
tividade, custos, efetividade, eficácia, dominância, entre outros. O leitor cujo interesse
resida apenas na compreensão do conceito de eficiência econômica e de sua importância
na formulação e na avaliação de políticas poderia abdicar da completa apreensão do que
está exposto neste capítulo. Ainda assim, a nosso ver, eventuais candidatos a avaliadores
de eficiência deveriam se familiarizar bastante com o conteúdo aqui exposto neste livro,
ou alhures, sob risco de cair em armadilhas do senso comum, ou de ser cooptado por
interesses políticos ou econômicos não explicitados, mas que possuem fortes apoiadores
e difusores no Brasil e no exterior.
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